Safra kesesi hastalıkları

Dr. Serdar Topaloğlu

Anatomi-1
Anatomi-2
Anatomi-3
 Fizyoloji-1
• Açlık süresince karaciğerde üretilen safrayı
konsantre eden ve depolayan safra kesesi yemeğe
cevap olarak kasılır ve safra yolları basıncını
arttırarak safranın duodenum’a akışını sağlar.
• 30-60 ml kapasitesi vardır. Günlük yaklaşık 600 ml
safrayı depolayabilir
• Safra kesesi mukozası geniş absorbsiyon
kapasitesi sayesinde safra konsantrasyonunu 5-10
kat arttırabilir
 Fizyoloji-2
• Safra kesesi epiteli NaCl aktif, su ise pasif (osmotik
güçierle) yolla absorbe edilir.
• Kalsiyum absorbsiyonu ise sınırlı miktardadır.
• Konsantre olan safra içinde kolesterol
nükleasyonuna yatkınlık oluşur.
• Safra kesesi epiteli ayrıca lümen içine glikoprotein
ve hidrojen iyonu sekrete eder.
• Glikoprotein içeren mukus yüksek deterjan
özelliği olan safra tuzlarının safra kesesi epiteline
zarar vermesini önler. Ancak kolesterol
kristalizasyonunda rolleri olduğu gösterilmiştir.
 Fizyoloji-3
• Epitelden lümen içine sekrete edilen hidrojen
iyonları karaciğerde üretilen ve pH değeri 7.5-7.8
düzeyindeki safranın pH değerini 7.1-7.3 düzeyine
düşürerek kalsiyum tuzlarının çökmesini engeller.
• Yemek sonrasında safra kesesi vagal yola (sefalik
faz) ve CCK salınımı (duodenal epitel
hücrelerinden) yolu ile kontraksiyon gösterir.
• CCK salınımı lümen içi yağlar, aminoasitler ve
gastrik asit ile uyarılırken, safra ile inhibe olur.
• CCK aynı zamanda oddi sfinkterinin gevşemesine
de neden olur.
 Benign Safra kesesi hastalıkları
• Kolelitiazis
• Akut taşlı kolesistit
• Kronik taşlı kolesistit
• Koledokolitiazis-Kolanjit
• Safra taşı ileusu
• Akut taşsız kolesistit
• Safra kesesinin polipoid lezyonları
• Postkolesistektomi sendromları
 Kolelitiazis
• Erişkin popülasyonun %10-15’ini etkiler
• K/E: 2.25
• Batılı ülkelerde kolesterol taşları (>%85), doğuda
kahverengi-pigmente taşlar sık görülür (bakteriyel
infeksiyon, biliyer parazitler, ve parsiyel biliyer
obstrüksiyon
• %80 asemptomatik seyreder
• Semptom gelişme riski yılda %2-3 (5 yılda %10)
• Komplikasyon (akut pankreatit/koledokolitiazis)
gelişme riski yılda %1-2
 Risk faktörleri
• Obezite
• Hızlı kilo kaybı
• Yağlı yiyeceklerden oluşan diyet tercihi
• Hamilelik, çok sayıda doğum yapmak
• Kadın cinsiyet
• Birinci derece akrabalarda kolelitiazis olması
• İlaçlar; seftriakson, postmenapozal östrojenler, TPN
• Etnik; Amerikan yerli halkı, İskandinav halkı
• İleri yaş
• İleum hastalıkları (rezeksiyonu), mide rezeksiyonu veya by-
pass öyküsü
• Herediter sferositoz, orak hücreli anemi, talasemi
 Safra taşı oluşumu
Kolesterol Pigment

