‫دوره بیست و نهم‪ ،‬شماره دوم‪ ،‬تیر ‪1400‬‬ ‫مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایالم‬

‫شناسایی خطرات و ارزیابی ریسک بخشهای مختلف پاالیشگاه گاز ایالم با‬
‫استفاده از رویکرد تلفیقی روشهای ‪ Bow-tie‬و ‪FMEA‬‬

‫‪*3‬‬
‫مقداد کاظمی ‪1‬و‪ ،2‬علیمحمد عباسی‪ ،1‬مهرداد کاظمی‪ ،1‬نرگس جمشیدزاده‪ ،1‬محمدامین رشیدی‬

‫‪)1‬گروه مهندسی بهداشت حرفهای‪ ،‬دانشکدۀ بهداشت‪ ،‬دانشگاه علوم پزشکی ایالم‪ ،‬ایالم‪ ،‬ایران‬
‫‪)2‬گروه مهندسی بهداشت حرفهای‪ ،‬دانشکدۀ بهداشت‪ ،‬دانشگاه علوم پزشکی تهران‪ ،‬تهران‪ ،‬ایران‬
‫‪)3‬کمیتۀ تحقیقات دانشجویی‪ ،‬گروه بهداشت حرفهای و ایمنی کار‪ ،‬دانشکدۀ بهداشت و ایمنی‪ ،‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‪،‬‬
‫] ‪[ Downloaded from sjimu.medilam.ac.ir on 2023-02-02‬‬

‫تهران‪ ،‬ایران‬

‫تاریخ پذیرش‪1399 /11/20 :‬‬ ‫تاریخ دریافت‪1399/6/6 :‬‬

‫چکیده‬
‫مقدمه‪ :‬ارزیابی ریسک فرایندي سامانمند و ضــروري بــراي تعيــين تــأثير‪ ،‬رخــداد و پيامــدهاي فعاليتهاي انسان بر سيستمهاي مخاطرهآميز‬
‫است؛ بنابراین‪ ،‬هدف از این مطالعه‪ ،‬شناسایی خطرات و تعيين ریسک کلی بخشهاي گوناگون پاالیشگاه گاز ایالم است‪.‬‬
‫مواد و روشها‪ :‬در این مطالعۀ توصيفی‪ -‬استنباطی‪ ،‬ارزیابی ریسک با تلفيقی از روشهاي ‪ Bow-tie‬و ‪ FMEA‬بر روي ‪ 18‬بخش مختلف‬
‫پاالیشگاه گاز ایالم انجام گرفت‪ .‬ابتدا با استفاده از روش ‪ ،Bow-tie‬رویداد اصلی‪ ،‬تهدیدها‪ ،‬پيامدها‪ ،‬اقدامات پيشگيرانه و بهبود مشخص گردید؛ سپس‬
‫با استفاده از روش ‪ ،FMEA‬عدد اولویت ریسک (حاصلضرب شدت‪ ،‬وقوع و کشف) به دست آمد‪ .‬درنهایت‪ ،‬سطح ریسک در سه گروه بحرانهاي کم‪،‬‬
‫متوسط و زیاد دستهبندي شد‪.‬‬
‫یافتههای پژوهش‪ :‬بر اساس ‪ ،Bow-Tie‬فعاليت رهایش و آزادسازي گاز هيدروژن سولفيد (‪ )H2S‬بهعنوان رویداد اصلی معرفی گردید‪ .‬عالوه‬
‫بر این‪ ،‬عوامل نشتی و ترکيدگی مخزن‪ ،‬خوردگی و فرسودگی لوله ها و اتصاالت‪ ،‬خطاي انسانی‪ ،‬شرایط عملياتی نامناسب و عوامل طبيعی در نقش تهدید‪،‬‬
‫همچنين صدمه به منابع انسانی و زیستمحيطی و خسارات مالی بهعنوان پيامد مشخص شدند‪ .‬بر اساس ‪ ،FMEA‬خطر نشتی و ترکيدگی مخزن با دو‬
‫] ‪[ DOR: 20.1001.1.15634728.1400.29.2.6.0‬‬

‫اثر صدمات انسانی و زیستمحيطی در حيطۀ بحران زیاد (مهم) قرار گرفت و بهعنوان مهمترین خطر شناخته شد‪.‬‬
‫بحث و نتیجهگیری‪ :‬پاالیشگاههاي گاز به علت ذات و ماهيت فرایند کاري‪ ،‬با خطرات بسياري مواجهه هستند‪ .‬رویکرد تلفيقی ‪ Bow-tie‬و‬
‫‪ FMEA‬روش مناسبی براي ارزیابی ریسک در اینگونه صنایع است‪.‬‬

‫واژههای کلیدی‪ :‬ارزیابی ریسک‪ ،FMEA ،Bow-tie ،‬پاالیشگاه گاز‬

‫* نویسندۀ مسئول‪ :‬کمیتۀ تحقیقات دانشجویی‪ ،‬گروه بهداشت حرفهای و ایمنی کار‪ ،‬دانشکدۀ بهداشت و ایمنی‪ ،‬دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی‪،‬‬
‫تهران‪ ،‬ایران‬
‫] ‪[ DOI: 10.52547/sjimu.29.2.1‬‬

