PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS SOSIAL
Jl. Jend. H. Amir Machmud No. 331 Cimahi Telp. 022-6643149, 6643209, 6633323
Fax. 022-6645535 website : www.dissos.jabarprov.go.id
email : dissos@jabarprov.go.id
Cimahi Kode Pos 40522

Cimahi, 17 Juli 2023

Kepada
Nomor : 2759/KU.03.11.06/PMJ Yth. Terlampir
Sifat : Penting di
Lampiran : 3 (Tiga) Berkas Tempat
Hal : Persyaratan Pencairan Bantuan Sosial
Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Tahun
Anggaran 2023

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa

Barat Nomor 118 Tahun 2022 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 tanggal 16 Desember 2022 Lampiran IV
menyatakan bahwa KUBE yang namanya sebagaimana terlampir merupakan
calon penerima Belanja Bantuan Sosial Uang Yang Direncanakan Kepada
Kelompok Masyarakat pada Sub Kegiatan Fasilitasi Bantuan Pengembangan
Ekonomi Masyarakat. Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 13
Tahun 2021 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan Dan
Penatausahaan, Pertanggungjawaban Dan Pelaporan Serta Monitoring Dan
Evaluasi Belanja Hibah Dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat Pasal 34
Ayat
2 bahwa Penerima Belanja Bantuan Sosial berupa uang mengajukan
permohonan pencairan Belanja Bantuan Sosial kepada Gubernur melalui
Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) provinsi terkait yang dilengkapi dengan
persyaratan administrasi sebagaimana terlampir
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon Saudara menugaskan Kepala
Bidang yang menangani KUBE untuk melakukan pendampingan proses
pencairan Bantuan Sosial KUBE sesuai dengan persyaratan yang ditentukan.
Pengajuan berkas pencairan paling lambat tanggal 31 Juli 2023. Untuk
informasi lebih lanjut dapat menghubungi narahubung Wiwid Novita
(0838-
6738-9808) dan Rizal Jamaludin (0858-2933-8166).
Demikian, atas perhatian dan Kerjasama Saudara, kami ucapkan terima
kasih.
KEPALA DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA BARAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/67825AED16
67825AED16
 Lampiran I Surat Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat
Nomor : 2759/KU.03.11.06/PMJ
Tanggal : 17 Juli 2023
Hal : Persyaratan Pencairan Bantuan Sosial Kelompok Usaha
Bersama (KUBE) Tahun Anggaran 2023

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Sosial Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Pangandaran
2. Kepala Dinas Sosial Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Kabupaten Sumedang
3. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Garut
4. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Bogor
5. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Majalengka
6. Kepala Dinas Sosial Kota Tasikmalaya
7. Kepala Dinas Sosial Kota Sukabumi
8. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Sukabumi

KEPALA DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA BARAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/67825AED16
67825AED16
 Lampiran II Surat Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat
Nomor : 2759/KU.03.11.06/PMJ
Tanggal : 17 Juli 2023
Hal : Persyaratan Pencairan Bantuan Sosial Kelompok Usaha
Bersama (KUBE) Tahun Anggaran 2023

DAFTAR NAMA CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL KUBE TAHUN ANGGARAN 2023

