SISTEMA CIRCULATORIO.

41
SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS

Las generalidades de los soplos fueron tratadas en el Capítulo 11 de la

Sección I, donde también se enunciaron los caracteres generales a tener
en cuenta en la evaluación de un soplo, que se detallarán con más pro-
fundidad en este capítulo.

SEMIOGRAFÍA

Como se expresó anteriormente, el estudio de los soplos comprende la

evaluación de ocho caracteres generales: la intensidad, el tono, el tim-
bre, el momento de la revolución cardiaca en que se producen, su dura-
ción, el sitio en que se oyen con más intensidad, su propagación o irra-
diación y las modificaciones que experimentan los soplos bajo la
influencia de la respiración, del esfuerzo muscular, de los cambios de
posición y del tratamiento.
A continuación hacemos un resumen de estos caracteres.

ì Intensidad
ï Tono
ï Timbre
ï
ï Momento de la revolución cardiaca en
Caracteres ï que se producen
generales de ï Duración
í
los soplos ï Sitio en que son escuchados con mayor intensidad
cardiacos ï Propagación o irradiación
ï
ï ì Cambios de posición
ï Modificaciones ï Respiración
ï
î que sufren í Esfuerzo
ï
î Tratamiento

INTENSIDAD
Un buen sistema para determinar la intensidad de los soplos es el de
Freeman y Levine, quienes los clasifican en seis grados de acuerdo con
su intensidad, con las siguientes acotaciones:
Grado 1 ...... Muy débil. Malamente audible
Grado 2 ...... Débil. Audible solo en el silencio
Grado 3 ...... Moderado. Claramente audible
Grado 4 ...... Intenso, puede asociarse a thrill

547
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Grado 5 ...... Muy intenso; thrill palpable.
Puede oírse con el estetóscopo
parcialmente fuera del pecho
Grado 6 ...... De intensidad máxima. Thrill pal-
pable, se oye, aún sin el este-
tóscopo
Los soplos de grado 1, solo se escuchan cuando se
ausculta con atención, en un ambiente silencioso. Los de
grado 6 se pueden escuchar aun alejando el estetoscopio
de la pared costal.
El sitio de mayor intensidad de un soplo debe determi-
narse con la mayor exactitud posible, ya que, general-
mente, es su característica más importante. Los soplos
producidos en las distintas porciones del corazón se tras-
miten a diferentes sitios de la pared torácica.
La intensidad de los soplos, al igual que la de los ruidos
cardiacos, puede ser modificada por factores extracardiacos,
hecho que debe tenerse en cuenta al relacionar la intensi-
dad de un soplo con el grado de lesión valvular.
Se ha comprobado que la intensidad de un soplo pue-
de ser modificada por la velocidad de la corriente sanguí-
nea. Los soplos pueden ser menos evidentes con
frecuencias cardiacas moderadas, lo que se debe a la es-
trecha relación que existe entre frecuencia cardiaca,
volumen-minuto y velocidad de la corriente. Esta posibi-
lidad debe ser tenida en cuenta al realizar comparaciones
entre soplos auscultados en condiciones distintas.
Se dice que un soplo tiene carácter increscendo o cre-
ciente, cuando, dentro de cualquier ciclo, su intensidad
va en aumento, y cuando esta disminuye se le llama
decrescendo o decreciente.
TONO
El tono del soplo cardiaco varía también considera-
blemente desde los tonos muy graves hasta los muy agu-
dos. El tono del soplo es función de dos factores: de la
velocidad de la circulación sanguínea y del factor anató-
mico que lo produce. No solo influye en el tono la velo-
cidad de la circulación sanguínea, sino la naturaleza del
obstáculo, de tal manera que serán tanto más agudos cuan-
to más estrecho sea el orificio que los engendra, lo que se
explica perfectamente, porque el mayor estrechamiento
hace que la vibración que se engendra sea más rápida, y
al ser más rápida, se produce un número mayor de vibra-
ciones por unidad de tiempo, lo que da el carácter más
agudo de un ruido. Está, pues, el tono en relación espe-
cial con las lesiones.
TIMBRE
Es otro de los elementos que se estudian en los soplos
cardiacos. Permite establecer bastantes diagnósticos di-
ferenciales entre unos y otros tipos de soplos. El timbre
548
está en función de la lesión y del carácter de esta. Cuan-
do la lesión da lugar a una válvula dura y esclerosada, el
timbre tendrá un carácter completamente distinto a aquel
que corresponde a una lesión reciente, cuya válvula está
cubierta de capas de fibrina, todavía no consolidadas ni
adherentes. Se comprenderá también que el timbre será
completamente distinto cuando el soplo se engendra por-
que en la cavidad ventricular está libre una cuerda
tendinosa de uno de los músculos papilares, o un seg-
mento de válvula. El timbre puede variar si el soplo se
origina en el momento de la sístole o de la diástole. Así,
se puede distinguir una serie de timbres, entre los que
tenemos: el timbre suave o aspirativo, característico del
soplo diastólico de la insuficiencia aórtica, que contrasta
con el timbre rasposo o áspero del soplo de la insuficien-
cia mitral orgánica, que se compara al del soplo en cho-
rro de vapor, los cuales serán también distintos del tim-
bre musical y del piante, que acompañan al soplo
producido por una desgarradura valvular; como es tam-
bién completamente distinto al que determina, la mayor
parte de las veces, una cuerda tendinosa aberrante o un
pilar desprendido a los que la corriente sanguínea pone
en vibración y dan origen a ese timbre especial, que se
llama timbre en guimbarda, parecido a la vibración de
una lámina metálica sostenida entre los dientes. Todos
son timbres completamente distintos.
MOMENTO DE LA REVOLUCIÓN CARDIACA EN QUE
SE PRODUCEN
No es necesario encarecer la importancia que tiene.
Dentro de esto, hemos de distinguir dos tipos de soplos:
diastólicos y sistólicos. Son soplos sistólicos aquellos que
se oyen en el pequeño silencio, sustituyendo o no al pri-
mer ruido, y son soplos diastólicos aquellos que se oyen
en el gran silencio, sustituyendo o no al segundo ruido.
Los soplos sistólicos corresponden a aquellas lesiones en
que el paso de la columna sanguínea a través de las mis-
mas, se produce durante la sístole.
Otras veces se recogerán los soplos en la diástole.
Corresponderán a las insuficiencias arteriales aórtica y
pulmonar y a las estrecheces valvulares auriculoven-
triculares.
Hay veces que se perciben por la auscultación del co-
razón, soplos que se llaman sistólicos-diastólicos; no se
trata de la asociación de lesiones, la cual es capaz de ha-
cer que existan al mismo tiempo ambos soplos, sino de
un tipo especial de lesión que da un soplo que se llama
soplo continuo, y que corresponde a la persistencia del
conducto arterial (ductus arteriosus). Cuando este con-
ducto persiste, se oye, en el primero o segundo espacio
intercostal izquierdo, a 2 ó 3 cm del borde correspon-
diente del esternón, un soplo continuo sistólico-diastólico,
generalmente con algún reforzamiento durante la sístole

