No.

RM :

PENGKAJIAN AWAL PUSKESMAS NGAMPEL

PENGKAJIAN AWAL

Nama Pasien :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat : Desa : ....................... Rt......... Rw ........... Dusun : ......................
NIK :

DATA SUBJEKTIF

1. Riwayat Kesehatan Dahulu : ..................................................................................

2. Riwayat Kesehatan Sekarang : ..................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga : ..................................................................................
4. Riwayat Alergi Obat : ..................................................................................
5. Pola Pemenuhan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi : ...................................................................................
b. Pola Eleminasi : ..................................................................................
c. Pola Nutrisi : ...................................................................................

DATA OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK
1. Muka : Pucat Ya Tidak
2. Mata : Sklera Ikterik Ya Tidak
Konjungtivits Anemis Ya Tidak
3. Hidung : Secret Ya Tidak
4. Mulut : Gigi Caries Ya Tidak
5. Telinga : Secret Ya Tidak
6. Leher : Pembesaran Vena Jugularis Ya Tidak
7. Dada : Pernafasan Normal x/menit Ya Tidak
: Jantung Normal x/menit Ya Tidak
8. Abdomen : Kembung Ya Tidak
Nyeri Tekan Ya Tidak
9 Ekstremitas Atas / Bawah : Oedem Ya Tidak