10/25/2022

Dị ứng do thuốc – độc chất – Mục tiêu

thức ăn – đạm sữa (2t) 1. Phân loại và sinh bệnh học các dị ứng do:
1. Thuốc
2. Độc chất
3. Thức ăn
4. Đạm sữa
2. Biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán các loại dị
ứng trên cùng cách xử trí
TS. Đường Thị Hồng Diệp
Phân môn Hóa sinh
Khoa Y

Dr. Duong Thi Hong Diep 1 Dr. Duong Thi Hong Diep 2

1 2

Key concept – Khái niệm chính Dàn bài

• Thuốc, độc chất, thức ăn, đạm sữa đều có thể là dị nguyên,
kích thích phản ứng quá mẫn hay dị ứng đối với mỗi cá thể. I. Đại cương về miễn dịch học và dị ứng
• Sinh bệnh học là các dị nguyên kích thích một trong 4 loại pư II. Dị ứng thuốc
MD theo phân loại Gell-Coombs. Riêng dị ứng kháng sinh sẽ III. Dị ứng thức ăn
có phân loại dưới nhóm.
IV. Dị ứng đạm sữa ở trẻ nhỏ
• Nguyên nhân gây ra các pư dị ứng với các dị nguyên là
V. Dị ứng độc chất
histamin được phóng thích ra khỏi tb mast khi nó bị kích thích.
VI. Thuốc kháng histamin-kháng thụ thể H1
• Histamin sẽ tác động lên hệ hô hấp, bài tiết, tim mạch, tiêu hóa,
mắt, da, thần kinh và cơ trơn và gây ra các triệu chứng điển
hình của pư dị ứng.

Dr. Duong Thi Hong Diep 3 Dr. Duong Thi Hong Diep 4

3 4
 10/25/2022

I. Đại cương về miễn dịch học và dị ứng

Dr. Duong Thi Hong Diep 5 Dr. Duong Thi Hong Diep 6

5 6

Dr. Duong Thi Hong Diep 7 Dr. Duong Thi Hong Diep 8

7 8
 10/25/2022

Dr. Duong Thi Hong Diep 9 Dr. Duong Thi Hong Diep 10

9 10

KT monomer, dimer và pentamer MD bẩm sinh, MD thích nghi và dị ứng

• Các tác nhân gây dị ứng, • Hai nhà khoa học người Pháp, Paul
cũng giống như trong miễn Portier và Charles Richet, là người
dịch kháng khuẩn, sẽ được: đầu tiên nhận ra và mô tả hiện tượng
• nhận biết, quá mẫn cảm.

• hấp thu, • Vào đầu thế kỷ XX, như một phần các
nghiên cứu của họ về phản ứng của
• gây mẫn cảm dị ứng, những người tắm ở Địa Trung Hải bị sứa
• kích hoạt viêm và có khả năng chích họ đã chứng minh rằng tác nhân độc
gây bệnh lý nguyên phát tại hệ hại trong vết chích là một protein nhỏ.
thống miễn dịch bẩm sinh • Theo Kuby Immonology 7ed.

Dr. Duong Thi Hong Diep 11 Dr. Duong Thi Hong Diep 12

11 12
 10/25/2022

Thí nghiệm của Paul Portier và Charles Richet Dị ứng và quá mẫn
• những con chó không may phản
• Họ cho rằng: ứng ngay lập tức với lần thứ hai
tiêm
Hiện tượng quá mẫn 1. Dị ứng qua trung gian IgE:
• việc tạo ra một phản ứng kháng (hypersensitivity): bao gồm • Phản vệ qua IgE
thể có thể vô hiệu hóa chất độc có • nôn mửa, tiêu chảy, ngạt thở và tử • Hen dị ứng
vong. 1. Quá mẫn: không qua MD
thể dùng để bảo vệ vật chủ. VD:
• Viêm mũi dị ứng
• Richet đặt ra thuật ngữ "sốc phản • quá mẫn với NSAIDS 2. Dị ứng không qua trung gian
• Trước đó: vệ“ - “anaphylaxis ” , bắt nguồn IgE:
• Mày đay với thuốc cản quang
• họ đã tiêm liều lượng thấp chất từ Tiếng Hy Lạp • Red man syndrome • Viêm da tiếp xúc
độc vào những con chó để tạo ra • hay "chống lại sự bảo vệ" để mô • Phản vệ không qua trung gian • AGEP
MD • SJS
phản ứng miễn dịch và theo sau là tả phản ứng thái quá của hệ miễn
tiêm nhắc lại sau đó vài tuần. 2. Dị ứng (allergy): qua trung • TEN
dịch, gian MD
• Tuy nhiên, thay vì tạo ra phản ứng • Richet lần đầu tiên mô tả phản 1. Dị ứng qua trung gian IgE
kháng thể bảo vệ ứng quá mẫn và nhận giải Nobel 2. Dị ứng không qua trung gian
sinh lý/y học năm 1913 IgE

Dr. Duong Thi Hong Diep 13 Dr. Duong Thi Hong Diep 14

13 14

Cơ chế phản ứng dị ứng type I qua trung gian IgE

• Trải qua 2 gđ:
• Gđ 1: khi tx dị nguyên lần 1
• TB trình diện kháng nguyên (APC): bắt
giữ dị nguyên → trình diện KN → hh tb
Tho thành Th1 và Th2 → Th1 tiết IL-4 và
Phản ứng dị ứng:
IL-13, hh B cell sản sinh IgE; Th2 tiết IFN-
γ ức chế B cell
xảy ra thông qua các chất trung gian miễn dịch. Kháng thể đặc hiệu
• B cell cũng bắt giữ dị nguyên → kích hoạt IgE là chất trung gian dẫn tới phản ứng quá mẫn ngay lập tức.
tương bào tiết IgE → IgE gắn lên dưỡng
bào (mast cell) và BC ái toan Tế bào T hoặc chất trung gian non-IgE góp phần tạo nên phản ứng
• Gđ 2: phơi nhiễm lần 2 quá mẫn muộn.
• Các dị nguyên này bám lên IgE trên
dưỡng bào và BC ái toan
• Kích hoạt tb tiết ra trung gian hóa học:
histamin (là chủ yếu), tryptase, Leucotrien,
PG, heparin…
• Các chất hh trung gian này sẽ gây nên các
pư MD type I

Dr. Duong Thi Hong Diep 15 Dr. Duong Thi Hong Diep 16

15 16
 10/25/2022

Nguyên nhân dị ứng Histamin

• Cơ thể có:
• Histamine: β imidazolylethylamine
• BT: trong các mô l/k tĩnh điện
histamine-heparin/protein → không có
hoạt tính
• Khi có chất lạ vào cơ thể:
• Cắt đứt l/k tĩnh điện
• Giải phóng heparin
• Tác dụng dược lực lên hệ tuần hoàn:
• Giãn mạch gây tụt huyết áp
• Làm tim đập nhanh
• Gây nhức đầu do bị tăng áp lực nội sọ
• Làm co thắt khí phế quản gây nghẹt thở
• Làm co thắt cơ trơn lên hệ tiêu hóa
• Các thuốc chống dị ứng thường được
gọi chung là nhóm kháng histamine
• Là sản phẩm khử carboxyl của
Histidin dưới sự xúc tác của
decarboxylase.
• Histamin (tích điện (+)) liên kết
với heparin:
• Có tính DT:
• Cha mẹ dị ứng thuốc: con 50% cùng
• Histamin – heparin: không có
một NN dị ứng hoạt tính
• Nhân viên y – dược trong BV: • dự trữ trong tb mast ở các mô và
• Nguy cơ dị ứng thuốc: cao hơn 2,5 lần trong các hạt bài tiết của tế bào
• Thuốc quá hạn: ưa kiềm ( vì vậy có nhiều trong mô
• Có thể là nguyên nhân gây dị ứng/độc. phổi, ruột, da, thần kinh và tế bào
• Quản lý nguồn thuốc được sản xuất: niêm mạc dạ dày)
• Quan trọng • Sự phân bố histamin: không đồng
đều giữa các mô
• Histamin là một trong những
chất trung gian trong sốc phản
vệ và phản ứng dị ứng.
• Các yếu tố bên ngoài:
• Hơi lạnh
• Bụi không khí
• Hóa chất
 Kích thích: cắt đứt l/k giải phóng
histamin tự do → gây pư dị ứng
• Một số vi khuẩn, virus gây bệnh
nguy hiểm khi bị nhiễm vào đường
ruột cũng có thể tạo ra Histamin.

Dr. Duong Thi Hong Diep 17 Dr. Duong Thi Hong Diep 18

17 18

CH histamin trong cơ thể Hisatamin và sự phóng thích histamin từ tb mast

Sự phóng thích histamin từ tb mast: Na+ ngoại

Tổng hợp và thoái hóa hisatamin bào sẽ trao đổi với histamin, tách nó ra khỏi
phức hợp. Tăng cAMP nội bào sẽ ức chế.

Dr. Duong Thi Hong Diep 19 Dr. Duong Thi Hong Diep 20

19 20

Cơ chế tác dụng của histamin
• Tác động đối với cơ thể:
• nếu lượng Histamin trong cơ thể vượt ngưỡng
cho phép thì có thể dẫn tới các phản ứng dị
ứng như:
• Đối với hệ hô hấp: Gây sổ mũi, hen suyễn do
ảnh hưởng của viêm, phù nề và co thắt khí
quản.
• Đối với hệ tiêu hóa: Gây tiết quá độ HCl và
pepsin dẫn tới tiêu chảy do co thắt ruột, làm
tăng nhu động và bài tiết dịch ruột.
• Đối với hệ bài tiết: Histamin góp phần làm
tăng bài tiết nước mắt, nước mũi, nước bọt,
dịch tụy.
• Ảnh hưởng tới mắt: Làm viêm và sưng đỏ kết
mạc mắt.
• Phản ứng trên da: Nổi phát ban, mề đay,
chàm, ngứa, sưng phù trên da.
Dr. Duong Thi Hong Diep
21
• Cơ chế gây dị ứng: 3 gđ
• GĐ1: GĐ mẫn cảm
• Tiếp xúc lần đầu
• GĐ 2: GĐ Hóa sinh bệnh
• GĐ 3: GĐ sinh lý bệnh
Dr. Duong Thi Hong Diep
23
• Đối với hệ tim mạch: hạ huyết áp, gây co
thắt tim, giãn mạch. Histamin còn có tác
dụng trực tiếp đối với cơ tim và thần kinh
nội tại làm tăng co bóp cả tâm nhĩ, tâm
thất, chậm dẫn truyền nhĩ thất và chậm
khử cực nút xoang.
• Đối với hệ thần kinh: Histamin kích thích
đầu sợi thần kinh ngoại vi gây cảm giác
ngứa và đau. Trên thần kinh trung ương
Histamin còn tác động gây ra tình trạng
giảm thân nhiệt, gây mất ngủ, có thể chán
ăn, tăng tiết ADH.
• Đối với các cơ trơn: Ở người, Histamin
làm tăng co bóp cơ trơn tử cung (cơ trơn
bàng quang, túi mật, niệu đạo ít bị ảnh
hưởng).
21
22
Sơ đồ phản ứng dị ứng
23
24
10/25/2022
Cơ chế tác dụng của
histamin
• phát ban: giãn mạch cục bộ
• Vùng da đỏ xq một sẩn phù (dát phẳng): Làm giãn
mạch các tiểu động mạch xung quanh bởi các cơ
chế phản xạ nơ-ron
• sưng phù: tăng thẩm thấu màng
• khó thở: Co thắt cơ trơn đường hô hấp, co thắt phế
quản
• Ngứa, ho: Kích thích thần kinh cảm giác
• Tăng tiết chất nhày ở mũi, tiết nước bọt và ở phế
quản
• buồn nôn: co thắt cơ trơn đường tiêu hóa
• sốc phản vệ:
• Khi giải phóng một cách có hệ thống,
• histamine gây giãn động mạch và có thể gây ra kết tụ
máu ngoại vi và hạ huyết áp;
• Sự giảm protein HTg này gây nên sự gia tăng
• giãn mạch não có thể là nguyên nhân gây đau đầu vận
mạch. bù catecholamine từ các tế bào chromafin của
• Histamine làm tăng tính thấm mao mạch; sự mất
tuyến thượng thận.
plasma và protein huyết tương vào khoảng gian mạch
có thể làm tình trạng sốc tuần hoàn trầm trọng hơn.
Dr. Duong Thi Hong Diep 22
Khi tiếp xúc dị nguyên
• Khi ở trạng thái bình thường: • Các thuốc kháng Histamin:
• các tế bào chứa Histamin • đều là những thuốc có hiệu quả
thường không có hoạt tính trong việc điều trị các phản ứng
dị ứng cấp tính có triệu chứng:
• Khi cơ thể bị dị ứng: phản • sổ mũi, phát ban đỏ, viêm mô
ứng dị ứng từ nhẹ đến trầm liên kết, viêm da, viêm mao
trọng như: mạch dị ứng,...
• phát ban, đỏ da, sưng phù, • Nhóm thuốc kháng Histamin:
khó thở, ngứa, ho, buồn nôn, • có khá nhiều hoạt chất
sốc phản vệ... • thường được phân loại theo:
• Đối với những trường hợp dị • thế hệ
ứng có diễn tiến phức tạp, • hoặc theo cấu trúc hóa học.
người bệnh có thể phải sử
dụng các thuốc kháng histamin
để điều trị.
Dr. Duong Thi Hong Diep 24
 10/25/2022

Nguyên nhân dị ứng

Triệu chứng và Dấu hiệu • Yếu tố DT:
• liên kết giữa atopy và loci HLA riêng
• Yếu tố môi trường:
• tương tác với các yếu tố di truyền để duy
biệt trì đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế
• tính đa hình của một số gen: bào thông qua tế bào TH2
• Các triệu chứng thông • Các dấu hiệu có thể bao • bao gồm cả các chuỗi beta thụ thể IgE • tế bàoTH2 kích hoạt bạch cầu ái toan,
ái lực cao,
thường của hội chứng dị ứng gồm: • chuỗi alpha-receptor IL-4, IL-4 , IL-13,
thúc đẩy sản xuất IgE, và là tiền dị ứng.
bao gồm: Sự phơi nhiễm thời thơ ấu với vi khuẩn và
• sưng mũi, đau xoang khi CD14, dipeptidyl-peptidase 10
virus và các nội độc tố (như
• Chảy mũi, hắt hơi, và nghẹt chạm, thở khò khè, sung huyết (DPP10),
lipopolysaccharide) có thể thay đổi đáp
mũi (đường hô hấp trên) kết mạc và phù nề, nổi mề đay, • và một domain disintegrin và
ứng bẩm sinh của tế bào TH2 đối với đáp
• Khò khè và khó thở (đường hô phù nề, viêm da, và da bị liken metalloprotease 33 (ADAM33).
• Yếu tố đặc hiệu vùng: ứng T hỗ trợ loại 1 T (TH1) , ức chế tế
hấp dưới) hóa.
• các phân tử kết dính trong biểu mô bào TH2 và do đó ức chế phản ứng dị
• Ngứa (mắt, mũi, da) • Thở rít , thở khò khè, và hạ ứng.
phế quản và da và các phân tử trong
huyết áp là những dấu hiệu đường tiêu hóa định hướng tế bàoTH2 • tế bào T điều hòa (CD4+CD25+Foxp3+;
nguy hiểm đến tính mạng - sốc tới các mô mục tiêu. Treg) (có khả năng đàn áp pư tế bào TH 2
phản vệ. và các tế bào đuôi tiết IL-12 ( dẫn tới đáp
ứng tế bào TH1 ) cũng có thể tham gia.

