MÓDULO 0810 - SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN II: TEMAS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 1

INDICE

TRASTORNOS POR ANSIEDAD .................................................2

Perspectiva contemporánea ......................................................2
Manifestaciones de ansiedad ....................................................3
UNIDAD III. Trastorno de pánico y por ansiedad generalizada.....................4
Trastorno de pánico ...............................................................4
Trastorno por ansiedad generalizada ....................................5
INVESTIGACIÓN SOBRE Etiología del trastorno de pánico y por ansiedad generalizada
...............................................................................................6
PSICOTERAPIA Tratamiento del trastorno de pánico y por ansiedad
generalizada...........................................................................9
Fobias ......................................................................................10
Agorafobia............................................................................11
Fobias sociales ....................................................................12
Fobias simples .....................................................................12
Etiología de las fobias..............................................................13
Tratamiento de las fobias ........................................................17
Lectura 1
Trastorno obsesivo-compulsivo ...............................................19
Pérez, A. (1981). Trastornos por ansiedad (cap. 6).
Obsesiones ..........................................................................20
Psicología clínica, problemas Compulsiones ......................................................................22
fundamentales. México: Trillas Etiología del trastorno obsesivo-compulsivo........................22
Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo...................25
Trastorno por estrés postraumático.........................................25
Diagnóstico del trastorno por estrés postraumático.............26
Etiología y tratamiento del trastorno por estrés postraumático
.............................................................................................28

UNIDAD III. INVESTIGACIÓN SOBRE PSICOTERAPIA

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TRASTORNOS POR ANSIEDAD
Los trastornos discutidos en este capítulo se caracterizan
todos por ansiedad, o sentimientos de temor y aprensión. Estos
trastornos pueden producir patrones en apariencia ilógicos —y a
menudo restrictivos— de conducta, como se ilustra en los
siguientes ejemplos:
Una mujer reporta: "De súbito, sentí una ola tremenda de
temor sin ninguna razón en absoluto. Mi corazón estaba
palpitando, mi pecho me dolía y se me estaba dificultando
respirar. Pensé queme iba a morir." (National Instante of Mental
Health,1991, p.1.)
Un estudiante universitario exhibía un nerviosismo y an-
siedad extremos en situaciones sociales con mujeres. Cruzaba la
calle para evitar tener que interactuar con sus compañeras de
clase. Los pensamientos acerca de pedirles salir le producían tal
ansiedad que sólo había intentado una vez pedirle una cita a una
mujer. (Archivo del autor.)
El paciente era una mujer de 35 años de edad que experi-
mentó un ataque de pánico mientras conducía hacia su casa en
un suburbio de Albany, Nueva York, durante la primera noche fría
y nevada de invierno. Reportó que de pronto su corazón
comenzó a palpitar aceleradamente mientras se esforzaba por
respirar... detuvo su automóvil en medio del camino, salió de él y
comenzó a correr por la carretera... sintió que iba a morir.
(Ley,1992, pp. 349-350.)
Un hombre de 26 años de edad tenía una historia de 11
años de pensamientos obsesivos que implicaban semejanzas y
diferencias. Cuando lefa, a menudo se preguntaba si había visto
una palabra particular recientemente. Para aliviar su ansiedad
respecto a esto, pasaba horas revisando periódicos y revistas en
un intento por localizarla. Si dos árboles parecían similares, se
sentía impulsado a comparar la textura y el olor de sus hojas, su
corteza y la forma de sus ramas para averiguar si eran iguales o
diferentes. Qunginger y Tumer,1987.)
La ansiedades una emoción humana fundamental que fue
reconocida desde hace unos 5 000 años. Todos la han
experimentado y seguiremos experimentándola a lo largo de
2
nuestras vidas. (En la Perspectiva contemporánea 6.1 se
examina la posible función adaptatiya que tiene la ansiedad.)
Muchos observadores considieran a ésta como una condición
básica de la existencia moderna.
Perspectiva contemporánea
Es claro que los niveles altos de ansiedad y temor pueden
conducir a errores psicomotores e intelectuales, deterioro del
funcionamiento psicológico y perturbación de la concentración y
la memoria. Pero existe alguna evidencia de que la ansiedad leve
o moderada puede cumplir una función útil o adaptativa. En un
estudio (Manyande y cols., 1992), los pacientes que se
enfrentaban a cirugía menor (tal como la extirpación de hemo-
rroides o la reparación de una úlcera) escucharon una grabación
que describía el entrenamiento en relajación y estrategias
mentales para ayudarlos a enfrentar sus preocupaciones. Un
grupo poeta inglés W. H. Auden llamó al siglo XX "la era de la
ansiedad". No obstante, "dosis razonables" de ansiedad actúan
como salvavidas para evitar que ignoremos el peligro y parece
tener una función adaptativa. Algo andaría mal si un individuo no
sintiera algo de ansiedad al enfrentar eventos estresantes
cotidianos. Por ejemplo, muchas personas reportan ansiedad en
términos de sobrecarga en el hogar, trabajo o escuela; demandas
familiares, preocupaciones financieras y conflictos interper-
sonales (Bolger y Schilling, 1991). Cuando enfrentan estos
estresantes, es probable que los individuos sin un trastorno
manejen la situación enfrentándola. Usan estrategias tales como
la relajación y solución de problemas para reducir el estrés
(Genest y cols., 1990). Un diagnóstico de un trastorno por
ansiedad ocurre sólo cuando una ansiedad abrumadora altera el
funciona-miento social u ocupacional o produce una angustia
significativa, como se ilustra en el siguiente caso.
Siempre he sido tensa desde que tengo memoria. Pero
últimamente estoy empeorando. Algunas veces creo que me
vuelvo loca —sobre todo...) de noche. No puedo dormir por temor
de lo que tengo que hacer al día siguiente. ¿Debo ir a mi clase de
psicología mañana o debo faltar y estudiar para mi examen de
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estadística? Si falto, tal vez el profesor pondrá un cuestionario
sorpresa. Es conocido por eso, ¿sabe? Estos ataques son
atemorizantes. Tuve otro la semana pasada. Fue horrible. Pensé
que moriría. Mi compañera de habitación no sabía que hacer.
Para cuando terminó, mi blusa estaba empapada por completo.
Mi compañera estaba tan asustada que la llamó a usted. Yo
estaba tan avergonzada después. Creo que ella desea mudarse.
No la culpo. (Archivo del autor.)
Manifestaciones de ansiedad
La ansiedad se manifiesta de tres maneras: cognitiva-
mente (en los pensamientos de una persona), conductualmente
(en sus acciones) y somáticamente (en las reacciones fisiológicas
o biológicas).
Las manifestaciones cognitivas de la ansiedad pueden ir
desde una preocupación leve hasta el pánico. Las formas graves
pueden llevar a la convicción de un destino inminente (el fin del
mundo o la muerte), una preocupación por peligros desconocidos
o temores de perder el control sobre las funciones corporales.
Los pacientes que sufren de trastorno de pánico a menudo tienen
cogniciones aterradoras tales como morir de sofocación o una
catástrofe física que le acontece a un miembro de la familia. Los
individuos con trastorno por ansiedad generalizada (TAG) tienden
a tener pensamientos evocadores de ansiedad más leves que
tienen que ver con temas tales como infortunios, preocupaciones
financieras, desempeño académico y social y rechazo (Lindsay y
cols.,1987). Estas aprensiones están fuera de proporción con la
situación real.
Las manifestaciones conductuales de la ansiedad implican
la evitación de situaciones provocadoras de la misma. Un
estudiante con un temor extremo de hablar en público evitará las
clases en las que son necesarias las presentaciones orales. Los
individuos que tienen ataques de pánico pueden permanecer en
casa en lugar de arriesgarla posibilidad de experimentar
ansiedad en público.
Los cambios somáticos incluyen la respiración
entrecortada, resequedad de la boca, manos y pies fríos, diarrea,
3
micción frecuente, mareos, palpitaciones cardiacas, elevación de
la presión sanguínea, aumento de la transpiración, tensión
muscular (sobre todo en la cabeza, cuello, hombros y pecho) e
indigestión.
Los trastornos por ansiedad no implican una pérdida de
contacto con la realidad: las personas que los sufren por lo
general pueden continuar con la mayor parte de los asuntos
cotidianos de la vida. Aunque estas personas se percatan de la
naturaleza ilógica y autoderrotante de algunas de sus conductas,
parecen incapaces de controlarlas. En casos graves, los
individuos afectados pueden pasar grandes cantidades de tiempo
ocupándose de sus temores debilitantes —pero en vano—. Esta
preocupación puede, a su vez, llevar a un estrés y confusión,
conductas desadaptadas y alteraciones en las relaciones
interpersonales.
La clasificación de los trastornos de ansiedad es continua
y ocurren cambios con cada nueva edición del Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. Aunque el trastorno de
pánico parece ser un diagnóstico confiable y válido, el trastorno
por ansiedad generalizada ha probado serlo menos, y los
criterios para su diagnóstico han cambiado en el DSM-IV (por
ejemplo, la duración de un mes ha sido cambiada a seis meses;
Kendler, 1992a). En el DSM-III-R, los ataques de pánico (temor
intenso acompañado por síntomas tales como palpitaciones
cardiacas, temblores, respiración entrecortada, temor de perder
el control o morir) fueron discutidos sólo en la sección de
trastorno de pánico y descritos como inesperados. Esto promovió
la opinión de que los ataques de pánico sólo ocurrían en
personas con trastorno del mismo y que siempre eran
inesperados. Sin embargo, los ataques de pánico pueden ocurrir
con cada trastorno de ansiedad y a menudo no son inesperados.
En el DSM-IV pueden ocurrir tres tipos de ataques de
pánico: 1) vinculados ala situación (ocurren antes o durante la
exposición al estímulo causante del temor), 2) predispuestos por
la situación (ocurren por lo general pero no siempre en presencia
del estímulo al que se teme) y 3) inesperados o sin indicación
(ocurren de manera "espontánea" y sin advertencia). Las
personas con trastorno obsesivo-compulsivo y fobias sociales y
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simples por lo general reportan que sus ataques de pánico son
provocados por situaciones específicas (vinculados a la
situación). No se considera inusual que los individuos tengan
pánico cuando se enfrentan a una situación a la que temen. Lo
que ha generado mucha controversia e investigación es la
interrogante acerca de los ataques de pánico inesperados o
"espontáneos". ¿Por qué algunas personas experimentan pánico
cuan-do no está presente un estímulo temible identificable? Los
individuos con trastorno de pánico pueden tener ataques tanto
inesperados como específicos de la situación (Rapee y cola.,
1992).
Ciertas controversias continúan. Debido a que el trastorno
obsesivo-compulsivo a menudo es acompañado de depresión,
algunos investigadores creen que debería ser considerado un
trastorno afectivo (Tynes, Whi te y Steketee, 1990). Sin embargo,
el hallazgo de que los clientes con trastornos obsesivo-
compulsivos muestran un aumento en los trastornos de ansiedad
parece apoyar la categorización presente del trastorno. También
se han planteado preguntas acerca de lo apropiado de clasificar
el trastorno por estrés postraumático (TEP) como un trastorno de
ansiedad. De hecho, Davidson y Foa (1991) recomendaron
colocarlo en una categoría nueva que podría llamarse
"Trastornos de trauma psicológico". Estas controversias y
conflictos, aunque desconcertantes, son necesarios para el
desarrollo de clasificaciones más confiables y válidas.
En la actualidad, para ser incluido como un trastorno por
ansiedad se deben satisfacer los siguientes criterios. Ésta puede
ser en sí misma la perturbación principal, como en el trastorno de
pánico yen el trastorno por ansiedad generalizada; puede
manifestarse sólo cuando el individuo afectado encuentra
situaciones particulares, como en las fobias, o puede resultar de
un intento de dominar otros síntomas, como en el trastorno
obsesivo-compulsivo. En este capítulo, se discutirán estos cuatro
grupos principales de trastornos por ansiedad, los cuales se
muestran en el gráfico de trastornos de esta página. Además, se
discutirá el trastorno por estrés postraumático, que resulta de la
exposición a un evento estresante extraordinario.
4
Trastorno de pánico y por ansiedad generalizada
La característica predominante tanto del trastorno de
pánico como por ansiedad generalizada es una ansiedad no
enfocada optante. Es decir, el individuo afecta-do está temeroso
y aprensivo, pero a menudo no sabe con exactitud qué es lo que
teme.
Trastorno de pánico
El trastorno de pánico se caracteriza por episodios graves
y atemorizantes de aprensión y sentimientos de destino
inminente. Estos ataques a menudo son descritos como horribles
y pueden durar de unos cuantos minutos a varias horas. La
ansiedad asociada con este trastorno es mucho mayor que la
encontrada en el trastomo por ansiedad generalizada. De
acuerdo con el DSM-IV, un diagnóstico de trastorno de pánico
incluye ataques de pánico recurrentes, algunos de los cuales
tienen que ser inesperados, y al menos un mes de aprensión
respecto a tener otro ataque o preocupación acerca de las
consecuencias del mismo.
Una mujer de 25 años de edad describió sus sentimientos
de la siguiente manera: "No podía haber sido peor si hubiera
estado colgando del ala de un avión en vuelo sostenida sólo con
las puntas de mis dedos. La sensación de una muerte inminente
fue así de real y de atemorizante" (Fishman y Sheehan, 1985, p.
26). Los ataques son temidos en especial debido a que a
menudo ocurren de manera impredecible y sin advertencia. "Co-
mienzan saliendo justo de ninguna parte con esta ansiedad
explosiva o pánico, ritmo cardiaco rápido —justo con ese temblor
incontrolable y deseando aferrarse y no moverse"— (Pasnau,
1984, p. 7).
Una variedad de síntomas físicos tales como sudoración,
ahogo y palpitaciones cardiacas son reportados durante los
ataques de pánico (Balon y cols., 1988). En muchos de estos
casos las personas desarrollan agorafobia, o ansiedad por salir
de su casa, la cual es causada por el temor de tener un ataque
en un lugar público. Estos casos son diagnosticados como
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trastorno de pánico con agorafobia. El siguiente caso parece
típico:
Lois R. tenía dieciséis años de edad cuando tuvo su
primer ataque de pánico. Sintió como si fuera a morir. "Mi
corazón estaba palpitando tan rápido que pensé que tenía un
ata-que cardiaco, mi boca estaba muy seca, no podía pensar..."
Eso sólo fue el principio. En la escuela comenzó a correr a
la enfermería varias veces a la semana, aterrorizada y pidiendo
ayuda. Vivía con temor de los ataques y de estar donde no
pudiera afrontarlos. Dejó de subirse a elevado-res. Tenía miedo
de ir a cualquier parte en automóvil. Los espacios abiertos
parecían amenazadores, sobre todo si estaba sola.
Durante los siguientes 39 años el temor la asoló. En
ocasiones menguaba pero nunca la dejó. Vio a muchos doctores:
un médico familiar que pensó que tenía un colapso nervioso e
intentó curarla haciéndola dormir durante una semana; un
psiquiatra que le recetó Valium y otros tranquilizantes, además
de píldoras para dormir, por un periodo de diez años; un
psicólogo que la hipnotizó para regresarla a su infancia. "Fue
caro", dice ella, "y no ayudó". (Novato (California) lndependent
)oarnal, 6 de julio de 1984, p. C3.)
