SỞ Y TẾ TỈNH KIÊN GIANG TỜ ĐIỀU TRỊ MS: 39/BV-01

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG Số vào viện: 32656/2023

SỐ:
- Họ tên người bệnh: MONG SAMBO Tuổi: 63 Giới tính: Nam

- Khoa: Khoa Nội hô hấp Buồng: F3 Giường: F3

- Chẩn đoán: J18.9 - Viêm phổi, không đặc hiệu

NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
22/06/2023 Nội Hô hấp nhận bệnh từ CCTH:
22:00 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen (1 lần )
HA: 120/70 mmHg - Vi khuẩn nuôi cấy và định danh phương pháp
spO2: 95% thông thường (1 lần )
Không sốt
Ho đàm trắng trong - Natri Clorid 0,9%/250ml (0,9%/250ml đóng
Than mệt, khó thở chai 250ml ), số lượng: 2 Chai
Thở đều, NT 20 l/ph (Tiêm truyền): (2 chai TTM XXX g/ph)
Tim đều rõ - Parazacol 500mg (500mg ), số lượng: 1 Viên
Phổi thô (Uống): (1 viên uống 22h)
Bụng mềm
Tiền căn:
- Hút thuốc lá; Ho ra máu (không rõ chẩn TD sinh hiệu/12h, truyền dịch
đoán #20namw, điều trị 1 tháng) Chế độ chăm sóc: Chăm sóc cấp 3
- Di chứng TBMMN Chế độ dinh dưỡng: Cơm, cháo NK-01

Chẩn đoán: Viêm phổi cộng đồng mức độ

trung bình; Tăng men gan; Di chứng
TBMMN
CĐPB: Lao phổi bội nhiễm

BS. Nguyễn Lê Kỳ
 NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
23/06/2023 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
07:00 HA: 120/70 mmHg - HBsAg test nhanh (1 lần )
spO2 96% - HCV Ab test nhanh (1 lần )
Không sốt - Định lượng Creatinin (máu) (1 lần )
Thở đều - Định lượng Ferritin [Máu] (1 lần )
Tim đều rõ - Định lượng Urê máu [Máu] (1 lần )
Phổi thô - Định lượng sắt huyết thanh (1 lần )
Bụng mềm
- Ringer Lactate 500ml (500ml ), số lượng: 1
Chai
(Tiêm truyền): (1 chai TTM XXX g/ph)

!
Lọ
Nerusyn 3g (2g + 1g ), số lượng: 4

(Tiêm): (1 lọ x4 TMC 9h, 15h, 21h, 3h)

- Aspirin 81 (81mg ), số lượng: 1 Viên
(Uống): (1 viên uống 9h)
- Paracetamol 500 (500mg ), số lượng: 3 Viên
(Uống): (1 viên x 3 uống 9h 15h 21h)

TD sinh hiệu/12h, truyền dịch

Chế độ chăm sóc: Chăm sóc cấp 3
Chế độ dinh dưỡng: Cơm, cháo NK-01

BS. Nguyễn Lê Kỳ
SỞ Y TẾ TỈNH KIÊN GIANG TỜ ĐIỀU TRỊ MS: 39/BV-01
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG Số vào viện: 32656/2023
SỐ:
- Họ tên người bệnh: MONG SAMBO Tuổi: 63 Giới tính: Nam

- Khoa: Khoa Nội hô hấp Buồng: F3 Giường: F3

- Chẩn đoán: J18.9 - Viêm phổi, không đặc hiệu

NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
24/06/2023
09:00 - Ringer Lactate 500ml (500ml ), số lượng: 1
Chai
(Tiêm truyền): (1 chai TTM XXX g/ph)

!
Lọ
Nerusyn 3g (2g + 1g ), số lượng: 4

(Tiêm): (1 lọ x4 TMC 9h, 15h, 21h, 3h)

- Aspirin 81 (81mg ), số lượng: 1 Viên
(Uống): (1 viên uống 9h)
- Paracetamol 500 (500mg ), số lượng: 3 Viên
(Uống): (1 viên x 3 uống 9h 15h 21h)

TD sinh hiệu/12h, truyền dịch

Chế độ chăm sóc: Chăm sóc cấp 3
Chế độ dinh dưỡng: Cơm, cháo NK-01

BS. Nguyễn Lê Kỳ
 NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
25/06/2023
07:00 - Ringer Lactate 500ml (500ml ), số lượng: 1
Chai
(Tiêm truyền): (1 chai TTM XXX g/ph)

!
Lọ
Nerusyn 3g (2g + 1g ), số lượng: 4

(Tiêm): (1 lọ x4 TMC 9h, 15h, 21h, 3h)

