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e ut1 ca

len larrrente.Además de cstos factoreg

a lale-tr{)legl-as. .1ue puerlen acejerar ja ei,olución de la
tad_üs
enfenner'lad rena1. Algunos de Esfrxlactaresllrr-§o-rl ¡notlifica,

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hrgia 2008;28 (Suppl 3):1-139

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Sefinidi$¡ de'

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18 a, u35

34

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6&Co,"te""eñ"r&C"gf ^e.+§r.*"*"".r".".r..""*"t

?tq*rx &ú-2. Etiología de [a enferr¡edad renaI crónica en tos pacien
tes incidentes en tralamiento sustiiutivo renaI en Estados Unidos
desde 1980 hasta 2009. DM: diabetes meLtitus; GN:gtomerulonefritis;
HTA: h ipertensión arteria|'; P0r enfermedad poLiq uística rena[.'[oma-
do de u. S. Renat Data System, USRDS 201 I AnnuaI Data Report.
FiUrJrá *¿:-:. Etiotogía de la enfermedad renai crónica en pacientes
incidentes en tratamiento renaI sustitutivo cn España durante [os
años 2Dü5-2010. NIC: nefritis intersticial crónica; PNC: pielonefritis
crónica, Tornado del lnforme de Diálisis y Trasplante del año 20,I0 deL
Registro EspañoL de En[ern.¡os Renaies {REERI

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Wuq,

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del r-laño renal, la cvirf encia clínica es menos cler¡oshrativa.Tia-

bajos iniciales, con un cscaso ltílDte¡o de ¡-r¿sic.¡Ls, utt logra-
ror^L mostrar una influencia signifíci-Ltiva de los tratamientos
hipolipidcmiantes, partlcularlnente las estatinas, so[:re la pro-
gresión del daño renal. I\4etaanálisis más rccicntes y subalráli-
sis de g.'arrdes estudios multicéntricos diseñados para analizar
la i¡lluencia de estatinas sohre episodios carcliúvasculares su
giricron efectos bencfiriosos de Ia rer-lucción de lípidos en
aquellos pacicntes incluidos que presentaban IitC, Sjn eu'L-
bargo, el c.studio SIIARI) qr.re ha incluido c.l mayor flúlnero de
pacientes con IRC sometidos de forma controlada a traLa
miel.rto crtn estatinas + ezetirniba o placebo, ha denrostrado
que la reducción de lípidos no indujo uu retraso en 1aprogre
sión de la insuficiencia retraf pero sí una clara disminución en
el nítn-rero de episrtdios cardiovasculares.
Por 1o tanto, leniendo en cüentfi que Ia prevalencia de dis
lipidemia es Dluy elevatla cnire los Laacientes renales, sobre
todo e¡r atluellos con proteirruria elevada, )¡ que el riesgo car-
diovascular es muy alto en la IRC, el tratamtento dietétiet> y
fan.nacológico de la hipcrlipidemia es dc gran imputancia cn
lc¡s cnfermos rcnales, auuque no retrase el a\,?nce de la IRC
(.1ibt¡ tr1 21.

Ut.ro de los rnodelr.¡s de prcrgreslón de ia IRC más estudiado es

el ele la ablación rerraf que consiste en 1a extirpaciór-l qujrúrgica o
infafto de más de 2/3 o 5/6 partes cielparénqr-rima tenal cn ar¡inia-
1es de cxperi:nentación Tras Ja ablación, se produce una se.ric de
cambios hemotlinánricos en las nefionas rcmarentes: vasodilata
ción preglomenrl:q crin incrementr¡ del jlujo plasrnático por r-Lc
fton4 v au:rento cle la ¡rrcsión hidrustática dcl capilar glomerular,
del filtrado glomemlar lror nelrcura y de la fracción cie fjltración
(tiltrado glomtnrlar/flujo plasrático renal). Los cambios hemodi
ruirnicos van segtudos dc proteinuria, hipertensión e in*üicienúa
renal progresiva. Ilr¡ielamentc sc obsenalr alteraciones histolíl
gi ca s de gravcdad pro gresiva: esclerosis glorr.,enrl ar pro¡gcsÍr.a,
inliltrados intersliciales y fibtosis tubulointe¡stícial cor.r clilaiacio-
nes seudoquisficas r-le túbulos renales.'lanto la gravedad dc los
cambios hlstológicos como Ia rapidez en e[ desanrrllo dc uremia
son más evidentes cuanto ntavor cs la masa tenaL extirpacla.
Pr-rr otra parte, se conlprobó que las intervenciones terapéu-
ticas que iban seguidas de una disr¡inución de la prcsión intra-
glomertlar ejercían efectos favorables soL¡re la estruclura rc.nal.
Asi la instauración de lura dieta hipoproteica tras la exfirpación
de masa ¡enal va seguida de una atenuación de las lesiones his-
tológicas, tlebido a que la restricción pnrteica contrar-resta la
vasoclilatación preglomcrlrlar, disnrinuycr-rcio por io tanto la pre-
sión intraglonrerula¡ (l"ig. ti5-2). Uu el:ecto t-avorable simila¡ se
sbserua a1 bloquear el SRA, con IECA o con A-RA-IL Lstos fár-
macos llisrninuyen tarnbién la presión intraglomerular, pero a
través de una vasoc[ilatación posglornerular preferente.
Los estudio,s sobre el rnodelo de la ablación renal fueron la
basc c'xperimental sobre la que se sristentó la denominada feo-
ilt de l.q hipt:rfiltmción glonleflrlar'.la tendencia inexor-able de la
mayoría cle los pacientes con IRC hacia la progresión podría
expJicarse por una disininución en el núrne¡o de nefronas iun-

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01
<i8,5 1A,5-21,9 25,0-293 30,0-?4,9 35,0-39,9 ¿4O
kgt¡' ksh' kdm' kgim2 ks,m2 kglm2

frgurr li-i!. Riesgo de desarroltar insuficiencia renaI termina[ [f RC

terminail según el índice de masa corporat IlllC], siendo un IMC de
18,5-2L,9 elvatorde referencia [1J. Tomado de Hsu et al-,2006.

Los calnbios hemoclinámicos glornerulares de la obesidad

son superponit¡les a lr¡s de la hiperiiltración secrmdaria a dis-
rr-rinución en el número de nef¡onas fuircionantes En efecto,
la coeristencia de obesidad y de reduccicin de masa r€nal pa-
rece tener un erecto particulamrentc irocivct s¡¡bre la progre-
sión del daño ¡enal. De hecho, en i-rn estndio reciente la pre-
sencia de obesielarl o sobref',eso fue ei factor de rlesgo rnás
signilicativo para la aparición de proteir-rru-ia e IRC en pacien-
tcs cr¡n agenesia rcnal unilateral o reducciorres extremas de
masa renal de dÍversas causas.
Er-r paraleio a la probable importancia patogénica que las
rcr-iuccioncs de m¿sa rcnal adquiridas tienen cr1 la progrcsión
c1el daño rena1, hay que considerar- las i-rnpii¡¿6i rr'ru. de un nú-
n-iero rIe nelronas rcducido en el r¡acimiento. El número de
nefronas por ririón en indir¡jduos por otra parte sanos oscila
arr¡.rli¡¡¡s¡1s entre menos de 500.000 y más de 1 500.000, y
este número guarda una estrecha correl¿rción con eI pcso al
nacer (Fig. {i5-;tJ. Estudios expefimentales Lrart mostrado que la
adrri¡rishación de dietas de escaso contenido proteico a ratas
enrbarazadas conduce al nacimiento de crías con ¡.rn número
de ncfronas sigrLificativamente inferit¡r al de ratas oacidas de
madres bier-r alimentadas. lgualmente. el núrntro de islotes
de Langerhar-rs pancreáticos es rnucho rnenor en las cnas de
ratas subalimentadas. En el ser humano, varios esfudius cpide-
miológicos han mostrado rina relación cla¡a cntre un bajo peso
en el nacimiento y el riesgo de desa¡rollo de diabetes mellilus
tipo II,lfIA, cornpUcaciones ca¡cliovasculares e IRC en Ia cdad
aduita. Sobre la base de estos estriüos se ha forrLulado la lttpó-
tesis del baja paso ett el ¡¡ocbnia¡la (lottt bú'lh ueirth lrypothesis),
que propone Lllre una deficier¡te aiimentacirin matemE refle-
jada muchas !,eces en un ba;'o peso a1 nace! se acompaña de
una clcflciente rcserva pancrcática y rena1. Además, se jra ob-

