MALALTIES ARTERIALS DE LES EXTREMITATS

ISQUÈMIA CRÒNICA
Fa referència a un grup de trastorns que condueixen a una estenosis progressiva o obstrucció de l’aorta, les ilíaques i
les EEII que condiciona una disminució de l’aport d’oxigen als teixits d’aquestes.

Té 3 quadres clínics que són assimptomàtic, claudicació intermitent i isquèmia crítica.

 Per detectar o descartar malaltia – Índex turmell braç < 0.9

ETIOLOGIA

La causa més freqüent és l’arteriosclerosis*. També pot estar provocada per arteritis, coartació d’aorta congènita o
adquirida, endofibrosis de l’artèria ilíaca externa, displàsia fibromuscular, embòlies perifèriques, aneurisme popliti,
quist adventicial de l’artèria poplitia, atrapament popliti, tumors vasculars primaris, seudoxantoma elàstic,
traumatisme, irradiació...

ARTERIOSCLEROSIS

És un procés degeneratiu de la paret arterial, on es forma una placa d’ateroma mitjançant un complex procés que
implica disfunció endotelial, alteracions lipídiques, activació plaquetària, activació de fibres musculars llises, alteració
de la metriu endotelial i remodelació arterial per provocar estenosis arterial. Afecta diferents llits arterials a la
vegada tpt i que se’n sol manifestar només un. La prevalença incrementa amb l’edat i és més freqüent en homes. Els
factors de risc arterioscleròtics són tabaquisme, hipertensió arterial, DM, dislipèmia, hiperhomocistinèmia o d’altres
menys tradicionals com inflamació, malaltia renal crònica, factors genètics, hipercoagulabilitat i sd metabòlic.

FISIOPATOLOGIA

Depèn del quadre clínic que provoqui la isquèmia:

- Assimptomàtics i claudicació intermitent: Flux sanguini normal en repòs. En l’exercici, les lesions limiten
l’augment de flux sanguini, cosa que desequilibra aport-demanda i provoca isquèmia muscular, amb la
consiguiente claudicació. En asimptomàtics no s’arriba a produir aquest desequilibri perquè la demanda no
supera a la oferta.
- Isquèmia crònica crítica: Les lesions arterials deterioren el flux sanguini fins a un punt en el que no es poden
satisfer les necessitats basals de nutrició tissular. És una malaltia arterial obstructiva multisegmentària i es
manifesta com necrosis o dolor en repòs.

CLÍNICA

Els símptomes varien desde pacients asimptomàtics fins a pacients amb gangrena o necrosis. La classificació clínica
clàssica és la de Fontaine:

- Estadi I: asimptomàtic
- Estadi II: claudicació intermitent
· a: claudicació no invalidant i lleu
· b: claudicació invlidant, moderada o greu
- Estadi III: dolor en repòs
- Estadi IV: lesió isquèmica (úlcera o gangrena)
Claudicació intermitent

Es caracteritza per dolor intens a la cama que obliga a parar, produït per l’exercici i que cedeix després d’uns minuts
de repòs. Si la lesió és a les artèries infrainguinals sol provocar dolor als músculs de la pantorrilla i si és a les artèries
proximals a la cadera, cuixes o glutis. La lesió es troba més freqüentment a la femoral superficial.

El dolor es pot acompanyar de fatiga muscular, adoloriment o espasmes amb l’exercici que cedeixen amb el repòs.

 Claudicació glutea, impotència coeundi i absència de polsos femorals  sd de Leriche

És una obliteració aortoilíaca bilateral amb afectació de les artèries hipogàstriques.

Isquèmia crítica
Dolor en repòs isquèmic crònic, úlceres o gangrena atribuïbles a una malaltia arterial obstructiva. Correspon als
estadis III i IV de Fontaine.
El dolor és molt intens i sol aparèixer a la nit. És a la part distal del peu o proper a la úlcera. Agreujat pel fred i per
l’elevació de la cama.
Pot anar acompanyat de pèrdua tissular, úlcera o gangrena, sobretot quan hi ha neuropatia diabètica. La gangrena
sol afectar els dits del peu i en enllitats, al taló. Si no s’infecta, pot retraure’s i patir una momificació.

