Professional Documents
Culture Documents
Pedoman Tata Naskah
Pedoman Tata Naskah
Pedoman Tata Naskah
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTOBAHARI
Jln. Bhayangkara No. 15 Kelurahan Tanah Beru, Kec. Bonto Bahari, Kode Pos : 92571
Email : puskesmasbontobahari@gmail.com
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS BONTOBAHARI
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di : Bontobahari
pada tanggal : 02 Januari 2023
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi
yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan Regulasi internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
B. Tujuan Pedoman
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, Penanggung Jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen - dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
C. Sasaran
1. Kepala puskesmas, penanggung jawab, pelaksana, dan Tim Mutu/
Akreditasi FKTP
2. Pelatih akreditasi
3. Pendamping akreditasi
4. Surveior akreditasi FKTP
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
10. Keputusan Bupati Bangka Barat no. 559 Tahun 2015 tentang Petunjuk
Teknis Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka
barat;
12. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2018 tentang
Tata naskah Dinas di Lingkungan Arsip Nasional Republik Indonesia;
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
UPT Puskesmas Bontobahari yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format peraturan atau surat keputusan dapat disusun sebagai berikut.
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan kepala Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
Contoh nomor SK 188.4 / xxx /1.2.1.1.6 / 2019
Keterangan :
188.4 : kode keputusan
XXX : Nomor SK
1.2.1.1.6 : nomenklatur kode OPD dan sub OPD
2019 : tahun keluar SK
c. Judul : ditulis judul Peraturan / Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakan di tengah
margin
Sistematika format pembukaan dalam surat keputusan ditulis
menggunakan spasi 1.
2. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital.
Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan
TENTANG
...................................................................
b. bahwa ................................................................................;
c. dan seterusnya...................................................................;
MEMUTUSKAN
KESATU : ...................................................................................................;
KEDUA : ...................................................................................................;
Ditetapkan di : Bontobahari
pada tanggal : 2023
E. Pedoman / Panduan
Adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arahan langkah –
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melaksanakan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur satu
kegiatan. Penerapannya dengan menggunakan SOP.
Beberapa hal yang harus diperhatikan untuk dokumen pedoman dan
panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman /
panduan tersebut.
b. Peraturan kepala puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala puskesmas.
c. Setiap pedoman / panduan akan dievaluasi setiap 3 tahun sekali.
d. Bila kementerian kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan
untuk kegiatan / pelayaan tertentu, maka puskesmas dalam membuat
pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan yang
diterbitkan oleh kementerian kesehatan.
Ketentuan pedoman UPT Puskesmas Bontobahari adalah sebagai berikut:
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
Top : 2 cm Bottom : 2 cm
Left : 3 cm Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (huruf biasa dan tebal)
Ukuran huruf : 12
c. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul pedoman,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambarn Umum Puskesmas
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
Bab IV Struktur Organisasi Puskesmas
Bab V Struktur Organisasi Unit kerja
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata hubungan kerja
Bab VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
Bab IX Kegiatan orientasi
Bab X Pertemuan / Rapat
Bab XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Pedoman atau panduan yang dibuat oleh UPT Puskesmas
Bontobahari adalah pedoman / panduan yang dipersyaratkan dalam
elemen penilaian akreditasi puskesmas.
F. Kerangka Acuan Program / Kegiatan
Program / kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
standar akreditasi, antara lain : program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, program
pencegahan bencana, program pencegah kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya. Kerangka acuan disusun untuk
program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas.
Ketentuan kerangka acuan kegiatan di UPT Puskesmas Bontobahari
adalah sebagai berikut:
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
Top: 20 mm Bottom : 20 mm
Left: 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul kerangka acuan
kegiatan, dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
j. Tanda tangan yang membuat KAK serta diketahui oleh masing-
masing ketua Pokja/Kepala Puskesmas.
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)
SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
Top, bottom, left, right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Penomoran
Penomoran dikoordinir di Administrasi Manajemen (ADMEN) dalam
buku tersendiri dengan cara penomoran sebagai berikut:
Puskesmas : 445/AAA/XXXX
Keterangan:
445 : kode pengarsipan puskesmas
AAA : nomor SOP
XXXX : tahun keluar SOP
4. Format/Sistematika Penulisan
a. Pengisian SOP
1) Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama saja.
Untuk halaman-halaman berikutnya tanpa kotak heading.
Contoh kotak heading dan penulisannya:
KOMUNIKASI INTERNAL
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol keputusan : ya
?
tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
8) Dokumen Terkait
Berisi dokumen-dokumen yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
9) Rekaman Historis Perubahan
Rekaman historis perubahan tidak wajib digunakan di
setiap SOP. Bagian ini dibuat bila ada perubahan dalam
SOP sebelumnya. Berisi nomor, yang diubah, isi
perubahan, tanggal mulai diberlakukan.
Kotak komponen dan isi SOP tidak terpisah dengan
kotak heading.
5. Evaluasi Isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
b. Hasil evaluasi SOP :
1) SOP masih tetap bisa dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
d. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
6. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP.