Los individuos con trastorno de pánico reportan periodos
de ansiedad baja alternando con ataques de pánico intenso,
aunque pueden estar aprensivos acerca de tener otro ataque.
Muchos pacientes de ataque de pánico reportan un ambiente
infantil perturbado; la mayoría indican que experimentaron
ataques de pánico por primera vez después de alguna forma de
separación, tal como dejar su casa o la pérdida o amenaza de
pérdida de un ser querido (Raskin y cols., 1982; Roy-Byrne y
cols., 1986).
La tasa de prevalencia de por vida (proporción de indi-
viduos en la muestra que tuvieron alguna vez el trastorno) para el
trastorno de pánico es de alrededor del 3.8% (Katemdahl y
Realini, 1993). Las mujeres tienen una probabilidad tres veces
mayor de ser diagnosticadas con este trastorno que los hombres.
Es un problema menos frecuente en los estadounidenses de
origen mexicano (Karno y cols., 1987). Estudios futuros prob-
ablemente reportarán una frecuencia más alta del tras-torno
5
debido a que la categoría de trastorno de pánico ha sido
expandida para abarcar la mayor parte de los casos de
agorafobia.
Los ataques de pánico parecen ser bastante comunes. En
una investigación de estudiantes universitarios, de un cuarto a un
tercio reportaron haber tenido un ataque de pánico durante un
periodo de un año (Asmundson y Norton,1993; Brown y
Cash,1990). Alrededor del 43% de los adolescentes en una
muestra reportaron haber tenido un ataque de pánico (King y
cols., 1993). La mayor parte de éstos están asociados con un
estímulo identificable. Sin embargo, más del 12% reportaron ata-
ques de pánico inesperados (Telch, Lucas y Nelson, 1989).
Aunque los ataques de pánico parecen comunes, pocas de las
personas que los tienen desarrollarán un trastorno de pánico. Las
condiciones predisponentes que hacen a algunas personas más
vulnerables a desarrollar un trastorno de éstos todavía necesitan
ser identificadas. La exposición a estresantes puede ser un fac-
tor. Los individuos que presentan ataques de pánico reportan
más acontecimientos vitales importantes durante el periodo en
que comenzaron éstos que durante los seis meses precedentes
(Pollard, Pollard y Com, 1989).
Trastorno por ansiedad generalizada
El trastorno por ansiedad generalizada (TAG) se carac-
teriza por niveles altos persistentes de ansiedad y preocupación
excesiva por muchas circunstancias de la vida. Estas
preocupaciones son acompañadas por respuestas fisiológicas
tales como palpitaciones cardíacas, tensión muscular,
desasosiego, temblores, dificultades para dormir, concentración
escasa, aprensión y nerviosismo persistentes. Las personas
afligidas se sobresaltan con facilidad y de manera continua están
"con los nervios de punta". Debido a que son incapaces de
descubrir la fuente "real" de sus temores permanecen ansiosos y
de forma ocasional experimentan ataques de ansiedad aún más
agudos.
Estas personas a menudo sienten aprensión o preo-
cupación por las situaciones de la vida (tales como la capacidad
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de salir bien en un trabajo o en la escuela, la aceptación de los
demás o preocupación por el infortunio que le acontece a algún
ser amado). En oposición al trastorno de pánico, los individuos
con TAG tienen probabilidad de preocuparse por acontecimientos
menores del mismo modo que lo hacen por los eventos
importantes. Sus reacciones fisiológicas también son menos que
las de las personas con trastorno de pánico, pero tienden a ser
más persistentes (Gross y Eifert, 1990). El trastorno poransiedad
generalizada parece ser un problema cognitivo que implica
preocupación o aprensión. En oposición a los individuos sin el
trastorno, aquellos con TAG tienen mayor probabilidad de
enfrascarse en más pensamientos durante la relajación y
especialmente de aquellos negativos durante un periodo de
preocupación inducida (Pruzinsky y Borkovec, 1990). El siguiente
caso ilustra un trastorno por ansiedad generalizada:
Joanne W. era conocida por sus amigos universitarios
como una preocupona. Era aprensiva acerca de cualquier cosa:
fallar en la escuela, hacer amigos, comer los alimentos
adecuados, mantener su salud y ser agradable. Debido a sus
preocupaciones, Joanne estaba tensa constantemente. A
menudo sentía la respiración entrecortada, lo cual era
acompañado por un ritmo cardiaco rápido y temblor. Joanne
también tenía dificultad para tomar decisiones. Su inseguridad
era tan grande que incluso las más comunes —qué ropas
ponerse, qué ordenaren un restaurante, qué películas ver— se
volvían problemas importantes. Por la noche Joanne revisaba y
volvía a revisar cada error real e imaginario que había cometido
durante el día o que podía come-ter en el futuro. Esto producía
otro problema, insomnio.
Para cumplir con los criterios del DSM-IV para un
diagnóstico de trastorno por ansiedad generalizada, los síntomas
deben estar presentes durante seis meses. La prevalencia de por
vida estimada del trastorno en los Estados Unidos es del 8.4%;
es el segundo trastorno de ansiedad más frecuente después de
las fobias (Compton y cols., 1991).
6
Etiología del trastorno de pánico y por ansiedad generalizada
En la discusión de las causas y orígenes de los trastornos
mentales en este capítulo y en los siguientes, se debe distinguir
entre los puntos de vista que se derivan de los diversos modelos
de psicopatología. Aquí se examinará la etiología de los
trastornos por ansiedad generalizada desde las perspectivas
psicoanalítica, conductual v biológica. La investigación se ha
enfocado sobre todo a la explicación de la razón de los ataques
de pánico inesperados.
Perspectiva psicoanalítica. El punto de vista psicoanalítico
enfatiza la importancia de los conflictos internos (en lugar de
estímulos externos) en el origen del trastorno de pánico y por
ansiedad generalizada. Debido a que el problema se origina en
los impulsos sexuales y agresivos que están buscando
expresión, la ansiedad siempre está presente. Cuando un
impulso prohibido amenaza con perturbar la integridad del yo,
ocurre una reacción de ansiedad intensa. Debido a que este
conflicto es inconsciente, el individuo no conoce la fuente de la
misma.
La defensa de una persona contra la ansiedad no
localizada por lo general es considerada mal organizada y menos
efectiva que las elaboradas contra otros trastornos del mismo
tipo. En una fobia, por ejemplo, el conflicto entre los impulsos del
ello y el yo es desplazado hacia un estímulo externo específico
que puede ser controlado simplemente por medio de la evitación.
Pero la persona con trastorno por ansiedad generalizada sólo
tiene una defensa —tratar de reprimir los impulsos—. Cuando
ésta se debilita, pueden ocurrir ataques de pánico.
Perspectiva conductual. Ésta abarca tanto la perspectiva
del condicionamiento clásico como la cognitivo conductual.
Condicionamiento clásico. Los conductistas creen que la
ansiedad es una respuesta aprendida a estímulos. Wolpe (1982)
argumentó que la llamada ansiedad flotante se deriva del
condicionamiento clásico de un estímulo omnipresente, tal como
los contrastes de luz o sombra, el tamaño o el paso del tiempo.
Wolpe también prefería el término penetrante al de flotante
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debido a que el último implica la falta de una fuente externa para
la ansiedad.
Wolpe sugirió que pueden estar implicados dos factores
en la producción de ansiedad penetrante. Uno es la intensidad
del estímulo incondicionado (EI); un El intenso puede producir
condicionamiento a más de los elementos estímulo presentes en
el mismo momento en que ocurre. El segundo factores la falta de
un estímulo ambiental distinto durante el condicionamiento.
Wolpe presentó un estudio de caso de un paciente cuya ansie-
dad penetrante se desarrolló después de una experiencia sexual
agobiada por la culpa, que tuvo lugar en la oscuridad y evocaba
mucha confusión emocional. Esta persona desarrolló ansiedad
en muchas situaciones en las que estaban presentes señales
sexuales y oscuridad.
Aunque el condicionamiento clásico de un estímulo
presente a menudo puede explicar algunos casos de trastorno de
pánico y de ansiedad generalizada, es difícil creer que todos los
casos se desarrollan de esta manera. Existe más apoyo para la
opinión de que el condicionamiento clásico puede incrementar la
gravedad del trastorno de pánico. Ciertas señales asociadas con
los ataques pueden por sí mismas producir una gran ansiedad.
En una muestra de clientes con trastorno de pánico, el 83% lo
presentaba en respuesta a palabras que describían síntomas que
fueron apareados con las que describían catástrofes (jadeo-
asfixiar; Clark y cola., 1988). Es posible que el condicionamiento
a muchas situaciones, pensamientos y señales pueda
incrementar el riesgo de tener ataques de pánico.
Perspectiva cognitivo conductual. Los teóricos cognitivo
conductuales enfatizan que las cogniciones, no el
condicionamiento, son factores importantes en el desarrollo de
los trastornos por ansiedad. Debido a que a menudo no puede
ser identificada una fuente externa de ansiedad, es posible que
los pensamientos catastróficos y la atención excesiva a las
sensaciones corporales internas pueden funcionar como
disparadores internos de los ataques de pánico (Belfer y Glass,
1992). Algunos teóricos (Clark, 1986; Hibbert, 1984) creen que
las cogniciones y síntomas somáticos pueden ser vistos mejor
como una espiral de retroalimentación positiva que da por
7
resultado niveles cada vez más altos de ansiedad. En otras
palabras, después de exponerse a un factor externo o interno,
una persona puede percatarse de una sensación corporal, tal
como un corazón acelerado. La ansiedad se desarrolla cuando la
sensación es interpretada como señal de un evento fatal. Esta
creencia pro-duce reacciones físicas aún mayores. La figura 6.1
ilustra este patrón. Si la espiral de retroalimentación positiva
continúa, puede seguir un ataque de pánico. Veintiocho sujetos
con trastorno de pánico y veinte controles sanos llevaban ECG
portátiles de manera que podían registrar su ritmo cardiaco
durante un periodo de 24 horas. Ambos grupos notaron cambios
en la actividad cardiaca. Pero sólo los clientes con trastorno de
pánico mostraron una aceleración de su ritmo cardiaco después
de observar estos cambios y reportaron sentimientos de
ansiedad (Pauli y cola., 1991). Aunque este patrón comienza con
la percepción de sensaciones corporales algunas investigaciones
también han sugerido que los ataques de pánico pueden
comenzar con pensamientos provocadores de ansiedad.
Para apoyar esta relación hipotetizada entre cogniciones y
ansiedad, un investigador debe ser capaz de: 1) encontrar qué
pensamientos preceden o contribuyen a los ataques de pánico y
2) mostrar que las cogniciones influyen en la gravedad de los
síntomas somáticos. Algunas investigaciones apoyan la hipótesis
cognitiva. Cogniciones que preceden o acompañan a los ataques
de pánico en pacientes han sido reportados por George y sus
colegas (1987) y por Rachman y sus colegas (1988). Las
cogniciones incluyen pensamientos de estar "fuera de control",
"desmayarse" o "actuar de manera insensata". Estos
pensamientos dieron por resultado un in-cremento en la
ansiedad.
Las cogniciones o la valoración (interpretación) pueden
tener una influencia en los síntomas somáticos. Se encontraron
aumentos significativos en la actividad cardiovascular en un
grupo de estudiantes universitarios a quienes se les pidió que se
enfocaran en pensamientos negativos tales como "Mi mente está
acelera-da", "Estoy muy preocupado. No puedo concentrarme en
nada" o "Es atemorizante lo tenso que me siento". En contraste,
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concentrarse en declaraciones neutrales tuvo poco efecto en las
respuestas somáticas (York v cols., 1987).
Aunque los pensamientos perturbadores pueden au-
mentar la actividad cardiovascular, ¿pueden precipitar un ataque
de pánico? En ocasiones, la respuesta es sí. Una mujer de 25
años de edad con una historia de nueve años de ataques de
pánico recibió dos tipos de retroalimentación, precisa y falsa.
Cuando se le dio la primera de éstas de su ritmo cardiaco en
reposo, no se observaron cambios en el funcionamiento
fisiológico. Sin embargo, dentro de los 20 segundos posteriores a
recibir retroalimentación imprecisa que mostraba un aumento en
su ritmo cardiaco, éste aumentó 50 latidos por minuto sobre la
línea base. Durante este periodo, la paciente reportó tener un
ataque de pánico grave (Margraf y cols.,1987). Resultados
similares fueron encontrados en otro grupo de pacientes con
trastorno de pánico. De particular interés es el hallazgo de que la
retroalimentación falsa que sugirió excitación produjo
incrementos significativamente mayores en las medidas
fisiológicas en personas que tenían historias de ataques de
pánico que en las que carecían de ésta (Ehlers y cols., 1988).
Aunque la búsqueda de factores cognitivos es pro-
metedora, deben dilucidarse ciertas cuestiones. Primera, aunque
la mayoría de los pacientes reportan que los ataques de pánico
son acompañados por cogniciones, un porcentaje sustancial
reporta no percatarse de ningún pensamiento durante estos
episodios (Rachman, Lopatka y Levitt, 1987). Los ataques de
pánico "no cognitivos" presentan un problema para estos teóricos
cognitivos. Segunda, no está claro por qué los individuos con
TAG y trastorno de pánico son tan propensos a tener
pensamientos catastróficos. Debe recordarse que el enfoque
cognitivo no impide el posible impacto de factores biológicos en
la causa de los trastornos de pánico.
Perspectiva biógena. Los factores biológicos asocia-dos
con el TAG no han sido investigados con amplitud. Sin embargo,
el trastorno de pánico ha recibido mucha atención. Aunque el
mecanismo biológico preciso que desencadena éste no ha sido
identificado, se han ofrecido varias explicaciones. Papp y sus
colegas (1993) creen que las personas que experimentan pánico
8
tienen una disfunción biológica específica que las predispone a
este trastorno. Plantearon la hipótesis de que la disfunción
implica a los receptores que controlan la cantidad de oxígeno en
la sangre. Éstos dan el mensaje incorrecto de que el oxígeno es
insuficiente, desencadenando te-mores de asfixia y resultando en
hiperventilación.
George v Ballenger (1992) plantearon la hipótesis de que
los trastornos de pánico pueden estar asociados con una
disfunción del locus ceraleus, el cual es parte del sistema de
ansiedad central en el cerebro. El aumento de la sensibilidad de
la red de ansiedad puede ser activada por cualquier cosa que la
incremente, tal como pensamientos o agentes ansiógenos (por
ejemplo, cocaína y cafeína). Para determinar si algunas personas
tienen una predisposición a los ataques de pánico, pueden
usarse pruebas de desafío biológico. Este procedimiento implica
la administración de un agente biológico como el lactato de sodio
a personas que tienen ataques de pánico y a otras que no los
tienen. Se espera que sólo las personas que son susceptibles
biológicamente mostrarán una respuesta.
