RINCIAN OBYEK RINCIAN TINDAKAN

NO OBYEK
Kategori Pelayanan Tarif (Rp) Kategori Pelayanan Tarif (Rp)
1 Pelayanan Rawat Jalan Pelayanan Poliklinik Spesialis Anak 25,000.00 Pelayanan Dokter Spesialis 25,000.00
Pelayanan Poliklinik Spesialis Penyakit
Dalam 25,000.00 Pelayanan Dokter Spesialis 25,000.00

Pelayanan Tindakan Sederhana 35,000.00 Injeksi IM/IV/SC/IC 35,000.00

Tindik Bayi (per telinga) 35,000.00

Pemakaian Kasur Anti Dekubitus per hari 35,000.00

Pengambilan Darah Vena 35,000.00

Pengambilan Swab (tenggorok, hidung, 35,000.00

vagina, cerviks dll)

Bladder Training 35,000.00

Pemberian O2 dengan nasal canule 35,000.00

Tindakan ringan 75,000.00 EKG 75,000.00

Ganti Balut 75,000.00

Mauntox Test 75,000.00
Perawatan Luka Normal/Non Ulkus 75,000.00
dst …. 75,000.00

Tindakan sedang-1 100,000.00 Vaksinasi 100,000.00

dst ….

Tindakan sedang-2 150,000.00 USG di Poliklinik oleh dokter SpOG 150,000.00

 RINCIAN OBYEK RINCIAN TINDAKAN
NO OBYEK
Kategori Pelayanan Tarif (Rp) Kategori Pelayanan Tarif (Rp)
dst ….

Tindakan sedang-3 200,000.00 …..........................................

Tindakan kompleks-1 300,000.00 …..........................................

Tindakan kompleks-2 500,000.00 …..........................................

Tindakan kompleks-3 900,000.00 …..........................................

2 Pelayanan Gawat Darurat Tindakan sederhana 35,000.00 …..........................................

Tindakan ringan 75,000.00 …..........................................

Tindakan sedang-1 100,000.00 …..........................................

Tindakan sedang-2 150,000.00 …..........................................

Tindakan sedang-3 200,000.00 …..........................................
Tindakan kompleks-1 300,000.00 …..........................................
Tindakan kompleks-2 500,000.00 …..........................................

Tindakan kompleks-3 900,000.00 …..........................................

Akomodasi dan biaya perawatan perhari

3 Pelayanan Rawat Inap
(silahkan dirinci setiap kelas)

Visite dokter spesialis (per visite)

 RINCIAN OBYEK RINCIAN TINDAKAN
NO OBYEK
Kategori Pelayanan Tarif (Rp) Kategori Pelayanan Tarif (Rp)
Visite dokter umum (per visite)

Tindakan sederhana 35,000.00 …..........................................

Tindakan ringan 75,000.00 …..........................................

Tindakan sedang-1 100,000.00 …..........................................

Tindakan sedang-2 150,000.00 …..........................................

Tindakan sedang-3 200,000.00 …..........................................

Tindakan kompleks-1 300,000.00 …..........................................
Tindakan kompleks-2 500,000.00 …..........................................

Tindakan kompleks-3 900,000.00 …..........................................

4 Pelayanan Rawat ….................................. …..........................................

Intermediate

5 Pelayanan Tarif Intensive ….................................. …..........................................

6 Pelayanan Kebidanan ….................................. …..........................................

Pelayanan Bedah ( Medik
7 ….................................. …..........................................
Operatif )
8 Pelayanan Gigi ….................................. …..........................................
9 Pelayanan Khusus Pelayanan Fisioterapi …..........................................
Pelayanan Okupasi Therapi …..........................................

Pelayanan Dokter Spesialis Kedokteran

Fisisk & Rehabilitasi …..........................................

Pelayanan Konsultasi Gizi …..........................................

 RINCIAN OBYEK RINCIAN TINDAKAN
NO OBYEK
Kategori Pelayanan Tarif (Rp) Kategori Pelayanan Tarif (Rp)
Pelayanan Elektromedik & Tindakan
Khusus …..........................................

Pelayanan Farmakoklinik / Farmasi …..........................................

Pelayanan Kedokteran Forensik & Medico

Legal …..........................................

Pelayanan Ambulans & Mobil Jenazah …..........................................

Pelayanan Haemodialisa …..........................................

10 Pelayanan Radiologi Pelayanan Radiodiagnostik …..........................................

Pelayanan Penilaian Expertise

Radiodiagnostik …..........................................

11 Pelayanan Laboratorium Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik …..........................................

Pelayanan Laboratorium Patologi …..........................................

Anatomi

Pelayanan Laboratorium Lainnya …..........................................

12 Pelayanan Bank Darah …..........................................

13 Non Pelayanan Pendidikan, Penelitian dan Praktek Kerja …..........................................

14 ….................................. ….................................. …..........................................

15 ….................................. ….................................. …..........................................

16 Dst …..................................