BAÛNG CAÂU HOÛI ROÁI LOAÏN HEÄ HOÂ HAÁP

(Bao goàm vieâm pheá quaûn, lao phoåi, khí pheá thuûng, traøn dòch maøng phoåi, traøn khí maøng phoåi, beänh phoåi taéc
ngheõn maõn tính, COPD,v.v.)

YCBH soá:…………………………………..……………………………..
Hoï vaø teân Ngöôøi ñöôïc yeâu caàu traû lôøi:…………………………………………………………………………………………………

PHAÀN A - THOÂNG TIN SÖÙC KHOÛE

1. Xin cho bieát cuï theå beänh gì?

.....................................................................................................................................................................................................................

2. Laàn ñaàu tieân beänh ñöôïc phaùt hieän vaøo luùc naøo? (ghi roõ thaùng, naêm) .......................................................................

3. Quyù khaùch coù töøng laøm xeùt nghieäm ñeå ñaùnh giaù beänh khoâng? (Ñaùnh daáu X vaøo coät Coù/ Khoâng. Neáu
traû lôøi Coù, cho bieát chi tieát theo baûng döôùi ñaây. Neáu khoâng ñuû choã, xin ghi vaøo giaáy rôøi)
Thöïc hieän Thaùng/
Xeùt nghieäm Keát quaû (ñính keøm baûn copy keát quaû neáu COÙ)
Coù Khoâng Naêm
X quang
Noäi soi
Sieâu aâm
Ño chöùc naêng hoâ
haáp (FVC, FEV1)
XN maùu:
-
-
XN khaùc:
-
-

4. Beänh coù trieäu chöùng nhö theá naøo?

- Moâ taû cuï theå trieäu chöùng cuûa beänh: ..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

- Trieäu chöùng beänh coù laøm baïn thöùc giaác vaøo ban ñeâm khoâng?
Khoâng Coù. Neáu Coù, cho bieát bao nhieâu laàn trong moät thaùng (ghi cuï theå soá laàn): ..................
- Coù bao nhieâu ñôït beänh taùi phaùt trong moät naêm (ghi cuï theå soá laàn): .................................................................
- Laàn ñau gaàn ñaây nhaát xaûy ra khi naøo? (ghi roõ thaùng, naêm): ..................................................................................
- Coù taùc nhaân ñaëc hieäu naøo laøm xuaát hieän trieäu chöùng beänh (ví duï: laøm vieäc quaù söùc, aên ñoà aên laï,
v.v.) khoâng? ....................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

BOÄ PHAÄN THAÅM ÑÒNH 1/2 BAÛNG CAÂU HOÛI ROÁI LOAÏN HEÄ HOÂ HAÁP _12/2013
 - Trieäu chöùng beänh coù giôùi haïn hoaït ñoäng hay sinh hoaït khoâng?
Khoâng Coù. Neáu Coù, xin ghi roõ chi tieát: ..........................................................................................................

5. Quyù khaùch coù ñi khaùm vaø ñieàu trò beänh naøy khoâng?
Khoâng Coù. Neáu Coù, cho bieát caùc loaïi thuoác ñaõ duøng (ñính keøm toa thuoác neáu coù):
- Teân cô sôû y teá: ..................................................................................................................................................
- Ngaøy khaùm/ ñieàu trò:......................................................................................................................................
- Teân thuoác: .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

- Lieàu duøng: ..........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

- Caùch duøng (vieân uoáng, oáng tieâm, thuoác xòt):......................................................................................

6. Quyù khaùch coù töøng nhaäp vieän vì beänh naøy khoâng?

Khoâng Coù. Neáu Coù, cho bieát chi tieát (ñính keøm Giaáy Ra Vieän):
- Teân cô sôû y teá: ..................................................................................................................................................
- Chaån ñoaùn: ……………………………………………………………………………………………………..……..
- Ñieàu trò töø ngaøy: ………………………………….……….…ñeán ngaøy:……………………………………..……

7. Quyù khaùch coù huùt thuoác laù?

Khoâng Coù. Neáu Coù, cho bieát cuï theå:
- Bao nhieâu ñieáu trong moät ngaøy?...............................................................................................................
- Ñaõ huùt trong bao nhieâu naêm?....................................................................................................................

7. Quyù Khaùch coù töøng nghæ laøm vieäc hay tònh döôõng vì beänh naøy khoâng?
Khoâng Coù (ghi roõ bao nhieâu laàn): ..........................................................................................................................

8. Xin vui loøng cung caáp theâm baát kyø thoâng tin naøo (neáu coù) lieân quan ñeán söùc khoûe cuûa Quyù khaùch
maø chöa ñöôïc ñeà caäp ôû treân ñeå giuùp cho vieäc thaåm ñònh hoà sô baûo hieåm cuûa Quyù khaùch ñöôïc hoaøn
taát nhanh choùng.
.....................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

PHAÀN B - CAM KEÁT

Toâi xin cam keát raèng taát caû caùc thoâng tin treân ñaây cuõng nhö baát cöù thoâng tin naøo khaùc cung caáp
cho Coâng ty ñeàu laø ñaày ñuû vaø ñuùng söï thaät. Toâi hieåu raèng toâi phaûi coù traùch nhieäm thoâng baùo cho Coâng ty
BHNT Dai-ichi Vieät Nam baát kyø söï thay ñoåi naøo veà tình traïng söùc khoûe cuûa toâi, tröôùc khi hôïp ñoàng baûo
hieåm ñöôïc phaùt haønh.

Teân vaø chöõ kyù cuûa Ngöôøi traû lôøi: Ngaøy

(Neáu ngöôøi ñöôïc yeâu caàu traû lôøi döôùi 18 tuoåi thì Beân mua baûo hieåm hoaëc Cha/Meï kyù teân)

BOÄ PHAÄN THAÅM ÑÒNH 2/2 BAÛNG CAÂU HOÛI ROÁI LOAÏN HEÄ HOÂ HAÁP _12/2013