~ REFERAT ANESTHESIA THE MECHANISM OF ACTION OF NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS ~~~ Disusun Oleh: ~~~ Shazqia Rachmania Maharani 01073190188 ~~~ ““"Pembimbing: dr. Primartanto Wibowo, Sp.An KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE RUMAH SAKIT UMUM SILOAM. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN PERTODE AGUSTUS-SEPTEMBER 2020DAFTARISI.... BABI PENDAHULUAN.. BABII TINJAUAN PUSTAKA.. 24. 2.2. BAB III KESIMPULAN. DAFTAR PUSTAKA NEUROMUSCULAR JUNCTION... 211, 212, 213. 214, 215. NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT .... 2.21, 2.22. 2.23. 2.2.4, 225. DAFTAR ISI PRESYNAPTIC NERVE TERMINAL... SYNAPTIC CLEFT... POSTSYNAPTIC MEMBRANE RESEPTOR ACBR... TRANSMISI NEUROMUSCULAR... SEJARAG...... MECHANISM OF ACTION. DEPOLARIZING NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT. 10 2.2.3.1. DOSIS 2.2.3.2. KONTRAINDIKAST 2.2.3.3, EFEK SAMPING. i NONDEPOLARIZING NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT 2.2.4.1. DOSIS 2.2.4.2. KONTRAINDIKASI. 2.2.43, EFEK SAMPING. CATATAN DALAM PENGGUNAAN NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT...BABI PENDAHULUAN Imm anestesia adalah sebuah ilmu yang berkaitan erat dengan banyak sekali ilmu kedokteran di bidang Lainnya, termasuk farmakologi secara klinis. Penggunaan obat secara {epat, dalam jenis dan dosis, menjadi salah satu kunci keberhasilan dari praktck anestesi.! Neuromuscular blockade atau blokade nenromuskuler sering digunakan dalam ancstesi untuk memfasilitasi infubasi endotrakeal, mengoptimalkan kondisi pembedahan, dan membantu ventilasi mekanis pada pasien yang mengalemi penurunan kompliens paru. Obat penghambat neuromuskuler (NMBAs) memiliki dua jenis: obat penghambat neuromuskuler depolarisasi (euccinylcholine) dan obat penghambat neuromuskuler nondepolarisasi Gocuonium, vecwoninm, pancuronium, atracurium, cisatracurium). Kelas NMBA yang digunakan untuk meneapai blokade neuromuskuler harus dipilih dengan cermat berdasarkan faktor pasien, jenis prosedur yang dilakukan, dan indikasi Klinis.”BABIT TINJAUAN PUSTAKA 2.4. NEUROMUSCULAR JUNCTION Neuromuscular jwiction (NMI) terditi dari tiga bagian; terminal saraf presinaptik, celah sinapfik, dan reseptor nikotinik postsynaptic. Ketika impuls ditransmisikan pada neuron motorik, akan terjadi pelepasan asetilkolin (ACh) dari membran presinaptik yang bergerak melintasi celal sinaptik dan bekerja pada reseptor nikotinik pada membran postsinaptik, yang menyebabkan terjadinya kontraksi otot. Nene terminal Gambar 22 ~ neuromuscular junction* 2.1.1. PRESYNAPTIC NERVE TERMINAL ‘Terminal saraf presinaptik terdisi dari neuron motorik yang berasal dari tanduk ventral dari spiral cord. Neuron motorik kehilangan selubung miclin saat tertanam di jaringan otot. Neuron motorik mengeluarkan faktor trofik dan pertumbuben. Terminal saraf presinaptik berisi reseptor ‘asetilkolin (ACHRs) yang berada di permukaan membran saraf. Ini adalah seseptor nikotinik yang ditdentifikasi sebagai ACHR neuronal (nAChR)! 212. SYNAPTIC CLEFT Celah sinaptik adalah ruang antara membran presinaptik dan postsinaptik yang berukuran sekitar $0 nm. Beberapa zat aktif secara biologis berinteraksi di celah sinaptik untuk memancing dan meningkatkan transmiisi impuls saraf. Zat= zat ini termasuk asetilkolin esterase (AChE), protein reseptor lipoprotein 4LAS. 21d. (Lsp4), dan agrin, Membran basal lamina dari postsinaptik juga mengandung protein yang membantu adhesi sel dan membantu pensinyalan neuromuskuler. Dalam celah sinaptik, agrin, sebuah glikoprotein, mengikat protein reseptor lipoprotein 4 dan mengaktifkan tirosin kinase pada otot spesifik (MuSK) yang membantn dalam diferensiasi reseptor asetilkolin.* POSTSYNAPTIC MEMBRANE ‘Membran ini terdisi dari beberapa reseptor ACh (AChR) berkonsentrasi tinggi. Celah di membran ini mengandung saluran natrium bertegangan. Karena membran postsinaptik mengandung reseptor konsentrasi tinggi untuk ACh, hal ini memungkinkan neurotransmitter untuk memperolch depolarisasi yang cukup untuk merangsang kontraksi otet, Hal ini dimungkinkan karena terjadinya ikatan pada rapsyn dan protein otot vital lainnya.