Załączniki do rozporządzenia Ministra

Sprawiedliwości z dnia …………………. (poz. ……………….)

Załącznik nr 1

WZÓR

WNIOSEK DŁUŻNIKA O OGŁOSZENIE UPADŁOŚCI OSOBY FIZYCZNEJ

NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Pouczenie Data wpływu:

1. Formularz należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek.

2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po
wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób
uniemożliwiający dopisywanie.
3. Do wniosku należy dołączyć jego odpis i odpis załączników.
4. W przypadku, gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach,
należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze
wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy
złożyć podpis.
5. Dodatkowe pouczenia są umieszczone na ostatniej stronie wniosku.

1. Sąd, do którego składany jest wniosek

1.1. Nazwa sądu:

1.2. Miejscowość:

1.3. Ulica:

1.4. Numer budynku:

1.5. Numer lokalu:

1.6. Kod pocztowy:

2. Dłużnik

2.1. Imię:

2.2. Nazwisko:

2.3. PESEL*1 2.4.

2.5. Miejsce zamieszkania i adres dłużnika

2.6. Kraj: 2.7.

2.8. Miejscowość: 2.9.

2.10.Ulica: 2.11.

2.12.Numer domu: 2.13.

2.14.Numer lokalu: 2.15.

1
* Jeśli dłużnik nie posiada numeru PESEL, dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację np.: numer i seria dowodu
osobistego, paszportu, numer identyfikacji podatkowej.
2.16.Kod pocztowy: 2.17.

2.18. Czy adres do doręczeń o NIE (należy przekreślić rubryki od 2.11. do 2.16.)
jest inny niż adres o TAK (należy wypełnić rubryki od 2.11. do 2.16.)
zamieszkania
dłużnika?

2.19. Adres do doręczeń dłużnika

2.20. Kraj: 2.21.

2.22. Miejscowość: 2.23.

2.24. Ulica: 2.25.

2.26. Numer domu: 2.27.

2.28. Numer lokalu: 2.29.

2.30. Kod pocztowy: 2.31.

2.32. Przedstawiciel ustawowy dłużnika

2.33. Czy dłużnik działa o NIE (należy przekreślić rubryki od 2.18. do 2.32.)
przez przedstawiciela o TAK (należy wypełnić rubryki od 2.18. do 2.32.)
ustawowego?

2.34. Imię przedstawiciela 2.35.

ustawowego:

2.36. Nazwisko 2.37.

przedstawiciela
ustawowego:

2.38. Miejsce zamieszkania i adres przedstawiciela ustawowego dłużnika

2.39. Kraj: 2.40.

2.41. Miejscowość: 2.42.

2.43. Ulica: 2.44.

2.45. Numer domu: 2.46.

2.47. Numer lokalu: 2.48.

2.49. Kod pocztowy: 2.50.

2.51. Czy adres do doręczeń o NIE (należy przekreślić rubryki od 2.27. do 2.32.)
jest inny niż adres o TAK (należy wypełnić rubryki od 2.27. do 2.32.)
zamieszkania
przedstawiciela
ustawowego?

2.52. Adres do doręczeń przedstawiciela ustawowego dłużnika

2.53. Kraj: 2.54.

2.55. Miejscowość: 2.56.

2.57. Ulica: 2.58.

2.59. Numer domu: 2.60.

2
 2.61. Numer lokalu: 2.62.

2.63. Kod pocztowy: 2.64.

2.65. Pełnomocnik dłużnika

2.66. Czy dłużnik ma o NIE (należy przekreślić rubryki od 2.34. do 2.48.)

pełnomocnika? o TAK (należy wypełnić rubryki od 2.34. do 2.48.)

2.67. Imię pełnomocnika: 2.68.

2.69. Nazwisko 2.70.

pełnomocnika:

2.71. Miejsce zamieszkania i adres pełnomocnika dłużnika

2.72. Kraj: 2.73.

2.74. Miejscowość: 2.75.

2.76. Ulica: 2.77.

2.78. Numer domu: 2.79.

2.80. Numer lokalu: 2.81.

2.82. Kod pocztowy: 2.83.

2.84. Czy adres do doręczeń o NIE (należy przekreślić rubryki od 2.43. do 2.48.)
jest inny niż adres o TAK (należy wypełnić rubryki od 2.43. do 2.48.)
zamieszkania
pełnomocnika
dłużnika?

