ІНФЕКЦІЙНІ

ХВОРОБИ
 P W ir» ;* >■»»**?♦::іїхзтьяья t t +пггхьг*t»-хит m-r і и*£ЛЗ*ггач>^»:мо«^>сл^с.».^/сі ішн .»r^ u

ІНФЕКЦІЙНІ
ХВОРОБИ За редакцією
О.А. ГОЛУБОВСЬКОІ

ЗАТВЕРДЖЕНО
Міністерством охорони здоров'я України
як підручник для студентів вищих медичних
навчальних закладів IV рівня акредитації

ЗАТВЕРДЖЕНО
Міністерством освіти і науки, молоді та спорту України
як підручник для студентів вищих медичних
навчальних закладів IV рівня акредитації

КИЇВ
BCB «М ЕДИЦИНА»
2012
УДК 616.9(075.8)
ББК 54.5;57.33
174

А в го р с ь к и и колектив:
О.А. Голубовська. М .А . Андрейчин, А .В. Ш курба, К.І. Бодня, Н .А . Васильева. Б.А, Ге-
расун, Б .М . Д и к и й , Г .М . Д у б и н ська, І.А. Зайцев, О .М . Зін ч ук, І З. Карім ов, Г .М . К о ­
валь, В .М . К озько, B .C . Копча, Г. Б. М атейко, Л .В . М ороз, В .Д. М о скалю к, М .О . П е ­
ресаді», О .Я. П р и ш л як, О.В. Рябо конь, К .Л . Сервецький, Я .А . С о ц ька, В О . Тєрьо-
| и и 11, В .М . Ф ролов, Т.В . Чабан. М .Д . Ч ем ич, Л .Р. Ш о стако ви ч -К о р сц ька, В.А. Боднар,
О .М . Д о ш ш е н к о . В .М . Ж и д кіх, В.В. Захлєбаєва, OJ1. Івахів, О .М . Ізюмська.
Н.1. Ільїна, Т .М . Котелевська, М .І. Краснов, Н.Г. М алмш , Г.І. С ал о н ікіді, О.В. Ю р ко

Рецензенти:
Крамарьов С.О., проф., д-р мед. наук. зав. кафедри ін ф е к ц ій н и х хвороб Н М У
ім е н і О .О . Богом ольця;
Mojiий В.П., проф ., д -р мед. наук, зав. кафедри ін ф е к ц ій н и х хвороб Х М А П О ;
Дуда O.K., проф ., д -р мед. наук, зав, кафедри ін ф е к ц ій н и х хвороб Н М А П О
і м. IT.JI. Ш у л и к а

Інфекційні хвороби, підручник / За ред. О.А. Голубовської. — К.: ВС В “ Ме-

174 дииина”, 2012. — 728 с. + І2 с. кольор. вкл.
ISBN 978-617-505-214-3
У підручнику викладено сучасні уявлення про найпоширеніші інфекційні н паразитарні
хвороби. Особливу увагу приділено захворюванням, які трапляються на території України,
хворобам, що становлять значну світову небезпеку та підлягають регуляції М іжнародними ме­
дяно-санітарними правилами 2005 року, інфекційним і паразитарним хворобам, які можуть
бути завезені на територію нашої країни й становлять проблему медицини подорожей і тропіч­
ної медицини. Висвітлено загальні питання інфектології. принципи класифікації інфекційних
хвороб, діагностики, лікування і профілактики, у тому числі імунопрофілактики.
Для підготовки підручника використано сучасні матеріали і рекомендації ВООЗ, зарубіжні
публікації провідних фахівців. Класифікацію інфекційних і паразитарних хвороб викладено на
основі Міжнародної класифікації хвороб ІО-то перегляду. Методи діагностики, лікування і про­
філактики наведено в повній відповідності із чинними міжнародними рекомендаціями і кон ­
сенсусами. Наданий матеріал повністю адаптований до змістових модулів затверджених типо­
вих програм з навчальної дисципліни «Інфекційні хвороби» для переддипломної підготовки
фахівців за спеціальностями «Лікувальна справа», «Педіатрія», «М едико-профілактична спра­
ва», «Стоматологія», «Медична психологія». Усі розділи підручника містять основні положення,
питання н тести для самопідготовки відповідно до засад сучасного навчального напряму — Б о­
лонського процесу. У книзі надано кольорові ілюстрації найпоширеніших інфекційних хвороб.
Більшість анатомічних термінів викладені згідно з Міжнародною анатомічною номенклатурою,
затвердженою IV з ’їздом анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України.
Для студентів виших навчальних медичних (фармацевтичних) закладів IV рівня акредита­
ції, лікарів-інтернів і курсантів факультетів піелядипломної освіти, а також сімейних лікарів,
фахівців медицини невідкладних станів, лікарів-інфекиіоністів.
УДК 616.9(075.8)
НІЖ 54.5;57.33
© О.А. Голубовська, М.А. Андрейчпн, А.В. Шкурба, К.І. Болня.
H.А. Васильєва, Б.А. Герасун, Б.М. Дикий, Г М. Дубинська,
I.А. Зайцев. О.М. Зінчук, 1.3. Карімов, Г.М. Коваль, В.М. Козь­
ко, B.C. Копча, Г.Б. Матейко, Л.В. Мороз, В.Д. Москалюк.
М О. Пересадит. О.Я. Пришляк, О.В. Рябоконь, К.Л. Сервець­
кий, Я.А. Соцька, В.О. Тєрьошин, В.М. Фролов, Г.В. Чабан.
М.Д. Чемич, Л.Р. Шостакович Корецька, В.А. Боднар, О.М. До-
машенко, В.М. Жидкіх, В.В. Захлебаева. О.Л. Івахів, О.М. Ізюм­
ська, II.І. Ільїна, Т.М. Котелевська. М.1. Краснов, Н.Г. Маниш.
Сапоиікіді, О.В. Юрко, 2012
ISBN 97&-6Ф7-505-214-3 “М едицина”, оформлення, 2012
 ЗМІСТ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ СКОРОЧЕНЬ........................................................................................................ 7

ЗАГАЛЬНА 1НФЕКТОЛОГІЯ.......................................................................................................................... 9
Введення в курс ін ф е к т о л о г ії............................................................................................................ 9
К л а си ф ік а ц ія ін ф е к ц ій н и х х в о р о б ................................................................................................. 13
Загальні п р и н ц и п и д іагн о сти ки ін ф е к ц ій н и х х в о р о б .................................................................14
Загальні підходи до л ікування ін ф е к ц ій н и х хв о р о б .................................................................... 19
Усклад нення застосування л ік а р сь к и х препаратів у практиц і ін ф е к ц іо н іс т а ....................... 23
М едикам ентозна х в о р о б а.......................................................................................................... 23
А н а ф іл а к ти ч н и й ш о к .................................................................................................................. 24
Сироваткова х в о р о б а ...................................................................................................... 28
С и н д р о м С тів ен еа— Д ж о н с о н а ..................................................................................................29
С и н д р о м Л аелла...........................................................................................................................ЗО
Д и с б іо з ...........................................................................................................................................ЗІ
Н еспец иф іч на проф ілактика ін ф е к ц ій н и х х в о р о б ...................................................................... 33
Ім унопроф ілактика ін ф е к ц ій н и х х в о р о б ....................................................................................... 34

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ..................... 40

Черевний тиф і п ар ати ф и .................................................................................................................40
Х о л е р а................................................................................................................................................... 57
Сал ьм онел ьо з...................................................................................................................................... 68
Харчові т о к с и к о ін ф е к ц ії................................................................................................................... 79
Е ш е р и х іо з ............................................................................................................................................. 85
Ш и гель о.з.............................................................................................................................................. 90
К а м ій л о б а к те р іо з.............................................................................................................................. 101
К и ш к о в и й є р с и н іо з .......................................................................................................................... 107
П севдотуберкульоз...........................................................................................................................115
Б о т у л ізм ...............................................................................................................................................125
Е н теров ірусн і ін ф екц ії. П о л іо м іє л іт ............................................................................................. 140
В ір у сн і ін ф е к ц ії з переваж ним ураж енням травного каналу ........................................... 149
Реовірусна ін ф е к ц ія .................................................................................................................. 149
Ротавір усна ін ф е к ц ія ............................................................................................................... 151
Н о р ф о л к -вірусна ін ф е к ц ія .......................................................................................................155
А м е б іа з.................................................................................................................................................158
Л я м б л іо з ............................................................................................................................................. 167
Г е л ь м ін т о зи ........................................................................................................................................ 173

з
ЗМІСТ

Зап іл ьн і в ід о м о с т і......................................................................................................... 173

Н е м а то д о зи ..................................................................................................................................176
Гельм інтози, спри чи н ен і стьож ко ви м и, або стр ічко в и м и ,
червами (цестодози).................................................................................................................. 201
Х вороби, сп р и чи н ен і си сун ам и , або см о ктал ьни кам и (трем атод ози )........................... 220

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО

МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ............................................................................................................................. 230
Г р и п .....................................................................................................................................................230
Гострі респіраторні вір усн і ін ф е к ц ії.............................................................................................247
Загальні в ід о м о с т і..................................................................................................................... 247
Аден овірусна ін ф е к ц ія .............................................................................................................. 248
Р и н о в ір у сн а ін ф е к ц ія ...............................................................................................................252
ГІарагрил..................................................................................................................................... 253
Респірато рн о-си н ц и тіа л ьн а інф екц ія ........................................... 255
К о р о навір усна ін ф е к ц ія ...........................................................................................................257
Бокавірусна ін ф е к ц ія ............................................................................................................... 259
М етапневм овіруена інф екц ія ................................................................................................. 259
А ти п о в і п н е в м о н ії............................................................................................................................262
Респіраторни й м ік о п л а з м о з .................................................................................................... 263
Л е гіо н е л ь о з................................................................................................................................. 266
О р н іто з ........................................................................................................................................270
Т я ж к и й гострий респіраторний синдром ........................................................................... 274
“ Д и т я ч і” п ов ітр ян о-кр а п л и н н і ін ф е к ц ії у д о р о с л и х .................................................................280
К і р ................................................................................................................................................ 280
К р а с н у х а ......................................................................................................................................285
Е п ід е м іч н и й п а р о т и т ................................................................................................................ 292
Д и ф т е р ія ............................................................................................................................................. 298
Б ак те р ій н и й ф а р и н г іт ..................................................................................................................... 310
Гер песвірусн і ін ф е к ц ії..................................................................................................................... 315
Загальна хар а кте р и сти к а ..........................................................................................................315
Ін ф е кц ії, зумовлені вірусами простого герпесу (хвороби, сп р и ч и н ен і
герпесвірусами л ю д и н и 1-го і 2-го ти п ів) .......................................................................... 318
В ітрян а віспа й оперізувальний герпес (хвороби, с п р и ч и н е н і герпесвірусом
лю дини 3-го т и п у ) ............................................................................ 324
Інф екція, спри чи нен а вірусом Е п и п е й н а — Барр (герпесвірусом
л ю д и н и 4-го т и п у ) .................................................................................................................... 331
Ц итом егал овір усна ін ф екц ія (хвороба, спри чи нена герпесвірусом
л ю д и н и 5-го т и п у ) .................................................................................................................... 336
Ін ш і герпесвірусні ін ф е к ц ії л ю дин и, сп р и ч и н ен і вірусам и 6-, 7- і 8-го т и п ів 342
М е н ін го к о к о в а ін ф е к ц ія ................................................................................................................. 352
Д и ф еренціальна д іагно стика м е н ін гіт ів ....................................................................................... 363

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ.................................................................................................................................. 366

Загальна хар актер и сти ка................................................................................................................. 366
В ір у сн і гепатити з ф екально-оральним м еханізм ом пер едач і................................................ 372
В ір у с н и й гепатит А ................................................................................................................... 372
В ір у сн и й гепатит Е ................................................................................................... 380
В ір у с н і гепатит и з ге м о к о їп а к ти и м механізм ом п ередачі.......................................................386
В ір у с н и й гепатит В ................................................................................................................... 386

4
 ЗМІСТ

В ір у с н и й гепатит С ................................................................................................................. 399

В ір у сн и й гепатит D ................................................................................................................. 406
Інш і в ір усн і гепати ти .............................................................................................................. 410

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇТА ІНВАЗІЇ..........................................................................414

TORCH-ІНФЕКЦІЇ..................................................................................................................................... 439
Т о к с о п л а зм о з ...................................................................................................................................440

ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ............................................................................ 451

Загальна харак іс р м с т и к а ............................................................................................................... 451
М а л я р ія ............................................................................................................................................. 451
К л іщ о в и й енц еф аліт.......................................................................................................................473
Х вороба Д а й м а .................................................................................................................................481
В ол инська гар яч ка.......................................................................................................................... 489
Гарячка паппатачі........................................................................................................................... 495
К р и м -К о н г о геморагічна га р я ч к а ............................................................................................... 500
Л е й ш м а н іо з и .................................................................................................................................... 506

РИШ СЮ ЗИ.......................................................................................................................................... 518

Загальна хар актер и сти ка................................................................................................................518
Еи ідем іч ний виси п н и й тиф і хвороба Брілла— Ц ін есера........................................................ 520
Е н д е м іч н и й в и си п н и й т и ф ........................................................................................................... 534
М арсельська га р я ч к а ...................................................................................................................... 539
Везикульозний р и к е т с іо з ...............................................................................................................545

ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ........................................................ 551

Л е п т о с п ір о з ...................................................................................................................................... 551
Геморагічна гарячка з н и р ко в и м с и н д р о м о м ...............................................................................563
П р а в е ц ь .............................................................................................................................................571
С к а з .....................................................................................................................................................583
Хвороба котячих п о д р я п и н ............................................................................................................594
Хвороба від укусу щ урів ................................................................................................................ 600
С о д о к у .........................................................................................................................................600
С тр е п то б а ш іл ь о з.......................................................................................................................602
Б е ш и ха ............................................................................................................................................... 604

ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРН1 ПРАВИЛА 2005 РОКУ............................616

Ч у м а ....................................................................................................................................................616
Ж овта гар ячка...................................................................................................................................625
Гарячка М а р б ур г................................................................................................................................633
Гарячка Л а с с а ....................................................................................................................................639
Гарячка Е б о л а ....................................................................................................................................645
Гарячка Західного Н іл у ....................................................................................................................651

ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ............................................................................ 657

Т ул яр ем ія........................................................................................................................................... 657
С и б ір к а ...............................................................................................................................................666
К у -га р я ч к а ......................................................................................................................................... 676

ПОВІЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ. ПРІОНОВІ ХВОРОБИ...............................................................................................684

5
ЗМІСТ

СИНДРОМ ТРИВАЛОЇ ГАРЯЧКИ НЕВІДОМОГО ГЕНЕЗУ...............................................................................694

Сепсис................................................................................................................................................... 695
Бруцельоз..............................................................................................................................................703

БІОЛОГІЧНА НЕБЕЗПЕКА І РІВНІ БІОЛОГІЧНОЇ БЕЗПЕКИ............................................................... ........... 710

ВНУТРІШНЬОЛІКАРНЯНІ ІНФЕКЦІЇ...........................................................................................................715

МЕДИЦИНА ПОДОРОЖЕЙ 1ТРОПІЧНА МЕДИЦИНА................................................................................... 718

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ.............................................................................................................................. 721

ПРЕДМЕТНИЙ ПОКАЖЧИК...................................................................................................................... 724

 СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ СКОРОЧЕНЬ ........ і<іт>ітш і»т»«іт і ч і ч х чіимі кі п ігчттгтгтіпіт и і ііііііч і«« «'»<■'тж£Єітшямж ягічцвв&жі»а*юш>9>тямшшЯa n a w w a

3,5 цАМФ — циклічний аденозинмонофосфат вгс — вірусний гепатит G

ASTMH — American society of tropical medi­ ВГА — вірусний гепатит А
cine and hygiene (Американське ВГВ — вірусний іепатит В
топариство тропічної медицини ВГП — вірусний гепатит D
та гігієни) ВГЕ — вірусний гепатит Е
С DC — Американський центр з ВГС — вірусний гепатит С
контролю за інфекційними ВІЛ — вірус імунодефіциту ЛЮДИНИ
хворобами (Атланта, штат вооз — Всесвітня організація охорони
Джорджія, США) здоров’я
CMV — цитомегаловірус ГБО — гіпербарична оксигенація
СО, — вуглекислий газ ггтп — у-глютамілтранспептидаза
EBV — вірус Епштейна—Барр, збудник гдн — гостра дихальна недостатність
інфекційного мононуклеозу ГЕБ — гематоенцефалічиий бар’єр
ELISA — ферментозв’язувальний імуно- гкс — глюкокортикостероїди
сорбентний тест (варіант ЇФА) гн н — гостра ниркова недостатність
HAV — вірус гепатиту А ГПЕ — гостра печінкова енцефалопатія
HBV — вірус гепатиту В ГРВІ — гостра респіраторна вірусна
HC’V — вірус гепатиту С інфекція
HDV — вірус гепатиту D ГРДСД — гострий респіраторний дистрес-
HEV — вірус гепатиту' Е синдром дорослих
hhv< s — вірус герпесу 8-го типу ГРЗ — гостре респіраторне
HLA — “ h u m a n leu к ос уз с a n tig e n ". захворювання
система гістосумісності ген — гостра серцева недостатність
HPIV — human parainfluenza virus гцк — гепатоцелюлярна карцинома
(людський парагрипозний вірус) гш — гіповолемічний шок
HSV — вірус простого герпесу ДВЗ-синдром — синдром дисемінованого
IgA — імуноглобуліни А внутрішньосудинного згортання
IgE — імуноглобуліни Е днк — дезоксирибонуклеїнова кислота
IgC. — імуноглобуліни G дег — далекосхідна скарлатиноподібна
IgM — імуноглобуліни М гарячка
1STM — International society of travel дш — легідратаційний шок (різновид
medicine (Міжнародне това­ гіповолемічного шоку,
риство медицини подорожей) відбувається при холері та
0, — кисень холероподібних діареях)
PaCO, — парціальний гиск вутлскислого ЕЕГ — електроепцефалографія
газу ЕКГ — електрокардіографія
PaO, — парціальний тиск кисню ЕхоКС — ультразвукове дослідження
VZV — вірус вітряної віспи/ серця (ехокардіос копія)
оперізувапьного герпесу ІГА — індекс гістологічної активності
Ал AT — аланінамінотрансфераза ІЛ — інтерлейкін
АМФ — аденозинмонофосфат ІТШ — інфекційно-токсичний шок
APT — антиретровірусна терапія при ІФА — імуноферментний аналіз
ВіЛ-інфекції ІХГ — імунохроматографія
Ac AT — аспартатамінотрансфераза 1ХС — ішемічна хвороба серця
AT — артеріальний тиск КІЗ — кабінет інфекційних
АТФ — адеї юзинтрифосфат захворювань (у поліклініках)
ВАОЗ — Всесвітня асамблея охорони кос — кислотно-основний стан
здоров’я кт — комп’ютерна томографія

7
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ СКОРОЧЕНЬ

КФК — креатинфосфокіназа РЛА — реакція латекс-аглютинації

лдг — лактатдегідрогеназа РМА — реакція мікроаглютилації
ЛФ — лужна фосфатаза РМАЛ — реакція мікроаглютинації та
МКХ-10 — Міжнародна класифікація ліз ісу
хвороб X перегляду PH — реакція нейтралізації
м м еп — Міжнародні медико-санітарні РН/\Г — реакція нейтралізації антигену
правила РНАт — реакція нейтралізації антитіл
МПА — м’ясо-пептонний агар РИГА — реакція непрямої
МП Б — м’ясо-пептонний бульон гемаглютинації
МРТ — магнітно-резонансна томографи! РНІФ — реакція непрямої
НАГ — неаглютинуючі (як правило, імунофлюоресцснцїї
відносно вібріонів) PH К — рибонуклеїнова кислота
ннгм — набряк-набухання головного РНРБ (PRNT) — реакція нейтралізації редук­
мозку ції бляшок (при жовтій гарячці)
нпзп — нестероїдні протизапальні РРГ — реакція радіального гемолізу
препарати СМФ — система мононуклеарнмх
ОРС — оральні репараційні суміші фагоцитів (ретикуло-
оцк — об’єм циркуляційної крові ендотеліальна система)
ПБС — протиботулін іч на сироватка СНіД — синдром набутою
пде — протидифтерійна сироватка імунодефіциту
ПЛР — полімеразна ланцюгова реакція ССН — серцево-судинна недостатність
(ампліфікація нуютеїнових ССС — серцево-судинна система
кислот) ТАМ — транскрипційна ампліфікація
ппе — протиправцева сироватка УЗД — ультразвукове дослідження
птг — лротромбіновий індекс УФ О — ультрафіолетове опромінення
РА — реакція аглютинації ФГДС — фіброгастродуоденоскопія
РАГ — реакція аглютинації рикетсій ФКГ — фонокардіографія
РГГА — реакція гальмування Ф Н П -а — фактор некрозу ітухдин-альфа
гемаглютинації ХВГ — хронічний вірусний гепатит
РГНГА — реакція гальмування непрямої ХНН — хронічна ниркова недостагність
гемаглютинації ХІ Т — харчова токсикоінфекціи/
РЕМА — реакція ензим-мічених антитіл харчові токсикоінфекції
РІК — реакція зв’язування ЦВТ — центральний венозний тиск
комплементу цГМФ — циклічний гуаттінмонофосфат
РІА — радіоімунний аналіз ЦТК — циркулюючі імунні комплекси
РІАГА — реакції імунної адгезії- ЦНС — центральна нервова система
гемаглютинацїї ЧСС — частота серцевих скорочень
Р1СА — реакція імунної сорбції антитіл ШВД — штучна вентиляція легень
Р1Ф — реакція імунофлюоресценнії ШКК — шлунково-кишкова кровотеча
РКА — реакція коаглютинації ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів
 ЗАГАЛЬНА 1НФЕКТ0Л0ГІЯ

ВВЕДЕННЯ В КУРС ІНФЕКТОЛОПЇ___________________ __________

Інфекційні захворювання супроводжують людство здавна. Сумарні втра­

ти від інфекційних хвороб у сотні разів перевищують кількість жертв від усіх
воєнних конфліктів світової історії. Ш ироко відомі пандемії чуми — “ Ю стиніано-
ва" (VI ст., близько 100 мли жертв), “ Чорна смерть” (XIV ст., приблизно 50 мли
загиблих), зловісна пандемія грипу “ Іспанка” (1916—1920 pp., близько 50 мли п о ­
мерлих), страшні навали натуральної віспи та багато інших епідемій протягом
історії людства. Гіппократ, Авіценна, Демокрит та інші давні філософи займалися
вивченням захворювань, що мали епідемічне поширення. Уже в Стародавній
Греції деякі філософи, наприклад Фукідід, висловлювали думку про живих збуд­
ників ( “контагем”) інфекційних .хвороб, але ці вчені не мали можливості підтвер­
дити свої припущення будь-якими достовірними фактами. Видатний лікар старо­
давнього світу Гіппократ (близько 460—377 pp. до н. е.) пояснював походження
епідемій дією “міазми” — заразних випарів, які нібито можуть зумовлювати низ­
ку' хвороб.
Нарешті, голландський натураліст Антоній ван Левенгук (1632—1723) напри­
кінці XVII ст. зробив дуже важливе відкриття, виявивши під мікроскопом (який
був ним особисто виготовлений і давав збільшення в 160 разів) різні мікроор­
ганізми в зубному нальоті, застояній воді і настої з рослин. Так почалося ш иро­
комасштабне вивчення інфекційних захворювань.
Незважаючи на те що вивчення збудників і закономірностей перебігу' інфек­
ційних захворювань налічує кілька століть, але й досі вважається, що нам відомо
лише до 50 % мікроорганізмів, ідо живуть на Землі, а з них частково вивченими
(на 70—80 %) е лише ті, шо уражують людину. Окрім цього кожен рік стають ві­
домими 1—2 нових збудники інфекційних захворювань.
На сьогодні доведено, що мікроби можуть бути причиною виникнення таких
хвороб, як артрити, атеросклероз, розсіяний склероз, деяких форм раку та інших
станів, що раніше вважалися традиційно “неінф екційними”. Так, у 2005 р. авс­
тралійським ученим Баррі Маршаллу і Роберту Уоррену було вручено Нобелівсь­
ку премію за відкриття ролі Helicobacter pilon у розвитку виразки шлунка, а в 2008 р.
німецький дослідник Харальд цур Хаузен отримав цю престижну нагороду за від­
криття ролі вірусу папіломи людини у розвитку раку шийки матки.
Інфекція — стан зараження макроорганізму збудниками (вірусами, бактерія­
ми, найпростішими). Запозиченому з класичної латини слову “ in fe c tio ” (фарбуван­
ня, просочування, псування) видатний німецький лікар Крістоф Вільгельм Гуфе-
ланд у 1841 р. надав нове значення — зараження хворобою. У 1894 р. термін
“інфекційні хвороби” запропонував засновник патологічної анатомії Рудольф
Вірхов (мал. 1, див. кольорову вклейку).

9
ЗАГАЛЬНА ІНФЕКТОЛОПЯ

Інфекційний процес — комплекс взаємних пристосувальних реакцій у від­

повідь на вкорінення і розмноження патогенного мікроба в макроорганізмі, спря­
мований на відновлення порушеного гомеостазу та біологічної рівноваги з навко­
лишнім середовищем; включає взаємодію збудника, макроорганізму і навколиш­
нього середовища.
Інфекційна хвороба — наивиший ступінь вираженості інфекційного процесу,
коли в результаті переважання патологічних реакцій над компенсаторними вини­
кає порушення гомеостазу. Інфекційна хвороба може перебігати в маніфестній
або субклінічяій формі, коли клінічні прояви хвороби відсутні, але при обстеж ен­
ні в організмі виявляють морфологічні зміни, біохімічні та імунологічні поруш ен­
ня, які з часом можуть призвести до тяжких негативних наслідків. За перебігом
хвороби виділять типові й нетипові форми. Так, в осіб, щеплених проти висипно­
го тифу, це захворювання перебігає атипово — в легкій формі, з укороченим га­
рячковим періодом. Інфекційні хвороби характеризуються:
• певною етіологією (патогенний мікроб або його токсини);
• заразливістю, нерідко — схильністю до значного епідем ічного поширення;
• циклічністю перебігу^;
• формуванням імунітету*.
У 1882 р. видатний німецький мікробіолог Роберт Кох (мал. 2, див. кольорову
вклейку) на основі сформованих до цього певних положень німецького патолога
Фрідріха Якоба Генле вперше сформулював тріаду тверджень, які не потребують
доказів (постулати Коха—Генле), завдяки якій можна було встановити роль того
чи іншого мікроба у виникненні захворювання. Специфічність збудника може
були доведена лише тоді, коли;
1. Мікроорганізм постійно наявний у хворих людей (або тварин), виділяється
при всіх формах цього захворювання.
2.Мікроорганізм можна виділити від хворої людини (або тварини) і вирости­
ти в чистій культурі.
3 .Чиста культура збудника в експерименті спричиняє захворювання, яке має
подібну клінічну картинуг
Надалі до тріади було додано четвертий постулат — мікроорганізм має бути
повторно виділений від експериментально заражених тварин або людей. Зрозумі­
ло, шо при певних хворобах окремі постулати не спрацьовують, але в цілому вони
є прийнятними для оцінювання ролі збудника у спричиненні інфекційної хворо­
би. Постулати Коха—Генле й до цього часу не втратили своєї значущості і зали­
шаються основоположними постулатами мікробіології та інфектології, відповід­
ність яким є необхідною умовою обґрунтування гіпотези інфекційної етіології
будь-якого захворювання.
Властивості мікроорганізму, здатного спричинити інфекційний процес, ви­
значаються його патогенністю і вірулентністю.
Патогенність (віл грец. pathos — страждання, genes — народження) — це здат­
ність мікроорганізму спричиняти інфекційний процес й інфекційне захворюван­
ня. Патогенність є видовою ознакою, яка виникла і затвердилась у процесі ево­
люції мікроорганізмів. Ступінь патогенності одного і того самого мікроба при
тривалому впливі на нього різних умов навколишнього середовища може зм іню ­
ватися. Цей ступінь, або міру, патогенності прийнято називати вірулентністю.
 ВВЕДЕННЯ В КУРС ІНФЕКТОЛОПЇ

Вірулентність (від дат. virulentus — отруйний) — міра, або ступінь, патоген­

ності. На відміну від патогенності вона не є видовою ознакою, а властива конк­
ретному штаму того чи іншого збудника. Вірулентність може змінюватися залеж­
но від багатьох чинників, що мають вплив на мікро- або макроорганізм.
Для того щоб спричинити інфекційний процес, мікроорганізми мають про­
никнути у сприятливий організм, де їх “зустрічає” низка чинників, що здійсню ­
ють супротив руйнівній дії мікробів. Для подолання цих чинників патогенні мік­
роорганізми мають фактори патогенності. Д о основних факторів патогенності
належать:
• адгезивність (adhaesio — прилипання) — здатність мікроорганізму закріп­
люватися на поверхні клітин;
• колонізація;
• інвазивність — здатність проникати і поширюватися в макроорганізмі, реа­
лізується через ферменти патогенності (гіалуронідаза, фібринолізин, нейрамініда-
за тошо);
• агресивність — здатність мікробів жити, розмножуватися, поширюватися в
організмі й протидіяти захисним факторам організму;
• токсиноутворення;
• стійкість д о дії захисних факторів макроорганізму.
Деякі мікроби виробляють отруйні речовини (токсини), 1Ц0 виділяються з
мікробної клітини в навколишнє середовише. Поняття “токсигеннісгь” означає
здатність мікроба до вироблення токсину тієї чи інш ої сили. Циркуляцію мікроб­
них токсинів у крові (наприклад, гіри дифтерії, правці, ботулізмі) називають ток­
семією: вона спричинює низку порушень в організмі.
Найважливішою особливістю інфекційних хвороб є те, що безпосередньою
причиною їх виникнення є потрапляння у макроорганізм патогенних збудників.
Це може відбуватися різними шляхами: через шкіру, мигдалики, слизові оболон­
ки дихальних шляхів, травного каналу тощо. М ісце первинного проникнення
мікроба називають вхідними воротами, Однак одного цього чинника зазвичай не­
достатньо для розвитку інфекційної хвороби. Організм людини або тварини має
бути сприйнятливим до певної інфекції, він повинен відповідати на інфікування
особливою патофізіологічною і морфологічною реакцією, яка визначає клінічну
картину хвороби та всі інші її прояви.
При деяких інфекційних захворюваннях патогенний мікроб може мати тільки
одні вхідні ворота (наприклад, при шигельозі — травний канал), при деяких ін ­
ших — кілька вхідних воріт (наприклад, при туляремії — шкіра, мигдалики, сли­
зові оболонки верхніх дихальних шляхів і травного каналу, к о н ’юнктива).
Результатом інфекційної хвороби може бути повне одужання, летальний на­
слідок, формування носійетва і, нарешті, розвиток хронічного перебігу захворю­
вання.
Характерною ознакою інфекційних хвороб є циклічність, тобто наявність ін ­
кубаційного, продромального періоду, періоду розпалу (активних проявів хворо­
би) і реконвалесценції.
Інкубаційний період триває від моменту потрапляння патогенного мікроба в
організм до появи перших клінічних ознак захворювання. З урахуванням епі­
деміологічних даних і тривалості інкубаційного періоду вирішують низку питань
шодо встановлення карантинів, діагностики внутрішньолікарняних інфекцій

II
ЗАГАЛЬНА ІНФЕКТОЛОГІЯ

тощо. Тривалість інкубаційного періоду варіює є значних межах — від кількох

годин (ботулізм, токсикоінфекція) до кількох тижнів і навіть місяців (правець,
сказ, ВІЛ-інфекиія). Зазвичай найбільша кількість збудника виділяється у навко­
лиш нє середовище наприкінці інкубаційного періоду і на початку клінічних про­
явів захворювання (грип, ГРВІ, більшість кишкових інфекцій). Прозе є й виклю­
чення: наприклад, хворий на черевний тиф найбільше заразний ще на 2 —3-му
тижні хвороби внаслідок особливостей патогенезу.
У продромальный період хвороби з'являються перші її ознаки; найчастіше вони
неспецифічні; головний біль, нездужання, незначне підвищення температури тіла
тощо. Однак при деяких інфекційних захворюваннях уже виникають характерні
ознаки хвороби. Наприклад, у продромальпий період кору на слизовій оболонці
ротової порожнини можна виявити плями Коиліка — патогномонічний симптом
цієї хвороби.
Період розпалу триває від кількох днів (кишкові інфекції, ГРВІ) до кількох
тижнів і навіть місяців (гострі вірусні гепатити), може мати хвилеподібний пере­
біг із чергуванням періодів погіршання і поліпшення стану. Знати період хвороби
важливо як для встановлення діагнозу за клінічними ознаками, так і з метою
виділення від хворого мікроба-збудника для лабораторного дослідження. Напри­
клад, із крові хворого на черевний лиф можна виділити збудника протягом усього
гарячкового періоду', але найчастіше це вдається в ранні терміни хвороби.
Переважній більшості інфекційних хвороб властиві гарячкові реакції організ­
му. Гарячка є захисно-пристосувальною реакцією. Розрізняють кілька типів тем­
пературних кривих, які можна накреслити, відмітивши на папері рамкову і вечір­
ню температуру тіла хворого.
1.Постійна гарячка (febris continua) — різниця між ранковою і вечірньою тем­
пературою тіла не перевищує 1 °С (черевний тиф, висипний тиф).
2.Рсмітивна (послаблювальна) гарячка (febris remittens) — різниця між ранко­
вою і вечірньою температурою тіла нерідко сягає 2 —2,5 °С (наприклад, бруце­
льоз).
З.Інтермітивна (переміжна) гарячка (febris intermittens) характеризується таки­
ми само високими коливаннями, але вони розділені між собою 2—3-добовими
проміжками нормальної температури тіла (наприклад, малярія).
4.Гектична гарячка (febris hectica) характеризується різкими коливаннями між
ранковою і вечірньою температурою тіла — у межах 3—4 °С (сепсис).
5 .Хвилеподібна (ундулювальна) гарячка (febris imdulans) перебігає із хвиле­
подібним підвищенням і зниженням температури тіла протягом кількох днів або
навіть тижнів (бруцельоз).
6. Поворотна гарячка (febris recurrens) — період підвищення температури тіла
триває 4 —7 днів, він раптово починається і так само раптово закінчується, а потім
після кількох днів нормальної температури тіла гарячка знову повторюється (п о­
воротний тиф).
7.Неправильний тип характеризується відсутністю будь-якої закономірності.
Трапляється при застосуванні жарознижувальних засобів.
Зазвичай при інфекційних захворюваннях ті чи інші типи кривих можуть
спостерігатися як у чистому вигляді, так і в комбінаціях. Так, у хворих на черев­
ний тиф слідом за постійною гарячкою може настати період різких коливань між
ранковою і вечірньою температурою тіта (амфібола).

12
 КЛАСИФІКАЦІЯ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

Гарячковий період при інфекційних захворюваннях може закінчуватися по-

різному. У разі критичного зниження (наприклад, гіри поворотному тифі) темпе­
ратура тіла з високих цифр знижується до норми за 2—3 гол. У хворих на туля­
ремію температура тіла знижується до норми зазвичай дуже повільно, протягом
4 —6 днів; такс зниження називають лізисом. Виділяють також прискорений лі­
зис, при якому температура тіла знижується протягом 1— 1,5 доби, наприклад,
при висипному тифі.
Після перенесеного інфекційного захворювання формується імунітет.

Л < Л М И Ф ІК А Щ Я Ж ^ _______ _________________ ___

Через велику кількість мікроорганізмів, що зумовлюють захворювання, а

також різноманітність механізмів і шляхів передачі інфекцій існують певні труд­
нощі у розробленні класифікації інфекційних хвороб, яка б задовольнила інфек­
ціоністів, епідеміологів і мікробіологів.
Натепер усі інфекційні хвороби поділяють на три класи: антропонози, зооно­
зи і сапронози.
1. Антропонози (від грец. anthropos — людина, nozos — хвороба) — група ін­
фекційних і паразитарних захворювань, збудники яких здатні паразитувати лише у
природних умовах і сама людина є єдиним джерелом інфекції (кір, вітряна віспа).
2. Зоонози (від грец. zoo — тварина, nozos — хвороба) — група інфекційних і
паразитарних захворювань, збудники яких паразитують в організмі деяких тва­
рин, які є природним резервуаром, причому джерелом інфекції (або інвазії) для
людини є також тварина (туляремія, ящур).
3. Сапронози (від грец. sapros — гнилий, nozos — хвороба) — група інфекцій­
них захворювань, для збудників яких основним природним резервуаром є абіо­
тичні (неживі) о б ’єкти навколишнього середовища (легіонельоз, правець).
У всіх класах виділяють інфекційні хвороби, спричинювані вірусами, міко-
плазмами, хламідіями, рикетсіями, бактеріями, спірохетами, грибами, найпрості­
шими і гельмінтами. Дуже часто у світовій практиці наводять класифікацію інфек­
ційних хвороб саме за етіологічним чинником, що відображає відсутність консен­
сусу щодо класифікації інфекційних захворювань. Таке положення не може
задовольнити клініцистів через те, шо різні за проявами хвороби класифікують у
групи лише за етіологічним чинником, що спричиняє плутанину. Існують і класи­
фікації, які ґрунтуються на органному (інфекційні хвороби шкіри, очей, легень та
ін.) або синдромальному (інфекційні захворювання, що перебігають із жовтяни­
цею чи діарейним синдромом) принципі. Але достатня кількість збудників інфек­
ційних хвороб може спричиняти комплексні, генералізовані ураження (наприклад,
черевний тиф), тому їх важко віднести до тих чи інших “органних” класифікацій.
Тому в 1947 р. видатний радянський і український епідеміолог Лев Васильо­
вич Громашевський (мал. З, див. кольорову вклейку) запропонував класифікацію
інфекційних хвороб, яка грунтується на клінічно-епідеміологічних засадах: місці
первинної локалізації в організмі й механізмі передачі інфекції від джерела до здоро­
вого організму. Зг ідно з цією класифікацією виділяють:
* кишкові інфекції (фекально-оральний механізм передачі, місце первинної
локалізації — травний канал);

із
ЗАГАЛЬНА ІНФЕКТОЛОПЯ

• інфекції дихальних шляхів (повітряно-краплинний механізм передачі, місце

первинної локалізації — респіраторний тракт);
• кров'яні інфекції (трансмісивний механізм передачі, місце первинної локалі­
зації — система кровообігу і елементи крові);
• інфекції зовнішніх покривів (контактний механізм передачі, місце первинної
локалізації — шкіра і підшкірна основа).
Виділяють також хвороби із множинними механізмами передачі — чума, туля­
ремія, сибірка та ін.; з вертикальним механізмом (від матері до дитини, у тому чис­
лі й трансплацентарно) — TORCH; гемоконтактні інфекції — вірусні гепатити та
ін. Ця класифікація теж має певні недоліки, але дає змогу виділити групи різних
за етіологією хвороб зі спільними патогенетичними ознаками.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ
^Д1АГН0.СТМИШФЕ1Ш1ЙНИХХВ0Ё0Б _________
Діагностика інфекційних хвороб грунтується на клінічних діагностичних
засадах і методах, що використовуються у внутрішній медицині та відомі з курсу
пропедевтики, однак існують певні особливості. Так, при обстеженні хворого
інфекційного ггрофідю додатково до інших видів анамнезу збирають епідеміоло­
гічний анамнез — відомості про можливість передачі інфекції від джерела інфекції
до хворого, можливі фактори (шляхи) передачі збудника, тривалість інкубацій­
ного періоду. Наявність виявлених чинників епідеміологічного анамнезу дає
можливість у випадках певних інфекційних хвороб (ботулізму, правця, сказу та
ін.) установлювати діагноз (часто остаточний) шодо наявності такої інф екційної
хвороби. Так, у пацієнта з підозрою на правець (виникнення його клінічних о з­
нак) установлення наявності забрудненої рани (епідеміологічний чинник) ціл­
ком достатньо для переведення ймовірного діагнозу в градацію підтвердженого
випадку.
Методи неспецифічної лабораторної та інструментальної діагностики в ціло­
му є спільними з іншими галузями медицини. Проте наявність у розвитку інфек­
ційної хвороби певного збудника дає можливість підтвердити діагноз шляхом ви­
явлення його або його часток —антигенів, токсинів тощо, а також імунологічних
реакцій у відповідь на його потрапляння в організм (вироблешія антитіл, реакції
гіперчутливості та ін.). У клініці інфекційних хвороб застосовують такі методи
специфічної діагностики:
— для виявлення самого збудника'.
• мікроскопічний (пряма й непряма світлова мікроскопія, електронна
мікроскопія; бактеріоскопія, яаразитоскопія, утом у числі ово- та гельмінтоскопія,
вірусоскопія);
• бактеріологічний (посів крові, випорожнень, сечі, мокротиння та інших рі­
дин організму на штучні поживні середовища, у культури клітин або тканин для
виявлення бактерійних збудників);
• вірусологічний (посів на курячий ембріон, у культури клітин або тканин);
• біологічний (уведення в організм лабораторних тварин різних рідин від хво­
рого з метою спричинити в них розвиток інфекції, виділити збудника у великій
кількості для ідентифікації та вивчення властивостей);

14
 ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

— для виявлення антитіл, антигенів, геномів збудника або продуктів його жит­
тєдіяльності:
• серологічний (виявлення антитіл у реакції аглютинації (РА), реакції
зв’язування комплементу (РЗК ), реакції непрямої гемаглютинації (РИГА), за д о ­
помогою радіоімунного (РІА) й імунофер м енш ого аналізу (ІФА) тощо);
• виявлення антигенів, нуклеїнових кислот реакція імунофл юоресценції
(РІФ ), ІФА, РІА, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), молекулярне клонуван-
ня тощо);
• газова хроматографія;
• імунохроматографічні тести (експрес-діагностика);
• реакції гіперчутливості вповільненого типу (внутрішньошкїрні проби при
туляремії та ін.);
• реакція нейтралізації токсину при ботулізмі, яку проводять на лабораторних
мишах.
Для виявлення збудника інфекційної хвороби використовують мікроскопічний
метод — пряме або непряме виявлення патогенного мікроорганізму в тканинах
ураженого макроорганізму. Пряме мікроскопічне дослідження рідин, ексудатів і
тканин є одночасно найпростішим і одним із найінформативніших лабораторних
методів, що їх застосовують у діагностиці інфекційних хвороб. У багатьох випад­
ках це дослідження дає змогу провести точну, високоспенифічну ідентифікацію
етіологічного агента. Прикладом є розпізнавання плазмодіїв у мазках крові, отри­
маних від хворих на малярію. При прямій мікроскопії використовують безліч
методик. Якшо мікроорганізм має великі розміри або характерну морфологію, із
досліджуваного матеріалу можна приготувати незабарялеяі нативні препарати й
дослідити в світлому, темному полі або за допомогою фазово-контрастної
мікроскопії. Набагато частіше для прямої мікроскопії гогують висушені мазки —
це дає можливість застосувати різноманітні забарвлення, які полег шують вияв­
лення та ідентифікацію мікроорганізму.
Нативні препарати часто використовують для діагностики грибкових і пара­
зитарних інфекцій. Прикладами є криптококовий менінгіт (діагноз установлю­
ють при виявленні інкансульованого мікроорганізму в препараті сп ин ном озко­
вої рідини, пофарбованому індійським чорнилом) і кокш ідіоідоз, ідентифікова­
ний за наявності в мокротинні хворого характерних сферул. Дослідження
нативних препаратів випорожнень або дуоденального вмісту також є початковим
етапом у встановленні діагнозу кишкових паразитарних інфекцій, таких як
амебіаз і криптоспоридіоз, кишкових гельмінтозів (ово-, мікроскопія тіл або
фрагментів самих гельмінтів). На підставі виявлення характерних рухів мікрофі-
лярій і трипаносом у крові та інших рідинах організму можуть бути розпізнані
філяріоз і трипаносомоз.
Фарбування за Грамом і після 100 років застосування залишається найкра­
щим і єдиним широкодоступним методом швидкої діагностики бактерійних ін­
фекцій. Його використовують при дослідженні фактично всіх видів клінічних
матеріалів, причому найбільшу цінність цей метод має при дослідженні ексудатів,
аспіратів і тканинних рідин, включаючи спинномозкову рідину і сечу. Бактерії
мають вигляд або темно-синіх (грампозитивні), або рожевих (грамнегативні) тіл.
їх забарвлення і морфологічні особливості часто уможливлюють попередню іден­
тифікацію роду, а іноді й виду мікроорганізму. Деякі специфічні мікроорганізми

15
ЗАГАЛЬНА ІНФЕКТОЛОГІЯ

можна виявити при фарбуванні за іншими методиками (із флюорохромами, за

Гімзою тощо).
Електронно-мікроскопічне дослідження використовують для ідентифікації
тих вірусів, що не мають цитопатичного ефекту в культурі клітин. Воно особливо
цінне для виявлення ротавірусів у випорожненнях немовлят і дітей раннього віку,
які .хворі на гастроентерити. Велика кількість і характерна морфологія цих вірус­
них частинок дають змогу провести їх специфічну ідентифікацію на підставі од­
них лише морфологічних ознак. Електронна мікроскопія також може бути вико­
ристана для діагностики хвороб, спричинених вірусами Norwalk.
Незважаючи на складність виконання і необхідність певного періоду часу для
отримання результату, виділення етіологічного агента за допомогою культивуван­
ня на штучних поживних середовищах, у культурах тканини або в експериментах
на тваринах с зазвичай найдостовірнішим методом специфічної діагностики. Од­
нак діагностична цінність досліджуваного методом посіву матеріалу значною
мірою залежить від того, чи не був він забруднений супутньою мікробною фло­
рою під час узяття і чи був доставлений у лабораторію з дотриманням умов, шо
гарантують виживання вибагливих мікроорганізмів. Чутливість бактеріологічного
методу залежить і від обсягу досліджуваного матеріалу. Так, для визрівання че­
ревнотифозної сальмонели потрібно брати кров хворого і рідке середовище (10 %
жовчний бульйон) у співвідношенні 1:10. Для виділення того чи іншого збудника
можуть бути використані диференціально-діагностичні штучні поживні середови­
ща (середовище з телуром для виділення коринебактерій, 1 % лужна пелтонна
вода для виявлення вібріонів холери та ін.). Іноді для виділення певних збудників
потрібні особливі умови культивування. Так, для виділення єрсиній необхідне так
зване холодове пророщення — витримування поживного середовища, зараженого
цими збудниками, за температури термостата 4 °С протягом 2—3 діб. Це пригні­
чує ріст інших мікробів, але спричиняє бурхливий розвиток єрсиній з утворенням
колоній. Іноді потрібне тривале очікування через повільний ріст збудників — так,
бруцели на яєчному штучному середовищі виростають до помітних колоній лише
через І міс. культивування.
Вибір матеріалу для діагностики вірусних хвороб залежить як від стадії хворо­
би, так і від її клінічних проявів. Якщо хворого обстежують на ранніх стадіях за­
хворювання, то часто вдається виявити вірус, використовуючи відповідно вірусо­
логічний метод. Характер матеріалу, що підлягає вірусологічному дослідженню, і
метод його транспортування до лабораторії деякою мірою залежать від етіології
захворювання. Так, при діагностиці більшості вірусних інфекцій дихальних шляхів
досить інформативними є мазки з гортанної частини горла. У зв’язку з надзви­
чайною лабільністю респіраторних вірусів мазки поміщають у буферні транспор­
тні середовища з високим умістом протеїнів й антибіотиками. Якщо матеріал
підлягає транспортуванню до іншої установи, його слід зберігати за температури
—60 °С і перевозити в контейнері із сухим льодом. У хворих на вітряну віспу рі­
дина, отримана з везикул, містить значну кількість вірусу і вірусного антигену.
Посіви крові для виділення вірусів рідко сприяють діагностиці вірусних .хвороб,
за винятком арбовірусних інфекцій. Біопсія мозку — найефективніший метод
діагностики енцефаліту, спричиненого вірусом простого герпесу. Біопсійний ма­
теріал потрібно помістити у стерильний посуд із кришкою, що закручується, і
___________________________________ ЗАГАЛЬНІПРИНЦИПИДІАГНОСТИКИІНФЕКЦІЙНИХХВОРОБ

