สร้างระบบสุขภาพที่ดีกว่า : บทเรียนจาก

นอร์เวย์และสวีเดน
เมื่อพิจารณาตามมาตรฐานสากล ประเทศออสเตรเลียนับว่ามีระบบบริการสุขภาพที่ดีและเข้มแข็งมาก
แต่ล่าสุดประเทศนี้กลับต้องการยกเครื่องปฎิรูประบบสุขภาพของตนเสียใหม่ ฉะนั้น เพื่อชี้ชวนให้เกิด
ความคิดเห็นที่สดใหม่ต่อเรื่องนี้ เว็บไซต์ “เดอะ คอนเวอร์เซชั่น” จึงได้รวบรวมบทเรียนในการบริหาร
จัดการระบบบริการสุขภาพจาก 5 ประเทศมานำเสนอ โดยจะบอกเล่าทั้งในด้านที่ดีและไม่ดี เพื่อช่วย
ดึงออสเตรเลียออกมาจากหลุมดำของการปฏิรูประบบสุขภาพ

ตอนที่ 1 บทเรียนจากประเทศอังกฤษ

ตอนที่ 2 บทเรียนจากประเทศเนเธอร์แลนด์

ตอนที่ 3 บทเรียนจากประเทศสิงคโปร์

และต่อไปนี้ เป็ นตอนที่ 4 บทเรียนจากนอร์เวย์และสวีเดน

โรงพยาบาลในประเทศนอร์เวย์และสวีเดน ส่วนใหญ่เป็ นโรงพยาบาลของรัฐ ภาพประกอบโดย

Ariadna De Raadt/Shutterstock

เว็บไซต์เดอะคอนเวอร์เซชั่น : การศึกษาบทเรียนจากประเทศนอร์เวย์และสวีเดน ทำให้ออสเตรเลีย

เห็นภาพที่เคยมองข้ามไป คือ ประโยชน์ในเชิงเศรษฐศาสตร์ของการมีองค์กรที่ดูแลเรื่องหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติเพียงหนึ่งเดียว

จากกรณีศึกษาด้านเศรษฐศาสตร์ของการใช้ระบบประกันสุขภาพแบบกองทุนเดียวแสดงให้เห็นถึงจุด
แข็งที่ชัดเจน แต่ในบรรดาประเทศที่เจริญแล้วเหล่านั้น กลับมีเพียงไม่กี่ประเทศที่สามารถนำมาเป็ นต้น
แบบในการดำเนินงานได้ นอกจากนี้ ประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพของรัฐที่เข้มแข็งหลายประเทศ
ยังได้ดำเนินการที่สุ่มเสี่ยงต่อการสูญเสียระบบที่เข้มแข็งดังกล่าว ด้วยการการยินยอมหรือแม้กระทั่ง
การส่งเสริม (เช่นในกรณีของประเทศออสเตรเลีย) ให้การประกันสุขภาพของบริษัทเอกชนเข้ามา
แทนที่เงินสนับสนุนจากทางภาครัฐ

การประกันสุขภาพเอกชน ไม่ว่าอย่างไรก็เป็ นระบบการคลังด้านสุขภาพที่มีราคาแพง เมื่อพิจารณาถึง

ความสัมพันธ์ระหว่างการประกันสุขภาพเอกชนกับต้นทุนในการดูแลสุขภาพของคนทั้งประเทศ ก็จะยิ่ง
พบความสัมพันธ์ที่ว่า ประเทศไหนยิ่งพึ่งพาระบบประกันสุขภาพเอกชน ประเทศนั้นยิ่งมีค่าใช้จ่ายด้าน
สุขภาพที่มากขึ้นโดยไม่ได้รับสิทธิประโยชน์ใดๆเพิ่มเติมเลย