> RESEPTOR AChR Struktur reseptor ACh bervariasi di berbagai jaringan dan pada waktu yang berbeda dalam perkembangannya, Reseptor ACHR ada dalam dua bentulk: # Reseptor junctional dewasa / matur ‘Merupakan protein pentametrik dengan lima subunit protein; dua subunit o; dan subunit tunggal B 5, dan ¢ Hanya dua subunit aidentik yang mampu mengikat molekul ACh. Tika kedua situs pengikatan ditempati oleh ACh, perubahan konformasi dalam subu membuka saluran ion di inti penerima. Saluran tidak akan terbuka jika it akan ACh mengikat hanya pada satu situs. Receptor ini memiliki konduktivitas tinggi dan tetap terbuka untuk waktu yang singkat (1 ms) dan memilii waktu paruh sekitar 14 hati + Reseptor junctional yang belum matang / janin. Ditemukan terntama pada janin tetapi dapat berkembang biak dalam ondisi tertentu seperti sepsis, luka baker, dan penyakit neuron motorik dan muneul atas dan bawah, Stmuktur proteinnya adalzh pentame: dalam 18-24 jam setelah cedera, Waki paruh reseptor ini pendek 24 jam.2.1.5. TRANSMISI NEUROMUSCULAR Kation mengalir melalui saluran seseptor ACh yang terbuka (aatium dan kalsium masuk; kalium keluar), menghasilkan potensi end-plate. Isi dari satu vesikel kuantum ACh (L0* molekul per kuantum) menghasilkan potensi end-plote miniatur. Jumlah kuanta yang dilepaskan olch setiap impuls saraf, biasanya sekitar 200, sangat sensitif terhadap Konsentrasi kalsium terionisasi ckstraseluler; peningkatan konsentvasi kalsium meningkatkan jumlah kuanta yang dilepaskan, Ketika cukup banyak reseptor ditempati oleh ACh, potensi end-plote akan cukup kuat untuk mendepolarisasi membran perijungsionel. Saluran natrium bertegangan pada bagian membran otot ini akan terbuka ketika tegangan ambang batas menstimulasi reseptormya, berlawanan dengan reseptot end plete yang terbuka ketika ACh menstimulasinya. Area perijungsional dari membran oto memiliki kepadatan saluan natiium yang lebih tinggi dibandingkan bagian membran lainnya. Potensial aksi yang dihasilkan menyebar sepanjang membran otot dan sistem tubulus T, membuka saluran natrium dan melepaskan kalsium dari retikulum sarkoplasma, Kalsium intraseluler ini memungkinkan protein kontraktil aktin dan miosin berinteraksi, menycbabkan kontraksi otot, Jumlah ACh yang dilepaskan dan jumlal reseptor yang kemudian diaktifkan biasanya akan jauh melebihi jumlah minimum yang diperluken untuk memulai potensial aksi. Batas keamanan hampir 10 kali lipat hilang pada sindrom myasthenic Eaton-Lambert (pentrunan pelepasan ACh) dan myasthenia gravis (penurunan jumlah reseptor) ACh dengan cepat dihidrolisis menjadi asetat dan kolin oleh enzim aselilkolinesterase yang substrat spesifik. Enzim (juga disebut Kolinesterase spesifik atau kolinesterase sejati) tertanam ke dalam membran end-plate otorik yang berbatasan langsung dengan reseptor ACh, Setelah melepas ACh, saluran ion reseptor menutup, memungkinkan end-plate untuk melakukan repolarisasi. Kalsium diserap kembali dalam retikulum sarkoplasma, dan sel otot menjadi rileks.' 2.2. NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT Penggunaan neuromuscular blocking agent (NMBA) merupakan perubahan penting dalam perkembangan anestesi. Sebclum pengenalan NMBA, anestesi diinduksi dan dipertahankan dengan obat intravena dan inhalasi. Pengenalan NMBA menycbabkanperubahan konseptual yang signifiken dalam praktik anestesi. Anestesi didefinisikan ulang untuk memenuhi sebuah triad yaitu: narkosis, analgesia, dan relaksasi otot? Dalam pengobstan modern, NMBA dapat digunakan untuk relaksasi otot sebclum dimulainya manajemen jalan napas dan penanggulangan hipotermia setelah serangan jantung. NMBA juga bisa digunakan untuk sindrom kesulitan pernapasan aku peningkatan tekanan intraabdominal, peningkatan tekanan intrakranial, status asmatikus, untuk pasien dengan ventilasi mekanis yang membutuhkan relaksasi otot untuk mencegah kefidaksingkronan antara pasicn dan ventilator (“bucking” ventilator), relaksasi otot untuk prosedur pembedahan, dan terapi tambahan untuk pasien yang menjalani terapi elektrokonvulsif* Seoara umum, NMBA dibagi menjadi dua golongan, depolarcing NMBA dan non-depolarcing NMBA. Depolarizing Nondepolarizing