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Esta asociación enke nirrcles cie fósforo y prcgesión dc ia

IRC se r¡bscn:a incluso dentro de los límites consirleraclos
como nomales pal" el fó.sf.oro sérico. lactores profoslatúricos
recientementc r.lescubiertos, conlo cl f¿ctor- de crccjr¡iento fi_
broblástjco 23 (FGF-23) múestran tarnbién r¡na asr¡c-iación con
mayor progfesión del claño renal e incremento del riesgo vas_
cular. La síntesis de Klotho, otro agerte irrrplicado en la cljmi-
nación tubular de fósioro, se cncuentra característicamente
reducida en la lRC. iModeios experirr,entales con anulaciór c.)
disr.ninución de niveles r1e Klotho por manipulación gcirética
muestran una acusa<la nekocsclerosis en paraieio con ull cr1_
vejecinriento prrteresir,rt. No obstante, se necesit:¡r estur_ür¡s cie
intervención terapéutica nara observar si exi-ste ult iaclor
de causalidad en eslas aioci¿cíones.
La presencia es n-rur., fre_
cuentc en la po rr .,-, lá p"-
cientes conIRC. una rclaciórr
entre la deficienci
los niveles séricos
la IRC. Como ya s
Jes y cfnicos l'larr r
tración dc. lierivados de vitamina D sobre la progresión rleJ
rlaño renal l-Listológco y la cnantía cle la proteir.nrr:ia.

| *.**m*we
La ca¡acterística acidosis de la lI{C puede colaboralen su
ritmo de- progresión a trilvés de un aut¡ento cn Ia caltjda<i de
amonio que debe ser excrctadrt por cada nelrona funcionante
Estudjos experirrLentalcs han mostrado r¡n efecto nocivo clcl
arnonio en la zona lubulointersliciat aeüv:rLdo en cste sitio cl
sistema dcl complernento y causando i1nñr¡ tizu-lar. Estudios re,
cients han ñro-strado. tle m¿rrera prospectivay aleaLorizada, un
afecto fa,i,o¡able cle Ia corrccciótr de la acidosis con Lricarbonato
sol¡re eiritmo dc progrcsión dc Ia IRC, aunque sc necesitan estlt-
clios con mayor númcro cle pacíentes para corroborar este he,cho.

I
I HfFER$ft'eí: §Á

Anivel expcrimentaf diverso.s estudios hal mostraclo un in,

0uclic¿ión Ce la creatinina wric¿ en IRT flujo nocivo del ácido úrico sob¡e la función renal, prlncipal_
Cuarl¡les de fósforo mente a través dc altcnciones eir Ia función vasculal.. Descle el
punto de vista clínico son varios ics
x a ios valorcs eletados de ácidcr íric
o§
§l de la IRC, err la predisposiciór-r a la
E ríesgo cardiovascula¡. Los cstudir>s de intevenciór.r tera¡réutica
a
o cr»r alopurinol u otros agentes hipouricr:rniantes son aúir esca-
'6
a sos, pcro los resuitados preliminarcs pareccn confirmar esL¿t
o
E asociaciórr, por 1o que en un futuro próximo puede senfarse Ja
6
c
indicaci<ín de tratamiento de Jahíperuricenrla asociada a lalRC.

! tsr,uü!Á $?rsÁ[_
II L CftÜ!\dICP.
Fígt:ra &5-5- Incldencia de lnsuficiencia renaI termina[ (Al y duptica_
ción de ta creatinina sérica fB) según los niveles séricos de fósforo Estudios e¡ric{enriológicos recientes harr puesto <le mani-
divididos en cuartiles: cuartiles l/ll < 3,4S mgldL; cuartil lll:3,45_1r,00 fic.sto que los ent-ermrts que han parlecido u¡a ir-Lsuticiencia
mg/dL; cuartit lV > 4,00 mg/dL. Tomado de Zoccali et aL., 2011. ienal aguda (IRA), cte cualquier etiología, tiencn un riesgo de

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ARA-IÍ) es hoy en clía palte fu¡damental r''lel iratanrienio de

las enfernredades tenalcs, como ya se ha señaiado (r' Protei-
nuri4 e Hipertensiírn arterial). La angiotensina II estimula l¿
p, el
síntesis de v¿r¡ios factoles de crecinriento, como cITGF
factor ele crecimiento derivadcl de plaquetas G'DGF), el IGF-I

1ar (co1ágerros, fibroncctil-la. lan-¡in ina. osteopontina)' El TGF- p,

ade¡r,ís,-inhibe la degraclación clc esta matriz, aumentatrdo la
actividad rle 1os inhibidores tisuLares de metaloprotcinasas

citaria al endoteliol) que contribuyen decisivamcnte en ia in-

Élr,ación intersticial ,-1c macrófagos ,v otras cólulas' La síntesi's
de muchas de estas citocir'.as es regulada por el factor de trans-
cripciór-r NF'-rB, e1 cual es acfivatlt¡ directamente por Ja angio-
tensina II.
Et últímo tactor tiel SRAA, la aldosterorra ha concitadr¡ un
su relevancia en la inducción de fibrasis
ot-1e1,:s erperirnentales- Estudios clínicos
cluventemente la capacicl ad carrliopro-
tcctora cie I os flirmacos anti¡ ldosterónicos (espirotrolac [ona,

gen Nf'2,induce un polente efecto antiinflamat¡¡rjo y antioxi

áativo, e Íncrementa tle rlarrera significati'v'a el filtrado glo-
nreruliu-en pacientes con nefropatía diabética e IRC avalzada'

T A É.LTEKAEI{}NES
lR
La hipoxia es un Potente regulador de 1os gcnes resPonsa-
bles de áirr"r=o. factores de crecirniento GGF-8, I'DGF. firctor
c1e crecimiento endotelial vasculat [VEGF]) así corno dc la ge-
neración de renir.ra-angiotensina' El descenso en la tensií¡ir cle
C). risular inhibe la clegradación cte las proteínas rf e matrjz ex-
triceiular a través tjc una tiisnrinución en la aciiridad de me-
taloprotelnasa ha at'a¡zado 1a lrip(rte-
sis áe que la a e¡r la Eerreraciírn de
escleroiisifibr IRC progresiva' Dado
la na-
puedc
inters-

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función del índicc de masa corporal (iMC)" Aunque existe ra-

zanable co¡relacir.jn, el llvlc no especifica el estado nl¡tricjonal
del onfernro.