‫‪Email: Rashidi.mohammadamin74@gmail.com‬‬

‫‪Copyright © 2019 Journal of Ilam University of Medical Science. This is an open-access article distributed under‬‬
‫‪the‬‬ ‫‪terms‬‬ ‫‪of‬‬ ‫‪the‬‬ ‫‪Creative‬‬ ‫‪Commons‬‬ ‫‪Attribution‬‬ ‫‪international‬‬ ‫‪4.0‬‬ ‫‪International‬‬ ‫‪License‬‬
‫‪(https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits copy and redistribute the material, in any‬‬
‫‪medium or format, provided the original work is properly cited.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫شناسایی خطرات و ارزیابی ریسک بخشهای مختلف پاالیشگاه ‪-....‬محمدامین رشیدی و همکاران‬
‫همچون نفت‪ ،‬گاز‪ ،‬پـــــتروشيمی‪ ،‬نيروگاههاي اتمی‪،‬‬
‫شرکتهاي هواپيمایی و حتی هوافضا استفاده میشود‪.‬‬
‫مهمترین مزایاي این روش شامل ارتباطات روشن و‬
‫بهبود درك و تشخيص افراد‪ ،‬مشارکت همه در برنامۀ‬
‫کنترل ریسک و بيشترین کارایی و اثربخشی است (‪.)5‬‬
‫فن پاپيونی یکی از فنهاي مفيد براي مدیریت ریسک‬
‫است که طی آن‪ ،‬ارتباط ميان همۀ عوامل مرتبط با فرایند‬
‫خطر نشان داده میشود؛ همچنين ارتباط همۀ مؤلفهها‬
‫] ‪[ Downloaded from sjimu.medilam.ac.ir on 2023-02-02‬‬
‫در تحليل عوامل بالقوۀ آسيبرسان با اقدامات کنترلی‪،‬‬
‫فعاليتها و وظایف بحرانی بهطور کامل بررسی میگردند‬
‫(‪ .)6 ،7‬روش پاپيونی میتواند عملکرد حفاظ یا مانع (مثل‬
‫زمان پاسخ‪ ،‬کارایی و سطح اطمينان) را ارزیابی و‬
‫حفاظهاي معيوب یا فقدان آنها را شناسایی کند‪ .‬این‬
‫روش میتواند بهطور ویژه براي نشان دادن اثر‬
‫سيستمهاي ایمنی و موانع بر روي پيشرفت سناریوهاي‬
‫حادثه سودمند و مفيد باشد (‪.)8‬‬
‫در مطالعات متعددي از روش پاپيونی براي ارزیابی‬
‫ریسک استفادهشده است‪ .‬در مطالعهاي که مولکاهی و‬
‫همکـــاران براي آناليز رویدادها‪ ،‬مدیریت ریسک و‬
‫شناسایی خطرات آزمایشگاه از طریق روش پاپيونی انجام‬
‫دادند‪ ،‬نتایج نشان داد که این روش میتواند برنامۀ‬
‫مناسبی را بهمنظور ایجاد فرهنگ ایمنی فعال با تسهيل‬
‫ارتباطات خطر و حفظ آگاهی از خطرات براي طيف‬
‫] ‪[ DOR: 20.1001.1.15634728.1400.29.2.6.0‬‬
‫کارهــاي کليــدي ســازمان توجه دارد و تهدیدات‪،‬‬
‫گستردهاي از ذينفعان ایجاد کند (‪ .)9‬حيرانی نيز در‬
‫پژوهش خود براي ارزیابی ریسک خطوط لولۀ انتقال نفت‬
‫و گاز‪ ،‬از روش ‪ Bow-tie‬فازيشده استفاده کرد و نشان‬
‫داد که استفاده از این الگو به رفع نقيصه یا ضعف موجود‬
‫در استفاده از روشهاي درخت خطا و درخت واقعه منجر‬
‫میشـــود (‪ .)10‬پورتون و همکاران در مطالعهاي که در‬
‫صنایع هوانوردي نظامی انجام دادند‪ ،‬به پيادهسازي و‬
‫توسعۀ هرچه بيشتر الگوي ‪ Bow-tie‬پرداختند و نشان‬
‫دادند که این روش یک ابزار تجسمی نيرومند براي‬
‫نمایش فعلوانفعاالت تنظيمی در طراحی عملکرد‬
‫سازمان‪ ،‬توليدات و سيستم نگهداري تحت چارچوب‬
‫] ‪[ DOI: 10.52547/sjimu.29.2.1‬‬
‫نظارتی آنها است (‪ .)11‬علــــیآبادي و همکاران براي‬
‫ارزیابی ریسک مخازن ذخيرهسازي گاز نفتی مایعشونده‬
‫در صنایع فرایندي‪ ،‬از روش پاپيونی استفاده کردند و بيان‬
‫‪2‬‬
‫مقدمه‬
‫افزایش توليد‪ ،‬گسترش حملونقل و نياز بيشتر به مواد‬
‫شيميایی از مهمترین تبعات پيشرفت صنعت و فناوري‬
‫است‪ ،‬بهطوريکه امروزه وقوع حوادث ناگواري که ناشی‬
‫از رهایش و انفجار مواد شيميایی و سمی در واحدهاي‬
‫صنعتی است‪ ،‬سبب شده خطرات بسياري افراد جامعه را‬
‫تهدید کند (‪ .)1‬حوادث ناشی از کار‪ ،‬جزء جداییناپذیر‬
‫صنعت است‪ .‬این حوادث عالوه بر سالمت جسمانی‪،‬‬
‫سالمت روانی فرد و همچنين خسارتهایی را به‬
‫کارفــــرمایان وارد میکننــــد (‪ .)2‬اگرچه در‬
‫تجزیهوتحليل خطرات‪ ،‬باید همۀ خطرات بيان شود‪،‬‬
‫معموالً محدودیتهاي منابع مانع از انجام ایـن کـار‬
‫میشـود؛ بـه همـين علـت‪ ،‬از ارزیـابی ریسـک اسـتفاده‬
‫میشود‪ .‬ارزیابی ریسک فرایندي سامانمند و ضــروري‬
‫بــراي تعيــين تــأثير‪ ،‬رخــــــداد و پيامــدهاي‬
‫فعاليتهاي انسان بر سيستمهایی با ویژگیهاي‬
‫خطرناك است‪ .‬مطالعـۀ ریسـک بـا هدف پيشـگيري از‬
‫زیانها و نتایج نـامطلوب وقـایع انجـام مـیشـود‪.‬‬
‫ریسک ابزاري ضروري را براي تعيين ميزان انطباق‬
‫عملکرد سازمان بـا خطمشی ایمنـی سـازمان تشـکيل‬
‫میدهد‪ .‬بهطورکلی‪ ،‬ارزیـابی ریسـک یـک فراینـد‬
‫سامانمند بـراي شناسـایی و مقایسـه است کـه به‬
‫احتماالت و پيامدهاي خطرات را بررسی میکند (‪.)3‬‬
‫روشهاي گوناگونی براي ارزیابی ریسک وجود دارد‬
‫که هریک از این روشها مزایا و معایبی دارند‪ .‬بر اساس‬
‫بررسیهاي انجامگرفته‪ ،‬از روشهاي مختلفی نظير‬
‫‪ HAZOP ،ETA ،FTA ،FMEA‬و ‪ Bow-tie‬براي‬
‫ارزیابی ریسک در صنایع فرایندي استفادهشده است (‪.)4‬‬
‫امروزه‪ ،‬کاربرد دو یا چند روش ارزیابی ریسک در کنار‬
‫هم بهصورت مکمل در دنيا مرسوم است و پژوهشگران‬
‫بسياري براي افزایش اعتبار مطالعات خود و همچنين‬
‫دستيابی به نتایج دقيقتر‪ ،‬از این روش استفاده میکنند‬
‫(‪ .)5‬در ميان الگوهاي گوناگونی که براي بيان سناریوي‬
‫حوادث ارائهشده‪ ،‬روش پاپيونی بهعنوان یکی از‬
‫مهمترین و مؤثرترین روشها شناختهشده است‪ .‬امروزه‪،‬‬
‫روش پاپيونی (‪ )Bow-tie‬در طيف وسيعی از صنایع‬
 ‫دوره بیست و نهم‪ ،‬شماره دوم‪ ،‬تیر ‪1400‬‬
‫حاضر با هدف شناسایی خطرات‪ ،‬تعيين ریسک و‬
‫تجزیهوتحليل حوادث احتمالی در پاالیشگاه گاز ایالم با‬
‫تلفيقی از دو روش پاپيونی (‪ )Bow-tie‬و واکاوي حاالت‬
‫نقص و آثار آن (‪ )FMEA‬انجام گرفت‪.‬‬
‫مواد و روشها‬
‫در این مطالعۀ توصيفی‪ -‬استنباطی‪ ،‬ارزیابی ریسک‬
‫با تلفيقی از دو روش ‪ Bow-tie‬و ‪ FMEA‬بر روي ‪18‬‬
‫بخش مختلف پاالیشگاه گاز ایالم انجام گرفت‪ .‬در این‬
‫] ‪[ Downloaded from sjimu.medilam.ac.ir on 2023-02-02‬‬
‫پژوهش‪ ،‬گروهی مجرب و آموزشدیده‪ ،‬کار جمعآوري‬
‫اطالعات‪ ،‬شناسایی و تعيين مؤلفههایی مانند خطرات‪،‬‬
‫رویداد اصلی‪ ،‬تهدید‪ ،‬پيامد‪ ،‬مانع‪ ،‬اقدامات بهبود‪ ،‬عوامل‬
‫تشدیدکننده‪ ،‬کنترلها‪ ،‬احتمال وقوع‪ ،‬شدت اثر و قابليت‬
‫کشف با استفاده از مشاهده‪ ،‬مصاحبه‪ ،‬بازدید ميدانی‪،‬‬
‫بررسی متون و مطالعات مشابه‪ ،‬گزارش حوادث‪،‬‬
‫نقشههاي فرایندي‪ ،‬ليست مواد شيميایی موجود‪ ،‬بررسی‬
‫اسناد و اطالعات بایگانیشده را انجام دادند‪ .‬گروه ارزیابی‬
‫ریسک متشکل از خود محقق‪ ،‬کارشناس ایمنی و‬
‫بهداشت حرفهاي واحد مربوطه‪ ،‬کارشناس مکانيک‪،‬‬
‫کارشناس فنی فرایند‪ ،‬کارشناس تعمير و نگهداري‪،‬‬
‫کارشناس کنترل کيفيت‪ ،‬کارشناس برق‪ ،‬سرپرست‬
‫واحدها و تعدادي از کارگران معتمد بود که در ابتدا‬
‫پژوهشگر‪ ،‬آموزشها و توضيحات الزم دربارۀ روشهاي‬
‫موجب شده است که نهتنها صنایع‪ ،‬بلکه مراکز‬
‫] ‪[ DOR: 20.1001.1.15634728.1400.29.2.6.0‬‬
‫استفادهشده و فرایند انجام ارزیابی ریسک را ارائه داد‪.‬‬
‫فن پاپيونی جزو روشهایی است که به سبب‬
‫سادگی‪ ،‬از سوي افراد غيرمتخصص درك میشود‪ .‬این‬
‫روش بهعنوان یک رویکرد‪ ،‬هر دو عنصر پيشگيرانه و‬
‫واکنشی را در نظر میگيرد و در عمل بهعنوان روش‬
‫مفيدي براي پيشگيري‪ ،‬کنترل و کاهش وقوع حوادث‬
‫بهکار میرود (‪ .)17‬روش پاپيونی از ترکيب دو روش آناليز‬
‫درخت خطا و آناليز درخت رویداد ایجاد میشود‪ .‬در‬
‫ساخت یک دیاگرام پاپيونی‪ ،‬علل و تهدید ایجادکنندۀ‬
‫رویداد در سمت چپ‪ ،‬رویداد اصلی در مرکز دیاگرام‬
‫بهعنوان گره و پيامد ناشی از وقوع رویداد اصلی در سمت‬
‫راست قرار میگيرد و نهایتاً دیاگرام حاصل به شکل‬
‫] ‪[ DOI: 10.52547/sjimu.29.2.1‬‬
‫پاپيون درمیآید (شکل شمارۀ ‪ .)1‬دیاگرام استفادهشده در‬
‫روش پاپيونی نشان میدهد که تجهيزات‪ ،‬افراد و‬
‫سامانههاي ایمنی در یک سناریوي حادثه چگونه عمل‬
‫میکنند و اینکه خطاها و پيامدهاي حوادث چه ارتباطی‬
‫‪3‬‬
‫مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایالم‬
‫نمودند که این روش عالوه بر اینکه رویدادهاي پراهميت‬
‫را نمایان میکند‪ ،‬میتواند رویدادهاي قابلاغماض را هم‬
‫نشان دهد (‪.)4‬‬
‫در ميان فنهاي آنـاليز خطــر و ارزیابی ریسک‪،‬‬
‫واکاوي حاالت نقص و آثار آن (‪ )FMEA‬بــهعنــوان‬
‫یــک تکنيــک معتبــر‪ ،‬ارزشمند و مؤثر شناختهشده‬
‫اســت‪ .‬این روش از طریق بهينهسازي فرایندها و‬
‫محصوالت‪ ،‬به کـاهش چشمگير و فراوانی در خسارات‬
‫مادي و صدمات انسانی ناشـی از حـوادث ناخواسته منجر‬
‫میشـود (‪ FMEA .)12‬یـک روش کيفـی و اسـتقرایی‬
‫در شناسایی خطرهاي اجزاي یک سيستم و ارزشيابی آثار‬
‫حاالت خطرهاي اجزاي گوناگون یـک سيسـتم است‬
‫کـه توسط یک کار تيمی باعث حذف یا کاهش احتمال‬
‫وقـوع خطـر و مستندسـازي آنهـا در سيسـتم تحـت‬
‫بررسـی میگردد (‪ .)12‬این روش با برخورداري از ابزاري‬
‫پشتيبان براي طراحـان‪ ،‬در صـنایع گونـاگون و متعددي‬
‫از قبيل نفـت‪ ،‬گـاز‪ ،‬پتروشـيمی‪ ،‬هواپيــــمـایی‪،‬‬
‫خـودرو‪ ،‬هـــستهاي‪ ،‬الکترونيکی‪ ،‬شيميایی‪ ،‬مکـانيکی‬
‫و پزشکی بهطور گستردهاي استفاده میشـود‪ .‬عالوه بر‬
‫این‪ ،‬موفقيتهاي بهدستآمده از این روش در حوزههاي‬
‫مختلف سبب شده اسـت تا روزبهروز بر کاربردهاي آن‬
‫افزوده گردد (‪ .)13‬اثربخشی و توانایی روش ‪FMEA‬‬
‫بهداشتی‪ -‬درمانی نيز‪ ،‬از این روش براي بهبود و ارتقاي‬
‫وضعيت ایمنی بيماران و ارائۀ خدمات اضطراري پزشکی‬
‫استفاده کنند (‪.)14‬‬
‫صنایع فرایندي به علت مواد و شرایط خطرناك‪ ،‬جزو‬
‫صنایعی با ریسک باال و به همين علت‪ ،‬مستعد بروز‬
‫حوادث بزرگ هستند (‪ .)15‬در پاالیشگاهها و بهطورکلی‬
‫صنعت نفت‪ ،‬به دالیلی اعم از گستردگی حوزههاي کاري‬
‫پاالیشگاهها‪ ،‬حجم عظيم سرمایه‪ ،‬تعداد باالي کارکنان‬
‫و مخاطرات فراگيري که در این صنعت وجود دارد‪،‬‬
‫همواره بحث ایمنی موردتوجه متخصصين ایمنی و‬
‫بهداشت بوده است (‪ .)16‬عالوه بر این‪ ،‬در دهههاي اخير‪،‬‬
‫وقوع حوادث هولناك و افزایش شدت و تکرار حوادث و‬
‫زیانهاي جانی و مالی در این صنایع سبب گردیده که‬
‫اهميت موضوع شناسایی دقيق خطرات‪ ،‬ارزیابی و‬
‫مدیریت ریسک بيشتر نمایان شود (‪)3‬؛ بنابراین‪ ،‬پژوهش‬
 ‫شناسایی خطرات و ارزیابی ریسک بخشهای مختلف پاالیشگاه ‪-....‬محمدامین رشیدی و همکاران‬

