‫

‬
‫پیامبر
صلی
اهلل
علیه
و
آله
‪((
:‬نعمتان
مجهولتان
الصحه
و
الفراغ))‬
‫‪HSE Anomaly Report‬‬
‫دونعمت
است
که
قدرشان
شناخته
نمی
شود
‪
:‬صحت
بدن
و
ایمنی‬ ‫فرم
گزارش عوامل
بالقوه
آسیب
رسان
(
شرایط نا
ایمن
)‬
‫شرکت
گاز
استان
فارس‬
‫امور
‪
HSE‬و
پدافند
غیرعامل‬

‫شرکت پیمانکار ‪:‬‬ ‫شرح پیمان و محل پروژه ‪:‬‬

‫شماره پیمان ‪:‬‬ ‫ناظر مقیم ‪:‬‬ ‫نماینده ‪: HSE‬‬ ‫تاریخ ‪:‬‬
‫پیوست ‪ :‬دارد ‪ .....‬ندارد ‪.....‬‬ ‫کم ‪........‬‬ ‫متوسط ‪........‬‬ ‫زیاد ‪........‬‬ ‫درجه ریسک ‪:‬‬ ‫ساعت ‪:‬‬

‫شرح ‪: Anomaly‬‬

‫جوشکاری و‬ ‫تجهیزات‬ ‫تعمیر و‬

‫حمل دستی‬ ‫ترافیک‬ ‫پرتونگاری‬ ‫محیط زیست‬ ‫بهداشت‬ ‫برق‬ ‫باربرداری‬ ‫انبارداری‬ ‫آتش نشانی‬
‫برشکاری‬ ‫حفاظت فردی‬ ‫نگهداری‬
‫کار در فضای‬ ‫حفاظ ماشین‬
‫سایر‬ ‫مجوز کار‬ ‫گودبرداری‬ ‫کار در ارتفاع‬ ‫عالئم ایمنی‬ ‫ضبط و ربط‬ ‫سرپرستی‬ ‫روشنایی‬ ‫راه دسترسی‬ ‫داربست بندی‬
‫بسته‬ ‫آالت‬
‫اقدامات فوری انجام گرفته جهت رفع ‪: Anomaly‬‬

‫پیشنهادات اصالحی جهت حذف و جلوگیری از تکرار شرایط نا ایمن ‪:‬‬

‫سمت ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی ‪:‬‬ ‫گزارش شده توسط ‪:‬‬

‫امضاء ‪:‬‬ ‫تاریخ ‪:‬‬

‫نظریه نماینده ‪: HSE‬‬

‫دستور سرپرست کارگاه ‪:‬‬

‫این ‪ Anomaly‬توسط ‪ ................................................‬بسته شده است‪.‬‬ ‫تاریخ اقدام ‪:‬‬ ‫واحد اقدام کننده ‪:‬‬
‫چه اقداماتی جهت رفع ‪ Anomaly‬انجام گرفته است ؟‬

‫‪HSED-FO-S-105-(0)-96‬‬