Shortacting Short-acting Succinylcholine Gantacurium! Intermediate-acting Atacurium Cisetracurium Vecuronium. Rocuronium Longaacting Pancuronium smbar 21 —tabel golongan NMBA? 2.2.4. SEJARAH Penduduk asli Amerika Selatan menggunakan eurare untuk berburu dan membuauh mangsa, Evolusi NMBA dimulai ketika penjelajah Spanyol, yang dikenal sebagai Conquistadors, kembali ke rumah dengan membawa kisah ‘fying decth’. Orang Indian menggunakan busur dan anak panah yang dilapisi dengan curare. Pada tahun 1562, scorang penulis di istana Raja Ferdinand dan Ratu Isabella adalah orang pertama yang menulis tentang panah beracun dalam sebuah buku berjudul De Orbe Novo.'S Penjelajah Portugis, Spanyol, dan Inggris telah melakukan penelition sebelumnya tentang penemuan dan penggunaan curare. Sir Walter Raleigh, seorang penjelajah Inggris dan petualang menggambarkan penggunaan panah beracun di Venezuela zaman modem dalam bukunya yang berjudul Discovery of the Large, Rich and BeautifulEmpire of Guiana. Kata ‘Ourari’ mulai digunakan oleh salah satu letnan Sit Walter Raleigh.!?!® Pelopor Jain dalam penemusn dan penggunaan curare adalah Edward Bancroft. Dia membawa sampel curare mentah dari Amerika Selatan kembali ke Old-World. Sir Benjamin Brodie menunjukkan bahwa ketika menyuntik hewan keeil dengan curare, mercka berhenti bemapas tetapi dapat tctap hidup dengan menggembungkan paru-paru mereka dengan alat tiup. Pengamatan ini menghasilkan kesimpulan bahwa curare menycbabkan terhentinya pernafasan dengan cara melumpuhkan otot pemafasan. Charles Waterton seorang manajer perkebunan gula besar di Amerika Selatan, menjadi sangat tertarik dengan efek wourali (stilah Amerika Selatan untuk curare) yang digunaken oleh penduduk asli. Pada tahun 1814, Charles Waterton menunjukkan efek wourali pada tiga keledai. Keledai pertama disuntik di balm dan mati tidak lama kemudian. Keledai kedua yang memakai tourniquet pada kaki depan diinjeksi dengan wourali tourniquet distal. Keledai itu hidup saat tourniquet dipasang tetapi segera setelah dilepaskan, keledai mat. Keledai ketiga tampak mati setelah disuntik dengan wourali tetapi diresusitasi menggunakan alat bantu. Eksperimen Charles Watert mengkonfirmasi efek paralitik dari woura Parameter lain dalam pengembangan NMBA berkaitan dengan penelitian ‘yang dilakukan oleh abli fisiologi Prancis, Claude Bernard (1813-1878). Bernard menunjukkan bahwa saat menyuntildkan eurare ke kaki katak, otot di kaki tidak akan berkontraksi saat saraf dirangsang tetapi akan berkontraksi ketika rangsangan diberikan langsung ke otot tersebut. Percobaan ini menunjukkan bahwa kurare bekerja pada new-omuscular junction Abli saraf Walter Freeman mempelajari curare dan menyarankan agar Richard Gill, seorang pasien yang menderita multiple sclerceis, mencoba menggunakannya. Richard Gill membawa dua puluh lime pon curare mentah dori Equador. Curare mentah diberikan kepada Squibb and Sons dalam upaya mendapatkan penawar yang efelitif untuk curare, Pada tahun 1942, dua ilmurwan ‘yang bekerja untuk Squibb and Sons, Wintersteiner dan Dutcher, mengisolasi alkaloid d-tubocurarine. Segera setelah itu, AH Holladay, yang juga bekerja untuk Squibb and Sons, mengembangkan sediaan eurare komersial standar yang diberi nama Intocostrin.2.22. Abli saraf E Bennett, pelopor di bidang terapi elektrokonvulsi, menggunakan curare untuk meminimalkan risiko patah tulang belakang selama prosedur. Pada Kongres ke-91 American Medical Association, Bennet mempresentasikan sebuah film yang menggambarkan penggunaan curare dalam setting ini. Lewis Weight, seorang peserta Kongres dan karyawan Squibb and Sons, tertarik dengan film tersebut. Dia menyumbangkan beberapa Intocostrin ke E.A. Rovenstine dari Universitas New York yang memberikan obat tersebut kepada EM. Papper, salah satu residennya, Pemberian Intocostrin menyebabkan penghentian pemapasan pada dua pasien yang menerimanya. Papper dan rekannya secara manual memberi ventilasi pada kedua pasien semalaman. Pada tahun 1942, Harold Randell Griffith don residennya Enid Johnson di Rumah Sakit Homeopathic di Montreal memberikan curare kepada seorang pasien muda yang menjalani operasi usus