Pruebas de desafió biológico. La mayoría de las personas
con trastorno de pánico tienen un ataque cuando se les da
lactata de sodio (Papp y cols., 1993). Se supone que una
sensibilidad biológica al lactato produce sentimientos de alarma.
Además, se ha encontrado que los antidepresivos bloquean tanto
los ataques de pánico espontáneos como los inducidos por el
lactato (Aronson, 1987). Se presume que la medicación eleva el
umbral para los ataques en individuos susceptibles.
Aunque estos resultados apoyan un modelo biológico,
algunos hallazgos son contradictorios. Por ejemplo, algunos
sujetos "normales" a quienes se dé lactato de sodio también
experimentarán ataques de pánico (Belon y cols., 1988). Los
individuos que tienen un ataque después de una infusión de
lactato de sodio pueden ya no responder al mismo cuando son
tratados con desensibilización (Guttmacher y Nenes, 1984) o
terapia cognitivo conductual (Sheary cols.,1991). Las
expectativas también pueden afectar los resultados de las
pruebas de desafío biológico. Por ejemplo, las instrucciones
dadas antes de la infusión de lactato parecen influir en la manera
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en que los sujetos responden a la sustancia. Aquellos que
esperan sensaciones placenteras muestran menos ansiedad que
los que creen que obtendrán sensaciones corporales
desagradables (Van der Molen y cols., 1986). Los factores
psicológicos pueden influir en los ataques de pánico al cambiar el
umbral para esta respuesta. Aunque la investigación parece
apoyar un mecanismo biológico en el trastorno de pánico, los fac-
tores cognitivos también desempeñan un papel.
Estudios genéticos han sido reportados estudios de
adopción para los trastornos de ansiedad, así que no pueden
eliminarse las influencias ambientales. Se debe tener cuidado al
interpretar estudios debido a que el posible impacto del
modelamiento no ha sido elimina-do. No obstante, varios
estudios apoyan una influencia genética. Se han encontrado
índices de concordancia mayores (porcentajes de parientes que
comparten el mismo trastorno) para el trastorno de pánico en
gemelos monocigóticos (MC) en contraposición con dicigóticos
(DC) (Torgersen,1983). Se ha encontrado un riesgo durante toda
la vida del 41% en parientes de primer grado (padres y
hermanos) de individuos con trastorno de pánico (Crowe y cols.,
1983). En general, los datos disponibles apoyan una
predisposición genética para este trastorno.
Se han realizado menos estudios genéticos sobre el
trastorno por ansiedad generalizada que sobre el de pánico. La
estrategia usada para estudiar el TAG ha sido examinar la
distribución de los trastornos por ansiedad entre miembros de la
familia de personas con éste y compararla con los de un grupo
control. Existe menos apoyo para el papel de factores genéticos
en el trastorno por ansiedad generalizada que para el de pánico
(Crowe y cols., 1983; Last y cols., 1991; Torgersen, 1983).
Tratamiento del trastorno de pánico y por ansiedad generalizada
Tratamiento bioquímico para el trastorno de pánico y el
TAG Los tratamientos para el trastorno de pánico por lo general
pueden ser divididos en dos enfoques: biológico (vía medicación)
y psicoterapéutico. Han sido usados tanto antidepresivos como
tranquilizantes. Aunque existe una controversia considerable
9
acerca de la manera en que funcionan los primeros contra los
ataques de pánico, estos fármacos parecen reducir no sólo la
depresión sino también los temores extremos (Klein, 1984;
Mavissakalian, 1987a). Se ha reportado éxito al tratar el trastorno
de pánico con un antidepresivo particular, imipramina (Poling,
Gadow y Cleary, 1991).
En un estudio de diez pacientes con trastorno de pánico
que fueron tratados con imipramina, Garakani y sus colegas
encontraron que casi todos mejoraron. Sin embargo, cuatro de
aquéllos descontinuaron la medicación debido a sus efectos
secundarios y los investigado-res basaron su reporte de éxito en
los autorreportes de los pacientes. Es más, con farmacoterapia,
la exposición a situaciones que producen ansiedad puede haber
afectado los resultados. Los antidepresivos pueden tener éxito
debido a que hacen más fácil para los pacientes enfrentar los
estímulos a los que temen. Aronson (1987) concluyó que la
imipramina sólo bloquea los ataques de pánico y que los
pacientes todavía deben aprender a vencer las respuestas de
evitación por medio de exposición.
Otros medicamentos, como el alprazolam (Fyer y
cols.,1987) y el verapamil (Klein y Uhde,1988), también han sido
efectivos en el tratamiento del trastorno de pánico. El que tantos
medicamentos diferentes hayan sido usados con éxito plantea
interrogantes acerca de la especificidad de la naturaleza
biológica del trastorno de pánico. Es posible que haya varias
formas diferentes del trastorno, lo cual ayudaría a explicar el éxito
de tantos medicamentos diferentes. En general, éstos han sido
útiles para tratar los trastornos por ansiedad. Pero los índices de
recaída después de suspender los fármacos son altos (Marks y
O'Sullivan, 1988) y se dispone de pocos datos de seguimiento del
tratamiento médico del pánico.
Aunque se han usado las benzodiacepinas (Valium v
Librium) para tratar el trastorno por ansiedad generalizada, la
tolerancia y dependencia son un problema (Committee on che
Review of Medicines, 1980). Lindsay y asociados (1987)
compararon la efectividad relativa del entrenamiento de manejo
de la ansiedad con el tratamiento con benzodiacepinas con un
grupo de pacientes con TAG. Al principio, las benzodiacepinas
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parecieron más efectivas, pero conforme progresó el estudio el
grupo de manejo de la ansiedad comenzó a mostrar mayor
mejoría. En general, parece que la medicación puede ayudar a
reducir la ansiedad en personas que tienen TAG, pero que la
intervención psicológica también es necesaria para reducir sus
respuestas de evitación.
Tratamiento conductual para el trastorno de pánico y el
TAG. Una revisión de los tratamientos cognitivos conductuales
para el trastorno de pánico encontró que el 80% de los clientes o
más logran una condición libre de pánico. Esto se sostiene de
acuerdo a estudios de seguimiento. Los revisores (Margraf y
cols.,1993) concluyeron que "los tratamientos cognitivos
conductuales descansan sobre evidencia experimental firme que
justifica su aplicación en la práctica diaria" (p. 6). Michelson y
Marchione (1991) encontraron que los enfoques conductuales
tienen índices de éxito mayores y de re-caída menores que los
medicamentos. En ocasiones, los clientes que descontinuaron la
medicación sufrieron ataques de pánico de rebote que fueron
peores que los que habían experimentado originalmente.
Bourne (1990) sugirió los siguientes pasos en el tra-
tamiento del trastorno de pánico:
Proporcionar explicaciones y estrategias cognitivos ("Tal
vez usted está atribuyendo peligro a lo que está sucediendo en
su cuerpo", "Un ataque de pánico no detendrá su respiración").
Ayudar al cliente a identificar y cambiar los pensamientos
irreales. Alentar al cliente a enfrentar los síntomas ("Permita que
su cuerpo tenga sus reacciones y deje que éstas pasen").
Proporcionar afirmaciones de afrontamiento ("Este sentimiento no
es agradable pero puedo manejarlo"). Enseñar al cliente a
identificar los antecedentes del pánico ("¿Bajo qué tensiones
emocionales está usted?"). Ayudar al cliente a desarrollar
estrategias de afrontamiento tales como relajación y
reestructuración cognitiva para manejar el estrés
En general, el tratamiento psicológico para el trastorno por
ansiedad generalizada es similar al de pánico. El tratamiento que
se dirige a los tres sistemas de respuesta (cognitivo, fisiológico y
conductual) es más efectivo para tratar el TAG que la terapia que
se basa sólo en una técnica, tal como el entrenamiento en
10
relajación. Butler y sus colegas (1987) reportó un tratamiento
muy efectivo que incluye la identificación y alteración de los pen-
samientos que producen angustia, el desarrollo de estrategias de
afrontamiento, la enseñanza del entrena-miento en relajación y la
exposición gradual del cliente a situaciones que evocan
ansiedad. Fueron reportados cambios muy significativos en la
ansiedad, depresión y respuestas de evitación. En un estudio que
comparó la terapia conductual (relajación y exposición graduada)
y la cognitivo conductual (identificación y examinación de
pensamientos irreales y tareas conductuales), los investigadores
(Butler, Robson y Gelder, 1991) encontraron que la última fue de
forma clara superior. Esto tiene sentido si el TAG es visto
principalmente como una perturbación cognitiva.
Fobias
El término fobia viene de la palabra griega que significa
temor. Una fobia es un temor intenso, persistente e injustificable
de algún objeto o situación específicos. A menudo ocurren
ansiedad extrema o ataques de pánico cuando el cliente
encuentra el estímulo fóbico (Craske, 1991). Los intentos de
evitar el objeto o situación interfieren de forma notable con la vida
del individuo. La persona se percata de que el temor es excesivo
(esta característica puede no estar presente en niños). Casi
cualquier cosa puede convertirse en el foco de este temor
intenso. De hecho, incluso hay un temor a las fobias, llamado
fobofobia. Las fobias son el trastorno mental más común en los
Estados Unidos. La tasa de prevalencia de por vida estimada es
del 12.53% (Compton y cols.,1991) con más de 15 millones de
individuos afectados en cualquier momento dado (National
Institute of Mental Health, 1986).
El DSM-IV incluye tres subcategorias de fobias: ago-
rafobia, la cual es un temor irracional único de quedar atrapado o
desamparado; fobias sociales, las cuales por lo general implican
situaciones sociales, y las fobias simples, las cuales incluyen la
mayor parte de los temores enlistados.
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Agorafobia
La agorafobia es un temor intenso de estar en lugares
públicos donde el escape o la ayuda puede no estar disponible
con facilidad. A menudo surge de un temor a que síntomas
físicos atemorizantes incapacitarán a la persona o causarán que
se comporte de una manera embarazosa (desmayos, pérdida del
control sobre las funciones corporales, mostrar un temor excesivo
en público). La ansiedad respecto a mostrar estos síntomas
puede impedir a las personas abandonar sus hogares. La
agorafobia tiene una tasa de prevalencia de por vida de alrededor
del 2.7% para los hombres y del 8.0% para las mujeres (Horwath,
Johnson y Homing, 1993; Robins y cols.,1984). Aunque ésta no
es la fobia más común, las personas que tienen este trastorno
responden como la mayoría de los fóbicos que son vistos para
tratamiento (Michelson,1987).
Muchas personas reportan tener ataques de pánico antes
de desarrollar agorafobia G. A. Franklin, 1987), como se ilustra
en el siguiente caso:
El paciente era una mujer de 28 años de edad cuyos
ataques de ansiedad eran desencadenados por la sensación
aterra-dora de una muerte inminente. Este sentimiento era tan
horrible que se aferraba a los transeúntes y les suplicaba ayuda.
Estos episodios eran embarazosos en forma aguda para ella,
debido a que no se pudo hallar ninguna enfermedad física. En
una entrevista, se descubrió que sus ataques de ansiedad
ocurrían en situaciones donde se sentía atrapada, tales como en
un restaurante lleno. Por último, su temor de experimentar estos
síntomas en público alcanza-ron el punto donde ella no estaba
dispuesta a dejar su hogar a menos que la acompañara su
esposo.
La relación precisa entre la agorafobia y el trastorno de
pánico no es clara. Uno podría ser una variante del otro. Si una
persona con agorafobia satisface los criterios para un trastorno
de pánico, el diagnóstico apropiado es trastorno de pánico con
agorafobia.
Una encuesta a nivel nacional de más de 900 personas
con agorafobia reveló que casi el 75% de los encuestados podía
11
recordar un acontecimiento que precipitó el trastorno. En el 38%
de las personas, éste fue una experiencia traumática; en el 23%,
fue la muerte de un miembro de la familia o de un amigo; en el
13%, fue una enfermedad personal; en el 8%, fue dar a luz, yen
el 4%, fueron dificultades matrimoniales. Las situaciones con
mayor probabilidad de producir ataques implican que-dar
atrapado, tener que esperar en una fila, estar muy lejos de casa y
tener discusiones domésticas. Pero la mayoría de los
encuestados se sentían menos ansiosos cuando estaban
acompañados por un cónyuge o un amigo o cuando tenían
acceso fácil a una salida (Thorpe y Bums,1983).
El interés por examinar el papel de las cogniciones en la
agorafobia está aumentando. Como los clientes deprimidos, las
personas con trastornos de pánico o agorafobia exhiben
percepción de desamparo personal (Ganellen,1988). Es posible
que los agorafóbicos interpreten de manera errónea los eventos
o que los eleven a catástrofes. En un estudio de 60 pacientes con
agora-fobia, J. A. Franklin (1987) encontró el siguiente patrón:
Algún tensionante físico o psicológico. Sensaciones
físicas alteradas tales como un aumento del ritmo cardiaco y
respiración agitada. Valoración fallida Interpretación incorrecta de
los síntomas como representación de un problema físico grave tal
como un ataque cardiaco o pérdida del control. Evitación Aunque
los ataques fueron descritos como muy aversivos, la creencia de
que representaban un resultado patológico intensificó el temor.
Esto llevó a la evitación de la situación asociada con el temor.
No todos los que experimentan sensaciones físicas
alteradas desarrollan ataques de ansiedad. Reiss y cola-
boradores (1986) sostienen que las personas reaccionan de
manera diferente a los síntomas o sensaciones físicos.
Desarrollaron el Inventario de Sensibilidad a la Ansiedad (ISA)
para investigar este fenómeno. El ISA mide la reacción de una
persona a los síntomas de ansiedad. Las personas que obtienen
puntuaciones altas en la prueba están de acuerdo con
afirmaciones como "Cuando noté que mi corazón estaba latiendo
con rapidez me preocupé de que pudiera tener un ataque
cardiaco". Las personas con sensibilidad a la ansiedad baja
interpretaron la sensación sólo como desagradable. Reiss y sus
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colegas encontraron que los agorafóbicos obtenían puntuaciones
más altas en el ISA que personas que tenían otros trastornos de
ansiedad. Resultados similares fueron obtenidos por Asmundson
y Norton (1933). Es demasiado pronto para decir si la
sensibilidad a la ansiedad o una valoración fallida actúan como
factores predisponentes en el desarrollo de trastornos de pánico
y agorafobia o si son el resultado de tenerlos. Sin embargo, hay
un apoyo cada vez mayor para el papel de las cogniciones en la
causa de los trastornos de ansiedad.
Fobias sociales
Una fobia social es un temor intenso y excesivo de ser
expuesto a la observación en una o más situaciones sociales. No
existe temor cuando la persona realiza cualquiera de estas
actividades en privado. El temor de ésta se deriva de la ansiedad
de que, en compañía de otros, ejecutará una de estas
actividades de una manera que es embarazosa o humillante,
como se indica en el siguiente caso de ejemplo:
El señor B. era un hombre divorciado de 37 años de edad
que reportó ser incapaz de orinar en presencia de otras personas
desde que tenía 12 años de edad... El señor B. evitaba de
manera típica los baños públicos si estaban ocupados y... había
esperado de 4 a 5 horas para tener privaría.... Reportó sentirse
muy angustiado cuando tenía que orinar en presencia de otros.