que es característico. Este soplo se ha comparado con el
ruido de una maquinaria y con el ruido de un túnel. Se
trata de un murmullo, de un soplo continuo con
reforzamiento sistólico. Esta es un tipo de lesión que pre-
senta soplo continuo.
DURACIÓN
La duración es otro factor al cual atendemos, factor
esencial. ¿A qué nos referimos cuando hablamos de du-
ración de un soplo? Nos referimos a cuánto ocupa del
momento del ciclo cardiaco en que se produce, es decir, a
cuánto ocupa de la sístole o de la diástole, a cuánto ocupa
del pequeño o del gran silencio. De acuerdo con esto,
distinguimos los soplos en dos grandes grupos: uno, el
de los que ocupan todo el pequeño silencio o todo el gran
silencio, y a esos los llamamos holosistólicos u holodias-
tólicos, respectivamente; el otro grupo comprende los
soplos merosistólicos o merodiastólicos, cuando el soplo
ocupa una gran parte del pequeño silencio o del gran si-
lencio, respectivamente. Estos últimos soplos se dividen
en: protosistólicos, mesosistólicos y telesistólicos, y en
protodiastólicos, mesodiastólicos y telediastólicos. Los
telediastólicos se llaman también presistólicos. La dura-
ción de los soplos es carácter esencial en el conocimiento
de los mismos.
SITIO EN QUE SON ESCUCHADOS CON MAYOR
INTENSIDAD
Una de las características del soplo cardiaco es el
sitio donde puede escucharse su mayor intensidad. Ese
lugar suele ser la región precordial y también los fo-
cos de auscultación del corazón que hemos estudiado,
pero no siempre es así, ya que el sitio en que el soplo
se oye con más intensidad es aquel hacia donde se tras-
mite más fácilmente, por lo tanto variará según el lu-
gar en que se produzca. Como junto con la existencia
de lesiones del corazón, suele haber alteraciones del
volumen y del tamaño del corazón y de sus cavidades,
podemos explicarnos el porqué no siempre el sitio de
mayor intensidad corresponde a los focos de ausculta-
ción normal aun cuando el origen del soplo sea
valvular, ya que si no es valvular no será necesario un
gran esfuerzo para comprender que el sitio donde se
oye con más intensidad no ha de ser un foco de aus-
cultación. Es un carácter importantísimo de diagnósti-
co. El sitio está casi siempre en la región precordial o
en las regiones vecinas.
De acuerdo con el sitio en que los soplos son escucha-
dos con más intensidad, podemos distinguir los siguien-
tes: soplos de la punta o apexianos, que se oyen con más
intensidad en la región de la punta; soplos de la base del
corazón; soplos del apéndice xifoides o de la parte baja
del esternón y soplos de la región mesocardiaca o soplos
CAPÍTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
mesocardiacos. En uno como en otro caso los diferencia-
mos según los caracteres que hemos estudiado, especial-
mente, los sistólicos y los diastólicos.
PROPAGACIÓN O IRRADIACIÓN
Con respecto a la propagación de los soplos, se ten-
drán en cuenta:
– Factores que determinan la localización del sitio de
mayor intensidad.
– Factores que influyen en la propagación del soplo des-
de el sitio de mayor intensidad.
– Modificaciones que se producen en el timbre de los
soplos durante su propagación.
Factores que determinan la localización del sitio
de mayor intensidad
El sitio de mayor intensidad está determinado en
principio, por la localización de la válvula implicada;
sin embargo, también tiene gran importancia el senti-
do de la corriente sanguínea que atraviesa la válvula,
ya que, además de las vibraciones de esta, gran parte
del ruido de soplo depende de la turbulencia de la vena
líquida. Esto puede ser comprobado por cualquier ci-
rujano observando en qué cara de la válvula patológi-
ca se percibe el frémito. La importancia del sentido de
la corriente queda demostrado en las lesiones de la
válvula aórtica. En la estenosis aórtica, una parte del
ruido de soplo tiene origen en las vibraciones que se
producen en las válvulas al precipitarse la sangre a gran
velocidad a través del orificio estrechado, mientras que
gran parte se produce en la aorta por turbulencia y cho-
que de la corriente sanguínea. Por lo tanto, el soplo se
escucha mejor en el primer y segundo espacios
intercostales derechos. En la insuficiencia aórtica, el
soplo se origina por la onda de reflujo que vuelve al
ventrículo izquierdo. La mayor parte del soplo se pro-
duce en la válvula y se ausculta mejor a lo largo del
borde izquierdo del esternón.
Otro factor que interviene en la determinación del si-
tio de mayor intensidad del soplo, es la naturaleza de los
tejidos interpuestos entre el sitio de origen del soplo y la
pared torácica. Con el tórax abierto puede comprobarse
fácilmente que el soplo de la insuficiencia mitral se escu-
cha mejor sobre la aurícula izquierda; sin embargo, esta
se encuentra separada de la pared torácica por un tejido
mal conductor del sonido, como son los pulmones, por lo
cual el soplo se escucha mejor en la punta, sobre el
ventrículo izquierdo. En ciertos casos poco comunes en
que la aurícula izquierda está dilatada y se proyecta hacia
delante, el soplo puede escucharse mejor por encima de
la punta, en donde la aurícula se pone en contacto con la
pared torácica.
549
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Factores que influyen en la propagación del soplo desde
el sitio de mayor intensidad
El factor más importante en la propagación de un so-
plo es su intensidad; cuanto más intenso sea, mayor será
la zona en que puede ser escuchado, y algunos soplos
muy intensos se propagan por todo el tórax.
El sentido de la corriente que produce la turbulencia
puede determinar, en cierta medida, el sitio en que se es-
cuche el soplo. La mayor parte del intenso soplo sistólico
de la estenosis aórtica se produce en la válvula y en la
porción de la aorta inmediata; dado que es un soplo in-
tenso y que se produce cerca del cuello, se propaga bien
hacia este.
Modificaciones que se producen en el timbre
de los soplos durante su propagación
Las razones por las cuales un soplo puede cambiar de
timbre durante la propagación han sido tratadas. Durante
la propagación los soplos rudos pierden esta característi-
ca y la mayoría de los soplos adquieren un tono mucho
más bajo.
MODIFICACIONES QUE SUFREN LOS SOPLOS
Las modificaciones que el soplo experimenta es, por
último, el octavo factor de los más esenciales que consi-
deramos en el estudio de los soplos. Por su importancia,
tenemos:
– Cambios de posición.
– Respiración.
– Esfuerzo.
– Tratamiento.
Cambios de posición
Se consideran en primer lugar las modificaciones que
dependen de la actitud del sujeto: un soplo puede ser es-
cuchado en el decúbito y no en la posición sentada, o
puede oírse en el decúbito izquierdo y no en los otros.
Son soplos que aparecen o desaparecen en un decúbito u
otro, de acuerdo con los cambios de posición del sujeto.
En general, los soplos orgánicos son constantes, no se
modifican, si bien hay soplos orgánicos que no se perci-
ben más que en decúbito lateral izquierdo; pero, casi siem-
pre, no se alteran o se alteran muy poco con los cambios
de posición; en tanto que los soplos accidentales, espe-
cialmente los anorgánicos, extracardiacos o intra-
cardiacos, se modifican por los cambios de posición du-
rante el mismo examen.
Respiración
Los soplos pueden modificarse por la respiración. Ya
dijimos al estudiar el mecanismo general de producción,
cómo había algunos soplos que se oían en la región
550
precordial, pero que eran de origen cardiopulmonar, que
dependían de los fenómenos de aspiración y de recha-
zamiento del aire, determinándose estos cambios en la
lengüeta pulmonar por la sístole o la diástole cardiacas y
por la reducción y el aumento del volumen del corazón.
Se comprenderá bien que los movimientos respiratorios
han de afectar a este tipo de soplos (soplo anorgánico
extracardiaco), de tal manera que con una inspiración
profunda los soplos cardiopulmonares desaparecen; en
cambio, los soplos orgánicos lesionales son poco o nada
afectados por la respiración.
Esfuerzo
Es otro factor de valor en el estudio de los soplos. Hay
soplos que solo aparecen con el esfuerzo y otros que se
refuerzan con este. En general, los soplos orgánicos se
refuerzan con motivo del esfuerzo, porque la sístole
cardiaca es más fuerte y la velocidad sanguínea mayor, y
ya dijimos que la intensidad está en función de la veloci-
dad. El esfuerzo es capaz también de dar lugar a soplos
anorgánicos; estos simplemente pueden haber aparecido
como consecuencia del aumento de la velocidad de la
sangre que el esfuerzo determina.
Tratamiento
También podemos señalar las modificaciones que el
soplo sufre bajo la acción del tratamiento, y con la varia-
ción del soplo en estas circunstancias obtenemos, a ve-
ces, la interpretación exacta de este. Aquí se observará
que casi todos los soplos orgánicos lesionales, se aumen-
tan con el tratamiento. Si el sujeto portador de la lesión
valvular, ha estado en fase de insuficiencia cardiaca, lo
tratamos y al mejorar la insuficiencia cardiaca, al resta-
blecerse la aptitud contráctil cardiaca, el soplo aumenta
de intensidad, porque las sístoles se hacen más enérgi-
cas. En cambio sucederá lo contrario con los soplos fun-
cionales, que son la consecuencia de la insuficiencia
cardiaca con dilatación. Si la dilatación es por la insufi-
ciencia cardiaca, el tratamiento al suprimirla, hará com-
petente la válvula, por consiguiente desaparecerá el so-
plo. El diagnóstico de algunos soplos funcionales es uno
de los elementos de más importancia. Desgraciadamente
no siempre es así, porque aparte de lo que la insuficien-
cia cardiaca añade, hay un aumento de volumen perma-
nente del corazón, que no está en relación con la insufi-
ciencia cardiaca.
RELACIÓN ENTRE SOPLO Y FRÉMITO
El frémito es la manifestación palpable de un soplo. Dado
que los dedos son mucho menos sensitivos y tienen me-
nor capacidad de discriminación que los oídos, las vibra-

ciones deben ser muy intensas para producir una sensa-
ción táctil; además, por medio de este sentido no se pue-
de llevar a cabo la delicada distinción de tono y timbre.
Un frémito no agrega mucho a lo que el oído ha captado
ya, acerca de la lesión subyacente. La idea de que deter-
minadas lesiones, como la estenosis aórtica, por ejem-
plo, dan origen habitualmente a frémitos, ha hecho más
mal que bien, ya que muchas lesiones, en las que el frémito
aparece en un estadio avanzado de evolución, pueden ser
diagnosticadas por una correcta auscultación mucho an-
tes de que aparezca su expresión palpable.
Los soplos intensos y rudos provocan la aparición de
frémitos con mayor frecuencia que otros, como son los
de tono alto de las insuficiencias aórtica y mitral, que
muy pocas veces se acompañan de frémitos. Como los
dedos perciben vibraciones que están por debajo del lí-
mite de lo audible (menos de 20 ciclos por segundo), los
soplos de tono bajo deben, teóricamente, percibirse me-
jor por la palpación que por la auscultación; sin embar-
go, esto se comprueba muy pocas veces en la práctica.
SOPLOS SISTÓLICOS
Los soplos sistólicos son aquellos que se oyen durante la
sístole, es decir, entre el primer ruido y el segundo.
Leatham (1958) clasificó los soplos de la manera siguiente:
1. Soplos sistólicos de eyección (fig. 41.1), que son
mesosistólicos y están asociados al flujo de sangre a
través de las válvulas aórtica y pulmonar. Siguen el
flujo de la corriente sanguínea normal. Se incluyen los
orgánicos, los funcionales y algunos accidentales.
La estenosis aórtica resulta ser el soplo clásico de
eyección referido por Leatham.
La estenosis pulmonar se asocia con un soplo de
eyección similar al de la estenosis aórtica.
Además de la estenosis valvular o infundibular de la
aorta y la estenosis pulmonar, los soplos sistólicos de
eyección pueden deberse a estas circunstancias:
a) Daño valvular sin obstrucción.
b) Dilatación del vaso por detrás de la válvula.
2. Soplos sistólicos de regurgitación (ver fig. 41.1), que son
holosistólicos y producidos por regurgitación mitral o
tricuspídea, o por un defecto del septum ventricular. Tie-
nen un sentido contrario al de la corriente sanguínea. Pue-
den ser orgánicos o funcionales.
El soplo de la insuficiencia mitral es el clásico soplo
de regurgitación.
El soplo sistólico de la insuficiencia tricuspídea es si-
milar al soplo de la insuficiencia mitral.
3. Soplos sistólicos inocentes, según Leatham, se deben
a exageración de las vibraciones durante la fase de
eyección ventricular.
CAPÍTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
4. Soplos diastólicos, se ven en la estenosis mitral y en la
tricuspídea, y en las insuficiencias auriculoven-
triculares. Serán tratados más adelante.
A continuación, describiremos algunos de los soplos
sistólicos más frecuentes.
SOPLOS SISTÓLICOS DE LA PUNTA
Soplo de la insuficiencia mitral orgánica
Semiogénesis o fisiopatología
Es producido por lesión orgánica de la válvula mitral
que impide el cierre de esta durante la contracción
ventricular. Debido a dicha lesión la sangre pasa a través
del orificio auriculoventricular hacia la aurícula.
Semiografía
Intensidad. La intensidad es la mayor entre todos los so-
plos que se auscultan en la región de la punta; puede ser
hasta de grado 4 ó 5.
Tono. El tono del soplo es generalmente alto.
Timbre. Es variable, desde un soplo suave, musical, has-
ta el soplo característico en chorro de vapor que es el que
se encuentra con más frecuencia.
Momento de la revolución cardiaca. Sístole.
Duración. Holosistólico.
Sitio de mayor intensidad. De acuerdo con la localiza-
ción de la lesión, el punto o sitio de mayor intensidad
está en el foco de la punta.
Propagación o irradiación. Si el soplo es de poca inten-
sidad, tendrá una propagación ligera en dirección trans-
versal hacia la línea media; cuando tiene gran intensidad
se propaga hacia la región de la axila y puede llegar hasta
la pared posterior del tórax a nivel de la región in-
fraescapular e interescapulovertebral izquierda. No se pro-
paga hacia la base del corazón.
Modificaciones. Se modifica con los cambios de posi-
ción del paciente, auscultándole mejor en decúbito late-
ral izquierdo por aumentar en esta posición el contacto
del corazón con la pared torácica. Se modifica muy poco
con los movimientos respiratorios.
Soplos anorgánicos o accidentales
Fueron descritos en el Capítulo 11 de la Sección I.
Soplo de la incompetencia mitral (insuficiencia mitral
relativa)
Semiogénesis o fisiopatología
Soplo que se debe a la insuficiencia de la válvula mitral
para cerrar el orificio auriculoventricular, pero sin que
551
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Soplo sistólico de eyección
Fig. 41.1 Soplos sistólicos.
exista una lesión valvular propiamente dicha. Es más fre-
cuente que el soplo de insuficiencia mitral orgánica.
Semiografía
Intensidad. Está generalmente entre los grados 3 y 5.
Tono. Variable, aunque no tan agudo como el de la insu-
ficiencia mitral.
Timbre. Variable.
Duración. Es generalmente un soplo holosistólico.
Propagación. Muy débil hacia la línea axilar.
Modificaciones. Varía de acuerdo con la respuesta del
miocardio al tratamiento con cardiotónicos; llega en al-
gunos casos a desaparecer totalmente para reaparecer
cuando se produce una nueva descompensación.
SOPLOS SISTÓLICOS DE LA PARTE BAJA
DEL ESTERNÓN O DEL APÉNDICE XIFOIDES O FOCO
TRICUSPÍDEO
Soplo de la insuficiencia tricuspídea
Semiogénesis o fisiopatología
Es producido por una lesión de la válvula tricúspide,
generalmente de etiología reumática, o en el curso de una
endocarditis bacteriana.
Semiografía
Intensidad. Es generalmente un soplo de grado 2 ó 3.
Tono. Agudo, aunque no tan agudo como los soplos de
insuficiencia mitral.
Timbre. Soplante, que puede hacerse rudo en algunas oca-
siones.
Momento de la revolución cardiaca. Sístole.
Duración. Es un soplo holosistólico que comienza con el
primer ruido.
Sitio de mayor intensidad. Se ausculta a nivel del apéndi-
ce xifoides, del lado izquierdo.
Propagación. Se propaga hacia la izquierda hasta la lí-
nea axilar anterior, y si es muy intenso hacia la derecha
del esternón. En algunos casos se puede auscultar en la
región paravertebral izquierda.
552
Soplo sistólico de regurgitación
Modificaciones. Tiene variaciones con la respiración,
generalmente aumenta de intensidad con la respiración
profunda. Esta modificación se debe posiblemente al au-
mento del lleno ventricular que se produce durante la ins-
piración.
Soplo de la incompetencia tricuspídea
Semiogénesis o fisiopatología
Es el soplo más frecuente a nivel del foco tricuspídeo.
Se produce por dilatación de las cavidades derechas en
los enfermos portadores de una estenosis mitral o de una
hipertensión de la arteria pulmonar.
La válvula, aunque no tiene una lesión orgánica, no
puede cerrar totalmente el orificio tricuspídeo.
Semiografía
Intensidad. Es un soplo de poca intensidad, generalmen-
te de grado 1 ó 2.
Tono. Bajo.
Timbre. Suave.
Ubicación. Sístole.
Duración. Holosistólico.
Sitio de mayor intensidad. Foco tricuspídeo.
Modificaciones. Desaparece cuando se compensa la in-
suficiencia cardiaca.
SOPLOS SISTÓLICOS DE LA BASE, A LA IZQUIERDA
DEL ESTERNÓN
Soplo de la estenosis pulmonar orgánica
Semiogénesis o fisiopatología
Casi siempre se debe a una cardiopatía congénita, pero
puede ser adquirido por una endocarditis o una valvulitis
infecciosa de la válvula sigmoidea pulmonar.
Semiografía
Intensidad. Es uno de los soplos que alcanza mayor in-
tensidad, casi siempre de grado 4 ó 5; solamente lo supe-
ra el soplo de la estenosis aórtica.
Tono. Agudo.
Timbre. Rudo, rasposo.

Ubicación. Sístole.
Duración. Es un soplo holosistólico.
Sitio de mayor intensidad. Foco pulmonar y segundo y
tercer espacios intercostales izquierdos junto al esternón.
Propagación. Tiene una gran propagación, principalmente
hacia la articulación esternoclavicular izquierda; cuando
su intensidad es muy grande puede propagarse a toda la
región precordial y en algunos casos a la parte más alta
del espacio escapulovertebral izquierdo.
Soplo de la persistencia del conducto arterioso
Semiogénesis o fisiopatología
Como su nombre indica se debe al mantenimiento de
la comunicación fetal entre la aorta y la arteria pulmonar
después del nacimiento. Muchos autores consideran que
puede ser normal su presencia durante el primer año de
vida.
Semiografía
Intensidad. Varía entre los grados 3 y 4.
Tono. Agudo.
Timbre. Rasposo o como el ruido de una maquinaria.
Ubicación. Es un soplo continuo, es decir, ocupa la sístole
y la diástole con reforzamiento sistólico. Algunas veces
hay solamente un soplo sistólico.
Duración. Holosistodiastólico; a veces holosistólico so-
lamente.
Sitio de mayor intensidad. Se ausculta en el primer y el
segundo espacios intercostales izquierdos, 2-3 cm por
fuera del borde izquierdo del esternón.
Propagación. Cuando el soplo es intenso, su componen-
te sistólico se propaga mejor que el diastólico; puede lle-
gar hasta la zona de la punta en su propagación hacia
abajo y en la espalda puede auscultarse a nivel del omó-
plato izquierdo.
Modificaciones. Aumenta la intensidad con el ejercicio y
desaparece después del tratamiento quirúrgico correcto
de la persistencia del conducto arterioso.
Soplo accidental
Fue descrito en el Capítulo 11 de la Sección I.
Soplo de la estenosis pulmonar relativa
Semiogénesis o fisiopatología
En este caso no se trata de una lesión de la válvula
sigmoidea, sino de una lesión de la arteria pulmonar acom-
pañada del aumento del diámetro de dicha arteria, lo que
CAPÍTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
da lugar a que el diámetro del orificio valvular presente
una estrechez en relación con el diámetro arterial. ¿Cuán-
do se aumenta el diámetro de la arteria pulmonar? En dos
condiciones principales:
1. Cuando hay un aumento dinámico, o sea, cuando la
presión arterial pulmonar está aumentada (estenosis
mitral, lesiones broncopleuropulmonares crónicas).
2. Cuando hay una alteración de la pared arterial como
en los casos de esclerosis de la arteria pulmonar.
Semiografía
Intensidad. De grado 1 ó 2.
Tono. Agudo, pero menos que en la estenosis orgánica.
Timbre. Suave.
Ubicación. Soplo sistólico.
Duración. Holosistólico.
Sitio de mayor intensidad. Foco pulmonar.
Propagación. Escasa o nula.
Modificaciones. No tiene.
SOPLOS SISTÓLICOS DE LA BASE, A LA DERECHA DEL
ESTERNÓN
Soplos de la estenosis aórtica orgánica
Semiogénesis o fisiopatología
Este soplo se debe a lesiones de la válvula aórtica que
reducen el diámetro del orificio valvular, lo que da lugar
a la ruptura de la columna líquida y a la turbulencia de la
corriente sanguínea.
La estenosis aórtica puede ser congénita o adquirida.
Esta última se debe a lesiones de etiología reumática en
los individuos jóvenes y a esclerosis valvular en los vie-
jos. También puede aparecer en el curso de las endocar-
ditis bacterianas infecciosas.
Semiografía
Intensidad. Es uno de los soplos más intensos, por no
decir el más intenso. Alcanza los grados 4, 5 y 6.
Tono. Agudo.
Timbre. Es rasposo, aunque en algunos casos puede ser
musical.
Ubicación. Sístole.
Duración. Holosistólico.
Sitio de mayor intensidad. Foco aórtico.
Propagación. Se propaga hacia la derecha, hacia arriba
hasta la articulación esternoclavicular derecha y a los
553
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
vasos del cuello. En algunos casos es tan intenso que se
oye en toda la región precordial; puede oírse sin necesi-
dad de aplicar el estetoscopio a la pared torácica.
Modificaciones. No tiene.
El segundo ruido cardiaco puede desaparecer por com-
pleto del segundo espacio intercostal derecho, en las es-
tenosis aórticas intensas; en estadios menos avanzados
puede estar disminuido o normal. El enmascaramiento
del segundo ruido en la base puede reconocerse en la aus-
cultación, si se escucha un segundo ruido relativamente
evidente, que se debe a que la válvula mantiene cierto
grado de flexibilidad. El segundo ruido, escuchado en el
segundo espacio intercostal derecho, puede deberse a un
componente pulmonar reforzado. Cuando se escuchan los
dos componentes del segundo ruido, puede producirse
un desdoblamiento normal o bien uno “paradojal”.
Diagnótico diferencial
Más adelante se tratará el diagnóstico diferencial de
este soplo con respecto a otros soplos sistólicos asocia-
dos a la hipertensión y a la arteriosclerosis, que también
se auscultan en los focos de la base. El diagnóstico, bas-
tante fácil cuando se trata de un soplo de insuficiencia
mitral aislada, se torna más complicado si en presencia
de un soplo de estenosis aórtica se desea confirmar la
existencia de otro de insuficiencia mitral. El soplo de es-
tenosis aórtica se propaga bien hacia la región de la pun-
ta, mientras que el soplo de insuficiencia mitral se propa-
ga mal hacia el foco aórtico. La presencia de un soplo de
timbre semejante en las dos regiones, generalmente no
deja lugar a duda de que se trata de un soplo de estenosis
aórtica; sin embargo, puede ser imposible determinar por
medio de la auscultación si existe, además, una insufi-
ciencia mitral agregada. En presencia de un soplo aórtico
no muy intenso, el hallazgo de dos soplos de distinta to-
nalidad permitirá suponer que probablemente existen
ambas lesiones.
Soplo de la estenosis aórtica relativa
El soplo sistólico de la base, asociado a otros signos
de arteriosclerosis acompañada o no de hipertensión
arterial, es el que se ausculta con más frecuencia en per-
sonas de edad avanzada.
Semiografía
Intensidad. Es poco intenso, de grado 1 ó 2.
Tono. Grave o medio.
Timbre. Suave, aunque en algunos casos puede ser ras-
poso o áspero.
Ubicación. Sistólico.
554
Duración. Holosistólico.
Sitio de mayor intensidad. Foco aórtico.
Propagación. Articulación esternoclavicular derecha y
vasos del cuello.
Semiogénesis o fisiopatología
El deslustre arteriosclerótico de la aorta y sus válvulas
y la estenosis aórtica relativa, que resulta de la dilata-
ción de esta arteria, son factores que pueden dar lugar a
la aparición de este soplo.
Cuando el soplo de la estenosis aórtica es intenso y rudo,
no hay posibilidad de confundirlo con el soplo de una es-
tenosis aórtica relativa. Si tiene una intensidad moderada,
puede diferenciarse con ayuda de los datos siguientes:
1. Se producen en general en edades diferentes, aunque
la estenosis aórtica calcificada aparece en pacientes
de la misma edad, aproximadamente.
2. La presencia de una aorta dilatada, de hipertensión o
de arteriosclerosis, inclina al diagnóstico de estenosis
aórtica relativa. La presencia de otros soplos (que in-
diquen insuficiencia aórtica o estenosis mitral) favo-
rece el diagnóstico de estenosis aórtica orgánica.
3. En pacientes con arteriosclerosis o hipertensión, el se-
gundo ruido es normal o reforzado, mientras que falta
o está disminuido en pacientes con estenosis aórtica.
SOPLOS SISTÓLICOS DEL MESOCARDIO
Solamente describiremos el soplo de la comunicación
interventricular o enfermedad de Roger y el soplo produ-
cido por una cuerda tendinosa aberrante.
Soplo de la comunicación interventricular (enfermedad de
Roger)
Semiogénesis o fisiopatología
Este soplo aparece por la existencia de un orificio en
el tabique interventricular, a través de esta comunicación
pasa la sangre del ventrículo izquierdo hacia el ventrículo
derecho durante la sístole, pues la presión dentro del
ventrículo izquierdo es de más de 120 mm Hg, mientras
que la presión en el ventrículo derecho no sobrepasa los
30 mm Hg. Es un soplo holosistólico de regurgitación.
Semiografía
Intensidad. Alcanza el grado 4 ó 5 de intensidad.
Tono. Agudo.
Timbre. Rasposo.
Ubicación. En la sístole, por ser el momento en que se
produce el paso de la sangre a través del orificio interven-
tricular.