Dr. Duong Thi Hong Diep 25 Dr. Duong Thi Hong Diep 26

25 26

Lưu ý
• Ví dụ:
• Tuy nhiên, xu hướng ở các nước phát triển hướng tới: • Một người có IgE biểu hiện được với
• các gia đình nhỏ hơn có ít trẻ em hơn, một chất gây dị ứng cụ thể được cho
• môi trường trong nhà sạch hơn là "nhạy cảm" với chất gây dị ứng đó.
• và sử dụng kháng sinh sớm hơn có thể hạn chế việc trẻ tiếp xúc với các tác • Cả thử nghiệm da và thử nghiệm
nhân gây bệnh chủ yếu dẫn tới đáp ứng tế bàoTH1; trong ống nghiệm đều được sử dụng
• những xu hướng như vậy có thể giải thích sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc của một để chứng minh sự nhạy cảm với IgE.
số chứng dị ứng.
• Tuy nhiên, một người nhạy cảm chỉ
• Các yếu tố khác góp phần vào sự phát triển dị ứng bao gồm: được coi là "dị ứng" với chất gây dị
• tiếp xúc với dị nguyên mạn tính và mẫn cảm, ứng nếu họ phản ứng với các triệu
• chế độ ăn uống chứng đại diện khi tiếp xúc với chất
• và các chất ô nhiễm môi trường. đó.
• với một số xét nghiệm da cho dị ứng
thực phẩm
• chỉ có khoảng 50% các xét nghiệm dương
tính là dương tính thực sự.
• Do đó, các nghiệm pháp thử thách thức
ăn thường cần thiết để làm rõ tình trạng dị
ứng của bệnh nhân.
• Để so sánh: tỷ lệ những người có xét
nghiệm da với phấn hoa
• dương tính có phản ứng khi hít phải phấn
hoa đó cao hơn.
• Do đó, xét nghiệm da dương tính và tiền
sử các triệu chứng trong mùa thích hợp là
đủ để chẩn đoán.

Dr. Duong Thi Hong Diep 27 Dr. Duong Thi Hong Diep 28

27 28
 10/25/2022

II. Dị ứng thuốc

• việc xác nhận phản ứng là rất quan trọng để đưa ra chẩn đoán II.1. Đại cương
chính xác và điều này quan trọng hơn đối với một số loại dị ứng II.2. Định nghĩa và phân loại
(ví dụ: thực phẩm) hơn những loại khác.
II.3. Cơ chế
II.4. Một số hội chứng lâm sàng
II.5. Một số kỹ thuật chẩn đoán
II.6. Điều trị

Dr. Duong Thi Hong Diep 29 Dr. Duong Thi Hong Diep 30

29 30

Key concept – Khái niệm chính
 Các phản ứng quá mẫn với thuốc xảy ra ở
một nhóm nhỏ dân số (dễ bị tổn thương
về miễn dịch học hoặc có các pư đặc trưng
riêng).
 Các đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với thuốc
phụ thuộc vào các yếu tố vật chủ và vào
cấu trúc hóa học và chuyển hóa của
thuốc.
 Phản ứng quá mẫn không dị ứng (giả dị
ứng) với thuốc trông giống như bệnh lý
miễn dịch nhưng thường có cơ chế đặc
trưng
 Các phản ứng với aspirin được nghiên
cứu nhiều nhất.
Key concept – Khái niệm chính
• Các xn da dự đoán sau khi có phản ứng dị
ứng thuốc cấp tính chủ yếu cho các đại
phân tử và một số loại thuốc haptenic • Nên làm xn HLA trước khi sử dụng thuốc trong một số trường
• chủ yếu là kháng sinh nhóm β-lactam. hợp.
• Một số loại thuốc gây ra các phản ứng • Nên làm xn lẩy da và giải mẫn cảm với thuốc khi được chỉ định
toàn thân nghiêm trọng trong một nhóm
nhỏ bệnh nhân mang một loại kháng • Chống chỉ định test lẩy da đối với những bệnh nhân bị bệnh da
nguyên bạch cầu người (HLA) loại I. liễu (như tróc da nghiêm trọng và quá mẫn cảm với thuốc).
• Ví dụ như abacavir (liên quan đến
HLA-B * 5701) và carbamazepine
(liên quan đến HLA-B * 1502 hoặc
A * 3101).

Dr. Duong Thi Hong Diep 31 Dr. Duong Thi Hong Diep 32

31 32
 10/25/2022

II.1. Đại cương dị ứng thuốc

Lịch sử:
• Năm 1902: Charles Richet & Paul
Portier mô tả tình trạng sốc phản vệ
• Năm 1906: Clemens Von Pirquet mô tả
bệnh huyết thanh do vaccine
• Năm 1943: Keefer báo cáo trường hợp
dị ứng penicillin đầu tiên
• 1956: Lyell mô tả hội chứng loét trợt da
• 1960: tại VN, Võ Văn Hinh báo cáo
trường hợp phản vệ đầu tiên do
penicillin
Tình hình dị ứng thuốc:
• Các pư có hại do thuốc :
• chiếm 3-6% các trường hợp dung thuốc
• 10-15% các bn nằm viện
• Dị ứng thuốc: 10% trong số các pư có
hại do thuốc
• Mỹ: 2% dân số dị ứng sau khi dung
thuốc (1996)
• VN: cả nước 7,8% năm 2003
• Theo PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Đoàn.

Dr. Duong Thi Hong Diep 33 Dr. Duong Thi Hong Diep 34

33 34

II.2. Dị ứng thuốc: định nghĩa Lưu ý

Là trường hợp cơ thể không
dung nạp được với thuốc
uống, chích, thoa vào cơ thể
dẫn đến các biểu hiện phản
ứng:
• quá mức,
• bất thường,
• có hại cho cơ thể người khi dùng
hoặc tiếp xúc với thuốc
• do đã có gđ mẫn cảm
Đó là sự kết hợp dị nguyên với
KT dị ứng hoặc tb lympho mẫn
cảm
Dr. Duong Thi Hong Diep
• Dị ứng thuốc:
• không phụ thuộc vào liều lượng • Dị ứng thuốc có tính mẫn • Phân biệt dị ứng thuốc thật
• Thường có tính mẫn cảm chéo cảm chéo: - dị ứng thuốc giả
• x/h triệu chứng và HC LS đặc • người bệnh khi bị dị ứng với • Dị ứng thuốc thật
trưng: biểu hiện ngoài da và một loại thuốc sẽ tự động dị • Dị ứng thuốc giả
ngứa ứng với các loại thuốc khác là
• Sẽ nặng hơn hoặc tử vong nếu dẫn xuất của nó, hoặc có cấu
dùng lại thuốc đã gây dị ứng trúc hóa học tương tự hoặc có
• Tùy theo cơ địa: vitamin B1 sản phẩm chuyển hóa gần
tương đương
• Trường hợp dị ứng thuốc
nặng:
• choáng phản vệ
• có thể dẫn đến tử vong.
35 Dr. Duong Thi Hong Diep 36

35 36
 10/25/2022

II.2. Phân loại dị ứng thuốc

Dị ứng thuốc thật Dị ứng thuốc giả

Là pư quá mức, bất thường, có hại, được
kích hoạt qua trung gian MD (có sự tham gia
của KT hoặc tb lympho T), xuất hiện ở
những lần sau ( khoảng từ 7-21 ngày sau sử
dụng lần đầu)
Có gđ mẫn cảm
Có tính mẫn cảm chéo
Biểu hiện thường nặng hơn nếu bị dị ứng lại
Là tình trạng bất thường của cơ thể sau
dung thuốc, biểu hiện lâm sàng giống dị ứng
thuốc, ngay từ lần sử dụng đầu tiên
Thường kg bị ngứa hoặc có biểu hiện ngoài
da. Điều trị như dị ứng thật.
Không có gđ mẫn cảm
Không có mẫn cảm chéo
Thường không nặng hơn nếu bị dị ứng lại

Middleton’s Allergy Principle and Practice, 8ed

Nguyễn Văn Đoàn, Dị ứng thuốc. 2022

Dr. Duong Thi Hong Diep 37 Dr. Duong Thi Hong Diep 38

37 38

II.2.1. Phân loại những phản ứng bất lợi của

thuốc: loại A và loại B
A. Phản ứng loại A: B. Phản ứng loại B đại diện cho phản
• chiếm 85 đến 90 % tất cả các phản ứng ứng quá mẫn.
có hại của thuốc.
• 10 - 15 % các phản ứng có hại của thuốc,
• có thể ảnh hưởng đến bất kỳ cá nhân
• xảy ra ở một nhóm bệnh nhân nhạy cảm
nào, được cung cấp đủ liều lượng hoặc
và có các dấu hiệu và triệu chứng khác
tiếp xúc
với tác dụng dược lý của thuốc.
• có thể dự đoán được từ các đặc tính
• Phần lớn: các phản ứng quá mẫn là qua
dược lý đã biết của một loại thuốc.
trung gian của cơ chế miễn dịch và / hoặc
• Ví dụ: tiêu chảy khi phản ứng với thuốc viêm.
kháng sinh, viêm dạ dày liên quan đến
• Ngoài ra: có những phản ứng, được gọi
việc sử dụng lâu dài thuốc chống viêm
là phản ứng thuốc đặc trưng và phản ứng
không steroid (NSAID), hoặc độc tính
nhạy cảm phóng đại, biểu hiện với các
trên thận của aminoglycoside.
triệu chứng không liên quan đến hệ thống
miễn dịch hoặc tế bào viêm.
Dr. Duong Thi Hong Diep 39 Dr. Duong Thi Hong Diep 40

39 40
 10/25/2022

A. Pư loại A: xảy ra ở người bt, dùng đủ liều và tg B. Pư loại B: xảy ra ở nhóm nhỏ người quá mẫn với
điều trị - thông thường và dự đoán được thuốc – không đoán trước được
Bất dung nạp thuốc* Ù tai sau khi dùng 1 viên aspirin
Pư thuốc Ví dụ
Đặc ứng ( dược lý di truyền – - Thiếu G6PD: thiếu máu tán huyết sau khi dùng thuốc chống oxy
Quá liều Suy gan ( acetaminophen) pharmacogenetics)# hóa (dapsone)∆
Toan chuyển hóa ( aspirin) - Thiếu TPMT (thiopurine methyltransferase) : độc trong q/tr điều
Tác dụng phụ Buồn nôn, đau đầu (với methylxanthines) trị azathioprine (Azathioprin là một chất chống chuyển hóa có
Nấm miệng, nấm âm đạo ( với glucocorticoids) cấu trúc purine. Thuốc tác dụng chủ yếu là ức chế miễn dịch,
Độc tính trên thận ( với aminoglycoside) chống thải ghép thận). Trên người bệnh ghép thận, azathioprin
Tác động thứ cấp hoặc Tiêu chảy do thay đổi vk đường tiêu hóa sau khi dùng KS. * Side effects at ức chế phản ứng quá mẫn kiểu trung gian tế bào và gây cản trở
subtherapeutic tạo kháng thể. ∆
gián tiếp Một số thuốc/ loại tinh dầu được coi là phototoxic (độc tính quang doses.
học) có nghĩa là chúng làm cho da nhạy cảm hơn bình thường với - Pư giả dị ứng với NSAIDs
# Drug effect
ánh sáng mặt trời và đèn UV (với doxycycline/ lợi tiểu nhóm thiazide) not attributable Phản ứng MD với thuốc (dị - Sốc phản vệ từ KS nhóm beta-lactam
to known ứng) - Phototoxic với quinidine
Tương tác thuốc KS nhóm macrolide làm tăng nồng độ theophylline, digoxin hay statin pharmacologic
trong máu. properties of - Giảm tiểu cầu qua trung gian MD (với heparin)
drug and not - Bệnh huyết thanh (Serum sickness): Là một tai biến dị ứng thuốc
immune-
mediated hay gặp, chủ yếu là do kháng sinh như penicillin, ampicillin,
streptomycin... và một số thuốc khác (thuốc kháng nọc rắn)

Dr. Duong Thi Hong Diep 41 Dr. Duong Thi Hong Diep 42

41 42

Pư loại B: xảy ra ở nhóm nhỏ người quá mẫn với thuốc –

không đoán trước được (tt)
Lưu ý
Pư thuốc Ví dụ
Phản ứng MD với - Viêm mạch (vasculitis) là một tình trạng viêm các mạch máu,
thuốc (dị ứng) (tiếp gây ra những thay đổi tại thành mạch như dày lên, làm suy Phản ứng quá mẫn với thuốc (DHR) là kết quả của các kích
theo) yếu, thu hẹp mạch và gây sẹo hóa. Có rất nhiều loại viêm thích tế bào miễn dịch hoặc viêm bởi thuốc.
mạch. Một số chỉ xảy ra trong thời gian ngắn (cấp tính), trong
khi có những loại lại kéo dài (mãn tính). 6 -10% tất cả các phản ứng có hại của thuốc,
- Viêm mạch quá mẫn cũng có thể bị kích thích bởi nhiễm vi
khuẩn hay virus mạn tính như HIV hay virus viêm gan B, C. nhưng lên đến 10 phần trăm các phản ứng gây tử vong
Những người mắc rối loạn tự miễn như lupus cũng thường
xuất hiện những ban đỏ trên da tương tự như căn bệnh này.
- Tình trạng viêm mạch quá mẫn (vasculitis) chủ yếu là do dị
ứng với thuốc. Một số thuốc gây dị ứng phổ biến nhất bao
gồm: Penicillin, Sulfonamide, một số thuốc hạ huyết áp,
Phenytoin (Dilantin, thuốc chống động kinh)
- HC Stevens Johnson (với trimethoprim – sulphametoxazole)
Δ Đây là những ví dụ
thuộc pư loại B nhưng - HC quá mẫn do thuốc (allopurinol với người có đb HLA-B*58-O1)∆
có thể dự đoán trước.