,.,,ar*marf *r,$ üÉ{- §srÁüfi r*Liysi*n*l*Át

{
Lalirnitacrón en layaloración del estadcr nutrition¿rl rJeriva, en
que no existe un marcador fiable y precrtz. For l<¡ tanto,
L.rarle, de
esta valoración rlel estado nutricional nn debe ser un plocecli-
nriento estático, La precjsién mejora eÉectr-rando estudios periír
dicos y am¡{ios que inciuyan varios paránretros iJaL-la Érr I -2).
Las ¿¡uías NKF-KD(f Q I { N ¡tlion o I Ki dnet¡ F o tt n d a t íofl -D i -
seaseOutrotfies Quality Initiatíoe) y las gmías errropeas realÍz¿¡r
una profrrnda reüsión de este tcma.

Híst.;ria cl-iniex g**+ t.

L¿ hisioria clínica del pacíente proporcionará informacirln

rAeLA é6"',t-t.
sotr¡e su estado nutriciorral presente y pa-rado, cambios que ha
suúido y área s que ir Lfh-rirán er r el plan de actuación. I-a presen
cÍa de otras erJ'ermedades ¡-ruedc o no influi- en cl estado nu-
tricional del paciente: diabctes, enfermedades gastrointesfina-
lcs. neurológicas, alcoholismo, etc. Se r-leben tener en cuenta
signos \¡ síniomas como náuseas.vómitos, airorexia, pérdida o
ganar:tcia de pestl estreñimiento o dianca.

Enr***1.a diBtó'{i{á
Las guías KDOQI recomiencla¡ el registro dietético y 1o
consideran «r,álido y clínicamente útil para r¡edir Ja ingesta de
proteínas.. calorías y nutrientes; y como a1r_rda para iden[ificar
una ingesta inadecuac-la de nutrientes». Sin enrt¡argo, no
aporta infon:ración scbre el est¿rclo ntrtricional del enfcrrno.
La credibilidar-1 de los d¿rtos recogidos en las encuestas se ha
puesto en entredicho, aunque la declaración de la ingesta de
nutrientes en sc¡ies puhlicadas en países y áreas geo¡gáficas
tota-lmente disüntas cs bastante sfunilar- Destaca corno denond-

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-- i'*i'::'
cap¡tuto éó I lvtá¡¡r¿staái'dn.iu .rn¡tá, de La enfermedad renat
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lnsuf iciencia

AHEXÜ;' Ma¡ifestáriones c{ínlcas y bioquímieas de ta insuficiencia renal cróniEa : 'i

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inhere¡tes a la técnica dialítica. Se debe hacer un esfuerzo cn

detectar y ír-enar cada una de ellas, ya que llcvarán de forma
irrequÍr,oca a un cstado de mal nutlición arranzada que en
rlu cl.l¡s casr¡s será irrevers-it¡Je.

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Cabe destacar r¡-re los linfocitosT, bajo la ilrflucncia de r-liferen-

ies citocinas y factores de tr-arrscripción, permiten Ia dile-
renciación en subpoblaciones con diferentes ca¡racidades fun -
cionale.s: linfocitos T citotóxicos, li¡rlociros T colaboradores (T
h cipe r: Thl,ThZ y'f'h3), y, por otro lac{o, linfc¡citos T supresores
y 1irüocitos T rcguladores.

é** Hr

I n,v ; rüA
La respuesta imlrunitaria inna[a es Ia fonna de respuesta rnás
ancestialy ubicua. Es una r.es¡-ruesta ines¡recíficay carente de me-
nroia. La IRC se acornparla de niveles -séricos elertrdos rle r.eac-
tantes de fase agtrda y cltocüras inflamatcrrias como la interleu-
cina 1 (lL 1), la IL-Ér o e1 factor de nccrosis hrmcral flNF). así
como una arrrv-ación en componentes del sisterna del comple
rlentrr. Estr¡s fac[ores solubles parecen cstar elevados corr. o con-
secuencia de la retenciórr de estos productos clue es inherente a
la IRC, pero sobre tollo se incenrenta¡ r:omo consecuencia de
la aclir¡aci<in de células ir.urunoco,r.npetentes fa.l'orecida por Ia
¡rrescncia de toxi¡ras u¡émicas y por la interacción con maieúales
r'xter¡os clurarrte la diálisis (ias cifras de mediadores int-lamatorios
suelen jncremenlarse en enfemos en hemodiiilisis y vaían en
ftrnr-ión de las caract¿'rúücas técnicas de ésta).
Los neutrófilos, los monocitos-macrófago-s _y las células
dendríticas son las principales cél¡.tias fagocihcas irnplicadas
en 1a respuesta inmu:ritaria innata. Hstils céltrlas poseen recep-
tcres, entre 1os que destacan la familia de krs denorninados
receptores aná1ogos a Toll (foll-üke receptots,TLll), r-Jrle recono-
cen patrones tnoleculares asociados a pattigenos (pathogen
¡tssoú¡attd nnlearl.ar pattei:r, PAMP), que garanlizan una res-
pr-resta rápida y efícaz que inchiye: nJ la secreción de factores
implicados en la opsonización y actjvación del sistema del
complenrento {secreted pattan rercgnitiott molecules), ü) la acti-
¡¡ación de un pc'rfil fer-rotípico v molecular que favorezca la
fagocitosis y c) la secreción de cltorir¡as y señales sc¡lubles de
actir.acirin para los restantes comFonentes dcl sisteina inrnu-
nitafio. En la IIiC se encuentra aJectacla la respuesta de estas
células. y en estos ertfcmros se ha desr:rito un dóficit en la ac-
tividad fagocítica mediada por estas células. Lógicamente, ei
déficit en la actíidarl fagocítica explica la mayor f¡ccuencl'a de
aparición de infecciones en los enfermos con IliC. Además, se
ha descrito qrre ohos importantes componentes celulares de la
resl-ruesta innata, los linfocitos citolíticos naturales, tanrbión
muestran menor acfividad en los enferrios con IRC.

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Fia',rra á6-?-1. Cambios asociadcs a [a senescencia de monocitos Los

monocitos senescentes preseÍ'ltan una mayor aciividad productora de
citocinas infiamatorias como e[ factor de necrosis tumoraI alfa
ITNF-al o las interleucinas ll--6 e L-8, junto a una mayor expreslón de
I

motéculas de adhesión y quimiocinas, entre Las que se inctuyen CCR2,

CCR5 y CCRT- Este perfil cetular Íavorece [a unión de estos monoc¡tog
a célutas endoteliates, hecho que podría estar impLÍcado en [a enÍer-
medad cardiovascutar incrementada descrita en pacientes con insufi-
ciencja renal crónica Además, estas cétutas mcdifican su capacidad
par-a actuar como célu[as presentadoras de antígenos, favoreciendo [a
protiferación de linfocitos colaboradores Th2, [o que explicaría -at me-
nos de forma parciat- e[ predominio de u¡a respuesta mediada por
linfocilos supresores en [a ínsuficiencia renaI crónica.

