A VÁLLALKOZÁS VEZETŐJÉNEK NYILATKOZATA

(ADATLAP)

Név: ________________________________________________________________________________

Születési helye:__________________________________Ideje:_________________________________

Anyja neve: __________________________________________________________________________

Állandó lakcíme: ______________________________________________________________________

A gazdálkodó szervezet neve: ____________________________________________________________

Székhelyének címe: ____________________________________________________________________

Telefonszáma(i): ______________________________________________________________________

Nyilatkozom, hogy a 261/2011. (XII. 7.) Korm. rendelet 9. §-ában, 14. § (2) bekezdésében, továbbá az
1071/2009 EK rendelet 3. cikk (1) bekezdés és 6. cikkében foglaltaknak megfelelően, a jó hírnév tekintetében
kizáró körülmény nincs, az ott megfogalmazott követelményeket - a pénzügyi helyzettel kapcsolatos
követelményekre is kiterjedően - az általam vezetett vállalkozás, illetve magam is teljesítem.

Hozzájárulok, hogy a hatóság a közölt adatokat kezelje, és azokat - a hatályos jogszabályoknak megfelelően -
más hatóság számára átadja.

Melléklet: - Erkölcsi bizonyítvány (büntetlen előélet) legfeljebb 90 napos

- Aláírási címpéldány

_________________________, 20__ . __________________ ____.

____________________________________
gazdálkodó szervezet vezetőjének aláírása

A hatóság megjegyzése:
____________________________________________________________________________________