• Kolesterol taşlarının %10’u

sadece kolesterol içerir, geri Siyah Kahverengi
kalanında kalsiyum ve
kolesterol beraber bulunur • Küçük ve katran rengi • Yumuşak ve yerküre
• Kolesterol süpersatürasyonu > olurlar gibi şekilli yüzeyi vardır
Kristal çekirdek > Taş • Hemolitik • Asya halklarında
büyümesi hastalıklarda veya görülür
• Safradaki Lesitin siroz varlığında • Sıklıkla koledok/ortak
konsantrasyonunun azalması görülürler hepatik kanalda
ve sodyum taurokolat • Uzakdoğuda sık görülürler
konsantrasyonunun artması görülürler • Bakteriel enfeksiyonla
kolesterol taşı oluşumunu • Safra infekte değildir ilişkilidirler (E.coli)
arttırır
 Akut taşlı kolesistit-1
• Akut kolesistit olgularının %90-95’i kolelitiazis
sonucu gelişir
• Biliyer kolik>akut kolesistit>nekroz-perforasyon
(%5-10)
• Sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma (ateş) ile
başvurur
• Fizik muayenede; sağ üst kadranda hassasiyet-
rebaund-defans, derin palpasyonda soluk
almadan kaçınma (Murphy bulgusu), ödemli
kesenin ele gelmesi, (sarılık)
 Akut taşlı kolesistit-2
• Laboratuar; lökositoz, ALT, AST, GGT, ALP, Total ve direkt
bilirubin değerlerinde yükselmeler
(koledokolitiazis/Mirizzi sendromu)
• Radyoloji; Ultrasonografi %85 sensitivitede ve %95
spesifisikliktedir. Tc99m-HIDA ile safra kesesinin
görüntülenememesi tipiktir. BT, MR, MRCP
• Tanı sonrasında i.v. Sıvı tedavisi, antibiyotikler ve analjezik
tedavi başlanmalıdır.
• Bakteriel spektrum; %68 E.coli-Bacteroides-Enterobacter,
%14 Enterokok, %10 Anaerob (Bacteroides ve
Clostiridium hakimiyeti vardır), nadiren Candida görülür
 Akut taşlı kolesistit-3
• Kesin tedavisi kolesistektomidir (Erken;2-3 gün içinde,
geç; 6-10 hafta sonra)
• %20 hastada soğutma tedavisine yanıt alınamaz ve
kolesistektomi zorunlu olarak yapılır
• Laparoskopik kolesistektomi altın standarttır ancak bu
vakalarda açık kolesistektomi’ye geçiş oranı %4-35 dir
• Amfizematöz kolesistit, safra kesesi ampiyemi veya
perforasyon varlığında açık kolesistektomi derhal
yapılmalıdır
• Riskli hastalarda perkütan kolesistostomi yapılabilir.
Sürecin iyileşmesinden 3-4 ay sonra kolesistektomi
yapılmalıdır
 Kronik taşlı kolesistit-1
• Tekrar eden biliyer kolik atakları veya akut kolesistit
atakları sonucu oluşan kronik enflamasyon
• Kolelitiazisi olan hastaların 2/3’ü bu tabloya dahildir
• Safra kesesi ve etrafında farklı yoğunlukta fibrozis izlenir
• Bilier kolik ağrısı; sürekli bir ağrıdır 1-5 saat süresince
devam eder. Eğer ağrı 24 saatin üzerinde devam ediyorsa
akut kolesistit olabileceği düşünülmelidir
• Bulantı, kusma, geğirme ve şişkinlik hissi sıklıkla ağrıya
eşlik eder. Ağrı sırasında sağ üst kadranda hafif bir
hassasiyet saptanır. Ağrılı period dışında fizik muayene
bulguları normal sınırlardadır
• Diğer sağ üst kadran ağrısı yapan nedenlerden
ayrılmalıdır (peptik ülser hastalığı, pnömoni, renal kolik,
karaciğer hastalıkları, herni, reflü, anjina)
 Kronik taşlı kolesistit-2
• Laboratuar verileri normal sınırlardadır
• Ultrasonografide safra kesesinde çamur veya taş
izlenir. Fibrotik kese izlenebilir.