‫‪ Microsoft Visio vol.2010‬استفاده گردید (شکل‬ ‫با همدیگر دارند (‪ .)1‬در این مطالعه‪ ،‬براي ترسيم‬
‫شمارۀ ‪.)2‬‬ ‫دیاگرامهاي استفادهشده در روش پاپيونی از نرمافزار‬
‫] ‪[ Downloaded from sjimu.medilam.ac.ir on 2023-02-02‬‬

‫شکل شمارۀ ‪ .1‬الگوی پاپیونی‬

‫] ‪[ DOR: 20.1001.1.15634728.1400.29.2.6.0‬‬

‫شکل شمارۀ ‪ .2‬مراحل اجرای روش پاپیونی‬

‫] ‪[ DOI: 10.52547/sjimu.29.2.1‬‬

‫ناشی از آنها بهکار میرود (‪ .)12‬در این روش‪ ،‬سه مؤلفۀ‬ ‫روش ‪ FMEA‬با هدف افـزایش قابليـت اطمينـان‬
‫اصلی شدت پيامد‪ ،‬احتمال وقوع پيامد و احتمال کشف‬ ‫فراینـد از طریـق پيشـگيري از بـروز نقصهاي‬
‫پيامد وجود دارد‪ .‬شدت پيامد به معناي ميزان آسيب پيامد‬ ‫شناساییشدۀ سيستم و کـاهش پيامـدهاي نـامطلوب‬

‫‪4‬‬
 ‫دوره بیست و نهم‪ ،‬شماره دوم‪ ،‬تیر ‪1400‬‬ ‫مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایالم‬

‫عدد اولویت ریسک (‪ )RPN‬از ضرب کردن درجۀ‬
‫شدت و درجۀ وقوع و احتمال کشف در یکدیگر به دست‬
‫میآید و میتواند از ‪ 1‬تا ‪ 1000‬متغير باشد‪ .‬درنهایت‪ ،‬با‬
‫استفاده از ‪ RPN‬بهدستآمده میتوان آن را در سه گروه‬
‫بحران ضعيف (بحران کم) (‪ ،)RPN=1-99‬بحران‬
‫متوسط (‪ )RPN=100-149‬و بحران مهم (بحران زیاد)‬
‫(‪ )RPN=150-1000‬تقسيمبندي کرد‪ ،‬بهطوريکه‬
‫بحــــرانهاي متوسط و مهم به اقدامات کنترلی فوري‬
‫] ‪[ Downloaded from sjimu.medilam.ac.ir on 2023-02-02‬‬
‫بر انسان و حيوان‪ ،‬خسارات به سرمایههاي ملی و‬
‫محيطزیست‪ ،‬از بين بردن منابع طبيعی‪ ،‬سرمایههاي‬
‫جهانی و مصرف انرژي است‪ .‬احتمال وقوع به معناي‬
‫تعيين احتمال وقوع پيامد است و بر اساس مدتزمان‬
‫وقوع و ميزان دفعات تکرار یا بروز پيامد تقسيمبندي‬
‫میشود‪ .‬احتمال کشف پيامد به معناي تعيين احتمال‬
‫کشف با توجه به لوازم‪ ،‬تجهيزات‪ ،‬دستورالعملها و‬
‫کنترلهاي موجود است‪ .‬احتمال کشف نوعی ارزیابی از‬

‫نيازمند هســــتند‪ .‬گفتنی است که این بازه از مقادیر‪،‬‬ ‫ميزان توانایی سامانه براي شناسایی یک علت یا سازوکار‬
‫قراردادي است و بسته به شرایط محيط کار و ميزان‬ ‫وقوع خطر است (‪ .)14‬در مطالعۀ حاضر شدت پيامد‪،‬‬
‫سطوح ریســــک شناساییشده تغيير میکند (‪.)16‬‬ ‫احتمال وقوع و احتمال کشف با‬
‫استفاده از جدول شمارۀ ‪ 1‬تعيين شد‪.‬‬

‫توان کشف× احتمال وقوع×شدت خسارت = اولویت ریسک یا ‪RPN (Risk Priority Number) = S×O×D‬‬

‫جدول شمارۀ ‪ .1‬رتبهبندی خطرات بر حسب شدت پیامد‪ ،‬احتمال خطر و احتمال کشف خطر (قابلیت ردیابی) (‪)14‬‬
‫رتبهبندي‬ ‫معيار‬ ‫مشخصه‬
‫‪10‬‬ ‫خطرناك ‪ -‬بدون هشدار‬ ‫شدت پيامد فاجعهبار است؛ مانند خطر مرگ‪ ،‬تخریب کامل در اثر زلزله و غيره‪.‬‬
‫‪9‬‬ ‫خطرناك ‪ -‬با هشدار‬ ‫شدت پيامد فاجعهبار و همراه با هشدار است‪.‬‬
‫‪8‬‬ ‫بسيار زیاد‬ ‫شدت پيامد جبرانناپذیر است –ناتوانی از انجاموظيفۀ اصلی – از دست دادن یک عضو از بدن‬
‫‪7‬‬ ‫زیاد‬ ‫شدت پيامد بسيار است؛ همانند آتش گرفتن تجهيزات یا سوختگی شدید‪.‬‬

‫شدت پيامد (‪)S‬‬

‫‪6‬‬ ‫متوسط‬ ‫شدت پيامد بسيار اما قابل جبران است؛ مثل سوختگی موضعی‪ ،‬آسيبهاي مقطعی‪.‬‬
‫‪5‬‬ ‫کم‬ ‫شدت پيامد کم است؛ مانند ضربدیدگی‪ ،‬مسموميت خفيف غذایی‪.‬‬
‫‪4‬‬ ‫بسيار کم‬ ‫شدت پيامد بسيار کم است اما بيشتر افراد ا را احساس میکنند؛ مثل نشست جزئی گاز‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫آثار جزئی‬ ‫اثر جزئی بر جاي میگذارد؛ مانند خراش دست به هنگام تراشکاري‪.‬‬
‫‪2‬‬ ‫بسيار جزئی‬ ‫اثر بسيار جزئی دارد‪.‬‬
‫‪1‬‬ ‫هيچ‬ ‫بدون اثر‬
‫] ‪[ DOR: 20.1001.1.15634728.1400.29.2.6.0‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪ 1‬در ‪ 2‬یا بيش از آن‬ ‫بسيار باال‪ -‬خطر تقریباً اجتنابپذیر است‪.‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪ 1‬در ‪3‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪ 1‬در ‪8‬‬ ‫باال‪ -‬خطرهاي تکراري‬
‫‪7‬‬ ‫‪ 1‬در ‪20‬‬
‫احتمال خطر (‪)P‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪ 1‬در ‪80‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪ 1‬در ‪400‬‬ ‫متوسط‪ -‬خطرهاي موردي‬
‫‪4‬‬ ‫‪ 1‬در ‪2000‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪ 1‬در ‪15000‬‬ ‫پایين‪ -‬خطرهاي نسبتاً نادر‬
‫‪2‬‬ ‫‪ 1‬در ‪150000‬‬
‫‪1‬‬ ‫کمتر از ‪ 1‬در ‪15000000‬‬ ‫بعيد‪ -‬خطر غيرمحتمل است‪.‬‬
‫‪10‬‬ ‫مطلقاً هيچ‬ ‫هيچ کنترلی وجود ندارد و یا در صورت وجود‪ ،‬قادر به کشف خطر نيست‪.‬‬
‫‪9‬‬ ‫بسيار ناچيز‬ ‫احتمال بسيار ناچيزي دارد که با کنترلهاي موجود خطر ردیابی و آشکار شود‪.‬‬
‫‪8‬‬ ‫ناچيز‬ ‫احتمال ناچيزي دارد که با کنترلهاي موجود خطر ردیابی و آشکار شود‪.‬‬
‫احتمال کشف خطر (‪)D‬‬

‫‪7‬‬ ‫بسيار کم‬ ‫احتمال بسيار کمی دارد که با کنترلهاي موجود خطر ردیابی و آشکار شود‪.‬‬
‫‪6‬‬ ‫کم‬ ‫احتمال اندکی دارد که با کنترلهاي موجود خطر ردیابی و آشکار شود‪.‬‬
‫‪5‬‬ ‫متوسط‬ ‫در نيمی از موارد احتمال دارد که با کنترلهاي موجود خطر ردیابی و آشکار شود‪.‬‬
‫‪4‬‬ ‫نسبتاً زیاد‬ ‫احتمال نسبتاً زیادي وجود دارد که با کنترلهاي موجود خطر ردیابی و آشکار شود‪.‬‬
‫] ‪[ DOI: 10.52547/sjimu.29.2.1‬‬

‫‪3‬‬ ‫زیاد‬ ‫احتمال زیادي وجود دارد که با کنترلهاي موجود خطر ردیابی و آشکار شود‪.‬‬
‫‪2‬‬ ‫بسيار زیاد‬ ‫احتمال بسيار زیادي وجود دارد که با کنترلهاي موجود خطر ردیابی و آشکار شود‪.‬‬
‫‪1‬‬ ‫تقریباً حتمی‬ ‫تقریباً بهطور حتم با کنترلهاي موجود خطر ردیابی و آشکار میشود‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫شناسایی خطرات و ارزیابی ریسک بخشهای مختلف پاالیشگاه ‪-....‬محمدامین رشیدی و همکاران‬

‫انسانی و زیستمحيطی‪ ،‬چندین اقدام بهبود اتخاذ گردید‪.‬‬ ‫یافتههای پژوهش‬

‫گفتنی است که در این مطالعه‪ ،‬در تعدادي از اقدامات‬ ‫در پژوهش حاضر‪ ،‬طبق بررسیهاي بهعملآمده بر‬
‫پيشگيرانه و بهبود‪ ،‬عوامل تشدیدکننده و کنترل آنها در‬ ‫روي ‪ 18‬بخش مختلف پاالیشگاه گاز ایالم‪ ،‬بر اساس‬
‫نظر گرفتهشده است‪ .‬اطالعات تکميلی دربارۀ نتایج روش‬ ‫روش پاپيونی (‪ ،)Bow-Tie‬فعاليت رهایش و آزادسازي‬
‫پاپيونی در شکل شمارۀ ‪ 3‬ارائهشده است‪.‬‬ ‫گاز هيدروژن سولفيد (‪ )H2S‬بهعنوان رویداد اصلی‬
‫بر اساس ارزیابی ریسک و عدد اولویت‬ ‫معرفی شد‪ .‬بر اساس این روش‪ ،‬پنج عامل نشتی و‬
‫ریسک(‪ )RPN‬بهدستآمده توسط روش ‪ ،FMEA‬خطر‬ ‫ترکيدگی مخزن‪ ،‬خوردگی و فرسودگی لولهها و‬
‫نشتی و ترکيدگی مخزن با دو اثر صدمات زیستمحيطی‬ ‫اتصاالت‪ ،‬خطاي انسانی‪ ،‬شرایط عملياتی نامناسب (دما‪،‬‬
‫] ‪[ Downloaded from sjimu.medilam.ac.ir on 2023-02-02‬‬

‫و انسانی‪ ،‬در حيطۀ بحران مهم قرار گرفت و بهعنوان‬ ‫فشار و‪ )...‬و عوامل طبيعی (سيل‪ ،‬زلزله‪ ،‬شرایط‬
‫مهمترین خطر شناخته شد؛ همچنين سایر خطرات‬ ‫آبوهوایی نامناسب و‪ )...‬نقش تهدید داشتند؛ همچنين‬
‫شناساییشده در حيطۀ بحران ضعيف قرار داشتند‪ .‬طبق‬ ‫صدمه به منابع انسانی (مسموميت‪ ،‬مرگومير و‪،)...‬‬
‫نتایج‪ ،‬در همۀ خطرات شناساییشده ریسک صدمات‬ ‫صدمات زیستمحيطی (انفجار‪ ،‬آتشسوزي و‪ )...‬و‬
‫زیستمحيطی از صدمات انسانی باالتر بود‪ .‬اطالعات‬ ‫خسارات مالی بهعنوان پيامد حاصل از وقوع رویداد اصلی‬
‫تکميلی دربارۀ نتایج حاصل از تجزیهوتحليل ریسک خطر‬ ‫مشخص شدند‪ .‬در مطالعۀ حاضر بهازاي هر تهدید‪،‬‬
‫در جدول شمارۀ ‪ 2‬ارائهشده است‪.‬‬ ‫چندین مانع (اقدام پيشگيرانه) و بهازاي دو پيامد صدمات‬

‫‪A‬‬ ‫‪A1‬‬ ‫‪A2‬‬ ‫‪A3‬‬ ‫‪A4‬‬ ‫‪A5‬‬ ‫‪A6‬‬ ‫‪A7‬‬ ‫‪A8‬‬ ‫‪A9‬‬ ‫‪G1‬‬ ‫‪G2‬‬ ‫‪G3‬‬ ‫‪G4‬‬ ‫‪G‬‬

‫‪A31‬‬ ‫‪A32‬‬ ‫‪A33‬‬

‫‪B‬‬ ‫‪B1‬‬ ‫‪B2‬‬ ‫‪B3‬‬ ‫‪B4‬‬ ‫‪B5‬‬

‫‪H1‬‬ ‫‪H2‬‬ ‫‪H3‬‬ ‫‪H‬‬

‫‪C‬‬ ‫‪C1‬‬ ‫‪C2‬‬ ‫‪C3‬‬ ‫‪C4‬‬ ‫‪C5‬‬ ‫‪C6‬‬ ‫‪C7‬‬ ‫‪F‬‬

‫‪H31‬‬ ‫‪H32‬‬
‫‪C21‬‬ ‫‪C22‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪D1‬‬ ‫‪D2‬‬ ‫‪D3‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪I‬‬
‫‪E1‬‬ ‫‪E2‬‬ ‫‪E3‬‬ ‫‪E4‬‬
‫] ‪[ DOR: 20.1001.1.15634728.1400.29.2.6.0‬‬

‫ت ی‬ ‫ی‬ ‫فا ر ت‬ ‫ری د‬ ‫پا‬

‫ر‬

‫شکل شماره ‪ .3‬نتایج روش پاپیونی‬

‫‪ E1‬س فاد ز تج ز ت نگهد رن‬ ‫رت ظم د ر ی‬ ‫‪ B4‬برقر ری سا انههای بازرس به‬ ‫خزن‬ ‫گ‬ ‫تر‬ ‫‪A‬ن‬
‫‪ E2‬تجزیهوتحلیل زمینشناسی و آبوهوایی منطقه‬ ‫‪ B5‬به حداقل رساندن تعداد اتصاالت‬ ‫اسب‬ ‫‪ A1‬طر ح‬
‫‪ E3‬تدوین دستورالعمل واکنش در شرایط اضطراری‬ ‫‪ C‬خطای انسانی‬ ‫‪ A2‬حص ر ردن ج سازی خزن‬
‫‪ E4‬ارزیابی ریسک بهمنظور شناسایی مکانهای پرخطر و‬ ‫‪ C1‬برگزاری دورههای آموزشی و بازآموزی بهصورت منظم و ادواری‬ ‫گاز‬ ‫‪ A3‬سا انۀ ت خ ص ن‬
‫حادثهخیز‬
‫‪ F‬رهایش و آزادسازی گاز هیدروژن سولفید (‪)H2S‬‬ ‫‪ C2‬انجام معاینات دورهای‬ ‫رده‬ ‫‪ A4‬نصب آالرم عالئم ه‬
‫‪ G‬صدمه به منابع انسانی (مسمومیت‪ ،‬مرگومیر)‬ ‫‪ C3‬تعویض و چرخش کارکنان‬ ‫رت ظم د ر ی‬ ‫‪ A5‬برقر ری سا انههای بازرس به‬
‫‪ G1‬استفاده از وسایل حفاظت فردی (‪)PPE‬‬ ‫‪ C4‬تدوین دستورالعملهای کاری‬ ‫‪ A6‬رعایت فا ۀ اسب ان خازن‬
‫] ‪[ DOI: 10.52547/sjimu.29.2.1‬‬

‫‪ G2‬آگاهی و اطالعرسانی به افراد حاضر در منطقه‬ ‫‪ C5‬تقسیم وظایف میان کارکنان‬ ‫فز یش ضخا ت آن‬ ‫‪ A7‬عایق ردن ب نۀ خازن‬
‫‪ G3‬تخلیۀ سریع منطقه‬ ‫‪ C6‬برقراری سامانههای ارتباطی و اطالعرسانی با سایر افراد و واحدها‬ ‫ر زر د ر‬ ‫‪ A8‬نصب ش رهای تخ ۀ‬
‫‪ G4‬تشکیل گروه کمکهای اولیه و انجام اقدامات درمانی‬ ‫‪ C7‬برقراری سامانههای بازرسی بهصورت منظم و دورهای‬ ‫ری‬ ‫‪ A9‬تعم ر نگ‬
‫‪ H‬صدمات زیستمحیطی (انفجار‪ ،‬آتشسوزی و ‪)...‬‬ ‫‪ C21‬نامناسب بودن و کاربردی نبودن سرفصلهای آموزشی‬ ‫غ ر حساس‬ ‫‪ A31‬س فاد ز سا انههای ق یم‬
‫‪ H1‬تشکیل گروه واکنش در شرایط اضطراری‬ ‫‪ C22‬اصالح و بروز رسانی سرفصلهای آموزشی‬ ‫رف ه‬ ‫‪ A32‬س فاد ز سا انههای حساس‪ ،‬ج ز پ‬

‫‪6‬‬
 ‫دوره بیست و نهم‪ ،‬شماره دوم‪ ،‬تیر ‪1400‬‬ ‫مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایالم‬

‫‪ H2‬مسدود کردن مسیر جریان‬ ‫‪ D‬شرایط عملیاتی نامناسب (دما‪ ،‬فشار و ‪)...‬‬ ‫ایع‬ ‫‪ A33‬لگ گ ری ز سا انههای به اررف ه در سایر‬
‫‪ H3‬تأمین تجهیزات اطفا حریق‬ ‫‪ D1‬اندازهگیری‪ ،‬پایش و بازرسی مؤلفهها بهصورت منظم و ادواری‬ ‫تصاالت‬ ‫فرس دگ ل لهها‬ ‫‪ B‬خ ردگ‬
‫‪ H31‬نامناسب و ناکافی بودن تجهیزات‬ ‫‪ D2‬استفاده از سامانههای هشداردهنده‬ ‫اسب‬ ‫تصاالت یمن‬ ‫‪ B1‬س فاد ز ل لهها‬
‫‪ H32‬بررسی و کنترل دورهای تجهیزات‬ ‫‪ D3‬آمادهسازی (راهاندازی) سامانههای جایگزین برای استفاده در زمان‬ ‫‪ B2‬عایق اری پ شان ن ل لهها بر ی ج گ ری ز‬
‫خرابی و معیوب بودن سیستم‬ ‫شهای ش م ای‬
‫‪ I‬خسارات مالی‬ ‫‪ E‬عوامل طبیعی (سیل‪ ،‬زلزله‪ ،‬شرایط آبوهوایی نامناسب و ‪)...‬‬ ‫رت‬ ‫تصاالت به‬ ‫ری ل لهها‬ ‫‪ B3‬تع یض‪ ،‬تعم ر نگ‬
‫د ری‬
‫راهنمای شکل شمارۀ ‪3‬‬
‫] ‪[ Downloaded from sjimu.medilam.ac.ir on 2023-02-02‬‬

‫جدول شمارۀ ‪ .2‬نتایج تجزیهوتحلیل خطرات شناساییشده در پاالیشگاه گاز ایالم به روش ‪FMEA‬‬
‫سطح ریسک‬ ‫‪RPN‬‬ ‫قابليت کشف (‪)D‬‬ ‫شدت اثر (‪)S‬‬ ‫احتمال وقوع (‪)P‬‬ ‫اثرات‬ ‫خطرات‬ ‫ردیف‬
‫‪3‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫صدمات زیستمحيطی‬ ‫نشتی و ترکيدگی مخزن‬ ‫‪1‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪175‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫صدمات انسانی‬
‫‪1‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫صدمات زیستمحيطی‬ ‫خوردگی و فرسودگی لولهها‬ ‫‪2‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫صدمات انسانی‬
‫‪1‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪3‬‬ ‫صدمات زیستمحيطی‬ ‫خطاي انسانی‬ ‫‪3‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫صدمات انسانی‬
‫‪1‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫صدمات زیستمحيطی‬ ‫شرایط عملياتی نامناسب‬ ‫‪4‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫صدمات انسانی‬
‫‪1‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪1‬‬ ‫صدمات زیستمحيطی‬ ‫عوامل طبيعی‬ ‫‪5‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪6‬‬ ‫صدمات انسانی‬

‫وقوع رویداد اصلی مشخص شدند‪ .‬بر اساس روش‬
‫‪ ،FMEA‬خطر نشتی و ترکيدگی مخزن با دو اثر صدمات‬
‫زیستمحيطی و انسانی‪ ،‬در حيطۀ بحران مهم قرار گرفت‬
‫و بهعنوان مهمترین خطر شناخته شد؛ همچنين سایر‬
‫] ‪[ DOR: 20.1001.1.15634728.1400.29.2.6.0‬‬
‫بحث و نتیجهگیری‬
‫ایمنی در پاالیشگاههاي گاز اهميت ویژهاي دارد (‪.)2‬‬
‫بر اساس نتایج پژوهشهاي گوناگون در پاالیشگاه گاز‪،‬‬
‫بروز حوادث متنوع و مختلف از قبيل آتشسوزي‪ ،‬نشت‬

‫خطرات شناساییشده در حيطۀ بحران ضعيف قرار‬
‫گرفتند‪ .‬طبق نتایج‪ ،‬در همۀ خطرات شناساییشده ریسک‬
‫صدمات زیستمحيطی از صدمات انسانی باالتر بود‪.‬‬
‫در پژوهش حاضر بر اساس روش پاپيونی‪ ،‬فعاليت‬
‫رهایش و آزادسازي گاز هيدروژن سولفيد (‪)H2S‬‬
‫بهعنوان رویداد اصلی معرفی شد‪ .‬پژوهشهایی نظير‬
‫پژوهش ژانگ و همکاران (‪ ،)19‬حيرانی و همکاران (‪،)10‬‬
‫شهریار و همکاران (‪ ،)20‬مونِز و همکاران (‪ )21‬که به‬
‫ارزیابی ریسک خطوط لولۀ انتقال نفت و گاز پرداختند‪،‬‬
‫رهایش و آزادسازي گاز را بهعنوان رویداد اصلی معرفی‬
‫کردند‪ .‬در مطالعهاي که جعفري و همکاران بر روي‬
‫برجهاي شيرینسازي گاز در دو پاالیشگاه گاز انجام‬
‫] ‪[ DOI: 10.52547/sjimu.29.2.1‬‬
‫گاز‪ ،‬ترکيدگی مخازن‪ ،‬مسموميت‪ ،‬سوختگی و‪ ...‬به‬
‫صدمات و خسارتهاي جبرانناپذیر انسانی‪،‬‬
‫زیستمحيطی و اقتصادي منجر میشود (‪.)2 ،18‬‬
‫در مطالعۀ حاضر‪ ،‬از روش پاپيونی براي انجام فرایند‬
‫ارزیابی ریسک در ‪ 18‬بخش پاالیشگاه گاز ایالم استفاده‬
‫شد‪ .‬این روش‪ ،‬هر دو عنصر پيشگيرانه و واکنشی را در‬
‫نظر میگيرد (‪)8‬؛ بنابراین‪ ،‬با استفاده از این روش در‬
‫پاالیشگاه گاز میتوان قادر به شناسایی خطر‪ ،‬ارزیابی و‬
‫کنترل ریسک و تحليل حوادث احتمالی در نقش یک‬
‫روش مناسب‪ ،‬کارآمد و معتبر بود (‪ .)19‬در این مطالعه بر‬
‫اساس روش پاپيونی‪ ،‬پنج عامل نشتی و ترکيدگی مخزن‪،‬‬