зберігати в замороженому стані. Матеріал або вводять усередину курячого зарод­

ка, або контаміпують ним культури клітин чи тканин.
Іноді неможливо виділити збудника за допомогою поживних середовищ або
клітинних чи тканинних культур. Годі дуже часто проводять зараження різних
лабораторних тварин (біологічний метод). Так, для виділення збудника лепри
(вкрай вибагливого збудника) заражають американських броненосців. Для виді­
лення шигел проводять підкон’юнктивальне зараження ока кроля. При біологіч­
ному методі збудник може рости в різних органах залежно від способу зараження
та подальшої його біохімічної, морфологічної та іншої ідентифікації. Такі методи
використовують тільки в наукових цілях.
Для діагностики інфекційних хвороб широко використовують виявлення анти­
тіл, антигенів, геномів збудника, побічних продуктів його життєдіяльності. Для
виявлення специфічного для інфекційної хвороби результату контактування люди­
ни з мікроорганізмом, що призводить до імунної відповіді й вироблення антитіл,
икористовують серологічний метод. Але наявність у сироватці крові хворого анти-
ігіл, шо реагують із певним антигеном, вказує лише на те, що цей хворий мав кон­
такт із антигеном. У зв'язку з цим клінічна інтерпретація серологічних тестів, за
рідкісним винятком, залежить від результатів серійних визначень. Якщо титр анти­
тіл значно підвищується або знижується, відповідну реакцію можна розцінювати
як результат свіжого контакту з антигеном. У будь-якого хворого з неясним діагно­
зом узяту на початку дослідження стерильну пробу сироватки слід зберігати в за­
мороженому стані для того, щоб за необхідності мати можливість порівняти її із
сироваткою, отриманою в більш пізній період (так звані парні сироватки). Контакт
з антигеном може виникати в результаті попередньої вакцинації або імунізації, що
нерідко ускладнює інтерпретацію тигрів сироваткових антитіл. Так звана анамнес-
лична реакція, неспецифічна стимуляція антитіл до інших збудників при тій чи
іншій інфекції, відбувається лише в разі антигенної подібності збудників, що може
спричиняти певні діагностичні помилки, тому й потрібно проводити дослідження
в парних сироватках для виявлення наростання титру антитіл до антигену справж­
нього збудника. Анамнестична реакція буде характеризуватися або монотонним
титром, або його зниженням. Результати серологічних тестів слід інтерпретувати з
урахуванням додаткової інформації про хворого, включаючи такі чинники, як по­
передні імунізації і перенесені захворювання, можливість впливу хімічних, але
етіологічно чужих антигенів, наявність мінливого титру при постановці серійних
реакцій тіа противагу однократному результату. Проти збудника макроорганізм ви­
робляє різні групи антитіл (аглютиніни, опсоніни, комплементзв’язувальні, гема­
глютиніни тощ о), які відповідно виявляють у PA. РЗК, РГА, РИГА та ін. На жаль,
під час проведення цих реакцій можливі нееправжньопозитивні результати.
Натепер широко використовують ІФА, який дає можливість розділити анти­
тіла до антигенів збудника за класами IgM, IgG, що дає змогу диференціювати
гострий процес (переважають IgM) від результатів вакцинації, хронічного перебі­
гу або перенесеної інфекційної хвороби (переважають IgG). ІФА можна застосо­
вувати і для візуального або спектрофотометричного виявлення мікробних анти­
генів. ELISA як варіант ІФА грунтується па тому, що специфічні моноклональні
антитіла реагують із антивидовим кон’югантом, міченим ферментом. Після о б ­
роблення відповідним субстратом з ’являється зміна забарвлення, яку можна п о­
бачити під звичай н г ш х б п л Ш з и м ' мікроскопом*

17
ЗАГАЛЬНА ІНФЕКТОЛОГІЯ

У діагностичному процесі застосовують низку технічних прийомів, спрямова­

них на виявлення мікробних антигенів, геномів, побічних продуктів збудників.
При використанні РІФ мазки, які припустімо містять віруси, бактерії, гриби або
паразити, фарбують за допомогою препаратів, що включають готові специфічні
моноклональні антитіла, мічені флюоресцентними барвниками, і досліджують за
допомогою люмінесцентного мікроскопа. Наприклад, РІФ мазків-відбитків із
епітелію носової порожнини можна використовувати для екслресо-діагностики
грипу, ГРВІ.
Зустрічний імуноелектрофорез — широко застосовуваний метод виявлення
антигенів. У цьому варіанті дифузії матеріал, досліджуваний на наявність антиге­
ну, помішають у канавку (лунку), зроблену в агарі, а специфічну антисироватку —
в іншу (прилеглу) канавку. Потім через агар пропускають електричний струм, у
результаті чого відбувається швидке, протягом кількох хвилин, зближення анти­
гену й антитіла і злиття їх з утворенням преципітату. Реакцію аглютинації вико­
ристовують з тією само метою, шо й зустрічний імуноелектрофорез, але вона ха­
рактеризується більшою чутливістю, хоча можуть мати місце несправжньопози-
тивні результати, зумовлені термолабільними компонентами сироватки і
ревматоїдним фактором.
РІА — високочутливий метод; при застосуванні доступних комерційних тест-
наборів результати можна отримати протягом кількох годин. Суть методу: тесто­
вий антиген, мічений радіоізотопом, конкурує з антигеном, що міститься у сиро­
ватці хворого, за специфічні антитіла в тест-суміші. Вільні та зв’язані антитіла
видаляють відмиванням. Потім за допомогою гамма-лічильника аналізують реак­
тивність комплексу антиген — антитіло.
Використання молекулярно-генетичних методів (ПЛР) і методу ампліфікації
нуклеїнових кислот, або молекулярного клонування, уможливило виділення, репро­
дукцію і маркування мікроорганізмів із суворо визначеним унікальним розташуван­
ням нуклеотид ів у геномі, що представляють штам, вид, ріт або групу. Перевага
рекомбінантних ДНК-методів ампліфікації полягає в їхній унікальній специфіч­
ності, здатності виявляти єдиний патоген серед безлічі інших і, нарешті, ідентифіку­
вати мікроорганізми, які або складно, або неможливо виявити іншими методами.
Імунохроматографічні (ІХГ) експрес-тести уможливлюють швидке визначення
в пробі певних антигенів. На тест-смужках розчинні моноклональні антитіла до
досліджу ва но го антигену кон’юговані з барвником, який можна легко ідентифі­
кувати навіть у найменших концентраціях. Ці антитіла нанесені поблизу ділянки
занурення тест-смужки у фізіологічну рідину (кров та ін.). За наявності в суб­
страті дослідження відповідного антигену з ’являється видиме забарвлення. Зазна­
чені тести можуть буди виконані особами, які мають мінімальну технічну кваліфі­
кацію. усього за кілька хвилин. На цьому етапі розвитку’ медицини подібні д о ­
слідження мають певні недоліки, але їх широко використовують для
скринінґового обстеження людей. Для підтвердження результату ексітрес-тестів у
незрозумілих випадках використовують ПЛІ5 та ін. Натепер такі тести застосову­
ють для діагностики тропічної малярії, ВІЛ-інфекцїї, вірусних гепатитів тощо.
Газово-хроматографічний метод полягає в прямому дослідженні клінічних ма­
теріалів за допомогою газорідинної хроматографії з метою виявити характерні
побічні продукти метаболізму мікроорганізмів. М етод ефективний для диф ерен­
ціації аеробних і анаеробних мікроорганізмів у гною і крові.
 ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

Вплив антигенів певних типів різними шляхами і за обставин, не завади пов­

ністю зрозумілих, призволить до розвитку негайної (анафілактичної, атопїчної)
або вповільненої ііперчутливості. У певних (далеко не у всіх) осіб активна інфек­
ція деякими (але не всіма) бактеріями і вірусами призводить до розвитку гіпер-
чутливості вповільненого типу. К лін ічн о цей алсргійний стан виявляють за д о п о ­
могою внутрішньошкірного введення патогенного мікроорганізму або одного з
його компонентів. У пугливого індивідуума на місти введення протягом 24—48 год
з ’являються ущільнення й еритема. Якщо індивідуум високочутливий або введена
доза антигену надлишкова, може розвинутися виражене місцеве запалення з н е­
крозом, формуванням везикул, набряком, регіонарною лімфадснопатією, незду­
жанням і гарячкою. Антигени, виготовлені в концентраціях, не здатних спричи­
няти тяжкі реакції, зазвичай використовують для внутрішньошкірних проб у
діагностиці туберкульозу, венеричної лімфогранульоми, м ’якого шанкра, бруце­
льозу. туляремії, сапа, бластомікозу, гістоплазмозу, кокцидіоїдозу та ііі. Імунна
реакція на щеплення також є прикладом шкірної гіперчутливості вповільненого
типу. Достовірність, специфічність та ефективність окремих тестів варіюють; пі
питання обговорюються в розділах, присвячених певним інфекційним хворобам.
Іноді для виявлення токсинів як побічних продуктів мікроорганізму на лабо­
раторних тваринах проводять нейтралізацію токсинів специфічними сироватками.
Так, при ботулізмі білим мишам уводять сироватку крові, фільтрат блювотних
мас, промивних вод шлунка хворого, у якого підозрюють не захворювання. О дно­
часно тваринам уводять специфічну антитоксичну сироватку. Якщо у патологіч­
ному матеріалі е відповідний сироватці токсин, відбувається знешкодження і
миша залишається живою.

Раціональне лікування інфекційного хворого полягає у впливі на всі скла­

дові інфекційного процесу і хвороби. Передовсім необхідні заходи, спрямовані на
ерадикацію збудника хвороби (бактерії, віруси тощо), а також на нейтралізацію
продуктів їх ж и т т є д і я л ь н о с т і (особливо токсини), я к і продукують ці збудники.
При більшості інфекційних хвороб застосовують етіотропну терапію. Нова
ера в боротьбі з інфекційними хворобами почалась після того, як видатний анг­
лійський вчений сер Олександр Флемінг (мал. 4, див. кольорову вклейку) відкрив
у 1928 р. перший антибіотик — пеніцилін. За це епохальне відкриття він разом із
Говардом Флорі та Ернстом Чейнем (які розробили методи очищення пеніцилі­
ну) у 1945 р. отримав Нобелівську премію з медицини.
При бактерійному інфекційному захворюванні перевагу слід віддати препаратам
з бактерицидним ефектом, і лише за відсутності при такій інфекції ефективного
бактеріоцида або при загрозі його застосування (ризик ІТШ) можна призначати
препарати з бактеріостатичною дією . Незважаючи на те шо синергізм дії антибак-
терійних препаратів продемонстрований у лабораторних умовах на прикладі ни з­
ки комбінацій, тільки при небагатьох клінічних станах доведено, що комбіноване
лікування ефективніше, ніж моногерапія. Перш за все цс стосується туберкульо­
зу, сепсису і деяких інших хвороб. Також доведено, що не слід використовувати
комбінації антибіотиків у тих ситуаціях, коли можливе взаємне посилення побіч-

19
ЗАГАЛЬНА ІНФЕКТОЛОГІЯ

вують антитоксичні сироватки. А д л я лікування, наприклад, ботулізму, правця

першочергове значення мають не антибактерійні препарати, а лише антитоксичні
сироватки й імуноглобуліни.
У разі виникнення інфекційного процесу патоген вносить у макроорганізм
численні антигени, токсичні речовини, чинники агресії, що зумовлює одночас­
ний розвиток безлічі патологічних реакцій і процесів. Це слід ураховувані при
розробленні патогенетичного лікування хворого інфекційного профілю.
Також необхідно проводити патогенетичну терапію, спрямовану на усунення
хвороботворних ланцюгових реакцій, які виникли в організмі, відновлення пору­
шених функцій органів і систем. Таке лікування включає повноцінне харчування,
забезпечення достатньою кількістю вітамінів, застосування при необхідності сер­
цевих препаратів, лікарських засобів, що діють на нервову систему, тощо. Часто
такий тип лікування відіграє провідну роль у відновленні здоров’я хворого, особ­
ливо, коли людина вже позбулася дії патогена. Так, після ефективної антибак-
терійної і дезінтоксикаційної терапії при бактерійному менінгіті надалі слід про­
водити активне відновне лікування: ноотропні засоби, препарати, що покращують
мозковий кровообіг, гіпербарична оксигенація (ГБО) і т, ін.
Уникнути додаткових впливів цих чинників на органи і системи допомагає
адекватне дезінтоксикаційне лікування: активізація природних, механізмів деток­
сикації, використання екстракорпоральних методів очищення організму та ін. Та­
кож варто брати до уваги і можливі патофізіологічні реакції, що виникають у ре­
зультаті взаємодії мікробних чинників із лікарськими препаратами. У зв’язку з
цим рекомендується уникати поліпрагмазії при лікуванні хворих інфекційного
профілю.
Щ одо більшості гострих інфекційних хвороб існую необхідність тимчасової
зміни режиму харчування й обмеження рухової активності залежно від характеру
уражень, властивих тим чи іншим інфекціям.
Замісна терапія при інфекційних захворюваннях має суворо відповідати втра­
там рідини за кількістю і якістю. Наприклад, при холері відбувається втрата води
й електролітів унаслію к профузної діареї і блювання. Ф ормені елементи крові,
білки плазми не втрачаються, тому поповнення об'єму циркуляційної плазми
(О Ц К) слід здійснювати виключно збалансованими сольовими розчинами.
Протизапальну терапію інфекційним хворим потрібно призначати за сувори­
ми показаннями тільки в тих випадках, коли її застосування є одним із вирішаль­
них чинників для одужання. Так, лікування стероїдними і нестероїдними проти­
запальними препаратами (Н П ЗІІ) мас велике значення в разі виникнення ди ф ­
терійного міокардиту. Разом з тим огульне, безконтрольне застосування НГІЗП
при підвищеній температурі тіла може призвести до тяжких наслідків, оскільки
гарячка при інфекційному захворюванні часто мас захисний характер (вироблен­
ня інтерферону, посилення виділення токсичних речовин через шкіру і легені та
ін.). Зниження температури тіла до норми або навіть нижче може сприяти роз­
множенню патогена, подовженню хвороби, формуванню хронічної форми, роз­
витку7 ускладнень.
Препарати для корекції реактивності при інфекційних хворобах також слід
застосовувати за суворими показаннями. Багато з цих препаратів не показали своєї
ефективності або не мають достатньої доказової бази. За можливості призначення
їх у певних випадках потрібно ретельно вивчити побічні дії і міжпрепаратні взас-

22
 УСКЛАДНЕННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ У ПРАКТИЦІ ІНФЕКЦІОНІСТА

модїї, оцінити доцільність такого призначення. Крім того, слід уникати призна­
чення імуностимулювальних препаратів при надмірному напруженні захисних сил
організму. Також немає потреби (необхідності) використовувати препарат супре-
еорної дії при слабких захисних реакціях у випадках інфекційних хвороб.

УСКЛАДНЕННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ

УЛРАКІИШЖФЕКШОШСІА _____________________________

М едикаментозна хвороба
Загальноприйнятої світової класифікації медикаментозної хвороби доте­
пер не існує. У клінічній практиці в Україні нерідко користуються такою класи­
фікацією побічної дії лікарських засобів:
1. Реакції, зумовлені особливою чутливістю до лікарських засобів: алергійні
реакції; псевдоалергійні реакції; незвичайні реакції, зумовлені, ймовірно, ензимо-
патіями.
2. Токсичні реакції: унаслідок передозування; пов’язані з уповільненням ме­
таболізму терапевтичних доз лікарських засобів; зумовлені функціональною недо­
статністю печінки або нирок; віддалені токсичні ефекти (тератогенність, канпе-
рогеиність).
3. Д исбіози.
4. Реакції, пов'язані з масивним бактеріолізом під дією лікарських засобів.
5. .Психогенні реакції.
Медикаментозна алергія — це посилена специфічна імунна реакція на лікарські
препарати або їх компоненти, що супроводжується системними або локальними
клінічними симптомами різної вираженості. Медикаментозна алергія може розви­
нутися на тлі будь-якого патологічного процесу при повторному вживанні серед-
ньотерапевтичних доз лікарських засобів; при цьому вона зумовлена не стільки
фармакологічними характерне гиками самого препарату, скільки особливостями
імунної системи хворого і його конституціонально-генетичною схильністю.
Основу патогенезу медикаментозної алергії становлять імунологічні механіз­
ми, які можна розлічити на чотири типи (рсагіношій, цитотоксичний, імуноком-
плексний і гіперчутливості вповільненого типу), кожний з яких має три стадії
(імунологічну, патохімічну й патофізіологічну). Алергійні реакції характеризують­
ся низкою важливих особливостей, що відрізняють їх від інших видів побічних
реакцій лікарських засобів. Д о цих особливостей належать відсутність зв’язку з
фармакологічними властивостями препарату; при первинному контакті з л і­
карським засобом алергійна реакція не розвивається, шо пов’язано з необхідніс­
тю сенсибілізації до нього; за наявності сенсибілізації алергійна реакція може
розвиватися у відповідь навіть на незначну кількість препарату (порядку кількох
мікрограмів).
За механізмом р о з в и т к у алергії виділяють: гіперчутливість негайного типу,
пов’язану насамперед із виробленням антитіл, і гіперчутливість уповільненого
типу, або Т-клітинні реакції.
Д о гіперчутливості негайного типу належать анафілактичні, цитотоксичні й
імунокомплексні реакції. Анафілактичні реакції відбуваються за участю IgE-анги-

23
ЗАГАЛЬНА ІНФЕКТОЛОПЯ

тіл, базофілів, еозинофілів, вазоактивних речовин або медіаторів і характерні для

анафілактичного шоку, ринокон’юнктивіту, кропив'янки, токсикодермії. У цито­
токсичних реакціях беруть участь IgM та IgG, система комплементу. При імуно-
комплексних реакціях утворюються ЦІК, які через активацію комплементу приз­
водять до гтоліоргаиних, включаючи й шкіру, уражень.
Головну роль у розвитку гіперчутливості вповільненого типу при медикамен­
тозній хворобі відіграють Т-лімфоцити, що мають на своїй поверхні специфічні
рецептори до препаратів-алергенів. Ці реакції переважно сдутують причиною р оз­
витку7 алергійних дерматитів.
Важливим с той факт, шо більшість проявів медикаментозної хвороби — ре­
зультат змішаних реакцій кількох типів. Водночас окремі прояви (наприклад,
кропив’янка) можуть бути наслідком реакцій як одного, так і іншого типу.
Медикаментозна хвороба може розвинутися в результаті вживання майже
будь-якого лікарського засобу, т о є білком або іншою складною речовиною: чу­
жорідний білок легко індукує алергій ну імунну відповідь організму. Крім того,
консерванти, стабілізатори та інші домішки, що входять до складу лікарських
препаратів, також можуть стати алергенами й бути причиною розвитку медика­
ментозної хвороби.

Анафілактичний ш ок
Анафілактичний шок — вид алергійної реакції негайного типу, яка вини­
кає у разі повторного потрапляння в організм алергену; характеризується пере­
важно загальними проявами, які розвиваються дуже швидко: зниженням AT, роз­
ладом функцій ЦНС, підвищенням проникності судин і спазмом непосмутованих
м ’язів внутрішніх органів.
Анафілактичний медикаментозний шок може розвинутися при введенні в ор­
ганізм препаратів як для лікування, так і з метою профілактики. Майже будь-
який препарат може сенсибілізувати організм і спричинити цей вид шоку. Одні
препарати зумовлюють цю реакцію частіше, інші — рідше, шо залежить від влас­
тивостей препарату, частоти його застосування й шляхів уведення в організм.
Бьтьшість лікарських препаратів є гаптенами і здобувають антигенні властивості
після зв’язування з білками організму. Повноцінними антигенами с гетерологічні
й гомологічні білкові й поліпептидні препарати. Досить часто анафілактичний
шок спричинюють антибіотики, особливо пеніцилін. Доза пеніциліну, що приз­
водить до розвитку шоку, може бути вкрай мала.
Реакції гіперчутливості негайного типу розгортаються в три стадії: імуноло­
гічна (фаза імунних реакцій); патохімічна (фаза біохімічних реакцій); патофізіо­
логічна (фаза клінічних проявів). Упродовж імунологічної стадії відбувається від­
повідь на введення алергену. Первинна імунна відповідь на алергени відрізняєть­
ся від звичайної гуморальної відповіді переважанням lgE та їх фіксацією па
тканинних базофілах. Фіксація lg£ відбувається за рахунок існування на поверхні
клітин спеціального рецептора високої афінності до Fc фрагменту lgE.
У разі потрапляння алергену в сенсибілізований організм він досягає місць
скупчення тканинних базофілів, шо фіксували специфічні до нього IgE, і
з ’єднується з ними. Результатом сполучення є вивільнення вмісту гранул. Д еіра-
иулянія здійснюється протягом кількох секунд. При цьому клітина зберігає жиг-

24
 УСКЛАДНЕННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ У ПРАКТИЦІ ІНФЕКЦІОНІСТА

тєздатність. Уміст гранул включає гістамін, гепарин, триптазу, хімазу, хемоток-

сичні фактори.
Під час патофізіологічної стадії виявляються результати взаємодії медіаторів,
що вивільнилися із тканинних базофілів, із вторинними мішенями, якими є клі­
тини ендотелію судин, непосмугованих м'язів, а також лейкоцити крові й тром­
боцити. Гістамін зумовлює місцеве розширення судин, збільшення судинної про­
никності з виходом плазми із судинного русла в тканини й розвитком набряку,
спазм непосмугованих м ’язів, зокрема бронхів, гіперсскрецію слизу в бронхах,
посилення перистальтики кишок, підвищення активності парасимпатичної не­
рвової системи.
Швидка фаза реакції гіперчутливості негайного типу7, що розвивається в м е­
жах 10—20 хв після потрапляння в організм алергену, характеризується появою
еритеми, набряків, пухирів, бронхоспазмом, посиленим виділенням слизу, свер­
бежем шкіри. Реакція може припинитися також досить швидко, у межах десятків
хвилин — 1 год. Однак слідом за ослабленням реакції може розвинутися нова її
фаза, шо трохи відрізняється за механізмами і проявами. Ця пізня фаза гіперчут­
ливості негайного типу розвивається через 2—6 і од після контакту з алергеном.
Д о її проявів належать набряк, почервоніння, ущільнення шкіри, що зберігаються
і —2 доби, після чого утворюються пстехн. Пізня стадія реакції гіперчутливості
негайного типу зумовлена переважно активністю вторинних мішеней алергійних
реакцій. Насамперед це лейкоцити (нейтрофіли, еозинофіли) і тромбоцити; їх
потрапляння у вогиише ураження спричинене продуктами дегрануляції тканин­
них базофілів, зокрема лейкотрієнами, фактором активації тромбоцитів, а також
продуктами активності ферментів.
ГІсевдоалергійні реакції зумовлені де гранул яцією тканинних базофілів неза­
лежно від IgE.
Клінічна картина анафілактичного шоку різноманітна. Однак існує законо­
мірність: шо менше часу минуло від моменту потрапляння алергену в організм, то
тяжча клінічна картина шоку. Найбільший відсоток летальних наслідків реєсгру-
ють у разі розвитку анафілактичного шоку через 3— 10 хв після введення в ор­
ганізм алергену.
Анафілактичний шок може починатися з “малої симптоматики”: відчуття
жару з різкою гіперемією шкірних покривів, загальне збудження або, навпаки,
млявість, депресія, занепокоєння, страх смерті, пульсівний головний біль, шум
або дзвін у вухах, стисний біль за грудниною. Також можуть виникати свербіж
шкіри, уртикарний (іноді зливний) висип, набряки типу Квінкс, гіперемія
кон’юнктив, сльозотеча, закладення носа, ринорея, свербіж і дертя в горлі, спас­
тичний сухий кашель та ін. Згодом дуже швидко (від кількох хвилин до І год)
з ’являються симптоми й синдроми, шо зумовлюють подальшу клінічну картину.
У разі блискавичного розвитку анафілактичного шоку продромальні ознаки від­
сутні — у хворого раптово розвивається тяжкий колапс із втратою свідомості,
судомами, шо нерідко закінчується летально.
Гемодинамічні розлади при анафілактичному шоку бувають різного ступеня
тяжкості — від помірного зниження AT із суб’єктивним відчуттям напівнепри­
томного стану до тяжкої гіпотензії із тривалою втратою свідомості (протягом І гол
і більше). Характерний вигляд такого хворого: різка блідість (іноді синюшність)
шкірних покривів, загострені риси обличчя, холодний липкий піт, іноді піна з

25
ЗАГАЛЬНА ІНФЕКТОЛОГІЯ

рота. О б’єктивно: AT дуже низький або не визначається, пульс частий, нитко­

подібний, тони серця глухі, у деяких випадках майже не прослуховуються, може
з ’явитися акцент ї ї тону над легеневою артерією. У легенях жорстке дихання, сухі
розсіяні хрипи.
Унаслідок ішемії ЦНС і набряку серозних оболон головного мозку можна
спостерігати тонічні й клонічні судоми, парези, паралічі. У цій стадії нерідко від­
буваються мимовільні дефекація й сечовипускання. За відсутності своєчасної ін­
тенсивної терапії можливість летального наслідку дуже велика. Однак і своєчасна
невідкладна допомога не завжди може йому запобігти.
Частими симптомами є спазм непосмугованих м ’язів внутрішніх органів із
клінічними проявами бронхоспазму (кашель, експіраторна задишка), спазм м’язів
травного каналу (спастичний біль у всіх ділянках живота, нудота, блювання), а
також спазм матки (біль унизу живота із кров’янистими виділеннями з піхви). Ці
прояви посилюються внаслідок набряку слизових оболонок внутрішніх органів
(дихальної і травної систем). При вираженому набряковому синдромі й локаліза­
ції патологічного процесу на слизовій оболонці гортанної частини горла може
розвинутися клінічна картина асфіксії. У разі набряку стравоходу характерні о з­
наки дисфагії.
ГІри системних алергійних реакціях серце є органом-міш енню (прямий вплив
медіаторів на міокард). Хворі скаржаться на тахікардію, біль у ділянці серця стис­
ного характеру. На ЕКГ під час анафілактичного шоку й протягом тижня після
нього реєструються порушення серцевого ритму, диф узні розлади трофіки міо­
карда з подальшою нормалізацією її в динаміці. Анафілактична реакція легкого й
середнього ступеня тяжкості супроводжується помірною гіпоксемією і гіпокап-
нією. При тяжкому анафілактичному шоку гіпоксемія найбільше виражена, роз­
вішаються гіперкапнія й ацидоз.
У перебігу' анафілактичного шоку можуть відзначатися 2—3 хвилі різкого зни­
ження AT. З урахуванням цього всіх хворих, у яких відбувся анафілактичний шок,
потрібно госпіталізувати. Нерідко наприкінці шоку хворі можуть скаржитися на
сильний озноб, іноді зі значним підвищенням температури тіла, різку загальну
слабість, млявість, задишку, біль у ділянці серия. Не виключена можливість р оз­
витку пізніх алергійних реакцій.
Необхідно проводити комплексну, своєчасну, невідкладну й адекватну тера­
пію. Насамперед погрібно припинити подальше потрапляння алергену в організм
(припинити введення лікарського препарату)- Вище місця ін’єкції приблизно на
25 хв накласти джгут, якшо дозволяє локалізація (кожні 10 хв необхідно послаб­
лювати його на 1—2 хв). До місця введення прикласти лід для запобігання по­
дальшому всмоктуванню алергену. Укласти хворого в таке положення, т о буде
запобігати западанню язика й аспірації блювотних мас. Забезпечити надходження
свіжого повітря, дати кисень, тепло вкрити, обкласти грілками.
Найефективнішими засобами для купірування анафілактичного шоку є адре-
номімстики (адреналін або епінефрин, норадреналін або норепінефрин, їх похід­
ні (мезатон) і І КС. Адреноміметики вводять підшкірно, внутрішньом’язово, внут­
рішньовенно. Місце введення алергену (препарату) слід обколоти 0,1 % розчином
адреналіну в кількості 0,2—0,3 мл. У будь-яку іншу ділянку тіла потрібно ввести
ше 0 ,3 —0,5 мл цього розчину. Не рекомендується вводити в одне місце І мл ад­
реналіну і більше, гому що, маючи більшу судинозвужувальну дію , він гальмує й
 УСКЛАДНЕННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАЛВ Y ПРАКТИЦІ ІНФЕКЦІОНІСТА

власне всмоктування. Краше вводити його дробно по 0,3 мл у різні ділянки тіла
кожні 10— 15 хв до виведення хворого із колаптоїдного стану. Якшо стан хворого
не поліпшується, внутрішньовенно дуже повільно потрібно ввести 0 ,5 — 1,0 мл
0,1 % розчину адреналіну в 20 мл 40 % розчину глюкози або ізотонічного розчину
натрію хлориду. Загальна доза адреналіну не повинна перевищувати 2 мл. Уве­
дення адреналіну' малими дозами ефективніше, ніж разове введення великої дози.
Якщо перерахованими вище заходами не вдається досягти нормалізації AT, н еоб­
хідно внутрішньовенно краплинно ввести 300 мл 5 % розчину глюкози з додаван­
ням 1 мл 0,2 % розчину норадреналіну або 1 % розчину мезатону, або допаміну в
середньому по 100—250 мкг/хв. ГКС потрібно вводити внутрішньом’язово або
внутрішньовенно: у середньому 0,125—0,25 г гідрокортизону або 0,09—0,12 г
преднізолону, або 0,0008—0,0016 г дексаметазону. При набряку легень дози ГКС
варто збільшити. Курс лікування ГКС становить 4 —6 діб.
Діуретикл при набряку легень, шо розвинувся на тлі колаптоїдного стану,
протипоказані, тому шо за наявності втрати плазми в судинному руслі вони д о ­
датково збільшать її, шо призведе до посилення гіпотензії; їх можна застосовува­
ти тільки після нормалізації AT. Для корекції серцевої недостатності в крапель­
ницю вводять серцеві глікозиди: 1 мл 0,05 % розчину строфантину аоо 0,06 /о
розчину корглікону. Антигістамінні препарати краще вводити після відновлення
показників гемодинаміки, тому що вони самі можуть мати гіпотензивну дію. Три­
валість лікування й дози препарату залежать від стану хворого. Для купірування
бронхоспазму разом з адреналіном рекомендується внутрішньовенно ввести 10 мл
2,4 % розчину ам йю ф іліну (еуфіліну) в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлори­
ду (або 40 % розчину глюкози). З появою етридорозного дихання і за відсутності
ефекту від попередньої комплексної терапії необхідно за життєвими показаннями
провести трахеостомію. При судомному синдромі із сильним збудженням реко­
мендується ввести внутрішньовенно 1—2 ми дроперидолу (2,5—5 мг).
Останнім часом у лікуванні хворих у стані анафілактичного шоку з виражени­
ми гемодинамічними розладами широко застосовують уведення великої кількості
(3—6 л на добу) рідини. Пропонується вволити спочатку ізотонічний розчин на­
трію хлориду (до 1 л), 5 % розчин глюкози (1—4 л), 5 % розчин альбуміну (до 1 л).
Якшо відповідної реакції організму не буде, доцільно надалі використовувати
плазмозамінники. Слід зазначити, що високомолекулярні илазмозамінні засоби
(наприклад, поліиіюкін) негативно впливають на кровообіг у малих судинах і ка­
пілярах. тоді як низькомолекулярні декстрани менш ефективно поповнюють ОЦП,
оскільки швидко переходять в інтерстипійний простір і виділяються нирками. Ос­
новна дія плазмозамшників полягає у відновленні кровообігу на рівні мікроцир-
куляції, що покращує перфузію тканин. Необхідну кількість рідини і плазмозамін-
миків визначають за рівнем AT. Для усунення ацидозу вводять 100—200 мл 5 %
розчину натрію гідрокарбонату під контролем показників КОС. Усі хворі в стані
анафілактичного шоку підлягають госпіталізації на строк не менше І тиж.
Прогноз при анафілактичному' шоку залежить від своєчасної, інтенсивної й
адекватної терапії, а також від ступеня сенсибілізації організму. Купірування гострої
реакції ще не свідчить про сприятливе завершення патологічного процесу. Пізні
алергійні реакції, що їх спостерігають у 2—5 % хворих, які перенесли анафілактич­
ний шок, а також алергійні ускладнення з ураженням життєво важливих органів і
систем організму можуть представляти надані суттєву небезпеку для життя.

27
ЗАГАЛЬНА ІНФІКГОЛОГІЯ

Для запобігання розвитку медикаментозної алергії не можна призначати лі­

карський засіб (і комбіновані препарати, які мають його у своєму складі), що
раніше спричинив алергійиу реакцію. На титульному аркуші амбулаторної й ста­
ціонарної карти необхідно зазначити препарати, що зумовили алергію.

Сироваткою хвороба
Сироваткова хвороба — системне алергійне захворювання, шо спричи­
няється введенням гетерогенних сироваток або препаратів із них і характери­
зується запальним ураженням судин і сполучної тканини. Антитіла, що беруть
участь у розвитку сироваткової хвороби, належать до класів IgG та IgM. Пронес
відбувається в три фази: у І фазі (2—3 дні) концентрація антигену різко знижуєть­
ся, тому шо введений внутрішньовенно антиген розподіляється по внутрішньо- і
позаклітинному білкових пулах. У II фазі (6—8 днів) вона знижується поступово,
що зумовлено катаболізмом антигену в організмі (залежно віл виду антигену й
виду тварин). У III фазі (4 дні) знову спостерігається різке зниження концентрації
аж до повного зникнення антигену. Цс швидке виснаження антигену зумовлене
появою ЦІ К з антитілами, шо утворилися за цей час. У разі взаємодії антитіл із
розчинними антигенами формуються розчинні Ц1К, й лише при певних співвід­
ношеннях антигенів і антитіл у їх складі (при деякому надлишку’ антигену) вони
прешіпітують. За умови зв’язування компонента системи комплементу преци­
пітати ЦІ К розчиняються. Розчинні ЦІ К зазвичай швидко виділяються нирками.
Однак дефіцит комплементу, а також надлишок антигену зумовлюють схильність
до утворення нерозчинних ЦІК. Такі комплекси повільно видаляються системою
макрофагів. Потім приєднується дефіцит комплементу, тому що при надлишку'
ЦІ К його запаси виснажуються. ЦІ К нагромаджуються вздовж основних перети­
нок (базальних мембран). При цьому спостерігають загальні симптоми (гарячку)
і локальні прояви, шо залежать від місця відкладення ЦІК: васкуліт (при відкла­
денні їх на судинній стінні з подальшим залученням у запальний процес), артрит
(при відкладенні ЦІК у суглобах), нефрит (при відкладенні ЦІК у нирках).
Сироваткова хвороба характеризується бітьшою розмаїтістю клінічних про­
явів. У легких випадках підвищення температури тіла зазвичай не перевищує І ЛС
упродовж 1—2 днів, у більш тяжких випадках температура гіда сягає 39—40 °С і
тримається протягом 7— 10 днів. Характер температурної кривої неправильний,
інгермітивний. Лімфоаденопатія с найчастішим симптомом сироваткової хворо­
би. Особливо рано виявляють збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, розта­
шованих поблизу біля м і с ї і я введення сироватки. Другою ознакою за частотою
виявлення є шкірний висип, що характеризується поліморфізмом. Найчастіше цс
кропив’янка, яка супроводжується сильним свербежем. Ураження суглобів залеж­
но від тяжкості перебігу сироваткової хвороби спостерігають із різною частотою.
Хворі скаржаться на біль і обмеження рухів у суглобах. Патологічний пронес л о­
калізується переважно у колінних, надп’ятково- гомілкових, ліктьових і промене­
во-зап'ясткових суглобах, а також у дрібних суглобах кистей і стоп, рідко — у
міжхребцевих сутлобах. З боку' ССС спостерігають певне зниження AT, зумовлене
ослабленням тонусу симпатичної нервової системи, у поєднанні із брадикардією
або тахікардією. Можливі порушення провідної системи серия, розвиток міокар-
діодисгрофії, а також гепатиту, гломерулонефриту.

28
 УСКЛАДНІННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ПРІПАРАТІВ У ПРАКТИЦІ ІНФІКЦЮНІСТА

Тяжкість сироваткової хвороби може бути різною: від рудиментарної форми,

що проявляється окремими клінічними ознаками, до тяжкої форми з різко вира­
женими провідними симптомами хвороби (гарячкою, висипом, збільшенням лім­
фатичних вузлів, різкою загальною слабістю) і тяжкими проявами з боку різних
органів.
Для лікування призначають ГКС (преднізолон по 0,006—0,009 г внут­
рішньою'язово або внутрішньовенно; дексаметазон по 0,0008—0,0016 г внутріш­
ньовенно), мембраностабілізатори (кетотифен по 0,0001 г 2—3 рази на добу), ан-
тигістамінні препарати (супрастин по 2 мл 2 % розчину 2—3 рази на добу). Д езін ­
токсикації та одночасної елімінації антигену й медіаторів досягають за допомогою
гемосорбції, ентеросорбції.

Синдром Стівенса-Д ж о н со н а
Синдром Стівенса—Д ж онсона належить до системних алергійних реакцій
уповільненого типу; це тяжкий варіант мультиформної ексудативної еритеми, при
якій одночасно з ураженням слизових оболонок виникає ураження шкіри.
Причиною розвитку синдрому Стівенса—Джонсона можуть бути різні л і­
карські засоби: антибіотики, насамперед пеніцилінового ряду, НГІЗП, сульфаніл­
амідні препарати, вітаміни, частіше групи В, аскорбінова кислота, барбітурати,
вакцини та ін. Також па сьогодні обговорюють можливість того, шо цей синдром,
як і мультиформну ексудативну еритему, спричинює міколлазмова інфекція.
Головну роль у розвитку гіперчутливості вповільненого типу при медикамен­
тозній алергії відіграють Т-лімфоцити, що мають на своїй поверхні специфічні ре­
цептори до иреиаратів-алергенів. Водночас утворюються ПІК, в основному великі,
які через активацію комплементу призводять до поліорганних уражень, включаючи
слизові оболонки й шкіру. Синдром Стівенса—Джонсона — результат змішаних
реакцій кількох типів (імунокомплексний, гіперчутливість уповільненого типу).
Клінічна картина проявляється симптомами тяжкої загальної інтоксикації й
ерозивно-виразкового ураження слизових оболонок ротової порожнини, носової
частини горла, очей, статевих органів і прямої кишки. Температура тіла підви­
щується до 40 СС і більше. Хворі скаржаться на головний біль, загальну слабість,
артралгії. Часто турбує біль у горлі при ковтанні. На губах з ’являються пухирі, які
швидко тріскаються й утворюють просочені кров'ю товсті кірки. На слизовій
оболонці щік, м’якого й твердого піднебіння, язика, глотки з пухирців формують­
ся великі болючі ерозії, шо зливаються між собою , і виразки, що зумовлюють
рясну салівацію. Поверхня виразок часто вкрита досить товстою некротичною
плівкою жовтого кольору, шо не знімається. Навколо ерозії с яскраво-червоний
обідок завширшки 1—2 мм, виражені дифузний набряк і гіперемія слизової обо­
лонки. Відкривання рота й ковтання різкої їжі вкрай утруднені. Ураження слизо­
вих оболонок носа супроводжується утворенням кров’янистих кірок біля входу в
ніс і частими носовими кровотечами. Очні симптоми проявляються розвитком
двобічного везикулярного кон’юнктивіту, що у тяжких випадках може призвести
до кератиту. У дистальному відділі прямої кишки розвиваються болючі виразки й
ерозії, що кровоточать.
На 4—6-й день хвороби з ’являється висип па шкірі — спочатку на симетрич­
них ділянках тильної поверхні кистей, передпліч і плечей, потім на передній гю-

29
ЗАГАЛЬНА ІНФЕКТОЛОПЯ

верхні стоп і гомілок, рідше на обличчі (у навколоочноямковій ділянці, на шиї,

тулубі. Клінічна картина висипу дуже поліморфна (мал. 5, див. кольорову вклей­
ку); одночасно можна спостерігати різні форми й стадії розвитку елементів: пля­
ми, папули й пухирі, які можуть зливатися. Тяжкість перебігу синдрому корелює
з кількістю пухирів. Через 1—2 дні пентр плям злегка западає, блідне, набуває
синювато-фіолетового відтінку.
Захворювання триває 4—6 тиж. і більше, погано піддається лі кутанню, часто
виникають рецидиви. Можливі летальні наслідки в разі появи симптомів менін-
гоенцефатіту. Процес може ускладнюватися розвитком ерозії рогівки, сліпоти,
проктиту, стенозу стравоходу, стриктури уретри у чоловіків, вульвовагініту, сте­
нозу піхви, міокардиту, токсичного гепатиту, нефриту7.
У лікуванні синдрому Стівенса—Джонсона насамперед треба відмінити всі
лікарські препарати, за винятком тих, які необхідні пацієнтові за життєвими по­
казаннями. Призначають гіпоалергенну дієту (рідку, протерту їжу). О б’єм інфузій-
ної терапії розраховують згідно із життєвою потребою організму, але не менше ніж
40 мл/кг маси тіла хворого. Доцільним є ллазмаферез із узяттям 20—50 % ОЦК.
ГКС потрібно вводити внутрішньом’язово в перерахунку на преднізолон 0,0001—
0.0005 г/кг на добу. Д ія оброблення очей можна використовувати офтагель по 1
краплі в уражене око 1—4 рази на добу; азеластнн по І краплі 2 рази на добу; при
тяжких ураженнях — кортикостероїдні очні краплі й мазі (преднізолон 0,5 % по 2
кращії 3 рази на добу). Ротову порожнину потрібно обробляти перекисом водню
після кожного споживання їжі. Слизові оболонки сечової і статевої систем оброб­
ляють маззю на основі ГКС 3—4 рази на добу. Антигістамінні препарати призна­
чають у середньотерапевтичних дозах. Хворих потрібно розмістити в окремій па­
латі і створити стерильні умови з мстою профілактики бактерійних ускладнень.

Синдром Лаєлла
Синдром Лаєлла — токсичний епідермальний иекроліз, який характеризуєть­
ся синдромом “обпаленої” шкіри. Безпосередньою його причиною можуть бути
антибіотики, сульфаніламідні препарати, барбітурати, похідні піразолону та деякі
інші лікарські засоби.
Можливі два варіанти перебігу токсичного епідермального некролізу: блиска­
вичний перебіг із летальним наслідком; менш тяжкий перебіг із розвитком токси-
ко-інфекційного синдрому й одужанням на 10— 15-у добу, летальний наслідок
також можливий. Процес нерідко починається як звичайна кропив’янка, але не
піддається терапії антигісгамінішми засобами. На шкірі з ’являються сверблячі
пухирі. Потім стан хворих швидко погіршується: характерні тривала висока га­
рячка, виражені симптоми інтоксикації (головний біль, загальна слабість, біль у
суглобах, нудота та ін.). На тлі болючості й печіння шкірних покривів на обличчі,
тулубі, слизових оболонках з ’являється еритематозний набряковий висип різного
розміру, часто зливний. Незабаром утворюються численні великі в’ялі пухирці із
серозним або серозно-геморагічним умістом, які зливаються між собою з утво­
ренням великих ерозій, масивної ексудації, ш о призводить до зневоднювання й
погіршення стану хворого. Синдром ендогенної інтоксикації максимально вира­
жений. Наростає головний біль, можлива втрата свідомості. Розвиваються ток­
сична еннефалопатія, гостра печінкова недостатність, гостра ниркова недоетат-

зо
 УСКЛАДНЕННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ У ПРАКТИЦІ ІНФЕКЦІОНІСТА

ність (П ІН ), токсичний міокардит. Часто приєднується сепсис. Летальність при

синдромі Лаєлла сягає 50—80 %.
Лікування хворих потрібно проводити у реанімаційному відділенні й ідентич­
но такому при опікових станах; сувора асептика є необхідною умовою. Здійсню ­
ють ретельний догляд за ураженою шкірою й слизовими оболонками. Ділянки
некрозу обробляють антисептичними засобами (3 % розчином перекису водню та
ін.), шипшиновою або обліниховою олією. В очі закапують 0,01 % розчин декса-
метазону по І краплі 3 рази на добу. За повіки закладають 1 % гідрокортизонову
мазь. Проводять активні дезінтоксикаційні заходи. Основною метою інфузійної
терапії є дезінтоксикація, нормалізація водно-електролітного балансу, корекція
гіпопротешемії, профілактика й лікування ДВЗ-сиццрому. Призначають ГКС у
високих дозах внутрішньовенно краплинно, Для поліпшення реологічних власти­
востей крові вводять гепарин, гіентоксифілін. У зв’язку з небезпекою приєднання
вторинної інфекції використовують антибіотики широкого спектра дії. Сорбенти
призначають усередину або вводять через назогастральний зонд 4 —6 разів на добу.
Ш ироко використовують екстракорпоральні методи детоксикації організму.

Дисбіоз
Цей термін відображає кількісні й якісні зрушення мікрофлори в товстій
кишці. Д исбіоз товстої кишки може бути постінфекційним (частіше після пере­
несених кишкових інфекцій); медикаментозним (частіше після вживання анти­
біотиків широкого спектра дії); аліментарним (при незбал а н сованому харчуванні
з дефіцитом харчових волокон); радіаційним. Ця патологія виникає при різних
соматичних захворюваннях (виразковий коліт, дифузний поліпозта ін.). Розвитку
дисбіозу товстої кишки сприяють ендокринні дисфункції, ім у н о д еф іц и т і стани,
психоемоційний вплив, погіршення екології навколишнього середовища.
В англомовній літературі для позначення експансії мікробного росту в тонкій
кишці використовують термін “bacterial overgrowth syndrome” — синдром над­
лишкового росту бактерій. Його діагностують у тих випадках, коли кількість мік­
роорганізмів у порожній кишці перевищує 105 в 1 мл. Д исбіоз тонкої кишки роз­
вивається при недостатності м ’яза — замикача Ітеоиекальної ділянки або його
резекції, при стриктурах кишок, резекції сегмента тонкої кишки з накладанням
анастомозу бік у бік та ін.
За характером і ступенем вираженості клінічних симптомів виділяють три
форми: компенсовану (без клінічних проявів); субкомпенсовану (локалізовану);
декомпенсовану (генерал ізовану). Останню форму деякі автори підрозділяють на
неускладнену й ускладнену.
Клінічна симптоматика при 1 і II ступенях дисбіозу товстої кишки, як прави­
ло, відсутня. У цей період дисбіоз — це в основному' мікробіологічне поняття.
При субкомпенсованій формі можна спостерігати субфебрилітет, зниження апе­
титу, порушення моторики травного каналу. При декомпенсованій формі ди сбіо­
зу товстої кишки виникає цілий спектр клінічних проявів: закреп або діарея, або
їх чергування, метеоризм, харчова й медикаментозна алергія, біль у животі, пору­
шення водного й мінерального обміну та ін. При антибїотикоасоиійованій діареї
можливий розвиток псевдомембранозного коліту внаслідок колонізації товстої
кишки Clostridium difficile.

31
ЗАГАЛЬНА ІНФШ0Л0Г1Я

Клінічних симптомів при дисбіозі тонкої кишки у частині випадків може не

бути, але нерідко розвивається синдром рецидивної секреторної діареї. При вира­
женій мікробній контамінації тонкої кишки з'являються метеоризм, дискомфорт
і біль у животі, стеаторея й креаторея, В12-дефіпитна анемія, дефіцит вітамінів К
і А. У тяжких випадках можливий розвиток сепсису.
Основним методом, що підтверджує діагноз дисбіозу товстої кишки, є бак­
теріологічне дослідження випорожнень. Цей метод дає змогу встановити кількіс­
ний і видовий склад мікрофлори, що домінує в цей час у товстій кишці, виявити
зміну облігатної мікрофлори на умовно-патогенну.
Відомо, шо бактерії, які колонізують товсту кишку, є представниками 17 ро­
дин, 45 родів і 400—500 видів. Співвідношення анаеробів й аеробів дорівнює 10:1.
Загальна кількість анаеробів сягає 1013— 10 14 мікробних клітин в 1 г кишкового
вмісту. Д о них належать грампозитивні форми (біфідобактерії та ін.): грамнегатив-
ні аспорогснні анаероби (бактероїди, фузобактерії, пейсерії) та інші форми. Част­
ка супутньої мікрофлори становить 8—10 %; переважно не лактобацили й ентеро-
бактерії. Остаточна мікрофлора представлена умовно-патогенними бактеріями
родини ентеробактерій (клебсієла, цитробактер, ентеробактер, протей та ін.).
Розрізняють чотири ступені дисбіозу товстої кишки:
I ступінь — кількість анаеробів, лактобактерій не змінюється; збільшується
або зменшується кількість кишкової палички, ум овно-патоген на флора в межах
норми.
II ступінь — кількість анаеробів на нижній межі норми або зменшена; зм ен­
шується кількість нормальної кишкової палички; збільшується щільність атипо­
вих штамів, можуть з ’явитися гемолізуючі колонії кишкової палички й стафіло­
кока; збільшується кількість умовно-патогенної флори.
III ступінь — зменшується кількість біфіяумбактерій; кишкова паличка
здебільшого представлена атиповими штамами, зменшується кількість лактобак­
терій; продовжує збільшуватися кількість умовно-патогенної флори.
IV ступінь — біфідумбактерії відсутні; кишкова паличка представлена невели­
кою кількістю атипових штамів; умовно-патогенна флора росте в асоціаціях, хоча
може домінувати один штам (гемолізуючий стафілокок, протей, синьоппйна па­
личка та ін.).
Класифікація дисбіозу кишок за мікробіологічною характеристикою включає
такі типи: 1) бїфшумдефїцитний (зменшення або відсутність біфідумбактерій);
2) еш срихіозний (збільшення, зменшення або поява атипових штамів кишкової
палички); 3) стафілококовий; 4) протейний; 5) грибковий (кандидозний); 6) ен-
терококовий; 7) зумовлений синьогнійною паличкою; 8) асоційований.
Дисбіоз тонкої кишки діагностують шляхом безпосереднього посіву на бак­
терійні середовища вмісту тонкої кишки, який отримують за допомогою сп е­
ціального тонкокишкового зонда. Збільшення загальної кількості мікроорганізмів
(більше 105 мікробних клітин в 1 мл кишкового вмісту) підтверджує діагноз.
Корекція дисбіозу товстої кишки потребує комплексного підходу: 1) адекват­
не лікування основного захворювання, що стало причиною розвитку дисбіозу; 2)
відновлення порушених функцій товстої кишки; 3) підвищення загальної резис­
тентності макроорганізму за рахунок стимуляції його імунологічного й неспе­
цифічного захисту; 4) корекція дисбіозу товстої кишки з використанням функціо­
нального харчування, пре-, про- і синбіотикїв, а також (за суворими показання­

32
 НЕСПЕЦИФІЧНА ПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ми) кишкових антисептиків та інших антибактсрійних і антипаразитарних

засобів.
При 1 і II ступенях дисбіозу призначають споживання продуктів природного
походження, що мають здатність відновлювати порутпений мікробіоцеиоз товстої
кишки. Д о їх складу входять продукти рослинного, тваринного й мікробного п о­
ходження, що містять біфідо- і лактобактерії, харчові волокна, природні антиок­
сиданти. Бажано споживати соєве молоко, пектини, протеїни, вітаміни, м іне­
ральні речовини, які нерідко називають “живильними ліками”. Важливим склад­
ником є харчові волокна, які збільшують о б ’єм калових мас, стимулюють пасаж
харчового хімуса, усуваючи закрепи, слугують джерелом коротколанцюгових жир­
них кислот. Поряд із харчовими волокнами рекомендують споживати молочно­
кислі продукти (кефір, кисляк, йогурти, сир тощ о).
Для корекції дисбіозу використовують пребіотики. Пребіотики — це компо­
ненти їжі, які не перетравлюються і є субстратом для селективного росту популя­
ції облігатних мікроорганізмів, насамперед біфідо- і лактобактерій. Д о пребіоти-
ків належать лактулоза та інші олігоцукриди. Лактулоза є живильним субстратом
для цукролітичних бактерій. Пребіотики доцільно поєднувати із пробіотиками.
Це препарати, виготовлені на основі живих мікроорганізмів — представників о б ­
лігатної мікрофлори: біф ідо-, лакто- і колібактерій, ентерококів. Пробіотики вар­
то розглядати лише як засоби, корисні для відновлення еубіозу товстої кишки.
При III і IV ступенях дисбіозу виникає необхідність у призначенні антибак-
терійних засобів для пригнічення умовно-патогенної й патогенної мікрофлори
товстої кишки, оскільки самостійне відновлення еубіозу в них випадках не відбу­
вається. Починати треба з тих аитибактерійних засобів, які вибірково пригнічу­
ють умовно-патогенні мікроорганізми і тим самим сприяють росту й розмнож ен­
ню облігатної мікрофлори.