• Semptomları tekrarlayan vakalar için tedavi
elektif laparoskopik kolesistektomidir
• Ameliyat öncesinde diyetteki yağ azaltılmalı, ağır
yemeklerden kaçınılmalıdır
• Diyabetik hastalarda ganrenöz kese ihtimali
olduğundan kolesistektomi geciktirilmemelidir
• Hamilelerde tedaviye dirençli vakalarda
2.trimesterda kolesistektomi güvenle yapılabilir
 Koledokolitiazis-1
• Kolelitiazisi olan hastaların %6-12’sinde
koledokolitiazis’de tabloya eşlik eder
• Batılı ülkelerde en büyük neden safra kesesinden
koledoğa taş-çamur geçişidir
• Kolesistektomiden sonraki 2 yıl içinde koledokta taş
saptanması halinde "unutulan" taş kabul edilirken, 2
yıldan daha uzun süre sonra koledokta taş saptanması
"rekürren" taş olarak kabul edilir
• Kahverengi pigment taşları bilier staz ve enfeksiyon ile
ilişkilidir ve tekrar oluşma ihtimalleri yüksek olduğu için
bilio-enterik drenaj prosedürü uygulanmalıdır
 Koledokolitiazis-2
• Genellikle sessiz seyrederler
• Laparoskopik kolesistektomi uygulanan normal
laboratuar bulguları olan hastaların %1-2’sinde
unutulan taş saptanmaktadır
• ALT, AST, GGT, ALP, Total ve direkt bilirubin
değerlerinde yükselme görülür
• İdrar rengi koyulaşır, gaita rengi açılır, sarılık bilier
kolik tablosuna eşlik eder
• USG de koledok çapı >8mm ve koledokta taş-
çamur izlenir (MRCP, BT USG’ye göre daha etkin)
• Tedavi; ERCP-laparoskopik/açık koledok
eksplorasyonu, taşın çıkarıması
 Kolanjit
• Charcot triadı; sarılık, ateş, sağ üst kadran
hassasiyeti
• Reydold pentatı; Charcot triadı + konfüzyon +
hipotansiyon
• En sık nedeni koledokolitiazis (benign-malign
striktürler, anastomoz darlığı)
• Lökositoz, ALT, AST, GGT, ALP, Total ve direkt
bilirubin değerlerinde yükselme görülür
• Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi, i.v. Sıvı
desteği, vazopressör destek, koledok drenajı
(ERCP, PTK veya operatif), kolesistektomi
• Mortalite %2-5
 Safra taşı ileusu
• Spontan bilio-enterik fistülden geçen taşların
mekanik ileus tablosuna yol açmasıdır
• %75’i safra kesesi-duodenum arası fistüllerden
kaynaklıdır
• Genellikle yaşlı kişilerde görülür
• Tüm ince barsak obstrüksiyonlarının %1’i dir.
• Gangrenli kolesistit atağını takip ederler
• İleusa neden olan taşın çıkarılması, kolesistektomi
ve fistülün ortadan kaldırılması yolu ile tedavi
edilirler
 Akut taşsız kolesistit
• Akut kolesistit hastalarının %5-10’unu oluşturur
• Akut taşlı kolesistite oranla çok hızlı kötüleşen bir seyir
izler ve gangren-perforasyon-ampiyem daha sık görülür
• Sıklıkla yaşlılarda, ağır travma-yanık gibi kritik
hastalıklar sırasında, uzun süreli TPN tedavisi sırasında,
by-pass veya aort anevrizması ameliyatları sonrası
görülebilir
• Staz ve iskemi ana nedenlerdir
• Acil kolesistektomi kesin tedavisidir. Genellikle açık
kolesistektomi tercih edilir. Perkütan kolesistostomi de
sıklıkla tercih edilen etkin bir yaklaşımdır.
 Safra kesesinin polipoid lezyonları
• Benign polipoid lezyonlar; kolesterol polipleri,
adenomyomatozis ve adenomlar
• Abdominal ultrason yapılan normal popülasyonun %3-
