ROOT CAUSE ANALYSIS

PUSKESMAS BANYUMAS

Analisis terhadap KTD: Kesalahan Penulisan Obat di resep An. Rizky 21 tahun.

Tim RCA:
Ketua : dr. Tri Ardi Wijayanti
Anggota : 1. dr. Srie Astuti Handayani
2. Rizky Ganda
2. Rian Slamet Prihandoko
3. Siti Isyanti
4. Nunik Murtiningsih

Diskripsi singkat kejadian:

Resep An. Rizky 21 tahun. Setelah diperiksa di ruang Pemeriksaan Umum diberi
obat oleh dokter berupa obat tetes telinga, setelah sampai di ruang Farmas,
Petugas Farmasi menanyakan kepada pasien yang sakit mata, Pasien menjawab
sakit telinga, sehingga petugas Farmasi menanyakan ke Ruang Pemeriksaan
Umum untuk memastikan dokter penulis resep.
Dokter Penulis resep langsung menemui petugas Farmasi untuk memastikan
pemberian obat yang seharusnya.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Pasien di Ruang Pemeriksaaan Umum banyak.
2. Dokter baru saja menangani pasien dengan keluhan mata.
3. Pasien AN. Rizky diperiksa di Ruang Pemeriksaan Umum sudah siang,
sehingga konsentrasi dokter sudah berkurang.
4. Kondisi fisik doketr sedang hamil muda dengan keluhan mual, pusing
berlebih, sehingga mengganggu kosentrasi dokter.

Kronologi kejadian: Pasien An. Rizky datang ke puskesmas Banyumas hari

Selasa tanggal 19 Maret 2019, dengan diagnosa serumen proof dan mendapatkan
resep dari dr. Tri Susanti Wahyu Putri obat tetes mata tiga kali sehari.
Petugas Farmasi menanyakan kepada pasien yang sakit mata, Pasien menjawab
sakit telinga, sehingga petugas Farmasi menanyakan ke Ruang Pemeriksaan
Umum untuk memastikan dokter penulis resep.
Dokter Penulis resep langsung menemui petugas Farmasi untuk memastikan
pemberian obat yang seharusnya.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
-
-

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

 - Kunjungan pasien banyak
- Kondisi fisik dokter sedang kurang fit
- Banyak kebijakan dan prosedur pelayan yang belum di sahkan

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Manusia
Biaya
Kurang petugas kefarmasian Kunjungan pasien banyak
yang kompeten

Keluarga pasien yang tidak

sabar

Kesalahan
Penulisan
obat pada
tidak di tulis identitas secara resep
lengkap

kebijakan dan
prosedur pelayan
yang belum di sahkan

Alat
Metoda

Rencana solusi:
1. Kebijakan dan SOP segera di susun dan disahkan
2. Indentitas pasien pada resep dilengkapi
3. Petugas farmasi harus yang kompeten
4. Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing
5. Obat di beri label secara jelas dan lengkap
6. Laksanakan sistem 5 B
a. Benar orang
b. Benar obat
c. Benar dosis
d. Benar rute
e. Benar frekwensi dan obat tidak expire
Implementasi dan Tindak lanjut:
- Penyusunan dan Pengesahan SOP oleh kepala Puskesmas
- Melengkapi format Resep
- Penambahan tenaga Farmasi di puskesmas
- Penberian label obat di Apotek
- Mengsosialisasikan 5B

Pelaporan:
Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut di laporkan ke Dinas Kesehatan
di stempel Rahasia/
 FMEA

Unit kerja:
Laboratorium

Tim FMEA:
1. Dokter fungsional
2. Petugas laboratorium
3. Petugas BP
4. Petugas Rawat Inap

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes
proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

dan pelaporan