İNTRAABDOMİNAL

ENFEKSİYONLAR

DR M. VEYSİ BAHADIR
Abdominal kavitede pürülan eksüda
birikimiyle sonuçlanan, peritonun
mikroorganizmalara ve bunların
toksinlerine verdiği inflamatuar yanıttır.
 PERİTON

Karın iç yüzünü ile abdominal organları örten ve tek

katlı mezotel hücrelerinden oluşan bir zardır.

Pariyetal periton Somatik +, Otonom +

Visseral periton Otonom +
 PERİTON

• Kalınlığı 1 mm,
• Genişliği 1.7-2 m2,
• 50-100 ml transuda sıvı,
• Dansite 1016,
• Protein 3 gr/dl
• Steril,
• 300< hücre
Peritoneal boşluklar

• Küçük ve büyük omentum boşlukları

• Birleştikleri nokta – foramen epiploikum
• Omentum karın içi enfeksiyonların sınırlanmasında önemlidir.
• Boşlukların içindeki sıvılar vasküler ve lenfatik ağlar aracılığı ile emilir.

• Kayganlığı sağlayan sıvı miktarı ➔ 50 ml steril ve makrofaj içerikli

(enfeksiyonda nötrofil içerikli)
Periton

• Pariyetal – visseral periton !

• KC, dalak, mide, safra kesesi, overler, uterus ve ince barsakları
tamamen.
• Pankreas, mesane, kolonu kısmen sarar
• Peritonla kuşatılmamış bölgeler farklı hastalık tablolarına neden
olabilir
 Peritonit

Peritonun tüm/bir kısmının

inflamasyonudur. İntraabdominal
enfeksiyon sonucunda meydana
gelir.
Fizyoloji
A. Peritoneal sıvılar:
• Mesothel hücrelerinden; 50-100ml; plasma eşdeğeri
• Bu sıvı mesothel hücrelerinden ve sub-diafragmatik
lenfatiklerden emilir
• Sıvı değişimi splanchnic kan akımı ve permiabliteyi
değiştiren faktörlerden etkilenir (intra-peritoneal
inflam.)
B. Peritoneal sıvı akımı:
• Sıvı akımını yöneten güçler
1. boşluklar: Fowler position ----> pelvise doğru akım (abscess)
2. Diafragmanın altında negatif basınç oluşumu:
• Intra-abd.basınç expirasyon sırasında
diafragma altında azalır
• Supine: supramesocolic / interloop apseler
 Fizyoloji
C. Peritoneal defense mekanizması:
3. Peritoneal defans vs. intra-abdominal infection:
a. Lenfatikler aracılığıyla bakterilerin mekanik temizliği
b. immune hücreler le bakterilerin fagositozu. Bu hücrelerin salgıladığı mediatörler
aracılığıyla intra-abd. infectiona karşı vücudumuzun lokal ve sistemik cevap
doğurmasına neden olurlar
• Major hücre tipleri:
a. Macrophages
b. Mesothelial cells
c. Capillary endothelial cells
d. Görevlendirilmiş neutrophil
 Peritoneal savunma
mekanizmaları

•Lenfatik yolla mekanik temizleme

•İmmün hücrelerin aktivasyonu ile
fagositoz
•Fibrin depozitleri ile hapsetme
 Lenfatik yolla mekanik temizleme
• Nondiyafragmatik peritoneal yüzey pasif yarı geçirgen bir
membrandır.

• Diyafragma, partikülleri absorbe etme yeteneğine sahiptir.

• Absorbsiyon özelliğini yaygın lenfatik ağı ve

vaskülarizasyonu arttırır.

• Lenfatik ağları ile 1-3 L/gün absorbsiyon yapabilir.

Lenfatik yolla mekanik temizleme

• Karın içi basıncını arttıran faktörlerden etkilenir.

