ZAHTJEV ZA OTKUP POLICE

OSIGURANJA ŽIVOTA
Besplatni info telefon 080 02 02 25

Podaci o polici i ugovaraču osiguranja

Broj police osiguranja: Ne posjedujem original policu: DA NE
Ime i prezime/
Naziv pravnog lica
JMBG/JIB

Mjesto i država rođenja

Državljanstvo

Mjesto i država prebivališta

Adresa prebivališta/sjedišta:

Adresa za korespondenciju:

Broj telefona:

E-mail:

Naziv banke:
Broj transakcijskog računa
(unijeti šesnaestocifreni broj transakcijskog računa):

Ukoliko se isplata ne vrši na račun ugovarača osiguranja unijeti sljedeće podatke

Ime i prezime/
Naziv pravnog lica

JMBG/JIB

Adresa prebivališta/sjedišta:

Mjesto i država prebivališta

Državljanstvo

Adresa za korespondenciju:

Broj telefona:

E-mail:

Naziv banke:

Broj transakcijskog računa

(unijeti šesnaestocifreni broj transakcijskog računa):

Razlog otkupa police (molimo označite jedan od ponuđenih odgovora)

Finansijski razlozi

Nezadovoljstvo uslugama (molimo pojasnite)

Ostalo (molimo navedite razlog)

Izjava ugovarača osiguranja

Izjavljujem da sam upoznat/a sa finansijskim posljedicama otkupa te da mi ne odgovaraju druge opcije (npr.kapitalizacija, predujam, odgovarajuća
promjena ugovora).
Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem da u periodu od 2009. do 2012. godine jesam/nisam koristio/la
poresku olakšicu po osnovu uplaćene premije životnog i/ili dobrovoljnog penzionog osiguranja u skladu sa Zakonom o porezu na dohodak. (molimo
napisati jednu od dvije ponuđene opcije)

Mjesto i datum Potpis ugovarača osiguranja

(za pravne osobe: pečat i potpis odgovorne osobe)
ZAHTJEV ZA OTKUP POLICE
OSIGURANJA ŽIVOTA

Popis dokumentacije potrebne za otkup police osiguranja za fizička lica

1. Original obrazac popunjen i potpisan "Zahtjev za otkup police životnog osiguranja"
2. Original polica osiguranja ukoliko nije označeno da ne posjeduje istu
3. Lični dokument Ugovarača sa slikom (lična karta, pasoš, vozačka dozvola - ovjerena kopija)
4. Potvrda o zatvaranju trajnog naloga (za ugovore koji se plaćaju trajnim nalogom)
5. Lični dokument sa slikom osobe na čiji račun se vrši isplata (lična karta, pasoš, vozačka dozvola - ovjerena kopija)
6. Ukoliko je polica vinkulirana u korist banke potrebno je dostaviti potvrdu iz banke da je kredit u cjelosti otplaćen

Popis dokumentacije potrebne za otkup police osiguranja za pravna lica

Pored naprijed navedene dokumentacije od 1.-6. potrebno dostaviti i sljedeću:
- zadnji aktuelni izvod iz sudskog registra - ovjerena kopija
- identifikacijski broj dodijeljen od strane poreskog organa - ovjerena kopija
- karton deponovanih potpisa ovlaštenih potpisnika - ovjerena kopija
- informacije o stvarnim vlasnicima (preko 20% vlasničkog udjela) i njihovi identifikacijski dokumenti - ovjerena kopija
- informacije o ovlaštenim predstavnicima i njihovi identifikacijski dokumenti - ovjerena kopija