-1-

(PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE) …………………………….……………………….

(miejscowość, data)

DEKLARACJA PRZYJĘCIA DO UKS „CHARMS“

Ja niżej podpisany(a) …………………………………………………. proszę o przyjęcie mojego dziecka …………………………………………………….

( imię i nazwisko opiekuna ) ( imię i nazwisko dziecka)

do sekcji Mażoretek prowadzonej przez Uczniowski Klub Sportowy „CHARMS” w Bytomiu. Oświadczam, iż znane mi są
postanowienia statutu, cele klubu a także regulamin klubu.

Dane osobowe dziecka:
1. Imię i nazwisko
2. Data i miejsce urodzenia
3. Pesel
4. Miejsce zamieszkania
5. Telefon kontaktowy rodzica
6. Telefon kontaktowy dziecka
7. adres e-mail rodzica
8. Szkoła. Nazwa i adres
………………………………………………………………………………..
(własnoręczny podpis rodzica)
……………………………………………………….……………………….
……………………………………………………….……………………….
……………………………………………………….……………………….
ul. ................................................................................
nr domu …………......... nr mieszkania ...........................
kod .... .... - .... .... .... miejscowość …............................
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
.................................................................................
....................................................................................

OŚWIADCZENIA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala mu na uprawianie sportu, a w przypadku zaistnienia ograniczeń w
tym względzie niezwłocznie poinformuję o tym na piśmie Zarząd Klubu.
.............................................................................................
(data i podpis rodzica lub opiekuna)

Oświadczam, że moje dziecko posiada indywidualne lub grupowe ubezpieczenie NNW

.............................................................................................
(data i podpis rodzica lub opiekuna)

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin uczestnictwa dziecka w zajęciach.

.............................................................................................
(data i podpis rodzica lub opiekuna)

Zobowiązuję się do regularnego wnoszenia opłat związanych z zajęciami , zgodnie z regulaminem ***
.............................................................................................
(data i podpis rodzica lub opiekuna)
 -2-

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych przez Uczniowski Klub Sportowy „CHARMS”

Wypełniając formularz zgłoszeniowy, wyraża Pan/i na podstawie art. art. 6 ust. 1 lit. a - Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady - w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych zgodę̨ na przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych oraz danych Pana/Pani podopiecznego przez Uczniowski Klub
sportowy „CHARMS” w celu realizacji Pana/Pani zgłoszenia.

Jednocześnie wypełniając formularz zgłoszenia potwierdza Pan/i, że ma świadomość,́ że dane umieszczone w zgłoszeniu będą
przetwarzane przez Uczniowski Klub Sportowy „CHARMS”, ponieważ̇ przetwarzanie tych danych jest niezbędne do realizacji założeń
statutowych Klubu i wyraża Pan/i na to zgodę̨.

Jednocześnie dokonując zgłoszenia potwierdza Pan/Pani, że ma świadomość,́ iż wizerunek Pana/Pani i podopiecznego będzie
udostępniany na stronie internetowej klubu oraz Państwowych Szkół Budownictwa Zespołu Szkół w Bytomiu i w mediach
społecznościowych i wyraża Pan/Pani na to zgodę̨.

Potwierdza Pan, że jest świadomy praw wynikających z postanowień́ rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)
2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w
sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)
umieszczonych w klauzuli informacyjnej.

...........................................................................................
Data, podpis rodziców lub prawnych opiekunów.

Wyrażam zgodę /Nie wyrażam zgody na samodzielny powrót do domu mojej córki………………………………...............................
(skreślić niepotrzebne)
z zajęć Mażoretkowych prowadzonych przez UKS „CHARMS” w budynku Państwowych Szkół Budownictwa- Zespołu Szkół
w Bytomiu, przy ulicy Powstańców Śl.10.
...........................................................................................
Data, podpis rodziców lub prawnych opiekunów.

Zapisuję dodatkowo ……………………………………………….. na następujące zajęcia dodatkowe :

( imię i nazwisko dziecka)

PROSZĘ ZAKREŚLIĆ W KÓŁKO DODATKOWE ZAJĘCIA

.
1. TECHNIKA SOFT/ TANIEC IRLANDZKI (45 zł/ miesiąc - dla osób uczęszczających na inne zajęcia UKS
CHARMS. 70 zł/miesiąc pozostali)
2. GIMNASTYKA I AKROBATYKA/ AKROBATYKA JAZZ (zajęcia odbywają się z podziałem na grupy pod
względem zaawansowania) Koszt Zajęć: 45 zł / miesiąc

...........................................................................................
Data, podpis rodziców lub prawnych opiekunów.

***

a. opłata miesięczna dla zawodniczek UKS CHAMS: 80 zł płatne od września do sierpnia danego roku szkolnego.
b. w przypadku rodzeństwa obowiązuje rabat 20 zł na dziecko. (tj. 60 zł miesięcznie)
c. Opłata miesięczna następuje jako prawidłowo opisana wpłata na konto bankowe:
Nr konta: 79 1750 0012 0000 0000 4002 2627
Dane: Uczniowski Klub Sportowy CHARMS, ul. Powstańców Śl. 10, 41-902 Bytom
Tytułem: imię i nazwisko uczestnika zajęć, wpłata za +………. miesiąc za który dokonywana jest opłata
( w przypadku wpisowego: imię i nazwisko+ opłata wpisowa)