Dr. Duong Thi Hong Diep 43 Dr. Duong Thi Hong Diep 44

43 44
 10/25/2022

II.3.1. Theo cơ chế MD

II.3. Cơ chế dị ứng thuốc
Các phản ứng miễn dịch phân loại theo
Gell-Coombs:

Theo phân loại quá mẫn của Gell – Coombs năm 1964: 4 cơ 1. Phản ứng quá mẫn type I, phản
ứng tức thì (qua trung gian IgE)
chế
2. Phản ứng quá mẫn type II (các
Phân loại theo thực hành lâm sàng: phản ứng độc tế bào): qua
Các pư dị ứng nhanh: xảy ra trong vòng 1-6h sau lần cuối dung thuốc trung gian IgG
Các pư dị ứng chậm: sau ít nhất 1h, có thể trong nhiều giờ. 3. Phản ứng quá mẫn type III
(phản ứng phức hợp miễn
dịch): qua bổ thể
4. Phản ứng quá mẫn type IV,
phản ứng chậm (qua trung gian
tế bào T-cell)

Dr. Duong Thi Hong Diep 45 Dr. Duong Thi Hong Diep 46

45 46

Các phản ứng miễn dịch phân loại theo Gell-Coombs Theo Gell và Coombs: 4 cơ chế gây dị ứng/mẫn
cảm
I. Qua trung gian IgE: pư type 1,
quá mẫn nhanh (dưới 1h)
1. Atopy: là phản ứng miễn dịch quá
mức qua trung gian IgE ; tất cả các
rối loạn atopy là rối loạn quá mẫn
type I.
2. Dị ứng: là bất kỳ phản ứng miễn
dịch phóng đại đối với một kháng
nguyên ngoại lai bất kể cơ chế.
VD: hen , viêm mũi, viêm kết mạc,
HCDU ( phản vệ, phù mạch, nổi mày
đay, dị ứng cao su, dị ứng thực
phẩm)
II. Qua trung gian IgG: type 2, quá mẫn
gây độc tế bào phụ thuộc kháng thể:
• là kết quả khi kháng thể liên kết với kháng nguyên
bề mặt tế bào hoặc một phân tử kết hợp với bề
mặt tế bào.
• Phức hợp kháng nguyên - kháng thể kích hoạt các
tế bào tham gia vào quá trình gây độc tế bào qua
trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể (ví dụ, các
tế bào diệt tự nhiên, bạch cầu ái toan, đại thực
bào), bổ thể, hoặc cả hai. Kết quả là tổn thương tế
bào và mô.
• Các rối loạn liên quan đến phản ứng loại II:
• thải tạng ghép mức độ siêu cấp tính, Coombs
dương tính bệnh thiếu máu tan máu, Viêm
tuyến giáp Hashimoto, và các bệnh kháng
màng đáy cầu thận (ví dụ, Hội chứng
Goodpasture).

Dr. Duong Thi Hong Diep 47 Dr. Duong Thi Hong Diep 48

47 48
 10/25/2022

Phản ứng quá mẫn type I, phản ứng tức thì (qua trung gian Type I: IgE mediated
IgE)
- Ở lần tiếp xúc đầu tiên, các tế bào tua
gắn vào và trung hoà các protein gắn
- Ở lần tiếp xúc tiếp theo, liên kết chéo
penicillin. Sau đó các tế bào tua thông qua
MHC lớp II sẽ trình diện kháng nguyên với penicillin đa hoá trị của các Fc ε
các CD4+ T cell (type 0 helper T cell). receptor sẽ gắn vào các kháng thể IgE,
- Với sự xuất hiện của interleukin-4, naive làm mast cell phóng hạt và giải phóng
T cell phát triển thành type 2 helper T cell các hoá chất trung gian gây viêm như
(Th2 cell) đặc hiệu với penicillin, loại Th2
tryptase, histamin, prostaglandin,
cell này sau đó sản xuất interleukin-4 và
interleukin-13, thúc đẩy sự biệt hoá của B serotonin và leukotriene dẫn đến các
cell thành plasma cell (tương bào). Plasma biểu hiện lâm sàng của phản vệ
cell tiết ra IgE đặc hiệu với penicillin, kháng
(anaphylaxis).
thể này gắn vào các Fc ε receptor ở bề mặt
basophil và mast cell.
Dr. Duong Thi Hong Diep 49 Dr. Duong Thi Hong Diep 50

49 50

Pư MD loại 2: trung
Pư MD loại 1: trung gian IgE gian IgG
• Dị nguyên gắn vào
IgE trên bề mặt tb • Kháng nguyên (dị nguyên) hoặc phức
mast: khởi phát đáp hợp miễn dịch gắn vào các cấu trúc

ứng MD đặc hiệu. màng tế bào của hồng cầu, bạch cầu
và tiểu cầu
• Hình thái lâm sàng:
• IgG lưu hành trong máu sẽ kết hợp dị
• Phản vệ
nguyên trên bề mặt HC, BC, TC: gây
• Mày đay
hoạt hóa bổ thể dẫn đến phá huỷ tế
• Phù mạch
bào
• Các bệnh dị ứng cơ
địa (VMDU, hen PQ • Hình thái lâm sàng điển hình: gây
dị ứng, viêm da cơ thiếu máu tán huyết, giảm BC, tiểu
địa) cầu do thuốc

Dr. Duong Thi Hong Diep 51 Dr. Duong Thi Hong Diep 52

51 52

Các phản ứng quá mẫn type II và III: KT IgG
• Phản ứng quá mẫn type III (loại hình
• Phản ứng quá mẫn type II (các
phản ứng độc tế bào):
• Kháng thể hoặc phức hợp miễn dịch
gắn vào các cấu trúc màng tế bào của
hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu
• IgG lưu hành trong máu sẽ kết hợp dị
nguyên trên bề mặt HC, BC, TC: gây
hoạt hóa bổ thể dẫn đến phá huỷ tế bào
• Hình thái lâm sàng điển hình: gây thiếu
máu tán huyết, giảm BC, tiểu cầu do
thuốc
Dr. Duong Thi Hong Diep
53
Pư MD loại 3: KN-KT-bổ thể
• Phức hợp KN-KT hình thành do đáp ứng
MD
• PHức hợp này có thể bám trên thành mạch,
màng đáy của phổi/thận, màng hoạt dịch
khớp
• Khi nó bám với phân mảnh của bổ thể C3a/
C5a (anaphylatoxins) có thể kích hoạt pư
viêm
• Khi KN đi vào qua da, bị bắt giữ bởi IgG,
phức KN-KT sẽ bám lên phần Fc của thụ thể
trên hầu hết tb có khả năng phóng hạt kích
thích viêm, lôi kéo các bổ thể và hoạt hóa
chúng, dẫn đến giải phóng C5a và kích thích
pư viêm, kết tập tiểu cầu và cuối cùng là tắc
mạch và hoại tử.
Dr. Duong Thi Hong Diep
55
10/25/2022
Type II và Type III: IgG mediated
Arthus, loại hình dị ứng phức hợp miễn
dịch):
• Các kháng thể : IgM, IgG1, IgG3
• KN: HT, hóa chất, thuốc
• các KN (phức hợp penicillin hapten-chất
mang) gắn với KT: tạo nên các phức hợp miễn
dịch hoà tan (khi dư thừa dị nguyên)
• Khi KT nhiều hơn: bám KN nhiều hơn → phức
hợp MD to hơn
• Làm hoạt hóa bổ thể: các thể bổ sung (C5a, C3a)
• Sự hoạt hoá bổ thể và lắng đọng ở các mạch
máu nhỏ dẫn đến huy động neutrophil bởi
Fc-IgG receptor → làm giải phóng các
enzyme phân giải protein → gây ra tổn
thương mô và viêm mạch tại chỗ.
53 Dr. Duong Thi Hong Diep 54
54
Hiện tượng Arthur – điển hình của type III
III. Qua bổ thể: bệnh phức hợp miễn dịch - Giai đoạn sớm:
- do dư thừa kháng nguyên trong các phức hợp
- gây viêm để phản ứng với các phức hợp miễn dịch kháng nguyên kháng thể nhỏ,
kháng nguyên kháng thể lưu hành lắng đọng trong mạch - nên không kích hoạt bổ thể.
hoặc mô.
- GĐ muộn:
- Những phức hợp này có thể kích hoạt hệ thống bổ thể - khi kháng nguyên và kháng thể cân bằng hơn,
hoặc liên kết và kích hoạt các tế bào miễn dịch nhất - các phức hợp miễn dịch lớn hơn và có xu hướng
định, kết quả là giải phóng các chất trung gian gây viêm. lắng đọng trong các mô khác nhau (ví dụ cầu thận,
mạch máu),
- Hậu quả của sự hình thành phức hợp miễn dịch phụ
thuộc một phần vào tỷ lệ tương đối của kháng nguyên
- gây ra phản ứng hệ thống:
- sự thay đổi Isotype của các kháng thể gây ra , và
và kháng thể trong phức hệ miễn dịch.
sự glycosyl hóa, kích thước, và điện tích của các
- Các rối loạn type III: bệnh huyết thanh, SLE, RA thành phần phức tạp tạo ra các biểu hiện lâm
(viêm khớp dạng thấp), chứng viêm mạch sàng.
leukocytoclastic, cryoglobulinemia, cấp viêm phổi - Phản ứng type III tiến triển từ 4 đến 10 ngày
quá mẫn, và một số loại viêm cầu thận, ban xuất sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, và nếu tiếp
huyết Schonlein-Henoch (HSP), viêm nút quanh xúc với kháng nguyên tiếp tục, có thể trở thành
ĐM, xơ cứng bì. mạn tính.
55 Dr. Duong Thi Hong Diep 56
56
 10/25/2022

Type 4 (dị ứng chậm, muộn, qua trung gian tb) Pư loại IV - Các phản ứng qua trung gian tế bào T-cell
IV. Qua trung gian tb T: quá mẫn chậm
- KN: vi khuẩn, virus, hóa chất, nhựa cây
• Các phản ứng này diễn ra lớn hơn 6 giờ • Phản ứng do thuốc kèm tăng eosinophil
- Tb lymphoT mẫn cảm: đóng vai trò KT dị ứng sau khi dùng penicillin hoặc có thể trong (BC ái toan) và các triệu chứng toàn thân
- Các tế bào T, mẫn cảm sau khi tiếp xúc với một kháng khi điều trị nếu đã tiếp xúc nhiều lần. (Drug reaction with eosinophilia and
nguyên cụ thể: antigen specific T cell systemic symptoms, DRESS)
• Tế bào trình diện kháng nguyên sẽ xử lý
- Lần 2 tx KN: tb T được kích hoạt → giải phóng cytokines thuốc và trình diện các peptide (peptide • điển hình diễn ra 2-8 tuần sau khi dùng
- Tb T gây tổn thương mô, tiêu tb bằng các hiệu ứng độc có nguồn gốc từ penicillin) thông qua penicillin
trực tiếp hoặc thông qua phóng thích cytokine, kích hoạt: HLA-1.
• và liên quan đến sốt, bệnh tuyến lympho,
- BC ái toan
• Các peptide này được nhận diện thông tăng eosinophil, tăng số lượng tế bào
- BC mono và đại thực bào,
qua T-cell receptor ở CD4+ hoặc CD8+ T lympho không điển hình và có sự xâm
- BC trung tính hoặc các tế bào diệt tự nhiên.
cell, làm hoạt hoá T cell và giải phóng các nhập eosinophil, CD4+,CD8+ T cell vào
- Bệnh: viêm da tiếp xúc, viêm phổi quá mẫn, thải ghép cytokine và chemokine. da, các cơ quan (gan, thận, phổi, tim,...)
tạng, dị ứng thuốc, pư MD đối với lao, phong.

Dr. Duong Thi Hong Diep 57 Dr. Duong Thi Hong Diep 58

57 58

Type IV: T-cell mediated Một số ví dụ tổn thương cơ quan do các phản ứng
qua trung gian T cell
• Có thể gặp các trường hợp tổn • Hội chứng ngoại ban mủ toàn
thương gan do thuốc và viêm thân cấp tính (Acute generalized
thận mô kẽ liên quan đến penicillin. exanthematous pustulosis, AGEP)
• Hội chứng Stevens–Johnson và thường xảy ra trong 24-72 giờ sau
hoại tử biểu bì nhiễm độc (the khi tiếp xúc với penicillin, biểu hiện
Stevens-Johnson syndrome and sốt, tăng neutrophil, mụn mủ vô
toxic epidermal necrolysis, SJS- trùng trên nền hồng ban lan rộng.
TEN) có tổn thương da đặc trưng
dạng mụn nước và bọng nước
diễn ra 4-28 ngày sau khi dùng
thuốc.

Dr. Duong Thi Hong Diep 59 Dr. Duong Thi Hong Diep 60

59 60
 10/25/2022

Phản ứng quá II.4. Những phản ứng bất lợi của thuốc: ví dụ
mẫn qua trung
gian tế bào T
(Gell và Coombs
loại IVa đến IVd)
• IV a: Phản ứng
lao, viêm da tx Tổn thương da do quá mẫn với vancomycin
(với type Ivc), hh
ĐTB
• IV b: Hen pq
mạn, viêm mũi dị
ứng mạn, ban dát
sẩn tang BC ái Hội chứng Stevens-Johnson (Stevens-Johnson syndrome, SJS) và
toan hoại tử thượng bì nhiễm độc (toxic epidermal necrolysis, TEN), gọi
chung là SJS/TEN là những phản ứng do thuốc ít gặp nhưng rất
• IV c: Viêm da tx, nặng, đe dọa tính mạng của người bệnh. Tần suất của bệnh trong
dát sẩn bọng dân số chỉ khoảng 2/1.000.000 người nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh
nước, viêm gan rất cao, tới 5-30%. Nguyên nhân chủ yếu của cả SJS và TEN là Ban đỏ nhiễm sắc cố định (fixed drug eruptions): Các
• IV d: AGEP, bệnh thuốc, trong đó các thuốc hay gặp là allopurinol, carbamazepin,
ban này là những tổn thương dạng ban đỏ, hình tròn trên
Behcet, hh BC đa phenytoin, phenobarbital, kháng sinh cotrimoxazol, cephalosporin,
nhân trung tính quinolon, . Khi thuốc vào cơ thể, triệu chứng xuất hiện đầu tiên là da, gây đau hoặc ngứa. Tổn thương xuất hiện trong vòng
ban đỏ, sau đó thương tổn da lan rộng khắp cơ thể, trợt da.
Thương tổn niêm mạc gặp ở hầu hết bệnh nhân, với niêm mạc mắt 30 phút đến 8 giờ sau khi phơi nhiễm với thuốc và sẽ xuất
có thể để lại các di chứng như sẹo, dính kết mạc, loét giác mạc. hiện lại tại cùng vị trí khi tái phơi nhiễm.
Dr. Duong Thi Hong Diep 61 Dr. Duong Thi Hong Diep 62

61 62

II.4. Những phản ứng bất lợi của thuốc: ví dụ

Nổi mày đay do thuốc

Hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN) là một loại phản ứng da Hội chứng ngoại ban mụn mủ toàn thân cấp tính (AGEP):
nghiêm trọng. Cùng với hội chứng Stevens–Johnson (SJS) mụn mủ vô trùng nhỏ phát sinh trên nền hồng ban lan
nó tạo thành nhóm bệnh, với TEN nghiêm trọng hơn. Triệu rộng. Tổn thương thường xuất hiện ở các nếp gấp như
chứng sớm bao gồm sốt và triệu chứng giống cúm. Một vài nách, bẹn và mặt, sau đó có thể lan rộng toàn thân. Triệu
ngày sau, da bắt đầu hình thành bọng và bong hình thành chứng toàn thân thường có là sốt, xét nghiệm máu bạch
những vùng đỏ da chảy máu đau đớn. cầu múi trung tính tăng cao.
Dr. Duong Thi Hong Diep 63 Dr. Duong Thi Hong Diep 64

63 64
 10/25/2022

Thuốc như một chất gây MD

II.5. Các loại dị ứng thuốc thường gặp Cơ chế Ví dụ Loại phản
ứng
Dị nguyên hoàn chỉnh (complete allergen)
Mọi loại thuốc đều có thể gây
ra các pư dị ứng Đại pt ngoại sinh 1. Protein tái tổ hợp (cetuximab, rituximab) Type I
• Ví dụ: 2. Insulin và các hormone khác
Tuy nhiên nhóm thuốc có tỷ 3. Enzyme và protamin
lệ cao gây dị ứng: • Kháng sinh 4. Huyết thanh MD
• KS • Vitamin dạng tiêm 5. Vacxin
• Thuốc chống co giật • Paracetamol Hóa chất chức năng đa hóa trị: 1. Thuốc ngăn chặn thần kinh cơ amoni bậc Type I
• Thuốc gây tê Quaternary ammonium bốn là thuốc gây tê được các bác sĩ gây mê sử
• Thuốc kháng viêm không
compounds (eg, dụng chủ yếu để làm tê liệt bệnh nhân trong
steroid • Thuốc gây ngủ
neuromuscular-blocking quá trình phẫu thuật. ... Thuốc trong danh mục
• Thuốc đ/tr gout • Thuốc dãn cơ agents, such as này bao gồm các hợp chất nổi tiếng như
• Một số nội tiết tố,... succinylcholine) succinylcholine, tubocurarine (curare), và
pancuronium.
2. Carboxymethyl cellulose: chất tạo nhũ, làm
Dr. Duong Thi Hong Diep 65 đặc, làmDr.nước
Duong Thimắt nhân tạo
Hong Diep 66

65 66

Thuốc như một chất gây MD (tt)

Thuốc như một chất gây MD (tt)
Cơ chế Ví dụ Loại phản Cơ chế Ví dụ Loại phản
ứng ứng
Hapten hóa trực tiếp ( direct haptenation) Kích thích trực tiếp các thụ thể MD ( theo kiếu P- i)

Penicillin là một hapten, không 1. Beta-lactam antibiotics Type I 1. Sulfamethoxazole Type IV

gây pư MD, nhưng khi vào cơ 2. Penicillamine Type II 2. Abacavir
thể Penicillin + protein v/c = dị 3. Heavy metals (gold, cisplatinum) Type III 3. Lidocaine, mepivacaine
nguyên. Type IV 4. Carbamazepine, lamotrigine
5. Flucloxacillin§
CH để tạo thành dạng hapten* 6. Allopurinol/oxypurinol
Chú giải các dấu đặc biệt
*Việc tạo ra các dạng haptenic Sulfonamides¶ Type I
không được biết chắc chắn là có AcetaminophenΔ Type II Chất trung gian được công Sulfonamides¶
liên quan đến cơ chế bệnh sinh Phenacetin¶ Type III nhận: AcetaminophenΔ
của các phản ứng quá mẫn với các Procainamide¶ Type IV
loại thuốc này. ¶ Hydroxylamine. Phenacetin¶
Halothane◊ Δ Quinone imine. Procainamide¶
◊ Radicals, acyl halides. Halothane◊
Dr. Duong Thi Hong Diep 67 Dr. Duong Thi Hong Diep 68
§ có thể t/d như một hapten Flucloxacillin§

67 68
 10/25/2022

II.5. Nguyên nhân dị ứng thuốc Cơ chế dị ứng

thuốc
• Cơ thể có:
• Histamine: β imidazolylethylamine
• BT: trong các mô l/k tĩnh điện • KT: là các Ig MD do
histamine-heparin/protein → không có
hoạt tính lympho B và tb mast
• Khi có chất lạ vào cơ thể:
sản sinh, có 5 loại Ig
• Cắt đứt l/k tĩnh điện
(IgA, IgG, IgM, IgD,
• Giải phóng heparin
• Có tính DT: IgE)
• Cha mẹ dị ứng thuốc: con 50% cùng
• Tác dụng dược lực lên hệ tuần hoàn: một NN dị ứng • IgG: 70% các Ig
• Giãn mạch gây tụt huyết áp • Nhân viên y – dược trong BV:
• Làm tim đập nhanh • Nguy cơ dị ứng thuốc: cao hơn 2,5 lần • Có 4 loại IgG: 1,2,3,4
• Gây nhức đầu do bị tăng áp lực nội sọ
• Làm co thắt khí phế quản gây nghẹt thở
• Thuốc quá hạn: • IgE: Kt dị ứng quan
• Có thể là nguyên nhân gây dị ứng/độc.
• Làm co thắt cơ trơn lên hệ tiêu hóa
• Quản lý nguồn thuốc được sản xuất:
trọng nhất.
• Các thuốc chống dị ứng thường được • Quan trọng • 0.05-0.4 mg/L (trong
gọi chung là nhóm kháng histamine HT)

Dr. Duong Thi Hong Diep 69 Dr. Duong Thi Hong Diep 70

69 70

II.6. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của dị ứng
thuốc
I.6.1. Phân loại dị ứng thuốc • Các phản ứng dị ứng muộn Vị trí Biểu hiện lâm sàng

theo LS: • xảy ra hơn 1 giờ sau lần dùng Toàn thân SPV, sốt, viêm mạch, sƣng hạch, bệnh huyết thanh...
thuốc cuối cùng cùng.
• Các phản ứng dị ứng Da Mày đay, phù mạch, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, mẫn cảm ánh sáng, đỏ
• Biểu hiện lâm sàng chủ yếu:
nhanh: da toàn thân, hồng ban nhiễm sắc cố định, hội chứng Stevens-Johnson,
• ban dạng dát sẩn, mày đay, phù Lyell.
• xảy ra trong vòng 1 giờ sau lần mạch, hồng ban nhiễm sắc dạng
dùng thuốc cuối cùng, cố định, hồng ban đa dạng, đỏ da Phổi Khó thở, viêm phế nang
• Biểu hiện lâm sàng: mày đay, toàn thân, viêm da bong vảy, hội
Gan Viêm gan, tổn thƣơng tế bào gan
chứng AGEP, DRESS, hội chứng
phù mạch, VMDƯ, co thắt phế Stevens-Johnson và hội chứng Tim Viêm cơ tim
quản và SPV. hoại tử tiêu thƣợng bì nhiễm độc Thận Viêm cầu thận, hội chứng thận hư
(hội chứng Lyell).
Máu Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu trung
tính.

Dr. Duong Thi Hong Diep 71 Dr. Duong Thi Hong Diep 72

71 72

Thực tế lâm sàng
Dr. Duong Thi Hong Diep
73
II.7. Dấu hiệu dị ứng thuốc
Nổi mề đay
• Thường gặp và là triệu chứng ban đầu của phần
lớn các trường hợp dị ứng thuốc, trong đó có
những dị ứng thuốc rất nặng.
• Tất cả các loại thuốc đều có thể gây nên tình
trạng nổi mề đay
• đa số là dị ứng thuốc kháng sinh, vắc-xin, huyết
thanh, thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt...
• Xuất hiện sau dùng thuốc:
• 5-10 phút
• vài ngày tuỳ theo từng loại thuốc gây dị ứng và cơ
địa người bệnh.
• Người bệnh có cảm giác nóng bừng, ngứa, trên da
nổi ban cùng sẩn phù này. Trường hợp nặng kèm
theo với mề đay có thể đau bụng, đau khớp, chóng
mặt, buồn nôn, đau đầu, mệt mỏi, sốt cao...
Dr. Duong Thi Hong Diep
75
73
74
Nổi mẩn, ban đỏ
• Trên da xuất hiện nổi mẩn hoặc dạng ban sẩn
hoặc ban dạng sởi, nhỏ như đầu đinh ghim ở
thân mình và có thể liên kết lại với nhau tạo
thành mảng, gây ngứa...
• Ban đỏ có thể xuất hiện sau dùng thuốc
khoảng 1 tuần và tồn tại đến một vài tuần.
Phù Quincke:
• Phù Quincke là một dạng mề đay khổng lồ với
các biểu hiện sưng phù cục bộ dưới da, có thể
gây ngứa và đau nhức. Nguyên nhân có thể
do dị ứng thuốc kháng sinh, huyết thanh, hạ
sốt, chống viêm, giảm đau...
• Sau khi dùng thuốc, phù Quincke thường xuất
hiện ở những vùng da mỏng, môi, cổ, quanh
mắt, bụng, các chi, bộ phận sinh dục...
75
76
Hình ảnh dị ứng thuốc
Dị ứng kháng sinh
Dr. Duong Thi Hong Diep
I.7. Dấu hiệu dị ứng thuốc (tt)
• Kích thước phù Quincke
• thường to, có khi bằng bàn tay, nếu ở
gần mắt có thể làm mắt híp lại, ở môi
làm môi sưng to biến dạng.
• Màu da phù Quincke bình thường
hoặc hồng nhạt, đôi khi phối hợp với
mày đay...
• Phù Quincke biểu hiện ở mặt,
thường khiến người mắc sưng to 2
mí mắt, môi và da mặt, kèm theo
triệu chứng đau đầu, buồn nôn.
Dr. Duong Thi Hong Diep
10/25/2022
74
• Phù Quincke
• còn biểu hiện ở họng, thanh quản - đây
là tình trạng bệnh gây nguy hiểm nhất
cho bệnh nhân gây khó thở, ho khan,
mặt mất máu và tím tái.
• Bệnh nghiêm trọng có thể làm co thắt
khí quản khiến bệnh nhân bị nghẹt thở,
có thể tử vong nếu không được cấp
cứu và chữa trị nhanh chóng
• Phù Quincke đường tiêu hóa còn khiến
bệnh nhân tiêu chảy, nôn ói dữ dội.
76
 10/25/2022

Dr. Duong Thi Hong Diep 77 Dr. Duong Thi Hong Diep 78

77 78

Dr. Duong Thi Hong Diep 79 Dr. Duong Thi Hong Diep 80

79 80
 10/25/2022

Dr. Duong Thi Hong Diep 81 Dr. Duong Thi Hong Diep 82

81 82

Dr. Duong Thi Hong Diep 83 Dr. Duong Thi Hong Diep 84

83 84

II.7. Dấu hiệu dị ứng thuốc (tt)
Hội chứng hồng ban đa dạng có bọng
nước (Hội chứng Stevens - Johnson):
• Đây là phản ứng dị ứng nặng, nguy hiểm. Hội
chứng này có thể xuất hiện sau khi dùng thuốc
vài giờ đến nhiều ngày sau đó.
• Người bệnh thấy mệt mỏi, ngứa khắp người, có
cảm giác nóng ran, sốt cao, nổi ban đỏ, nổi các
bọng nước trên da, các hốc tự nhiên như mắt,
miệng, họng, bộ phận sinh dục dẫn tới viêm loét,
hoại tử niêm mạc các hốc này
• Có thể kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng
có thể gây tử vong.
Dr. Duong Thi Hong Diep 85 Dr. Duong Thi Hong Diep
85 86
AGEP: hiếm gặp, mặt , ngực,mụn mủ li ti , 3-5 ngày sau dùng
thuốc
Dr. Duong Thi Hong Diep 87 Dr. Duong Thi Hong Diep
87 88
10/25/2022
Hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc
(Hội chứng Lyell):
• Hội chứng Lyell cũng là một trong những phản
ứng dị ứng thuốc nặng, có thể xuất hiện vài
giờ đến vài tuần sau khi dùng thuốc.
• Người bệnh cảm thấy mệt mỏi, mất ngủ, sốt
cao, ngứa khắp người, trên da xuất hiện các
mảng đỏ, đôi khi có các chấm xuất huyết, vài
ngày sau, lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ
động tới là trợt ra từng mảng
• Có thể gây viêm gan, thận, tình trạng người
bệnh thường rất nặng, nhanh dẫn tới tử vong.
86
88

II.8. Xử trí dị ứng thuốc và phòng ngừa
• Ngừng ngay thuốc đang tiêm, uống,
bôi, nhỏ mắt, mũi,...
• Nếu dị ứng nhẹ: dùng các thuốc
chống dị ứng
• Trường hợp nặng: như khó thở, rối
loạn tiêu hóa, tức ngực, phát ban
khắp người... cấp cứu kịp thời
• Người bệnh phải ghi nhớ loại thuốc
gây ra dị ứng cho cơ thể mình
• Hỏi BN loại thuốc mình đã từng bị dị
ứng, không chỉ định uống thuốc đó,
sử dụng thuốc khác thay thế
Dr. Duong Thi Hong Diep
89
Chẩn đoán dị ứng thuốc
b. Dựa vào xét nghiệm:
• Đối với SPV:
• Định lượng nồng độ tryptase huyết
thanh trong vòng từ 2 đến 4 giờ sau
khi SPV.
• Việc định lƣợng nồng độ tryptase đặc
biệt quan trọng nếu nghi ngờ SPV
trong quá trình gây mê, khi mà những
dấu hiệu của SPV có thể gây nên
ngừng tim và không có các triệu
chứng ở da.
Dr. Duong Thi Hong Diep
91
• Phòng ngừa dị ứng thuốc:
• Tình trạng dị ứng đối với một loại
thuốc xảy ra ở những lần sau đều
trầm trọng hơn lần trước.
• Việc dùng thuốc chống dị ứng chỉ
mang tính chất tạm thời chứ không
giải quyết được căn nguyên dị ứng,
• Cách tốt nhất không để bị dị ứng và
phải dự phòng.
89
90
• Đối với những phản ứng dị ứng
khác:
• Xét nghiệm công thức máu:
• có thể thấy bạch cầu lympho kích thích
và bạch cầu ưa acid (gần 40% ngƣời
bệnh MPE, gần 30% ngƣời bệnh AGEP
kết hợp với giảm bạch cầu, và trên 70%
ngƣời bệnh DiHS hoặc DRESS).
• Xét nghiệm sinh hóa máu: định lượng
các enzyme của gan (ALT, AST, ALP
và GGT) nhằm phát hiện tổn thương
gan trong các hội chứng nặng do
thuốc: hội chứng DiHS hoặc DRESS
hoặc viêm gan hoặc viêm đường mật,
SJS, TEN...
91
92
10/25/2022
Chẩn đoán dị ứng thuốc
• Để chẩn đoán dị ứng thuốc cần
• Chẩn đoán xác định
phải trả lời 3 câu hỏi sau: (1) Đó a. Dựa vào lâm sàng:
có phải là một phản ứng dị ứng
thuốc không? (2) Theo cơ chế - Chẩn đoán SPV
nào? (3) Thuốc nào gây nên phản - Đối với các dạng dị ứng thuốc
ứng dị ứng?
khác: cần dựa vào các dấu
• Có các triệu chứng, hội chứng của hiệu sau:
dị ứng thuốc, lƣu ý có triệu chứng - Có quá trình tiếp xúc với dùng
trên da và ngứa sau tiếp xúc với thuốc (hít, bôi, uống,
thuốc. tiêm,truyền...)
• Có tiền sử dị ứng đặc biệt là tiền - Có biểu hiện bất thƣờng sau
sử dị ứng thuốc tiếp xúc với thuốc
Dr. Duong Thi Hong Diep 90
Xác định thuốc gây dị ứng
a.Đối với những phản ứng dị ứng nhanh: b. Đối với những phản ứng dị ứng
- Test kích thích với thuốc gây dị ứng (tiêu chuẩn vàng). muộn:
- Test lẩy da và test trong da đều có thể thực hiện. • Test áp da:
- Test penicillin: sử dụng rộng rãi. • thường dùng trong chẩn đoán nguyên
- Các tinh chất (amoxicillin) cũng được làm. nhân của viêm da tiếp xúc, MPE,
- Độ nhạy của các xét nghiệm này trên 70%.
DiHS/DRESS và AGEP,
• độ nhạy khoảng gần 50% và phụ
- Các thuốc khác có thể dùng xét nghiệm test lẩy da hoặc test thuộc vào bệnh.
trong da, nhưng tỷ lệ dương tính giả cao (quinolon).
• Đây là một test đáng tin cậy để chẩn
- Định lượng kháng thể IgE đặc hiệu: đoán dị ứng abacavir.
- có độ nhạy khá thấp khoảng 40%, • Xét nghiệm chuyển dạng tế bào
- nhưng có giá trị trong chẩn đoán và phân biệt với những phản lympho (LTT): có giá trị chẩn đoán
ứng giả dị ứng (phản ứng giả dị ứng độ nhạy lên tới 70% đối
cao nhưng khó thực hiện
với NSAIDs).
• Độ nhạy của LTT phụ thuộc vào cơ
chế sinhbệnh học của phản ứng dị
ứng thuốc, thường > 90% đối với
DiHS hoặc DRESS, nhƣng lại thấp
hơn đối với SJS hoặc TEN.
Dr. Duong Thi Hong Diep 92

