RM-REIIA Ta si ASUTR BOGOR ‘IL Merak No.03 Tanah Sareal, Bogor ee ans ant Da nag ely 0258) 389707 Tea PAS UT RE tno -sopnegratcon ar aT aR TROT TT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PEMBERIAN INFORMAS! ut Dokter pelaksana tindakan : Pemberi informasi 7 Penerima informasi i No Jenis Informasi si informasi Tanda (/) Diagnosa (WD/0D) Dasar Diagnosa Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan’ 1 2 3 4 5 | Tata Cara Tindakan 6 7 8 9 Tujuan Risiko 7 Komplikasi eee me _| Prognosis 10 | Alternatif dan risiko a i | tainain ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan halal diatas secara benar dan jelas | T™4(beMe serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas saya beri Tid (Pasien) tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. PERSETUIUAN ‘umur...-..tahan (C/ PP Yang bertanda tangan dibawah ini, saye nama... Alamat $s Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dlakukan tindakan terhadap saya Saya, yang BernaMA. sn ‘Umur Alamat : ‘ Saya memehami pertunyatindakan tersebut sebagaimana telah dijetaskan kepada saya, termasuk riko den komplikasi yang mungkin terjadi. Saye juga menyadari oleh Karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin tahun, (L/P)* Tuhan Yang Maha Esa. BOgOr nme Jam wip ‘Yang menyatakan, Pasien/\Wali Dokter, Saksi 1, Saksi2, Y* Coret yang tidak perlu