F

Szemünk jól látható része csak a teljes anatómiai struktúra kisebb részét teszi ki, az egész
szem egy pingpong labdánál kisebb szerv.

SZEMÉSZET

ANATÓMIÁJA: A szem védőapparátusa /szervei/

Az alsó és felső szemhéj redőnyszerű, függőleges irányú mozgással védik a szemgolyót.

Szemhéjak szélén találhatók a szempillák. Külső szennyeződésektől védik a szemet. A
szemgolyó gúla alakú csontos szemgödörben /orbita/ helyezkednek el. Az orbita elülső
nyílása a külvilág felé kerek, hátsó nyílásán haladnak át a szemet ellátó nagy erek, idegek.
A szemhéj alakját a pillaváz biztosítja. Pillavázban helyezkednek el a MEIBOM mirigyek,
melynek kivezető csövecskéi a szemhéjszélre nyílnak. Faggyúszerű váladéka alkotja a könny
lipidfázisát /zsírosságát/. A szemhéjat körkörösen elhelyezkedő szemhéjizom zárja, és a
szemhéjemelő izom nyitja.

A kötőhártya vékony, erekkel dúsan átszőtt szövet. Fontos szerepet tölt be kémiai
mechanikai ártalmak, és bakteriális fertőzések kivédésében.

Könny szervek:

A könnyet a szemgödör felső halántéki széle alatt elhelyezkedő könnymirigy termeli. A

könny pillacsapások segítségével állandóan mossa a szaruhártya külső felszínét. A belső
szemzugban gyűlik össze, a könnytócsában. Itt nyílik a két könnypont, amelyekből vékony
könnycsövecskék indulnak a bőr alatt az orr felé. Egymással egyesülve a könnytömlőbe
nyílnak, majd a könnycsatornán keresztül az alsó orrjáratba jut.

Szemgolyó: BULBUS OCULI

Megközelítőleg gömb alakú szerv. Falát 3 réteg alkotja.

1. A külső rostos réteg.

- szaruhártya,
- ínhártya
2. középső eres réteg
- szivárványhártya
- sugártest
- érhártya
3. Belső réteg
- ideghártya

Szaruhártya: /CORNEA/

Rugalmas, átlátszó és az ínhártya úgy fogja körül, mint az óraüveget az óratok. Ereket nem
tartalmaz. Érintése rendkívül érzékeny.

Ínhártya: SCLERA

Erekben szegény Rugalmas, tömött, fehér színű. Erekben szegény

Szivárványhártya: ÍRISZ

A lencse előtt feszül ki, középen kerek nyílása van: a pupilla. A szaruhártya belső felszíne és
a szivárványhártya közötti terület az elülső csarnok, a szivárványhártya és a lencse közötti rés
a hátsó csarnok. A szivárványhártya szövete több, vagy kevesebb pigmentet tartalmaz.
Eszerint lehet a színe sötét, vagy világos. Körkörös és sugár irányú izomzata van. Ezek
szűkítik, illetve tágítják a pupillát. Ezzel szabályozzák a szembe jutó fény mennyiségét.

Sugártest: CORPUS CILIARE

Az írisz folytatásaként terjed hátrafelé. Keresztmetszetben nagyjából 3 szög alakú.

Sugárnyúlványai termelik az első és hátsó csarnokot kitöltő csarnokvizet.

A csarnokvíz SCHLEMM-csatornán át vezetődik el a szemből a vénás rendszerbe. A

sugártest belső felszínéről erednek a lencsefüggesztő szalagok, amelyek a lencsetokhoz
tapadva a szemlencsét rögzítik. Sugártest izomtónusának összehúzódásakor a szalagok
ellazulnak a lencse domború lesz.

Érhátya: CHORIOIDEA

Az ínhártya egész belső felszínét beborítja. Szerepe az ideghártya táplálása.

Ideghártya, látóideg: RETINA, NERVUS OPTICUS

Ideghártya az érhártyától optikailag elhatárolt réteg. Ideghártya 10 rétegből áll. Ingerfelvevő

elemei a csapok és pálcikák. Az ingerület innen halad és a látóidegfő /pupilla/ területén
hagyják el az ideghártyát. Az idegrostok kötegekké rendeződnek és a látóideget alkotják. A
látóidegek a szemgödörből kijutva az agyalapra jutnak, majd az elsődleges látóközponthoz
haladnak, ami az agy tarkólebenyének kérgi részében van. A retina központi részén sárgás
reflexű terület van, ez a sárgafolt. /Macula lutea/

A centrumban csak csapok vannak, haladva a széli részek felé egyre kevesebb csapot, és
egyre több pálcikát találunk.

A szem törőközegei:

Azokat a képleteket amelyeken a fény áthalad törőközegeknek nevezzük. A fény útja kívülről
befelé: szaruhártya elülsőcsarnokszemlencseüvegtest.

A lencse: szivárványhártya mögött helyezkedik el. Átlátszó tokkal körülvett. Fiatal korban
rugalmas. A sugártest izmainak működésétől függően a függesztő szalagok ellazulnak, vagy
megfeszülnek. Így tudja a lencse a különböző távolságokból érkező sugarakat törőerejének
változtatásával mindig az ideghártya centrumába gyűjteni.

Az üvegtest: lencse mögött helyezkedik el. Átlátszó kocsonyás anyag, rugalmasan tölti ki a
szemgolyó belsejét.

Szemizmok: 6 külső szemizom biztosítja a szemgolyó mozgását. 4 egyenes és 2 ferde.

A szem folyadékterei:
Az üvegtest a szemlencse mögötti térben helyezkedik el, kocsonyás anyag. Kisebb részben a
szemlencse előtt is található folyadék, a csarnokvíz. A csarnokvíz táplálja a szaruhártyát és a
szemlencsét, nyomása biztosítja a szem (bel)nyomását.

A SZEM MŰKÖDÉSE

A fénysugarak a szem törőközegein áthaladva, az ideghártya fényérzékelő elemeit hozzák

működésbe. A beeső fénysugarak mennyiségét a pupilla szűkülése és tágulása szabályozza.
Erős fény hatására szűkül, sötétben tágul. A törőközegek törésmutatói úgy egészítik ki
egymást, hogy a végtelenből jövő sugarak a retinán egyesülnek képponttá. 6 m-nél közelebb
lévő tárgyról éles képet csak úgy kaphatunk, ha a lencse domborúvá válik. Ezt a folyamatot
nevezzük alkalmazkodásnak /accomodáció/. Az élet folyamán a lencse fokozatosan elveszti a
rugalmasságát. 45 éves koron túl közelnézéskor szemüveggel kell pótolni a lencse csökkent
törőerejét. Az ép szem törőközegei a végtelenből jövő sugarakat alkalmazkodás nélkül a
retinán egy pontban gyűjti össze. /EMMETROP/. Ha a szemgolyó tengelye a normálisnál
rövidebb, vagy fénytörése gyengébb, akkor a sugarak csak a szemgolyón tudnak egy pontban
egyesülni. Ilyen fénytörési hibát HYPERMETROP-iának nevezzük. /távollátó, a retina mögé
vetíti a képet/. Kijavítására pozitív előjelű lencsét rendelünk.

Ha a szemgolyó tengelye a normálisnál hosszabb, vagy a fénytörése erősebb a sugarak a

retina előtt egyesülnek. Ezt nevezzük MYOPIA-nak. Mínuszos előjelű szemüveget rendelünk.

A retina centrális területén csapok helyezkednek el igen nagy sűrűségben. Az éleslátást és a

színérzékelést szolgálják. Vörös, zöld, és kék színre érzékeny elemeket tartalmaznak a
csapok. Ha bármely elem hiányzik, az illető színtévesztővé válik.

A fényérzékelés a pálcikákban és csapokban retinabíbor néven ismert anyag segítségével

történik. Hogy rossz megvilágítás mellett is láthassunk megfelelő mennyiségű retinabíbornak
kell felépülnie. Azt az időt, amíg ez bekövetkezik, adaptációs időnek nevezzük. Retinabíbor
keletkezéséhez „A” vitaminra van szükségünk. Ennek hiánya farkasvakságot okoz. A térnek
azon részét, amelyet mozdulatlanul előretekintve látunk, látótérnek nevezzük. A látóteret
mindig egy szemen vizsgáljuk. Ilyenkor különböző nagyságú és fényerősségű jeleket
közelítünk a periféria felől a centrum felé.

A látás folyamata

A retina fényérzékeny területén három neuron réteg található. A perifériás rétegben primer
érzősejtek találhatók, amelyek a látóbíbort (rodopszint illetve jodopszint) tartalmazzák. Az
éleslátás helyén (sárgafolt) zömmel a szín- és alakérzékelő csapsejtek fordulnak elő, melyeket
övszerűen vesznek körül a fényérzékelő pálcikasejtek.

Kevés foton behatolása esetén a retinában csak a pálcikák működnek (sötétségi vagy
szkotopiás látás). Több foton már a csapokat is ingerületben hozza (világossági vagy fotopiás
látás). A pálcikák fotopigmentje a rodopszin, a csapoké a jodopszin, amelyek csak
fehérjekomponensük (opszin) összetételében különböznek. Mindkettő fényelnyelő
(abszorbeáló) képességű retinált (A-vitamin aldehid) tartalmaz. A retinál cisz-formából
transz-formában megy át, majd leválik az opszinról és redukálódik, transzretinollá alakul át.
Visszaalakulása sötétben megy végbe. A csapoktól és a pálcikáktól átvett ingerületet a
középső rétegben levő bipoláris idegsejtek továbbítják a belső rétegeket képző ganglion
sejteknek, melyek axonjai alkotják a látóideget.

A két szemből kilépő látóideg (nervus opticus) a koponyaalapon, a hipofízis nyél előtti
területen összetalálkozik, ahol egy speciális, félig átkereszteződés történik. A halántéki
(temporális) rostok azonos oldalon maradnak, és azokhoz csatlakoznak ellenoldali, orrüreg
felőli (nazális) társaik. Az így egyesült látópályák (tractus opticus-ok) az elsődleges
látóközpontba, a thalamuszba (külső térdes test) futnak. Onnan az információ a látókisugárzás
(radiatio optica) útján az agykéregbe jut. A nyakszirti lebenyben, a látókéregben keletkezik a
látási érzéklet.

A szem felépítése és működése

Az érzékelés, melyet érzékszerveink tesznek lehetővé nagyon fontos, hiszen ezáltal nyerünk
információkat a környezetből. Erre mindenképpen szükségünk van, hiszen az
információnyerés bizonyítja a környezethez való alkalmazkodást, az ingerekre való reagálást
és így az életben maradást.

Több különböző inger felfogására szolgáló szervünk van, ezek közül most az egyik
legérdekesebb felépítésűvel, működésűvel ismerkedhettek meg.

A szem adekvát ingere a fény. Ez a szerv érzékeli a fényt, ami azt jelenti, hogy ez a
környezeti tényező ingerületbe hozza a receptorokat, majd a keletkező ingerület a
látóidegen felfut a nyakszirtlebeny kérgi részéig és ezt követően tudatosul a látott kép.
Persze a folyamat azért nem ennyire egyszerű, lássuk hát a részleteket.

A környezetből érkező fénysugarak először beleütköznek és kis mértékben megtörnek a

szaruhártyán. Ezután a sugarak a szivárványhártya résén, a pupillán keresztül elérnek
a szemlencséhez. Ez igazából gyűjtőlencseként működik és feladata a fénysugarak
sárgafoltra történő irányítása.

A sárgafolton megjelenő kép

A sárgafolton kicsinyített, fordított állású, valódi kép keletkezik. A szemlencse domborúsága

változik a nézett tárgy távolságának megfelelően.

A szemlencse alakváltozása

Az alakváltozást a lencsefüggesztő rostok biztosítják. Közelre nézéskor a lencsefüggesztő

rostok elernyedésének eredményeként a lencse domborúbb lesz, távoli tárgy esetén pedig a
lencse ellaposodik a rostok megfeszülésének megfelelően. A fénysugarak beérkezése az
ideghártya receptorait, a csapokat és a pálcikákat ingerlik, a keletkező ingerület pedig
megindul a nyakszirtlebeny felé.

A nyakszirtlebenyben jön létre az egyenes állású kép.

A két látóideget alkotó rostok részleges átkereszteződése következik be a nagyagy alapján,

így mindkét idegköteg egy részét átadja a másik kötegnek. A thalamuszban
átkapcsolódás következik be. Emiatt a jobb látómezőből származó jelek mindkét szemből a
bal féltekébe futnak be, míg a bal látómezőből a jobb agytekébe. Az agy egyik csodálatossága
abban rejlik, hogy a két "félképet" egyesíti.

Szembetegek vizsgálata

Megvilágított falitábla, próbakeret és szemüvegszekrény segítségével vizsgáljuk a látást. A

látás élességét mindig 1 szemen határozzuk meg, a másik szemet letakarjuk.

A vizsgálatot külső megfigyeléssel folyatatjuk. Tájékozódunk a szemöldök, szemhéj és

szempillák állapotáról, a kötőhártya vérbőségről. A beteget különböző irányokba nézetve
ellenőrizzük a szemmozgásokat, majd a pupillareakciók megfigyelése következik. Réslámpát
használunk a szaruhártya, az elülső csarnok és a szivárványhártya vizsgálatára. Szemtükör
segítségével tájékozódhatunk a szemfenék állapotáról. /magas vérnyomás, cukorbetegség jele
lehet/

Látótér vizsgálat segítségével ellenőrizhetjük a látópálya működését. Ellenőriznünk kell még

a szemnyomást, könnytermelést és színlátást.

A szem vizsgálata
A szem vizsgálatakor úgy járunk el célszerűen, ha a szemmozgások után a jobb szemet
vizsgáljuk előbb, és kívülről befelé haladva ítéljük meg állapotát. Tehát a sorrend:
könnyszervek, szemhéjak, conjunctiva, cornea, elülső csarnok, iris, pupilla, lencse, üvegtest,
szemfenék.
Először a beteget megtekintve, mozgását, tartását, arckifejezését szemlélve fontos
benyomásokat szerezhetünk (például igen jellegzetes a gyengén látók, vakok mozgása).

Az arcot vizsgálva a két szem együtt jelentkező, egymáshoz viszonyítva értékelhető

elváltozásai tűnhetnek fel. Ilyenek a szemrés tágasságbeli eltérései, szemhéjcsüngés,
exophthalmus, kancsalság stb.

A könnyszervek vizsgálata
A szem megtekintésekor feltűnhet a dacryocysta esetleges duzzanata és pírja a belső szemzug
alatt. A könnymirigy duzzanata jellegzetes paragrafusalakot kölcsönöz a felső szemhéj
szélének úgy, hogy a külső szemhéjfél lóg lejjebb.

A könnytömlő megnyomása könnyezéses panaszok esetén biztosíthatja a diagnózist,

amennyiben valamilyen mucosus, mucopurulens, esetleg purulens váladék ürül a
könnyponton keresztül a szemrésbe. Ilyenkor ugyanis nyilvánvaló a ductus nasolacrimalis
elzáródása.

A spontán könnylevezetés jól vizsgálható, ha fluoreszceint juttatunk a szemrésbe. Átjárható

könny utak esetén az orrba dugott nedves vatta sárgára festődik.

Schirmer-próba
A könnytermelés mennyiségi vizsgálatához standardizált szűrőpapír csíkot használunk, amely
5 mm széles és 5 cm hosszú. Ha nem áll rendelkezésre, magunk vághatjuk szűrőpapírból. A
próba lényege, hogy a végén behajlított csíkot a külső zug közelében az alsó szemhéjba
akasztjuk. Ha 5 perc alatt 10 mm-nél rövidebb csík nedvesedik át, akkor a könnytermelés
csökkent. Normálisan legalább 15 mm-nek kell átitatódnia.

A szem külső vizsgálata

Exophthalmus. A Hertel-féle exophthalmométerrel tudjuk megítélni. A viszonylag egyszerű
készülékkel megmérhető, hogy a cornea csúcsa hány mm-rel van előrébb az azonos oldali
lateralis orbitaszél frontalis síkjától. Ajánlatos 18,0 mm-es kontrolljellel ellátott műszert
használni, mert ezzel a különböző vizsgálók által vagy különböző időpontokban mért adatok
jobban összevethetők, a változások finomabban megítélhetők. Féloldali exophthalmus esetén
orbitafolyamatra, de endokrin ophthalmopathiára is gondolnunk kell.

Szemhéjak vizsgálata. A szemrés tágasságát milliméter beosztású vonalzóval célszerű

megmérni. A bőr esetleges duzzanata, a redők helyzete, a bőr színe, felszínének
egyenetlensége, a szemhéjszél és a pillaszőrök állása fontos információ lehet. Ép viszonyok
esetén a könnypontok kissé befelé fordulnak és a könnytócsába merülnek, nem látszanak.

A kötőhártya vizsgálatához először kézzel feltárjuk a szemrést (10/3. ábra).

 10/3. ábra. A szemrés feltárása kézzel

Ha az alsó szemhéjat lefelé húzzuk és a bulbus felfelé tekint, megítélhető az alsó bulbaris és
alsó tarsalis kötőhártya, illetve a kettő között a mélyben az áthajlás (10/4. ábra a). Felfelé
húzott felső szemhéj és lefelé tekintő bulbus esetén csak a felső bulbaris kötőhártya tekinthető
meg (10/4. ábra b).

Az áthajlást, a tarsalis conjunctivát csak a felső szemhéj kifordításával tudjuk megítélni, e

nélkül kémiai sérülések esetén, különösen malter, mész szembe jutásakor a hatásos elsősegély
sem lehetséges.

A szemhéj kifordítása. Kézzel úgy végezhető, hogy betegünk kissé hátrahajtja fejét, és lefelé
néz. Egyik kezünk hüvelyk- és mutatóujja közé fogjuk a felső pillasort úgy, hogy a mutatóujj
van felül, és a szemhéjat kissé lefelé és előrehúzzuk, majd a tarsus felső szélére támasztott
másik hüvelykujjunk körmére felfelé ráfordítjuk (10/5. ábra a). Így igazán jól csak a tarsalis
conjunctiva válik láthatóvá, de a sulcus subtarsalisba tapadt idegentest jól látható a tarsus
belső felszínén (10/5. ábra b).
A szemhéj kifordítása Desmarres-kanállal úgy zajlik, hogy az előzőhöz hasonlóan
megragadott szemhéjat élével a tarsus felső szélére támasztott, lefelé álló nyelű kanálra
fordítjuk, majd a kanál nyelét felfelé fordítjuk (10/6. ábra a, b). A fej hátrahajlása közben a
kanalat megemelve válik láthatóvá, jól elérhetővé a felső áthajlás.

10/4. ábra. A kötőhártya vizsgálata. a Az alsó szemhéj lehúzva, a szem felfelé tekint b A felső szemhéj felhúzva, az alsó
szemhéj lehúzva, a szem lefelé tekint
10/5. ábra. A felső szemhéj kifordítása kézzel

A szemrés feltárása. Ez gyakran csak a conjunctiva előzetes cseppentéses érzéstelenítése

után, két Desmarres-kanál együttes használatával sikerül (gyermek, duzzadt szemhéj): a két
eszközt a szemhéj széle alá akasztjuk és széthúzzuk. Ezután a szemgolyó már vizsgálható
(10/7. ábra). E módszernek különös jelentősége lehet fejsérülések, eszméletlenség esetén,
mert a zárt szemhéjak mögött a szemgolyón vagy az orbitában súlyos elváltozások lehetnek
(corneasebek, üvegtesti és retinavérzések, n. opticus sérülések stb.).
10/6. ábra. A felső szemhéj kifordítása Desmarres-kanállal a művelet megkezdése b A kifordított felső szemhéj előemelése

A cornea vizsgálata
A corneának előbb az átmérőjét vizsgáljuk. Ez normálisan 11,0 mm-nél nem nagyobb.

A szaru átlátszóságát úgy ítélhetjük meg finomabban, ha oldalról, a külső zug felől, tehát igen
közelről világítjuk meg. Ezt a vizsgálatot elvégezzük a fundus vizsgálata előtt is. Így
feltűnhetnek olyan cornea homályok, amelyek egyébként befolyásolhatják a szemfenék
pontos megítélését. A cornea görbületének durva eltéréseit (például előrehaladott
keratoconus) felfedezhetjük az előretekintő szem temporalis oldalról való megfigyelése során.

A szaru érzékenysége kihúzott vattaszállal vizsgálandó úgy, hogy oldalról érintjük meg az
előretekintő szem szaruhártyáját. A herpeses szaruhártya-gyulladások fontos jellemzője az
érzékenység csökkenése. A két oldal összehasonlítása során külön-külön vattapamacsot
használjunk.
A vizsgálat fokális fényben a szem felszínének, a szaruhártya vizsgálatának egyszerűbb,
eszközös módját jelenti. Ennek során egy kézilámpa fokuszált fényét alkalmazzuk, vagy
valamely lámpa fényét 15-20 D-s lencsével összegyűjtve, a gyújtóponttal világítjuk meg a
szemet. Az így nyert koncentrált fénnyel jól megítélhető az elülső segmentumból a cornea, a
csarnok, az iris és a pupilla. A cornea felszínének defektusa, kisebb homályok, idegentestek
felismerhetők. A szaruhártya hámlaesiói fluoreszceinnel megfestődnek, élénk zölden
világítanak.

A szemnyomás vizsgálata
Szemnyomás vizsgálat tapintással. A szemnyomás megítélése tapintással még igen nagy
gyakorlattal is csak hozzávetőlegesen lehetséges. Az eljárás során a beteg két szemét
hasonlítjuk össze, esetleg saját szemünk tónusa szolgál referenciaként. A beteg nyitott
szemmel lefelé néz, mi két mutatóujjunkat egymás mellett a felső szemhéjra helyezzük, többi
ujjunk a homlokon, illetve a halántékon támaszkodik. A két mutatóujj felváltva nyomást
gyakorol a bulbusra (10/8. ábra). Az ún. deszkakemény, illetve hypotoniás állapot jól
megítélhető.

10/8. ábra. A szemnyomás megítélése tapintással

10/9. ábra. A szemnyomás megítélése Schiötz-tonométerrel

Impressziós tonometria. A szemet érzéstelenítjük, a beteget jól hátradőlve vagy fekve

egyenesen felfelé nézetjük, és a Schiötz-tonométert a corneára illesztjük. A tonométerben
tengelyben mozgó dugattyú a szembelnyomástól függően nyomja be a corneát. Az impresszió
mértéke az eszközön lévő skálán leolvasható, de a nyomás (Hgmm-ben) csak megfelelő
táblázaton olvasható le. A szem szöveteinek rigiditása nagyban befolyásolja az impresszió
mértékét, de a módszer a mindennapi gyakorlatban így is alkalmas a szemnyomás
meghatározására és a tensio változás megítélésére (10/9. ábra).

A tonopen elnevezésű miniatürizált elektronikus készülék alkalmazása az applanációs elvet

használja ki. Hazai elterjedését viszonylag magas ára gátolja, pedig lágy kontaktlencsét viselő
betegeken is alkalmazható. Méréskor a szemrés feltárása sem szükséges.

A 21,0 Hgmm-es tensio tekinthető a fiziológiás szemnyomás felső határának. 24,0 Hgmm-ig
glaucoma gyanúról, felette általában glaucomáról beszélhetünk. Már gyanú esetén is fontos
szemorvos véleményét kikérni.

A pupilla vizsgálata
A pupilla az ép szemben kerek, centrális és a túloldalival egyenlő.

A pupilla fényreakciója során megvilágítás hatására beszűkül. Ez tulajdonképpen a direkt

fényreakció, amelyet úgy vizsgálunk, hogy lehetőleg természetes fényben mindkét szemet
letakarjuk, és néhány pillanat várakozás után hol az egyik, hol a másik szemről vesszük le
kezünket. Közben figyeljük a fényt kapott oldalon a pupillaszűkületet.

Az indirekt fényreakció alatt azt figyeljük meg, hogy a megvilágított szemhez hasonlóan
összeszűkül-e a túloldali, az eltakart pupilla. A vizsgálat úgy zajlik, hogy az egyik szemet
beárnyékoljuk, de csak annyira, hogy a pupillát megfigyelhessük. A másik szemet letakarjuk.
Ezt a takarást hirtelen megszűntetve figyeljük a beárnyékolt szem pupillájának reakcióját.

A direkt fényreakció kiesése a pupillareflex efferens, az indirekté az afferens szár

károsodására utal.

A két pupilla eltérő tágassága esetén anisocoriáról beszélünk. Mind a szűkebb, mind a tágabb
oldal lehet kóros. Az érintett oldalon azonban a pupilla fényreakciója renyhébb.

A konvergencia reakció a pupilla közelre nézéskor bekövetkező szűkülete. Úgy vizsgáljuk,

hogy a beteget előbb távolra, majd szeme elé, kb. 30 cm-re tartott objektumra nézetjük.
Közben megfigyelhető a pupilla szűkülete.

A szemzárási reakciót úgy mutatjuk ki, hogy ujjainkkal igyekszünk megakadályozni

páciensünk szemhéjzárását. Az így nyitott szemrésben megfigyelhetjük, hogy a pupilla
szűkül.

Tág pupillát (mydriasis) okozhat a n. opticus laesiója, a III. agyideg compressiója oedema,
aneurysma vagy tumor miatt, de gondolnunk kell botulismusra vagy pupillatágító szer
hatására is. A pupillotonia (efferens szár laesiója) esetén a tág pupillát a 0,125%-os pilocarpin
szűkíti, az egészségesre azonban nem hat.

A szűk pupilla (miosis) akkor bír jelentőséggel a féloldalon, ha a korábbi állapothoz képest új
keletű. Ilyenkor felvetődik Horner-szindróma vagy Argyll- Robertson-pupilla gyanúja. Az ép
oldali pupillát 5%-os cocaincsepp kitágítja, de Horner-szindróma esetén a kórosra nem hat.

Szemtükrözés (ophthalmoscopia)
A szemfenék csak abban az esetben látható, ha a pupillán át bejutott fény a szemfenékről
visszaverődve a vizsgáló szembe jut. Ez az alapja a szemtükrözésnek.

A törőközegek átvilágítása
Szemtükörrel kb. 30-50 cm-ről a szembe világítva, a szemfenékről vörös fény, az úgynevezett
vörös visszfény verődik vissza. A vörös visszfény kitölti a pupilla területét. A fénysugár
irányát, illetve a visszfényt a tükör nyílásán át vizsgálhatjuk. Ha valamelyik törőközegben
homály van, akkor a vörös visszfényben gyengülés, kiesés következik be. A páciens vizsgálat
közben különböző irányba tekint. A szem forgáspontja előtti homályok a szemmel azonos
irányba, a szem forgáspontja mögöttiek azzal ellentétesen mozdulnak.

Az elektromos szemtükör arra is alkalmas, hogy fokális fényben vizsgáljuk meg a szem elülső
részeit. A corneában, a csarnokban és a lencse elülső rétegeiben lévő homályok nagyon jól
kimutathatók ezzel az eszközzel. A fokális fénnyel való vizsgálat során szemből, illetve
oldalról világítjuk meg a szemet. A szemtükrözés előtt minden esetben érdemes alkalmazni
ezt a módszert, mert a szemfenéki vizsgálatot gátló, zavaró homályok időben felfedezhetők.

Szemtükrözés egyenes képben (direkt ophthalmoscopia)

A különféle ophthalmoscopokkal (szemtükrök) a jobb szemet jobb szemmel, a bal szemet bal
szemmel tudjuk tanulmányozni (10/10. ábra). A szemfenék csak akkor látható élesen, hogyha
a páciens és a vizsgáló orvos egyaránt emmetropiás, illetve hogyha a szemtükör úgynevezett
Recoss-korongján a beteg és az orvos fénytörési hibájának, matematikai összegét beállítjuk.
Ezt követően éles képet a szemfenékről akkor kapunk, ha sem az orvos, sem a páciens szeme
nem alkalmazkodik.

Egyenes képben a szemfeneket körülbelül tizenötszörös nagyításban látjuk. A nagyított kép

azonban viszonylag kis területű, kb. négy papilla átmérőjű. Ha azonban jól kitágítjuk a
pupillát, ezzel a módszerrel is a perifériáig, körülbelül az ora serratáig tekinthető át a fundus.
Az egyenesben való tükrözés alkalmas arra is, hogy a szemfenéken mutatkozó
nívókülönbségeket megítéljük. Egy dioptria körülbelül 0,3 mm magasságbeli különbségnek
felel meg. Így például, ha egy promineáló képlet csúcsát állítjuk be élesre, a leolvasott diopt-
ria érték nagyobb, mint a szomszédos retinaterületek dioptriaértéke. A különbségből
megkapható milliméterben is a promineáló képlet megközelítő magassága.

10/10. ábra. Egyenesben való szemtükrözés

Szemtükrözés fordított képben (indirekt ophthalmoscopia)

Bonyolultabb, nagyobb gyakorlatot igénylő eljárás. Segítségével fordított állású képet látunk.
Előnye, hogy alkalmazásával jóval nagyobb területet lehet a szemfenéken megvizsgálni,
hátránya, hogy a nagyítás 10/10. ábra. Egyenesben való szemtükrözés ezáltal lecsökken.
Amennyiben áttekintő képre van szüksége a szemorvosnak, akkor ezt a módszert mégis
érdemesebb alkalmazni. Előnye az is, hogy a binokuláris szemtükörrel a szemfenék térbeli
viszonyai jól értékelhetők.
A szemfenék képe
A szemfenék (fundus oculi) színe világos vörös, narancsvörös, rózsaszínes. Ezt a színt a
chorioidea choriocapillaris rétegének színe és ennek a pigment- epitheliumon való áttűnése
okozza. A nagyobb chorioideaerek csak akkor tűnnek fel, ha kevesebb a festék a
pigmentsejtekben. Ha a pigmenttartalom a pigment- epithelben nagyobb, a fundus vörös színe
sötétebb.

A szemfenék képleteit a következő sorrendben vizsgáljuk: papilla, erek, macula, retina.

A papilla nervi optici a szemfenék nasalis oldalán, a centrumtól kb. másfél papillányira
helyezkedik el. A látóidegfőnek a színét, határát, nívóját és alakját vizsgáljuk. A rózsaszín
papilla kerek, esetleg függőlegesen kissé ovális, a retinával azonos nívóban van, határa jól
követhető, nasalisan kissé elmosottabb lehet. Nem ritka, hogy a papilla temporalis felének
színe normális körülmények között is halványabb. A papilla közepén az értölcsér található.
Ezt fiziológiás excavatiónak is nevezzük. Belőle lépnek ki a vörös, világosabb artériák és a
mélyvörös, bordóba hajló vénák. Az értölcsér gyakran kötőszövetesen kitöltött. Az artériák és
vénák aránya 2:3. Az erek átlátszóak, amit mi látunk, az tulajdonképpen a véroszlop. Ha az
erek fala valami módon megfigyelhetővé válik, ez kóros körülményekre utal. A retina
érhálózatának kóros elváltozásai többnyire belbetegségek szövődményeként jelennek meg a
szemfenéken. Ezen elváltozások pontosabb megítélését a fluoreszcein-angiographia teszi
lehetővé (l. ott). Retinaszerte, különösen a fiatalok szemfenekén, csillogó reflex figyelhető
meg. Ez a reflex igen határozott az erek gerincén és fiatalok centruma körül. Ritkán a papilla
temporalis szélén egy vékony ér, az arteria cilioretinalis lép ki.

A centrum, a macula lutea (sárga folt) körülbelül 3,0 mm átmérőjű, a fundus színénél
valamivel vörösebbnek ható, vízszintesen ovális terület. Sárgás színe csak vörös mentes
fényben figyelhető meg. A macula közepén a retina felszíne behúzódik, ez a fovea centralis,
amelynek közepén a foveolát csillogó, pontszerű reflex jelzi.

A retina elváltozásai – pigmentatiók, vérzések különböző lerakódások, degenerációk –

elhelyezkedésük, színük és alakjuk szerint írhatók le.

Papillaoedema
A papilla n. optici oedemája (10/11. ábra) az egyik legfontosabb szemfenéki elváltozás, amit a
vizsgálónak fel kell ismernie. A megemelkedett koponyaűri nyomás miatti látóidegfő-
duzzanat az agydaganatos esetek kb. felében jelentkezik.
10/11. ábra. Papillaoedema

A kiteljesedett elváltozás legfontosabb jellemzői az elmosott határú, beemelkedő szélű és

felszínű, hyperaemiás papilla, kanyargós vénákkal és kapillárisokkal, vérzésekkel a közvetlen
környezetében. Az elváltozások kevésbé kifejezettek az oedema kezdetén. Súlyos
hypertoniában és pseudotumor cerebri esetén is jellemző a papilla oedemája.

Röntgenvizsgálat
Kétirányú orbita- és koponyafelvételt használunk csonttörés kimutatására.

Idegentest lokalizálása a kétirányú orbita felvétel segítségével is lehetséges. Viszonylag

pontosan megítélhető fém idegentest elhelyezkedése és nagysága. A szemet jobbra, balra, le-
és felfelé nézetve, a szemgolyóban való elhelyezkedésre is következtethetünk.

Képalkotó eljárások a szem vizsgálatában

Ultrahangvizsgálat
8-20 MHz frekvenciájú ultrahangnyalábot a szembe bocsátva, a szem akusztikailag eltérő
közegeinek határáról echók verődnek vissza. Ezek az echók kimutathatók és a B-képes
vizsgálattal jól jelzik a szem anatómiáját is.

Általában elmondható, hogy az üvegtesti térben megjelenő echó valamilyen patológiás

jelenséget takar. Sűrű, pontszerű echók az üvegtesti térből általában vérzést, endophthalmitist,
degenerációkat jelentenek. Lemezes echók üvegtesti leválást, ablatio retinaet,
chorioidealeválást mutatnak. Tömött szövet képét leginkább tumorok adják.

Intraocularis, illetve orbitalis elváltozásokat kimutatandó, nem szemészeti célú készülékkel is

hasznos tájékozódást folytathatunk!

Doppler-ultrahangvizsgálattal a carotis áramlási viszonyait ítélhetjük meg. Kombinált

vizsgálatokat tesz lehetővé a duplex-echographia, amikor B-képes és Doppler-vizsgálat
végezhető a készülékkel. Az orbita és a szem vizsgálatára jobban megfelel a color Doppler-
ultrahangvizsgálat. A color velocity-imaging technikával a vérkeringést vizsgáljuk.

Az ultrahang-biomikroszkópia (UBM) 50-80 MHz-es szondákat alkalmaz. Így a szem

felszínétől 5 mm mélységig nagy felbontással vizsgálható az elülső segmentum és eltérései.

CT MR
CT segítségével nem fém idegentest kimutatása is lehetséges, ugyanakkor az orbita
elváltozásainak lokalizálása korábban nem ismert pontossággal biztosítható. A sérült
szemgolyó és orbita vizsgálatának legfontosabb radiológiai módszere.

MR segítségével az orbita elváltozásai, elsősorban tumorai ítélhetők meg.

