SAHAGIAN SARAAN & PERKHIDMATAN

JABATAN PENGURUSAN SUMBER MANUSIA

UiTM SHAH ALAM

MAKLUMAT PERIBADI STAF

A. PERIBADI
Ahmad Ikmal bin Mohamed
Nama Penuh . ....................... ................................. . ................. ····•····································"·"''''''''''''"••···· ···
,

Jawatan Pegawai Eksekutif

. .................................................. ...... No. Pekerja : ....315290 ................... .......................................... .
Kelantan
No. K/P (Baru) . .............. _ .......... .. ................... ....... Negeri Lahir: .......... ..... ..... ..... .. ................................. ..
831109-03-5627

No. K/P (Lama) : ................................... .............

Blok 3, Rumah Staf Residen Kolej, Kolej Mat Kilau 2, UiTM Cawangan
Alam at Rumah : .................................................................................................. Pahang Kampus Jengka
.........................................
..................................................... Poskod 26400
: ................................... 0129369253
No.Tel. : . .......................... .......
Melayu Lelaki
Bangsa : ....................................... Agama : ............................................
Islam .Jantina
Berkahwin Malaysia
Taraf Perkahwinan: ........................................................ Warganegara : ..............................................................
B. SEJARAH KELAYAKAN

Nama Kelayakan / Bidang Nama Sek/lnst./Univ. Negara Tarikh Kelulusan

i) ........................................
ii) ........................................
iii) .......................................
C MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN

1. No. KWSP: .................................................. 2. Bil. Cukai Pendapatan

3. No. Pencen: ................................................
D MAKLUMAT SUAMI / ISTERI-ISTERI

Nama : .................................................................................... No. K/P: ......................................................... .

Tarikh Lahir : ........................................ Tarikh Nikah: ............................ Negeri Lahir: .................................
Alamat Rumah
............................................................ Poskod: ....................................... No.Tel : .............. ..............................
Alamat Majikan: .................................................................................................................................................. .
.............................................. .............. Poskod : ....................................... No. Tel : .................... .......... ........... .
Pekerjaan : ........................................................................................................................ ....................................
E. MAKLUMAT IBU/BAPA

1. Nama Bapa
No. K/P : ............................................................ Bangsa : ............................ ..............................
Pekerjaan
Alamat Rumah
.................................................................. Poskod : ........................ No. Tel : ..........................................
Alamat Majikan: .......................................................................................................................................
.................................................................. Poskod: ........................ i�o. Tel . ......................................... .

* Setiap perubahan hendaklah disertakan dengan salinan sijil/bukti.

j Keluaran : 01 j Pindaan : 00 j / 3: 2007
 2. Nama Ibu

No. K/P Bangsa •

Pekerjaan

Alamat Rumah •

Poskod • No. Tel :

Alamat Majikan:

Poskod • No. Tel :

F. MAKLUMAT ANAK-ANAK

NO. SURAT BERANAK •

No. K/P @ My Kid NAMA TARIKH LAHIR JANTINA / TARAF

*HUBUNGAN PERKAHWINAN
Rayna Nur Malisa binti Perempuan /
1. Ahmad Ikmal Anak Kandung

2.

3.

4.

5.

6.

* Silo nyatakan soma ado anak kandung / tiri / angkat. Sekiranya anak angkat, silo sertakan surat
pengesahan daripada pihak Jabatan Kebajikan Masyarakat

G. KELUARGA TERDEKAT

1. Nama Penuh No. K/P :

Alamat Rumah

Poskod • No. Tel -

Alamat Majikan •

Poskod • No. Tel :

Pertalian

2. Nama Penuh • No. K/P •

Alamat Rumah •

Poskod • No. Tel :

Alamat Majikan •

Poskod • No. Tel :

Pertalian

Catatan: Keluarga terdekat mestilah orang selain ibu/bapa, anak-anak dan suami/isteri seseorang staf

Tar kh • Tandatangan

Untuk Kegunaan Pejabat :

Keluaran : 01 Pindaan : 00 : 2007