buntu*" Ini dianggap sebagai langkah besar pertama dalam penggunaan NMBA untuk relaksasi otot dalam anestesi. Tahun 1940-an, 1950-an, dan 1960-an menunjukan perkembangan pesat beberapa NMBA sintetis. Gallamine adalah NMBA sintetis pertama yang digunakan secara linis, Para ilmuwan kemudian mengembangkan pancuronium, vecuronium, atracurium, dan rocuroniuun, MECHANISM OF ACTION NMBA dibagi menjadi dua golongan, NMBA depolatisasi dan NMBA nondepolarisasi. Pada NMBA depolatisasi, struktumya sengat mirip dengan ACh sehingga mndah mengikat reseptor ACh, yang menghasillcan potensi aksi otot. Tidak seperti ACh, bagaimanapun, obat ini tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, dan konsentrasinya di celah sinaptik tidak turun dengan cepat, mengakibatkan depolarisasi yang berkepanjangan dari end-plave otot, Depolarisasi dari end-plate yang terus menerus menycbabkan relaksasi otot karena pembukaan saluran natium perijungsional dibatasi waktu (saluran natrium dengan cepat "tidak aktif" dengan depolarisasi yang berlanjut). Setelah cksitasi awal dan pembukaan, saluran natrium ini menjadi tidak aktif dan tidak dapat dibuka kembali sampai end-plate mengalami repolarisasi. End-plate tidak dapat melakukan repolarisasi selama relaksan otot depolarisasi terus mengikatreseptor ACh; ini disebut blok fase I. Setelah jangka waktu tertentu, dep olarisasi end-plote yang berkepanjangan dapat menyebabkan perubahan yang kurang dipahami pada reseptor ACh yang mengakibatkan blok fase TI, yang seeara Mdinis menyerupai relaksan otot nondepolarisasi NMBA nondepolarisasi mengikat rescptor ACh tetapi tidak mampu mendorong perubahan konformasi yang diperlukan untuk pembukaan saluran ion. Karena ACh dicegah untuk mengikat reseptornya, tidak ada potensi end- plate yang berkembang. Blokade neuromuskuler terjadi babkan jika hanya satu subunit «yang diblokis. Dengan demikian, NMBA depolarisasi bertindsk sebagai agonis reseptor ACh, sedangkan NMBA nondepolarisasi berfimgsi sebagai antagonis Kompetitif. Perbedaan mendasar dalam mekenisme kerja ini_menjelaskan efeknya yang berbeda-beda dalam keadaan penyakit tertentu, Misalnya, kondisi yang terkait dengan penurunan kronis pelepasan ACh (iisaluya, cedera denervasi otot) meragsang peningkatan kompensasi dalam juulah reseptor ACh di dalam membran otot. Hal ini juga mempromosikan ekspresi isoform yang belum matang (ckstrajungsional) dari reseptor ACh, yang menampilkan sift Kondukiansi saluranrendah dan waktu saluranterbuka yang berkepanjangan. Akibatnya, hal ini menycbabkan respons berlcbihan terhadap relaksan depolarisasi (dengan lebih banyak reseptor yang didepolarisasi), tetapi resistensi terhadap relaksan non depolarisasi (lebih banyak reseptor yang harus diblokis). Sebaliknya, kondisi yang terkait dengan reseptor ACh yang lebih sedikit (misalnya, mystenia gravis) menunjukkan resistensi terhadap relaksan depolarisasi dan peningkatan sensitivitas teshadap relaksan nondepolaisasi DEPOLARIZING NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT Suceinyloholme adalah satw-satunya NMBA depolarisasi dalam penggunaan Minis. Hal ini disebabkan karena onsetnya yang cepat dan durasi kerjanya yang singkat, membuatnya ideal untuk induksi rapid sequence. Mekanisme kerjanya melibatkan pengikatan reseptor kolinergik postsinaptik pada end-piate motorik, yang menyebabkan depolarisasi cepat, fasikulasi, dan paralisis flaksid.’ Biasanya Kelumpuhan terjadi sekitar 1 menit setelab pemberizn, dan berlangsung sekitar 7-12 menit® Suceinyloholine dimetabolisme oleh plasma pseudocholinesterase. Jika pasien mengalami 10defisiensi pscudocholinesterase, hal ini dapat menyebabkan blokade neuromuskuler berkepanjangan yang mungkin memeriukan ventilasi mekanis pasca operasi? 