• İntra Peritoneal enjekte edilen bakteri 6 dk içinde duktus
torasikus içinde, 30 dk içinde dolaşımda tesbit edilir.
• Abdomenin total drenajının %30’u diyafragmadan %70’i
parietal peritondan olur.
• Peritonun bu fizyolojik özelliği, intraperitoneal bir
enfeksiyonda olay hızla sistemik bir hale gelir.
 İmmün hücrelerin aktivasyonu ile
fagositoz

Peritonite karşı oluşan inflamatuvar yanıt sonucu

makrofajlardan kemotaktik faktörlerin salınmasına ve
dolaşımdaki nötrofil ve monositlerin bu bölgeye
göçmesine yol açar.
 İmmün hücrelerin aktivasyonu ile
fagositoz

Peritonite karşı oluşan inflamatuvar yanıt sonucu

makrofajlardan kemotaktik faktörlerin salınmasına ve
dolaşımdaki nötrofil ve monositlerin bu bölgeye
göçmesine yol açar.
Fibrin depozitleri ile hapsetme

Peritoneal makrofajlar koagulasyon zincirini

tetikleyerek, inflamatuvar odak üzerinde fibrin
birikmesine yol açmakta ve böylece apse duvarı
oluşmaktadır.
 Sağ subfrenik

Falsiform ligaman
Sol subfrenik

Karaciğer Karaciğer
Suprakolik
Sol subhepatik ant
Sağ subhepatik
ve post (bursa
ant. Ve post
omentalis

Transvers kolon ve mezokolon

parakolik
Sağ

Sol parakolik
Barsak ansları arası

İnfrakolik
kadran
Sağ alt

kadran
Sol alt
Pelvis
Hayatı tehdit eden cerrahi enfeksiyonlar

İki Temel tip mevcut:

• İntra-abdominal enfeksiyonlar
• Peritonitler
• apseler
• Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (CAE)
Peritonitlerin
sınıflandırılması

• Primer peritonit
• Sekonder peritonit
• Tersiyer peritonit
Skorlama sistemleri

• Manheim Peritonit indexi (MPI)

• Peritonitis Index Altona (PIA)
• Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II)
• Avantajı ➔ İlk başvuru anında prognozu öngörme (MPI) ve izlem
(APACHE II)
• Retrospektif değerlendirme
 KLİNİK

• Karın ağrısı
• İştahsızlık
• Bulantı-kusma
• Ateş
• Taşikardi
• Solunum sayısında artma
 Fizik muayene

• Oskultasyon
- Barsak sesleri hipoaktif veya negatif

• Perküsyon
- Hassasiyet
 Fizik muayene

• Palpasyon
- Ağrı ve hassasiyet
- Distansiyon
- Kas defansı
- Kas rijiditesi
- Rebound hassasiyet
• Rektal ve vajinal muayene
- Ağrı ve hassasiyet
 Tanı

• Lökositoz (olmayabilir)
• Direkt batın grafisi
• USG
• Tomografi
• İndium-111 işaretlenmiş IgG
• Laparaskopi
Peritonitlerin sınıflandırılması

• Primer peritonit

• Sekonder peritonit

• Tersiyer peritonit
 TİP TANIM ETKEN

Hematojen veya lenfatik yayılım veya

bakteriyel translokasyon sonucu sistemin Gram negatif enterik çomaklar
Primer bütünlüğünde sorun olmadan gelişen veya streptokoklar
peritoneal infeksiyondur. (monomikrobik).

Genelde mikroskopik veya makroskopik Aerobik Gram negatif

peforasyonların eşlik ettiği sindirim çomaklar, Gram pozitif koklar
Sekonder
sisteminin inflamatuar süreci ile bağlantılı ve enterik anaeroplar
olarak gelişen peritoneal infeksiyondur. (polimikrobik).

Tersiyer Sekonder peritonitin başlangıç sonrasında Dirençli Gram negatif çomak,

gelişen persistan veya reküran peritoneal enterokoksik, stafilokoksik ve
infeksiyondur mantarlar.
 Primer Peritonit

• Spontan peritonitler
- Çocuk
- Erişkin
• Peritoneal protezlere bağlı peritonitler
• Granülomatöz peritonitler
- Tüberküloz
- Actinomyces
- Candida
Spontan peritonitte bakterilerin karın
boşluğuna ulaşma yolları

• Kan yolu
• Kadın genital sistemi
• Komşuluk
• Translokasyon
Peritoneal dializ peritoniti

• %0.3-0.7 oranında görülür.

