Szegedi Tudományegyetem Egészségtudományi és Szociális Képzési Kar

Szociális Munka és Szociálpolitika Tanszék

JELENTKEZÉSI LAP
akkreditált pontszerző továbbképző programra
Nyomtatott nagybetűvel vagy írógéppel kérjük kitölteni!

Név: ……………………………………………………………………………………………………………
Születési név: ……………………………………………………………………………………………………………
Születési hely: ……………………………………………………………………………………………………………
Születési idő: ……………………………………………………………………………………………………………
Anyja neve: ……………………………………………………………………………………………………………
Működési nyilvántartási száma: ……………………………………………………………………………………………………………

Levelezési cím, elérhetőségek

Helység neve, irányítószáma: ……………………………………………………………………………………………………………
Utca, házszám: ……………………………………………………………………………………………………………
Telefonszám: ……………………………………………………………………………………………………………
E-mail cím: ……………………………………………………………………………………………………………

Munkahely adatai
Munkahely neve: ……………………………………………………………………………………………………………
Telefonszáma: ……………………………………………………………………………………………………………
Munkahely címe: ……………………………………………………………………………………………………………
Jelenlegi beosztás, kezdete: ……………………………………………………………………………………………………………
Végzettség, szakképzettség: ……………………………………………………………………………………………………………

Számlázási cím: (akinek a nevére a részvételi díjról szóló számlát kérik)

Megnevezése: ……………………………………………………………………………………………………………
Címe: ……………………………………………………………………………………………………………

Választott továbbképzési forma (kérjük, jelölje x-el!)

I. Szakmai személyiségfejlesztő foglalkozások Tavaszi Őszi
1. Esetmegbeszélő csoport  
II. Tanfolyamok
1. Amiről a gyermekrajzok beszélnek…  
2. Interkulturális szempontok a szociális esetmunkában  

Dátum:
A jelentkezési lap sokszorosítható!! aláírás