Duración. Holosistólico.
Sitio de mayor intensidad. Tercer o cuarto espacio inter-
costal izquierdo junto al esternón.
Propagación. Tiene una gran propagación en forma de
barra transversal en la región precordial.
Si la malformación no es muy grande, los ruidos
cardiacos están conservados. Los soplos intensos pueden
enmascarar el componente aórtico del segundo ruido. Si
la malformación es evidente, puede haber un reforza-
miento del componente pulmonar. El desdoblamiento del
segundo ruido es normal.
Cuando hay agrandamiento del ventrículo izquierdo
debido a la malformación, puede aparecer un soplo
mesodiastólico.
Soplo por cuerda tendinosa aberrante
Semiogénesis o fisiopatología
Este soplo aparece cuando hay un pilar suelto, ruptura
de una cuerda tendinosa, o cuando hay una lengüeta vi-
brante que queda flotando en el seno de la corriente san-
guínea al producirse la ruptura de una valva.
Semiografía
Intensidad. Varía desde grado 3 hasta grado 5.
Tono. Agudo.
Timbre. Musical en guimbarda o piante.
Ubicación. En la sístole, porque es el momento de mayor
velocidad de la corriente sanguínea.
Duración. Holosistólico.
Sitio de mayor intensidad. Generalmente es en el
mesocardio, pero puede variar de acuerdo con la posi-
ción que ocupe la lengüeta valvular, o la cuerda que está
rota, y esto depende de las condiciones anatómicas del
ventrículo.
Propagación. Se propaga excéntricamente del centro o
punto de mayor intensidad hacia la periferia.
Modificaciones. No tiene.
SOPLOS DIASTÓLICOS
Los soplos diastólicos, como su nombre indica, son aque-
llos que se encuentran en la diástole es decir, entre el
segundo y el primer ruidos. Pueden ser de tres clases:
1. Soplo diastólico en decrescendo, que comienza inme-
diatamente después del segundo ruido. Es llamado
protodiastólico o diastólico arterial.
CAPÍTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
2. Soplo diastólico que comienza en la mesodiástole, tam-
bién referido como diastólico pasivo auriculoven-
tricular.
3. Soplo telediastólico, llamado también presistólico o
soplo atriosistólico.
El soplo diastólico arterial comienza inmediatamente
después del cierre de la válvula. Realmente más que en
decrescendo, es crescendo-decrescendo, ya que va au-
mentando en intensidad, alcanza el acmé y comienza a
decrecer.
El soplo diastólico arterial aórtico es a menudo oído
en el punto de Erb (tercer espacio intercostal izquierdo).
Resulta de la regurgitación aórtica y pulmonar.
El soplo diastólico pasivo auriculoventricular, acom-
paña a la estenosis de la válvula mitral o de la tricúspide,
relativa o absoluta. Está siempre separado del segundo
ruido por un pequeño intervalo.
El soplo atriosistólico, mejor denominado así que
presistólico, dado que es esencialmente un soplo de
eyección y se oye a menudo solamente en los casos de
estenosis mitral mínima; se comprende que en estos ca-
sos, al producirse la sístole auricular, habrá suficiente flujo
de sangre auriculoventricular para producir el soplo.
SOPLOS DIASTÓLICOS DE LA PUNTA
Soplo de la estenosis mitral orgánica
Semiografía
Intensidad. No es un soplo muy intenso. Tiene variacio-
nes: aumenta su intensidad durante la fase de lleno rápi-
do, seguida de una ligera disminución y otro aumento
que corresponde con la fase de contracción o sístole auri-
cular. Cuando no hay sístole auricular no se produce este
reforzamiento presistólico.
Tono. Grave.
Timbre. Se ausculta en forma de un rumor o ruido de
rodamiento, de ahí su nombre francés de roulement.
Ubicación. En la diástole.
Duración. Holodiastólico.
Sitio de mayor intensidad. Se ausculta en el foco mitral a
nivel de la punta del corazón.
Propagación. Algunas veces se propaga a la zona
mesocárdica.
Modificaciones. Son producidas por alteraciones de la
contracción auricular. Este soplo se puede modificar con
los cambios de posición.
Se ausculta mejor con el paciente en decúbito lateral
izquierdo y puede desaparecer en la estación de pie. El
555
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
ejercicio modifica la intensidad del soplo y favorece la
auscultación, en los casos en que no se puede oír con el
paciente en reposo, se utiliza la inhalación de nitrito de
amilo para poner en evidencia un soplo que no se
auscultaba en condiciones basales (escuela francesa).
La estenosis mitral se asocia habitualmente a un pri-
mer ruido intenso, brillante, que ha sido llamado primer
ruido en galletazo. En algunos casos se asocia un chas-
quido de apertura de la mitral, que puede confundirse con
un desdoblamiento del segundo ruido en la punta. Estos
fenómenos acústicos fueron descritos por Duroziez con
la onomatopeya siguiente: ffut-ta-ta-rrou en donde ut re-
presenta el primer ruido, ta-ta el chasquido de apertura
de la válvula mitral, rrou el roulement o arrastre diastólico
y ff el reforzamiento o soplo presistólico.
El segundo ruido puede estar reforzado en el foco
pulmonar, pero este es un hecho de aparición tardía y se
debe al aumento de la presión en la circulación pulmonar.
Relación entre la intensidad del soplo y el grado de lesión
Si se trata de relacionarlos, deben tenerse en conside-
ración los factores siguientes:
1. La presencia de una pared torácica gruesa o de un en-
fisema, puede disminuir un soplo intenso.
2. Debe tomarse en cuenta el volumen-minuto cardiaco,
especialmente si se mide en función de la frecuencia
cardiaca. El aumento de esta, tal como ocurre en la
excitación, el ejercicio, la tirotoxicosis y la fiebre, se
asocia a un aumento considerable de la intensidad del
soplo. En reposo y en el mixedema, el soplo disminu-
ye de intensidad.
3. Cuando el ventrículo derecho agrandado desplaza las
cavidades izquierdas hacia atrás y afuera, el soplo se
escucha muy débilmente en la línea medioaxilar, y
puede pasar inadvertido por completo.
4. Cuando la estenosis es muy avanzada, el calibre de la
columna líquida que da origen al soplo puede ser muy
pequeño y, por lo tanto, resulta menos evidente el rui-
do producido.
Pese a la existencia de muchos factores capaces de
modificar la relación entre la intensidad del soplo y el
grado de estenosis, dicha relación se mantiene constante
en la mayoría de los casos.
Debe prestarse la debida atención a la duración del
soplo, ya que, al igual que la intensidad, tiene estrecha
relación con el grado de estenosis; la duración está suje-
ta, en cambio, a menos factores de modificación.
Soplo de la estenosis mitral relativa o funcional
(roulement, de Flint)
Semiogénesis o fisiopatología
Es un soplo que se debe a una estrechez funcional o
relativa, que se produce por un agrandamiento del
556
ventrículo izquierdo. En estos casos la válvula mitral no
está lesionada, pero el ventrículo izquierdo al aumentar
de tamaño da lugar a la ruptura de la columna líquida a
su salida del orificio de la válvula mitral, lo que trae como
consecuencia la aparición del soplo o ruido de arrastre
diastólico.
Como este soplo se ausculta con más frecuencia en los
casos de insuficiencia aórtica, algunos autores han atri-
buido su mecanismo de producción a una verdadera este-
nosis de la válvula mitral, aunque siempre de carácter
funcional. Estos autores consideran que la válvula mitral
al ser desplazada por la corriente de sangre que refluye
de la aorta hacia el ventrículo izquierdo, produce un es-
trechamiento de la válvula mitral con la aparición de un
soplo diastólico con los caracteres del roulement.
Semiografía
Los caracteres de este soplo son iguales a los del soplo
de la estenosis mitral orgánica. El diagnóstico diferen-
cial se basa en que su principal componente está consti-
tuido por vibraciones altas e irregulares que se inician en
la parte final de la diástole y no van precedidas por el
chasquido de apertura de la mitral.
SOPLOS DIASTÓLICOS DE LA PARTE BAJA
DEL ESTERNÓN O DEL APÉNDICE XIFOIDES
Soplo de la estenosis tricuspídea
En general, el soplo diastólico de la estenosis tri-
cuspídea tiene la misma ubicación y prácticamente el
mismo tono y timbre que el soplo de la estenosis mitral.
Sin embargo, en ciertas ocasiones puede tener un tono
más alto y producirse antes en la diástole semejándose
algo al soplo protodiastólico de las insuficiencias aórtica
y pulmonar. Se escucha mejor sentado, con el receptor
de campana. El refuerzo del primer ruido es menos fre-
cuente que en la estenosis mitral.
La estenosis tricuspídea se acompaña casi siempre de
valvulopatías de la mitral, cuyos síntomas pueden llegar
a sobreponerse a la primera.
Sin embargo, generalmente, el soplo de estenosis
tricuspídea puede reconocerse aun en presencia de la es-
tenosis mitral, por su localización característica y sus
modificaciones respiratorias. Este soplo se escucha me-
jor inmediatamente a la izquierda del apéndice xifoides y
en el cuarto espacio intercostal izquierdo, cerca del ester-
nón; por lo general está bien localizado, sin extenderse
mucho hacia la izquierda, incluso en los casos en que es
intenso y existe agrandamiento de las cavidades derechas.
Cuando se presentan en forma simultánea soplos de este-
nosis mitral y tricuspídea, pueden determinarse frecuen-
temente dos focos de auscultación, uno cerca del ester-
nón y el otro en la punta, que pueden desviarse hacia la
izquierda en caso de agrandamiento cardiaco.

