Наставна јединица 12

ЗАПАЉЕЊЕ И ОНКОГЕНЕЗА

Увод

Запаљење (инфламација) је физиолошки одговор домаћина на оштећење ткива.

Један од узрока оштећења ткива је инфекција изазвана бактеријама, вирусима, гљивицама
и паразитима. Kласични знаци и симптоми акутне инфламације су црвенило (rubor),
оток (tumor), топлота (calor), бол (dolor) и губитак функције (functio laesa). Сви наведени
знаци и симптоми одражавају васкуларне, целуларне и молекулске промене који су
последица одговора домаћина на оштећење ткива. Поред инфекције, узрочници
запаљенског процеса могу бити и други чиниоци: траума, топлота (опекотине и
промрзлине), егзотоксини, ендотоксини, хемијски агенси, реакције преосетљивости итд.
Дакле, запаљење је одговор организма на ендогене и егзогене ноксе, а карактерише се:
 променама у локалном ткиву и крвним судовима
 стварањем медијатора инфламације
 активацијом ендотелних ћелија
 адхезивним интеракцијама васкуларног ендотела и леукоцита
 мобилизацијом и активацијом ћелија инфламације
 активацијом система комплемента, коагулационог и фибринолитичког система.

Активација различитих механизама инфламације зависи од узрока оштећења ткива,

типа и локализације ткива које је захваћено, као и од генотипа домаћина. У раној фази
запаљења, неутрофили су прве ћелије које мигрирају на месту запаљења и то под
контролом молекула које ослобађају резидентни макрофаги и мастоцити. Како запаљење
напредује, под утицајем велике количине фактора раста, цитокина и хемокина различите
врсте леукоцита, лимфоцити и друге ћелије се активирају и бивају привучене на месту
запаљења.
Основни циљ запаљенске реакције је обнављање оштећеног ткива и успостављање
хомеостазе. Сваки проинфламацијски одговор је праћен антиинфламацијским одговором.
Оптимални баланс између проинфламацијских и антиинфламацијских механизама
детерминише елиминацију иницијалног узрока ткивног оштећења, као и репарацију ткива
и успостављање ткивне хомеостазе. Један од важних догађаја који омогућује прелаз из
ткивног ремоделовања (индукован инфламацијом) у репарацију ткива је повећана
продукција антиинфламацијског липоксина и истовремено смањена продукција
проинфламацијског простагландина. Липоксин стимулише регрутовање моноцита који
диферентују у макрофаге који онда уклањају локални дебрис и координирају репарацију.
Резолуција запаљења, такође, захтева брз и програмирани клиренс ћелија на месту
запаљења суседним макрофагима и то индукцијом њихове апоптозе и следствене
фагоцитозе. Фагоцитоза апоптичних ћелија такође подстиче антизапаљенски одговор са

Запаљење и онкогенеза 1
повећаном производњом TGF-β. Међутим, ако је ова резолуција запаљења дисрегулисана,
ћелијски одговор је измењен и резултира хроничном инфламацијом. У неким
ситуацијама могућ је и дисбаланс тј. превага проинфламацијских медијатора што за
последицу има хроничну инфламацију која перзистира дужи временски период (месецима
и годинама) и индукује значајна ткивна оштећења. У хроничној инфламацији доминирају
макрофаги са различитом морфологијом, као и лимфоцити. Макрофаги и друге
запаљенске ћелије генеришу велику количину фактора раста и цитокина, као и реактивних
кисеоничних и азотних радикала који могу изазвати оштећење ДНК.
Запаљенски процеси су у блиској вези са малигномима. У раној канцерогенези,
сматра се да су ћелије имунског система у току акутне инфламације оптимално
активиране што резултира елиминацијом туморских ћелија. Међутим, хронична
инфламација, индукована инфекцијом или измењеним одговором на микроорганизме
микрофлоре, као и патолошким процесима који нису у вези са инфекцијом, може да
фаворизују ране генетске, епигенетске, ткивне или ћелијске промене укључене у
иницијацију канцерогенезе. Уз наведено, у већини случајева, туморска микросредина
хроничном активацијом и то пре свега ћелија урођене имуности поларизује хроничну
инфламацију која на различите начине подстиче прогресију тумора (слика 1). Сматра се да
ћелије урођене имуности, које инфилтришу инципијентни тумор, ослобађањем слободних
кисеоничних радикала и азот моноксида индукују оксидативни стрес што за последицу
има оштећење ДНК ћелија. Такође, продукцијом различитих цитокина, фактора раста,
хемокина и металопротеиназа матрикса, ове ћелије подстичу ангиогенезу и ткивно
ремоделовање што значајно убразава раст и прогресију тумора. Очигледно је да развојем
хроничне инфламације различитим механизмима, ћелије имунског система у туморској
микросредини постепено губе ефекторске способности и да омогућују или чак подстичу
прогресију тумора уместо да га елиминишу.