Peritoneal dializde etken mikroorganizmalar
• PD ile ilişkili peritonitlerin %90-95’inde
bakteriler etkendir.
Gr(+) bakteriler %60-70
Gr(-) bakteriler %20-30
Mantarlar ise %5’ten daha az
En sık rastlanan ajan S. Aureus’tur.
• Mantarlar bağlı PD ile ilişkili peritonitlerin
%80-90’ında etken candida spp’dir.
• Polimikrobiyal peritonit oranı %6’dır.
Primer Peritonit
• Yavaş gelişim
• Monobakteriyel infeksiyon
• Öncelikle medikal

Sekonder peritonit
• Akut gelişir, hızlı seyirli
• Multibakteriyel infeksiyon
• Öncelikle cerrahi
 Sekonder peritonit

1. Akut süpüratif peritonitler

· Gastrointestinal sistem perforasyonları
· Barsak duvarı nekrozları
· Pelvis peritoniti
· Bakteriyel translokasyon
 Sekonder peritonit

2. Postoperatif peritonitler
· Anastomoz kaçağı
· Kör lup sızıntısı
· Güdük kaçağı
 Sekonder peritonit

3. Posttravmatik peritonit
· Künt travmalar
· Penetran travmalar
 Mide sıvısı

Yapısındaki yüksek pH nedeni ile periton için

yüksek derecede irritan bir içeriktir.

Mide veya duodenum perforasyonu nedeni ile

periton ile temasa geçen gastrik içerik, bakteriyel bir
komponente sahip olmamasına rağmen kimyasal bir
peritonite neden olur.

Eğer malign ülsere bağlı perforasyon varsa

a/hipokloridrik ortam nedeniyle bakteri sayısı
artığından dolayı yaygın süpüratif peritonit gelişebilir.
 Pankreas sıvısı

Pankreatik içerik periton üzerine kuvvetli

irritandır.

Yağ dokusunun hidrolizisi nedeni ile periton

üzerinde beyaz renkte kalsifikasyonlar oluşur.

Akut pankreatit durumunda periton başlangıçta

steril, daha sonra makrofajların kolon bakterilerini
inflamasyon alanına taşımaları ile olay septik hale
gelebilir.
 Safra

Periton üzerine direkt irritandır.

• Aynı zamanda bakteriyel infeksiyonda adjuvan

etki gösterir.

• İnfekte olmayan safra, periton içerisinde

kimyasal peritonit yapar.

• Baktibilia olduğu durumlarda ise %30-100

arasında bilier peritonite yol açar.
 Kan / Hemoglobin

İntraperitoneal kan çok fazla irritan

değildir.

Eğer eritrositler lizise uğrar ise o zaman irritan

olabilirler. Bakteriyel peritonit oluşumunda adjuvan olarak
davranır.

Hemoglobinin bakteriyel çoğalmayı arttırarak,

mortalite oranını yükselttiği saptanmıştır.
 İdrar

•İrritandır
•Bakteriyel peritonitte adjuvan
olarak davranır.
 Kolon

•Bakteri yükü
•Peritonit şiddeti
•Mortalite
GİS organlarındaki
bakteri yükü
 Peritonitin şiddetini etkileyen faktörler

• Bakteriyel veya fungal enfeksiyonun tipi

• Yaralanmanın süresi ve türü
• Hastanın beslenme ve immün durumu

Peritonitin şiddeti etkene bağlı olarak değişir.

 Mortaliteyi Etkileyen Faktörler

• Abdominal enfeksiyonun tam olarak temizlenememesi

veya septik kaynağın kontrol edilememesi
• İleri yaş
• Bilinç kaybının bulunması
Bazı organlara göre mortalite oranları

• Apandisite bağlı => %13

• Safra yollarına bağlı =>%16
• Mide, duedonuma bağlı =>%27
• Kolona bağlı peritonitlerde ise =>%40
Sekonder peritonitin tedavisi

•Destek tedavisi
•Antibiyotik seçimi
•Cerrahi tedavi
 Destek tedavisi

• Hipovolemiyi gidermek ve yeterli doku perfüzyonunu

sağlamak
• Sıvı-elektrolit dengesinin düzeltilmesi
• Yetmezlikteki organları desteklemek
• Yeterli beslenmesini temin etmek
 Antibiyotik seçimi
• Peritonitin ciddiyeti
• Antibiyotiğin toksik etkileri ve konak faktörleri (Yaş, böbrek
yetersizliği, karaciğer yetersizliği, gebelik vb.)
• İnfeksiyonun geliştiği yer (Hastane veya toplumdan
edinilmiş)
• Altta yatan immunsupressif hastalık veya immunsupressif
ilaç kullanımı
• Antibiyotik kullanım hikayesi
 Antibiyoterapinin yararları

