FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENERAPAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI UNIT GIZI

Tanggal Audit: JULI 2023

No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR

BENAR SALAH
A LINGKUNGAN UMUM
1 Secara umum kondisi lingkungan disekitar area dapur bersih & rapi  √
2 Saluran limbah dalam keadaan tertutup dan lancar / bebas dari  √
sampah dan hambatan
3 Lantai bersih dan kering bebas dari kerusakan  √
4 Tidak ditemukan adanya binatang /vector/serangga  √
5 Peralatan memasak yang digunakan didapur, disimpan dalam keadaan  √
bersih dan kering tidak berdekatan dengan makanan
6 Rak, lemari dan laci dalam keadaan bersih dan kering bebas dari debu  √
dan terpelihara baik
7 Ada wastafel terpisah yang khusus digunakan untuk kegiatan mencuci  √
tangan
8 Seluruh perlengkapan / interior di dalam dapur dalam kondisi baik dan  √
terpelihara
9 Seluruh perlengkapan / interior di dalam dapur bersih dan kering  √
10 Suhu ruangan di dapur dalam batas normal ( suhu 22° - 30°c )  √
11 Kelembaban udara di area dapur dalam batas normal (35 – 60 %)  √
12 Tidak ada aroma / tercium bau yang tidak sedap  √
B DAPUR PENERIMAAN BAHAN MAKANAN
1 Seluruh permukaan ruangan dalam keadaan bersih dan bebas dari  √
kerusakan dan kotoran
2 Sebelum bahan makanan masuk dilakukan pembersihan atau dicuci  √
terlebih dahulu
3 Sarana cuci tangan (washtafel) dalam keadaan bersih, bebas sampah  √
4 Tersedia sabun cair dan tissue towel serta tempat sampah domestic  √
pada fasilitas washtafel

DP I - 06 1
 5 Pintu masuk penerimaan bahan makanan selalu dalam keadaan  √
tertutup, kecuali saat menerima bahan makanan.
Subtotals

No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR

BENAR SALAH
C DAPUR PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN KERING
1 Rak, lemari dan laci dalam keadaan bersih dan kering bebas dari debu  √
dan terpelihara baik
2 Bahan makanan diletakkan dan disusun rapi pada rak penyimpanan  √
atau wadah dan tidak diletakkan langsung di atas lantai
3 Seluruh bahan makanan yang disimpan memiliki kemasan dan  √
mencantumkan tanggal kadaluarsa
4 Seluruh bahan makanan yang disimpan masih dalam batas aman /  √
belum kadaluarsa ( tgl kadaluarsa minimal 3 bulan dari tanggal barang
diterima )
5 Keluar masuk bahan makanan menggunakan sisten FIFO  √
D RUANG PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN BASAH
1 Lemari pendingin dalam keadaan bersih dan tidak ada bunga es  √
2 Ada alat pencatat suhu di lemari pendingin / freezer  √
3 Ada pencatatan suhu lemari es dan freezer setiap hari sesuai dengan  √
standar yang ditentukan.
( Freezer untuk daging -100c s/d -5 0c ),
(Cooling store sayur buah 5-15 0c ),
(Chiller untuk makanan snack 5 s/d 15 0c )
4 Bahan makanan basah yang tersimpan dalam lemari pendingin segera  √
diolah ( maksimal dalam 24 jam)
E DAPUR PENGOLAHAN MAKANAN
1 Seluruh permukaan dalam keadaan bersih dan bebas dari tumpahan  √
2 Seluruh peralatan memasak dalam keadaan bersih dan rapi  √
3 Peralatan dan wadah yang digunakan memiliki tanda khusus sesuai  √
dengan bahan makanan yang akan diolah spt : pisau daging, pisau
ikan, pisau sayur dibedakan
4 Pemantauan suhu dalam proses memasak makanan dilakukan  √
dengan standar yang ditentukan oleh rumah sakit
5 Petugas yang bertugas di dapur pengelolaan makanan menggunakan  √
APD