Слика 1. Инфламација и канцер

Имунски надзор

Запаљење и онкогенеза 2
 Пре више од 1. века показано је да се јатрогеном индукцијом бактеријске
инфекције успоставља акутна инфламација која је одговорна за ремисију оболелих особа
од неизлечивих карцинома. На овом принципу је базирана проинфлацијска терапија (нпр.
жива BCG вакцина) која се користи за локално лечење карцинома мокраћне бешике.
Paul Erlich је претпоставио да имунски систем може да спречи настанак нових и
успори раст постојећих тумора. Године 1950., ову хипотезу су потврдили Burnet и Thomas.
Они су поставили концепт имунског надзора и претпоставили да је једна од физиолошких
улога имунског система да препозна клонове малигно трансформисаних ћелија и уклони
их пре него што се успостави малигни тумор, као и да убија малигне ћелије након његовог
развоја. Теорија имунског надзора је и до данас контроверзна. Насупрот доказима да је
имунски систем важан и ефикасан у контроли настанка и развоја тумора стоји необорива
чињеница да се малигни тумори развијају и код имунокомпетентних особа.
Постоји и концепт tumor-immune editing који је подељен у три фазе: фазу
елиминације, еквилибријума и фазу избегавања. Када малигно трансформисане ћелије
избегну "унутрашње" неимунске тумор-супресорске механизме, ове малигне ћелије могу
да препознају ћелије урођене и стечене имуности које их затим елиминишу (фаза
елиминације). Међутим, уколико имунски систем не успе комплетно да елиминише
малигно трансформисане ћелије, успоставља се пролазна фаза еквилибријума између
имунског система и тумора. Вероватно је да је ова фаза еквилибријума делом одговорна за
дугу фазу латенције тумора која се региструје у клиничким и експерименталним
студијама. Током ове фазе претпоставља се да тумор мирује или наставља да се развија
тако што акумулира генске мутације (мутације ДНК или промене у експресији гена).
Уколико се овај процес настави, имунски систем је одговоран за селективни притисак на
туморске ћелије тако што уклања само осетљиве варијанте туморских ћелије и даје
селективну предност оним варијантама које карактеришу генетска нестабилност, стицање
нових генских мутација и модулација њихове имуногености. Ако су туморске ћелије
резистентне на ефекторске имунске механизме (тако што индукују имуносупресорске
механизме или постају неимуногене) успостављају се бројне интеракције са туморском
микросредином и стромом које фаворизују прогресију и дисеминацију тумора (фаза
избегавања). Дакле, током фазе избегавања, имунски систем више није у могућности да
контролише раст тумора што резултира прогресивним растом тумора.

ИНФЛАМАЦИЈА И КАНЦЕРОГЕНЕЗА

Бројни подаци из литературе указују на удруженост инфламације са инцијацијом и

прогресијом тумора. Запаљенски процеси који захватају различите органе (нпр. јетру,
панкреас, дебело црево, желудац и простату) су удружени са повећаним ризиком за развој
канцера. Тако је примећено је да се многи типови малигнома развијају на месту
перзистентне (хроничне) инфламације, и најмање око 15% хуманих тумора су
инфективног порекла. На табели 1. наведени су примери тумора који су у вези са
хроничном инфламацијом неинфективног порекла, док су на табели 2. приказани

Запаљење и онкогенеза 3
малигноми удружени са хроничном инфламацијом која је изазвана инфекцијом. Најранији
доказ који сугерише на блиску везу тумора и инфламације је налаз смањене инциденце
тумора (нпр. карцинома дебелог црева) код оболелих особа након примене нестероидних
антиинфламацијских лекова.
Табела 1.
Хронична инфламацијска стања удружена са развојем тумора
Патолошка стања Тумори Етиолошки узрочници
Опекотине од сунца, ожиљци Базоцелуларни карцином,
Ултравиолетни зраци
од опекотина сквамоцелуларни карцином, меланом
Булозна епидермолиза Сквамоцелуларни карцином Генетски и механички
Гингивитис Сквамоцелуларни карцином усне дупље 
Sialodenitis Карцином пљувачне жлезде 
Сјогренов синдром, Лимфоми лимфног ткива удружених са

Хашимотов тиреоидитис слузницама

Влакна азбеста, силикатна

Азбестоза, силикоза Мезотелиом, карцином плућа
прашина
Бронхитис (изазван
Карцином плућа Азбест, пушење
нитрозамином и пероксидима)