2231. DOSIS for Asductae olntenance Maint Coorg tireet_ niecon CutActon cumdonst Darah caso OnldsiOxygenintravencus Dose forintubating intubating rag Srecaeaingtgh togha)_Souoand”® Gove toga) (eigel ‘sucorsktoine 05 10 05; 10 01S 2-15mmin Gembar 23 dons NMBA depolansant Dosis umum suceinylcholine dewasa untuk intubasi adalah 1 1,5 inghkg secara intravena, Dosis sekecil 0,5 mg/kg akan sering membcrikan kondisi intubasi_yang dapat diterima jika dosis obal nondepolarisasi tidak digunakan, Bolus keeil berulang (LO mg) atau tetesan cuccinpicholme (1 g dalam 500 atau 1000 mL, dititrasi hingga cfektif) dapat digunakan sclama prosedur pembedahan yang memerlukan kelumpuhan singkat namun intens (mis., Endoskopi otolaringologis).! Karena succinpicholine tidak larut dalam lemak, obat ini memiliki volume distribusi yang kecil. Per kilogram, bayi dan neonatus memiliki ruang ekstraseluler yang lebih besar daripada orang dewasa, Oleh karena itu, dosis untuk pasien anak seringkali lebil besar daripada orang dewasa. Tika succinyleholine diberikan secara intramuskulat kepada anak-anak, dosis sebanyak 4-5 mgikg tidak selalu menyebabkan kelumpuhan total.! Succmylcholine haus disimpan i dalam lemari pendingin 2- 8 °C), dan umumnya harus digunakan dalam waktu 14 hari setelah dikeluarkan dari lemari es dan paparan subu kamar. 2232. KONTRAINDIKASI Kontraindikasi pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, pasien Iuka bakar, pasien Iuka remuk, dan thabdomyolysis 11224. (2.233, EFEK SAMPING + Peningkatan signifikan kalium serum menyebabkan aritmia yang fatal, + Bradikardia terutama pada populasi anak. Stimulasi reseptor nikotinik mengaktifkan reseptor muskerinik yang menghasilkan bradikardia. Efeknya dapat dikurangi dengan pemberian atropin atau glikopirolat * Peningkatan tekanan intrakranial dan tekanan intraokular. Pemberian sedasi yang sesuai usia dapat meminimalkan efek samping.!® ‘+ Hipertermia maligna, gangguan farmakogenctik yang terjadi akibat penggunaan obat anestesi inhalasi volatil dan succinyloholine, Seeara klinis dapat bermanifestasi dengan hiperkarbia, hip erventilasi hipertermia, rhabdomyolysis, dan asidosis metabolik. Kondisi ini berkorelasi dengan mutasi pada gen RYR1 dan CACNAIS."" «Efe samping lain termasuk kekakuan rahang, hipersalivasi, dan reaksi hipersensitif NONDEPOLARIZING NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT Chena Z istmine Vagal Aetexant Structure! __Matabolirn Excretion Onset” Duration’ Aeease’”——_Slockade! Cwemcoum 8 oH sgntcae 42 te ° ° ne Irsignfent ary + ° ¢ Gamer 24 —jeasjenis NMBA nondepolensaa! NMBA nondepolarisasi dapat dibagi menjadi dua kelas berdasarken struktur kimianya: steroid amino (rocuronium, vecuronium, pancuronium) stau benzylisoquinolinium (atracurium, cisatracurium). NMDA non-depolatisasi bekerja dengan mekanisme yang berbeda, Ketika diberikan, alih-alih menyebabkan depolarisasi pelat motorik di NMBJ, obat ini memblokir asetilkolin agar tidak mengikat pelat motor di NMI, suatu tindakan yang dicapai dengan bersaing memperebutkan tempat pengikatan pada subunit alfa dari reseptor nikotinik. Ketika konsentrasi NMBA non-depolarisasi menumpuk di 2T tethadap Tinembentuk —penyumbatan neuromuskuler.3 Hal ini menyebabkan kelumpuban otot. 224.1. DOSIS tae seten comttion min eee inc Shueoepgetorsecw Done” Setsong” wtadny Soe” ne [Aemsbesinmgna) (mgs) Dosim” Dovel) ings} amar Gambar 2 5—dos's NMBA nondepolansast a. Atracurium Dosis 0,5 mg/kg diberikan secara intravena untuk intubasi Setelah succimplcholine, relaksasi intraoperatif dicapai dengan 0.25 mg/kg pada awalnya, kemudian dengan dosis tambahan 0.1 mg/kg setiap 10-20 menit, Infus S10 meg/kg/menit secara efektif dapat menggantiken bolus intermiten, Meskipun persyaratan dosis tidak berbeda secara signifikan dengan usia, atracurium mungkin bekerja lebih pendek pada anak-anak dan bayi dibandingkan pada orang dewasa. Atrzcurium tersedia sebagai Larutan 10 mg/mL. Ini harus disimpan pada subu 2-8 ° C, karena akan kehilangan 5% hingga 10% potensinya untuk setiap bulannya terpapar suhu kamar. Pada subu Kamar, sebaiknya digunakan dalam waktu 14 hari untuk mengawetkan potensi. b. Cisatracurium: Cisatracuium menghasilkan kondisi intubasi yang baik setelah dosis 0,1-0,15 mg/kg dalam 2 menit dan menghasilkan blokade otot dalam durasi menengah. Tingkat infus pemeliharaan tipikal berkisar antara 1,0-2,0 meg/ke/menit. Jadi, ini lebih. kuat daripada atrakurium, Cisatracurium harus disimpan dalam lemari pendingin (2-8 ° C) dan harus digunakan dalam waktu 21 hari sctelah dikeluarkan dari Lemari es dan terkena suhu kamar. 