(McCracken y Larkin, 1991, p.58.)
Como otros fóbicos, las personas socialmente fóbicas por
lo general se dan cuenta de que su conducta y temores son
irracionales, pero esta comprensión no reduce la angustia que
sienten. Las fobias sociales pueden dividirse en tres tipos: 1) de
desempeño (ansiedad excesiva respecto a actividades tales
como tocar un instrumento musical, hablar en público, comer en
un restaurante, usar baños públicos), 2) interactiva limita-da
(temor excesivo sólo en situaciones sociales específicas, tales
como salir a una cita o interactuar con una figura de autoridad) y
3) generalizada (ansiedad extrema exhibida en la mayor parte de
las situaciones sociales).
12
Aunque estas distinciones son útiles para conceptualizar
las diferencias en las fobias sociales, el tipo generalizado ha sido
muy criticado. Varios investigadores (Herbert, Hope y Bellack,
1992; Turnar, Beidel y Townsley, 1992) han reportado una gran
superposición (100% en un estudio) entre dos categorías
diagnósticas: fobia social generalizada y trastorno de
personalidad por evitación. Esta superposición entre categorías
distintas plantea la interrogante de si existen dos trastornos se-
parados o si son variaciones del mismo. La tasa de prevalencia
de seis meses (si la persona tuvo el trastorno dentro este lapso)
para la fobia social es de alrededor del 1.3% para los hombres y
del 2.1% para las mujeres (Myers y cols., 1984). Las fobias
sociales tienden a comenzar durante la adolescencia (bst,
1987a). Son algo raras, excepto para hablar en público y
ansiedad de ejecución en estudiantes de música (Coz y Kenardy,
1993), pero la ansiedad en situaciones sociales es bastante
común.
Las personas socialmente fóbicas (y ansiosas) se
preocupan de que su nerviosismo y ansiedad sean detectadas
por los demás. Sin embargo, los investigadores han encontrado
que las demás personas a menudo no detectan los signos
conductuales de la ansiedad en personas muy ansiosas
socialmente (McEwan y Devins, 1983). Las personas socialmente
ansiosas en apariencia se percatan más de su ansiedad que las
demás.
Fobias simples
Una fobia específica es un temor extremo de un objeto en
especial (tal como las víboras) o situación específica (tal como
estar en un lugar cerrado). La exposición al estímulo casi siempre
produce ansiedad intensa o un ataque de pánico. Las fobias
simples proporcionan una categoría general para los temores
irracionales que no son ni agorafobia ni fobias sociales. La única
semejanza entre las diversas fobias simples es la existencia de
un temor irracional. Para producir alguna estructura organizativa
el DSM-IV divide las fobias simples en cinco tipos: 1) tipo animal,
2) ambiental natural (por ejemplo, a animales, insectos,
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terremotos, truenos, agua), 3) sangre/inyecciones o heridas (en
oposición a otras fobias, es probable que los individuos que
manifiestan este tipo tengan una historia de desmayos en la
situación fóbica; Óst,1992), 4) situacional (incluye viajaren
automóviles, aviones, elevadores, temor a las alturas, túneles y
puentes) y 5) otras (evitación fóbica de situaciones que pueden
llevar a ahogarse, vomitar o contraer una enferme-dad).
Los más comunes de los temores implican animales
pequeños, alturas, la oscuridad y los rayos; otros incluyen
muerte, exámenes, agua profunda y estar mentalmente enfermo
(Kirkpatrick, 1984). También han sido descritas reacciones
fóbicas para animales tales como babosas, cucarachas y
lombrices (Davey, Forster y Mayhew, 1993). Las fobias simples
inusuales y poco comunes han implicado al agua del baño
corriendo por el drenaje (después de quitar el tapón, la persona
afectada saldrá precipitadamente del baño con gran ansiedad), la
nieve (el temor desarrollado después de que el hombre quedó
atrapado en una tormenta de nieve y llegó demasiado tarde para
hablar con su padre moribundo) y bancos de tres patas (Adler y
cols., 1984). Un muchacho que mostraba una fobia a las
muñecas reaccionaba con el temor más grande ante muñecas de
plástico con ojos móviles o con las raíces de sus cabellos visibles
en el cráneo (Hatcher,1989).
El siguiente es un reporte de una fobia específica bastante
común:
La señora 0., una mujer de 23 años de edad, se quejaba
de una fobia a las arañas que no había cambiado desde que
podía recordar. No tenía historia de ningún otro síntoma
psiquiátrico. En el tratamiento, cuando al inicio se le acercó un
frasco de vidrio tapado que contenía arañas, ella respiró
pesadamente, lloró y estimó su angustia subjetiva como 70 u 80.
De pronto comenzó a rascarse el dorso de la mano, afirmando
que sentía como si arañas se arrastraran bajo su piel, aunque
sabía que no era así. La sensación duró sólo unos cuantos
segundos y no se repitió. Su tratamiento total consistió de cuatro
sesiones de una hora distribuidas a lo largo de un mes. Al
finalizar había perdido todo el miedo a las arañas y se volvió
capaz de permitirles caminar libre-mente por sus brazos, piernas
13
e rostro al igual que por dentro de su ropa sin ninguna angustia.
Permaneció libre del temor en un seguimiento de un año,
expresando incredulidad de que hubiera permitido que un "temor
tan tonto" dominara su vida durante tanto tiempo. (Curlis,1981,
p.1095.)
Las fobias simples son más frecuentes en las mujeres que
en los hombres (véase Pensamiento critico) y rara vez son
incapacitantes. El grado en que interfieren con la vida diaria
depende de cuán fácil sea evitar el objeto o situación a los que se
teme. Estas fobias a menudo comienzan durante la infancia. En
un estudio de 370 pacientes con fobias (Óst, 1987a), los datos
retrospectivos revelaron que las fobias animales tendían a poseer
la edad de inicio más temprana (siete años), seguida por la fobia
de sangre (nueve años), la dental (doce años) y la claustrofobia
(veinte años).
Los temores son comunes en los niños e implican temas
tales como heridas y muerte, estar en la oscuridad, accidentes de
tránsito, no poder respirar y caer de lugares altos (011endick y
King, 1991). Estos temores rara vez permanecen para convertirse
en fobias; la mayor parte se pierden cuando el niño crece. La
mayoría de los niños con fobias se recuperan sin tratamiento,
aunque las que comienzan durante la adolescencia tardía ola
edad adulta tienden a persistir sino son tratadas.
Etiología de las fobias
¿Cómo se desarrollan estos temores intensos e "irracio-
nales"? Han sido propuestas explicaciones tanto psicológicas
como biológicas. En esta sección se examinarán los puntos de
vista psicoanalítico, conductual y biológico de la etiología de las
fobias.
Perspectiva psicoanalítica. De acuerdo con el punto de
vista psicoanalítico, las fobias son "expresiones de deseos,
temores y fantasías que son inaceptables para el paciente"
(Barber y Luborsky, 1991). Estos conflictos inconscientes son
desplazados (o cambiados) de su fuente interna original a un
objeto o situación externos. La fobia es menos amenazadora
para la persona que el reconocimiento de su impulso
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inconsciente subyacente. Un temor a los cuchillos, por ejemplo,
puede representar temores de castración producidos por un
complejo de Edipo no resuelto o por conflictos agresivos. Los
agorafóbicos pueden desarrollar su temor de dejar su casa
debido a que de manera inconsciente temen que puedan actuar
sus deseos sexuales inaceptables. La presencia de un amigo o
cónyuge disminuye la ansiedad debido a que proporciona alguna
protección contra los impulsos del agorafóbico. En este sentido,
las fobias representan un compromiso entre el yo y los impulsos
que buscan satisfacción. La persona bloquea en la con-ciencia la
fuente real de ansiedad y es capaz de evitar el impulso peligroso
que representa la fobia.
Los psicoanalistas creen que el nivel de temor fóbico
muestra la intensidad del conflicto subyacente. Esta formulación,
presentada por Freud en 1909, estaba basada en su análisis de
un temor a los caballos exhibido por un niño de cinco años de
edad llamado Hans (Freud, [1909] 1959). Freud creía que la fobia
representaba un temor sintomático o desplazado que surgía del
complejo de Edipo. Los factores implicados eran la atracción
incestuosa del niño hacia su madre, hostilidad hacia su padre
debido a los privilegios sexuales de éste y temor a la castración
(temor de retribución por parte de su padre). Freud se convenció
de que estos elementos estaban presentes en el niño fóbico.
A la edad de tres años, Hans había mostrado un interés
en su pene (que él llamaba su "cosita"); examinaba a objetos
animados e inanimados para ver la presencia de un pene. Un día
que se estaba acariciando, su madre lo amenazó con hacer que
un médico cortara su cosita "¿Y entonces con qué vas a hacer
pipí?" (Freud 1909, p. 151). Hans disfrutaba que su madre lo
bañara y sobre todo deseaba que ella tocara su pene. Freud
interpretó estos eventos como sugerentes de que Hans se
percataba de las sensaciones placenteras en su pene y que
sabía que podría ser "cortado" sino se comportaba. El deseo de
Hans de que su madre manipulara sus genitales mostraba el
creciente deseo sexual de éste hacia ella.
El temor de Hans de que los caballos lo mordieran se
desarrolló después de que vio volcarse a una carreta tirada por
caballos. Según Freud, los celos sexuales del pequeño Hans
14
hacia su padre y la hostilidad que despertaban producían
ansiedad. Creía que éste podría vengarse castrándolo. Esta
amenaza inconsciente era tan insoportable que el temor fue
desplazado a la idea de que los caballos "me morderán". Freud
concluyó que las fobias eran adaptativas porque impedían que
salieran a la superficie conflictos traumáticos inconscientes.
Aunque la formulación de Freud tiene interés clínico, tiene
sus problemas. De acuerdo con la perspectiva psicoanalítica, si
la fobia sólo es un síntoma de un conflicto inconsciente
subyacente, el tratamiento dirigido a ese síntoma —el objeto o
situación causantes del temor— debería ser ineficaz, dejando al
paciente indefenso y sujeto a una ansiedad abrumadora, o
conducir al desarrollo de un nuevo síntoma. Pero la evidencia no
apoya la opinión de que la eliminación del síntoma sea ineficaz.
Perspectiva del condicionamiento clásico. La postura
conductual respecto al origen de las fobias —que son respuestas
condicionadas— se basa principalmente en el experimento de
condicionamiento de Watson con el pequeño Albert (véase
capítulo 3). El uso de principios del condicionamiento clásico para
producir temo-res intensos en seres humanos fue demostrado
más recientemente (Campbell, Sanderson y Laveny, 1964).
Este experimento, sin embargo, ha sido criticado en forma
severa en varios puntos éticos. En el experimento, se usó un
procedimiento de condicionamiento traumático para establecer el
temor a un tono en cinco pacientes alcohólicos. El estímulo
incondicionado era un fármaco (escotilla) que paraliza la
musculatura esquelética. El fármaco dificulta mucho la
respiración, aunque el paciente todavía está consciente y se
percata de lo que sucede. Los experimentadores hacían sonar un
tono a la primera señal de parálisis. Ésta producía una
incapacidad para respirar que duraba de 90 a 130 segundos, lo
que daba por resultado sentimientos de terror absoluto para los
sujetos. Todos ellos pensaron que iban a morir. Esta reacción
emocional condicionada fue muy resistente a la extinción.
Aunque algunas fobias pueden resultar de un acon-
tecimiento traumático o de un condicionamiento clásico, los datos
experimentales no apoyan por completo esta opinión. English
(1929) fue incapaz de replicar los resultados del experimento de
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Watson y Rayner cuando intentó establecer un temor
condicionado en una niña de catorce meses de edad
presentándole un pato de madera pintada mientras golpeaba una
barra de acero detrás de ella. El condicionamiento no tuvo lugar
(aun-que el ruido molestó a profesores y estudiantes por todo el
edificio). Bregman (1934) también fue incapaz de condicionar a
quince bebés con edades de ocho a dieciséis meses para que
temieran a bloques y triángulos de madera usando una campana
eléctrica ruidosa como el estímulo incondicionado. Sin embargo,
quizás estos experimentos no replicaron el de Watson y Rayner
debido a que puede ser más difícil establecer una respuesta de
temor a objetos inanimados que a estímulos animados.
Han sido examinados tres caminos posibles como causa
de las fobias: condicionamiento clásico, modela-miento e
información cognitiva negativa. Alguna combinación de estos
factores también puede causar fobias. Además es posible que
diferentes fobias sean resultado de procesos diferentes. En tres
estudios (Óst, 1987a; Óst y Hugdahl,1981; Rimm y cols., 1977)
sobre la adquisición de fobias, más clientes atribuyeron sus
trastornos a experiencias de condicionamiento (clásico) directas
que a cualquier otro factor (véase cuadro 6.2). Üst y Hugdahl
(1981) encontraron que los agorafóbicos tuvieron la probabilidad
mayor de atribuir su trastorno a experiencias de
condicionamiento directas seguidos por los claustrofóbicos y
personas con fobia dental. Las fobias causadas por experiencias
de condicionamiento indirectas (o por observación) implicaban
factores cognitivos y subjetivos más que fisiológicos. Entre los
aracnofóbicos, el modelamiento fue la causa reportada más a
menudo (71%) seguido por el condicionamiento (57%). La
información negativa explicó sólo el 45% de los casos.
En general, los reportes retrospectivos parecen indicar
que las experiencias de condicionamiento ejercen una influencia
etiológica importante en el desarrollo de fobias para la mayoría
de los clientes con este trastorno y que esta vía podría ser más
importante para algunos tipos de fobias que para otros. Este
hallazgo, sin embargo, sólo podría aplicarse a fobias y no a
temores subclfnicos. En un estudio sobre la adquisición de
temores en la infancia, 011endick y King (1991) encontraron que
15
sólo el 36% de los niños reportaron una experiencia de
condicionamiento directa, mientras que la información negativa
explicó el 89% y el modelamiento el 56% de la fuente de sus
temores. Parece que los temores intensos pueden ser producidos
por medio de la exposición a fuentes de información tales como
los padres o programas de televisión. Pero no está claro si la
información negativa es suficiente para producir una fobia.
Existe algún apoyo clínico y de encuestas para la
perspectiva conductual de las fobias. Sin embargo, un porcentaje
sustancial de pacientes encuestados reportaron algo diferente a
una experiencia de condiciona-miento directa como la "clave" de
sus fobias. Y, según Rimm y sus asociados (1977), el 36% no
pudo recordar cómo había adquirido su temor. Además, la
perspectiva del condicionamiento clásico no explica por qué sólo
algunas personas expuestas a experiencias de condicionamiento
potenciales desarrollan en realidad fobias.