‫خوردگی و فرسودگی لولهها و اتصاالت‪ ،‬خطاي انسانی‪،‬‬

‫دادند‪ ،‬سناریوي نشت گاز سمی بهعنوان مهمترین سناریو‬ ‫شرایط عملياتی نامناسب و عوامل طبيعی نقش تهدید‬
‫مشخص شد (‪ .)2‬در پژوهشی که فردوس و همکاران بر‬ ‫داشتند؛ همچنين صدمه به منابع انسانی‪ ،‬صدمات‬
‫روي یک پاالیشگاه نفت واقع در اطراف شــهر تگزاس‬ ‫زیستمحيطی و خسارات مالی بهعنوان پيامد حاصل از‬

‫‪7‬‬
 ‫شناسایی خطرات و ارزیابی ریسک بخشهای مختلف پاالیشگاه ‪-....‬محمدامین رشیدی و همکاران‬
‫نشتی گاز شامل مسموميت‪ ،‬صدمات و تلفات جزئی و‬
‫عمده‪ ،‬حریق و همچنين خسارات عمدۀ دارایی بود (‪.)27‬‬
‫در پژوهش مونِز و همکاران‪ ،‬براي ارزیابی ریسک خطوط‬
‫لوله انتقال گاز طبيعی از روش پاپيونی استفاده شد که‬
‫درمجموع هفت تهدید و چهار پيامد مشخص گردید؛‬
‫همچنين بيشتر الیههاي حفاظتی در بخشهاي موانع‬
‫(اقدام پيشگيرانه) و اقدام بهبود به ترتيب چهار و سه الیه‬
‫بود (‪ .)21‬عمدهترین علت تفاوت ميان نتایج مطالعۀ‬
‫] ‪[ Downloaded from sjimu.medilam.ac.ir on 2023-02-02‬‬
‫حاضر با مطالعۀ مونِز مربوط به جامعۀ پژوهش است‪،‬‬
‫بهطوريکه مطالعۀ حاضر بر روي پاالیشگاه گاز انجام‬
‫گرفت‪ ،‬درحالیکه پژوهش مونِز بر روي خطوط لوله‬
‫انتقال گاز طبيعی صورت گرفته است‪.‬‬
‫در پژوهش حاضر خطر نشتی و ترکيدگی مخزن با‬
‫دو اثر صدمات زیستمحيطی و انسانی‪ ،‬در حيطۀ بحران‬
‫مهم قرار گرفت و بهعنوان مهمترین خطر شناختهشدۀ‬
‫همچنين در همۀ خطرات شناساییشده ریسک صدمات‬
‫زیستمحيطی از صدمات انسانی باالتر بود‪ .‬در پژوهش‬
‫ميرزایی علیآبادي و همکاران که با هدف ارزیابی ریسک‬
‫مخازن ‪ LPG‬پاالیشگاه تهران با استفاده از روش‬
‫پاپيونی انجام گرفت‪ ،‬نتایج نشان داد که سرریز شدن‬
‫مخزن‪ ،‬رهایش از شير اطمينان‪ ،‬نشتی و ترکيدگی مخزن‬
‫به ترتيب بيشترین تأثير را در رهایش گاز ‪ LPG‬داشتهاند‬
‫(‪ .)4‬در پژوهش اُیوچه و همکاران‪ ،‬به ترتيب ترکيدگی‬
‫] ‪[ DOR: 20.1001.1.15634728.1400.29.2.6.0‬‬
‫مخزن و سرریز شدن مخزن بهعنوان اصلیترین عوامل‬
‫در رهایش و آزادسازي گاز ‪ LPG‬پاالیشگاه معرفی شدند‬
‫(‪ .)26‬قاسمی و همکاران نيز مطالعهاي در شرکت ملی‬
‫گاز ایران انجام دادند که بر اساس نتایج بهدستآمده‪،‬‬
‫بيشترین عدد اولویت ریسک (‪ )RPN‬به ریسکهاي‬
‫حریق و انفجار (صدمات زیستمحيطی) تعلق گرفت‬
‫(‪ .)13‬در پژوهشی که مهدوي و همکاران بر روي‬
‫پاالیشگاه گاز سرخون و قشم انجام دادند‪ ،‬بيشترین عدد‬
‫اولویت ریسک (‪ )RPN‬مربوط به خوردگی داخل مخزن‬
‫بود که در صورت نبود برنامۀ منظم نگهداري میتوانست‬
‫به انتشار مواد سمی و خطرناك به محيط اطراف منجر‬
‫] ‪[ DOI: 10.52547/sjimu.29.2.1‬‬
‫شود (‪ .)28‬در مطالعهاي که وزدانی و همکاران بر روي‬
‫مخازن ذخيرهسازي ميعانات گازي شرکت پاالیش گاز‬
‫پارسيان انجام دادند‪ ،‬نتایج نشان داد که ریسک صدمات‬
‫زیستمحيطی از صدمات انسانی کمتر بود‪ .‬در پژوهش‬
‫‪8‬‬
‫انجام دادند‪ ،‬رهایش و آزادسازي هيدروکربنِ واحد‬
‫ایزومریالسيون (‪ )ISOM‬بهعنوان رویداد اصلی معرفی‬
‫گردید (‪ .)22‬یکی از مهمترین علل خسارات و صدمات‬
‫بسيار در حوادث فرایندي‪ ،‬مربوط به ماهيت و استفادۀ‬
‫فراوان از مواد شيميایی است (‪ .)23‬پاالیشگاههاي نفت‬
‫و گاز جزو منابع اصلی و عمدۀ آلودگی ناشی از آالیندۀ‬
‫‪ H2S‬محسوب میشوند (‪ .)24‬در جریان خون‪ ،‬چنانچه‬
‫گاز هيدروژن سولفيد (‪ )H2S‬بهسرعت با اکسيژن جابجا‬
‫نشود‪ ،‬سبب مسموميت و درنهایت مرگ میگردد‪ .‬این‬
‫گاز نسبت به هوا سنگينتر است و قابليت گسترش در‬
‫سطح زمين و سرانجام انفجار و احتراق را دارد (‪)23‬؛‬
‫بنابراین به نظر میرسد انتخاب فعاليت رهایش و‬
‫آزادسازي گاز هيدروژن سولفيد بهعنوان رویداد اصلی‪،‬‬
‫کامالً منطقی باشد‪.‬‬
‫در پژوهش حاضر‪ ،‬پنج عامل در نقش تهدید و سه‬
‫پيامد کلی معرفی شدند؛ همچنين بيشترین الیههاي‬
‫حفاظتی در بخشهاي موانع (اقدام پيشگيرانه) و اقدام‬
‫بهبود به ترتيب نُه و چهار الیه بود‪ .‬در مطالعهاي که‬
‫اُیوچه و همکاران بر روي مخازن ‪ LPG‬با استفاده از‬
‫روش ‪ Fuzzy Bow-Tie‬انجام دادند‪ ،‬عالوه بر انتخاب‬
‫رهایش گاز در قالب رویداد اصلی‪ ،‬شش رویداد پایه و‬
‫درمجموع ده پيامد (‪ )25‬معرفی شد (‪ .)26‬سِلوان و‬
‫همکاران در مطالعهاي‪ ،‬به ارزیابی ریسک مخازن ‪LPG‬‬
‫پرداختند و نتایج پژوهش آنان‪ ،‬رهایش گاز را در قالب‬
‫رویداد اصلی نشان داد و درمجموع پنج نوع پيامد‬
‫مشخص گردید (‪ .)26‬احتماالً مهمترین علت تفاوت‬
‫ميان نتایج مطالعۀ حاضر با دو پژوهش یادشده مربوط به‬
‫این است که مطالعۀ حاضر بر روي ‪ 18‬بخش مختلف‬
‫پاالیشگاه انجام گرفت‪ ،‬درحالیکه پژوهشهاي یادشده‬
‫(با وجود تشابه در روش ارزیابی ریسک) تنها بر روي‬
‫مخازن ‪ LPG‬پاالیشگاه صورت گرفته بود‪ .‬در مطالعۀ‬
‫حاضر‪ ،‬بخش پيامد یا عواقب به سه بخش کلی تقسيم‬
‫شد‪ ،‬درحالیکه در پژوهشهاي باال نام پيامدها بهصورت‬
‫دقيق بيان گردیده و بر اساس مطالعۀ حاضر بيشتر آنها‬
‫در بخش صدمات زیستمحيطی قرارگرفتهاند‪ .‬در‬
‫مطالعهاي که یان و همکاران بر روي سيستم مبدل گاز‬
‫بيومس انجام دادند‪ ،‬نتایج بهدستآمده از آناليز نشتی گاز‬
‫از طریق روش پاپيونی نشان داد که پيامدهاي حاصل‬
 ‫دوره بیست و نهم‪ ،‬شماره دوم‪ ،‬تیر ‪1400‬‬
‫سودمندي براي پيشگيري‪ ،‬کنترل و کاهش وقوع حوادث‬
‫بهکار میرود (‪ .)17‬این روش یک ابزار تجسمی نيرومند‬
‫براي نمایش فعلوانفعاالت تنظيمی در بروز رویدادها و‬
‫حوادث در یک سازمان است و عالوه بر اینکه رویدادهاي‬
‫پراهميت را نشان میدهد‪ ،‬قادر است تا رویدادهاي‬
‫قابلاغماض را هم نمایان کند؛ بنابراین‪ ،‬در صورت‬
‫استفاده از این دو روش بهصورت ترکيبی میتوان ریسک‬
‫فاکتورهاي خطرناك و درنتيجه‪ ،‬رویداد اصلی را شناسایی‬
‫] ‪[ Downloaded from sjimu.medilam.ac.ir on 2023-02-02‬‬
‫کرد و به عبارتی میتوان همۀ توجه و تالش خود را بر‬
‫روي شناسایی و کنترل عوامل مؤثر بر روي رویداد اصلی‬
‫متمرکز کرد و از اتالف انرژي و زمان به دليل بررسی‬
‫رویدادهاي غير اصلی جلوگيري نمود‪.‬‬
‫در این مطالعه نيز نتایج نشان داد که استفاده از‬
‫الگوي تلفيقی ‪ Bow-tie‬و ‪ FMEA‬میتواند بهعنوان‬
‫روش مناسبی براي انجام ارزیابی ریسک و شناسایی‬
‫خطرات فرایندي در پاالیشگاههاي گاز باشد‪ .‬بر اساس‬
‫نتایج بهدستآمده‪ ،‬فعاليت رهایش و آزادسازي گاز‬
‫هيدروژن سولفيد (‪ )H2S‬بهعنوان رویداد اصلی و خطر‬
‫نشتی و ترکيدگی مخزن بهعنوان مهمترین خطر‬
‫شناسایی شد؛ بنابراین‪ ،‬فعاليتهایی که به رهایش ‪H2S‬‬
‫منجر میشوند و یا مکان انجام آنها مخازن است‪،‬‬
‫هنگام اتخاذ اقدامات کنترلی باید در اولویت قرار بگيرند‪.‬‬
‫درنهایت‪ ،‬براي انجام مطالعات مشابه در آینده به‬
‫] ‪[ DOR: 20.1001.1.15634728.1400.29.2.6.0‬‬
‫پژوهشگران توصيه میشود که از الگوهایی با عدم‬
‫قطعيت پایينتر مانند تئوري فازي یا شبکه بيزین استفاده‬
‫کنند‪.‬‬
‫سپاسگزاری‬
‫مطالعۀ حاضر حاصل طرح تحقيقاتی با کد طرح‬
‫‪ 924017/57‬است که تحت حمایت مالی معاونت‬
‫تحقيقات و فناوري دانشگاه علوم پزشکی ایالم صورت‬
‫گرفته است‪ .‬نویسندگان این مطالعه‪ ،‬بدینوسيله از همۀ‬
‫شاغالن پاالیشگاه گاز ایالم و عزیزانی کمال تشکر و‬
‫قدردانی را دارند که ما را در انجام این تحقيق یاري‬
‫کردهاند‪.‬‬
‫] ‪[ DOI: 10.52547/sjimu.29.2.1‬‬
‫پاپيونی بهعنوان یک رویکرد‪ ،‬هر دو عنصر پيشگيرانه و‬
‫واکنشی را در نظر میگيرد و در عمل بهعنوان روش‬
‫‪References‬‬
‫‪1.Kamaei M, Alizadeh SSA, Keshvari A,‬‬
‫‪Kheyrkhah Z, Moshashaei P. [Risk‬‬
‫‪9‬‬
‫مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایالم‬
‫وزدانی و همکاران‪ ،‬عوامل طبيعی و اقدامات عمدي‬
‫بهعنوان مهمترین ریسک زیستمحيطی و همچنين‬
‫استنشاق بخارهاي درون مخزن بهعنوان مهمترین‬
‫ریسک ایمنی و بهداشت شناسایی شدند (‪ .)29‬عمدهترین‬
‫علت تفاوت در نتایج مطالعۀ حاضر با مطالعۀ وزدانی‬
‫مربوط جامعۀ پژوهش است‪ ،‬بهطوريکه مطالعۀ حاضر بر‬
‫روي پاالیشگاه گاز انجام گردید‪ ،‬درحالیکه پژوهش‬
‫وزدانی بر روي خطوط مخازن ذخيرهسازي ميعانات گازي‬
‫صورت گرفت‪.‬‬
‫در صنایع فرایندي‪ ،‬ارزیابی ریسک روش مؤثري‬
‫براي تعيين سطح یکپارچگی ایمنی است‪ .‬پاالیشگاههاي‬
‫گاز به دليل ذات و ماهيت فرایند کاري با خطرات بسياري‬
‫مواجهه هستند‪ .‬الگوي پاپيونی قادر به ترکيب علل و‬
‫پيامد حوادث بهصورت گرافيکی است؛ همچنين این‬
‫روش قادر به نمایش اقدامات الزم براي پيشگيري از‬
‫وقوع حوادث (اقدامات پيشگيرانه یا موانع) و کاهش‬
‫پيامدها (اقدامات بهبود) است‪ .‬به عبارتی‪ ،‬این روش قادر‬