____

Виділяють суспільну та індивідуальну' профілактику інфекційних хвороб.

Індивідуальна профілактика передбачає дотримання правил особистої гігієни в
побуті і на виробництві, суспільна — включає систему заходів з охорони здоров’я
колективів. Усі заходи шодо профілактики інфекційних захворювань можна умов­
но розділити на дві великі групи — загальні та спеціальні.
Д о загальних належать державні заходи, спрямовані на підвищення матеріаль­
ного добробуту', поліпшення медичного забезпечення, умов прані та відпочинку
населення, а також санітарно-технічні, агролісотехнічні, гідротехнічні й меліора­
тивні заходи, раціональне тамування та забудова населених пунктів, шо сприяє
ліквідації інфекційних хвороб. Спеціальними є профілактичні заходи, що їх про­
водять фахівпі лікувально-профілактичних і санітарно-епідеміологічних закладів.
Система профілактичних заходів включає й міжнародні заходи щ одо запобігання
тим небезпечним інфекційним захворюванням, які регулюють Міжнародні меди-
ко-санітарні правила.
Зміст і масштаб профілактичних заходів можуть стосуватися безпосередньо
осередку інфекції або цілого району', міста, області. ГІри плануванні й проведенні
профілактичних заходів їх поділяють на три групи:

33
ЗАГАЛЬНА ІНФЕКТОЛОГІЯ

1) заходи щ одо джерела інфекції, спрямовані на його знешкодження (або

усунення);
2) заходи ттюдо механізму передачі з метою розірвати шляхи передачі;
3) заходи шодо підвищення несприйнятливості населення.
Також усі профілактичні заходи проти інфекційних хвороб поділяють на сані­
тарно-гігієнічні, дезінфекційні та дезінсекційні.
При кишкових інфекціях із фе кал ьн о-орал ьн им механізмом зараження основ­
ними факторами передачі збудника слугують продукти харчування, вода, мухи,
рідше брудні руки, предмети побуту. Застосовують комунально-санітарні заходи,
харчовий, шкільний і промисловий санітарний нагляд, підвищешія рівня санітар­
но-гігієнічної культури населення. Проводять дезінфекцію в осередках інфекцій­
них захворювань, а також у громадських місцях — на вокзалах, у транспорті, гур­
тожитках, громадських туалетах — незалежно від наявності інфекційної хвороби.
При інфекції дихальних шляхів відбувається повітряна передача збудників,
тому занобігальними заходами є санація повітряного середовища приміщень і
застосування засобів, що захитаю ть органи дихання. Д езінфекцію проводять
лише при бактерійних респіраторних інфекціях (скарлатина, дифтерія). Поряд із
підвищенням загальної неспецифічної резистентності організму до таких заходів
належить специфічна профілактика, наведена у відповідному розділі.
При хворобах, які передаються через комах, велике значення має дезінсекція;
при сапронозах — санація навколишнього ссрсдовиша.
Залежно від стану здоров'я, наявності факторів ризику захворювання або ви­
раженої патології можна розглянути два види профілактики. Первинна профілакти­
ка — система заходів запобігання виникненню і впливу факторів ризику розвитку
захворювань (вакцинація, раціональний режим праці і відпочинку, повноцінне
харчування, фізична активність, охорона навколишнього середовища і т. ін.)- Н из­
ку заходів первинної профілактики можна здійснювати в масштабах держави.
Вторинна профілактика — комплекс заходів, спрямованих на усунення вира­
жених факторів ризикує які за певних умов (стрес, ослаблення імунітету, надмірні
навантаження на будь-які інші функціональні системи організму) можуть приз­
вести до виникнення, загострення або р е ц и д и в у захворювання. Найефективні­
шим методом вторинної профілактики є диспансеризація як комплексний метод
раннього виявлення захворювань, динамічного спостерігання, спрямованого л і­
кування, раціонального послідовного оздоровлення.

ІМУМОПРО-ФШАКІИКАІНФЕКЦІЙНИХХаОРОБ _ _________
У системі протиепідемічних заходів саме створення несприйнятливості
населення до інфекційних хвороб посідає одне з найважливіших місць. Імуно­
профілактика є традиційним науково обгрунтованим засобом зниження захворю­
ваності та ліквідації інфекційних хвороб. Стратегія ВООЗ щодо зниження смерт­
ності й захворюваності на інфекційні хвороби, насамперед серед дітей, передбачає
обов’язкове впровадження ефективної специфічної імунізації населення. Вико­
нання програм імунізації зумовило значні успіхи у боротьбі з інфекційними хво­
робами. У результаті проведення імунопрофілактики в світі було ліквідовано на­
туральну віспу. Впровадження англійським лікарем Едуардом Джемпером (мал. 6,

34
 ІМУНОПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

див. кольорову вклейку), щеплень проти вісп було визнано разом із відкриттям
пеніциліну в подальшому найзначнішими відкриттями у світовій медицині. Було
досягнуто значних успіхів у зменш енні захворюванності на сказ зхавдякм фунда­
ментальним працям видатного французького вченого Луї Пастера (мал. 7, див.
кольорову вклейку), захворюванності на чуму — завдяки героїчним дослідженням
видатного українського вченого Данила Заболотного (мал. 8, див. кольорову
вклейку) та ін. ВООЗ на сьогодні проводить програму світової ерадикашї поліо­
мієліту. У більшості країн Європи, у тому числі й в Україні, ліквідовано також
правець новонароджених, місцеві випадки поліомієліту. Найближчим часом ВООЗ
ставить завдання досягти повної елімінації кору в Європейському регіоні, суттєво
знизити показники захворюваності на дифтерію, епідемічний паротит, кашлюк,
краснуху, а також зменшити циркуляцію вірусу гепатиту В і ВІЛ. Нині у розвине­
них країнах світу проводять імунізацію проти менінгококової інфекції, вітряної
віспи, цервікального раку папіломавірусної етіології.
Провідними виконувачами програм імунопрофілактики є лікарі первинної
ланки медичної допомоги (сімейні лікарі, педіатри), які повинні мати хороші
знання і професійне вміння щ одо правильної організації й проведення профілак­
тичних щеплень.
Імунопрофілактика ґрунтується на здатності імунної системи організму' від­
повідати специфічною (імунологічною) реакцією на генетично чужорідні речови­
ни (антигени) і внаслідок нього створювати захист від того чи іншого інфекцій­
ного захворювання.
Імунний захист забезпечує імунна система організму. Структурно і функціо­
нально її умовно поділяють на клітинну (клітинний імунітет) і гуморальну (гумо­
ральний імунітет) ланки. Специфічними формами реагування імунної системи є
утворення антитіл, виникнення реакції гіперчутливості I—IV типів, формування
імунологічної пам'яті Т- і В-лімфопитів та імунологічної толерантності, активація
фагоцитозу і компонентів системи комплементу, утворення інтерферонів.
Гуморальний імунітет — це несприйнятливість організму до тієї чи інш ої ін­
фекції, яка зумовлена наявністю специфічних антитіл, імуноглобулілів, що утво­
рюються у відповідь на чужорідні антигени і здатні специфічно з ними взаємодія­
ти. У відповідь на більшість антигенів утворюються спочатку антитіла субкласу
IgM, а потім — IgG. Антитіла виступають одним із основних специфічних фак­
торів імунітету, функцією яких с знешкодження антигенів шляхом зв’язування їх
у комплекс антиген—антитіло. Розрізняють природний і штучний імунітет. Ко­
жен із них, у свою чергу-, поділяється на активний і пасивний.
Імунітет природний видовий вроджений — не видоспецифічна вроджена резис­
тентність до збудника певного захворювання, яка виникає в процесі філогенезу
на генетичному рівні. Він передається особам певного виду із покоління в п о­
коління і забезпечує неможливість виникнення захворювання, наприклад, резис­
тентність людини до вірусу чуми собаки та ін.
До вродженого пасивного імунітету належить імунітет новонароджених, коли
дитина отримує антитіта субкласу IgG від матері через плаценту в період вііутріш-
ньоутробного розвитку. Він зберігається впрещовж 3— 12 міс. залежно від сп е­
цифічності антитіл і напруженості материнського імунітету. Набутий природний
активний імунітет формується після перенесених інфекційних захворювань або
безсимдтомного інфікування їх збудниками (латентна імунізація).

35
ЗАГАЛЬНА 1НФЕКТ0Л0ПЯ

Набутий штучний активний імунітет виникає в результаті імунізації вакцинами

або анатоксинами, при цьому в організмі відбуваються специфічні імунні реакції на
антигени, які входять до складу вакцин.
Набутий штучний пасивний імунітет формується внаслідок введення в ор­
ганізм антитіл у вигляді імунних сироваток, імуноглобулінів, плазми, які майже
відразу захищають віт інфекції. Такий імунітет менш стійкий і не такий тривалий,
як активний.
При первинній імунній відповіді на введення вакцини утворюється певна
кількість “довговічних” Т- і В-лімфоцитів (клітин імунологічної пам’яті), які
зберігають інформацію про антиген і в разі повторного його потрапляння до ор­
ганізму (ревакцинації) зумовлюють формування вторинної імунної відповіді. Ос­
тання характеризується вищим афінітетом антитіл (тобто міцністю зв’язку між
антигеном й антитілом) і наявністю переважно антитіл класів IgG і IgA, які утво­
рюються швидше й інтенсивніше.
Повторне щеплення є основою для досягнення тривалого і напруженого імуніте­
ту' проти більшості інфекцій. Інтервал між вакцинаціями не повинен бути менше ніж
1 міс. Тривалість імунітету проти дифтерії і правця після 4 доз АКДП-вакцини —
близько 5 років, тому дуже важливо своєчасно вводити бустерні дози вакцин.
Розвиток імунної відповіді на введення вакцин має три фази; латентну, фазу
зростання і фазу зниження. Латентна фаза триває від моменту щеплення до появи
специфічних антитіл, цитотоксичних клітин та ефекторів гіперчутливості вповіль­
неного типу у крові і може становити від кількох діб д о 2 таж. Фаза зростання
характеризується збільшенням титрів антитіл і Т-лімфоцитів і може тривати від
4 днів до 4 тиж. Швидке зростання рівня специфічних антитіл відбувається при
введенні живої корової вакцини (перші 3—4 дні). Це дає змогу' використовувати
корову вакцину для екстреної профілактики кору в осередку протягом 3 днів піс­
ля контакту з хворим. Фаза зниження розвивається після досягнення максималь­
ного титру антитіл, причому спочатку відносно швидко, потім повільно протягом
кількох років чи десятиліть. Якщо зниження иротективних антитіл сягає критич­
ного рівня і в цей час відбувається інфікування відповідним збудником, то мож­
ливий розвиток захворювання. При повторному' введенні певного антигену латен­
тна фаза і фаза зростання скорочуються, а фаза зниження стає тривалішою.
Вакцинація може складатися із серії щеплень із мінімальним інтервалом. З
метою ревакцинації, як правило, вводять одну' дозу вакцини. Живі вірусні вакци­
ни розраховані на розмноження вакцинного (атснуйованого) вірусу в клітинах
організму щеплених осіб, ш о формує стійкий імунітет уже після першого введен­
ня вакцини.
Медичні імунобіологічні препарати, які використовують для імунопрофілак­
тики, поділяють на вакцини, сироватки, імуноглобуліни.
Вакцини — це препарати, які виготовляють із мікроорганізмів, їхніх анти­
генів і токсинів; розрізняють живі й іноктиізовані (вбиті) вакцини. Існують також
вакцини з антигенних компонентів мікроорганизмів (хімічні поліцукридні, суб-
одмничні вакцини, анатоксини) і генно-інженерні (рекомбінантні) вакцини. На
стадії розроблення знаходяться генетичні вакцини (Д Н К -вакцш ш ) і синтетичні
вакцинні препарати.
Корпускулярні живі вакцини — імунопрепарати, шо містять штами збудників
інфекційних хвороб, які втратили здатність спричинювати захворювання, але збе-

36
 ІМУНОПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

регли високі імунологічні властивості. Живі вакцини одержують шляхом ослаб­

лення (атенуаиії) патогенності збудника в результаті послідовних пасажів його
через культуру тканин або організм тварин. Вакцинні штами зберігають здатність
приживлюватися й розмножуватися у місці введення, а згодом — у регїонарних
лімфатичних вузлах і внутрішніх органах; це забезпечує створення стійкого й три­
валого імунітету, що за напруженістю наближується до післяінфекшйного. Вак­
цини із живих мікроорганізмів використовують для імунізації проти туберкульозу
(БЦ Ж ), поліомієліту, кору, паротиту, краснухи, вітряної віспи, жовтої гарячки та
інших хвороб.
Корпускулярні вбиті (інактивовані) вакцини готують із інактивованих штамів
бактерій і вірусів, що мають повний набір необхідних антигенів. Для інактивації
збудників застосовують хімічні й фізичні чинники. Висушування вакцин забезпе­
чує високу стабільність препаратів, знижує концентрацію в них деяких речовин
(формаліну, фенолу). Інактивовані вакцини використовують проти кашлюку',
поліомієліту, сказу, холери, Hib-інфекції (Haemophilus influence типу b), черевно­
го тифу і паратифів, кліщового енцефаліту' та інших інфекцій.
,
Хімічні або компонентні, вакцини — це імунологічні препарати, які містять
певні компоненти мікроорганізмів або продукти їх життєдіяльності, що мають
антигенні властивості. Хімічні поліцукридні вакцини використовують проти
менінгококової інфекції, черевного тифу, субодиничні — проти грипу та інших
інфекцій.
Анатоксини (токеоїди) випускають у вигляді монопрепаратів (дифтерійний,
правцевий, стафілококовий та ін.) й асоційованих препаратів (дифтерійно-прав­
цевий). На введення анатоксину формується лише антитоксичний імунітет, який,
однак, не забезпечує повний захист від інфікування і не запобігає виникненню
бактеріоносійства (наприклад, збудника дифтерії). Для досягнення напруженого
антитоксичного імунітету потрібна не менше ніж дворазова вакцинація і ревакци­
нація препаратами цієї групи. їхній профілактичний ефект сягає 96—100 % і збері­
гається впродовж кількох років. Важливою особливістю анатоксинів є збереження
тривалої імунологічної пам’яті, тому при введенні їх удруге особам, щепленим 10 ро­
ків тому і раніше, відбувається швидке утворення антитоксину у високих титрах (за
типом вторинної імунної відповіді).
Генно-інженерні (рекомбінантні) вакцини — не препарати нового покоління.
Білкові антигени таких вакцин продукують трансгенні організми (дріжджові гри­
би, кишкова паличка тощ о), які містять вбудований їси , перенесений із геному
патогенного мікроорганізму. Рекомбінантні вакцини мають низьку реактогенність
і досить високу стабільність, до них належить вакцина проти ВГВ. У стадії розроб­
лення знаходяться рекомбінантні вакцини проти кору, малярії, сказу та ін. За
кількістю компонентів їх поділяють на моновалентні (моновакцини) і полівален­
тні (тетра-, цента-, гексавакцини). Полівалентні вакцини виготовляють у вигляді
суміші іму н ізу вальних компонентів кількох збудників, анатоксинів або різних серо­
логічних типів одного збудника. Перевага їх над моновакцинами полягає в тому, що
при введенні в організм одного полівалентного препарату імунітет виробляється
одразу проти кількох інфекційних хвороб. Прикладом таких вакцин є: АКДП (вак­
цина проти дифтерії, правця, кашлюку), АКДП + інактивована поліомієлітна вак­
цина та ін. Наукові дослідження підтверджують, що імунна система дитини справ­
ляється з антигенним навантаженням при одночасному введенні комбінованих

37
ЗАГАЛЬНА ІНФШОЛОПЯ

препаратів, що підтверджується індукцією захисних рівнів антитіл до всіх антигенних

компонентів полівалентних вакцин.
Планове щеплення є ефективним засобом запобігання розвитку багатьох ін­
фекцій.
Для створення пасивного імунітету широко використовують специфічні іму­
ноглобуліни і специфічні сироватки. Ці препарати виготовляють із крові гіпер-
імунізованих тварин (гетерогенні) або людей (гомологічні, або алогенні), що пе­
ренесли в минулому інфекційну хворобу, або із крові спеціально імунізованих
волонтерів. Нині для екстреної профілактики і лікування застосовують такі анти-
вірусні й антибактерійні препарати: гетерогенну ГІПС і ПБС; нормальний імуно-
глобулін для профілактики ВГА, кору, червоної висипки кашлюку; імуноглобулі­
ни антистафілококовий, протигрипозний, антирабічний та ін. Перед уведенням
гетерогенних сироваток й імуноглобулінів обов’язково визначають індивідуальну
чутливість організму до чужорідного білка шляхом внутрішньошкірної проби.
Слід уникати безпідставного повторного призначення імуноглобулінів, у тому
числі й гомологічних, оскільки при цьому є ризик сенсибілізації організму чу­
жорідними білками, що може призвести до алергійних реакцій і ускладнень.
Профілактичні щеплення в Україні проводять усім особам відповідного віку
за відсутності клінічних протипоказань. Згідно із законами України “Про забез­
печення санітарного та епідемічного благополуччя населення” від 24.02.1994 р.
(ст. 27) і “Про захист населення від інфекційних хвороб’’ від 06.04.2000 р. (ст. 12),
населення підлягає обов’язковій імунізації проти туберкульозу, кору, дифтерії,
кашлюку, поліомієліту, правця.
Згідно з Наказом МОЗ України “Про порядок проведення профілактичних
щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препа­
ратів” № 48 від 03.02.2006 p., розрізняють щеплення за віком, станом здоров’я:
щеплення, які проводять на ендемічних територіях і за епідемічними показання­
ми; рекомендовані щеплення. Відповідно до Календаря щеплень планову загаль­
ну імунізацію проводять проти туберкульозу, поліомієліту, кашлюку, дифтерії,
правця, кору, червоної висипки, епідемічного паротиту, H ib-інфекції та ВГВ,
тобто проти 10 інфекційних захворювань.
Післявакцинальні реакції й ускладнення. Післявакцинальний період найчастіше
має безсимптомний перебіг. Проте у 5—ЗО % щеплених осіб можуть виникнути
допустимі вакнинадьні реакції.
Післявакцинальні реакції — це клінічні й лабораторні ознаки нестійких па­
тологічних (функціональних) змін в організмі, т о виникають у зв ’язку' із прове­
денням щеплення, наприклад, підвищення температури тіла після щеплення віл
ірипу.
Післявакцинальні ускладнення — це стійкі функціональні й морфологічні
зміни в організмі, шо виходять за межі фізіологічних коливань і призводять до
значних порушень стану здоров’я щепленої особи. Вони частіше розвиваються
або в перші 24 гол після введення вакцини (реакції негайного типу), або в період
розпалу вакцинального пронесу — у перші 1—2 дні після введення інактивованих
вакцин і з 5-го по 14-й день — після введення живих вакцин. Але такі ускладнен­
ня, як енцефаліт, вакішноасоційований паралітичний поліомієліт, синдром Гіє­
на—Барре, після щеплення відповідними вакцинальними препаратами можуть
проявитися протягом 30—40 діб.

38
 ІМУНОПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

Для запобігання ліслявакцинальним реакціям й ускладненням слід дотриму­

ватися таких загальних правил:
1. Проводити щеплення лише зареєстрованими в Україні вакцинами і чітко
виконувати інструкції із застосування кожного препарату.
2. О бов’язково дотримуватися умов “холодового ланцюга” за температури
2—8 °С під час транспортування, зберігання і використання вакцин.
3. Щ еплення повинні проводити спеціально підготовлені медичні працівники
у кабінетах щеплення з дотриманням установлених санітарно-протиепідемічних
правил і норм.
4. Проводити щеплення лише одноразовим шприцом.
5. Перед вакцинацією необхідно з’ясувати анамнез щеплень, провести лі­
карський огляд і термометрію.
6. Проводити щеплення у положенні лежачи з метою запобігти знепритомнен-
ню, з подальшим наглядом за пацієнтом упродовж ЗО хв після вакцинації, а також
через 1—2 доби в організованому колективі.
 ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-
ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

МШШШМФАШАТШМ^^. - _______
Черевний тиф і паратифи А та В часто о б ’єднують у поняття “тифо-пара­
тифозні захворювання”. Це схожі між собою бактерійні захворювання антропо-
н о з і і о ї етіології з фекально-оральним механізмом передачі, спричинювані бак­

теріями роду Salmonе] 1а, іцо характеризуються первинним ураженням лімфатич­

ного апарату тонкої кишки і клітин СМ Ф, бактеріемією з розвитком провідних
клінічних проявів -- гарячки, інтоксикації з переважанням процесів гальмування
роботи нервової системи, розладів вегетативної іннервації й функції кишок, гепа-
тоелленомегалії, характерного висипу.
Нерідко на етапі долабораторної діагностики відрізнити паратифи від черев­
ного тифу за клінічною картиною неможливо, у зв’язку із чим на доклінічному
етапі припустиме використання такого збірного поняття, як “тифо-ларатифозие
захворювання”. Повідомлення в СЕС про такий випадок спонукає відповідні
структури проводити однотипні протиепідемічні заходи незалежно від того, яки
саме хвороба відповідна за підозрюваний випадок, тому що ці заходи універсаль­
ні як для черевного тифу, так і для паратифів А і В.
ВСТУП. Черевний тиф і паратифи відомі здавна. Нині вважають, що так звана
Фукідідова, або Пелотюнееька, чума, яка у 430—424 pp. до н. е, спустошила
Афінську частину Греції й викосила третину мешканців Аттики, була першою
епідемією черевного тифу. У рештках кісток похованих того часу методом “суїци-
дальної ПЛР” було виявлено ДНК. цього мікроба за відсутності інших підозрюва­
них збудників (чуми, віспи, висипного тифу, геморагічних гарячок та ін.). З часів
Гіппократа аж до XIX ст. тифом (від грец. tyfos — дим, туман, імла) називали ті
хвороби, які супроводжувалися гарячкою, потьмаренням свідомості і маренням.
Отже, дуже довгий час під збірною назвою “тиф” розуміли такі хвороби, як тифо-
ларатифозні захворювання, висипний, поворотний та інші види тифу, септична
чума, сепсис та ін. Тільки на початку' XIX ст. накопичилися дані, як клінічні, так
і морфологічні, що дати можливість виявити особливості перебігу різних форм
тифу. Протягом багатьох років лікарі різних країн відмічали особливості перебігу
черевного тифу, однак достовірне комплексне описання клінічних його проявів у
1S26 р. зробив 1D. Бретон не, а потім у 1829 р. П ’єр Луї, саме він запропонував
сучасну назву хвороби.
Збудник черевного тифу був виявлений у 1880 p. К. Ебсртом у мезентеріаль-
них лімфатичних вузлах. У чистій культурі збудника виділив Г. Гаффкі в 1884 p.,
але не зміг встановити його родову приналежність. Проте його спільні дослідж ен­
ня разом із Р. Вірховим дали змогу стверджувати, що ця хвороба передається че­

40
 ЧЕРЕВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

рез воду, а не повітря. Через рік після виділення збудника в чистій культурі
Д. Сальмон і Т. С-міт, досліджуючи виділеного ними мікроба свинячої холери
(cholera sius), встановили, що існує ціпа група збудників одного роду, шо отрима­
ли назву “сальмонели”. Згодом було доведено, що паличка Еберта— Гаффкі нале­
жить до роду сальмонел. Із крові хворого (гемокультура) мікроба вперше виділив
О.І. Вільгур у 1887 p., а У. Колемап і Б. Бакстон у 1907 р. запропонували для
культивування збудника черевного тифу штучні середовища, що містять жовч, які
використовують і донині. Також широко застосовують діагностичну реакцію аг­
лютинації (реакцію Відаля), запропоновану Г.Ф. Відалем у 1896 р.
У 1896 p. Е. Ашар і Р. Беншуд уперше описали випадки хвороби, що різни­
лися від черевного тифу, виділили нового збудника й запропонували термін “па­
ратиф”. Збудник паратифу А був детально вивчений у 1898 p. Н. Гвіном, а збуд­
ник паратифу В описаний у 1900 р. Г. Ш отмюллером.
За даними ВООЗ кожного року в світі реєструють до 30 млн випадків тифо-
иаратифозних захворювань, із них 22 млн припадає на черевний тиф. Паратиф В
посідає друге місце за захворюваністю серед тифо-паратифозних захворювань.
Щ орічно реєструють до 1 млн смертей, і більшість із них унаслідок черевного
тифу. Побутує думка, що через неякісний характер статистичного обліку в біль­
шості країн, які розвиваються, істинна захворюваність і смертність більша від
зареєстрованої мінімум втричі. Ці інфекції, виникаючи у вигляді епідемічних спа­
лахів або спорадичних випадків, спричинюють значні економічні витрати. В Ук­
раїні у захворюваності на тифо-паратифозні інфекції також переважає черевний
тиф, шо становить до 92 % випадків; трапляється і паратиф В, a or паратиф А
більше властивий південним країнам.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник черевного тифу (Salmonella typhi, або як її ще називають
згідно з чинною Міжнародною мікробіологічною класифікацією — вид Salmonella
enterica, підвид enterica, серовар typhi) належить до роду сальмонел, родини киш­
кових бактерій. За схемою Кауфмана—Байта (Міжнародна класифікація роду саль­
монел на основі відмінностей О- і Н-антигенів) тифозна бактерія належить до
серологічної групи 0:9. Salmonella paratyphi A (Salmonella enterica підвид enterica,
серовар paratyphi А) є представником групи А 0 :2 , a Salmonella paratyphi В
(Salmonella enterica підвид enterica, серовар paratyphi В) — численної ірупи В 0:4.
Т иф озні й паратифозні бактерії — це грамнегативні палички, що мають джгу­
тики, зі слабкою біохімічною активністю, на відміну від інших сальмонел. Як й
інші сальмонели, ростуть на звичайних поживних середовищах, але особливо
добре на тих, що містять жовч. Оптимальні умови росту — 37 °С, pH 7,2—7,4.
У навколишньому середовищі тифо-паратифозні сальмонели відносно стійкі,
добре переносять низькі температури протягом кількох місяців. Виживання цих
збудників у волі залежить від умов: у проточній воді вони зберігаються кілька
днів, у водопровідній — до 3 міс., у мулі колодязів — до 6 міс. Дуже добре вони
зберігаються в продуктах харчування, особливо в молоці, сирі, сметані, м ’ясному
фарші, овочевих салатах, де можуть навіть розмножуватися. Особливо це власти­
во збуднику паратифу В.
Під дією високої температури вони швидко гинуть (за температури 50 °С —
через 1 год, 60 еС — через 20—30 хв, при кип’ятінні — миттєво). Прямі сонячні
промені діють на них згубно. Звичайні дезінфектанти зумовлюють 'їх загибель
через кілька хвилин.

41
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Черевнотифозні палички й збудники паратифів А і В містять різний набір із

2—3 соматичних О-антигенів, мають джгутиковий Н-антиген. Він неоднаковий у
S. typhi й збудників паратифів: палички черевного тифу містять 1-у фазу цього
антигену, паратифів — 2-у фазу. Тільки S. typhi мас особливий антиген вірулент­
ності — Vi-антигсн, а збудники паратифів його не містять.
Збудники тифо-паратифозних захворювань, подібно до інших сальмонел, ма­
ють достатньо великий набір ферментів, шо підвищують їхню агресивність (гіалу-
ронідаза, фібринолізин, лецитин аза, гемолізин та ін.). Багато властивостей тифо-
паратифозних паличок — вірулентність, аглютинабельність, лізабельність — не є
незмінними, вони можуть змінюватися під впливом антибіотиків, бактеріофагів
та інших несприятливих для бактерій чинників. Навіть у процесі захворювання в
одного хворого властивості збудника змінюються.
Провідним фактором патогенності тиф о- паратифозних мікробів є ендоток­
син (ліпідно-поліцукридний комплекс), шо виділяється при руйнуванні бактерії.
Саме він зумовлює появу багатьох клінічних симптомів цих хвороб. Загальна ток­
сична дія ендотоксину S. typhi виражена сильніше, ніж в інших сальмонел.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Тифо-паратифозні захворювання належать до ан тропонозів.
Джерелом інфекції є хворий або носій цих мікробів. В 1 г випорожнень хворого в
розпал хвороби (на 2—3-му тижні) містяться сотні мільйонів мікробів, а в 1 мл
сечі — до 180 млн. Якшо врахувати, шо в середньому людина виділяє за добу
близько 2 л сечі, то най небезпечнішими вважаються так звані сечові носії. Крім
того, акт сечовипускання часто не супроводжуються достатнім дотриманням
гігієнічних навичок.
При потраплянні в організм 10і мікробних тіл хвороба розвивається у 25 %
інфікованих, ІО5 — 50% , 10s — 100%. Оскільки хворих із тяжким перебігом
тифо-паратифозних захворювань здебільшого виявляють і госпіталізують, вони
рідше стають джерелом інфекції, зазвичай лише для тих, хто ними опікується або
безпосередньо оточує. Інтенсивно розсіюють збудників у навколишньому середо­
вищі хворі з легкими, атиповими формами. Епідеміологічна небезпека хворого на
будь-яку клінічну форму значно зменшується в період реконвалесценції.
Особливу небезпеку в значному поширенні цих мікробів становлять хронічні
бактеріоносії, особливо ті, діяльність яких пов’язана із продуктами харчування,
джерелами водопостачання. У світовій медичній практиці відомі такі випадки,
серед яких першим установленим медичними працівниками хронічним фекаль­
ним носієм була американка Мері Мсллон, більше відома як "‘тифозна Мері",
яка, працюючи куховаркою в різних родинах й установах Нью-Йорка на початку'
XX ст., за встановленими офіційними даними, заразила 53 особи, з яких 4 помер­
ло від черевного гифу.
Механізм передачі інфекції — фекально-оральний. Передача збудників відбу­
вається контактним, водним, харчовим шляхами, певну роль відіграють мухи.
Факторами передачі слугують заражена вода, продукти харчування. Водні спалахи
виникають у результаті фекальних забруднень джерел водопостачання; для них
характерне ураження обмеженого контингенту населення, територіально
пов’язаного з інфікованим водним джерелом. Водні спалахи тифо-паратифозних
захворювань, а особливо черевного тифу, можуть бути короткочасними чи трива­
лими. Можливе виникнення випадків хвороби серед людей, шо купаються в за­
бруднених водоймах при випадковому ковтанні інфікованої води. Водні спалахи

42
 НЕРІВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

частіше носять вибуховий характер. Крива захворюваності в разі одномоментного

масового зараження має крутий підйом і швидкий спад після вжиття відповідних
заходів на водопроводі, а “епідемічний хвіст” зумовлений контактними випадка­
ми зараження.
Харчові спалахи тифо-паратифозних захворювань характеризуються швидким
наростанням кількості хворих і виникають переважно при споживанні інфікова­
ного молока, молочних продуктів, виробів із кремом, так як у них збудники не
лише зберігаються, а й можуть розмножуватися (особливо паратифозні) переваж­
но в теплу пору року. Можна заразитися при споживанні інфікованого морозива,
вершкового масла. Інфікування продуктів харчування, у тому числі готових страв,
відбувається при порушенні санітарних норм і правил перероблення сировини,
зберігання, транспортування, реалізації готової харчової продукції. При харчових
спалахах джерелом інфекції найчастіше є носій; цим пояснюється необхідність
суворого контролю за працівниками підприємств громадського харчування. На
овочах, фруктах, хлібі та інших продуктах, шо їх споживають без термічної оброб­
ки, збудника можуть відкладати мухи, які є механічним переносником, через шо
зрідка інфікування можливе саме в такий спосіб. Життєздатних збудників тифо-
паратифозних захворювань виявляли у кишках і на лапках мух.
Можливий контактно-побутовий шлях передачі цих інфекцій: через забруд­
нені руки (прямий шлях передачі), посуд, білизну, дверні ручки (непрямий шлях).
При цьому захворюваність невисока. Такий шлях передачі сприяє тривалому ви­
никненню спорадичних випадків, а джерело інфекції виявити вдається лише у
10—15 % випадків.
Тифо-паратифозні захворювання в нашій країні характеризуються літньо-осін­
ньою сезонністю, на цей період припадає до 75 % усіх випадків. Вважають, шо се­
зонне підвищеная захворюваності зумовлене не тільки спрощеним механізмом пе­
редачі інфекції, а й зниженням реактивності організму під впливом надмірної інсо­
ляції, а також купанням у відкритих водоймах, уживанням значної кількості
вуглеводів, порушенням водного обміну, зниженням бар’єрної функції шлунка,
бактерицидних властивостей крові. Певне значення в поширенні інфекції має та­
кож посилення міграції населення влітку' (туризм, відпочинок біля моря та ін.),
споживання некип’яченого молока, немитих ягіл, фруктів, овочів. У субтропічних
і тропічних регіонах захворюваність сезонності не має, спорадичні випадки і спала­
хи трапляються рівномірно протягом року7. Ризик захворюванності на черевний
тиф і паратифи значний у Південній Азії (Індія, Пакистан, Бангладеш), він у ЗО
разів вищий, ніж в інших географічних регіонах поширення черевного тифу і пара­
тифів. Зокрема, найбільше всього випадків реєструють в Індії (980 на 100 тис. на­
селення) й у дельті Меконгу’ — у В’єтнамі, Камбоджі (200 на 100 тис. населення).
Сприйнятливість до тифо-паратифозних хвороб загальна. Несприйнятливість
певної частини населення зумовлена наявністю специфічного імунітету внаслідок
перенесеного в легкій формі захворювання (побутова імунізація). Найбільш резис­
тентні до цих хвороб особи з 0(1) групою крові, у них також рідше розвивається
носійство. Більше схильні до цього захворювання люди з AB(IV) групою крові. Ве­
лика кількість носіїв серед осіб з А(1І) трупою крові є генетично детермінованими.
Перенесене захворювання, якщо не сформувалося носійство, сприяє виник­
ненню тривалого стерильного імунітету. Натепер також побутує думка, що хроніч­
не носійство внаслідок перенесеної гострої форми тифо-паратифозної інфекції

43
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

треба вважати своєрідною хронічною формою перебігу, тому що в цих осіб про­
тягом життя виникають короткотривалі випадки підвищення температури тіла з
нетривалою появою збудника в крові. У хронічних бактеріоноеіїв найчастішим
місцем локалізації збудника є жовчний міхур, нирки, кістковий мозок. Сприяють
цьому жовчно- або сечокам’яна хвороба, наявність сечового шистосомозу та ін.
Такі особи становлять 3—6 % усіх хворих. Після видалення жовчного міхура у
“жовчних” носіїв нерідко відбувається елімінація сальмонел з організму.
ПАТОГЕНЕЗ. У фазу проникнення збудники через рот потрапляють у травний
канат. Унаслідок їхньої високої стійкості до кислого середовища шлунка вони без
перешкод потрапляють в лімфатичні утвори: пейєрові бляшки й солідарні фолікули
тонкої кишки, які слугують бар’єром д ія інших інфекцій. Сприяють такому глибо­
кому проникненню їх операції на шлунку, алкоголізм із формуванням стійкої
ахлоргідрії, уживання антацидів, блокагорів Н2-гіетамінорецепторів або інгібіторів
протонної помпи. Іноді мікроби здатні потрапляти навіть у лімфатичні утвори ро­
тової частини горла. Тифо-паратифозні патички можуть без перешкод проникати в
лімфоїдні клітини зараженої не імунної особи і розмножуватися гам, тоді як у ци­
топлазму імунних лімфоцитів, отриманих із периферичної крові щеплених людей і
хронічних носіїв, бактерії не проникають, а розташовуються навколо лімфоцитів.
Мікроби розмножуються у цих лімфатичних утворах, накопичуються в достатній
кількості й лімфогенним шляхом потрапляють у наступний захисний бар’єр — ме-
зентеріальні лімфатичні вузли, у результаті чого відбувається їх гіперплазія, утво­
рення гранульом із великими “тифозними” клітинами зі світлою цитоплазмою.
У фазу прориву мікробів у кровоток з'являються клінічні ознаки захворюван­
ня. Ендотоксин, шо виділяється першими тифо-паратифо зі іими збудниками, які
потрапляють у кров і гинуть унаслідок дії імунною захисту, зумовлює поступове
збудження терморегуляційного центру з підвищенням у типових випадках темпе­
ратури тіла до фебрильних цифр протягом перших 3—5 днів хвороби, загальноін-
токсикаційні прояви, пригнічує окремі складові симпатичної іннервації вегета­
тивної нервової системи (судин, серця, слинних залоз), призволяти до відповід­
ного посилення парасимпатичного впливу, що спричинює насамперед перерозподіл
крові — скупчення її в судинах внутрішніх органів із виникненням деякого на­
бряку їх і одночасне зменш ення кровотоку в судинах шкіри. Відбувається ослаб­
лення салівації, що згодом призводить до проблем у порожнині рота. Однак за­
гального пригнічення симпатичного впливу на всі складові вегетативної іннерва­
ції не спостерігають. Так, при зниженні активності симпатичного відділу
вегетативної нервової системи і підвищенні активності парасимпатичної системи
мали б з ’явитися посилення перистальтики кишок, розслаблення м ’язів сечового
міхура, розширення бронхів і зіниць. Цього при тифо-паратифозних хворобах не
відбувається, шо означає вибірковість дії ендотоксину на симпатичну іннервацію.
Більше того, затримка випорожнень, сечовиділення може бути зумовлена збуджу­
вальною дією ендотоксину саме на симпатичну частину на рівні автономних вуз­
лів черевної порожнини. Зменшення перистальтики кишок також пов’язане з
вираженістю мезаденіту. Ендотоксин пригнічує роботу кісткового мозку, зум о­
влюючи зниження рівня лейкоцитів, нейтрофілів і тромбоцитів. Саме ендотокси-
немія спричиняє на ранньому етапі всю клінічну симптоматику.
Майже одночасно відбувається паренхіматозна дифузія — мікроби розносяться
в різні органи й тканини, там утворюються вторинні вогнища запалення й грану­

44
 ЧЕРЕВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

льоми. У результаті виникають нрояізи ураження тих або інших органів, шо може
спотворювати типову клінічну картину (пневмонія, нефрит, менінгіт та ін.). Є при­
пущення, шо переважання того чи іншого ураження внутрішніх органів при черев­
ному тифі та паратифах пов'язане із преморбідним тлом — наявністю слабких
місць в організмі, іноді деякі з них навіть клінічно не проявлялися до виникнення
тифо-паратифозної інфекції. Із цих вогнищ, що утворилися, і з місць первинної
локалізації мікроби періодично надходять у кров, у такий спосіб підтримуючи бак­
теріемію, що може тривати аж до 5—6 тюк. за відсутності антибактерійного ліку­
вання. Саме наявність Vi-антигену забезпечує збуднику черевного гифу більшу
вірулентність, агресивність, через що гарячково-інтоксикаційні прояви при цій
хворобі зберігаються триваліше, ніж прояви паратифів.
Фаза виведення збудника з організму починається приблизно з 2-го тижня
клінічних симптомів. Мікроб виділяється із сечею і жовчю. У кишки збудники
надходять у великій кількості саме із жовчного міхура, де можуть розмножуватися
й накопичуватися, при ньому пік виділення припадає на 2 —3-й тиждень хвороби.
Д о нього внаслідок потрапляння збудників тифо-паратифозних інфекцій у лімфа­
тичний апарат тонкої кишки в інкубаційний період відбувається сенсибілізація до
їхніх антигенів. Повторне потрапляння антигенів призводить до реакцій, описа­
них як феномен Артюса. Процес повторного ‘’проходження’5 мікробів через киш­
ки супроводжується низкою послідовно виникаючих морфологічних змін:
1-й тиждень — “мозгоподібне набухання” лімфатичного апарату кишок як
гістіомоношсша реакція на повторне потрапляння збудників;
2-й тиждень — утворення місцевих некрозів уділянні фолікулів; некрози мо­
жуть поширюватися вглиб, досягаючи інколи м ’язового шару і навіть очеревини;
3-й тиждень — відторгнення некротичних мас й утворення виразок. Якшо
при цьому ушкоджується стінка кровоносної судини, можлива кровотеча, при
утворенні глибоких виразок можуть виникати перфорації кишок;
4-й тиждень — повне очищення виразок; також можливі кровотечі, перфорації;
5-й тиждень — загоєння виразок без формування рубців, стриктур.
Процес утворення виразок найбільше виражений при черевному тифі. Іноді
така стадійність може скорочуватись у часі, нерідко гаю ознаки з ’являються при
паратифі А.
Уже з 2-го тижня хвороби можна виявити антитіла проти О-, Н - та Vi-анти­
гену при черевному тифі. Вони аглютинують бактерії й сприяють швидшому
“очищ енню ” крові від збудників, але не відіграють вирішальної ролі в процесі
одужання, тому що не можуть діяти на мікроорганізми, розташовані всередині
клітин у СМФ. Головним чинником звільнення організму від збудників тиф о-па­
ратифозних інфекцій є клітинні захисні реакції, що забезпечують їх знищення в
інф ікован и х т кан ин ах.
М ікроб, виділений у період розпалу хвороби, ізірулентніший, ніж у період
згасання, тому шо перебування в імунному організмі призводить до зменшення
вмісту в клітині Vi-антигену; штами, шо їх виявляють у хворих, зазвичай мають
більшу вірулентність, ніж штами, виділені від хронічних носіїв. У період високої
епідемічної захворюваності безперервний пасаж збудника з одного чутливого ор­
ганізму в інший зумовлює посилення його вірулентності й патогенності. Навпа­
ки, підвищення колективного імунітету населення сприяє зниженню вірулентних
властивосте й м ікроб ів.

45
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з M KX-J0 вирізняють:

А01 Тиф і паратиф
АО 1.0 Черевний тиф
АОІЛ Паратиф А
АО 1.2 Паратиф В
АО І.З Паратиф С
АО 1.4 Паратиф, неуточнений
Паратиф С виникає рідко, переважно на Далекому Сході. Хвороба перебігає
як типовий сепсис із септицемією і вираженими метастатичними абсцесами. Че­
рез цю особливість перебігу в більшості підручників його не розглядають у розділі
тиф о- 1іаратифозних захворювань.
Інкубаційний період тифо-паратифозних інфекцій становить від 7 до 30 днів.
Його тривалість визначається багатьма чинниками, але перш за все кількістю
збудників, які потрапили в організм, їхньою вірулентністю, станом макроорганіз­
му. Найкоротший період трапляється при масивному зараженні, водному шляху
передачі, за наявності тяжких супутніх хззороб. У перебігу захворювань виділяють
кілька періодів.
Початковий, період здебільшого починається поступово: підвищується темпе­
ратура тіла, з ’являються загальна слабість, підвищена стомлюваність, відчуття
розбитості, погіршується апетит, порушується сон. Майже всі пі симптоми зумо­
влені дією ендотоксину. Саме через це наростає блідість шкіри, особливо облич­
чя, хоча під час гарячки має відбуватися протилежне. Спазм поверхневих судин і
розширення їх у внутрішніх органах призводять до поступового збільшення пе­
чінки й селезінки. AT знижується, виникає брадикардія. Порушується правило
Лібермсйсгера — на кожний градус вище 37 °С ЧСС збільшується не на J0— J2, а
лише на 2—4 за І хв. Іноді може бути покашлювання, особливо при зміні поло­
ження тіла з горизонтального на вертикальне, що зумовлено перенаповненням
судин легень. Унаслідок повільного кровотоку і розширення судин ЦНС розви­
вається набряк мозку- (токсична енцефалопатія), через який головний біль стає
постійним, настирливим, розлитим, що посилюється у другій половині дня.
З'являється порушення формули сну: сонливість удень і безсоння вночі. Як пра­
вило, при цьому менінгеальні ознаки не виражені. На ранньому етапі перисталь­
тика кишок ще не порушена, дуже рідко може бути навіть трохи прискорена у
перші дні (особливо ігри паратифі В), але до кішія цього періоду виникають за­
тримка випорожнень, погіршення перистальтики кишок, здуття живота. Сильна
загальна слабість змушує хворого залишатися в ліжку. Він поступово втрачає ін­
терес до оточення, неохоче відповідає на запитання, реакція сповільнена; чітко
виражена загальмованість хворого, особливо гіри спробі встановити з ним словес­
ний контакт. Початковий період триває 4 —7 днів і закінчується, коли температу­
ра тіла сягає максимуму.
Період розпалу без лікування триває 2—3 тиж. Гарячка набуває постійного
характеру на рівні 39—40 РС без ознобу. Однак у разі вживання жарознижуваль­
них засобів може буде ремітивною із невластивим для типового перебігу слабким
ознобом. Інтоксикація наростає до максимуму, буває іноді дуже виражена, аж до
тифозного статусу. При тяжкому перебігу У хворого з'являється сплутаність свідо­
мості (“затьмареність”). він неспокійний, повністю дезорієнтований у просторі,
марить. Обличчя амімічне. Іноді у нього виникають галюцинації, агресивність —

46
 ЧЕРЕВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

але все це відбувається у ліжку (на відміну від інших тифів — висипного, пово­
ротного!). Зрідка такий стан називають “маячня бурмотіння”, або “coma vigile —
кома пильнування”.
Усі ознаки, шо виникли протягом попереднього періоду, набувають свого
найбільшого розвитку. AT може суттєво знизитися, відносна брадикардія може
перейти в абсолютну. Тони серця приглушені, можливий систолічний шум на
верхівці. У невеликої кількості фізично розвинутих осіб може з ’явитися дикротія
пульсу (відчуття додаткового пульсового удару одразу після основного). При ін­
ших інфекційних хворобах такий феномен не виявляється. Над легенями вислу­
ховують ослаблене дихання, поодинокі сухі хрипи. Шкіра тулуба й обличчя дуже
бліда, суха на дотик через високу температуру тіла. Язик потовщений, спочатку
він покритий білим нальотом, окрім країв і кінчика, тому відбитки зубів по краях
добре помітні. З 2-го тижня за відсутності догляду за ротовою порожниною він
вкривається чорним нальотом ( “фулігінозний язик” ). Характерні метеоризм,
збільшення печінки й селезінки, закрепи. П іт час перкусії правої здухвинної д і­
лянки виявляють відчутне вкорочення перкуторного звуку — позитивний сим п­
том Падалки, зумовлений значним правобічним мезентеріальним лімфаденітом.
М ож ли ві дизуричні симптоми.
Починаючи з 8-го дня у разі черевного тифу або навіть із 5-го дня при пара­
тифах на шкірі у половини хворих може з ’являтися розеольозний висип із типо­
вою локалізацією: бічні поверхні живота, нижня частина грудної клітки, іноді
передпліччя, поперек. Елементи висипу представлаиі рожево-червоними або блі­
до-рожевими плямами з чіткими контурами, до І см у діаметрі, які зникають під
час натискання, але знову з ’являються. їх небагато, існують упродовж 3—5 днів.
Нові розсоли можуть з’являтися протягом гарячкового періоду. Висип із гемора­
гічним компонентом — ознака дуже тяжкого перебігу хвороби.
Розвиток органних уражень залежить від преморбілного тла (легені, міокард,
нирки, мозкові оболони та ін.); вираженість цих проявів може призводити до
діагностичних помилок.
Період зворотного розвитку хвороби і період реконвалесценції■ При цьому тем­
пература тіла знижується як літично, так і критично, симптоми поступово зника­
ють протягом 1—2 тиж. (мал. 9, див. кольорову вклейку). Тривалий субфебрилітет
у період реконвалесценції часто є провісником загострення захворювання.
Далеко не завжди, всі описані вище періоди чітко простежуються. Клінічний
перебіг ш фо-паратиф озних захворювань за останні десятиліття зазнав певної
трансформації, шо пояснюється кардинальними змінами умов життя і значним
використанням антибіотиків. Частіше реєструють гострий початок хвороби зі
стрімким підвищенням температури тіла і критичним її зниженням, коротший
гарячковий період, слабко виражені прояви інтоксикації, незначні тифоїдні зміни
ЦН С (або взагалі їх відсутність), швидшу появу висипу з дуже малою кількістю
розеол; частіше трапляються легкі форми захворювання. Раннє застосування ан-
гибіогиків у більшості випадків значно скорочує тривалість тифо-паратифозних
хвороб, іноді буквально “обриває” їх перебіг.
Клінічно маніфестні форми захворювання за ступенем тяжкості поділяють на:
• легкі;
• середньої тяжкості;
• т яж к і.