DIAGNÒSTIC

Analitzar els factors de risc d’arteriosclerosis i antecedents.

Anamnesis: característiques del dolor.
Exploració física: Mirar polsos femorals, poplitis, tibials i pedis. Buscar bufs femorals o carotidis i palpar l’abdomen
per detectar aneurismes.

- Mètodes hemodinàmics: Index turmell braç o Doppler. És la relació entre la pressió arterial sistòlica del
turmell i la del braç.<0.9 té bona sensibilitat i especificitat. Cm més petit és, pitjor pronòstic té la malaltia.
- ECO-Doppler: permet explorar la morfologia del vas explorat (calibre, trajecte..) i les característiques de la
paret (calcificació, engruiximent de la capa íntima..). També pot medir la velocitat de la sang.
- Arteriografia: rx + contrast per observar l’interior de les artèries
- Angiorressonància nuclear magnètica: per visualitzar venes o artèries.
- Angiografia per TC: Permet obtenir imatges de la llum del vas (utilitzant contrast) i identificar trombos. Les
reconstruccions en diferents plans ofereixen info anatòmica de qualsevol zona vascular.
PRONÒSTIC

En pacients amb malaltia arterial asimptomàtica o amb claudicació intermitent, la taxa de episodis vasculars majors
és d’un 5-7% i la de morbimortalitat 3 -50 -70% al 5, 10 i 15 anys respectivament. Les causes de mortalitat més
freqüents són cardiopatia isquèmica, isquèmia cerebrovascular, aneurisma d’aorta i causes no vasculars.

En pacients amb isquèmia crítica, la mortalitat és del 20-25% a l’any i 30-35% als dos anys. Si han requerit amputació
per isquèmica crítica i impossibilitat de revascularització la mortalitat augmenta al 40-45%.

Pronòstic d’amputació  pacients amb claudicació intermitent, un 5% requeriran intervenció i un 2% una

amputació. Els pacients amb isquèmia crítica, un 45% han requerit amputació a l’any.

TRACTAMENT

Al full

ISQUÈMIA AGUDA
Disminució brusca de la perfusió arterial. La gravetat de la isquèmia i la viabilitat de la extremitat depenen de la
ubicació i extensió de la oclusió i del desenvolupament de vasos colaterals. Hi ha una incidència aproximada de 140
casos/ milió hab i any. La taxa d’amputació als 30 dies es del 10-30% i presenta una alta mortalitat al mes.

ETIOPATOGÈNIA

Pot estar originada per causes extrínseques al vas sanguini (traumatisme, atrapaments musculars, sd
compartimental) o per mecanismes intrínsecs de la llum vascular (dissecció arterial, embòlia o trombosis in situ).

- Embolias: la majoria (90%) s’originen al cor per diferents causes com fibril·lació auricular, estenosis mitral,
IAM, aneurismes ventriculars, endocarditis... Tendeix a allotjar-se en bifurcacions perquè disminueix el
calibre; es posen més sovint a femoral > ilíaca > aorta > poplitia > tibioperonea.
- Trombosis: Té lloc més sovint en vasos ateroscleròtics en el lloc de la placa o aneurismes o injerts de
derivació arterial.

CLÍNICA

5P: pain, pal·lidesa, pols absent, paràlisis i parestèsies.

Dolor intens i constant d’inici brusc en oclusions o mes progressiu en trombosis arterials, frialdad, pal·lidesa amb
enlentiment de l’ompliment capil·lar que pot arribar a cianosis, absència de polsos, parestèsies, paràlisis i
etumecimient muscular. Depenent de la localització...

Artèries proximals – isquèmia greu i ràpidament progressiva

Artèries distals – clínica més larvada ja que la arteriopatia perifèrica crònica sol presentar una circulació colateral que
permet perfusió distal.

