EMPLOYEMENT APPLICATION FORM

DATE (Tanggal) :
Position Applied :
(Posisi yang dilamar) FIRST PREFERENCE (Pilihan Pertama)
:
SECOND PREFERENCE (Pilihan Kedua) Photograph
:
THIRD PREFERENCE (Pilihan Ketiga)
:
PERSONAL INFORMATION (INFORMASI PRIBADI)
Full Name : Date Of Birth :
(Nama Lengkap) (Tanggal Lahir)
Nick Name : Place Of Birth :
(Nama Panggilan) (Tempat Lahir)
Gender * : Male Female Nationality :
(Jenis Kelamin) (Pria) (Wanita) (Kewarganegaraan)
Marital Status* : Single Married Widowed Religion :
(Status Pernikahan) (Lajang) (Menikah) (Bercerai) (Agama)
Number Of Children : Height/Weight :
(Jumlah Anak) (Tinggi/Berat Badan)
Mobile Phone 1 : Hobby :
(HP 1) (Kegemaran)
Mobile Phone 2 : NPWP Number :
(HP 2) (Nomor NPWP)
Email Address :
(Alamat Email)

Filled If Different From Permanent Address

(Diisi Jika Berbeda dari Alamat Tetap)
Permanent Address Mailing Address
(Alamat Tetap) (Alamat Domisili)
Home Phone Home Phone
(Telepon Rumah) (Telepon Rumah)

Instagram Facebook
LinkedIn Twitter

FORMAL EDUCATION (PENDIDIKAN FORMAL)

Education Name Of City Major Year (tahun GPA
Level Institution (Kota) (Jurusan) (IPK)
(Tingkat (Nama From (Dari) To (Hingga)
Pendidikan) Institusi)

NON FORMAL EDUCATION (PENDIDIKAN NON-FORMAL)

Corse Mastery Institution Location Year (tahun Certificate
Name Level (Institusi) (Lokasi) (Sertifikat)
(Nama (Tingkat From (Dari) To (Hingga)
Pelatihan) Penguasaan)
WORKING EXPERIENCE (PENGALAMAN KERJA)
Experience 1 2. 3.
(Pengalaman) Recent (Terbaru) Previous (Sebelumnya) Previous (Sebelumnya)

Name Of Company
(Nama Perusahaan)
Business Nature
(Jenis Usaha)
Office Address
(Alamat Kerja)

Office Phone
(Telepon Kantor)
Work Period
(Periode Kerja)
Position Tittle
(Jabatan pekerjaan)
Last Salary
(Gaji Terkahir)
(Gross/Net)*
(Bruto/Netto)*
Job Description
(Uraian Tugas)
Reason For Leaving
(Alasan
Pengunduran Diri)

COMPETENCY (KEAHLIAN)
MASTERY LEVEL (TINGKAT PENGUASAAN)
COMPUTER LITERACY
Excellent Good Poor
(KEMAMPUAN KOMPUTER)
(Sangat Bagus) (Bagus) (Kurang)

MASTERY LEVEL (TINGKAT PENGUASAAN)

OTHER SKILLS
Excellent Good Poor
(KEMAMPUAN LAIN)
(Sangat Bagus) (Bagus) (Kurang)

LANGUAGE CONVERSATION WRITING READING (Membaca)

PROFICIENCY (Percakapan) (Menulis)
(KEMAMPUAN Excellent Good Poor Excellent Good Poor Excellent Good Poor
(Sangat (Bagus) (Kurang) (Sangat (Bagus) (Kurang) (Sangat (Bagus) (Kurang)
BAHASA) Bagus) Bagus) Bagus)
FAMILY MEMBERS (ANGGOTA KELUARGA)
Relationship (Hubungan Full Name Date of Birth Occupation
Keluarga) (Nama Lengkap) (Tanggal Lahir) (Pekerjaan)
Father (Ayah)
Mother (Ibu)
Sibling 1 (Kakak/Adik 1)
Sibling 2 (Kakak/Adik 2)
Sibling 3 (Kakak/Adik 3)
Father In Law (Ayah Mertua)
Mother In Law (Ibu Mertua)
Spouse (Pasangan)
Child 1 (Anak Pertama)
Child 2 (Anak Kedua)
Child 3 (Anak Ketiga)
Child 4 (Anak Keempat)

REFERENCES BESIDES FAMILY MEMBERS (REFERENSI SELAIN ANGGOTA KELUARGA)

Name (Nama) Company Position Title Contact Number Relationship
(Perusahaan) (Nama Jabatan) (Nomor Kontak) (Hubungan)

OTHER (LAINNYA)
1. Are you willing to work under shift hour ? Yes (Ya) No (Tidak)
(Apakah anda bersedia bekerja secara shift?)
2. Are you willing to travel for office duties ? Yes (Ya) No (Tidak)
(Apakah anda bersedia ditugaskan keluar kantor/kota ?)
3. Are you willing to be relocated to other city ? Yes (Ya) No (Tidak)
(Apakah anda bersedia direlokasike tempat lain ?)
4. How do you know vacant vacancy at RSIA Bina Medika ?
(Dari mana anda mengetahui lowongan pekerjaan di RSIA Bina Medika?)
5. Do you have relative/family working in RSIA Bina Medika ? Yes (Ya) No (Tidak)
(Apakah ada kerabat/keluarga yang bekerja di RSIA Bina Medika ?)
6. Mention your expected salary (gross)
(Sebutkan penghasilan yang diharapkan (Bruto))
7. If you pass, when are you able to join our company ?
(Jika anda lolos, kapan anda dapat bergabung di perusahaan kami ?)
8. Why do you want to join RSIA Bina Medika ?
(Mengapa anda ingin bergabung dengan RSIA Bina Medika ?)

I hereby that information provided here is true and complete to the best of my knowledge. In the
event of employement, I understand that false or misleading information given in my application or
interview (s) may result in discharge. I understand, also, that I am required to abide by all rules and
regulations of the company.
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dengan lengkap sesuai
kemampuan saya. Dalam proses kepegawaian, saya memahami bahwa informasi yang tidak benar
atau menyesatkan yang diberikan dalam aplikasi atau wawancara saya akan berakibat pada
penghentian proses perekrutan maupun pemutusan hubungan kerja. Saya juga memahami bahwa
saya diwajibkan untuk mematuhi segala bentuk peraturan dan ketentuan yang berlaku di perusahaan.

Tangerang Selatan, ……………………………

( )