NO NAMA KUBE JENIS USAHA KAB/KOTA KECAMATAN DESA/KEL

1 Ternak Domba Garut Cibalong Sagara
KUBE SAGARA 1
2 Ternak Domba Garut Cibalong Sagara
KUBE SAGARA 2
3 KUBE SAGARA 3 Ternak Domba Garut Cibalong Sagara
4 KUBE SAGARA 4 Ternak Domba Garut Cibalong Sagara
5 KUBE SAGARA 5 Ternak Domba Garut Cibalong Sagara
6 KUBE SANCANG 1 Ternak Domba Garut Cibalong Sancang
7 KUBE SANCANG 2 Ternak Domba Garut Cibalong Sancang
8 KUBE SANCANG 3 Ternak Domba Garut Cibalong Sancang
9 KUBE SANCANG 4 Ternak Domba Garut Cibalong Sancang
10 KUBE SANCANG 5 Ternak Domba Garut Cibalong Sancang
11 Ternak Ayam Bogor Cariu Bantarkuning
HAYAM WURUK
12 SUTA JAYA Ternak Ayam Bogor Cariu Bantarkuning
13 SINAR MANDIRI Ternak Ayam Bogor Cariu Bantarkuning
14 TARUNA KARYA Bogor Cariu Cikutamahi
Ternak Ayam
TANI
15 CIKUTAMAHI Bogor Cariu Cikutamahi
Ternak Ayam
MANDIRI
16 MUARA KASIH Ternak Domba Bogor Leuwisadeng Sadengkolot
17 LUMBUNG MAKMUR Budidaya Ikan Bogor Leuwisadeng Sadengkolot
18 KS. MAKMUR Budidaya Ikan Bogor Leuwisadeng Sadengkolot
19 MAKMUR BERSAMA Ternak Ayam Bogor Leuwisadeng Wangunjaya
20 LESTARI ALAM Budidaya Ikan Bogor Leuwisadeng Wangunjaya
21 KUBE BASUKI Mejalengka Maja Kertabasuki
Ternak Domba
MAKMUR 1
22 KUBE BASUKI Mejalengka Maja Kertabasuki
Ternak Domba
MAKMUR 2
23 KUBE BASUKI Mejalengka Maja Kertabasuki
Ternak Domba
MAKMUR 3
24 KUBE BASUKI Mejalengka Maja Kertabasuki
Ternak Domba
MAKMUR 4
25 KUBE BASUKI Mejalengka Maja Kertabasuki
Ternak Domba
MAKMUR 5
26 Sinar Harapan 1 Ternak Domba Mejalengka Maja Pageraji
27 Sinar Harapan 2 Ternak Domba Mejalengka Maja Pageraji
28 Sinar Harapan 3 Ternak Domba Mejalengka Maja Pageraji
29 Sinar Harapan 4 Ternak Domba Mejalengka Maja Pageraji
30 Sinar Harapan 5 Ternak Domba Mejalengka Maja Pageraji
31 Kota Purbaratu Singkup
Budidaya Ikan Hias
BINA SEJAHTERA Tasikmalaya
32 Kota Purbaratu Suakanagara
Sembako
TARUNAGARA Tasikmalaya
33 Pertanian (Cabai Kota Purbaratu Sukamenak
TARUNA JAYA Rawit) Tasikmalaya
34 Kota Purbaratu Sukajaya
Budidaya Ikan Nila
JAYA ABADI Tasikmalaya
35 Kota Purbaratu Singkup
Sembako
JAYA TARUNA Tasikmalaya
36 Placemat Eceng Kota Tamansari Tamanjaya
KREATIF BERSAMA Gondok Tasikmalaya
Konveksi (Menjahit Kota
37 MEKAR JAYA Tamansari Tamanjaya
Kerudung) Tasikmalaya
38 MEKAR JAYA Konveksi (Menjahit Kota Tamansari Tamanjaya

