PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jln. Letnan Dharna Jambi i Telp. (0712) 321269
KAYUAGUNG

FORMAT MONITORING PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. Identitas Sekolah

1. Nama Sekolah : ...................................................................

2. NPSN : ...................................................................
3. Alamat : ...................................................................
4. Status Akreditasi : ...................................................................
5. Status penyelenggaraan : Mandiri/Menumpang di …………………
6. Nama Kepala Sekolah : ...................................................................
7. Nama Proktor : ...................................................................
8. Nama Teknisi : ...................................................................
9. Jumlah Sesi : ...................................................................
10. Moda Asesmen : Daring/Semidaring
11. Jumlah komputer/laptop : ...................................................................

B. Peserta Asesmen Nasional

Jumlah Jumlah Jumlah Siswa Jumlah Siswa

Seluruh Seluruh Terdaftar Mengikuti
Ket
Siswa Siswa Kelas L P Jml L P Jml
VIII

C. Kelengkapan Administrasi dan Sarana Asesmen Nasional

Tidak
No Komponen Administrasi dan Sarana Ada/Ya
Ada/Tidak

1 SK Kepanitiaan Asesmen Nasional

2 Notulen rapat persiapan Asesmen Nasional
3 Jadwal Pelaksanaan Asesmen Nasional
4 Daftar pengawas setiap sesi
5 Denah Ruang Asesmen Nasional
6 Ruang Asesmen Nasional dipersiapkan dengan baik
7 Denah tempat duduk peserta disertai dengan kartu pengenal
peserta Asesmen Nasional dengan jarak ± 1,5 meter
8 Daftar hadir peserta Asesmen Nasional
9 Daftar hadir pengawas Asesmen Nasional
10 Jumlah peserta tiap sesi lebih atau sama dengan 20 orang siswa
11 Peserta menggunakan tanda peserta Asesmen Nasional
12 Pola pengawasan silang antar sekolah
13 Tata tertib peserta Asesmen Nasional
14 Tata tertib pengawas Asesmen Nasional
15 Komputer server (kondisi baik)
16 Komputer server cadangan
17 Komputer client (kondisi baik dan cukup)
 18 Jumlah Switch sesuai kebutuhan
19 Kondisi Jaringan berfungsi baik
20 Koneksi internet baik
21 Jaringan Listrik (Cadangan jika ada pemadaman listrik selama
Asesmen Nasional)
22 Genset/cadangan arus listrik baik
23 Rata-rata kondisi UPS berfungsi baik
24 Kapasitas tiap ruang Asesmen Nasional cukup/sesuai
25 Kondisi Stop Kontak baik dan aman
26 Pencahayaan dan sirkulasi udara di ruangan Asesmen Nasional baik
27 Tata Suara/perangkat pemutar audio per ruang baik
28 Peserta mengikuti protokol kesehatan (menggunakan masker)
29 Tersedia sarana cuci tangan
30 Tersedia poster atau tulisan terkait protokol kesehatan.
Jumlah

D. Pelaksanaan Asesmen Nasional

Tidak
No Kegiatan/Aspek Ada/Ya
Ada/Tidak

1 Melakukan sosialisasi kepada pendidik, peserta didik, orang tua

atau wali peserta didik, dan masyarakat lainnya tentang kebijakan
AN dan teknis pelaksanaan AN;
2 Merencanakan pelaksanaan AN di satuan pendidikan masing-
masing
3 Melakukan verifikasi data calon peserta AN dan melaporkan ke
pelaksana tingkat kabupaten/kota atau provinsi sesuai dengan
kewenangannya
4 Melaksanakan simulasi/uji coba pelaksanaan AN sesuai jadwal
yang ditetapkan Pelaksana Tingkat Pusat
5 Menetapkan tempat dan/atau ruang asesmen (tempat dan/atau
ruang asesmen dapat ditetapkan di lokasi satuan pendidikan
pelaksana atau tempat lain yang memenuhi persyaratan sarana dan
prasarana serta persyaratan lain untuk pelaksanaan AN) dengan
mempertimbangkan protokol kesehatan
6 Mengusulkan jumlah sesi per hari kepada dinas pendidikan
kabupaten/kota atau provinsi
7 Mengikuti simulasi AN bagi satuan pendidikan dengan status
mandiri sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
8 Mengikuti gladi bersih AN dan dapat mengikutsertakan peserta
didik yang terpilih sebagai sampel sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan
9 Memastikan peserta didik yang mengikuti AN merupakan peserta
yang telah ditetapkan oleh Kementerian
10 Menerapkan protokol kesehatan sesuai dengan Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran PAUD Dikdasmen di masa
Pandemi Covid-19
11 Menyampaikan informasi tentang keikutsertaan peserta didik
dalam AN kepada orang tua/wali peserta didik
12 Mengatur proses kegiatan belajar mengajar pada saat pelaksanaan
AN untuk peserta didik yang tidak menjadi sampel AN
13 Melakukan penggantian peserta utama dengan peserta cadangan
jika peserta utama berhalangan mengikuti asesmen, jumlah
 maksimal peserta AN utama yang dapat digantikan adalah
sejumlah peserta AN cadangan (5 orang), selambat-lambatnya 15
menit sebelum pelaksanaan AN pada sesi 1 di hari pertama
14 Menyiapkan peserta didik yang terpilih untuk mengikuti seluruh
pelaksanaan AN selama dua hari
15 Memastikan seluruh pendidik dan kepala satuan pendidikan mengisi
survei lingkungan belajar secara mandiri sesuai jadwal yang ditetapkan
16 Menetapkan proktor dan teknisi serta memastikan telah mengikuti
pelatihan
17 Menerapkan dan memastikan protokol kesehatan dilaksanakan di satuan
pendidikannya
18 Mengikuti ketentuan yang dikeluarkan oleh dinas pendidikan untuk
satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh pemerintah daerah
dalam penerapan berbagi sumber daya antara sekolah menumpang dan
ditumpangi pada pelaksanaan AN
19 Menyiapkan serta membiayai perpindahan peserta AN bagi peserta AN
yang menumpang ke satuan pendidikan lain
20 Melaksanakan AN dan memastikan kesesuaian pelaksanaannya dengan
POS AN
21 Melaporkan permasalahan teknis yang tidak bisa diselesaikan kepada
dinas pendidikan kota kabupaten/provinsi/kantor kemenag/kanwil
kemenag sesuai dengan kewenangan menggunakan sistem aplikasi AN
22 Mencatat dan melaporkan kejadian yang tidak sesuai dengan POS AN
23 Membuat berita acara pelaksanaan AN di satuan pendidikan
24 Menjamin keamanan dan ketertiban pelaksanaan AN
25 Menjalankan tata tertib pelaksanaan AN
26 Membiayai persiapan dan pelaksanaan AN di satuan pendidikan
27 Menyusun program tindak lanjut hasil AN; dan
28 Menyampaikan laporan pelaksanaan AN kepada Pelaksana Tingkat
Kabupaten/Kota atau Provinsi sesuai dengan kewenangannya.
Jumlah

D. Catatan dan Saran

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

...................................... 2022
Mengetahui
Kepala Sekolah, Petugas Monitor,

________________ ___________________
NIP NIP

Mengetahui:
Kepala Bidang Sekolah Menengah Pertama,

PURNOMO, S.Pd.,M.Si
Pembina Tk.I
NIP.197001011992111002