Карцином езофагуса Желудачна киселина,

Reflux esophagitis, Barrett's
esophagus
Цироза јетре
Хронични панкреатитис
Инфламацијске болести црева
(Кронова болест и хронични
улцерозни колитис)
Запаљење мокраћне бешике
алкохолизам, пушење
Хепатоцелуларни карцином Алкохолизам
Генетски (мутације гена за
Карцином панкреаса трипсиноген),
алкохолизам, пушење
Колоректални карцином, Карцином
танког црева 
Карцином мокраћне бешике Катетери

Акутна инфламација спречава развој тумора, док хронична "тињајућа"

инфламација је често у вези са иницијацијом и прогресијом тумора. Генерално, фактори са
антиапоптотичним, проангиогеним, прометастатским и имуносупресивним дејством
фаворизују развој и прогресију тумора. Често, фактори и гени одговорни за развој Th2
имунског одговора играју протуморску улогу у развоју тумора. Супротно томе, фактори са
проапоптотским, антиангиогеним и имуностимулаторним дејством, као и фактори који
фаворизују Th1 имунски одговор супримирају прогресију тумора. Међутим, ова подела
није апсолутна и исти фактори могу имати и про- и антитуморски ефекат у зависности од
стадијума болести. Тако, сматра се да TNF, кога углавном продукују активирани
макрофаги, игра важну ефекторску улогу у урођеним и стеченим имунским механизмима

Запаљење и онкогенеза 4
и има способност да изазове апоптозу туморских и ендотелних ћелија. Уношење високих
доза TNF може да индукује деструкцију крвних судова тумора. Међутим, овај цитокин
може да има антиапоптотични ефекат тако што активира транскрипциони фактор NF-κB, а
важан је и у иницијацији тумора. TNF, заједно са другим цитокинима, је експримиран у
многим хуманим туморима (нпр. у карциному јајника, дојке и простате). Један од могућих
механизама ових протуморских ефеката TNF је индукција синтезе матрикне
металопротеиназе-9 (MMP-9, енгл. matrix metalloproteinase-9) и хемокина MCP-1 (енг.
monocyte chemotactic protein-1) који регулише инфилтрацију моноцита у туморско ткиво.
TNF промовише ангиогенезу и индукује оштећење ДНК, инхибира поправку ДНК и
функционише као фактор раста за туморске ћелије.

Табела 2.
Тумори удружени са инфламацијом која је последица инфекције
Патолошка стања Тумори Микроорганизми
Хепатитис Хепатоцелуларни карцином Hepatitis B Virus, Hepatitis
C Virus
Мононуклеоза В-ћелијски нон-Хоџкинов лимфом, Epstein-Barr Virus
Буркитов лимфом
AIDS нон-Хоџкинов лимфом, сквамоцелуларни HIV, HHV8
карцином, Капошијев сарком
Пелвична инфламацијска Карцином јајника, Карцином грлића N. gonorrhoeae, Chlamidya
болест материце spp, Papillomavirus
Остеомијелитис Карцином коже у региону дренирајућег Бактерија
синуса
Хронични простатитис Карцином простате Gram- негативна бактерија
Хронични циститис Карцином мокраћне бешике и јетре Schystosoma spp

Још је 1863. г. Virchow први сугерисао на везу између инфламације и тумора на

основу налаза ћелија инфламације у туморској строми. Резултати епидемиолошких
студија указују на то да се код пацијената са дуготрајном хроничном инфламацијском
болешћу црева чешће развија колоректални карцином. Примећено је да инциденца
карцинома колона, а нарочито карцинома танког црева повећана код оболелих од Кронове
болести, док је инциденца карцинома колона и ректума повећана код оболелих од
улцерозног колитиса. Јасан доказ о постојању везе између хроничне инфламације и
тумора је налаз да примена нестероидних антиинфламацијских лекова смањује инциденцу
карцинома. Нестероидни антиинфламацијски лекови су коришћени код експерименталних
животиња и код људи, и примећено је да ови лекови спречавају развој карцинома колона.
Ензим COX-2 (енгл. cyclooxygenase-2) је појачано експримиран у епителним ћелијама
црева и колоректалном карциному. Повећавајући синтезу простагландина, овај ензим
контролише инфламацију (делује као вазодилататор) и ангиогенезу, а такође, повећава
хоминг хематопоетских ћелија у туморску потку. Уз наведено, COX-2 утиче на адхезију и
апоптозу епителних ћелија и регулише функције имунског система. Примећено је да