Perspectiva del aprendizaje por observación
(modelamiento). El condicionamiento emocional puede ser
desarrollado por medio del modelamiento o aprendizaje por
observación. Un observador que mire mientras un modelo exhibe
claves de dolor en respuesta a un estímulo auditivo (un
zumbador) desarrollará en forma gradual una reacción emocional
al sonido (Bandura y Rosenthal, 1966). El zumbador, antes un
estímulo neutral, se vuelve condicionado para el observador. En
un ejemplo clínico (más que experimental) que implicó
modelamiento, varias personas que habían visto la película de
horror El exorcista tuvieron que ser tratadas por una variedad de
reacciones de ansiedad (Bozzuto, 1975).
Sólo una proporción pequeña de pacientes encuestados
indicaron que habían adquirido fobias a través de
condicionamiento por observación (indirecto), o modelamiento.
La perspectiva del aprendizaje por observación parece tener el
mismo problema que el condicionamiento clásico con respecto
ala causa de las fobias. No es suficiente por sí solo para explicar
por qué sólo algunas personas desarrollan fobias después de la
exposición a una experiencia vicaria.
Perspectiva cognitiva y de información. Algunos
investigadores creen que las cogniciones está asociadas con las
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fobias. Pensamientos negativos tales romo "Estaré atrapado",
"Me sofocaré" o "Perderé el control" han sido reportados por
individuos claustrofóbicos. La eliminación de estos pensamientos
estuvo asociada con disminuciones dramáticas en su temor
(Shafran, Booth y Rachman, 1993). Los investigadores creen que
sus hallazgos apoyan la aplicación de la teoría cognitiva a
temores distintos al pánico. La información o instrucción recibida
también es considerada como una causa de reacciones fóbicas.
Perspectiva del condicionamiento operante. Algunos
teóricos han sugerido que las fobias pueden ser aprendidas por
medio del reforzamiento (condiciona-miento operante). Por
ejemplo, un niño que es reforza-do —quizás al ser cargado y
consolado— después de hacer declaraciones respecto a temores
a menudo incrementa estas verbalizaciones de temores. Sin
embargo, al considerar la naturaleza aversiva de las fobias y la
angustia que producen, no es probable que este reforzamiento
sea un factor importante en su desarrollo.
Perspectiva biógena. Si se encuentra una frecuencia
mayor que el promedio de un trastorno en parientes cercanos, o
si gemelos idénticos (quienes comparten la misma estructura
genética) muestran un índice de concordancia mayor para el
trastorno que los gemelos fraternos (quienes tienen estructuras
genéticas diferentes), podría establecerse un caso para el papel
de los factores genéticos en el trastorno. Harris y sus colegas
(1983) encontraron que la prevalencia de trastornos por ansiedad
reportados para parientes de primer grado (padres y hermanos)
de pacientes agorafóbicos fue más del doble que para los de
primer grado de un grupo control (32% contra 15%). Resultados
similares fueron reportados para los parientes de primer grado de
individuos con fobia social (8.7% contra 3.4%) y fobia simple
(11.7% contra 4.3%; Last y cols., 1991). Estos hallazgos pueden
ser interpretados como un apoyo para la opinión de que la
agorafobia es un trastorno familiar, aunque una ex-
plicación_altemativa para estos resultados es que se deben al
modelamiento.
La evidencia para la transmisión genética directa de
trastornos de ansiedad específicos no es fuerte. En un estudio de
la influencia de la herencia en la agorafobia, la fobia social y
16
fobias simples en mujeres, Kendler y asociados (1992b)
concluyeron que las influencias genéticas son modestas y que
varían entre los subtipos de fobias. Las simples parecen ser un
resultado de una vulnerabilidad genética modesta y experiencias
de condicionamiento, mientras que la agorafobia tiene una
influencia genética ligeramente mayor e implica una exposición a
experiencias ambientales negativas.
Existe más apoyo para la opinión de que los factores
constitucionales o fisiológicos pueden predisponer a los
individuos a desarrollar reacciones de temor. Es posible que un
cierto nivel de reactividad del sistema nervioso autónomo (SNA)
sea heredado; las personas que nacen con una reactividad del
SNA alta responden con más intensidad a los estímulos y sus
oportunidades de desarrollar un trastorno por ansiedad se
incrementan. En apoyo de esta posibilidad, los investigadores
encontraron que las personas que tenían niveles de excitación en
reposo altos mostraron un condicionamiento más fácil a ciertos
estímulos que las que mostraron los mismos niveles pero bajos
(Hugdahl y cols.,1977).
Un enfoque biológico diferente para el desarrollo de
reacciones de temor es el de la preparación (Seligman, 1971).
Los defensores de esta posición argumentan que los temores no
se desarrollan al azar. En particular, creen que es más fácil para
los seres humanos aprender temores para los que están
predispuestos de manera fisiológica. Estos temores despertados
(o "preparados") con rapidez pueden haber sido necesarios para
la supervivencia de la humanidad pretecnológica en el ambiente
natural.
Pueden hacerse varias predicciones a partir de la
hipótesis de la preparación: Ciertas clases de estímulos (aquellos
peligrosos para los humanos pretécnicos tales como las víboras y
otros animales) deberían condicionarse con más facilidad.
El inicio de las fobias debería ser súbito más que gradual
debido a que el organismo está preparado biológicamente para
responder a ciertos estímulos.
La fobia debe ser resistente a la extinción. Un defensor de
esta posición señaló que es raro encontrar fobias a los
automóviles o a los aparatos eléctricos, presumiblemente porque
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los seres humanos pretécnicos no tenían una respuesta fóbica
innata para estos artículos (McConaghy, 1983). Ohman y Soares
(1993) creen que el condicionamiento para temores prepara-dos
ocurre a nivel subcortical y por consiguiente no está bajo control
consciente. DeSilva (1988) deseaba ver si la teoría de la
preparación se aplicaba a poblaciones no occidentales. Fueron
examinados los expedientes de 88 pacientes fóbicos tratados en
Sri Lanka y se estimaron en términos de su "preparación"
(objetos o situaciones peligrosos para la humanidad pretécnica
bajo la mayor parte de las circunstancias). La mayoría de las
fobias fueron estimadas como "preparadas". Sin embargo, en
conflicto con la teoría de la preparación, no se encontró ninguna
asociación entre el tipo de fobias y el inicio súbito o gradual.
Matchett y Davey (1991) creen que la teoría de Seligman está
incompleta y no explica de manera suficiente las fobias que
implican animales inofensivos tales como las cucarachas,
gusanos y babosas. Creen que estos temores son producidos
más por disgusto y preocupación por la contaminación que por el
hecho de ser dañados físicamente.
La combinación de condicionamiento clásico y aprendizaje
preparado es un área promisoria para posteriores
investigaciones. Pero es difícil creer que muchas fobias (o incluso
la mayoría) se deriven de temores preparados, simplemente
porque no encajan en este modelo. Sería difícil, por ejemplo,
explicar el valor de supervivencia de las fobias sociales como el
temor de usar baños públicos y de comer en público, de la
agorafobia y de muchas fobias simples. Además, los temores
preparados parecen tener una edad de inicio variable y están
entre los más fáciles de eliminar.
Tratamiento de las fobias
Las fobias son tratadas sobre todo con métodos bioquí-
micos o conductuales. Se pondrá énfasis en la agorafobia,
trastorno en el que se han centrado la mayor parte de los
esfuerzos de tratamiento.
Tratamientos bioquímicos. Varios estudios han mostrado
que los antidepresivos tales como la imipramina no sólo ayudan a
17
reducir la depresión sino también el temor extremo exhibido por
los agorafóbicos (Garakani y cols., 1984; Mavissakalian y cols.,
1983). Pero fueron reportados resultados menos positivos
cuando la imipramina fue comparada con un placebo y
exposición al objeto causante del temor; estos investigadores
concluyeron que el componente efectivo fue la exposición (Lelliott
y cols., 1987; Marks y cols., 1983). También se encontró una
mejoría significativa en 20 pacientes agorafóbicos que recibieron
un placebo en lugar de imipramina (Mavissakalian,1987b).
Los defectos metodológicos tienden a obstaculizar la
evaluación de fármacos en el tratamiento de la agorafobia debido
a que: 1) la mayor parte de los estudios se basan sólo en
autorreportes como medidas de éxito, 2) los grupos control por lo
general no se emplean y 3) los pacientes a menudo son
animados a exponerse a la situación productora de temor
mientras están recibiendo medicación. Un estudio fue diseñado
en forma específica para separar y comparar las contribuciones
de los fármacos y la exposición en el tratamiento de los agora-
fóbicos. Los pacientes fueron asignados al azar a trata-miento
con imipramina sola, imipramina más exposición o placebo más
exposición. Un elemento importante en el estudio fue el control
de los efectos posibles de la exposición en el grupo de fármaco
solo: en este grupo a los pacientes se les dijo que no entraran en
situaciones que produjeran temor hasta que la medicación tuviera
oportunidad de hacer efecto (alrededor de seis u ocho semanas).
Los resultados fueron medidos con autorreportes y escalas
conductual y fisiológica. Ambos grupos de exposición mostraron
una mejoría significativa de acuerdo con las tres medidas. Los
pacientes de imipramina sola no mostraron mejoría en ninguna
de éstas, aunque mostraron una reducción significativa del
estado de ánimo deprimido. La imipramina más exposición
mostró una ventaja ligera sobre el placebo más exposición en la
reducción de ansiedad fóbica (Telch, Tearnan y Taylor,1983).
Tratamientos conductuales. Los agorafóbicos trata-dos
con imipramina parecen requerir además trata-miento conductual
para reducir la ansiedad y evitación de la situación a la que teme.
Debido a que del 60 al 70% de los agorafóbicos pueden ser
tratados con éxito con métodos de exposición solos, la
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medicación no es necesaria como tratamiento para la mayoría de
los individuos con este trastorno (Mavissakalian y cols., 1983).
El tratamiento conductual de la agorafobia (y otras fobias)
se ha centrado en la terapia de exposición. En esta técnica el
paciente es introducido de forma gradual a encuentros cada vez
más difíciles con la situación causante del temor (Ghosh y Marks,
1987). A un agorafóbico se le podría pedir, por ejemplo, que diera
caminatas cada vez más largas fuera de su casa con el tera-
peuta. Los primeros de estos encuentros a menudo pueden ser
sólo imaginados o visualizados por el paciente, a solicitud del
terapeuta. Después de que se ha reducido el temor, se lleva a
cabo un entrenamiento de recaída para anticipar y enfrentar los
contratiempos.
La terapia de exposición ha sido exitosa para reducir de
manera significativa los temores y ataques de pánico en
pacientes agorafóbicos. La exposición, sobre todo con
modificaciones apropiadas, parece un tratamiento viable para la
agorafobia. Estudios de seguimiento de periodos que van de
cuatro a siete años después del tratamiento de exposición
muestran poca evidencia de recaídas (Marks, 1987). Sin
embargo, aunque ocurre una mejoría significativa, la mayoría de
los pacientes conservan síntomas de leves a moderados
(Michelson, Mavissakalian y Marchione, 1988).
Para incrementar la efectividad del tratamiento conductual
de la agorafobia los terapeutas enfatizan de manera creciente los
métodos de tratamiento múltiple. El tratamiento de exposición por
lo general ignora los aspectos cognitivos de las fobias, aunque
algunos estudios muestran que las cogniciones y expectativas
son importantes en este tratamiento. Los agorafóbicos que tienen
una expectativa alta (se les dijo que el procedimiento es un
tratamiento efectivo) fueron capaces de viajar casi el doble de
lejos de su casa que los que tenían una expectativa baja (se les
dijo que el procedimiento era sólo con propósitos de evaluación).
Ambos grupos habían recibido diez sesiones de exposición in
vivo. Por tanto, la expectativa puede mediar la exposición a
situaciones temidas.
Marchione y sus colegas (1987) también afirman que la
adición de terapia cognitiva a la de exposición puede incrementar
18
la efectividad de ambas. Ellos asignaron a pacientes
agorafóbicos a: 1) un grupo de exposición gradual sola o 2) un
grupo de exposición gradual más terapia cognitiva. Esta última
incluyó la supervisión y registro de pensamientos automáticos,
comprensión de su relación con la conducta fóbica, generación
de res-puestas racionales alternativas, desarrollo de habilidades
de solución de problemas y aprendizaje de prevención de las
recaídas. Ambos enfoques fueron exitosos para tratar la
agorafobia, pero la inclusión de terapia cognitiva incrementó la
potencia del tratamiento de exposición. Más investigadores han
subrayado la importancia de la evaluación y alteración directa de
sistemas de respuesta diferentes para incrementar la efectividad
del tratamiento de la agorafobia.
El tratamiento de elección para las fobias sociales y
simples también es conductual, pero varias técnicas
conductuales diferentes parecen ser benéficas. Por ejemplo, la
desensibilización sistemática ha sido usa-da como tratamiento
para las fobias. Wolpe (1958,1973), quien introdujo el
tratamiento, enseñó a los fóbicos una respuesta (relajación) que
es incompatible con el temor, emparejando de manera repetida la
relajación con visualizaciones del estímulo temido. Este
procedimiento fue adoptado por el señor B., quien tenía temor de
orinar en baños públicos cuando estaban presentes otras
personas. Fue entrenado en relajación muscular y, mientras
estaba relajado, aprendió a orinar bajo las siguientes
condiciones: nadie en el baño, el terapeuta en un compartimiento
de baño, terapeuta lavándose las manos, terapeuta en un
mingitorio adyacente, terapeuta esperando detrás del cliente.
Estas condiciones fueron arregladas en dificultad ascendente.
Los pasos más fáciles fueron practicados primero hasta que la
ansiedad fue reducida de manera suficiente. A lo largo de un
periodo de 17 semanas ésta disminuyó por completo y la mejoría
se había mantenido en un seguimiento de siete meses y medio
(McCracken y Larkin, 1991). La desensibilización sistemática ha
mostrado ser efectiva tanto con fobias simples como con sociales
(Hekmat, Lubitz y Deal, 1984).
Los procedimientos de la terapia de modelamiento
también han sido muy efectivos en el tratamiento de ciertas
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fobias. Cuando el modelamiento es usado como terapia, la
persona fóbica observa a un modelo en el acto de afrontar, o
responder de manera apropiada, a la situación productora de
temor. Algunos investigadores creen que el modelamiento es un
enfoque terapéutico único por derecho propio, mientras que otros
creen que es un tipo de tratamiento de exposición.
La exposición graduada ha sido usada con éxito para
tratar una variedad de fobias tales como el temor a las alturas
(Marshall, 1988a), claustrofobia (Booth y Rachman, 1992) y
temor a volar (Walder y cols., 1987). Como con la agorafobia,
parece que la exposición graduada es más efectiva si se combina
con otras técnicas tales como habilidades de afrontamiento y
manejo de la ansiedad (Butier y cols.,1984). También ha
aumentado el interés en la evaluación de las cogniciones y en el
uso de estrategias de tratamiento cognitivas. Walder y sus
colegas (1987) encontraron que las personas con fobias dentales
tenían pensamientos provocadores de ansiedad tales como "El
dentista va a atinarle al nervio". Los sentimientos de ansiedad
fueron relacionados con pensamientos de pérdida del control.
