Name : Nurrona Rizqina Subject : Nursing Methodology

NIM : P1337420623062 Class : International Level 1

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Identitas Pasien 1

Nama Ny. N
Jenis Kelamin Perempuan
Usia 52
Status Menikah
Agama Islam
Suku Bangsa Jawa
Pendidikan SLTA
No. Telepon 081234567890
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Alamat Jl. Mangga no. 120 Pekalongan
Diagnosis Medis Multiple Myeloma

b. Identitas penanggung jawab

Nama Nn. Nd
Jenis kelamin Perempuan
No. Telepon 081223334444
Pendidikan Magister
Pekerjaan Dosen
Alamat Jl. Mangga no. 120 Pekalongan

c. Riwayat kesehatan

Data Hasil
1 2
Riwayat kesehatan Pasien mengeluh nyeri pada pinggul bawah bila terlalu
sekarang banyak beraktivitas. Nyeri dirasakan seperti ototnya
ditarik - tarik, skala nyeri 7 (0-10) dengan

1
 1 2
intensitas nyeri hilang timbul. Nyeri akan berkurang saat
beristirahat dan meminum obat
Riwayat Pasien mengatakan pertama kali mengalami nyeri pada
kesehatan masa pubis dextra sejak 3 tahun yang lalu
lalu
Riwayat Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
kesehatan menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular
keluarga

d. Pemeriksaan fisik

Data Hasil
Umum : kesadaran, Compos mentis, GCS: 15, E: 4, V: 5, M: 6 TB: 146cm BB:
55kg
GCS, TB/BB
TTV : TD, Nadi, TD: 110/70 mmHg S: 36oC
Suhu, Respirasi N: 88x/mnt
R: 20x/mnt
Pemerikasaan fisik : 1) Kepala:
1) Kepala  Bentuk kepala normal
 Rambut hitam
2) Mata  Kulit kepala bersih
3) Mulut  Tidak ada hematoma
 Tidak ada lesi
4) Hidung
2) Mata:
5) Telinga  Sklera jernih
6) Dada  Konjungtiva anemis
 Reflek cahaya bagus
7) Abdomen  Pergerakan bola mata simetris
8) Ekstremitas 3) Mulut:
9) Genetalia dan  Warna bibir sianosis
anus  Mukosa bibir kering
 Reflek menghisap baik
 Reflek menelan baik
 Pasien mengalami mual & muntah
4) Hidung:
 Tidak ada polip
 Tidak ada nyeri tekan
 Hidung bersih
 Fungsi penciuman baik

2
 5) Telinga:
 telinga bersih
 bentuk simetris
 tes pendengaran baik
6) Dada :
 Paru – paru
a. Inspeksi : Pernapasan normal, sesak nafas saat
beraktifitas ada.
b. Auskultasi : Suara paru vesikuler.
c. Palpasi : Tidak terdapatnya nyeri tekan
d. Perkusi : Didapatkan suara sonor
 Jantung :
a. Inspeksi : terdapat pembesaran dada sebelah kiri
b. Auskultasi : terdapat bising sistolik
c. Palpasi : Ada nyeri tekan
d. Perkusi : didapatkan batas jantung membesar
(cardiomegali)
7) Abdomen:
 inspeksi : tidak ada lesi
 Auskultasi : bising usus normal (4-9x/menit)
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, nyeri lepas,
turgor kulit
8) Ekstremitas:
 pergerakan sendi terbatas (nyeri sendi)
 Kelelahan
 Kelemahan
 Kedua tungkai dan kaki edema
9) Genetalia dan anus :
 kondisi labia minora, labia mayora, klitoris baik
 BAB Hitam
 BAK hitam
Pemeriksaan 1) Pemeriksaan laboratorium
Penunjang
a. Pemeriksaan darah
kadar hemoglobin 5,0 gr/dl, leukosit 3mg/dl,
trombosit 105.000, albumin 3,23 g/dl, globulin 4,99
g/dl, SGOT 31, SGPT 22, BUN 21,9 mg/dL,
kreatinin 1,96 mg/dL, Asam urat 9,4 mg/dl,
kalsium 2,35 mmol/L, natrium 142,2 mmol/L,
Kalium 5,03 mmol/L, Clorida 115,6 mmol/L
b. Pemeriksaan Urin
protein Bence Jones ++++, protein ++, sel eritrosit
+, leukosit (-)
2) Gambaran sediaan sumsum tulang
sel plasma 63%, limfosit 5%, proplasmosit 4%,
plasmoblast 1%, sel mieloma (+), smudge cell (+),
flamming cell (+) Sel trombopoietik, eritropoietik dan
granulopoietik menurundan terdesak oleh sel plasma

3
3) Pemeriksaan Radiologi
 Pemeriksaan Bone Survei
didapatkan lesi litik multiple, bentuk bulat, batas
tegas (punched out) di os calvaria, os mandibula dan
maxila bilateral, vertebra thoracolumbal, os costa
aspek anterior dan posterior, os clavicula bilateral,
os scapula bilateral, os humeri bilateral, os radius
dan fibula bilateral, os manus bilateral, os femur
bilateral, os pelvis dan os pubis bilateral yang
dikesankan mengarah gambaran multiple myeloma

4
e. Psikologis

Sub Kategori : Nyeri Dan Kenyamanan

Nyeri Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri √ Tekanan darah meningkat
Tampak meringis √ Pola napas berubah
Bersikap protektif (mis. Waspada, Nafsu makan berubah √
posisi menghindari nyeri)
Gelisah √ Proses berpikir terganggu √
Frekuensi nadi meningkat Menarik diri
Sulit tidur √ Berfokus pada diri sendiri
Diaforesis √

f. Analisis Data

Data Etiologi Masalah

DS: Kelebihan volume Kelebihan volume cairan
pasien menngatakan kaki nya cairan berhubungan
bengkak dan terasa lemas dengan gangguan
satu minggu sebelum masuk mekanisme regulasi
RS Gangguan mekanisme
DO: regulasi
inspeksi: kaki pasien terlihat
bengkak
Kardiomegali

DS: Nyeri Nyeri akut berhubungan

pasien mengatakan badan dengan agen cidera
pegal-pegal dan terasa nyeri biologis
di kaki asam urat
DO:
hasil pemeriksaan lab: asam
urat 9,4 mg/dl hiperkalsemia

5
DS: intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas
pasien mengatakan berhubungan dengan
sesak nafas saat kelemahan fisik
beraktifitas sesak nafas
DO:
inspeksi: pasien terlihat
lemas paru-paru terhimpit
jantung

jantung membesar
DS: resiko pendarahan Resiko perdarahan adanya
pasien mengatakan faktor risiko gangguan
sering mual muntah gastrointestinal,
akibatnya kurang makan gangguan koagulapati inheren
DO: gastrointestinal
inspeksi:
BAB,BAK hitam
iritasi lambung

tidak makan

mual muntah

6
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
4. Resiko perdarahan adanya faktor risiko Gangguan gastrointestinal,
koagulapati inheren
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Tujuan (NOC)
DX Keperawatan
1. Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan
cairan keperawatan selama .......x24 jam
berhubungan keseimbangan cairan pasien
normal dengan indikator :
dengan gangguan
 TD dalam rentang yang
mekanisme
diharapkan
regulasi
 CVP dalam rentang
yang diharapkan
 Tekanan arteri rata-rata
dalam rentang yang
diharapkan
 Nadi perifer teraba
 Keseimbangan intake
dan output dalam 24
jam
 Suara nafas tambahan
tidak ada
 Berat badan stabil
 Tidak ada asites
 Tidak ada distensi vena Monitor Cairan
 Tidak ada edema perifer
 Hidrasi kulit
 Membran mukosa basah
 Serum elektrolit dbn
 Ht dbn
 Tidak ada haus yang
abnormal
 Tidak ada sunken eyes
 Urine putput normal
Intervensi (NANDA)
Manajemen Cairan
 Pertahankan posisi tirah baring
selama masa akut
 Kaji adanya peningkatan JVP,
edema dan asites
 Tinggikan kaki saat berbaring
 Buat jadwal masukan cairan
 Monitor intake nutrisi
 Timbang BB secara berkala
 Monitor TTV
 Pantau haluaran urine
(karakteristik, warna, ukuran)
 Keseimbangan cairan secara 24
jam
 Monitor tanda dan gejala asites
dan edema
 Ukur lingkaran abdomen, awasi
tetesan infus
 Pantau albumin serum
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
 Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidakseimbangan
cairan (hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati)
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmolaritas
7
  Mampu berkeringat
 Tidak demam
urine
 Monitor BP, HR, RR
 Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik
invasif
 Catat secara akurat intake dan
output
 Monitor membran mukosa dan
turgor kulit, serta rasa haus
 Monitor warna dan jumlah

2. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

berhubungan keperawatan selama..... x24 Setelah dilakukan tindakan
dengan agen cidera jam pasien dapat mengontrol keperawatan selama...... x24 jam pasien
dapat mengontrol nyeri dengan
biologis nyeri dengan indikator:
indikator:

 Mengenali faktor  Mengenali faktor penyebab

penyebab  Mengenali onset (lamanya sakit)
 Mengenali onset  Menggunakan metode
(lamanya sakit) nonanalgetik
 Menggunakan metode  untuk mengurangi nyeri
pencegahan  Menggunakan analgetik sesuai
 Menggunakan metode kebutuhan
nonanalgetik untuk  Mencari bantuan tenaga
mengurangi nyeri kesehatan
 Menggunakan analgetik
sesuai kebutuhan Analgetic Administration
 Mencari bantuan tenaga  tentukan lokasi, karakteristik,
kesehatan kualitas, dan
 Melaporkan gejala pada  derajat nyeri sebelum pemberian
tenaga kesehatan obat
 Menggunakan sumber-  cek instruksi dokter tentang jenis
sumber yangtersedia obat, dosis dan frekuensi
 Mengenali gejala-gejala  cek riwayat alergi
nyeri  pilih analgetik yang diperlukan
 Mencatat pengalaman atau kombinasi dari analgetik
nyeri sebelumnya ketika

8
  Melaporkan nyeri sudah  pemberian lebih dari satu
terkontrol  tentukan pilihan analgetik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal
 pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk
 pengobatan nyeri secara teratur
 monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
pertama kali
 berikan analgetik tepat waktu
terutama saat
 nyeri hebat
 evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala (efek samping)
3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas
aktivitas keperawatan  Kaji tanda dan gejala yang
berhubungan selama.......x24jam menunjukkan ketidaktoleransi
terhadap aktivitas dan
dengan kelemahan daya tahan pasien akan
memerlukan pelaporan terhadap
fisik meningkat dengan indikator: perawat dan dokter
 Menunjukan kebiasaan  Tingkatkan pelaksanaan ROM
rutin pasif sesuai indikasi
 Aktivitas  Buat jadwal latihan aktivitas
 Konsentrasi secara bertahap untuk pasien dan
 Tertarik dengan berikan periode istirahat
 Berikan suport dan libatkan
lingkungan
keluarga dalam program terapi
 Pola makan  Berikan berikan reinforcemen
 Tidak ada letargi untuk pencapaian aktivitas sesuai
 Hb normal program latihan
 Ht normal  Kolaborasi ahli fisioterapi
 Gula darah normal
 Elektrolit serum normal Manajemen Energi
 Bantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihanpilihan
aktivitas
 Rencanakan aktivitas untuk
periode dimana pasien
mempunyai energi paling banyak
 Bantu dengan aktivitas fisik
teratur
 Tentukan persepsi lain pasien
tentang penyebab fatigue
 Dorong verbalisasi perasaan
keterbatasan
9
4. Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan  Wawancara / skrining setiap klien
adanya faktor risiko keperawatan selama.......x24 jam yang memiliki faktor resiko
Gangguan perdarahan tidak terjadi dengan terjadinya perdarahan 2. Antisipasi
indikator : kondisi pada saat perawatan yang
gastrointestinal,
 Tingkat keparahan mungkin terjadinya perdarahan
koagulapati inheren terutama pada pasien dengan risiko
perdarahan berkurang.
 Mempertahankan denyut tinggi
 Pantau respon fisiologis untuk nilai
jantung,irama, tekanan
yang melebihi rentang yang
darah, stabilisasiHgb dan Hct diharapkan atau normal
dan perfusi jaringan  Monitor muncul dan untuk terbuka
 Menunjukkan keseimbangan perdarahan (urin, feses, luka, dan
cairanadekuat, output urin dressing)
yangmemadai, membran  Lakukan pemeriksaan tanda-tanda
mukosalembab, turgor kulit vital dan penilaian fisik dasar untuk
pasien yang berisiko terjadinya
baik, danpengisian kapiler.
perdarahan.
 Dapatkan tes laboratorium
(hemoglobin, hematokrit, jumlah sel
darah lengkap, trombin waktu
prothrombin waktu waktu parsial
tromboplastin aktif , dll)
 Ajarkan pasien tentang efek yang
diinginkan dan tidak diinginkan dari
obatobat yang meningkatkan risiko
perdarahan atau memperpanjang
pembekuan.
 Diskusikan pola manajemen risiko
untuk mempromosikan gaya hidup
yang berfokus pada promosi
kesehatan / cedera menghindari
untuk mengurangi cedera
 Diskusikan alternatif ADL untuk
menghindari trauma menyebabkan
luka dan perdarahan.
 Berikan perawatan yang melindungi
individu dari cedera untuk mencegah
perdarahan.
 Berikan dukungan emosional kepada
pasien yang mengalami perdarahan
dan mengalami respon kompensasi
fisiologis dari kecemasan, ketakutan,
dan rasa takut.
 Beri dukungan dalam pengambilan
keputusan tentang pengobatan yang
menempatkan pasien pada risiko
terjadinya perdarahan.