nás, como los niveles de IgC, IgA o Iglv'I no parecen afectarse

en la IRC, aunllüe algunos trabajos han dem.ostrado que los
linfocitos B pueden presentar mavl)r susceptibilidad a rnorir
por apoptosis cuando son estimulallos, Aunque no edsten es-
hrdios que aclaren esta posible ctiscrepancia, los línfc¡citos B de
I-¡s pacientes con IRC mlrestran signos de activaciórr. por lo
que se I1a sugerido que aunque pllecla oclruir la mucrte por
apo¡-rtosÍs en un porcel)ta;'c dc Jos lintbcifos R, !a respr:esta de
pencliente de estas células sufriría mínimos car.nbios, al yerse
compensada por una mayor acbi\¡idad productora ete las res-
taltes céir.rlas B.
Respecto a los linfocitos T, aun que en la mayoría de los es-
fudios realizados en pacientes con IRC no se ohsen an déficíts
significativos en el núnero absoluto ,le linfocitos T, sí se l-ra
r-lernostrado una alteración en la proporción eilrre Unfocjtos
CDa y CDS, con un predóminio de las células CD4. Este pre-
dor¡inio dc CD4 parece tener unas consecrtencias Éuncionales
en la baja respuesta a vacunas o Ia mayor susceptibilidad a
su[rir infecciones que aparece en la IRC, El problen-ra de estos
estudios se presenta a la hora de definir 1a pol-rlación de linfo-
citos T afectada por la IRC. lo cual es fündamental para carac
teizat los rnecanismos por lDs que esta célula puedc sufrir
daño.
Co¡no ocuría en los monocitos o los llnfocitos B, también
los linfocitos T de pacientes con IRC muestrarr signos de estar
activados, como son la mayor exprcsión dei receptor de la IL-2
(CD25) o de las moléculas deL complejo mavor de iristocom-
patibüdad HLA-DR. Es más, ai ipral qlle ocuúía en los mo-
nocitos, la diálisis acentúa este proccso. Es[dios sr ui"o han

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Figur;: Sl.?-7. Hipótesis sobre ta

respuesta mediada por linfocitos T
en [a insuficiencia renaI crónica.
Represeotación esquemática de [a @ tL-2
hipótesis que se ha ptanteado para
expticar la respuesta alterada por
parte de los linfocilos T en [a insu-
ficiencia renaI crónica. Las cétuLas
p!-esentadores de antÍgenos (APCI
expresarían bajos niveles de mo[é-
culas coestímulantes para el linfo-
cito, como [a proteína CD8ó, Por
otra parte, toxinas urérrricas y eI
ambiente de cilocinas prcinflama-
torias que carasteriza aI paciente
con insuficiencia renat crónica ac-
tívarían a los [infocitos, que incr e-
mentarían su expresión de recep-
tores para factores tróficos. Por [o
lanto, cuando un péptido antigáni-
co es presentado, e[ tinlocito acti-
vado det paciente con insuficiencia
renaI cronica no recibe ni [as seña
les dc coestimulación necesarias
ni [os nivetes de lactores de creci-
miento que precisa en ¡elación con
su estado de activación, por [o quB,
a diferencia de Lo que ocurre en La
respuesta habitual lAl, et tinfocito
colaborador [Thl det paclente con
insuficiencia renaI cróníca [B) ín-
terpreta ta señaI de estímu[o anti-
génico como una activación anó-
mata y entra en apoptosis. lL-2:
interleucina 2.

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iqs estudios es¡rañcües confirman que la existencia rle

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mar-cadores precoces de daño renal, por la estrech¿ vrentana te-

rapéutica pam la inten ención nefroprotectcrra,

vitaggSg*-q con sales.d.e calcio

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con la

r¡¿qu-ur LUrrlLrr.rrrs¡rre si)ni r--Lt! alnufTUna en Sangfe/ IlLlnnO_

tienor y recuento dc subpoblacion€S dLr céIulas blancas de san

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895

HVI y eventu¿l apoptos¡s

J Presión artérisl

i Volumen plasmál¡co t Actividad simpát¡ca

) F1u[o sang'ulneo renal

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W
WiM

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Epoeti,ra theta

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,lacJo es rrsteítis fibrc:sa

?i<)*¡a S&.&-1. A! Ctasificación c[ásica de [a osteod;strofia renaI

[ODR] Bl Nueva clasificación propuesta por e[ grupo KDIG0 y un so-
[apamiento de ambas ctasific¡c¡ones.

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espt'rntáueas de costillas producen tjolor torácico. El clolor

lunrb¡¡ puede reflejar colapso verlebr¿I. La nriopatía proximal
,¡ 1a debiliclad mrrscuJar
son algunos dc ltts sírrtomas más inva,
lidantes v persistentcs de ta ODI! existe clificultad para subir
escaleras y de incorpora_r.se desdc la prtsición tlc sentado.
El pruri1o es flecuente; sucle rrejorar: con la instauración dc
la dí¿ilisis, pero es dificil de alivi¿r cn e:¡fcmros con hipe4rarati
roidisnro seclrrd¿lrio gra\re con elevación del producfr.r Ca x p
Se puede observa¡ pancitopenia grave y résistcnte a la erj-
tropLr).etina en en_Écrmos colr lib¡r¡sis exiensa que ;:iecia la mó
dula ósca.
Lc¡s súrtomas clcrivadc¡s de las ¡alcificaciones elr tejiilos
blandos se incluyen eir e1 siguiente apaÉarlo.

o-.^r.1,.--"",".,.- -..*
",, Á(:,'i
f.$
" {-r i t s í "' ü L1*. Lé" #:i iltr{i n r i'. ; i: r: :;r ;
; ?
}ü"4 l*

La hipercalcemia con niveles muy altos cle I,Ili su€le asú

riarse a ODR
calccmia con
a os estadios_tgrlillra¡os de la cnfer¡161 asociarsc a en
so:r ya Poco fr

E[ inclicadcrr hioguímico de rcmoc]ciadr¡ óseo más fiablc es

la concentración de frTH, Aunqne cxistel riifer.entes raclioin_
munoeusayos segi[r la región dc la molécuia contra la que sc
ürija el arLticrrerpo, los que detectal Ia horuolra intacta con
doblc anticuerpo (IIil,,IA) son los más utilizados por slr corre_
lación con los canrbios histolcgicos. _\rr olr¡.r,..,,a, recíente
meflte se ha rnlroducÍdo ltn ltuevo cnsayo capaz de detectar la
molécula entera dc PTH (aminoácidos 1 a g4 frcnte a la clásica
hor¡nona intacta t¡.re cletecfaba los aminoáciclos 7 i.r g4), pero
¡o sc han realizadc¡ estLrdios que correlacionen los nlvcle.s tle
PIFI I -84 con e:l renrodelado óseo.
V¡Jcrres de PTH intacta < 120 pglmL (dos.r.eces cl lilite su_
¡-rerior del
jnle¡v¿io nonnal) se asocían a er,:fermeclaci
ósea de
bqo remodeladoi por el contrario, niyeles r1e pTII > 450 pg/
r:'rl- cstán c.-rsi síeri-Lpre asociaii>s a errfen¡eriad ósea cle alti
remodelado.
La fosfatasa alcalñ.ra total y, sobre todo, Ia f¡accíón ósea que
refleja la actMdad osteo.blásüca están elcvaclas cn la enfc¡me-
dad ósea de alto remodeladc. La da por
ei osteoblasto, se encuenfa eleva ycles
cendida en bajo rcmodelado. Un séricr¡
sugielc enfemredad ósea inducida por aluminio.

