Ügyszám:

1087 Budapest, Kerepesi út 19. Postacím: 1426 Bp., 72 Pf. 114

Telefon: 455-4303 E-mail: ugyfelszolgalat@fcsm.hu Honlap: www.fcsm.hu

LOCSOLÁSI
KEDVEZMÉNYKÉRELEM 4
a 10%-os locsolási kedvezmény igénybevételéhez
(Kérjük, kitöltés előtt olvassa el a túloldali tájékoztatót!
Kérjük nyomtatott betűkkel kitölteni!)

1. Ingatlan adatai:
Település neve:
Irányítószám: Helyrajzi szám:
Közterület neve:
Közterület jellege (út, utca, tér stb.):
Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó:

2. Igénylő (bekötési vízmérő /főmérő/ szerinti fogyasztó) adatai:

2/a Természetes személy
Név:
Lakcím:
Levelezési cím:
Születési idő, hely:
Születési név: Anyja neve:
Ügyfélkód1:
Telefon1: - - - E-mail1:
2/b Társasház, egyéb tulajdonközösség
Név:
Székhely:
Ügyfélkód1:

3. Eljáró személy adatai:

Az eljáró azonos az igénylővel2:
igen nem
(Kérjük, jelölje a megfelelőt „X” jellel!)

Név:
Cím:
Telefon: - - - Ügyfélkód1:
E-mail:

1 Nem kötelező kitölteni.

2 Nemleges válasz esetén, kérjük ennek
a pontnak a további mezőit is kitölteni.

1
 4. Csatolt mellékletek:
Utolsó csatornahasználati díj számlájának másolata
Befizetést igazoló szelvény másolata
Társasház esetén közgyűlési jegyzőkönyv
Eljáró/képviselő meghatalmazása amennyiben eltér az igénylőtől

Felhasználói nyilatkozat:
Alulírott kijelentem, hogy a fenti ingatlan területe nem haladja meg a 2000 négyzetmétert és a rajta lévő házikert
árutermelést még részben sem szolgál. Kérem, hogy a locsolási szezonban (május 1-től szeptember 30-ig) a
szennyvízelvezetési díj összegéből 10% locsolási kedvezményt – mindaddig amíg ezt az igényemet vissza nem
vonom – biztosítani szíveskedjenek.
Kijelentem, hogy az ingatlanon nincs locsolási vízmérő felszerelve, és a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem továbbá, hogy a nyilatkozatban foglaltak valódiságát a Szolgáltató bármikor, előzetes bejelentés
nélkül ellenőrizheti.

Budapest, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...................................
Igénylő (vagy a nevében eljáró) aláírása

Tájékoztató
A nyomtatványt bekötési vízmérőnként külön-külön kell kitölteni.
Tájékoztatjuk, hogy a locsolási kedvezményt csak az alábbi feltételek teljesülése esetén adhatjuk meg:
– igénylő csak az a lakossági felhasználó lehet, aki az ingatlan bekötési vízmérője alapján a csatornahasználati díj fizeté-
sére kötelezett,
– ha rendelkezik a Fővárosi Csatornázási Művek Zrt.-vel kötött érvényes közszolgáltatási szerződéssel,
– ha a kérelem benyújtásának napján nincs fennálló csatornahasználati díjtartozása.