PGS.TS.

BS Nguyễn Thị Thanh

Mục tiêu của
bù dịch tĩnh mạch chu phẫu

— Duy trì tưới máu mô tốt

— Cung cấp oxy cho mô đầy đủ

— Cân bằng điện giải và dịch

— Đường huyết và pH máu bình thường

Phân bố nước trong cơ thể
— Nước chiếm 60-70% TLCT

— Nước nội bào : 40 % TLCT

— Nước ngoại bào: 20 % TLCT

- Dịch mô kẽ : 15 % TLCT

- Dịch trong lòng mạch máu: 5 % TLCT

— Thể tích máu: 75 kg/ml

— Thể tích huyết tương: 50 ml/kg

Phân bố nước trong cơ thể
% TLCT Thể tích (L/70kg TLCT)

Tổng lượng nước trong cơ thể 60 42

Thể tích nội bào 40 28

Thể tích ngoại bào 20 14

Thể tích dịch mô kẽ 16 11

Thể tích trong lòng mạch 4 3

Sự di chuyển của nước & điện giải

— Khoang nội bào và ngoại bào có ALTT bằng nhau,

thành phần điện giải khác nhau

— Màng tế bào bán thấm cho nước đi qua theo sự

chênh lệch ALTT (do natri máu quyết định)

— Nước đi từ nơi có độ thẩm thấu thấp sang nơi có độ

thẩm thấu cao.
Sự di chuyển của nước & điện giải

— Nội mạch ngăn cách với mô kẽ bằng màng mao

mạch

— Màng mao mạch cho nước đi qua nhưng không

cho protein đi qua

— AL thủy tĩnh đẩy nước ra khỏi mao mạch

— AL keo (do protein) giữ nước trong lòng mạch

Sự di chuyển nước & điện giải
NỘI BÀO KHOANG KẼ MẠCH MÁU

MAO MẠCH

TẾ BÀO EG

ĐỘ THẨM THẤU
Na+
ÁP LỰC
KEO
Điều hòa nước & điện giải
— Điều hòa thể tích

– Hormone chống bài niệu ADH

– Hệ thống renin/angiotensin/aldosterone

– Thụ thể áp lực trong đm cảnh và đm chủ

– Thụ thể độ căng trong nhĩ và cận cầu thận

– Cortisol
Điều hòa nước & điện giải

— Điều hòa độ thẩm thấu của huyết tương

– Arginine –vasopressin (ADH)
– Thụ thể độ thẩm thấu ở trung ương và ngoại vi
● Điều hòa nồng độ natri
– Hệ thống renin/ angiotensin/ aldosteron

– Macula densa ở bộ máy cận cầu thận

 Nước uống 1300
Thức ăn đặc 800
Nước do chuyển hóa 400

Dịch nội bào Dịch ngoại bào

Da 500
Cân bằng nước Phổi 400
Nước tiểu 1500
Phân 100
 Chất hòa tan Chất hòa tan

Na 10 HPO4- Na+ 140 Cl- 114

+
K+ 150 SO4 -- 150 K+ 4 SO4-- 30

4 4 HCO3-
Protein
Nước Nước

280 – 310 mOsm/L

Dịch nội bào Dịch ngoại bào

ĐÁP ỨNG SINH LÝ
với Stress – Stress phẫu thuật – Gây mê

­ADH
Ứ H2O 2-4 ngày
­Aldosterone và Na+
Mất K+
­Renin
Nhu cầu bù dịch chu phẫu
Phải tính đến các yếu tố sau:
1. Nhu cầu dịch duy trì bình thường hằng ngày

2. Lượng dịch thiếu từ trước mổ do nhịn ăn uống và

các mất dịch khác (hút dịch dạ dày, chuẩn bị ruột)
3. Mất nước qua khoang thứ ba

4. Thay thế máu mất

5. Mất dịch bất thường kèm theo: ói, tiêu chảy

 Định nghĩa về các loại bù dịch
— Duy trì:
— Cung cấp nhu cầu dịch và điện giải sinh lý hằng
ngày
— Thay thế:
— dịch thay thế các mất dịch và điện giải đang xảy ra
(dò ruột, hút dạ dày)
— Hồi sức cấp cứu:
— Bù dịch và điện giải để phục hồi thể tích tuần hoàn
trong lòng mạch
1- Nhu cầu dịch duy trì
— Mất nước không nhận thấy: như sự bay hơi nước từ
đường thở, mồ hôi, phân, nước tiểu. Xảy ra liên tục
— Người lớn: Ước tính khoảng 1,5 -2 ml/kg/giờ
— “Nguyên tắc 4-2-1”
– 10 kg 4 ml/kg/giờ
– 10-20 kg 2 ml/kg/giờ
– > 20 kg 1 ml/kg/giờ
Nhu cầu nước điện giải căn bản hằng
ngày

Nước 25 - 35 ml/kg 1,5 - 2,5 lít

Na+ 0,9-1,2 mEq/kg 50-100 mEq
K+ 1 mEq/kg 40-80 mEq
Magne
8-20 mEq
Phosphor
10 -20 mmol
Zn
2,5-5 mg
Ca2+
4,5 -9 mEq
2 – Lượng dịch thiếu trước mổ