ในประเด็นนี้ไม่ได้เป็ นเพียงแค่การนำต้นทุนแบบระบบราชการมาใช้ในการประกันสุขภาพเอกชน
เท่านั้น แต่มันเกิดความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนตั้งแต่เริ่มนำแนวคิดนี้มาใช้แล้ว คือตั้งแต่มีระบบประกัน
สุขภาพเอกชนในตลาดและแนวคิดที่ว่าคนที่สามารถจ่ายเบี้ยประกันได้จึงจะมีสิทธิในการเข้าถึงบริการ
ดูแลรักษา ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายในระบบสุขภาพ เพิ่มสูงขึ้นทั้งในส่วนของหลักประกันสุขภาพภาครัฐและ
ในส่วนที่ประชาชนต้องควักกระเป๋ าเพื่อร่วมจ่ายค่าบริการด้านสุขภาพ

กราฟด้านล่างนี้แสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างงบประมาณด้านสุขภาพ (สัดส่วนเมื่อเปรียบเทียบ
กับจีดีพี) กับการพึ่งพาประกันเอกชน นี่เป็ นข้อมูลจากทั้งประเทศ ที่แสดงให้เห็นถึงผลลัพธ์ทางด้าน
สุขภาพที่มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อย (สำหรับนักสถิติ, ค่า R Squared = 0.66)
ภาพโดย : เอียน แมคโอเลย์

ที่ปลายสุดด้านหนึ่งของเส้นกราฟที่วัดได้ คือตัวเลขของประเทศสหรัฐอเมริกา ในขณะที่อีก 3 ประเทศ

คือ สวีเดน นอร์เวย์ และไอซ์แลนด์อยู่ที่ปลายสุดอีกด้านของเส้นกราฟ การประกันสุขภาพเอกชนใน 3
ประเทศหลังนี้มีบทบาทน้อยมากต่อระบบการคลังสุขภาพ และบางประเทศก็ไม่ใช้ประกันสุขภาพ
เอกชนเลย ประเทศเหล่านี้ใช้งบประมาณด้านสาธารณสุขทั้งหมด (เท่ากับออสเตรเลียในปัจจุบัน) ราว
ร้อยละ 9 ของจีดีพี ทั้งๆ ที่ในความเป็ นจริงแล้ว ประเทศสวีเดนซึ่งเป็ นประเทศที่ใหญ่ที่สุดใน 3
ประเทศนี้ มีประชากรสูงอายุมากกว่าออสเตรเลียอย่างมีนัยสำคัญ

หากมองแบบผิวเผินหลายคนอาจจะเหมารวมว่า แนวคิดเรื่องหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแบบกองทุน
เดียวกับระบบการแพทย์แบบสังคมนิยมนั้นเป็ นเรื่องเดียวกัน เพราะภาครัฐเป็ นเจ้าของและเป็ นผู้บริหาร
จัดการทรัพยากรด้านสาธารณสุขทั้งหมด แต่ในกรณีของประเทศดังต่อไปนี้ไม่อาจกล่าวเช่นนั้นได้

ในประเทศนอร์เวย์ การบริการปฐมภูมิเกือบทั้งหมดให้บริการโดยแพทย์เอกชน ในขณะที่ประเทศ

สวีเดนใช้แนวทางร่วมแบบผสมผสาน อย่างไรก็ตาม ทั้งสองประเทศต่างก็เปิดโอกาสให้คนไข้สามารถ
ตัดสินใจเลือกแพทย์ประจำตัวได้ (ชาวนอร์เวย์จะได้รับการสนับสนุนทางการเงิน หากเลือกที่จะไปลง
ทะเบียนกับแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไปคนใดคนหนึ่ง) ในขณะเดียวกันก็มีรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทน
แพทย์ที่หลากหลาย คือมีเงินเดือนและค่าธรรมเนียมในการตรวจรักษา