Xét nghiệm
Khuyên BN:
• Kiểm tra sức khỏe tổng thể
• bác sĩ sẽ yêu cầu bệnh nhân thực hiện thêm
các xét nghiệm bổ sung để đảm bảo độ chính
xác của việc chẩn đoán bệnh.
• Các xét nghiệm đưa ra sẽ phụ thuộc vào tình
trạng bệnh của mỗi người.
• Một số xét nghiệm chẩn đoán dị ứng kháng
sinh thường được sử dụng, bao gồm:
Dr. Duong Thi Hong Diep
93
Dr. Duong Thi Hong Diep
95
10/25/2022
• Xét nghiệm máu: bác sĩ sẽ lấy một mẫu máu
từ tĩnh mạch hoặc cánh tay của bệnh nhân,
sau đó gửi đến phòng xét nghiệm để chẩn
đoán.
• Test lẩy da và test trong da: bác sĩ sẽ tiêm một
lượng nhỏ kháng sinh trên cánh tay của bệnh
nhân và theo dõi các phản ứng xảy ra sau đó.
• Test áp bì: bác sĩ sẽ đặt một lượng nhỏ kháng
sinh lên da của bệnh nhân, sau đó sử dụng
một miệng dán bao phủ lên vùng da được
thực hiện xét nghiệm và giữ nguyên trong
vòng 2 ngày. Bác sĩ sẽ dựa trên các phản ứng
dị ứng xuất hiện trên da để đưa ra kết luận
chính xác.
93 Dr. Duong Thi Hong Diep 94
94
95 Dr. Duong Thi Hong Diep 96
96
 10/25/2022

Dr. Duong Thi Hong Diep 97 Dr. Duong Thi Hong Diep 98

97 98

Dr. Duong Thi Hong Diep 99 Dr. Duong Thi Hong Diep 100

99 100

Dr. Duong Thi Hong Diep
101
Khuyên bệnh nhân
• Chỉ nên dùng thuốc điều trị
bệnh theo đúng toa chỉ định của
bác sĩ và sử dụng thuốc đúng
theo sự hướng dẫn của bác sĩ
điều trị.
• Không tự ý mua thuốc để tự
điều trị cũng như giới thiệu
thuốc điều trị cho người khác vì
đơn giản nghĩ rằng họ có bệnh
lý giống mình.
Dr. Duong Thi Hong Diep
103
101
102
• Điều trị SPV:
• Khi đã bị dị ứng loại thuốc nào
thì tuyệt đối không được dùng
loại thuốc đó nữa.
• Khi đi khám bệnh ở bác sĩ hoặc
đến nhà thuốc mua thuốc:
• phải thông báo cho bác sĩ hoặc
dược sĩ biết những loại thuốc mà
mình đã bị dị ứng trước đây
• và những loại thuốc hiện đang
dùng để được hướng dẫn sử
dụng thuốc hợp lý, an toàn.
103
104
Dr. Duong Thi Hong Diep
II.9. Điều trị dị ứng thuốc
• Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ, dùng
ngay adrenalin
a. Xử trí cấp cứu ban đầu: thực hiện
đồng thời, linh hoạt
b. Xử trí tiếp theo
- Adrenalin truyền tĩnh mạch: nếu tình
trạng huyết động vẫn không cải thiện
sau 3 lần tiêm bắp adrenalin (có thể sau
liều tiêm bắp adrenalin thứ hai).
Dr. Duong Thi Hong Diep
10/25/2022
102
• Liều adrenalin truyền tĩnh mạch
khởi đầu: 0,1μg/kg/phút (khoảng
0,3mg/giờ ở ngƣời lớn), điều chỉnh
tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp
tim và SpO2 đến liều tối đa 2 -
4mg/giờ cho ngƣời lớn.
• Ví dụ cách dùng adrenalin:
• Adrenalin (1mg/ml) 2 ống + 500ml dd
glucose 5% (dung dịch adrenalin
4μg/ml). Tốc độ truyền với liều
adrenalin 0,1 μg/kg/phút theo hướng
dẫn
104

II.9. Điều trị dị ứng thuốc
• Đảm bảo tuần hoàn, hô hấp
• Ép tim ngoài lồng ngực, bóp bóng
Ambu có oxy nếu ngừng tuần
hoàn.
• Mở khí quản ngay nếu có phù nề
thanh môn (da xanh tím, thở rít).
• Các thuốc khác
• Diphenhydramin (dimedrol): ống
10mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh
mạch. Có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-
6 giờ.
Dr. Duong Thi Hong Diep
105
II.10. Thuốc kháng Histamin H1 thường dùng
đóng vai trò là đối kháng cạnh tranh
với thụ thể histamin tại tế bào đích,
histamin không gắn được với thụ thể
nên không có tác dụng trên tế bào.
Có 2 loại thuốc kháng histamin tương
ứng với 2 loại thụ thể, đó là:
 Thuốc kháng histamin H1: được sử
dụng trong điều trị dị ứng.
 Thuốc kháng histamin H2: là thuốc chỉ
cạnh tranh với histamin tại thụ thể H2
của tế bào thành dạ dày làm giảm tiết
dịch vị nên được sử dụng trong điều trị
loét dạ dày - tá tràng.
Dr. Duong Thi Hong Diep
107
• Thuốc giãn phế quản phối hợp, nếu
còn co thắt phế quản hoặc khó thở
không cải thiện sau dùng adrenalin
• Kháng histamin H2: Ranitidin 50mg
tiêm tĩnh mạch chậm ở ngƣời lớn. Ở
trẻ em dùng liều 1mg/kg.
• Các thuốc co mạch: có thể dùng phối
hợp thêm trong một số trƣờng hợp
tụt huyết áp không đáp ứng với
adrenalin.
• Glucagon: sử dụng trong trƣờng hợp
tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp
ứng với adrenalin (ngƣời bệnh đang
dùng thuốc chẹn beta giao cảm)
105
106
• Thuốc kháng histamin H1:
• có khả năng phân bố khắp các tổ chức
của cơ thể kể cả hệ thần kinh trung
ương, gây ức chế hệ thần kinh trung
ương ngay ở liều điều trị, làm chậm
chạp, mơ màng, giảm sự tỉnh táo.
• Thuốc kháng histamin H1 thế hệ 1:
• cũng có tác dụng kháng cholinergic
ngay ở liều điều trị nên được dùng tốt
để chống nôn, chống say tàu xe, nhưng
lại gây khô miệng, họng và mũi.
107
108
II.9. Điều trị dị ứng thuốc
Điều trị một số thể lâm sàng
khác (mày đay, phù Quincke,
bệnh huyết thanh, đỏ da toàn
thân, các loại hồng ban...).
Ngừng ngay việc tiếp xúc
với thuốc (tiêm, uống, nhỏ
mắt và nhỏ, xịt mũi...).
Hai loại thuốc chính để điều
trị các hội chứng này:
• Glucocorticoid
• Kháng histamin H1
Dr. Duong Thi Hong Diep
Một số thuốc kháng histamin H1
• Các ethylendiamin:
• Là các chất đối kháng chọn lọc của thụ
thể H1.
• Thường dùng các thuốc dạng tổng hợp
như: Pyrilamine và tripelennamine.
• Có tác dụng an thần và gây tê tại chỗ,
được sử dụng trong điều trị nhiều loại dị
ứng thức ăn hoặc dị ứng thuốc, phản
ứng sau khi tiêm huyết thanh.
• Cũng như tất cả các thuốc kháng
histamin H1 khác, thuốc này gây buồn
ngủ, tránh sử dụng khi vận hành máy
móc, làm việc trên cao, lái tàu xe. Tuyệt
đối không uống rượu khi dùng thuốc.
Dr. Duong Thi Hong Diep
10/25/2022
• Glucocorticoid: methylprednisolon,
mazipredon, betamethason,
dexamethason, prednisolon... Liều
dùng phụ thuộc vào thể lâm sàng và
loại thuốc glucocorticoid: liều ban đầu
tƣơng đƣơng prednisolon 1- 2
mg/kg/24 giờ.
• Kháng histamin H1: có thể sử dụng
một trong các thuốc diphenhydramin,
levocetirizin, desloratadin, fexofenadin,
cetirizin, loratadin, chlopheniramin,
phenergan... Liều dùng tùy theo tuổi và
cân nặng.
106
• Các piperazine:
• Có tác dụng làm dịu và chống nôn như:
cyclizine, meclizine, hydroxyzine,
cetirizine.
• Tuy nhiên, không có tác dụng an thần
và chống tiết cholin.
• Thường được dùng để điều trị dị ứng
đường hô hấp, viêm mũi dị ứng dai
dẳng mạn tính hoặc theo mùa, các
bệnh ngoài da ngứa hoặc mề đay mạn
tính.
108
 10/25/2022

Một số thuốc kháng histamin H1(tt) Một số thuốc kháng histamin H1

• Các phenothiazin:
• Các alkylamin: • Các piperidin:
• Là thuốc kháng histamin H1 • Tất cả các thuốc kháng histamin
• Tác dụng chống dị ứng nhẹ rất • có tác dụng làm dịu ở mức trung bình H1:
tổng hợp mạnh nhất hiện nay.
hay được sử dụng như: và có tác dụng chọn lọc cao với các
• đều có nhiều tác dụng phụ nên khi
rompheniramin,chlopheniramin. • Nó còn có tác dụng gây ngủ, thụ thể H1,
dùng đúng quy định về liều lượng và
giảm đau, an thần, giảm lo âu • một số dạng piperidine thường được
thời gian dùng thuốc.
• Hoạt chất có thể được sử dụng sử dụng như: astemizol,
và chống nôn. • Chú ý các đối tượng dùng thuốc, đặc
riêng rẽ hoặc phối hợp với các levocabastine, loratadin, azatadine,
chất giảm đau, hạ sốt, chống viêm • Cách dùng: cycloheptadin, terfenadin. biệt như: trẻ em, phụ nữ có thai, cho
• chú ý dạng thuốc tiêm có chứa • Đây là các thuốc kháng histamin H1 con bú, người cao tuổi.
khác. có rất nhiều tên biệt dược, được sử
chất sulfit nên có thể gây sốc
• Thuốc kháng histamin H1 loại này phản vệ. dụng trong nhiều bệnh dị ứng khác
cần lưu ý không được dùng cho nhau.
• Không được tiêm dưới da và
• Chú ý các dạng thuốc kháng histamin
người có tiền sử bị bệnh tim tuyệt đối không dùng cho trẻ em H1 này có tác dụng nhanh và kéo dài
mạch, cao huyết áp, phụ nữ có dưới 2 tuổi vì có thể gây ngừng nên mỗi ngày chỉ dùng 1 lần.
thai hoặc đang cho con bú. thở đột ngột.

Dr. Duong Thi Hong Diep 109 Dr. Duong Thi Hong Diep 110

109 110

Thụ thể histamin là họ protein xuyên màng 7 lần gắn với Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng histamin H1
G-protein – có 4 thụ thể H1-H4
• Thuốc kháng histamin H1:
• chỉ giúp điều trị triệu chứng dị ứng
(ho, ngứa, nổi mề đay...)
• không điều trị được nguyên nhân
nên không giúp BN khỏi bệnh
được hoàn toàn.
• Cần phải tìm ra và loại trừ các tác
nhân gây dị ứng (thuốc, mỹ phẩm,
bụi, thời tiết, thức ăn...) mới có thể
trị được bệnh.
• Việc dùng thuốc phải kéo dài,
Trên tb TK biểu hiện H1-H3.Thụ thể histamin ảnh hưởng
dùng nhiều đợt mới hạn chế được
lên TK: H1, H2 là thụ thể kích thích hđ TK, H3: thụ thể ức tái phát.
chế hđ TK (làm giảm hđ cAMP). H4 biểu hiện trên tb MD.
• Các thuốc kháng histamin H1
thế hệ 1 (clorpheniramin
maleat...)
• hay được sử dụng trong các chế
phẩm điều trị triệu chứng cảm
cúm, ho, sổ mũi,
• có tác dụng không mong muốn là
ức chế thần kinh trung ương,
• do vậy chống chỉ định khi sử dụng
khi đang lái tàu xe, làm việc trên
cao, công việc cần sự tỉnh táo.

Dr. Duong Thi Hong Diep 111 Dr. Duong Thi Hong Diep 112

111 112
 10/25/2022

Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng histamin H1

• Thuốc kháng histamin H1:
• có thể dùng như chỉ định chính trong trường hợp
mất ngủ.
• Nhưng chỉ nên dùng thuốc trong thời gian ngắn,
• đặc biệt không được dùng kéo dài cho trẻ vì có thể
gây mệt mỏi, ảnh hưởng đến phát triển trí tuệ ở trẻ.
• Trong thời kỳ mang thai, khoảng 1/3 phụ nữ có
tình trạng viêm mũi dị ứng, hen phế quản, mày
đay hay chàm nặng lên
• do vậy vẫn cần phải sử dụng thuốc chống dị ứng.
• Nhưng phụ nữ trong thời kỳ này chỉ nên sử dụng
những thuốc có đầy đủ bằng chứng về độ an toàn.
• Tuyệt đối không uống rượu khi đang điều trị các
thuốc kháng histamin H1 nói chung.
• Đặc biệt lưu ý, thuốc kháng histamin H1 chỉ nên
dùng trong thời gian ngắn, khi các triệu chứng dị
ứng đã giảm thì nên ngừng thuốc, không nên
dùng kéo dài, tránh tình trạng lệ thuộc vào thuốc.
III. Dị ứng thức ăn
• Tất cả các thuốc kháng histamin H1 đều
có nhiều tác dụng phụ
• phải dùng đúng liều lượng và thời gian, theo
chỉ định của bác sĩ,
• không nên lạm dụng thuốc, đặc biệt chú ý ở
các đối tượng phụ nữ mang thai và trẻ em.
• Trong trường hợp dị ứng nặng (như sốc
phản vệ)
• histamin giải phóng ồ ạt
• nếu chỉ sử dụng thuốc kháng histamin H1
không thể giải quyết được
• phải phối hợp thêm với các biện pháp hồi
sức cấp cứu, thuốc trợ tim mạch (adrenalin),
kèm thở oxy để hỗ trợ hô hấp.

