LAMPIRAN B (Pin. 22013) BORANG PEMERIKSAAN PERUBATS BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN AW, N AM. A. BIODATA {Diist sebelum der rJumpa pengamal perubs Derkattan} m berdaftar, Sila tandakan ( / ) di ruangan 1. Nama: _ SUGUNADEVI A/P VEERAN 10. voratranaie [Tee [apo ay Unur Tahun a_s of} Bulan (pada trikh pemeriksaan) Santina: Lelaki Perempuan Bangsa: ‘Melayu, Cina India l UW io go ‘TarafPerkahwinan: Lain-lain (sla nyatakan) Bujang Berkahwin, _Janda/Duda Flat aoe NO. 3 JALAN 2, TAMAN SRI CAHAYA, Se SEESRLGAHAYA, ‘45600 BESTARI JAY/ ‘SELANGOR DARUL EHSAN, OO Alamat Tempat Kerja: __ SJK TAMIL LADANG RIVERSIDE, ‘SELANGOR DARUL EHSAN. Sejarah Pekerjaan (3 yang terkini): Nama Jawatan ‘Kementerian/Jabatan Tempoh a PKPENTADBIRAN (0G 290632) _SJKT LOG HOPEFUL 4S TAHUN b_PRPENTADBIRAN (064280648) _S JKT LDG RIVERSIDE TTAHUN Sejarah Perubatan: a. Penyakit Mental (Mental illness) ». Lain-lain sila nyatakan) (Others, please specifi)11, Sejarah Pembedahan: Jenis Pembedahan / (Type of surgery) Tahun a : cl ee a 12, Sejarah Merokok: [| tir snes Q ‘Bekas Perokok (melebii 6 bulan) oO Perokok (Smaker) (ex-smoker) 13, Sejarah Alaban (Allergy): i Ubatabatan: a - (Medicine) ¢. a (Others) 14, Sejarah Keluargs: &Penyakit Mental (Mental ilness) b. Kanser (Cancer) © Keneing Manis Diabetes Melius) [| 4 Darah tinge: Hypertension) £ & Strok (Soke) Penyakit Jamung (Heart disease) Laindain (sila nyatakan) (Others, pleases specifi) PEMERIKSAAN FIZIKAL (untuk dits oleh pengamal perubatan berdaftar) tags: LL T2 Jen seatsean: [TE FLO is a) (egy) 2 Indeks Jisim Tubuh (BMI): kgim2 BMI 30 (kegermukan /abes)3. Penglihatan “Mata Kanan Mata Kit (Vision): |_(Right Eye) (Left Eye) ‘Dengan Ke Dengan Kaca Mata [6/_ | (With gasses) (With glasses) ‘Tanpa Kace Mata | 6G, | TanpaKaca Mata | 6_G (Without glases) (Without glasses) Kadar Nadi (Pulse rate) BP pin Resak Rhythm): — Uraee. ‘Tekanan Darah (Blood Pressure ):_\ US sistolik mm/Hg AG ciastotik mmHg Pemeriksan Klinik Payudar: Bi — (Clinical Breast Examination) Pap smear: a ce WANMARMAL 1 Gham Dea: ewi(tonin © not Puasa (Fasting) __ mmol/L as raatcrtened Pn (Nota: Jalankan ian lanjut jika dipertukan, D on Pho doe ey fiat dew may . rosin, whetl23 (Cop Rast:(untok dist oleh Pegawal Perla ,_PEMERIKSAAN KESIHATAN PERGIGIAN:( sane pergigian yang bak tidak memerlokan ‘Terdapat masalah pergigian:- [J] mets (] rerodotum eres/tesoras — LJ ain ners) (sila nyatakan)__ rae [1] retina i thi Taikh; “18/2027 Cop Rasmi: KLINIK PERGIGIAN BESTARI JAYA “45006 DETAR AYA SELANGOR DAR EHBAN 00-3275 oxat KEPADA PIHAK YANG BERKENAAN: Dengan int diahlan te pnb strani =p SP SUN S29 — estan pada (SLEDS drip {OUT 4-4 _ ingen 02277 Tandatangan Nama No. Kad Pengenalan’ No, Pasport No, Pendaftaran MMC S304 Tarik Cop Rasmi : (OR STEPHEN AA. THOMAS: MLINIK PRIME MEDIC ake Bate NO.18GF, JALAN BERJUNTAI 1, ——_ PUSAT BANDAR BATANG BERJUNT? |SAT BANDAR BESTARI JAVA 3 SESTARI JAVA, SELANGOR