Fluoreszcein-angiographia
Az érpályába juttatott festék a szemfenék ereiben is megjelenik. A legjobban használható a
fluoreszcein. Megfelelő szűrőket alkalmazva elsősorban a retina és a chorioidea, ritkábban az
iris ereinek vizsgálatára alkalmazzuk. Az erek lefutása, vastagsága, az érfalak esetleges kóros
áteresztése, kóros érformációk, oedema jól megmutatkozik. A retina és az érhártya
elváltozásai, degenerációk, daganatok, gyulladások kellő gyakorlattal elkülöníthetők.

Drágább és ritkábban használatos eljárás a chorioidea ereinek vizsgálatára az indocianinzöld-

(ICG-) festés.

Kezelési módok

Szemkezelések egy részét az ápoló végzi. Mindig közöljük a beteggel, hogy mit fogunk tenni.
A kezelést végző ápoló körme mindig tiszta, rövidre vágott legyen. Minden szemészeti
beavatkozás előtt mossunk kezet. Kezelés előtt megfelelő világítás mellett tekintsük meg a
szemet. A fényforrást oldalra helyezzük el, hogy ne vakítsa el, se a kezelést végzőt, se a
beteget. 2 hüvelyujjunkkal tárjuk fel a szemrést, és jobbra-balra, le-fel nézetjük a beteget. Ha
a felső szemhéji kötőhártyát és áthajlási redőt akarjuk megvizsgálni, ki kell fordítanunk a
felső szemhéjat. Erre legmegfelelőbb mód a DESMARRES /démár/-kanál. Kötőhártya
öblítését langyos vízzel végezzük. Bal kézzel végezzük a feltárást, jobb kézzel bő sugárral
öblítjük le a kötőhártyát, miközben a beteget különböző irányba nézetjük. A beteg álla alá
vesetálat tart.

Ha gyógyszert akarunk a szembe cseppenteni, akkor kis gézdarabot illesztünk az alsó

szemhéjhoz. Ezt bal kezünk hüvelykujjával enyhén lefelé húzzuk, és a beteget felfelé
nézetjük, és becseppentjük az oldatot. Vigyázzunk, hogy a cseppentővel ne érjünk se a
szemgolyóhoz, se a szemhéj széléhez. Egyrészt hámsérülést okozhatunk, másrészt fertőzést
vihetünk egyik szemről a másik szemre. Csak egy cseppet cseppentsünk egyszerre, a többi
úgyis kicsurog.

Szemcsepp, szemkenőcs alkalmazása

Sok, különféle szemcsepp létezik. A leggyakrabban használatosak a gyulladáscsökkentők,

szemnyomás csökkentők, pupillatágítók, pupillaszűkítők, amelyeket csak szemorvos írhat fel,
kivéve a műkönnyet, ami recept nélkül is kapható.

Ez utóbbi használatát szárazszeműség esetén javasolják. Száraz szem kialakulhat a

számítógép képernyőjének pislogás nélküli, hosszan tartó, merev nézésétől vagy betegség
következtében

Hogyan alkalmazzuk a szemcseppet, szemkenőcsöt?

Váladék eltávolítása

Ha szükséges, a szemhéjak szélén vagy belső felszínén található friss váladékot óvatosan
mossuk le langyos vízzel vagy kamillateával átitatott vattával vagy gézzel.
Beszáradt váladék esetén a beszáradt pörköket célszerű áztatás után eltávolítani, a szemhéjra
néhány percig tegyünk langyos vízzel vagy kamillateával átitatott gézt.
Mindig a külső szemzugtól a belső szemzug irányába töröljük ki a szemet.

Szemcseppentés kivitelezése
 Amennyiben szükséges (a szem erősen váladékos) a szemcseppentés előtt végezzünk
szemtisztítást a fent leírtak szerint.
A szemcseppentés megkezdése előtt mossunk kezet, majd helyezzük elérhető közelségbe a
következő eszközöket:

Az előírt szemcseppet,

Steril gézlapot vagy vékony, kis kockákra vágott, nedves steril szemészeti vattát,

Ledobó tálat.

Kivitelezés

A gyermeket életkori sajátosságainak megfelelően helyezzük el (ülő vagy fekvő helyzetben),

felnőttnél ülő helyzetben végezzük.

Nagyobb gyermeknek mondjuk el, hogy mi fog történni.

Kérjük meg a beteget, hogy hajtsa hátra a fejét, támassza meg és nézzen fölfelé.

Kisebb gyermek esetén sokszor 2 személy szükséges a biztonságos kivitelezéshez, mert ha

nem tudjuk biztonsággal a fejet rögzíteni komoly, szemsérülést okozhatunk.

A steril lappal kicsit húzzuk le a beteg alsó szemhéját.

A domináns kezünkkel a beteg homlokán támaszkodva, a cseppentés helyétől 1-2 cm

távolságról cseppentsünk a külső szemzugba egy cseppet az oldatból.

Amennyiben a beteg pislog, vagy becsukja a szemét, és a csepp a szemhéj külső felszínére
kerül, ismételjük meg a cseppentést.

Óvatosan engedjük vissza a helyére az alsó szemhéját, és egyúttal kérjük meg a beteget, hogy
csukja be a szemét, és 1-2 percig tartsa lehunyva, mert ezzel elősegíti a gyógyszer egyenletes
eloszlását.

Fontos! Nagyon lényeges, hogy ne a belső szemzugba cseppentsünk, mert ebben az esetben a
könnycsatornán keresztül a szemcsepp az orrgarat-járatba kerülhet, és így nem fejtheti ki a
szemben a kívánt helyi hatást!

A hatékony gyógyulás érdekében fontos, hogy pontosan betartsuk az orvos utasításait, ami
néha óránkénti csepegtetést is jelenthet, ilyenkor célszerű órát vagy mobiltelefont
emlékeztetés céljából hangjelzésre beállítani, hogy ne feledkezzünk meg a cseppentés
idejéről.

Ha a beteg egy időben többféle szemcseppet kap, a cseppek becseppentése között 15 percnek
kell eltelnie, hogy a hatását kifejthesse.
Ügyeljünk a szemcseppek felbontástól számított lejárati idejére!

A szemcseppek és szemkenőcsök egy részét hűtőszekrényben, más részüket

szobahőmérsékleten, fénytől, naptól védve kell tárolni, a csomagoláson feltüntetett utasítás
szerint.

Szemkenőcs alkalmazása

Amennyiben szükséges (a szem erősen váladékos) a szemkenőcs használata előtt végezzünk

szemtisztítást.
A szemkenőcsöt este, lefekvés előtt célszerű használni, mivel hatásának kifejtéséhez legjobb,
ha a beteg hosszú ideig csukott szemmel fekszik, elkerülve a kenőcs kipislogását. A másik ok,
amely az esti használat mellett szól, hogy a kenőcs beborítja a szemgolyót, és homályos látást
okoz. A szemkenőcs használatát célszerű lefekvés után az ágyba elvégezni.

Kivitelezés

Mossunk kezet!

A gyermeket életkori sajátosságainak megfelelően helyezzük el (ülő vagy fekvő helyzetben),

felnőttnél ülő helyzetben végezzük.

Nagyobb gyermeknek mondjuk el, hogy mi fog történni.

Kérjük meg a beteget, hogy hajtsa hátra a fejét, támassza meg és nézzen fölfelé.

Kisebb gyermek esetén sokszor 2 személy szükséges a biztonságos kivitelezéshez, mert ha

nem tudjuk biztonsággal a fejet rögzíteni, komoly szemsérülést okozhatunk.

Húzzuk le gézlappal az alsó szemhéjat.

A szemkenőcsöt a tubus végén található csőrös adagolóval visszük fel a kötőhártya

nyálkahártyájára a következőképpen: a tubus végén található adagolót tartsuk a lehúzott alsó
szemhéj felett 1-2 cm távolságban, majd vékony csíkban nyomjuk a szemkenőcsöt az alsó
szemhéj szélére a belsőtől a külső szemzug felé haladva, majd kérjük meg a beteget, hogy
csukja be a szemét.

Ha sok kenőcs kerül a szemhéjra, a felesleget a belső szemzugtól a külső irányába haladva
óvatosan töröljük ki steril gézzel.

Szemműtét utáni tennivalók

Többféle szembetegséget ismerünk, amelyeket idővel sebészeti beavatkozással lehet csak

gyógyítani.

A műtéti eljárásokat mindig az adott betegségnek és a beteg állapotának megfelelően a

szemsebész szakorvos válassza ki.
A szemműtétek elsődleges szempontja, hogy a beteg visszanyerje látását, lehetőség szerint a
legtökéletesebb látásélességre törekedve.
Bizonyos szembetegségek (pl. szürkehályog) műtéti beavatkozásai után egy-két napos kórházi
tartózkodás szükséges. Nagyobb műtétek (pl. retina műtét) esetén hosszabb kórházban való
tartózkodást kívánnak.

Mi a lézeresszemműtét?

A látás élességének javítására a mai kor legmodernebb és legfejlettebb technikáit

alkalmazzák. Ezeket lézeres szemműtéteknek nevezzük.
A lézeres szemműtét szemsebészeti eljárás, amelynek az a lényege, hogy az úgynevezett
excimer lézerrel kijavítják a szem fénytörési hibáját, úgy, hogy a szaruhártyát a számítógéppel
vezérelt lézerrel csiszolják. A beavatkozás eredményeképpen megváltozik a szem fénytörő
képessége és javul a látás.
Az eljárás rövidlátók (myopia), távollátók (hypermetropia), és belső szemtengelyferdülés
(astigmia) esetén alkalmazható.
Az 10-20 perces beavatkozások után a beteg még aznap hazatérhet.

Otthoni tennivalók lézeres szemműtétek után

A beavatkozást végző szemorvos a beteget hazabocsátása előtt mindig hasznos tanácsokkal
látja el.

A legfontosabb, hogy a szemet pihentetni, és a káros sugaraktól védeni kell.

Kérjünk segítséget a hazajutáshoz, mivel a gépkocsivezetés nem ajánlott.

A legjobb, ha a klinikát sötét lencséjű, UV szűrős napszemüveggel a szemünkön hagyjuk el,

hogy a káros sugarakat kivédjük.

Otthonunkba hazatérve a lakást sötétítő függönyökkel sötétítsük el.

A szemünket ne terheljük, a legjobb, ha ezeket az órákat alvással vagy zenehallgatással

töltjük, természetesen csukott szemmel. A televízió nézését is mellőzük.

Fontos, hogy a kezelőorvosunk által felírt kezelést betartsuk. A szemcseppeket mindig pontos
időben és cseppszámmal adagoljuk. Rendszeresen végezzük el az orvos által javasolt
szemtornát.

Tartózkodjunk nehéz munka végzésétől, cipekedéstől, hajolgatástól.

Pihenjünk sokat, ne erőltessük a szemünket, elsődleges szempont legyen szemünk minél

tökéletesebb gyógyulása.

Az előzetesen megbeszélt és egyeztetett kontroll vizsgálatokon pontosan jelenjünk meg.

Közlekedésben kérjünk segítséget, nehogy balesetet szenvedjünk.

A későbbiekben is kerülnünk kell az erős napsugárzást. Ha valakinek a számítógép a

munkaeszköze, képernyővédővel, vagy speciális szemüveggel kivédheti a káros sugarakat.

Operált szembetegek ápolása

A szemműtéteket 2 csoportra osztjuk.

- szemgolyót megnyitó műtétek /zöldhályog elleni műtétek, ideghártya leválás elleni műtétek,
szaruhártya átültetés

- szemhéjműtétek /kancsalság elleni műtétek/

Műtét előtti feladatok:

Ápoló feladata a beteg megfigyelése. Legfőképp, hogy köhög-e a beteg. Szemműtéteknél a

köhögés ellenjavallat. Műtét előtti napon a beteg beöntést kap, a műtét napján már nem
reggelizik. A férfi beteget megborotváljuk, a műfogsort kivetetjük.
Műtét utáni feladatok:

Utána tilos mindenféle erőlködés, fejmozgás, hangos beszéd. Figyeljük a légzést, pulzus,
vérnyomást. Altatott betegnél ébredéskor ügyeljünk rá, hogy ne dörzsölje meg a szemét.
Széklet, vizelet rendezésénél szólítsuk fel a beteget, hogy ne erőlködjön, ne szorítsa be a
szemét. A könnyű székletürítés érdekében megfelelő étrendet biztosítsunk és adjunk enyhe
hashajtót.

Műtét utáni 1 napon csak folyadékot fogyaszthat a beteg. 3 napig csak pépeset ehet. A beteg
mosdatását nem szabad elhanyagolni, fésülésnél figyeljünk, hogy ne szorítsa be a beteg a
szemét, és erőlködni. férfibeteg csak a 8. napon borotválkozhat. A beteget ne engedjük
lehajolni.

Szemműtét
A sebész a szemlencse mögötti térben operál, az üvegtest és a retina betegségeit gyógyítja.

Az úgynevezett vitrectomia a szemsebészet egy olyan területe, melynek során a sebész a

szemlencse mögötti térben operál, az üvegtest és a retina betegségeit gyógyítja. A műtétek
végzéséhez drága műtéti műszereken túl speciális diagnosztikai eszközök és az üvegtesti
műtétek területén szerzett szemsebészeti gyakorlat szükséges.
Számos olyan betegséget ismerünk, amelyet ezzel az eljárással tudunk eredményesen
gyógyítani, mind például az ideghártya leválást, az üvegtesti vérzést, cukorbetegség
szemészeti szövődményeit, az éleslátás helyét deformáló membránokat vagy annak helyén
kialakult apró szövethiányokat. Súlyos sérülések, vagy a szürkehályog műtét néhány ritka
szövődményét is eredményesen kezelhetjük.

A szemhéj bőrének betegségei

Ugyanazok a bőrgyógyászatból ismert kóros folyamatok léphetnek fel, mint a bőrön bárhol.
Gyakoriságukat figyelembe véve az alábbiakat tárgyaljuk.

Dermatitis contacta (ekzema cutis). A gyakoribb bőrbetegségek közé tartozik a szemhéjon

is (3.3.ábra).

3.3. Dermatitis contacta. Gyógyszerallergia

Egyéni túlérzékenység következtében kialakuló allergiás gyulladás.

Szubjektív tünete az égő érzés, viszketés.

Objektíven jellemzi a bőr vörössége, fokozott ráncolódása. Krónikus esetekben a subcutis
megvastagodik, amely felett a bőr pergamenszerűvé válik és hámlik.
Oka: lokálisan alkalmazott gyógyszerekre kialakult érzékenység. Gyakori az
antibiotikumokra, atropinra és a gyógyszerek konzerváló anyagára kialakult allergia.
Terápia: legfontosabb, hogy megtaláljuk az allergiát okozó anyagot! Ha megtaláltuk, akkor
alkalmazását hagyjuk abba! Lehetőleg ne váltsunk új antibiotikumra, óvakodjunk a
polipragmáziától! Lokálisan kortikoszteroid tartalmú kenőcsök hatásosak, orálisan kalcium
adható.

Herpes zoster ophthalmicus. A n. trigeminus I. (és esetleg II.) ága ellátási területének
megfelelően keletkező HZV-infekció a bőrön (3.4. ábra).
3.4. Herpes zoster a trigeminus I. és II. ága mentén

A szubjektív tünetek igen kifejezettek, a betegség nagy fájdalommal jár, a heves, égető,
viszkető érzést láz kíséri, a beteg elesett.
Objektív tünetek: kezdetben apró folyadékkal telt hólyagocskák keletkeznek a bőrön, amelyek
felett a hám hamar felszakad. Könnyen felülfertőződnek, barnás pörkök, majd hegek
maradnak vissza. A folyamat érinti a szemhéjat, a conjunctivát. A herpeses eruptiok mellett
nagyfokú szemhéjduzzanatot találunk, amely miatt gyakran – különösen a betegség kezdetén
– a szemrés spontán nem nyílik. Az érintett bőrfelület élesen elhatárolódik az egészségestől.
A szemgolyó mélyebb részei is érintettek lehetnek. Keratitis és endotheliitis jöhet létre,
scleritis, neuritis nervi optici alakulhat ki.

Szemizom bénulások is felléphetnek. Ha a n. nasociliaris ágát is érinti a folyamat, gyulladásos

tünetek a szemgolyó belsejében is létrejöhetnek. A trabecularis rendszer gyulladása
következtében (trabeculitis) secunder glaukoma alakulhat ki. Ennek diagnosztikus jele lehet
az orrcsúcs bőrének érintettsége (Hutchinson-jel).
Terápia: lokálisan bőrgyógyászati, aciklovir általánosan. Szemészeti komplikációkban, a
cornea megbetegedésében aciklovir kenőcs, pupillatágítás, kortikoszteroid-cseppek. A
corneális hámhiányok felülfertőződése esetén antibiotikum szemcseppek adása indokolt.

Herpes simplex (HSV) opthalmicus. Főleg gyermekekben, primer herpeses infekcióként jön
létre.
Objektív tünete: kis, körülírt vörös terület a szemhéjak bőrén, apró víztiszta bennékű
hólyagocskákkal, amelyek 8-10 nap alatt eltűnnek, gyakran észrevétlen maradnak.
Szubjektíve égő, viszkető érzés kíséri.
A vírusok látensek maradhatnak a Gasser-dúcban, hogy később recidívát okozzanak. Ilyenkor
gyakori a herpes corneae.
Terápia, mint előbb.
Molluscum contagiosum: Gyermekek esetében gyakori, vírusok okozzák. Jellemzője a
szemhéjon, szemhéjszélen, arcbőrön elhelyezkedő, színes, gombostűfejnyi-kölesnyi fehéres
göb, amelynek közepe köldökszerűen behúzott (3.5. ábra). Különösebben nem veszélyes, de
ha vírusok kiszabadulnak a hámsejtekből, és a kötőhártyára kerülnek, krónikus conjunctivitist
okozhat.

3.5. Molluscum contagiosum

Terápia: a kis göböket lándzsaheggyel vagy más éles eszközzel kiemeljük, alapját 10%-os
povidonjodiddal érintjük.
A korábban gyakrabban előforduló erisipelas, furunculus ritka. Ugyancsak ritkán látjuk a
postvaccinatios-pustulat vagy a tuberculosis és a lues primer infekciójának eseteit.

Szemhéjödéma: Lehet gyulladásos eredetű, allergiás, tumorok által okozott, általános

betegségek részjelensége, vagy trauma következménye.
A gyulladásos szemhéjödéma esetében a bőr vörös, feszesen elődomborodó. Ha területe
tapintásra fájdalmas, hordeolum valószínűsíthető. Gyulladásos szemhéjödémát okozhat a
könnyszervek gyulladása is. Dakryoadenitis a felső szemhéj külső harmadában okoz nagyobb
duzzanatot (fekvő paragrafusjelhez hasonló felső szemhéjszél) dakryocystitisre a belső zug
alatt látható duzzanat utal. Ha ez utóbbi esetében a duzzanat felszínét megnyomjuk, az alsó
könnyponton váladék ürül. A melléküregek gyulladásai az orbitára terjedve okoznak
gyulladást (3.6. ábra). Ilyenkor exophthalmus, láz kíséri a szemhéjduzzanatot. Képalkotó
diagnosztikával bizonyítható a gyulladás kiinduló helye. Endophthalmitisek mindig okoznak
különböző mértékű ödémát a szemhéjakon.
3.6. Gyulladásos szemhéjödéma

Allergiás eredetű szemhéjödémát kontakt dermatitis (lásd előbb), valamint rovarcsípés

okozhat (3.7. ábra). Ilyenkor a duzzanat tapintásra kevéssé érzékeny, és megtalálható a csípés
helye, amelynek közepe esetleg felülfertőzés következtében már elgennyedt.

3.7. Dermatitis allergica szemhéjödémával rovarcsípés miatt. A rovarcsípés helye a kép bal oldalán, a külső zugtól
temporalisan látható

Orbitális tumorok: kapcsán is felléphetnek szemhéjödémák. Gyermekkorban a

rhabdomyosarcoma, felnőtt korban a bulbusból az orbitába tört melanoma malignum
okozhatja. Ilyenkor a szemhéjödéma mellett az orbitatumor egyéb tünetét (exophthalmus,
dislocatio bulbi, diplopia: lásd az Orbita betegségei c. fejezetet) is megtalálhatjuk.
Általános betegségek kapcsán is kialakulhatnak szemhéjödémák. (Nephritis, nephropathia,
endocrin orbitopathia).
Traumák is okozhatnak szemhéjödémát, amelynek oka emphysema lehet. Ez utóbbi esetben a
levegő az ethmoidális üregek felől, csonttörések után orrfúvással kerül a szemhéj bőre alá.
Terápiájuk a kiváltó ok kezelése.
 A sclera betegségei
A sclera betegségei nem gyakoriak. A gyulladásoknak és sérüléseknek van nagyobb jelentőségük.

A sclera gyulladásai
Episcleritis, scleritis. Az aequator előtti területek gyakrabban betegednek meg, mint a hátsó
pólus. A felületesebb gyulladásokat episcleritisnek, a mélyebb sclera részek gyulladását
scleritisnek nevezzük.
Szubjektív tünetek: episcleritisben a szemgolyóra gyakorolt nyomáskor fájdalom jön létre.
Scleritisekben a fájdalom állandó, a hátsó pólus scleritiseiben néha a tűrhetetlenségig
fokozódhat.
Objektív tünetek: episcleritisre jellemző a kis, körülírt sárgásbarna csomó, amely körül tág
sclera erek láthatók (6.1. ábra).Felette előfordulhatnak tágult kötőhártya erek. Scleritis
esetében a sclera a gyulladt területen kékes színű, mérsékelten előboltosul (6.2. ábra).
A sclera kötőszövete nekrotizálhat (scleritis necrotisans), majd széteshet, amit a bulbus
perforációja követ (scleromalacia perforans). Egyidejűleg iritis, iridocyclitis állhat fenn. A
bulbus hátsó pólusának scleritisét nehéz diagnosztizálni. Kisfokú exophthalmus nem jellemző,
ultrahanggal mutathatjuk ki a hátsó fal megvastagodását, amely a sclera és érhártya ödémája
miatt jön létre. A scleritisek speciális formája a scleroperikeratitis progressiva (v.
Szily), amely a sclera gyulladását, majd elvékonyulását jelenti a cornea körül. A sclera
elvékonyodása körkörös staphylomához vezet. Iritis kiséri. Prognózisa kedvezőtlen.

6.1. ábra. Episcleritis

6.2. ábra. Scleritis

Etiológia: a gyulladás csaknem mindig lokalis, vagy általános immunfolyamatra vezethető

vissza. A megbetegedések több mint fele autoimmun megbetegedésekhez társul: rheumatoid
arthritis, vasculitis, polymyositis, Mo. Bechterew, lupus erythematodes stb. A betegség
létrehozásában jelentős azoknak az immunfolyamatoknak a szerepe, amelyeket valamilyen
kórokozó vált ki: tuberculosis, lues, herpes zoster.
Terápia: lokálisan kortikoszteroid vagy nem szteroid gyulladáscsökkentők. Az episcleritis
néha magától is visszafejlődik, kezelésre hamar megszűnik. Scleritisek lokális terápiára
nehezen reagálnak, néha szisztémás kezelés is szükséges (kortikoszteroid, indometacin,
esetleg kombinált immunszuppresszív kezelés). Gyakran az alapbetegség kezelésével
összefüggően alkalmazzuk a kombinált immunszuppressziv terápiát (kortikoszteroid,
cyclosporin-A, cytostaticum).
Prognózis: az episcleritiseké jó, a scleritiseké változó. Recidíva veszélye mindkét esetben
nagy. Ismétlődő scleritisek esetében a sclera elvékonyodik, atrophizál. Az érhártya az
elvékonyodott sclera szövetet előboltosítja, sclerectasia, staphyloma sclerae alakul ki (6.3.
ábra). Ez az állapot konzervatívan nem kezelhető, perforáció veszélye esetén az
elvékonyodott részt humán sclera darabbal, vagy fascia latával fedjük. A műtéti kilátások nem
kedvezőek, gyakran a transzplantált szövet is nekrotizál.
6.3. ábra. Staphyloma sclerae

A sclera sérülései
Sérülések kapcsán a sclera megrepedhet. Ennek oka lehet éles tárggyal okozott perforáló
sérülés vagy tompa ütés következtében létrejött scleraruptura. Fémszilánkok hatolhatnak a
bulbus belsejébe, a keletkezett nyílásokon a bulbus belseje (üvegtest, retina, chorioidea)
kitüremkedhet, kifolyhat. A tompa sérülések közül leggyakoribb a teniszlabda, pezsgősdugó
sérülés. A szemgolyóra gyakorolt tompa nyomás a bulbust úgy repesztheti meg, hogy szöveti
részek távoznak a szemgolyóból (pl. lencse, iris). A perforáló sérülések a leggondosabb
mikrosebészeti ellátást igénylik. A régen gyakran a szem eltávolításával végződő sérülések
ma sokkal jobb prognózisúak, mégis létrejöhet vakság, amelynek oka általában vérzés,
ideghártya-leválás és fertőzés lehet.

Autóbalesetekben szélvédőüveg törése okozhat scleraperforációt.

A szemhéj betegségei
A szemhéj bőrének betegségei
Ugyanazok a bőrgyógyászatból ismert kóros folyamatok léphetnek fel, mint a bőrön bárhol.
Gyakoriságukat figyelembe véve az alábbiakat tárgyaljuk.

Dermatitis contacta (ekzema cutis). A gyakoribb bőrbetegségek közé tartozik a szemhéjon

is (3.3.ábra).
3.3. Dermatitis contacta. Gyógyszerallergia

Egyéni túlérzékenység következtében kialakuló allergiás gyulladás.

Szubjektív tünete az égő érzés, viszketés.

Objektíven jellemzi a bőr vörössége, fokozott ráncolódása. Krónikus esetekben a subcutis
megvastagodik, amely felett a bőr pergamenszerűvé válik és hámlik.
Oka: lokálisan alkalmazott gyógyszerekre kialakult érzékenység. Gyakori az
antibiotikumokra, atropinra és a gyógyszerek konzerváló anyagára kialakult allergia.
Terápia: legfontosabb, hogy megtaláljuk az allergiát okozó anyagot! Ha megtaláltuk, akkor
alkalmazását hagyjuk abba! Lehetőleg ne váltsunk új antibiotikumra, óvakodjunk a
polipragmáziától! Lokálisan kortikoszteroid tartalmú kenőcsök hatásosak, orálisan kalcium
adható.

Herpes zoster ophthalmicus. A n. trigeminus I. (és esetleg II.) ága ellátási területének
megfelelően keletkező HZV-infekció a bőrön (3.4. ábra).
3.4. Herpes zoster a trigeminus I. és II. ága mentén

A szubjektív tünetek igen kifejezettek, a betegség nagy fájdalommal jár, a heves, égető,
viszkető érzést láz kíséri, a beteg elesett.
Objektív tünetek: kezdetben apró folyadékkal telt hólyagocskák keletkeznek a bőrön, amelyek
felett a hám hamar felszakad. Könnyen felülfertőződnek, barnás pörkök, majd hegek
maradnak vissza. A folyamat érinti a szemhéjat, a conjunctivát. A herpeses eruptiok mellett
nagyfokú szemhéjduzzanatot találunk, amely miatt gyakran – különösen a betegség kezdetén
– a szemrés spontán nem nyílik. Az érintett bőrfelület élesen elhatárolódik az egészségestől.
A szemgolyó mélyebb részei is érintettek lehetnek. Keratitis és endotheliitis jöhet létre,
scleritis, neuritis nervi optici alakulhat ki.

Szemizom bénulások is felléphetnek. Ha a n. nasociliaris ágát is érinti a folyamat, gyulladásos

tünetek a szemgolyó belsejében is létrejöhetnek. A trabecularis rendszer gyulladása
következtében (trabeculitis) secunder glaukoma alakulhat ki. Ennek diagnosztikus jele lehet
az orrcsúcs bőrének érintettsége (Hutchinson-jel).
Terápia: lokálisan bőrgyógyászati, aciklovir általánosan. Szemészeti komplikációkban, a
cornea megbetegedésében aciklovir kenőcs, pupillatágítás, kortikoszteroid-cseppek. A
corneális hámhiányok felülfertőződése esetén antibiotikum szemcseppek adása indokolt.

Herpes simplex (HSV) opthalmicus. Főleg gyermekekben, primer herpeses infekcióként jön
létre.
Objektív tünete: kis, körülírt vörös terület a szemhéjak bőrén, apró víztiszta bennékű
hólyagocskákkal, amelyek 8-10 nap alatt eltűnnek, gyakran észrevétlen maradnak.
Szubjektíve égő, viszkető érzés kíséri.
A vírusok látensek maradhatnak a Gasser-dúcban, hogy később recidívát okozzanak. Ilyenkor
gyakori a herpes corneae.
Terápia, mint előbb.

Molluscum contagiosum: Gyermekek esetében gyakori, vírusok okozzák. Jellemzője a

szemhéjon, szemhéjszélen, arcbőrön elhelyezkedő, színes, gombostűfejnyi-kölesnyi fehéres
göb, amelynek közepe köldökszerűen behúzott (3.5. ábra). Különösebben nem veszélyes, de
ha vírusok kiszabadulnak a hámsejtekből, és a kötőhártyára kerülnek, krónikus conjunctivitist
okozhat.

3.5. Molluscum contagiosum

Terápia: a kis göböket lándzsaheggyel vagy más éles eszközzel kiemeljük, alapját 10%-os
povidonjodiddal érintjük.
A korábban gyakrabban előforduló erisipelas, furunculus ritka. Ugyancsak ritkán látjuk a
postvaccinatios-pustulat vagy a tuberculosis és a lues primer infekciójának eseteit.

Szemhéjödéma: Lehet gyulladásos eredetű, allergiás, tumorok által okozott, általános

betegségek részjelensége, vagy trauma következménye.
A gyulladásos szemhéjödéma esetében a bőr vörös, feszesen elődomborodó. Ha területe
tapintásra fájdalmas, hordeolum valószínűsíthető. Gyulladásos szemhéjödémát okozhat a
könnyszervek gyulladása is. Dakryoadenitis a felső szemhéj külső harmadában okoz nagyobb
duzzanatot (fekvő paragrafusjelhez hasonló felső szemhéjszél) dakryocystitisre a belső zug
alatt látható duzzanat utal. Ha ez utóbbi esetében a duzzanat felszínét megnyomjuk, az alsó
könnyponton váladék ürül. A melléküregek gyulladásai az orbitára terjedve okoznak
gyulladást (3.6. ábra). Ilyenkor exophthalmus, láz kíséri a szemhéjduzzanatot. Képalkotó
diagnosztikával bizonyítható a gyulladás kiinduló helye. Endophthalmitisek mindig okoznak
különböző mértékű ödémát a szemhéjakon.
3.6. Gyulladásos szemhéjödéma

Allergiás eredetű szemhéjödémát kontakt dermatitis (lásd előbb), valamint rovarcsípés

okozhat (3.7. ábra). Ilyenkor a duzzanat tapintásra kevéssé érzékeny, és megtalálható a csípés
helye, amelynek közepe esetleg felülfertőzés következtében már elgennyedt.

3.7. Dermatitis allergica szemhéjödémával rovarcsípés miatt. A rovarcsípés helye a kép bal oldalán, a külső zugtól
temporalisan látható.

A könnyszervek betegségei

A glandula lacrimalis betegségei

Dacryoadenitis acuta: A könnymirigy heveny gyulladásának legfeltűnőbb tünete a felső
szemhéj temporális felének duzzanata, ami a szemrés jellegzetes, fekvő paragrafus alakú
szűkületét okozza. A duzzadt területen a bőr hyperaemiás lehet, a glandula lacrimalisnak
megfelelő területen nyomásra érzékeny, rugalmas rezisztencia formájában a gyulladt,
megnagyobbodott könnymirigyet ki is tapinthatjuk. Ha a felső szemhéjat ujjunkkal felfelé
húzzuk, és a beteget nasal felé és lefelé nézetjük, akkor a conjunctiva felső áthajlása
temporális harmadának megfelelő területen egyenetlen felszínű, hyperaemiás duzzanat
formájában a gyulladt könnymirigy láthatóvá válik (lásd 17.3. ábra). A praeauricularis
nyirokcsomók fájdalmas duzzanata is gyakran jelen van.

A dacryoadenitis acuta leggyakrabban szisztémás fertőző betegség (mumpsz, bárányhimlő,

diftéria, influenza) részjelenségeként jelentkezik. A kórokozók (streptococcusok,
staphylococcusok, vírusok) a véráram útján érik el a könnymirigyet, és ott akut bakteriális
vagy virális gyulladást okoznak.

A terápia az alapbetegség kezelése (általános antibiotikus terápia és lázcsillapítás) mellett

meleg borogatások, párakötés, antibiotikus szemcseppek és szemkenőcsök alkalmazásából áll.
A gyulladásos tünetek bakteriális fertőzés esetén néhány nap, vírusinfekció kapcsán egy-két
hét alatt, általában nyomtalanul elmúlnak. A gennyes beolvadás ritka. Kezeletlen esetekben a
könnymirigy hegesedése kapcsán csökkent könnytermelés maradhat vissza.

A könnymirigy heveny gyulladását hordeolum internumtól, szemhéj abscessustól, a csontos

orbita temporalis felső szélének periostitisétől és cellulitis orbitaetől kell elkülöníteni, ami a
jellegzetes tünetek alapján általában nem jelent problémát.

Dacryoadenitis chronica: A krónikus könnymirigy-gyulladás lassan kialakuló fájdalmatlan

duzzanat a könnymirigynek megfelelő területen, ami a szemrés jellegzetes, fekvő paragrafus
alakú beszűkülését okozza (17.9. ábra). A gyulladásos infiltrációt mutató könnymirigyet mint
fájdalmatlan csomót lehet tapintani a kissé duzzadt felső szemhéj nem hyperaemiás bőre alatt.
A krónikus könnymirigy-gyulladás az acut dacryoadenitisnél gyakrabban jelentkezik kétoldali
formában. Hosszabb lefolyású betegség, mely a könnytermelést gyakran károsítja.

A könnyelvezető rendszer betegségei

Dacryocystitis neonatorum (17.11. ábra).

Újszülötteken, csecsemőkön előforduló betegség. A szülők arról számolnak be, hogy a

gyermeknek születése óta könnyezik és váladékos egyik vagy mindkét szeme. A váladékosság
antibiotikus szemcseppek használata esetén átmenetileg megszűnik, de hamar visszatér. Az
érintett oldali könnycsorgás folyamatosan fennáll. Vizsgálatkor a gyermek szemét könnyben
úszónak, váladékosnak találjuk, amit a könnytömlő tájék kisebb-nagyobb, általában
reakciómentes duzzanata kísérhet. Ha a könnytömlőre kívülről enyhe nyomást gyakorolunk,
az alsó és felső könnypontban sárgásfehér váladék jelenik meg.
17.11. ábra. Dacryocystitis neonatorum

A tünetek hátterében a ductus nasolacrimalis orr felőli végének elzáródása áll. Az elzáródás
oka különböző lehet. A leggyakoribb a ductus nasolacrimálist az intaruterin életben az orr
felől lezáró membrán oldódásának a hiánya. Ez a membrán fiziológiásan a születés
időpontjára reszorbeálódik, maradványa a Hasner-billentyű. Koraszülötteken vagy kis súlyú
újszülötteken gyakrabban, de érett újszülötteken is előfordul, hogy a membrán oldódása késik,
és a könny elfolyása az orr felé akadályozott. A könnytömlőben pangó váladék
felülfertőződik, és dacryocystitis alakul ki. Az elzáródás hátterében ritkán a ductus
nasolacrimális hosszabb-rövidebb szakaszán a canaliculisatio hiánya áll. Más esetekben a
csatornát lelökődött epithelsejtekből és baktériumokból álló dugó zárja el, vagy egyszerűen a
nyálkahártya duzzanata akadályozza a könnyelfolyást.