ระบบการให้บริการระดับปฐมภูมิในประเทศสวีเดนจะใช้ประโยชน์จากวิชาชีพพยาบาลเป็ นหลัก
นอกจากนี้ ที่คลินิกโดยทั่วไปก็ยังให้บริการทางการแพทย์เฉพาะทางที่ครอบคลุมและใกล้เคียงกับคำ
ว่า “ศูนย์บริการจุดเดียวเบ็ดเสร็จ” มากกว่า "suburban practices" และ "GP superclinics" ของ
ออสเตรเลียเสียอีก นอกจากนี้ยังเป็ นสถานบริการที่มีการดำเนินงานคล้ายกับศูนย์สุขภาพชุมชนซึ่งถูก
นิยามไว้ในกฏหมายของรัฐวิคตอเรียในยุค 1970 อีกด้วย

แม้ว่าโรงพยาบาลส่วนใหญ่จะเป็ นโรงพยาบาลของรัฐ แต่ประเทศนอร์เวย์และสวีเดนก็มีโรงพยาบาล

เอกชนเปิดให้บริการด้วยเหมือนกัน แต่โรงพยาบาลทุกแห่งทั้งของรัฐและเอกชนนั้นจะร่วมกันให้
บริการด้านสาธารณสุขแก่คนไข้ทุกคนอย่างเท่าเทียม ซึ่งต่างจากระบบสาธารณสุขในออสเตรเลีย

ชาวสวีดิช (Swedes) และชาวเดนส์ (Danes) ต้องควักกระเป๋ าตนเองเพื่อร่วมจ่ายค่าบริการตรวจรักษา

สุขภาพ ภาพประกอบโดย connel/Shutterstock

ลักษณะเฉพาะที่น่าสนใจอีกด้านหนึ่งของระบบบริการสาธารณสุขในประเทศนอร์เวย์และสวีเดน ก็คือ
การกระจายอำนาจ (subsidiarity) ซึ่งให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นทำหน้าที่ตัดสินใจจัดบริการ
สาธารณสุขระดับพื้นที่ โดยในประเทศนอร์เวย์ได้กำหนดให้เทศบาล (municipality) กว่า 428 แห่งรับ
ผิดชอบบริการสุขภาพทุกอย่างที่เป็ นสาธารณสุขมูลฐาน ในขณะที่ระบบสาธารณสุขของประเทศ
สวีเดนจะมอบอำนาจให้แก่สภาเขต (county councils) ทั้ง 21 แห่งเป็ นผู้ดำเนินงาน

การจัดบริการสุขภาพของทั้งสองประเทศโดยเฉพาะสวีเดน ได้ถ่ายโอนจากรัฐบาลกลางมาสู่เขตตาม
กฎหมาย ซึ่งองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในระดับนี้จะมีบทบาทสำคัญในการเก็บภาษีและกำหนดงบ
ประมาณด้านสาธารณสุข งบประมาณจากส่วนกลางจะถูกจัดสรรไปให้แต่ละภูมิภาคด้วยเกณฑ์เฉลี่ยต่ำ
สุดที่เพียงพอให้จัดบริการสาธารณสุขมูลฐานที่จำเป็ นให้แก่ประชาชนได้ นอกจากนี้ยังมีอำนาจในการ
เจรจาต่อรองกับผู้ให้บริการ (รวมทั้งบริษัทยา) และพิจารณาอนุมัติยาอีกด้วย

ในประเทศนอร์เวย์และสวีเดน คนไข้ส่วนใหญ่ของทั้งสองประเทศนี้ต่างต้องควักกระเป๋ าตนเองเพื่อร่วม