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/67825AED16
67825AED16
 NO NAMA KUBE JENIS USAHA KAB/KOTA KECAMATAN DESA/KEL
Tas) Tasikmalaya
Placemat Eceng Kota Tamansari Tamanjaya
39
MELATI Gondok Tasikmalaya
40 AT THORIQ Ternak Sapi Sukabumi Cimanggu Cimanggu
MANDIRI Sukabumi Kalibunder Balekambang
41 Ternak Kambing
SEJAHTERA
42 SAWARGI Ternak Domba Sukabumi Waluran Mangunjaya
43 LAYUNGSARI Ternak Domba Sukabumi Cibitung Talaga Murni
44 Olahan Makanan
MAHARDIKA (Makanan Khas Sukabumi Jampang Kulon Nagraksari
Pajampangan)
45 TANI WANGI MUKTI Budidaya Ikan Mas Sukabumi Ciracap Ujunggenteng
46 MUARA Budidaya Dan
SEJAHTERA Pengelolaan Ubi Sukabumi Cibadak Pamuruyan
BERSAMA Jalar
47 BENING ASIH Ternak Sapi Sukabumi Ciemas Tamanjaya
48 PASIRIPIS Kerajinan (Ukiran
Sukabumi Surade Pasiripis
MOTEKAR Kayu Dan Bambu)
49 SINAR HARAPAN Ternak Kambing Pangandaran Cimerak Ciparanti
50 CAHAYA Pangandaran Cimerak Ciparanti
Ternak Sapi
SEJAHTERA
51 SINAR LAUT Ternak Kambing Pangandaran Cimerak Ciparanti
52 CAHAYA Pangandaran Cimerak Ciparanti
Ternak Domba
SEJAHTERA II
Pertanian Pangandaran Cimerak Ciparanti
53
SINAR CAHAYA (Sayuran)
54 AL KHARUF Ternak Domba Sumedang Cibugel Cibugel
55 KUBE ADHIMUKTI Ternak Domba Sumedang Cibugel Cibugel
56 KUBE SILIH ASIH Ternak Domba Sumedang Cibugel Cibugel
57 KUBE SUARA HATI Ternak Domba Sumedang Cibugel Cibugel
58 KUBE PUTRA LOA Ternak Domba Sumedang Cibugel Cibugel
59 KUBE ANUGRAH Ternak Domba Sumedang Cibugel Jayamandiri
60 KUBE BAROKAH Ternak Domba Sumedang Cibugel Jayamandiri
KUBE MOTEKAR Sumedang Cibugel Jayamandiri
61 Ternak Domba
JAYA
62 KUBE SUMBER Sumedang Cibugel Jayamandiri
Olahan Makanan
HARAPAN
63 KUBE SEJAHTERA Ternak Domba Sumedang Cibugel Jayamandiri
64 KUBE ANGGUR Olahan Makanan Kota Sukabumi Warudoyong Benteng
65 KUBE DUREN Olahan Makanan Kota Sukabumi Warudoyong Benteng
66 KUBE JERUK Olahan Makanan Kota Sukabumi Warudoyong Benteng
67 KUBE MANGGA Olahan Makanan Kota Sukabumi Warudoyong Benteng
68 KUBE MANGGIS Konveksi Kota Sukabumi Warudoyong Benteng
69 KUBE ANGGREK Olahan Makanan Kota Sukabumi Warudoyong Dayeuhluhur
70 KUBE MAWAR Olahan Makanan Kota Sukabumi Warudoyong Dayeuhluhur
71 KUBE MELATI Olahan Makanan Kota Sukabumi Warudoyong Dayeuhluhur
72 KUBE ROSE Olahan Makanan Kota Sukabumi Warudoyong Dayeuhluhur

KEPALA DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA BARAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/67825AED16
67825AED16
 Lampiran III Surat Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat
Nomor : 2759/KU.03.11.06/PMJ
Tanggal : 17 Juli 2023
Hal : Persyaratan Pencairan Bantuan Sosial Kelompok Usaha
Bersama (KUBE) Tahun Anggaran 2023

DOKUMEN PERSYARATAN PENCAIRAN

No Dokumen Persyaratan Pencairan Keterangan

1. Surat permohonan pencairan belanja bantuan sosial 3 rangkap
KUBE yang ditujukan kepada Gubernur melalui
SKPD terkait (Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat).
Dicap dan ditandatangani oleh: Ketua KUBE
2 Rincian penggunaan belanja bantuan sosial KUBE 3 rangkap beserta
Dicap dan ditandatangani oleh: Ketua dan Bendahara proposal
KUBE
3 Fotocopy KTP yang masih aktif atas nama Ketua 3 rangkap
KUBE dan anggota KUBE.
4 Fotocopy Rekening Bank atas nama KUBE yang 3 rangkap
namanya sesuai dengan yang terdapat dalam
proposal.
5 Surat keterangan domisili KUBE dari Kelurahan/Desa 3 rangkap
setempat.
6 Pakta Integritas/Surat Pernyatan Tanggung Jawab 3 rangkap
(SPTJB) bermeterai.
Dicap dan ditandatangani oleh: Ketua KUBE

KEPALA DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA BARAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/67825AED16
67825AED16
 CONTOH
PROPOSAL PERMOHONAN PENCAIRAN
BELANJA BANTUAN SOSIAL YANG DIRENCANAKAN KEPADA KELOMPOK
MASYARAKAT

“MEKAR JAYA”

(CAP KUBE)

ALAMAT KUBE
(Rancahaur RT 03 RW 011 Tamanjaya, Tamansari,
Kota Tasikmalaya)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/67825AED16
67825AED16
 KELOMPOK USAHA BERSAMA MEKAR JAYA
(KUBE-MJ)
”MEKAR JAYA”
“Rancahaur RT 03 RW 011 Tamanjaya, Tamansari, Kota Tasikmalaya”

