SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : A. Izzul Ruhan Jihad

Tempat/Tgl. Lahir : Klaten / 09 Oktober 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Alamat : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.
2. Tidak terlibat dalam gerakan yang menentang Pancasila dan Undang-Undang
Dasar 1945.
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai suatu instansi
pemerintah maupun swasta.
4. Bersedia mengabdi sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terhitung sejak
pengangkatan menjadi calon pegawai.
5. sanggup mengembalikan segala biaya berupa gaji dan tunjangan yang telah
dikeluarkan Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta apabila saya
mengundurkan diri sebelum masa pengabdian sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun
tersebut butir 4 di atas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima sanksi administrasi dan/atau tuntutan
ganti kerugian apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yogyakarta, Juli 2023

Yang menyatakan,

Materai 10.000,-

A Izzul Ruhan Jihad