BADAN PENGURUS TA’MIR MASJID NURUL BAHRI

KAMPUNG BUMI DIPASENA AGUNG

KEC. RAWAJITU TIMUR, KAB. TULANG BAWANG
Alamat : Infra 4/5 Kampung Bumi Dipasena Agung, Kec. Rawajitu Timur, Kab. Tulang Bawang

BUKTI SERAH TERIMA BERKAS

Telah diserahkan kepada:

Nama : …………………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………………….

No. HP : …………………………………………………………………………….

Berupa : BERKAS LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN DANA

PEMBANGUNAN RENOVASI RUANG IMAMAN MASJID:

NO
NAMA BERKAS JUMLAH KETERANGAN
.
BERKAS LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN
ASLI 1 RANGKAP DAN
1. DANA PEMBANGUNAN RENOVASI 2 BENDEL
FOTOCOPY 1 RANGKAP
MASJID NURUL BAHRI KAMPUNG BUMI
DIPASENA AGUNG

Menggala, …………………………………
Yang menyerahkan, Yang menerima,

............................... ..............................