‫تصريـح بوكالة‬

‫أنا الممضي (ة) أسفله السيد(ة) ‪:‬‬

‫اإلسم واللقب‪............................................................................. :‬‬

‫المولود (ة) في‪ ................................. :‬بـ‪......................................:‬‬
‫حامل لـ ب‪.‬ت‪.‬و‪ /‬ر‪.‬س رقم‪............................................................. :‬‬
‫والصادرة بتاريخ‪ ........................:‬عن‪........................................... :‬‬

‫أصــــــرح بشرفــــــي أنــــــــي وكــــلــــت‪:‬‬

‫اإلسم واللقب‪............................................................................. :‬‬

‫المولود (ة) في‪ ................................. :‬بـ‪......................................:‬‬
‫حامل لـ ب‪.‬ت‪.‬و‪ /‬ر‪.‬س رقم‪............................................................. :‬‬
‫والصادرة بتاريخ‪ ........................:‬عن‪........................................... :‬‬

‫ليقوم مقامي وبدال عني في ‪.........................................................‬‬

‫‪.........................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................‬‬

‫حرر بــ‪ .............. :‬في‪.................. :‬‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫المصرح‬