LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN (LPLPV)

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA

PELAPORAN BULAN/TAHUN :AGUSTUS 2023
PERMINTAAN BULAN/TAHUN : SEPTEMBER 2023

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN STOK AKHIR PERMINTAAN

PERKIRAAN
KEBUTUHAN MAX NOMOR INDEKS
NO. JENIS SEDIAAN 2 BULAN BACTH ED. PEMAKAI KET.
VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS AN (IP)
(VIAL/AMP/PCS)

A VAKSIN
1 BCG 20 ds 35 700 - - 45 900 25 500 20 400
PELARUT BCG 35 700 - - 45 900 25 500 20 400
2 BOPV/ POLIO 10 ds 21 210 20 200 41 410 22 220 19 190
PIPET/DROPPER 21 210 20 20 41 22 19 19
3 DPT/HB/Hib 5 ds 18 90 20 100 38 190 14 70 24 120
4 DT 10 ds BIAS - - -
5 Hep.B Uniject 1 ds 25 25 25 25 50 50 13 13 37 37
6 IPV 5 ds 24 120 40 200 64 320 12 60 52 260
7 MR 10 ds Rutin 8 80 30 300 38 6 32 320
PELARUT MR 8 80 30 300 38 6 32 320
8 MR 10 ds BIAS 62 620 605 15 150
PELARUT MR 62 620 605 15 150
9 PCV 4 ds 10 40 40 160 50 200 22 88 28 112
10 Td 10 ds Rutin 18 180 10 10 20 200 5 50 15 150
11 Td 10 ds BIAS - - - -
12 HPV NusaGard BIAS - - 115 115 115 115 115 115 - -
13 Rotavirus Rutin 57 285 57 285 10 50 47 235
Dropper 57 57 57 57 10 10 47 47
B
1 ADS 0,05 ml - 50 50 30 20
2 ADS 0,5 ml 890 1,560 1,560 560 1,000
3 ADS 5 ml 442 697 697 297 400
4 Safety Box 2,5 ml - - -
5 Safety Box 5 ml 30 38 38 28 10

Mengetahui, Santong, 05 September 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Penanggung Jawab Farmasi
Kabupaten Lombok Utara Apoteker
 Nursin, S.Kep. Ns (Agus mardiana, S.,Farm. Apt)
NIP. 1969022119911001 NIP.19920801 202221 1 001
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN (LPLPV)

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA

PELAPORAN BULAN/TAHUN :JULI 2023
PERMINTAAN BULAN/TAHUN : AGUSTUS 2023

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN STOK AKHIR PERMINTAAN

PERKIRAAN
KEBUTUHAN MAX NOMOR INDEKS
NO. JENIS SEDIAAN 2 BULAN BACTH ED. PEMAKAI KET.
VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS AN (IP)
(VIAL/AMP/PCS)

A VAKSIN
1 BCG 20 ds 3 500 30 600 45 900 10 200 35 700 - -
PELARUT BCG 3 500 30 600 45 900 10 200 35 -
2 BOPV/ POLIO 10 ds 20 180 40 400 60 600 39 390 21 210 30 300
PIPET/DROPPER 20 18 40 40 60 39 21 30
3 DPT/HB/Hib 5 ds 22 70 40 200 62 310 49 245 13 65 40 200
4 DT 10 ds BIAS - - -
5 Hep.B Uniject 1 ds 25 18 30 30 55 55 30 30 25 25 30 30
6 IPV 5 ds 25 60 30 150 55 275 31 155 24 120 40 200
7 MR 10 ds Rutin 37 - - 37 29 8 80 30 300
PELARUT MR 50 - - 50 42 8 30
8 MR 10 ds BIAS - -
PELARUR MR - -
9 PCV 4 ds 22 36 30 120 52 208 42 168 10 40 50 200
10 Td 10 ds Rutin 15 36 10 100 25 250 7 70 18 180 10 100
11 Td 10 ds BIAS - - - -
B LOGISTIK
1 ADS 0,05 ml - 50 50 30 20 100
2 ADS 0,5 ml 890 1,560 1,560 560 1,000
3 ADS 5 ml 442 697 697 297 400 100
4 Safety Box 2,5 ml - - - 200
5 Safety Box 5 ml 30 38 38 28 10

Mengetahui, Santong, 08 Agustus 2023

PLH Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Penanggung Jawab Farmasi
Kabupaten Lombok Utara Apoteker