Segons la gravetat del quadre podem classificar-la en:

DIAGNÒSTIC

DIAGNÒSTIC

1. Anamnesis: Valorar els símptomes i la intensitat d’aquests. Preguntar per les característiques del dolor, inici,
duració, localització, intensitat.. A més, buscarem factors precipitants i malalties coexistents que poden ser l’origen
del quadre (claudicació prèvia, intervencions vasculars, malaltia cardíaca, presència de fonts emboligenes,
aneurismes, factors de risc cardiovascular..).

2. Exploració física: Exploració dels polsos per localitzar la lesió. Es miraran anomalies de color i temperatura de la
pell, ompliment capil·lar, ompliment venos, alteracions sensitivo-motores...

3. Altres proves: Analisis complet amb enzims musculars i coagulació, ECG, Rx tòrax, exploració del flux arterial i
venos mitjançant Doppler i ITB, angiografia per RM o per TC i arteriografia (limitada a revasc quirurgica).

Cal descartar shock sistèmic, flegmasia cerulea dolents i neuropatia compressiva aguda. Després cal mirar si hi ha
agent desencadenant i s’ha de diferenciar entre trombosis i embòlia arterial mitjançant anamnesis i proves
complementàries:

- Embòlia: es sospita en pacients que tinguin antecedents d’embòlia, focus embolígeno conegut, absència
d’antecedents de claudicació intermitent, inici agut de la clínica i polsos normals a la extremitat colateral.
Imatge: interrupció brusca d’una artèria que afecta freqüentment a bifurcacions amb un llit arterial restant
sa.
- Trombosis arterial: se sospita en pacients portadors d’injerts de derivació, amb antecedents de tècniques
endovasculars en dicho miembro, pacients amb neoplàsies o estats d’hipercoaguabilitat, amb antecedents
de claudicació i absència de polsos a la extremitat colateral.
Imatges típiques: lesions ateroscleròtiques difuses amb desenvolupament de circulació colateral.

EMBOLIA TROMBOSIS FLEGMASIA CERÚLEA

DOLENS
INICI Brusc Gradual/brusc Gradual/trombosis venosa
profunda prèvia
DOLOR Súbit-greu Moderat-greu Greu
COLOR Pàl·lid/cianosis Cianosis/pal·lidesa Cianosis marcada
EDEMA No No Molt marcat
MOBILITAT Disminuïda o absent Disminuïda o absent Normal o poc disminuïda
SENSIBILITAT Hipoanestesia Hipoanestesia Normal o poc disminuïda
TEMPERATURA Molt disminuïda Disminuïda Poc disminuïda
POLS No No Si ono
ANAMNESIS Cardiopatia emboligena Claudicació intermitent
ARTERIOGRAFIA Imatge en cupula, parets Arteriosclerosis, menisc Espasme, afilament distal
sanes còncau
TRACTAMENT

Sol ser necessària la revascularització per salvar l’extremitat. El temps d’isquèmia ha de ser inferior a 8-12h. El TT
d’elecció es farà en funció de la classificació del malalt.

- Classe I o IIa: TT conservador amb heparina sòdica i si calen analgèsics.

- Classe IIb: caldrà fer un estudi angiografic precoç per triar TT revascularitzador i no administrarem heparina
fins despres del TT revasc.
- Classe III: Isquèmia irreversible on només podem fer una amputació major.

 REVASCULARITZACIÓ
· Cirurgia convencional: S’indica en pacients amb isquèmia més profunda. Es farà una tècnica o un altre
depenent de la causa i la complexitat varia desde una embolectomia simple fins la realització d’un nou injert.

· Tècniques endovasculars:
· Trombólisis mecànica: dissoldre un trombó mitjançant la seva aspiració
· TT trombolític local: infondre activadors del plasminògen al lloc de la trombosis mitjançant un
abordatge endovascular.