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i
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pJo, dc c
esfácite i.'i.r'#-
le¡ial de ava¡zada.
Existe debate sobre cuá1 es el factor que precipita la transdife-
renci.ación de CMLV a célula osteogénica. AJgunos alltores
proponen que es Ia enfrada de fósforo en la CML\{ posible_
mente porque cl fósforo induce est¡és oxídativo en la CMLV
que fina.lmente prccipita la diferenciacjón celular r,ftg riii.fi-2).
Otros autores prclponen que ia forrnación de nanocristales es
el factor desencaclenante de la transdiÉercnciación de estas cé_
lulas ¿ células osfeosénicas. La inflarnacióry al causar cstrés
oxidativg puede inducir la kar,sdiferenciación de la Cfu{LV a
célu1as osteogénicas.

Además ile la edad, el tiempo en diáiisis;r el suero urérnico,

se ha obseryado que tanio las formas de alto remc¡dejado
como las de bajo remodclado aum.entan 1a ciÍsponibilidad de
calcio y fósforo y favorecen las calcificaciones vascula¡es. ErÍ
alto iernodelado el cxceso de plH facilita la salida de caicio,y.
fósfo¡o del hueso y, en bajo rernocleladq c-l hueso adinánricó
no incorpora eficientemcnte calcio y fósforo. Esto erplica en
parte que tanto la PTH baja como la pTH alta puedanpredecir
mortalidad.
Dosis altas de vitamina D ailmentan Ia absorcién intestñral
rle calcio y fósfbro, favoreciendo así la c¿rlcificación r.nscula r. El

Na\

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;:

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minución de la calidad de vida de1 paciente nefrópata

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henronagia
ellos c al

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PTOP I í!i co p ue d e indr-rcir-torrp.ljEasig]r qs

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Ei fármaco n-rás en-rpleado cs el

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vaso con descenso del l.1ujo san.quíneg hipoperfusión y, frnaJ-

mente. Jesión isquénrlca y necrosis, La anatomía patolitgica es
característica pero no patognomónica. En la histoLogía se olr-
s€rva una típica calcitrcación en las a¡Lerias de pequeño y rrc,
diano calibre r1e la dermis y dcl tejido subcutáneo, con hiper¡1a-
sia de la íntiiaa. Se pucden observ'al además trombos de fibrina;
depósitos cáIcicos en el tejido subculineo y áreas de de nccrosis
epldérmica. La manif:estación clúrica inicial es ile nódulos o pla-
cas violáceas. L.ilalerales y simétricas, quc acai¡an con¡.irtiéirdosc
ert esca¡as intensamente dolorosas. De coltsec¡-reuci¿rs cleva-sta -
doras, frecuentementc se complica por infccción y sepsis, y 1a
mortalidad se cleva hasta en un B0 %. La localización puccle
predecir el pronúsiÍco. L¿ afectación proxirna-l (musios, tronco)
se asocia con ulr Pronóstico l¡ás dcsfavorable que 1a presenta-
ción en árcas distales ftrazc.s, piernas, pies, dedos) El diagnós-
[ico es clínico, pero la confirmación es conbiopsia cutánea. aun-
que cxiste conh'oversia en cuanto a que se deba o no reaiizar
bÍopsia. El t¡aLamiento cs multidiscipliira, v erL él deben inter-
venir, cirujanos, dcrmattllo6os, nufri.ionistas y nefróiogos, entrc
otros. Incluye el cujdado de las lesiones cutáneas, el controi del
dolor y la eliminación de ios posibles factores de riesgo. Siempre
que sea posible, se debe: manlener ur adccuarlo prr)dlrcto cal
cio-fósforo, eütar el hiperparaüroidismo secr-rndario 1' proceder
a Ia parztiroidecto¡ría en ios casos Ce FIPTS grave. No obstante,
talnbién sc debe eütar la exccsiva supresién de la PIIH, ya que
según alganos autores, iaACU aparece con rnás frecuencia cn
pacientes con iesión ósea adi¡árnica. Los fármacos arricoagu-
lanles orales deben ser eliminados,v se ha de conseguir- un ade-
cuado estado cle nutrición.
Como tratamiento del proccso de calciíicación y de la is
quemia se han empleado:

" Tiosulfato de sodior se cree que puede captar el calcio de k¡s

depósitos tisulares. Actúa como antioxidante y puede indu-
ci¡ la síntesis del óxido nítrico endotelial, mejor;urdo etr flujo
sangurneo v 1a oxigenación tisular. Su principal efecto se
cundario es la acidosis 1¡ las náuseas. Las dosis recornenda-
das son de 5,ú-25 g intravenosos posthernodiálisis.
. Bisfosfonaios: su mecanisuo de acción no está clarc¡. Puerle
esfar en re.iación con la lnoülización de lcrs depósitos de
cr-ístales fosfocálcicos. Además, irrhiben Ia actiyidad de los
r.uacrófagos a nivel locai y suprimen las citocinas proinfla-
matoria.s. Tanto el parridronato (intravenoso) como el eii-
droflato (oral) han mo.stradcr ser eficaces.
. Cár¡raras hip erbá ricas con oxígeno al't00 % : para incre rn en -
tar el aporte tisular de oxÍgeno.

.¡,. r'i. .'' .t t. i--'r---, .. . *,--,i,,:,'; ,. ¡.,r.....:,.

Es una enfcnneciad fibrosante. doiorosa y debilitante caracte-

rizada por t-ib¡osis de 1a pici quc puede Ccctar a otros órganos,
conro corilzór¡ pulmones, esófago y diaú-agma- Se la ha ¡elacio,
nado con la exposición a1 gadoLinio erapleado como contraste
ir-rkavenosn para Ja rcalización de resonancia nia5.rrética. Suele
iniciarse en miembros inl-eriores y posterirrnaente progresa a
miembros sr:periores y trorlcos. P¡esenta un comienzo agLrdo,
con placas eritematosas e indu-adas, intcnsamente doloroso y
con tumefacción local. En semanas, Ias lesiones progresan a pla-

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1 T {ií:iit.t¡.3..}if:i,} F.acforgs