Запаљење и онкогенеза 5
дуготрајно лечење неспецифичним инхибиторима циклооксигеназе, као што је аспирин
смањује ризик од карцинома колона за око 50%. Супротно томе, регистровано је да
примена специфичних инхибитора COX-2 има мањи ефекат. Специфични инхибитор
COX-2 не спречава појаву карцинома али повећава преживљавање након хируршке
ресекције код оних пацијената код којих је дијагностикован карцином колона са
појачаном експресијом COX-2 или са мутираним формама гена. Овај специфични
инхибитор смањује број већ успостављених полипа код пацијената са фамилијарном
аденоматозном полипозом.
Неки микроорганизми, а нарочито вируси (нпр. Epstein-Barr virus и Human
papillomavirus), могу директно да индукују малигну трансформацију ћелија. Уз то, ове
инфекције индукују хроничну инфламацију у микросредини која фаворизује малигну
трансформацију или промовише прогресију тумора. На пример, инфекција коју изазива
Hepatitis C Virus у јетри предиспонира хепатоцелуларни карцином, док инфекција коју
изазива Schystosoma mansoni индукује инфламацију и механичка оштећења у мокраћној
бешици што за последицу има повећану инциденцу карцинома мокраћне бешике. Осим у
канцерогенези, сматра се да запаљенски процеси могу да промовишу и инвазију и
метастазирање тумора. Тако полиморфизам гена за IL-1 који узрокује повећану
продукцију овог цитокина је удружен са повећаним ризиком за прогресију
хепатоцелуларног карцинома код особа са хроничном HCV инфекцијом. Такође, сматра се
да је инфекција коју изазива Helicobacter pylori одговорна за хроничну инфламацију
желуца што за последицу има атрофију, метаплазију, дисплазију и на крају карцином
желуца. Ризик од карцинома желуца код пацијената са инфекцијом изазваном H.pylori
значајно повећава полиморфизам оних гена који кодирају проинфламацијске цитокине,
као што су IL-1β, IL-8, TNF и IL-10. Код људи и код мишева, коинфекција H.pylori и
екстрацелуларног паразита индукује шифт у правцу Th2 имунског одговора што смањује
атрофију желуца и ризик од карцинома.

МЕХАНИЗМИ МАЛИГНЕ ТРАНСФОРМАЦИЈЕ ЋЕЛИЈА И РАЗВОЈ

ТУМОРА У ЗАПАЉЕНСКОЈ МИКРОСРЕДИНИ

Малигна трансформација ћелија је сложен процес који подразумева поремећај у

активацији онкогена и антионкогена. Тако је развој малигног тумора резултат акумулације
генетских мутација што за последицу има "непланску" пролиферацију ћелија које уз то
постају и имортализоване и способне да инвадирају и метастазирају у друга ткива.
Запаљенска микросредина може да креира услове за које је карактеристична генска
нестабилност која фаворизује или индукује иницијалне генске мутације. Код већине
тумора, мутација једног гена није довољна за развој тумора, већ је потребно да се деси
неколико сукцесивних наследних мутација како би се успоставио карцином.
Карцином може да буде индукован у ткиву, на месту хроничне инфламације. У
канцер-асоцираној инфламацији идентификована су два молекулска пута који повезују
инфламацију и канцер. Инфекција и различити иританси индукују спољашњи пут тако
што стимулишу миграцију инфламацијских хематопоетских ћелија што резултира