7’sinde, kolesistektomi preparatlarınınsa %2-12’sinde
saptanır
• En sık kolesterol polipleri görülür ve büyük kısmı 10
mm’den küçüktür, sıklıkla birden fazladırlar
• Adenomyomatozis ise tek ve genellikle 10 mm’den
büyüktür.
• Adenomların kanserden ayırd edilmesi oldukça zordur
• >60 yaş, kolelitiazis varlığı, takipte artan boyut ve 10
mm’den büyük boyut kanser riskini arttırır
Kolesistektomi-1
Kolesistektomi-2
Laparoskopik yolla koledoktan taş ekstraksiyonu
 Postkolesistektomi sendromları
• Safra yolu yaralanmaları en önemli sorundur.
• Açık kolesistektomi sırasında %0.1-0.2 oranında
yaralanma görülürken, laparoskopik
kolesistektomide oran %0.85’e yükselmektedir
• Akut-kronik enflamasyon, obez hasta, anatomik
varyasyonlar, kanama, cerrahi teknik, pankreatit,
kolanjit, obstrüktif sarılık varlığı yaralanma
oluşumunda rol alır
• Büyük kanal yaralanmalarının %25’i ameliyat
sırasında fark edilir
Safra yolu yaralanmalarında
sınıflandırma
 Safra kesesi karsinomu
• Demografi: Delhi, India (21.5/100,000), La Paz,
Bolivia (15.5/100,000), South Karachi, Pakistan
(13.8/100,000), Quito, Ecuador
(12.9/100,000), Chile (27/100,000), Poland
(14/100,000), Japan (7/100,000),Israel
(5/100,000)
 Risk faktörleri
• Demographic factors: (a) advanced age, (b) female
gender, (c) obesity, (d) geography: South American,
Indian, Pakistani, Japanese, and Korean, (e) ethnicity:
Caucasians, Southwestern Native American, Mexican,
and American, (f) genetic predisposition.
• Gallbladder pathologies/abnormalities: (a)
cholelithiasis, (b) porcelain gallbladder, (c) gallbladder
polyps, (d) congenital biliary cysts, (e)
pancreaticobiliary maljunction anomalies.
• Exposures: (a) heavy metals, (b) medications:
methyldopa, OCP, isoniazid, and estrogen, (c) smoking.
• Infections: (a) Salmonella, (b) Helicobacter
 Patogenez
• Gallbladder cancer may arise in the gallbladder’s
fundus (60%), body (30%), or neck (10%).
• The development of gallbladder cancer is
proposed to occur over a span of 5–15 years,
with tissue alterations including metaplasia,
dysplasia, carcinoma in situ, and invasive cancer.
• Patterns of Spread: (a) local invasion of the liver
or other nearby structures, (b) lymphatic
dissemination, (c) peritoneal spread, and (d)
hematogenous spread
 Patolojik alt tiper
• Adenokarsinoma (%98)
• Papillary adenocarcinoma: papillae with vascular coreand minimal
pleomorphism.
• Mucinous adenocarcinoma: single cells or clusters with >50% extracellular
mucin.
• Signet ring cell carcinoma: a predominance of signet ring cells.
• Adenosqumous carcinoma: an admixture of glandular and squamous
components.
• Squamous cell carcinoma: atypical keratinized cells and/or polliwog cells in
a necrotic background.
• Neuroendocrine carcinoma: rosettes, salt/pepper chromatin,
anisonucleosis, and/or nuclear molding
• Small cell carcinoma: smudge cells, scant cytoplasm, necrosis, salt/pepper
chromatin, and/or nuclear molding
• Undifferentiated carcinoma NOS: dispersed and highly pleomorphic cells
with abundant necrosis
Safra Kesesi Karsinomunda Yaklaşımımız-1