Dr. Duong Thi Hong Diep 113 Dr. Duong Thi Hong Diep 114

113 114

III.1. Đại cương

• Phản ứng bất lợi do thức ăn được đĩnh nghĩa là tất cả các phản
ứng xảy ra sau ăn: dị ứng hoặc không dung nạp
• Pư dị ứng:
- do đáp ứng bất thường của hệ miễn dịch với thành phần của thức ăn,
- có thể thông qua IgE,
- không IgE
- hoặc phối hợp cả hai.
• Không dung nạp thức ăn:
• là các phản ứng xảy ra sau ăn không thông qua cơ chế miễn dịch.

Dr. Duong Thi Hong Diep 115 Dr. Duong Thi Hong Diep 116

115 116
 10/25/2022

Dr. Duong Thi Hong Diep 117 Dr. Duong Thi Hong Diep 118

117 118

Dr. Duong Thi Hong Diep 119 Dr. Duong Thi Hong Diep 120

119 120
 10/25/2022

Dr. Duong Thi Hong Diep 121 Dr. Duong Thi Hong Diep 122

121 122

III.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng (tt)

III.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
a. Lâm sàng - Viêm mũi/ VKM dị ứng: triệu chứng • Biểu hiện tại đường tiêu hóa: • SPV do thức ăn:
- Biểu hiện rất đa dạng và phức tạp, nhanh VKM, viêm mũi thường xuất hiện kèm
theo các triệu chứng toàn thân, ít xảy ra
dạ dày, ruột (qua trung gian IgE) • chiếm tới 50% các truờng hợp
- phụ thuộc: tuổi, loại thức ăn, cơ chế bệnh • buồn nôn, nôn, đau bụng, SPV tại phòng cấp cứu,
đơn độc.
sinh.
- Bệnh nhân thường có ngạt mũi, ngứa • thuờng xuất hiện sau một vài phút • thường gặp do: đậu phộng, các
- phản ứng nhanh loại I: qua trung gian tới 2 giờ sau ăn, loại đậu, thủy hải sản.
mũi, chảy nước mũi, ho, thay đổi giọng
IgE. • triệu chứng của đuờng tiêu hóa
nói, đôi khi có cả tiếng rít khi thở, đỏ mắt, • SPV do thức ăn có thể xuất hiện
- TG: ngứa mắt, chảy nước mắt, một vài phút dưới: tiêu chảy hai pha:
- từ một vài phút tới 2 giờ sau ăn, tới 1 giờ sau ăn. • thường xuất hiện muộn hơn từ 2 • các biểu hiện: tụt huyết áp, rối loạn
- khoảng 4-6 giờ. - Một số công nhân làm việc tại xưởng sản đến 6 giờ nhịp tim, mày đay, ban đỏ, phù
- Triệu chứng thường gặp: mày đay, phù xuất thức ăn sẽ xuất hiện bệnh nghề Quincke, khó thở..., có thể gây tử
mạch, VMDƯ, SPV. vong nếu không được phát hiện và
nghiệp như VMDƯ, HPQ. điều trị kịp thời.
- Hiếm gặp: mày đay mạn

Dr. Duong Thi Hong Diep 123 Dr. Duong Thi Hong Diep 124

123 124

III.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng (tt)
• SPV do thức ăn sau hoạt động
thể lực:
• gặp nhiều ở người trưởng thành,
• phần lớn liên quan tới một hoặc
hai loại thức ăn cụ thể: bột mỳ,
hải sản.
• Người bệnh sẽ xuất hiện triệu
chứng sốc nếu hoạt động thể lực
sau ăn 15-30 phút,
• sẽ không có triệu chứng nếu
không có hoạt động thể lực.
125
III.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng (tt)
• Viêm trực tràng do thức
ăn:
• thường gặp ở tháng đầu
sau sinh, biểu hiện chủ yếu
là có hồng cầu trong phân,
gây ra do sữa bò, đậu
nành, hiếm khi do thức ăn
khác.
• Bệnh Celiac: đặc trưng
bởi tình trạng ruột non
nhạy cảm với gluten có
trong thức ăn do yếu tố di
truyền, khởi phát muộn từ
10- 40 tuổi, gặp ở khoảng
0.5-1% dân số.
127
• Hội chứng miệng dị ứng do thức ăn:
• gặp ở 40 % người bệnh VMDƯ do phấn
hoa,
• nguyên nhân: Do các protein bị cắt đứt bởi
nhiệt trong quá trình nấu chín thức ăn và có
phản ứng chéo với các dị nguyên phấn hoa.
• Triệu chứng: ngứa trong khoang miệng,
sưng môi, sưng lưỡi, cổ họng đau, ngứa
sau ăn thức ăn tươi, hoa quả, rau củ chưa
nấu chín…
• xuất hiện chỉ một vài phút sau khi ăn.
• Khoảng 10% ngƣời bệnh có triệu chứng
toàn thân, trong đó, 1- 2% có SPV.
• Triệu chứng lâm sàng thường không xuất
hiện khi ăn thức ăn được nấu chín.
Dr. Duong Thi Hong Diep 125
126
• Các loại ngũ cốc: lúa mì, lúa mạch, và lúa
mạch đen chứa nhiều gluten là những
nguyên nhân thƣờng gặp nhất.
• Bệnh biểu hiện chủ yếu tại đƣờng tiêu
hóa: đau bụng, rối loạn tiêu hóa, kém hấp
thu, tiêu chảy, nôn, đi ngoài ra máu.
• Ngƣời bệnh cũng có thể bị chậm phát triển
về thể chất và trí tuệ, bất thƣờng vệ hệ
răng, xƣơng, viêm khớp, tăng men gan,
thiếu sắt... Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa
dạng nhƣng không đặc hiệu nên thƣờng
khó chẩn đoán.
Dr. Duong Thi Hong Diep 127
128
III.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng (tt)
• Viêm da dị ứng:
• có liên quan mật thiết với dị ứng
thức ăn, 40% trẻ em viêm da dị
ứng có mẫn cảm với thức ăn.
• HPQ: thường gặp ở những
người làm việc lâu dài tại các
nhà máy sản xuất thực phẩm.
Dr. Duong Thi Hong Diep
• Bệnh phổi nhiễm sắt do
thức ăn (hội chứng Heiner):
• hiếm gặp, biểu hiện viêm phổi
ở trẻ nhỏ tái diễn nhiều lần,
giảm sắt huyết thanh, tăng
thâm nhiễm sắt tại phổi.
• Sữa bò là nguyên nhân hay
hặp nhất.
Dr. Duong Thi Hong Diep
10/25/2022
• Biểu hiện lâm sàng các phản ứng
dị ứng thức ăn không qua trung
gian IgE:
• thường là các phản ứng dị ứng bán
cấp hoặc mạn tính, triệu chứng chủ
yếu biểu hiện tại đường tiêu hóa.
• Viêm ruột do thức ăn: thường gặp ở
trẻ nhỏ dưới 9 tháng tuổi, nhất là 1
tuần – 3 tháng. với các triệu chứng
mạn tính: nôn, tiêu chảy, phân đen,
kém hấp thu sau ăn sữa bò, đậu
nành, ít gặp ở trẻ nuôi bằng sữa mẹ.
Phần lớn trẻ bị bệnh sẽ dung nạp với
thức ăn sau 3 tuổi.
126
• Các biểu hiện lâm sàng rối
loạn đường tiêu hóa:
• tăng bạch cầu ái toan: đặc
trưng bởi các triệu chứng rối
loạn chức năng đường tiêu hóa
sau ăn kèm theo tăng BC ái
toan tại đường tiêu hóa trên mô
bệnh học.
128
 10/25/2022

Cận lâm sàng

• Viêm thực quản tăng bạch cầu
ái toan:
• Bệnh gặp ở trẻ với biểu hiện
nôn, khó nuốt, đau bụng, thất
bại khi điều trị bằng các thuốc
chống bài tiết acid, một số ngƣời
bệnh có bệnh lý dị ứng kèm theo
nhƣ VDDƢ, VMDƢ.
• Thức ăn hay gặp: sữa bò, đậu
nành, ngô, lúa mì, và thịt bò.
• Viêm dạ dày- ruột tăng bạch • Xét nghiệm lẩy da với dị nguyên
• Xét nghiệm cơ bản: Đánh thức ăn:
cầu ái toan:
giá toàn trạng và các bệnh • Đây là phƣơng pháp đơn giản
• gặp ở mọi lứa tuổi với biểu hiện thƣờng đƣợc sử dụng để đánh giá
nôn, đau bụng, tiêu chảy, kém hấp lý phối hợp các dị nguyên thức ăn nghi ngờ gây
thu, giảm cân, đa số ngƣời bệnh • Xét nghiệm đặc hiệu: Xác dị ứng qua trung gian kháng thể IgE,
có các bệnh lý dị ứng kèm theo
định nguyên nhân dị ứng • xét nghiệm này rất có giá trị nếu âm
nhƣ VDDƢ, HPQ, VMDƢ. tính vì giá trị xét nghiệm âm tính rất
thức ăn và mức độ nghiêm cao trên 95%,
trọng của bệnh. • tuy nhiên giá trị xét nghiệm dƣơng
tính lại khá thấp khoảng 50%,
• do đó không thể chẩn đoán xác định
khi chỉ dựa vào xét nghiệm lẩy da
dƣơng tính với thức ăn nghi ngờ.

Dr. Duong Thi Hong Diep 129 Dr. Duong Thi Hong Diep 130

129 130

Cận lâm sàng CHẨN ĐOÁN

• Định lượng IgE đặc hiệu với dị
nguyên thức ăn:
• Đây là xét nghiệm sàng lọc dị ứng
thức ăn rất có ý nghĩa trên lâm sàng,
tuy nhiên chi phí cao.
• Cũng giống nhƣ xét nghiệm lẩy da,
giá trị xét nghiệm âm tính rất cao, có ý
nghĩa trong việc chẩn đoán loại trừ dị
ứng thức ăn,
• nhƣng giá trị chẩn đoán dƣơng tính
lại thấp, độ nhạy của xét nghiệm này
thấp hơn xét nghiệm lẩy da.
• Nồng độ IgE đặc hiệu có tƣơng quan
với mức độ biểu hiện lâm sàng.
• Xét nghiệm áp với dị nguyên
• Chẩn đoán xác định
thức ăn:
• xét nghiệm này nhằm đánh giá các dị
nguyên thức ăn nghi ngờ gây dị ứng
không qua trung gian IgE.
• Xét nghiệm kích thích với thức
ăn:
• xét nghiệm kích thích mù đôi, có đối
chứng vẫn đƣợc xem là tiêu chuẩn
vàng trong chẩn đoán dị ứng thức ăn.
• Tiền sử:
• Tiền sử ngƣời bệnh dị ứng thức ăn đƣợc xem là công cụ chẩn đoán hữu hiệu nhất trong chẩn đoán dị
ứng thức ăn, bác sỹ hỏi bệnh để làm sáng tỏ tình trạng dị ứng thức ăn của ngƣời bệnh dƣa vào các câu
hỏi nhƣ:
• Thời gian xảy ra phản ứng dị ứng, hay chậm sau ăn, thời gian cụ thể?
• Phản ứng xảy thƣờng kết hợp với loại thức ăn nào?
• Trong cùng bữa ăn đó có bao nhiều ngƣời có phản ứng tƣơng tự, hay chỉ có ngƣời bệnh có
triệu chứng?
• Ngƣời bệnh xuất hiện phản ứng tƣơng tự bao nhiêu lần trƣớc khi đến khám, mức độ phản
ứng có phụ thuộc vào lƣợng thức ăn không?
• Thức ăn sau khi ăn gây ra phản ứng dị ứng là thức ăn chín hay thức ăn vẫn còn tƣơi, sống?

Dr. Duong Thi Hong Diep 131 Dr. Duong Thi Hong Diep 132

131 132
 10/25/2022

Điều trị
• Điều trị triệu chứng do phản • Kháng histamine H1 thế hệ 1:
• Dựa vào xét nghiệm: ứng dị ứng với thức ăn: diphenhydramine, hydroxyzine,
• Có nhiều loại thuốc để điều trị loratadine, fexofenadine,
• Sau khi hỏi tiền sử, thông tin chi tiết về chế độ ăn liên quan tới các phản ứng
dị ứng, chế độ ăn loại bỏ thức ăn nghi ngờ mà vẫn chƣa chẩn đoán xác định
triệu chứng do phản ứng dị ứng desloratadine... (Liều dùng tham
với thức ăn, tuy thuộc vào mức độ khảo bài Các thuốc kháng
đƣợc thức ăn gây ra phản ứng dị ứng, nghiêm trọng của phản ứng dị
• bác sỹ có thể sử dụng các xét nghiệm hỗ trợ trong chẩn đoán nhƣ xét nghiệm ứng, loại phản ứng dị ứng.
histamin H1)
trên da, định lƣợng IgE đặc hiệu với thức ăn trong máu, và có thể cân nhắc • Kháng histamine: là thuốc quan • Kháng histamine H2: raniditine
làm xét nghiệm kích thích với thức ăn. trọng điều trị các triệu chứng lâm 1-2mg/kg/ lần liều tối đa 75-150
sàng nhƣ ngứa, mày đay- phù mg, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
Quincke, triệu chứng viêm mũi-
kết mạc, triệu chứng của dạ dày

Dr. Duong Thi Hong Diep 133 Dr. Duong Thi Hong Diep 134

133 134

• Corticosteroid đường toàn thân:
• được chỉ định trong những trường
hợp phản ứng dị ứng nặng, có thể
dùng đường uống hoặc đường tĩnh
mạch liều methylprednisolone 0,5-1
mg/kg/ ngày, liều tối đa là 80mg, giảm
liều khi triệu chứng cải thiện.
• Adrenaline:
• là thuốc quan trọng nhất trong điều trị
SPV do thức ăn.
Dr. Duong Thi Hong Diep
• Thuốc giãn phế quản
• Salbutamol MDI trẻ em 4-8 nhát xịt,
người lớn 8 nhát xịt
• Hoặc dạng khí dung trẻ em 1.5ml,
người lớn 3ml, nhắc lại sau mỗi 20
phút nếu cần
• Các thuốc co mạch khác khi
điều trị thất bại với Adrenaline:
• Glucagon có thể đƣợc sử dụng với
liều 20-30 μg /kg ở trẻ em, 1-5mg
hoặc truyền tĩnh mạch liều 5-15 μg/
phút ở ngƣời lớn.
• Thở oxy khi có suy hô hấp
• Truyền dịch
135
DỰ PHÒNG
• Trẻ em phải đƣợc nuôi bằng
sữa mẹ ít nhất 4-6 tháng tuổi.
• Tiêm vác xin an toàn ở trẻ dị
ứng thức ăn.
• Giáo dục cho ngƣời bệnh, và
gia đình cũng nhƣ thầy cô tại
trƣờng học của ngƣời bệnh
thông tin về bệnh, cách phòng
tránh và điều trị cấp cứu ban
đầu khi có phản ứng dị ứng xảy
ra.
Dr. Duong Thi Hong Diep
• Xây dựng và cung cấp cho
ngƣời bệnh, gia đình ngƣời
bệnh danh sách thức ăn dị ứng.
• Phát hiện và điều trị các bệnh dị
ứng kèm theo nhƣ hen, VMDƢ,
dị ứng thuốc.
• Hƣớng dẫn cách sử dụng thuốc
epinephrine dạng bơm tiêm tự
động cho ngƣời bệnh, gia đình
ngƣời bệnh nếu có phản ứng
SPV xảy ra.
136

135 136
 10/25/2022

III. Dị ứng sữa Lưu ý

• Là pư MD của cơ thể với đạm
sữa
• alpha protein S1-casein: chủ
yếu
• Sữa bò: là nguyên nhân thường
gặp
• sữa cừu, dê, trâu hoặc các động
vật có vú khác cũng có thể gây ra
phản ứng này.
• TG: • Đôi khi bị nhầm lẫn với không • Mức độ phổ biến:
• xuất hiện từ vài phút đến vài dung nạp lactose • Sữa bò
giờ sau khi uống sữa. • vì chúng có các triệu chứng • là nguyên nhân hàng đầu gây ra
tương tự nhau. phản ứng dị ứng
• Các dấu hiệu và triệu chứng • là một trong 8 loại thực phẩm chịu
dị ứng sữa: • Tuy nhiên, hai tình trạng này lại trách nhiệm cho 90% các ca dị
rất khác biệt.
• từ nhẹ đến nặng: thở khò khè, ứng ở trẻ nhỏ.
nôn, phát ban và các vấn đề về • Không dung nạp lactose xảy ra
tiêu hóa. khi cơ thể thiếu enzyme
(lactase) để chuyển hóa đường
• Đôi khi: gây sốc phản vệ – một
lactose trong ruột – một loại
phản ứng nghiêm trọng có thể đường có trong sữa.
đe dọa đến tính mạng.