2.85. Adres do doręczeń pełnomocnika dłużnika

2.86. Kraj: 2.87.

2.88. Miejscowość: 2.89.

2.90. Ulica: 2.91.

2.92. Numer domu: 2.93.

2.94. Numer lokalu: 2.95.

2.96. Kod pocztowy: 2.97.

2.98.Żądanie wniosku:

2.99.Dłużnik wnosi o ogłoszenie swojej upadłości*

2 o TAK

2.100. Aktualny i zupełny wykaz majątku z szacunkową wyceną

2.101. Składniki majątku

2.102. 2.103. Opis 2.104. Informacja 2.105. Data 2.106. Szacunkowa 2.107. Miejsce, w
Lp. składnika majątku czy na danym ustanowienia wycena składnika którym znajduje się
składniku majątku zabezpieczenia majątku składnik majątku
ustanowiono dłużnika
zabezpieczenie

2
* Należy zakreślić kwadrat.

3
1.1. 2.108. 2.109. 2.110. 2.111. 2.112.

1.2. 2.113. 2.114. 2.115. 2.116. 2.117.

1.3. 2.118. 2.119. 2.120. 2.121. 2.122.

1.4. 2.123. 2.124. 2.125. 2.126. 2.127.

1.5. 2.128. Środki 2.129. Waluta 2.130. Kwota 2.131. Miejsce, w

pieniężne w którym znajdują się
gotówce środki pieniężne

2.134. 2.135. 2.136.

2.139. 2.140. 2.141.

2.144. 2.145. 2.146.

2.147. Należności (wierzytelności dłużnika) względem banków i spółdzielczych kas oszczędnościowo

kredytowych (środki na rachunkach)

2.148. 2.149. Nazwa 2.150. Adres siedziby 2.151. Waluta 2.152. Wyso 2.153. T
Lp. banku/kasy banku/kasy wierzytelności kość ermin
wierzytelności zapłaty

1.1. 2.154. 2.155. 2.156. 2.157. 2.158.

1.2. 2.159. 2.160. 2.161. 2.162. 2.163.

2.164. Należności (wierzytelności dłużnika) względem innych podmiotów

2.165. 2.166. Imię i 2.167. Adres 2.168. Waluta 2.169. Wys 2.170. T
Lp. nazwisko/ Nazwa zamieszkania/siedziby wierzytelności okość ermin
podmiotu podmiotu wierzytelności zapłaty

1.1. 2.171. 2.172. 2.173. 2.174. 2.175.

1.2. 2.176. 2.177. 2.178. 2.179. 2.180.

2.181. Spis wierzycieli

2.182. 2.183. Imię i 2.184. Adres wierzyciela 2.185. Wysoko 2.186. Termin zapłaty
Lp. nazwisko/nazwa ść wierzytelności
wierzyciela

1.1. 2.187. 2.188. 2.189. 2.190.

1.2. 2.191. 2.192. 2.193. 2.194.

1.3. 2.195. 2.196. 2.197. 2.198.

1.4. 2.199. 2.200. 2.201. 2.202.

1.5. 2.203. 2.204. 2.205. 2.206.

2.207. Spis wierzytelności spornych

2.208. 2.209. Imię i 2.210. Adres 2.211. Wysokość 2.212. Termi 2.213. Zazn
Lp. nazwisko/nazwa wierzyciela wierzytelności n zapłaty aczenie
wierzyciela zakresu,
w jakim
dłużnik
kwestionuje
istnienie

4
 wierzytelności

1.1. 2.214. 2.215. 2.216. 2.217. 2.218.

1.2. 2.219. 2.220. 2.221. 2.222. 2.223.

1.3. 2.224. 2.225. 2.226. 2.227. 2.228.

1.4. 2.229. 2.230. 2.231. 2.232. 2.233.