Запаљење и онкогенеза 6
хроничном инфламацијом која значајно повећава ризик за настанак различитих типова
тумора. Генетски догађаји (нпр. мутације онкогена) индукују малигну трансформацију
ћелије а често покрећу и запаљенску каскаду која стимулише синтезу проинфламацијских
цитокина, хемокина, као и металопротеиназа (које ремоделују строму) што представља
унутрашњи пут. И спољашњи (индукован запаљенским процесима који предиспонирају
развој тумора) и унутрашњи пут (индукован генетским догађајима који изазивају
канцерогенезу) доприносе у развоју запаљенског миљеа у микрооколини тумора који у
великој мери промовише раст и прогресију тумора.
Хронична инфламација, на неколико начина доприноси повећању учесталости
мутација ДНК и генетској нестабилности. Ткивно оштећење и репарација повећава степен
пролиферације у захваћеном ткиву, што последично повећава вероватноћу мутација или
хромозомских транслокација у току митозе. Уз наведено, у току инфламације, слободни
кисеонички и азотни радикали могу да редукују експресију и ензимску активност
продуката система за поправку ДНК, као што су MLH-1, MSH-2 и MSH-6 што резултира
повећаном генетском нестабилношћу и повећаним степеном грешака током репликације.
Овим су нарочито погођени гени који контролишу ћелијски циклус или преживљавање, а
који у свом кодирајућем региону садрже нестабилне кратке понављајуће ДНК секвенце
познате као микросателити. Директна интеракција епителних ћелија слузнице са H.pylori и
ентеропатогеном E. coli рапидно смањује експресију MLH-1 и MSH-2. У одговору на
инфламацију или на интеракцију са бактеријама, експресија метилтрансфераза је повећана
уз искључивање многих гена, укључујући гене система за поправку ДНК и тумор-
супресорских гена (антионкогена) што све заједно доприноси канцерогенези. Аберантна
експресија активацијом- индуковане цитидин деаминазе, инцијатора соматских
хипермутација у В лимфоцитима и у ћелијама слузница, је изазвана инфламацијом и
делом је посредована TNF, IL-4 и IL-13 што је вероватно у вези са мутацијама код хуманог
колоректалног карцинома. Ови наведени механизми сугеришу на то да су геномска
нестабилност, епигенетске промене и модификације функционалних гена укључене у
почетне догађаје канцерогенезе, а које су све индуковане инфламацијом.
Реактивни кисеонични и азотни радикали значајно доприносе оштећењу које се
среће у инфламираном ткиву. Очигледно је да прооксидантно стање може да индукује
развој и раст тумора. Реактивни кисеонични и азотни радикали, које продукују запаљенске
ћелије, индукују серију целуларних оштећења укључујући прекиде и мутацију једне базе
ДНК, мутације антионкогена, епигенетске модификације и посттранслациону
модификацију протеина који контролишу апоптозу, преживљавање, поправку ДНК и
ћелијски циклус. Један од азотних радикала је азот моноксид (NO, енгл. Nitric Oxide) који
игра контрадикторну улогу у тумору. Тако протуморска улога NO се огледа у томе што
може да индукује оштећење ДНК, повећава ангиогенезу (повећавајући продукцију VEGF),
а стимулише и пролиферацију и инвазију малигних ћелија. Међутим, када је присутан у
високој концентрацији NO може да инхибира пролиферацију и да индукује апоптозу
туморских ћелија. Ови наведени различити ефекти NO се могу делимично објаснити
статусом p53 гена (антионкогена) у тумору. У одсуству p53 или у присуству његовог
мутираног облика у туморским ћелијама, NO не успева да индукује апоптозу већ

Запаљење и онкогенеза 7
стимулише ћелијску пролиферацију и доприноси генотоксичном стресу. Активацијом
MAPK сигналног пута, NO повећава миграцију, инвазију и метастазирање туморских
ћелија кацера дојке и дебелог црева.
COXs су ензими који су одговорни за синтезу простагландина, а нарочито
простагландина E2 (PGE2, енгл. prostaglandin E2). Иако је повећана експресија COX-2
најпре идентификована код колоректалног карцинома, овај ензим је повећано
експримиран скоро код већине тумора још у врло раном стадијуму њиховог развоја.
Експресија COX-2 у хуманим фибробластима плућа може да буде индукована пушењем
цигарета што сугерише на то да пушење индукцијом запаљенскг процеса у плућима
повећава ризик за развој тумора. PGE2 утиче на степен мутација ДНК и промовише
прогресију тумора тако што модулира ангиогенезу, апоптозу и формирање метастаза.
Неколико транскрипционих фактора активираних у инфламиранојмикросредини
значајно утичу на иницијацију и прогресију тумора, при чему NF-κB и STAT3 заузимају
централно место.
У цитоплазми, NF-κB је у инактивној форми и везан је за IκB са којим гради
комплекс. У одговору на екстраћелијске стимулусе дешава се деградација IκB, NF-κB се
ослобађа и транслоцира у једро где се везује у близини промотера циљних гена.
Активација NF-kB је регулисана другим транскрипционим факторима као што су Notch-
1,STAT-3, β-catenin и p53. NF-kB, обзиром да регулише синтезу бројних продуката гена,
игра важну улогу у кацерогенези на више начина. Сматра се да овај транскрипциони
фактор игра кључну улогу у успостављању хроничне инфламације. NF-κB делује као
критични медијатор запаљенских процеса тако што регулише експресију многих
молекула, као што су цитокини и адхезивни молекули. Промовише производњу
реактивних кисеоничких радикала који могу да изазову генетске мутације. NF-kB је
активиран у одговору на пушење цигарета, стрес, адитиве у исхрани, гојазност, алкохол,
инфективне агенсе, зрачење и друге стимулусе. NF-kB је конситутивно активан код
већине тумора. Овај транскрипциони фактор је удружен са преживљавањем туморских
матичних ћелија и раних прекурсорских ћелија које стичу способност самообнављања.
NF-kB регулише експресију већине продуката антиапоптотичних гена (bcl-2, bcl-xl, c-
FLIP...) што за последицу има преживљавање туморских ћелија. Уз то, NF-kB доприноси
развоју тумора тако што активира експресију гена за факторе раста, онкогена c-Myc и
регулаторa ћелијског циклуса, циклина D1 и на тај начин стимулише пролиферацију
ћелија. NF-κB је важан и у каснијим фазама развоја тумора. Овај транскрипциони фактор
контролише експресију гена чији продукти (MMP, адхезивни молекули, VEGF, TWIST и
CXCR4) учествују у инвазији, ангиогенези и метастазирању тумора. NF-κB је активиран
запаљенским стимулусима и конститутивно је активиран у тумору што сугерише на то да
је критичан промотор развоја тумора на месту инфламације. Конститутивна активација
NF-κB се региструје код леукемије, лимфома, карцинома панкреаса, дојке, јетре, јајника и
дебелог црева. Сматра се да активација NF-κB је удружена са метастазирањем карцинома
простате у лимфне чворове. Уз то, активација овог транскрипционог фактора је у вези са
резистенцијом туморских ћелија на хемотерапију и зрачење.

Запаљење и онкогенеза 8
 Код већине малигнома, STAT3 је повећано експримиран, а присутан је у једру у
фосфорилисаној форми, и то у туморским ћелијама, ћелијама строме и инфилтришућим
хематопоетским ћелијама. Када је повећано експримиран у туморским ћелијама, STAT3
доприноси њиховом преживљавању, пролиферацији и дисеминацији и то тако што
контролише експресију неколико гена који учествују у ћелијском циклусу, као и онкогена
c-Myc. Многи фактори ослобођени у туморским ћелијама али и у ћелијама строме су
VEGF, IL-6 и IL-10 који доприносе у активацији STAT3. STAT3 у туморским ћелијама
такође доприноси регрутовању хематопоетских ћелија у туморско ткиво и то тако што
контролише продукцију хемотактичких фактора, као и њихових рецептора у
инфилтришућим ћелијама. Активација STAT3 у тумор-асоцираним макрофагима има
антиинфламацијски ефекат, док у дендритским ћелијама спречава њихово комплетно
сазревање. Уз то, инхибира синтезу проинфламацијског цитокина (нпр. IL-12) и
истовремено фаворизује алтернативну активацију макрофага. Ови ефекти STAT3 су
погодни за раст тумора.
HIF-1 (енг. Hypoxia-Inducible Factor-1) је хетеродимерни транскрипциони фактор
који регулише хомеостазу кисеоника. HIF-1α се стабилизује у условима хипоксије док је
HIF-1β конститутивно експримиран. Хипоксија је важна карактеристика запаљенских
процеса. HIF-1 је укључен у запаљенске процесе тако што индукује адхезију леукоцита и
одржава физиолошке функције мијелоидних ћелија које су регрутоване на место
инфламације. HIF-1 такође може да промовише хронично запаљење тако што спречава
апоптозу неутрофила и Т лимфоцита у условима хипоксије. Његово перзистентно
присуство може бити резултат активације NF-κB и/или COX-2 у туморској микросредини
под утицајем проинфламацијских цитокина.
Епителне ћелије могу да продукују различите инфламацијске цитокине и хемокине,
металопротеиназе, као и ангиогенетске факторе који учествују у миграцији и активацији
инфилтришућих хематопоетских ћелија. Продукти онкогена, као што су RAS, RET, BRAF
и MYC могу да индукују унутрашњи пут инфламације у малигно трансформисаним
епителним ћелијама што сугерише на то да ови "feedback" механизми доприносе како у
малигној трансформацији епителних ћелија тако и у формирању запаљенске
микрооколине која промовише прогресију тумора.

ЗАПАЉЕНСКЕ ЋЕЛИЈЕ И ЋЕЛИЈЕ СТРОМЕ У ИНИЦИЈАЦИЈИ

ТУМОРА И У ТУМОРСКОЈ МИКРОСРЕДИНИ

Почетни догађаји у развоју тумора утичу и на епителне ћелије, фибробласте,

ендотелне и инфламацијске ћелије, као и друге ћелије строме. У лезијама како акутне тако
и хроничне инфламације, региструју се инфилтрати хематопоетских ћелија при чему на
почетку доминирају фагоцити (неутрофили) које касније када се инфламација поларизује
у хроничну бивају замењени макрофагима и другим ћелијама, укључујући и лимфоците. У
успостављеном тумору, тип и ниво ћелијског инфилтрата је варијабилан али је увек
присутан. У регулацији инфламације у туморској микросредини не учествују само
хематопоетске ћелије већ сваки тип ћелија (туморске ћелије, фибробласти, ендотелне и

Запаљење и онкогенеза 9
епителне ћелије, макрофаги итд) продукује и одговара на продукте који регулишу
инфламацију (слика 3). Сматра се да инфламација у туморској микросредини фацилитира
прекид базалне мембране што је неопходно за инвазију и миграцију малигних ћелија.