Dr. Duong Thi Hong Diep 137 Dr. Duong Thi Hong Diep 138

137 138

Dị ứng với sữa vs không dung nạp sữa III.1.Triệu chứng

có thể xuất hiện ngay sau khi một số triệu chứng khác phải
tiêu thụ sữa (vài phút – vài mất nhiều thời gian hơn để
• Không dung nạp protein sữa hoặc • Các dấu hiệu và triệu chứng phát triển như:
không dung nạp lactose khác với thường gặp của không dung nạp giờ), bao gồm:
 Phân lỏng, có thể có máu
dị ứng sữa protein sữa hoặc không dung  Phát ban
 Tiêu chảy
• chúng thường không liên quan đến nạp lactose bao gồm:  Thở khò khè
hệ miễn dịch.  Bụng co thắt
• các vấn đề về tiêu hóa:  Ói mửa
 Ho hoặc thở khò khè
• Không dung nạp sữa • đầy hơi, có thể khác nhau giữa người  Chảy nước mũi
• gây ra các triệu chứng khác nhau • xì hơi
• đòi hỏi điều trị khác với dị ứng sữa. • hoặc tiêu chảy sau khi tiêu thụ sữa
này và người khác  Chảy nước mắt
và các sản phẩm có chứa sữa.  Nổi mẩn ngứa trên da, thường ở
quanh miệng
 Đau quặn bụng ở trẻ sơ sinh

Dr. Duong Thi Hong Diep 139 Dr. Duong Thi Hong Diep 140

139 140
 10/25/2022

Sốc phản vệ

• Dị ứng sữa có thể gây sốc • Các triệu chứng: • Các xét nghiệm có thể giúp
phản vệ • Co thắt đường hô hấp, cổ họng xác định xem liệu BN có thật
sưng lên gây khó thở
• một phản ứng nguy hiểm đe • Mặt đỏ bừng
sự bị dị ứng với sữa hay
dọa đến tính mạng, • Ngứa không
• làm thu hẹp đường hô hấp và • Sốc và giảm huyết áp đáng kể • có thể tránh được các phản
ngăn chặn đường thở. • Sốc phản vệ là trường hợp ứng tồi tệ hơn trong tương lai.
• Sữa là thực phẩm gây sốc khẩn cấp
phản vệ phổ biến nhất sau đậu • đòi hỏi phải được đưa đi cấp cứu
phộng và các loại hạt. • điều trị: tiêm epinephrine
(adrenaline) ngay lập tức.

Dr. Duong Thi Hong Diep 141 Dr. Duong Thi Hong Diep 142

141 142

III.2. Nguyên nhân gây dị ứng sữa Hội chứng viêm ruột do thực phẩm chứa
protein
• Trục trặc trong hệ thống miễn dịch. • Có hai loại protein chính trong sữa có thể
gây ra phản ứng dị ứng:
• Dị nguyên: protein sữa
• Casein: được tìm thấy trong phần rắn của • Một chất gây dị ứng thực • hội chứng này thường tự hết
• HT MD cơ thể: sản xuất kháng thể sữa phẩm cũng có thể gây ra dị theo thời gian.
immunoglobulin E (IgE) để trung hòa các • Whey: được tìm thấy trong phần chất lỏng
protein có trong sữa (chất gây dị ứng). còn lại sau khi sữa lắng cục
ứng thực phẩm chậm. • Không giống như một số dị ứng
• Mọi thực phẩm: có thể kích thực phẩm
• Lần sau khi BN tiếp xúc với các protein • BN có thể bị dị ứng với một hoặc cả hai
này loại protein trên. hoạt phản ứng dị ứng
• kháng thể IgE nhận ra dị nguyên • Những protein này cũng có trong một số loại • Sữa: phổ biến nhất.
• báo hiệu cho hệ thống miễn dịch thực phẩm chế biến. • Phản ứng thường là nôn mửa
• Với các dị ứng sữa điển hình:
• giải phóng histamine • Hầu hết những người phản ứng với sữa bò và tiêu chảy, xảy ra trong vòng • tránh sử dụng sữa và các sản
• và các hóa chất khác. cũng sẽ phản ứng với sữa cừu, dê và sữa
vài giờ sau khi ăn. phẩm từ sữa.
• gây ra một loạt dấu hiệu và triệu chứng dị ứng. trâu.
• ngăn chặn phản ứng viêm ruột
• Người dị ứng sữa bò ít bị dị ứng với sữa
đậu nành.

Dr. Duong Thi Hong Diep 143 Dr. Duong Thi Hong Diep 144

143 144
 10/25/2022

III.3. Yếu tố nguy cơ III.4. Chẩn đoán & điều trị

Hỏi bệnh sử: chích da:
• Các dị ứng khác. • Đã ăn gì? • chất lỏng chứa sữa hoặc protein chiết
• Nhiều trẻ dị ứng với sữa cũng bị các loại dị ứng khác. • Triệu chứng mà BN đã gặp phải? xuất từ sữa được bôi lên cẳng tay hoặc
• Dị ứng sữa thường xuất hiện đầu tiên. lưng.
• TG kéo dài các triệu chứng
• Da của BN được chích bằng một cái
• Viêm da dị ứng. • BN đã làm gì để giảm bớt chúng
tăm nhỏ và vô trùng,
• Những trẻ bị viêm da dị ứng (một loại viêm da mãn tính thường gặp) có nhiều khả năng phát Các xét nghiệm dị ứng phổ biến nhất:
triển dị ứng thực phẩm. • giúp chất lỏng thấm vào da.
• chích da • Nếu một lằn sưng, hơi đỏ to dần lên
• Bệnh sử gia đình.
• xét nghiệm máu. • xuất hiện trong vòng 15 đến 20 phút
• Nguy cơ bị dị ứng thực phẩm gia tăng nếu bố mẹ bị dị ứng thực phẩm hoặc một loại dị ứng
khác như sốt cỏ khô, hen suyễn, mề đay hoặc chàm. • Cả hai nhằm tìm kiếm sự hiện diện của trên da,
kháng thể IgE • đó có thể là dấu hiệu của phản ứng dị
• Tuổi tác. • một chất được tạo ra khi cơ thể tiếp xúc ứng.
• Dị ứng sữa phổ biến hơn ở trẻ em. với chất mà nó nhạy cảm.
• Xét nghiệm mẫu máu để tìm sự hiện
• Tuổi càng tăng, hệ thống tiêu hóa càng trưởng thành hơn và các cơ quan sẽ ít phản ứng với • Những kháng thể này kích hoạt các chất
gây ra triệu chứng dị ứng.
diện của kháng thể IgE.
sữa hơn.
• Các kết quả được báo cáo theo giá trị
số.
Dr. Duong Thi Hong Diep 145 Dr. Duong Thi Hong Diep 146

145 146

Các nghiên cứu III.5. Điều trị dị ứng sữa

Nghiên cứu cho thấy một số loại Một thử nghiệm về dị ứng khác: là thử
nghiệm thực phẩm. • Cách duy nhất: • Nếu BN vô tình tiêu thụ sữa
protein sữa:
• tránh tiêu thụ sữa và các protein từ sữa. • các loại thuốc như thuốc kháng histamin có
• Casein • Dưới sự giám sát y tế
thể làm giảm dấu hiệu và triệu chứng của
• Whey: 2 loại • BN sẽ ăn một lượng nhỏ thực phẩm • Điều này có thể khó khăn vì sữa là một phản ứng dị ứng mức độ nhẹ.
chứa sữa hoặc sữa bột để xem có phản thành phần phổ biến trong nhiều loại thực • Uống thuốc kháng histamin ngay sau khi tiếp
• alpha-lactalbumin
ứng dị ứng xuất hiện hay không. phẩm. xúc với sữa, có thể giúp BN giảm bớt sự khó
• beta-lactalbumin
• Do BN có thể gặp phải các phản ứng • Một số người bị dị ứng với sữa vẫn có thể chịu.
• có nhiều khả năng gây ra các phản
ứng nghiêm trọng. nghiêm trọng, sử dụng được sữa dưới một số hình thức • Nếu BN gặp sốc phản vệ:
• nên xét nghiệm này chỉ được thực hiện tại khác • Điều trị cấp cứu.
Một loại xét nghiệm máu mới hơn: phòng dị ứng hoặc tại một trung tâm thử
• sữa đun nóng khi nướng bánh hoặc một số
• được gọi là xét nghiệm thành phần,
nghiệm thực phẩm với trang thiết bị cấp • Trong trường hợp BN có nguy cơ mắc
cứu và thuốc sẵn có. thực phẩm chế biến như sữa chua.
phản ứng nghiêm trọng
• có thể giúp xác định nguy cơ bị phản • Nếu bị dị ứng với sữa: BN cần tham khảo ý
ứng dị ứng nghiêm trọng bằng cách thử kiến bác sĩ về những loại thực phẩm cần • BN có thể cần phải mang theo epinephrine
tránh. tiêm bất cứ lúc nào.
nghiệm phản ứng với những protein
đặc biệt. • Bác sĩ hoặc dược sĩ sẽ hướng dẫn cách BN
chuẩn bị cho trường hợp khẩn cấp.

Dr. Duong Thi Hong Diep 147 Dr. Duong Thi Hong Diep 148

147 148
 10/25/2022

III.6. Lời khuyên bệnh nhân Những thực phẩm

thay thế
• Những thói quen sinh hoạt:
• Nên trò chuyện với những
• hạn chế tiêu thụ các loại thực
phẩm gây dị ứng. người có cùng hoàn cảnh để
• Nếu biết mình hoặc người thân bị học hỏi thêm kinh nghiệm
dị ứng với sữa, hãy tránh sử dụng
sữa hoặc các sản phẩm chế biến
• Hỏi thông tin về các nhóm hỗ
từ sữa. trợ trong khu vực BN sinh sống.
• Đọc kỹ thông tin trên bao bì thực
phẩm trước khi sử dụng.
• Casein có thể được tìm thấy trong
một số loại thực phẩm: cá ngừ
đóng hộp hoặc xúc xích.
• Đặt các câu hỏi về thành phần của
món ăn khi ăn ở nhà hàng.

Dr. Duong Thi Hong Diep 149 Dr. Duong Thi Hong Diep 150

149 150

IV. Dị ứng do côn trùng đốt Triệu chứng sốc do ong đốt
Ngày 9/5/2022, tại Quảng ninh:
• Bệnh nhân nam 54 tuổi, trú Uông Bí, khó
thở, lơ mơ, tím tái sau khi bị ong vò vẽ • Các triệu chứng sốc phản vệ:
đốt, phải nhập viện đặt ống nội khí quản. • Ong vò vẽ, ong bắp cày là loài có độc tính
• mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt,
• Các bác sĩ Bệnh viện Việt Nam - Thụy cao. • khó thở, tức ngực,
Điển Uông Bí ngày 9/5 thông tin, nạn • mạch nhanh, huyết áp tụt,
nhân nhập viện trong tình trạng tím tái • Sốc phản vệ do ong đốt có thể xảy ra rất
• vật vã kích thích,
toàn thân, lơ mơ, kích thích, đại tiểu tiện sớm trong vòng 1-2 phút hoặc sau vài
không tự chủ, thở rít. Các bác sĩ chẩn • có thể có tiếng thở rít,
đoán người bệnh bị sốc phản vệ độ III giờ. • rối loạn ý thức, hôn mê, thậm chí tử vong.
do ong đốt. • Nọc ong gây tổn thương tế bào cơ thể:
• Lưu ý ngay khi có biểu hiện bất thường:
• Xử trí: mẩn ngứa, khó thở, đau bụng, nôn, tiêu • tiêu cơ, hoại tử cơ vân cấp,
• suy thận cấp,
chảy, tụt huyết áp, choáng váng..., nạn • tổn thương đa cơ quan...
• cấp cứu sốc phản vệ theo phác đồ, tiêm
nhân cần được đưa đến cơ sở y tế gần
adrenalin, truyền dịch, đặt ống nội khí
nhất để được cấp cứu kịp thời, tuyệt đối
quản... Sau 12 giờ, tình trạng ổn định,
không tự ý dùng thuốc chống dị ứng,
người bệnh được rút ống nội khí quản, tự
tránh biến chứng.
thở, tinh thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Dr. Duong Thi Hong Diep 151 Dr. Duong Thi Hong Diep 152