DP I - 06 2
 6 Tersedia wastafel untuk cuci tangan  √
7 Jika tersedia lemari pendingin periksa suhu tempat penyimpanan  √
makanan
Subtotals 33 0 0

No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR

BENAR SALAH
F DAPUR PENYAJIAN MAKANAN
1 Seluruh permukaan dalam keadaan bersih dan bebas dari tumpahan  √
2 Petugas yang bertugas di dapur penyajian makanan menggunakan  √
APD
3 Petugas memastikan seluruh makan telah tersaji dalam waktu 30  √
menit setelah makanan tersebut matang.
4 Peralatan makan (plato) yang digunakan untuk menyajikan makanan  √
dalam keadaan bersih dan telah dibersihkan dalam dishwaher
sebelumnya
5 Area penyajian bebas dari benda atau barang barang yang tidak  √
seharusnya seperti : kardus, dll
G FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
1 Di area penerimaan, pengelolaan dan penyajian terdapat fasilitas  √
kebersihan tangan air mengalir
2 Area wastafel dalam keadaan bersih  √
3 Air mengalir, sabun hand soap , dan tissue handuk tersedia cukup  √
4 Setiap petugas gizi mampu melakukan 6 langkah kebersihan tangan  √
5 Terpasang poster 6 langkah kebersihan tangan di setiap washtafel  √
H DISHWASHER
1 Seluruh peralatan makan pasien dari ruangan didesinfeksi panas tinggi  √
(dishwasher)
2 Setelah dilakukan DTT seluruh peralatan makan pasien di wrapping  √
3 Alat dishwasher dalam keadaan bersih  √
4 Air DTT dalam dishwaher diganti setiap hari  √
 √
I PENGELOLAAN SAMPAH
1 Sampah yang dihasilkan di dapur ditempatkan pada tempat sampah & √
dipilah sesuai dengan jenis sampah ( basah dan kering )
2 Seluruh sampah yang dihasilkan dari kegiatan pengelolaan makanan  √
dibuang setiap shift.

DP I - 06 3
 3 Seluruh tempat sampah yang ada di area dapur dilengkapi dan dalam  √
keadaan tertutup
4 Seluruh tempat sampah dalam keadaan bersih dan dibersihkan setiap  √
hari
Subtotals 18 0 0

No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR

BENAR SALAH
J KESEHATAN KARYAWAN
1 Setiap petugas yang bertugas di dapur pengolahan makanan dalam  √
keadaan sehat
 Rectal swab : hasil Salmonella (-)
2 Setiap petugas memahami etika batuk  √
3 Setiap petugas menggunakan penutup kepala,masker dan celemek  √
saat mengelola makanan
4 Seluruh petugas pengelola makanan diperiksa kesehatan rectal swab  √
dan hapusan tangan setiap 6 bulan sekali atau sesuai dengan
kebijakan RSU Karya Dharma Husada
5 Terdapat SPO /Kebijakan yang mengatur tentang penatalaksanaan  √
petugas yang menderita suatu penyakit menular
 √
K PES KONTROL
1 Tidak ada sarang vector di seluruh area istalasi gizi  √
2 Tidak ditemukan vector : tikus, lalat  √
3 Petugas kesehatan lingkungan (IKKL) secara rutin melakukan  √
pemantauan vector (pes control) di area instalasi gizi
Subtotals 8 0 0

TOTAL AKHIR 59 0 0

SKORING:
Total jumlah jawaban YA/ BENAR = 59 Kepatuhan : 59:59x100%=100%
Total jumlah jawaban TIDAK/ SALAH =0
Total jumlah jawaban N/A =0
Total jumlah pertanyaan = 59
Kepatuhan adalah : Total jumlah jawaban Ya dibagi dengan total jumlah poin pertanyaan (dikurangi poin NA) di kalikan 100.

DP I - 06 4