• Tanı: Genellikle erken dönemde rastlantısal

tanı konmakta. İleri evre lezyonlarda (BT,
MRCP) biyopsi tercih etmiyoruz.
• Tümörün Preop. Evrelemesi: Trifazik
abdominal BT (sarılıkla gelen hastalarda ERCP
veya PTK filmleri ile birlikte) TNM alt grupları
belirlenmekte, CEA, CA 19-9 düzeyleri,
gerekirse anjiografi
Safra Kesesi Karsinomunda Yaklaşımımız-2

• T1(kas tabakasında sınırlı)—kolesistektomi

• T2(perimüsküler bağ dokusu)–
kolesistektomi+segment IVb ve V
rezeksiyonu+portal, sağ çöliak, posterior pd LN
eksizyonu
• T3-4 --- sağ hepatik lobektomi
Safra Kesesi Karsinomunda Yaklaşımımız-3

• Rezeksiyon sonrası dönemde hastalar ilk iki yıl

3-6 aylık kontrollerle (CEA, CA19-9, KCFT ve
Trifazik BT) takip edilmekte. İki yıldan sonra 6
ayda bir kontrollerle takip edilmekte
• Safra kesesi yatağına evre II ve üstü
tümörlerde mutlaka radyoterapi uyguluyoruz
• Kemoterapinin yeri (T2, T3 veT4)
Safra yolu kistleri
 CCA
• Nadir görülür (ABD’de görülen kanserlerin
%2’si), insidansı; 1/100.000 (ABD)-5.5/100.000
(Japonya)
• Erkek/kadın oranı; 1.2/1
• Etyolojide sklerozan kolanjit, ülseratif kolit,
koledok kisti, thorotrast’a maruz kalma,
hepatolitiazis, parazitik infestasyon
(Opisthorchis viverini veya Clonorchis sinensis)
rol oynar
 CCA patolojisi
• Histolojik olarak adenokarsinom tipinde olan CCA
morfolojik olarak 3 alt gruba ayrılır; papiller
(<%5), nodüler (%20), sklerozan (%70)
• Papiller tip iyi prognoza sahipken, sklerozan tip
kötü prognoza sahiptir.
• Klatskin tümörü (1965)
• Yavaş büyürler ama sıklıkla lokal yayılırlar.
İntrahepatik, peritoneal, lenf nodu metastazı
yaparlar. Hematojen yolla uzak metastaz nadir
görülür. Klatskin tümörlerinin %36’sı kaudat lobu
tutar.
 İntrahepatik CCA patolojisi
• Ekstrahepatik CCA’den farklı olarak karaciğer
içinde kitle olarak ortaya çıkar
• Üç tipi vardır MF (mass forming), Pİ
(periduktal infiltratif), intraduktal büyüyen tip
• Safra yolu serozasının tutulması, LNM,
vasküler ve perinöral invazyon varlığı kötü
prognoz göstergesidir
 Klinik tablo
• Hiler CCA sıklıkla sarılık ve kaşıntı ile ortaya
çıkarken, intrahepatik CCA vakalarında sarılık
görülmez.
• Kilo kaybı, karın ağrısı, halsizlik, bulantı görülür
• Kolanjit tablosu ile başvurabilirler
• Ana safra yolunun orta veya distalinde tümör
varlığında safra kesesi hidropik olarak palpe
edilir.
 Tanı
• CA (karbohidrat antijen) 19-9 ve CEA yüksekliği
saptanır.
• Bilirubin ve KCFT yüksekliği dikkat çeker
• USG ile şüphe uyandıran lezyonun trifazik BT
veya MRI ile değerlendirilmesi gereklidir.
• Distal lezyonlarda ERCP, proksimal lezyonlarda
PTK yardımı ile preoperatif bilier drenaj ve
tümörün safra yolu içindeki genişliği belirlenir
Bismuth-Corlette sınıflandırması
Preoperatif perkütan transhepatik safra yolu drenajı
 Kolanjiosellüler Kanserde Yaklaşımımız
• Preoperatif bilier drenaj ile t. bilirubin seviyesini 3 mg/dl
altına indirme (3-4 hafta)
• Drenaj kateterinin özellikle geride kalacak karaciğer kısmına
konulması
• Volümetrik analiz ile geride kalan karaciğer rezervinin
değerlendirilmesi
• Portal ven embolizasyonu (Bizmuth tip 4)
• Bizmuth tip 1 ve 2 için karaciğer parenkim rezeksiyonu
gerekli değil. Distal cerrahi sınırın pozitif geldiği hastalarda
Whipple ameliyatı gerekli. Genişletilmiş hiler lenf nodu
diseksiyonu yapılmalı (distal sınır 13 nolu LN)
Makuuchi M, World J Gastroenterol 2007; 13: 1505-15
Ito F, Ann Surg, 2009; 250: 210-8
Friman S, Scand J Surg 2011; 100: 30-4
 Kolanjiosellüler Kanserde Yaklaşımımız-2