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaanya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e. Heading dan kotaknya sama dengan SOP. Kotak heading dan
kotak isi daftar tilik tidak terpisah.
KOMUNIKASI INTERNAL
Logo
Kabupaten No. Dokumen :
Logo
No. Revisi :
Puskesmas
Tanggal Terbit :
DAFTAR
TILIK
Halaman: /
Y
NO URAIAN KEGIATAN TIDAK TB
A
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN UPT PUSKESMAS BONTOBAHARI
2. Penyimpanan Dokumen
a. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1. ADMEN
Warna Map: Kuning (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
2. UKM
Warna Map: Merah (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
3. UKP
Warna Map: Hijau (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
b. Dokumen Rekam Medik ( RM ) inaktif wajib disimpan sekurang –
kurangnya 5 ( lima ) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, kunjungan terakhir atau pindah tempat. Setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya.
c. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan
minimal 5 ( lima ) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis
pasiennya yaitu : pasien umum dan pasien BPJS.
d. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD /
unit kerja.
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda
surat masuk dan melakukan penyimpanan.
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data
maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar
dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi.
6) Disposisi Surat Masuk, dengan alur sebagai berikut:
(a) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan
surat masuk atau disposisi lanjutan.
(b) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang
menerima surat masuk pertama kali atau penerima
disposisi yang melakukan disposisi lanjutan.
(c) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah
yang diberikan kepada penerima disposisi.
(d) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan
melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada
pembuat disposisi.
(e) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan
disposisi lanjutan kepada pejabat di bawahnya.
e. Surat Keluar
1) Surat keluar adalah surat yang dikeluarkan oleh bagian
administrasi untuk didistribusikan di luar maupun di dalam
puskesmas berupa surat pemberitahuan, undangan, maupun
laporan.
2) Adapun alur surat keluar sebagai berikut:
a. Surat keluar external puskesmas
Surat yang dibuat oleh bagian administrasi puskesmas .
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek
(Merubah/Menambah jika diperlukan) selanjutnya ditanda
tangani oleh Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan
ke Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran
dan dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor.
(pengarsipan & buku eskpedisi)
b. Surat keluar internal puskesmas
Surat yang dibuat oleh administrasi puskesmas untuk
didistribusikan di lingkungan puskesmas saja. Contoh surat
keluar internal puskesmas antara lain surat pemberitahuan
pertemuan lokakarya mini bulanan, surat pemberitahuan
pertemuan internal pokja, surat usulan permintaan barang,
dan sebagainya.
c. Ketentuan numerisasi dokumen surat keluar adalah sebagai
berikut:
Contoh Format : 445/200/1.2.1.1.6/2019
Keterangan
445 : kode pengarsipan Puskesmas
200 : Nomor Surat Keluar (No.Urut Agenda)
1.2.1.1.6 : Kode nomenklatur OPD dan Sub OPD
2019 : Tahun surat dikeluarkan
3) Konsep surat dibuat oleh SKPD / unit kerja yang mempunyai
inisiatif untuk membuat surat keluar.
4) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template / boring
acuan sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata
naskah dinas pada Pemerintah Daerah.
5) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat
persetujuan.
6) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai
dengan format penomoran agenda surat keluar.
7) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi
tanda tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.
f. Penyimpanan dokumen / arsip kepegawaian puskesmas dilakukan
dengan menggunakan map file masing – masing nama pegawai
dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
g. Penyimpanan salinan dokumen akreditasi disimpan di masing –
masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan
manajemen ( admen ) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program sesuai jenis dokumen.
F. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan
mempergunakan ekspedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang
dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi
dan melewati ketatausahaan.
G. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki sampul yang merupakan identitas
dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kabupaten
4. Lambang dan identitas Puskesmas
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Terbitan
8. Tanggal mulai berlaku
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala Puskesmas
H. Rekaman
1. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau
memberi bukti pelaksanaan kegiatan.
2. Rekaman dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan
memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan
perbaikan dan tidak perlu terkena pengendalian revisi.
3. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
4. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi.
5. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam.
6. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam.
7. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa
simpan.
8. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
kinerja.
9. Membuat daftar rekam habis masa simpan.
10. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan.
11. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku.
12. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan.
13. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan
membuat berita acara pemusnahan rekam.
14. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman.
BAB V
PENUTUP
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BONTOBAHARI
NOMOR /PKM-BB/SK/I/2023
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS BONTOBAHARI
Bontobahari, ,2023
Nomor : Kepada
Sifat : Yth......................................
Lampiran. : di
Perihal : Tempat
...........................................................................................
....................................
..........................................................................................................................
...........
..........................................................................................................................
...........
....................................................................................................................
..........
..........................................................................................................................
...........
..........................................................................................................................
...........