Слика 2. Туморска микросредина

Канцер- асоцирани фибробласти

Канцер- асоцирани фибробласти (CAFs, енгл. Cancer Associated stromal fibroblasts)
стичу стабилне карактеристике које им омогућују да боље потпомогну прогресију тумора
у односу на фибробласте у нормалном ткиву. Експресијом aлфа-глатко мишићног актина,
CAFs стиче карактеристике миофибробласта. Ове ћелије нису имортализоване и њихов
фенотип је вероватно последица углавном епигенетских модификација које су индуковане
условима који промовишу тумор и који су у вези су са инфекцијом, инфламацијом или
зрачењем. CAFs могу да диферентују из већ постојећих нормалних фибробласта, из
матичних ћелија присутних у ткиву, а могуће је да потичу и из циркулишућих ћелија
пореклом из костне сржи. Протуморски ефекат, CAFs остварују секрецијом солубилних
фактора који индукују ангиогенезу, привлаче инфламацијске ћелије и директно
поптпомажу раст и дисеминацију малигних ћелија. Једни од најважнијих протуморских
фактора које CAFs секретују су хемокини SDF-1/CXCL12, TGF-β и металопротеиназе
матрикса.

Мастоцити
У преканцерској и канцерској лезији, мастоцити су присутни у великом броју и у
вези су са повећаном неангиогенезом. Фактори које продукују мастоцити директно делују
на ендотелне ћелије и њихове прекурсоре, као и на друге ћелије у строми тумора. Многи
од ових фактора које секретују мастоцити у току запаљенског одговора су преформирана у
секреторним гранулама, док се други синтетишу de novo. Хепарин и хистамин утичу на
ангиогенезу, а нарочито важан проангиогентски ефекат имају MMP-2 и MMP-9, као и

Запаљење и онкогенеза 10
серин протеазе које ослобађају мастоцити. Способност ових протеаза да разграђују
ванћелијски матрикс доприноси како у ангиогенези тако и у инвазији и дисеминацији
малигних ћелија. Осим наведеног, мастоцити ослобађају и неколико цитокина као што су
FGF-2, VEGF, TGF-β, TNF и IL-8 који не само да утичу на ангиогенезу већ и регрутују и
активирају ћелије пореклом из костне сржи у туморско ткиво.

Дендритске ћелије
Дендритске ћелије (DCs, Dendritic Cells) су ћелије пореклом из костне сржи и
присутне су у лимфним органима као и у било ком другом периферном ткиву. Ове ћелије
су класификоване у две главне групе: конвенционалне DCs и плазмоцитоидне DCs.

Конвенционалне дендритске ћелије

За конвенционалне DCs је карактеристично да секретују проинфламацијске
цитокине, као што су IL-12, TNF, IL-6, IL-1 и I тип IFNs. Продукцијом IL-12 и I типа IFNs,
као и других цитокина, DCs активирају ефекторске ћелије урођене имуности као што су
NK и NKT ћелије које онда продукују проинфламацијски IFN-γ.
У хронично инфицираном ткиву или у тумору, DCs су присутне, али фенотип ових
ћелија је измењен услед интеракције са другим ћелијама у инфламираном ткиву или са
туморским ћелијама. Генерално, DCs су ареактивне на стимулусе који иначе у
физиолошким условима активирају и индукују матурацију DCs. Једни од фактора које
продукују туморске ћелије или ћелије строме, а које доприносе овом стању ареактивности
DCs у туморској микросредини су IL-10, TGF-β, VEGF и простагландини. Сматра се да
VEGF омета сазревање DCs. У карциному дојке код људи, примећено је да су незреле DCs
у блиском контакту са малигним ћелијама, док су зреле DCs присутне на периферији
тумора често у скупинама инфилтришућих ћелија (Т лимфоцита и ћелија пореклом из
костне сржи). Интерлеукин-10, пореклом из меланома, стимулише развој толерогених
дендритских ћелија и на тај начин индукује тумор-специфичну анергију. Метаболити
арахидонске киселине, као што су простагландини и тромбоксани имају директни
инхибиторни ефекат на дендритске ћелије.

Плазмоцитоидне дендритске ћелије

Плазмоцитоидне DCs се функционално разликују од конвенционалних DCs. Ове
ћелије су главни извор I типа IFN у току вирусних инфекција in vivo и играју централну
улогу у регулацији резистенције ћелија на вирус. Показано је да су плазмоцитоидне DCs
способне да индукују имунску толеранцију in vivo и in vitro и то тако што експримирају
имуносупресивни ензим IDO (енгл. indolamine 2,3-dioxygenase), а помоћу индуцибилног
костимулаторног лиганада (ICOS-L, енгл. inducible costimulator ligand) активирају Т
лимфоците који продукују IL-10. Регистовано је да плазмоцитоидне DCs изоловане из
хуманих тумора имају имуносупресивна својства.

Запаљење и онкогенеза 11
Гранулоцити
Неутрофили су прве ћелије које инфилтришу место инфекције или ткивног
оштећења. Такође ове ћелије су присутне у строми тумора у којој остварују снажан
ангиогенетски ефекат тако што исказују MMP-9, као и различите цитокине. Додатно,
неутрофили могу да представљају везу између инфламације и канцерогенезе тако што
ослобађањем слободних кисеоничких радикала и мијелопреоксидаза индукују оштећење
ДНК.
Еозинофилија у периферној крви и повећан број еозинофила у туморском ткиву су
регистровани у различитим типовима хуманих малигнома. Код неких типова тумора,
укључујући туморе дигестивног система, тумор-асоцирана еозинофилија има повољан
прогностички значај, док код других тумора као што је сквамоцелуларни карцином усне
дупље има неповољан прогностички значај. Тумор-асоцирани еозинофили могу да имају
цитотоксички ефекат на туморске ћелије, а такође могу да регрутују и активирају друге
хематопоетске ћелије. Супротно томе, ове ћелије могу да индукују имуносупресију у
туморској микросредини и да на тај начин дипринесу прогресији тумора. Ове ћелије су
извор слободних кисеоничких радикала, као и леукотријена и простагландина. Јасно је да
су еозинофили важни учесници у регулацији запаљенског одоговора, а нарочито у
регрутовању и активацији других инфламацијских ћелија, као и у репарацији и
ремоделовању ткива.

Тумор- асоцирани макрофаги

Тумор-асоцирани макрофаги (ТАМs, енгл. Tumor-Associated Macrophages)
представљају једну од главних ћелијских компоненти у потки тумора. Ове ћелије бивају
привучене у туморско ткиво хемокинима које продукују малигне ћелије или ћелије
строме. MCP-1 је главни хемокин одговоран за ово регрутовање ТАМs. TAMs утичу на
раст тумора двојако: регресивно и прогресивно. Активирани макрофаги могу бити
цитотоксички за туморске ћелије и масивна инфилтрација тумора активираним
макрофагима уз повећану синтезу MCP-1 за последицу има деструкцију тумора.
Способност ТАМs да експримирају различите функционалне програме, или
цитотоксички и антитуморски или протуморски и проангиогенетски програм, је
последица пластичности активације макрофага у одговору на различите стимулусе из
микросредине. Разликују се класично активирани (М1) макрофаги и алтернативно
активирани (М2) макрофаги (слика 3). М1 макрофаги продукују висок ниво
проинфламацијских цитокина, а нарочито IL-12 који поларизује Th1 имунски одговор.
Ове ћелије синтетишу и реактивне кисеоничке и азотне радикале. Иако М1 макрофаги
имају цитотоксички ефекат на успостављен тумор, продукти ових ћелија могу бити
учесници у прогресији тумора и то тако што индукују хроничну инфламацију. Код већине
тумора, ТАМs имају фенотип М2 макрофага. Генерално, М2 макрофаги промовишу
ангиогенезу, ремоделовање и прогресију тумора. Ове ћелије продукују много мањи ниво
IL-12 и проинфламацијских цитокина у поређењу са М1 макрофагима. IL-4, IL-13 и IL-10,
ангажовање TLR у присуству имунских комплекса су сви заједно стимулуси који индукују
алтернативну активацију макрофага. Мада Th1 лимфоцити продукцијом IFN-γ учествују у

Запаљење и онкогенеза 12
одржавању М1 фенотипа, у току хроничне инфекције екстензивно активирани Th1
лимфоцити почињу да продукују и IFN-γ и IL-10 што за последицу има слабљење
имунског одговора. У хроничној инфекцији и у тумору, IL-10, пореклом из регулаторних
Т лимфоцита, а у неким случајевима и из туморских ћелија, фаворизује диференцијацију
М2 макрофага.

Слика 3. Класично активирани М1 и алтернативно активирани М2 макрофаги

ТАМ2 делују протуморски. Ове ћелије експримирају низак ниво
проинфламацијских цитокина, синтетишу мало NO и слободних кисеоничних радикала, а
ослобађањем IL-10 и TGF-β остварују имуносупресивну функцију. ТАМ2 фаворизују раст
и метастазирање тумора на више начина: 1) продукцијом проангиогених цитокина, VEGF,
TNF и FGF2 индукују ангиогенезу; 2) продукцијом фактора раста и хемокина индукују
раст и преживаљавање малигних ћелија; 3) експресијом MMPs, TGF-β, TNF и хемокина
индукују ремоделовање матрикаса што за последицу има инвазију тумора и формирање
метастаза (слика 4).

Слика 4. Протуморске функције ТАМs

Запаљење и онкогенеза 13