• Bakteriyemi kontrolü
• İnfeksiyonun erken dönem metastatik odaklarını
engellemek
• Süpüratif komplikasyonları azaltmak
• Lokal yayılımı engellemek
• Tekrarlayıcı intraabdominal infeksiyonların insidansını
azaltmak
 Cerrahi tedavi
• Onarım (Enfeksiyon kaynağının kontrolü)
• Temizleme (Bakteri, pürülan materyal ve fibröz
dokuların temizlenmesi)
• Dekompresyon (Abdominal kompartman sendromunun
önlenmesi)
• Kontrol (Rekürren enfeksiyonların tedavisi ve önlenmesi)
Enfeksiyon odağının ortadan kaldırılması

Karın içindeki belli bir odaktan enfektif materyalin

kaçak yapması ve periton boşluğuna akması
sonucunda oluşur.

• Tedavide ilk önce enfeksiyon kaynağının ortadan

kaldırılması gerekir (Kapatma veya rezeksiyon
gibi).
• Hangi tekniğin uygulanacağı cerrahın tercihine ve
hastanın durumuna göre değişmekle beraber
yapılabilirse hastalıklı dokunun rezeksiyonu en iyi
yöntemdir.
Bakteriyel kontaminasyonun azaltılması

•Karın boşluğunda bulunan tüm nekrotik ve

pürülan materyalin temizlenmesi cerrahi
tedavinin temelidir.
• Cerrahlar arasında çok sık uygulanmasına
karşın intraoperatif agresif peritoneal lavajın
yeterli sistemik antibiyotik alan olgularda
mortaliteyi ve septik komplikasyonları
azaltmadığı gösterilmiştir.
 Bakteriyel kontaminasyonun azaltılması

• Peritoneal lavaj, savunma mekanizmalarını bozabilir

(Fagositoz ve lökösit göçünü bozarak).
• Yıkama solüsyonlarına antibiyotik veya antiseptik
maddelerinin konmasının bir avantajı gösterilmemiştir
(Adhezyon ve toksik etki yapabilir).
• Karın kapatılmadan lavaj sıvısı batından tamamen
temizlenmelidir.
 BATINI KAPATALIM MI?

• Operasyon bitimindeki en önemli karar karın

duvarının kapatılıp kapatılmamasıdır.

• Özellikle ödemli periton boşluğu ve dilate barsak

ansları varlığında karın kapatılınca abdominal

kompartman sendromu gelişebileceği için karın

duvarının geçici olarak yama ile kapatılması

önerilir.
 POSTOPERATİF DÖNEMDE
NE YAPMALI?

Hastalar 24 saat aralıklarla tekrar opere edilebilir

veya klinik parametrelerin gidişine göre abdominal
temizlik yapmak, drenleri değiştirmek gibi
endikasyonların varlığıyla reoperasyon zamanı belirlenir.
 Dekompresyon ve Rekürren
enfeksiyonun önlenmesi

• Sürekli postoperatif periton lavajı

• Abdomenin açık bırakılması (Open abdomen)

• Planlı Relaparatomiler
 Sürekli peritoneal lavaj

Avantajları: Dezavantajları:
• Bakteriyel süperenfeksiyon
• Anestezi oluşturması
gerektirmemesi • Aşırı sıvı yükleme riski
• Enfekte materyalin • Bir süre sonra sadece dren
traktını irrige etmesi
sürekli
• Yoğun bakım şartları ve ağır iş
uzaklaştırılmasına yükü
imkan vermesi • Uzun kalan drenin organ-damar
yaralama riski
• Lokal antibiyoterapi
• Periton sıvısının kaybından
imkanı sağlaması dolayı defans mekanizmasında
bozulma
 Planlı Relaparatomiler
Hastanın kliniğine bakılmaksızın belirli
sabit zamanlarda (24-72 saat) yeni septik
odakların oluşumunu önlemek ve böylece
sistemik etkilerini azaltmak amacıyla
yapılan işlemdir.
Bu uygulama batın, makroskopik olarak
temiz oluncaya kadar devam eder.
 Planlı Relaparatomilerde
Dezavantajlar