จ่ายค่ารักษาพยาบาล โดยในสวีเดน ประชาชนจะถูกเรียกเก็บค่าบริการตรวจเยี่ยมในบริการสุขภาพ
ระดับปฐมภูมิครั้งละประมาณ 100-320 โครนสวีเดน (ประมาณ 15-50 ดอลลาร์ออสเตรเลีย) แต่สำหรับ
คนที่มีรายได้น้อยจะได้รับการยกเว้นโดยจะเรียกเก็บเพียงปีละประมาณ 4,400 โครนสวีเดน (ประมาณ
700 ดอลลาร์ออสเตรเลีย) สำหรับการบริการสุขภาพทุกด้านยกเว้นบริการทันตกรรม ส่วนประเทศ
นอร์เวย์ คนไข้จะต้องร่วมจ่ายในอัตราที่สูงกว่าเล็กน้อยในขณะที่ค่าความปลอดภัยในการรับบริการต่ำ
กว่า ซึ่งโดยสุทธิจะจ่ายที่ประมาณ 2,620 โครนนอร์เวย์ (ประมาณ 460 ดอลลาร์ออสเตรเลีย)
ตัวเลขเหล่านี้อาจจะดูสูงไปสำหรับออสเตรเลีย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการอภิปรายทางการเมืองที่
มุ่งเน้นไปที่ความเป็ นไปได้ของการร่วมจ่ายค่าบริการครั้งละ 7 ดอลลาห์ออสเตรเลีย แต่อย่าลืมว่าทั้ง
สองประเทศเป็ นประเทศเจริญแล้วที่มีการกระจายรายได้ที่เท่าเทียมกัน อีกทั้งยังมีความยุติธรรมใน
ระบบจัดเก็บภาษีที่สูงมาก โดยแท้จริงแล้วค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่ประชาชนต้องควักกระเป๋ าจ่ายเอง
ในทั้งสองประเทศนี้มีอัตราที่น้อยกว่าออสเตรเลียเพียงเล็กน้อยเท่านั้น โดยนอร์เวย์จ่ายอยู่ที่ร้อยละ 15
ของจีดีพีส่วนสวีเดนจ่ายร้อยละ 17 ในขณะที่ออสเตรเลียจ่ายในอัตราร้อยละ 20 ของจีดีพี

ข้อแตกต่างที่สำคัญระหว่างออสเตรเลียกับประเทศในกลุ่มนอร์ดิกเหล่านี้ก็คือ การที่รัฐบาลเป็ นผู้

กำหนดอัตราค่าบริการสาธารณสุขและกำหนดค่าใช้จ่ายที่ประชาชนจะต้องควักกระเป๋ าจ่ายเอง ซึ่งจาก
การสำรวจเฉพาะการรักษาที่มีใบสั่งยาจากแพทย์ พบว่า มีความไม่เท่าเทียมกันในการจัดเก็บค่าใช้
จ่ายในส่วนที่ประชาชนจะต้องจ่ายเอง

จากการสำรวจในปี 2013 พบว่า มีชาวนอร์เวย์ร้อยละ 10 % และชาวสวีเดนเพียงร้อยละ 6 เท่านั้นที่ได้

รับรายงานว่าเข้าไม่ถึงบริการสุขภาพเนื่องจากสาเหตุด้านค่าใช้จ่าย ในขณะที่มีชาวออสเตรเลียกว่า
ร้อยละ 16 ถูกรายงานว่าเข้าไม่ถึงบริการสุขภาพเนื่องจากสาเหตุดังกล่าว นอกจากนี้การสำรวจยัง
รายงานด้วยว่า สัดส่วนของประชาชนที่ต้องควักกระเป๋ าจ่ายค่าบริการด้านสุขภาพเองมากกว่า 1,000
ดอลล่าห์สหรัฐขึ้นไป สำหรับประเทศออสเตรเลียพบมากถึงร้อยละ 25 เปรียบเทียบกับนอร์เวย์ซึ่งพบ
เพียงร้อยละ 17% และสวีเดนที่พบเพียงร้อยละ 2 เท่านั้น