• Bizmuth tip 3A için koledok eksizyonu, sağ

hepatik lobektomi + kaudat lob eksizyonu,
genişletilmiş LND yapılmalı, sol intrahepatik safra
yoluna jejunum ansı getirilerek devamlılık
sağlanmalıdır
• Bizmuth tip 3B için koledok eksizyonu, sol hepatik
lobektomi + kaudat lob eksizyonu, genişletilmiş
LND yapılmalı, sağ intrahepatik safra yoluna
jejunum ansı getirilerek devamlılık sağlanmalıdır
 Kolanjiosellüler Kanserde Yaklaşımımız-3
• Bizmuth tip 4 lezyonlar genellikle inoperabl kabul
edilmelerine karşın Taj Mahal rezeksiyonu veya
PVE+trisegmentektomi ameliyatı ile tümörün
çıkarılması mümkün olmaktadır
• Özellikle tip 3 ve 4 vakalarda görülen tümörün
portal venin tümünü segmental olarak veya bir
dalını tamamen infiltre etmesi durumunda
vasküler rezeksiyon-rekonstrüksiyon
• Özellikle tip 3 ve 4 vakalarda görülen tümörün
ana hepatik arteri infiltre etmesi durumu
inoperabl kriteri olarak kabul edilmekle birlikte,
segmental tutulumlarda vasküler rezeksiyon-
rekonstrüksiyon yapan gruplar var
 Kolanjiosellüler Kanserde Yaklaşımımız-4

• Rezeksiyon sonrası dönemde drenaj kateteri

anastomoz içinde yaklaşık 2-3 hafta süreyle
kalmalı. Daha sonra radyolojik kontrol yapılarak
çekilmeli.
• Hastalar ilk iki yıl 3-6 aylık kontrollerle (CEA,
CA19-9, KCFT ve Trifazik BT) takip edilmekte. İki
yıldan sonra 6 ayda bir kontrollerle takip
edilmekte
• İlk 2 yılda nüks ihtimali yüksek olduğu için
kemoterapi ve radyoterapinin yeri*lit
• Özellikle tip 4 vakalarda karaciğer naklinin yeri*lit
 Ekstrahepatik CCA Prognozu
• Geniş hepatik rezeksiyon, safra kanalı rezeksiyonu ve
LND sonrası R0 sağlanan hastalarda 5 yıllık sağ kalım
%37’ye ulaşmaktadır
• Mortalite rezeksiyon sınırları genişledikçe artar (%17).
• Tip IV lezyonlar için yapılan OLT sonrası 5 yıllık sağ
kalım %23
• Distal CCA’da 5 yıllık sağ kalım (%30), proksimal
CCA’ya göre daha iyidir.
• Kemoterapi (5-FU, doxorubicin, gemcitabin,
oxaliplatin), radyoterapi
 İntrahepatik CCA Prognozu
• Yüksek rezektabilite oranı (%60-100)
• Hastalık nüksü sık (12-20 ay içinde)
• Hastalık %38-70 oranında geride kalan
karaciğerde nüks eder
• Sağ kalım 8-50 ay arasında değişir
• Kemoterapi, radyoembolizasyon, TACE
TEŞEKKÜRLER