Estos investigadores sugirieron que se desarrollen
procedimientos de tratamiento para aumentar el control sobre la
conducta y las cogniciones.
Los enfoques conductuales que se acaban de mencionar
han demostrado todos resultados razonablemente buenos en el
tratamiento de diversas fobias. McCann y sus colegas (1987)
compararon la efectividad de la de-sensibilización sistemática,
ensayo conductual (exposición y práctica) y reestructuración
cognitiva en el tratamiento de individuos con ansiedad
interpersonal grave. Todos los tratamientos redujeron con éxito
los temores sociales. Aunque aparecieron pocas diferencias
entre los tres grupos de tratamiento, la reestructuración cognitiva
(identificación de pensamientos que inducen la ansiedad y su
reemplazo con afirmaciones de afrontamiento positivas) tuvo un
impacto significativamente mayor sobre las medidas cognitivas
de ansiedad, mientras que el ensayo conductual lo tuvo sobre las
medidas conductuales. Los investigadores creen que los resulta-
dos son consistentes con el modelo tripartita de la ansiedad, en
el cual hay alguna superposición pero también alguna
19
independencia entre las tres dimensiones (cognitiva, conductual y
biológica). Una estrategia de tratamiento multimodal parece serla
más efectiva (Mattick y Petera, 1988).
Aunque los enfoques cognitivo conductuales son efectivos
en el tratamiento de las fobias, los factores interpersonales tales
como una estimación positiva también son importantes. En un
estudio, personas con fobias recibieron tratamiento que implicaba
exposición e intervención cognitiva. Todos mejoraron, pero aque-
llos que estimaron de manera más favorable a su terapeuta
durante la sesión inicial reportaron más mejoría. Bennun v
Schindler (1988) creen que la efectividad de la terapia conductual
podría ser aumentada poniendo atención a las variables
interpersonales.
Trastorno obsesivo-compulsivo
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por
obsesiones (pensamientos intrusivos, repetitivos, o imágenes que
producen ansiedad) o compulsiones (la necesidad de ejecutar
actos o pensamientos para reducir la ansiedad). Obsesiones y
compulsiones pueden ocurrir juntas. Una mujer, por ejemplo,
tenía la obsesión de que podía haber tirado pedazos de papel
importan-tes. Estos pensamientos producían gran ansiedad, la
cual era reducida de manera temporal cuando revisaba de forma
repetida el contenido de los botes de basura y recuperaba
cualquier papel que veía (Drummond y Matheves,1988). La mujer
se percataba de que su preocupación era irracional pero era
incapaz de controlar las dudas o resistir las compulsiones.
Los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo son
descritos como egodistónicos —es decir, son considera-dos
ajenos y no producidos de manera voluntaria por el individuo
afectado—. El trastorno obsesivo-compulsivo es muy angustiante
debido a que implica una carencia de control voluntario sobre los
pensamientos y acciones propios. La incapacidad para resistir o
des-hacerse uno mismo de pensamientos incontrolables, ajenos
y a menudo inaceptables o de evitar ejecutar actos ritualistas una
y otra vez produce una ansiedad intensa. Estos pensamientos e
impulsos son reconocidos como irrazonables (esta última
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característica puede no aplicarse a los niños). El fracaso de
dedicarse a actos rituales a menudo da por resultado un aumento
de la ansiedad y tensión.
Algunas de las características del trastorno obsesivo-
compulsivo son obvias en el siguiente caso:
Un hombre soltero de 24 años de edad se sentía impelido
a rumiar prácticamente todas las horas que permanecía
despierto. Tenía una historia de siete años de rumias obsesivas,
había estado sin trabajo por tres años y estaba viviendo con sus
padres. Las rumias por lo general implicaban preocupación en
caso de que hubiera cometido un error en el curso de ejecutar
alguna acción bastante trivial. La ansiedad y la duda eran
producidas por actividades mundanas, tales como encender la
luz, cambiar de dirección mientras caminaba o ir de un cuarto a
otro. Por ejemplo, cuando conducía su automóvil y daba vuelta a
la derecha en un semáforo, pensaba: ",Qué habría sucedido si
hubiera dado vuelta a la izquierda?" Sus rumiaciones sólo termi-
naban una vez que había pasado en su cabeza por todas las
rutas alternativas. El grado de duda percibido por este paciente
era tan intenso que en ocasiones, cuando encendía una luz, no
confiaba en su percepción y, preguntándose si había cometido un
error, pretendía seguir el cable dentro de la pared a fin de intentar
seguir dónde la corriente regresaba al interruptor,
convenciéndose por sí mismo que el foco estaba en realidad
encendido.
Si era necesario, sus rumiaciones podían ser pospuestas
por algunas horas pero en tanto permanecían "sin resol-ver" se
sentía ansioso subjetivamente. Cuando niño, recordaba revisar
de manera excesiva sus libros de texto y sus tareas. Más tarde,
las revisiones mentales reemplazaron a las físicas debido a que
eran más rápidas y menos molestas. Llegó a la universidad, pero
su obsesión se había multiplicado mucho para entonces. No
obstante, calificó como ingeniero y comenzó a trabajar. La
necesidad de tomar responsabilidad y hacer decisiones causó un
deterioro significativo y finalmente lo forzó a abandonar el
empleo. Su temor básico era cometer un error y parecer un tonto
delante de los demás. Al momento de su admisión en el hospital,
pensaba en soluciones a errores ambos hipotéticos que seguían
20
a casi cualquier actividad que realizara. (Robertson,
Wendiggensen y Kapían, 1983, p. 352.)
Alguna vez se pensó que el trastorno obsesivo-com-
pulsivo era relativamente raro. La frecuencia de éste en un
hospital psiquiátrico en 1969 fue del .2% y se incrementó a más
den % ro para 1983. La razón para el aumento de la incidencia
del trastorno obsesivo-compulsivo no es clara. Stoll, Tohen y
Baldessarini (1992) creen que el aumento en el hospital
psiquiátrico fue una "moda diagnóstica" en la que "los clínicos
podían considerar y diagnosticar con mayor facilidad una
condición para la cual estaba disponible un tratamiento innovador
o efectivo" (p. 638). Los individuos con el trastorno, sin embargo,
pueden estar ahora más dispuestos a ser identificados como
poseedores del problema.
En un estudio epidemiológico del trastorno obsesivo-
compulsivo, Karno y sus colegas (1988) reportaron que la tasa de
prevalencia de por vida para el trastorno está entre 2 y 3%. De
aquellos que cumplen con los criterios para el trastorno, el 55.1%
reportó obsesiones, el 53.4% reportó compulsiones y sólo el
8.6% tenía ambos. El trastorno fue igual de común en hombres y
en mujeres, pero menos en afroamericanos y en esta-
dounidenses de origen mexicano. Fue más común entre los
jóvenes e individuos que estaban divorciados, separados o
desempleados.
Obsesiones
Como se mencionó antes, una obsesión es un
pensamiento intrusivo, incontrolable y persistente productor de
ansiedad. La persona puede darse cuenta de que éste es
irracional, pero no puede evitar que surja una y otra vez. Entre
una muestra de niños y adolescentes, las obsesiones más
comunes implicaron suciedad o gérmenes enfermedad y muerte,
o peligro para sí mismo o para los seres amados (Swedo y
cols.,1989). Las obsesiones comunes en adultos implican
desechos o secreciones corporales, suciedad o gérmenes, y
contaminación ambiental (George y cols.,1993).
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Sanavio (1988) encontró cuatro factores asociados con
características obsesivas tanto en poblaciones normales como en
personas con trastorno obsesivo-compulsivo:
Deterioro del control sobre los procesos mentales Este
factor incluye la incapacidad de dejar de pensar en algo tal como
pensamientos de muerte de un ser amado, resultados
catastróficos de errores menores cometidos, preocupación por
herir a alguien de manera no intencional, pensamientos de
palabras o acciones obscenas y sucias o duda grave sobre lo
correcto de una decisión.
Impulsos y preocupaciones sobre la posible pérdida del
control sobre las conductas motoras Asociados con este factor
están impulsos tales como gritar palabras obscenas en una
iglesia o en un salón de clases, tirarse enfrente de un automóvil,
matar o herir a otros, ejecutar actos sexuales inapropiados en
público y sentirse impelido a hacer gestos estereotipados o a
ejecutar actividades de una manera determinada.
Contaminación. Este factor implica preocupación,interés y
ansiedad por ser contaminado, incluyendo preocupación respecto
al contacto con gérmenes, enfermedades, objetos sucios,
animales, extraños, retretes y teléfonos públicos, libros en
bibliotecas, dinero o secreciones corporales. Este factor está
asociado a menudo con compulsiones de lavarse y limpiarse.
Conductas de revisión. Éstas incluyen preocupación por
que las puertas, ventanas o cajones estén cerrados en forma
apropiada; que el gas, los grifos de agua o luces no han sido
apagados, y en consecuencia sentir una necesidad de "revisar"
para determinar que ha sido "hecho de manera apropiada".
Aunque la mayoría de nosotros ha experimentado
pensamientos persistentes —por ejemplo, una canción o tonada
que se queda dando vueltas en la mente— las formas clínicas
son más intensas e intrusivas. Crean una gran angustia o
interfieren con las actividades sociales u ocupacionales. Muchas
personas que sufren de este trastorno se vuelven incapacitados
parciales. Howard Hughes, un empresario, piloto y productor de
cine espectacularmente exitoso, se aisló de forma tan completa
del público que su única comunicación con el mundo exterior era
por medio de teléfonos e intermediarios. Su aislamiento estaba
21
relacionado con su temor obsesivo de contaminación con
gérmenes.
Dio por rehusar estrechar la mano de las personas y
cubrir sus manos con ubicuos pañuelos de papel cuando tenia
que tomar un vaso o abrir una puerta. Prohibió a sus asistentes
que comieran cebollas, ajos ensaladas Roquefort u otros
"destructores del aliento". Consideró a los acondicionado-res de
aire colectores de gérmenes mortales; se dice que solfa sentarse
desnudo en cuartos de hotel oscurecidos y sofocantes, rodeado
de pañuelos de papel arrugados y cubierto sólo por unos cuantos
sobre sus partes privadas. (Netnsweek, 19 de abril de 1976, p.
31.)
El hecho de cubrir sus manos con pañuelos de papel
como una defensa contra los gérmenes sugiere que Hughes
también había desarrollado compulsiones. Además, estaba
preocupado por el cuidado de los senos de las mujeres; si iban
como pasajeros en su automóvil, instruía a su chofer para que
disminuyera la velocidad cuando pasaran sobre baches en el
camino. De otro modo, sentía él, la tensión sobre los senos
causaría rompimiento del tejido y los aflojaría; él se preocupaba
mucho por prevenir esto.
¿Las personas "normales" tienen pensamientos e
impulsos intrusivos e inaceptables? Varios estudios (Edwards y
Dickerson, 1987; Freeston y Ladouceur, 1993; Salkovskis y
Harrison, 1984; Sanavio, 1988) han encontrado que más del 80%
de las muestras normales reportan la existencia de pensamientos
e impulsos intrusos desagradables. En apariencia, una mayoría
considerable de la población "normal" tiene síntomas obsesivos.
Pero, ¿las obsesiones reportadas por los pacientes son
diferentes de las reportadas por individuos normales?
Rachman 'y DeSilva (1987) imprimieron en tarjetas las
obsesiones de individuos con y sin trastorno obsesivo-
compulsivo, las barajaron y se las dieron a seis jueces expertos
para que las reclasificaran en pensamientos normales y
obsesivos clínicos. En general, éstos no fue-ron muy precisos en
la identificación de las obsesiones clínicas. Tuvieron algo más de
éxito al identificar obsesiones o impulsos "normales" (tales como
el impulso de comprar cosas que no se desean). Las obsesiones
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reportadas por pacientes obsesivo-compulsivos y poblaciones
normales se superponen de forma considerable. Sin embargo,
Rachman y DeSilva encontraron algunas diferencias. Los
pacientes obsesivos reportaron que sus obsesiones duraban
más, eran más intensas, producían más incomodidad y eran más
difíciles de disolver. La sola existencia de síntomas obsesivo-
compulsivos puede no ser muy significativa con propósitos
diagnósticos debido a que éstos también son reportados en
poblaciones "normales".
Compulsiones
Una compulsión es una conducta ejecutada de una
manera estereotipada para reducir la ansiedad. La angustia o
ansiedad ocurren si la conducta no es ejecutada o si no se hace
de manera "correcta". Las compulsiones a menudo se asocian,
pero no siempre, con las obsesiones. Las formas leves incluyen
conductas tales como rehusarse a caminar bajo una escalera o
pisar las grietas en las aceras, tirar sal por encima del hombro de
uno y tocar madera. Las tres compulsiones más comunes entre
una muestra de niños y adolescentes implicaban lavarse en
forma excesiva o ritualizada, repetir rituales (tales como entrar y
salir por una puerta o subir y bajar de una silla) y conductas de
revisión (puertas, estufa, aparatos eléctricos). Los cambios en los
patrones o tipo de compulsión fueron comunes (Swedo y cols.,
1989). En el estado compulsivo grave, las conductas se han
vuelto estereotipadas y rígidas; si no son realizadas de cierta
manera o un número específico de veces, el individuo compulsivo
es inundado por la ansiedad. Para el compulsivo estas conductas
a menudo parecen tener cualidades mágicas, como si su
ejecución correcta previniera el peligro. El caso siguiente,
conocido por los autores, es bastante típico:
Un muchacho de quince años de edad tenía una historia
de dos años de conductas compulsivas que incluían 16 repe-
ticiones de las siguientes conductas: abrir y cerrar una puerta,
tocar los vasos antes de beber de los mismos, caminar alrededor
de cada árbol frente a su casa antes de irse a la escuela. Estos
actos compulsivos producían mucho malestar en el muchacho.
22
Sus compañeros de escuela lo ridiculizaban y sus padres
estaban molestos porque sus rituales le impedían llegar a la
escuela a la hora apropiada. Una entrevista con el muchacho
reveló que sus conductas compulsivas estaban asociadas con el
inicio de la masturbación, un acto que el muchacho consideraba
"sucio", aunque era incapaz de abstenerse de esto. Fue cuando
comenzó a masturbarse que se desarrolló la primera de sus
conductas compulsivas (tocar un vaso 16 veces antes de beber
de él).
Etiología del trastorno obsesivo-compulsivo
Las causas del trastorno obsesivo-compulsivo siguen
siendo especulativas, aunque recientemente se ha puesto mayor
atención a las explicaciones biógenas. Se examinará la causa de
este trastomo desde las perspectivas de los modelos
psicoanalítico, conductual y biógeno.
Perspectiva psicoanalitica. Freud (1949) creía que las
obsesiones representan la sustitución o reemplazo de un
conflicto original (por lo general de naturaleza sexual) con una
idea asociada que es menos amenazante. Encontró apoyo para
su idea en las historias clínicas de algunos de sus pacientes. Uno
de ellos, una niña, tenía obsesiones perturbadoras acerca de
robar o falsificar dinero; estos pensamientos eran absurdos y
falsos. Durante e] análisis Freud descubrió que estas obsesiones
reflejaban ansiedad que se derivaba de la culpa por la
masturbación. Cuando la paciente fue mantenida bajo
observación constante, lo cual le impidió masturbarse, los
pensamientos obsesivos (o quizá los reportes de los
pensamientos) cesaron.