Az elzáródás meglétét a könny utak sikertelen átfecskendezésével lehet kimutatni.

Átfecskendezéskor a gyermek nem nyeli a normálisan a könny utakból az orrgaratba jutó
folyadékot, az alsó könnyponton át befecskendezett folyadék a felső könnyponton keresztül
visszajön. A beavatkozás a diagnosztikus cél mellett a könnytömlőben pangó váladék
kiöblítésére is lehetőséget ad. Ha ilyenkor a könny utak átjárhatónak bizonyulnak, akkor a
szülőket megnyugtathatjuk, hogy elzáródás nincs, és a tünetek a gyulladás okozta
nyálkahártya-duzzanat elmúltával, valamint a gyermek és a canaliculis növekedésével
hamarosan elmaradnak (a gyermek néhány hónapos koráig a nyálkahártya-duzzanat még
átmeneti elzáródás formájában előjöhet, de antibiotikus csepp használatával néhány nap alatt
elmúlik, és a gyulladásmentes időszakokban a könnyezés is elmarad). Ha az átfecskendezés
során az elzáródás kimutatható, a megoldást a könn yutak szondázása jelenti, a ductus
nasolacrimalis nasalis végénél elhelyezkedő membránt gombos szondával könnyen át lehet
szakítani. Mivel a hártya születés után néhány héttel spontán is oldódhat, a szondázással
célszerű a gyermek háromhónapos, de legalább hathetes koráig várni. A szondázás egyszerű
beavatkozás, az elzáródást az esetek többségében megszünteti, de a canaliculus sérülésének,
álutak létrehozásának és a hegesedés következtében kialakuló szűkületek létrejöttének
veszélye miatt célszerű gyulladásmentes időszakban szondázni. Kezelés nélkül a könnytömlő
körül abscessus alakulhat ki. Ritkán a gyulladás és a többszöri sikertelen szondázás
eredményeként a könnyelvezető rendszer valamelyik szakaszán összenövés, heges elzáródás
alakul ki, mely később műtéti korrekciót igényel.

Dacryocystitis acuta:

Elődomborodó, feszes, fájdalmas, élénkvörös duzzanat a könnytömlő tájékán (17.13. ábra),

amit gyakran az alsó szemhéj és az orrgyök bőrének ödémája, a praeauricularis és a
submandibularis nyirokcsomók duzzanata kísér. A könnyelvezetés akadályozott. A
könnytömlő gennyes beolvadása gyakori, amit a duzzanat leginkább elődomborodó részén
sárga terület megjelenése és fluktuációja, valamint láz jelentkezése kísér.

17.13. ábra. Dacryocystitis acuta

Az előzményekben gyakran szerepel krónikus vagy visszatérő dacryocystitis, könnytömlő

nyálkahártyájának szondázás kapcsán kialakult sérülése, de a tömlő nyálkahártyáján a
kórokozók sérülés nélkül is ráterjedhetnek a könnytömlőt körülvevő szövetekre.

A kezelés alapja a lokális, előrehaladott esetekben a szisztémás antibiotikus terápia, amitől

kezdetben az infiltrátum visszafejlődhet. Ha erre már nincs lehetőség, a gennyes beolvadást
meleg kamillás borogatással vagy párakötéssel siettetjük. Beolvadás után a könnytömlő a bőr
felé spontán is megnyílhat, de jobb, ha az incisiót a megfelelő helyen, a ligamantum canthi
interni alatt a könnytömlő hossztengelyével párhuzamosan mi végezzük el. A spontán
megnyílást követően fisztula maradhat vissza. Kezelés nélkül a gyulladás az arc és az alsó
szemhéj laza kötőszövetében tovább terjed, abscessus, phlegmone, streptococcus-fertőzés
esetén erisipelas klinikai képének kialakulásához vezethet. A ductus nasolacrimális
maradandó elzáródása még megfelelően kezelt esetekben is gyakran kialakul, ami később
DCR (dacryocystorrhinostomia) műtét elvégzését teszi szükségessé.

Dacryocystitis chronica:

Tünetei között, gyakorisági sorrendben, a féloldali, tartós könnycsorgás, a féloldali, reakció-

és fájdalommentes könnytömlő táji duzzanat szerepel, melynek hátterében a tágult, mucosusu
mucopurulens váladékkal telt könnytömlő áll. A szemrésben vagy a conjunctiva alsó
áthajlásában bacterialis conjunctivitis nélkül jelenlévő, vagy minimális conjunctivalis
hyperaemiaval kísért mucosus vagy mucopurulens váladék (pseudoconjunctivitis) van, mely
váladék a könnytömlőből spontán regurgitáció vagy enyhe kompresszió következtében kerül a
szemrésbe. A könnyezés és a váladékosság hosszú ideig fennáll, vagy hosszabb-rövidebb
tünetmentes periódusokkal megszakítva többször visszatér.

Az anamnézisben gyakran szerepel acut dacryocystitis, könnytömlő átfecskendezés vagy

szondázás, a beteg sokáig cseppentett különböző antibiotikus szemcseppeket. A gyulladás
hosszú ideig tartó fennállás esetén a könnytömlő tágulatához vezet (ectasia sacci lacrimalis).
Ha a gyulladás vagy szondázás következtében a könnytömlő nyálkahártyája sérült, a
gyulladás a környező szövetekre ráterjedve, a laza rostos kötőszövet kevéssé heves
gyulladásához (cellulitis) vezethet. A chronicus dacryocystitis bármikor ismét akuttá válhat,
ami a könnytömlőre lokalizálódva acut dacryocystitis, vagy a környező szöveteket is érintve
abscessus vagy phlegmone kialakulásához vezethet. Mivel a chronicus dacryocystitis
hátterében általában a ductus nasolacrimalis hosszabb-rövidebb szakaszának heges elzáródása
áll, a megoldást általában a dacryocystorrhinostomia elvégzése jelenti, amivel együtt a tág
könnytömlő megkisebbítését (dacryocystoplasticát) is el kell végezni.

Könnyező szem
Epiphora (könnyezés). Könnyezésről akkor beszélünk, ha a szemrésben jelenlévő
könnymennyiség megnövekszik, és a könny az alsó szemhéj szélén át lefolyik az arcra. A
könnyezésnek alapvetően két oka lehet: a fokozott könnytermelés és a könnyelvezetés
akadályozottsága. A könnyezés leggyakrabban a szemgolyót vagy a védőszerveket érintő,
különböző gyulladások részjelenségeként jelentkezik. Ha a könnyezés nyilvánvaló
gyulladásos tünetek nélkül jelentkezik, és hosszabb időn keresztül fennáll, akkor
könnycsorgásról (epiphoráról) beszélünk. Az epiphora hátterében általában a könnyelvezető
rendszer különböző részeinek szűkületei, elzáródásai állnak, de a szemhéjak alaki és helyzeti
rendellenességei (ectropium, eversio puncti lacrimalis) is akadályozhatják a normális
könnyelvezetést

Száraz szem
Keratoconjunctivitis sicca (KCS). Mint már írtuk, a cornea és a conjunctiva felszínét egy
háromrétegű, mintegy 10 m vastagságú folyadékréteg, a könnyfilm borítja. Ha nem
pislognánk, a szem felszíne kiszáradna, mert a könnyfilm a cornea felszínén a pislogás révén
alakul ki. Ha a pislogás elmarad, a könnyfilm néhány másodperc alatt spontán felszakad, és a
cornea felszínén száraz foltok alakulnak ki. A kiszáradás bizonyos idő elteltével az
epithelfelszín károsodásához vezet. A szemszáradás leggyakoribb oka a könnyszekréció
csökkenése. Normális könnytermelés mellett is száradhat a szem felszíne, ha csökken a
könnyfilm stabilitása, ha a könny nem nedvesíti megfelelően a szem felszínét, lepereg a
corneáról, vagy ha ritkábbá válik vagy elmarad pislogás, valamint, ha elégtelen a
szemrészárás. Száradás okozta szaruhártya- és kötőhártya-gyulladásról, keratoconjunctivitis
siccáról (KCS) beszélünk

A szem száradásának okai: A szemszáradás hátterében a könnymirigyek csökkent működése

mellett, a conjunctiva kehelysejtjeinek pusztulása (maródások, ocularis pemphigoid, Stevens–
Johnson-syndroma, Lyell-syndroma), chronicus blepharitisek (Meibom-mirigy túlműködés,
relatív lipoid túlprodukció), valamint a szemrészárás (lagophthalmus) és a pislogás
rendellenességei is állhatnak.
A keratoconjunctivitis sicca terápiájában az alapbetegség kezelése mellett a legfontosabb a
megfelelő könnypótlás, ami műkönnyek (methylcellulose vagy polyvinylalkohol-tartalmú
szemcseppek) rendszeres használatából áll. Súlyosabb esetekben párakamra (óraüvegkötés
vagy úszószemüveg) használatára és a könnypontok diatermiás vagy ideiglenes
könnypontdugóval történő elzárására is sor kerülhet. Enyhébb esetekben a krónikus
conjunctivitisektől való elkülönítés jelenthet problémát (a KCS-t műkönnyel, a chronicus
conjunctivitist gyulladáscsökkentő szemcseppekkel kell kezelni). Súlyosabb esetekben a
cornea felszíne kifekélyesedhet, mely perforáció esetén szaruhártya-átültetést tesz
szükségessé. Mivel az átültetett szaruhártya is kiszáradhat, az ilyen esetek prognózisa, az
átültetett szaruhártya tisztán maradásának esélye, más indokkal végzett keratoplasztikákkal
összehasonlítva lényegesen rosszabb.

A kötőhártya betegségei
Gyulladások
Általános tünettan: A gyulladásokat mindig kifejezett szubjektív tünetek kísérik. Ezek a
következők: égés, szúrás, idegentest érzés, viszketés (általában allergiára jellemző), fájdalom
(ha súlyos, cornea érintettségre utal), fényérzékenység, könnyezés. Ha ez utóbbi kettő
blepharospazmussal társul, akkor a védekezési reakció igen erős.
Objektív tünetek:. A conjunctiva gyulladásának legáltalánosabb tünete a conjunctiva
vérbősége, amelynek következménye az ún. “vörös szem”. A belövelltség oka a kötőhártya
ereinek kitágulása, a nyugalmi állapotban zárt erek megnyílása (conjunctivális injekció,4.5.
ábra). Ezt a tünetet fontos elkülöníteni a ciliaris injekciótól, amely a szivárványhártya és
sugártest gyulladására utal. A ciliáris injekció jellemzője a limbus melletti halványlila gyűrű,
amely a mély, scleralis erek tágulata következtében alakul ki. A conjunctivalis injekciót úgy
különíthetjük el a ciliaristól, hogy mig az elsőben az erek a conjunctivával együtt
elmozgathatók a sclera felszínén, addig ciliaris injekcióban ez nem következik be. Ha a
kötőhártya gyulladásaiban ciliaris injekciót látunk (vegyes injekció), gondolni kell iritisre,
iridocyclitisre.
4.5. ábra. A conjunctiva vérbősége (a, b, c) és a cornea ereződése (d, e, f) a: conjunctivális injekció, b: ciliáris injekció, c:
kevert injekció, d: felszínes ereződés, e: mély ereződés, f: kevert típusú ereződés (Thiel szerint)

A kötőhártya gyulladások további gyakori kísérője a váladékozás. A váladék lehet víztiszta

folyadék (serosus), amely inkább a vírusfertőzésekre jellemző. Ha a serosus váladék fibrinnel
kevert, serofibrinosus váladékról beszélünk.A bakteriális infekciókat gennyes váladékozás
kíséri (purulens, mucopurulens) Krónikus irritációk következtében nyákos (mucinosus)
váladék keletkezik. A nyák normális körülmények között is képződik, a kehelysejtek termelik.
Normálisan a mennyisége annyi, amennyi a könny vizes fázisának a cornea felszínhez való
kötéséhez szükséges. Lehet a váladék továbbá hártyás (membranosus). Ilyenkor
megkülönböztetünk valódi (pl. diphteria bacillus infekciójában) és álhártyás gyulladásokat.
Ez utóbbira jellemző, hogy a membrán könnyen levonható a conjunctiva felszínéről, míg a
valódi membránok subepithelialisan képződnek, és környezetükkel szorosan összefüggnek.
A váladék az alsó áthajlásban meggyűlik, és a szemrésből kifolyik. Alvás közben a
szemrésben marad, a szempillákra tapadva vagy a belső zugban beszáradhat (a “szem
beragad”, “csipás” szemmel ébredés).

A conjunctiva alapszövete a gyulladásra különböző formában reagálhat. Keletkezhet

diffúz ödéma, amelyre a kötőhártya egyenletes duzzadása jellemző. Létrejöhet chemosis,
amely a hám alatti kötőszövet nagyfokú ödémája. Következtében a conjunctiva hámja
nagymértékben előemelkedik, akár annyira, hogy a szemrésből előtüremkedik, esetleg a
szemrés zárását is megakadályozva (4.6. ábra). A szabadon maradt conjunctiva gyulladt lesz,
esetleg kiszárad. A chemosis gyakran a környező szövetek betegségeinek következtében
kialakult nyirokpangás következménye.
4.6. ábra. A conjunctiva chemosisa

Speciális tüneteket hoz létre a conjunctivában az alapszövet sejtes beszűrődése gyulladás

következtében. Ennek tünetei a következők: papilláris hypertrophia, folliculusképződés,
diffúz sejtes infiltráció.
Papilláris hypertrophia: a conjunctiva ép viszonyok között is meglévő adenoid tüszőiben
(papillákban) következik be a gyulladásos sejtek (főleg lymphocyták) felszaporodása. A
papillák polygonális elődomborodása jellemzi, amelyek között az alapszövet ép, besüppedt. A
kiemelkedő papillák rajzolata kockakőhöz hasonló felszínt eredményez, ahol kis, tágult
kapillárisok láthatók. Típusos példája conjunctivitis vernálisban a felső tarsalis conjunctiva
papilláris túltengése (lásd conjunctivitis vernalis ábrája).
Folliculus képződés: Az alapszövetben létrejövő, a gyulladás következtében képződő
nyiroksejt-felszaporodás, amelynek következtében csomók (folliculusok) képződnek.
Alakjuk, elhelyezkedésük, nagyságuk igen változatos, az egyes fertőzésekre jellemző lehet
(lásd a betegségek leírásánál). Típusos példája a trachomában és az allergiás eredetű
conjunctivitis folliculárisban keletkező csomók.
Diffúz sejtes infiltráció, diffúz beszűrődés: a conjunctiva alapszövetének diffúz, sejtes
beszűrődése (trachomára jellemző).
A gyulladásokat okozhatják baktériumok, chlamydiák, vírusok, gombák, paraziták. Lehet a
gyulladás allergiás eredetű. Egyes esetekben etiológiájuk ismeretlen. Gyulladásos tüneteket
hoznak létre a sérülések, sugárzó energiák (pl. fokozott UV B sugárzás) is.

Egyszerű, nem bakteriális conjunctivitisek (conjunctivitis simplex)

Szubjektív tünetek: Jellemző az idegentest érzés, majd hirtelen könnyezés.
Objektív tünetek: szegényesek. Néha csak néhány tágult ér látható. Máskor a conjunctiva
vérbő (“vörös szem”).
Okok:
1. Conjunctivitis sicca kezdeti stádiuma

2. környezeti hatások (por, dohányfüst, meleg, hideg, szél, UV-sugárzás, nagyfokú izzadás)

3. szemhéj hibás állása, érintő pillaszőrök

4. nem korrigált fénytörési hibák

5. kontaktlencse-viselés

6. pihenés nélküli fokozott terhelés

7. allergia (gyógyszerekre, kozmetikumokra, növényi és állati anyagokra – pl. kutyaszőr –

kialakuló allergiás conjunctivitis)

Terápia: elsősorban a könny vizes fázisának pótlása (műkönny). Szóba jöhetnek

adstringensek, amelyek használata csak átmenetileg segít. Az érösszehúzó hatás után fokozott
értágulat következik be. Akortikoszteroidok használata tilos, csak rontja az állapotot, fokozza
a szemfelszín szárazságát, glaukomát és kataraktát okozhat. Legfontosabb: óvakodni a
polypragmasiától!
Bakteriális kötőhártya gyulladások. Az akut bakteriális conjunctivitis elég általános és
magától gyógyuló kórkép. A nyirokcsomók általában nem duzzadnak meg (kivéve: tularémia,
luesz, zárványos conjunctivitis). A kenetben jellegzetesek a polymorphonuclearis leukocyták
(PMN).
Gennyes gyulladást okozó baktériumok: Gram-pozitívok: staphylococcus, streptococcus,
pneumococcus. Gram-negatívok: Nesseria gonorrhaee, Haemophilus aegypticus (Koch–
Weeks), Pseudomanos aeruginosa.
Gennyesedés nélküli gyulladást okozó baktériumok: Gram-pozitívok: Corynebacterium
diphtaeriae, Mycobacterium tuberculosis (kimutatásához a kötőhártya-váladék Ziehl–Nielsen
festése a célszerű). Gram-negatívok: Moraxella lacunata (Morax–Axenfeld), Francisella
tularensis, Treponema pallidum.

Egyszerű, akut bakteriális conjunctivitis

Kórokozók: pneumococcus, staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes (haemolytcius),
haemophilus aegypticus (Koch–Weeks), esetleg olyan baktériumok, amelyek szaprofita
módon élnek a conjunctiva környezetében (staphylococcus epidermidis). Általában kétoldali.
Szubjektív tünetek: idegentest érzés, viszketés, szúrás, fénykerülés.
Objektív tünetek: hyperaemia, könnyezés, duzzadt, vörös szemhéjak, amelyek reggelre
gyakran összeragadnak, a szem “csipás”. Nappal sárgászöld váladék gyűlik össze a belső
szemzugban. A conjunctiva hyperaemia legkifejezettebb a fornixban és a tarsalis
területen (4.7. ábra). Kissé duzzadt is, de sima felszínű. A bulbáris conjunctiván apró
végzések lehetnek az érfalak toxicus károsodása miatt. Pneumococcus fertőzés esetén ún. pink
eye-t látunk, és előfordulhat álhártya képződés, végül hegesedés lehet. A látás általában
normális (kivéve, ha a cornea is érintett, keratitis punctata superficialis vagy széli fekély
révén).
4.7. ábra. Conjunctivitis acuta

Diagnózis: klinikai tünetek (sárgászöld purulens váladék) alapján már lehetséges, de a kenet
vizsgálata (polymorphonucleáris, leukocyták, baktériumok, esetleg még lymphocyták,
plazmasejtek) vagy az álhártya szövettani vizsgálata (subepitheliális fibrin, ödéma) szükséges
lehet.
Terápia: antibiotikumok. Aminoglycosidok közül a gentamycin, tobramycin, neomycin
(vigyázat, ez utóbbi esetben 8%-ban allergia alakul ki) alkalmazható. A gentamycint sokáig
alkalmazva a baktériumtörzsek rezisztensé válnak. A fluorokinolonok közül a ciprofloxacin ,
ofloxacin a leghasználatosabb. Szükséges tudni, hogy a hosszan alkalmazott antibiotikumok a
hámsejtek károsodását okozzák, amely a szaruhártyán akár fekélyek kialakulásához is
vezethet. A szteroid készítmények ezekben az esetekben igen ritkán indokoltak.
Prognózis: 9-14 nap alatt magától is gyógyul.

Conjunctivitis gonorrhoica. Kórokozó: Neisseria gonorrheae (intracellularis diplococcus a

polymophonucleáris leukocytákban). Akut, purulens gyulladás.
Formái: újszülöttkori és felnőttkori. Az újszülöttkori ma már ritka: 1881-től Credé-féle
eljárás szerint rögtön születés után 1 vagy 2%-os Ag-nitrát oldatot kellett az újszülött
szemébe cseppenteni. Ujabban Ag-acetátot alkalmaznak. Kötelező, törvény írja elő!

-Ophthalmoblenorrhoea adultorum: A kórokozó fertőzött kéz, törülköző útján kerül a szembe

a nemiszervek váladékából. Inkubációs idő: 2-4 óra.
-Ophthalmoblenorrhoea neonatorum: Az anya gonorrhoeás hüvelyváladékából születéskor
fertőződik a szem. Inkubációs idő: 2-3 nap. A tünetek három szakaszban zajlanak:
Stádium infiltrationis: Pár órával a fertőzés után már kezdődhet. A duzzadt, vörös szemhéjak
miatt a szemrés már ki sem nyílik. A conjunctivát nagyon nehéz vizsgálni. Cseppenteni is
igen nehéz (feltárlás Desmarres-kanállal). A conjunctiva duzzad, chemoticus lesz, körben fedi
a corneát, híg, húslészerű váladék csorog, néha membrán képződik.
 szemkankó

Stádium pyorrhoicum:. a szemhéjduzzanat csökken, szakadatlan, tejfelszerű gennyfolyás

jellemző, ami 1-2 hét után megszűnik.
Stádium hypertrophicum: Végső stádiumban a kötőhártyán papillaris túltengés jön létre,
amely hónapokig is eltarthat.
Szekunder elváltozások: corneafekély, sőt súlyos esetben a szaru néhány óra alatt széteshet a
proteolyticus enzimek hatására az újszülöttekben, míg a felnőttkori formában ez a
komplikáció ritka.
Diagnózis: klinikai tünetek és kenet alapján.
Differenciáldiagnózis: zárványos conjunctivitistől úgy tudjuk elkülöníteni, hogy kenetben
kimutatjuk a kórokozót. A Reiter-syndroma tüneteit is utánozhatja felnőttekben a gonorrhoeás
fertőzés.
Terápia: felnőttekben szóba jöhet az ép szem védelme óraüvegkötéssel. Lokálisan 100 000
Ne. ml-es penicillincsepp, legalább tízpercenként, és általánosan 1 millió NE penicillin im.
naponta. Újszülötteknél hasonló módon cseppentünk, és általánosan 200 000 NE penicillin
szükséges naponta. A szemcseppet úgy készítjük, hogy a 200 000 E kristályos penicillint 5 ml
desztillált vízben oldjuk. A gennyet ki kell mosni a szemből!

Trachoma

(conjunctivitis granulosa, egyiptomi szemgyulladás).

Kórokozó: Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C szerotípusai, amelyek 0,2-0,4 mikron
átmérőjűek. Giemsával vörösre festődnek. Különleges szaporodási ciklusuk van: 0,5-1,0
mikron átmérőjű. Giemsával kékre festődő, nem fertőző kezdeti testekké alakulnak. Ezután
haránthasadással osztódva megsokszorozódnak, és újból átrendeződnek elemi testekké,
amelyek Giemsával vörös tömeget képeznek. A cytoplasmában, a mag körül sapkaszerűen
helyezkednek el, és képezik a zárványtesteket (Halberstadter–Prowazek). A hámsejtek
elpusztulásával aztán kijutnak a conjunctiva felszinére, és legyek, zsebkendő, törölköző,
mosdóvíz, a kezek közvetítésével fertőznek. Az Ebers-féle papiruszból tudjuk, hogy már az
ókori Egyiptomban is létezett a trachoma, innen az egyik neve. Európába Napóleon katonái
hozták be. Ma általában az alacsony higiénés körülményekkel rendelkező országokban fordul
elő ( Észak-Afrika, Kína, India). A WHO szerint ma kb. 400 millió ember trachomás. A
legelterjedtebb betegség a földön. A betegség az élet első 10 évében keletkezik, és lassan
progrediál. Inkubációs idő: 2-20 nap (általában 7).
Tünetek: banális conjuctivitisként indul, nyálkás-gennyes váladékkal. Észrevétlenül
progrediálhat akár a hegesedésig. Nem ritka, korai tünet a ptosis trachomatosus miatti álmos
arckifejezés.
Kardinális objektív tünetek:
1. az alapszövet diffúz, sejtes beszűrődése, élénkvörös, kissé feszes, nem ráncolódó
megvastagodott conjuctiva.

2. csomó (granulum vagy folliculus), főleg a felső fornixban, esetleg a plicában, néha a
bulbaris kötőhártyán kölesnyi, kocsonyás (békapeteszerű) sárgás képződmények (4.8. ábra).

4.8. ábra. Trachomás conjunctivitis

3. papillaris hypertrophia: főleg a felső tarsus convex szélén és a tarsalis conjunctiván fordul
elő. A papillák vörösek a bennük lévő erek miatt, a felszínt bársonyossá, nagyobb túltengés
esetén málnaszerűvé teszik.
4. pannus trachomatosus, felszínes keratitissel és a cornea diffúz sejtes beszűrődésével
kezdődik, és mint szürke réteg, függönyszerűen lefelé halad a hám alatt. A Bowman-
membránt tönkreteszi. A pannus alsó határa vízszintes. Felszínesen ereződik. Lehet vakos
(pannus crassus) és vékony (pannus tenuis). Szélén szekunder fertőzés miatt fekély
képződhet, és pannus exulcerans jöhet létre. Ugyanitt később kitágulhat a cornea: keratectasia
e panno. A pannus megjelenése nagy fordulat a beteg életében, mert látásromlás, fájdalom
kiséri.

5. hegesedés: a kezdetben vékony, fehér hegek szinte az egész conjunctivát behálózzák, a

kötőhártya fehér, fényes, ínszerű szövetté válik. Gyakori ilyenkor a szigetszerű papillaris
túltengés. Ez még nem gyógyulás, újabb csomók törhetnek a felszínre, és további zsugorodás
zajlik le. Emiatt később nem lehet kifordítani a szemhéjat még Desmarres-kanállal sem. A
befelé kúszó hegek miatt trichiasis, illetve entropium cicatriceum seu trachomatosum
alakulhat ki.

MacCallan szerint a trachoma lefolyásában a következő stádiumokat különböztethetjük meg:

I. stádium: friss, vagy kezdődő trachoma. Kezdődő alapszövet-beszűrődés, kisfokú papillaris
(lymphoid) túltengés, esetleg csomók. A tünetek még nem jellegzetesek. Kétoldali szubakut
conjunctivitis, vöröseslila színnel.

II. stádium: kifejlődött kórkép. Alapszövet-beszűrődés, kifejezett papillaris túltengés, csomók,

folliculusok: subepithelialis kölesnyi sárgás, lymphoid sejtgyülemek. Ezek főleg a fornixban
és a szemzugban fordulnak elő, a bulbaris kötőhártya érintetlen. Korai keratitis lehetséges.

III. stádium: kezdődő hegesedés a II. stádium tünetei mellett. A folliculusok szétrepednek,
hegesedés és a tarsalis conjunctiva sorvadása megindul.

IV. stádium: tisztán heges állapot. Lineáris heg a tarsalis conjunctiván, a sulcus subtarsalisban
(Arlt-féle vonal), ptosis trachomatosus, entropium cicatriceum, trichiasis, majd pannus
trachomatosus, symblepharon, xerosis.

Diagnózis: kenetből lehetséges: Giemsával festve vörös zárványok a mag körül

(Halberstadter–Prowazek), plazmasejtek, polymorphonuclearis sejtek és ún. Leber-sejtek
(nagy macrophagok nekrotikus anyaggal). Ez utóbbiak diagnosztikus értékűek, de ritkán
láthatók. A záradéktestek jelenléte a trachomán kívül csak paratrachomában jellemző. E két
kórkép egymástól tehát a kenet vizsgálata alapján nem különíthető el.
Immunológia: chlamydia-ellenes antitestek a szérumban és a könnyben.
Differenciáldiagnózis: fontos jel, bársonyos tarsalis conjunctiva főleg felül, pannus,
csomóképződés a limbusban az ún. Herbert-féle rosetták vagy ezek gyógyult nyoma, a
Herbert-féle gödrök. A trachomát el kell különíteni az alábbi betegségektől:
Conjunctivitis follicularis: a csomók kicsik, szabályosak, víztiszta bennékűek, és főleg az alsó
áthajlásban vannak, Giemsa-kenet negativ.
Zárványos conjunctivitis: a praeauricularis nyirokcsomók duzzadtak, a trachomában nincs
nyirokcsomó-duzzanat.
Conjunctivitis vernalis: macskakövezetszerű papillák a kötőhártyán és eosinophil sejtek a
kenetben.
Régebben a trachoma diagnózisa biztos volt, ha három kardinális tünet együttesen fennállt.
Trachoma dubiumról vagy suspicium trachomatisról beszélünk (valószínű a diagnózis) ha két
vagy csak egy kardinális tünet (lehetséges diagnózis) állt fenn.

Terápia: tetracyclin, rifampycin csepp/kenőcs, illetve tetrán, sulfonamid, erythromycin

általánosan, hónapokig (tetránt terheseknek, újszülötteknek általánosan tilos, mert a magzatot
károsíthatja, a picinyek fogai károsodnak, megsárgulnak). Szteroid adása tilos!
Sőt, a heges stádiumban provokációs tesztként alkalmazható: szteroid adására

a folyamat ismét akuttá válik. A műtéteket a következmények megoldására végezzük

(entropiumellenes műtétet a felső szemhéj tarsalis conjunctivájának hegei miatt, pannus

esetén keratoplastica, xerophthalmus esetén keratoprothesis).

Prognózis: jó, ha korán kezdjük el a kezelést!

A cornea gyulladásai (keratitis)

Általános tünetek: a gyulladás helyének megfelelően homályok jönnek létre az epitheliumban,
beszűrődés a stroma corneaeben és az endothelsejtek között (endotheiitis).
A szubjektív tüneteket nagy fájdalom jellemzi, mert az érzőidegek már kis, felszínes
gyulladáskor is érintettek. Fénykerülés, könnyezés minden gyulladás kísérő tünete.
A corneának nincsenek erei, de gyulladások kapcsán a limbus felől erek nőhetnek a cornea
belsejébe: a cornea ereződik. A cornea körüli erek elhelyezkedésének megfelelően, a
conjunctivális érrendszer felől felületes, a ciliaris érrendszer felől mély ereződés jöhet létre.
Mindkét érrendszerből létrejövő ereződés esetén kevert típusú ereződésről beszélünk (lásd
4.4. d, e, f ábra a Conjunctiva c. fejezetben).

Keratitis superficialis punctata. A cornea hámjának felületes részében létrejött apró

beszűrődések, amelyek területében hámhiány keletkezik. Általában az egész szaruhártya
felszínét érinti. Gyűjtő diagnózisa azoknak a betegségeknek, amelyek a cornea hámjában az
előbbiekben leírt elváltozásokat hozzák létre. Okozhatják vírusinfekciók, trofikus
megbetegedések, keratoconjunctivitis photoelektrica, keratoconjunctivitis sicca, de hasonló
kórkép jön létre felületi érzéstelenítő, egyes antibiotikus szemcseppek hosszantartó
alkalmazása után is. Keratitis punctata superficialisszal találkozhatunk, ha a levegő
páratartalma jelentősen csökken (pl. központi fűtés, légkondicionáló), valamint azokban az
esetekben, amikor a pislogás ritkább, vagy a felső szemhéj pislogáskor nem megy végig a
szemfelszínen (idős életkor).
Szubjektív panaszok: néha teljesen tünetmentesen, máskor heves kötőhártya-gyulladás tünetei
(könnyezés, fénykerülés) közepette zajlik a betegség. Máskor éppen csökkent könnytermelés
okozza a panaszokat.
Objektív tünetek: Kis, fehéres beszűrődések a hám felületes rétegében, amelyek centrumában
fluoresceinnel festődő hámhiányok alakulnak ki (5.10. ábra). Néha a cornea érzékenysége
csökkent lehet. Lefolyása napok és hetek között váltakozik, kóroktól függően. Általában
nyom nélkül gyógyul.
5.10. ábra. Keratitis superficialis punctata fluoresceinnel festve, kék fényben

Kezelése kórok szerint. Általában könnypótló szemcseppek elégségesek. Antibiotikus

szemcseppek általában feleslegesek. Ha felülfertőzésre gyanakszunk, adható antibiotikum,
amelynek alkalmazása 4-5 napig indokolt. Hosszabb ideig alkalmazott antibiotikum esetében
viszont éppen a szemcsepp elhagyása hozhatja a gyógyulást.

Bakteriális keratitisek

Szaruhártyafekély (ulcus corneae)

Szubjektív panaszok: fénykerülés, könnyezés, fájdalom. A kísérő conjunctivitis miatt szúró,
égető érzés és váladékozás lehet.
Objektív tünetek: A betegség kis fehér infiltrátummal kezdődik a cornea stromájában. A
beszűrődés széle nem határolódik el élesen a környező szövettől, felette a hámhiány gyorsan
kialakul. Az infiltrátum leukocytákból áll, amelyek szétesésével szabaddá váló proteolyticus
enzimek a cornea beolvadásához vezetnek: a progresszió folyamán kialakul a fekély (5.11.
ábra).
 0

5.11. ábra. Ulcus corneae

Kezelés nélkül, kórokozótól függő gyorsasággal a cornea stroma a Desceme-membránig

beolvadhat, amely ilyenkor átlátszó kis félgömb formájában elődomborodik, létrejön
a Descemetokele(5.12. ábra). Ez a gyenge membrán, bár sokáig ellenáll, mégis könnyen
átszakadhat, és létrejön a cornea perforációja. A perforációs nyíláson keresztül kifolyó
csarnokvíz az irist is kisodorhatja (irisprolalpsus). Ha a nyílás hosszabb ideig fennmarad,
fistula corneae kialakulásával számolhatunk. Hegesedés folyamán az iris betapadhat a záródó
perforációs nyílásba, amelynek környezetében a cornea elszürkül (leucoma adhaerens). Ha az
iris nem prolabált, csak a hátsó cornea felszínhez tapadt, elülső összenövésekről(synechiae
anteriores) beszélünk. Ha az összetapadás nagy felszínen alakul ki, a csarnok sekély lesz,
összenövések keletkezhetnek a csarnokzugban, létrejön a szekunder glaucoma. A gyógyulás
folyamán a cornea hegesedik. A heg akár az egész cornea területét érintheti, amely idővel
elvékonyodik. Az elvékonyodott, heges cornea a szem belnyomásának – különösen
megnövekedett tenzió esetében – nem tud ellenállni, kiboltosul, és így kialakul a staphyloma
corneae.
5.12. ábra Descemetokele

A cornea perforációja azzal a veszéllyel is járhat, hogy a kórokozók a szem belsejébe jutva,
ott is gyulladást hoznak létre. Iritis, iridocyclitis, endophtalmitis, panophthalmitis alakulhat
ki, amely végül a szem zsugorodásához (atrophia bulbi) vezet.
A fekély speciális formája az ulcus serpens corneae (kúszófekély). Általában a cornea
centrumában keletkezik, igen gyorsan progrediál. A fekély két széle (általában a horizontális
síkban) a folyamat két különböző stádiumában van: az egyik oldalon gyógyul, hegesedik, a
másikon progrediál, fokozatosan újabb corneastroma rész infiltrációja jön létre (innen a
„kúszó” elnevezés). A stagnáló vagy hegesedő oldal széle fehér, éles határú, a progrediáló
szél életlen, sárgásfehér. Gyakran kíséri genny a csarnokban (ulcus serpens corneae cum
hypopyo, 5.13. ábra), amely a függőleges testtartás mellett vízszintes szintet képezve ülepszik
le a csarnok aljára. A hypopyont főként PMN-leukocyták alkotják, de egyéb sejt- és
szövettörmelékek is hozzájárulnak kialakulásához. A cornea fekélyek gyakran gyógyulnak
heg hátrahagyásával, amely területeken a cornea átlátszatlan marad, leucoma corneae jön
létre. Ha a fekély hosszú ideig áll fenn, a cornea ereződhet (leucoma corneae vascularisata).
5.13. ábra Ulcus serpens corneae cum hypopyo

A cornea fekélyek igen veszedelmes formája a gyűrűs tályog (abscessus annuláris). Korábban
igen ritka kórkép volt, ma gyakrabban látjuk lágy kontaktlencse-viselőkön, akik nem tartják
be a szükséges higiénés előírásokat a kontaktlencse alkalmazása közben. Jellemzője a gyors
kifejlet: a limbustól l-2 mm-re sárgás, gyűrű alakú beszűrődés keletkezik, amely gyorsan
kiterjed az egész cornea szövetére. A cornea 24 óra alatt széteshet.
Etiológia: Az egyszerű fekélyt staphylococcus epidermidis vagy más, esetleg egyébként
saprophytaként a conjunctiván élő baktérium okozza. Az ulcus serpens corneae c. hypopyo
kóroka rendszerint a Diplococcus pneumoniae, ritkábban a Moraxella lacunata. A gyűrűs
fekély okozója a pseudomonas pyocyanea és az acanthamöba (lásd később).
A betegségek keletkezésének oka gyakran a cornea hámjának kis, felületes sérülése, amelyen
át a kórokozók a stromába hatolnak. A hámhiány létrehozásában szerepelhet mikrotrauma,
idegentest. A baktériumok megrekedhetnek az elzáródott ductus nasolacrimális miatt pangó
könnyzsák váladékban. Ezért nagyon fontos a könnylevezető-rendszer ellenőrzése: minden
szaruhártyafekély esetében átfecskendezzük a könny utakat. Elzáródás esetén műtéti
megoldást alkalmazunk (dacryocystorhinostomia).