- Aspirin 81 (81mg ), số lượng: 1 Viên
(Uống): (1 viên uống 9h)
- Paracetamol 500 (500mg ), số lượng: 3 Viên
(Uống): (1 viên x 3 uống 9h 15h 21h)

TD sinh hiệu/12h, truyền dịch

Chế độ chăm sóc: Chăm sóc cấp 3
Chế độ dinh dưỡng: Cơm, cháo NK-01

BS. Nguyễn Lê Kỳ
SỞ Y TẾ TỈNH KIÊN GIANG TỜ ĐIỀU TRỊ MS: 39/BV-01
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG Số vào viện: 32656/2023
SỐ:
- Họ tên người bệnh: MONG SAMBO Tuổi: 63 Giới tính: Nam

- Khoa: Khoa Nội hô hấp Buồng: F3 Giường: F3

- Chẩn đoán: J18.9 - Viêm phổi, không đặc hiệu

NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
26/06/2023
07:00 - Ringer Lactate 500ml (500ml ), số lượng: 1
Chai
(Tiêm truyền): (1 chai TTM XXX g/ph)

!
Lọ
Nerusyn 3g (2g + 1g ), số lượng: 4

(Tiêm): (1 lọ x4 TMC 9h, 15h, 21h, 3h)

- Aspirin 81 (81mg ), số lượng: 1 Viên
(Uống): (1 viên uống 9h)
- Paracetamol 500 (500mg ), số lượng: 3 Viên
(Uống): (1 viên x 3 uống 9h 15h 21h)

TD sinh hiệu/12h, truyền dịch

Chế độ chăm sóc: Chăm sóc cấp 3
Chế độ dinh dưỡng: Cơm, cháo NK-01

BS. Nguyễn Lê Kỳ
26/06/2023
10:09 - Định lượng Creatinin (máu) (1 lần )

BS. Nguyễn Lê Kỳ
 NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
27/06/2023
07:00 - Ringer Lactate 500ml (500ml ), số lượng: 1
Chai
(Tiêm truyền): (1 chai TTM XXX g/ph)

!
Lọ
Nerusyn 3g (2g + 1g ), số lượng: 4

(Tiêm): (1 lọ x4 TMC 9h, 15h, 21h, 3h)

- Aspirin 81 (81mg ), số lượng: 1 Viên
(Uống): (1 viên uống 9h)
- Paracetamol 500 (500mg ), số lượng: 3 Viên
(Uống): (1 viên x 3 uống 9h 15h 21h)

TD sinh hiệu/12h, truyền dịch

Chế độ chăm sóc: Chăm sóc cấp 3
Chế độ dinh dưỡng: Cơm, cháo NK-01

BS. Nguyễn Lê Kỳ
SỞ Y TẾ TỈNH KIÊN GIANG TỜ ĐIỀU TRỊ MS: 39/BV-01
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG Số vào viện: 32656/2023
SỐ:
- Họ tên người bệnh: MONG SAMBO Tuổi: 63 Giới tính: Nam

- Khoa: Khoa Nội hô hấp Buồng: F3 Giường: F3

- Chẩn đoán: J18.9 - Viêm phổi, không đặc hiệu

NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
28/06/2023 Bệnh tỉnh
07:00 Tiếp xúc được - Ringer Lactate 500ml (500ml ), số lượng: 1
Niêm hồng Chai
HA: 120/80 mmHg (Tiêm truyền): (1 chai TTM XXX g/ph)
SpO2: 95%
Không sốt
Ho giảm
!
Lọ
Nerusyn 3g (2g + 1g ), số lượng: 3

Tim đều (Tiêm): (1 lọ x4 TMC 9h, 15h, 21h, 3h)

Phổi thô - Aspirin 81 (81mg ), số lượng: 1 Viên
Bụng mềm (Uống): (1 viên uống 9h)
- Paracetamol 500 (500mg ), số lượng: 3 Viên
(Uống): (1 viên x 3 uống 9h 15h 21h)

TD sinh hiệu/12h, truyền dịch

Chế độ chăm sóc: Chăm sóc cấp 3
Chế độ dinh dưỡng: Cơm, cháo NK-01

BS. Nguyễn Lê Kỳ
28/06/2023 VĐ: Xẹp đỉnh phổi 2 bên
07:01 - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy
đếm laser) (1 lần )
- Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu] (1 lần )
- Định lượng Creatinin (máu) (1 lần )

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực không tiêm

thuốc cản quang (từ 64- 128 dãy) [giá 1-32 dãy]
(1 lần )