47
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

В основі такої градації лежить вираженість клінічних проявів, ступінь токси­

козу. Наявність і характер ускладнень не завжди корелюють із інтенсивністю
клінічних ознак. Появу серйозних ускладнень навіть на тлі нетяжкого до цього
перебігу7 черевного тифу або паратифів слід одразу оцінювати як тяжкий перебіг.
Також виділяють атипові форми черевного тифу, до яких належать:
• абортивний тиф (захворювання спочатку перебігає з усіма характерними
для нього закономірностями, а потім раптово настає перелом у ході хвороби і
хворий швидко одужую). Частіше це буває гіри ранньому призначенні антибак-
терійної терапії, хоча подібні ситуації описували й у доантибіотичну еру;
• найлегший тиф (стерта форма), шо в минулому мав назву “амбулаторний”.
Для нього характерні субфебрильна короткочасна (кілька днів) гарячка, незначна
інтоксикація, за якої хворі навіть зберігають працездатність. Такі симптоми, як
висип, гепатоспленомегалія, у них майже не виявляються. Зазвичай ці випадки
своєчасно не розпізнають, діагноз установлюють або ретроспективно (серологічні
дослідження), або на підставі випадково проведених бактеріологічних досліджень,
а також у разі появи таких ускладнень, як кишкова кровотеча або перфорація
кишки.
Крім звичайного циклічного (найчастіший варіант) перебіг цих хвороб може
супроводжуватися:
• загостреннями;
• рецидивами.
Про загострення говорять, коли після зниження температури тіла до субфеб-
рильних цифр й істотного поліпшення самопочуття хворого впродовж кількох
днів виникає висока гарячка, з подальшою появою всіх провідних клінічних си м ­
птомів. Нині причиною загострень частіше за все є рання відміна антибіотика чи
зменшення його дози.
Рецидиви можуть виникати в будь-які терміни після нормалізації температу­
ри гіда, але частіше на 2—3-му тижні, тобто незабаром після відміни антибіотика.
Проте описані й більш пізні рецидиви —- через 1—2 міс. після нормалізації тем­
ператури тіла. При рецидивах також із перших днів з’являються типові клінічні
ознаки черевного тифу або паратифів.
В осіб літнього віку пі захворювання, як правило, мають поступовий (дуже
повільний) характер і тривалий перебіг; висип і діарея виникають рідше, але за­
мість брадикардії часто з ’являється тахікардія. У них рідко трапляються перфора­
ції (унаслідок інволюції лімфоїдної тканини), але частіше формується бактеріо-
носійство.
У країнах із жарким кліматом черевний тиф чи паратифи нерідко перебігають
як мікст-латологія (частіше з ВГА, шигельозом, амебіазом, глистяною інвазією,
малярією), що істотно ускладнює перебіг і спотворює клінічну картину. Мікст-
патологія набагато частіше супроводжується рецидивами (у 3—3,5 разу), усклад­
неннями, формуванням бактеріоносійства.
Існують певні сучасні особливості перебігу паратифу А:
• значно частіше, ніж при черевному тифі (більше ніж у половини хворих),
захворювання починається гостро;
• гарячка часто ремітивна;
• часто вже в перші дні у хворих з ’являються ознаки ураження дихальних
шляхів (лоскіт, біль у горлі, незначний кашель);

48
 ЧЕРЕВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

• шкіра і кон’юнктиви часто гіперемовані, нерідко виникають ознаки фарин­

гіту;
• висип з ’являється раніше (у більшості хворих — уже на 5—7-й день хворо­
бе): він частіше розеольозно-папульозний, іноді кореподібний, нерідко рясний,
розташовується не тільки на тулубі, а й на згинальних поверхнях рук;
• закрепи і розлади випорожнень у початковий період хвороби трапляються з
однаковою частотою;
• нерідко спостерігають озноби, пітливість;
• тифозний статус виникає рідко.
Паратиф А частіше, ніж черевний тиф, дає рецидиви, але рідше - ускладнен­
ня у вигляді перфорацій і кровотеч. Загалом перебігає легше, ніж черевний тиф,
за тяжкістю перебігу займаючи проміжне положення між черевним тифом і пара­
тифом В. Тривалість перебігу захворювання може бути така сама, як і при черев­
ному тифі.
Д о особливостей паратифу В належать:
• коротший, ніж при черевному тифі й паратифі А, інкубаційний період;
• початок у більшості випадків гострий, раптовий, з помірної нудоти, блю­
вання, розладів випорожнень;
• нерідко у початковий період виникають о зн о б , пітливість;
• гарячка зазвичай короткочасна (1—5 днів), різноманітного характеру — суб-
фебрильна, ремітивна, іноді хвилеподібна;
• у зв’язку з короткочасністю перебігу висип може бути відсутнім, але іноді
з'являється на 4 —5-й день; може бути рясним, поліморфним.
Зрідка паратиф В може перебігати як звичайна гостра діарейна інфекція без
розвитку тифозних змін й інтоксикації (“мюнхенська гастритична гарячка”).
Тифо-паратифозні інфекції можуть набувати характеру носійсгва. Розрізня­
ють бактеріоносійство:
• гостре (до 3 міс. після клінічного одужання ще виділяється збудник);
• хронічне (понад 3 міс.., іноді довічно);
• транзиторне (збудника виділяють однократно, ніяких специфічних змін в
імунному статусі, що свідчать про наявність інфекційного пронесу, не виявляють).
У с к л а д н е н н я . Специфічними ускладненнями тифо-паратифозних інфек­
цій с кишкова кровотеча і перфорації кишок, що виникають протягом 2—5-го
тижня хвороби, частіше на 3-му тижні. Вважають, що кровотеча розвивається у
25 % хворих на черевний тиф і у 7— 10 % осіб із паратифами, але ступінь втрати
крові різний. У більшості хворих клінічно невмражену кровотечу діагностують
лише за допомогою дослідження випорожнень на нриховаїгу кров. Як правило,
через відсутність судин великого калібру в тифо-паратифозних виразках мелена
з'являється рідко. Однак у певній кількості випадків (частіше при черевному тифі)
кровотеча супроводжується значною меленою, призводить до виражених гемоди-
намічних змін (тахікардія, ще більше зниження AT), раптового зниження темпе­
ратури тіла, іноді нижче 37 °С, що на температурному листку може бути помічено
у вигляді “чортового хреста” (пульс ?, температура тіла і ) . Частіше таку масивну
кровотечу спостерігають при численних кишкових виразках.
Ділянка перфорації здебільшого невелика за розмірами, прикрита очереви­
ною, через що на відміну від прориву виразок шлунка і дванадцятипалої кишки,

49
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

які супроводжуються кинджальним болем, больові відчуття при тифо-паратифоз­

них перфораціях нерідко відсутні й з’являються лише при розвитку- розлитого
перитоніту, коли щось робити вже запізно. Тому хворий і медичний персонал
постійно мають бути пильними. За появи у хворого будь-яких незвичних відчуттів
у правій здухвинній ділянці, виявлення там резистентності черевної стінки, пози-
тивних симптомів подразнення очеревини, потенційно потрібно ці ознаки розц і­
нювати як підозрілі на перфорацію кишки. Рідко перитоніт може бути наслідком
некрозу мезентеріального лімфатичного вузла.
Д о інших ускладнень слід відносити будь-які клінічно виражені ознаки ура­
жень тих чи інших органів (пневмотиф, менінготиф, міокардит, нефротиф, остео­
мієліт та ін.).
ДІАГНОСТИКА. Кл ін і чно-епідеміологічні критерії:
• позитивний епідеміологічний анамнез: контакт із хворими, перебування в
місцях, гіперендемічних щодо тифо-паратифозних інфекцій, уживання сумнівної
їжі та води у регіонах, де трапляються ці хвороби, та ін.;
• гарячка, що не може бути пояснена явними причинами, особливо з посту­
повим наростанням і тенденцією до постійного характеру;
• блідість обличчя й шкіри тулуба, незважаючи на високу- гарячку;
• тенденція д о брадикардії й гіпотензії попри значне підвищення температури
тіла;
• схильність до за гальмо ва ності нервової системи, млявість, апатія, однослів­
ний уповільнений контакт;
• порушення формули сну: сонливість удень, безсоння віючі;
• настирливий характер головного болю, який посилюється ближче до вечора;
• зміни язика — обкладений нальотом центр при вільних кінчику і краях;
• здуття живота, схильність д о закрепу, ослаблена перистальтика кишок;
• гегіатоліснальний синдром;
• поява не раніше 5-ї доби хвороби розеольозного висипу на бічній поверхні
живота, передньонижніх відділах грудної клітки, іноді на передпліччях, у попе­
рековій зоні.
А зе дуже часто клінічна картина тифо-паратифозного захворювання непере­
конлива, тому існує такий простий клінічний алгоритм: “Якщо гарячку більше
5 діб нічим вагомим пояснити не можна, потрібно у плані обстеження цього хво­
рого передбачити відповідні дослідження на черевний тиф і паратифи” .
У загальному аналізі крові характерними для періоду розпалу тифо-парати­
фозних захворювань є лейкопенія з лімфоцитозом, анеозинофілія, у тяжких ви­
падках — тромбоцитопенія, помірна гілопластична анемія. Навіть за відсутності
ознак кровотечі у 20—25 % хворих реакція на приховану кров із 3-го тижня стає
позитивною (частіше слабко позитивною).
У разі приєднання ускладнень з’являються ознаки гострої постгеморагічної
анемії при кишковій кровотечі, лейкоцитоз і нейтрофільоз — при перфорації.
Інші зміни лабораторних та інструментальних показників відповідають тим ор­
ганним ускладненням, що виникли в перебігу тифо-гіаратифозних хвороб.
Специфічну діагностику зазвичай проводять за допомогою бактеріологічного
методу, насамперед посіву крові (гем окультур и) на наявність сальмонел черевно­
го тифу і паратифів. Стійка бактеріемія, про яку при цих хворобах свідчить будь-
 ЧЕРЕВНИЙ ТИФ! ПАРАТИФИ

яке підвищення температури тіла, зумовлює можливість виділення збудників.

Найчастіше збудників можна виділити на 1-му тижні хвороби, надалі вірогідність
їх виявлення в крові зменшується, тому для посіву беруть більшу кількість крові.
Для культивування використовують штучні середовища, які містять жовч, тому
що саме вона не дає можливість рости іншим мікробам, а для сальмонел є селек­
тивною. Позитивна гемокультура — найнадійніше підтвердження діагнозу. Посів
проводять у 10 % жовчний бульйон. Співвідношення о б ’єму взятої крові й сере­
довища — 1:10. На 1-му тижні для бактеріологічного дослідження потрібно взяти
10 мл крові з вени, на 2-му — 20 мл, на 3-му — 30 мл і т. д. (тобто кількість крові
збільшується). Хоча за даними ВООЗ, виділення тифо-паратифозних збудників із
кісткового мозку є більш інформативним — у такий спосіб збудника можна виді­
лити аж до 5-го дня після призначення антибактерійних засобів, однак технічні
умови нього дослідження і болючість процедури знижують частоту' його застосу­
вання. Д обрий результат дає бактеріологічний посів із розеол, але ця методика
також є достатньо болючою й тому зараз майже не використовується.
У разі виникнення ускладнень збудника також можна виділити зі спинном оз­
кової і перитонеадьної рідини, мезентеріальних лімфатичних вузлів, резектованої
кишки, порожнини абсцесу та ін.
Позитивний бактеріологічний посів калу, сечі, жовчі не є підтвердженням
гостроти процесу, а дає змогу' насамперед діагностувати можливе бактеріоносійс-
тво. Посів жовчі, узятої лід час дуоденального зондування, можна проводити
виключно у період реконвалесценції, тому шо у період розпалу хвороби ця діагнос­
тична методика може призвести до небажаних ускладнень — кишкової кровотечі,
а особливо перфорації.
У провідних країнах світу' використовують ГІЛР, однак для більшості країн
цей метод ще є недоступним.
Серологічний метод можна застосовувати для підтвердження діагнозу із 2-го
тижня хвороби; дослідження обов’язково проводять у динаміці з інтервалами 5—
7 днів:
• РА (реакція Відаля) — діагностичний титр — не менше ніж 1:200, надалі
можливе наростання титру;
• РИГА — більш специфічна, стає позитивною на 6—7-му добу;
• Vi-гемаглютинація — використовується для діагностики бактєріоносійства
лише при черевному тифі;
• ІФА — більш чутливий, ніж інші методи дослідження, дає змогу визначати
антитіла різних класів (Сі, М) і прогнозувати імовірність наслідків, у тому числі й
формування бактєріоносійства.
Л ік у в а н н я . При черевному тифі й паратифах провідною є етіотропна тера­
пія. У цих випадках її призначають одразу, як тільки виникне підозра. Прозе о с ­
танніми роками у світі ісігує проблема мультирезистентності тифо-паратифозних
збудників у гіперейдемічних регіонах, тому до призначення етіотропного лікуван­
ня слід ретельно вивчити епідеміологічний анамнез. Якщо факт м ож іивого заве­
зення збудників із цих регіонів не виявлений, а гифо-паратифозне захворювання
виникло внаслідок зараження в Україні, то основним антибактерітшим засобом у
такій ситуації все ж таки залишається левоміцетин (хлорамфенікол), до якого
циркулюючі в нашій країні мікроби ще зберігають чутливість. Його призначають
усередину по 0,75—1,0 г ‘4 рази ТГОббу протягом усього гарячкового періоду й аж

51
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

до 10-го дня нормальної температури тіла через бактеріостатичну дію препарату.

Парентеральне введення левоміцетину слід застосовувати при тифозному статусі
або певних ускладненнях (меиінготиф) унаслідок слабкого потрапляння препара­
ту в лімфатичні утвори кишок при ньому шляху введення.
Препаратами другої лінії при лікуванні хворого, що захворів в Україні, є
фторхінолони: ципрофлоксанин або офлоксаиин усередину по 0,2—0,4 г 2 рази на
добу впродовж 7— 14 діб чи пефлоксаиин по 0,4 г 2 рази на добу протягом 7—
14 діб. У разі виникнення певних ускладнень, тифозного статусу ці препарати
можна призначати і парентерально.
Однак нині для країн Східної Європи (а також Субсахарної Африки, Півден­
ної Америки, Близького Сходу) ВООЗ рекомендує починати лікування саме з
вищеназваних фторхінолонів — препаратів першої лінії (у разі ускладнень — уво­
дити їх парентерально), а як препарати другої лінії (тобто при стійкості або непе-
реносимості препаратів першої лінії) у неускладнстшх випадках усередину засто­
совувати азитроміцин по 0,5 г і раз у І -й день, у 2—5-й день по 0,25 г 1 раз чи
цефіксим по 0,2 г 2 рази на добу впродовж 14 діб або амоксицилін по 0,75— 1,0 г
З рази на добу протягом 7— 10 діб. В ускладнених випадках, при тифозному ста­
тусі препаратами другої лінії для цих регіонів ВООЗ рекомендує цефтриаксон по
1—2 г 2 рази на добу або нефотаксим по 2 г 4 рази на добу, або ампіцилін по
1,0—2,0 г кожні 4 —6 год парентерально.
Для лікування хворого, що заразився в регіоні з мультирезистентністю тифо-
паратифозних збудників (Південна і Східна Азія), ВООЗ рекомендує у неусклад-
нених випадках як препарат першої лінії призначати цефіксим по 0,2 г 2 рази на
добу впродовж 14 діб поєднано із ципрофлоксацином чи офлоксаш іном по 0,2—
0,4 г 2 рази на добу протягом 7— 14 діб, а як препарат другої лінії — азитроміцин
по 0,5 г 1 раз на добу всередину впродовж 10 діб. В ускладнених випадках до пре­
паратів перш ої лінії в цих регіонах включають цефтриаксон по І —2 г 2 рази на
добу або нефотаксим по 2 г 4 рази на добу обов’язково поєднано із ципрофлок-
санином чи офлоксацином у дозі 0 ,2 —0,4 г 2 рази на добу впродовж 7—14 діб
парентерально. Як препарати другої лінії в цьому регіоні рекомендують призна­
чати азтреонам по 1—2 г 3—4 рази на добу (в Україні не зареєстрований) або
іміпінем (у нашій країні його застосовують разом із циластином) по 0,5— 1,0 г
кожні 6 год обов’язково поєднано із ципрофлоксацином чи офлоксацином у дозі
0,2—0,4 г 2 рази на добу впродовж 14 діб або гатифлоксацином по 0,4 г на добу
протягом 7—14 діб, або левофлоксацином по 0,5 г на добу протягом 7—14 діб; усі
препарати другої лінії вводять парентерально.
Потрібно динамічно оцінювати ефективність препарату. У разі застосування
левоміцетину ефект, що свідчить про чутливість збудників, слід оцінювати на 4-у
добу вживання препарату, при всіх інших антибіотиках — на 2-у добу. За підозри
на нечутливість потрібна швидка заміна аіггибактерійного засобу. Згідно з реко­
мендаціями ВООЗ, поява загострення або рецидиву тифо-паратифозної інфекції
не потребує заміни антибактерійного препарату, який до нього давав ефект, а
спонукає до пошуку інших причин, що призвели д о невідповідного перебігу хво­
роби. Експерти ВООЗ наголошують, що при лікуванні черевного тифу, а особли­
во паратифів, у процесі лікування стійкість до чутливого препарату виникнути не
може; не відбувається незалежно від лікування через плазмідну передачу нечутли­
вості, властиву всім кишковим бактеріям.

52
 ЧЕКВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

Патогенетичні заходи є дуже важливими при тифо-паратифозних захворю­

ваннях. Усім хворим призначають суворий ліжковий режим протягом усього га­
рячкового періоду і ще 5 днів після нормалізації температури тіла. У разі необач­
ного розширення режиму д о цього терміну дуже ймовірним є виникнення таких
ускладнень, як кола пси, кровотечі, перфорації. За хворим забезпечують постійне
спостерігання, догляд (регулярна обробка ротової порожнини, шкіри), при закре­
пах — препарати лактулози, очисні клізми. Дієту № І призначають із перш ого
дня, поступове розширення її можливе лише після нормалізації температури тіла,
але не раніше 5-го тижня хвороби (загоєння виразок). їжа має містити достатню
кількість вітамінів, солей калію. Не призначають газовані мінеральні води, настій
ш ипш ини, жовчогінні трави.
За наявності у хворих токсикозу, що в перші дні може навіть посилюватися
на тлі вживання антибіотиків, важливе значення має застосування дезінтокеика-
ційної терапії. Якщо необхідну кількість рідини (до 40 мл/кг маси на добу) не
вдається забезпечити перорально, у тому числі з їжею, можна призначити внут­
рішньовенні збалансовані полійонні розчини (з метою компенсувати водно-елек­
тролітні розлади), глюкозо-сольові суміші, суміші солей та інших вуглеводів, 5—
10 % розчини глюкози, рсополіглюкін.
Тривале застосування антибіотиків може бути причиною розвитку какдидозу,
дисбіозу. Тому протягом усього курсу антибіотикотерагіії .хворі повинні отримува­
ти флюконазол або інші протигрибкові препарати, засоби, що коригують мікро­
флору КИПІОК.
У разі появи кишкової кровотечі терміново призначають холод на живіт, сп е­
ціальні дієти, анти геморагічні засоби, за необхідності — переливання еритроцит-
ної, тромботштної маси, кріопреципітату. Якщо протягом 2 діб консервативне
лікування кишкової кровотечі не дасть ефекту, необхідне хірургічне втручання із
зашиванням виразок, шо кровоточать. Як правило, ревізії підлягають останні 70 см
тонкої кишки, де скупчені такі виразки. За наявності перфорації лише негайна
операція з повноцінною ревізією перитонеуму може врятувати життя хворому.
Протягом цього періоду слід продовжувати антибактерійну терапію.
Згідно з чинними в Україні нормативними документами, зі стаціонару рекон-
валеспентів виписують на 21-й день нормальної температури тіла. О бов’язково
проводять контрольне обстеження перед виписуванням: через 2 дні після відміни
антибіотика призначають 3 дні поспіль посіви калу і сечі й одноразово — посів
жовчі (білікультура). При негативних результатах посівів калу і сечі і білікультури
хворого виписують. Якщо в одному з посівів знову виявляють збудника, прово­
дять повторний курс лікування антибіотиком, до якого збудник чутливий (10—
14 днів) із подальшим обстеженням перед виписуванням, як зазначено вище.
Реконвалесценїи підтягають диспансерному спостеріганню протягом 2 років, а
рсконвалесценти, які належать до декретованих груп (працівники підприємств
громадського харчування, харчової промисловості, водопроводу, дитячих д о ­
шкільних закладів), — довічно. Порядок обстеження різних категорій реконвалес-
пентів, допуску їх на роботу' регламентують спеціальні інструкції МОЗ. Бактеріо-
носії до роботи на підприємствах громадського харчування, у дитячих закладах не
допускаються.
Санація бактеріоносїів — складне, до кінця не вирішене питання. При гос­
трому носійстві показане призначення антибактерійної терапії, хоча хороші ре­

53
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

зультати — скоріше виключення, ніж правило. При хронічному бактеріоносійстві

потрібно лікувати супутні хвороби; якщо їх вдається ліквідувати, то може настати
й елімінація тифо-паратифозних збудників.
ПРОФІЛАКТИКА. Найважливішою умовою профілактики черевного тифу є дотри­
мання особистої гігієни (насамперед чистоти рук), запобігання інфікуванню про­
дуктів харчування, воли, предметів побуту, дотримання умов приготування і збері­
гання їжі. Після госпіталізації хворого в осередку проводять остаточну дезінфекцію.
Встаношіюють медичне спостерігання за особами, які контактували із хворим.
Профілактична санація контактних осіб не показана. З метою активного виявлення
бактеріоносіїв обстежують усіх, хто належить до декретованих груп або наймається
на роботу за спеціальностями цих груп, а також осіб, які спілкувалися з хворим в
епідемічному осередку. Окрім того, обстсжешію підлягають особи із уперше діагнос­
тованим хронічним захворюванням печінки, жовчних і сечових шляхів.
За показаннями (частіше за все ие спалах тифо-паратифозного захворювання
на окремій території, подорож у місцевості, несприятливі щодо цих інфекцій)
проводять щеплення. Комплексну тривакцину ТАБ (проти тифу й обох пара­
тифів) у дозі 0,5 мл підшкірно (триразово з інтервалами між уведеннями 10 днів)
уводять особам, які виїздять на гіперендемічні території, де поширені всі ці ін­
фекції, а також особливим категоріям громадян (військовослужбовцям, працівни­
кам системи ліквідації надзвичайних ситуацій, працівникам лабораторій, які пра­
цюють із культурами цих збудників, та ін.). Після щеплення імунітет зберігається
до 10 років. На території, де реєструється підвищення захворюваності, ревакци­
націю проводять кожні 3 роки. Також проводять щеплення лише проти черевно­
го тифу; існують як пероральні, так і парентеральні вакцини.
Мандрівники в ендемічні країни повинні уникати споживання сирих нечи-
шених фруктів або овочів, які, можливо, були политі брудною водою; крім того,
вони мають пити лише переварену воду. Таким особам необхідно зробити щ еп­
лення принаймні за тиждень до від’їзду в ендемічні регіони. Оскільки ці вакцини
втрачають свою ефективність після кількох років, консультація із фахівцем із м е­
дицини подорожей рекомендується, якщо людина виїздить через кілька років
після щеплення.

Основні положення

• Тифо-паратифозні хвороби — це схожі між собою бактерійні захворювання із фекаль-

но-оральним механізмом передачі, спричинювані бактеріями роду Salmonella, що ха­
рактеризуються первинним ураженням лімфатичного апарату тонкої кишки і клітин
С М Ф , бактеріемією з розвитком провідних клінічних проявів — гарячки, інтоксикації
з переважанням процесів гальмування роботи нервової системи, розладів вегетативної
іннервації й функції кишок, гепатоспленомегалії. характерного висипу.
• Кожного року в світі реєструють до 30 млн випадків тифо-паратифозних захворювань,
із них 22 млн припадає на черевний тиф. Щ орічно реєструють до І млн смертей, і
більшість із них унаслідок черевного тифу. Найбільше таких випадків реєструють в
Індії (980 на 100 тис. населення) й у дельті Меконгу — В’єтнам, Камбоджа (200 на
100 тис. населення).
• У навколишньому середовищі тифо-паратифозні сальмонели відносно стійкі, добре
переносять низькі температури протягом кількох місяців і зберігаються в продуктах
харчування. S. typhi має особливий антиген вірулентності — Vi-антиген, а збудники

54
 ЧЕРЕВНИЙ ТИФ І ПАРАТИФИ

паратифів його не містять. Провідним фактором патогенності тифо -паратифозних мік­

робів є ендотоксин. Загальна токсична дія ендотоксину S. typhi виражена сильніше, ніж
в інших сатьмонел.
• Тифо-паратифозні захворювання належать до антропонозів. Джерелом інфекції с хво­
рий або носій цих мікробів. Хворий виділяє збудників у навколиш нє середовище із
випорожненнями і сечею. Особливу небезпеку в значному пош иренні цих мікробів
становлять хронічні бактеріоносії, а особливо діяльність яких пов'язана із продуктами
харчування, джерелами водопостачання.
• Механізм передачі інфекції — ф екально-opartьний. Передача збудників відбувається
контактним, водним, харчовим шляхами, певну роль відіграють мухи. Чинниками пе­
редачі слугують заражена вода, продукти харчування.
• Сприйнятливість до тифо-паратифозних хвороб загальна. Перенесене захворювання
закінчується формуванням тривалого стерильного імунітету. У 3—6 % хворих розви­
вається хронічне бактеріоносійство з найчастішою локалізацією збудника у жовчному
міхурі, нирках, кістковому мозку.
• В інкубаційний період збудник накопичується у лімфатичному апараті кишок. Згодом
виникають бактеріемія, еіш отокеинемія, що призводить до ураження вегетативної ін­
нервації судин і серця, гарячки, ураження ЦНС. Формуються вторинні вогнища в різ­
них органах і системах.
• У тонкій кишці внаслідок патофізіологічних механізмів, пов’язаних із сенсибілізацією
до антигенів тифо-паратифозних збудників, розвивається некротичний пронес, вини­
кають виразки з можливістю кровотечі й перфорації.
• Найтиповішими клінічними проявами є постійна тривала гарячка, брадикардія, блідість
шкіри, загальмованість нервової діяльності, зміни язика, здуття живота, закрепи, гепа-
тоспленомегалія, поява розеольозного висипу з 5-ї доби на животі й передній поверхні
грудної клітки.
• Специфічними ускладненнями тифо-паратифозних інфекцій є кишкова кровотеча і
перфорації кишок, що виникають протягом 2—5-го тижня хвороби, частіше на 3-му
тижні.
• Клінічний алгоритм діагностики тифо-паратифозних інфекцій: “Якщо гарячку більше
5 діб нічим вагомим пояснити не можна, потрібно у плані обстеження нього хворого
передбачити відповідні дослідження на черевний тиф і паратифи”.
• У період розпалу цих хвороб у гемограмі характерні лейкопенія, лімфоцита*, анеозино-
ф ш ія, тромбоцитопенія.
• Головним у специфічній діагностиці тифо-паратифозних хвороб є. бактеріологічний ме­
тод, а найкращим способом підтвердження діагнозу — посів крові. Серед серологічних
методів найчастіше використовують реакцію Відали і РНГА з 2-го тижня хвороби.
• Етіотропне лікування є провідним. Вибір препаратів залежить від регіону, де відбулося
зараження. В Україні не втратив свого значення левоміцетин, можливе використання
фторхінодонів, цефатоспоринів, макролітів; мри зараженні в гіпереидемічних регіонах
застосовують комбінації антибіотиків.
• У профілактиці велике значення мають виявлення джерел інфекції, особливо хронічних
носіїв, щеплення, дотримання гігієнічних навичок і вжиття протиепідемічних заходів.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення поняття “тифо-паратифозні захворювання” .

2. Яка актуальність тифо-паратифозних інфекцій па сучасному етапі?
3. Опишіть етіологію тифо-паратифозних інфекцій.
4. Дайте характеристику джерела інфекції.
5. Назвіть механізми і фактори передачі при цих хворобах.

55
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

6. Опишіть сприйнятливість, імунітет і бактеріоносійство при тифо-паратифозних захво­

рюваннях.
7. Де в інкубаційний період відбувається накопичення збудника?
8. Укажіть патогенетичні особливості фаз патогенезу тифо-паратифозних інфекцій.
9. Наведіть класифікацію тифо-паратифозних хвороб.
10. Які клінічні особливості типової форми перебігу' цих інфекцій?
11. Які клінічні критерії діагностики тифо-паратифозних інфекцій?
12. Який основний клінічний алгоритм діагностики тифо-паратифозних хвороб?
13. Перелічіть ускладнення цих хвороб, основні засади діагностики специфічних усклад­
нень.
14. Які зміни в гемограмі характерні при цих інфекціях?
15. Назвіть методи специфічної діагностики тифо-паратифозних хвороб.
16. Які особливості лікування тифо-паратифозних інфекцій в Україні?
17. Які особливості лікування цих інфекцій, завезених з інших регіонів?
18. Які особливості патогенетичної терапії при тифо-паратифозних хворобах?
19. Укажіть методи лікування специфічних ускладнень тифо-паратифозних захворювань.
20. Перелічіть основні заходи профілактики черевного тифу і паратифів.

Тести для самоконтролю

1. Черевний тиф спричинює: D. Контактний

A. Шигела E. Трансмісивний
B. Кишкова паличка 6. В інкубаційний період збудник черевного
C. Кампілобактер тифу накопичується у:
D. Сальмонела A. Печінці
E. Вірус B. Мезентеріальних лімфатичних вузлах
2. Який паратиф трапляється у людей? C. Бронхо-легеневих лімфатичних вузлах
A. D D. Ентероцитах
B. Є E. Нирках
C. В 7. Яка гарячка є характерною для типового
D. X перебігу черевного тифу?
E. G A. Гектичиа
3. Який фактор патогенності с провідним для B. Ремітивна
збудників черевного тифу і паратифів? C. Постійна
A. Лецитиназа D. Інтермітивна
B. Екзотоксин E. Субфебрильна
C. Гемолізин .
8 Який характер висипу при тифо-парати­
D. Гіаіуронідаза фозних інфекціях?
E. Ендотоксин A. Папульозний
4. Хто є джерелом паратифу А? B. Везикульозний
A. Людина C. Пустульозний
B. Собаки D. Розеольозний
C. Велика рогата худоба E. Уртикарний
D. Коти 9. Найкращим для специфічної діагностики
E. Дикі тварини тифо-паратифозних інфекцій є посів:
5. Який механізм передачі тифо-паратифоз­ A. Калу
них інфекцій? B. Сечі
A. Парентеральний C. Слини
B. Ф екально-оральний D. Поту
C. Повітряно-краплинний E. Крові
 ХОЛЕРА

10. Який антибіотик не застосовують д ія лі C. Азитроміцин

кування черевного тифу і паратифів? D. Цефтриаксон
A. А мпіцилін E. Ципрофлоксанин
B. Пеніцилін

Еталони відповідей

1 - D; 2 - С; 3 - Е; 4 - А; 5 - В; 6 - В; 7 - С; 8 - D; 9 - Е; 10 - В.

ХОЛЕРА _ _ ______
Холера (лат. cholera) — гостра інфекційна хвороба, спричинювана холер­
ними вібріонами, яка має фекально-оральний механізм зараження і характери­
зується розвитком тяжкої діареї, що супроводжується значними порушеннями вод­
но-електролітного обміну, зневоднюванням організму, розладами гемодинаміки.
ВСТУП. Згідно з М іжнародними медико-санітарними правилами 2005 року, че­
рез легкість зараження людей із високою швидкістю поширення хвороби, тяжкий
перебіг, високу летальність холера належить до тих інфекційних захворювань, які
виявили здатність чинити вагомий вплив на здоров’я населення і можуть швидко
поширюватися в міжнародних масштабах; ці захворювання увійшли до переліку
подій, які можуть створювати надзвичайну' ситуацію в галузі охорони здоров'я і
тому підпадають під регуляцію цими правилами.
З давніх часів основний ендемічний осередок холери знаходиться у басейнах
рік Ганг і Брахмапутра в Індії і Бангладеш. Але з 1817 р. холера почала пандеміч­
но поширюватися і на сьогодні зареєстровано 7 пандемій холери. Середня леталь­
ність за період цих пандемій становить 43,48 %, можливо, загиблих було близько
85 млн. Саме страх поширення холери (мат. 10, див. кольорову вклейку') став о с­
новним поштовхом до міжнародних конвенцій із захисту від тяжких інфекцій
(перша зустріч для створення такої угоди відбулася в 1851 p.), що згодом привело
до створення Міжнародних медико-санітарних правил.
Сьома пандемія холери розпочалася у 1961 р. На відміну від попередніх вона
була спричинена біотипом Е іь-Т ор, хоча останніми роками знову реєструють
підвищення захворюваності, зумовленої класичним вібріоном. Щороку, за оцін­
ками експертів ВООЗ, у світі реєструють 3—5 млн випадків захворювання на хо­
леру і 100—120 тис. випадків смерті від холери, Останній спалах зафіксовано піс­
ля землетрусу на Гаїті, де з жовтня 2010 р. по березень 2011 р. захворію більше
211 тис. осіб, а летальність становила близько 2 %.
Населення України залучається в епідемічний пропес при кожній пандемії. У
басейні Чорного, Азовського морів, річки Дніпра стабільно виявляють холерні
вібріони Ель-Top, що свідчить про наявність стійкого природного осередку. У
1991 — 1996 pp. холеру реєстрували у 14 областях України і м. Севастополі; рівня
епідемій захворювання до ся га ю в 1994 р. (845 хворих, летальність — 2,6 %) і
1995 р. (548 випадків, летальність — 1,8 %). Найбільш ураженими були південні й
центральні регіони країни.
ЕТІОЛОГІЯ. Холерний вібріон — грамнегативний мікроб, який має форму зігну­
тої палички, що нагадує кому, завдяки наявності джгутика дуже рухливий; спор і
капсул не утворює. Добре культивується на простих і лужних середовищах — 1 %

57
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

лептонна вода, М И Б, лужний агар. Росте за температури 30—40 °С, оптимальною

є температура 37 °С. Добре переносить низькі температури і заморожування. Д ов ­
го зберігає життєздатність у воді; у продуктах харчування за кімнатної температу­
ри зберігається протягом 2—5 днів, на поверхні плодів і овочів в умовах сонячно­
го освітлення — 8 год, за низьких температур і у морській воді — 2 тиж. і більше,
у кишках річних і морських мешканців — кілька місяців. Піт час кип’ятіння хо­
лерний вібріон гине протягом 1 хв, малостійкий до висушування і прямого соняч­
ного опромінення, надзвичайно чутливий до дії звичайних дезінфектантів.
Холерні вібріони о б ’єднані у вид Vibrio cholerae. Збудники холери мають ти-
поспецифічний О-антиген ( 139 серологічних груп) і груповий джгутиковий Н-анти-
ген (100 серогруп). Холеру в людей спричинюють представники ОІ серогрупи (за
О-антигеном): V. cholerae біовар cholera (або класичний) та V. cholerae біовар
Е1 Тог. Останній відрізняється від класичного вібріона лише тим, що має гемолі­
тичні властивості. У серогрупі ОІ розрізняють також і три серовари — Отава,
Інаба і Гікошима. Останній серовар є перехідним між двома першими, багато хто
нині заперечує його існування. Натепер важливе значення у захворюваності лю ­
дей надають також серогрупі 0 1 3 9 — V. cholerae 0139; її представники достовірно
спричинюють холеру, їх виділяють від хворих у П івденно-Східній Азії з 1992 р.
Останніми роками в Африці виділено нові, дуже небезпечні штами, шо спричи­
нюють холеру, їх дослідження поки продовжується. Вирізняють і так звані НАГ-
вібріони — непатогенні й умовно-патогенні (можуть зумовлювати розвиток холе­
роподібної неепідемічної діареї) V. cholerae, які не належать до серогрупи 0 1 і не
аглютинуються сировалкою д о 0 1 . Д оведено можливість трансформації холерних
вібріонів у НАГ-вібріони, і навпаки.
Збудники холери здатні продукувати екзотоксин (холероген), ендотоксин, що
виділяється під час їх загибелі й спричиняє загальнотоксичну і неврогенну дію.
Крім того, холерний вібріон виробляє токсин III типу, який порушує зворотне
всмоктування рідини і солей у нижніх відділах кишок. Додатковими факторами
патогенності є їх активна рухливість, здатність до адгезії і ферме нтоутворення.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Холера — типовий антропоноз. Джерело інфекції — хвора лю ­
дина, реконвалесцент і вібріоносій, який виділяє холерні вібріони із випорожнен­
нями у навколишнє середовище. Хворі з вираженою клінічною картиною холери
в перші дні хвороби виділяють до 10 л випорожнень і блювотних мас, що містять
в 1 мл від ІО6 і більше вібріонів. Особливо епідеміологічно небезпечними для ото­
чення є хворі зі стертою й атиповою клінічною картиною холери, які довго зали­
шаються у колективі. К іл ь к іс т ь вібріоносіїв п ід час спалаху класичної холери сягає
20 %, а при холері Ель-Top — 50 %. Реконвалесценти після перенесеної хвороби,
спричиненої класичним біоваром збудника, можуть виділяти вібріони впродовж
2 міс. Носійство вібріонів Ель-Top може тривати до 7 років, однак інтенсивність
їх виділення менша. Доведено можливість довічного носійства вібріонів.
М еханізм зараження — фекально-оральний. Шляхи передачі — водний, хар­
човий, контактно-побутовий, провідним є водний. Для зараження людини пот­
рібно ІО3— 106 бактерій, Інфікування джерела водопостачання може слугувати
причиною масових спалахів захворювання. Харчовий спалах обмежується колек­
тивом, який споживав інфіковану їжу (рибу, креветки, рис тош о). Для зараження
в цьому разі іноді досить ІО5— 104 збудників. При контактно-побутовому шляху
факторами передачі є брудні руки або предмети вжитку’. Для інфікування потріо-

58
 ХОЛЕРА

ні дуже великі дози збудника. Й ого пош иренню сприяють мухи, таргани та інші
комахи. Часто спостерігають поєднання різних факторів і шляхів передачі, які
зумовлюють змішані спалахи холери.
В ендемічних регіонах холеру реєструють протягом року, в інших — частіше
в період літньо-осіннього сезонного підвищення рівня захворюваності на гострі
кишкові інфекції. Сезонність пов’язана з активізацією шляхів і факторів передачі
збудника (купання, споживання овочів, фруктів, риби, креветок).
Після захворювання формується нестійкий видослецифічний антитоксичний
імунітет. Повторні випадки захворювання трапляються, особливо в разі заражен­
ня іншими штамами збудника. Сприйнятливість до холери сягає 95—100 %. В
ендемічних осередках найчастіше хворіють діти, у дорослих унаслідок перенесе­
них раніше епізодів холери є більш-менш стабільний імунітет. На заражених не-
ендемічних територіях хворіють особи молодого і середнього віку (20—40 років).
На початку епідемії частіше хворіють люди, які не дотримуються санітарних норм
життя, а також ті, що страждають на хронічні захворювання травного каналу,
алкоголізм. Використання антацидів, блокаторів рецепторів гістаміну, інгібіторів
протонної помпи, перенесені операції на шлунку збільшують ризик інфікування
холерою і зумовлюють тяжчий перебіг хвороби в результаті зниження кислотності
шлункового соку.
ПАТОГЕНЕЗ. У патогенезі холери можна виділити кілька фаз. Фаза проникнення —
через рот вібріони потрапляють у шлунок, де частина їх гине у кислому середови­
щі, а частина, пройшовши цей бар’єр, потрапляє в тонку кишку, де є сприятливе
лужне середовише.
Фаза колонізації кишкового епітелію — завдяки адгезивним властивостям
вібріон прикріплюється до мікровореинок слизової оболонки тонкої кишки і роз­
множується на їхній поверхні без продуктивного ушкодження епітеліоцитів і р оз­
витку запалення. Вібріони утворюють своєрідні колонії у вигляді бляшок, але
водночас у тонкій кишці зберігається значна кількість ентерошітів, шо не контак­
тували з холерними вібріонами і їхніми токсинами, які продовжують виконувати
свої фізіологічні функції.
Фаза маніфестації клінічних проявів — холерні вібріони, розмножившись до
відповідної концентрації, спричинюють появу клінічної симптоматики. Провід­
ним фактором патогенності, який визначає розвиток діареї, є холероген. Потрап­
ляючи всередину ентероиита, він активує так званий б ію к G , який регулює си н­
тез аденілатциклази в клітині, унаслідок чого в клітинах збільшується рівень
цАМФ — одного із внутрішньоклітинних стимуляторів кишкової секреції. Це п о­
силює секрецію Н ,0 , йопів N a+, К +, Н С 0 3- , СІ- та інгібує всмоктування йонів
N a 1 і СІ- . Крім того, холероген посилює в ентероцитах синтез і метаболізм про­
стагландинів, які також стимулюють кишкову секрецію і підвищують секреторну
активність кишок. V. cholerae посилює проникність капілярів тонкої кишки за
допомогою ентеротоксину ендотоксинового походження, який употужнює транс -
епітеліальне перенесення рідини і рухову активність тонкої кишки завдяки сти­
муляції холінергічиих рецепторів у автономних гангліях. Токсин III типу порушує
зворотне всмоктування рідини і солей у нижніх відділах кишок. Інші фактори
патогенності і продукти життєдіяльності холерних вібріонів лише покращують
доступ токсинів до рецепторних ділянок слизової оболонки кишки і посилюють
їхню дію. Хоча зворотне всмоктування води й електролітів у товстій кишці токси-

59
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ии холерного вібріону не блокують, але цього механізму компенсації недостатньо,

і захворювання супроводжується втратою великої кількості рідини з низьким
умістом білка й високою концентрацією електролітів і гідрокарбонату. Дефіцит
калію зумовлює порушення функції міокарда і ниркових канальців, парез кишок
і виникнення судом. Розвиваються позаклітинна ізотонічна дегідратація, гіпово-
лемія зі згущенням крові й порушенням мікропиркуляції; це призводить до тка­
нинної гіпоксії, метаболічного ацидозу і респіраторного алкалозу, недостатньої
функції нирок, печінки, міокарда та інших органів і систем.
На ранньому етапі слизова оболонка тонкої кишки стає набряклою і пов­
нокровною; відмічається гілерсекреція келихоподібних клітин, цитоплазматичні
мембрани яких розриваються і секрет потрапляє в просвіт кишки; з ’являються
поодинокі чи множинні крововиливи. При легкому перебігу ці симптоми не ви­
ражені. У таких випадках у стромі слизової оболонки виявляють значне скупчен­
ня клітин, серед яких більшість лімфощних і плазматичних. З ’являються дистро­
фічні зміни епітелію. На цьому етапі можливе спонтанне {так і внаслідок своєчас­
ного лікування) одужання, проте патологічні зміни можуть прогресувати. Вважати
це повноцінніш ентеритом, мабуть, не можна через відсутність чітких запальних
уражень клітин, а наявність судинних порушень, які й призводять до морфологіч­
них змін, Але іноді в медичній літературі виділяють у такому випадку так званий
холерний ентерит, а згодом — і гастроентерит.
Надалі патологічні прояви наростають, епітеліальні клітини вакуолізуються і
втрачають мікроворсинки, окремі з них гинуть і десквамуються. Одночасно
з'являються серозні або серозно-геморагічні ураження слизової оболонки шлун­
ка. Прогресивне зневоднювання організму в цей період пов’язане не лише з діа­
реєю, а й із блюванням.
В алгіді — останній стадії зневоднювання (від грец. algos — холодний) — мор­
фологічні зміни виражені найбільше і найчіткіше. У тонкій кишці визначають
різке повнокров’я, набряк, некроз і злущення епітеліальних клітин ворсинок, ін­
фільтрацію слизової оболонки: лімфоцитами, плазматичними клітинами, нейтро­
філами, а також осередки крововиливів. Макроскопічні зміни в травному каналі у
більшості випадків типові. Петлі тонкої кишки розтягнуті, у просвіті їх міститься
велика кількість {3—4 л) безбарвної рідини без запаху; інколи вона забарвлена
жовчю, має вигляд рисового відвару. Стінка тонкої кишки, а саме її слизова о б о ­
лонка, помірно повнокровна. Серозна оболонка тонкої кишки сута, із точковими
крововиливами, матова, забарвлена в рожево-жовтий колір. Між петлями тонкої
кишки виявляють прозорий липкий слиз, що тягнеться у вигляді ниток.
Зміни, зумовлені різким порушенням обміну, переважно водно-електролітно­
го, більше виражені. Вони проявляються інтенсивним зневоднюванням, вира-
женістю проявів, які виявляють як під час огляду, так і при латологоанатомічному
дослідженні померлого. Трупне заклякання настає швидко і зберігається протя­
гом кількох днів. У результаті цього м ’язи різко контуровані (“поза гладіатора”).
У міру зникнення трупного заклякання положення трупа може змінюватися, що
створює враження його пересування, рухів кінцівок, навіть перевертання. Таке
переміщення група в просторі наводило панічний страх на родичів померлих і
служителів холерних бараків. Вони вважали, що померлих від холери ховають
заживо. Це і стазо причиною так званих холерних бунтів у минулому столітті.
Шкіра, як правило, суха, зморщ ена, особливо на патьиях рук (“руки пралі”);

60
 ХОЛЕРА

унаслідок швидкого трупного заклякання вона іноді нагадує гусячу. Слизові о б о ­