A cornea fekélyek terápiája lehet lokális, általános és műtéti.

Lokális terápia: A kezelést gyorsan meg kell kezdeni, mert a fekélyek progressziója általában
gyors, és a corneaperforáció veszélye nagy. A kezelésben elsődlegesen szerepe van az
antibiotikumoknak. Ez ideális esetben az az antibiotikum, amelyre a baktériumtenyésztéssel
tipizált kórokozó érzékenységet mutat. A baktériumtenyésztés és rezisztencia
meghatározásának eredménye előtt azonban már célszerű a kezelést nagyhatású
antibiotikumokkal megkezdeni: Gentamycin, Polymixin B, Ciprofloxacin. A gyógyszereket
cseppek formájában alkalmazzuk kezdetben óránként, majd naponta ötször cseppentve. Ha a
kórokozót meghatároztuk, amelynek érzékenysége ismert, áttérünk a leghatásosabb, célzott
antibiotikus kezelésre. A Gram-pozitív és -negatív kórokozókra ható szemcseppek
összefoglalását lásd a 26. fejezetben. Intraocularis terjedést mutató folyamatok eseteiben
(iritis, iridocyclitis, hypopyon) pupillatágítást alkalmazunk tartós tágító cseppel (Atropin 1%-
os, 1-3-szor cseppentve naponta). Esetleg szisztémás antibiotikus kezelés is szóba jöhet.
A kezelés kezdetén kortikoszteroidot lokálisan nem adunk. A folyamat regrediálásakor
óvatosan, naponta 2-3-szor kezdünk kortikoszteroid-cseppet alkalmazni (Ultracortenol,
Efflumidex, esetleg antibiotikum és kortikoszteroid keverékét, pl. Tobradexet vagy Garasont).
A szteroid megakadályozza a leukocytamigrációt és a proteolyticus enzimek kiszabadulását,
mert membránstabilizáló effektusuk kapcsán csökkentik a sejtek szétesését. Így hozzájárulhat
a stroma beolvadásának csökkentéséhez. Ez a terápia nagyon óvatosan végzendő, napi
többszöri réslámpás vizsgálatot igényel, általában fekvőbeteg osztályon történt
kezelésként alkalmazható, szemész szakorvos által. A hegesedés stádiumában, általában több
héttel a kezdet után, a reepithelisatio befejeztével viszont a kortikoszteroid-kezelésen van a
hangsúly.
Általános kezelésként antibiotikumot abban az esetben adunk, ha endophthalmitis, ill.
panophthalmitis kialakulásának veszélye fenyeget.
Műtéti terápiaként keratoplasztikát végezhetünk. Descemetokele esetén, nagy kiterjedésű,
beolvadó ulcerativ folyamatban (terápiás keratoplasztika, lásd később) indikált.

Amőba által okozott keratitisek

A humán megbetegedéseket az acanthamöbák okozzák. Tipikusan kontaktlencse-viselőkön

fordul elő, akik a kontaktlencse mosófolyadékából vagy csapvízből viszik fel a corneára. A
keratitis kialakulását ebben az esetben is – mint bakteriális infekciók eseteiben – a cornea
hámjának mikro sérülése segíti elő.

Szubjektív tünetek: jellemző a rendkívül nagy fájdalom, amely önmagában is alátámasztja a

diagnózist, mert más kórokozó által okozott keratitisekben nem panaszkodnak ekkora
fájdalomról a betegek.
Objektív tünetek: A cornea gyulladása herpeszhez hasonló, faág vagy csillag alakú
beszűrődéssel kezdődik, amelyet gyakran herpeszként is kezelnek. Majd 2-3 hét után kialakul
a gyűrű alakú stromális beszűrődés (5.14. ábra). A folyamat progressziójával a cornea
centruma beolvad, Descemetokele, majd perforáció corneae jön létre. Hypopyon már a gyűrű
alakú beszűrődés megjelenésekor is kialakulhat. Radiális keratoneuritis kísérheti, amely miatt
a transzparens cornea területeken az idegek láthatókká válnak.
5.14. ábra. A corneastroma gyűrű alakú beszűrődése acanthamöba infekcióban

Diagnózis: az acanthamöba ciszták kimutatásával lehetséges. Ez élőben a cornea

ConfoScannal történő vizsgálatával, vagy in vitro, a hámkaparék hisztológiai vizsgálatával
történhet. Már a klinikai kép is nagyon valószínűsíti a diagnózist (nagy fájdalom, herpeszes
keratitishez hasonló kezdet, az idegek láthatóvá válása, gyűrű alakú beszűrődés,
kontaktlencse-viselés).
Terápia: azonnal meg kell kezdeni a diagnózis felállítása után, és a gyulladás megszűnése
után legalább egy évig kell folytatni. Ennek az az oka, hogy a trophozoitákból alakult ciszták
igen ellenállóak, és a gyulladás még hónapok múlva is recidiválhat, ha a kezelés idő előtt
abbamarad. Szemcseppekben antibiotikumot (Neomycin), Brolent és clorhexidint adunk.
Kezdetben egy héten keresztül 2 óránként, majd naponta 5-ször alkalmazzuk a fenti terápiát.
Neomycin-Bacitracin-Polymyxin B kombinált szemcsepp vagy kenőcs hatásosan egészíti ki a
gyógykezelést. Descemetokele vagy perforáció corneae esetében perforáló keratoplasztikát
végzünk. A látás szempontjából azonban jobb eredmény várható a szaruhártya-átültetés után,
ha a műtétet nem az akut szakban, hanem a hegesedés stádiumában végezzük.

Víruskeratitisek

Általában a következő vírusok szerepelhetnek kórokozóként: herpes simplex, varicella-zoster-

és adeno-vírusok. Igen ritkán találkozhatunk egyéb vírus kórokozókkal (cytomegalia stb.).

Herpes-simplex (HSV) keratitis. Három formája lehet:

1. felületes forma, amely az epitheliumra lokalizálódik (keratitis dendritica, keratitis stellata,
keratitis punctata)
2. a stromában mély gyulladásos folyamat (keratitis interstitialis herpetica)

3. az endothelium herpeszes infekciója (endotheliitis, keratitis disciformis)

A vírus megbetegítheti a szemgolyó egyéb részeit is: elsősorban az uveát (uveitis herpetica), a
retinát (retinitis herpetica, acut retinalis necrosis).

Keratitis dendritica, keratitis stellata, keratitis punctata

Szubjektív tünetek: fájdalom, idegentest érzés, könnyezés. A folyamat csaknem mindig
egyoldalú, conjunctivitis kiséri.
Objektív tünetek: A cornea hámjában faágalakban (keratitis dendritica 5.15.
ábra), csillagalakban (keratitis stellata5.16. ábra), vagy diffúz pontokban (keratitis punctata
5.17. ábra) beszűrődések keletkeznek, amelyek áttetsző homály formájában láthatók. A
beszűrődések közepén a duzzadt hámsejtek hamar megrepednek, aminek következtében
hámhiány alakul ki a beszűrődés területében. A hámhiányos terület fluoresceinnel festődik,
réslámpával a terület jól látható (festve a nagyobb kiterjedésű réslámpa nélkül is). A környező
szaruhártyarészek tiszták. A cornea érzékenysége – különösen recidíva eseteiben – jelentősen
csökkent.

5.15. ábra. Keratitis dendritica, a hámfosztott területek fluoresceinnel festődnek

5.16. ábra. Keratitis stellata

5.17. ábra. Keratitis punctata

Keratitis herpetica interstitialis:
Szubjektív tünete: lehet a látásromlás a beszűrődés helyétől függően.
Objektív tünet: a stromában elmosott szélű, szürkésfehér beszűrődés. Hámhiány általában
nincs.
A betegség lehet közvetlen herpesz vírus recidíva, de lehet immunreakció is, amelyet a HSV
ellen termelődött antitestek váltanak ki.

Keratitis disciformis (endotheliitis)

Szubjektív tünete a látásromlás.
Objektív tünete: korong alakú stromahomály, amelynek területében a stroma duzzadt, ödémás.
A homály hátsó felszínén Descemet-redők láthatók (5.18. ábra). Az endothelsejtek
elpusztultak. A cornea hátsó felszínén gyakran praecipitatumok találhatók. A folyamat
patomechanizmusában a vírusok csarnokvízbe jutása játszik szerepet. A fertőzött
endothelsejtek szétesnek, funkciójuk megszűnik, amelynek eredménye az, hogy a stroma vizet
vesz fel, megduzzad. Mivel az endothelsejtek nem regenerálódnak, a folyamat akár
hónapokig eltarthat. A keratitis disciformis a HSV-vel szemben kialakult, késői
hiperszenzitív reakció, amelyet a T-lymphocyták és makrofágok megjelenése jellemez.

5.18. ábra. Keratitis disciformis

A HSV-keratitisek patomechanizmusa
A herpes simplex által okozott keratitisek lefolyása kezelés nélkül 6 hét, de kezeléssel is
igénybe vehet 2 hetet. A betegségre jellemző a többszöri recidíva, amelynek oka a betegség
patomechanizmusában van. A herpeszes corneagyulladás sohasem a vírussal való első
találkozáskor jön létre. Az első infekció conjunctivitis vagy blepharitis formájában zajlik,
amely hamar meggyógyul, sokszor nem is gondolunk vírusos etiológiára. A vírus a n.
trigeminus I. ágának mentén a Gasser-dúcba jut, ahol tünetmentesen tovább él. A vírus
lappangási helyéről időnként “kirajzik”, ilyenkor hozza létre a manifeszt, klinikailag is
diagnosztizálható vírusos megbetegedést. Az aktivitást kiválthatja stresszállapot, egyéb
betegség, infekció, menstruáció stb. A vírus a Gasser-dúcból a n. trigeminus érzőágai mentén
jut el a corneába. Az első recidívák általában a hámban jelentkeznek, a későbbi recidívák
folytán alakulnak ki a cornea mélyebb rétegeinek kórfolyamatai.

Terápia: A herpes simplex által okozott keratitisek kezelésében virostatikus szereket

használunk. Napjaink legjobb virostatikus gyógyszere az aciclovir, amely lokális és
szisztémás kezelésre egyaránt alkalmas. Kenőcsöt készítenek belőle, amely a mélyebb
folyamatokra is hatásos. Vannak azonban olyan vírustörzsek, amelyek az aciclovirra
rezisztensek.
Az első fertőzés felületes folyamataiban kortikoszteroid lokális adása tilos, de ismételt
recidívák esetén, amelyek a mélybe terjednek, akkor is adható, ha a folyamat ulcerativ. Ilyen
esetekben aciclovirral együtt alkalmazzuk.

A mély folyamatok általában nem járnak hámhiánnyal, kezelésükben együtt alkalmazzuk a

virostatikumot és a szteroidot. A szemgolyó többi szöveteinek vírusinfekciója esetében
szisztémás aciclovir adása is szóbajön (5-10 mg/kg naponta 3-szor infúzióban 4-5 napig, majd
tablettában naponta 5 x 200 mg egy évig).

Differenciáldiagnózis: keratitis dendritikát a Haab-Dimmer dystrophiától kell elkülönítenünk.

Ez utóbbira jellemzőek a kettősen törő, 1-2 mm hosszú, szálas képletek, amelyek jól látszanak
réslámpával a stroma mélyebb rétegeiben a réslámpa visszavert fényét használva. Mély
keratisek esetében szükséges az elkülönítés a lueszes keratitis parenchymatosától, amelynek
korong alakú, fénylő fehér homálya éles szélű, stromaödéma nincs, elzáródott vagy keringést
alig mutató ereket tartalmaz. Napjainkban rendkívül ritka.

Keratitis metaherpetica: A felületes herpeszes folyamatok gyógyulási zavara következtében

jön létre. Herpesz-megbetegedés következtében – az bármely részét érintette is a corneának –
létrejöhet a szaruhártyában olyan táplálkozási zavar, amelynek eredményeként az epithelialis
basalmembran károsodik. Emiatt csökken az epithelium tapadása a felszínen. A hámban
ödéma, a hám alatt bullák keletkeznek. Az epithelium lelökődik, a folyamat ulcerativvá
válik (5.19. ábra). A kórképet nehéz megkülönböztetni a valódi recidívától.
5.19. ábra. Keratitis metaherpetica

Terápia: Kezelésében dehidráló folyadék (40%-os Dextrose), műkönny vagy terápiás

kontaktlencse jöhet szóba. Kortikoszteroidok adhatók ulcerativ folyamat esetében is. Igen
nehezen befolyásolható, végül gyakran masszív, erezett leucomák jönnek létre. Ilyenkor
keratoplasztika végezhető.

Herpes zoster ophthalmicus. Mindig egyoldali megbetegedés. Létrejötte egy varicella-zoster

vírusinfekció recidíváját jelenti. A szem csak akkor betegszik meg, ha a n. ophthalmicus
érintett. A n. trigeminus első ága mentén a bőrben létrejönnek a tipikus elváltozások,
szemhéjak is érintettek, oedémásak, duzzadtak, gyakran a szemrés nem nyílik (lásd 3.4. ábra).
Ebben az esetben is megkülönböztetünk felületes és mély cornea folyamatokat, amelyek
hasonlíthatnak a herpes simplex fertőzésekben leírtakhoz. A vírusfertőzés általában olyan
esetekben vált ki megbetegedést, amikor a szervezet immunológiailag legyengült, vagy más
szisztémás megbetegedés is fennáll.
Felületes folyamatokban apró, tűszúrásnyi epithelléziókat találunk, amelyek aciclovir és
kortikoszteroid egyidejű adásával kezelhetők. A kezeletlen esetekben cornea hegek
alakulhatnak ki. A mély, stromális megbetegedésben elmosott szélű homályt találunk, amely
általában endotheliitis alapján keletkezik. Kísérheti trabeculitis, amely szekunder glaukómát
okoz. Iridocyclitis, n. opticus gyulladása, szemizom bénulás csatlakozhat a kórképhez. A
cornea érzékenysége mindig csökkent.

Terápia: Kezelése nehéz, a betegség hónapokig eltarthat. Kortikoszteroidok adása szükséges

az aciclovir mellett. A bőrfolyamatok miatt általános aciclovir-kezelés is szóba jön. Fontos a
pupilla tágítása (l%-os atropin). A terápiát a tünetek csökkenése után is sokáig kell folytatni a
recidíva veszélye miatt.

Keratoconjunctivitis epidemica. (Részletesen lásd a conjunctiva fejezetet.) Adenovírusok

okozzák (8 és 19 típus). Elsősorban a conjunctivát betegítik meg, de az esetek nagy részében
(különböző járványokban különböző mértékben) corneális érintettség is létrejön. A betegség
gyógyulása után a cornea felületes homályai hónapokig megmaradnak, bár látásromlást ritkán
okoznak.

Egyéb kórokozók által okozott keratitisek

A cornea gombás fertőzése.

Etiológia: Az antibiotikumok és szteroidok kritikátlan, sokszor hosszantartó alkalmazása
manapság gyakrabban vezet gombás fertőzésekhez, mint korábban. Tartós kontaktlencse-
viselők is a veszélyeztetettek közé tartoznak. Leggyakrabban Candida albicans a kórokozó, de
előfordul Aspergillus fumigatus és Aktinomyces fertőzés is. A kórokozó gomba kimutatása
tenyésztésben igen nehéz, a fekély felszínéről vett kaparékban könnyebb.
Szubjektív tünetek: Észrevétlen, tünetszegény módon alakul ki, látásromlást csak akkor okoz,
ha a homály a pupilla területében helyezkedik el.
Objektív tünetek: A cornea stromájában vaskos, szürkésfehér infiltrátum keletkezik
ulcusképződéssel, amely mellett hamarosan megjelennek a satellita-infiltrátumok (5.20.
ábra). Az ulcus éles szélű, felszíne szárazon fénylik, területében a hyphak esetleg
felismerhetők réslámpás vizsgálat nagyításával. Hypopyon gyakori.

Terápia: Lokálisan, csepp formájában adunk Nystatint vagy Natamycint. A Natamycin

kenőcs formájában is használható. Az Amphotericin B toxikus, de higítva használható.
Újabban a Voriconasollal érhető el jó eredmény. Szisztémás kezelés nem szükséges, csak
abban az esetben, ha a folyamat beterjed a szemgolyó belsejébe, gombás endophthalmitis
vagy retinitis van kialakulóban.
5.20. ábra. Gomba által okozott beszűrődés satellita infiltrátumokkal

Mycobaktériumok (M.) által okozott keratitisek

Etiológia: A M. fortuitum és M. chelonae a leggyakoribb oka a nem tuberkulotikus
corneafolyamatoknak. Főleg kontaktlencse-viselőkön fordul elő.
Objektív tünete: Éles szélű, fehér infiltrátum a cornea stromájában, amely körül a stroma
beszűrődésmentes.
Terápia: 0,3%-os ciprofloxacin szemcsepp vagy amikacin vancomycinnel kombinálva.

Keratoconjunctivitis sicca
A könnytermelés csökkenése miatt létrejött keratoconjunctivitis. Nem valódi gyulladás, bár
gyulladásos tünetek dominálnak. Kóroktana nem egységes.

Szubjektív tünetek: viszketés, szárazságérzés, égés.

Objektív tünetek: A conjunctiva száraz, tágult ereket tartalmaz, a corneán a felszínhez tapadva
vékony, fonalszerű képződményeket látunk, amelyek a lefoszló hámból keletkeznek, és a
pislogás sodorja fonallá(5.24. ábra). Az egyik végén rögzített fonal pislogáskor ide-oda
mozog a corneán, ezzel idegentest érzést okozva.
5.24. ábra Keratitis sicca

A könnytermelés csökkenésének oka lehet a könnymirigy kóros folyamata, kivezető csövének

elzáródása (gyulladás, hegesedés, maródás, tumor). A keratitis sicca a Sjögren-szindróma
résztünete is lehet. Ilyenkor együtt jár a száj, garat szárazságával, krónikus arthritissel.

A cornea transzplantációja (keratoplasztika)

Keratoplasztikáról beszélünk, ha az átlátszatlan vagy kóros görbületi sugarú, esetleg
elpusztult cornea helyére ép emberi szaruhártyát ültetünk (homotransplantatio). Az összes
humán transzplantációk közül a keratoplasztika a leggyakoribb. A cornea transzplantációja
erezetlen corneák esetében 95-98%-ban sikeres, mert a rejectiót elindító sejtek erek és
lymphaticus utak hiányában messze esnek a transzplantátumtól. Ezen kívül a cornea
immunprivilégizált szövet is, védi az ACAID (anterior chamber associated immun deviation)
rendszer. Ez azt jelenti, hogy a transzplantátum az elülső csarnokban olyan immunválaszt vált
ki, amely maga után vonja a T-szuppresszor sejtek számának növekedését. Ezért az
immunválasz késői (IV) típusú, ha egyáltalán létrejön. Az immunválasz kialakulásában az ún.
dendritikus sejtek vesznek részt. Ezek a sejtek APC sejtként (antigen presenting cell)
funkcionálnak, és a körzeti nyirokcsomókba vándorolnak a csarnokvíz és a conjunctivális
nyirokrendszeren keresztül. A humorális immunválasz a csarnokvizen keresztül jut el a
transzplantátumig
A keratoplasztika sikere azonban nem csak az immunreakciótól függ, hanem a szemgolyó
többi szövetének épségétől is. Ezért műtét előtt fontos meggyőződnünk a retina és a n. opticus
jó funkciójáról, a könnytermelés normális voltáról, lehetőség szerint a normális
szemnyomásról.

A műtét kivitelezése: a beteg szaruhártyarészt egy ún. körkés (trepán) segitségével kivágjuk
(5.43. ábra), és helyére egy ugyanolyan nagyságú, cadaverből származó szaruhártyadarabot
ültetünk. A két corneadarabot egymáshoz igen vékony (10/0) monofil nylonvarrattal
rögzítjük. A varratokat 3–12 hónap közötti posztoperatív időszakban eltávolítjuk. A befogadó
szaruhártyát recipiensnek, az adót donornak nevezzük. A donorcornea származhat
közvetlenül a tetemből (friss cornea) vagy különböző konzerváló oldatokban tárolódhat a
felhasználás előtt (konzerv cornea). Az utóbbiak szerint preparált corneákat corneabankok
tárolják, ahonnan az anyag kívánság szerint lekérhető. Beültetés előtt különböző szerológiai
teszteket végeznek az elhunytnál fertőző betegségek kizárása céljából. A jelenlegi törvények
értelmében csak AIDS és hepatitis B és C szeronegatív tetemből származó anyag kerülhet
beültetésre.

5.43. ábra. Körkés, “trepán” alkalmazása a recipiens corneán

A transzplantáció technikája szerint megkülönböztetünk perforáló és lamelláris átültetést.

Mig az előbbi esetében a corneaszövetet teljes vastagságban ültetjük át, addig az utóbbiban a
cornea egy rétege kerül transzplantációra a hasonló vastagságban eltávolított, kóros
cornearész helyére. Lamellárisan eltávolíthatjuk a cornea felső kétharmadát (felületes elülső
lamellaris keratoplastica), a cornea stromáját egészen a Descemet-membránig (mély elülső
lamellaris keratoplastica) és a cornea hátsó, elülső csarnok felé eső részét (hátsó lamellaris
keratoplastica). A perforáló keratoplasztika általában a cornea centrumát érinti (partialis
keratoplastica), a lamellaris keratoplasticák általában a cornea teljes vagy csaknem teljes
átmérőjében történnek (totalis keratoplastica). A leggyakoribb átültetés napjainkban a
perforáló keratoplasztika, az összes átültetések mintegy 90-95%-a.
Vannak ún. speciális keratoplasztikák, amikor a corneát sclerával együtt ültetjük át
(sclerokeratoplastica). Ezek általában a limbusban történnek a szaruhártya és a sclera együttes
megbetegedésében (limbusplasztika). Az átültetés ebben az esetben is lehet lamellaris és
perforáló. A perforáló átültetések esetében erős immunszuppressziót kell alkalmaznunk a
kilökődés megakadályozására, hiszen ilyenkor már nem csak az ereket nem tartalmazó
cornea, hanem a bőven erezett scleradarab is beültetésre kerül.
A keratoplasztika célja különböző lehet: történhet látásjavító célzattal (optikaikeratoplastica),
terápiás célból (pl. descemetokele esetében perforáció megelőzésére, terápiás
keratoplasztika). Utóbbi időben egyébb kiegészítő lehetőségek birtokában nem végezzük
a kozmetikai keratoplasztikát, amelynek célja csak a torzító heg eltávolítása.
A beültetett transzplantátum gyógyulása a műtéti technikától és az immunreakciótól függ.
Erezetlen recipiens esetében a kilökődés veszélye csekély (5.44, 5.45. ábra). Ugrásszerűen
megnő viszont erezettek esetében és bizonyos betegségekben (pl. herpes corneae, maródások).
5.44. ábra. Perforáló keratoplasztika utáni állapot. A transzplantatum 10.0-s tovafutó nylonvarrattal rögzitett

5.45. ábra. Transzplantátum a varratok eltávolítása után.

A kilökődési reakciók könnyen felismerhetők (5.46. ábra). Ezek a következők: endothelsejtek

duzzadása, esetleg leukocyták vándorlásának vonala a cornea hátsó felszínén (Khodadoust
vonal), precipitátumok, stromaduzzanat, limbusszéli érhurokhálózat tágulata, ereződés
megindulása. Idejében megkezdett kezeléssel a tünetek többsége visszaszorítható, a
transzplantátum megtartható.
5.46. ábra. Kilökődési reakció után elszürkült transzplantátum

A kilökődési reakció terápiája. Már említettük, hogy erezetlen recipiens esetében a

kilökődési reakció létrejöttének igen kevés az esélye. Ezért műtét után elégséges lokálisan
kortikoszteroid szemcseppet alkalmazni (kenőcsöt sohasem, mert a varratra rátapadva fertőzés
forrása lehet!). Ha a rejekció elindul, kombinált immunszuppresszív terápia alkalmazható. Ez
általánosan adott Cyclosporin A vagy Mycophenolatmofetil (Cell Cept) lehet. A Cyclosporin
A-t lokálisan is alkalmazhatjuk. Ezzel a terápiával ma már sikerül olyan immunszuppressziót
alkalmazni, ami erezett recipiensek esetében is sikeres átültetést eredményez. A kilökődési
reakció tovább csökkenthető, ha HLA-azonos szöveti donor kerül beültetésre. Valószínűleg a
B és a DR locusoknak van nagy jelentőségük. Természetesen nem tudunk minden egyes
alcsoportot meghatározni, így a vizsgált HLA-antigének tökéletes megegyezése után is
fennállhat a kilökődési reakció lehetősége. A betegnek tudni kell, hogy a legkisebb panasszal
is érdemes azonnalszemorvoshoz fordulnia beültetett corneájának megtartása érdekében,
legalább a transzplantációt követő egy éven belül.

DAGANATOK
A szemhéjak bőrén olyan daganattípusok fordulnak elő, mint a test bármely más bőrrel fedett
területén, elsősorban az arcon. A jóindulatú elváltozások közül leggyakrabban a
hemangiómának nevezett érburjánzás jellemző. Ez már születéskor is jelen lehet, vöröses
vagy lilás előemelkedésként, de általában 1 éves korra magától elmúlik. Amennyiben ennél
tovább is fennáll, akkor fagyasztásos vagy lézeres kezeléssel végleg meggyógyítható. A
szemhéjak bőrének rosszindulatú daganata a bazálsejtes rák. Létrejöttében gyakran szerepet
játszik a Nap káros UV-sugárzása, ezért fehér bőrű, szabadban sokat tartózkodó emberek
fokozottan veszélyeztetettek. A bazálsejtes rák a környező egészséges bőrfelszíntől jól
elhatárolható, abból általában kiemelkedik, közepe gyakran besüppedt, itt vérzés, fekély is
kialakulhat. Távoli áttétet nem képez, helyben azonban a környezetébe terjedve lassan
növekszik.
A kötőhártya szövetéből is kiindulhatnak daganatok. Leggyakoribb közülük a naevus, vagy
más néven anyajegy. A bőr anyajegyeihez hasonlóan itt is barnás színű, a környező
egészséges résztől jól elkülönülő, lapos elváltozásról van szó. Ez egy jóindulatú daganat-
féleség, amely azonban ritkán rosszindulatúvá is alakulhat. Ciszták és papillómák (ún.
szemölcsdaganatok) is kiindulhatnak a kötőhártyából, ezek áttetsző vagy fehér, gömb alakú
vagy szabálytalan formájú szövetszaporulatok.
A szemgolyó középső burkát alkotó uvea daganatai is ismeretesek. Jóindulatú ciszták és
naevusok előfordulnak a szivárványhártyán, és a hátrébb fekvő területeken egyaránt. A
rosszindulatú festékes anyajegy (melanóma) a leggyakoribb fajtája a szemen belüli
rosszindulatú daganatoknak, legtöbbször az érhártyát érinti. Az ideghártya leválását okozza,
és zöldhályog kialakulásához is vezethet. A szervezet távoli pontjaira (leggyakrabban a
májba) áttétet adhat. Ritkán más szervekben kialakult daganatok áttétei is előfordulnak az
uveán: pl. tüdő-, bőr- vagy mellrák adhat áttétet erre a területre.
Gyermekekben leggyakrabban az ideghártyából kiinduló retinoblasztóma fordul elő.
Magyarországon kb. minden 20.000 gyermekből egyet érint ez a - kezelés nélkül nemcsak a
szemet, de az életet is veszélyeztető - betegség. Már a magzati korban, vagy a korai
gyermekkorban kifejlődik, elszigetelten jelentkező és öröklött formája is létezik. Utóbbi miatt
a retinoblasztómás gyermek szüleit is mindig ki kell vizsgálni. Rosszindulatú daganat-féleség,
amely nagyon gyorsan növekszik, idővel az egész szemgolyót kitölti, és a koponyába is
beterjedhet. Néha egyszerre mindkét szemet érinti. Általában 1-3 éves korban fedezik fel,
sokszor a szülők veszik észre azt, hogy a gyermek egyik szemén, a pupilla területén fekete
helyett fehéres vagy sárgás szín látható, illetve a fokozatosan kialakuló kancsalságot.
A könnymirigy jó- vagy rosszindulatú daganatai a felső szemhéj elődomborodását, csüngését,
és kettős látást okozhatnak.
A szemideghártya daganata. A betegek kezelését szemész, radiológus és gyermekonkológus
alkotta szakembergárda végzi. A beteget gyermekonkológiai centrum veszi nyilvántartásába,
ahol szemész és onkoradiológus segítségével ellenőrzik, gondozzák.
Diagnosztikus feltételek
A kórelőzmény felállításához a családi előfordulás kiderítése, szemfenék vizsgálat, a tumor
kiterjedtségének vizsgálata szükséges.
Kezelési irányelvek
A terápia célja az életet veszélyeztető daganat leküzdése, a látás lehetőség szerinti
megőrzésével.
Sebészi terápia: a szemgolyó eltávolítása.
Sugárterápia: a központi idegrendszerre terjedő tumor esetén koponya besugárzást kell (a
teljes agyra) végezni.
Genetikai tanácsadás: a betegség családban történt előfordulása esetén a családtagok és
utódok szűrése feltétlen indokolt!

A szemdaganatokat gyógyszerrel, sugár- vagy lézerkezeléssel, továbbá műtéti úton lehet

kezelni. Az utóbbi esetben a daganat lehetőleg teljes eltávolítása a cél, anélkül, hogy ez
befolyásolná a látást.
A szemdaganatok kórjóslata mindig függ a daganat szövettani típusától, méretétől,
elhelyezkedésétől, a beteg életkorától és általános egészségi állapotától is. Kezelésükben
mindezek figyelembe vétele mellett személyre szabott megoldást választ az orvos. Ez állhat
az adott daganattól függően gyógyszeres-, sugár- vagy lézerkezelésből, illetve műtéti
megoldásból. A cél a daganat teljes eltávolítása, amennyiben lehetséges, a szemgolyó és a
látás megtartása mellett. Sajnos néha, előrehaladott daganat esetében csak a teljes szem
eltávolításától remélhető a beteg gyógyulása, a daganat kiújulásának vagy áttét képződésének
a megakadályozása.

A szemüreg egy kúp alakú csontos üreg. Ebben kap helyet a szemgolyó, amelyet szemizmok
és zsír övez. Ahogyan testünk bármely részében, a szemüregben is előfordulhatnak
daganatok, ám ezek nem feltétlenül a szemgolyó tumorai. Ez a terület valóságos üregrendszer:
a szemüreg az orrmelléküregekkel és a koponyaüreggel van körülvéve. Ezek bármelyikében
kifejlődő daganat betörhet a szemüregbe is. De távoli tumorok áttétei is megjelenhetnek itt,
leggyakrabban a mell-, a tüdő- és a prosztatarák ad szemüregi áttétet.
A tünetek
Természetesen a szemüregi daganatok nem mindegyike rosszindulatú. Ám amíg harminc
évvel ezelőtt még 60–70 százalékban észleltek jóindulatú tumorokat, addig ma ez az arány
már csak 50 százalék körüli. Jó tudni, hogy a jóindulatú daganatok lassabban nőnek és
békésebb tünetekkel járnak. A rosszindulatú tumorok viszont gyorsan növekednek, és
drasztikusabb tüneteket okoznak. Figyelem! Hosszú fennállás esetén a jóindulatú daganatok is
képesek rosszindulatúvá válni! Ez elsősorban a könnymirigy daganataira vonatkozik. Ezért is
fontos, hogy tisztában legyünk azzal, milyen panaszokra érdemes különös figyelmet
fordítanunk.

Mivel a daganat növekedése térfoglaló folyamat, a szemgolyót kimozdítja a helyzetéből:

előrefelé vagy oldalsó irányba nyomja, vagyis a szemgolyó kidülledését vagy oldalirányú
elmozdulását okozza. A szemgolyó kidülledése a szemüregi daganatok leggyakoribb tünete.
Ha a beteg vagy környezete ezt észleli, azonnal szemorvoshoz kell fordulni. Nagyméretű
jóindulatú daganat késői, vagy rosszindulatú daganat koraibb tünete lehet a kettős látás.
Komolyabb esetekben fokozatosan létrejövő enyhe, vagy gyorsabban kialakuló, súlyos
látásromlás is bekövetkezhet. Rosszindulatú daganat a gyulladásos tüneteket utánzó klinikai
jeleket is okozhat: szemhéjduzzanatot, a kötőhártya pirosságát, vizenyőssé válását. A
szemüreg elülső harmadában elhelyezkedő daganatok tapinthatóak. Különösen érvényes ez a
könnymirigy daganataira, amelyek a szemüreg külső-felső felében érzékelhetőek.