— Do nhịn ăn uống = số giờ nhịn x nhu cầu dịch duy trì

— Chuẩn bị ruột có thể mất 1 lít dịch
— Đo các mất dịch khác:
— dịch dẫn lưu dạ dày,
— hậu môn tạm,
— dẫn lưu mật..
— Máu mất trước mổ (chấn thương)
— Bù ½ trong giờ đầu; ½ trong 2 giờ kế tiếp
Nồng độ các chất điện giải trong các dịch
cơ thể
Na+(mmol/L) K+ (mmol/L) Cl- (mmol/L)
Nước bọt 40 20 40
Dịch dạ dày 70-100 10 100
Dịch mật 140 5 100
Dịch tụy 140 5 75
Dịch ruột non 110-120 5-10 105
Tiêu chảy 120 15 90
Mồ hôi 30-70 0-5 30-70
3 - Mất qua khoang thứ ba
— Sự di chuyển dịch đẳng trương ở khoang ngoại bào
từ khoang dịch cơ thể hoạt động sang khoang dịch
cơ thể không hoạt động
— Tùy theo:
§ vị trí phẫu thuật,
§ thời gian phẫu thuật,
§ độ tổn thương mô,
§ nhiệt độ môi trường,
§ sự thông khí của phòng.
Bù mất dịch qua khoang thứ ba

Mức độ chấn thương Thể tích dịch cần bù

mô thêm
Nhẹ (thoát vị bẹn) 0 -2 ml/kg/giờ
Vừa (cắt túi mật) 2-4 ml/kg/giờ
Nặng (cắt ruột) 4 – 8 ml/kg/giờ
4 - Máu mất

— Thay thế 3 ml dịch tinh thể cho 1 ml máu mất (3:1)

— Khi dùng chế phẩm máu hoặc dịch keo thì bù thể tích
/thể tích (1:1)
5 - Các mất dịch khác
— Các mất dịch từ những vị trí khác đang xảy ra
– Dẫn lưu dạ dày
– Mở ruột non ra da
– Tiêu chảy
— Thay thế thể tích/thể tích bằng dịch tinh thể
Ước tính bù dịch trong mổ
— BN nam 58 tuổi, 60 kg, cắt ½ đại tràng, có chuẩn bị
ruột, nhịn ăn uống từ 22.00, mổ lúc 8.00 , thời gian
mổ 3 giờ, máu mất trong mổ 500 ml
— Dịch thiếu (nhịn ăn uống): 1,5 ml/kg/giờ x 10 giờ =
900 ml + (chuẩn bị ruột) 1000 ml
— Giờ đầu bù 950 ml, giờ thứ 2 và thứ ba bù 475 ml/giờ
— Duy trì: 1,5 ml/kg/giờ x 3 giờ= 270 ml
— Mất khoang thứ ba: 6 ml/kg/giờ x 3 giờ= 1080 ml
— Máu mất: 500 mlx 3 = 1500 ml
— Tổng cộng = 4750 ml
Dịch tinh thể

— Khả năng tăng thể tích thấp = 0,25

— Bù gấp 4-5 lần thể tích bị thiếu
— Rẻ tiền,
— Không dị ứng,
— Không rối loạn đông máu
Dung dịch NaCl 0,9%

— Chứa 9 g NaCl/1lít (155 mEq Na và

Cl)
— Ưu trương hơn huyết tương
— pH toan (5.7)
— Có thể gây toan chuyển hóa do tăng
clor khi truyền nhiều
Dung dịch NaCl 0,9%
— Chỉ định:
- Bù thể tích tuần hoàn: sốc mất máu
- Ói, mất dịch dạ dày
- Chấn thương sọ não trong 24 giờ đầu
LACTATE RINGER
— Có 131 mmol/l Na, 5 mmol/l Kali, 112 mmol/l
Cl và 29 mmol/l bicarbonate (lactate được
gan chuyển hóa thành bicarbonate)
— Ít toan máu khi truyền nhiều/ dùng xen kẽ với
NaCl 0,9%
— Nhược trương hơn huyết tương
— DD cân bằng điện giải để bù nước điện giải
trong lúc mổ
LACTATE RINGER
— Có K+ và Ca++ : nguy cơ
– tăng kali máu (BN suy thận),
– Bất tương hợp với một số thuốc, máu chứa
citrate
– Ca++ gây “no reflow”
— Chỉ định: Mất máu nhiều, tiêu chảy, ói,
mổ lâu > 4 giờ.
 DUNG DỊCH GLUCOSE 5%
— Cung cấp nước và năng lượng, không chứa điện giải
— gây phù não do hạ natri máu, đb trẻ em và người già
— Phải truyền chậm, tốc độ ổn định cả ngày
— CĐ : tăng natri máu, mất nước, cung cấp năng lượng căn
bản.