лонки, підшкірна жирова клітковина, м’язи сухі, причому м ’язи набувають тем­
но-червоного кольору. Кров у венах густа і темна. Серозні оболонки також сухі,
вкриті липким прозорим слизом, який тягнеться у вигляді ниток. Із зневодню ­
ванням пов’язані зміни багатьох внутрішніх органів — селезінки, печінки, жовч­
ного міхура, нирок, міокарда, головного мозку'. Селезінка зменшується, капсула
її зморщується, фолікули стають атрофічними, відзначається гемосидероз пульпи.
У печінні розвиваються дистрофія гепатоцитів і вогнищеві некрози паренхіми;
жовчоутворення порушується. Жовчний міхур розтягнутий прозорою світлою
жовчю (“біта жовч”): причиною цього, як і в прямій кишці, є дія токсину. У нир­
ках визначають некроз епітелію канал т і в головних відділів нефрону, тобто злі і -
ни, що їх спостерігають при оді гурії або ГНН. У міокарді, головному мозку наяв­
ні дистрофічні й некробіотичні зміни.
Вираженої дисемінації холерних вібріонів за межі органів травлення не відбу­
вається. Інколи виявляють короткочасну передсмертну бактеріемію. Можливе та­
кож потрапляння збудника в легені інтраканалікулярним шляхом.
Гострий період холери може закінчитися смертю, одужанням або так званим
холерним тифоїдом. Це не стадія хвороби, зумовлена сенсибілізацією, як раніше
вважали, а ускладнення в результаті приєднання вторинної, переважно бактерій­
ної мікрофлори, особливо стафілококів. У цьому випадку зміни відбуваються не в
шлунку і тонкій кишці, а в товстій кишці. У ній розвивається фібринозне, частіше
дифтерійне запалення слизової оболонки із сірим чи сірувато-зеленим нашаруван­
ням. Згодом можуть виникати і виразки. При холерному тифоїді завжди виявля­
ють інфекційний набряк селезінки і дистрофічні зміни паренхіматозних органів.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МІОМО виділяють:
А00 Холера
АОО.О Холера, спричинена холерним вібріоном 01, biovar cholerae
АОО.І Холера, спричинена холерним вібріоном 01. biovar El Тог
А00.9 Холера, неуточнена. Саме під цим кодом на цьому етапі шифрують
випадки холери, спричиненої вібріоном 0139.
Загальноприйнятої клінічної класифікації немає. Іноді виділяють типову й
атипову (блискавичну, суху, септичну) клінічні форми.
Ступінь тяжкості перебігу пов'язаний зі ступенем зневоднювання. Згідно з
рекомендаціями ВООЗ виділяють такі форми:
1. Рання дегідратація (без клінічних ознак).
2. Помірна дегідратація (у хворого виявляють дві або бііьш е таких ознак: д о ­
статнє вживання рідини через спрагу; неспокійна поведінка або дратівливість;
розправляння шкірної складки менше ніж за 2 с; відчуття м ’якості при надавлю­
ванні на очні яблука; помірно сухий язик; знижений діурез; холодні кінцівки).
3. Тяжка дегідратація (характерна наявність більше двох таких ознак: недо­
статнє вживання рідини або відмова від неї; патологічна сонливість або сплу­
таність свідомості; період розправляння шкірної складки більше ніж за 2 с; гли­
боко запалі очі; дуже сухий язик; відсутність сечовиділення; холодні вологі й
ціанотичні кінцівки; різка блідість шкіри тулуба; частий слабкий пульс поєднано
із низьким AT).
Інкубаційний період гіри холері триває віт кількох годин до 5 днів, у серед­
ньому 2—3 дні. Клінічна картина залежить від ступеня зневоднювання організму

бі
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

і показників водно-електролітного обміну. Температура гіла зазвичай нормальна

або субфебрильна.
При типовому перебігу хвороба починається гостро, з проносу. Зрідка протя­
гом кількох годин можливий продромальний період, який характеризується за­
гальною слабістю, втратою апетиту, запамороченням. Однак частіше хвороба п о­
чинається раптово, з частих рясних випорожнень. Позиви на дефекацію не суп­
роводжуються болем та тенезмами, що є характерною ознакою хвороби. Протягом
перших 2—3 год випорожнення зберігають каловий характер, але швидко втрача­
ють колір, консистенцію і специфічний запах, стають водянистими, прозорими,
із пластівцями слизу, набувають вигляду рисовою відвару, можуть мати слабкий
запах свіжолатраної риби. Захворювання швидко прогресує. Хворі відчувають
дискомфорт у надчеревній ділянці, бурчання, плескіт. Випорожнення стають
частішими, більш рясними; за добу їх кількість може становити кілька літрів.
Згодом виникає багаторазове блювання. Воно має свої особливості: з ’являється
після проносу; нудота відсутня; блювання рясне (фонтаном); біль у животі відсут­
ній. Блювотні маси спочатку містять рештки їжі, згодом набувають вигляду типо­
вого рисового відвару; іноді в них можна виявити незначну домішку жовчі.
З випорожненнями і блювотними масами втрачається велика кількість рідини
й електролітів. Це призводить до зневоднювання організму, метаболічного ацидо­
зу, згущення крові та гемодинамічних розладів, шо і зумовлює подальшу клінічну
картину холери.
Перебіг хвороби може бути від легкого до блискавичного, коли смерть настає
вже через кілька годин від її початку.
При стертому перебігу спостерігають одно- або дворазові рідкі випорожнення
протягом 1—2 днів. Випорожнення рідкі, у невеликій кількості, забарвлені, збері­
гають ю т о в и й характер. Загальний стан хворого задовільний. Ознак клінічно зна­
чущого зневоднювання немає.
При легкому перебігу холери діарея триває не більше 2 діб. Блювання відсут­
нє. Частота випорожнень — 3—5 разів на добу. Випорожнення спочатку мають
кашкоподібну консистенцію, згодом набувають водянистого характеру, напівпро­
зорі, із пластівцями, без запаху. Хворих турбують сухість у роті, спрага. Язик су­
хий, тургор шкіри збережений. Гемодинамічних розладів немає, зневоднювання
помірне. Тривалість хвороби становить 1—2 дні.
При подальшому прогресуванні хвороби частота випорожнень сягає 10 разів і
більше на добу, їх о б ’єм великий, вони мають типовий для холери вигляд рисового
відвару. Приєднується багаторазове блювання. З ’являються більш виражені клініч­
ні ознаки помірного зневоднювання: поодинокі короткочасні судоми жуваїьних і
литкових м ’язів, м ’язів кистей, пальців рук, м’язів стоп. Тони серця ослаблені,
пульс частішає. AT трохи знижується. Зменшується діурез.
За відсутності лікування з’являються ознаки тяжкого зневоднювання, шо має
розцінюватися клініцистом як дегідратаційний шок (ДНІ ). Випорожнення і блю ­
вання дуже часті, навіть безперервні. Температура тіла нормальна або субнор­
мальна, може сягати 33,5—35 СС. Шкіра суха, на кистях зморщена (руки пралі).
Слизові оболонки ротової порожнини сухі, з тріщинами. Голос сиплий. Обличчя
набуває характерного для холери вигляду: риси загострені, щоки й очі запалі,
ціаноз губ, носа, вушних раковин. На обличчі хворого вираз страждання. Розви­
ваються часті клонічгіі, а згодом і тонічні судоми м ’язів пальців рук. кистей, то-

62
 ХОЛЕРА

мілок, стегон. Унаслідок зменш ення ОЦК з ’являються гемодинамічні розлади:

тахікардія до 120—140 за .1 хв, артеріальна гіпотензія аж до такого AT, що не ви­
значається, глухість тонів серця, задишка, тахіпное, а також ціаноз слизових о б о ­
лонок і нігтьових фаланг. Виділення сечі різко зменшується.
Процес прогресує надалі -- перед самою смертю внаслідок парезу м ’язів
шлунка і кишок припиняються пронос і блювання. Риси обличчя загострені, очі
глибоко запалі, закочені догори, повіки нагтіввідкриті, навколо очей синюш ність
(симптом окулярів). Шкіра сіро-синю ш на, кінчик носа, вушні раковини, фаланги
пальців і губи фіолетового кольору. На обличчі вираз страждання, благання про
допомогу (facies hippocratica). Розвиваються афонія, анурія. Т ії о вкривається хо­
лодним потом. Зведене судомами тіло нагадує позу боксера або гладіатора (м іст.
II, див. кольорову вклейку). З ’являється патологічне дихання Чейна—Стокса,
Біота.
Індивідуальна реакція на ентеротокемн і токсин III типу, наявність бактерій­
них вогнищ в організмі може спричинити розвиток рідкісних атипових форм хо­
лери — блискавичної, сухої і септичної, які згідно з М КХ-10 належать до неуточ-
неної холери.
Блискавична холера характеризується бурхливим розвитком зневоднювання на
тлі гострого токсикозу. Швидко розвиваються дегідратаційний шок, ураження
нервової системи, судоми. З перших годин хвороби прогресує ССН: тотальний
ціаноз, ниткоподібний пульс, глухість тонів серця, зниження АГ. Хворі помира­
ють протягом однієї доби.
При сухій холері із самого початку розвивається парез кишок. У хворих відсут­
ні пронос і блювання. На тлі цілковитого здоров’я з ’являється різка загальна
слабість, швидко розвиваються ціаноз, судоми, задишка, колапс. Прогресує ССН
і ГДН, що за кілька годин призводить до летального наслідку'. Такий варіант хво­
роби іноді розвивається в ослаблених осіб.
Септична холера розвивається внаслідок приєднання вторинної інфекції. На
тлі типового перебігу хвороби підвищується температура тіла до 39—40 °С, вини­
кають марення, галюцинації. Свідомість потьмарена. На шкірі з ’являється розео-
льозний висип. Збільшуються печінка і селезінка.
УСКЛАДНЕННЯ. У разі своєчасно розпочатого лікування холера закінчується
повним одужанням. Летальність становить 0,1 — 1 %. Майже у 90 % хворих розви­
вається короткочасне вібріоносійство. Прогноз при тяжкій дегідратації дуже не­
сприятливий. За відсутності ефективної терапії хвороба триває 2—3 дні, потім
розвивається кома і настає смерть.
Перебіг холери може ускладнюватися розвитком ССН, ГНН, гіпосташ чної
пневмонії внаслідок тривалого перебування хворого в ліжку і гемодинамічних
розладів. Низка ускладнень пов’язана з інфузійною терапією: флебіти, флегмони,
абсцеси, ССН (при швидкому введенні розчинів), набряк легень (при надзвичай­
но великому о б ’ємі введеної рідини), гіпокаліємія, гіпернатріємія (при недостат­
ньому контролі за рівнем електролітів у крові хворого).
ДІАГНОСТИКА. Клінічно-діагностичні критерії:
— епідеміологічні — перебування в ендемічному щодо холери регіоні; вжи­
вання для пиття води з відкритих водойм; контакт із хворими на холеру або із
хворими з подібною клінічною картиною; особи з асоціальних груп (безпритуль­
ні, алкоголіки);

63
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

— клінічні — гострий початок; відсутність гарячки; діарея без болю й позивів,

lu o передує блюванню, випорожнення нагадують рисовий відвар, часті; блювання
без нудоти; швидке наростання зневоднювання, оліго- й анурія.
У міру наростання зневоднювання визначають відносний еритроцитоз, лейко­
цитоз, тромбоцитопенію; збільшення гематокриту' (0,55—0,65); гітюкаліємію, гігга-
хлоремію, підвищення відносної густини щіазми (1,030—1,035), в’язкості крові, аци­
доз; сечовий синдром (олігурія, гіперстенурія, протеїнурія, поява в сечі еритроцитів,
лейкоцитів, палінових і зернистих циліндрів). Сеча має високу відносну густину.
Специфічна діагностика. Основним методом підтвердження діагнозу є бак­
теріологічний. Матеріалом дня дослідження можуть бути випорожнення, блювот­
ні маси і жовч, які забирають до початку' антибактерійної терапії, а також відрізки
тонкої кишки в разі смерті хворого. Матеріал збирають у чистий стерильний п о­
суд або відразу висівають у середовище збагачення (1 % пептонна вода, 1 % леп­
тонна вода з калію телуритом). Доставлений матеріал досліджують не пізніше ніж
через 3 год після взяття. Посів здійснюють у рідкі (1 % лужна пептонна вода, се­
редовище Монсура) і щільні (агар Хоттінгера, середовише Океоїда тощо) пожив­
ні середовища. Виділені культури збудника ідентифікують за морфологічними й
антигенними властивостями.
Крім класичних методів д ія діагностики холери використовують прискорені
методи:
— метод іммобілізації і мікроаглютинанії холерних вібріонів під впливом сп е­
цифічної протихолерної 01-сироватки. Відповідь отримують через кілька хвилин;
— метод макроаглютинації вібріонів під дією специфічної протихолерної 01-
сироватки;
— люмінесцентно-серологічний метод. Відповідь можна отримати через 1,5—
2 гол від початку дослідження;
— іммобілізація вібріонів під впливом холерних бактеріофагів. Відповідь мож ­
на отримати вже через 15—20 хв.
Серологічні методи (РА, РИГА, ІФА) використовують переважно для ретро­
спективної діагностики.
ЛІКУВАННЯ. Для забезпечення своєчасної медичної допомоги групам населен­
ня, схильним до захворювання на холеру, необхідно створювати спеціалізовані
центри. Основним напрямом лікування є регідратаційна терапія. Д о 80 % пацієн­
тів можна успішно лікувати, своєчасно призначаючи оральні регідратаційні суміші
(ОРС); (стандартний пакет ОРС ВООЗ/Ю НІСЕФ або стандартний пакет з рисо­
вою мукою). Це особи з початковою дегідратацією і помірною дегідратацією без
блювання. Для хворих із помірною дегідратацією, шо супроводжується блюван­
ням, і тяжким ступенем дегідратації потрібна внутрішньовенна регідратація.
Перший етап регідратації — первинна регідратація з метою компенсувати
наявний водно-електролітний дефіцит на момент початку лікування.
При початковій дегідратації, коли існує загроза її наростання надалі, застосо­
вують пероральну регідратацію за принципом для дорослих: “пити стільки, скіль­
ки їм хочеться” . При помірній дегідратації потрібно за 1 год компенсувати втрати
води й електролітів. Для цього використовують ОРС, що є збалансованими сумі­
шами, які містять необхідні електроліти, лужні буфери, воду. Останніми роками
ВООЗ не рекомендує застосовувати при холері такі ОРС, шо містять чистий на­
трію гідрокарбонат як лужний буфер (ОРС 1-го покоління), а вживати ОРС 2—

64
 ХОЛЕРА

3-го покоління. У нашій країні стандартні пакети ОРС ВО ОЗ/Ю Н ІСЕФ не за­
реєстровані. ОРС 2-го покоління, дозволена для застосування в Україні для д о ­
рослих. — це суміш “Регідрон” , шо містить цитрат як лужний буфер. Д о вмісту
пакегика додають 1 л перевареної води, перед уживанням розчин ретельно пере­
мішують. За першу годину необхідно випити маленькими ковтками близько 500—
1000 мл. Коли симптоми дегідратації зменшаться, дозу ОРС знижують; препарат
ужттають після кожного рідкого випорожнення. Пероральну регідратаиію прово­
дять аж до припинення діареї.
При помірній дегідратації з блюванням, тяжкій дегідратації регідратацію про­
водять інфузійно з урахуванням маси тіла хворого, показників пульсу, AT, гема­
токриту, відносної густини плазми крові, КОС, ЦВТ, ОЦК, вмісту калію, натрію,
хлоридів. У цьому разі первинну регідрагапію слід провести за 2—4 год зі швид­
кістю введення розчинів 50—100 мл/кг за 1 год. Адекватність уведення контролю­
ють за вищенавеленими показниками. На сьогодні розрахунки о б ’єму розчинів
хля регідратації на кшталт формули Філіиса (V = 4 • 103 (Д — 1,025) Р. де V —
о б ’єм рідини, необхідної для введення (мл), Р — маса тіла хворого (кг), Д — від­
носна густина плазми хворого, 1,025 — відносна густина плазми крові в нормі)
доцільні лише в потужних реанімаційних центрах. В умовах масивних спалахів
холери, за відсутності медичних закладів і високосиеціалізованої допомоги допус­
кається емпіричне лікування, як згадано вище. У нашій країні хля парентеральної
регідратації використовують збалансовані сольові розчини: “Хлосоль”, “Трисоль”,
"Дисоль”, “Ацесоль”, розчин Рінгера лактатний, розчин Хартмана тощо. На по­
чатку першого етапу регідратації, коли потрібно швидко вводити великі о б ’єми
сольових розчинів, перевагу потрібно віддати розчину “Хлосоль”. Лише за наяв­
ності тяжкої гіпоглікемії допустиме внутрішньовенне введення дорослим певної
кількості розчину глюкози.
Критерії закінчення першого етапу
А. Клінічні:
• потепління шкірних покривів, відновлення забарвлення шкіри;
• зниження частоти і поліпшення властивостей пульсу;
• нормалізація AT з деяким збільшенням пульсового AT;
• виведення хворого із шоку, встановлення діурезу до 40 мл/год.
Б. Лабораторні:
• нормалізація ОЦК (норма — 60—75 мл/кг);
• нормализація ЦВТ (норма — 80— 100 мм вод. ст,);
• відновлення нормальних значень відносної густини плазми (норма — 1,023—
1.025).
Другий етап — компенсаторна регідратація, що має за мету компенсацію втрат
воли й електролітів, шо продовжуються. Корекцію втрат рідини проводять з ура­
хуванням показників гомеостазу, кількості випорожнень і блювотних мас. За не­
обхідності продовження парентерального поповнення вищеназвані розчини вво­
дять із середньою швидкістю 20—40 мл/кг за 1 год. змінюючи її відповідно до
о б ’єму втрат рідини організмом хьорого, який вимірюють кожні 2 —3 год,
Критерії закінчення другого етапу:
• відновлення сечовиділення (діурез має перевищувати об'єм випорожнень):
• поява калових випорожнень;
• припинення блювання.

65
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Після цього хворого переводять на пероральну регідратапію. Об'см рідини,

що він випиває, має бути в 1,5 разу більший, ніж кількість випорожнень і виді­
люваної сечі.
Етіотропна терапія. На сьогодні ВООЗ не рекомендує масове застосування
антибіотиків, так як це не впливає на поширення холери і сприяє посиленню
резистентності д о протимікробних препаратів. Тому за відсутності помірної і тяж­
кої дегідратації антибактерійні засоби зазвичай не призначають.
Д л я прискорення очищення організму він, вібріонів при холері із дегідрата­
цією (що достовірно зменш ує тривалість діареї) у разі припинення блювання при­
значають азитроміцин по 1 г або ципрофлоксаиин по 1 г, або доксициклін по
0,3 г усередину одноразово. Тривале застосування антибактерійних засобів не
вважають доцільним.
Згідно з правилами, що діють в Україні, реконватеснснтів виписують зі ста­
ціонару на 8— 10-й день після клінічного одужання за умови наявності трьох не­
гативних результатів бактеріологічного дослідження випорожнень і одноразового
дослідження жовчі (порцій В і С). Бактеріологічне дослідження проводять через
24—36 год після відміни антибіотиків протягом 3 днів. Надалі вони потребують
диспансерного спостерігання у КІЗ.
ПРОФІЛАКТИКА. ВООЗ не рекомендує для профілактики холери вживати ка­
рантинних заходів і забороняти переміщення людей і товарів. Окремі випадки
виникнення холери, що їх пов’язують з імпортованими продуктами харчування,
стосувалися продукті в харчування, які належали окремим особам, що здійснюва­
ли поїздки. Отже, накладення обмежень на імпорт продуктів харчування, вироб­
лених відповідно до належної практики виробництва, на підставі одного лише
факту, що в певній країні є епідемія холери або в цій державі холера є ендемічною
хворобою, необгрунтовано. Країнам, що межують із регіонами, охопленими холе­
рою, настійно рекомендується посилити епіднагляд за хворобою і національну
готовність до швидкого виявлення спалахів холери, прийняття відповідних за­
ходів у випадку міжнародного поширення цієї хвороби. Крім того, особам, що
здійснюють поїздки, та окремим спільнотам потрібно надавати інформацію про
потенційну небезпеку і симптоми холери, запобіжні заходи, яких необхідно д о ­
тримуватися, і про те, коли і куди слід повідомляти про випадки захворювання.
Відразу ж після виявлення спалаху хвороби звичайна стратегія втручання має
бути спрямована на зниження смертності шляхом забезпечення швидкого досту­
пу до лікування й обмеження поширення хвороби знезараженням води, створен­
ня належної санітарії та проведення активної санітарної освіти з метою поліпш и­
ти гігієну і безпечну обробку продуктів харчування в окремих спільнотах, що є
вирішальними чинниками у зменш енні захворюваності на холеру.
За рекомендаціями ВООЗ, у регіонах, де холера є ендемічною, а також у ре­
гіонах, де існує загроза виникнення спалахів хвороби, імунізацію цільноклітин-
нимн вбитими вакцинами проти холери необхідно використовувати у поєднанні
із зазвичай рекомендованими контрольними заходами. Вакцини забезпечують ко­
роткочасний захист у тому разі, якщо вживають таких довготривалих заходів, як
поліпшення якості води і санітарії. Під час проведения щеплень необхідно охоп ­
лювати групи населення, які живуть у регіонах високого ризику. Вакцинація не
повинна перешкоджати проведенню інших заходів щодо профілактики епідемій
холери. ВООЗ ніколи не рекомендувала використання парентеральної протихо-

66
 ХОЛЕРА

лерної вакцини із-за її низького захисного ефекту і частих тяжких побічних реак­
цій. Сьогодні жодна країна світу не вимагає для в'їзду на її територію свідоцтво
про протихолерну вакцинацію.

Основні положення

• Холера належить до тих інфекційних захворювань, які суттєво впливають на здоров'я

населення і можуть швидко поширюватися в міжнародних масштабах; пі захворювання
увійшли до переліку подій, які можуть створювати надзвичайну ситуацію в галузі охо­
рони здоров’я і тому підпадають піт, регуляцію Міжнародними медико-санітарними
правилами 2005 року.
• Холера — гостра інфекційна хвороба, спричинювана холерними вібріонами, яка має
ф екальпо-оралы ш й механізм зараження і характеризується клінічною картиною діа-
рейного синдрому з частою можливістю виникнення тяжкого зневодню вання організ­
му і розладів гемодинаміки. За оцінками експертів ВООЗ, у світі щороку реєструють
3—5 млн випадків захворювання на холеру і 100—і 20 тис. випадків смерті від неї.
• Холера — типовий антропоноз.
• До найважливіших факторів передачі збудника належать інфіковані вода, продукти
харчування (переважно молоко і риба), брудні руки, а також мухи. Найчастіше зара­
ження відбувається через воду.
• Розрізняють водні, аліментарні та контактно-побутові спалахи інфекції.
• Характерними клінічними проявами холери с діарея без больових відчуттів; рясні ви­
порожнення. що нагадують рисовий відвар, приєднання блювання після розвитку діа­
реї, без нудоти; нормальна температура тіла.
• При виникненні зневоднювання з’являються ознаки, зумовлені позаклітинними ізо­
тонічними втратами рідини, насамперед це зменш ення швидкості розправлення ш кір­
ної складки, загострення рис обличчя, зміна голосу аж до афонії.
• Діагностика холери грунтується на бактеріолої ічному дослідженні випорожнень, блю­
вотних мас.
• У лікуванні холери головним напрямом є регідратація. До 80 % випадків захворювання
можна успішно лікувати ОРС, При парентеральній регідратації використовують
поліііонні збалансовані розчини.
• До ефективних заходів боротьби з холерою належать знезараження води і забезпечення за­
собів санітарії, що мають вирішальне значення для зменшення захворюваності на холеру.

Питання для самоконтролю

1. Дайте характеристику збудника холери.

2. Яка епідеміологія холери?
3. Опишіть патогенез захворювання і патоморфологічні зміни.
4. Перерахуйте клінічні форми холери.
5. Опишіть клінічну картину захворювання.
6. Які клінічні критерії холери?
7. Схарактеризуйте методи лабораторної діагностики холери.
8 . Укажіть принципи пероральної регідратації при холері.
9. Назвіть принципи парентеральної реіїдратаційної терапії при холері.
10. Перерахуйте препарати для етіотропного лікування, рекомендовані для застосування
при ньому захворюванні.
11. Які правила виписування зі стаціонару?
12. Яких профілактичних заходів уживають в осередку холери?

67
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Тести для самоконтролю

1. Холера належить до: B. Ураження токсином біохімічних про­

A. Харчових токсикоінфекцій цесів в ентероцитах
B. К ров’яних інфекцій C. Ураження токсином серпсво-судин-
C. Кишкових інфекцій ної системи
D. Вірусних діарей D. П роникнення збудника з киш ок в ор­
E. Харчових іі(токсикацій гани і тканини
2. Який механізм передачі інфекції при хо­ E. Ураження токсином адренергічних
лері? відділів нервової системи
A. П овітряно-краплинний 7. Який патологічний стан розвивається
B. Фекально-оральнин внаслідок профузної діареї та блювання
C. Трансмісивний при холері?
D. Контактний A. Дегідратацій ний шок
E. Вертикальний B. Анафілактичний шок
3. Яке дослідження є основним у підтверд­ C. Інф екційно-токсичний шок
женні діагнозу холери? D. Геморагічний шок
A. Гемограма E. Кардіогенний шок
B. Бактеріологічне 8. Який препарат найкраще застосовувати для
C. Серологічне парентеральної регідратації при холері?
D. Вірусологічне A. Регідрон
E. Бактсріоскопічне B. Ізотонічний розчин натрію хлориду
4. Джерелом інфекції при холері є: C. Хлосоль
A. П р о д у к т харчування D. 5 % розчин глюкози
B. Хвора людина і вібріоносій E. Желатиноль
C. Вода 9. Який препарат застосовую ть для етіотроп-
D. Травоїдні тварини ної терапії при холері?
E. Консервовані продукти A. Феї іо ксимет ил пені J їйлі н
5. Т яж кість перебігу холери залеж ить від: B. Хінін
A. Ступеня зневоднювання C. Хінгамін
B. Дози токсину D. М ебендазол
C. Продукту, що містить токсин E. Азитроміцин
D. Стану нервової системи 10. Для пероральної регідратаиії показаний:
E. Р ів н я г а р я ч к и A. Регідрон
6. Що е пусковим механізмом у патогенезі B. Ж елатиноль
холери? C. Т ри соль
А. Токсин, здатний пригнічувати тка­ D. Ацесоль
нинне дихання E. Дисоль

Еталони відповідей

1 — С; 2 — В: 3 — В; 4 — В; 5 — А; 6 — В; 7 — А: 8 — С; 9 — Е; 10 — А.

_ САЛЬМОНЕЛЬОЗ ________ ___________

Сальмонельоз (лат. salmonellosis) — гостра ін ф ек ц ій н а хвороба із групи
зоонозів, шо спричинюється бактеріями роду Salmonella і характеризується ф е-
кально-оральним механізмом передачі, переважним ураженням травного каналу,
розвитком інтоксикації та зневоднювання організму, а іноді іі сепсису та утворен­
ням гнояків у різних органах і тканинах.

68
 САЛЬМОНЕЛЬОЗ

ВСТУП. Захворювання людей із клінічною картиною сальмонельозу, що вини­

кають унаслідок споживання м ’яса та інших продуктів тваринництва і птахівниц­
тва, відомі з давніх-давен. У 1885 р. американський ветеринарний лікар Д.Е. Саль-
мон й епідеміолог і патолог Т. Сміт із м’яса і внутрішніх органів хворих на чуму
свиней виділили паличку, яку назвали В. suipestifer. У 1888 р. німецький учений
A. Гартнер уперше обгрунтував бактерійну етіологію “м’ясних отруєнь”. Під час
спалаху захворювання осіб, які споживали м ’ясо вимушено забитої корови, він
виділив ідентичні бактерії з м’яса тварини і селезінки померлої людини, які отри­
мали назву палички Гартнера. Згодом стали виділяти бактерії, подібні за морфо­
логічними і біохімічними властивостями ло бактерій Сальмона і Гартнера. У
1900 р. Ж. Ліньєре на честь Д. Сальмона назвав рід цих бактерій сальмонелами.
B. suipestifer, відповідно, стали називати Salmonella cholerae suis. а паличку Гарт­
нера — Salmonella entcritidis.
Сальмонельоз становить серйозну медичну і соціальну проблему. Насамперед
це зумовлено значним його поширенням, часто тяжким перебігом, особливо в д і­
тей раннього віку й осіб похилого віку7, можливістю Аронізації пронесу. Сальмоне­
льоз може спричинити виникнення чи загострення інших хронічних захворювань.
Епідемічну ситуацію щодо цієї недуги у більшості країн світу і в Україні на сьогод­
ні оцінюють як несприятливу з тенденцією до погіршання. Вважають, шо захво­
рюваність у 10— 100 разів перевищує кількість виявлених і бактеріологічно підтвер­
джених випадків. У європейських країнах, за даними ВООЗ, за рік відбувається
близько 1 млн випадків сальмонельозу, пов’язаного зі споживанням продуктів,
забруднених S. enterilidis. У СШ А реєструють від 140 до 160 тис. випадків сальмо­
нельозу на рік. У Німеччині побутує думка, що щорічно кожний 5-й мешканець
країни хворіє на сальмонельоз. Цьому- сприяють розширення мережі громадського
харчування, порушення технології приготування і зберігання харчових продуктів,
недотримання правил особистої гігієни і низький рівень санітарної культури окре­
мих верств населення. Сальмонели, переважно S. typhimurium, здатні спричиню­
вати внутрішньолікарняні захворювання. Крім ураження органів травлення збуд­
ники можуть зумовити розвиток сепсису, особливо за наявності вродженого чи
набутого імунодефіциту (септикопіємічний перебіг сальмонельозу — це ВІЛ-інди­
каторне захворювання), з утворенням гнояків у різних органах і тканинах.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудниками сальмонельозу є бактерії роду Salmonella, родини Епіе-
robacteriaceae. Згідно з міжнародною мікробіологічною класифікацією (Л. Ле Мінор
і М. ГІопофф, 1987, 2002), яку використовує більшість мікробіологів світу, у цьо­
му роді існує два види — Salmonella enterica і S. bongori, які мають численні під­
види (наприклад, S. enterica enterica), а ще й ссровари (choleraesuis, enterilidis,
tiphimurium та ін.). На сьогодні виділено понад 2560 різних сероварів, шо різнять­
ся за О- і Н-антигенами. О-антиген соматичний, термостабільний, Н-антиген
джгутиковий, термолабільний. Деякі ссровари сальмонел мають ще й К-антиген
(капсульний), М-антиген (слизовий) та ін. Антигенна структура збудника с о сн о ­
вою класифікації за схемою Кауфмана—Уайта, яку нині Центр із вивчення саль­
монел (ВООЗ, 2007) о б ’єднує з вищезгаданою класифікацією Ле М інера—П опоф-
фа. За відмінностями О-антигенів виділяють серологічні групи А, В, С, D , Е та ін.
Усередині кожної групи за особливостями будови Н-антигенів розрізняють серо-
варіанти. У бактерій О-антигени можуть змінюватися, іцо призводить до транс­
формації одного серовару в інший. Сальмонелам властива фазова конверсія —

69
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

зміна О-антигенів конвергуючим фагом. Унаслідок схожності окремих О-анти-

гснів можливі перехресні серологічні реакції сальмонел між собою та іншими
бактеріями родини Eiitcrobacteriaceae. Серовари сальмонел мають найрізноманіт­
ніші назви: цс назви хвороб, шо вони спричинюють, назви тварин, від яких їх
виділили, назви країн чи міст, ле їх виділили, тощо. Хоча кількість відкритих се-
роїзарів щороку збільшується, однак до 70 % захворювань спричиняють 10—12
домінуючих. В Україні натепер превалюють S. enterilidis, S. typhimurium, S. cholerae
suis, S. newport, S. haifa, S. anatum, S. derby.
Сальмонели — дрібні грам негативні палички із заокругленими кінцями, спор
і капсул не утворюють. Більшість бактерій рухливі, оскільки по всій їхній повер­
хні розташовані джгутики (перстрихи). Продукують екзотоксини, зокрема енте-
ротоксини (термолабільний і термостабільний), цитотоксин, мають особливу біл­
кову систему, що спричинює в ентероцитах так званий 111 тип секреції. При
руйнуванні сальмонели виділяють ендотоксин (ліпополіцукридний комплекс).
Мікроби здатні до внутрішньоклітинного паразитування. Добре ростуть на про­
стих поживних середовищах (Ендо, Плоскірєва, вісмут-сульфіт агар) за темпера­
тури від 6 до 46 °С (оптимальною є температура 35—37 °С).
Сальмонели досить стійкі до дії фізичних і хімічних чинників навколишнього
середовища. Вони можуть зберігати життєздатність у воді до 3 міс., у кормах тва­
рин — до 1,5 року', у м’ясі та яйцях — до 7 міс., у заморожених продуктах, висо­
хлих випорожненнях — до 2 років. У молочних і готових м ’ясних продуктах саль­
монели здатні розмножуватися. Бактерії стійкі до соління, копчення. Для їх зн и ­
щення необхідна тривала термічна обробка продуктів харчування. Так, щоб
знищити сальмонел у шматку м ’яса масою 0,4 кг, його потрібно варити щ онай­
менше 2.5 год.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом збудника найчастіше є велика рогата худоба, свині,
вівці, коні, свійська водоплавна птиця, кури, у кишках яких можуть міститися
різні серовари сальмонел. Нерідко сальмонелами забруднюються яйця птахів,
особливо водоплавних. Узагалі сальмонелами заражені всі ссавці та птахи, їх ви­
являють й у земноводних (жаб, ящірок, вужів і змій), риб, раків, крабів та ін.
Тварини можуть виділяти збудника з калом, сечею, молоком, слиною, слизом із
носа, при цьому будучи бактеріоносіями або ж клінічно хворими. Бактеріоносійс-
тво часом триває багато місяців і навіть років. Рідше джерелом збудника є хворі
на сальмонельоз люди або здорові бактерюносії. Найбільшу небезпеку становлять
хворі з легкими і стертими формами хвороби, а також бактеріоносії, які працю­
ють у сфері громадського харчування, у дитячих дошкільних і лікувальних закла­
дах, пологових будинках.
Механізм передачі збудника — фекально-оральний. Зараження відбувається
аліментарним, водним і побутовим шляхами. Механічно переносити сальмонели
можуть мухи, таргани. У 96—98 % випадків інфікування пов’язане зі споживан­
ням забрудненої сальмонелами їжі. У продуктах харчування, особливо в напів­
фабрикатах, сальмонели їіс лише зберігаються, а й швидко розмножуються. За
ризиком забруднення сальмонелами їх розташовують так: м’ясо і вироби з нього,
риба і морепродукти, яйця і вироби з них, молоко і молокопродукти, овочі і
фрукти. Епідеміологічна небезпека м ’яса різко зростає в разі його подрібнення
(фарш) і зберігання м’ясних страв у теплі. Забруднення м ’яса сальмонелами може
відбуватися ще за життя тварини чи під час і після забою, на етапах зберігання,

70
 САЛЬМОНЕЛЬОЗ

транспортування, кулінарної обробки і реалізації. Дуже небезпечні гусячі й качині

яйця, які можуть інфікуватися як при формуванні в яйцеводах птахів, так і через
шкаралупу. Зараз почастішали випадки зараження курячих яєць, особливо S.
enteritidis. Побутує думка, що 20 % курячих яєць у розвинених країнах заражені
сальмонелами. Цих збудників виявляють і в яєчному порошку. У 1994 р. в СШ А
відбувся спалах сальмонельозу, причиною якого стало заражене морозиво, яке,
своєю чергою, було виготовлене з контамінованих яєць. Цей спалах охопив 224
тис. осіб.
Вода у поширенні сальмонельозу відіграє незначну роль. Реальну епідеміоло­
гічну й епізоотичну небезпеку' становить вода відкритих вологім, яка інтенсивно
забруднюється неочищ еними стічними водами тваринницьких ферм, пташників,
боєнь, м ’ясокомбінатів тощо.
Контактно-побутове зараження реєструють переважно серед дітей раннього
віку, осіб похилого і старечого віку й дуже ослаблених людей; воно часто призво­
дить до внутрішньолікарняних (нозокоміальних) спалахів хвороби, здебільишго у
дитячих стаціонарах різного профілю, гематологічних, психіатричних, геріатрич­
них, хірургічних, реанімаційних відділеннях, пологових будинках, відділеннях для
недонош ених. У цих випадках сальмонели поширюються через руки матерів, ме­
дичного персоналу, іграшки, предмети догляду за дітьми, посуд, сповивальні сто­
ли, постільну білизну, медичну апаратуру.
Сальмонельоз поширений повсюдно, захворюваність доволі висока. Реєстру­
ється хвороба у вигляді спорадичних випадків і епідемічних спалахів. Сальмонельоз
реєструють протягом року, проте влітку частіше, що зумовлено погіршанням умов
зберігання продуктів харчування, збільшенням кількості мух. Можливе й осіннє
підвищення захворюваності у зв’язку з масовим забоєм худоби. Епідеміологічни­
ми особливостями сальмонельозу також є раптовість і масовість захворювання,
однак частіше реєструють спорадичні випадки.
Госпітальні спалахи спричинюють здебільшого полірезистентні до антибіоти­
ків S. typhimurium. Для нозокоміальною сальмонельозу характерні поступове по­
ширення і повільне втухання спалахів у великих лікарнях, середня тривалість
яких становить близько 1 міс. Високу частоту носійслва сальмонел виявляють
серед дорослих, які спілкувалися із хворими дітьми. Вважають, шо в основі ф ор­
мування госпітальних штамів сальмонел лежить відбір найбільш вірулентних клі­
тин із гетерогенної популяції мікробів при взаємодії з неоднорідною за імунним
статусом популяцією людей.
На сальмонельоз хворіють люди всіх вікових груп, ате серед дітей перших
років життя захворюваність найвища. Сприяють виникненню недуги фонові за­
хворювання, насамперед травної системи, тривале застосування антибіотиків, а
також імунодефіцитів стани (ВІЛ-інфекція, онкологічні, гематологічні захворю­
вання тощо). У містах захворюваність виша, ніж у селах. Серед професійних груп
частіше хворіють особи, пов’язані з виробництвом, переробкою і реалізацією про­
дуктів птахівництва і тваринництва. Після перенесеного захворювання формуєть­
ся сероваріантоспсцифічний нетривалий імунітет.
ПАТОГЕНЕЗ. Механізми патологічного процесу при сальмонельозі складні й оста­
точно не з ’ясовані. Для виникнення .хвороби необхідною умовою є потрапляння
живих сальмонел та їх токсинів у травний канал. Установлено, що .тля здорової
людини їх кількість має становити не менше 1 млн бактерій. Окрім того, також

71
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ__________________ ____ ___

потрібні такі умови: достатня вірулентність та інфікувальна доза збудника, з одного

боку, і знижена резистентність макроорганізму — з іншого. Тяжчий перебіг сальмо­
нельозу спостерігають в осіб зі зниженою кислотоутворювальною функнісю шлун­
ка, хронічними захворюваннями травної системи, дисбіозом кишок, гіповітаміно­
зом, імунодефіцитом. Частина сальмонел, що потрапили в організм, гинуть у шлун­
ку і дванадцятипалій кишці під дією шлункового соку й жовчі, інші руйнуються в
дистальніших відділах тонкої кишки. При цьому вивільняється ендотоксин, який
спричинює виникнення місцевих (біль у надчеревній ділянці, нудота, блювання) і
запільних (підвищення температури тіла, інтоксикація) проявів хвороби.
Патогенність сальмонел зумовлена їх здатністю до адгезії, колонізації, інвазії,
токсиноутворсння (ендотоксин, енгсротоксини, цитотоксин); відсутністю пору­
шень внутрішньої білкової системи “III типи секреції”; стійкістю до гуморальних
і клітинних механізмів захисту хазяїна (завдяки наявності білків зовнішньої мем­
брани та О-антигену). В адгезії важливу роль віліграють тлілі (фімбрії), особливі
фібрили, джгутики й ендотоксиновий комплекс. Сальмонели колонізують повер­
хню епітелію тонкої кишки і проникають у них, не руйнуючи клітинну мембрану.
У разі потрапляння у власну пластинку слизової оболонки кишки їх захоплюють
нейтрофіли, клітини СМФ. Розвивається запальна реакція з акумулюванням гіс­
таміну, серотоніну, кінінів та інших біологічно активних речовин. Пізніше вини­
кають дегенеративні зміни, некроз, десквамація епітелію слизової оболонки. Од­
ночасно нейтрофіли видаляють фактор мобілізації макрофагів; останні захоплю­
ють сальмонел. У макрофагах мікроби можуть розмножуватися, проте частина їх
гине з вивільненням ендотоксину, який підвищує проникність клітинних мемб­
ран, уражує нервово-м’язовий апарат кишок.
По лімфатичних шляхах бактерії потрапляють у кров. Бактеріемія при саль­
монельозі трапляється дуже часто, навіть при гастроінтестинальній формі. Піт час
бактеріемії і наступної фіксації у клітинах СМ Ф сальмонели руйнуються, і ен до­
токсин потрапляє у кров. Його ліпополіцукридний комплекс зумовлює пірогенну
реакцію, загальну інтоксикацію, негативно впливає на судини, надниркові зало­
зи, ІІНС й вегетативну нервову систему, лейкоцити і тромбоцити, унаслідок чого
можливі розлади гемоциркуляції, колапс, ІТШ. Токсини сальмонел здатні акти­
вувати синтез низки біологічно активних речовин, ферментативну і нефермента-
тивну трансформацію арахідонової кислоти у простагландини, спричинювати ак­
тивацію вільнорадикальної деструкції клітин. При бактеріемії і токсинемії в ор­
ганізмі утворюється велика кількість вільних радикалів і продуктів перскисного
окиенення ліпідів. Вільні радикали спричинюють лізис клітинних мембран, іпак-
тивують протеази, фрагментують нуклеїнові кислоти, розщеплюють основну ре­
човину сполучної тканини — гіалуронову кислоту, а також колаген. Активація
перекисною окиенення ліпідів зумовлює деструктивні зміни цитоплазматичних
та інших мембран, порушення іонного транспортування, пригнічення реплікації
Д Н К , синтезу білка, зменшення у мікросомах печінки рівня цитохрому Р-450.
Під впливом особливої білкової системи та ентеротоксину сальмонел у сли­
зовій оболонці тонкої кишки активуються аденіїаш икдаза і гуанілатциклаза, шо
призводить до збіїьш ення кічькості біологічно активних речовин, насамперед
цАМФ, иГМ Ф, простагландинів та ін. Це зумовлює вилічення у просвіт кишки
великої кічькості води з розчиненими у ній міїїеральними речовинами, які лю ди­
на втрачає під час блювання і дефекації. Підвищення проникності мембран киш­

72
 САЛЬМОНЕЛЬОЗ

кового епітелію с основною причиною розвитку водно-електролітних розладів

при сальмонельозі.
Значні втрати рідини призводять до зменшення О ЦП, зниження AT і розвитку
гіпоксії. Підвищуються в’язкість крові, густина плазми, виникають гіпокаліємія і
гілонатріємія. Гіпоксія крові, у свою черту-', супроводжується порушенням мета­
болізму в тканинах і розвитком ацидозу. Згодом унаслідок порушення обмінних
процесів у крові підвищується вміст недоокмснеиих продуктів, гістаміноподібних
та інших біологічно активних речовин, що призводить до посилення інтоксикації.
Гіпоксія, порушення водно-електролітного балансу і ниркового кровотоку, а також
зміни мікроииркулядії, зумовлені розладами кровообігу в поєднанні зі зниженням
концентрації калію, натрію, хлору у плазмі крові, можуть спричинити гостру фун­
кціональну недостатність багатьох систем організму, де гідратаційний шок.
Виникнення генераіізованих форм сальмонельозу пов’язане з високою віру­
лентністю збудника і/або різким зниженням захисних сил організму хворого і
нездатністю його локалізувати патологічний процес. При цьому накопичення й
розмноження сальмонел відбувається у внутрішніх органах і лімфатичних вузлах,
звідки мікроби багаторазово потрапляють у кров, і хвороба перебігає за тифо-
лолібним варіантом або розвивається септикопіємія з утворенням вторинних
гнійних вогнищ. Інфекційний процес набуває ациклічного характеру. Факторами
ризику тривалої бактеріемії, діареї і виникнення септичної форми сальмонельозу
є ВІЛ-інфекнія та інші імунодефіцитні стани.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10, у класі “Деякі інфекційні та паразитарні
хвороби”, підкласі “ Кишкові інфекційні хвороби” інші сальмонельозні інфекції
(маючи на увазі ті, які не спричиняють черевний тиф або паратифи) вирізняють
під кодом А02. Під ним кодом також виділяють:
А02.0 Сальмонельозний ентерит
А02.1 Сальмонельозний сепсис
А02.2 Локалізовані сальмонельозні інфекції
МОЇ.З Сальмонельозний артрит
G01 Сальмонельозний менінгіт
М90.2 Сальмонельозний остеомієліт
J 17.0 Сальмонельозна пневмонія
N 16.0 Сальмонельозний нефрит
А02.8 Інші уточнені сальмонельозні інфекції
А02.9 Сальмонельозна інфекція, неуточнена
Інкубаційний період триває від 2—6 год до 2—3 діб. При нозокоміальному
сальмонельозі він може подовжуватися до 7 діб.
Сальмонельозний ентерит виникає найчастіше — у 72—97 % хворих. У тило­
вих випадках проваляється інтоксикаційним синдромом, ураженням травного ка-
н а їу й ознаками зневоднювання організму. Початок захворювання гострий, си м ­
птоми інтоксикації виникають раніше, ніж диспепсичні розлади. Після короткого
періоду дискомфорту (відчуття нездужання, здуття і гурчання в животі) з ’являються
озноб зі швидким підвищенням температури тіла, головний біль, запаморочення,
загальна слабість, ломота в тілі (більше в суглобах і попереку7). У наступні години
або наприкінці 1-ї доби приєднуються нудота, блювання, біль у животі. Симпто­
ми інтоксикації максимально розвиваються протягом 1—2 діб. Висота і тривалість
гарячки, як правило, відповщають тяжкості хвороби. Гарячка частіше послаблю-

73
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

вального типу, у тяжкохворих — постійного чи неправильного, супроводжується

сильними повторними остудами і потінням.
Біль у животі гострий, постійний або лереймистий, локалізується здебільшо­
го в надчеревній, клубово-сліпокишковій і пупковій ділянках (так званий сальмо­
нельозний трикутник), посилюється перед блюванням і дефекацією. Блювання
переважно багаторазове, на початку — рештками їжі, а далі блювотні маси стають
водянистими, зеленкуватими; після блювання біль слабшає. При тяжкому перебі­
гу' хвороби блювання може тривати кілька діб. Пронос починається пізніше, ніж
блювання. Випорожнення рясні, смердючі, досить швидко стають водянистими,
з доміш кою слизу і зеленкуватим відтінком, часто нагадують жабуриння або
ж аб’ячу ікру.
Повторне рясне блювання і часті випорожнення рідкої консистенції зумо­
влюють розвиток помірного чи тяжкого зневоднювання організму за градацією
ВООЗ. Хворих турбують сухість у рогі, спрага, наростання м’язової слабкості,
судоми литкових м ’язів. Під час огляду привертає увагу блідість обличчя; зрідка
воно буває червоним, з ін ’єкцією судин білкових оболонок і кон’юнктив. Елас­
тичність шкіри, тургор м ’яких тканин знижені. Слизові оболонки губ і ротової
порожнини сухі, на губах нерідко з ’являється герпетичний висип. Пульс частий,
AT знижений. Тони серця приглушені. Можуть виникати екстрасистолія, сис­
толічний шум на верхівці. Живіт здутий, під час пальпації болючий, гурчить. У
третини хворих збільшена печінка, у 20—25 % — селезінка.
У деяких випадках до типового ентериту пізніше приєднується синдром колі­
ту. Біль із верхніх відділів живота переміщається в ліву здухвинну ділянку, вини­
кає частіше перед дефекацією. Характерним є відчуття неповного випорожнення
після дефекації; можливі несправжні позиви на дефекацію та тенезми. Випорож­
нення спочатку рясні, пінисті, згодом стають мізерними, містять домішки слизу і
крові, у тяжких випадках стають безкаловими. Сигмоподібна кишка ущільнена,
різко спазмована і болюча. Ентероколіт при сальмонельозі виникає рідко. У хво­
рих поряд із загальнотоксичними проявами з ’являються симптоми коліту, однак
болю в надчеревній ділянці немає, а випорожнення швидко стають мізерними,
містять патологічні домішки; ознаки зневоднювання майже відсутні. Іноді (2—
10 % випадків) сальмонельоз характеризується помірною загальною інтоксика­
цією, неприємним дискомфортом і болем у надчеревній ділянці. Нудота і блю­
вання короткочасні, проносу немає.
Сальмонельозний сепсис реєструють рідко (до 2 % хворих на сальмонельоз).
Починається гостро з ознобу, підвищення температури тіла і симптомів гастроен­
териту. Через 1—2 доби останні вщухають, а гарячка й ознаки інтоксикації нарос­
тають, як при черевному тифі. Серед скарг домінують головний біль, загальна
слабість, порушення ритму сну. Можуть спостерігатися закладсність носа, під-
кашлювання, герпетичний висип на губах і крилах носа, гіперемія обличчя. Зго­
дом обличчя стає блідим, язик — “черевнотифозним”, з ’являються гіпотензія,
відносна брадикардія, здуття живота, збільшення печінки і селезінки. У третини
хворих на 10— 14-у добу виникає мізерний розеольозний висип на бічних повер­
хнях грудей, тулубі. У половини хворих у перші дні хвороби виявляють гіперемію
обличчя, ін’єктованість судин білкових оболонок, у третини — кон’юнктивіт.
Іноді подібні ураження можуть не супроводжуватися симптомами гастроентериту;
у цьому випадку гарячка триваліша.

