YAYASAN FANI MITRA KARYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA MAKASSAR

SK. MenteriPendidikanNasionalRepublik Indonesia No. 71/D/O/2001 ~ 2386/D/T/K-IX/2010
Terakreditasi BAN-PT No. 025/BAN/PT/Ak/XIV/S1/IX/2011
Jl. Matahari No. 5A SungguminasaTelp. 0411- 845149 Gowa Sulawesi Selatan 90230

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : …………………………… Tanggal dirawat : ……………………….

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : …………………………… Tgl. Pengkajian : ……………………………
Umur : …………………………… No. RM : ……………………………
Informan : …………………………………………………………………………………

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami penyakit jiwa di masa lalu ?  Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :  Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik …… thn  …… thn  …… thn

Aniaya seksual  …… thn  …… thn  …… thn

Penolakan …… thn  …… thn  …… thn

Kekerasan dalam keluarga  …… thn  …… thn  …… thn

Tindakan kriminal  …… thn  …… thn  …… thn

Jelaskan no. 1, 2, 3 : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?  Ya  Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

………………………… ……………………. ……………………………………..
………………………… ……………………. ……………………………………..
………………………… ……………………. ……………………………………..

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : …………, N : …………, S : …………, P : …………
2. Ukuran : TB : …………, BB : ………… Turun Naik
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
b. Identitas : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
c. Peran : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
d. Ideal diri : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
e. Harga diri : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

3. Hubungan sosial :
a. Citra tubuh : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : …………………………………...
………………………………………………………………………………………….
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : …………………………………...
………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
b. Kegiatan ibadah : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :  Tidak rapi  Penggunaan pakaian  Cara berpakaian tidak
 tidak sesuai seperti biasa
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

2. Pembicaraan :  Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren

 Apatis  Lambat  Membisu  Tdk mampu memulai
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

3. Aktifitas motorik :  Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi

 Tik  Grimasen  Tremor  Kompulsif
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

4. Alam perasaan :  Sedih  Takut Putus asa  Kuatir

 Gembira berlebihan
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

5. Afek :  Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

6. Interaksi selama wawancara :

 Bermusuhan  Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung  Kontak mata kurang
 Defensif  Curiga
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

7. Persepsi (halusinasi) :  Pendengaran  Penglihatan  Perabaan

 Pengecapan  Penghidu

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

8. Proses pikir :  Sirkumtansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi

 Flight of ideas  Blocking  Pengulangan
pembicaraan
 Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

9. Isi pikir :  Obsesi  Fobia  Hipokondria

 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
waham :  Agama  Somatik  Kebesaran
 Curiga  Nihilistik  Sisip pikir
 Siar pikir  Kontrol pikir

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

10. Tingkat kesadaran :  Bingung  Sedasi  Stupor

Disorientasi :  Waktu  Tempat  Orang

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

11. Memori :  Gangguan daya ingat jangka panjang

 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

 Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Kemampuan penilaian :  Gangguan ringan  Gangguan bermakna

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

13. Daya tilik diri :  Mengingkari penyakit yang diserita

 Menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya
 Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan :  Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK :  Bantuan minimal  Bantuan total
3. Mandi :  Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakaian/berhias :  Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat & tidur :  Tidur siang lamanya …….. s/d ……..
 Tidur malam lamanya ……… s/d ………
 Aktifitas sebelum & sesudah tidur ……… s/d ………
6. Penggunaan obat :  Bantuan minimal  Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan :
Perawatan lanjutan  Ya  Tidak
Sistem pendukung  Ya  Tidak
8. Aktifitas dalam rumah :
Mempersiapkan makanan  Ya  Tidak
Menjaga kerapian rumah  Ya  Tidak
Mencuci pakaian  Ya  Tidak
Pengaturan keuangan  Ya  Tidak
9. Aktifitas di luar rumah :
Belanja  Ya  Tidak
Transportasi  Ya  Tidak
Lain-lain  Ya  Tidak

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

VIII.MEKANISME KOPING
Adaptif : Mal-adaptif :
 Berbicara dengan orang lain  Minum akohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Menciderai diri
 Lainnya ……………………………  Lainnya ………………………………….

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok ; uraikan ………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Masalah berhubungan dengan lingkungan ; uraikan ………………………………….
…………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan pendidikan ; uraikan ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan perumahan ; uraikan ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan ekonomi ; uraikan …………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan pelayanan kesehatan ; uraikan ………………………………………
…………………………………………………………………………………………
  Masalah lainnya ; uraikan ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

 Penyakit jiwa  Faktor presipitasi  Koping
 Sistem pendukung  Penyakit fisik  Obat-obatan
 Lainnya ……………………………………………………………………………………...

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : ……………………………………………………………………………
Terapi medik : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

…………………………………………………….. …………………………………..
…………………………………………………….. …………………………………..
…………………………………………………….. …………………………………..
…………………………………………………….. …………………………………..
…………………………………………………….. …………………………………..

XIII.DIAGNOSA KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan Kriteria hasil Rasional
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

Diagnosa Implementasi Tindakan

No Evaluasi
Keperawatan Keperawatan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

Diagnosa Rencana Tindakan Implementasi

No Evaluasi
Keperawatan Keperawatan Tindakan Keperawatan