Ma'sum Hanan, S.Kep.,Ners (Agus mardiana, S.,Farm. Apt)

NIP. 199002282019021003
NIP.19920801 202221 1 001
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN (LPLPV)

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA

PELAPORAN BULAN/TAHUN : MEI 2023
PERMINTAAN BULAN/TAHUN : JUNI 2023

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN STOK AKHIR PERMINTAAN

PERKIRAAN
KEBUTUHAN MAX NOMOR INDEKS
NO. JENIS SEDIAAN 2 BULAN BACTH ED. PEMAKAI KET.
VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS AN (IP)
(VIAL/AMP/PCS)

A VAKSIN
1 BCG 20 ds 14 280 20 400 30 600 5 100 25 500 20 400
PELARUT BCG 14 280 20 400 34 680 9 180 25 500 20 400
2 BOPV/ POLIO 10 ds 6 60 30 300 36 360 18 180 18 180 20 200
PIPET/DROPPER 6 - 30 30 36 18 18 20 20
3 DPT/HB/Hib 5 ds 21 105 20 100 41 205 27 135 14 70 20 100
4 DT 10 ds BIAS - - - -
5 Hep.B Uniject 1 ds 26 26 - 26 26 8 8 18 18 30 30
6 IPV 5 ds 15 75 20 100 35 175 23 115 12 60 30 150
7 MR 10 ds Rutin - - - 30 300
PELARUT MR - - - 30 300
8 MR 10 ds BIAS - - -
PELARUR MR - -
9 PCV 4 ds 15 56 20 80 35 140 26 104 9 36 40 160
10 Td 10 ds Rutin 11 80 10 100 21 210 12 120 9 90 20 200
11 Td 10 ds BIAS - - - -
B LOGISTIK
1 ADS 0,05 ml - 50 50 30 20
2 ADS 0,5 ml 890 1,560 1,560 560 1,000
3 ADS 5 ml 442 697 697 297 400
4 Safety Box 2,5 ml - - -
5 Safety Box 5 ml 30 38 38 28 10

Mengetahui, Santong, 08 Juni 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Penanggung Jawab Farmasi
Kabupaten Lombok Utara Apoteker

Nursin, S.Kep. Ns (Agus mardiana, S.,Farm. Apt)

NIP. 1969022119911001
NIP.19920801 202221 1 001
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN (LPLPV)

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA

PELAPORAN BULAN/TAHUN : APRIL 2023
PERMINTAAN BULAN/TAHUN : MEI 2023

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN STOK AKHIR PERMINTAAN

PERKIRAAN
KEBUTUHAN MAX NOMOR INDEKS
NO. JENIS SEDIAAN 2 BULAN BACTH ED. PEMAKAI KET.
VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS AN (IP)
(VIAL/AMP/PCS)

A VAKSIN
1 BCG 20 ds 14 280 20 400 34 680 10 200 24 480 20 400
PELARUT BCG 14 280 20 400 34 680 10 200 24 480 20 400
2 BOPV/ POLIO 10 ds 6 60 30 300 36 360 20 200 16 160 30 300
PIPET/DROPPER - 30 30 30 14 16 30
3 DPT/HB/Hib 5 ds 21 105 30 150 51 255 25 125 26 130 20 100
4 DT 10 ds BIAS - - - -
5 Hep.B Uniject 1 ds 26 26 30 30 56 56 44 44 12 12 30 30
6 IPV 5 ds 15 75 20 100 35 175 25 125 10 50 20 100
7 MR 10 ds Rutin - - -
PELARUT MR - - -
8 MR 10 ds BIAS - - -
PELARUR MR - -
9 PCV 4 ds 15 56 40 160 55 220 32 128 23 92 20 80
10 Td 10 ds Rutin 11 80 10 100 21 210 14 140 7 70 10 100
11 Td 10 ds BIAS - - - -
B LOGISTIK
1 ADS 0,05 ml - 50 50 30 20
2 ADS 0,5 ml 890 1,560 1,560 560 1,000
3 ADS 5 ml 442 697 697 297 400
4 Safety Box 2,5 ml - - -
5 Safety Box 5 ml 30 38 38 28 10

Mengetahui, Santong, 09 Mei 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Penanggung Jawab Farmasi
Kabupaten Lombok Utara Apoteker

Bq. Nirmalasari, S.Sos.,MM (Agus mardiana, S.,Farm. Apt)

NIP. 19761112 200501 2 013
NIP.19920801 202221 1 001
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN (LPLPV)