• Karın duvarı yapılarının hasarı,

• Her operasyon sonrası organlarda oluşan
ödem nedeniyle karın duvarının
kapatılmasındaki güçlük,
• Abdominal kompartman sendromu riski,
• Kanama, intestinal fistül oluşumu ve
ameliyathane şartlarının gereksinimi
 Open abdomen (Laparastomi)

Klasik olarak ilk operasyon sonrası

karnın açık bırakılması ve açıklığın
serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlarla
kapatılmasıdır.
 Open abdomen

• Komplikasyonlarını önlemek amacıyla değişik karın

duvarı kapatma metodlarının kullanıldığı yarı açık
abdomen tekniğine geçilmiştir (Fermuarlı ya da
fermuarsız, Marlex veya Dexon greftler gibi).
• Bu teknikte de makroskopik kirlenme
kayboluncaya kadar uygulamaya devam edilir.
• İkiden fazla tekrar laparotomi gereken ve batın
kapatılamayan hastalar için uygun bir yöntemdir.
 Open abdomen

Avantajları: Dezavantajları;
• Reeksplorasyonları • Evisserasyon
kolaylaştırması • Aşırı sıvı-elektrolit, protein
• Tüm peritoneal kavitenin kaybı
drenajına izin vermesi • Spontan enterik fistül
• Abdominal kompartman • Eksojen mikroorganizmalarla
sendromunun önlemesi potansiyel kontaminasyon
• Büyük abdominal defekt
 AŞAMALI ABDOMİNAL ONARIM
(STAR)
Bu teknik,
Abdomenin nonabsorbabl bir greftle
kapatılması,
Rutin olarak her 24 saatte bir
reeksplorasyon yapılması,
Her reeksplorasyonun sonunda greftin
gerilerek fasyaya yaklaştırılması ve en son
operasyonda fasyanın primer olarak
kapatılmasıdır.
AŞAMALI ABDOMİNAL ONARIM (STAR)

STAR ile açık abdomen tekniklerinin karşılaştırıldığı

prospektif çalışmalarda STAR’ın aynı risk grubundaki
olgularda diğer yöntemlerden üstün olduğu gösterilmiştir.
 AŞAMALI ABDOMİNAL ONARIM
(STAR) ENDİKASYONLARI

•Hemodinamik unstabilite
• Aşırı peritoneal ödem
• Yaygın karın duvar defekti
• Enfeksiyon kaynağının yetersiz kontrolü
• Nekrotik dokunun yetersiz debridmanı
• Barsak viabilitesinin şüpheli olması

STAR endikasyonları konulurken APACHE

II ve Manheim peritonit indexi göz önüne
alınmalıdır.
AŞAMALI ABDOMİNAL ONARIMDA
BATIN KAPATMA KRİTERLERİ

•Barsak peristaltizminin olması

• Eksüdatif birikimin olmaması
• Nekrotik dokunun olmaması
• Batın içi basıncın 15-20 mmHg’dan az
olması
• APACHE II skorunun düzelmesi
 Tersiyer peritonit

• Karın içi infeksiyonlarda konakçı defans yetersizliği sonucu

gelişir.

• Ciddi karın travması sonucu

• Geniş spektrumlu antibiyotik PERİTONİT
ile tedavi edilen
• Postoperatif gelişen
 Tersiyer peritonit

• Ateş ??
• Hiperdinamik kardiyovasküler semptomlar
• Lökositoz
• Bir veya daha fazla organ yetmezliği
 Tersiyer peritonit

• Sıklıkla etken saptanmaz

• En sık;
- Düşük patojenitesi olan koagulaz negatif
stafilokok ve mantarlardır.
 Tersiyer peritonit

• Destek tedavisi
• Antibiyotik seçimi
• Gerektiğinde cerrahi tedavi
 TİP TANIM ETKEN

Hematojen veya lenfatik yayılım veya

bakteriyel translokasyon sonucu sistemin Gram negatif enterik çomaklar
Primer bütünlüğünde sorun olmadan gelişen veya streptokoklar
peritoneal infeksiyondur. (monomikrobik).