Se ha descrito que la dinámica de la obsesión implica "la
intrusión del pensamiento molesto [que] 'busca' impedir la
ansiedad sirviendo como un sustituto más tolerable de un
pensamiento o impulso subjetivamente menos agradable"
(Laughlin,1967, p. 311). La paciente de Freud encontró los
pensamientos que implicaban robar menos perturbadores que la
masturbación. Su desplazamiento de ese sentimiento a una
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acción sustituta impidió que las defensas de su yo fueran abru-
madas.
Otros diversos mecanismos de defensa psicoanalíticos
son considerados importantes en las conductas obsesivo-
compulsivas. Por ejemplo, la anulación es la cancelación o
reparación de impulsos prohibidos empeñándose en actividades
repetitivas y ritualistas. Lavarse las manos puede representar
simbólicamente limpiarse uno mismo de los deseos
inconscientes. Sin embargo, debido a que el conflicto original
permanece, uno se ve impelido a ejecutar el acto de reparación
una y otra vez. La formación reactiva proporciona un grado de
comodidad debido a que contrabalancea los deseos prohibidos
con conductas diametralmente opuestas. Para negar los
problemas que se derivan de la etapa psicosexual anal
(característica de los obsesivo-compulsivos) tal como el impulso
de ser desordenado, los pacientes tienden hacia la limpieza y el
orden excesivos. Los obsesivo-compulsivos también pueden
emplear la defensa del aislamiento, la cual les permite la
separación de un pensamiento o acción de su efecto. La reserva,
la intelectualización y la separación reducen la ansiedad pro-
ducida por pensamientos evidentemente agresivos o sexuales.
Perspectiva conductual. Los proponentes de la pers-
pectiva conductual sostienen que las conductas obsesivo-
compulsivas se desarrollan debido a que reducen la ansiedad.
Un pensamiento o acción distractores se repite con más
frecuencia si reduce la ansiedad. Por ejemplo, muchos
estudiantes universitarios pueden desarrollar formas leves de
conducta compulsiva durante los periodos intensos de
exámenes, como los finales. Durante este periodo estresante y
lleno de ansiedad, los estudiantes pueden encontrarse a sí
mismos empeña-dos en actividades de escape tales como la
ensoñación, arreglar sus habitaciones o comer cinco o más
veces al día, todo lo cual sirve para protegerlos de pensar en las
pruebas que se aproximan. Si el estrés dura mucho tiempo
puede desarrollarse una conducta compulsiva.
Aunque la hipótesis de la reducción de la ansiedad es
popular entre los teóricos del aprendizaje, no ha sido muy útil
para explicar cómo puede originarse una conducta como lavarse
23
las manos durante horas. Maher (1966) sugirió que una
compulsión se adquiere por medio del condicionamiento
operante. Por ejemplo, una persona que ha desarrollado una
compulsión de lavarse las manos puede haber sido reforzada en
el pasado por sus padres y su limpieza y por consiguiente
considera deseable lavarse las manos. Cuando ocurre una
transgresión, ejecutar una respuesta reductora de la ansiedad
aprendida socialmente, reduce el sentimiento de culpa del
transgresor. Debido a que esta respuesta es reforzante, la
persona la usa siempre que siente ansiedad u otra emoción
negativa. Por desgracia, esta formulación no explica por qué las
conductas reductoras de la ansiedad son exhibidas por algunos
adultos y por otros no. Ni tampoco explica por qué algunos
compulsivos ejecutan actos que ciertamente no fueron aprobados
por los padres ni reforzados social-mente —por ejemplo, caminar
alrededor de cada árbol que hay en el jardín antes de ejecutar
una tarea—.
Los investigadores han buscado apoyo para la hipó-tesis
de la reducción de la ansiedad con una muestra específica de
pacientes: lavadores y revisores obsesivos. Si la hipótesis es
correcta, tocar un artículo contaminado incrementaría la ansiedad
y ejecutar el acto compulsivo la reduciría (Carr, 1974; Hodgson y
Rachman, 1972; Roper y Rachman, 1976). Carr encontró que los
actos compulsivos eran ejecutados cuando había niveles ele-
vados de actividad autónoma y que la ejecución de éstos redujo
los niveles de excitación de la persona hasta un estado de
reposo. En ocasiones, parece que los actos compulsivos pueden
continuar debido a que reducen la ansiedad. Sin embargo, la
hipótesis de la reducción de la ansiedad no explica cómo se
originaron estas conductas. Además, muchas rumiaciones
obsesivas implican enfermedad, locura, mutilación o muerte —
eventos que se esperaría que elevaran la ansiedad—. No
obstante, sólo se puede especular acerca de los reforzamientos
asociados con éstos.
Otra explicación conductual es la hipótesis de la
superstición. Esto implica una asociación al azar de una conducta
con un reforzador. El ejemplo clásico de Skinner (1948) de
conducta supersticiosa implicó el reforza-miento de pichones
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(con comida) a intervalos regulares, sin importar su conducta.
Cada uno de éstos comenzó a exhibir movimientos de cabeza o
cuerpo únicos, presumiblemente debido a que estas eran las
conductas que realizaban las aves cuando se les había dado la
comida.
Muchos rituales obsesivo-compulsivos pueden ser
reforzados al azar cuando un resultado positivo sigue a la
ejecución de cierta conducta (O'Leary y Wilson, 1975). Un
estudiante puede presentar exámenes sólo con un lápiz o una
pluma especiales que asocia con su éxito anterior. Se han
reportado atletas que continúan usando el mismo uniforme sucio
mientras dura una racha ganadora. Aunque no existe ninguna
relación real entre estas conductas y un resultado favorable o
desfavorable, los obsesivo-compulsivos pueden comportar-se
como si esa relación existiera. La ansiedad se desarrolla si estos
rituales no son observados debido a que la persona cree que son
necesarios para producir un resultado positivo.
Aunque es plausible la hipótesis de que los trastornos
obsesivo-compulsivos son producidos por la asociación al azar
de una conducta con un reforzador, los defensores de ésta no
han especificado las condiciones bajo las cuales se desarrolla la
conducta supersticiosa. Además, la hipótesis no explica el
desarrollo de pensamientos o rituales poderosos e intrusivos.
Modelos biógenos. Las explicaciones biológicas de las
conductas obsesivo-compulsivas se basan en datos relacionados
con la estructura cerebral, estudios genéticos y anormalidades
bioquímicas. Se han encontrado diferencias en la actividad
cerebral entre personas que tienen trastorno obsesivo-
compulsivo, depresión grave y aquellos que no tienen trastornos
psiquiátricos. Los primeros muestran una actividad metabólica
aumenta-da en el lóbulo frontal del hemisferio izquierdo. Quizás
esta área del cerebro, la circunvolución orbital izquierda, esté
asociada con las conductas obsesivo-compulsivas (Bower, 1987).
También se ha encontrado aumento en el metabolismo de la
glucosa en los lóbulos frontales en individuos con este trastorno.
De especial interés es el hecho de que cuando a estos individuos
se les administró fluoxetina, el flujo sanguíneo cerebral a los
lóbulos frontales disminuyó a valores encontrados en individuos
24
sin el trastorno y se reportó una reducción en los síntomas
(Hoehn-Saric y cols.,1991). Sin embargo, no está claro si los
cambios metabólicos reflejan la causa del trastorno obsesivo-
compulsivo o sus efectos, o una combinación de los dos.
Algunos investigadores (Comings y Comings,1987) creen
que algunas conductas obsesivo-compulsivas son causadas por
factores genéticos. Los estudios familiares y de gemelos ofrecen
algún apoyo para esta teoría. Los parientes de primer grado de
individuos con este tras-torno tienen una probabilidad mayor de
tener otro trastorno por ansiedad que los parientes de primer
grado de controles psiquiátricamente normales (Black y cols.,
1992). En un estudio controlado con mucho cuidado, McKeon y
Murray (1987) encontraron que los parientes de obsesivo-
compulsivos tuvieron el doble de probabilidad de tener un
trastorno "neurótico" que los del grupo control igualado. Sin
embargo, ambos tuvieron un número similar de parientes con
trastorno obsesivo-compulsivo. Estos estudios parecen sugerir
que la "tendencia neurótica" o vulnerabilidad para el desarrollo de
un trastorno por ansiedad puede ser heredada y que el hecho de
que se desarrolle un trastorno obsesivo-compulsivo depende de
acontecimientos de la vida o de factores de la personalidad.
Debido a que medicamentos tales como la clomipramina y
fluoxetina, que incrementan la cantidad de serotonina disponible
en el cerebro, han sido efectivos en el tratamiento de individuos
con trastorno obsesivo-compulsivo, los investigadores han
planteado la hipó-tesis de que éste es el resultado de una
deficiencia de serotonina (Jenike y cols., 1989; Perse y cols.,
1987). Aunque la mayor parte de los estudios de medicamentos
tienen deficiencias metodológicas —incluyendo la dependencia
de los reportes clínicos, el tamaño pequeño de la muestra, falla
en la inclusión de grupos control y placebo, y diferencias en los
niveles de dosis— un pequeño cuerpo de literatura
metodológicamente sana apoya la implicación de la serotonina
en el trastorno obsesivo-compulsivo (Turner y cols., 1985).
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Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
Los modos principales de tratamiento del trastorno
obsesivo-compulsivo son de naturaleza ya sea biológica o
conductual. Las terapias conductuales han sido usa-das con éxito
por muchos años, pero el tratamiento con medicación ha
disfrutado en fechas recientes de un aumento en la atención.
Tratamientos biológicos Debido a que el trastorno
obsesivo-compulsivo es clasificado como de ansiedad, podría
pensarse que los tranquilizantes menores son útiles. Sin
embargo, estos fármacos no han probado ser capaces de
disminuir en ninguna medida la frecuencia de los pensamientos
obsesivos o rituales compulsivos de los pacientes.
Los fármacos antidepresivos también han sido intentados
con resultados mixtos. Una revisión de 19 estudios llevó a la
conclusión de que los antidepresivos eran una parte benéfica del
tratamiento para el trastorno obsesivo-compulsivo si el paciente
mostraba señales de depresión. En estos casos, los fármacos no
sólo aliviaron la depresión sino que además disminuyeron la
conducta ritualista (Marks,1983). Se ha reportado que la
fluvoxamina y la clomipramina, que incrementan el nivel de
serotonina en el cerebro, tratan con éxito a pacientes con
trastorno obsesivo-compulsivo (Jenike y cols., 1989; Perse y
cols.,1987; Price y cols.,1987). Sin embargo, sólo del 60 al 80%
de las personas con este trastorno respondieron a estos
medicamentos y a menudo el alivio sólo es parcial (Pigott y
Murphy, 1991). Muchos clientes reportaron además reacciones
secundarias adversas a la medicación y abandonaron el
tratamiento (Clomipramine Collaborative Study Group, 1991).
Además, la recaída es frecuente a los pocos meses de
suspender la medicación (Marks y O'Sullivan, 1988).
Tratamientos conductuales. El tratamiento de elección
para el trastorno obsesivo-compulsivo es la combinación de
inundación y prevención de respuesta. Este enfoque requiere de
manera típica de menos sesiones de terapia que la
desensibilización sistemática y los resultados han sido
impresionantes de manera consistente (Steketee y White, 1990).
La inundación es una técnica que implica exposición in vivo (real)
25
o imaginada continua a una situación productora de temor
elevado. En el segmento de inundación, los clientes son expues-
tos en forma repetida al estímulo productor de ansiedad; en la
etapa de prevención de respuesta se impide la ejecución de
rituales. Como un ejemplo, considérese a un hombre que teme
desarrollar una infección fatal por el contacto con gérmenes. La
etapa de inundación podría implicar exponer al paciente a algo
que él perciba como contenedora de gérmenes mortales (quizá
basura, un periódico o sobras de comida). Se le pediría al
hombre que primero tocara los artículos v después que los untara
por todo su cuerpo. Una vez que se ha "contaminado" de manera
apropiada, al cliente no se le permitiría limpiarse ejecutando su
ritual compulsivo (tal como lavarse las manos en forma repetida).
En vez de esto, en esta etapa de prevención de respuesta, se le
solicitaría permanecer "contaminado" hasta que su ansiedad
haya sido extinguida. La inundación es usada para extinguir la
ansiedad como una respuesta al estímulo condicionado y la
prevención de respuesta extingue más la ansiedad y ayuda a
eliminar la conducta evitativa (el ritual).
Un enfoque prometedor es la terapia cognitiva que intenta
identificar y modificar los pensamientos irracionales del cliente.
En un estudio, esta técnica fue tan efectiva como la exposición
para reducir los síntomas del trastorno (Emmelkamp y
Beens,1991). Para eliminar el trastorno obsesivo-compulsivo en
un muchacho de 14 años de edad, se usaron tanto la prevención
de respuesta como la terapia cognitiva. Éste revisaba en forma
continua las ventanas en busca de murciélagos y revisaba su
cuerpo creyendo tener saliva de murciélago. Tenía obsesiones
acerca de contraer rabia, la muerte, el suicidio y herir a los
demás. El tratamiento exitoso implicó reducir drásticamente las
conductas de revisión (prevención de respuesta) e identificar
cada pensamiento irracional ("Moriré si veo un murciélago") y
refutar-los (Keamey y Silverman, 1990).
Trastorno por estrés postraumático
El trastorno de estrés postraumático (TEP) es un trastorno
por ansiedad que se desarrolla en respuesta a un trauma
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psicológico o físico extremo. Estos acontecimientos pueden
implicar una amenaza ala vida propia o a la de un cónyuge o un
miembro de la familia. Los ejemplos incluyen ser secuestrado y
amenazado (Saigh, 1987), accidentes traumáticos y desastres
naturales (loseph y cols.,1993), violación e incesto (Kilpatrick y
cols., 1985), experiencias en campos de concentración (Kinzie y
cols., 1984), abuso infantil (Eth y Pynoos, 1985) y el síndrome de
mujer golpeada (Walker, 1991). Un porcentaje grande de niños
expuestos al ataque de un francotirador en su escuela, al
terremoto de San Francisco y al huracán Hugo exhibieron
síntomas de TEP (Udwin, 1993). Estos eventos producen
sentimientos de terror y desamparo (véase la narración Relatos
personales para una explicación del TEP).
El siguiente caso ilustra las características y origen del
trastorno por estrés postraumático (TEP). La señora A. es una
mujer de 36 anos de edad que fue admitida en el hospital por
depresión, ideación suicida, ataques de ansiedad, episodios
disociativos, hiperalerta, pensamientos intrusos y pesadillas.
Estos síntomas comenzaron después de una experiencia que
ocurrió 17 años antes de la admisión al hospital, cuando fue
recogida por un grupo de motociclistas cuando pedía aventón.
