********* City of El Paso Department of Public Health **********

5115 El Paso Dr. El Paso TX.

79905

(PRINT PLEASE)

Last Name: First Name: Middle Name: Age:

Gender: M F Pregnant: Y N Suspected Race: Date of Birth (MM/DD/YYYY):

Address: City: County: State: Zip Code:

Phone Number: Vaccination Clinic Location: Date (MM/DD/YYYY):

Mother’s First Name: Mother’s Maiden Name:

INSURANCE HOUSEHOLD INCOME HOUSEHOLD SIZE __________

☐ No Health insurance ☐ Less than $20,000
☐ Private Insurance (BC/BS, Aetna, etc...) ☐ 20,001-40,0000
☐ Medicare ☐ 40,001-60,000
☐ Medicaid ☐ 60,001-80.000
☐ 80,000-100,000
☐ CHIP
☐ More than l 00,000

MEDICAL HISTORY YES NO

1. Is the patient (Child or Adult) sick today?
2. Has the patient had a severe reaction to Flu vaccine in the past?
3. Has the patient had a condition called Guillain Barre Syndrome (GBS)?
4. Is the patient under isolation for C0VID-19 at this moment?
5. Has a physician or medical provider indicated NOT to receive this vaccine?

I know that the person receiving the vaccine will have the vaccine put into his/her body to prevent the infectious disease.
• I am an adult who can legally consent for the person named above to get the vaccine.
• I freely and voluntarily give my signed permission for the vaccines.
I am authorizing release of my immunization information to DSHS, and I further understand that DSHS will include this information in the Texas
Immunization Registry. YES NO
The individual or legal guardian of the above person has been informed of the benefits and risks of the vaccine(s) and consents for the identified person to
be immunized

Patient/Parent or Legal Guardian Name: ____________________________ Signature: ____________________

Relationship to the Patient: __ Date: __________________

***CLINIC USE ONLY***

Vaccine Site
Date Given Given Mfg VIS Date Lot# Adm. Title/signature
Used

Influenza
 ********* City of El Paso Department of Public Health **********
5115 El Paso Dr. El Paso TX.
79905

(FAVOR DE USAR LETRA MOLDE)

Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Edad:

Genéro: M F Embarazada: Sí No Probablemente Raza: Fecha de Nacimiento (Dia/Mes/Año):

Domicilió: Ciudad: Condado: Estado: Código Postal:

Número de
Telefono: Clínica de Vacunación: Fecha (Dia/Mes/Año):

Primer Nombre de la Madre: Apellido Paterno de la Madre:

SEGURO MEDICO INGRESOS DEL HOGAR NUMBERO DE PERSONAS

☐ No tiene Seguro médico ☐ Menos de $20,000 QUE VIVEN EN EL
☐ Seguro medico privado (BC/BS, Aetna, etc...) ☐ 20,001-40,0000 HOGAR
☐ Medicare ☐ 40,001-60,000 _____________
☐ Medicaid ☐ 60,001-80.000
☐ CHIP ☐ 80,000-100,000
☐ Mas de l 00,000

HISTORIAL MEDICO Sí NO
1. ¿Está el paciente (Niño/Adulto) enfermo hoy?
2. ¿Ha tenido el paciente una reacción severa a la vacuna contra la influenza en el pasado?
3. ¿Ha tenido el paciente una condicion llamada Sindrome Guillain Barre (GBS)
4. ¿Está el paciente en aislamiento por COVID-19 en este momento?
5. ¿Algún medico o proveedor medico ha indicado NO recibir esta vacuna?

Sé que la persona que está recibiendo la vacuna la tendrá en su cuerpo para prevenir una enfermedad contagiosa.
• Soy adulto y puedo dar permiso legalmente para que le den la vacuna a la persona nombrada arriba.
• Por mi propia voluntad firmo y doy permiso para que la den esta vacuna.

Entiendo que al dar aquí mi consentimiento, autorizo la divulgación de mis datos de vacunación a la DSHS, y entiendo además que el DSHS incluirá esta
información en el Registro de Inmunización de Texas. Sí No
El paciente o representante legal ha sido informado de los beneficios y riesgos sobre la vacuna, y otorga el consentimiento de vacunación sobre la persona
identificada como paciente.

Paciente/Padre O Representante Legal: ____________________________ Firma: _______________________

(Letra Molde)

Parentesco con el paciente: __ Fecha: __________________

***PARA USO DE LA CLINICA SOLAMENTE ***

Vaccine Site
Date Given Mfg VIS Date Lot# Adm. Title/signature
Given Used

Influenza