ตัวเลขดังกล่าวแสดงให้เห็นบทเรียนที่เกิดจากการที่รัฐบาลพยายามผลักดันให้ประชาชนจะต้องมีส่วน
ร่วมจ่ายในระบบเมดิแคร์ โดยไม่สนใจประสิทธิภาพโดยรวมของระบบบริการสาธารณสุขและความเป็ น
ธรรมในระบบการคลังด้านสุขภาพ อีกทั้งยังล้มเหลวในการสนับสนุนให้ชุมชนให้เข้ามามีส่วนร่วมใน
การจ่ายเงินอุดหนุนเข้าสู่ระบบสาธารณสุข

คุณลักษณะสำคัญของระบบสาธารณสุขในกลุ่มประเทศนอร์ดิก ก็คือการผสมผสาน “ระบบประกัน

สุขภาพแบบกองทุนเดียว” เข้ากับกลไกของตลาดที่มีโครงสร้างของการร่วมจ่ายที่เหมาะสมได้อย่าง
ลงตัว โดยไม่มีระบบประกันสุขภาพเอกชนเข้ามาบิดเบือนกลไกตลาด

ทั้งนี้ พรรคร่วมรัฐบาลที่มาจากพรรคการเมืองฝ่ ายกลาง-ขวาของสวีเดน ซึ่งได้รับการเลือกตั้งเมื่อปี

2010 ได้อนุญาตให้แต่ละบริษัทจัดหาประกันสุขภาพเอกชนเพื่อเป็ นสวัสดิการพิเศษให้แก่ลูกจ้างได้
โดยมุ่งหวังสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาเป็ นสำคัญ ปัจจุบันมีชาวสวีเดนประมาณร้อยละ 4 ที่ใช้ประกัน
สุขภาพเอกชนและมีส่วนร่วมจ่ายเบื้ยประกันในอัตราที่น้อยมาก เนื่องจากชาวสวีเดนมีระบบประกัน
สุขภาพที่ครอบคลุมในทุกช่วงวัยอยู่แล้ว แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อใดที่สวีเดนเริ่มให้ประชาชนจ่ายเบี้ย
ประกันสุขภาพที่มากขึ้นเพื่อประโยชน์ในการเข้าถึงบริการที่ดีกว่า เมื่อนั้นสวีเดนจะได้รู้ซึ้งเช่นเดียวกัน
กับออสเตรเลียว่า การผลักดันให้ประชาชนส่วนหนึ่งได้รับบริการก่อนคนกลุ่มอื่นนั้น จะเป็ นจุดเริ่มของ
การบิดเบือนต้นทุนในระบบสาธารณสุขซึ่งจะแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว

ในประเทศนอร์เวย์และสวีเดน รัฐบาลกลางจะเป็ นผู้กำหนดนโยบายในการให้บริการสุขภาพขั้นพื้นฐาน

ภาพประกอบโดย Harald Groven/Flickr, CC BY-SA

แม้ว่าอนาคตของโครงการดังกล่าวจะขึ้นอยู่กับผลของการเลือกตั้งครั้งล่าสุดของสวีเดน แต่จากผล
การสำรวจความคิดของประชาชนได้ชี้ชัดว่า ชาวสวีเดนต่างไม่พอใจและปฏิเสธที่จะยอมรับนโยบาย
ด้านสาธารณสุขและด้านการศึกษาของรัฐบาลที่ถูกครอบงำโดยพรรคสังคมประชาธิปไตย

เป็ นการยากที่จะทำความเข้าใจว่า เพราะเหตุใดกลุ่มประเทศที่รวมตัวกันอย่างเข้มแข็งด้วย

ความเสมอภาคและเป็ นธรรมเหล่านี้ ถึงกำลังจะหันหน้าไปสู่เส้นทางแห่งการกีดกันทางสังคม
เหมือนอย่างเช่นที่ออสเตรเลียได้นำมาใช้ในระบบสาธารณสุขของประเทศ
เกี่ยวกับผู้เขียน : เอียน แมคโอเลย์ (Ian McAuley) อาจารย์ประจำภาควิชาการคลังภาครัฐ
มหาวิทยาลัยแคนเบอร์ร่า