2.234. Uzasadnienie wniosku

5
 2.235.

2.236. Dowody potwierdzające okoliczności wskazane w uzasadnieniu wniosku

2.237. 2.238. Opis dowodu 2.239. Fakt podlegający stwierdzeniu

Lp.

1.1. 2.240. 2.241.

1.2. 2.242. 2.243.

6
 2.244. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do wniosku dokumenty)

2.245. 2.246. Nazwa dokumentu (załącznika)

Lp.

1.1. 2.247.

1.2. 2.248.

2.249. Oświadczenie dłużnika

2.250. Oświadczam, że jako dłużnik zapoznałem się z treścią art. 4914 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. -
Prawo upadłościowe:
2.251. „Art. 4914. 1. Sąd oddala wniosek o ogłoszenie upadłości, jeżeli dłużnik doprowadził do swojej niewypłacalności lub
istotnie zwiększył jej stopień umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.
2.252. 2. Sąd oddala wniosek o ogłoszenie upadłości, jeżeli w okresie dziesięciu lat przed dniem zgłoszenia wniosku:
2.253. 1) w stosunku do dłużnika prowadzono postępowanie upadłościowe według przepisów tytułu niniejszego, jeżeli
postępowanie to zostało umorzone z innych przyczyn niż na wniosek dłużnika,
2.254. 2) ustalony dla dłużnika plan spłaty wierzycieli uchylono na podstawie przepisu art. 491 20,
2.255. 3) dłużnik, mając taki obowiązek, wbrew przepisom ustawy nie zgłosił w terminie wniosku o ogłoszenie upadłości,
2.256. 4) czynność prawna dłużnika została prawomocnie uznana za dokonaną z pokrzywdzeniem wierzycieli
2.257. - chyba że przeprowadzenie postępowania jest uzasadnione względami słuszności lub względami humanitarnymi.
2.258. 3. Sąd oddala wniosek o ogłoszenie upadłości, jeżeli w okresie dziesięciu lat przed dniem zgłoszenia wniosku w
stosunku do dłużnika prowadzono postępowanie upadłościowe, w którym umorzono całość lub część jego zobowiązań, chyba
że do niewypłacalności dłużnika lub zwiększenia jej stopnia doszło pomimo dochowania przez dłużnika należytej staranności
lub przeprowadzenie postępowania jest uzasadnione względami słuszności lub względami humanitarnymi.
2.259. 4. Sąd oddala wniosek o ogłoszenie upadłości, jeżeli dane podane przez dłużnika we wniosku są niezgodne z
prawdą lub niezupełne, chyba że niezgodność lub niezupełność nie są istotne lub przeprowadzenie postępowania jest
uzasadnione względami słuszności lub względami humanitarnymi”
2.260. i niniejszym oświadczam, że nie zachodzą względem mojej osoby okoliczności wymienione w art. 4914 ust. 2
i 3 tej ustawy.

2.261. Imię i nazwisko (czytelne) osoby 2.262. Data

wnoszącej wniosek oraz podpis

2.263. 2.264.

2.265.
2.266.
2.267. POUCZENIA:

a. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą na adres sądu.
b. Wniosek powinien być należycie opłacony – opłata wynosi 30 zł.
c. Niezachowanie warunków formalnych wniosku lub jego nieopłacenie powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w
terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi.
d. Zgodnie z art. 19 ust.1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe wniosek o ogłoszenie upadłości
rozpoznaje sąd właściwy dla głównego ośrodka podstawowej działalności dłużnika. Przez główny ośrodek
podstawowej działalności dłużnika należy rozumieć miejsce, w którym dłużnik regularnie zarządza swoją działalnością
o charakterze ekonomicznym i które jako takie jest rozpoznawalne dla osób trzecich (art. 19 ust.1a ustawy z dnia 28
lutego 2003 r. – Prawo upadłościowego). W przypadku osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej lub
zawodowej domniemywa się, że głównym ośrodkiem podstawowej działalności dłużnika jest jej miejsce zwykłego
pobytu (art. 19 ust. 1c ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe).