Tomasz Muszyński

Pielęgniarstwo III rok

Gr. VI

Obserwacja z dyżuru z dnia 16.01.2008r.

Pacjent W.J, lat 56 pochodzący z Kalisza został przyjęty na oddział psychiatryczny dnia
28.12.2007r. z rozpoznaniem ograniczonego zaburzenia nastroju.
W dniu obserwacji kontakt słowny, logiczny – łatwy do nawiązania, pacjent rozmawiał z
chęcią. Mowa wyraźna – poprawna, adekwatna do treści rozmowy. Uwaga prawidłowo
skupiona na rozmowie. Zachowanie pacjenta spokojne, nastrój obniżony. Mimika i
gestykulacja opanowana ze względu na bóle kończyn dolnych. Pacjent stwierdził, że gdy nie
wykonuje żadnych gwałtownych ruchów i kończyny są odpowiednio ułożone ból ulega
zmniejszeniu. Ból jest także powodem małej aktywności fizycznej i problemami ze snem w
ciągu nocy. Pacjent porusza się mało i niechętnie. Pamięć bez zaburzeń. Pacjent pamięta
wszystkie szczegół dotyczące swojego życia. Opowiedział mi o tych związanych z jego
największym cierpieniem - bólem kończyn dolnych.
Pan W.J. na stałe ma założony cewnik FOLEYA z powodu inkontynencji. W dniu
obserwacji spłynęło 200ml. moczu o barwie słomkowej. Cewnik sprawia mu dużo kłopotów
tj. ciągłe budzenie się w nocy, wczesne wstawanie, brak komfortu fizycznego i psychicznego
oraz obawa przed możliwością wystąpienia zakażenia. Pacjent cierpi na problemy z
zaparciami.
Pacjent nie nosi protez zębowych, bez których ma problemy z jedzeniem niektórych
posiłków. Podczas przeprowadzonego wywiadu dowiedziałem się także o problemach
laryngologicznych pacjenta z lewym uchem, na które niedosłyszy. Pacjent regularnie
odwiedza laryngologa.
Podczas rozmowy na temat pobytu na oddziale pan W.J. stwierdził, że bardzo lubi
samotność, która związana jest z jego problemami natury fizycznej i psychicznej. Pacjent
stwierdził, że gdy jest sam i dokucza mu ból przynajmniej nie krzyczy, nie denerwuje i nie
wyżywa się na swoich bliskich.

Podstawowe parametry życiowe:

RR – 130/90 mmHg
Tętno – 74 ud/min. miarowe, dobrze wyczuwalne
Temp. – 37,2

Przyjmowane leki:

Methadone 3x 3ml (lek przeciwbólowy)

Lerivon 30mg, 0-0-2 (leczenie zespołów depresyjnych)
Depakine chrono 300mg, 1-0-1 (lek o działaniu przeciw drgawkowym w leczeniu padaczki
ogólnej)
Enarenal 10mg, 1-0-1 (lek stosowany w nadciśnieniu tętniczym)
Tertensif SR 1-0-0 (leczenie nadciśnienia tętniczego)
Sadamin 1x 500mg (leczenie czynnościowych i ograniczonych zaburzeń krążenia
obwodowego)
Clonazepam 2mg, 0,5-0,5-0,5 (lek stosowany w lęku napadowym u chorych pobudzonych w
psychozach: manie, psychozy reaktywne, zaburzenia organiczne)
Lactulozum 3x 15ml (leczenie przewlekłych zaparć)
Hydroxizina 25mg, 1-1-2 (lek uogólniony: niepokój)
Ac. Folicin 15mg 1-0-1
Hemofer 1-0-1 (Zapobieganie i leczenie w niedoborze żelaza)

Problem Cel Planowanie Realizacja Ocena

1. Obniżony Wyrównanie 1. Poprawa 1.Rozmowy z Nastrój uległ
nastrój. nastroju. nastroju. pacjentem. niewielkiej
2. Próba zmianie.
rozwiązania
przyczyn
obniżonego
nastroju.
3.Zachęcenie
pacjenta do
udzielania się w
życie na
oddziale.
4. Kontakt z
innymi
chorymi.
5.Towarzyszeni
e pacjentowi w
czynnościach
dnia
codziennego.
2. Zaburzenia Zniwelowanie 1.Rozmowa o 1.Przeprowadził Problemy ze
snu. problemu ze przyczynach em rozmowę z snem nadal
snem. zaburzenia snu. pacjentem. występuje jednak
2.Aktywizacja 2.Zachęciłem sen był dłuższy i
pacjenta: chorego do: spokojniejszy.
zachęcanie do czytania gazet i
poczytania rozmowach ze
książek lub swoimi
gazet, do współlokatoram
uczestniczenie i.
w życiu 3.Ograniczyłem
codziennym ilość
mieszkańców wypijanych kaw
oddziału, do 2 dziennie.
zachęcenie do 4.
udziału w Farmakoterapia.
zajęciach
grupowych i
rozmowie z
innymi
pacjentami.
 3. Ograniczenie
ilości wypijanej
dziennie kawy.
4.
Farmakoterapia.
3. Zmniejszona Zwiększenie 1. Zachęcanie 1. Wspólna Aktywność
aktywność aktywności do wspólnej zmiana bielizny fizyczna
fizyczna. fizycznej. zmiany bielizny osobistej i zwiększyła się w
osobistej i pościelowej. znacznym
pościelowej. 2.Zaproponował stopniu.
2. Zachęcanie em udział w
pacjenta do gimnastyce
udziału w porannej.
porannej 3. Aktywizacja
gimnastyce. pacjenta
3. Uaktywnienie poprzez
poprzez spacery wspólne
po oddziale. spacery po
oddziale.
4. Możliwość Zapobieganie 1.Obserwacja 1. 1. Objawów
wystąpienia wprowadzeniu miejsca Kontrolowałem wystąpienia
infekcji dróg infekcji. założenia ilość i jakość infekcji nie
moczowych z cewnika spływającego stwierdzono.
powodu moczowego. moczu. 2.Do worka
założenia 2. Dokładna 2. spłynęło około
cewnika Foleya toaleta krocza Obserwowałem 200ml moczu o
do pęcherza po każdym okolicę ujścia zabarwieniu
moczowego. oddaniu stolca. cewki słomkowym.
3. Kontrola moczowej.
ilości i jakości 3.Worek
spływającego zawieszony
moczu. poniżej
4.Obserwacja poziomu
okolicy ujścia pęcherza.
cewki
moczowej.
5. Nie
manipulowanie
przy cewniku
bez potrzeby.
6.Dopilnowanie,
aby zbiornik na
mocz znajdował
się poniżej
pęcherza.
7.Codzienna
pielęgnacja
okolicy ujścia
zewnętrznego
cewki
 moczowej
8.Odpuszczanie
moczu z
wypełnionego
worka.
9.Kontrola
diurezy
dobowej.

5. Ból kończyn Zmniejszenie 1.Odpowiednie 1. Kończyny Ból kończyn

dolnych. dolegliwości ułożenie odpowiednio dolnych uległ
bólowych w kończyn. ułożone. zmniejszeniu.
kończynach 2. Stosowanie 2.Podłożyłem
dolnych. udogodnień pod kończyny
typu wałek, koc. wałki z koca.
3.Zmiana 3. Zmieniano
pozycji kończyn pozycję, co
dolnych, co 2 2godz.
godz. 4.
4. Farmakoterapia.
Farmakoterapia.