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bontobahari
Nama Pejabat
NIP
SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PKM-BB/S.Ket/I/ 2023
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bontobahari
Nama Pejabat
NIP
3. Surat Perintah
a. Surat perintah tugas adalah naskah dinas puskesmas yang dibuat oleh
kepala puskesmas yang berwenang kepada bawahan yang diberi tugas,
yang memuat apa yang harus dilakukan
b. Susunan
a. Kepala
Kepala surat perintah tugas terdiri atas:
1. Kop naskah dinas
2. Kata surat perintah tugas yang ditulis dengan huruf kapital
secara semestris
3. Nomor yang berada dibawah tulisan surat perintah Tugas
b. Batang Tubuh
Batang Tubuh surat perintah tugas terdiri atas:
1. Konsiderens meliputi pertimbangan dari atau dasar,pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah tugas dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat peritah
tugas tersebut
2. Diktum dimulai denagn kata memberi perintah. Memberi tugas
yang ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris.diikuti kata kepada ditepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas. Dibawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilakukan.
c. Bagian akhir
Bagian akhir surat peritah tugas terdiri dari
1. Tempat dan tanggal surat perintah tugas
2. Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
3. Tanda tangan pejabat yang menugasi;
4. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah
tugas yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
unsurnya
5. Cap dinas
d. ke dalam lampiran yang terdiri dari koma nomor urut,anama
pengakat, nip, jabatan, dan keterangan
a. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan
b. Surat keterangan perintah yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas
Bentuk /model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
Ukuran
2,5 cm x
2cm
Ukuran huruf baris pertama
14 baris kedua dan ketiga 14
4. CONTOH SURAT TUGAS baris keempat & kelima 10
SURAT TUGAS
Nomor : /PKM-BB/ST/I/2023
Dasar : Surat ....., Nomor ........, tanggal ......, Perihal ................., maka Kepala
UPT Puskesmas Bontobahari dengan ini :
MENUGASKAN
Kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Tujuan Perjalanan :
Lama Perjalanan :
Berangkat Tanggal :
Untuk :
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bontobahari
Nama Pejabat
NIP
5.CONTOH SPPD
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
6. Surat izin
a. Pengertian izin adalah naskah dinas yang berisi petunjuk terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Susunan
1. Kepala surat
Bagian kepala surat izin terdiri dari :
1) Tulisan surat izin diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nomor diketik dibawah tulisan surat izin secara simetris
3) tulisan tentang diketik dengan huruf kapital secara simetris
2. Batang tubuh surat izin
Bagian batang tubuh surat izin terdiri dari atas:
1) Nama
2) Jabatan
3) Alamat
4) Maksud dan tujuan pemberian izin.
3. Bagian akhir
Bagian akhir surat izin terdiri dari:
Tempat dan tanggal pembuatan surat izin
1) Nama jabatan
2) Tanda tanggan dan nama pejabat
3) Pangkat dan NIP bagi PNS
4) Stempel jabatan/instansi
c. Hal yang perlu diperhatikan
Surat izin yang ditanda tanda tanggan oleh kepala UPT Puskesmas
Bontobahari dibuat dengan menggunakan kop naskah UPT Puskesmas
Bontobahari.
Bentuk /model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTOBAHARI
Jln. Bhayangkara No. 15 Kelurahan Tanah Beru, Kec. Bonto Bahari, Kode Pos : 92571
Email : puskesmasbontobahari@gmail.com
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Bontobahari Pemohon,
Nama Pejabat
NIP
7. Contoh MOU
NOMOR : /PKM-BB/I/2023
NOMOR : 201
2. Nama :
Nip :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Unit kerja :
2. Pihak kedua
sepakat ..............................................................................
..........................................................................................................
...........................................................................................................
.
PROSEDUR PELAYANAN
PASAL 2
1. Umum
Jasa
pelayanan ..........................................................................dengan
ketentuan :
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan pengangkutan
limbah ....................................................................
...............................................................................................................
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan jadwal, kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan
kepada pihak pertama sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana
tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada
perubahan kebijakan pemerintah dan sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam
perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan perjanjian ini akan diatur
kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
SURAT KETERANGAN
No : /PKM-BB/Sket/I/2023
Menerangkan bahwa :
Nama : ...............................
NIP : .................................
Pangkat/Gol : .................................
Jabatan : ................................
Unit Kerja : ...............................
Nama Pejabat
NIP
9. Contoh Surat Undangan
Bontobahari,..............2023
Perihal : Undangan di
......................................
Tempat
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
.................................................................................................
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
...................................................................................................
...................................................................................................
..
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bontobahari
Nama Pejabat
NIP
Tembusan:
1. ....................................
2. ...................................
Nomor : /PKM-BB/I/2023
Kepada
Lampiran :- Yth. ..................................................
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan
Di
Tempat
Nama : ...............................................
Nip : ...............................................
Pangkat/Gol : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Instansi : .....................................................
Pada Prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan untuk diberikan
cuti tahunan selama 12 (dua belas) hari kerja, mulai pada tanggal .......................2023
s.d ........................... 2023 dan selama menjalani cuti beralamat di
Kota ...........Olehnya itu dimohon kepada ....................................................untuk
memberikan cuti tahunan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kash.
Dikeluarkan di : Bontobahari
Pada Tanggal : ...........................2023