HGP FORM 1

Republic of the Philippines

Department of Education
REGION I
LA UNION SCHOOLS DIVISION OFFICE

LRN: Date:
Ang Checklist ay sinagutan sa: ☐Health Center ☐School ☐Lying -in ☐Hospital ☐Others:________

Sagutin ng tapat ang mga sumusunod na katanungan. Lagyan ng tsek (  ) ang kahon ng iyong
kasagutan. Ang sagot ay CONFIDENTIAL.

1 Ikaw ba ay nakakaranas ng pananakit o pananakot sa inyong tahanan o bahay? ☐Oo ☐Hindi

2 May mga pagkakataon ba na pinag-isipan mong maglayas o umalis na ng inyong ☐Oo ☐Hindi
bahay?
3 Nakaranas ka ba ng bullying na pisikal o cyber bullying sa paaralan o sa trabaho? ☐Oo ☐Hindi
4 May pagkakataon ba na seryoso mong naisip na wakasan ang iyong buhay? ☐Oo ☐Hindi
5 Naninigarilyo ka ba? ☐Oo ☐Hindi
6 Umiinom ka ba ng alak? ☐Oo ☐Hindi
7 Nakakita ka na ba ng ipinagbabawal na gamot o droga? ☐Oo ☐Hindi
8 Ikaw ba ay nakaranas ng magka boyfriend / girlfriend? ☐Oo ☐Hindi
9 Ikaw ba ay nakaranas ng makipag-sex o makipagtalik? ☐Oo ☐Hindi
10 Nakaranas ka na ba na ikaw ay pinilit makipag-sex o makipagtalik? ☐Oo ☐Hindi
11 Ikaw ba ay nakaranas nang mabuntis o makabuntis? ☐Oo ☐Hindi
12 Gusto mo bang magpa- counsel o komunsulta para matulungan ka? ☐Oo ☐Hindi

=========================================================================================

Para sa mga impormasyon tungkol sa iyong kalusugan o anumang pangangailangang pagkonsulta, maari
kang:
- Tumawag sa: ___________________________________________
- Mag- email sa: ___________________________________________
- Bumisita sa Fb Page: ___________________________________________

Self-Administered Rapid Psychosocial Assessment (SARPA)

Address: Catbangen, City of San Fernando, La Union 2500

Telephone Number: (072) 2050046
Email Address: la.union@deped.gov.ph

“Excellence we Profess, Care we Cultivate, Love we Share, Kindness we Embrace,