74
 САЛЬМОНЕЛЬОЗ

В осіб з імунодефіцити им станом, тяжкими супутніми хворобами (ВІЛ -ін-

фекція. злоякісні пухлини, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність
тощо) сальмонельозний сепсис починається гостро з ознобу, підвищення темпе­
ратури тіла, рідше — після нетривалих симптомів гастроентериту'. Через кілька
днів формується клінічна картина типового сепсису — сильний озноб, гарячка,
виражена пітливість, головний біль, безсоння, можливий геморагічний висип;
печінка і селезінка збільшені, згодом можна виявити множинні гнояки в різних
органах (легені, плевра, ендокард, оболони мозку та ін.).
Іноді органні ураження розвиваються без видимої бактеріемії, що становить
суть локалізованих сальмонелъозних інфекцій. Зазвичай у таких хворих спостеріга­
ють ознаки уражень нирок, селезінки, кісток, легень та іи. Нозокоміальний саль­
монельоз перебігає у вигляді таких локальних інфекцій або ж сепсису.
Бактеріоносійство (або субклінічний перебіг) належить до коду “Інші уточ­
нені сальмонельозні інфекції" й може бути гострим, коли виділення сальмонел
після клінічного одужання триває менше ніж 3 міс., і хронічним — понад 3 міс.
Про транзигорне бактеріоносійство говорять лише при одноразовому виділенні
сальмонел із випорожнень, за відсутності будь-яких проявів хвороби зараз і про­
тягом попередніх 3 міс., а також за негативних результатів серологічних реакцій у
динаміці.
Сальмонельоз може супроводжувати інші хвороби (нозопаразитизм). У цих
випадках можливе погіршання стану хворого; часом клінічні прояви сальмоне­
льозу відсутні.
УСКЛАДНЕННЯ. Після перенесеного сальмонельозу не завжди настає повне оду­
жання. У третини хворих спостерігають залишкові симптоми у вигляді розладів фун­
кції травного каналу (печія, відрижка, зниження апетиту7, біль у животі, метеоризм
тощо). Ці порушення можуть з’являтися відразу після втухання основних клінічних
проявів сальмонельозу чи. частіше, через 2—3 тиж. після стаціонарного лікування і
недотримання реконвалесцентом належних дієти і режиму. У певної частки пацієн­
тів після сальмонельозу згодом можуть розвиватися хронічний гастрит, ентероколіт,
холецистит, панкреатит чи навіть неспецифічний виразковий коліт.
Ускладнення при сальмонельозі численні й досить різноманітні — ITIJJ, ДШ ,
колапс, ГНН, гостре порушення мозкового кровообігу7, інфаркт міокарда, отит,
ендо- і міокардит, тромбоз мезентеріальних судин. Вони розвиваються переважно
в дітей першого року життя, осіб похилого віку, а також у разі пізньої госпіталі­
зації хворого, тяжкого перебігу7 чи рецидиву хвороби, за наявності тяжкої фонової
патології, вираженого імунодефіциту.
Прогноз при сальмонельозному ентериті сприятливий, однак у немовлят й
осіб похилого віку може маги тяжкий перебіг; при сальмонельозному сепсисі —
украй несприятливий у разі розвитку7 ІТШ , виникнення гнояків.
ДІАГНОСТИКА. Сальмонельоз розпізнають на підставі характерних клініко-епі-
деміологічних критеріїв. Слід ураховувати, шо сальмонельозний ентерит почи­
нається гостро і вже через 10—12 гол сягає максимальних проявів. Вагомими є
свідчення про груповий характер захворювань та їх зв’язок з уживанням недобро­
якісних продуктів харчування або страв, що були приготовлені з порушенням
санітарно-гігієнічних вимог; частіше це м ’ясо, холодець, яйця тощо.
У периферичній крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням
формули вліво, анеозинофілію, токсичну зернистість нейтрофілів. ШОЕ зазвичай

75
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

не змінюється. Копроцитограма свідчить про порушення травлення — є кро­

хмальні зерна, м ’язові волокна, неперетравлена клітковина, жири і мила жирних
кислот, а також патологічні домішки — слиз, лейкоцити, зрідка еритроцити.
Специфічна діагностика сальмонельозу включає бактеріологічне дослідження
крові, випорожнень, сечі, блювотних мас, промивних вод, пунктатів органів тощо.
Матеріал слід брати до призначення етіотропного лікування. Посіви роблять на
щільні дифереіш ійні середовища (вісмут-сульфітний агар, Ендо, Плоскірєва) і
ссредовиша збагачення. Можна також використати жовчний бульйон і МПБ.
Із серологічних методів діагностики частіше проводять РИГА з груповим
сальмонельозним діагностикумом і РА з парними сироватками крові, які беруть
наприкінці 1-го тижня і через 7 - 1 0 днів. Мінімальний діагностичний титр —
1:160. Переконливішим є наростання титру антитіл у динаміці хвороби. З метою
експрсс-діагностики останніми роками застосовують РІФ; також використовують
ІФА і ГІДР.
ЛІКУВАННЯ. У стаціонарі мають лікуватися пацієнти із сальмонельозним сеп ­
сисом, тяжким перебігом ентериту, тяжкими фоновими хворобами. Хворі з тяж­
ким і середньотяжким перебігом сальмонельозного ентериту в гострий період
повинні дотримуватися ліжкового режиму. Через 2 —3 дні після поліпшення стану
фізичний режим розширюють. Хворий має дотримуватися дієти № 4 за П евзне­
ром; через 1—2 дні дієту змінюють на № 2.
При сальмонельозному ентериті хворому треба якомога раніше дати ентеро-
сорбеити, у стаціонарі можна промити шлунок; у тяжких випадках процедуру
проводять у положенні хворого лежачи. Після промивання шлунка необхідно
ввести всередину ентеросорбент. Ентеросорбційпу терапію продовжують З—
5 днів залежно від тяжкості перебігу хвороби. Слід пам’ятати, шо енгеросорбенти
призначають за 1,5 год до чи після споживання їжі та застосування лікарських
засобів.
При вираженій дегідратації та інтоксикації, тяжкому стані хворого, повторному
блюванні регідратацію та дезінтоксикацію проводять шляхом парентерального вве­
дення полійонних розчинів “Хлосоль”, ‘’Лактасоль”, “Ацесоль”, “Трисоль”, *‘Д и-
соль” . За відсутності їх можливе застосування розчину Рінгера лактатного, розчину
Гартмана. У разі незначного зневоднювання чи після поповнення ОЦП можна вво­
дити глюкозно-електролітні суміші, розчини інших вуглеводів із електролітами.
При незначній дегідратації застосовують ОРС. Крім них можна застосовувати
ще й теплий неміцний чай, відвар сушених яблук, родзинок, напар звіробою,
м ’яти, меліси.
У комплексному лікуванні певного значення надають диклофенаку по 0,05 г
2—3 рази в 1-й день. Препарат зменш ує синтез простагландинів, через які опосе­
редковано діють бактерійні ентеротоксини.
Для відновлення мікробіоценозу кишок, який порушується майже в усіх хво­
рих, доцільним є призначення пробіогиків. Курс лікування триває 2—3 тиж.
Для поліпшення травлення при розширенні дієти застосовують ферментні
препарати на основі панкреатину по 1—2 драже (таблетки) 3 рази па добу перед
їдою чи під час їди протягом 5—10 днів.
Призначати антибактерійні препарати при сальмонельозі не лише недоціль­
но, а й небезпечно, оскільки вони збільшують тривалість діареї, інтоксикації,
посилюють дисбактеріоз кишок, затримують звільнення організму від збудника.

76
 САЛЬМОНЕЛЬОЗ

Показані б о н и л и ш е п р и домінуючих ознаках дистального коліту, розвитку уск­

ладнень чи загостренні тяжких супутніх захворювань, особам із ослабленим імуні­
тетом, а також при сальмонельозному сепсисі, органних ураженнях. Перевагу сліт;
надавати ципрофлоксацину та іншим нереспіраторним фторхінолонам, цефтри-
аксону. При утворенні гнояків у різних органах проводять хірургічне лікування.
Д-ія санації хронічних носіїв сальмонел вищезазначені антибіотики поєдну­
ють з імуностимулювальними препаратами.
Виписати зі стаціонару пацієнта можна після повного клінічного одужання,
окрім працівників декретованих груп, яких виписують лише після негативних
результатів триразового (з перервою 1—2 дні) дослідження випорожнень. Якщо
повторно виділено сальмонели, спостерігання (і за потреби — лікування) здійс­
нюють амбулаторно.
ПРОФІЛАКТИКА. В епідемічному осередку, за яким спостерігають протягом 1 тиж.,
виявляють і знешкоджують джерело збудника, проводять бактеріологічне досл ід­
ження харчових продуктів й обстеження осіб, які їх приготували й спожили. П іс­
ля госпіталізації хворого проводять остаточну дезінфекцію , якщо ж він залишився
вдома — поточну. Певне епідеміологічне значення має виявлення бактеріоносіїв.
Небезпеку^ становлять особи, які належать до декретованих груп. Із профілактич­
ною метою їх обстежують під час улаштування на роботу у відповідні заклади. Для
профілактики внутрішньолікарпяного зараження особливу увагу приділяють д о ­
триманню санітарно-гігієнічного режиму у відділеннях для новонароджених і не­
донош ених дітей, ужиттю дезінфекційних заходів.
В Україні здійснюється державний санітарний контроль за харчовими під­
приємствами. Він передбачає дотримання технології приготування їжі, зокрема
достатню її термічну обробку', систематичний контроль виготовлення, зберігання,
транспортування і реалізації продуктів. Важні во досягти максимальної автомати­
зації і механізації технологічних процесів, не допустити контактування сирої й
готової продукції на всіх етапах проходження, забезпечити якісну термічну оброб­
ку', використання холодильних камер для зберігання продуктів, які швидко псу­
ються. Категорично заборонені продаж качиних і гусячих яєць у торговій мережі
й використання їх на підприємствах громадського харчування. Ветеринарна служ­
ба має забезпечити суворий санітарний контроль забою худоби і птиці. Сальмо-
нельози не належать до вакшшкерованих хвороб.

Основні положення

• С альм онельоз — гостра ін ф екц ій н а хвороба з фугти зоон озів, щ о сп р и ч и н ю ється б а к ­

теріям и роду Salm onella і характеризується ф екальн о -о р ал ьи и м м еханізм ом передачі,
переваж ним ураж енням травного каналу, розвитком інтоксикації та зневодню вання
організму, а іноді й сепси су та утворенням гнояків у різних органах і тканинах.
• С альм онельоз станови ть серйозну медичну соціальну проблему через його зн ачн е по­
ш и рен н я. частий тяж кий перебіг, м ож ливість і ви н и к н ен н я ускладнень. С альм онельоз
мож е зум овити в и н и к н ен н я чи загострення інш их хронічних захворю вань, спри чи н и ти
внутріш ньолікарняні спалахи, Захворю ваність у 10—100 разів перевищ ує кількість в и ­
явлених і бактеріологічно підтвердж ених випадків.
• С альм онели продукую ть ек зоток си н и , зокрем а ен тер о то кси н и (терм олабільний і тер­
м остабільний). ци тотокси н , маю ть особливу білкову систему, ш о сп р и ч и н ю є в ентеро-

77
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

цитах та к зван ии III тип секренії. При руйнуванні сальм он ели виділяю ть ендотоксин.
М ікроби здатні до внутріш ньокліти нного парази туван н я, доси ть стійкі д о дії ф ізичних
і хім ічних ч и н н и к ів навкол и ш н ього середовищ а.
• Д ж ерелом ін ф екц ії с різні твари н и , рідш е лю дина. М еханізм передачі — ф екальн о-
оральни й, найчастіш е через продукти харчування твар и н н о пташ иного походж ення,
рідш е через воду або побутовим ш ляхом. М еханічно перен оси ти сальм онели можуть
мухи, таргани. Н а сальм онельоз хворіють лю ди всіх вікових груп, проте найвищ у захво­
рю ваність реєструю ть серед дітей перш их років ж иття. С п ри яю ть ви н и к н ен н ю недуги
ф онові захворю вання, насам перед травної си стем и , тривале застосування антибіотиків,
а також ім унодеф іцити і стани.
• Д ля ви н и к н ен н я хвороби необхідною ум овою є п отрап лян н я живих сальм онел (не м ен ­
ше І млн бактерій) та їх токсинів у травн и й канал лю дини. П отрібні тако ж такі умови:
достатня вірулентність та інф ікувальна доза збудника, з одного боку, і зн и ж ен а резис­
тентність м акроорганізм у — з інш ого. Т яж чий перебіг сальм онельозу спостерігаю ть в
осіб зі зниж еною кислотоутворкж альною ф ун кц ією ш лунка, хронічним и захворю ван ­
ням и травної систем и, дисбіозом киш ок, гіповітам інозом , ім унодефіцитом . Д о провід­
них патогенетичних процесів належ ать діарей н и й синдром , ін токси кац ій н і прояви.
• О сновною клінічною ф орм ою сальм онельозу є ентерит. Д л я нього характерне в и н и к ­
н ення гарячки, інтоксикації, діарейного синдром у з ви п орож н ен н ям и зеленкуватого
кольору, дегідратації. М ож ливий розвиток сепсису з ти ф олодібн и м перебігом або сеп-
тикопієм ією .
• П ісля сальм онельозного ентериту часто тривало зберігаю ться зали ш кові п р о яви к и ш ­
кових розладів, м ож ливе провокування розвитку хвороб ір авн о ї системи.
• У сп еци ф ічній діагностиці провідну роль відіїрає бактеріологічний м етод із посівом тих
чи інш их виділень і рідин організм у залеж но від клінічної ситуації. П роводять також
серологічні дослідж ення.
• Головним напрям ом лікування сальм онельозного ентериту є детокси калій н і та регідра-
таційні заходи, сепсису — аіітибактерііш а терапія ф торхінолонам и або ц еф ір и аксо н о м .
• П роф ілакти ка сальм онельозу вклю чає неспециф ічні протиепідемічні та планові заходи.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення сальмонельозу.

2. Яка сучасна актуальність хвороби?
3. Назвіть збудників сальмонельозу, їхні властивості.
4. Опишіть епідеміологію захворювання.
5. Перелічіть основні ланки патогенезу сальмонельозу.
6. Назвіть клінічні форми захворювання та їхні прояви.
7. Які ускладнення і наслідки виникають мри сальмонельозі?
8. Укажіть методи специфічної діагностики.
9. Перелічіть принципи лікування хворих на сальмонельоз.
10. Опишіть методи профілактики сальмонельозу і протиепідемічні заходи в осередках.

Топи ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

1. Який збудник здебільшого спричинює внут- D. S. newport

рішньолікарняні спалахи сальмонельозу? E. S. Haifa
A. S. enteritidis 2. Збудником сальмонельозу є:
B. S. typhi murium A. Вірус
C. S. cholerae suis B. Рикетсія
 ХАРЧОВІ ТОКСИКОІНФЕКЦІІ

C. Спірохета Е. Підлітків
D. Бактерія 7. Найчастішою клінічною формою уражен­
E. Мі ко плазма ня є:
3. Який механізм передачі ири сальмоне­ A. Менінгіт
льозі? B. С еп си с
A. Парентеральний C. Нефрит
B. Фекально-оральний D. П н евм он ія
C. Повітря но-краплинний E. Ентерит
D. Трансмісивний 8. Який характер випорожнень при типовому
E. Контактний сальмонельозі?
4. Які продукти найчастіше слугують ф акто­ A. Мізерні
рами передачі сальмонел? B. Н агадую ть рисовий відвар
A. Овочі C. Зеленкуваті
B. Фрукти D. Червонуваті
C. М ’ясні вироби E . Ч о рн і
D. Хлібні продукти 9. Для лікування сальмонельозного сепсису
E. Вода препаратом вибору є:
5. Найчастішим джерелом збудника при саль­ A. Левоміцетин
монельозі є: B. Д о к си ц и к лін
A. Велика рогата худоба C. Ц и н р о ф л о ксац и н
B. Миші D. Пеніцилін
C. Голуби E. Лінкоміціш
D. Хижаки 10. За підозри на сальмонельоз найкращим
E. Хвора людина методом діагностики є:
6. Найтяжчий перебіг захворювання спос­ A. Б іологічний
терігають у: B. Вірусологічний
A. Дорослих C . Б а к т е р іо с к о п і ч н и й
B. Рибалок D. Ін струм ентальний
C. Дітей перших років життя E. Бактеріологічний
D. Доярок

Еталони відповідей

1 — В; 2 D; 3 — В; 4 — С; 5 — А; 6 — С; 7 — Е; 8 — С; 9 — С; 10 — Е.

ХАРЧОВІ ТОКСИКОІНФЕКЦІІ .
Харчові токсикоінфекції (ХТІ) — гострі захворювання, які виникають
унаслідок споживання продуктів, щ о містять різні патогенні або умовно-патоген­
ні бактерії та їхні токсини, і характеризуються короткочасним перебігом із сим п­
томами гострого гастроентериту, загальної інтоксикації і водно-електролітних
розладів.
ВСТУП. У медичній літературі розвинених країн світу аналогів цього терміна
немає. Так само зазначена патологія не виділена в МКХ-10. Однак відійти від
цього поняття ми на сьогодні не вважаємо доцільним, тому шо виділення ХТІ в
системі вітчизняної медицини с поки що звичним і для лікаря, і для системи еп і­
деміологічного нагляду, і для статистичних звітів. Цей термін зберігається з часів
СРСР, тому в окремих країнах, які колись входили до його складу, ще викорис­
товують таку назву. Взагалі ХТІ у вузькому сенсі доцільно розглядати як поліетіо-
логічний клінічний синдром, в основі якого лежить безпосередня дія на верхні

79
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

відділи травного каналу токсинів різних збудників. Саме це часто зумовлює подіб­
ність ранніх клінічних проявів при ХТІ, спричиненій різноманітними мікроор­
ганізмами. Виділення такого синдрому дає змогу лікарю орієнтуватися в клінічній
ситуації і проводити однотипні медичні лікувальні заходи. Отже, термін “ХТІ”
потрібно розуміти і як початковий синдром значної кількості бактерійних кишко­
вих уражень, і як остаточний діагноз хвороб, спричинених окремими бактеріями
(стафілококом, стрептококом тош о), при яких розвиваються різноманітні клініч­
ні форми захворювання залежно від шляху зараження. Тому визначення уражен­
ня як ХТІ означає, що захворювання, зумовлене такою бактерією, проявляється
виключно кишковим ураженням. Так звані умовно-патогенні збудники (ацинето-
бактер, нитробактер тощ о), якшо накопичуються в продуктах харчування, спри­
чиняють гостре отруєння, яке в Україні прийнято класифікувати як ХТІ, зумов­
лену відповідним умовно-патогенним збудником, хоча у цьому випадку було б
доцільніше говорити про гослре харчове отруєння, тому що єдиним патологічним
чинником є токсини цих бактерій. Самі ж вони у більшості людей при такому'
шляху зараження своєї патогенної дії не спричинюють.
У медицині розвинених країн існую виділення хвороб, спричинених їжею
(“foodbomc diseases'’) — кишкові інфекції, певні гельмінтози тошо. Для означення
гострих станів з боку травного канапу, спричинюваних бактеріями та іншими
чинниками (недоброякісні, неїстівні, отруйні продукти) використовують термін
“харчове отруєння” ( “food poisoning”). Також для означення розладів травного
каналу, збудниками яких є бактерії, часто застосовують збірний термін “бактерій­
ний гастроентерит” (“bacterial gastroenteritis” ).
Нерідко задля цілей спростованого підходу в патогенезі кишкових уражень
використовують загальні терміни: ентеротоксигенна та ентероінвазивна діарея. Ен-
теротоксигєнна діарея — ураження травного каналу, при якому відбуваються пере­
важно функціональні зміни ентероцитів через активацію ентераіьної адснілатцик-
лази та гуаншатциклази під дією токсинів, що призводить до діарейного ентерит-
ного синдрому (водянисті рясні випорожнення за відсутності в них лейкоцитів та
еритроцитів) з розвитком електролітних розладів і зневоднювання. Унаслідок дії
токсинів виникають симптоми інтоксикації, загальні порушення, нудота, блюван­
ня. При цьому патогенна дія збудників загалом мінімальна. Провідним напрямом
лікування в них випадках є патогенетична терапія: детоксикація та регідратація.
При ентероінвазивніи діареї відбувається переважне ураження товстої кишки,
розвивається колітний діарейний синдром (мізерні випорожнення з патологічни­
ми домішками слизу та крові й значною кількістю лейкоцитів), без виражених
водно-електролітних розладів. Головною ланкою патогенезу є запалення кишок,
спричинене бактеріями. Провідним напрямом лікування при цьому є етіотропна
антибактерійна терапія. Таким чином, нерідко виділяють хвороби, шо перебіга­
ють з ентеротоксигенною (ХТІ, певні клінічні форми ешерихіозу, сальмонельозі!
тошо) або ентероінвазивною діареєю (шигельоз, певні клінічні форми еш ерихіо­
зу, амебіаз тощ о). В окремих випадках (ураження, зумовлені 01 серогрупою ши-
гел, певними штамами ешерихій) можливі виражена загальна інтоксикація аж до
розвитку ITIIJ, гемолітико-уремічний синдром.
ХТІ значно поширені в світі. Вважають, що вони спричиняють у людей в
середньому до 2 епізодів на рік у розвинених країнах і до 7 —10 — в економічно
нерозвинених країнах. До 5 % звернень по медичну до по мо у в дитячій віковій

80
 ХАРЧОВІ ТОКСИКОІНФЕКЦІЇ

групі і 10 % госпіталізацій пов’язано з цими розладами. Наприклад, у США ХТІ

зумовлюють до 8 млн звертань по медичну допомогу та 250 тис. госпіталізацій на
рік у дорослих. Часто ці ураження виникають як епідемічні спалахи з охопленням
певної кількості осіб, які споживали той самий контамінований продукт. ХТІ
становлять найбільшу частку серед випадків діареї мандрівників, на яку стражда­
ють до 50 % осіб, які подорожують із розвинених країн до таких, що розвивають­
ся. В Україні щорічно реєструють декілька сотень спалахів ХТІ з різною кількістю
хворих.
ЕКОЛОГІЯ. Найчастіше ХТІ зумовлюють ентсрогоксигенні штами кишкової па­
лички, стафілокока, стрептокока, Aeromonas, Plesiomonas, спорові анаероби (СІ. рег-
fringens), аероби (Вас. cere us), галофільні вібріони (Vibrio parahaemolytieus), безліч
умовно-патогенних збудників (Acinetobacter, Citrobacter, Proteus, Hafnia, Entero-
coceus, Klebsiella та ін.). Токсини, які вони утворюють, мають дуже схожий вплив,
однак деякі з цих збудників виділяють додаткові токсичні фактори, як, до речі,
стафілокок, шо зумовлює певні особливості клінічного перебігу деяких ХТІ. Саль­
монельоз, шигельоз, ешерихіоз, кампілобактеріоз, які іноді на початку' хвороби
можуть мати симптоми ХТІ, розглянуто в окремих розділах.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції при ХТІ найчастіше є люди, які займаються
приготуванням їжі, інколи тварини — хворі або здорові бактеріоносії. Збудники
ХТІ настільки поширені в природі, що встановити джерело інфекції часто не
вдається. Іноді джерелом інфекції можуть бути люди, які мають люячкові захво­
рювання шкіри, бактерійний фарингіт, пневмонію, а також тварини — корови,
кози та вівці, хворі на гнійний мастит.
Єдиний механізм передачі ХТІ — фекально-оральний. Продукти харчування
забруднюються внаслідок порушення санітарних умов їх приготування і зберіган­
ня. Особливо небезпечна контамінація продуктів, які не піддаються термічній
обробці безпосередньо перед споживанням (холодець, салат, заливне, сметана,
кремові солодоші тощо).
Для ХТІ характерні раптовість і масовість однотипного захворювання серед
осіб, які споживали ту саму їжу. Можуть виникати у різні пори року, але частіше
влітку' і восени. Сприйнятливість висока, імунітет унаслідок перенесених ХТІ не
формується.
к л і н і ч н і ПРОЯВИ. ХТІ, хоча й зумовлені різними збудниками, мають дуже
подібну симптоматику. Інкубаційний період короткий: від 15 хв до 6—8 год (зрід­
ка — до 24 год). Прояви гастроентериту виникають раптово і швидко наростають.
З'являються мерзлякуватість, нудота, блювання, переймистий біль у животі, часті­
ше в надчеревній ділянці і навколо пупка. Блювання багаторазове. Випорож нен­
ня рідкі або водянисті, часто смердючі, іноді з незначною доміш кою слизу. У
певної частини хворих випорожнення без змін. Температура тіла рідко підви­
щується до високих цифр. Шкіра бліда, при гарячці й зневоднюванні — інколи з
ціанозом, суха. Язик вкритий білим або сірим нальотом. Пульс частий, AT із тен­
денцією до зниження. При багаторазовому блюванні та діареї з'являються ознаки
помірної дегідратації за класифікацією ВООЗ: зниження тургору шкіри, змен­
шення діурезу, судоми в м ’язах кінцівок. Тривалість хвороби — 1—4 дні, значне
поліпшення загального стану настає відразу після надання адекватної допомоги.
Стафілококова ХТІ має певні особливості: інкубаційний період, як правило,
луже короткий (від 15 хв до 2 —6 год). Клінічно вона проявляється головним б о ­

81
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

лем, нудотою, нестримним блюванням, сильним ріжучим болем у верхній поло­

вині живота, швидким розвитком симптомів зневоднювання. Проносу може й не
бути. Гарячка рідко буває високою. Дуже часто через властиву стафілококовому
екзотоксину нейрогенно-вегетативну дію розвивається колапс.
Для протейної ХТІ провідними ознаками є нудота, блювання, рясні вкрай
смердючі випорожнення, інколи подібні на м’ясні помиї. При більшості ХТІ,
спричинених умовно-гіатогенними бактеріями, не характерні гарячка і виражена
загальна інтоксикація.
УСКЛАДНЕННЯ. Можливі ДШ , ІТІІІ, генералізація інфекційного процесу у хво­
рих з імунодефіцитом, виникнення з часом панкреатиту, холециститу тощо.
ДІАГНОСТИКА ґрунтується на даних клінічної картини (гострий початок гастро­
ентериту), епідеміологічного анамнезу (зв’язок з певним продуктом харчування) і
лабораторних досліджень. Вона полегшується гіри грушовому спалаху захворюван­
ня після споживання певного продукту харчування.
Специфічна діагностика. Головним є бактеріологічний метод. Для посіву бе­
руть блювотні маси, промивні води, випорожнення. Епідеміологи при дослідж ен­
ні спалаху ХТІ проводять посів решток їжі. При одержанні культури необхідно
врахувати, що умовно-патогенні і навіть патогенні бактерії можуть виділятися від
практично здорових осіб. Етіологічний діагноз можна підтвердити таким чином:
• виділення того самого збудника від хворих та із решток підозрілого продук­
ту харчування;
• одержання тотожних штамів бактерій віл декількох хворих із тих, які сп о­
живали ту саму їжу;
• виділення ідентичних штамів із різних матеріалів (промивних вод, блювот­
них мас, випорожнень) в одного хворого при бактерійному обсіменінні їх не мен­
ше ніж 106/г. Зменш ення цього мікробного числа в процесі одужання;
• позитивна РА або інші імунологічні реакції з автоштамами ймовірного збуд­
ника, які свідчать про наростання титру антитіл у сироватці крові в динаміці за­
хворювання.
ЛІКУВАННЯ має бути комплексним і негайним. Бііьшість випадків можна вилі­
кувати амбулаторно. Необхідно якомога швидше призначити хворому ентеросор-
бєнти всередину з великим рівнем активної сорбпії на 1 г сорбенту (алюмінієво-
магнієві, на основі кремнію) з метою звільнити організм від мікробів і токсинів.
Особливо вони показані у випадках невпевненості в тому, що ознаки гастроенте­
риту зумовлені саме ХТІ, при тяжких супутніх хворобах і станах, Ентеросорбентм
призначають хворому до насичення — припинення блювання і зменшення інток­
сикаційних проявів. Якщо допомога надається в лікувальному закладі, то за умо­
ви впевненості в діагнозі ХТІ й відсутності протипоказань (тяжка ІХС, гіпер­
тонічна хвороба, виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки тощо)
слід промити шлунок і кишки. Для промивання краіце використовувати ізотоніч­
ний розчин натрію хлориду', переварену охолоджену воду або 1—2 % розчин на­
трію гідрокарбонату. Застосовувати слабкі розчини дезінфекційних засобів (калію
перманганату, фурациліну) можна лише після взяття блювотних мас і промивних
вод на бактеріологічне дослідження. Промивати потрібно до відходження чистої
води. Після промивання травного каналу доцільно також призначити ентеросор-
бенти.

82
 ХАРЧОВІ ТОКСИКОІНФЕКЦІЇ

У період розпаду ХТІ доцільним є дієта № 4 за Певзнером. При помірній

дегідратації призначають ОРС, за наявності блювання, при тяжкій дегідратації
провощіть внутрішньовенну регідратаційну терапію розчинами “Хлосоль” , “Лак-
тасоль”, “Трисоль”, “Ацссоль”, “Д исоль”, “ Ріпгера лактатний” тощо. Якщо блю­
вання припинилося, регідратацію краше проводити гіерорадьно. Доведено, що
навіть при вираженому запаленні кишкова стінка не втрачає властивості всмокту­
вати воду. При переважанні симптомів токсикозу проводять дезінтоксикаційну
терапію.
Як правило, антибактерійну терапію при ХТІ не призначають, оскільки за­
хворювання має схильність до самовиліковування, нетривалий перебіг, частіше
спричинюється умовно-патогенними мікробами, на які антибактерійні препарати
діють слабо. їх призначення може призвести до розвитку дисбактеріозу.
ПРОФІЛАКТИКА передбачає дотримання санітарно-гігієнічних правил на під­
приємствах харчової промисловості і громадського харчування, правил зберігання
продуктів харчування, які швидко псуються. Д о роботи з продуктами харчування
не допускають осіб, які мають гноячкові захворювання шкіри, бактерійний ф а­
рингіт, пронос. На фермах слід виявляти корів, хворих на мастит, і забороняти
використовувати молоко від них для харчування людей. Н еобхідно забезпечити
контроль за забоєм тварин, перевезенням і збереженням м’ясних продуктів. Важ­
ливо не допустити забруднення продуктів харчування виділеннями домашніх тва­
рин, гризунів, птахів; також слід захищати їх від мух. Н еобхідно пропагувати
знання з харчової санітарії серед населення.

Основні положення

• Х Т І — гострі захворювання, які виникають унаслідок споживання продуктів, що міс­

тять різні патогенні або умовно-патогенні бактерії та їхні токсини, і характеризуються
короткочасним перебігом із симптомами гострого гастроентериту, загальної інтоксика­
ції та водно-електролітних розладів.
• Ептеротоксигенна діарея — ураження травного каналу, при якому відбуваються пере­
важно функціональні зміни ентероцитів через активацію ентеральної аденілатциклази
та гуанілатциклази під дією токсинів, що призводить до діарейного ентеритного синд­
рому (водянисті рясні випорожнення за відсутності в них лейкоцитів та еритроцитів) з
розвитком електролітних розладів і зневоднювання. Провідним напрямом лікування в
цих випадках є патогенетична терапія: детоксикація та регідратація.
• При ентероіпвазивній діареї відбувається переважне ураження товстої кишки, розви­
вається колітний діарейний синдром (мізерні випорожнення з патологічними домішка­
ми слизу та крові й значною кількістю лейкоцитів), без виражених водно-електроліт­
них розладів. Головною ланкою патогенезу є запалення кишок, спричинене бактерія­
ми. Провідним напрямом лікування при цьому є етіотропна аптибактерійна терапія.
• Найчастіше Х Т І зумовлюють ентеротоксигенні штами кишкової палички, стафілокока,
стрептокока, Acromonas, Plesiomonas, спорові анаероби (Cl. pcrfringens), аероби ( Вас.
cereus), галофільні вібріони (Vibrio parahaemolyticus), безліч умовно-патогенних збуд­
ників (Acinetobacter, Citrobacter, Proteus, Halhia, Enterococcus, Klebsiella та ін.).
• Джерелом інфекції при Х Т І найчастіше є люди, які займаються приготуванням їжі,
інколи тварини — хворі або здорові бакгеріоносії. Збудники Х Т І настільки поширені в
природі, т о встановити джерело інфекції часто не вдається.
• Для Х ТІ характерні короткий інкубаційний період, гострий розвиток гастроентериту,
поява симптомів інтоксикації та нерідко зневоднювання. При стафілококовій Х ТІ ін-

83
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МІХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ ______________ _

кубаиійний період кайкоротший, переважають шлункопі розлади, часто розвивається

колапс. Протейна XTJ супроводжується смердючими випорожненнями, які нерідко на­
гадують м’ясні помиї. Для Х Т І, спричинених умовно-патогенно ми збудниками, не ха­
рактерні підвищення температури тіла і розвиток вираженої інтоксикації.
• Діагностика ґрунтується на даних клінічної картини (гострий початок гастроентериту),
епідеміологічного анамнезу (зв’язок із певним продуктом харчування) і лабораторних
досліджень. Вона полегшується при груповому спалаху захворювання після споживан­
ня п евного продукту харчування. Головним у специфічному дослідженні є бактеріоло­
гічний посів.
* Г ір н Х ТІ необхідно негайно звільнити травний канал від токсинів збудника за допомо­
гою ентеросорбенгів або промивання з подальшою регідратацією та детоксикацією.
А нтиб юти когерапія п р и Х ТІ не показана.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення Х ТІ.

2. Назвіть особливості термінології щодо питання Х ТІ у медичній літературі.
3. Що таке ентеротоксигенна га енгероінвазивна діарея?
4. Яка актуальність Х ТІ на сучасному етапі?
5. Перелічіть збудників, які найчастіше спричинюють XTJ.
6. Назвіть особливості епідеміологічного ланцюга передачі цих захворювань.
7. Які головні засади патогенезу ХТІ?
8. Укажіть клінічні прояви Х ТІ.
9. За допомогою яких методів проводять діагностику них захворювань?
10. Назвіть провідні напрями лікування Х ТІ.

Тести для самоконтролю

1. Провідним синдромом ХТІ є: B. Запалення слизової оболонки товстої

A. Гарячковий кишки
B. Гастроентерит C. Запалення слизової оболонки тонкої
C. Ентероколіт кишки
D. Мешнгеальний D. Колонізації слизової оболонки кишок
E. Гастрит грибами
2. При ентеротоксигенній діареї випорож­ E. Дії токсинів бактерій на ферментні
нення: системи ентероцитів
A. Водянисті 5. Енгероінвазивна діарея виникає внаслідок:
B. У вигляді ректальною плювка A. Дії вірусів
C. Мізерні B. Колонізації слизової оболонки кишок
L). З явн ою дом іш кою крові грибами
Е. Завж ди зі слизом C. Запалення слизової оболонки товстої
3. ГІри ентероінвазивній діареї випорожнення: кишки
A. Водянисті D. Дії токсинів бактерій на ферментні
B. Рясні системи ентероцитів
C. У вигляді м ал и н о во ю желе E. Запалення слизової оболонки тонкої
D. З дом іш кам и слизу й крові кишки
E. Смердючі 8. До збудників ХТІ належить:
4. Ентерогоксигенна діарея виникає вна­ A. Туляремійний мікроб
слідок: B. Вірус поліомієліту'
А. Дії вірусів C. Протей

84
 ЕШЕРИХІОЗ

D. Збудник паратифу А Е. Т ри вали й інкубаційний період

E. П ссвдотубе ркуд ьозна єрсинія
7. Для стафілококової ХТІ характерно:
A. Дуже короткий інкубаційний період
B. Часте зневоднювання
C. Висока гарячка
D. Виражений діарейний синдром
E. Кров’янисті випорожнення
8. При стафілококовій Х ГЇ:
A. Значне зневоднювання
B. Висока гарячка
C. Зелені рясні випорожнення
D. Часто колапс
9. Для діагностики ХТІ використовують:
A. Мікроскопію випорожнень
B. Серологічні реакції
C. ФГДС
D. Біологічний метод
E. Б актеріологічний посів
10. У лікуванні ХТІ застосовують:
A. А нтибіотики
B. Антивіруси! препарати
C. Е нтеросорбснти
D. Блокатори гіетамінореиепторів
E. Вітаміни групи В

Еталони відповідей

1 — В; 2 — А; 3 — D; 4 — Е; S — С; (» - С; 7 - А; 8 - О; 9 - Е; 10 - С.

._____ ЕШЕРИХІОЗ _ _____ _____ _

Ешерихіози (лат. escherichiosis: син.: колі-інфекція) — гостре інфекційне
захворювання з фекально-оральним механізмом передачі, спричинюване пато­
генними (діареєгенпими) штамами кзгшнової палички, яке характеризується сим­
птомами загальної інтоксикації організму, дисфункцією кишок і водно-елект­
ролітним и розладами.
ВСТУП. Кишкову паличку в 1886 р. відкрив австрійський учений Т. Ешеріх, на
честь якого вона й була названа Escherichia соїі. Хоча ЇЇ патогенні штами можуть
спричинювати ураження рі зних органів і систем, у віденні інфекціоністів залиша­
ються ті хвороби, шо супроводжуються гострою діареєю і належать до кишкових
інфекцій. Ешсрихіози поширені в усьому світі. Рівень захворюваності становить
десятки випадків на 100 тис. населення. Протягом останніх 10 років захворю­
ваність на ешерихіози має незначну тенденцію до зниження. Але у 2011 р. В Є в­
ропі був зафіксований спалах захворювання, спричинений ентерогеморагічними
кишковими паличками. Згідно з Міжнародними медико-санітарними правилами
2005 року 16 країн Європи та Північної Америки повідомили про 4075 випадків
захворювання, у тому числі 50 із них мали летальний наслідок. Основною причи­
ною смергі був гемолітико-уремічний синдром (ГУС). У період спалахів Е. соїі
ВООЗ вживав таких .заходів:
1. Підтримання координації обміну інформації та співробітництва за доп ом о­
гою Міжнародних медико-санітарних правил (2005) і в рамках міжнародної ме­
режі органів з безпеки харчових продуктів (і Н ДОС АН) в усьому світі.
2. Співробітництво з національними органами охорони здоров’я і міжнарод­
ними партнерами, шо забезпечують технічну допомогу й налають останню інф ор­
мацію про спалахи хвороби.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник належить до роду Escherichia, родини Enterobacteriacae. Це
невелика ірампегативна бактерія у формі палички, має джгутики, добре росте на
звичайних поживних середовищах, активно ферментує вуглеводи. Е. соїі мас с о ­
матичний О-антигеп (термостабільний), поверхневий капсульний К-анти ген і

85
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

джгутиковий Н-антиген (термолабільний). Антигенні відмінності покладено в о с­

нову диференціації ролу ешерихій. На сьогодні виділено близько 180 різновидів
Е. соїі за О-антигеном, із них 80 — патогенні для людини. Різняться ешерихії
також за Н- і К-антигеном. Залежно від наявності тих чи інших патогенних влас­
тивостей кишкові палички поділяють на:
• ентеропатогенні (ЕП К П ) — збудники коліентєритів переважно у дітей пер­
шого року' життя;
• ентероінвазивні (ЕІКП) — спричинюють шигелоподібні захворювання у д і­
тей і дорослих;
• ентсротоксигенні (ЕТКП) — зумовлюють холероподібні захворювання у д і­
тей і дорослих, так як продукують екзотоксин, подібний до холерогену;
• ентерогеморагічні (ЕГКП) — продукують цитотоксин і є збудником захво­
рювань, подібних до шигельозу серогрупи 1 (Ш ига-подібний токсин);
• ентероагрегатнвні (ЕАЗШ) — спричинюють захворювання в осіб з ослабле­
ною резисте нтністю.
Е. соїі стійкі у навколишньому середовищі: у молоці зберігаються до 34 днів,
у дитячих харчових сумішах — до 92 днів, на предметах побуту — до 3—5 міс.
Гинуть за температур и 60 °С через 10 хв, під час кип’ятіння — миттєво, чутливі до
дії звичайних дезінфектантів.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Основним джерелом інфекції є хворі на еш ерихіоз (особливо зі
стертою формою захворювання), менше значення мають бактеріоносії.
Механізм передачі — фекадьно-оральний. Сприйнятливість до ешерихіозів
значно вища в дитячому віці. Віл етіології залежить провідний шлях інфікування.
Для ешерихіозів, зумовлених ЕП КП , провідним є контактно-побутовий шлях п е­
редачі; ці збудники спричиняють захворювання лише у дітей віком до 2 років.
Провідним шляхом передачі інфекції, спричиненої ЕІКП, є харчовий, а фактора­
ми передачі слугують різні продукти, інфіковані в процесі їх приготування, збері­
гання і реалізації, сезонний пік захворюваності припадає на літньо-осінні місяці.
ЕТКП часто є збудником гострих кишкових інфекцій у регіонах із поганими сані-
тарно-гігієнічними умовами; найвищу захворюваність спостерігають серед дітей
віком до 2 років. ЕТКП також с причиною ‘‘діареї мандрівників” у 60—70 % осіб,
які відвілують країни, що розвиваються; спричинює як групові, так і спорадичні
захворювання. Сезонність лїгньо-осіння, домінує водний шлях передачі.
Період заразності джерела залежить від властивостей збудника: при еше-
рихіозі, спричиненому ЕТКГІ і ЕГКП, хворий заразний у перші дні хвороби, у
випадках ЕПКП і ЕІКП — до 3 тиж.
Імунітет після перенесеного захворювання типоспецифічний, нестійкий.
ПАТОГЕНЕЗ. Патогенетичні зміни залежать від виду збудника. ЕТКП не здатні
до інвазії. Після проникнення бактерій у тонк>г кишку відбувається їх адгезія до
епітеліальних клітин. Вони колонізують ворсинки тонкої кишки, не спричинюю­
чи значних ушкоджень. Подальший розвиток патологічного процесу пов’язаний
із продукцією ешерихіями ентеротоксину. Установлено, шо розвиток діареї, як і
при холері, зумовлений активацією біохімічних процесів в ентероиитах.
Вважають, що ЕПКП і ЕАКП колонізують тонку кишку, тоді як ЕІКП і ЕГКП —
переважно товсту кишку'.
ЕПКП спричинюють ушкодження мембран епітеліальних клітин із подаль­
шим утворенням мікроерозій і помірно вираженим запальним процесом. Через

86
 ЕШЕРИХІОЗ

блокування бактеріями зони мембранного травлення і різкого зменш ення кіль­

кості мікроворсинок із локалізованими на них травними ферментами розвива­
ються мальдигестія, мальабсорбція і зумовлена ними осмотична гіпофермента-
тивна ліарея. Отже, у клінічній картині тяжких форм ЕП КП -еш ерихіозу можна
спостерігати не лише симптоми дегідратації і де мінералізації, а й ознаки розладів
травлення (зокрема, білкової недостатності). Патоморфологічні зміни свідчать
про катаральний ентерит.
Основні патогенетичні ланки при ЕІКГІ-ешерихіозі аналогічні таким при ши-
гельозі. Важливе значення мають інвазія бактерій в епітеліальні клітини кишок і
продукція токсинів. Зміни в кишках призводять до катарального або катарально-
ерозивного ентероколіту.
Токеигенність ЕГКП зумовлена виділенням двох типів шшгоподібних ток­
синів. Під їх впливом руйнуються клітини ендотелію судин, переважно в прокси­
мальних відділах товстої кишки, розвивається тяжкий місцевий (у кишці) або
пош ирений Д ВЗ-синдром , а також мікроангіопатична гемолітична анемія, поєд­
нана з ГНН, — гемолітико-уремічний синдром.
Часто внаслідок токсикозу, а також порушення обміну речовин і процесів
усмоктування розвиваються дистрофічні зміни внутрішніх органів.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х -10 ешерихіози належать до
А04 Інші бактерійні кишкові інфекції, де вирізняють:
А04.0 Ентеропатогенна інфекція, спричинена Escherichia соїі
А04.1 Ентеротоксигенна інфекція, спричинена Escherichia соїі
А04.2 Ентероінвазивна інфекція, спричинена Escherichia соїі
А04.3 Ентерогсморагічна інфекція, спричинена Escherichia еоії
А04.4 Інші кишкові інфекції, зумовлені Escherichia соїі
Z22.3 Бактеріоносійство (субклінічна форма)
Деякі автори розрізняють окремі клінічні форми — ентеритну, ентероколітну,
гастроентеритну, гастроентероколітну, колітну, однак загальносвітової клаеифі-
кації не існує. Також для деяких варіантів ешерихіозу характерна дегідратація, яку
згідно з рекомендаціями ВООЗ поділяють на початкову, помірну й тяжку' (див.
“Холера”).
Клінічна картина залежить від виду збудника. Інкубаційний період при різ­
них формах триває від кількох годин до 1—3 днів.
Ентероінвазивна інфекція, спричинена ЕІКП. Характерний гострий початок,
підвищення температури тіла до 37,5—38 °С, нездужання, головний біль, лерей-
мистий біль унизу живота. Пронос з ’являється рано, частота водянистих із д о ­
мішкою слизу і крові випорожнень — до 3—5 разів на добу і більше. Блювання
буває рідко. Тенсзми не характерні. Шкіра бліда. Язик вкритий білим нальотом,
вологий. Живіт здутий, м ’який. П ід час пальпації визначають ущільнення товстої
кишки, гурчання. Сигмоподібна ободова кишка спазмована, болюча під час паль­
пації, особливо у дистальному сегменті. Нормалізація випорожнень відбувається
протягом 2—3 днів. Перебіг хвороби здебільшого легкий.
Ентеротоксигенна інфекція, спричинена ЕТКП. Інкубаційний період триває І —
З дні. Захворювання починається гостро з болю у надчеревній ділянці і нудоти, до
яких приєднуються багаторазове блювання і пронос. Випорожнення рясні, водя­
нисті. без патологічних домішок, частота — 5— 10 разіи на добу. Гарячка не харак­
терна. Швидко розвішаються ознаки дегідратації. Тривалість хвороби — 3—4 дні.

87
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Ентерогеморагічна інфекція, спричинено ЕГКП. Інкубаційний період триває

3—5 днів. Характерний гострий початок з нудоти, повторного блювання. Також
хворих турбують інтенсивний біль у животі, пронос. Випорожнення спочатку во­
дянисті, рясні, згодом кількість їх зменшується, з’являється домішка крові. Тем­
пература тіла не підвищується. Можуть розвинутися ГНН і гемолітична анемія.
У дітей раннього віку ентеропатогенна інфекція, спричинена ЕПКП, часто має
поступовий перебіг із подальшим прогресуванням. Захворювання починається з
проносу і блювання. Випорожнення рясні і водянисті, з помірною домішкою
слизу. Знижується апетит. Температура тіла підвищується до 38—39 СС. У разі
тяжкого перебігу швидко розвивається виражена дегідратація. Діти неспокійні,
живіт значно здутий, апетит відсутній. Блювання стає багаторазовим, з ’являються
симптоми зневоднювання. Знижується тургор шкіри, склалки шкіри не розглад­
жуються; язик, слизові оболонки сухі. Шкіра бліда, з ціанотичним відтінком. AT
знижений, тахікардія. Тони серця глухі. Розвивається ДШ . Випорожнення до 20 ра­
зів на добу, водянисті, часто пінисті, з домішками білястих грудочок і слизу.
УСКЛАДНЕННЯ. 1ТШ, дегідратаційний або змішаний шок, ДВЗ-синдро.м, ге-
молітико-уремічний синдром, пневмонія, сепсис та ін. П рогноз сприятливий.
Тільки у новонароджених у разі приєднання вторинної інфекції може настати
легальний кінець.
ДІАГНОСТИКА. Клінічні прояви малохарактєрні, тому провідну роль відіграє
специфічна діагностика.
У клінічному аналізі крові зазвичай помірний лейкоцитоз із нейтрофільозом,
незначний відносний мопопитоз, збільшення ШОЕ, хоча при нетяжкому перебіїу
змін може не бути. У разі приєднання гемолітико-уремічного синдрому характер­
ними ознаками є зменшення кількості еритроцитів, збільшення кількості ретику-
лоцитів, поява непрямої та загальної гіпербілірубінемії. підвищення рівня сечови­
ни і креатиніну.
Специфічна діагностика. Для підтвердження діагнозу використовують бак­
теріологічний метод. Збудника виділяють у блювотних масах, випорожненнях,
промивних водах шлунка, продуктах харчування, за підозри на генералізацію д о ­
сліджують кров і спинномозкову рідину. Культивування здійснюють на звичай­
них для виділення кишкових бактерій середовищах Плоскірева, Ендо, Лєвіна.
Бактеріологічне дослідження випорожнень хворого підтверджує діагноз з ураху­
ванням таких критеріїв:
• виділення ешерихій певних сероварів, шо належать до ЕПКП, ЕІКП , ЕТКП,
ЕГКП або ЕАКП, у монокультурі або у поєднанні з нспатогенними сероварами
ешерихій;
• масивне виділення ЕТКП (106Д випорожнень і більше) і значне її перева­
жання над представниками іншої умовно-гіатогенної флори.
Використовують серологічні реакпії РА із автоштамом, РИГА у динаміці з
виявленням наростання титру антитіл у 4 рази і більше.
ЛІКУВАННЯ. Хворих із тяжким перебігом потрібно госпіталізувати.
Режим ліжковий або палатний залежно від тяжкості стану в гострий період.
Промивання травного каналу в разі початку' захворювання з блювання та нудоти,
уведення ентеросорбентів. Стіл № 4—46 (гострий період), № 2 за Певзнером — у
період ранньої реконвалесценції.

