Всі дані заповнювати українською мовою.

У випадку відсутності данних, ставити прочерк

Данні для укладення Субліцензійного договору
ВНОСИТИ ДАНІ ЩОДО ЛІЦЕНЗІАТА Приклад заповнення
№
Назва данних Ліцензіат ФОП (пункти 5.1, 6, 18-24, 28-29, 33.4, 34) (обов'язкове відмічено кольором)
п/п Ліцензіат Юридична особа (пункти 5.1, 7-12, 18-24, 28-29, 33.4, 34)
Ліцензіар (пункти 1-4, 36, 35 (за необхідності)) ФОП Юридична особа
1 Менеджер Іванов Іван Іванович - *
2 Логін - -
3 № договору 255/578 254/576
4 Дата укладення договору 10/1/2014 10/2/2015
5.1. Назва магазину продавця Розетка Розетка *
5.2. Cайт магазину продавця https://rozetka.com.ua/ https://rozetka.com.ua/
6 Ліцензіат ФОП (Прізвище імя, по-батькові повністю) Іванов Іван Іванович - *

Ліцензіат ЮО Назва (повна назва з організаційно правовою Товариство з обмеженою

формою) - відповідальністю "Розетка. Уа"
7 *
8 Ліцензіат ЮО Назва (скорочена назва) - ТОВ "Розетка. Уа" *
9 Код ЭРДПОУ - 01234567 *
10 Посада підписанта - Директор *
11 Назва документу, на підставі якого діє підписант - Статуту *
12 ПІБ підписанта (повне) - Іванов Іван Іванович *
13 *
14
15
16 *
17 *
18 ІПН (для юридичної особи - за наявності) 1234567891 1234567891 *
Номер запису в ЭДРПОУ про проведення державної 22240075500043628 22240075500043628
19.1. реєстрації
19.2. Дата запису в ЄДРПОУ 3/2/2013 3/2/2013
20 Система оподаткування друга група загальна, платник ПДВ
21 Поточний рахунок 0123456789 0123456789 *
22 *
23 *
24 e-mail Ліцензіата a@hjk a@hjk
25 *
26 *
27 *
28 тел. Ліцензіата 38(056) 722-22-22 38(056) 722-22-22

Юридична адреса 01103, м. Київ, бульвар Дружби 01103, м. Київ, бульвар Дружби
29 Народів, буд. 8-А Народів, буд. 8-А *
30 *
31 *
32 *
33.1 *
33.2 *
33.3 *
Адреса для листування 01103, м. Київ, бульвар Дружби 01103, м. Київ, бульвар Дружби
33.4. Народів, буд. 8-А Народів, буд. 8-А *
Контакти особи, яка буде отрімувати договір: П.І.П, Іванов Іван Іванович, відділення Іванов Іван Іванович, відділення
відділення НП, Місто, номер телефону отримувача(0 **)
НП № 00, м. Київ, (067)123-45-67 НП № 00, м. Київ, (067)123-45-68
34 *** - ** - **) *
Коментар " не відправляти" заповнюється, у разі не відправляти
35 підписання договору в офісі
36 Категорія товара *
37 *
38 *
39 *
40

41 *
42 *
43 *
44 *
45 *
46
47 *
48 *
49 *
50 *
51
52
53
54
55
56