La enfe¡nrcrl¡d renal crónica (ERC) represerrta, a1 igral que

oh-as enJermcdarles c¡órrlcas, un importarte pr-oblema de sahrd
públlca, tanto ¡ror sL¡ jrr¡idencia y pre\:aler:rcia elevadas, corrro . Hipovoternia [vómircs, diarrea, uso
por su importente mr¡rüimortalidad y c<.rste sociocconÚmico. La excesivo de diuréticos, sangrado)
ERC sc clefirre cr¡mo un deterioro in'evcrsible de ia función re-
. Hipotensión (disfunción rniocárdica o
paLología pericárdical
nal. que en la m:r/oría de los casos tiencle a scr progresivo. La . lnfección lsepsisl
enfermedad renal crónica ava¡zada (ERCA) irtchrye 165 estacüos . Fármacos que disminuyen eL f iLlrsdo
4 v 5. Se de6ne. nor lo tanto, c(n-no 1a EltC que ctrsa con des- glomeru[ar lAlNE, IECA o ARA-IU
censo srave clclfiltrado glc,meniiar (Iiitraclo glorxcrular < 30 mL/
Fármacos nefrolóxicos Aminoqlucósidcs, AINE, conlrastes
rnin). La ERCA. es mr-r¡, prcvalette en otras enfern-,edades c¡ó radictógicos
rl cas (en ferrl ecl;rd c¿urli ova scrdar, h ipe rterr si ón ;-rrle rial, d i abe -
Fárnracos q,le Cimetidina, cefotaxirna, ftucitoslna,
[es mellihrs. obesiclad y enfemetlar]es oncológicas) y mrLltiplica
i¡terfieren en La t rimeto p rim a
el riesgo inhererLte a cllas. Los olrjetivos terapéuiicos cstá¡r diri- secreción de [a
gidos a dismu-rul r" t¡¿¡tar las comflicariones asociarlas a la in- ¡reatinin¿
suhciencia rclalr. ¡rrcparar de fonla ai:lecuarj¿ -¡ crm -suÉir:icnte
Obstruccíón de la vía Realizar tacio rerlal y ecoqiafía
attelación el t atanicnto susliiuiivr:¡ rlc la funrión ren¡I. unnafla
Trastornos metabóLicos llponai remia, hiperpotasemra,
\i l',1."{.,:} **. !-1h /í{.§,"rr:?\t'4{.*A*
acrdosis metabólica, hipercatcemla,
,r
hiperfoslatemia. h peruricemia,
h i pe roxa lu ria
T) í *q* 4 r t: i r. * y i r e,,1 *, rni * *,'t * t:1'* l. ;'z r. i. * r * § y *, ¡ e r r? ;.'t;r,c *
Sobre una ir-rsuficicncia renal crónica cstablcciria r:xisten
difercnles sit¡lacir¡¡Les. como el deterioro hen-rodin.rmico, en-
icrmedades intercurrentes, tneücaciones o tóxicos, que plle
rien atgolar la mem',ada rcseñ"a funcional renal v aceleral la
evoLución hacia la fase de ur etnia. La corrección de dicl¡os iac-
tores prredc conducir de nuevo al estai-lo basal dc la fuinción
-ll.
renal ilrl,l,; r;7

f¡ r r¡'; t: * r:. :. * t't ti ¡¡ i.;: * r * rÁ r ::s i * * d ;; i. ;z +ru.t * ¡ t':z ::: r.tr* §.

f*?::1i .:í*iri.;#

Se han itlcntiiic;ielo rflídtiplcs factores que pueden acelerar

ia progresiórr de 1a EI{C (v. cap. 6{). lUgunos dependcn de la

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XVI I

TAgtA ú?-2. Facto¡es de progresién de la enferrnedad

reña[ Érénicá

AAS: ácido aceti[salicilíco; AEE: agentes estimuladores Ce la erilropoyesis; Crs:

creal¡nina Eérica; Hh; hemogLobina; i v r via intmvenssa; LDL-C: coLesteroL unido
á tipof¡roteínas de ba.ja densidad; PAr presÍón artaria[; 5RAAr sr'sLema renina-an-
g¡olensina-aLdosteroñe

. Restriccién proteica: aunque es un tema controvertido, se

sugiere que la restúcción ¡rr6¡si6¿ .etrasa la prosresión de la
ERC. En estadios 4-5 de la enfermedad, una dieta de 0,6
0,8 g de proteínas/kg/día es un objetivo razonable y posibl€-
er-r pacientes con hiperfilrración y protei-
Iil:***.Oable
. Restricción salina: una dieta hiposódica razon¿ble (3-6 gi
día) es recomendable. Las dietas ricas en sal reducen el
efecto anliproteinúrico de los bloqueante del 5R.A,4'.

t r a't ami*rú* de las {6ñ1í}iit*cÍ e rres

d+ [a e¡rfer¡ne¿lad n*t:*l r:{ótxie
Los pacientes con ERC deben sc¡ conside¡at1os pacienics
de riesgo cardiovascular global muyelcvado, csFeciai¡nente si
la enfermedad es avarLzada. Por lo tantq Ia presencia de ERC
conlleva un cambio en la est¡atificación del ricsgo car-diovas-
cul¿r¡ rle )os pacienles, que c-le.be traducirse en r"rn abor:daje te-

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Los diurétícos son útlles en el tratamicnto de Ia lnayoía de los

pacientes con insuficiencia renal, t a que la expansión de r.oluraen
contribul'e a la elevación de la presión arterial en e,sta situación.
La eiección dcl tipo de diuótico clependc del nivel de ]a tunción
renaly de la necesitlad de disr¡inuirelvolumen extra'uascular'. Los
diu¡éticos tiazídicos son útiles en pacientes con filtrado glomcru
lar > 30 mlirnin y ios diuL-éticos clel asa son ¡ecomendables er-r
pacientes con fr1tradr-r glornenrJa¡ < 30 nrl/n'Lin Los diuréticos cn
la ERCA deben litularse hasta conse¡1ü normalizal la presión
afte{ial o consegrrir uu control volémico adecuado.
La mayoría de los estudios concluyen (llre se precisa la
combinación de al menc¡s dr:.s o tres fármacos para controlar
la presión arterial en los pacierrtes con ERC. Otros fármacos
que pr-reden asncialse alos anteriores son antagonistas del cal-
cio, 1z¿ q1r" éstos parecen ser más efectir¿os en pacientes con
expansión de voiumen, aunque pueden as«rciarse a otros iár-
nracos ftloqueantes p, bloqueantes «, r,asodilatadores, etc,).

i-: i :,;',. ; ::, ! j t: ¡'n ! a

La dislipidernia es un hallazgo {recuentc en la población con

ERC. Esta üsJípiden-Lia se caracteriza por: aumento de Ios nive
les dc. triglicéridos, ar-rmento de remanentes de lipoproteúras,
disminución de los niveles dc colesterol unido a lipoproteínas
de a.1ta densiciad ftIDL C), disnrinuciórr de apolipoproteína.A.1
y au¡:rento de la apolipoproteína A4. La falta de er.ictencias es-
pecíficas sobre prevención prirnaria para los pacientes con ERC
avanzada impideun consejtt finne, pero dado su elelado riesgo
cardiovascular, re aroñseia rxt tt"tamiento que las guias acon-
sejadas por laAlP III (Ar]ttltkeahnatt Panel III) paralos pacien-
tes con riesgo vascular equirralente a los pacientes con cardio-
patía isquémica En pacicntes con ERC estadios 4-5 y colesterol
unido a Jip<.rproteínas de baja densidad (LDL-O > 100 mgldl
tlebe considcrarse el tratarniento L.ara re,:lucir los nir¡eles a
< 100 mg/dl. Es recolnenr-1ab1e el tratamiento hipolipic'lemiarte-
aunque no existan todavía erridencias que dcmuesLran sr¡ efecto
beneticioso. En pacientes con hipetklgliceridemia (triglicéridos
> 500 rngidl-) que no se corigr.- tratando Ia causa sulrlacentg
puede consiclerarse el h'atamiento con lármacos que di.sminu-
yau los rriglicéridos parrr reducir el riesgo de pancreatitis, Sin
ernbargtr, el tratamiento corL fibratos debe utilizalse con cautela
y no asociarlos a estatinas. por el riesgo de rabdomióljsis.

