臺北市 110 學年度教育盃中小學高爾夫球錦標賽

個人賽 報名表
□高中組 □國中組 □國小組 □教職員組
組次（主辦單位填寫）：

姓名： □男□女 出生日期 年 月 日

通訊處：□□□□□

E-MAIL：
市公
就讀學校與年級：臺北私 立高中（國中、國小）年級

學校領隊/職稱： 聯絡電話：

緊急聯絡人： 聯絡電話：

培訓球場： 學生手機：

指導教練： 教練手機：

學生證正、反面黏貼處或在學證明
（學生證請務必完成 110-1 學期註冊戳章）

□ 需代訂頒獎當天午餐每位 150 元，共 ( )位，午餐費用請

於比賽第 1 日報到時繳交。
※報名表繳交期限：110 年 10 月 29 日前以教育局聯絡箱交換或郵寄（郵戳為憑）至本校辦理。郵
寄地址：臺北市內湖區康寧路三段 220 號 臺北市立南湖高級中學學務處體育組。
※ 賽事相關資料公告於本校學務處網頁，網址：http://163.21.202.29/web/student/
 臺北市 110 學年度教育盃中小學高爾夫球錦標賽 團體賽 報名表
□高中組 □國中組 □國小組

組別 出生 學校聯絡電話
職稱 姓 名 性別 就讀學校/年級 個 人 E-Mail
（例：南湖高女 A、南湖高女 B） 日期 個人行動電話
領 電話：
隊 手機：

教 電話：
練 手機：

選 電話：
手 手機：

選 電話：
手 手機：

選 電話：
手 手機：

選 電話：
手 手機：

聯絡人姓名/職稱： 學校用印

聯絡電話：
□ 需代訂頒獎當天午餐每位 150 元，共 ( )位，午餐費用請
於比賽第 1 日報到時繳交。
 選手個人切結書
本人自願參加臺北市 110 學年度教育盃中小學高爾夫球錦標賽，並已經由家長協助評估可參加劇烈運動競

賽。比賽所附的報名資料、證件等完全屬實、正確，如在參加比賽期間造成任何傷害，除遵照大會有關規定給

予的保險之權益外，其餘的一切責任，本人願意自行負擔，並放棄向主辦單位或承辦單位及相關人員追究責任。

參賽單位：

參加選手簽名：

家長或監護人簽名：
所屬教練簽名：

中 華 民 國 年 月 日