10
4. IMPLEMENTASI

Hari/
Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Tanggal
1 2 3 4
DS:
Pasien mengatakan nyeri pada
pinggul kanannya usai
Mengidentifikasi lokasi, melakukan aktivitas yang
berlebihan, nyeri dirasakan
Bulan karakteristik, durasi, hilang timbul, nyeri seperti
ke-1 frekuensi, kualitas, intensitas tertarik ototnya
DO:
nyeri Pasien tampak meringis
saat mengerakkan pinggul- nya

DS:
Mengidentifikasi skala nyeri Pasien mengatakan skala
nyeri yang dirasakan 7 (0-10)
DO:
Pasien tampak gelisah
DS:
Mengidentifikasi faktor yang
Pasien mengatakan rasa nyeri
memperberat dan saat beraktivitas dan mereda
memperingan nyeri saat beristirahat
DO:
Pasien tampak tidak
nyaman
Mengajarkan teknik DS:
Pasien mengatakan nyeri
Bulan nonfarmakologi untuk diseluruh tubuh, terutama
ke-2 mengurangi rasa nyeri pada pinggul kanan
(pemberian terapi kompres DO:
Pasien tampak antusias
hangat dan terapi relaksasi saat dijelaskan
progresif)
DS:
Memberikan kemoterapi Pasien mengatakan baru
pertama kali terapi radiasi
dengan disinar untuk
serta kemoterapi dan bersedia
mengurangi rasa nyeri untuk terapi radiasi serta
kemoterapi.
DO:
Pasien tampak nyaman

11
 saat setelah terapi radiasi dan
kemoterapi

DS:
Mengajarkan keluarga atau Keluarga pasien mengatakan
orang terdekat melakukan mengerti caranya dan akan
terapi kompres hangat dan membantu pasien untuk terapi
terapi relaksasi progresif secara kompres hangat dan terapi
mandiri relaksasi progresif
DO:
keluarga tampak antusias
Memonitor keberhasilan DS:
terapi radiasi yang sudah Pasien mengatakan nyeri
diberikan berkurang setelah diberikan
terapi radiasi selama 20 kali
DO:
Pasien tampak belum terbiasa
Memberikan terapi radiasi DS:
Bulan ke – untuk mengurangi rasa nyeri Pasien mengatakan bersedia
3
disinar X
DO:
Pasien tampak rileks
Memonitor keberhasilan DS:
terapi radiasi yang sudah Pasien mengatakan nyeri
diberikan berkurang setelah diberikan
tindakan terapi radiasi
DO:
Pasien tampak rileks
Bulan ke – Memberikan kemoterapi DS:
4 zoometa untuk mengurangi Pasien mengatakan merasa
rasa nyeri lebih nyaman saat diberikan
tindakan dan setelahnya
DO:
Pasien tampak rileks
Memonitor keberhasilan DS:
kemoterapi zoometa yang Pasien mengatakan nyeri
sudah diberikan berkurang setelah diberikan
tindakan kemoterapi zoometa.
Pasien akan mengikuti
kemoterapi zoometa sebulan
sekali untuk mengurangi rasa
nyeri pada pinggul kanannya
DO:
Pasien tampak rileks

12
Mengidentifikasi skala nyeri DS:
Pasien mengatakan nyeri
dirasakan skala 5 (0-10)
DO:
pasien tampak nyaman dari
sebelumnya

13
5. EVALUASI

Hari/ Evaluasi Paraf

tanggal/
jam
Bulan S: pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan
ke – 4 terapi radiasi serta kemoterapi zoometa, pasien
mengatakan lebih rileks, Pasien mengatakan skala nyeri
5(0-10)
O: Pasien tampak kooperatif, pasien tampak nyaman,
A: Nyeri akut teratasi, rasa nyaman terpenuhi
P: Tingkatkan kondisi klien
Anjurkan keluarga pasien untuk melakukan terapi kompres
hangat dan terapi relaksasi progresif.

14
15