;i'l ..i ; .':.ría:, ;:,) i i: . j., ,'. ' ;r.::..--c¡;:j-:.-

La prevalencia del uso de tabaco en pacientes cr¡n ERC es

sinrilar a la de la población general. Sin embargo, Ia acumula-
ción de nicotina es mayor en los pacientes con IRC. En pacien-
te s con IRC el tabaquisnro sc asocia con un mayor riesgo dc'
mort¿rlidad cardiovascuJar y urra Dlayor incidencÍa de enferme-
dact coronaria; además, acelera la progresión de las nefropatías.
La hipertrafia oenhicular izquieña ffIVf) se desarrolla precoz-
mente en el curso de la t--nfermedad renal y su prevalencia au-
menta a medida que disminuye el filtr:ado glomerular. Los r.ne
canismos implicados en e] desarrollo de esta complicación en la
uremia son la sobrecarga de presión (inducida por Ia hiperien-
sión o la rigidez de las grandes arterias) y la sobrecarga de volu-
men (hipenolemia crónica o anemia). Otros factores implica-

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mcdios de contra-ste, la frecr.rencia de cuatfos clínict-rs por ne-

kotoxicidad secnnr-laria a fármacos esrá en aurnento. Al¡¡nas
fornras de toxicidarf como la nefropaüa por analgésicos, pro-.
ducida por la ineesta crónica de mezclas cle ;uralgésicos -que
llegó, en alg.rnos países. a scr Lma de las carsas m.ás É ecuentes
de i¡suficiencia renal-" han disminuido drásiicamenirr gr-acias
a las medidas pr:eventivas ton'Ladas.Actualmente, olros tár¡ra-
cos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los
ir-rhibic-lo¡es dei SRA (inhibidores de la enzima c<¡nvertidora de
ang.iotensina [IECA] ,v antagonistas de los receptores de an-
giotensina II IARA 1I]) han tomado ei relevo dc 1a toxiridad
renaL.
En cste tipo de tras[orl1os, la prevencií;n e-s iindamental y
esto va unido ai uso racional de los fánlacos.

¡, * l t ;t y r?] *fi tp\

I rr s I r I cÉ\ [,i i)'LJ'*{,íü !\ *,er'$J É r.'? I

La i¿L¡ia tii!. 1 2 refleja una clasificación clínica y etiopatogé-

nica de 1a afcctación renal por tárn-Lacos quu resulta muy útil
desde el punto de r..ista clÍr.¡ico. Los tóxiros ren¿lles pueclcn
afectar a todas las eshrrcturas renales, por lo qr-te el predomi-
nio dc la afectación cle los vasos salguúrcos, glomérulos, tí-
bulos o intersticio urarcará su expresií:n clínica La clasi-üca-
ción rle las neh'opatías por fármacos en apidas )¡ crónicas es
útil por ser un dato, en generaf de fácil cornprobacíón y que
scpara grandes Erllpos de trastornos El grado de exposiciót-r a1
tóxico, la susccptibiLidácl indiviclual, 1a presencia de factores
coadyuvantes y 1a capacidad fibrogénica inclivjdual mar,can la
intensiclad de1 cnad¡o ciínico y su expresión agurla o crónica.
Aunqne no se pueilen exclujr otros rnecanismos, existen
dos formas patogénicas fundamentale s: Ia primera es la acriór'r
tóxica cii¡ecta de los fárrnacos sohre las células vascrilares, glo-
merulares, tubulares o intersticiales. Estc mccanismo cs típico
de la nefr-otoxcidad por arLinoglucósidos y otros ar1übióticos,
medios de contraste radiográficos, AiNE, etc. La segunda
forrna etiopatogénica eslá mecliada por nrecanÍsr:ros inmu-
noalérgicr.-ls contra neoantígenrrs o autoanií.genot collro su-

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-',,, t-9.
afárrnacosy
.',,'" len oeasione
de nefritis lu

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§ ra<rru*rx**r*r.;
Los enfermos ren a les presentan situa cion es fi siopatoló gicas
que alteran la farmacocinética rrorr¡al de los medicamentos.
Los trastornos renalcs qlle con tnal'or frecucncia afectan al nla-
nejo de los fá.mracos son el súrdrome nelrótico y la insuficiencia
renal, t¿nto aguda cotrro crónica. Este manejo se ve ta-mbién
afectado por las distintas modalidades terapéuticas empleadas
en Ia insuÍ.ciencia rena! enEe las que se inclulcn Ia hemodiáli
sis, la hemofiltración continua c intermitente, 1a dií-lisis perito-
neal el trasplante renal. En eslas sifuaciones, es necesario ajus -
,v
tar la posología de la mayoría de ios medicamentos, tanto Para
lograr el efecto deseado como Pára evita¡ su toxicidad.
Existen púncipios generales qr.re el médico debe ol¡serva¡
cuanrfo inícia un tratamiento Iarmacológico en u11 paciente
afecto de alguna de las enferrnedades o de las tqrapéulicas

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rtsgA¿9.¡.r." P¿ir,-ámeircgtaíinaiüÉiháticsé üeá1 fármdíó§

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Sápitüiii¡A;.f.' .Fa námíaysfr'$é .ea¡.r.rá¡1¡qgenlssenfer-r?i ;

-{AF tr ai*irnareg s di atgúnos fármaioq lE¿nr"l

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¿,0
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1,2-1,5
t,55-ú.7 ó
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I p l/mL
50 ng/mL

50 nqimL
iu f gjmL

pesa roiecuLar; Vdr v0lumeR de di5triblcián; Vm o l!): vids media

AINE: af,ti;nll¿matcrios no esterüids§; IRCTI lnsulicienci¡ rera! crónica termÍnal; PÑ1:

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fxBL¿'¿g; f * ülillrad ic s u'siái¡q dqÉi ufil'ie rexál

ú
I

JD

0.37

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TABLA 6.g.2-?i Fá¡ma;p.i i¡.iili'i..aU nStínica que p $ áJust?r lg {osis'en insuficie nlrfcgai {

il
l¡¡ WW

th

U+h

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WW §ffiL§x§s/ñ#$g
ffi#J.;ir ?ffi

1L n !ñ
1/tD ND

D: ilosis; D Hll: dosis desp ués de HD; OPr diálisis perilontal; H0r hemodiáLÍsis FGr filtraic glomerllaT; 1: irlenato; lri: narmal; Pl,l: pes* m0LecuL¿r

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propranolol y la hidrí¡lisis de las cefalosporinas estálr dismi-

nuidas en Ia uremia. La oxidación hepática dc fármacos cn la
urernia esiá conscrvad4 excepto para la cloniclirra, la morfina
v el propranolol. La acetilación, la ledtrcción v 1a hid¡ólisis es-
t¿rían disminuidas en 1a uretrri4 por 1o que 1t¡s fárnracos nle-
tabolizados mediante esos Plocesos deben ser utilizados en
dosis rrrerlores.
Es irccucntc que rnetá-bolitc¡s de Ios medicainentos con ac-
tivirlad farmacológica se retengan en la insuficiencla rcnal
creando efectos adve¡sos, incluso con nÍve1es normales del
meriicanento ar-llninistrado- Ltr anterior prrede r'lbligar a redu-
cir las tlosis. A,lgunos cie estcs fár:macos se espccificar t-rr la
iabl,r 68.?-5. Los metabolitos de algunos fármacos no só1o
pueclen cattsar efectos adversos, siLro que también pu'edcn
afeclal a las concentraciones dcl fámraco.
La eliminación de los medicamentos suele ser directamente
proporcional a Ia cantidad de fánnaco que hay en e1 orga-
nisno, según una relación logarítmica. EsLe ti¡ro de ¡elaciólr se
denomitra ci¡tética dt priwer ordeLz. Ei aclaramienl¡ dcl fáulaco
de termina la dosis de mantenimíento-