Vizsgálatok
Bármilyen, a látásunkat zavaró tünettel minél hamarabb forduljunk a háziorvosunkhoz, aki
szükség szerint szakorvoshoz – szemészhez, neurológushoz – küld majd. Az orvos először is
meghallgatja a panaszokat. Érdemes olyasmiről is beszámolni, ami elsőre nem is tűnik
súlyosnak: például a szem reggelenkénti megduzzadása vagy a szemgolyó mögött
tapasztalható nyomásérzés is fontos információt jelenthetnek. Az orvos megvizsgálja a szem
mozgását és a látást. Tapintásos vizsgálatot is végez. Megtekinti a szemfeneket, különös
figyelemmel arra, hogy láthatóak-e rajta kiemelkedő területek vagy redők. Ha felmerül a
daganat lehetősége, képalkotó – CT vagy MRI – vizsgálatot is végeznek. A kórelőzmény, a
klinikai tünetek és a képalkotó vizsgálat eredményének fényében már felállítható egy
megközelítő diagnózis. A rosszindulatú daganat gyanúját a szövetmintából vett anyag
szövettani vizsgálata erősítheti meg.

Ha igazolódik a daganat gyanúja, személyre szabottan meg kell tervezni a kezelést. Ennek
menete több tényezőtől is függ, például a daganat elhelyezkedésétől, szövettani típusától,
előrehaladottságától, a beteg általános állapotától, a kísérőbetegségektől, a tervezett kezeléssel
járó mellékhatásoktól, sőt, akár a beteg személyiségétől is. A kezelési stratégia megválasztása
– az előbbi tényezők figyelembevételével – az onkológiai centrumban, többféle szakorvos
bevonásával történik. A szemüregi daganatok esetében különösen nagy szerepe van a
társszakmáknak. Az onkológia egyetlen területként kezeli a fej-nyaki régiót, amelybe a
koponyán kívül a szemüreg, az orrmelléküregek és a nyak is beletartozik. Ezért az az ideális,
ha az orbita sebész az idegsebésszel, a fül-orr-gégésszel, a radiológussal és a szövettani
vizsgálatot végző szakemberrel együttműködhet a beteg kezelésében.
A kezelés
A rosszindulatú tumor gyorsan fejlődik, ezért, ha lehetséges, meg kell operálni. A műtét a
daganat radikális eltávolítását jelenti, az esztétikai szempontokra való tekintet nélkül. Ez
sajnos jelentheti nemcsak a szemgolyó, hanem a szemüregi tartalom teljes eltávolítását is. A
jóindulatú daganatok operációjánál viszont mindig figyelemmel kell lenni az esztétikai
szempontokra, valamint arra is, hogy lehetőség szerint a műtét ne okozzon működésbeli
károsodást, tehát se a beteg látása, se a szemmozgása ne károsodjanak. Magyarországon
évente mintegy 30–40 ilyen operációt végeznek.
Rosszindulatú daganat esetén műtét nélkül, vagy azt követően sugár-, illetve kemoterápiás
kezelés is szükséges lehet. A radioterápia (sugárkezelés) során nagy energiájú sugárzással
próbálják elpusztítani a daganatsejteket, eltörve azok DNS-láncát. A kemoterápia gátolja a
sejtosztódást és blokkolja a sejtciklust. Mind a sugár-, mind a kemoterápia kellemetlen
mellékhatásokkal járhat. Ezek egy része azonban kezelhető.
Ahogyan más daganatok, úgy sajnos a szemüregi tumorok is kiújulhatnak a kezelés után, ezért
az érintetteknek javasolt rendszeresen kontrollra járniuk.
Melanoma a szemen: A szem daganatai sok esetben szabad szemmel is jól láthatók:
sötétbarna, előemelkedő, egyenetlen felszínű elváltozások. A melanoma malignumot egyszerű
szemészeti rutin vizsgálat során könnyen felismerik. A szemben található daganatok lehetnek
elsődlegesek és másodlagosak. Az elsődlegesek a szem szöveteiből indulnak ki és adhatnak
áttétet a szervezet többi részébe. Rosszindulatú daganatok közül felnőttkorban a szem
pigmentált sejtjeiből kiinduló melanoma malignum a leggyakoribb. Az esetek 85
százalékában az érhártyából, 9 százalékban a sugártestből és 6 százalékban a
szivárványhártyából indul ki. A szem másodlagos daganatai esetén a szervezet egyéb helyén
található daganat áttéte jelentkezik a szemben. Áttétet leggyakrabban az emlő, tüdő és a
prosztata daganatai adnak, ritkábban a gyomor-bél rendszer és a bőr melanoma malignumja.
Az esetek túlnyomó többségében (80%) "csak" az egyik szemben fordul elő egyetlen
elváltozás. Ismert daganatos betegség esetén szemészeti kivizsgálás is javasolt. Hirdetések
Mikor gondoljunk a melanomára? A szivárványhártyából kiinduló daganatok szabad szemmel
is jól láthatók: sötétbarna, előemelkedő, egyenetlen felszínű elváltozások. Gyakran a
szembogár is szabálytalan alakú. Jellegzetes tüneteket maga a tumor és az azt kísérő
ideghártya leválás okoz: torzlátás, egyenes vonalak görbülése, hullámzása. A tárgyak méretét
a valóságosnál kisebbnek (micropsia) vagy nagyobbnak (macropsia) érzékeli a beteg.
Látótérkiesés, úszkáló homályok jelentkezik, "füstöt" észlel a beteg a sejtszóródásnak
megfelelően, csökken a látásélesség. Egyéb szemészeti betegségnek is lehetnek hasonló
tünetei, így a fenti panaszok esetén nem kell egyből melanomára gyanakodni, de a daganatot
feltétlenül ki kell zárni. Ilyenek lehetnek: az ideghártya és a szem mélyebb részének
gyulladásos betegségei, ideghártya leválás vérzéssel, pigmentált sejtek felszaporodása, egyéb
jóindulatú daganatok, makula degeneratio (sárgafolt sorvadás). Fontos kérdések Szabad
szemmel is jól láthatók sötét- barna, előemelkedő, egyenetlen felszínű elváltozások Mielőtt
orvoshoz fordul, gondoljon át bizonyos kérdéseket, amelyeket szemész szakorvosa
valószínűleg meg fogja Öntől kérdezni! A családban előfordultak-e szemészeti és egyéb
daganatos megbetegedések. Korábban szemészeti daganat fordult-e már elő. Egyéb
szemészeti betegség ismert-e. Mióta állnak fenn a panaszok. Egyéb daganatos betegsége van-
e, illetve volt-e a páciensnek. Szemészeti alapvizsgálatok Amennyiben szemészhez fordul,
elsőként rutinszerűen végzett látásélesség vizsgálatra, látótér vizsgálatra, szemnyomás
mérésre számíthat, illetve szembogár tágításban a szemfenék gondos átvizsgálása kerül sor,
különös tekintettel a szélső részekre is. Ha daganatra gyanús elváltozást találnak, további
vizsgálatok szükségesek. Ultrahang - Az ultrahang vizsgálat alkalmas a tumor
elhelyezkedésének, pontos méretének, kiterjedésének (alap átmérője és vastagsága) és a
környezetének meghatározására. A különböző szövettani típusú daganatokra jellegzetes az
ultrahanggal nyert kép. Color-Doppler ultrahang segítségével az ereken belüli véráramlás és
az erek "ellenállása" (rezisztencia) azonosítható. A szemet ellátó ér áramlásának mérésével
lehet következtetni a daganat jelenlétére, a rezisztencia indexszel pedig a daganat
hegesedésére - a gyógyulásra. Érfestés (angiográfia) - a daganat keringéséről, kóros
érhálózatáról nyújt felvilágosítást. A kontrollok alkalmával a daganat elhegesedése is
ellenőrizhető. Az ép angiográfiás képhez képest jelentősen eltér a daganat ábrázolódása.
Képalkotó vizsgálatok - A képalkotó vizsgálatok (orbita MRI, CT) a daganat
esetleges szemgödörbe terjedését mutatják ki. Milyen ellenőrző vizsgálatokra számíthat? A
betegek kórkövetése évekig szükséges. Az első negyedévben havonta, az első év végéig 3
havonta, a második évben 6 havonta, ezt követően pedig évente történnek az ellenőrzések. A
daganat teljes pusztulását követően kiterjedt mély heg kialakulásáig kell kontrollálni. Áttétek
irányába történő kivizsgálást a felismeréskor és azt követően 5 évig évente érdemes elvégezni,
még akkor is, ha a szemészeti daganat kezelése eredményes volt. A májba, tüdőbe, bőrbe és
egyéb belső szervekbe is adhat áttétet, ezért szükséges lehet mellkas röntgen felvételre, hasi
ultrahang vizsgálatra, különböző laborvizsgálatokra (vérsejtsüllyedés, májfunkció, stb.), a
szemgödör és a koponya CT vizsgálatára, a csontszcintigráfia során pedig a teljes test
vizsgálata is.

A szem érhártyájának (chorioidea) daganatai (melanoma) és kezelési lehetőségeik

A szem érhártyájának (chorioidea) daganatai (melanoma) és kezelési lehetőségeik

Felnőtt korban a melanoma a leggyakoribb rosszindulatú daganat a szemben. Megjelenhet a
szem színét adó szivárványhártyában, mögötte a sugártestben, és kiindulhat az érhártyából, ez
utóbbi a leggyakoribb. Megjelenésének valószínűsége az életkor előre haladtával nő.

Rizikó tényezői a világos szem- és bőrszín, rosszindulatú daganatos beteg a családban,

fokozott UV fény expozíció. Ez utóbbi a hegesztés során és erős napfénybehatás során jöhet
létre. Megfelelő védőszemüveg és napszemüveg használatával mindkettő kivédhető. A
szemben levő melanomát leggyakrabban egyszerű szemészeti vizsgálat során a szemorvos
fedezi fel. Jelenlétére utalhat a fokozódó látásromlás, a torz vagy hullámos látás, az un.
látótérkiesés (a beteg egyik szemével bizonyos irányban homályosan lát), tágabb erek a szem
falán egy körülírt területen, a szemfájdalom, esetleg a szem falán megjelenő barna folt. A
bőrhöz hasonlóan, a szemfenéken jelenlévő anyajegyek is rosszindulatúvá válhatnak. A
melanoma a jellegzetes barna színe alapján, szemészeti vizsgálattal, könnyen felismerhető. A
kevéssé, vagy egyáltalán nem festékes változatok ritkábbak. Ezek diagnosztikus problémát
okozhatnak. A kisebb daganatok és az anyajegyek elkülönítése műszeres vizsgálatokkal
lehetséges. A korai felismerés a kezelés hatásosságát és a sikeres kezelés utáni látást
növelheti. Kezelési lehetőségként, a daganat méretétől és elhelyezkedésétől függően, a
lézerkezelés, az u.n. kontakt besugárzás (brahiterápia), a daganat kimetszése, vagy az érintett
szemgolyó eltávolítása jönnek szóba. A szem színét adó szivárványhártyán, ill. a sugártestben
levő kisebb daganatok műtéttel eltávolíthatók. A szem mélyebb részeiben elhelyezkedő kis
melanomák dióda lézeres u.n. transzpupilláris termoterápiával kezelhetők. A közepes méretű
érhártya melanomák esetén a kontakt besugárzás (brahiterápia) a legtöbb esetben alkalmazott
terápia. Erre a célra sugárzó izotópot tartalmazó, kagyló alakú fém lapocskák állnak
rendelkezésre. A besugárzás két műtétet igényel. Az első során, a kötőhártya felbontása után,
a szem külső felszínére, a daganat alapjának megfelelő helyen, varratokkal rögzítjük a
sugárzó izotópot tartalmazó lapocskát, majd, a megfelelő besugárzási idő eltelte után, azt egy
második műtéttel távolítjuk el. A szükséges besugárzási idő 3-10 nap közé esik, a betegnek
ezt az időt a Klinikán kell tölteni. Ha a daganat későn kerül felismerésre, túl nagyra nőtt, és
besugárzással már nem lehet elpusztítani, akkor a rosszindulatú daganat meggyógyítása csak a
szemgolyó műtéti eltávolításával lehetséges.
A rákos daganat, előrehaladott esetekben, a szervezetben szétszóródva, életfontos szerveket is
érinthet, a beteg életének megmentése céljából a szem eltávolítása is szükségessé válhat.
Mivel a szóródás okozta másodlagos daganatok (metasztázisok) gyakran csak hosszabb idő
elteltével mutathatók ki, sikeres sugárkezelés vagy a szemgolyó műtéti eltávolítása után, a
beteget még évekig ellenőrizni kell.

Daganatok
Jóindulatú daganatok
Papilloma conjunctivae.
Oka: vírusos eredetet feltételeznek. Főleg fiataloknál fordul elő.
Tünetek: általában az első áthajlásban, szemhéjszélben, carunculában fordul elő, karfiolszerű,
könnyen vérzik, malignus tumort utánoz (4.24. ábra).

4.24. ábra. Papilloma conjunctivae

Terápia: műtéti eltávolítás, esetleg cryoapplicatio.

Prognózis: ritkán recidivál.
Dermoid:
Solid vagy cisztózus fehér massza, leggyakoribb a limbusban alul, temporalisan (4.25.
ábra).Squamosus epithelsejteket, hajhagymákat, sebaceus mirigyeket, hajszálakat, barna
szövetet, fogakat, sejttörmeléket tartalmaz. Enyhe formában alig terjed a limbuson túl, és csak
a felületes szöveti rétegeket érinti. Súlyosabb formája a corneára ráterjedve a látást is
ronthatja. Legsúlyosabb formában a limbus és a cornea minden szöveti rétegét infiltrálja. A
legenyhébb formában egyszerű eltávolítással, a középsúlyosban lamellaris
keratoplasztikával), a legsúlyosabbak perforáló keratoplasztikával gyógyíthatók.

Dermoid

Lipodermoid. Zsírszövetből és azt körülvevő bőrszerű kötőszövetből áll, lágy, sárga,

mozgékony subconjunctivalis massza, leggyakoribb a limbusban felül temporalisan, vagy a
külső chantusban fordul el.

Naevus conjunctivae:
A conjunctiva leggyakoribb daganata. Általában veleszületett, pubertáskorban és terhesség
alatt is növekedhet. Ha a növekedés később sem áll meg, úgy rosszindulatú elfajulásra
gyanús.
Tünetek: általában egy darab, éles szélű, lapos vagy finoman kiemelkedő, leggyakoribb a
limbus mellett(4.26. ábra).
4.26. ábra. Naevus conjunctivae

Terápia: kimetszés, növekedés esetén 2 mm-re az épben. Nagyon gondos szövettani

vizsgálat!
Prognózis: Minden naevus potenciálisan melanomának tekinthető, bár általában nem
transzformálódik. Feltétlenül fontos a rendszeres ellenőrzés, pontos dokumentáció (rajz, fotó)
szükséges.

Epithelialis melanosis:
Fehéreknél 10%-ban, feketéknél 90%-ban fordul elő. Általában az első néhány évben alakul
ki, de csak korai felnőttkorban állapodik meg.
Tünetek: lapos, foltos, barnás, szétszórva a conjunctiván, általában kifejezettebb a
limbusban (4.27. ábra). Az epithelben helyezkedik el. Az elszíneződött kötőhártya szabadon
mozog a sclera fölött.

4.27. ábra. Primer akvirált melanosis (PAM) + melanoma

Prognózis: nincs rosszindulatú hajlama.

 Rosszindulatú daganatok
Melanoma malignum. Általában 40–60 éves korban kezdődik. Esetenként naevusból,
melanosisból alakul ki. A primer melanoma de novo keletkezik, leggyakoribb a limbusban.
Tünetek: sötét feketés-barna, de lehet hússzerű is, kis érintésre vérzik, növekedése kezdetben
lassú, később gyors (4.28. ábra).

4.28. ábra. Melanoma conjunctivae

Prognózis: a primer melanomáé jobb, mint a meglévő elváltozásból (naevus, melanosis)

kifejlődőé. A bulbaris conjunctivából eltávolítva az ötéves túlélés 100%-os, a limbusból 83%-
os, míg a palpebrális kötőhártyából csak 50%. Az utóbbi rossz prognózisát a lokalizáció miatti
késői diagnózis okozhatja.
Terápia: localis excisio, enucleatio, exenteratio (ha a környező szövetekbe tör), besugárzás,
cryoterápia, chemoterápia. Metasztalizáló esetekben (leggyakrabban a májban) már legfeljebb
csak palliatív műtétet végzünk.

Lymphoma malignum. Lymphoma vagy reticulumsejt-sarcoma, az adenoid rétegben alakul

ki (4.29. ábra).
 4.29. ábra. Lymphoma conjunctivae

A szemhéj tumorai
Tumorszerű elváltozások. Gyakran a jóindulatú tumorokhoz sorolják őket, de nem igazi
daganatok. Terime nagyobbodást jelentenek, és kezelésük a daganatokéhoz hasonlóan
eltávolítással történik.

Dermoid cysta. Congenitalis elváltozás. Borsnyi-cseresznyemagnyi, gömbalakú, rugalmas

tapintatú képlet, általában a temporalis felső szemhéjban. Felette a bőr jól elmozgatható, de a
csonthártyával gyakran összefügg. Lassan növekszik, ezért eltávolítandó.
Fontos elkülöníteni az encephalomeningokelétől.

Atheroma. Ovális csomó a szemöldök területéhez közel. Környezetében jól mozgatható. Oka
a faggyúmirigyekben váladékpangás a kivezető cső elzáródása miatt. Eltávolítását a tokjával
együtt kell végezni elkerülve annak megnyitását. Ha a tok megreped, a cysta bennéke kiürül,
összeesik és nehéz az egész cystafalat eltávolítani. A bennhagyott cysta-fal gyulladásokat,
esetleg recidivát eredményezhet.

Xanthelasma: Ív alakú lipid lerakódás a szemhéj bőrében, amely elsősorban a első zug
melletti területet érinti (3.19. ábra). Nőkön gyakrabban fordul elő. Az ép bőr felé élesen
elhatárolt enyhén kiemelkedő, sárgás-barna elszíneződés. Hyperlipaemiával, vagy anélkül
fordul elő. A hyperlipaemia vizsgálata fontos, mert kórosan emelkedett szérumlipidszint
esetén infarktus veszély nagyobb.
3.19. Xanthelasma mindkét szem alsó-felső szemhéján

Terápiája műtéti. A bőrrel együtt távolítjuk el az ép bőrben vezetve a metszést. Ennek

ellenére kiújulhat, ami nem valódi recidívát jelent. A xanthelasma ujra megjelenésének oka
az, hogy a kimetszésnél nem mindig sikerül az összes lipid szigetet eltávolítani.

Benignus tumorok

Hyperkeratosisok . Idősebb embereken fordulnak elő. Felszínükön a bőr gyakran hámló:

seborrhoeás hyperkeratosis. A felszínből csúcsosan kiemelkedhetnek: cornu cutaneum.
Napozás (UVB-sugárzás) fokozhatja előfordulásukat.
Objektív tünetek: lapos, barnás, egyenetlen felszínű, enyhén kiemelkedő képletek, amelyek
felszínén a bőr hámlást mutathat. Általában többedmagával fordul elő. Fokozott figyelmet
igényelnek, különösen növekedés vagy gyulladásos tünetek esetén: könnyen átmehet
laphámrákba.

Verruca vulgaris. Közönséges szemölcs, amely épp olyan, mint a bőr más részén. Vírusok
okozzák, jelentősége, hogy kötőhártya-gyulladás kísérheti, amely a tumor eltávolítása után
megszűnik.

Naevus. Gyakran a szemhéjszélen fordul elő. Sokszor nem pigmentált. Borsnyi -babnyi a
szemhéjszélből kiemelkedő képlet, amely a belső felszín felé lelapult. Jellemzője a fentieken
kívül, hogy a szempillák „átnövik”, és megjelennek a naevus felszínén (3.20. ábra).
3.20. Naevus az alsó szemhéjon

Terápia: műtéti eltávolítás a tumor alapjának megfagyasztásával.

Haemangioma simplex. Különböző nagyságú, gömb alakú vagy lapos, lencsényi, vörös színű
tumorok (naevus flammeus), amelyek már a születés után láthatók, az élet első heteiben
növekedhetnek, majd az első életév végére általában visszafejlődnek (3.21. ábra).

3.21. Haemangioma simplex

Naevus flammeus a n.trigeminus 1. ága mentén Sturge–Weber-szindrómára utal. Ez utóbbit

gyakran kíséri szekunder glaucoma a csarnokvíz hiperszekréciója és a csarnokzug elülső
synechiákkal való lezárása miatt. Esetenként a vénás vér lefolyása is akadályozott a vortex
vénákon keresztül. Haemangiomák egyidejűleg a conjunctiván és/vagy a chorioideában is
előfordulhatnak. A szindrómához tartozik haematomák előfordulása a meninxeken, amelyek
epileptiform görcsök kiváltói lehetnek.
Terápia: A bőr haemangiomáinak 90%-a az első életév végére visszafejlődik. Ha nem,
kryoaplikációs kezelése lehetsége. Sturge–Weber-szindrómában fontosabb az egyéb tünetek
kezelése (szekunder glaucoma, epilepszia).
Haemangioma cavernosum. Fehéres halványkék csomók a szemhéjakon, amelyek a felső
szemhéjt lenyomhatják, gyakran ptosist okoznak. Majdnem mindig visszafejlődnek egyéves
korra. Ha nem, kezelhetők kryoapplikációval, infrarot lézerrel vagy a szemhéjba adott
cortison injekcióval. A kezelés indikációját az amblyopiaveszély jelenti: ha a haemangioma
akkora, hogy a szemhéjat lenyomva eltakarja a pupilla területét, akkor a beavatkozás egyéves
kor előtt is szükséges lehet.
Fibroma-neurofibroma (Recklinghausen-kór). Nagy kiterjedésű, puha daganat, amely a
szemhéjakat idomtalanná teszi. Ptosist okoz. Gyakran a szemhéj környezetére is ráterjed.
Teljes kiirtása sokszor lehetetlen, sikeres műtét esetén is recidívával számolhatunk.
Malignus tumorok
Szemhéjcarcinomák: basalioma, spinalioma, adenocarcinoma.

Basalioma (basalsejtes carcinoma). A szemhéjak leggyakoribb daganata, 45%-ban az alsó

szemhéjon, 24%-ban a belső zugban fordul elő. Semimalignus tumorok, ami azt jelenti, hogy
infiltratíve növekednek, de metastasist nem adnak.
Objektív tünetek. Sáncszerűen felhányt szélűek, ép szövettől makroszkóposan élesen
elhatároltak. Közepük gyakran besüppedt, kifekélyesedhet, pörkkel fedett (ulcus rodens, 3.22.
ábra). Különösen veszélyes a belső zugban előforduló daganat, mert infiltratíve az orbita felé
nőhet.

3.22. Basalioma exulcerans (Ulcus rodens)

Terápia: sebészi eltávolítás. Az infiltratív növekedés miatt legalább 2-3 mm-rel az épben
körülmetszve kell a tumort eltávolítani. Szükséges szövettani vizsgálattal a daganat szélét
körkörösen megvizsgálni. Amennyiben a daganat kimetszése nem az épben történt, a maradék
tumor rész eltávolítása (reoperatio) szükséges. Sokan ilyenkor sugárkezelést javasolnak,
amelynek az a veszélye, hogy a sugár által okozott hegbe a tumor hamarabb recidívál.
További nehézség, hogy a sugárzás által okozott szöveti reakció és a recidíva
makroszkóposan nem különíthető el. Különösen gondosan kell exstirpálni a belső zug
basaliomáit, mert az orbitába infiltratíven benőtt tumort gyakorlatilag lehetetlen eltávolítani.
Differenciáldiagnózis: keratoacanthoma, melanoma malignum. Az előbbiben a tumor szélei
nem vascularizáltak. A basalioma is lehet pigmentált, ezért a melanoma malignumtól való
elkülönítése esetenként csak szövettanilag lehetséges.
Spinalioma – laphámsejtes rák.
A szemhéj rosszindulatú tumorainak 5%-a. Jelentőségük az, hogy áttéteket adhatnak.

Faggyúmirigyek carcinomája (adenocarcinoma): Kiindulhat a Meibom- vagy a Zeis-

mirigyekből (3.23. ábra). Különös jelentősége, hogy kezdetben blepharitisnek vagy
chalazionnak diagnosztizálják. Gyorsan recidiváló chalazionok esetében különösen gondos
szövettani vizsgálat szükséges. A tumor metastasist ad, ebben az esetben a mortalitás 5 éven
belül 25-30%. A műtéti terápia mellett (lehetőleg totalis exstirpatio) újabban lokális
cytostatikus kezelést alkalmaznak eredményesen.

3.23. A Meibom-mirigy adenocarcinomája a felső szemhéjon. A szemhéj diffúz megvastagodása látszik

Melanoma malignum. A szemhéj önálló melanomája ritka, de a conjunctiva melanomák

gyakran ráterjednek a szemhéj belső felszínére (3.24. ábra). A tarsalis felszínen jelenlévő
conjunctiva melanoma az exenteratio orbitae indikációját jelentheti.
3.24. A conjunctiva melanomája az alsó szemhéjra terjed

Kaposi-sarcoma. Az AIDS-betegség késői komplikációjaként az arcon és a szemhéjakon is

előfordul. Éles szélű, barnás-szürke, különböző nagyságú foltok, amelyek nívóban vannak,
vagy laposan előemelkednek.

A kinövés, hivatalos nevén teratóma, egy daganat. A színe halványsárga, szilárd anyag,
gyakran tartalmaz csontszövetet vagy – mint ebben az esetben is – hajhagymákat és a belőle
kinövő haj-szőr szálakat.

Az orbita daganatai
Az orbita primer daganatai lehetnek jóindulatúak és rosszindulatúak. Előfordulhatnak
metasztatikus tumorok is. Gyermek- és felnőttkorban más-más tumorok jellemzők. Ezért
indokolt a daganatok felosztását eszerint tárgyalni. Gyermekkorban a rosszindulatú daganatok
gyakoribbak, felnőttkorban a jóindulatúak. Ezek eltávolítása is indokolt, mert térszűkítő vagy
mechanikus, komprimáló effektusuknál fogva látáskárosodást okozhatnak.

Gyermekkori tumorok
Rhabdomyosarcoma. Nagyon rosszindulatú, gyermekkorban előforduló daganat. Gyorsan nő,
kezdetben gyulladásos tüneteket utánoz, orbitaphlegmonéval téveszthető össze. A diagnózis
CT-vel és biopsziával biztosítható. Gyógyítása a sebészi mellett kemoterápia és besugárzás,
amellyel ma már a daganatok többsége jól gyógyítható, és a korábban gyakran alkalmazott
exenteratio orbitae elkerülhető.
Neuroblastoma. A leggyakoribb metasztatikus tumor gyermekkorban. A primer daganat a
mellékvesében van. A CT-vizsgálattal jól kimutatható az orbita periosteumának beszűrődése.
Jellemző a gyulladásos protrusio és a szemhéjakon látható vérzések (18.9. ábra).

18.9. ábra. Neuroblastoma. A szemhéjon látható tipikus vérzés

Dermoid cysta. Fejlődési rendellenesség, veleszületett daganat. A belső vagy a külső

szemzug táján, közvetlen a bőr alatt babnyi, diónyi, rugalmas tapintatú, a környezettel
összekapaszkodást nem mutató, tokban lévő szövetszaporulat. Előfordul, hogy az orbita
mélyébe terjed. Eltávolítása indokolt. Szövettanilag egy tokkal rendelkező folyadéktartalmú
cysta, amely a falában szőrtüszőket, faggyú- és verejtékmirigyeket tartalmaz.

Haemangioma capillare. Veleszületett daganat, amely az élet első heteiben növekedhet,

később, egyéves kor körül, visszafejlődik (lásd a szemhéjak betegségei). Ha szemhéjcsüngést
okoz, amblyopia keletkezhet. Ilyenkor indokolt lehet a tumor fagyasztásos kezelése, vagy
kortizon adása a tumorba. A tumor exstirpatioja nem indikált.

Felnőttkori tumorok
Lymphoma orbitae. Előfordulhat izoláltan vagy szisztémás betegség részeként.

A diagnózishoz próbaexcisio szükséges. A tumor alacsony malignitású, kemoterápiával

és/vagy besugárzással kezelhető.

A könnymirigy daganatai.

Leggyakoribb a könnymirigy kevert tumora (a neve onnan ered, hogy a könnymirigy hám- és
mirigyszövetéből egyaránt tumor indul ki, 18.10. ábra). Jóindulatú, de ha nem történik totalis
exstirpatio, akkor a bennmaradt tumor részekből recidíva következik be, amely malignussá
válhat. Előfordulhat a könnymirigy krónikus lymphocytás beszűrődése, amelyet el kell
különíteni az előző daganattól, valamint lymphomától. Az adenocarcinoma igen
rosszindulatú, a csonthártya mentén terjed az agy felé a csontot is destruálva. Eltávolítása után
sugárterápia szükséges.
18.10. ábra. A könnymirigy jóindulatú daganata által okozott exophthalmus és a bulbus lefelé való diszlokációja a jobb
oldalon

A látóidegből is indulhatnak ki daganatok (lásd a látóideg betegségeit), amelyek klinikai

tünetei az orbita daganatokéhoz hasonlóak.

Metasztatikus tumorok.

Felnőttkori orbita tumorok között gyakoriak. Férfiaknál a bronchuscarcinomák, nőknél az

emlőtumorok metasztatizálnak. Vesekarcinómák is adhatnak metasztázist az orbitába. A
környező szövetek, melléküregek rosszindulatú daganatai is ráterjedhetnek a szemüregre.
Ilyenek az orrmelléküreg karcinomái, osteomái, ékcsontszárnyi meningiomák. A szemgolyó
malignomái hátrafelé áttörhetik a bulbust, és növekedésnek indulhatnak a szemüregben
(melanoma malignum felnőttkorban, retinoblastoma gyermekkorban).

Terápia. Kisebb orbitatumorok orbitotomiával távolíthatók el. Az orbitotomiák behatolási

helye különböző lehet, a daganat elhelyezkedésétől függően. Az orbita csúcsban elhelyezkedő
daganatok a szemüreg oldalsó falának eltávolításával (Krönlein-műtét) közelíthetők meg.

Ha a rosszindulatú daganat kiterjedt, vagy infiltrálja az egész orbitát, exenteratio orbitae

végzendő (18.11. ábra). Ennél a műtétnél az egész szemgolyó (még látó szem esetében is) a
periosteummal együtt eltávolításra kerül. A csupaszon maradt orbitafalakat a szemhéjak
bőrével fedjük (18.12. ábra). A műtét után protézis nem viselhető. Ún. epithesisel pótolhatjuk
a szemüreg tartalmát: műanyagfelületre szemgolyót festhetünk. Azonban ezek a protézisek
nem esztétikusak, nehezen viselhetők, általában szemüvegre szerelhetők, és csak azokkal
együtt hordhatók. Ezért sok beteg választja az egyszerű fedőkötést, amely az orbita bemenetét
zárja.
18.11. ábra. Exenteratio alkalmából eltávolított bulbus és tumorszövet

18.12. ábra. Exenteratio utáni állapot

A cornea daganatai
A cornea daganatai igen ritkák. Kiindulási helyük általában a limbus területe (5.35. ábra).
Leggyakoribb adermoid. Veleszületett elváltozás, borsónagyságú, fehéressárga képlet a
limbusban. Eltávoltása egyszerű excisióval lehetséges, ritkán igényel lamellaris
keratoplasztikát.
5.35. ábra. Congenitalis tumor: dermoid

Intraepithelialis epithelioma (M. Bowen). Széles alapú, laposan előemelkedő,

karfiolfelszinű, vörösesfehér tumor (5. 36. ábra). A hám basalis membránján
nem terjed túl. Egyszerű kimetszése lehetséges, amely után kryoapplikáció
ajánlott a recidívák elkerülése miatt.

5.36. ábra. Intraepithelialis epithelioma (morbus Bowen)

 Makula degeneráció
A makula a szemfenéken az ideghártya legértékesebb kis területe, amelynek feladata az éles
látás. A szemfenék meszesedése 65 éven felüli lakosság súlyos látásromlásának vezető oka
lett.
A makula degeneráció formái:
 "Száraz" forma
 "Nedves" forma
Melyek a makula degeneráció tünetei:
 fokozatos vagy hirtelen látásromlás,
 olvasási nehézség, gyakran az olvasó szemüveg cseréje kapcsán kerül a makula degeneráció
felfedezésre
 az olvasott szövegből betűk "hiányoznak"
 a látás központi részében sötét terület alakul ki, mely gyakran a másik szem véletlen
eltakarásakor kerül észlelésre
 az egyenes vonalak torzulnak, görbék lesznek
 a színek tompábbak lesznek
Hogyan állapítható meg a makula degeneráció?
 Szemfenék vizsgálattal
 Fluoreszcein festékkel, illetve speciális esetben indocianin-zöld festékkel végzett érfestéses
fényképezéssel. Ezek során a beteg erekről igen pontos, működésbeli információk nyerhetők,
megadva a további kezelések alapját.
 Ún. Amsler-ráccsal, mely hasonló egy kockás papírhoz. Egy szemmel, mozdulatlan
szemállással körbe rajzolható a halványabb, torzabb terület. Ez a működési zavar pontosan
megfelel a szemfenéki elváltozásnak. Ezzel az egyszerű vizsgálati módszerrel otthon a
betegek is rendszeresen ellenőrizni tudják makula degenerációjuk alakulását.
Hogyan kezelhető a makula degeneráció?
"Száraz" típusú makula degeneráció esetén bizonyos nyomelemeket és lutein nevű anyagot is
tartalmazó multivitaminok hosszú távú védő - de nem gyógyító - hatását több tanulmány
feltételezi.
"Nedves" típus esetén lézer-kezelés jön szóba.
Statisztikai adatok szerint a 65-75 éves korosztályban mintegy 20%-os gyakorisággal fordul
elő az időskori sárgafolt, más néven a macula degenerációja. A 75 év feletti populáció
körében az előfordulási gyakoriság már 40%-os.
Az időskori macula-degenerációk keletkezésében az életkor, a hipermetropia, a
kardiovaszkuláris betegségek, a fehér bőrszín, az alacsonyabb szérum-antioxidáns-szint, a
magas napsütéses órák száma játszhat szerepet. Igazából a betegség kiváltó oka ismeretlen.

Az időskori macula-degenerációknak két fajtáját különítjük el: a vérzéssel nem járó, ún.
száraz típusú, valamint a vérzéssel járó, ún. nedves típusú macula-degenerációkat.

A szövettani vizsgálatok alapján a következő eltéréseket mutatták ki: a cetínában a fény

felvevésére alkalmas csapok és pálcikák folyamatosan bomlanak le és megújulnak.
Amennyiben a lebomló sejtalkotókat a szervezet nem képes eltakarítani, apró, fehér, foltszerű
degeneráció jelenik meg a macula környezetében.

A folyamat előrehaladtával a világos degenerációs terület mérete növekszik, a maculatájon

pigmentációs zavarok keletkeznek (száraz típusú degeneráció).