88
 ЕШЕРИХІОЗ

Етіотропна терапія показана за наявності інший вних колітичних уражень з

гарячкою і доміш кою крові у випорожненнях; у разі тривалого (понад 10 днів),
бактеріовиділення у період реконвалесценції. Тривалість курсу етіотропної терапії
визначається клінічним станом хворого, швидкістю нормалізації температури
тіла, зменшення кишкових розладів (частота дефекацій, зникненням домішки
крові). Призначають офлоксацин по 0,2 г 2 рази па добу або ципрофлоксапин по
0,25 т 2 рази на добу; ко-тримоксазол по 2 таблетки 2 рази на добу. При загрозі
генералізації можливе застосування препаратів парентерально.
При інших варіантах перебігу ешерихіозів антибактерійні препарати не пока­
зані.
Патогенетична терапія. Призначаються ОРС, при тяжкій дегідратації — вво­
дять препарати внутрішньовенно “Хлосоль”, “Трисель”, “Апесоль”, “Лактасоль”,
розчин Рінгсра лактатнтій або розчин Хартмана.
ПРОФІЛАКТИКА. Своєчасне виявлення та ізоляція хворих. Бактеріологічне о б ­
стеження осіб із дисфункцією кишок і контактних, а також вагітних, породіть і
новонароджених у пологових будинках, дітей при оформленні їх у дитячі заклади,
госпіталізації з приводу будь-яких захворювань. Дотримання санітарно-гігієнічно­
го режиму, особливо під час подорожі. Специфічну профілактику не розроблено.

Основні положення

• Ешерихіоз — гостра інфекційна хвороба, спричинювана патогенними кишковими па­

личками, яка характеризується різними ураженнями киш ок і порушенням водно-елек­
тролітного обміну.
• Джерелом інфекції є людина (частіше — хвора, рідше — бактеріоносій).
• Механізм передачі — фе кал ьн о - о р ал ы іи й . Реєструють як спорадичні випадки, так і
епідемічні спалахи, зокрема водні, переважно в літньо-осінній період.
» Ешерихіоз переважає в структурі '‘діареї мандрівників".
• У клінічній картині є варіанти з переважним ураженням тонкої кишки, зневодню ван­
ням і ураженням товстої к и ш к и з наявністю ‘і о ке и козу. Можуть розвиватися ураження
з гемолїіико-уремічнмм синдромом.
• Діагностика ешерихіозів грунтується на епідеміологічних даних і бактеріологічному та
серологічному дослідженнях.
• Лікування ешери.хіозу. як правило, патогенетичне. Антибактерійні препарати призна­
чають за наявності гарячки і геморагічного коліту.
• Для профілактики ешери.хіозу вживають неспецифічних заходів.

Питання для самоконтролю

1. Яка етіологія ешерихіозу?

2. Яка епідеміологія ешерихіозу?
3. Опишіть патогенез захворювання.
4. Перерахуйте юті нічні форми ешерихіозу.
5. Назвіть клінічні прояви різних видів ешерихіозу.
6. Укажіть критерії і методи діагностики ешерихіозу.
7. Які принципи лікування пацієнтів з ешерихіозом?
8. Укажіть профілактичні заходи при ешерихіозі.

69
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Тести для самоконтролю

Т. До яко! групи інфекційних хвороб належить A. Холероподібний

ешерихіоз? B. Ш и тел ьо зо под іб ний
A. Інфекції дихальних шляхів C. За типом харчової токсикоінфекції
B. Кишкові інфекції D. Тифоподібний
C. Кров'яні інфекції E. Сальмонельозоподібний
D. Інфекції зовнішніх покривів 7. Ентеропатогенні кишкові палички спричи­
E. Ралові інфекції нюють ешерихіоз:
2. Збудником ешерихіозу є бактерія роду : A. Холероподібний
A. Escherichia B. Ш игельозоподібний
B. Salmonella C. За типом харчової токсикоінфекції
C. Rickettsia D. Тифоподібний
D. Yersinia E. Сальмонельозоподібн ий
E. Treponema 8. Ентероінвазивні кишкові палички спричи­
3. Інкубаційний період при ешерихіозі триває: нюють ешерихіоз:
A. І —3 доби A. Холероподібний
B. 12-15 діб B. Ш игельозоподібний
C. 2—3 міс. C. За типом харчової токсикоінфекції
D. 2—6 діб D. Тифоподібний
E. 16-21 добу L. Сальмонельозоподібний
4. Джерелом інфекції при ешерихіозі є: 9. Який прояв ешерихіозу с показанням до
A. Хвора людина призначення ангтибактерійної терапії?
B. Риби A. Геморагічний коліт
C. Хворі свійські тварини B. Зневоднювання
D. Летючі миші C. Лейкоцитоз
E. Щури D. Анемія
5. Який механізм передачі при ешерихіозі? E. Блювання
A. Повітряно-краплинний 10. Основним методом підтвердження діагно­
B. Ф екально-оральний зу ешерихіозу е:
C. Трансмісивний A. Серологічне дослідження
D. Парентеральний B. Імунологічне дослідження
E. Контактний C. Бактеріологічне дослідження
6. Ентеротоксигенні кишкові палички спричи­ D. Біологічний метод
нюють ешерихіоз: E. Бактеріоскопічний метод

Еталони відповідей

1- В; 2 - А; 3 - D; 4 - А; 5 - В; 6 - А; 7 - В; 8 - С; 9 - А; 10 — С.

ШИГЕЛЬОЗ _ _ ___ „ _______ ______ _______

Ш игельоз (лат. shigellosis; застаріла назва: дизентерія, бацилярна ди зен ­
терія) — антропонозне захворювання із фекально-оральним механізмом передачі,
що характеризується переважним ураженням дистального відділу товстої кишки з
виникненням гарячково-інтоксикаційного синдрому і діареї з домішками крові й
слизу у випорожненнях.
Термін ‘‘дизентерія” (від грец. dys — розлад, порушення; enteron — кишечник,
травлення) увів Гіппократ. Цю назву використовували для означення кривавого
проносу, який супроводжувався болем. Олнак натепер вона застаріла, оскільки не

90
 ШИГЕЛЬОЗ

відображає етіологічний чинник ураження., тому шо кривавий пронос є симпто­

мом не лише шигельозу, а й амебіазу, балантидіазу, кампілобактеріозу та ін. Трав­
лення при шигельозі також суттєво не порушується.
Хоча відомості про хворобу, що нагадує шигельоз, є в єгипетському папірусі
Еберса (середина 14 ст. до и. е.), однак уперше докладно описав хворобу грецький
лікар Аретей у І ст. до н.е. під назвою “натужний пронос”. У XIX ст. було вияв­
лено, шо “кривавий пронос” може спричинятися дизентерійною амебою або бак­
теріями. Тому стали вирізняти відповідно амебну' і бактерійну (або бацилярну за
старою мікробіологічною класифікацією) дизентерію. У 1891 р. російський війсь­
ковий лікар-прозектор О.В. Григор’єв із випорожнень і мезентеріальних лімфа­
тичних вузлів померлого від дизентерії виділив грамнегативні мікроорганізми і
висловив припущення, шо саме вони є збудниками хвороби. Однак ця інформа­
ція залишатися невідомою для більшості країн світу. Вважають, що збудника
бактерійної дизентерії у 1888 р. описали французькі мікробіологи А. Ш антемесс і
Ф. Відаль, які виявили бактерію в тонкій кишці, але вони не пов’язали її із ви­
никненням хвороби. А в 1897 р. японський мікробіолог К. Шига під час значної
епідемії в Японії (91 тис. захворілих і понад 20 % померлих) виділив збудника із
випорожнень 37 хворих, детально описав низку його біологічних і біохімічних
аіастивостей, експериментально на собаках довів, що саме ці бактерії спричиню­
ють хворобу з кривавим проносом. У 1919 р. А. Кастелані й А. Чамберс назвали
збудника дизентерії на честь цього японського дослідника й з того часу він у сві­
товому медичному просторі відомий як “шигела”. Пізніше було описано низку
подібних мікроорганізмів: у 1906 р. — бактерії Флекснера, у 1915 р. — бактерії
Зонне, у 1936 р. — бактерії Бойда.
Нині у структурі гострих кишкових інфекційних захворювань шигельоз п осі­
дає одне з провідних місць. Епідеміологічна ситуація щ одо захворюваності зали­
шається несприятливою. Кожного року у світі від цієї недуги страждає до 165 млн
осіб, а близько 1 млн помирає. Частка її у структурі розшифрованих діарей варіює
від 28 до 75 %. Найбільшого поширення шигельоз набув у деяких країнах Ла­
тинської Америки, Африки й Азії, де рівень захворюваності сягає 500 на 100 тис.
населення і є однією з основних причин смертності у дітей віком до 5 років. В
економічно розвинених країнах захворюваність на шигельоз значно нижча.
В Україні інтенсивний показник захворюваності на шигельоз коливається на
рівні 30—80 на 100 тис. населення. У південних і східних областях, промислово
розвинених, із високим рівнем забруднення навколишнього середовища і чисель­
ним переважанням у демографічній структурі міського населення, хворих набага­
то більше, ніж у середньому по Україні.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудником хвороби є група мікроорганізмів роду Shigella, родини
Enterobacteriaceae, шо включає 4 серогрупи і відповідні види:
1) група А — S. dysenteriae, в якій розрізняють 12 самостійних сероварів, серед
яких домінують 2-й і 3-й;
2) група В — S. llexneri, яка нараховує 8 сероварів, домінує серовар 2а;
3) група С — S. bovdii, шо налічує 18 сероварів, серед яких домінують 2-й і
4-й;
4) група D — S. sonnei, яка має лише один серовар, шо за біохімічними влас­
тивостями поділяється на 14 варіантів і піаваріантів, а за типовими фагами — ще
й на ряд типів. У серогрупі домінують біохімічні варіанти Не, lig й Іа.

91
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДА Ч І ______ ______________

Усі шигели нерухомі, під час дослідження за допомогою світлового мікроско­

па вони нагадують палички із закругленими кінцями, не мають джгутиків і капсу­
ли, не утворюють спор і пігменту, добре забарвлюються аніліновими барвниками,
грамнсгативні, є факультативними анаеробами. На твердих поживних середови­
щах утворюють гладкі або шорсткуваті, вологі, опуклі, з рівними краями, дрібні (2 мм
у діаметрі) колонії. У розвинених країнах для виділення шигел використовують
так званий кишковий агар Гскгоена, на якому колонії мають характерне блакит­
но-зелене забарвлення, або агар Оньоза чи шигельозно-сальмонельозний агар.
Шигели серогрупи А утворюють Ш ига-токсин, або екзотоксин, деякі штами
інших видів продукують його у значно менших кількостях. Усі шигели синтезу­
ють ще й термолабільний ендотоксин. Найменша інфікувальна доза (10—
100 збудників) властива для бактерій серогрупи А, більша ПО4 5) — для паличок
Флекснера, найбільша (10s і більше) — для шигел Зонне,
Стійкість шигел тим вища, що слабша їхня вірулентність. Так, менш вірулен­
тні шигели Зонне характеризуються значнішою стійкістю у навколишньому сере­
довищі і менш ою вибагливістю до умов культивування. Вони здатні розмножува­
тися в широкому температурному діапазоні (від 10 до 45 °С). На посуді й вологій
білизні можуть зберігатися протягом місяців, у ґрунті — до 3 міс., на продуктах
харчування — кілька діб, у воді — до 2 міс.; при нагріванні до 60 °С гинуть через
10 хв, при кип’ятінні — негайно, у дезінфекційних розчинах — протягом декіль­
кох хвилин. Важливо, шо шигели Зонне порівняно зі збудниками інших серогруп
інтенсивніше розмножуються в молоці й молочних продуктах і здатні набагато
довше зберігатися в них. Зазначені продукти часто є факторами передачі збудни­
ка, оскільки містять сапрофітну мікрофлору, якій краше протидіють шигели Зон­
не через їх активну коліпинопродукцію. Д о того ж нижчі значення pH (сквашу­
вання молочних продуктів) добре переносять саме ні збудники.
Антигенна структура шигел представлена соматичними термостабільними
О-антигенами й оболонковими термолабільними К-антигенами. Вони складають­
ся із протеїну, ліпіду А, який визначає токсигснність. й антигенспецифічного
поліцукриду, тобто утворюють ліпополіцукридний комплекс. О-антигени досить
стійкі до дії хімічних речовин. К-антигени суворо специфічні й разом з О-анти­
генами забезпечують захист шигел від фагоцитозу. Шигели Зонне оболопкового
антигену не мають. Антибіотикорезистентпість у більшості штамів шигел детермі­
нується плазмід-опосередковатюю резистентністю ( К-фактор).
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом збудника є хворий із маніфестною або субклінічною
формою захворювання. Найбічьшу небезпеку становлять особи із субклінічною,
стертою і легкою формою хвороби, які працюють на підприємствах громадського
харчування, водопостачання, у дитячих дошкільних і лікувальних закладах, меш ­
кають у гуртожитках, притулках д ія осіб похилого віку, казармах тощо, прихову­
ють недугу або не знають про те, що інфіковані. На їх частку припадає 80—90 %
заражень. Шигельоз є типовим представником групи антропонозних кишкових
інфекцій. Виділення шигел із випорожненнями починається одночасно з перш и­
ми проявами хвороби, сягає максимуму на 3—5-й день, у процесі видужання
знижуються, але триває аж до загоєння слизової оболонки (кілька тижнів або на­
віть місяців). Можливість '‘здорового” носійства нині підлягає сумніву. Випадки
носійства шигел розглядають як стерту й субклінічну форми хвороби. В осіб з

92
 ШИГЕЛЬОЗ

імунодефіщ гш ими станами (ВІЛ-інфекція, променева хвороба, дистрофія тощо)

виділення шигел може тривати місяцями; часто виникають стійкі розлади функ­
цій травного каналу.
Механізм передачі збудників шигельозу — фекально-оральний. Поширення
відбувається харчовим, водним, побутовим шляхами, а також за допомогою м е­
ханічних переносників — мух. При шигельозі Зонне основним шляхом передачі €
харчовий, при шигельозі Флекснера й Бойда — водний, а при серогрупі А — по­
бутовий. Не виключена можливість активізації додаткових шляхів передачі (тих,
що підтримують поширення інфекції на певній території, у конкретній ситуації).
Найпоширенішими видами с шигели Зонне (до 60—80 %) і Флекснера. З п о ­
чатку' 90-х років XX ст. повсюдно на території наш ої країни і сусідніх держав
реєструють поступову зміну збудника шигельозу із S. sonnei на S. tlexneri. Для
шигельозу Зонне характерна чітка циклічність із періодичним підвищенням і зн и­
женням рівня захворюваності через кожні 2 роки. ГТри шигельозі Флекснера цик­
лічності немає. Цій інфекції також властиві сезонні зміни рівнів захворюваності:
максимальний ріст відзначають у липні-серпні (шигельоз Флекснера) і серпні—
жовтні (шигельоз Зонне).
Д о шигельозу існує висока сприйнятливість, найбільша у дітей віком від 6 міс.
до 5 років, очевидно, через функціонально-фізіологічні особливості дитячого ор ­
ганізму й відсутність у них достатніх гігієнічних навичок. Захворюваність серед
дітей у 4.3 раза вища, ніж серед дорослих. Підвищують сприйнятливість у дор ос­
лих секреторна недостатність шлунка, дисбактеріоз та інші хронічні захворюван­
ня кишок, а також голодування, гіповітаміноз, імунодефіцитні стани. На такому
тлі шигельоз може набувати затяжного перебігу'. Після перенесеної хвороби ф ор­
мується нетривалий суворо ти по- і видоспсцифічний імунітет. У захисті від пов­
торного захворювання основну роль відіграє клітинний місцевий імунітет.
ПАТОГЕНЕЗ, Після заковтування шигели починають швидко розмножуватися в
тонкій кишці; через 12 год їх концентрація сягає 107— 109 мікробних тіл в 1 мл
інтестинальної рідини. При частковому руйнуванні шигел у травному каналі виді­
ляється ендотоксин, який усмоктується у кров і чинить токсичний вплив на ор­
ганізм. У хворого з ’являються гарячка і біль у животі. Особлива складна білкова
система шигел (так званий комплекс III типу секреції) у тонкій кишці спричинює
появу водянистих випорожнень, а ендотоксин — розвиток запалення слизової
оболонки і тканинну деструкцію. Унаслідок дії Т-лімфоцитів кілерів через деякий
час тонка кишка звільняється від бактерій і процес локалізується в товстій кишці —
органі-мішені для шигел. У цей період з ’являється вже колітична діарея. Токсини
шигел справляють вибіркову нейро-, ентеро- і цитотоксичну дію на кишкові не­
рвові сплетення, епітелій товстої кишки і вегетативні центри, унаслідок чого о с­
лаблюється нейтротрофічна функція вегетативних волокон, посилюється утво­
рення слизу. ІПига-токсии здатний уражувати Д Н С , нефроии нирок, спричиню­
ючи іноді гемолітико-уремічний синдром, схожий на той, що відбувається при
зараженні деякими штамами 0:157 кишкової палички.
Ш игели інвазують епітеліальні клітини кишок. Ця властивість визначається
R-фактором, пурином і лактозогалактозною ділянкою хромосом бактерій. К он ­
центрація шигел зменшується у напрямку від поверхневого епітелію ло клітин
крипт і власного шару. При інвазії слизової оболонки кишок зникають келихо­
подібні клітини і вишаровується епітелій, що призводить до появи поверхневих

93
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

мікровиразок. Після скупчення елементів запалення розвиваються вторинні мік-

роабсцеси у криптах. В епітелії слизової оболонки товстої кишки шигели стають
недоступними для лейкоцитів, антитіл, антибіотиків; вони розмножуються в ци­
топлазмі епітеліодитів доти, доки їх не поглинають фаголізосоми. Не менш важ­
ливу роль у розвитку патологічного пронесу відіграють сенсибілізація й алергійні
реакції, а також нервово-рефлекторні розлади. У цей період у товстій кишці ви­
никають дифузні катарально-ерозивні зміни слизової оболонки із численними
крововиливами, у тяжких випадках —- виразки, фібринові нашарування, а іноді й
вогнища некрозу.
Морфологічне і функціональне відновлення кишок істотно відстає вщ клініч­
ного одужання. Повна репарація слизової оболонки в разі тяжкого періоду відбу­
вається через 2 міс. після зникнення проявів захворювання. В окремих випадках
шигельоз може мати затяжний перебіг. Хронічний перебіг шигельозу натепер
більшість клініцистів не визнають, тому7 що існують істотні докази того, що для
збудника шигельозу саме такій перебіг не властивий.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-ІО, у розділі “Деякі інфекційні та паразитарні
хвороби", підрозділі “Кишкові інфекційні хвороби” під кодом АОЗ виділяють ши­
гельоз, який поділяють на:
АОЗ-О Ш игельоз, спричинений S. dysenteriae І ('шигелами серогрупи А)
А03.1 Шигельоз, спричинений S. flexneri (шигелами серогрупи В)
АОЗ.2 Ш игельоз, спричинений S. boydii (шигелами серогрупи С)
АОЗ.З Шигельоз, спричинений S. sonnei (шигелами серогрупи D)
АОЗ.8 Інший шигельоз
АОЗ.9 Шигельоз, неуточнений
Інкубаційний період зазвичай триває 2—3 доби. У деяких випадках він може
скорочуватися до 2 год або продовжуватися до 7— 10 діб. Тяжкість хвороби визна­
чається ступенем гарячки, інтоксикації й інтенсивністю проносу.
Найчастіше шигельоз має гострий перебіг — до 3 міс. Типове захворювання
починається, як правило, із загальнотоксичних симптомів, до яких дещ о пізніше
приєднуються ознаки ураження травного каналу, у типових випадках — переважно
дистального відділу' товстої кишки. При цій інфекції уражені всі відділи нервової
системи, що зумовлює значну частину скарг (нездужання, головний біль, запамо­
рочення та ін.) і низку порушень функцій ССС і травного каналу7. У хворих сп ос­
терігають виражені ознаки вегетативної дистонії: мерзлякуватість, тремор рук і
повік, порушення дермографізму, пригнічена психіка.
Температура тіла швидко підвищується до максимальних цифр (39—40 °С і
більше), утримується на постійному рівні від кількох годин до 2—5 діб і потім
знижується прискореним лізисом. Остуда і піт не характерні, лише початкове
підвищення температури тіла може супроводжуватися незначним ознобом. Хворі
стають млявими, загальмованими, у них знижується апетит. У найближчі години
від початку хвороби (іноді — пізніше) з'являються перші симптоми ураження
кишок: хворі відчувають посилену перистальтику, що супроводжується голосним
гурчанням і булькотінням. Виникають періодичний розлитий біль у животі й ім­
перативні позиви на дефекацію, невдовзі приєднується пронос. У перші години
випорожнення калові, рясні, напіврідкі, часто слизисті, із грудками неперетрав-
леної їжі. Давно відомо, шо спочатку виникає біль у животі, а відтак — розлади
випорожнень і симптоми інтоксикації.

94
 ШИГЕЛЬОЗ

У типових випадках розвивається колітний синдром. Він прояаляється перей-

мистим ріжучим болем унизу живота, більше в лівій здухвинній ділянці, інтенсив­
ність і тривалість якого залежить від тяжкості хвороби. Біль у животі зазвичай
передує кожній дефсканії, нашаровується на неї і незабаром припиняється. Ха­
рактерні тенезми (нестерпніш тягнучий біль, щ о віддає у крижі, і відчуття печін­
ня у прямій кишці, які виникають під час дефекації і зберігаються протягом 5—
15 хв після неї), тривале відчуття неповного спорожнення кишок, що створює
враження незавершеності акту дефекації. Позиви частіше безрезультатні (н е­
справжні), акт дефекації затяжний, що зумовлено запальними змінами слизової
оболонки ампулярної частини прямої кишки. Під час пальпації органів черевної
порожнини визначають спазмовану, ущільнену й болючу товсту кишку, особливо
сигмоподібну ободову, шо має вигляд тяжа. Здебільшого пальпація посилює спазм
кишок і спричинює потяг до дефекації. Випорожнення часті, мізерні, з доміш ка­
ми слизу і свіжої крові, а пізніш е й гною. Спазми і нерівномірні скорочення ок­
ремих сегментів кишки призводять до затримки вмісту кишок у верхніх їх відділах
(спастичні закрепи). Цим пояснюється виділення в типових і тяжких випадках
захворювання невеликої кількості безкалового вмісту, що складається із запаль­
ного ексудату ( “ректальний плювок1’). Незважаючи на багаторазові випорожнен­
ня. а точніше, потягло дефекації (частіше — до 20—30 разів на добу), їхній о б ’єм
рідко перевищує 0 ,5 —1 л, і тому зневоднювання при тиловій формі шигельозу, як
правило, не в и тік а є.
При огляді хворого виявляють блідість і сухість шкіри; можлива гіперемія
обличчя, шиї, верхньої частини тулуба. Попри гарячку шкіра нерідко холодна на
дотик, що пов’язано зі спазмом периферичних судин і перерозподілом крові.
Слизова оболонка ротової порожнини суха (унаслідок зниження слиновиділен­
ня), язик вкритий білою осугою. Пульс лабільний, частий, іноді аритмічний, AT
знижений. Тони серця ослаблені, іноді вислуховується систолічний шум на вер­
хівці. Органи дихання зазвичай не уражуються, печінка і селезінка не збільшу­
ються. Іноді у таких хворих можуть виникати дизуричні прояви (болісне ми­
мовільне сечовипускання під час тснезмів і несправжніх позивів або його затрим­
ка) унаслідок порушення механізму нервової регуляції сфінктерів. Частота,
глибина і тривалість указаних змін залежать від тяжкості хвороби, а порушення
окремих функцій — і від ступеня деструктивних змін у товстій КИШЦІ.
При більш легких формах хвороби с т у п і н ь інтоксикації і гарячки менш ий,
пронос виникає рідше, іноді без домішки крові. Гострі прояви при легкому сту­
пені тяжкості вщухають за 2—3 дні, при середній тяжкості — на 4—5-й день, дещ о
довше зберігаються спазм, інфільтрація і болючість товстої кишки під час паль­
пації. Клінічне одужання настає до кінця 2-го тижня. Період розпалу при тяжкій
формі хвороби триває близько 7—10 діб, одужання настає повільно. Болючість й
ущільнення товстої кишки зберігаються впродовж 3—6 тиж, і довше.
Гастроентероколіти чііу форму насамперед спричинюють шигели Зонне, шлях
заражения — харчовий, переважно через молоко. Вона характеризується раптовим
початком і бурхливим розвитком хвороби протягом 1-ї доби. У клінічній картині
домінує синдром гострого гастроентериту, шо перебігає з вираженим токсикозом,
а при профузному проносі й багаторазовому рясному блюванні — ше й із дегідра­
тацією різного ступеня. Інтоксикація при гастроентерокодітній формі більша, ніж
при колітній. Хвороба починається з ознобу і підвищення температури тіла до

95
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

38—39 °С, болю в надчеревній ділянці, нудоти, багаторазового блювання. Надалі

виникають гурчання і біль по всьому животу, імперативний потяг на дефекацію.
Випорожнення спочатку; рясні, рідкі, яскраво-жовтого кольору із грудками непе-
ретравленої їжі. Після зникнення діареї протягом кількох діб відзначається за­
тримка випорожнень. Під час огляду7 хворою виявляють ознаки дегідратації по­
мірного ступеня. Слизова оболонка ротової порожнини суха, язик із нальотом,
сухий. Пульс частий, слабкого наповнення і напруження, AT знижений. Тони
серця ослаблені, може вислуховуватися систолічний шум на верхівці. Живіт під
час пальпації м ’який, визначають грубе гурчання, шум плескоту за ходом кишок.
Тяжкість стану7хворого насамперед залежить від ступеня дегідратації.
Іноді виділяють дуже тяжкий ступінь шигельозу з гіпертоксичним або блис­
кавичним перебігом. Хворий може померти в 1-у добу захворювання, до появи
колітного синдрому. Захворювання розвивається після масивного інфікування, на
тлі імунолефіцитного стану і зниж еної реактивності організму, часто спричинене
шигелами серогрупи А з переважною дією екзотоксину. Інкубаційний період дуже
короткий. Початок захворювання бурхливий — виникають найсильніший озноб,
гіперпірексія, різко виражений нейротоксикоз із порушенням свідомості, розвит­
ком сопору або глибокої коми, ІТІІІ з Д ВЗ-синдром ом , Г'НН і гострої наднирко­
вої недостатності. Може розвинутися менінгоенцефаліт.
Стертий перебіг шигельозу може спричинити будь-який вид шигел. Захворю­
вання виявляють в основному при цілеспрямованому опитуванні й під час масо­
вих обстежень в епідемічних осередках, неблагополучних щодо кишкових інфек­
цій, або в дитячих колективах. Хворі почувають себе цілком задовільно. Харак­
терна короткочасна дисфункція кишок — випорожнення каш коподібні, без
доміш ок слизу і крові, не більше 2 —4 разів. Іноді турбує слабкий біль у животі.
Температура тіла частіше нормальна, але може бути субфебрильною. Загальний
стан хворих не порушений. Живіт під час пальпації м ’який, можливі підвищена
чутливість сигмоподібної кишки, її спазм. У калі збільшений уміст лейкоцитів,
незначна домішка слизу.
Затяжний перебіг характеризується збереженням клінічних ознак захворю­
вання, запальних змін слизової оболонки товстої кишки від 1,5 до 3 міс.
Субклінічний перебіг не супроводжується інтоксикацією, дисфункцією ки­
шок і патоморфологічними змінами слизової оболонки, однак у випорожненнях
виявляють шигели. З урахуванням нових даних про важливу роль інвазії в патоге­
незі шигельозу має змінитися трактування такого бактєріоносійства. Людину, яка
тривало виділяє шигели без клінічних ознак хвороби, потрібно розглядати як
хворого на шигельоз, оскільки при ретельному обстеженні виявляють, що пацієнт
переносить недугу в субклінічній або стертій формі. Таким чином, розшифрову­
вання діагнозу здорового бактєріоносійства залежить від застосування сучасних
методів лабораторного й інструментального дослідження. Порад з цим можливе й
так зване реконвалесценціє бактеріоносійство, яке, однак, не є окремою формою
хвороби, а вказує на те, що інфекційний процес повністю не завершився.
Виявлено деякі клінічні відмінності шигельозу залежно від виду збудника.
Шигельоз Флекснера характеризується переважанням середньотяжких і тяжких
варіантів клінічного перебігу, тоді як при шигельозі Зонне їх діагностують рідше.
Шигельоз Зонне частіше ніж удвічі, порівняно із шигельозом Флекснера, перебі­
гає у вигляді гастроентероколітного варіанта захворювання.

96
 ШИГЕЛЬОЗ

Крім того, встановлено деякі клінічні особливості захворювання залежно від

віку хворих, оскільки з віком розвиток патологічного процесу має більш затяжний
характер, що зумовлює значно триваліший період санації організму, схильність до
загострень і ускладнень. У хворих похилого і старечого віку частіше ніж удвічі
реєстрували тяжку- недугу незалежно від виду' збудника. Однак під час ректорома-
носкопічного дослідження у них зазвичай виявляти катаральні зміни слизової
оболонки дистального відділу товстої кишки; її деструкція розвивається переваж­
но в осіб молодого віку. На тяжкість шигельозу істотно впливають супутні хроніч­
ні захворювання травного каналу, гепатобіїїіарної, серцево-судинної, дихальної
систем, туберкульоз, цукровий діабет, алкоголізм.
УСКЛАДНЕННЯ. При тяжкому перебігу хвороби у дітей, осіб похилого і старечо­
го віку, на тлі аліментарної та вітамінної недостатності, в алкоголіків і наркоманів
можуть розвинутись [ТІЛ, Д Ш , ГНН, гемолітико-уремічний синдром, гостра н е­
достатність надниркових залоз, пневмонія, перфорація кишки та перитоніт, інва­
гінація й гангрена кишки, кишкова кровотеча, шигельозний сепсис, випадіння
прямої кишки та ін. Д о пізніх ускладнень шигельозу належать синдром Рейтера й
асептичні артрити, які виникають в осіб із особливим локусом антигенів HLA.
Практично в усіх хворих розвивається дисбіоз кишок.
Зазвичай шигельоз закінчується повним одужанням. Однак останнім часом
почастішали й несприятливі наслідки хвороби: постшигельозний неспецифічний
коліт, декомпенсований дисбіоз кишок. Летальний наслідок можливий у вкрай
ослаблених хворих, передусім старечого віку і немовлят.
ДІАГНОСТИКА. Шигельоз запідозрюють на основі таких клініко-епідеміологіч-
них критеріїв:
• уживання підозрілого на контамінацію збудником продукту, перебування
пацієнта в епідемічному осередку, можливий контакт із хворим, незадовільні
умови побуту, що сприяють реалізації фекально-орапьного механізму передачі
збудника;
• гострий початок, нерідко з остуди, виникнення гарячки;
• відповідність ступеня інтоксикації висоті гарячки;
• біль у животі, переважно у лівій здухвинній ділянці, або розлитий біль;
• теиезми і несправжні позиви;
• болючість і ущільнення сигмоподібної кишки;
• домішки слизу і крові у випорожненнях;
• часті мізерні випорожнення, що набувають характеру ректального плювка.
У периферичній крові виявляють лейкоцитоз, нейтрофільоз, певне збільшен­
ня ILLО її, вираженість яких корелює зі ступенем тяжкості хвороби. При тяжкому
перебігу характерні протеїнурія, циліндрурія.
Важливу роль відіграє мікроскопічне дослідження випорожнень, в яких вияв­
ляють велику кількість нейтрофіїїьних лейкоцитів, еритроцитів, слизу. Заслуговує
на увагу визначення у випорожненнях маркера нейтрофілів — лактоферину.
Ректороманоскопія або сигмоїдоскопія, у тому числі й ендоскопічна, нижніх
відділів кишок у типових випадках зазвичай недоцільна, але необхідна для діагнос­
тики стертого й субклінічного перебігу-, диференціальної діагностики у разі від­
сутності ефекту від антибакгерійної терапії. Її обов'язково проводять у період
реконвалесценції всім представникам декретованих груп. Виявлення катарально-

97
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ерозивних, виразкових змін слизової оболонки свідчить на користь проктосигмої-

диту і дає певну підтримку' лікарю в клініко-патогенетичному обґрунтуванні ш и­
гельозу. У складних випадках за допомогою цього методу можна взяти мазок
безпосередньо з ерозій і виразок із подальшим посівом на штучні поживні сере­
довища; за необхідності можливе отримання біопсійного матеріалу.
Специфічна діагностика зазвичай грунтується на бактеріологічному виділенні
збудника з випорожнень (рідше — із блювотних мас, промивних вод шлунка
тошо) та й о т родовій і видовій ідентифікації. В Україні посів проводять на диф е­
ренціальні поживні середовища Е гідо . Плоскірсва. Також використовують серо­
логічні реакції з парними сироватками (РНГА, рідше РА); діагностично значущим
є як мінімум чотириразове наростання їх титрів.
Негативні результати бактеріологічного й серологічних досліджень не виклю­
чають можливості встановлення діагнозу шигельозу на основі клініко-епідеміоло-
гічних даних.
Натепер для підтвердження діагнозу, крім класичних бактеріологічного й се­
рологічного методів дослідження, усе більшого практичного значення набуває
використання ІФА, РІФ, РІА, імуноблотингу, імуносорбиійних методів експрес -
діагностики, ПЛР. Дуже перспективним є поєднане застосування ІФА і ГІЛР.
ЛІКУВАННЯ хворих на шигельоз залежно від клінічних й епідеміологічних п о­
казань здійснюють удома чи в стаціонарі.
Клінічними показаннями до госпіталізації хворих с:
• тяжкий і середньотяжкнй ступінь хвороби;
• наявність обтяжливого супутнього захворювання;
• затяжний перебіг шигельозу;
• вік (до 3 років, похилий і старечий).
Епідеміологічними показаннями слугують:
• відсутність удома умов для підтримання протиепідемічного режиму;
• належність хворого або членів його сім ’ї до декретованих груп (працівники
закладів громадського харчування або особи, які до них прирівнюються);
• проживання з дітьми, які відвідують дошкільні дитячі заклади;
• проживання в гуртожитку.
Дорослих і дітей старшого віку можна лікувати в домашніх умовах з дозволу
санітарно-епідеміологічних станцій, якщо будуть забезпечені регулярне спостері­
гання дільничного лікаря і протиепідемічний режим.
Хворі на шигельоз тяжкого ступеня потребують ліжкового режиму. Після
поліпшення їх стану руховий режим розширюють. Одним з основних складників
комплексної терапії є дієта. У гострий період призначають стіл № 4 за Певзнером.
Хворим необхідно цілком відмовитися від продуктів, які містять лактозу, через те,
що у більшості з них розвивається певна диігукридазна недостатність.
Головним напрямом лікування шигельозу є етіотропна терапія. Вона не п о ­
казана хворим із субклінічним і легким перебігом. Згідно з рекомендаціями екс­
пертів ВООЗ, на сьогодні дорослим у разі середньої тяжкості й тяжкого перебігу
призначають ципрофлоксапин по 0,5 г усередину 2 рази на добу або інші фторхі-
нолонм нересліраторної дії, азитроміцин по 0,5 г усередину 1 раз на добу. Гїри
гіпертоксичному перебігу у вкрай ослаблених хворих допустиме призначення цеф-
тріаксону по 1,0—2,0 г і раз на добу внутрішньовенно протягом 5 днів.

98
 ШИГЕЛЬОЗ

Тривалість курсу етіотропної терапії при середньому ступені тяжкості шиге­

л ь о з у . як правило, не повинна перевищувати 2 —3 доби, а при тяжкому — 4 —5 діб.
Н я т е п е р фахівці ВООЗ вважають препарати, що широко застосовували раніше,
таю. як ампіцилін, левоміцетин, тетрациклін, налідиксова кислота, сульфаметок-
сазол-триметоприм, абсолютно непридатними для лікування шигельозу через
значно поширену по всьому' світу стійкість збудників до них. Так само недоціль­
ним є використання нітрофуранів, аміноглікозидів, нефал ос порипів 1-ї і 2-ї гене­
рації, ам оксициліну через погане проникнення їх у слизову оболонку товстої
кишки.
Незначна дисфункція кишок у ранній період реконвалесценції не слугує по­
казанням до продовження антибіотикотерапії. Розвиток шигельозного процесу в
кишках призводить до порушень якісного і кількісного складу нормальної мікро­
флори. Ці зміни наростають під час лікування антибактерійними препаратами,
тому при легкому ступені шигельозу можна використовувати пробіотики із вміс­
том лактобактерій.
З урахуванням клінічних показань призначають дезінтоксикаційну, у тому
числі й ентеросорбнію (у тяжких випадках), регідратаційну терапію та інші види
патогенетичного лікування.
Для корекції травної функції використовують ферментні засоби, особливо
хворим із супутніми хворобами органів травлення. Вибір ферментного препарату
має грунтуватися на конкретних клінічних показаннях і даних лабораторного д о ­
слідження.
Реконвалсспептам не рекомендують споживати свіже молоко, жирну їжу, го­
стрі страви, а також будь-які алкогольні напої протягом найближчих 1—2 міс.
Увесь цей час можна застосовувати пробіотики.
ПРОФ ІЛАКТИКА передбачає вжиття класичних протиепідемічних заходів, спря­
мованих на усі ланки епідемічного процесу. З метою виявити джерело, шляхи і
фактори передачі збудника вивчають особливості харчування, водопостачання,
побутові та інші умови, що могли сприяти розвитку шигельозу.
Для нейтралізації джерела збудника вдаються до таких заходів:
• виявлення та ізоляція хворих (їх госпіталізують за наявності відповідних
клінічних і епідеміологічних показань);
• спостерігання за контактними в епідемічному осередку' протягом 7 діб віл
часу ізоляції останнього хворого (здійснюють контроль за випорожненнями, а у
дітей проводять ще й термометрію);
• одноразове бактеріологічне дослідження (у квартирних осередках) декрето­
ваних працівників і організованих дітей, а в разі позитивного результату — також
інших членів колективу;
• припинення ізоляції не раніше ніж через 3 дні після клінічного одужання і
негативного результату' бактеріологічного дослідження випорожнень (для декре­
тованих і прирівняних до них осіб), яке здійснюють через 2 доби після завершен­
ня антибактерійної терапії.
Оскільки після перенесеного шигельозу можливий розвиток постшигельоз-
ного коліту й дисбіозу, диспансерне спостерігання за реконвалесцентами прово­
дять протягом 3 міс., а за наявності показань — і довше. Хвороба не є вакшінке-
рованою, ефективних вакцин натепер ще не існує.

99
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Основні положення

« Шигельоз — антропонозне захворювання із фекально-оральним механізмом передачі,

шо характеризується переважним ураженням дистального відділу товстої кишки з виник­
ненням гарячково-інтоксикаційного синдрому і проносу з домішками крові й слизу.
• Нині у структурі гострих кишкових інфекційних захворювань шигельоз посідає одне з
провідних місць. Епідеміологічна ситуація щодо захворюваності залишається неспри­
ятливою. Кожного року у світі від цієї недуги страждає до 165 мдн осіб, а близько 1 млн
помирає. В Україні інтенсивний показник захворюваності на шигельоз коливаєіься у
межах 30—80 на 100 зис. населення.
• Збудником хвороби є група мікроорганізмів роду Shigella, що включає 4 серорупи і
відповідні види: ірупа А — S. dysenteriae, група В — S. flexneri. група С — S. bovdii,
група D — S. sonnei. Головними чинниками патогенності є ендотоксин та екзотоксин.
• Джерелом збудника є хворий із маніфсстною або субклінічною формою захворювання.
Механізм передачі — фекально-оральний. Поширення відбувається харчовим, водним,
побутовим шляхами, а також за допомогою механічних переносників — мух. До шиге­
льозу існує висока сприйнятливість, найбільша у дітей віком від 6 міс. до 5 років. Після
перенесеної хвороби формується нетривалий суворо типо- й видоспеиифічний імунітет.
• У патогенезі шигельозу розрізняють початкове ураження тонкої кишки з подальшим
типовим ураженням товстої кишки. У розвитку хвороби велику роль відграють токсини
шигел та їхня здатність до колонізації слизової оболонки із виникненням катарально-
ерозивного запалення, а в тяжких випадках — і зви раз кування слизової оболонки.
• При типовому перебігу шигельозу характерними є гострий початок, нерідко з остуди й
підвищення температури тіла, відповідність ступеня інтоксикації висоті гарячки, тенез-
ми і несправжні позиви, болючіст ь і ущільнення сигмоподібної киш ки, доміш ки слизу
і крові у випорожненнях, часті мізерні випорожнення, т о набувають характеру рек­
тального плювка.
• У периферичній крові виявляють лейкоцитоз, нейтрофільоз, певне збільшення LL10E,
вираженість яких корелює зі ступенем тяжкості хвороби. У випорожненнях виявляють
велику кількість не гігрофільних лейкоцитів, еритроцитів, слизу. Заслуговує на увагу виз­
начення в калі маркера нейтрофілів — лактоферину.
• Головними у специфічній діагностиці шигельозу є бактеріологічний (посів випорож­
нень, блювотних мас та ін.) і серологічні (РНГА, РА) методи.
• Дпя лікування середньої тяжкості й тяжкого ступеня шигельозу застосовують ципро-
флоксацин або азитроміцин.
• Профілактика хвороби включає застосування протиепідемічних заходів. Щ еплення не
проводять.

Питання для самоконтролю

1. Дайте сучасне визначення шигельозу.

2. Яка актуальність шигельозу сьогодні?
3. Укажіть сучасні погляди на етіологію захворювання.
4. Схарактеризуйте епідеміологічні особливості шигельозу.
5. Які основні положення патогенезу захворювання?
6. Які класичні клінічні прояви шигельозу?
7. Перелічіть ускладнення шигельозу.
В. За допомогою яких методів проводить специфічну лабораторну діагностику шигельозу?
9, Назвіть принципи лікування хворих на шигельоз.
10. За допомогою яких методів проводять профілактику шигельозу?

100
 КАМПІЛОБАКТЕРІОЗ

Тести для самоконтролю

1. Хто є джерелом збудника при шигельозі? B. Випорожнення у вигляді горохового

A. Птахи пюре
B. Велика рогата худоба C. Випорожнення за типом ректального
C. Людина плювка
D. Собаки D. Рясні водянисті випорожнення
E. Коти E. Мелена
2. Шигели якого виду у великій кількості 7. Головним методом специфічної діагности­
виділяють Ш ига-токсим? ки шигельозу є:
A. S. boydii A. Ректором а носкопія
B. S. sonnei B. Бактеріологічний метод
C. S, flexjieri C. Бакісріоскопічний метод
D. S. dysenteriae D. Біологічний метод
E. Усі відповіді правильні E. Комроцитограма
3. Який механізм передачі інфекції? 8. При типовому перебігу захворювання
A. Фекально-оральний спостерігають:
B. Контактний A. Тенезми
C. Трансмісивний B. Несправжні позиви
D. Вертикальний C. Мізерні випорожнення
E. Повітряно-краплинний D. Домішку7 крові у випорожненнях
4. Найбільш сприйнятливі до шигельозу: E. Рясні випорожнення за типом рисо­
A. Домогосподарки вого відвару
B. Пенсіонери 9. Який антвбактерійний препарат рекомен­
C. Водії дують при тяжкому перебігу' шигельозу?
D. Вагітні A. Левоміцетин
E. Діти віком до 5 років B. Теїрациклін
5. Тривалий перебіг шигельозу зумовлює: C. Пеніцилін
A. ВІЛ-інфекція D. Азитроміцин
B. Бронхіальна астма E. Лінкомішін
C. Нейродерміти 10. Дорослим хворим на шигельоз середнього
D. Аденовірусна інфекція ступеня тяжкості призначають:
E. Грип A. Левоміцетин
6. Характерною ознакою типового тяжкого B. Теїрациклін
перебігу шигельозу є: C. Ципрофдокеацин
А. Випорожнення у вигляді малинового D. Пеніцилін
желе E. Метронідазол

Еталони відповідей

1 - С; 2 - D; 3 - А; 4 - Е; 5 - А; 6 - С; 7 - В; 8 - Е; 9 - D; 10 - С.

КАМ Л ІЛО БШ ЕИО !.. .... ........... .....

Камггілобактеріоз (лат. campyhbacfenosis) — гостре інфекційне зоонозне
захворювання, спричинюване різними бактеріями трупи Campylobacter fetus jejuni,
з переважним ураженням травного каналу, гарячкою, загальною інтоксикацією і
здатністю до генералізації патологічною процесу за наявності імунодефіциту.
ВСТУП, Уперше симптоми кампілобактеріозу у дітей описав Т. Ешеріх (1884);
він же виявив збудника у випорожненнях за допомогою мікроскопії. Ж. Венсан

101
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

(1947) виділив мікробів із крові вагітних', що були госпіталізовані з гарячкою не­

відомого походження. Па етіологічній значущості них мікроорганізмів у розвитку
ентеритів у людей наголосила Е. Кінг (1957), виділивши збудників із випорож­
нень дітей, у яких спостерігали діарею. Кампілобактеріоз значно пош ирений, що
пов’язано з інтенсифікацією тваринництва, міжнародною торгівлею. У деяких
країнах на кампілобактеріоз хворіють частіше, ніж на сальмонельоз або шигельоз.
Зараження кампілобактеріями є однією з основних причин бактерійного ентериту
у людей. У промислово розвинених країнах пі збудники частіше спричинюють
кров'янисту діарею, шо нагадує таку при шигельозі. Приблизно 15 зі 100 тис.
мешканців них країн щорічно хворіють на кампілобактеріоз. У США щорічно
реєструють 2—2,5 млн випадків захворювання. Великий резервуар кампілобак-
терій у свійських тварин, птахів забезпечує високу можливість зараження людей.
У країнах із нижчим економічним розвитком захворювання часто супроводжуєть­
ся водянистою діареєю. Кампілобактерії є інфекційними чинниками “діареї ман­
дрівників", особливо під час подорожей до країн П івденно-Східної Азії.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудники кампілобактеріозу належать до роду Campylobacter, роди­
ни Spirilloceae. Цей рід нараховує 15 видів, але значущими у патології людини є
С. jejuni, С. fetus, С. соїі, С. lari, С. upsaliensis, С. hyointestinalis.
Кампілобактерії — прамнегатнвні вигнуті палички, шо рухаються ш топоро­
подібно завдяки наявності одного або двох джгутиків. Спор і капсул не утворю­
ють. Ростуть за температури 37 °С і pH 4 ,8 —7,8. С. jejuni термофільні, оптимальна
температура росту для них становить 42 °С.
Поєднання термолабільних і термостабільних антигенів визначає штам. Кам­
пілобактерії продукують два типи екзотоксину — термолабільний ентеротоксин і
питого ксин. Під час руйнування мікробних клітин виділяється ендотоксин. Кам­
пілобактерії здатні до адгезії, інвазії й внутрішньоклітинного розмноження, що
впливає на розвиток клінічної картини захворювання.
Збудники стійкі у навколишньому середовищі: за температури 4 °С зберіга­
ються в ґрунті, воді й молоці протягом кількох тижнів, у замороженому м’ясі —
кілька місяців. Чутливі до висушування, дії сонячного світла. Гинуть під дією
звичайних дезінфекційних засобів і під час кип’ятіння.
Для росту кампілобактерій необхідними є знижена концентрація О, і підви­
щений уміст СО, в навколишньому середовищі, а тому лабораторна діагностика
потребує наявності певних технічних засобів: вакуумних термостатів і мікроанае-
ростагІБ. О бов’язковим складником штучною поживного середовища дтя вияв­
лення кампілобактерії є еритроцити та антибіотики (ванкоміцин, амфотерицин
В), що пригнічують ріст супутньої мікрофлори; їх уміст становить 7 —10 %. На
твердих середовишах кампілобактерії утворюють колонії двох типів — плоскі во­
логі слизисті колонії сіруватого кольору з нерівними краями, що розповзаються,
або дрібні дискретні блискучі опуклі колонії розміром до 1—2 мм. У рідких сере­
довищах вони дають гомогенне помутніння й осад. У мазках із колоній мікроби
часто розташовуються попарно — наче чайка, що летить.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Резервуаром і джерелом інфекції для людини є тварини, пере­
важно свійські і сільськогосподарські (кролі, свині, корови, кози, вівці) і птахи.
Незначну роль можуть відігравати дикі тварини й мишоподібні гризуни.
Для кампілобактеріозу характерний фекально-оральний механізм передачі.
Провідним є харчовий шлях передачі — у разі споживання інфікованих м ’ясних і

102
 КАМПІЛОБАКТЕРІОЗ

молочних продуктів без достатньої термічної обробки, а також овочів і фруктів.