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA

PELAPORAN BULAN/TAHUN : MARET 2023
PERMINTAAN BULAN/TAHUN : MARET 2023

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN STOK AKHIR PERMINTAAN

PERKIRAAN
KEBUTUHAN MAX NOMOR INDEKS
NO. JENIS SEDIAAN 2 BULAN BACTH ED. PEMAKAI KET.
VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS AN (IP)
(VIAL/AMP/PCS)

A VAKSIN
1 BCG 20 ds 19 380 15 300 34 680 20 400 14 280 20 400
PELARUT BCG 19 380 15 300 34 680 20 400 14 280 20 400
2 BOPV/ POLIO 10 ds 44 180 20 200 64 640 58 580 6 60 58 580
PIPET/DROPPER 30 - 30 30 30 -
3 DPT/HB/Hib 5 ds 172 140 40 200 212 1,060 191 955 21 105 191 955
4 DT 10 ds BIAS - - - - - -
5 Hep.B Uniject 1 ds 14 17 30 30 44 44 - #REF! 26 26 #REF! #REF!
6 IPV 5 ds 40 100 10 50 50 250 35 175 15 75 35 175
7 MR 10 ds Rutin - - - - - -
PELARUT MR - - - - - -
8 MR 10 ds BIAS - - - - - -
PELARUR MR - - - - - -
9 PCV 4 ds 54 56 30 120 84 336 69 276 15 60 69
10 Td 10 ds Rutin 18 80 10 300 28 280 17 170 11 110 17 170
11 Td 10 ds BIAS - - - - -
B LOGISTIK
1 ADS 0,05 ml - 50 50 50 - 200 200
2 ADS 0,5 ml - 1,560 1,560 670 890 670 670
3 ADS 5 ml - 697 697 255 442 255 255
4 Safety Box 2,5 ml - - - - - -
5 Safety Box 5 ml - 38 38 8 30 8 8

Mengetahui, Santong, 7 Maret 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Penanggung Jawab Farmasi
Kabupaten Lombok Utara Apoteker

Bq. Nirmalasari, S.Sos.,MM (Agus mardiana, S.,Farm. Apt)

NIP. 19761112 200501 2 013
NIP.19920801 202221 1 001
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN (LPLPV)

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA

PELAPORAN BULAN/TAHUN : FEBRUARI 2023
PERMINTAAN BULAN/TAHUN : MARET 2023

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN STOK AKHIR PERMINTAAN

PERKIRAAN
KEBUTUHAN MAX NOMOR INDEKS
NO. JENIS SEDIAAN ED. PEMAKAI KET.
2 BULAN VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS BACTH AN (IP)
(VIAL/AMP/PCS)

A VAKSIN
1 BCG 20 ds 19 380 20 400 39 780 22 440 17 340 22 440
PELARUT BCG 19 380 20 400 39 780 22 440 17 340 22 440
2 BOPV/ POLIO 10 ds 14 180 30 300 44 440 31 310 13 130 31 310
PIPET/DROPPER - - 30 30 30 17 13 17 -
3 DPT/HB/Hib 5 ds 22 140 40 200 62 310 41 205 21 105 41 205
4 DT 10 ds BIAS - - - - - - -
5 Hep.B Uniject 1 ds 17 17 20 20 37 37 29 29 8 8 29 29
6 IPV 5 ds 20 100 10 50 30 150 24 120 6 30 24 120
7 MR 10 ds Rutin - - - - - -
PELARUT MR - - - - - -
8 MR 10 ds BIAS - - 50 500 50 14 140 36 360 14 140
PELARUR MR - - - - - -
9 PCV 4 ds 14 56 20 80 34 136 14 56 20 80 14 56
10 Td 10 ds Rutin 8 80 10 100 18 180 11 110 7 70 11 110
11 Td 10 ds BIAS - - - - -
B LOGISTIK
1 ADS 0,05 ml - 50 200 250 250 200 200
2 ADS 0,5 ml - 1,560 200 1,760 1,760 1,760 1,760
3 ADS 5 ml - 697 200 897 897 897 897
4 Safety Box 2,5 ml - - - - - -
5 Safety Box 5 ml - 38 38 38 8 8

Mengetahui, Santong, April 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Penanggung Jawab Farmasi
Kabupaten Lombok Utara Apoteker

Bq. Nirmalasari, S.Sos.,MM (Agus mardiana, S.,Farm. Apt)