13c. Paneuronium Dosis 0,08-0,12 mg/kg pancuronium memberikan relaksasi yang memadai untuk intubasi dalam 2-3 menit, Relaksasi intraoperatif dicapai dengan pemberian 0,04 mg/kg pada awalnya iikuti setiap 20-40 menit dengan 0,01 mg/kg. Anak-anak mungkin membutuhkan dosis pancuronium yang lebih besar. Pancuronium tersedia dalam bentuk larutan 1 atau 2 mg/mL dan disimpan pada suhu 2-8 ° C tetapi dapat stabil hingga 6 bulan pada suhu kamar normal d. Rocuronium Rocuronium kurang ampuh dibandingkan kebanyakan pelemas otot steroid Jainnya (potensi tampaknya berbanding terbalik dengan kecepatan onset). Ini membutuhkan 0,45-0,9 mg/kg secara intravena untuk intubasi dan bolus 0,15 mg/kg untuk pemeliharaan. Dosis yang lebih rendah 0,4 me/kg memungkinkan pembalikan segera setelah 25 menit setelah intubasi, Rocuronium inframusiular (L mg/kg untuk bayi; 2 mg/kg untuk ansk-anal) menyediakan paralisis pita suara dan diafragma yang memadsi untuk intubasi, tetapi tidak sebelum 3-6 menit (injeksi deltoid menuiliki onset yang lebih cepat dasipada paha depan), dan efeknya dapat hilang setelah sekitar 1 jam. Kebutuhan infus untuk rocuronium berkisar dari 5-12 meg/kg/menit. Rocuronium dapat menghasilkan durasi kerja yang lama pada pasicn usia lanjut. Persyaratan dosis awal sedikit meningkat pada pasien dengan penyakit hati lanjut, mungkin kerena volume distribusi yang lebih besar. ce. Vecuronium Vecuronium ckuipoten dengan pancuronium, dan dosis intubasi adalah 0,08-0,12 mg/kg. Dosis awal 0,04 mg/kg diikuti dengan peningkatan 0,01 mg/kg setiap 15-20 menit untuk memberikan relaksasi intraoperatif, Sebagai altematif, infus 1-2 meg/kg/menit menghasilican pemeliharaan relaksasi yang baik. Usia tidak mempengaruhi kebutuhan dosis awal, meskipun dosis selanjutnya dipertukan lebih jarang pada neonatus dan bayi. 4Wanita tampaknya sekitar 30% lebih sensitif dibandingkan pria techadap vecuronium, sebagaimana dibuktiken dengan tingkat blokade yang lebih tinggi dan durasi kerja yang lebih lama (ini juga terlihat pada pancuroniwn dan rocuronium). Penyebab sensitivitas ini mungkin terkait dengan perbedaan terkait gender dalam lemak dan massa otot, pengikatan protein, volume distribusi, atau aktivitas metabolik. Durasi kerja vekuronium dapat lebih lama pada pasicn postpartum Karena perubshan aliran darah hati atan pengambilan hati. 2242. KONTRAINDIKASI + Rocuronium dan vecuronium diekskresikan melalui sistem hepatobilier dan harus dihindari dalam kasus gagal hati jika ada obat altematif yang tersedia, * Pancuronium harus dihindsi pada gagel ginjal karena menjalani ekskiesi ginjal Atracurium dan cisatracurium adalah pilihan jika terjadi gagal ginjal atau hati. NMDA ini dihilangkan dengan proses unik yang disebut climinasi Hoffman yang mermpakan proses degradasi spontan.!3 2243, EFEK SAMPING © Atacurium dan cisatracurium dapat_menycbabkan pelepasan histamin yang dapat menyebabkan bronkospasmne, hipotensi, dan takikardia dari vasodilatasi perifer. © Vecnronium dan rocuronium yang berkepanjangan dengan pemberian steroid secara bersamaan dapat _menycbabkan kelemahan otot yang parah yang dikenal sebagai polineuropati.'4 152.25. CATATAN DALAM PENGGUNAAN NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT a. Pediattik © Succinylcholine ~ sebaiknya tidak digunakan secara rutin © Obat nondepolarisasi — onest lebih cepat © Vecuronium— long-acting pada neonatal b. Geriatrik © Eliminasi lebih lambat — durasi lebih lama, keeuali pada cisatracurium: c. Obesitas © Dosis 20% lebih dari lean body weight; onset tidak berubah © Durasi lebih lama, keouali pada cisatracurium d. Gangguan Hati © Volume distribusi meningkat © Pancuronium dan vecuronium — eliminasi lebih lama akibat metabolik hati dan ekskresi bilier © Cisatracorium — tidak ada perubshan © Peeudocholinesterase menunun; aksi yang lebih panjang dengan penggunaan succinylcholme pada penyakit parah ¢. Gagal Ginal © Vecuronium — lebih lama © Rocuronium ~ relatif tidak berubah © Cisatracurium — alternatif paling aman £ Penyakit Kronis © Miopati, polincuropati, peningkatan regulasi _nikotinik asetilkolin reseptor 16BABII KESIMPULAN NMBA bekerja di neuromuscular junction (NMI). NMI