Durante tres días fue torturada, violada, golpeada, quemada y
amenazada con una muerte súbita con, por ejemplo, la ruleta
rusa. Cuando llegó a su casa, se encerró en su habitación,
deprimida y paralizada, durante seis meses... Poco después,
comenzó a reexperimentar los acontecimientos traumáticos a
través de escenas retrospectivas durante el día y pesadillas.
(Hudson y cols.,1991, p. 572.)
Diagnóstico del trastorno por estrés postraumático
No todo el que es expuesto a un estresante extremo
desarrolla TEP; los siguientes síntomas adicionales son
necesarios para el diagnóstico.
Reexperimentación del evento en sueños o recuerdos in-
trusivos Para la señora A., estos síntomas eran exhibidos en
escenas retrospectivas y pesadillas del acontecimiento: "Escenas
diferentes regresan, repeticiones exactas de lo que sucedió, sólo
26
el tiempo se ha alargado... parece tomarle una eternidad a la
pistola alcanzar mi cabeza (Hudson y cols.,1991, p. 572). Un
veterano con TEP reportó pensamientos perturbadores continuos
de un soldado del Vietcong al que había tomado prisionero. Más
tarde, vio al prisionero ser aventado de un helicóptero en vuelo.
Debido a que el señor B. había capturado al prisionero, se sentía
responsable de su muerte (Hendin y cols.,1981) y continuaba
reexperimentando este episodio. Muchas víctimas de violación
reportan con frecuencia recuerdos intrusos del ataque (Kilpatrick
y cols., 1985).
Embotamiento emocional o evitación de estímulos
asociados con el trauma Como una defensa contra estos
pensamientos, las personas que tienen este trastorno pueden
aislarse emocionalmente y evitar cualquier cosa que pudiera
recordarles los acontecimientos. La señora A. reportó
embotamiento emocional y episodios disociativos. Los
sobrevivientes de campos de concentración que desarrollaron
trastorno por estrés postraumático a menudo exhibían
embotamiento emocional y evitaban hablar acerca de sus
experiencias en el campo. Un hombre dijo llanamente: " ¿Qué
hay que decir? Sólo había asesinatos y muerte" (Kinzie y cols.,
1984, p. 646). Sin embargo, la evitación sólo es exitosa en parte.
Para los veteranos de combate, ciertos estímulos tales como el
sonido o la presencia de helicópteros traerían de vuelta los
recuerdos intrusivos (Mooney,1988).
Incremento de la excitación autónoma. Esta reacción
puede incluir síntomas tales como perturbación del sueño,
hiperalerta y pérdida del control sobre la agresión. La señora A.
reportó ataques de ansiedad y dificultad para quedarse dormida o
permanecer despierta.
Aunque el trastorno por estrés postraumático existe
claramente, persisten muchas interrogantes respecto al
diagnóstico, etiología v tratamiento. En el diagnóstico del
trastorno todavía desempeña un gran papel el juicio subjetivo.
Por ejemplo, ¿qué constituye un "evento psicológicamente
traumático"? Aunque se dan ejemplos en el DSM-IV, no queda
claro qué situaciones específicas pueden producir el trastorno.
Definir el criterio estresante es de vital importancia en el
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diagnóstico del TEP debido d que actúa como un portero. A
menos que ocurra un estresante específico, el diagnóstico no es
dado a pesar de que puedan estar presentes otros síntomas tales
como revivir la experiencia, embotamiento emocional y
reactividad emocional.
Ciertamente la magnitud del estresante puede ser muy
importante en el desarrollo de TEP. En un estudio de refugiados
camboyanos que vivieron en los Estados Unidos de cuatro a seis
años que habían experimentado estresantes múltiples tales como
la muerte de miembros de la familia, tortura, temor extremo y
privación duran-te su escape, el 86% cumplía los criterios del
TEP (Carlson y Rosser-Hogan,1991). La violación también es con
claridad un acontecimiento traumático. Inmediatamente después
de un asalto sexual, el 94% de las víctimas cumplió los criterios
del TEP y después de tres meses, el 47% de la muestra todavía
sufría de este trastorno (Rothbaum y cols., 1990). Esto apoya la
opinión de que algunos estresantes extremos pueden producir
TEP en casi todos (Carlsen y Rosser-Hogan, 1991). Davidson y
Foa (1991) plantearon interrogantes adicionales acerca criterio
estresante. El que un estresante sea considerado como fuera del
rango de la experiencia humana normal o "excepcional" puede
diferir de una persona a otra. En ciertas áreas urbanas, los
asesinatos y asaltos físicos pueden ocurrir con frecuencia y tal
vez no sean considerados raros o inesperados. Se necesita
realizar más trabajo para definir con más claridad el estresante
traumático en el TEP.
Poco se ha dicho acerca de la percepción subjetiva del
evento. El grado del trauma a menudo depende de la manera en
que el individuo ve el acontecimiento (Janoff-Bulman,1985). Hay
poco énfasis en las diferencias individuales en la reacción a
estresantes extremos en el DSM-IV. Figley (1985) planteó las
siguientes interrogantes que todavía tienen que ser respondidas
para el TEP: entre las personas que son expuestas a un evento
psicológicamente traumático, ¿cuáles desarrollan tras-torno por
estrés postraumático? ¿Esta condición es crónica o es curable?
Entre aquellos que desarrollan TEP, ¿cuántos mostrarán la
reacción de inmediato y cuántos después de algún tiempo? ¿Se
puede determinar quién tiene TEP y quien está simulando?
27
Es necesaria más investigación para responder las
interrogantes respecto al diagnóstico preciso del tras-torno por
estrés postraumático. En un estudio (Sparr y Pankratz, 1983), se
encontró que cinco hombres que cumplían los criterios del DSM-
III para el TEP (se quejaban de reexperimentación del trauma,
perturbaciones del sueño y dificultades de concentración, y que
estaban emocionalmente limitados) estaban simulando. Malloy y
asociados (1983) señalaron que los diagnósticos que se basan
en medidas de autorreporte a menudo son inconfiables e
inválidos. En vez de esto, recomiendan usar un paquete de
evaluación de tres partes que incorpore medidas conductuales,
fisiológicas y de autorreporte. Éstas tres fueron usadas en un
estudio de tres grupos de veteranos: 1) aquellos con TEP, 2) sin
TEP y 3) con trd5tomos psiquiátricos distintos al TEP. Estos
grupos fueron expuestos a estímulos audiovisuales de combate
(vuelo de helicópteros, soldados desembarcando del mismo y
sonidos de ametralladoras) y estímulos neutrales (una pareja
saliendo de una casa, personas caminando en un centro
comercial y sonidos de una multitud).
Los veteranos con trastorno de estrés postraumático
difirieron de los grupos de comparación sólo cuando fueron
expuestos a los estímulos de combate. Ante estos últimos
exhibían una respuesta fisiológica mayor (aumento del ritmo
cardiaco) y una evitación conductual mayor (oprimían un botón
para terminar los estímulos); también reportaron niveles más
altos de temor y ansiedad. Los síntomas del TEP parecen ser
específicos de la situación traumática y no simple excitación
aumentada. La evaluación de tres partes promete incrementar la
confiabilidad y la validez diagnósticas. Orr y sus colegas (1993)
también encontraron que las reacciones a los estímulos de
combate discriminaron entre veteranos de Corea y Vietnam con
TEP en contraposición de los mismos sin éste. Estos dos
estudios mostraron que es posible encontrar diferencias objetivas
en las reacciones de individuos con TEP y que es un trastorno
mental distinto de otros trastornos por ansiedad.
Breslau y asociados (1991) estudiaron el TEP en una
muestra aleatoria de 1 007 adultos jóvenes que vivían en Detroit,
Michigan. Estaban interesados de manera específica en el
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porcentaje de individuos expuestos a estresantes extremos
usando las definiciones del DSMIII-R. En esta muestra, la tasa de
prevalencia de por vida de exposición a uno o más de los
siguientes estresantes —herida súbita o accidente serio, asalto
físico, ver a alguien herido de gravedad o muerto, noticias de
muerte súbita o herida de un pariente cercano o amigo, escape
estrecho, amenaza a la vida propia, violación, robo, abuso físico
o sexual infantil y desastre natural—fue del 39.1%. De los
individuos expuestos a una de estas condiciones, el 23.6%
cumplió los criterios para el TEP, mostrando una tasa de
prevalencia de por vida del 9.2% para el trastorno.
Breslau y sus colegas encontraron también que las
mujeres tenían una probabilidad mayor de sufrir del TEP que los
hombres, aun cuando estos últimos tuvieron una probabilidad
mayor de estar expuestos a situaciones traumáticas. Como en el
caso de los hombres, la mayoría de las mujeres no desarrollaron
TEP después de experimentar un trauma. La única excepción fue
la violación, en la que el 80% de las mujeres desarrollaron TEP.
En un intento por encontrar diferencias entre aquellos que
desarrollaron o no TEP después de ser expuestos a un
estresante, estos dos grupos fueron comparados: el 75.3% de
aquellos que desarrollaron TEP tenían un trastorno de ansiedad
preexistente o una historia familiar de síntomas de ansiedad en
comparación con el 50% entre los no afectados. Es interesante
notar que los investigadores sólo encontraron un caso de TEP de
inicio demorado, de modo que puede no ser tan común como
muchos han pensado.
Etiología y tratamiento del trastorno por estrés postraumático
Debido a que un acontecimiento traumático precipita el
trastorno, varios investigadores (Keane y cols., 1985; Kilpatrick y
cols., 1985; Kolb, 1987) creen que está implicado el
condicionamiento clásico. Las personas que tienen TEP a
menudo muestran reacciones a estímulos presentes en el
momento del trauma (oscuridad, hora del día, olor del
combustible diesel, ruidos propulsores, etc.). No ocurre la
extinción debido a que el individuo evita pensar en la situación.
28
Sin embargo, como se indicó en la discusión de las fobias, el
modelo del condicionamiento clásico es insuficiente. No todos los
que son expuestos a un evento traumático desarrollan un
trastorno de estrés postraumático. Otros factores tales como las
características individuales de la persona, su percepción del
acontecimiento y la existencia de grupos de apoyo también
tienen una influencia.
Un estudio mostró que los veteranos de guerra que
desarrollaron TEP tenían una probabilidad mayor de haber
sufrido heridas, haber estado más cerca de su propia muerte,
sentirse más culpables respecto a su papel en el evento y
percibir menos apoyo de sus familias (Solkoff y cols.,1986). Las
experiencias infantiles negativas (Bremner y cols.,1993) y ser
más retraído e inhibido (Schnurr y cols., 1993) también se
asocian con un aumento del riesgo de desarrollar TEP.
Como se reportó en el estudio anterior de Breslau y sus
colegas (1991), los individuos que desarrollaron TEP tuvieron
mayor probabilidad de tener un trastorno de ansiedad
preexistente o una historia familiar de la misma. Las víctimas de
incesto que son capaces de "hallar sentido" a su victimización
mostraron una mejor adaptación que aquellas que fueron
incapaces de redefinir el acontecimiento (Janoff-Bulman, 1985).
Las víctimas de un trauma cuya experiencia las lleva a desarrollar
una pérdida de control percibida generalizada es probable que
desarrollen el TEP más grave (Kushner y cols., 1992). Parece
que una variedad de experiencias individuales o características
de un ambiente de apoyo pueden moderar el impacto de un
estresante traumático.
Los tratamientos para el TEP han variado desde los
enfoques de intervención en crisis para individuos que sufren del
impacto reciente de un estresante hasta los psicoanalítico y
cognitivo conductual para formas más crónicas de éste. Debido a
que son reportados síntomas de ansiedad, a menudo se les
administran medicamentos ansiolíticos a los individuos con este
trastorno. En su trabajo con veteranos de Vietnam con TEP,
Embrv (1990) recomendó los siguientes pasos: 1) establecer
compenetración por medio de la comprensión del significado del
trauma para el individuo, 2) permitirle tener "permiso" para
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expresar sus emociones, 3) ayudarlo a aprender a dejar el papel simplemente cualquier actividad simultánea lo haría —tal como
de "enfermo" y 4) enfocar los problemas actuales al igual que el agitar los brazos, repetir sílabas sin sentido, oler rosas o sentarse
trauma previo. en un bloque de hielo" (p.192). Aun si se mostrara que los
Los procedimientos de extinción también han sido movimientos oculares son esenciales para este procedimiento,
exitosos. Un niño de seis años de edad con TEP que se todavía sería necesario encontrar el mecanismo que explica su
desarrolló después de haber estado involucrado en un bombazo éxito.
y ver personas heridas, fue tratado con éxito por medio de También se han desarrollado enfoques cognitivo
técnicas de relajación e inundación imaginaria. Al niño se le pidió conductuales para trabajar con personas con trastorno por estrés
que imaginara escenas de personas heridas, el olor del humo y postraumático. Los síntomas del TEP son causados por la
los gritos de los individuos. Este procedimiento redujo de manera persona que ve al mundo como un lugar impredecible o
mar-cada sus síntomas (Saigh, 1986). La exposición prolongada incontrolable para vivir. Las estrategias de tratamiento incluyen
(imaginación continua de la escena de la violación) fue más permitir a la persona que: 1) redefina el acontecimiento para
efectiva en la reducción de los síntomas del TEP, angustia obtener un sentido de consistencia en el mundo (al compararse
relacionada con la violación y ansiedad general que el así misma con aquellos que han sido menos afortunados,
entrenamiento de inoculación de estrés (aprendizaje de considerar los posibles beneficios de la experiencia, etc.), 2)
habilidades de afrontamiento, relajación y reestructuración encuentre significado y propósito en la experiencia, 3) cambie
cognitiva) o el consejo de apoyo entre víctimas de violación. Los conductas para ayudar a prevenir que vuelva a ocurrir el suceso
autores (Foil y cols., 1991) creen que un componente terapéutico y 4) busque apoyo social (Janoff-Bulman, 1985).
importante en la exposición fue el confrontamiento directo de la
situación de ansiedad de modo que ocurra un cambio positivo en
el recuerdo de la violación.
Un tratamiento reciente y promisorio para el TEP llamado
desensibilización del movimiento ocular ha sido desarrollado por
Shapiro (1989). Consiste en pedir al cliente que visualice la
imagen perturbadora y luego la describa usando todas las
modalidades sensoriales. Después de que la imagen es clara, el
cliente sigue visualmente los movimientos laterales del dedo o
lápiz del clínico mientras mantiene inmóvil su cabeza. Estos son
repetidos 20 o 30 veces con aproximadamente un segundo de
separación entre los mismos. Este procedimiento parece dar por
resultado una disminución muy rápida de la angustia y elimina
síntomas tales como pesadillas y escenas retrospectivas; se han
reportado pocos casos de recaídas (Wolpe y Abrams, 1991).
Aun-que los hallazgos iniciales son impresionantes, la razón de
que los movimientos oculares sean efectivos no está clara. Como
señaló Marquis (1991) en su revisión de este enfoque: "Es
necesario mostrar más allá de toda duda que los movimientos
oculares son esenciales para el descondicionamiento y que no
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