NIP. 19761112 200501 2 013
NIP.19920801 202221 1 001
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN (LPLPV)

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA

PELAPORAN BULAN/TAHUN : November 2022
PERMINTAAN BULAN/TAHUN : Desember 2022

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN STOK AKHIR PERMINTAAN

PERKIRAAN
INDEKS
NO. JENIS SEDIAAN KEBUTUHAN MAX NOMOR BACTH ED. PEMAKAI KET.
2 BULAN VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS
(VIAL/AMP/PCS) AN (IP)

A VAKSIN
1 BCG 20 ds 19 380 19 180 - 19 180
PELARUT BCG 19 380 19 180 - 19 180
2 BOPV/ POLIO 10 ds 14 180 30 300 44 120 - 44 120 20 200
PIPET/DROPPER - - 30 300 30 120 - 30 120 20 200
3 DPT/HB/Hib 5 ds 22 140 150 750 172 85 - 172 85 30 150
4 DT 10 ds BIAS - - - - - - - - - -
5 Hep.B Uniject 1 ds 17 17 30 30 47 14 33 14 14
6 IPV 5 ds 20 100 20 100 40 120 - 40 120 10 50
7 MR 10 ds Rutin - - - 170 - - 170
PELARUT MR - - - - - - -
8 MR 10 ds BIAS - - - - -
PELARUR MR - - - - -
9 PCV 4 ds 14 56 40 160 54 92 - 54 92 30 120
10 Td 10 ds Rutin 8 80 10 100 18 100 - 18 100 10 100
11 Td 10 ds BIAS - - - - -
B LOGISTIK - -
1 ADS 0,05 ml 50 - - 50 - - 50 200 200
2 ADS 0,5 ml 1,560 - 1,560 - - 1,560
3 ADS 5 ml 697 - 697 - - 697
4 Safety Box 2,5 ml - - - - - -
5 Safety Box 5 ml 38 - 38 38

Mengetahui, Santong, 30 November 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Penanggung Jawab Program Imunisasi
Kabupaten Lombok Utara Perawat Terampil

Bq. Nirmalasari, S.Sos.,MM Muhamad Fahmi Azizi, A.Md.Kep

NIP. 19761112 200501 2 013
NIP. 19930310 202012 1 010
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN (LPLPV)

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA

PELAPORAN BULAN/TAHUN : MEI 2023
PERMINTAAN BULAN/TAHUN : JUNI 2023

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN STOK AKHIR PERMINTAAN

PERKIRAAN
KEBUTUHAN MAX NOMOR INDEKS
NO. JENIS SEDIAAN 2 BULAN BACTH ED. PEMAKAI KET.
VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS VIAL/AMP DOSIS/PCS AN (IP)
(VIAL/AMP/PCS)

A VAKSIN
1 BCG 20 ds 25 500 20 400 45 900 42 840 3 60 30 600
PELARUT BCG 25 500 20 400 45 900 42 840 3 30
2 BOPV/ POLIO 10 ds 18 180 30 300 48 480 28 280 20 200 40 400
PIPET/DROPPER 18 18 30 30 48 28 20 40
3 DPT/HB/Hib 5 ds 14 70 40 200 54 270 32 160 22 110 40 200
4 DT 10 ds BIAS - - -
5 Hep.B Uniject 1 ds 18 18 30 30 48 48 23 23 25 25 30 30
6 IPV 5 ds 12 60 30 150 42 210 17 85 25 125 40 200
7 MR 10 ds Rutin 50 50 13 37 370 20 200
PELARUT MR 50 50 - 50 20
8 MR 10 ds BIAS - -
PELARUR MR - -
9 PCV 4 ds 9 36 40 160 49 196 27 108 22 88 40 160
10 Td 10 ds Rutin 9 36 20 200 29 290 14 140 15 150 10 100
11 Td 10 ds BIAS - - - -
B LOGISTIK
1 ADS 0,05 ml - 50 50 30 20
2 ADS 0,5 ml 890 1,560 1,560 560 1,000
3 ADS 5 ml 442 697 697 297 400
4 Safety Box 2,5 ml - - -
5 Safety Box 5 ml 30 38 38 28 10

Mengetahui, Santong, 08 Juni 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Penanggung Jawab Farmasi
Kabupaten Lombok Utara Apoteker

Nursin, S.Kep. Ns (Agus mardiana, S.,Farm. Apt)

NIP. 1969022119911001
NIP.19920801 202221 1 001