RESUME OF ANTIMICROBIAL USAGE INFORMATION AND CAT

Type of therapy :
ADE = Antimicrobial Drug Empiric therapy, ADET = Antimicrobial Drug Extended Empiric Therapy,Aa = Alternative agent,ADD = Antimicrobial Drug Do

NOTE : TIDAK BOLEH MERUBAH KOLOM

ADE = Antimicrobial Drug Empiric therapy, ADET = Antimicrobial Drug Extended Empiric Therapy,Aa = Alternative
agent,ADD = Antimicrobial Drug Documented therapy, ADP = Antimcrobial Drug Prophylaxis, ADU = Antimicrobial Drug
Unknown therapy
 ANALISA KUALITATIF PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DENGAN METODE GYSSENS PASIEN
PERIODE : ……………………………………
1 No RM : Masuk RS
No reg : Masuk ICU
Nama Pasien : Keluar ICU
Tanggal lahir : Keluar RS
Diagnosa :
A. Data penggunaan antibiotik/Metode Gyssens

Type of Unit Dose Start Stop Duration Total

Generic Freq (X) Route
therapy (mg) d/m/y d/m/y (day) (day)
AD … 0 0
Aa
AD … 0 0
Aa
AD … 0 0
Aa
AD … 0 0
Aa
AD … 0 0
Aa
AD … 0 0
Aa
B. Hasil kultur
Tanggal Spesimen Bakteri Antibiotik Sensitif Antibiotik In

C. Tanda-tanda vital
Tanggal
Tek. Darah
Suhu
Nadi
RR
E. Evaluasi
Diagnosa Organisme penyebab yang utama Antibiotik

ADE = Antimicrobial Drug Empiric therapy, ADET = Antimicrobial Drug Extended Empiric Therapy,Aa = Alternative
agent,ADD = Antimicrobial Drug Documented therapy, ADP = Antimcrobial Drug Prophylaxis, ADU = Antimicrobial Drug
Unknown therapy
TION AND CATEGORIZATION

Antimicrobial Drug Documented therapy, ADP = Antimcrobial Drug Prophylaxis, ADU = Antimicrobial Drug Unknown therapy

ADE = Antimicrobial Drug Empiric therapy, ADET = Antimicrobial Drug Extended Empiric Therapy,Aa = Alternative
agent,ADD = Antimicrobial Drug Documented therapy, ADP = Antimcrobial Drug Prophylaxis, ADU = Antimicrobial Drug
Unknown therapy
GYSSENS PASIEN ICU RSUD Dr. MOEWARDI
…………
Masuk RS : Reviewer : ……………………….
Masuk ICU :
Keluar ICU :
Keluar RS :

Total 0 I II III IV V VI
(day)
A B C A B A B C D
0

Antibiotik Intermediate Antibiotik Resisten

D. Hasil laboratorium
Parameter
Leukosit (x10³/uL)

Dosis Antibiotik Literatur

ADE = Antimicrobial Drug Empiric therapy, ADET = Antimicrobial Drug Extended Empiric Therapy,Aa = Alternative
agent,ADD = Antimicrobial Drug Documented therapy, ADP = Antimcrobial Drug Prophylaxis, ADU = Antimicrobial Drug
Unknown therapy
 ANALISIS KUALITATIF PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI ICU RSDM
DENGAN METODE GYSSENS
Pebruari 2014

Kategori Deskripsi Jumlah %

0 Pengobatan sudah tepat
1 Tidak tepat saat pemberian Antibiotik (profilaksis)
2 A TIdak tepat dosis
B Tidak tepat interval
C Tidak tepat cara pemberian
3 A Tidak tepat karena terlalu lama
B Tidak tepat karena terlalu singkat
4 A Tidak tepat, ada obat lain yang lebih efektif
B Tidak tepat, ada yang kurang toksik/lebih aman
C Tidak tepat, ada yang lebih murah
D Tidak tepat, ada yang lebih spesifik
5 Tidak ada indikasi
6 Rekam medic tidak lengkap untuk dievaluasi
Total
 RESUME OF ANTIMICROBIAL USAGE INFORMATION AND CATE
Type of therapy :
ADE = Antimicrobial Drug Empiric therapy, ADET = Antimicrobial Drug Extended Empiric Therapy,
ADD = Antimicrobial Drug Documented therapy, ADP = Antimcrobial Drug Prophylaxis, ADU = Antimicrobi

1 No reg :
Nama PX :
No RM :
Diagnosa :

A. Tanda-tanda vital
Tanggal
Tek. Darah
Suhu
Nadi
Respirasi

B. Gyssens
Unit Freq Start Stop Duration Total
Type of
Generic Dose (x) Route d/m/y d/m/y (day) day
therapy
(mg)
AD … 0 0
Aa
AD … 0 0
Aa
AD… 0 0
Aa
AD… 0 0
Aa
AD… 0 0

C. Evaluasi
Diagnosa Bakteri Antibiotik
AND CATEGORIZATION

Aa = Alternative agent
Antimicrobial Drug Unknow therapy,

I II III IV V VI
A B C A B A B C D

k Keterangan Daftar Pustaka