BSCKI. Ngô Phụng Diễm

28/06/2023 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
14:00 HA: 120/70 mmHg - Tổng phân tích nước tiểu (Bằng máy tự động)
spO2 96% (1 lần )
Không sốt
Thở đều - Ringer Lactate 500ml (500ml ), số lượng: 1
Tim đều rõ Chai
Phổi thô (Tiêm truyền): (01 chai (TTM) XX g/p)
Bụng mềm
Creatinin (máu) 150.8
NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
eGFR (Độ thanh lộc cầu thận) 43.31 Ngưng Nerusyn 3g cử 3h

BS. Vũ Phạm Linh Giang

SỞ Y TẾ TỈNH KIÊN GIANG TỜ ĐIỀU TRỊ MS: 39/BV-01
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG Số vào viện: 32656/2023
SỐ:
- Họ tên người bệnh: MONG SAMBO Tuổi: 63 Giới tính: Nam

- Khoa: Khoa Nội hô hấp Buồng: F3 Giường: F3

- Chẩn đoán: J18.9 - Viêm phổi, không đặc hiệu

NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
29/06/2023
05:00 - Định lượng Creatinin (máu) (1 lần )
- Định lượng Urê máu [Máu] (1 lần )

BS. Vũ Phạm Linh Giang

29/06/2023 Bệnh tỉnh
07:00 Tiếp xúc được
Niêm hồng
Tổng trạng gầy
!
Lọ
Nerusyn 3g (2g + 1g ), số lượng: 3
HA: 120/80 mmHg (Tiêm): (1 lọ x4 TMC 9h, 15h, 21h, 3h)
SpO2: 95% - Aspirin 81 (81mg ), số lượng: 1 Viên
Tim đều (Uống): (1 viên uống 9h)
Phổi thô - Paracetamol 500 (500mg ), số lượng: 3 Viên
Bụng mềm (Uống): (1 viên x 3 uống 9h 15h 21h)

TD sinh hiệu/12
Chế độ chăm sóc: Chăm sóc cấp 3
Chế độ dinh dưỡng: Cơm, cháo NK-01

BS. Nguyễn Lê Kỳ
29/06/2023
07:01 - Ringer Lactate 500ml (500ml ), số lượng: 1
Chai
(Tiêm truyền): (1 chai TTM XX giọt/p 9h)

BSCKI. Ngô Phụng Diễm

 NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
30/06/2023 Bệnh tỉnh
07:00 Tiếp xúc được - Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu] (1 lần )
Niêm hồng - Định lượng Creatinin (máu) (1 lần )
Tổng trạng gầy - Định lượng Urê máu [Máu] (1 lần )
HA: 120/70 mmHg
SpO2: 95% - Ringer Lactate 500ml (500ml ), số lượng: 1
Tim đều Chai
Phổi thô (Tiêm truyền): (1 chai TTM XX giọt/p 9h)
Bụng mềm
!
Lọ
Nerusyn 3g (2g + 1g ), số lượng: 2

(Tiêm): (01 lọ x 3 (TMC) 9h-15h-21h)

- Aspirin 81 (81mg ), số lượng: 1 Viên
(Uống): (1 viên uống 9h)
- Paracetamol 500 (500mg ), số lượng: 3 Viên
(Uống): (1 viên x 3 uống 9h 15h 21h)

Theo dõi sinh hiệu: M, HA, nhiệt độ, nhịp thở,

SPO2/12h
NK01-CƠM

Chế độ chăm sóc: Chăm sóc cấp 3

BSCKI. Ngô Phụng Diễm

30/06/2023 Bệnh tỉnh
08:33 Tiếp xúc được
Niêm hồng
Tổng trạng gầy
HA: 120/70 mmHg
SpO2: 95%
Tim đều
Phổi thô
Bụng mềm BSCKI. Ngô Phụng Diễm

30/06/2023
14:00 - Ringer Lactate 500ml (500ml ), số lượng: 1
Chai
(Tiêm truyền): (01 chai TTM XX g/ph)

BS. Võ Thị Loan

SỞ Y TẾ TỈNH KIÊN GIANG TỜ ĐIỀU TRỊ MS: 39/BV-01
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG Số vào viện: 32656/2023
SỐ:
- Họ tên người bệnh: MONG SAMBO Tuổi: 63 Giới tính: Nam

- Khoa: Khoa Nội hô hấp Buồng: F3 Giường: F3

- Chẩn đoán: J18.9 - Viêm phổi, không đặc hiệu

NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
01/07/2023
05:00 - Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu] (1 lần )
- Định lượng Creatinin (máu) (1 lần )
- Định lượng Urê máu [Máu] (1 lần )

BS. Võ Thị Loan

01/07/2023 T7
07:00
!
Lọ
Nerusyn 3g (2g + 1g ), số lượng: 2

(Tiêm): Sáng: 1 Tối: 1 (01 lọ x 2 (TMC) 9h-

21h)
- Ringer Lactate 500ml (500ml ), số lượng: 1
Chai
(Tiêm truyền): (01 chai TTM XX g/ph)

(TT) Natriclorid 0.9% 500ml TTM XX g/p

Theo dõi sinh hiệu: M, HA, nhiệt độ, nhịp thở,

SPO2/12h
NK01-CƠM

BSCKI. Ngô Phụng Diễm

01/07/2023 T7
07:00 - Aspirin 81 (81mg ), số lượng: 1 Viên
(Uống): (1 viên uống 9h)
- Paracetamol 500 (500mg ), số lượng: 3 Viên
(Uống): (1 viên x 3 uống 9h 15h 21h)

(TT) Natriclorid 0.9% 500ml TTM XX g/p

Theo dõi sinh hiệu: M, HA, nhiệt độ, nhịp thở,

SPO2/12h
NK01-CƠM
NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ

BSCKI. Ngô Phụng Diễm

SỞ Y TẾ TỈNH KIÊN GIANG TỜ ĐIỀU TRỊ MS: 39/BV-01
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG Số vào viện: 32656/2023
SỐ:
- Họ tên người bệnh: MONG SAMBO Tuổi: 63 Giới tính: Nam

- Khoa: Khoa Nội hô hấp Buồng: F3 Giường: F3

- Chẩn đoán: J18.9 - Viêm phổi, không đặc hiệu

NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
02/07/2023 CN
07:00 - Ringer Lactate 500ml (500ml ), số lượng: 1
Chai
(Tiêm truyền): (01 chai TTM XX g/ph)

(TT) Natriclorid 0.9% 500ml TTM XX g/p

Theo dõi sinh hiệu: M, HA, nhiệt độ, nhịp thở,

SPO2/12h
NK01-CƠM

BSCKI. Ngô Phụng Diễm

02/07/2023 CN
07:00
!
Lọ
Nerusyn 3g (2g + 1g ), số lượng: 2

(Tiêm): (01 lọ x 2 (TMC) 9h-21h)

- Aspirin 81 (81mg ), số lượng: 1 Viên
(Uống): (1 viên uống 9h)
- Paracetamol 500 (500mg ), số lượng: 3 Viên
(Uống): (1 viên x 3 uống 9h 15h 21h)

(TT) Natriclorid 0.9% 500ml TTM XX g/p

Theo dõi sinh hiệu: M, HA, nhiệt độ, nhịp thở,

SPO2/12h
NK01-CƠM

BSCKI. Ngô Phụng Diễm

 NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
03/07/2023 Bệnh tỉnh
07:00 Tiếp xúc được - Định lượng Creatinin (máu) (1 lần )
HA: 120/70mmHg - Định lượng Urê máu [Máu] (1 lần )
SPO2: 96%/ khí trời
Ho đàm giảm - Aspirin 81 (81mg ), số lượng: 1 Viên
Hiện không sốt (Uống): (1 viên uống 9h)
Không nặng ngực - Paracetamol 500 (500mg ), số lượng: 3 Viên
Tiểu bình thường (Uống): (1 viên x 3 uống 9h 15h 21h)
Ăn uống được ít
Tim đều, rõ
Phổi thô (TT) Natriclorid 0.9% 500ml TTM XX g/p
Bụng mềm
Theo dõi sinh hiệu: M, HA, nhiệt độ, nhịp thở,
SPO2/12h
NK01-CƠM

Chế độ chăm sóc: Chăm sóc cấp 2

BSCKI. Ngô Phụng Diễm

SỞ Y TẾ TỈNH KIÊN GIANG TỜ ĐIỀU TRỊ MS: 39/BV-01
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG Số vào viện: 32656/2023
SỐ:
- Họ tên người bệnh: MONG SAMBO Tuổi: 63 Giới tính: Nam

- Khoa: Khoa Nội hô hấp Buồng: F3 Giường: F3

- Chẩn đoán: J18.9 - Viêm phổi, không đặc hiệu

NGÀY
DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
GIỜ
04/07/2023 Bệnh tỉnh
07:00 Tiếp xúc được - Aspirin 81 (81mg ), số lượng: 7 Viên
HA: 120/70mmHg (Uống): (01 VIÊN (u) 9h)
SPO2: 96%/ khí trời - Atorvastatin 10 (10mg ), số lượng: 7 Viên
Ho giảm (Uống): (01 viên (U) 22h)
Hiện không sốt
Tiểu bình thường
Không nặng ngực Toa thuốc cấp về
Ăn uống được ít
Tim đều, rõ
Phổi thô
Bụng mềm

Bệnh tạm ổn
cho xuất viện BSCKI. Ngô Phụng Diễm

Chẩn đoán: Viêm phổi cộng đồng trung

bình; Tăng men gan; Tổn thương thận cấp;
Di chứng tai biến mạch máu não