Tasikmalaya, 27 Juli 2023

Nomor : Kepada
Lampiran : 1(Berkas) Yth. Gubernur Jawa Barat
Hal : Permohonan Pencairan Cq. Dinas Sosial Provinsi Jawa
Belanja Barat
Bantuan Sosial Uang yang Di
Direncanakan kepada Bandung
Kelompok Masyarakat KUBE
(MEKAR JAYA)

Dipermaklumkan dengan hormat, Berdasarkan Surat Kepala

Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat Nomor: ……. Hal Penyampaian
Persyaratan Pencairan Bantuan Sosial Kelompok Usaha Bersama
(KUBE) Tahun Anggaran 2023 tanggal 27 Juli 2023, bersama ini kami
mengajukan permohonan Pencairan Belanja Sosial Uang yang
Direncanakan kepada Kelompok Masyarakat KUBE MEKAR JAYA
sebesar Rp. 30.000.000.00,- (Tiga puluh juta rupiah) dengan rincian
rencana penggunaan sebagaimana terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut, sebagai bahan pertimbangan

Bapak kami lampirkan berkas persyaratan administrasi pencairan
Belanja Bantuan Sosial yang sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.

Demikian permohonan kami, atas perkenan Bapak kami

haturkan terima kasih.

Tasikmalaya, 27 Juli 2023

KETUA KUBE (MEKAR JAYA)

TANDA TANGAN DAN CAP SESUAI DENGAN NAMA KUBE

(Yuyun Kurnia)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/67825AED16
67825AED16
 Lampiran : Surat Permohonan Pencairan Belanja Bantuan Sosial Uang yang
Direncanakan kepada Kelompok Masyarakat
Nomor :
Tanggal : …,………………..

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

BELANJA BANTUAN SOSIAL

NO URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH

SATUAN (VOLUME X
HARGA SATUAN)
1
2
3
4
..
JUMLAH KESELURUHAN

NAMA KUBE Tasikmalaya 27 Juli 2023

KETUA Bendahara

(TTD)
(YUYUN KURNIA)
(IMAS)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/67825AED16
67825AED16
 KELOMPOK USAHA BERSAMA MEKAR JAYA
(KUBE-MJ)
”NAMA KUBE”
“ALAMAT KUBE”

POTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

KETUA

BENDAHARA

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/67825AED16
67825AED16
 (LAMPIRAN FOTO REKENING BJB )

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/67825AED16
67825AED16
 KOP DESA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Lurah ….. Kecamatan ….
Kabupaten ….... menerangkan bahwa :
Nama Kelompok : ………
Alamat : ………

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1. Yuyun Kurnia Ketua
2. Idah wahidah Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota

Kelompok Usaha Bersama “(NAMA KUBE)” beserta jajaran kepengurusan diatas

benar selama ini berdomisili di lingkungan ….. Desa / Kelurahan ….. Kecamatan …….
Kabupaten …………… .
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang
berkepentingan agar menjadi bahan seperlunya.

….., ….
KEPALA DESA/LURAH …..

(Ttd dan cap desa)

(NAMA KADES / LURAH)

Golongan
NIP………………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/67825AED16
67825AED16
 KELOMPOK USAHA BERSAMA MEKAR JAYA
(KUBE-MJ)
”NAMA KUBE”
“ALAMAT KUBE”

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURDIN
Jabatan : KETUA
Bertindak untuk dan atas nama : KUBE CILENGKA I
Alamat : Kp Cilengka RT. 01 RW. 05 Desa Pasirbaru
Kecamatan Cisolok Kabupaten Sukabumi
No.Rekening : 0118199154100
NIK : 3202050701890003
No.Telepon : 085722097846

Dalam rangka mewujudkan akuntabilitas dan transparansi penggunaan Belanja Bantuan

Sosial Uang yang Direncanakan kepada Kelompok Masyarakat, yang bertandatangan
dibawah ini:
1. Bertanggungjawab penuh atas penggunaan Belanja Bantuan Sosial yang kami
terima;
2. Akan menggunakan/memanfaatkan Bantuan Sosial tersebut sesuai dengan
rencana penggunaan;
3. Bersedia untuk dilakukan monitoring dan evaluasi sesuai dengan peraturan yang
telah ditetapkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

………………., ….
PENERIMA BANTUAN SOSIAL
“NAMA KUBE”
KETUA

(TTD, CAP, MATERAI 10000)

“NAMA KETUA”

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/67825AED16
67825AED16