A látásminőség szempontjából kedvezőtlenebb a nedves típus, melynek oka a meszesedés

következtében fellépő relatív oxigénhiány. Ezért a retina alatt fekvő érhártyából erek nőnek be
a macula területébe, amelyek sérülékenyek, gyakran vérzés keletkezik. A vérzés további
degenerációt okoz az érintett területen, ezért a centrális látás teljesen elveszhet.

A betegség előrehaladása során retina alatti, celofánvékony membránok keletkezhetnek,

amelyek a látást tovább gyengíthetik.

Általában a macula-degeneráció nem okoz teljes vakságot, azonban az olvasóképesség, vagyis

a centrális finom látás maradandóan károsodik. A betegség megelőzésében a helyes életmódi
szokások, vitamindús táplálkozás, vérnyomásrendezés, szívbetegség kezelése szerepet játszik,
azonban igazán hatékony megelőzési módszerekkel nem rendelkezünk.

Igazán hatékony kezelési módszerek nem ismeretesek. A száraz típusú macula-

degenerációkban a vitaminok (A-, B-vitaminok), az antioxidáns hatású készítmények (például
E-vitamin) segíthet, értágító kezelésnek lehet szerepe.
A nedves formában az érhártyából történő érújdonképződést lézerkezeléssel szerencsés
esetben fel lehet tartóztatni. A kialakult membránokat vitrectomia során a retina alatti
területekről bonyolult mikrosebészeti eljárásokkal le lehet választani. A hosszú távú
eredmények nem túl biztatóak, a jövő szemészeti kutatásának az időskori macula-degeneráció
megelőzésével jóval többet kell majd foglalkoznia.

Kúszóhártya
A kúszóhártya (pterygium) megvastagodott, heges kötőhártya részlet, ami a szaruhártyára
kúszik, terjed és semmi köze az elszürkült szemlencséhez a szürkehályoghoz. Általában az orr
felőli részen jelentkezik, főleg a meleg éghajlaton élőkön figyelhető meg. A szárazság és a
fokozott napsütés eredményeképpen alakul ki. Időnként ez a kötőhártya kettőzet begyulladhat,
amikor a szem kifejezetten pirossá, könnyezővé válik. Megoldása a műtéti eltávolítás, amikor
a heges kötőhártyát finoman leválasztják a szaruhártyáról. A műtét követő napokban a
sebgyógyulás miatt átmeneti fájdalom, könnyezés és irritáció jelentkezik.

Kúszóhártya

Pseudopterygium. Oka a cornea és a conjunctiva sérülése (maródás, égés). A létrejött

szövethiányra a kötőhártya hegesen ránő. Hasonlít a pterygiumra, de nem progresszív, és a
sérülésnek megfelelően bármely irányból terjedhet a corneára (4.22. ábra)

Terápia: ha szükséges, műtéti. Kötőhártya plasztikák, kötőhártya-, esetleg szájnyálkahártya-

átültetés, keratoplastica, illetve ezek kombinációja adhatja a lehetséges megoldást
 4.22 ábra

A szemhéjmirigyek betegségei
Árpa (hordeolum):
A szemhéjszéli mirigyek akut gyulladása, amit általában staphylococcus okoz (3.8.
ábra). Gyakoribb az ún. belső árpa, amely a Meibom-mirigyek gyulladása, ritkább a külső
árpa, amely a Zeis- vagy Moll-mirigyekből indul.

3.8. Hordeolum

Szubjektív tünete: tapintásra fájdalmas, esetleg látási zavart is okozhat, ha a megduzzadt

szemhéj lecsüng, és eltakarja a pupilla területét.
Objektív tünete: szemhéjduzzanat, gyakran vörösség a szemhéj bőrén, akneszerű képlet a
szemhéjon.
Komplikációja lehet szemhéj-abscessus, orbita-phlegmone, sinus cavernosus, thrombosis.
Terápia: párakötés a beszűrődés beolvadásáig. Ha a beolvadt terület spontán perforációja nem
következik be, a beszűrődés gennyes csúcsát incindálni szükséges. Ezt drainnel láthatjuk el,
míg a folyamat regressziója meg nem indul. Antibiotikus kenőcsös kezelés az incisio után
hasznos. Többszöri recidívák esetén diabetes mellitusra kell gondolni.

Jégárpa (chalazion).
A Meibom-mirigyek krónikus gyulladása, amely a mirigyek kivezető csöveinek elzáródása
következtében alakul ki. A dilatált mirigyek körül krónikus gyulladás keletkezik a
granulomatosus gyulladás szövettani jeleivel (óriássejtek).
Szubjektív tünetek nem jellemzők. Fájdalmatlan. Ha a felső szemhéj középső harmadában
helyezkedik el, a szemhéjat lenyomhatja, ami látásromlást okozhat.
Objektív tünetek: általában gyulladásmentes környezetben, éles határú, borsnyi-mogyorónyi
nagyságú terime nagyobbodás látható a szemhéj széléhez közeli területen (3.9. ábra). Négy-
hat hét alatt fokozatosan alakul ki. Elmúlhat, ha a kitágult mirigyből a váladék spontán kiürül.
A mirigy-kivezetőcső ismételt elzáródásával újra keletkezhet. A betegség kezdetén kis
gyulladás lehet, ilyenkor a terime felett a bőr mérsékelten vörös.

3.9. Chalazion

Terápiája műtéti. Speciális eszköz segítségével (chalazion-csipő) a jégárpát „befogjuk” a

csipesz két pofája közé, és a szemhéjszélre merőlegesen, a tarsus felől metszve, a jégárpát
megnyitjuk. Bennékének eltávolítása után rostos tokját kimetszük, hogy a recidívát
megelőzzük.
Ismételten recidíváló chalazionok esetében a szövettani vizsgálat kiemelten fontos. Chalaziont
utánoz aMeibom carcinoma, amely nagyon rosszindulatú daganat. Lassan, de infiltratíve
növekszik, és az esetek 10-15%-ában metasztázist is ad.
A Moll-féle mirigyek retenciós cystái nem ritkák. Rendszerint az alsó szemhéj szélén
található apró, víztiszta folyadékkal telt hólyagocskák, ép szöveti környezetben. Erős, szúró
érzés hívja fel rájuk a figyelmet. Lándzsa hegyével, kis csipesszel a hólyagocskák teteje
eltávolítható, amire a kellemetlen, szúró érzés azonnal megszűnik.

A kötőhártya sérülései
Leggyakoribb sérülés a kis idegentestek kötőhártyára jutása, amelyek mellett mindig gondolni
kell a bulbus perforációjára. Ezért fontos a sérültet még a könnyen eltávolítható, felszínes
idegentestek esetén is szemész szakorvoshoz küldeni. Kalapálás közben pl. a kalapácsról is
leválhat kis fémdarab, amely nagy erővel akár a szemgolyó belsejébe kerülhet. Behatolási
helyének záródása esetén a perforáció ténye akár ismeretlen is maradhat nem szakember előtt.
A kötőhártya kisebb sebeinek összevarrása nem mindig szükséges. A nagyobbakat azonban
varrattal egyesíteni kell, különösen akkor, ha azok a Tenon-tok felett fekszenek, a fertőzések
elkerülése céljából. Felszívódó varratokkal varrunk, ezért eltávolításuk nem szükséges. A
varratok behelyezése után néhány napra antibiotikus cseppet vagy kenőcsöt rendelhetünk.
A maródásokról a Cornea fejezetben írunk részletesen, mert a kötőhártya maródásai mindig
együttjárnak a szaruhártya maródásos sérüléseivel (4.30. ábra). A maródások eseteiben a
conjunctiva állapota sokszor döntő tényezőként szerepel: ha a conjunctiva vérbő, a sérülés
enyhébb fokú, ha fehér, érmentes, nekrotikus, a sérülés súlyos. Itt is megemlítjük, hogy a
maródások után azonnali, bő vízzel való kimosás szükséges. A maró anyagok időben történő
eltávolítása nagyon lényeges a sérülés további lefolyása szempontjából. Ezt az első ellátást
általában a családorvos végzi, amelynek elmulasztása műhiba.

4.30. ábra. A conjunctiva és a cornea maródásos sérülése

A kötőhártya degeneratív betegsége a pinguecula és a pterygium. Mindkettő erős fényben,

porban, szabadban dolgozókon fordul főleg elő.

A daganatok közül a primer szerzett melanosisnak van jelentősége, amely rosszindulatúan

elfajulhat, és melanoma keletkezik belőle.

A conjunctiva leggyakoribb sérülései a kis, felszínes idegentestek. Eltávolításuk könnyű, de

mindíg gondolni kell intraocularis idegentestre, amelyek a szemgolyó fedett perforációja
mellett is előfordulhatnak, különösen akkor, ha a beteg fémmel dolgozott. Kis sebek bevarrása
nem szükséges, nagyobbaké igen.

Az orbita sérülései
Az orbita csontos falának törése különböző következményekkel jár annak függvényében,
hogy a törés hol következik be.
Blow-out-frakturában az orbita alapja törik. Az erős ütés a bulbust az orbita fal repedt szélei
közé nyomja úgy, hogy a m. rectus inferior a tört szélek között becsípődve marad. Sokszor
keletkezik vérzés és ödéma az izom fasciájában. Jellemző klinikai tünete a
mozgáskorlátozottság, ami kettős képeket eredményez. A becsípődött, rögzült alsó egyenes
nem engedi a bulbust felfelé mozdulni, ezért a diplopia felfelé tekintéskor nő.

Terápia: az izom gyors (lehetőleg 48 órán belüli) kiszabadítása. Később a becsípődött izom
hegesedik, kiszabadítása nem, csak kancsal műtét végzése lehetséges. Ilyenkor a műtét
effektusa azonban nehezen kiszámítható.

A canalis opticus törése a n. opticust zúzza, a csontszilánkok esetleg átmetszik az ideget (lásd
a látóideg sérüléseit). A látóideg sérülését a látóideg elszakadása esetén a fényérzés
megszűnése, enyhébb esetben különböző mértékű visus romlás, látótérkiesés jellemzi. 4-6
héttel a sérülés után a papilla descendáló atrófiája következik be. Ha a pupillareakció
megtartott, dekompressziós műtét végezhető, amelynek segítségével eltávolítható az esetleges
vérömleny, vagy megszüntethető az opticus hüvely bemetszésével a n. oprticusra ható
kompresszió.

Az orbita mediális falának törése következtében jön létre az emphysema orbitae, esetleg
orbita phlegmone. Az előbbit a szemhéjak lószőrpárna-tapintata jellemzi. Az exophthalmus
különböző mértékű lehet, de mindkét esetben kialakul.

Gyakori szúró tárgy behatolása az orbitába (ceruza, toll, olló-, késhegy stb.). Ennek veszélye a
fertőzés mellett az orbita különböző szöveteinek mechanikus sérülése. Sérülhet a látóideg,
izmok, idegek, sőt maga a bulbus is. A szúró tárgy általában a szemhéjon hatol a szemüregbe.

Az idegentest az orbitában szerencsére ritka (18.13–15. ábra), eltávolítása nagyságától és

helyzetétől függ. Kis, néma helyen lévő idegentesteket, ha nem okoznak fertőzést, és mélyen
ülnek az orbita szövetében, nem szükséges eltávolítani. Nagyobb idegentestek eltávolítása
szükséges, de néha várni kell, mert az idegentest kivétele sokszor nagyobb sérüléssel
fenyegethet, mint a behatolás. Ha 2-3 hét múlva elkezd az idegentest betokozódni, eltávolítása
egyszerűbb lehet.

18.13. ábra. A bal orbita lőtt sérülése

18.14. ábra. Lövedék az orbitában, röntgenfelvétel

Tompa ütések után – néha blow-out törések késői következményeként – enophthalmus jöhet
létre, amit az orbita zsírszövetének nekrózisa okoz.

Az orbita sérüléseinek ellátása interdiszciplináris feladat. A műtéti beavatkozások néha nem

nélkülözhetik az idegsebész, fül-orr-gégész vagy szájsebész jelenlétét. Minden idegentest által
okozott sérülés esetén azonnal adjunk széles spektrumú antibiotikumokat az esetleges fertőzés
megakadályozására.

A sclera sérülései
Sérülések kapcsán a sclera megrepedhet. Ennek oka lehet éles tárggyal okozott perforáló
sérülés vagy tompa ütés következtében létrejött scleraruptura. Fémszilánkok hatolhatnak a
bulbus belsejébe, a keletkezett nyílásokon a bulbus belseje (üvegtest, retina, chorioidea)
kitüremkedhet, kifolyhat. A tompa sérülések közül leggyakoribb a teniszlabda, pezsgősdugó
sérülés. A szemgolyóra gyakorolt tompa nyomás a bulbust úgy repesztheti meg, hogy szöveti
részek távoznak a szemgolyóból (pl. lencse, iris). A perforáló sérülések a leggondosabb
mikrosebészeti ellátást igénylik. A régen gyakran a szem eltávolításával végződő sérülések
ma sokkal jobb prognózisúak, mégis létrejöhet vakság, amelynek oka általában vérzés,
ideghártya-leválás és fertőzés lehet.

Autóbalesetekben szélvédőüveg törése okozhat sclera perforációt.

A kötőhártya beborítja a szemhéj belső felszínét, védi a szemgolyót, amihez azonban csak
bizonyos helyeken tapad szorosan, egyébként laza a kapcsolat.
Kötőhártyabevérzés során ide, a kötőhártya alatti rétegbe kerül a vér, ami eloszlik, szétterül,
így látszólag nő a területe. Ez nem kis riadalmat okoz a betegnek és hozzátartozóinak.
A bevérzés leggyakoribb okai:
- spontán vérzés esetén nincs betegség vagy sérülés a háttérben (pl. [menses]? idején)
- ép erek megrepedése sérülés vagy erőlködés miatt
- szemészeti krónikus gyulladásokat kísérő bevérzés során a kötőhártya erei tágultak,
kanyargósak (pl. kötőhártya-gyulladás)
- általános érrendszeri betegség (pl. magas vérnyomás) miatt a szervezet ereinek fala
meggyengül, a nyomásváltozásoknak kevésbé tud ellenállni
- [haematológia]?i betegségek okozta vérzés (véralvadási zavarok)
- általános betegségek okozta bevérzés (pl. lázas betegségek, vírusos
influenza, vérmérgezés, skarlát)
- egyéb okok kapcsán is kialakulhat bevérzés, így pl. a kötőhártya daganata vagy
épp áttét miatt

Spontán vérzés illetve sérülés, erőlködés következtében kialakult kötőhártya bevérzés nem
igényel teendőt, a vér 2-3 héten belül felszívódik.
Súlyosabb esetekben fényt kell deríteni a kiváltó okra, s ennek megfelelő kezelésben
részesíteni a beteget.

Megelőzésként fontos a megfelelő vitaminbevitel (főleg C-vitamin), és az érfalak erősítése.

A szemhéj sérülései
Tompa sérülés: nagy, tompa ütés haematomát okoz a szemhéjon (3.25. ábra). A mindkét
oldalon előforduló alsó-felső szemhéj haematoma azonban mélyebb sérülésre, koponyaalapi
törésre utal.

3.25. Alsó-felső szemhéj haematoma lőtt sérülés következtében. A golyó bemeneti nyilása a szemöldök alatt látható
Az alapsérülés kezelése fontos, a haematoma 10-12 nap alatt kezelés nélkül felszívódik.

Emphysema lehet a következménye az os ethmoidale lamina papiraceaja törésének. Az

orrüregből a levegő behatol az orbitába és a szemhéjak alá. Tünete: szemhéjduzzanat,
lószőrpárna-tapintás, tapintás közben crepitatio. Terápia: antibiotikus kezelést alkalmazunk
perorálisan az orrüreg felőli szekunder infekció elkerülése céljából.
Nyílt sebzések. Leggyakrabban közlekedési balesetek következtében jön létre. A
szélvédőüveg vágásai igen roncsoló sebeket okoznak. Gyermekeken gyakoriak a
kutyaharapás által okozott szemhéjsérülések. Komplikációjuk lehet a könnycsatornák
elszakadása a szemhéj belső zugában történt sérülésekben. Ilyenkor törekedni kell a
könnycsatorna felkeresésére és mikrosebészeti egyesítésére. A szemhéjak sérülésének ellátása
különös gondot igényel. Nem csak a sebszélek egyesítéséről szükséges gondoskodni, hanem a
műtéteket úgy kell kivitelezni, hogy a szemhéjak funkciója (szemgolyó fedése, szemhéjzárás
biztosítása) megtartott maradjon a lehető legtökéletesebb esztétikai eredmény mellett.
Fontos a bulbus gondos vizsgálata is az esetleges szemgolyót ért sérülések felderítése miatt.
Ezért a szemhéjsérülések ellátása szemész szakorvosi feladat.

A sérültet esetenként célszerű preventív antibiotikus kezelésben részesíteni. Kutyaharapás

esetén a kutya veszettség elleni oltottságát ellenőrizni kell. A sebek földdel történt
szennyezettsége tetanuszprofilaxist tesz szükségessé.

A szemhéj égése, maródása. Az égési sérülések stádiumai:

I. fokú: vörösség és duzzanat (26. ábra)
II. fokú: hólyagképződés
III. fokú: fehér necrosis.

3.26. Forrázott gyermek bőrsérülése

Fontos a bulbus vizsgálata!

A maródások az égéshez hasonlóan zajlanak. Míg égésnél a bulbus sérülésének kisebb a

valószínűsége, maródásoknál gyakorlatilag mindig előfordul valamilyen formában. A maró
anyag eltávolítása azonnali kötelessége az elsősegélyt nyújtónak.

Az égések, maródások késői következménye az lehet, hogy súlyos deformitásokat okoznak a

szemhéjakon. A bőr hegesedései ectropiumot, a szemhéj belső lemezének heges állapotai
entropiumot idéznek elő.

A szemhéjszélek reepithelisatiojának elmaradása a sérülés gyógyulása folyamán a szemhéjak

összenövését eredményezi (ankyloblepharon). Ha a conjunctiva elpusztul, hámjának
regeneratiója elmarad, a szemhéjak lenőnek a szemgolyóra (symblepharon). A két folyamat
gyakran egymás mellett zajlik, mindegyik lehet részleges vagy teljes.

Maródások, égések kapcsán gyakran sérül a könnypontok környéke. Ilyenkor a könnylevezető

rendszer funkciója is károsodik. A conjunctivát ért súlyos maródásokban pedig a
könnytermelés is megszünhet, xerosis conjunctivae alakul ki

Lehet primer ocularis daganat vagy szisztémás lymphoid betegség (non-Hodgkin-lymphoma,

lymphoid leukaemia) részjelensége, esetleg ritkábban első megjelenése.

Terápia: biopsziát követően besugárzás (nagyon sugárérzékeny).

Prognózis: a helyi folyamat meggyógyulhat, de a beteg évekig tartó ellenőrzése szükséges!

Sérülések

Maródások, égési sérülések

A cornea maródásos vagy égési sérülései igen súlyos balesetek következtében jönnek létre. A
maró anyagok lehetnek lúgok vagy savak. A lúgsérülések általában súlyosabbak, a
conjunctivában és a corneában colliquatios necrosist okoznak. Lúgsérülések mész vagy malter
szembecsapódásakor keletkeznek, építkezésen dolgozók különösen veszélyeztetettek. Sav
hatására coagulatios necrosis alakul ki. A balesetek többsége a háztartásban vagy
akkumulátorokkal való munka közben történik. Viszonylag sok a gyermeksérülés, ami a
gyermek ismerthiányának, csökkent vészhelyzet-felismerésének és nem egyszer a szülő
gondatlanságának következménye. Égési sérülések forró fém vagy folyadék
szembecsapódásakor a maródásokhoz hasonló kórképet hoznak létre.

Szubjektív tünetek: a sérülés pillanatában a balesetet szenvedő nagy fájdalmat érez, és látása
különböző mértékben azonnal megromlik.
Objektív tünetek: a sérülés súlyosságától függenek, amelynek alapján két stádiumot
különböztethetünk meg:
1. Enyhe sérülés: a conjunctiva vérbő, akut gyulladás jelei láthatók. A cornea kisebb-
nagyobb területen hámfosztott. A hámhiány általában a centrális részekre terjed. Az
epithelium a limbusban megtartott, innen regenerálódik a hám a reepithelisatio folyamán.
2. Súlyos sérülés: a conjunctiva és a cornea hámfosztott. A conjunctiva ereiben a keringés
megszűnik, a limbus erei elzáródtak, a conjunctiva fehér, a subconjunctivában ödéma látható.
A súlyos sérülést gyakran éppen a conjunctiva vértelensége alapján tudjuk elkülöníteni az
enyhétől, ahol a conjunctiva – mint már említettük – vérbő. Legsúlyosabb esetekben a cornea
transzparenciája csökken, esetleg teljesen átlátszatlanná válik (főtthal-szem, 5.38. ábra). A
későbbiekben – főleg lúgsérülések esetében – lecsehomályok és szekunder glaucoma
alakulhat ki.

5.38. ábra. Savsérülés után elszürkült cornea (“főtt halszem”)

Prognózis: az enyhébb esetek prognózisa jó. A limbusban maradt epithelből a cornea 3-4 nap
alatt behámosodik. Ha a cornea hámja csak szigetekben maradt meg, a hámosodás lassúbb.
Külön komplikációt jelent, hogy a reepithelizáció folyamán kóros epithelsejtek képződnek,
amelyek ismételten lelökődnek. Emiatt a hámosodás akár hónapokig is eltarthat. Súlyos
esetekben, ha a szaruhártya hámja nem regenerálódik, a conjunctivahám kúszik a corneára,
magával vonva a subconjunctivában kialakult, erezett hegszövetet. Ha a sérülés a cornea
mélyebb részeit is érintette, akkor a cornea szövete is hegesen átépül: egy heges
conjunctivával fedett leucoma vascularisata alakul ki.
A lúgsérülések mindíg súlyosabbak, mint a savasak. A lúg mélyebben hatol a szövetekbe, a
nekrózis szinte a sérülés pillanatában elkezdődik, és hónapokig tarthat, a hegesedés csak
nagyon lassan kezdődik. A sav által okozott szöveti koaguláció minegy barriert képez,
megakadályozva ezzel a sav penetrációját, a mélyebb részek károsodását.

A súlyos sérülések nemcsak a corneát és conjunctivát, de a szemhéjakat is roncsolják. A

tarsalis conjunctiva hámja is elpusztulhat, a hegesedés folyamán a szemhéj ránőhet a
bulbusra, symblepharonalakul ki. Ha a hám az intermarginális széleken is hiányzik, a
szemhéjak is összenőhetnek, ankyloblepharonjön létre. Végső kimenetelként gyakran látunk
hegesen megvastagodott, roncsolt szemhéjakat a mozgásképtelenségig fixáltan tapadva a
heges, fényevesztett, xerotikus bulbusfelszínre. A xerosis corneae et conjunctivae részben a
könnymirigy kivezető csöveinek heges elzáródása, részben a conjunctiva kehelysejtjeinek
elpusztulása következtében alakul ki. Ebben a stádiumban a keratoplasztika is kilátástalan
prognózisú.
A legsúlyosabb sérülések tragikus kimenetelűek, kétoldali sérülések terápiarezisztensek, és
teljes vaksággal végződnek.
Terápia: Elsősegélynyújtás a baleset helyszínén a sérülés után azonnal.
Teendők:

1. mosás bőséges csapvizzel. Tejjel tilos! (A tej lipophil tulajdonságú, károsítja az

epithelsejteket)

2. helyi érzéstelenítésben azonnal eltávolítani az idegentesteket.

3. alsó-felső szemhéj kifordítása, bőséges mosása, idegentest-eltávolítás a tarsusokról,

4. azonnali beutalás fekvőbeteg-intézménybe!

Ügyeleti ellátás a fekvőbeteg-intézményben szintén sürgősséggel történik a következő

sorrendben:

– helyi érzéstelenités, mosás bőséges vízzel

– réslámpa vagy mikroszkóp nagyítása mellett ismételten átnézni az elülső szegmens felszínét

– szemhéjkifordítás Desmarres-kanállal, üvegpálcára tekert, nedves vattával mechanikusan

eltávolítani a sokszor erősen tapadó mészdarabot vagy idegentestet az áthajlásokból is!

– mészsérülés esetén EDTA (etiléndiamintetraecetsav) cseppeket adunk 2 óra hosszáig, utána

naponta 5-ször, egyéb vitamintartalmú szemcsepp (C-vitamin + B1 + Polybé injekcióból
cseppkészítés).

– subconjunctivalis sajátvér. Magyarországon még alkalmazzuk ezt a hatásos terápiát,

amelyet külföldön esztétikai problémák miatt vetettek el, mert a subconjunctiválisan beadott
sajátvér hosszú ideig, mint kiterjedt suffusio látható, és esetenként a vér felszívódása után is
sárgás maradhat a conjunctiva színe. Hatása az, hogy segíti az epithelizációt,
fibronectintartalma segiti a regenerálódó epithelsejtek tapadását.

További terápia: A lokális kezeléseket cseppek formájában alkalmazzuk, mert a kenőcsök a

hámfosztott felszínre tapadva részben akadályozzák a hámosodást, részben elősegítik a
fertőzéseket. Ez utóbbiakatantibiotikus szemcseppek napi 5-szöri becseppentésével
igyekszünk megakadályozni. A sérülés kezdetétől fogva adjuk a kortikoszteroid tartalmú
szemcseppeket (a hámhiány ellenére, szoros kontroll mellett!) A depot kortikoszteroidok is
alkalmazhatók subconjunctiválisan, ha van conjunctivahám. A szteroidok adása azért fontos,
mert membránstabilizáló hatásuknál fogva késleltetik a már a sérülés pillanatában megjelenő
leukocyták szétesését, és ezzel a proteolítikus fermentek szabaddá válását, a nekrózis
progresszióját. Adhatunk még vitamintartalmú szemcseppeket (C-vitamin + B1 + Polybéből
naponta frissen készítve).
A későbbi gyógymódok aszerint alakulnak, ahogy a komplikációk kívánják:

– Symblepharon kialakulásának megakadályozására üvegpálcával simító mozdulatokat

végzünk az áthajlásokban
– Nekrotikus szövetrészek eltávolitása, a szabadon maradt bulbaris felszín fedése tenonnal
(tenonplasztika)

– peritomia, amely a hegesedés stádiumában is végezhető, a szekunder glaucoma ellen is

hatásos lehet

– főtt halszem esetén “sofort” (azonnali) keratoplasztika a nekrotikus corneafelszín

eltávolítására, a corneahám (donorszövetből való) pótlására. Ilyenkor subtotalis lamelláris
terápiás keratoplasztikát (lásd alább) végzünk. Ennek célja nem a látás megtartása elsősorban,
hanem a bulbus elülső felszíne hegesedésének csökkentése, a symblepharon
megakadályozása, tkp. preparatív beavatkozás egy későbbi, optikai perforáló
keratoplasztikához.

– leucoma corneae vascularisata esetén perforáló keratoplasztika, amelynek azonban a

prognózisa rossz.

– heges elülső felszín, hiányzó szemhéjfunkciók mellett, kétoldali súlyos sérülés után
megkísérelhető a keratoprosthesis, amelynek során egy PMMA műanyag corneát ültetünk a
heges környezetbe. Ez a beavatkozás csak a hegesedés befejeződése után alkalmazható. Az
akut stádiumban a protézis gyorsan kilökődik.

Idegentestek a corneában

Kis idegentestek általában a cornea felszínén tapadnak meg, ritkán jutnak a stroma corneae
mélyebb részeibe (5.39. ábra). Leggyakoribbak az apró fémszilánkok, de előfordul növényi
törmelék, kő vagy porszemcse stb. Az izzó fémszilánkok különösen veszélyesek, mert
beégnek a cornea szövetébe, eltávolításuk nehezebb, mint a felületes idegentesteké.

5.39. ábra. Fémszilánk a cornea felszinén

A sérülés után rövid idővel a beteg szúrást érez, majd fájdalom keletkezik, amely pislogáskor
kifejezettebb. Az idegentesteket minél előbb el kell távolítani. A beavatkozás szemorvosi
feladat! Helyi érzéstelenítő csepp alkalmazása után az idegentestet speciális kis lándzsával
kiemeljük. Ha már rozsdagyűrű keletkezett a fém idegentest körül, azt idegentestfúróval
eltávolítjuk. A szemre 24 órára kötést helyezünk. Antibiotikus szemcseppet alkalmazunk,
amely a fertőzéseket megakadályozza. Ha az eltávolítás helye fertőződik, könnyen ulcus
corneae alakulhat ki.

Perforáló sérülések

A szaruhártya perforáló sebének felismerése általában nem nehéz (5.40.

ábra). Anamnesztikus adatokból már kitűnik a perforáció ténye, amely egyszerű
megtekintéskor jól látható. A családorvos feladata: a szemet bekötni és a sérültet azonnal
fekvőbeteg-intézménybe utalni. (Csak a perforált sérült szemet kell bekötni. Maródásokban a
fekvőbeteg-intézménybe küldésig nem kell kötést alkalmazni!)

5.40. ábra. A cornea gally okozta perforáló sérülése, amelyben a lencse is megsérült

Az objektív tünetek a sérülés mélységétől, kiterjedtségétől, a perforációt okozó tárgytól

függenek. A vágott sebek – még ha nagyobbak is – jobban összefekszenek, a szúrt sebek
gyakran anyaghiányt is okozhatnak a cornea szövetében. A seben át a csarnokvíz elfolyik, az
elfolyó csarnokvíz az irist a sebbe sodorhatja: prolapsus iridis keletkezik. Emiatt a pupilla
elhúzottá válik. Általában az elülső szegmens egyéb szövetei is sérülnek. A megrepedt
iriserekből vérzés keletkezhet az elülső csarnokban (hyphaema). Gyakran a lencse is sérül.
Vagy a sérülés pillanatában, vagy – ha kisebb a lencsetok sebe – később a lencse elszürkül:
cataracta traumatica keletkezik. A leggyakoribb sérüléseket közlekedési balesetek
szélvédőüveg-sérülései okozzák.
A perforáló sérülésekben a sérült már jelzi a sértő eszközt, és azt is, hogy felületes sérülés
történt, idegentest nincs a szemébe. Ezt a kijelentést mindig ellenőrizni szükséges. A sértő
eszközről idegentestdarabok válhatnak le, amelyek a szem belsejébe kerülhetnek. Sokszor kis
idegentestek olyan erővel röpülnek a szembe, amelyek perforációs nyílása észrevétlen marad,
és klinikai tünetei is csak később manifesztálódnak. Ezért szükséges minden perforáló
sérülésben, vagy gyanú alapján még látható perforációs nyílás nélkül is képalkotó
diagnosztikus eljárást alkalmazni (ultrahang, CT) az intraocularis idegentest kizárására.
 A szemhéj hibás állása

Ptosis: A szemhéj csüngését jelenti.

Szubjektív tünete: látászavar a pupilla területének a szemhéj által való részleges vagy teljes
fedésének következtében.
Objektív tünete: a felső szemhéj mélyebben áll a normálisnál, teljes ptosis esetében a szemrés
zárt. A beteg a szemhéját nem, vagy alig tudja emelni, a szemrés valamelyes nyitását a m.
frontalis működtetésével éri el (homlokbőrráncolás). Látáshoz a fejet hátraveti, miközben a
bulbus lefelé fordul, és a pupilla a szemrésbe kerül.
A ptosis formái:

Ptosis congenita:. Veleszületett rendellenesség. Általában kétoldali (3.13. ábra), de lehet

egyoldali is. Dominánsan öröklődhet.

3.13. Ptosis congenita

Oka: a n. oculomotorius azon magrészének hypoplasiája, amely a m. levator palpebraet

innerválja. Egyidejűleg érintett lehet a m. rectus superior működése is, mert a m. rectus
superior magja a levatormag közelében helyezkedik el. Blepharophimosissal és epicanthussal
társulhat.

Ptosis paralytica: Oka a n. oculomotorius bénulása, amely létrejöhet encephalitis, vérzés,

trauma, meningitis, sclerosis multiplex, tumor következtében. Gyakran izolált ptosist találunk,
de előfordulhat a n. oculomotorius által beidegzett egyéb izmok bénulása is (inkomplett v.
totalis oculomotorius paresis). A totalis oculomotorius paresisre jellemző, hogy a bulbus
kifelé és felfelé néz (csak a m. rectus lateralis és a m. obliqus superior működik), és a pupilla
tág.
Ptosis sympathica: szintén bénulás következménye, ilyenkor a nyaki sympathicus ágai
bénulnak, a m. tarsalis superior működése esik ki. Az oculomotorius bénulás által okozott
tünetektől abban különbözik, hogy a ptosis foka kisebb, és a pupilla szűk. Horner-syndroma
része még teljes sympathicus bénulásnál az enopthalmus (Horner-triász: ptosis, miosis,
enophthalmus).
Ptosis senilis: (3.14. ábra) a m.levator aponeurosisának desinsertioja következtében jön létre.
Terápiája műtéti: a m. levator újraegyesítése a tarsussal a szemhéj egyidejű megrövidítésével.
3.14. Ptosis senilis

A ptosis myopathica: izomgyengeség eredetű szemhéjcsüngés. Általában kétoldali,

myasthenia gravis vagy dystrophia myotonica kísérő tünete. Jellemzője, hogy ébredéskor még
a szemhéj elég jól emelkedik, a nap későbbi szakaszában, fokozódó fáradáskor a
szemhéjcsüngés fokozódik.
Egyéb okokból kialakuló ptosis: Gyulladások következtében (hordeolum, blepharitis) a
szemhéj lejjebb állhat, de ptosisszerű állapot észlelhető a szemhéjszél megvastagodásakor,
hegesedések kapcsán is.
Kötőhártyagyulladások is okozhatnak szemhéjcsüngést, trachoma, chlamydia, fertőzés után is
kialakulhat. A szemhéjak ptoticus állása bekövetkezhet akkor is, ha a bulbus támasztéka
elmarad vagy csökken (anophthalmus, phthysis bulbi).

