事先授权申请表 PRE-AUTHORIZATION FORM

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地址： 北京市朝阳区建国门外大街丙 24 号京泰大厦 10 层
24- Hour Hotline: Fax (For Claim):
24 小时服务热线: 传真(理赔专用)：

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A PROVIDER INFORMATION To be completed by the hospital staff
医疗机构信息 由医疗机构相关负责人填写

Name of hospital： Contact phone number：

医疗机构名称： 联系电话：

Contact person： Fac：

联系人姓名： 传真：

B MEDICAL INFORMATION To be completed by the hospital staff

医疗信息 由医疗机构相关负责人填写

PRE- AUTHORIZATION FORM

事先授权类型

Inpatient 住院 Outpatient 门诊 Other 其他

Remarks for other：

其他选项备注：

Name of Patient：
患者姓名：

Sex Male Female Card Number：

性别 男 女 保险卡号：

Treatment/Inpatient is for: Accident Illness

治疗/住院是由于: 事故 疾病
Accident Description:
事故描述：

Diagnosis： ICD Code：

诊断： 诊断代码：

Diagnosis Description（Multiple Diagnosis，If Any）

诊断描述（多项诊断，如果有）

Procedure and/or Surgery:

需要进行的指导和/或手术名称：

Expected Admission/Treatment Date:

预计住院/治疗日期：

EStimated Day in Hospital： Estimated Cost：

预计住院/治疗天数： 预估费用：

Other：
其他需说明事项：

DATE / /
MM DD YY
Signature of Doctor/主治医师签名 日期 月 日 年
C PATIENT INFORMATION To be completed by the patient
患者信息 由患者或患者监护人填写
Statement of Consent

I hereby acknowledge and agree to the validity of the charges and that if there is any miscalculation or uncovered item settled by Direct Billing,I will accept the
adjustment actions.I hereby authorise this Medical Practitioner,hospital or clinic by whom or where I have been observed or treated for any reason to gice
fullparticulars thereof including prior history and diagnosis to the Insurer/TPA Company.A copy of this authorisation shall ber as valid as the original

确认条款
我接受并承认此次收费的真实性。如有任何计算错误或不理赔项目被直接付费，我愿意接受相应的调整，在此，我授权就诊的医疗机构向保险公司/第三
方管理公司提供所有详细医疗资料，包括既往病史等。本授权的复印件与元件具有同等效力。

Tel 联系电话： Name of Company 公司名称： Date of Brith 生日

E-mail 电子邮箱： ID/Passport No. 身份证/护照号:

DATE / /
Signature of Patient/患者签名 MM DD YY MEDILINK Copy
Guardian（if patient is a Minor）监护人（如果患者未成年） 日期 月 日 年 中间带保留