‫به ارائۀ آثار سيستمهاي ایمنی بر روي پيشرفت سناریوي‬
‫حادثه است‪ .‬با توجه به اینکه هر یک از روشهاي ارزیابی‬
‫ریسک‪ ،‬ویژگیها و معيارهاي منحصربهفردي دارند و‬
‫اینکه تنها با استفاده از یک روش ارزیابی ریسک‬
‫نمیتوان همۀ خطرات و ریسکهاي موجود در یک‬
‫صنعت ویژه را شناسایی و ارزیابی کرد؛ بنابراین میتوان‬
‫نتيجه گرفت که استفاده از روشهاي تلفيقی میتواند‬
‫نتایج بهتر و دقيقتري را ارائه کند‪ .‬ازجمله مشکالت‬
‫اساسی استفاده از روش ‪ FMEA‬در ارزیابی ریسک‪،‬‬
‫احتمال در نظر گرفتن وزنهاي یکسان براي هر یک از‬
‫ریسک فاکتورها (شدت‪ ،‬احتمال و قابليت کشف)‪ ،‬بيان‬
‫احتمال هر یک از حالتهاي نقص در برابر ریسک‬
‫فاکتورها به شکل عددي (بين ‪ 1‬تا ‪ )10‬و اولویتبندي‬
‫ریسکها بر اساس عدد ‪ RPN‬است که در برخی موارد‬
‫ممکن است این اعداد باهم برابر باشد و یا در صورت‬
‫وجود فاصلۀ اندك از یکدیگر ممکن است اولویتبندي‬
‫ریسکها با مشکل مواجه شود (‪ .)30‬در مقابل‪ ،‬روش‬
‫‪assessment and consequence modeling of‬‬
‫‪Bleve explosion wave phenomenon of LPG‬‬
 ‫محمدامین رشیدی و همکاران‬-.... ‫شناسایی خطرات و ارزیابی ریسک بخشهای مختلف پاالیشگاه‬
spherical tank in a refinery].
JHSW2016;6:10-24. (Persian)
2.Jafari MJ, Askarian AR, Omidi L,
Lavasani MRM, Taghavi L, Ashori AR.
[The assessment of independent layers of
protection in gas sweet ening towers of two
gas refineries]. J Saf Promot Inj
Prev2014;2:103-12. (Persian)
3.Asghari B, Omidvari M. [Probability
assessment of chemical liquid release at
[ Downloaded from sjimu.medilam.ac.ir on 2023-02-02 ]
floating roof storage tank in the oil refinery
by fuzzy fault tree analysis]. IOH2018;15:8-
20. (Persian)
4.Mirzaeialiabadi M, Mohammadfam I,
Kalatpour O, Babayimesdaraghi Y. [Risk
assessment of liquefied petroleum gas
storage tanks in the process industries using
the bow tie technique]. JOHE 2016;3:1-11.
(Persian) doi.10.21859/johe-03021
5.Karami J, Karimi S. [HSE hazard analysis
in iran yasa rubber industry using the
approach hemp and bow tie].
SSUOHHP2019;3:51-62. (Persian)
Doi: https://doi.org/10.18502/ohhp.v3i1.964
6.De Ruijter A, Guldenmund F. The bowtie
method: A review. Safety Science.
2016;88:211-8. Doi:
10.1016/j.ssci.2016.03.001
[ DOR: 20.1001.1.15634728.1400.29.2.6.0 ]
7.Mohammadzadeh Bahar H, Nabi Bidhendi
g. [Assessment of critical fire risks in an
industrial estate using a combination of
fuzzy logic expert elicitation bow tie and
monte Carlo methods]. JOHE2019;5:57-6.
(Persian) doi.10.29252/johe.5.4.57
8.Jacinto C, Silva C. A semi quantitative
assessment of occupational risk using bow
tie representation. Saf Sci 2010;48:973-9.
doi.10.1016/j.ssci.2009.08.008
9.Mulcahy MB, Boylan C, Sigmann S,
Stuart R. Using bowtie methodology to
support laboratory hazard identification, risk
management, and incident analysis. J Chem
[ DOI: 10.52547/sjimu.29.2.1 ]
Health Saf2017;24:14-20.
doi.10.1016/J.JCHAS.2016.10.003
10.Heyrani P, Baghaei A. [Risk assessment
in gas and oil pipelines based on the fuzzy
10
bow tie technique]. JHSW 2016;6:59-70.
(Persian)
11.Purton L, Clothier R, Kourousis K.
Assessment of technical airworthiness in
military aviation: implementation and
further advancement of the bow tie model.
Procedia Engineering 2014;80:529-44.
doi.10.1016/j.proeng.2014.09.110
12.Mohammadian M, Hashemi Nejad N.
[Hazard analysis in poly van house factory
using Fmea method]. JJUMS2015;1:49-58.
(Persian)
13.Ouache R, Adham AA. Safety
instrumented systems between reliability
and fuzzy. Int J Inf Syst Eng2014;2:173-85.
14.Mirmohammadi T, NaseriPouya Z,
Hosseinalipour Z. [Risk factors assessment
in educational equipment manufacturers
company using Fmea]. J Health Res Com
2016;2:9-18. (Persian)
15.Mirzaeealiabadi M, Mohammadfam I,
Ahmadigahar A. [Root causes analysis of
the Blow out of oil and gas wells in the
drilling industry using bow tie analysis].
IOH 2019;15:16-24. (Persian)
16.Hamidan N, Dashti S. [Risk assessment
of oil reservoirs of amout arvand free zone
area at the explotiation phase using Fmea
method]. ARUMS Health2018;9:389-402.
(Persian) doi.10.29252/j.health.9.4.389
17.Tang Y, Jing J, Zhang Z, Yang Y. A
Quantitative Risk Analysis Method for the
High Hazard Mechanical System in
Petroleum and Petrochemical Industry.
Energies 2017;11:14. doi.
10.3390/en11010014
18.Askarian A, Jafari M J, Omidi L,
Mirilavasani M R, Taghavi L, et al. Hazard
identification and risk assessment in two gas
refinery units. Health Scope2018;
7:68252. doi. 10.5812/jhealthscope.68252.
19.Zhang P ,Qin G, Wang Y. Risk
assessment system for oil and gas pipelines
laid in one ditch based on quantitative risk
analysis. Energies2019;12:981. doi.
10.3390/en12060981
 1400 ‫ تیر‬،‫ شماره دوم‬،‫دوره بیست و نهم‬
20.Shahriar A, Sadiq R, Tesfamariam S.
Risk analysis for oil and gas pipelines a
sustainability assessment approach using
fuzzy based bow tie analysis. J Los Preve
Proce Ind 2012;25:505-23.
doi.10.1016/j.jlp.2011.12.007
21.Muniz MVP, Lima GBA, Caiado RGG,
Quelhas OLG. Bow tie to improve risk
management of natural gas pipelines. Proce
Saf Prog 2018;37:169-75.
[ Downloaded from sjimu.medilam.ac.ir on 2023-02-02 ]
doi.10.1002/prs.11901
22.Ferdous R, Khan F, Sadiq R, Amyotte P,
Veitch B. Analyzing system safety and risks
under uncertainty using a bow tie diagram an
innovative approach. Proce Saf Environ
Protection. 2013;91:1-18.
doi.10.1016/j.psep.2011.08.010
23. Ebrahemzadih M, Foroghinasab F,
Mortazavi M, Soltanigerdefaramarzi R.
[Analysis of Processing Accidents due to
H2S in Clot Stuck Unit of one of the South
Pars Refineries leakage using determination
of safe privacy approach]. SSUJ 2015;7:11-
8. (Persian)
24.Minabi A, Atabi F, Moattar F, Jafari M J.
[Simulation of concentrations and dispersion
of hydrogen sulfide h2s due to incinerators
of sulfur recovery units in a gas refinery in
[ DOR: 20.1001.1.15634728.1400.29.2.6.0 ]
asaluyeh]. JEHE 2017; 4 :279-88. (Persian)
doi.10.18869/acadpub.jehe.4.4.279
25.Selvan T, Siddqui N. Risk assessment
study for LPG storage and handling system
[ DOI: 10.52547/sjimu.29.2.1 ]
11
‫مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی ایالم‬
of heat treatment plant. Int J Emerg Technol
Adv Eng2015;5:216.
26.Yan F, Xu K, Yao X, Li Y. Fuzzy
bayesian network bow tie analysis of gas
leakage during biomass gasification. Plos
One 2016;11: 160045.
doi.10.1371/journal.pone.0160045
27.Ghasemi S, Yavari K, Mahmoudvand R,
Sahabi B, Naeim A. [A new method for
determining insurability of risks in gas
refineries using the failure mode and effect
analysis method]. J Econ Polic 2015;7:1-26.
(Persian)
28.Mahdavi S, Rasti Pisheh P, Jozekanaani
M. [Safety assessment of glycol recovery
unit in a gas refinery by failure mode and
effects analysis technique].
JOHE2016;5:151-9. doi.
10.18869/acadpub.johe.5.3.151
29.Vazdani S, Sabzghabaei GR, Dashti S,
Cheraghi M, Alizadeh R, Hemmati A.
Application of FMEA model for
environmental safety and health risks
assessment of gas condensates storage tanks
of parsian gas refining company in 2016.
RUMSJ 2018;17:345-58. doi.
10.26480/ees.02.2017.16.18
30.Omidvar M, Nirumand F. [Risk
assessment using FMEA method and on the
basis of MCDM, fuzzy logic and grey theory
a case study of overhead cranes]. JHSW.
2017; 7:63-76. (Persian)
 ‫محمدامین رشیدی و همکاران‬-.... ‫شناسایی خطرات و ارزیابی ریسک بخشهای مختلف پاالیشگاه‬