H2O H2O H2O

Dung dịch keo
— Cao phân tử: không qua màng bán thấm
— Giữ trong khoang nội mạch 3-6 giờ (gđ đầu)
— Khả năng tăng V nội mạch : 500 ml cho 500 ml
— HSCC ban đầu nhanh chóng với V ít
— Không điều chỉnh thiếu nước và điện giải

DD
KEO
Dung dịch keo: tác dụng phụ
— Phản vệ/ dị ứng
— Rối loạn đông máu
— Khó xác định nhóm máu
— Không truyền quá 1-1,5 L/ngày (20
mlkg/ngày)
Lượng dịch cần bù cho BN?
— “Bù dịch theo mục tiêu” được khuyên dùng như
là cách tiếp cận tối ưu để quản lý dịch chu
phẫu.

— Nhưng …

— Mục tiêu là gì ?
 Bù dịch theo mục tiêu – Tại sao ?
— Các biến chứng của việc bù dịch quá nhiều trong
mổ, đặc biệt là dịch tinh thể

— Các hậu quả xấu của việc bù dịch hạn chế chu phẫu
 Vấn đề của thể tích tuần hoàn
Thể tích tuần
hoàn tối ưu

Thiếu dịch- Thừa dịch-

Hạ huyết áp, Tăng huyết áp, Phù,
Giảm tưới máu Tăng công tim
mô

Doherty M, Buggy DJ. Intraoperative fluids: how much is too much? BJA. 2012;109:69-79.
 Bù dịch theo mục tiêu
— Các biến chứng của bù dịch quá nhiều, đặc biệt là
dịch tinh thể
— Phù phổi, các cơ quan khác & các mô:
— Làm hư hại sự cung cấp oxy

— Chậm lành vết thường và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương

— tăng tần suất viêm phổi sau mổ

— Liệt ruột kéo dài sau mổ

— Tăng nguy cơ rò miệng nối

— Nằm viện kéo dài

— Các hậu quả xấu của việc hạn chế truyền dịch chu
phẫu :
— Tăng phóng thích aldosterone, renin & angiotensin
— Tăng tần suất tổn thương thận cấp
Khuyến cáo bù dịch sau mổ
— Ghi chú chi tiết việc bù dịch, rõ ràng, dễ xem
— Khi đến Phòng Hồi tỉnh, đánh giá tình trạng thể tích tuần
hoàn
— Nếu thể tích tuần hoàn đủ, huyết động ổn định → uống
sớm
— Nếu phải tiếp tục bù dịch đường tĩnh mạch:
— Cung cấp Na+ thấp, Thể tích thấp cho đến khi hồi phục
cân bằng Na và nước về 0
— Thành phần dung dịch truyền phải đạt nhu cầu thể tích
và điện giải căn bản/ngày
— BN suy dinh dưỡng, cung cấp thêm K, phosphor,
thiamine: giúp giảm ứ nước và Na
Ước tính bù dịch sau mổ ngày đầu

— Dịch duy trì: 2 ml/kg/giờ = 2160 ml

— Glucose : 3 g/kg/ngày = 180 g
— Natri: 50-100 mEq/ngày
— Kali : 40-80 mEq/ngày
— Acetate : 20-40 mmol/ngày
— Phosphor: 10-20 mmol/ngày
— Mg2+ : 8-16 mEq/ngày
— Kẽm : 2,5 – 5 mg/ngày
— Ca2+: 5 mEq/ngày
 Thành phần của các dung dịch

Huyết NaCl Ringer Ringer Glucose Glucose Glucolyte-

tương 0,9% Lactate acetate 5% 5% ½ NS 2
Na+ 140 154 130 130 0 77 77
Cl- 100 154 109 112 0 77 77
K+ 4 0 4 5 0 0 20
HCO3- 24 0 28 27 0 0 10
(lactate) (acetate) (acetate)
Ca++ 2,2 0 1,4 1 0 0 0
Mg++ 1 0 0 1 0 0 5
Glucose 5 0 0 0 277 (50g) 277 (50g) 75g
pH 7,4 5 6 6 4 4
Độ thẩm 290 308 273 276 278 432 620
thấu

* Mmol/L
 Truyền các loại dung dịch 2 l/ngày, BN 70 kg
NS (1L) + RL (1L) + Ringerfundine ½ NS w Glucolyte- Plasmalyte
D5% (1L) D5%(1L) (1L)+ D5%(1L) D5% (2L) 2 (2L)
Nước 2 2 2 2 1 2
Na+ 154 130 145 154 154 80
Cl- 154 109 127 154 154 80
K+ + 4 4 + 40 26
HCO3- 28 (lactate) 24 (acetate) 20 (acetate) 32 (acetate)

Ca++ 3 2,5 0 0
Mg++ 1 10 3
Glucos 50 50 50 100 150 100
e
HPO4 40
Zn++ 0.16

* Mmol/L
 Kết luận
— Bù dịch rất quan trọng trong giai đoạn chu phẫu

— Mục tiêu chính là duy trì huyết động và bảo vệ cơ quan

sinh tồn (tim, thận, gan, não)

— Phải tính mọi nguồn gây mất dịch.

— Giai đoạn duy trì sau mổ: dung dịch cân bằng điện giải,
theo nhu cầu căn bản
Xin cám ơn sự lắng nghe của
quý vị