.................................................................................. Koszalin, dnia .................

nazwisko i imię studenta

kierunek ....................................................................
rok studiów/semestr/grupa ..........................................
poziom studiów: pierwszego stopnia/drugiego stopnia*
Podanie złożone dnia…………………….….
forma studiów: studia stacjonarne/studnia niestacjonarne*
nr albumu. ................................................................. Podpis przyjmującego ………………………

tel. kontaktowy ..........................................................

adres do korespondencji ..............................................
e-mail ........................................................................
Dziekan/Prodziekan ds. ……………….….
………………………………….…………..
…………………………………….………..

WNIOSEK
o zmianę promotora/tematu pracy dyplomowej*

Wnoszę o wyrażenie zgody na zmianę promotora/tematu pracy dyplomowej*.

Uzasadnienie:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…….…………………………………….
podpis studenta
Opinia obecnego Promotora:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
data i podpis Promotora
Opinia nowego Promotora*:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
data i podpis Promotora

Decyzja Dziekana/Prodziekana:
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na zmianę promotora/tematu pracy dyplomowej*.
Uzasadnienie:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Koszalin, dnia ……………………….. …………………………………………….

podpis Dziekana/Prodziekana

*niepotrzebne skreślić