terdii dari tiga bagian; terminal saraf presinaptik, celah sinaptik, dan reseptor nikotinik postsynaptic. Pada terminal saraf presinaptik terdapat neuron motorik yang berasal dari tanduk ventral dari spinal cord yang berisi reseptor asetilkolin (ACHRs) yang diidentifikasi sebagai ACHR neuronal (nAChR), Pada celah sinaptik terdapat mang antara membran presinaptik dan postsinaptik yang berukuran, sekitar $0 nm. Beberapa zat aktif secara biologis berinteraksi di celah sinaptik untuk memancing dan meningkatken transmisi impuls saraf, dan karena pada membran postsinaptik mengandung reseptor konsentrasi tinggi untuk ACh, hal ini memungkinkan neurotransmitter ‘untuk memperoleh depolarisasi yang cukup untuk merangsang kontraksi otot. Secara umum, NMBA dibagi menjadi dua golongan, depolarizing NMBA. dan non- depolarizing NMBA. NMBA depolarisasi sangat mirip dengan ACh dan dengan mudah mengikat reseptor ACh, yang menghasilkan potensi aksi otot. Depolarisasi dari end-plate yang, terus menerus menycbabkan relaksasi otot Karena pembukaan saluran natrium perijungsional dibatasi waktu, Sementara NMBA nondepolatisasi mengikat reseptor ACh tetapi tidak mampu mendorong perubshan konformasi yang diperlukan untuk pembukaan saluran ion. Karena ACh dicegah untuk mengikat reseptomya, tidak ada potensi end-plate yang berkembang. Blokade neuomuskuler terjadi bahkan jika hanya satu subunit a yang diblokir. Dengan demikian, NMBA depolarisasi bertindak sebagai agonis reseptor ACh, sedangkan NMBA nondepolarisasi berfungsi sebagai antagonis kompetitif. Suceinylcholine adalah satu-satunya NMBA. depolarisasi dalam penggunaan Klinis, disebabkan karena onsetuya cepat dan durasi kerjanya singkat, membuatnya ideal untuk induksi repid sequence. Biasanya kelumpuhan terjadi sekitar 1 menit setelah pemberian, dan berlangsung sekitar 7-12 menit. Succinylcholime dimetabolisme oleh plasma pseudocholinesterase Dosis umum suiccmylcholine untuk intubasi adalah 1-1,5 mg/kg secara intravena. Dosis sekecil 0,5 mg/kg akan sering memberikan kondisi intubasi yang dapat diterima jilsa dosis obat nondepolarisasi tidak digunakan, Bolus kecil berulang (10 mg) atau tetesan succinyleholine (1 2 dalam $00 ata 1000 mi, dititrasi hingga efektif) dapat digunakan selama prosedur pembedahan yang memerlukan kelumpuhan singkat namun intens (mis., Endoskopi otolaringologis). wvSuccinyicholine kontraindikasi pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, pasien luka bakar, pasien Iuka renuk, dan shabdomyolysis. Selain itu menyebabkan peningkatan signifikan kalium serum menycbabkan aritnia yang fatal, bradikardia terutama pada populasi anak, peningkatan TIK dan TIO, hipertermia maligna, secara klinis dapat bermanifestasi dengan hiperkarbia, hiperventilasi hipertermia, rhabdomyolysis, dan asidosis metabolik, efek samping lain termasuk kekakuan rahang, hipersalivasi, dan reaksi hipersensitif NMBA nondepolarisasi dapat dibagi menjadi dua kelas berdasarkan struktur kimianya: steroid amino (rocuronium, vecuronium, pancuronium) atau benzylisoquinolinium (atracurium, cisatracurium). Dosis atracurium 0,5 mg/kg diberiken secara intravens untuk intubasi. Setelah suceimyloholine, relaksasi intraoperstif dicapsi dengan 0,25 mg/kg pada ewalnya, kemudian dengan dosis tambahan 0.1 mg/kg setiap 10-20 menit. Infus $-10 mogikg/menit secara efektif dapat menggantikan bolus intermiten, Dosis ci acuriun menghasilkan kondisi intubasi yang baik setelah dosis 0,1-0,15 mg/kg dalam 2 menit dan menghasilkan blokade otot dalam durasi menengah. Tingkat infus pemeliharaan tipikal berkisar antara 1,0-2,0 meg/kg/menit Dosis pancuronium 0,08-0,12 mg/kg memberikan relaksasi yang memadai untuk intubasi dalam 2-3 menit. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan pemberian 0,04 mg/ke pada ya diikuti setiap 20-40 menit dengan 0,01 mg/kg. Dosis rocuronium membutuhkan 045-0.9 mg/kg seeara intravena untuk intubasi dan bolus 0.15 mgikg untuk pemeliharaan. Dosis yang lebih rendah 0,4 mg/kg memungkinkan pembalikan segera setelah 25 menit setelah intubasi. Rocuronium intramuskular (1 mg/kg untuk bayi; 2 mg/kg untuk anak-auak) menyediakan paralisis pita suara dan diafragma yang memadai untuk intubasi, tetapi tidak sebclum 3-6 menit dan efeknya dapat hilang setelah sekitar 1 jam, Kebutuhan infos untuk rocuronium berkisar dari 5-12 meg/kg/menit Rocuronium dapat menghasilkan durasi kerja yang lama pada pasien usia lanjut. Dosis vecuronium untuk intubasi adalah 0,08-0,12 mg/kg. Dosis awal 0,04 mg/kg diikuti dengan peningkatan 0,01 mg/kg setiap 15-20 menit untuk memberikan relakssasi intraoperatif. Sebagai alternatif, infus 1-2 mog/kg/menit menghasillcan pemeliharaan relaksasi yang baik. Terdapat beberapa kontraindikasi spesifik obat NMBA nondepolatisasi, seperti rocuronium dan vecuronium harus dihindari dalam kasus gagal hati jika ada obat alternatif ‘yang tersedia, pancuronium harus dihindari pada gagal ginjal. Efek samping obat NMBA nondeplarisasi. juga terkait spesifik obat, seperti atracurium dan cisatracurium dapat 18menyebablan pelepasan histamin yang dapat menyebabkan bronkospasme, hipotensi, dan takikardia dari vasodilatasi perifer, vecuronium dan socuronium yang berkepanjangan dengan pemberian steroid secara bersamaan dapat menyebabkan polincuropat. 1910. AL. 13, DAFTAR PUSTAKA Madison SJ, Ifield BM. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD (eds) Morgan & ‘Mikhail’s Clinical Anesthesiology, Sth ed. United States of America: McGraw-Hill Education, 2013 Cook D, Simons D. Neuromuscular Blockade [Internet]. ncbi.nlm.nih.gov. 2020 [cited 4s September 2020). Available from: htips://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538301/ ‘Utting J. THE ERA OF RELAXANT ANAESTHESIA. British Journal of Anaesthesia. 1992;69(6):551-553. deBacker J, Hart N, Fan E. Neuromuscular Blockade in the 21st Century Management of the Critically Ill Patient. Chest. 2017,151(3):697-706. Fagerlund M, Briksson L. Current concepts in neuromuseular transmission. British Journal of Anaesthesia. 2009;1 03(1):108-114. Burden S. SnapShot: Neuromuscular Junction. Cell. 2011;144(5):826-826.el. Gulenay M, Mathai J. Depolarizing Neuromuscular Blocking Drugs [Internet]. nebisnlmnih.gov. 2020 [cited 15 September 2020]. Available from: htips://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532996/ Ahmad M, Khan NA, Furgan A. Comparing The Functional Outcome Of Different Dose Regimes Of Suecinylcholine When Used For Rapid Induction And Intubation. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2018;30(3):401-404. Andersson M, Moller A, Wildgaard K. Butyrylcholinesterase deficieney andits clinical importance in anaesthesia: a systematic review. Anaesthesia. 2019:74( Hager H, Burns B. Suecinylcholine Chloride [Iatemet], Nebi.nlm.nih gov, 2020 [cited 15 September 2020), Available from: https: /www-ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499984/ Rosenberg H. Pollock N, Schiemann A, Bulger T, Stowell K. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2015;10(1). Thilen S, Ng I, Cain K, Treggiori M, Bhananker S. Management of rocuronium 18-528. neuromuscular block using a protocol for qualitative monitoring and reversal with neostigmine. British Journal of Anaesthesia. 2018;121 (2):367-377. Spar H, Beaufort T, Fuchs-Buder T. Newer Neuromuseular Blocking Agents. Drugs. 2001;61 (7):919-942. 2014, Agoston S, Vandenbrom R, Wierda J. Clinical Pharmacokinetics of Neuromuscular Blocking Drugs. Clinieal Pharmacokinetics. 1992:22(2):94-115. 15. Murray M, Brull S, Bolton C. Bricf review: Nondepolarizing neuronmscular blocking drugs and critical illness myopathy. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien anesthésie, 2006;53(11):1148-1156. 16, Sykes K. Harold Griffith Memorial Lecture. The Griffith legacy. Can J Anaesth. 1993 Apr40(4):365-74 17, Crul JE. Relaxant drugs: from native drugs to the selective agents of today. Acta Anaesthesiol Seand. 1982;26(4):409-15. 18. Birmingham AT. Fifth W-D.M, Paton Memorial Lecture. Waterton and Wouralia. Br. J, Pharmacol. 1999;126(8):1685-9. 19. Gillies D, Wynands JE. Harold Randall Griffith, The pioneer of the use of muscle relaxants in anaesthesia, Br J Anaesth. 1986;58(0):943-5 20. Kyle RA, Shampo MA. Harold R. Griffith--introduction of muscle relaxants to anesthesia. Mayo Clin. Proc. 1992 Mar-67(3):237. 24