Genelde mikroskopik veya makroskopik Aerobik Gram negatif

peforasyonların eşlik ettiği sindirim çomaklar, Gram pozitif koklar
Sekonder
sisteminin inflamatuar süreci ile bağlantılı ve enterik anaeroplar
olarak gelişen peritoneal infeksiyondur. (polimikrobik).

Tersiyer Sekonder peritonitin başlangıç sonrasında Dirençli Gram negatif çomak,

gelişen persistan veya reküran peritoneal enterokoksik, stafilokoksik ve
infeksiyondur mantarlar.
 Primer Sekonder Tersiyer
Peritonitlerin klasifikasyonu
Hasta tipi İmmun Göreceli İmmun
baskılanmış normal baskılanmış
Sirozlu hastalar Yoğun bakım
çocuk hastası
MODS/MOF

Bakteri Eksojen Endojen Endojen

kaynağı

Bakteri Tek Çeşitli Çeşitli

çeşitliliği

Cerrahi ihtiyacı Çok nadir Sıklıkla Değişken

İNTRAABDOMİNAL
APSE
 İntraabdominal apse; karın boşluğu içerisinde enfekte sıvı
birikmesidir.

En sık;
• Gastrointestinal perforasyonlar
• Postoperatif komplikasyonlar
• Travma
• Genitoüriner enfeksiyonlar
 Apseler ya hastalıklı bir organın (perfore apandisit, Crohn
enterokoliti veya divertikülit) komşuluğunda ya da dışarıdan
kontaminasyonun (postoperatif subfrenik apse) bir sonucu
olarak gelişir.

Olguların 1/3’ünde apse yaygın peritonitin sekeli olarak

ortaya çıkar.

Bakteri yüklü fibrin ve kan pıhtıları ile nötrofiller apse

formasyonunu salarlar.
 Sağ subfrenik

Falsiform ligaman
Sol subfrenik

Karaciğer Karaciğer
Suprakolik
Sol subhepatik ant
Sağ subhepatik
ve post (bursa
ant. Ve post
omentalis

Transvers kolon ve mezokolon

parakolik
Sağ

Sol parakolik
Barsak ansları arası

İnfrakolik
kadran
Sağ alt

kadran
Sol alt
Pelvis
Subfrenik, subhepatik, 1. Akut kolesistit, apandisit, pankreatit
sağ ve sol 2. Mide, safra yolları ve dalak cerrahisinden
suprahepatik sonra
3. Mide perforasyonu veya delici yaralanmalar

Sağ parakolik 1.Apandisit

2.Rejyonel enterit
3.Duodenum ülseri perforasyonu
4.Çekum perforasyonu

Sol parakolik 1.Divertikülit

2.Kolon-rektum perforasyonu

Barsak ansları arası 1. Delici barsak yaralanmaları

(İnterloop) 2. Barsak perforasyonları
3. Apandisit, divertikülit
Pelvis 1. Apandisit, kolorektal perforasyon
2. Jinekolojik septik olaylar
3. Postoperatif
 KLİNİK

• Ateş
• Taşikardi
• Karın ağrısı
• Derin veya posterior yerleşimli apselerde sürekli ateş
dışında hiçbir değişiklik yapmayabilir.
• Nadir olmayarak yeni karın cerrahisi veya peritoneal
sepsis geçirmiş hastalarda yavaş iyileşme, uzamış
ileus, lökositozun artması veya nonspesifik radyolojik
anormallikler başlangıç dönemi belirtileridir.
 TANI
Radyoloji
• Abdominal grafiler
• Ultrasonografi %80
• Tomografi %95
• Nükleer Taramalar; Galyum 67 sitrat ve İndium 111
ile işaretlenmiş otolog lökositlerle yapılır %80
• Magnetik rezonans görüntüleme
 Mortaliteye etkili faktörler

Ciddi intraabdominal apselerde mortalite oranları %30

civarındadır.
• Altta yatan nedenin ciddiyeti
• Tanının gecikmesi
• Tam yapılmamış drenaj
• Multipl organ yetmezliği
 TEDAVİ

⚫ Perkutan drenaj (USG ve CT eşliğinde)

⚫ Laparaskopik cerrahi tedavi
⚫ Cerrahi tedavi