151 152
 10/25/2022

Ca lâm sàng 2 Sốc phản vệ

• 1/12/2021: Người phụ nữ
ngoài 40 tuổi, bị ong đốt chi
chít vào đầu mặt cổ, toàn
thân, choáng váng, được đưa
vào viện trong tình trạng lơ
mơ.
• Sau điều trị theo phác đồ
sốc phản vệ, người bệnh tỉnh
táo, tự thở được, sức khỏe ổn
định.
• Phản ứng phản vệ xảy ra khá
• Các bác sĩ Khoa Cấp cứu - đa dạng:
Bệnh viện Trung ương Thái • có thể do thuốc hoặc hóa chất
Nguyên, ngày 1/12/2021 cho điều trị, dị ứng thức ăn, hóa mỹ
biêt: phẩm và côn trùng đốt.
• da bệnh nhân nổi vân tím, đau • Bệnh diễn biến nhanh, phức
nhức vật vã, sưng đỏ vị trí đốt, tạp, khó lường và dễ tử vong
• huyết áp khó đo, nếu không được cấp cứu kịp
• khoảng 60 vết ong đốt trên cơ thời.
thể, chủ yếu ở đầu, mặt, cổ.
• Bệnh nhân được các bác sĩ sơ
cứu, phải thở oxy, xét nghiệm
máu, chẩn đoán sốc phản vệ
độ 3 do ong đốt.
Dr. Duong Thi Hong Diep 153 Dr. Duong Thi Hong Diep 154

153 154

Ca lâm sàng 3 Ca lâm sàng 4

• 16/9/2021: Người phụ nữ 30 tuổi bị ong đốt,
nhập viện trong tình trạng sốc tim, mạch
nhanh, nguy cơ ngừng tim.
• Người bệnh được đưa đến cơ sở y tế địa
phương sơ cứu sau đó chuyển lên Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108.
• Khi vào khoa Hồi sức nội và chống độc, bệnh
nhân trong tình trạng sốc tim, mạch nhanh, rối
loạn nhịp phức tạp, có lúc rung thất; huyết áp
hạ sâu, siêu âm tim thấy giảm vận động toàn
bộ thành tim.
• Bệnh nhân được chẩn đoán sốc phản vệ
mức độ nguy kịch do ong đốt, viêm cơ tim
cấp biến chứng sốc tim. Các bác sĩ sử dụng
ECMO (oxy hóa máu quang màng ngoài cơ
thể) nhằm cứu sống bệnh nhân.
Dr. Duong Thi Hong Diep
• Sau khi được điều trị tích cực, tình trạng người
bệnh dần cải thiện,
• được cai ECMO sau 5 ngày và rút ống nội khí
• 6/5/2022: Bé trai 13 tuổi, giấu
quản sau 7 ngày. người nhà mua ba con rắn lục
về nuôi, trong lúc thay chuồng
• Đến ngày 16/9, sau một tuần điều trị, tình
trạng người bệnh tiến triển tốt và dần ổn định thì bị con vật cắn vào ngón tay.
trở lại.
• Bé được đưa đến Bệnh viện Nhi
Trung ương cấp cứu, bác sĩ Lê
Ngọc Duy, Trưởng khoa Cấp
cứu Chống độc, ngày 6/5 cho
biết bệnh nhân mệt mỏi, bàn tay
phải sưng nề, thâm tím và ngón
trỏ chảy máu, đau nhức.
155 Dr. Duong Thi Hong Diep 156

155 156

Bé trai bị rắn lục cắn
• Nhận định bé bị rắn lục đuôi đỏ
cắn, các bác sĩ truyền huyết thanh
kháng nọc rắn lục, chống viêm...
• Sau một ngày điều trị tích cực, sức
khỏe trẻ đang dần ổn định, tiếp tục
theo dõi.
• Rắn lục đuôi đỏ là một trong các loài rắn có
nọc độc cực mạnh, chỉ sau rắn hổ mang
chúa.
• Khi mang thai, rắn mẹ có nọc độc cao hơn
bình thường.
• Trong nọc rắn lục đuôi đỏ có hơn 20 thành
phần khác nhau,
Dr. Duong Thi Hong Diep
157
Lưu ý và xử trí khi bị rắn cắn
• giữ bình tĩnh và hạn chế cử động, tốt nhất
là bất động chi bị cắn bằng nẹp để làm
chậm sự lây lan của nọc độc.
• Tháo bỏ đồ trang sức và nới lỏng quần áo
chật, nhằm tránh gây chèn ép khiến vết
thương sưng lên.
• Điều chỉnh tư thế sao cho vùng bị cắn
nằm thấp hơn vị trí tim, chẳng hạn nằm
xuống, kể cả trong lúc được vận chuyển
đến bệnh viện.
Dr. Duong Thi Hong Diep
159
• Nạn nhân gặp các hiện tượng như:
• chảy máu khó cầm, rối loạn đông
máu,
• vết cắn thường bị chảy máu nhiều và
sưng rất nhanh.
• phù nề, hoại tử,
• trụy tim mạch, có thể tử vong nhanh
chóng (do phản vệ) hoặc để lại di
chứng nặng nề.
157
158
• Làm sạch vết thương bằng xà
phòng và nước muối sinh lý; dùng
một miếng gạc khô và sạch để
băng kín vùng bị cắn.
• Không nên sử dụng băng garo
chặt vùng bị cắn, cách này vừa
làm đau nạn nhân vừa cản trở
máu lưu thông đến các chi gây
hoại tử.
• Không tùy tiện chườm lạnh, bôi
hóa chất, đắp lá cây... lên vết
thương.
• Ghi nhớ màu sắc con rắn để bác sĩ
có thể dễ dàng nhận biết loại rắn
nhằm dùng đúng huyết thanh
kháng độc.
159
160
10/25/2022
Lưu ý và xử trí khi bị rắn cắn
• Rắn là loài ăn thịt sống, thường mắc • Khi bị rắn độc cắn hoặc nghi ngờ rắn
các bệnh về ký sinh trùng như giun, độc cắn, cần thực hiện các biện pháp
sán, ve, bệnh nấm da, nấm miệng rất sơ cứu ban đầu như sau:
dễ lây sang người khi tiếp xúc hàng • Gọi số khẩn cấp của bệnh viện gần
ngày. nhất để được cấp cứu bằng huyết
thanh kháng nọc rắn đặc hiệu,
• Ngoài ra, thức ăn của rắn là thạch
• đặc biệt khi vết thương có dấu răng
sùng, chuột..., là những động vật nanh hoặc dấu hiệu đổi màu, bắt đầu
trung gian gây bệnh cho người như sưng đau.
bệnh dịch hạch nguy hiểm. • di chuyển nạn nhân khỏi tầm hoạt động
• Đặc biệt, nuôi những loài rắn có nọc của con rắn;
độc như rắn lục đuôi đỏ... có thể bị
cắn, đe dọa tính mạng.
Dr. Duong Thi Hong Diep 158
Ca lâm sàng 5
• HÒA BÌNH 28/4/2022: Người đàn
ông 28 tuổi, đang lấy củi ở vườn
thì bị rắn hổ mang bành cắn vào
ngón tay, sau đó xuất hiện khó thở,
vết thương bị hoại tử.
• Bác sĩ Hoàng Công Tình, Khoa Hồi
sức Tích cực Chống độc, Bệnh
viện Đa khoa Hòa Bình, ngày 28/4
cho biết sau khi bị rắn cắn, bệnh
nhân đau nhiều nhưng vẫn đập
chết con vật và chụp lại hình ảnh.
• Anh nhập viện trong tình trạng mệt
mỏi, khó thở, đau nhiều và vùng
ngón tay rắn cắn bị phù nề, hoại
tử.
Dr. Duong Thi Hong Diep 160
 10/25/2022

Hai ngày tiếp nhận 4 trường hợp rắn cắn
• Trường hợp nặng thứ hai là
người đàn ông 38 tuổi, trong lúc
kéo đường lưới điện đã bị rắn
lục ở trên cây cắn vào tay. Bệnh
nhân đau, chảy máu nhiều, rơi
vào nguy kịch, nhanh chóng
được nhập viện.
• Bệnh nhân thứ ba và thứ 4 vô
tình bị rắn cắn khi đi làm ruộng
nhưng may mắn đó chỉ là rắn
nước (lành tính), nên không ảnh
hưởng tính mạng.
Dr. Duong Thi Hong Diep
• Hai bệnh nhân bị rắn độc cắn (rắn
hổ mang bành, rắn lục) được điều
trị tích cực, hiện qua cơn nguy
kịch, song vẫn cần theo dõi sát
toàn trạng.
• Tùy mức độ bệnh, các bác sĩ sẽ
điều trị chuyên sâu, như: sử dụng
huyết thanh trung hòa độc tố,
thở máy, lọc máu, kháng sinh...
161
Ca lâm sàng 6
• TP HCM, Bệnh viện Chợ rẫy,
7/10/2021: 2 em bé tử vong do
không có HT kháng nọc rắn hoa cổ
đỏ ( “rắn học trò” )
• nghiên cứu huyết thanh tốn kém
trong khi nhu cầu sử dụng quá ít.
• mỗi năm bệnh viện tiếp nhận
khoảng 800-1.000 ca rắn độc
nhiều người cho rằng loài rắn không độc
cắn, trong đó 7-10 ca bị rắn hoa
cổ đỏ cắn (2-3 ca rất nặng). nên thường cho trẻ em nuôi chơi.
• Tỷ lệ tử vong ca nặng cao hơn rắn hoa cổ đỏ đặc biệt ở chỗ răng chứa chất độc nằm sâu
50% vì không có huyết thanh bên trong hàm chứ không phải ở răng nanh hay răng hàm
kháng nọc rắn đặc hiệu. phía trước như các loài rắn khác. Nhiều người bị rắn này
cắn, song do chỉ bị răng bên ngoài, không chạm tới răng
độc nên không nhiễm độc.
Dr. Duong Thi Hong Diep 162

161 162

Nọc rắn chứa gì?
• Chất độc trong nọc rắn được gọi
chung là zootoxin (độc động vật).
• Thành phần nọc gồm: nước, các
muối vô cơ, flavonoid, alkaloid,
protein, enzyme.
• Alkaloid: của rắn có vị đắng gồm
những hợp chất chứa ni-tơ có hoạt
tính sinh học rất mạnh.
• Protein rắn khác protein người và các
động vật khác nên khi vào cơ thể sẽ
gây dị ứng dữ dội.
• Nọc độc có hàng ngàn protein
khác nhau, mỗi loại gây dị ứng mỗi
kiểu.
Những enzyme tìm thấy trong nọc rắn
• Khi gan của rắn sản xuất protein, chúng là
những protein bình thường,
• chỉ những protein di chuyển đến tuyến
dưới hàm chúng mới được định hình tạo
ra độc tố.
• Các enzyme làm nhiệm vụ xúc tác cho các
phản ứng sinh tổng hợp các protein độc.
• phospholipase nồng độ thấp có tác dụng
kềm chế quá trình đông máu khiến nạn nhân
chảy máu không cầm được, phospholipase
nồng độ cao lại phá hủy hồng cầu làm nạn
nhân ngạt thở chết rất nhanh.

Dr. Duong Thi Hong Diep 163 Dr. Duong Thi Hong Diep 164

163 164
 10/25/2022

Nọc rắn chứa gì?

• Theo y học cổ truyền: "Thịt rắn có vị ngọt,
• Nọc độc của rắn được chia làm 3 nhóm chính:
• cytotoxin,
• neurotoxin
• và hemotoxin.
• Trong điều trị: nọc rắn
• Khi tấn công con mồi, rắn thường để con mồi
chạy thoát hoặc giãy giụa.
• Nhờ những chuyển động này mà chất độc lan tỏa
nhanh theo dòng máu.
• Neurotoxin sẽ làm tê liệt thần kinh,
• hemotoxin phá hủy tế bào hồng cầu,
• còn cytotoxin ức chế các enzyme hô hấp tế bào.
• Con mồi ngất ngư là lúc rắn chỉ việc há cơ hàm và
nuốt trọn.
• Nọc độc của 1 con rắn có thể giết chết chừng
100 người.
mặn, tính ôn, quy kinh can, có tác dụng trừ
phong thấp, định kinh giản, giảm đau, tiêu độc“
• Có tác dụng giảm đau mạnh như morphine lại
không có tác dụng phụ". Nếu morphine đi vào não
dễ gây nghiện thì nọc rắn lại ngăn chặn các cơn
đau bằng cách ức chế ASICs (Axit-Sensings Ion
Channel) của hệ thần kinh trung ương và ngoại
biên.
• Nọc rắn làm giảm huyết áp: Những bệnh nhân
cao huyết áp được uống thuốc ức chế men
chuyển có tên thông dụng là captopril nhưng ít
người biết rằng thuốc này được bào chế từ nọc
rắn lục (Bothrops jararaca).
• Chữa ung thư: Các nhà khoa học thuộc Ðại học
Nam Australia đứng đầu là tiến sĩ Tony Woods đã
tách được một hợp chất từ nọc rắn có tác dụng
phá hủy màng của tế bào mạch máu nuôi khối ung
thư.

Dr. Duong Thi Hong Diep 165 Dr. Duong Thi Hong Diep 166

165 166

Tóm lại
• Sốc phản vệ do côn trùng đốt xảy ra ở 3% • Các xét nghiệm cần để CĐ chính
người lớn và 1%trẻ em, và ngay cả phản ứng
đầu tiên có thể gây tử vong. xác:
• Test da với nọc rắn
• Phản ứng toàn thân ở da thường gặp nhất ở
trẻ em • IgE HT đặc hiệu : xn bổ sung quan
trọng
• Sốc hạ huyết áp thường gặp nhất ở người lớn
• Triệu chứng hô hấp xảy ra như nhau ở trẻ em và • Mức độ nhạy cảm trên da hoặc xét
người lớn nghiệm huyết thanh không dự đoán
• phản ứng toàn thân là thấp ở những người bị được mức độ nghiêm trọng của
phản ứng cục bộ mạnh mẽ với vết chích và ở trẻ phản ứng dị ứng với vết chích
em có các phản ứng ngoài da nhẹ
• Tiền sử quan trọng
• tỷ lệ thay đổi từ 25% đến 70% ở người lớn,tùy
thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các phản
ứng toàn thân với lần bị chích trước đó.

Dr. Duong Thi Hong Diep 167 Dr. Duong Thi Hong Diep 168

167 168

Tóm lại
• Bệnh nhân được xuất viện sau cấp
cứu do sốc phản vệ nên được giáo
dục tốt về cách sử dụng bộ kit
epinephrine và nên hiểu rằng việc
sử dụng bộ kit không thể thay thế
cho trường hợp khẩn cấp chăm
sóc y tế.
• Tư vấn dị ứng và điều trị phòng
ngừa
• Liệu pháp miễn dịch bằng nọc độc
có hiệu quả ngăn ngừa từ 75%
đến 98% sốc phản vệ,
Dr. Duong Thi Hong Diep
169
10/25/2022
Tài liệu tham khảo
• Cần có các thử nghiệm tốt hơn để:
• xác định tính nhạy cảm của nạn nhân
bị chích (ví dụ: xác định những người 1. Bài giảng Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng. Nguyễn Văn Đoàn. NXB Y học.
có nguy cơ cao bị sốc phản vệ với 2022
nọc độc)
2. Middleton’s Allergy Principle and practice. 8ed
• các dấu hiệu khả năng đáp ứng MD
(ví dụ: xác định ai có thể ngừng liệu
pháp MD nọc độc một cách an toàn).
• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị CÁC BỆNH VỀ DỊ ỨNG – MIỄN DỊCH
LÂM SÀNG (ban hành kèm theo Quyết định số 3942/QĐ-BYT ngày
02/10/2014). Hà Nội
169 Dr. Duong Thi Hong Diep 170
170