Pseudoptosisról beszélünk dermatochalasis esetében. Nem valódi szemhéjcsüngés, a felső

szemhéj laza bőre mintegy ráborul a tarsusra, néha a bőrkettőzet a szemhéjszél alá csüng.
Idősebb egyének megbetegedése. Megoldása műtéti: a bőrkettőzet eltávolítása.
A blepharochalasis a m. levator palpebrae superioris degeneratív folyamata következtében
jön létre. A szemhéj bőrét a levator nem tartja, az rácsúszik a pillaszőrsorra, amelyet lenyom.
A betegség gyulladásos tünetekkel kezdődik, amelynek következtében a bőr elvékonyodik.
Ebben a stádiumban a dermatochalasishoz hasonló lehet, az életkor és a szemhéj mindig kicsit
vörösebb volta útbaigazitó. Fiatal felnőttek betegsége, elsősorban nőké.
Ptosis adiposa:– a fascia tarsoorbitalis lazulása miatt az orbitalis zsír kitüremkedik a szemhéj
bőre alá, azt lenyomva.
Traumás ptosis: autóbalesetek koponya- vagy orbita-, esetleg a szemhéj direkt sérülése után
jön létre.
A ptosisok terápiája végleges állapotok esetében műtéti. Congenitalis ptosis operációjának
időpontja attól függ, mennyire hiányzik a levator-működés. Ha a pupilla területe fedett, az
amblyopia veszélye miatt korai műtét indikált (egyéves kor körül). Ilyenkor általában csak
egy szemöldökhöz kapcsolódó emelővarratot alkalmazunk. Kozmetikai okból iskolába
menetel előtt operálunk, vagy még később. Ha valamelyes levatorfunkciót találunk, a
levatorlemez megrövidítését végezzük. Legeredményesebb a nemzetközi gyakorlatban is
elterjedt Blaskovics-féle ptosisműtét, amely redőképzésről is gondoskodik a szemhéj bőrén.
Bénulásos ptosisokban fél évet célszerű várni, míg helyi sérülések után a ptosist a hegesedés
lezajlása után (8-10 hét) meg lehet operálni.
Entropium: – a szemhéj befordulása, amelynek következtében a pillaszőrsor ráfekszik a
bulbus felszínére.
Entropium senile: Az alsó szemhéjon fordul elő (3.15. ábra). Oka: a m. orbicularis tarsuson
tapadó részének és a fascia tarsoorbitalis interfascicularis septumainak öregkori ellazulása.
Ennek következtében a m. orbicularis oculi szemhéjszélen futó rostjai relatíve megerősödnek,
a tarsus bőr felőli oldalán tapadó rostok egy része a szemhéjszélre tolódik. A tarsus oldalsó
rögzitő szalagjai is fellazulnak, aminek következtében a tarsus a bulbus felé billen. Ez utóbbi
tényező, valamint a szemhéjszélen felszaporodott m. orbicularis oculi izomrostjainak
összehúzódása befelé fordítja a szemhéjat.

3.15. Entropium senile

Szubjektív tünetek: a pillaszőrök súrolása égő, szúró érzést vált ki, könnyezés léphet fel.
Objektív tünetek: a szemhéj befordul, a pillaszőrök érintik a corneát, conjunctivát.
Conjunctiván vörösség, a corneán hámhiány keletkezhet, amely fekélyhez vezethet.
Terápiája műtéti. A szemhéjszélre tolódott izom kiirtása önmagában is célravezető lehet. A
tarsus kibillentését varratokkal segíthetjük. Kiadós és tartós eredményt érünk el a Blaskovics-
féle műtéttel, amely az izom kiirtását a szemhéj bőrének megrövidítésével és megfeszítésével
kombinálja.
Entropium spasticum: blepharospasmusban alakul ki a m. orbicularis oculi spazmusa
következtében.
Entropium cicatriceum: a szemhéjszél belső lapjának (conjunctiva, tarsus) hegesedése
okozza a szemhéjszél befordulását. Ilyen hegesedést kiváltó betegség lehet a trachoma,
maródások, pemphigus conjunctivae.
Terápia: a hegek megszüntetése, conjunctivaplasztika vagy szájnyálkahártya-plasztika
végezhető.
Ektropium: – a szemhéj kifordulása az alsó szemhéjon.
Ektropium senile: öregkorban létrejövő szemhéjkifordulás. Oka a szemhéj lateralis rögzitő
szalagjainak (ligamentum canthi externi et interni) meglazulása, atoniája.
Objektív tünetek: Az alsó szemhéj kifordulása a belső zugban kezdődik. Legelső jel lehet az
alsó könnypont kifordulása (eversio puncti lacrimalis). A kifordult rész kötőhártyája kiszárad,
krónikus gyulladás keletkezik, a conjunctiva megvastagszik, hypertorphiássá válik (3.16.
ábra). A cornea fedetlensége miatt bekövetkezett kiszáradás a keratitis e lagophthalmóhoz
hasonló tüneteket okozhat.
3.16. Ektropium senile

Szubjektív tünetek: könnyezés a könnypont kifordulása miatt, majd égő, szúró érzés a
conjunctivitis tüneteként. Az állandó könnyezés miatt a beteg zsebkendővel törölgeti a
szemét, miáltal az alsó szemhéj lefelé fordulása az arcbőr lefelé huzgálása következtében még
fokozódik.
Terápia: műtéti. Háromszög alakú kimetszés az alsó szemhéjból, ahol a háromszög alapja a
szemhéjszélen van. A szemhéj megfeszítése a belső zugban növelheti a kimetszés effektusát.
Ektropium paralyticum facialis paraesis következtében kialakuló m. orbicularis oculi
bénulásának következménye.
Ektropium spasticu:. A m. orbicularis oculi tarsus convex szélén elhelyezkedő rostjainak
spazmusa következében alakul ki. Ritka kórkép.
Ektropium catarrhale:. Krónikus conjunctivitisek következtében kialakuló tarsalis
conjunctiva-megvastagodás, amely belülről mintegy nyomást gyakorol az alsó szemhéjra, és
azt lebillenti (e. luxurians). A szemrésből csorgó váladék ekcémás bőrgyulladást okozhat az
alsó szemhéjon.
Terápia: a gyulladás kezelése. Irreverzíbilis állapot esetén műtétre lehet szükség.
Ectropium cicatriceum: A bőr heges zsugorodása következtében alakul ki (3.17. ábra). A bőr
hegesedésének oka: maródás, égés.
 3.17. ectropium cicatriceum

Terápia: műtéti, a heges húzódás megszüntetése a hegek eltávolításával. A keletkezett

bőrhiányokat bőrplasztikával pótoljuk (blepharoplastica). Meg kell említeni az egész világon
elterjedt Imre-féle íves plasztikát, amelyet „magyar plasztika” néven is emlegetnek. Lényege:
a bőr íves eltolása a bőrhiányos területre.

A cukorbetegség szemészeti következményei

A vér magasabb cukorszintje károsíthatja a szemben az ideghártya ereit, ezt hívják szakmai
szóval diabéteszes retinopátiának.
A diabéteszes retinopátia típusai:
 Az ún. nonproliferatív diabéteszes retinopátia
 Az ún. proliferatív diabéteszes retinopátia
Hogyan fedezhető fel a diabéteszes retinopátia?
Szemfenék-vizsgálattal: Fluoreszceinnel való érfestéssel
Hogyan kezelik a diabéteszes retinopátiát?
Megelőzés, ellenőrzés:
 Lézerkezelés
 Vitrektómia
 Érfalat erősítő gyógyszerek
A cukorbetegség okozta látásromlás nagymértékben megelőzhető!
A rendszeres ellenőrzés és a megfelelő kezelés mellett ma a cukorbetegek csak igen kis
százalékában fejlődnek ki súlyos, látást fenyegető szövődmények. A diabéteszes retinopátia
korai felfedezése és rendszeres ellenőrzése a legjobb védelem a látásromlás ellen.
 Cukorbetegek fontos tudnivalója:
 A vércukor normális szinten való tartása, napi ingadozásának minimálisra csökkentése a
legjobb védelem a szövődmények ellen.
 A cukorbetegséggel gyakran társul magas vérnyomás, mely fokozza az érkárosodást. Fontos a
vérnyomás normális szinten való tartása.
 Elengedhetetlen a javasolt diéta betartása, mellyel a vércukorszint ingadozását lehet
csökkenteni.
 Fontos a rendszeres testmozgás, mely szintén segít egyensúlyba tartani a vércukorszintet.
 Évente legalább egyszer kötelező a szemészeti ellenőrzés!
 Cukorbeteg terhes nő szemfenéki ellenőrzése gyakrabban szükséges a terhesség alatt, mivel a
retinopátia romolhat!
 Vércukor szint ingadozásával változhat a közeli vagy távoli látás, ez még nem jelent
retinopátiát, de lehet, hogy nem megfelelő a cukorbetegség kezelése.
 Mivel a vércukor szint ingadozás befolyásolhatja a szem fénytörését, szemüvegcsere is csak
jól beállított vércukorszint mellett javasolt.
 A rendszeres szemészeti ellenőrzésnek nemcsak a szemfenéki szövődmények megállapítása
és kezelése miatt van nagy jelentőssége, hanem a cukorbetegeknél gyakrabban keletkeznek
más szemészeti betegségek, mint a zöldhályog és a szürkehályog.

Vaszkuláris retinopathiák

A szemfenéki erek vizsgálata lehetőséget ad arra, hogy az arteriolákra és venulákra

vonatkozóan képet kapjunk betegünkről. A szemfenéki érstátus mindig fontos információval
szolgál, de különösen a diabetes mellitusban és a hypertenzióban szenvedő betegek esetében
van jelentősége.

Retinopathia diabetica (RD). A diabétesz következtében kialakult vakság az akíiv

életkorban lévők között vezető helyen szerepel a statisztikákban. A betegek többsége II.
típusú nem inzulindependens cukorbeteg (NIDDM), kevesebben vannak, akik I.
típusú inzulindependens diabéteszesek (IDDM), de közöttük gyakoribbak és súlyosabbak a
komplikációk. Az I. típusú diabéteszben 5 év betegségtartam után megközelitően 25%, 10 év
után már 60–80% a RD előfordulása. A legriasztóbb szövődmény, a retinopathia diabetica
proliferativa (RDP), 15 év után 25%-os gyakoriságú. A cukorbetegek között huszonötször
több a vak, mint a normál populációban. A RD súlyos formáinak előfordulása a
glükózháztartás kontroll alatt tartásával és a modern szemészeti gyógymódokkal 5% alá
csökkenthető.
Patogenezis: A RD microangiopathia következménye, amely érinti az arteriolákat, a
kapillárisokat és a venulákat. Kezdetben a pericyták leválnak az érfalról, majd a
basalmembrán megvastagodik. Az endothelsejtek proliferációja következtében az erek
elzáródnak. Emiatt hypoxia alakul ki az elzáródott erek által ellátott területeken. A hypoxia
következtében angiogén faktorok keletkeznek (VEGF: vascularis endothelialis növekedési
faktor), amelyek érújdonképződést okoznak. Ezzel elindul egy fibrovascularis proliferáció,
amely a súlyos proliferatív stádiumot okozza.
Szubjektív tünetek. A betegek kezdetben panaszmentesek. Később úszó homályok jelennek
meg a szemük előtt, és a refrakció gyorsan változhat. A látásromlás a macula lutea
érintettségétől, az üvegtestbe törő vérzés mennyiségétől és a fibrovascularis kötegekkel
összefüggő tractios ablatio retinae helyétől és mértékétől függ.
Objektív tünetek:. A betegség természetes lefolyása alapján kialakított stádiumok szerint
változó. Nem biztos azonban, hogy a RD itt felsorolt stádiumai szabályszerűen követik
egymást. Erre mondjuk, hogy a betegség nem ismeri a szabályokat. A szemtünetek
sorrendiségének kifejlődését a diabétesz típusa, a betegségtartam, az anyagcserekontroll
mértéke, a magas vérnyomás, a terhesség és számos, eddig ismeretlen, esetleg egyéni
(genetikai), immunológiai adottság, interkurrens vagy krónikus betegség (pl. tbc)
befolyásolja.
1. stádium. Nonproliferativ v. háttér(simplex) retinopathia
2. stádium. Proliferativ retinopathia (retinopathia diabetica proliferativa, RDP)
Nonproliferativ retinopathia. Szemtükörrel ép viszonyok látszanak. Szövettani vizsgálatokkal
bizonyították, hogy amikor a szemfenéken még semmi sem tűnik kórosnak, akkor már a
keringés vénás szakaszában a hátsó szempóluson endothel proliferáció és intraretinalis
mikroaneurizmák, az artériás szakszon pedig mikrocirkulácios zavarok,
permeabilitásfokozódás, kapilláris okklúziók és degeneratív elváltozások mutathatók ki.
Mindezt klinikai vizsgálómódszerrel, fluorescein angiográfiával (FLAG) is ellenőrizhetjük.
Az üvegtest fluorofotometriája, az iv. beadott fluorescein diffúziójának mérése az üvegtestben
még érzékenyebb indikátora a vér-retina barrier károsodásának.
A folyamat progrediálásával az elváltozások elérik a szemtükörrel is látható
súlyosságot (11.16. ábra).
A legjellemzőbb tünetek:

11.16. ábra Retinopathia diabetica kezdeti stádiuma

– mikroaneurizmák

– intraretinális vérzések

– kemény exsudatumok

A vérzések az aneurizmák megrepedése folytán, a kemény exsudatumok a károsodott vér-

retina barrier következtében kiszivárgó lipoproteinek felhalmozódása útján keletkeznek.
Bizonyos idő után a mikroaneurizmák elzáródnak. A microangiopathia súlyosbodásával az
összképet a retina ischaemiája uralja. Megjelennek az összefolyó vérzések, a puha
exsudatumok (gyapottépésszerű gócok): ez utóbbiak tulajdonképpen az idegrostréteg
infarktusai és a terminális arteriolák obstrukciója miatt alakulnak ki. Ebben a stádiumban az
IRMA betűszóval rövidített intraretinalis microvascularis abnormalitásneovaszkularizáció
nélkül megváltozott kapilláris struktúrát takar (11.17. a és b ábra). A vénás keringés
lelassulása, a venulák lokalizált tágulatai rossz prognózisú oxigéndeficitre utalnak. A non
proliferatív stádiumnak ezt a súlyos fokát preproliferatív stádiumnak vagy súlyos, nem
proliferatív stádiumnak is szokták nevezni. A preproliferatív stádiumból az esetek mintegy
50%-ában egy éven belül proliferatív stádium alakul ki.

11.17. a. ábra. Intraretinális microvascularis abnormalitások

11.17. b. ábra. Ugyanazon terület FLAG után

Proliferativ retinopathia. A korábbi stádiumok tüneteit kiegészítve itt az új

érképződmények(neovascularisatio) megjelenésedominál. A kóros erek a papillából a
Cloquet-csatornának megfelelően nőnek az üvegtestbe, vagy a retinából kilépve, a belső
határhártya és az üvegtest hátsó felszíne között haladnak (11.19. ábra).
11.19. ábra. Proliferativ retinopathia diabetica. Az üvegtest hátsó felszínén kialakult membrán

Ezzel egyidőben vagy később újdonképződött patológiás erek jelennek meg a csarnokzugban
is. Az üvegtesti határhártya az erek számára mintegy vezető vázként szerepel. Klinikai
tapasztalat, hogy az üvegtesti határhártya korai leválása pl. myopiás szemekben csökkenti a
neovaszkularizáció kockázatát.A folyamat progressziója az erek körül kötőszövet kialakulását
eredményezi, majd a kötőszövet zsugorodása és az üvegtest belseje felé irányuló húzó
hatás tractiós ideghártya-leválást okoz. Ha korábban nem alakult ki maculopathia, akkor a
látás mindaddig jó marad, amíg a macula le nem válik. A látás először nem is az ideghártya
leválása miatt szokott leromlani, hanem a vongálódó, törékeny, újonnan képződött erekből
származó vérzés következtében. Az üvegtestbe törő vérzés (haemorrhagia in corpore vitreo),
ha nem tudjuk, hogy milyen eredetű, önmagában a prognózis szempontjából alig értékelhető
diagnózis. Lehet, hogy spontán gyógyul, de az is előfordulhat, hogy már súlyos
fibrovascularis proliferatio rejtőzik mögötte, és a beteg sorsa megpecsételődött.
A neovaszkularizáció oka máig sem tisztázott, de az elfogadott, hogy ilyenkor a retina
hypoxiája minden esetben kimutaható. A vér–retina barrier károsodása és ezáltal bizonyos
vazoformatív proteinek beáramlása a retinába szintén logikus kiváltó tényezőnek tűnik.

A proliferatív stádium további lefolyása. Gyakran látunk ismételt üvegtesti vérzéseket,

amelyek esetenként felszívódnak. Ilyenkor átmenetileg javul a látóélesség, amely miatt a
beteg indokolatlanul a tartós látásjavulásban bízik. Ez gyakran késlelteti a vitrectomia
időpontját, és a folyamat tovább progrediál. A vérzés mögötti fibrovascularis proliferatio
totális tractiós ablatio retinaet hozhat létre. Kiterjedt vérzések esetén a szemfenék optikailag
nem vizsgálható, ilyenkor az ultrahang adhat felvilágosítást a retina állapotára vonatkozóan.
Az ismételt vérzéseknek még siderosis is lehet a következménye, amelynek oka a vérből
kioldódó vas.
A proliferativ retinopathiában szenvedő kezeletlenek prognózisa a látás szempontjából rossz,
mert 5-6 év alatt megvakulhatnak.

Retinopathia hypertensiva.
Artériás hypertensiót diagnosztizálunk, ha a vérnyomás 130/80 Hgmm felett van. A
hypertensio a fejlett ipari országokban népbetegség; a 60 éven felüli populációban 50% feletti
az előfordulási arány. Gyakoribb férfiakon, mint nőkön. A magas vérnyomás különböző
tüneteket okoz a szemfenéki ereken és az ideghártyán attól függően, hogy milyen régen áll
fenn a megbetegedés. Eszerint a hypertensiv retinopathia két formáját különböztetjük meg:
krónikus és akut hypertensiv retinopathia.

Krónikus hypertensív retinopathia. Évek hosszú során alakul ki, először csak a retina ereit
érinti, majd a retina is érintetté válik. A krónikus hypertensiv retinopathia tünetei egyeznek az
arteriosclerosis tüneteivel. A hosszú ideig fennálló magas vérnyomás az erek
arteriosclerosisát okozza. Kezdeti stádiumban az arteriolák szűkülete, majd kaliberingadozása
jellemző. Az arteriola-venula kereszteződésekben az artériás nyomás hatására a vénás
szakaszban a véroszlop elkeskenyedik, és úgy látszik, hogy benyomódik a retina felé. Az
arteriovenózus kereszteződésben az artéria takarja a vénát: Gunn-tünet. Ha ez a nyomás
nemcsak látszólagos, akkor a kereszteződés disztális vénás szakaszában pangás és tágulat
keletkezik.Salus tünetnek nevezzük, amikor az alul fekvő vénás ág eredeti lefutásához képest
a kereszteződésnél kitér az arteriola elől, és takarásba kerül. Ezeket az értüneteket
kereszteződési tüneteknek nevezzük. Önmagukban mindaddig csak figyelmeztető jelek és
messzemenő következtetésre nem adnak okot, amig a hypertensio érszövődményeihez
kapcsolódó valódi retinopathia tünetegyüttesét nem észleljük. Súlyosabb, kifejezett
sclerosissal periadventicialis behüvelyezettség következményei az ereken megjelenő,
kiszélesedett sárga fényreflexek. Ilyenkor rézdrót-arteriolákról beszélünk. Majd a
behüvelyezettség miatt, a véroszlop szűkülete következtében a fényreflex inkább fehérré
válik: ezüstdrót-arteriolák alakulnak ki. Ezek az értünetek a prognózis szempontjából már
komoly megítélést igényelnek. Az arteriolák szűkülete a retina hypoxiáját okozza. Ennek
következtében főleg a macula körül lipidlerakódásokalakulnak ki (11.24. ábra), amelyek
sárga, csillogó kristályok formájában, gyakran köralakban láthatók (Spritzfigur). Az arteriolák
szűkülete végül is a precapillaris arteriolák elzáródásához vezet, amely miatt az
idegrostrétegben infarktusok alakulnak ki. Ezek apró, fehér, életlen szélű gócok formájában
jelennek meg a retinában. Alakjuk miatt cotton-wool foltoknak, gyapottépéses
gócoknak nevezzük. Az arteriolák falában kialakuló fibrinoid nekrózis miatt az erek fala
áteresztővé válik, amely miatt vérzések jelennek meg a retina különböző rétegében. A kis,
kerek vérzések a retina mélyebb rétegében, a csíkolt, lángnyelv alakúak felületesebben, az
idegrostrétegben helyezkednek el. A betegség végső stádiumában papillaödéma is
létrejöhet (11.25. ábra).

11.24. ábra. Retinopathia hypertonica. Kereszteződési tünetek, kemény degeneratios lerakódások

11.25. ábra. Retinopathia hypertonica, IV. stádium.

A krónikus, artériás hypertensiónak másodlagos szemészeti szövődményei is lehetnek, mint pl.

a retina ereinek elzáródása, makroaneurizmák képződése és a nem artériás elülső ischemiás
opticus neuropathia.
Idős embereken a fenti elváltozásokat hypertensio nélkül is látjuk az arteriosclerosis
tüneteiként.

A hypertensiv retinopathiát többen osztályozták. Ilyen a Keith–Wagener–Barker- és a Scheie-

klasszifikáció. A tünetek variabilitása miatt azonban egyik osztályozás sem kielégítő. A
hypertensio kezelését ma nem a szemfenéki tünetek függvényében folytatják a
belgyógyászok.

Keith–Wagener–Barker-osztályozás
1. stádium: az arteriolák enyhe vagy mérsékelt szűkülete, sclerosisa

2. stádium: az arteriolák mérsékelt szűkülete, a fényreflexek kiszélesedése, kereszteződési

tünetek

3. stádium: mint a 2. + retinaödéma, gyapottépéses gócok, vérzések

4. stádium: mint a 3. + papillaödéma.

Scheie-osztályozás
Hypertensio stádiumai:

0. stádium: nincs tünet

1. stádium: alig látható arteriolaszűkület

2. stádium: jelentős arteriolaszűkület fokális irregularotással

3. stádium: mint a 2. + retinavérzések és/vagy exudatumok

4. stádium: mint a 3. + papillaödéma

Arteriola sclerosis stádiumai

0. stádium: normális szemfenék

1. stádium: alig látható fényreflexváltozások

2. stádium: jelentősen megnövekedett fényreflexcsíkok

3. stádium: rézdrót-arteriolák

4. stádium: ezüstdrót-arteriolák

Terápia: Belgyógyászati.

Acut hypertensiv retinopathia. Malignus, gyorsan kialakuló hypertensióhoz társul. Az

esszenciális hypertensio ilyen foka azonban nagyon ritka, a kórkép más betegségekhez társul.
Ilyenek: vesebetegségek, daganatok, kötőszöveti megbetegedések, de leggyakrabban
graviditás alatt alakul ki terhességi toxemia következtében.
Retinopathia gravidarum. A retinopathia gravidarum a terhességi toxémia (subcutan
oedema, proteinuria, hypertensio, eclampsia) következtében létrejött szemfenéki elváltozások
összessége.
A szemészeti prognózis vonatkozásában különbséget kell tenni a korábban egészséges nők
toxémiája és a vesebetegség alapján kifejlődő toxémia között. Ez utóbbi prognózisa rossz,
súlyos látásromlás maradhat vissza.

Objektív tünetek: A látásélesség rohamosan csökkenhet. A kórképet az ideghártya elváltozásai

uralják. A szemtükörrel az arteriolák beszűkülését, kaliberingadozásokat, gyapottépésszerü
gócokat, vérzéseket és a retina ödémáját látjuk. A retinopathiához papillaoedema és
ideghártya-leválás is kapcsolódhat. A toxémia gyógyulása után az esetek többségében a látás
visszatér.
Terápia: A terhesség gyors, gyakran császármetszéssel történő befejezése, amelynek
indikációját a terhességi toxémia képezi.
 A szem fénytörési hibái
A fénytörési hibák nagyon gyakoriak, a lakosság mintegy felét érintik.
Ha a végtelenből érkező, párhuzamos fénysugarak az ideghártyán egy pontban képződnek le,
akkor a szemnek nincs fénytörési hibája (emmetropiás). Ha a szembe párhuzamosan érkező
sugarak már az ideghártya előtt egyesülnek, a szem rövidlátó (myopiás). Távollátó
(hypermetropiás) a szem akkor, amikor a párhuzamos sugarak az ideghártya mögött
találkoznak. A szem fénytörését két tényező határozza meg: 1. a szaruhártya és szemlencse
törőereje, 2. a szemgolyó hossza és alakja.

A tökéletes emmetróp szem

Rövidlátás (myopia): a rövidlátó szemben a távoli tárgy éles képe nem az ideghártyán,
hanem előtte, az üvegtestben jön létre, az ideghártyára csak életlen kép esik. A rövidlátó szem
közelre élesen lát. Kezelés: konkáv (minuszos) szemüveglencsével, kontaktlencsével,
refractiv corneasebészettel.

A rövidlátó myop szem

Távollátás (hypermetropia): a túllátó szem szaruhártyájának és szemlencséjének a törőereje

kicsi a szem hosszához képest, így a távoli tárgy éles képe az ideghártya mögött jön létre. Az
újszülöttek általában túllátóak, ami a fejlődés során bekövetkező szemtengely hossznövekedés
és szemlencse vékonyodás következtében többnyire fokozatosan megszűnik. Fiatal korban a
szemlencse alkalmazkodó képességével tudja korrigálni a fénytörési hibát, így az rejtett,
(latens) maradhat. A fokozott igénybevétel (pl. számítógépes munka) azonban panaszt
okozhat, ilyenkor fiatal korban is szükség lehet közeli szemüveg felírására. Kezelés: konvex
(pluszos) szemüveglencsével, kontaktlencsével, refractiv cornea sebészettel.

A távollátó hypermetróp szem

Astigmia: olyan fénytörési hiba, melynél nem jön létre a tárgy pontszerű leképezése az
ideghártyán, mert a szemnek nem egy fókuszpontja van. A beeső fénynyaláb két egymásra
merőleges síkjának eltérő a fókusza. Az ideghártyán keletkezett kép torzul, fejfájást okozhat a
hiba. Kezelés: cilindrikus szemüveglencsével korrigálható, ami a két fókuszpontot
összehozza; a maradék gömbi fénytörési hiba szferikus lencsék hozzáadásával korrigálható.

Az asztigmiás, cylinderes szem

Alkalmazkodási zavarok
Öregszeműség (presbyopia): ahhoz, hogy 5 méteren belül, különböző távolságban levő
tárgyakat élesen lássunk, a szemnek alkalmazkodnia kell. Az alkalmazkodás részben aktív:
reflexfolyamatok révén, az alkalmazkodást lehetővé tevő izmok segítségével történik;
másrészt passzív: a szemlencse anyagának - rugalmasságából eredő - alakváltozása teszi
lehetővé (a lencse közelre fixálásnál gömbölyűbbé, átmenetileg rövidlátóvá válik). A
szervezet szöveteinek, így a szemlencsének is, az életkor előrehaladtával fokozatosan csökken
a rugalmassága, egyre nehezebben képes elgömbölyödni akkor is, amikor a reflex
mechanizmusok egyébként jól működnek. Ezért kb. 40 év felett a rugalmasságcsökkenésből
eredő, hiányzó alkalmazkodó-képességet, megfelelő dioptria értékű szemüveggel kell pótolni.
Normál fénytörésű és távollátó szemek esetében ez konvex lencsével történik, míg a
rövidlátók szemüveg nélkül látnak jól közelre, illetve magasabb dioptriák esetén közeli
munkához gyengébb szemüvegre szorulnak. Lehet korrigálni az öregszeműséget
kontaktlencsével is, de műtéttel nem.

Alkalmazkodás bénulás: bizonyos betegségeknél, mérgezéseknél az alkalmazkodási reflex

nem működik, bár a szemlencse rugalmas. A bénulás lehet átmeneti, vagy végleges, amelyet
szintén szemüveggel javítunk.

A latin kifejezéssel strabizmusnak nevezett jelenség a kétszemes együttlátás hiányát

jelenti. Hogyan alakul ki, és miként kezelhető?

A szem helyzetéért hat izom felelős, és megfelelő beidegződés esetén ezek működése is
kiegyensúlyozott: előretekintéskor a szemek azonos helyzetűnek látszanak, a szemgolyók
pedig együtt mozognak oldalra nézéskor. Kancsalság esetén azonban más a helyzet:
megbomlik a szemizmok működése közti egyensúly, és ennek következtében a szem
nézővonalai nyugalmi helyzetben, távolra tekintéskor nem párhuzamosak.
Fajtái

A kancsalság nem elsősorban kozmetikai probléma, kezelését nem szabad elhanyagolni.

Kancsalító szeme miatt ugyanis a gyermek egész életében alul fog teljesíteni, és akár a
pályaválasztásban is akadályozhatja. Az autóvezetésnél is hátrány jelentkezhet, ha a
kétszemes együttlátás hiánya áll fenn.

Már Hippokratész is megfigyelte, hogy a kancsalság, illetve az arra való hajlam örökölhető.
Ennek tényezői azonban máig nem ismertek. A kancsalságnak több fajtája van, és némely
esetekben csupán a szem kancsalít (általában befelé, ez az ún. esotropia, emellett lehet kifelé
térő kancsalság is, exotropia), de előfordul olyan is, hogy mindkét szem kancsalít felváltva.

A gyermekkorban előforduló kancsalságok zöme az ún. kísérő kancsalságok csoportjába

sorolható, de gyakori az ún. félszemes kancsalság is, amelynél mindig az egyik (és mindig
ugyanaz) szem kancsal.
A harmadik típus az ún. bénulásos kancsalság, mely lehet veleszületett, de többnyire szerzett
betegség. Oka leggyakrabban koponyacsonttörés, agyvelő- vagy agyhártyagyulladás,
vérzések, mérgezések, daganatok, érelmeszesedés, övsömör.

Kezelése

A kancsalság kezelése többféle lehet. Ha ún. konzervatív kezelés jön szóba, akkor a gyermek
szemüveget kap, és a gyengébben látó szemet takarással kell megerősíteni, és a fennálló
fénytörési hibát korrigálva lassan kialakul a kétszemes együttlátás.

A másik módszer a kezelésre az operáció, melyre nemcsak gyermekkorban, hanem

felnőttkorban is sor kerülhet. Az ilyen műtétek során gyengítik a túlműködő izmot, és erősítik
az alulműködőt.

Mi a tompalátás?

Ha a szem anatómiailag tökéletesen ép, ennek ellenére azonban a gyermek megfelelő

szemüveg viselése mellett sem képes a jól ismert látásvizsgáló táblát végigolvasni, akkor
valószínűleg tompalátásról beszélünk.

Ezen eljárások célja azonban nem a látás javítása, csupán a szem helyes állásának biztosítása,
azaz sokkal inkább "kozmetikai" jellegű a beavatkozás, mintsem funkcionális. Éppen ezért 6-
7 éves korig a tompalátást is kezelni kell, azonban nagyon jó eredmények érhetők el. Ugyanitt
érdemes hangsúlyozni azt is, hogy a gyermek érdekében a kezelés teljes sikerét egy dolog
garantálja: a következetes és kitartó szemész-szülő-gyermek együttműködés.

A szemhéj hibás állása

Ptosis: A szemhéj csüngését jelenti.

Szubjektív tünete: látászavar a pupilla területének a szemhéj által való részleges vagy teljes
fedésének következtében.
Objektív tünete: a felső szemhéj mélyebben áll a normálisnál, teljes ptosis esetében a szemrés
zárt. A beteg a szemhéját nem, vagy alig tudja emelni, a szemrés valamelyes nyitását a m.
frontalis működtetésével éri el (homlokbőrráncolás). Látáshoz a fejet hátraveti, miközben a
bulbus lefelé fordul, és a pupilla a szemrésbe kerül.
A ptosis formái:

Ptosis congenita:. Veleszületett rendellenesség. Általában kétoldali (3.13. ábra), de lehet

egyoldali is. Dominánsan öröklődhet.
3.13. Ptosis congenita

Oka: a n. oculomotorius azon magrészének hypoplasiája, amely a m. levator palpebraet

innerválja. Egyidejűleg érintett lehet a m. rectus superior működése is, mert a m. rectus
superior magja a levatormag közelében helyezkedik el. Blepharophimosissal és epicanthussal
társulhat.

Ptosis paralytica: Oka a n. oculomotorius bénulása, amely létrejöhet encephalitis, vérzés,

trauma, meningitis, sclerosis multiplex, tumor következtében. Gyakran izolált ptosist találunk,
de előfordulhat a n. oculomotorius által beidegzett egyéb izmok bénulása is (inkomplett v.
totalis oculomotorius paresis). A totalis oculomotorius paresisre jellemző, hogy a bulbus
kifelé és felfelé néz (csak a m. rectus lateralis és a m. obliqus superior működik), és a pupilla
tág.
Ptosis sympathica: szintén bénulás következménye, ilyenkor a nyaki sympathicus ágai
bénulnak, a m. tarsalis superior működése esik ki. Az oculomotorius bénulás által okozott
tünetektől abban különbözik, hogy a ptosis foka kisebb, és a pupilla szűk. Horner-syndroma
része még teljes sympathicus bénulásnál az enopthalmus (Horner-triász: ptosis, miosis,
enophthalmus).
Ptosis senilis: (3.14. ábra) a m.levator aponeurosisának desinsertioja következtében jön létre.
Terápiája műtéti: a m. levator újraegyesítése a tarsussal a szemhéj egyidejű megrövidítésével.

3.14. Ptosis senilis

A ptosis myopathica: izomgyengeség eredetű szemhéjcsüngés. Általában kétoldali,
myasthenia gravis vagy dystrophia myotonica kísérő tünete. Jellemzője, hogy ébredéskor még
a szemhéj elég jól emelkedik, a nap későbbi szakaszában, fokozódó fáradáskor a
szemhéjcsüngés fokozódik.
Egyéb okokból kialakuló ptosis: Gyulladások következtében (hordeolum, blepharitis) a
szemhéj lejjebb állhat, de ptosisszerű állapot észlelhető a szemhéjszél megvastagodásakor,
hegesedések kapcsán is.
Kötőhártyagyulladások is okozhatnak szemhéjcsüngést, trachoma, chlamydia, fertőzés után is
kialakulhat. A szemhéjak ptoticus állása bekövetkezhet akkor is, ha a bulbus támasztéka
elmarad vagy csökken (anophthalmus, phthysis bulbi).

Pseudoptosisról beszélünk dermatochalasis esetében. Nem valódi szemhéjcsüngés, a felső

szemhéj laza bőre mintegy ráborul a tarsusra, néha a bőrkettőzet a szemhéjszél alá csüng.
Idősebb egyének megbetegedése. Megoldása műtéti: a bőrkettőzet eltávolítása.
A blepharochalasis a m. levator palpebrae superioris degeneratív folyamata következtében
jön létre. A szemhéj bőrét a levator nem tartja, az rácsúszik a pillaszőrsorra, amelyet lenyom.
A betegség gyulladásos tünetekkel kezdődik, amelynek következtében a bőr elvékonyodik.
Ebben a stádiumban a dermatochalasishoz hasonló lehet, az életkor és a szemhéj mindig kicsit
vörösebb volta útbaigazitó. Fiatal felnőttek betegsége, elsősorban nőké.
Ptosis adiposa:– a fascia tarsoorbitalis lazulása miatt az orbitalis zsír kitüremkedik a szemhéj
bőre alá, azt lenyomva.
Traumás ptosis: autóbalesetek koponya- vagy orbita-, esetleg a szemhéj direkt sérülése után
jön létre.
A ptosisok terápiája végleges állapotok esetében műtéti. Congenitalis ptosis operációjának
időpontja attól függ, mennyire hiányzik a levator-működés. Ha a pupilla területe fedett, az
amblyopia veszélye miatt korai műtét indikált (egyéves kor körül). Ilyenkor általában csak
egy szemöldökhöz kapcsolódó emelővarratot alkalmazunk. Kozmetikai okból iskolába
menetel előtt operálunk, vagy még később. Ha valamelyes levatorfunkciót találunk, a
levatorlemez megrövidítését végezzük. Legeredményesebb a nemzetközi gyakorlatban is
elterjedt Blaskovics-féle ptosisműtét, amely redőképzésről is gondoskodik a szemhéj bőrén.
Bénulásos ptosisokban fél évet célszerű várni, míg helyi sérülések után a ptosist a hegesedés
lezajlása után (8-10 hét) meg lehet operálni.