Y.i t r *i r¿ ;:t e i * n ** tn s dÉr.*nt s {t t 8 -t}

{}* r I ¡l s tá q rr i * a s
rle d*pr"rrari &n *xtrrarr*na\.
El aclaran-riento r-1e rnedicamentos y sus metabolitos por la
diálisis está srrjeto a los prin.cipios generales clel transporte dí-
ftrsivo y convectivo. Para algunos medicamentos;' algunas
.mernbranas de diálisis, la adsclrción puede ser otro sistema de
elimirracjón. Por un ladq la adsorción clepentle rie las caracte -
ísticas del fármaco: grado de hiclrosolubjhdad y de unión a
proteínas, peso molecular y ca1€a e1éctrica. Por otra parte, de-

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pende de las ca¡acteríslicas de la diálisis: porosidad, perinea-

bilidad, carga y superficie de ia membrana, proporción de
transporte convectir,.o ,v" difusivo, du¡at-ién del procedirniento,
etc. Ibr último, depende de lactores relacionados con el pa-
cientc, como el volume¡r de distribución, 1a concentración de
proteínas y el grado de u¡enüa v anenria.
Los tres factores que más influyen en que Lin fármaco no se
eli¡nine por diálisis son: a) Vd > A,7 Likg b) uníón a proteínas
> E0%, y c) peso r:rolecular ma)"¡or o semejante al punto de
carte (cr.tt-o_iJ) de la membrana.
El conocimiento del coeficiente de cribado del fármaco,
pala urla cierta membrana y dializador, puede dar idea de la
cantidad de fármaco que se piercie por ultrafiltración. Los co-
eticientes de cribado cercalos a l irnplican pórciidas síglifica-
Livas en las diálisis. Aunque el coeficiente de cnbado depende
de otras características del fármaco, como la carga eléctrica, el
peso nrolecuiar es su principal condicionante. Hay gue tener
prescnte que el coeficiente de cribado actíra sobre la íiacción
libre de fárrnaco. no unida a protcínas. El coeÉiciente de cri
bado de tármacos entre 1.000 y a.000 Da de peso molecular
puede variar de fornra raclical segíin se utilice rur dializa,dor de
alta o de baja permeabiliclad,
En el caso rlel transporte difusivo, es también el peso rnole-
cular del fárnraco un factor llinitante de ia tralsfercncia de
masas. En gencral las molécrúas que se dializan de una founa
signiticativa tjenen un peso molecular menor de 600 Da En la
t¡l¡la ó8.2-4 se incluye una fónlula para calcular Ia eiimina
ción de un fá¡rnaco por hemorliálisis en función de su peso
rnolecular
Para la estin'ración r1e las pérdidas de r,rn cierto medica-
rnento en diálisis, es necesario recrlrrir a datos de rnediciones
ya realizadas y recogidas en tablas, que indicarán si es nece-
sano sr-rplemenlar Ia closis l1el fármaco (Ibbta ñ8.2-2i. Con-
viene tener en cuenta si los ciatos de las tablas se refieren a
hen'lodiálisis periódica, hen.rofiltración continu¿ o i',enrocliáli-
sis continua, porque son procedimientos con aclaramientos
de sustancias m111, diferentes. Otro factor que se ha de tener
cn cuenta cs con qué metnbranas de djá1isis se han reaiizado
1as mediciones en los trabajos de referencia. Por q'cmplo, Ia
yancomicina, que fiene un peso molecular de 1.486 Da, ape-
nas sc dializa cc¡n memt,ranas celulósicas de baja permeabili-
dad, pero sí lo hace con nrerntrranas de alta permeabilidad y
sobre todo mediante transporte cr:nvectivo. De hecl'ro, des-
pués de una hemodiálisis cotr dializador cle poJ.isulfona de
aJta permealrilidad de 1,8 m2, c,s necesario suplementar una
dosis de 250 mg.
En el caso de ias técnicas de depuración exlrarrenal conti-
nuasr qLre se nsan, fundamenta-Lnente, en la insuficiencia renal
agrda en ¡racientes críticos, se pueclen estimar las ¡rérdidas de
fárnraco por la técnica y reporerlas. En la iorrna denominada
hernofiltración verLoyenosa continua (IIF\.{/Q, la pér.dida de
u¡r fámraco depenrie de su grado de unión a proteínas y de su
coeficiente ele cribado. La cantidad que se picrde se puede cal-
cular a partir de su concentración libre en sanBre multiplicada
por el coeficiente de cribado y por el volumen ultrafiltrado.
En el casr> de 1a hemodiálisis venovcnosa continua (HD-
WC). la transferencia de masas se produce fundamental-
r.:rente por diftlsión. Pa¡a el cálculo de las pérdicias se pueden

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dia larga. Sin dosis inlcial, la situación de eqr.iilibrio tarda más

de 3,3 rddas urcrlias en alcarzarse 1-. por kr talto, ello teh'asa
¡rucho 1a consecución de niveies terapóuticos. Adernás, sc
debe tener en ctlenta que la vida mer-1ia de estos lármacos es-
tará alargada en insuficiencia rcnal. Postericrrmente, se deter-
minará Ia ¡-losis de mantenjnrientt-:. En 1a tabl¿ i¡,2 4 se apor-
tan fórrrrulas para estos cálculos, en funciórL de la r,{da media
(\¡m o t'rá) en condiciones normales y en insuficiencia renal.
En aIgur..os casos será necesario monitor?arJos niveles de.l
fánnaco para ajustar mel'or la dr:sís. En estos pacicntes es nece-
sarir-r, más quc en otros, 1a obserración clínica continua en busc¿
cie posibles efectos adt ersos, que se deberán conúcer. Si el pa-
ciente está sornetido a técnicas de depuación extrarrenal, es
necesal:io saber si hal.que adrr¡i¡risfrar dosis sr.rplenrentarias. En
general, las moléculas dr: bajo peso mok'«ilat con poca r:nién- a
a probeínas y volurnen de distribucién pequeño, se eliminarán
l).
de fornra significaliva por diálisis r,Jirblas ti8.2 1y i-ir-..l +
En la L*b1:i ói1.2-6 se nrencionan Los errores rnás f¡ecuente-
mente conretick¡s en el ajuste cle tlosis de fárrnacos en insufi-
ciencia renal- Et-rftc ]os Iactores que se harr enumerado sc crt-
cuent¡a la estirnación incorrecta de1 filtrado glomerular. No
basia con tener la concentraciórr de creatinina en suero o
plasrra; es necesario relacionarla con su producción diaria
Par¿r ello, hay que tener en cuenta el tarnaño corpor.al, el sexo
y 1a edad. La fómrula cie Cockcroft y Gault o r-le1 MDRD lMo-
diJicntiotr aJ-Díet in Renal Disease) a\,'r.rda a este fin.

CCr =

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unida a protcílas Los car¡bios ya menciorados en 1a uñió usar los quilrio-

proteíuÁ pueden hacer qtte priu ,* misntr-¡ nivel de fárnraco n totalmente clc

iotal mediáo, nivelcle fármaco 1ibre o actir¡o sea diferente en

e1 ¡rendicntes del filtrado glomerulal. E¡r cl caso de la ilrfección
funciórr de tlue los pacientes presenten o nr-¡ insuficiencia renal áe quistes renales. frecuente c'n la enfedlnedad polir¡uística clcl
o niyclcs L.,,a1os de proteínas. Las 111uestt-as se deben sacar en adulto y que ¡ruede cr-[sar con cultivo-dq-orina negatiYo, se
relación co¡ las cloiis administrarlas, ter-rienrlc¡ en cuenta, para dcberá¡r uülizar ¡rreferentcmente antil'ritr¡icos clue llegan a los

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