Identification of Hazards and Risk Assessment among Various

Units of Ilam Gas Refinery using the Integrated Approach
of Bow-tie and FMEA Methods
Kazemi M1,2, Abbasi A1, Kazemi M1, Jamshidzadeh N1, Rashidi M 3*

(Received: September 6, 2020 Accepted: February 8, 2021)

Abstract
Introduction: Risk assessment is a event. Furthermore, tank leakage and burst,
[ Downloaded from sjimu.medilam.ac.ir on 2023-02-02 ]

systematic and essential procedure to
determine the effects, events, and
consequences of human activities on
perilous systems. This study aimed to
identify the hazards and determine the total
risk of various units of Ilam Gas Refinery.
Materials & Methods: This descriptive-
inferential study assessed the risks on 18
various units of Ilam Gas Refinery through a
combination of Bow-tie and FMEA
methods. Initially, the top event, threats,
consequences, as well as preventive and
recovery measures were identified using the
Bow-tie method. Afterward, Risk Priority
Number (multiplying severity, occurrence,
and detection) was obtained by FMEA.
Finally, the risk level was divided into three
groups of low, moderate, and high crisis.
Findings: Based on Bow-Tie, the release
activity of H2S gas was introduced as the top
[ DOR: 20.1001.1.15634728.1400.29.2.6.0 ]
corrosion and wear of pipes and fittings,
human error, poor operating conditions, and
natural factors in the threat role, as well as
damages to human and environmental
resources and financial losses were
identified as consequences. Based on
FMEA, the hazard of tank leakage and burst
with two effects of human and
environmental damages was in the level of
high (major) crisis and was recognized as the
most important hazard.
Discussions & Conclusions: Gas refineries
are faced with many hazards due to the
nature of the work process. The integrated
approach of Bow-tie and FMEA is a suitable
method for risk assessment in such
industries.
Keywords: Bow-tie, FMEA, Gas Refinery,
Risk Assessment

1.Dept of Occupational Health Engineering, Faculty of Health, Ilam University of Medical Sciences, Ilam, Iran
2.Dept of Occupational Health Engineering, Faculty of Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran
3.Student Research Committee, Dept of Occupational Health and Safety, Faculty of Public Health and Safety, Shahid
Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran
* Corresponding author Email: Rashidi.mohammadamin74@gmail.com

Scientific Journal of Ilam University of Medical Sciences

[ DOI: 10.52547/sjimu.29.2.1 ]

12

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)