Tal como sucede con el soplo de la insuficiencia
tricuspídea, el de la estenosis aumenta notablemente de
intensidad durante la inspiración. En ciertas ocasiones
puede ser de igual intensidad en ambas fases de la respi-
ración, o bien escucharse únicamente durante la inspira-
ción. En cambio, el soplo de la estenosis mitral puede
permanecer invariable, o disminuir de intensidad duran-
te la inspiración.
La presencia de un latido venoso palpable en la yugu-
lar, sincrónico con la fase presistólica del soplo, puede
ser un signo valioso para confirmar el diagnóstico.
SOPLOS DIASTÓLICOS DE LA BASE, A LA IZQUIERDA
DEL ESTERNÓN
Soplo de la insuficiencia aórtica orgánica
Semiogénesis o fisiopatología
El soplo diastólico de la insuficiencia aórtica se debe
generalmente a una lesión cardiaca reumática y cada vez
con menos frecuencia a una aortitis sifilítica. También
pueden producirse soplos de poca intensidad en la
hipertensión y a veces en cardiopatías de etiología
arteriosclerótica. La aparición brusca de un soplo de este
tipo en un hipertenso debe hacer pensar en un aneurisma
disecante. Algunas cardiopatías congénitas, como la vál-
vula aórtica bicúspide, pueden ser causa de una insufi-
ciencia aórtica.
Semiografía
Intensidad. Es un soplo que alcanza el grado 2 ó 3 de
intensidad.
Tono. Grave.
Timbre. Suave, aspirativo, raras veces rasposo.
Ubicación. En la diástole.
Sitio de mayor intensidad. Tercer espacio intercostal iz-
quierdo, junto al borde del esternón. En el sitio conocido
como segundo foco aórtico de Erb.
Duración. Holodiastólico.
Propagación. Borde izquierdo del esternón, hacia la punta.
Modificaciones. No tiene.
Soplo de la insuficiencia pulmonar (soplo de
Graham-Steell)
Semiografía
Este soplo tiene la misma ubicación, timbre y tono que
el de la insuficiencia aórtica. Su foco de auscultación está
en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo. Si es
bastante intenso, se propaga hacia el borde izquierdo del
esternón. Como es un soplo de tono alto, debe preferirse
el receptor de diafragma para auscultarlo, y es necesario
CAPÍTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
concentrar la atención en el período que sigue inmediata-
mente después del segundo ruido, ya que el componente
pulmonar acentuado de este enmascara el soplo. Gene-
ralmente hay un refuerzo del segundo ruido, a causa de
la hipertensión pulmonar existente.
Semiogénesis o fisiopatología
La insuficiencia de la arteria pulmonar, generalmen-
te se asocia a hipertensión pulmonar y/o dilatación del
anillo valvular pulmonar, aunque en ocasiones puede
deberse a fiebre reumática, a lesiones congénitas o a un
aneurisma. Cualquier condición capaz de producir
hipertensión pulmonar, puede dar origen a la produc-
ción de este soplo: estenosis mitral, insuficiencia
cardiaca derecha, hipertensión pulmonar idiopática o
primitiva e hipertensión pulmonar asociada a lesiones
cardiacas congénitas.
El diagnóstico diferencial entre el soplo de la insufi-
ciencia pulmonar y el de la insuficiencia aórtica, puede
presentar dificultades en los casos en que no están bien
definidos los signos periféricos de insuficiencia aórtica.
En estos casos pueden ser valiosos los datos siguientes:
1. En el caso de comprobarse otros signos de lesión
cardiaca reumática es más correcto presumir que el
soplo es debido a una insuficiencia aórtica leve, pese a
existir signos evidentes en favor de una hipertensión
pulmonar.
2. La presencia de un soplo sistólico de estenosis aórtica
puede considerarse como una evidencia de que el so-
plo en estudio se debe a una insuficiencia aórtica.
3. Si existe un componente pulmonar exagerado y no hay
signos de lesión cardiaca reumática, puede suponerse
que el soplo tiene origen en una insuficiencia pulmonar.
4. Un soplo intenso, en ausencia de signos periféricos de
insuficiencia aórtica, favorece el diagnóstico de insu-
ficiencia pulmonar.
5. Si hay propagación amplia, se trata de insuficiencia
aórtica: el soplo de la insuficiencia pulmonar rara vez
se escucha en el segundo espacio intercostal derecho.
6. El soplo de la insuficiencia aórtica generalmente es
más intenso en la espiración.
7. Si la insuficiencia está en un grado avanzado de evo-
lución, pueden resultar valiosos los datos obtenidos
con la fluoroscopia, ya que indica cuál de ambas arte-
rias muestra un aumento de la onda pulsátil. La com-
probación de una arteria pulmonar dilatada favorece
el diagnóstico de insuficiencia pulmonar.
Soplo de la incompetencia aórtica relativa
Continuando con los soplos diastólicos de la izquierda
del esternón, encontramos el de la incompetencia aórtica.
La insuficiencia funcional de las sigmoideas aórticas es
557
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

un hecho extremadamente raro, aparece en las subidas acompañado de un frémito palpatorio. Se ausculta en el
bruscas de la presión sanguínea. El soplo de esta insufi- precordio, cerca de la base del corazón. Se diferencia de
ciencia es parecido al soplo de la insuficiencia aórtica los tonos y soplos valvulares por su carácter acústico de
orgánica, pero menos intenso (grado l ó 2). roce, que recuerda el cuero o los billetes nuevos al ser
Los soplos diastólicos de la base, a la derecha del es- doblados; por auscultarse independientemente de los rui-
ternón, como son el soplo diastólico de la insuficiencia dos cardiacos; por no propagarse; por su carácter varia-
aórtica orgánica y el soplo de la incompetencia aórtica ble en una y otra exploración; por aumentar de intensi-
relativa ya han sido descritos al estudiar los soplos dad al inclinar el cuerpo hacia delante, en la espiración
diastólicos de la base, a la izquierda del esternón. forzada o al ejercer presión con el diafragma del estetos-
Para concluir el capítulo, explicaremos otros aspectos copio. Lo distingue del roce pleural el dato de que este
de la auscultación tales como rumor venoso, frote último desaparece durante la apnea.
pericárdico y auscultación extracardiaca. A continuación presentamos un resumen de los soplos
estudiados:
ì Insuficiencia mitral orgánica
RUMOR VENOSO ì ï Anorgánicos o accidentales
ï Sistólicos í
ï ï Incompetencia mitral
Es un rumor continuo, de tono bajo, que se escucha en el Soplos de ï î (insuficiencia mitral relativa)
í
cuello y en la porción superior del tórax de muchos niños la punta ï ì Estenosis mitral orgánica
y de algunos adultos. Su sitio de mayor intensidad gene- ï ï
ï Diastólicos í Estenosis mitral relativa o
ralmente está por encima de la clavícula, en el ángulo î ï
î funcional
entre esta y la inserción del esternocleidomastoideo. En
algunas ocasiones, sin embargo, puede escucharse en la ì Estenosis pulmo-
base del corazón y, en muy raras ocasiones, extendiéndo- ï nar orgánica
ì ï Persistencia del
se por el esternón. El rumor se ausculta tanto a la izquier- ï ï conducto
Sistólicos
da como a la derecha, pero es más común a la derecha. ï í
Se percibe mejor con el paciente sentado y especialmen- ï ï arterioso
ï ï Soplo accidental
te si este vuelve la cabeza hacia la izquierda con el men- ï ï Estenosis pulmo-
tón levantado. La respiración normal no modifica, en ì ï î nar relativa
ïA la izquierda í
general, su intensidad, o bien puede acentuarla durante la ï ï ì Insuficiencia aór-
ïdel esternón ï ï
inspiración. ï tica orgánica
ï ï
El rumor se debe a la formación de remolinos en la ï ï ï Insuficiencia pul-
ï ïDiastólicos í monar (soplo de
corriente sanguínea de la vena yugular interna, posible- ï ï ï Graham-Steell)
mente en el punto en que esta se une al tronco braquioce- Soplos de ï î ï Incompetencia
ï
fálico. Por lo tanto, puede interrumpirse, al presionar con la base í ï aórtica relativa
el dedo sobre la vena yugular interna, a la altura del car- ï î
ï
tílago tiroides, entre la tráquea y el esternocleidomas- ï ì Estenosis aórtica
ï ì ï
toideo. ï ïSistólicos í orgánica
Su aparición está condicionada a factores que aumen- ï ï ï Estenosis aórtica
ï ï î relativa
tan el flujo sanguíneo, por ejemplo, la tirotoxicosis y la ïA la derecha í
anemia. ïdel esternón ï ì Insuficiencia
ï ï ï
Cuando el rumor se escucha bien en la base del cora- î ïDiastólicos í aórtica orgánica
zón, debe diferenciarse del soplo de la persistencia del î ï Incompetencia
conducto arterioso. î aórtica relativa
El mejor elemento de juicio, en estos casos es recor- ì ìInsuficiencia tricuspídea
dar la posibilidad de su aparición; entonces es fácilmente
Soplos de la ïSistólicos
ï ï
í
identificado y puede interrumpirse ejerciendo presión ïIncompetencia tricuspídea
parte baja ï î
sobre el cuello. í
del esternón ï
ïDiastólicos ìEstenosis tricuspídea
í
ï î
î
FROTE PERICÁRDICO Soplos del ì ìComunicación interventricular
mesocardio íSistólicos
ï
í(enfermedad de Roger)
î ïCuerda tendinosa aberrante
El ruido del frote pericárdico resulta de la fricción de las î
hojas pericárdicas inflamadas y “deslustradas”. Puede ir

558

AUSCULTACIÓN EXTRACARDIACA
La auscultación de arterias y venas que se encuentran por
fuera del tórax puede aportar datos valiosos. Ya se ha
descrito el rumor venoso, que puede escucharse en el
cuello y, a veces, en la región precordial. En los pacien-
tes con tirotoxicosis puede auscultarse en ocasiones un
rumor continuo sobre la glándula tiroides, producido por
el acentuado aumento de la irrigación de esta. En los pa-
cientes con cirrosis e hipertensión portal puede escucharse
un rumor continuo, de tono alto, cerca del apéndice xi-
foides y de la región epigástrica. Este rumor venoso se
debe a la formación de anastomosis entre el sistema por-
tal y la circulación general, especialmente a la altura de
las venas paraumbilicales. Rara vez puede auscultarse un
rumor venoso sobre un bazo aumentado de volumen.
El soplo continuo que se escucha en la persistencia del
conducto arterioso es un ejemplo claro de los soplos que
CAPÍTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
se escuchan siempre que existe una fístula o un aneuris-
ma arteriovenoso. En el sitio de la lesión se produce un
soplo continuo con refuerzo sistólico acompañado de
frémito.
En condiciones normales no se perciben soplos a nivel
de las arterias; sin embargo, la compresión de una arteria
de gran calibre deja percibir un soplo que es sincrónico
con la onda del pulso. Este soplo se debe a los remolinos
que se forman en la corriente sanguínea, en el sitio en que
se ejerce la presión. En la insuficiencia aórtica y en otras
condiciones caracterizadas por el aumento de la onda de
pulso y de la velocidad de la corriente sanguínea, el soplo
que se produce por la compresión es más intenso, y, con
frecuencia es posible escuchar dos soplos: uno sistólico y
otro diastólico. Este doble soplo que se oye en la arteria
crural es conocido como signo de Duroziez, se observa en
la insuficiencia aórtica y en la tirotoxicosis y, ocasional-
mente, en la hipertensión y la fiebre.
559