Entropium: – a szemhéj befordulása, amelynek következtében a pillaszőrsor ráfekszik a

bulbus felszínére.
Entropium senile: Az alsó szemhéjon fordul elő (3.15. ábra). Oka: a m. orbicularis tarsuson
tapadó részének és a fascia tarsoorbitalis interfascicularis septumainak öregkori ellazulása.
Ennek következtében a m. orbicularis oculi szemhéjszélen futó rostjai relatíve megerősödnek,
a tarsus bőr felőli oldalán tapadó rostok egy része a szemhéjszélre tolódik. A tarsus oldalsó
rögzitő szalagjai is fellazulnak, aminek következtében a tarsus a bulbus felé billen. Ez utóbbi
tényező, valamint a szemhéjszélen felszaporodott m. orbicularis oculi izomrostjainak
összehúzódása befelé fordítja a szemhéjat.
3.15. Entropium senile

Szubjektív tünetek: a pillaszőrök súrolása égő, szúró érzést vált ki, könnyezés léphet fel.
Objektív tünetek: a szemhéj befordul, a pillaszőrök érintik a corneát, conjunctivát.
Conjunctiván vörösség, a corneán hámhiány keletkezhet, amely fekélyhez vezethet.
Terápiája műtéti. A szemhéjszélre tolódott izom kiirtása önmagában is célravezető lehet. A
tarsus kibillentését varratokkal segíthetjük. Kiadós és tartós eredményt érünk el a Blaskovics-
féle műtéttel, amely az izom kiirtását a szemhéj bőrének megrövidítésével és megfeszítésével
kombinálja.
Entropium spasticum: blepharospasmusban alakul ki a m. orbicularis oculi spazmusa
következtében.
Entropium cicatriceum: a szemhéjszél belső lapjának (conjunctiva, tarsus) hegesedése
okozza a szemhéjszél befordulását. Ilyen hegesedést kiváltó betegség lehet a trachoma,
maródások, pemphigus conjunctivae.
Terápia: a hegek megszüntetése, conjunctivaplasztika vagy szájnyálkahártya-plasztika
végezhető.
Ektropium: – a szemhéj kifordulása az alsó szemhéjon.
Ektropium senile: öregkorban létrejövő szemhéjkifordulás. Oka a szemhéj lateralis rögzitő
szalagjainak (ligamentum canthi externi et interni) meglazulása, atoniája.
Objektív tünetek: Az alsó szemhéj kifordulása a belső zugban kezdődik. Legelső jel lehet az
alsó könnypont kifordulása (eversio puncti lacrimalis). A kifordult rész kötőhártyája kiszárad,
krónikus gyulladás keletkezik, a conjunctiva megvastagszik, hypertorphiássá válik (3.16.
ábra). A cornea fedetlensége miatt bekövetkezett kiszáradás a keratitis e lagophthalmóhoz
hasonló tüneteket okozhat.
3.16. Ektropium senile

Szubjektív tünetek: könnyezés a könnypont kifordulása miatt, majd égő, szúró érzés a
conjunctivitis tüneteként. Az állandó könnyezés miatt a beteg zsebkendővel törölgeti a
szemét, miáltal az alsó szemhéj lefelé fordulása az arcbőr lefelé huzgálása következtében még
fokozódik.
Terápia: műtéti. Háromszög alakú kimetszés az alsó szemhéjból, ahol a háromszög alapja a
szemhéjszélen van. A szemhéj megfeszítése a belső zugban növelheti a kimetszés effektusát.
Ektropium paralyticum facialis paraesis következtében kialakuló m. orbicularis oculi
bénulásának következménye.
Ektropium spasticu:. A m. orbicularis oculi tarsus convex szélén elhelyezkedő rostjainak
spazmusa következében alakul ki. Ritka kórkép.
Ektropium catarrhale:. Krónikus conjunctivitisek következtében kialakuló tarsalis
conjunctiva-megvastagodás, amely belülről mintegy nyomást gyakorol az alsó szemhéjra, és
azt lebillenti (e. luxurians). A szemrésből csorgó váladék ekcémás bőrgyulladást okozhat az
alsó szemhéjon.
Terápia: a gyulladás kezelése. Irreverzíbilis állapot esetén műtétre lehet szükség.
Ectropium cicatriceum: A bőr heges zsugorodása következtében alakul ki (3.17. ábra). A bőr
hegesedésének oka: maródás, égés.
3.17. ectropium cicatriceum

Terápia: műtéti, a heges húzódás megszüntetése a hegek eltávolításával. A keletkezett

bőrhiányokat bőrplasztikával pótoljuk (blepharoplastica). Meg kell említeni az egész világon
elterjedt Imre-féle íves plasztikát, amelyet „magyar plasztika” néven is emlegetnek. Lényege:
a bőr íves eltolása a bőrhiányos területre.

A glaucoma típusai és kezelésük

A primer glaucomák más betegséggel össze nem függő, önálló és jól meghatározható okra
vezethetők vissza.

Primer nyitott zugú glaucoma (glaucoma simplex). Általában 40 évesnél idősebb

személyeken alakul ki, gyakorisága e csoportban 2% körüli, idősebbeken gyakorisága
növekszik. Nemritkán családi halmozódást mutat. Európában a leggyakoribb glaucomatípus,
tünetszegény, általában emelkedett, 22-40 Hgmm közötti szemnyomással jár, aminek
napszaki ingadozása jelentős. A csarnokzug nyitott, a szemnyomás emelkedését a trabecularis
rendszer tömöttebbé válása okozza. A látóidegfő keringési zavarai gyakoriak. A fiatalkori,
azaz 35 éves kor alatt megjelenő típusa (juvenilis glaucoma) különösen magas
szemnyomással jár, ilyen esetben a beteg bizonytalan, feszítő érzésről panaszkodik. A primer
nyitott zugú glaucomák csoportjába tartozik a normális nyomású glaucoma is, amiben a
látóidegfő keringésszabályozási zavarai dominálnak, a szemnyomás nem emelkedik a
szokásos normális tartomány fölé. A primer nyitott zugú glaucoma általában mindkét szemet
érinti, a betegség súlyossága azonban oldalkülönbséget mutathat.
A kezelésnek az a közvetlen célja, hogy a szemnyomás egy előre megtervezett tartományba
csökkenjen, és diurnális ingadozása minimális legyen. A megcélzott nyomás a kezeletlen
állapotban, szemnyomásgörbe révén meghatározott kiindulási nyomástól függ. A látóidegfő
keringésének javítása önálló kezelésformaként ma még nem lehetséges. A beteg gondozása
élete végéig tart, eközben 3-6 havonta állapotát értékelni kell. Ha progressziót észlelünk, a
kezelést módosítani kell. Ez elsősorban a szemnyomás további csökkentését jelenti. A
nyomáscsökkentésnek három útja van: szemcseppkezelés, lézeres beavatkozások és műtétek.
Ezeket kombináltan is alkalmazhatjuk. A szemnyomás-csökkentő szemcseppek
alkalmazásának legfontosabb szempontjait a 9.1. táblázat foglalja össze. A különböző
szemcseppek a nagyobb nyomáscsökkenés elérése érdekében kombinálhatók, azonban
általános szabály, hogy azonos gyógyszertani csoportba tartozó készítmények nem
kombinálhatóak, és két készítménynél több tartós cseppentése nehézkes, ezért jelentősen
rontja a betegek complience-ét, azaz az előírt kezelés betartását.

A béta-receptorblokkoló cseppek a csarnokvíztermelés gátlása révén csökkentik a

szemnyomást. A nem szelektív béta-receptorblokkoló molekulák (timolol, levobunolol) 12
óránként használandók, a szemnyomást mintegy 25%-kal viszik lejjebb. Szisztémás
mellékhatásaik jelentősek lehetnek: súlyosbítják az asthma bronchiale tüneteit, jelentős
bradycardiát okozhatnak, depressziót, impotenciát, ritkán cardialis decompensatiót válthatnak
ki. Az idős betegek nem szelektív béta-receptorblokkolók iránti szisztémás toleranciája
gyenge. A béta1-receptor szelektív betaxolol szemnyomáscsökkentő hatása kisebb, körülbelül
20%, de szisztémás mellékhatásai lényegesen enyhébbek.
A szemben élettanilag előforduló prosztaglandin F2alfa molekula analógjai különösen
hatékony szemnyomáscsökkentők, elsősorban az uveoscleralis csarnokvíz-elvezetést
fokozzák. A latanoprost, travoprost és bimatoprost naponta egyszer használatos, a
szemnyomást 30-35%-kal csökkentik, általános mellékhatásuk nincsen. Gyulladásos szemen
nem alkalmazhatók, és terhességben ellenjavalltak. Az uniproston hasonló molekula, de a
nyomást csak 15-20%-kal csökkenti, és naponta kétszer használatos.
A karboanhidráz-bénító dorzolamid és brinzolamid cseppek a csarnokvíztermelést gátolják a
bikarbonát-termelés blokkolása révén. Naponta kétszer vagy háromszor használhatók.
Elsősorban kiegészítő kezelésként alkalmazhatók, mivel a szemnyomást csak 15-20%-kal
csökkentik. A szisztémásan (per os vagy intravénásan) alkalmazható acetazolamidhoz
hasonlóan szulfonamid-származékok, ezért szulfonamid-allergia esetén nem adhatók. Az
acetazolamid lényegesen nagyobb mértékben csökkenti a szemnyomást, mint a
szemcseppként adható karboanhidráz-bénítók. Tartósan mégsem alkalmazható, mert
viszonylag gyakran okoz súlyos szisztémás mellékhatást (agranulocytosis, anaemia,
vesekőképződés, hypokalaemia stb.). A szemcseppként adott rokonmolekulák ilyen
mellékhatásokat nem okoznak.

A szimpatomimetikumok közül elsősorban az alfa2-receptorizgatókat használjuk. Ezek

mintegy 25%-kal csökkentik az intraocularis nyomást. A clonidine kevéssé szelektív,
stimulálja az alfa1-receptorokat is, ezért gyakran okoz szájszárazságot, vérnyomásesést. A
brimonidine sokkal nagyobb mértékben szelektív. Mindkét szer okozhat központi
idegrendszeri tüneteket, csecsemőnek ezért nem adhatók.
A paraszimpatomimetikumok közül legtöbbször pilocarpint használunk 1 és 2%-os oldatban.
E régóta alkalmazott molekula a corpus ciliare izomzatát és a pupillát húzza össze. Ezáltal a
trabeculáris pórusok tágulnak, a csarnokvíz trabeculáris elvezetése fokozódik, és az iris
perifériája távolodik a csarnokzugból. Ez utóbbi hatása miatt az akut, zárt zugú glaucoma
megoldásában (lásd alább) kitüntetett szerepe van. Krónikus alkalmazás esetén naponta 3-5
alkalommal cseppentendő, a szemnyomást hatékonyan csökkenti. Mégis egyre ritkábban
alkalmazzuk, mivel a pupillaszűkület rontja a látást, a gyakori cseppentést nehéz betartani, és
tartós használata az iris és a szemlencse között összenövések kialakulását eredményezi.
A betegek jobb együttműködésének elősegítésére egyre inkább elterjedté válik a kombinált
hatóanyagú szemnyomáscsökkentő csepp (egy edényben több hatóanyag) rendelése. A
kombinált készítmények (9.1. táblázat) alkalmazásával naponta kevesebb cseppentésre van
szükség, mint a hatóanyagok külön-külön alkalmazásával. Ez javítja a betegek compliance-ét.
A gyógyszer-túladagolás elkerülése érdekében a kombinált készítményeket naponta legfeljebb
annyiszor lehet cseppenteni, ahányszor a készítmény legritkábban cseppenthető hatóanyagát.
A szemcseppek szisztémás mellékhatásai nem lebecsülendők. Kialakulásuk jelentősen
csökkenthető, ha a beteg megfelelő cseppentési technikát használ. Célszerű háton fekve
cseppenteni, és csak egy cseppet juttatni a szemrésbe. Ezután mindkét szemet egy-két percre
lazán csukva kell tartani. Nem szabad pislogni, mert a pislogás elősegíti a szemcsepp
lefolyását a ductus nasolacrimalison át a garatba. A garat erekben gazdag nyálkahártyájáról a
hatóanyag felszívódik, ami megteremti a szisztémás mellékhatások kialakulásának
jelentőségét.
A lézerkezelések közül legfontosabb a lézer trabeculoplastica. Ennek során a trabeculáris
hálózatot a lézerfénnyel stimuláljuk, ami az extracelluláris anyag átépülését eredményezi. Az
új extracelluláris anyag lazább szerkezetű, a csarnokvizet nagyobb mértékben engedi át, mint
a kezelés előtti. A lézer trabeculoplastica hatása 2-3 év után az esetek jelentős részében
megszűnik, és az újrakezelés már kevéssé eredményes.
A glaucomaellenes műtétek nagy része a csarnokvíz kiáramlását és a subconjunctivális
térből történő felszívódását segíti elő, tehát filtrációs műtét. A legfontosabb ezek közül
a trabeculectomia, aminek számos variánsát használjuk. A filtrációt teszik lehetővé a
csarnokvíz elvezető implantátumok is. A csarnokvíztermelés műtéti csökkentése révén is
csökkenthető a szemnyomás. Ezen beavatkozások lényege a csarnokvizet termelő hámsejtek
részleges elroncsolása lézer segítségével (cyclophotocoagulatio) vagy a sclerán keresztül
történő fagyasztással (cyclocryotherapia). Mivel ezek a beavatkozások nem mindig vezetnek
tartós eredményre, nehezen dozírozhatók, és átmeneti, steril uveitist okoznak, leginkább a
fájdalmas, kemény és rossz funkciójú szemeken alkalmazzuk őket.

Primer zárt zugú glaucoma (glaucoma congestivum). A primer zárt zugú glaucomában a
csarnokzugot az iris szövete elzárja, ezáltal megakadályozza, hogy a csarnokvíz elhagyja a
szemet. Ennek megfelelően ez a betegség jelentősen emelkedett szemnyomással jár együtt,
gyakran fájdalmat okoz. Hazánkban ritka az a típus, amiben a zug elzáródása lassan,
észrevétlenül alakul ki. Sokkal gyakoribb a pupilláris blokkmechanizmussal létrejövő forma,
ami jelentkezhet akutan („glaucomás roham”), és kezdődhet önmagától megoldódó enyhe
rohamok („prodromák”) sorozataként (intermittáló akut glaucoma), ami kezeletlen esetben
előbb-utóbb súlyos glaucomás rohamhoz vezet. Ha az iris a zugból tartósan nem mozdul el,
akkor a két struktúra összenő, azaz perifériás elülső sysnechiák képződnek, és a szemnyomás
tartósan magas lesz. Ez azonban már a másodlagos glaucomák csoportjába tartozó betegség.
A primer akut zárt zugú glaucoma (glaucomás roham) kialakulását a 9.11. ábra mutatja be.
Első lépésben a csarnokvíz átáramlása a pupilla területén a hátsó csarnokból az első csarnokba
nehezítetté válik. Ennek az az oka, hogy az iris pupilláris széle, amit a musculus sphincter
pupillae tart mereven, túlzottan szorosan illeszkedik a szemlencse domború, elülső
felszínéhez. Ilyen állapot elsősorban kis szemgolyó (tengely hypermetropia) esetén fordul elő,
különösen 40 évesnél idősebb korban, amikor a szemlencse már vastagabbá válik. Mivel a
csarnokvíz termelése folyamatos, a hátsó csarnokban a csarnokvíz felhalmozódik, és az irist
előreboltosítja. A szivárványhártya pupilláris széle a sphincterizom miatt merev, ezért az
előreboltosulás leginkább az iris perifériáján következik be. Ha az előrehajló perifériás
szivárványhártya a csarnokzug elé ér, a zugot elzárja. Ettől kezdve a csarnokvíz egyáltalán
nem képes elhagyni a szemet, de folyamatosan termelődik. A szemnyomás néhány óra alatt
rendkívül megnövekszik, 50-70 Hgmm lesz, és a betegnek nagyon súlyos panaszai támadnak.
Kezeletlen esetben a szem néhány nap alatt véglegesen megvakulhat. Hasonló panaszokat
okoz minden olyan szekunder glaucoma is, amiben a szemnyomás hirtelen és
hasonlóan nagymértékben emelkedik.
9.11. ábra. A primer akut zárt zugú glaucoma (glaucomás roham) kialakulásának és megoldásának sémás rajza. A: Normális
csarnokvíz áramlás. B: Pupilláris blokk következtében a hátsó csarnokban reked a csarnokvíz, az irist előredomborítja, ezáltal
az elzárja a csarnokzugot. C: A csarnokvíz a lézer iridotomiás nyíláson át áramlik, ezáltal a nyomás az iris két oldala között
kiegyenlítődik, az újabb glaucomás roham lehetősége megszűnik.

Szubjektiv tünetek: néhány óra alatt kialakuló, általában az egyik szemet érintő heves szem-
és homlokfájdalom, a látás ködössé válása, a látásélesség csökkenése. A beteg glaucomás
rohamban lévő szemével fényforrásra nézve a fényforrás körül szivárványszínű karikát lát.
Közérzete nagyon rossz, elesettnek érzi magát, hányingere van, esetleg hány is. Az érintett
szemen pangásos belövelltség látható, a pupilla tág, ovális, fényre nem vagy kevéssé
reagál (9.12. ábra). A szem nyomása jelentősen emelkedett, tapintva a szem kőkemény.
9.12. ábra. Glaucomás rohamban lévő szem. A pangásos injectio, a szurkált felszínű (ödémás) cornea, a tág, fényre nem
reagáló pupilla egyértelműen glaucomás rohamra utalnak.

Az ellátás során szisztémásan karboanhidráz-bénító acetazolamid (Huma-Zolamide vagy

Diamox tabletta, vagy intravénás Diamox injekció) adása szükséges. Mivel ezek szulfonamid-
származékok, szulfonamid-allergia esetén nem adhatók. Az intraocularis volumen
csökkentése céljából akutan dehidráció szükséges (100 ml Mannisol B infúzió adása
intravénásan). A csarnokvíz termelését csökkentő béta-receptorblokkoló szemcsepp (pl.
Cusimolol, Timoptic, Vistagan stb.) cseppentendő egyszer (asthma bronchiale és jelentős
bradycardia esetén ez ellenjavallt). A pilocarpin csepp (Humacarpin 1% vagy 2%)
cseppentése 20 percenként szükséges. Ha a zug elzáródása nem állt fenn hosszú ideig, és nem
keletkezett kiterjedt csarnokzugi összenövés, e kombinált terápia hatására a pupilla beszűkül,
a szemnyomás átmenetileg normalizálódik. A pupillaris blokk csarnokvíz-áramlást gátló
hatását az iris lézerkezelésével küszöböljük ki véglegesen (9.13. ábra). Pontszerű nyílást
készítünk a lézerfénnyel a szivárványhártyán (lézer iridotomia), ezen keresztül a csarnokvíz
áramlása akadálytalan lesz pupilláris blokk esetén is (9.11. ábra). Ritka esetben a
lézeriridotomia nem végezhető el, ilyenkor műtéttel kell az iris perifériáján nyílást készíteni
(basalis iridectomia). Ha a csarnokzugot a kitapadt iris kiterjedten elzárja, a szemnyomás nem
normalizálható a fenti módon: filtrációs műtét (trabeclectomia) szükséges.
9.13. ábra. Lézeriridotomia utáni állapot

Primer congenitalis glaucoma (buphthalmus). E betegség lényege, hogy az embrionális

életben a csarnokvizet elvezető struktúrák nem fejlődnek ki, a szemnyomás már az intrauterin
életben jelentősen megemelkedik, mintegy 30-40 Hgmm. A fejlődési zavarnak lehet oka
recesszív mutáció, ez esetben a betegség kétoldali, és családi halmozódást mutat. A herediter
forma egyes közép-európai roma populációkban különösen gyakori. A betegség lehet
intrauterin ártalom (pl. infekció) következménye is, ilyen esetben nemritkán csak az egyik
szem érintett (9.14. ábra). Kezeletlen esetben a magas nyomás hatására a 2 évesnél fiatalabb
gyermek még tágulékony sclerája és corneája kitágul, a szem mérete óriásira növekszik, a
látás még kisgyermekkorban elvész. Már a születéskor látható, hogy a cornea átmérője, ami
csecsemőn normálisan 10 mm-nél nem nagyobb, kórosan megnövekedett, Descemet-
membránjában repedések alakulnak ki. A beteg csecsemő, kisgyermek a nyomásemelkedés
miatt fájdalmas szemét dörzsöli. A buphthalmus műtétet igényel már néhány nappal a születés
után. A műtét lényege a csarnokzug szabaddá tétele bemetszéssel (goniotomia,
trabeculotomia) vagy a csarnokvíz-elvezetés biztosítása filtrációs műtéttel (trabeculectomia).

9.14. ábra. Féloldali congenitális glaucoma (buphthalmus)

Másodlagos (szekunder) glaucomák. A szekunder glaucomák más szembetegség vagy nem
szemészeti betegség következtében megemelkedő szemnyomás miatt alakulnak ki. Kezelési
lehetőségeik az alapbetegség kezelésén túl megegyeznek a primer glaucomák kezelési
lehetőségeivel.

A nyitott csarnokzug mellett kialakuló másodlagos glaucomák egyik csoportjában a

szemnyomás emelkedés oka a trabecularis hálózat eltömődése. E bekövetkezhet az elülső
csarnokot érintő nagyobb vérzés esetén, amikor a kilúgozott vörösvértestek zárják el a
csarnokvíz útját. Létrejöhet a trabecularis hálózatot érintő gyulladás kapcsán, amikor az
eltömődést macrophagok okozzák. A trabecularis hálózatot elzárhatja szemészeti műtét után
az elülső csarnokban maradt üvegtest vagy viscoelasticus anyag. Tumorsejtek tömege
valamint az irisből származó, nagy mennyiségű pigmentgranulum szintén eltömheti a
trabecularis pórusokat. A túlérett cataractás szemlencséből kiszabaduló fehérjék is ilyen
módon váltják ki a szemnyomás emelkedését. E betegségcsoportba tartozik a pseudoexfoliatív
syndroma talaján kialakult pseudoexfoliatív glaucoma (capsularis glaucoma). Rendszerint 60
éves kor felett fordul elő, gyakori, súlyossága általában jelentős oldalkülönbséget mutat.
Tünetszegényen fejlődik ki, az egyik szem gyakran már nem rendelkezik hasznos látással,
amikor a beteg a másik szemen is romló látása miatt először orvoshoz fordul. A betegség
alapja egy kóros protein (a pseudoexfoliatív anyag) termelése az egész szervezetben. A
szemben termelődő pseudoexfoliatív anyag leginkább a szemlencse felszínén vehető
észre (9.15.ábra). A trabecularis rendszer eltömődését okozza, és ezáltal a szemnyomás
emelkedését váltja ki. Ma még nem tudjuk, hogy miért fejlődik ki glaucoma a
pseudoexfoliatív syndromás betegeknek csupán egy részében.

9.15. ábra. Pseudoexfoliatív glaucomás szem. A tágított pupillán át jól látható a szemlencse tokján a szürkésfehér színű
pseudoexfoliatív anyag.

A nyitott csarnokzugú secunder glaukomák másik csoportjában a kóros változás a

trabecularis hálózaton belül jön létre. E csoportban a legfontosabb a kortikoszteroid indukálta
glaucoma. A kortikoszteroidok tartós és nagy adagú szisztémás bevitel esetén, valamint
szemcseppként hosszabb ideig alkalmazva az arra érzékeny személyeken, a trabeculáris
extracelluláris anyag átépülését, tömötté válását okozzák (szteroid glaucoma). A szemnyomás
jelentős szubjektív tünetmentek nélkül mintegy 30-50 Hgmm-re emelkedik. Az esetek egy
részében néhány héttel a kortikoszteroid-kezelés megszakítása után a szemnyomás-emelkedés
megszűnhet, ilyen esetben tartós kezelésre nincsen szükség. Szintén a trabecularis hálózaton
belül okoz csarnokvízelfolyás-csökkenést a korábbi sérülés után akár évek múlva kialakuló
hegesedés, és a csarnokzugot érintő gyulladást kísérő ödéma.
A harmadik csoportot olyan szekunder glaucomák alkotják, amikben a szemen belül nincsen
betegség, de az episcleralis vénák nyomása megnő, ezért a csarnokvíz elvezetésében is
akadály alakul ki. Orbitán belüli kompresszió révén okoz episcleralis, vénás
nyomásnövekedést az endokrin ophthalmopathia, a sinus cavernosis trombózisa és az orbita
arteriovenosus anasztomózisa. Vena cava superior syndroma esetén az episcleralis nyomás
emelkedése része a felső testfél vénás pangásának. A Sturge–Weber-syndroma az arcot és az
orbitát is érintő phacomatosis, tágult capillarisokból áll, és haemangiomával társulhat.
Féloldali lokalizációjú, nemritkán az érintett oldal episcleralis vénás nyomásának növekedését
okozza.
A zárt csarnokzug mellett kialakuló másodlagos glaucomák első csoportjában az iris
szövetét membrán húzza a csarnokzugba. A membrán lehet gyulladásos eredetű, kialakulhat
tartósan fennálló glaucomás roham következményeként, és okozhatja érújdonképződés
(neovascularisatio). Ez utóbbi esetben a retina krónikus ischaemiája (súlyos diabeteses
retinopathia vagy szemfenéki törzstrombózis után) vascularis endothelialis növekedési faktor
(VEGF) termelést indít meg, ez pedig érújdonképződést vált ki. Az így keletkező
fibrovascularis membrán a csarnokzugot elzárja. A szemnyomás magasra emelkedik, az
egyébként is beteg szem fájdalmassá válik. Az állapot gyógyszeresen nem kezelhető
eredménnyel, a filtrációs műtéti nyílásokat a növekvő membrán idővel elzárja. Nemritkán a
fájdalmas, rossz funkciójú szem eltávolítására (enucleatio) kényszerülünk.
A második csoportot képezik a pupilláris blokk mechanizmusú, másodlagos
glaucomák. Ezekben a betegségekben a csarnokvíz útját a pupillát elzáró gyulladásos
összenövés, előre subluxálódott szemlencse, a pupilla területét kitöltő üvegtest stb. zárja el.
Az alapbetegség oki kezelése mellett az előredomborodó iris (iris bombans) lézeriridotomiája
állítja helyre a csarnokvíz áramlását.
A zárt zugú másodlagos glaucomák harmadik csoportjába olyan szekunder glaucomák
tartoznak, amik azugot a sugártest és az iris előretolása révén zárják el. Ezekben az
állapotokban térfogattöbblet van a szem mélyebb részében. A térfogattöbblet oka lehet az iris
tumora, cystája, vitreoretinális beavatkozás kapcsán az üvegtesti térbe juttatott gáz vagy
szilikonolaj, az uvea nagymértékű bevérzése, valamint az ún. ciliaris blokk
glaucoma (malignus glaucoma, aqueous humour misdirection glaucoma). Ez utóbbi esetben a
termelődő csarnokvíz nem a hátsó csarnokba, hanem egy, a környezete felé lezárt térbe (pl.
üvegtesti tér) jut. A csarnokvíz hibás áramlásához vezető kóros anatómiai helyzet legtöbbször
szemműtét kapcsán keletkezik.
 Szemlencse betegségei
CATARACTA-SZÜRKEHÁLYOG

- Az emberi szemlencse leggyakoribb betegsége.

- A szemlencse részleges vagy teljes elszürkülése.

- Látáscsökkenést okoz.

Lehet: - veleszületett

- szerzett

1.A veleszületett szürkehályogot korán megkell operálni, mert ha az éleslátás területére nem
jutnak el megfelelően a fókuszált környezeti fénysugarak, az újszülött agya „nem tanul meg
látni” azaz egy későbbi szürkehályog ellenes műtét sem tudja megváltoztatni a közben
kialakult tompalátást. A tompalátásban nem alakulnak ki azok az agyi asszociációs mezők,
amelyek a látott kép tudatosítását illetve a kétszemes együttlátást hivatottak biztosítani.
Lehet - öröklődő betegség

- leggyakoribb oka az anya terhessége első 2-3 hónapjában elszenvedett vírus

betegség ( pl. rubeola, mumpsz, herpes simplex, hepatitis)

2. Fiatalkori szürkehályog: rendszerint állandó jellegű, körülírt homály

3. Öregkori hályog:

- általában 60-70 éves korosztály

- a lencsekéregben, ún. széli vesszős vagy lencsemagot elfoglaló homályokkal kezdődik.

- fokozatai: a) kezdeti – széli vesszős vagy maghomály

b) haladó – összefolyó homályok

c) éretlen – még tiszta kéregrészek vannak

d) érett – a lencse egészében elszürkült

- a hályog teljes kifejlődésének ideje változó: általában 2-3 év, de 10-14 évig is eltarthat

3. Anyagcsere betegségek: diabetes mellitus, tetánia hajlamosít a cataractára. Hosszan tartó

helyi vagy általános szteroid kezelés is okozhat.

4. Szövődményes szürkehályog: uveitisek vagy más szembetegségek következményeként.

5.Sérüléses hályog: áthatoló sérülés vagy nagy erejű ütés következtében a lencsetok megreped
és csarnokvíz kerül a rostok közé.

6. Sugárzás okozta szürkehályog: Röntgen- és rádium sugarak, erős hősugárzás is vezethet

hályoghoz.
7. Foglalkozási betegségként az üvegfúvók hályogja: a magas infravörös sugár-terhelés az
elülső tok alatti lencserészek elszürkülését okozhatja a több évtizeden át tartó expozíció során.

Normál esetben a lencse elszürkülése fokozatosan történik, először a magban alakulnak ki

centrális homályok vagy a kéregrészben figyelhetők meg küllőszerű elváltozások. A
későbbiekben ezek az elváltozások a lencse egészére kiterjednek és annak egynemű
elszürkülését okozzák.

A betegek látása fokozatosan romlik. Érett szürkehályog esetén csak a fényt érzékelik a
tárgylátás teljesen elvész.

Általában a két szemlencsében nem egyszerre érik be a hályog.

Megoldása: Műtét

A szemgolyó megnyitása után az elszürkült szemlencsét szívó-öblitő berendezéssel

eltávolítják, úgy hogy a lencsetok a helyén marad, ebbe műanyag lencsét ültetnek a lencse
fénytörésének pótlására. Így ismét élesen lát a beteg.

A cataracta eltávolításának optimális időpontja páciensenként változik. Akkor válik

esedékessé a műtét ha a beteg mindennapi életéhez a látása már nem megfelelő.

A műtét manapság viszonylag egyszerű, elvégezhető helyi érzéstelenítésben is, és vállalható

járóbetegként is.

LENCSE HELYHAGYÁSA-LUXATIO LENTIS

Erős ütés vagy rázkódás hatására a lencsefüggesztő szalagok elszakadhatnak. A lencse az erő
irányától függően az elülső csarnokba vagy az üvegtestbe luxálodhat.
 Ablatio retinae

Megoldása: műtét, a luxálodott lencsét eltávolítják, helyére műlencsét ültetnek vagy a látást
kontaktlencsével, szemüveggel segítik.

Másodlagos zöldhályog kialakulásához vezethet a lencse helyhagyása.

GLAUCOMA-ZÖLDHÁLYOG

Sokszor alattomosan kialakuló, a látást veszélyeztető súlyos betegség, mely a retinális

ganglionsejtek progresszív pusztulásával jár. Kezelés nélkül vakságot okoz.

- Minden életkorban előfordul, de a 40 év feletti korosztálynál gyakoribb.

- kialakulását befolyásolhatja:
fénytörési hibák, keringési betegségek, cukorbetegség, örökletes tényezők

Lényege: a szemnyomás kóros emelkedése, látóidegfő vérkeringési szabályozásának zavara.

A betegség kialakulásában a csarnokvíz játszik szerepet. A szem belsejében

( sugártest )folyamatosan termelődik, a hátsó csarnokból a pupilla területén jut az elülső
csarnokba ahonnan csatornákon keresztül a vénás rendszerbe vezetődik el.

A szem nyomása normálisan 12-21 Hgmm között van, ezt a csarnokvíz termelődése és
elvezetődése közötti egyensúly alakítja.

Ha ez az egyensúly felborul a szem belnyomása emelkedik, tartós fennállása súlyos látóideg

károsodást illetve vakságot okoz.
Típusai:

1. Elsődleges primer glaucoma:

más betegséggel nincs összefüggésben, önállóan jelentkezik
formái: - primer nyitott zugú glaucoma
az esetek legnagyobb része
oka: a csarnokvíz elfolyásának direkt akadálya a csarnokzugi rendszerben,
ahol bizonyos anyagok rakodnak le, vagy a hálózatot felépítő sejtek károsodnak és
emiatt szűkület alakul ki.
Nem hirtelen alakul ki hanem az idő múlásával lépnek fel az elváltozások.
-primer zártzugú glaucoma
rövid idő alatt kialakuló (néhány óra) súlyos állapot
a szemlencse és a szivárványhártya szorosan összefekszik (pupillaris blokk)
a folyamatosan termelődő csarnokvíz nem tud a hátsó csarnokból az elülsőbe
jutni, hanem összegyűlik ott és az irist elődomborítja és a csarnokzugi
hálózatot elzárja.
Ennek eredménye a GLAUCOMAS ROHAM
Általában az egyik szemet érinti.
Tünetek: ált. 25 Hgmm felett
- elviselhetetlen szemfájás
- fejfájás
- látásromlás
- vörös szem
- lámpa körüli színes gyűrűk látása
- rossz közérzet, gyengeség
- hányás, hányinger
- könnyezés
- szabálytalan, tág, fényre nem vagy alig reagáló pupilla
- szem kőkemény

-secunder nyitott zugú glaucoma

oka: intraocularis vérzés, uveitis, intraocularis tumor, retinaleválás, trauma
-secunder zárt zugú glaucoma
oka: duzzadó szemlencse, iris és sugártest cysta stb.

Veleszületett glaucoma: ritka betegség

oka: a csarnokzugi hálózat nem fejlődik ki rendesen, a csarnokvíz elvezetése
gátolt, emiatt a szemnyomása emelkedik.
Megoldása műtét.

Glaucoma kezelése:
Glaucomás roham esetén: Huma-Zolamide vagy Diamox tbl. illetve Diamox
inj. iv. + Mannisol B
Helyileg csarnokvíz termelését csökkentő szemcseppek.
Pupillaszűkítő szemcsepp
Lézerkezelés (pupillaris blokk esetén)
Műtét
Alapelv: a szemnyomás megfelelő szinten tartása
Másodlagos glaucoma esetén az alapbetegség kezelése
Atropin-tartalmú szerek adása tilos!!!!!
Kerülje az izgalmakat, ne tartózkodjon sötétben, ne igyon erős fekete kávét
vagy teát, ne igyon egyszerre sok folyadékot.
Fontos a rendszeres ellenőrzés.
A beteg élete végéig gondozásra és kezelésre szorul.

Vizsgálatok!