Водночас можливі водний і контактно-побутовий шляхи передачі. У вагітних не
виключається транс пл а и е н та ри а передача інфекції. В осіб, шо мають професій­
ний контакт із сільськогосподарськими тваринами, ризик інфікування камліло-
бактеріями підвищений. Украй рідко можлива передача збудників від людини до
людини.
Сприйнятливість до кампілобактеріозу висока, однак переважно хворіють
діти віком до 10 років. Пік захворюваності припадає н ад іт о й осінь. Захворюван­
ня реєструють у вигляді спорадичних випадків, зрідка бувають спалахи. Після
перенесеного захворювання формується імунітет. Повторні захворювання на кам­
пілобактеріоз можливі, однак інфекційний процес завдяки наявному імунітету'
перебігає легше.
ПАТОГЕНЕЗ і дотепер остаточно не вивчений. Відомо три механізми ураження
кишок в разі інвазії кампілобактеріями. Перший — це здійснення токсичного
впливу, унаслідок якого з ’являються водянисті випорожнення. Другий механізм
реалізується в результаті інвазії і розмноження бактерій в ентероцитах та їх по­
дальшої загибелі, що призводить до кривавого проносу і наявності у випорожнен­
нях клітин запального ексудату. Третім механізмом транслокашї є проникнення
збудника через слизову оболонку товстої і тонкої кишки і розмноження у власній
пластинці, а також у мезентеріальних лімфатичних вузлах; при цьому виникає
гарячка без вираженої діареї.
Після потрапляння в кишки бактерії колонізують епітелій слизової оболонки
тонкої і товстої кишки, спричинюючи в місці проникнення розвиток запальної
реакції. Запалення має катаральний або катарально-геморагічний характер з ін­
фільтрацією слизової оболонки плазмоцитами, лімфоцитами й еозинофілами.
Еозинофільна інфільтрація є проявом алергійного компонента в патогенезі захво­
рювання. Адгезії перешкоджають слиз, шо виділяється клітинами крипт, і секре­
торні IgA. Віт ступеня вираженості адгезивних процесів надалі багато в чому за­
лежать тяжкість і тривалість перебігу захворювання. На слизовій оболонці часто
виникають ерозії. У ділянці крипт іноді спостерігають дрібні абсцеси чи виразки,
помітне вкорочення ворсинок. Токсигенні властивості збудників визначають бак­
терійні ентеротоксин і цитотоксин. Механізм дії ентеротоксину подібний до хо-
лерогену. Переважний вплив ентеротоксину надає клінічній картині захворюван­
ня ознак гострого гастроентериту. Активне вироблення нитотоксину багато в
чому визначає, розвиток захворювання за типом шигельозу.
Можлива генералізація процесу при гематогенній дисемінації збудника з ут­
воренням вторинних септичних вогнищ у вигляді множинних мікроабсцесів у
ЦНС, м’яких мозкових оболонах, легенях, печінці та інших органах (часто гіри
ураженні С. fetus). При імунодефішітних станах розвиток захворювання подібний
до хроніосепсису з ураженням ендокарда, суглобів та інших органів (часто С. jejuni,
С. fetus, рідше — С. upsaliensis, С. hyointestinalis). Трансплацентарне проникнен­
ня кампілобактерій у вагітних призводить до абортів, передчасних пологів, внут-
рішньоутробного зараження плода.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-К) кампілобактеріоз входить до:
А04 Інші бактерійні кишкові інфекції, ле вирізняють:
А04.5 Кампілобактерій ний ентерит
Z22.3 Бактеріоносійство (субклінічна форма)

103
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Іноді виділяють такі клінічні форми (гастроентерит, коліт, ентероколіт, про­

ктит, септична форма), однак всесвітньовизнаної клінічної класифікації немає.
Перебіг кампілобактеріозу залежить від виду збудника і преморбідного стану
організму. Розвитку хвороби сприяють хронічні захворювання травного каналу.
Інкубаційний період триває 1—6 днів, можливі коливання від кількох годин до
10 днів.
Гастроінтестинальна форма хвороби починається гостро з підвищення темпе­
ратури тіла до 38 °С, ознобу, загальної слабості, головного болю, болю у м’язах і
суглобах, зниження апетиту. Майже у половини хворих виникають нудота і блю­
вання (переважно одноразове). Одночасно з ’являється переймистий біль у животі
з локалізацією в надчеревній ділянці, навколо пупка, унизу живота. Біль часто
передує дефекації і тимчасово зникає після неї; іноді він надзвичайно інтенсив­
ний і нагадує клінічну картину гострого живота. Пронос у більшості хворих п о­
чинається в 1-у добу захворювання. Спочатку випорожнення кашкоподібні, але
дуже швидко набувають рідкої консистенції, стають пінистими, з різким непри­
ємним запахом. На 2—3-й день хвороби з ’являються ознаки коліту: у випорож­
неннях є домішки слизу і крові. Частота випорожнень — від 2—3 до 10 разів на
добу і більше. їх нормалізацію спостерігають на 4 —5-й день хвороби, іноді пізні­
ше. Тснезми і несправжні позиви на дефекацію виникають дуже рідко. Гарячка
триває 4—5 днів. Під час пальпації живота визначають шум плескоту, гурчання в
навколопупковій ділянці, болючість, ущільнення і спазм сигмоподібної кишки.
Печінка і селезінка не збільшені.
Тяжкий перебіг гастроінтестинальної форми кампілобактеріозу супровод­
жується гарячкою до 40 °С, значною інтоксикацією. Можливі марення, потьма­
рення свідомості. Частота випорожнень сягає 20 разів на добу; вони рідкі, рясні,
з домішками слизу і крові. Блювання багаторазове, виснажливе. Часто розви­
вається помірне або тяжке зневоднювання.
Період реконвалесценції триває від 2—3 днів до 3 тиж. Після нормалізації
випорожнень відчуття дискомфорту і біль у животі можуть зберігатися тривалий
час. Можливі рецидиви.
Септична форма трапляється рідко (1 %). Захворювання виникає переважно у
дітей перших місяців життя й у дорослих із хворобами, шо супроводжуються роз­
витком імунодефіциту (ВІЛ-інфекпія, онкологічні захворювання, цукровий діабет,
туберкульоз, цироз печінки тощо). Початок бурхливий — підвищення температури
тіла вище 39—40 °С- супроводжується багаторазовим ознобом і профузним пото­
виділенням; гарячка інтермітивна або гектична. Синдром токсикозу надзвичайно
виражений: хворі загальмовані, свідомість потьмарена. Швидко розвиваються вис­
наження хворих, зменшення маси тіла. З’являються біль у животі, блювання, про­
нос. Уже з перших днів хвороби розвиваються органні ураження — збільшуються
печінка і селезінка, можлива жовтяниця. Під час огляду виявляють тахікардію,
гіпотонію, глухість серцевих тонів. Часто приєднується пневмонія. Перебіг уск­
ладнюється емпіємою плеври, абсцесом легень, печінки, мікроабсцесами у нир­
ках. Утворення гнійних вогнищ значно погіршує перебіг і прогноз хвороби. Часто
виникають перикардит, ендокардит, холецистит, тромбофлебіт, артрит.
Хронічна форма кампілобактеріозу від самого початку захворювання розвиваєть­
ся як первинно-хронічна інфекція без гострої фази, має тривале поступове прогре­
сування. Температура субфебрильна, тривала й хвилеподібна. Характерні загальна

104
 КАМПІЛОБАКТЕРІОЗ

слабість, пітливість, зниження працездатності, безсоння, дратівливість, чергування

проносу і закрепу. У хворих зменшується маса тіла. Іноді з ’являються нудота, блю­
вання. Спостерігають вогнищеві ураження: кон’юнктивіт, кератит, фарингіт, у жі­
нок - вульвовагініт. Іноді розвиваються артрит, тромбофлебіт, ендокардит, менін­
гіт. вузлувата еритема. За перебігом хронічний кампілобактеріоз є хроніосепсисом.
У значному відсотку випадків реєструють субклінічну форму.
УСКЛАДНЕННЯ. При гастроінтестинальній формі можуть виникнути терміналь­
ний ілеїт і мезаденіт із розвитком перитоніту або кишкової кровотечі. У 2 % хво­
рих на кампілобактеріоз через 1—2 тиж. від початку хвороби розвивається реак­
тивний артрит. Описані випадки вузлуватої еритеми, синдрому Гієна—Барре. На
тлі високої температури тіла можуть з ’являтися ознаки ННГМ. Септична форма
ускладнюється розвитком ІТШ. Д Н І.
Прогноз зазвичай сприятливий. Більш серйозний прогноз при генерал ізова-
них формах у дітей, вагітних, а також за наявності тяжких супутніх захворювань,
коли летальність може сягати 20—30 %. Особливо високі показники летальності в
разі приєднання менінгіту й ендокардиту.
ДІАГНОСТИКА. Клінічні критерії не є характерними, тому велике значення мас
специфічна діагностика.
У клінічному анатізі крові виявляють помірний нейтрофільний лейкоцитоз зі
зрушенням формули вліво, що корелює зі ступенем тяжкості.
Основний метод діагностики — бактеріологічний. Матеріалом для дослідж ен­
ня є випорожнення, при генерал ізованій формі — сеча, кров, спинномозкова рі­
дина. вміст гнояків, флегмон. Культивування проводять на агарі на основі тіоглі-
колевого середовища чи з додаванням діамантового зеленого (середовище Бутц-
лера, Скірроу, Campy-ВАР), на середовищі Мюллера—Хінгона, бруцельозному
агарі тощо.
Серологічну діагностику проводять з парними сироватками, взятими з інтер­
валом 10— 14 днів. Д е РИГА (1:20), РЗК (титр 1:32), PICA (титр 1:160), РА (титр
1:200). Застосовують ІФА, ПЛР.
ЛІКУВАННЯ. Показання до госпіталізації такі, як і при інших кишкових інф ек­
ціях. Дієту’ підбирають індивідуально. При затяжній і генералі зова ній формах не­
обхідна дієта, яка забезпечує підвищену потребу організму у вітамінах, білках,
вуглеводах.
Етіотропне лікування призначають при колітному’ варіанті гастроінтсстиналь-
ної форми, при ге паралізованій і хронічній формах кампілобактеріозу, а також
усім хворим з обтяженим преморбідним тлом. За рекомендаціями ВООЗ, нині
призначають азитроміцин 0,5 г 1 раз на добу усередину впродовж 3 діб. Можливе
застосування ципрофлоксацину по 0,5 г 1 раз на добу всередину протягом 5—
7 днів. Також призначають препарати другого ряду — кліндаміцин по 0,15—0,3 г
З рази на добу всередину впродовж 5 днів або доксициклін по 0,2 г І раз на добу
всередину протягом 3 днів, або левофлоксацин по 0,5 г 1 раз на добу всередину
упродовж 3 дні. У низці випадків потрібні повторні курси етіотропних засобів або
зміна препаратів при їх клінічній неефективності, що може бути пов’язано з на­
ростаючою резистентністю кампілобактерій до антибіотиків.
У тяжких випадках, у тому' числі й при камігілобактеріозному сепсисі, ви­
користовують цефтриаксон по 0.5 г 2 рази на добу внутрішньовенно впродовж
7 днів.

105
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Патогенетичну терапію проводять так само, як і при інших гострих кишкових

інфекціях. У разі розвитку дисбіозу його лікування проводять після відміни анти-
бактерійних препаратів.
ПРОФІЛАКТИКА. Основу складають ветеринарно-санітарні заходи, спрямовані
на запобігання інфікованості тварин і птахів, проведення винищувальних і ліку­
вальних заходів серед хворих тварин. Запобігання пош иренню хвороби почина­
ють із контролю за якістю кормів, дотримання правіш утримання тварин і птахів
у господарствах і на фермах. Проводять ветеринарно-санітарну експертизу на
бойнях, дотримуються санітарно-гігієнічних вимог до технології приготування і
зберігання молочних продуктів, м ’яса тварин і птиці. Для специфічної профілак­
тики кампілобактеріозу тварин застосовують різні вакцини.
Засоби специфічної профілактики для людей відсутні. Проводять загальні сані­
тарно-протиепідемічні заходи, аналогічні таким при інших кишкових інфекціях. З
метою профілактики госпітального кампілобактеріозу бактеріологічне дослідження
слід проводити всім хворим, яких госпіталізують в інфекційні відділення з гостри­
ми кишковими захворюваннями незалежно від діагнозу, а також усім хворим сома­
тичних стаціонарів у разі виявлення у них симптомів дисфункції кишок.

Основні положення

• Кампілобактеріоз — гостра інфекційна хвороба, що належить до груми зоонозів, спри­

чинювана бактеріями групи Campylobacter, яка характеризується переважним уражен­
ням травного каналу, гарячкою, загальною інтоксикацією.
• Джерелом інфекції можуть бути велика рогата худоба, кури, свині, вівці, індики, соба­
ки, кініки, мишоподібні гризуни, в окремих випадках — людина.
• Механізм передачі — фскально-оральний, шляхи передачі — харчовий, водний, кон­
такті ІО- побуто вий.
• Для підтвердження діагнозу кампілобактеріозу застосовують бактеріологічний (із вико­
ристанням особливих умов культивування й спеціальних середовищ) і серологічні ме­
тоди.
• Через відсутність характерних клінічних ознак усім хворим із симптомами гострих
кишкових інфекцій слід проводити специфічну діагностику кампілобактеріозу.
• Провідним методом лікування є антибіотикотерапія. основним препаратом вважають
азитроміцин.
• Профітактичні заходи — дотримання санітарних норм забою тварин і переробки м'яса,
правил особистої гігієни. Специфічну профілактику для людей не розроблено.

Питання для самоконтролю

1. Схарактеризуйте основні властивості кампілобактеріозу.

2. Яка епідеміологія кампілобактеріозу?
3. Опишіть патогенез захворювання.
4. Перерахуйте клінічні форми кампілобактеріозу.
5. Назвіть клінічні прояви захворювання.
6. Які ускладнення і прогноз при кампілобактеріозі?
7. Укажі ть клінічні критерії і методи лабораторної діагностики кампілобактеріозу.
8. Назвіть принципи лікування пацієнтів із кампілобактеріозом.
9. Яких профілактичних заходів вживають при кампілобактеріозі?
 КИШКОВИЙ ЄРСИНІОЗ

Тести для самоконтролю . - _;=

1. До якої групи інфекційних хвороб належить С. Трансмісивний
кампілобактеріоз: D. Рановий
А. Інфекції дихальних шляхів Е. Контактний
В. Кишкові інфекції 6. Септична форма кампілобактеріозу частіше
С. Інфекції крові виникає у:
D. Інфекції зовнішніх покривів А. Дітей
Е. Ранові інфекції В. Ослаблених дорослих
2. Збудником кампілобактеріозу є: С, Людей літнього віку
A. Campylobacter D. Осіб з імунодефіцитом
В. Salmonella Е. Усі відповіді правильні
С. Rickettsia 7. При кампілобактеріозі реєструють усі пере­
D. Yersinia раховані нижче форми, окрім:
E. Treponema А. Гастроінтестипальної
3. Середній інкубаційний період при кампіло­ В. Септичної
бактеріозі триває: С. Хронічної
А. 1—3 доби D. Субклінічиої
В. 12-15 діб Е. Бубонної
С. 2—3 міс. 8. При кампілобактеріозі спостерігають такі
D. 2 -1 0 діб ускладнення:
Е. 16—21 добу А. Апендицит
4. Джерелом інфекції при кампілобактеріозі В. Перитоніт
є: С. Реактивний артрит
А. Бактеріоносій D. ДВЗ-синдром
В. Кури Е. Усі відповіді правильні
С. Риби 9. Провідним методом підтвердження діагнозу
D. Змії кампілобактеріозу є:
Е. Жаби А. Серологічне дослідження
5. Який механізм передачі інфекції при кампі- В. імунологічне дослідження
лобактеріозі? С. Бактеріологічне дослідження
А. Повітряно-краплини и й D. Біологічний метод
В. Фекально-орал ьн и й Е. Шкірна проба

Еталони відповідей

1- В; 2 - А; 3 - D; 4 - В; 5 - В; 6 - Е; 7 - Е; 8 - Е; 9 - С.

_ шшковийи^синші„ _ __

Кишковий єрсиніоз (лат. yersiniosis', син.: єрсиніоз) — захворювання,

спричинюване Yersinia enterocolitica, яке характеризується фекально-оральним
механізмом передачі, поліморфізмом клінічних симптомів: інтоксикацісю, ура­
женням травного каналу і суглобів, екзантемою.
ВСТУП. Збудник кишкового єрсиніозу був виділений у 1939 р. у СШ А Р. Гіл-
бертом. Перші захворювання людей, зумовлені Y. enterocolitica, зареєстровано у
1962— 1966 pp. у Франції, Бельгії, Швеції, Чехословаччині. Кишковий єрсиніоз
реєструють повсюдно. Найчастіше захворювання трапляється в країнах Північної
і Західної Єврогш, у Великій Британії, Японії, СІНА, Канаді й Росії. У США,

107
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Західній Європі кишковий єрсиніоз посідає 7-е місце у структурі гострих кишко­
вих інфекцій, а 3 -є —4-е — серед бактерійних збудників, які їх спричинюють. В
Україні реєструють спорадичні випадки і навіть епідемічні спалахи кишкового
єрсиніозу.
ЕТІОЛОГІЯ. Y. enterocolitica належить до родини Enterobacteriaceae, роду Yersinia,
шо включає декілька видів бактерій, з яких у патології людини найбільше пош и­
рені Y. enterocolitica. Y. pseudotuberculosis, Y. pestis. Y. enterocolitica — грам нега­
тивна рухлива паличкоподібна бактерія, що має капсулу, росте на звичайних по­
живних середовищах, продукує ендотоксин.
Є рсинії стійкі в навколишньому середовищі, здатні до репродукції в досить
широкому діапазоні температур (від 2 до 40 °С). Оптимальна температура для
росту становить 2—5 °С (це мікроорганізми із психрофільними властивостями —
від грец. psychros — холодний, phileo — люблю), тому вони активно розмножують­
ся за температури побутових холодильників і зимових овочесховищ, що сприяє
контамінації єрсиніями різних продуктів, особливо овочів, у процесі їх зберіган­
ня. Бактерій гинуть при кип’ятінні, висиханні, під впливом сонячного світла і
дезінфекційних засобів. Пастеризація не завжди інактивуе єрсинії.
Антигенні відмінності дають змогу' виділити 6 біотипів і 76 серотипів збудни­
ка. Y. enterocolitica властива значна патогенність за допомогою різних чинників:
адгезії, колонізації на поверхні кишкового епітелію, ентеротокеигенності, інва-
зивності й цитотоксичності, які різною мірою виражені у різних серотипів і шта­
мів збудника, шо пояснює різноманітність клінічних форм кишкового єрсиніозу.
В ентероколітних єрсиній існують загальні антигени з іншими ентеробактеріями,
шо може сприяти утворенню відповідних антитіл й ускладнювати серологічну
діагностику. Патогенні ентероколітичні єрсинії мають гетерогенні антигени, ро­
динні антигени різних органів і тканин, що зумовлює утворення автоантитіл і
поліорганність уражень.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Кишковий єрсиніоз належить до сапрозоонозних інфекцій, при
яких для існування збудника як виду необхідна паразитична фаза в організмі тва­
рин, а можливість самостійної життєдіяльності в навколишньому середовищі
сприяє тривалій персистенції єрсиній поза макроорганізмом. Основний резервуар
Y. enterocolitica в природі — ґрунт. Існує думка, що у грунтовій екосистемі пато­
генні єрсинії мають своїх хазяїв, які забезпечують безперервність епізоотичного
процесу. Різні гідробіонти можуть бути хазяями Y. enterocolitica, а температура,
вологість, хімічний склад грунту' впливають на тривалість життєдіяльності єрсиній,
їх вірулентність і біохімічну активність. Вторинні резервуари інфекції — гризуни,
сільськогосподарські (свині, рогата худоба, кролі тощо) і домашні тварини (кіш­
ки, собаки), птиця. Основним джерелом зараження людей є сільськогосподарські
й свійські тварини, рідше — гризуни. Цей вид єрсиніозу у тварин перебігає у виг­
ляді носійства і маніфестних форм (діарея, мастит, генералізована інфекція).
Механізм зараження кишковим єрсиніозом — фекально-оральний, шляхи п е­
редачі: харчовий, водний і побутовий. Зазвичай людина інфікується при спож и­
ванні продуктів тваринництва, які контаміновані Y. enterocolitica (молока, молоч­
них продуктів, м ’яса, тушок курчат, яєць), а також овочів і фруктів. Водний шлях
зараження трапляється рідше; його спостерігають при вживанні забрудненої води
колодязів, відкритих водойм, природних джерел, в окремих випадках — водопро­
відної води. Зрідка джерелом зараження може стати хвора людина або бактеріо-

108
 КИШКОВИЙ ЄРСИНІОЗ

носій, і тоді за певних умов (стаціонар, дитячий колектив, санаторій, сім ’я) мож­
ливий побутовий шлях передачі У. enterocolitica.
ПАТОГЕНЕЗ. Оскільки збудник потрапляє в організм людини перорально, пато­
генез кишкового єрсиніозу представляють у вигляді таких послідовних етапів:
1. Зараження — проникнення збудника. Більшість єрсиній долає захисний
бар'єр шлунка, де розвивається катарально-ерозивний гастродуодсніт.
2. Потрапляння єрсиній у кишки, їх репро&укція, місцева запальна реакція, про­
никнення збудника в лімфатичні вузли. Надалі єрсинії накопичуються у кишках, де
відбувається адгезія до епітеліальних клітин клубової і сліпої кишки, переважно в
ділянці пейєрових бляшок. У. enterocolitica проникає в спітеліоцити: спостері­
гається цитотоксичне ураження цитоплазми і розмноження бактерій на поверхні
епітелію. Ентеротоксигенні штами Y. enterocolitica виділяють термостабільний
ентеротоксин, який активує аденілатииклазу ентероцитів із подальшим накопи­
ченням внутрішньоклітинної концентрації біологічно активних речовин (цАМ Ф,
цГМ Ф ), що призводить до порушення водно-електролітного балансу і всмокту­
вання. Накопичення єрсиній у кишках зумовлює формування запального вогни­
ща з утворенням ерозій, гнійно-некротичних нальотів, мікроабсцесів. Розвиваєть­
ся термінальний ілеїт, іноді апендицит. Проникнення єрсиній у регіонарні лімфа­
тичні вузли спричинює мезадєніт, а також виникнення мікроабсцесів. У
червоподібному відростку запальний процес частіше носить катаральний харак­
тер, але можливий розвиток деструктивних форм захворювання з подальшим роз­
витком перитоніту. На цьому етапі інфекційний процес може завершитися, у та­
кому разі спостерігають локалізовані форми захворювання.
Але за наявності високовірулентних штамів У. enterocolitica, при зниженні
реактивності організму і неспроможності місцевих факторів захисту7 може розви­
нутися генералізація процесу, який розгортається інвазивним або неінвазивним
шляхом,
3. Бактеріемія. При і н н а з и в н о м у шляху генералізації інфекції слідом за
мезаденітом виникають бактеріемія, токсинемія, бактерійно-токсичне ураження
багатьох органів і систем, насамперед печінки, селезінки, лімфатичних вузлів,
нирок, суглобів, серця, легень, нервової системи тощо.
Паренхіматозна дифузія. При зараженні цитотоксичними та інвазивними
штамами У. enterocolitica можливий н е і н в а з и в н и й шлях проникнення через
слизову оболонку кишки всередині фагоцита, що призводить д о швидкої парен­
хіматозної дисемінації збудника, утворення гранульом, де на тлі незавершеного
фагоцитозу відбувається розмноження й накопичення єрсиній.
4. Повторна генералізація, утворення нових осередків запалення, автоімунних і
алергійних реакцій. Наявність специфічних гранульом зумовлює вторинну бак­
теріемію з утворенням вторинних вогнищ запалення, шо призводить до виник­
нення рецидивів захворювання, вторинно-вогнищевих форм (пієлонефрит, си ­
новії, артрит, менінгіт, міокардит, вузлувата еритема та ін.), затяжного і хроніч­
ного перебігу7. У деяких випадках У. enterocolitica може відігравати роль “тригера”
в стимуляції імунопатологічних процесів із розвитком системних захворювань
(хвороба Рейтера, Крона, Гунара—Ш егрена, ревматоїдний артрит, автоімунні ти-
роїдит і гепатит, ендо- і міокардит, перикардит).
5. Звільнення від інфекції. Заключна фаза патогенезу — елімінація збудника з
організму, шо призводить до одужання, — настає, в результаті підвищення фаго-

109
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

питної активності лейкоцитів, утворення специфічних антитіл (клітинно-гумо­

ральний імунітет). Імунітет після перенесеного кишкового єрсиніозу нестійкий,
описані повторні захворювання.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Загальноприйнятої клінічної класифікації кишкового єр ­
синіозу не існує. Згідно з МКХ-ІО єрсиніоз реєструють як:
А04.6 Ентерит, спричинений Yersinia enterocolitica
А28.2 Позакишковий (екстраінтестинальний) єрсиніоз
Прояви кишкового єрсиніозу вирізняються поліморфізмом. Захворюванню
тією чи іншою мірою властиві гострий початок, інтоксикація, катаральний синд­
ром, ураження травного каналу і суглобів, екзантема, збільшення печінки і лім ­
фатичних вузлів. Інкубаційний період триває від 15 год до 7 діб (у середньому
2—3 дні).
Гастроінтестинальна форма реєструється найчастіше. Захворювання почина­
ється гостро з болю в животі (помірного або інтенсивного, постійного або перей-
м истого характеру), який локалізується в середній частині живота, надчеревній або
правій здухвинній ділянці, іноді з нудоти, блювання. Випорожнення рідкі, смердю­
чі, віл 4 —5 до 20 разів на лобу, у дуже тяжких випадках — з помірними домішками
слизу і крові. Можливе зневоднювання, яке, однак, дуже рідко супроводжується
розвитком значних гемодинамічних змін. Одночасно з гастроінтеетинальними про­
явами спостерігають симптоми інтоксикації: озноб, підвищення температури тіла
до 38—39 °С, головний біль, загальна слабість, ломота в тілі, міалгії. Деяких хворих
турбують незначне дертя в горлі, помірний нежить; у них виявляють гіперемію ро­
тової частини горла за типом іранульозного фарингіту, зрідка енантему або ерозії
на піднебінні. Язик обкладений білим нальотом, нерідко з гіпертрофованими со ­
сочками. Також ознаками захворювання можуть бути біль у суглобах, різі ггри сечо­
випусканні, ін’єкція склер, лімфаденопатія, гіперемія шкіри. У 25 % хворих на 1—
2-й день хвороби на тулубі й кінцівках виникає дрібноплямистий, розе-ол ьозний,
плямисто-папульозний або уртикарно - папул ьозний висип, який досить швидко
зникає. У третини хворих збільшується печінка. Можлива стерта форма без інток­
сикації, із незначними симптомами ураження травного каналу. Тривалість захво­
рювання — від 4—5 до 14 днів, спостерігаються загострення і рецидиви.
Абдомінальна форма, до якої належать такі варіанти перебігу, як мезаденіт,
термінальний ілеїт, аненцинит, розвивається у 10 % хворих на єрсиніоз. Провід­
ний симптом — біль у животі, постійний або переймистий, спочатку без певної
локалізації, який через кілька годин — 1—2 дні концентрується у черевній або
правій здухвинній ділянці. Під час пальпації живота виявляють локальну болю ­
чість в ілеоиекальній (клубово-сліпокишковій) ділянці, нерідко перитонеальні
ознаки. Іноді при вираженому мезаденіті визначають притуплення перкуторного
звуку у правій здухвинній дитянці (позитивний симптом Падалки). У разі прове­
дення лапаротомії з приводу передбачуваного апендициту видаляють мезаденіт
або термінальний Ілеїт, або апендицит (катаральний, рідше деструктивний). Н е­
рідко в черевній порожнині є незначний серозний або серозно-геморагічний ви-
піт. Абдомінальна форма супроводжується, як правило, помірною інтоксикацією
і синдромом гастроентериту, в окремих випадках з ’являються висип і незначні
катаральні симптоми. Термінальний Ілеїт характеризується запаленням дисталь­
ної частини клубової кишки із брижовим аденітом, нерідко має рецидивний, за­
тяжний, а іноді й ускладнений перебіг (некроз слизової оболонки, виразковий

110
 КИШКОВИЙ ЄРСИНІОЗ

Lien, перитоніт, стеноз дистальної частини клубової кишки, спайкова хвороба).

Єрсиніозний мезаденіт має тенденцію до рецидивів і хронізації. За сприятливого
перебігу абдомінаїьна форма закінчується одужанням через 3—6 тиж.
Генералізована форма кишкового єрсиніозу розвішається слідом за локалізова­
ними, однак нерідко трапляється і первинно-генералізована форма, зумовлена ви-
соковірулентними штамами збудника. Характерними ознаками є гострий початок
хвороби з підвищенням температури тіла до 38—40 аС, виражена інтоксикація (го­
ловний біль, запаморочення, загальна слабість, міалгія), поєднання диспепсичного
і катарального синдромів, висипу на шкірі й слизовій оболонці рогової частини
горла, артралгій і артритів. У 25 % хворих на цю форму спостерігають лімфадено-
натію, збільшення печінки й селезінки, незначну жовтяничність склер і шкіри;
розвивається гепатит. Висип (плямисто-папульозний, рідше дрібноплямистий)
частіше з'являється на 2—3-й день хвороби, локалізується на тулубі, обличчі, кін­
цівках, навколо великих суглобів. Можливі й інші варіанти висипу: розеольозний,
геморагічний, папульозний, еритематозний (кільцеподібна, гиіямиста, ексудативна
еритема). Висип зберігається впродовж 1— 10 днів. Спостерігають глухість серцевих
тонів, лабільність пульсу й артеріального тиску. Під час пальпації живота виявля­
ють болючість і гурчання в ілеоиекальній ділянці. Може розвиватися токсичний
нефрит. Перебіг змішаного варіанту і енералізованої форми зазвичай сприятливий,
однак у третини хворих спостерігають загострення і рецидиви. У певної частки
хворих на єрсиніоз перебіг набуває затяжного чи хронічного характеру, унаслідок
чого можуть розвиватися системні захворювання.
Септичний і септикопіємічний варіанти генералізованого кишкового єрси ніо­
зу розвиваються у хворих із тяжкими супутніми захворюваннями й імунодефіпит­
ними станами. Захворювання починається гостро, супроводжується високою і
тривалою гарячкою (від кількох місяців до 1 року) з ознобом, пітливістю, вираже­
ною інтоксикацією, гепатоспленомегалією, жовтяничним синдромом, рецидив­
ним (нерідко геморагічним) висипом, поліартритом, міокардитом, пневмонією,
ураженням ЦНС. Блискавична форма сепсису характеризується бурхливим пере­
бігом, розвитком ІТШ, ДВЗ-синдрому.
Вторинно-вогнищева форма може розвинутися на тлі або після будь-якої з пе­
рерахованих вище клінічних форм кишкового єрсиніозу, при цьому перші прояви
захворювання (наприклад, гастроентерит) і вогнищеві ураження, що виникають
згодом, відокремлені тривалим періодом (від 4 —6 тиж. до кількох місяців).
Артритичний варіант такої форми проявляється ураженням великих і дрібних
суглобів. Можливий розвиток тендосиновітів і тендоперіоститів. Артрити реак­
тивні, деструкція кісткової тканини, як правило, відсутня. Перебіг єрсиніозних
артритів доброякісний, одужання настає через 2—4 тиж., рідше — 4 —6 міс., але
можливий і більш тривалий перебіг (до 2 років); також спостерігають резидуальні
артралгії.
При єрсиніозному менінгіті меиінгеальний симптомокомплскс поєднуються
з деякими проявами єрсиніозу (висип, катаральний і суглобовий синдроми, ілеїт,
збільшення печінки, лімфаденопатія).
Вузлувату еритему частіше спостерігають у жінок. Висип має вигляд болючих,
розміром 2—4 см і більше підшкірних вузлів багряно-синюш ного кольору, розта­
шованих симетрично на кінцівках, меншою мірою — на тулубі й обличчі;
з ’являється через 2 3 тиж. після перенесеної гастроінтестинальної або абдомі­

ні
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

нальної форми кишкового єрсиніозу, які часто перебігають субклінічно. Вузлува­

тий висип супроводжується інтоксикацією і поліартритом.
УСКЛАДНЕННЯ розвиваються в разі тяжкого перебігу захворювання, пізньої гос­
піталізації хворих, наявності хронічних захворювань та імунодефінитних станів,
несвоєчасно розпочатої етіотропної терапії. Найбільш тяжкими ускладненнями,
шо призводять до летального наслідку при генералізованих формах, є ІТШ і Д В З-
синдром. Дифузний ілеїт може ускладнюватися некрозом слизової оболонки,
перфорацією кишок і розвитком перитоніту, стенозом дистальної частини клубо­
вої кишки, спайковою хворобою. У результаті єрсиніозу можливий розвиток
хронічних форм иіеїту, артритів, гироїдиту, увеїту, гломерулонефриту, захворю­
вань с полушної тканини тошо. Септичний і септикопіємічний варіанти генерапі-
зованого єрсиніозу характеризуються високою летальністю — 30—60 %.
ДІАГНОСТИКА. Клінічні ознаки не є характерними, тому велику роль відіграє
специфічна діагностика.
Іноді в периферичній крові визначають нормоцитоз, лімфоцитоз, невелику
кількість атипових мононуклеарів; у більш тяжких випадках — нейтрофільний
лейкоцитоз, збільшення ШОК. ІІрн менінгіті — цитоз до ЮООкл/мкл (переважа­
ють нейтрофіти — 60—80 %), кшькість білка помірно підвищена, рівень глюкози
і хлоридів не перевищує норми. У більшості хворих зі збільшенням печінки вияв­
ляють помірну гіпербілірубінемію і підвищену активність амінотрансфераз. ГІри
септичному перебігу характерні гіперлейкоцитоз, анемія, збільшення LLIOE.
Специфічна діагностика єрсиніозу включає бактеріологічний, серологічний,
імунологічний методи. Матеріалом для бактеріологічного дослідження є випо­
рожнення, сеча, змиви з ротової частини горла, кров, мокротиння, жовч, сп и н ­
номозкова рідина, операційний матеріал. Досліджуваний матеріал засівають у рід­
ке середовище накопичення, витримують у термостаті за температури 4 °С протя­
гом 3—5 діб (холодове збагачення) із подальшим висівом на щільні середовища
Ендо, Лєвіна, Серова за температури 25—30 °С.
Серологічну діагностику використовують для виявлення специфічних антитіл
до антигенів Y. enterocolitica з 2-го тижня хвороби в парних сироватках з інтерва­
лом 10—14 днів. У ранній період найінформативнішою є ІФА з визначенням IgM
і IgA, на 3—4-му тижні — ІФА, РА, РНГА, РЗК, реакція виявлення антитіл до
білків зовніш ньої мембрани єрсиній. Рівень титрів антитіл залежить від тяжкості
й форми єрсиніозу. Діагностичний титр РНГА — 1:200, РА — 1:160.
Імунологічна діагностика ґрунтується на виявленні антигенів Y. enterocolitica
в клінічному матеріалі (кров, сеча, випорожнення, слина тощо) до 10-го дня від
початку хвороби (РІФ , реакція коагл юти нації, радіоімуноферментний метод,
РН ІФ , РЛА). Перспективними методами є ПЛР і метод імуноблотингу.
ЛІКУВАННЯ. Проводять комплексну терапію з урахуванням клінічної форми,
тяжкості й періоду захворювання. Етіотропна терапія на сучасному етапі, згідно з
рекомендаціями ВООЗ, передбачає призначення дорослим фторхінолонів, серед
яких перевагу віддають ципрофлоксапииу гіо 0,5 г 2 рази на добу всередину або
0,4 г 2 рази на добу парентерально тривалістю від 7 діб до 1 міс. залежно від
клінічного перебігу. За наявності менінгіту призначають пефлоксацин, який про­
никає через Г'ЕБ, по 0,4 г 2 рази на добу парентерально. У разі несептичного пе­
ребігу єрсиніозу рекомендують також сульфаметоксазол-триметоприм (ко-три-
моксазол) по 0,8 г (у розрахунку на сульфаметоксазол) 2 рази на добу впродовж
 КИШКОВИЙ ЄРСИНІОЗ

3—7 діб. При ге не рал ізова ному перебігу можливе застосування иефалоспоринів
3-го покоління, серед яких перевагу віддають цефтриаксону в дозі 1,0 г 2 рази на
добу парентерально; тривалість уведення препарату залежить від клінічної ситуа­
цій В окремих випадках можна призначати гентаміцин чи доксициклін. Найваж­
ливішим принципом антибіотикотерагіії при генералізованих формах є безпере­
рвність і тривалість курсу антибіотикотерапії (до 7— 10-го дня нормальної темпе­
ратури тіла). При септичних формах захворювання доцільним є введення
2—3 антибіотиків різних груп парентерально.
Патогенетична терапія включає застосування дсзінтоксикаційних, десен-
сибЬізувальних, вітамінних, метаболічних, антиоксидантних препаратів. Лікуван­
ня хворих із вторинно-вогнищевою формою єрсиніозу є складним, його прово­
дять за індивідуальною схемою. У разі рецидивного, затяжного перебігу єрсиніоз-
ного поліартриту, розвитку' синдрому Рейтера, вузлуватої еритеми коротким
курсом призначають ГКС. При суглобовому синдромі тривало застосовують
НПЗП. Імунокоригувальну терапію призначають (після попереднього обстеж ен­
ня) на тлі імунодефіцитію го стану, затяжного перебігу, вторинно-вогнишевих
форм без автоімунних порушень.
ПРОФІЛАКТИКУ слід проводити в кількох напрямах: санітарний контроль за во­
допостачанням; санітарно-гігієнічні заходи на харчових о б ’єктах; дотримання пра­
вил транспортування, зберігання, приготування та реалізації продуктів і готових
страв; захист продуктових складів, овочесховищ від гризунів, дератизаційні заходи;
ветеринарний контроль за тваринами; санітарно-освітня робота серед населення.

Основні положення

• Актуальність проблеми кишкового єрсиніозу зумовлена значним пош иренням серед

тварин, очевидною складністю клінічної, лабораторної і диференціальної діагностики,
наявністю рецидивів, затяжного і хронічного перебігу', можливістю розвитку автоімун­
них захворювань.
• Завдяки своїм психрофільним властивостям кишкові єрсинії здатні контамінувати продукти
харчування в умовах сучасної урбанізації, шо забезпечує сталу передачу інфекції людям.
• Клінічні прояви кишкового єрсиніозу характеризуються значним поліморфізмом, шо
ускладнює клінічну діагностику; основною формою перебігу є гастроінтестинальна.
• Лабораторна діагностика єрсиніозу грунтується па бактеріологічному методі дослід­
ження з використанням способу холодового збагачення і серологічному методі з вико­
ристанням дослідження парних сироваток у РА, РНГА.
• Лікування єрсиніозу мас бузи комплексним. Егіотропними препаратами є антибіотики
(фторхінолони, цефалоспорини) і ко-тримоксазол.

Питання для самоконтролю

1. Дайте характеристику збудника кишкового єрсиніозу.

2. Назвіть природний резервуар єрсиній, джерела інфекції, шляхи зараження.
3. Якими особливостями характеризується патогенез цього захворювання?
4. Перерахуйте клінічні форми кишкового єрсиніозу.
5. Дайте характеристику клінічних форм захворювання (локалізованих, генералізованих).
6. Назвіть клінічні і патогенетичні особливості вторинно-вогнищ евих форм кишкового
єрсиніозу.

113
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

7. Які ускладнення характерні для кишкового єрсиніозу?

8. Укажіть особливості лабораторної діагностики цього захворювання.
9. Назвіть принципи антибактерійного лікування кишкового єрсиніозу.
10. Яких профілактичних заходів уживають мри кишковому єрсиніозі?

Тести для самоконтролю

1. Збудником кишкового єрсиніозу с: A. З'являється з 2—3-го дня хвороби

A. Haverhillia multiformis
B. Campylobacter jejuni
C. Yersinia enterocolitica
D. Coxiella burnetii
E. Yersinia pseudotubeculosis
2. Який шлях зараження при кишковому єр­
синіозі?
A. Водний (купання у водоймі)
B. Харчовий (споживання салату з теп­
личних огірків)
C. Повітряно-краплинний
D. Трансмісивний (через укус комарів)
E. Статевий
3. За якої температури відбувається “холо­
дове збагачення” при бактеріологічному наді­
ленні збудника кишкового єрсиніозу?
A. і °С
B. 20 °С
C. 10 "С
D. 4 °С
E. 15 °С
4. ГІри абдомінальній формі у хворих на
кишковий єрсиніоз часто спостерігають:
A. Енцефаліт
B. Холецистит
C. Мезаденіт
D. Гострий панкреатит
E. Медіастиніт
5. Еіайтиповішими проявами кишкового єр­
синіозу є:
A. Гарячка, жовтяниця, біль у попе­
рековій ділянці
B. Біль у м’язах, герпангіпа, пневмонія
C. Загальна слабість, гарячка, парези
D. Нежить, відчуття дертя в (орлі, ка
шель
E. Гарячка, біль у суглобах, рідкі випо­
рожнення, висип
6. Які характерні особливості висипу у хво­
рих на кишковий єрсиніоз?
B. З’являється на 7—8-й д е н ь хвороби на
згинальних поверхнях кінцівок
C. Характерна поява пустул
D. З 2-го дня спостерігається лущення
висипу
E. Геморагії мають зірчастий характер
7. Яке ускладнення найчастіше можна спос­
терігати при генералізованій формі кишкового
єрсиніозу?
A. Тромбоз мезентеріальних судин
B. Д еіїдратаційний шок
C. ІТШ
D. Гостру печінкову недостатність
E. Геморагічний шок
8. Яким досліджепням можна підтвердити
.діагноз кишкового єрсиніозу?
A. Клінічним аналізом крові
B. Б іо х ім іч н и м а н а л ізо м крові
C. Бактеріоскопічним дослідженням ви­
порожнень
D. Вірусологічним дослідженням змиву
з носа
E. Бактеріологічним дослідженням ви­
порожнень
9. Який препарат необхідпо призначити хво­
рому' на кишковий єрсиніоз?
A. Ципрофлоксацин
B. С п е ц и ф і ч н и й ім у но гл о бу л ін
C. Метропідазол
D. Пеніцилін
E. Фуразолідон
10. Профілактичним заходом кишкового єр­
синіозу в осередку є:
A. Щоденна термометрія
B. Вакцинація
C. Дезінсекція
D. Дератизація
E. Уведення специфічного імуноглобу-
ліну

Еталони відповідей

1 - С; 2 - В; З - D ; 4 - С; 5 - Е; 6 - А; 7 - С; 8 - Е; 9 - А; 10 - D.
 ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗ

П Ш йШ М Ш йЬО І^ ____ ___ __ _ _ _ _ _

Псевдотуберкульоз (лат. pseudotuberculosis', син.: далекосхідна скарлагино-
подібна гарячка) — захворювання, спричинюване Yersinia pseudotuberculosis, яке
характеризується фе кал ьн о- орал ьн и м механізмом передачі, поліморфізмом клініч­
ного перебігу: інтоксикацією, екзантемою, ураженням травного каналу і суглобів,
рецидивним перебігом.
ВСТУП. Збудник псевдотуберкульозу був виділений у 1883 р. французькими
вченими JI. Маляссе і В. Виньялем із трупного матеріалу померлого, як вважали
тоді, від туберкульозного менінгіту'. Термін “псевдотуберкульоз” у 1885 р. запро­
понував К. Еберт, який спостерігав в органах тварин зміни, що нагадували тубер­
кульозні, але туберкульозну' патичку виявити не вдалося. У 1989 p. Р. П фейффе-
ром докладно вивчені й описані культуральні властивості збудника псевдотубер­
кульозу. Перші випадки псевдотуберкульозу в людини у вигляді абснедивного
мезаденіту описати в 1953 р. В. М ассхоф і В. Кнапп.
Тривалий час псевдотуберкульоз у багатьох країнах описували як спорадичні
випадки мезентеріатьного лімфаденіту, апендициту або тяжких септичних форм
із летальним наслідком. Новий етап у вивченні псевдотуберкульозу почався в
1959 p., коли на Далекому Сході СРСР виник великий спатах невідомого раніше
інфекційного захворювання (понад 300 військовослужбовців), яке тоді отримало
назву “далекосхідна скарлатиногюдібна гарячка” (ДСГ). При спалахах ДСГ сп ос­
терігали групові захворювання на гострий апендицит і мезентеріальний лімф­
аденіт, що дато змогу припустити можливість етіологічного зв’язку із псевдоту­
беркульозом. Це припущення в 1966 р. підтвердили військові лікарі В.О. Зна-
менський і O.K. Вишняков, які вперше виявили у випорожненнях хворих на ДСГ
культури Y. pseudotuberculosis. Згодом В.О. Знаменеький на базі Ленінградської
військово-медичної академії провів самозараження, прийнявши всередину
900 млн мікробних тіл культури псевдотуберкульозного мікроба, виділеного із ви­
порожнень хворого на ДСГ. У В.О. Знаменського розвинулася типова клінічна
картина ДСГ, діагноз був підтверджений бактеріологічним і серологічним дослід­
женнями, шо дало змогу остаточно вирішити питання щодо етіології цієї форми,
яку почали розглядати як генералізовану форму псевдотуберкульозу людини.
Нині псевдотуберкульоз у вигляді епідемічних спалахів і спорадичних випад­
ків реєструють у різних областях України, Росії, середньоазіатських республіках,
Японії, країнах Європи, Америки й Австралії.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник псевдотуберкульозу Y. pseudotuberculosis натежить до роду
Yersinia, родини Enterobacteriaceae. Це грамнегативна паличкоподібна бактерія,
шо не утворює спор, росте на звичайних і бідних на поживні речовини середови­
щах, є факультативним анаеробом із чіткими психрофільними властивостями (ін ­
тенсивний ріст відбувається за температури 2—4 °С), продукує ендотоксин. За
антигенними відмінностями виділено 8 сероварів Y. pseudotuberculosis. Більшість
штамів, виділених віл людей, тварин та із навколишнього середовища, належить
до серовару 1. Оптимальна температура для росту Y. pseudotuberculosis становить
22—28 °С; також бактерії можуть розмножуватися за температури, яка варіює від
2 до 40 °С. У холодильнику (при 4 —6 °С) вони здатні тривало зберігатися й роз­
множуватися на продуктах харчування, дуже стійкі до заморожування і відтаю-
вання, можуть довго існувати в грунті й воді. Разом з тим Y. pseudotuberculosis

115
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧ!

чутливі до впливу сонячних променів, висихання, кип'ятіння, дії звичайних д е з­

інфекційних засобів.
Y. pseudotuberculosis характеризується такими патогенними властивостями, як
адгезія, колонізація на поверхні кишкового епітелію, ентеротоксш снність, інва-
зивність, цитотоксичність, виділення ендотоксину. Виявлено географічні відмін­
ності цих властивостей — більш патогенні для людини збудники псевдотуберку­
льозу, що їх виділяють в Японії, на Далекому Сході, у Китаї. Патогенність
Y. pseudotuberculosis насамперед визначає інвазивна активність. З цим, зокрема,
пов’язані часті випадки генералізації інфекції і труднощі виділення бактерії із ви­
порожнень. Н сод но різність антигенної структури визначає внутрішньовидові ан­
тигенні зв’язки з чумної паличкою (вважають, що збудник псевдотуберкульозу є
тією бактерією, з якої утворилася чумна паличка), і загальні дня ентеробактерій
антигенні зв’язки, зокрема із сальмонелами, бруцелами, шигелами, холерним
вібріоном, протеєм, гафнією. Важливу патогенетичну роль відіграє антигенна
подібність Y. pseudotuberculosis до деяких органних антигенів людського організму
(щитоподібна залоза, синовіальні оболонки сутлобів, еритроцити, печінка, нирки,
селезінка, лімфатичні вузли, товста кишка, червоподібний відросток, загруднинна
залоза та ін.), що зумовлює утворення автоантитіл і поліорганність уражень.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Псевдотуберкульоз належить до зооаш ропонозних інфекцій із
природною осередковістю. Захворювання значно поширене в світі, що зумовлено
псрсистентдією єрсиній як в організмі теплокровних тварин і людини, так і в нав­
колишньому середовищі (грунт, вода, рослинні субстрати). Не свідчить про належ­
ність їх, як і збудника кишкового єрсиніозу, до сапрозоонозів. При псевдотубер­
кульозі основним джерелом інфекції для людини є синантропні й дикі гризуни.
Механізм передачі — фекально-оральний, основний шлях передачі — харчо­
вий. Найбільше значення мають овочі і коренеплоди, потім молочні продукти
(сир), недостатньо термічно оброблені м ’ясні продукти і значно меншою мірою —
фрукти, хлібобулочні та кондитерські вироби. Захворюваність на псевдотуберку­
льоз має тенденцію до подальшого зростання, носить як спорадичний характер,
так і реєструється у вигляді спалахів. Спалахи псевдотуберкульозу бувають пош и­
реними, коли захворювання уражує населення всього міста чи населеного пункту,
і локальними, при яких захворювання обмежується одним колективом. Воно час­
то виникає після споживання свіжої капусти, моркви, зеленої цибулі, шо трива­
лий час зберігалися в овочесховищах. Певна роль у поширенні псевдотуберку­
льозу належить вирощеним у теплицях зелені, огіркам, помідорам, зеленій цибулі.
Друге місце посідає водний шлях передачі псевдотуберкульозу. Він зазвичай ре­
алізується при вживанні води з відкритих водойм, інфікованої випорожненнями
тварин. Людина не є джерелом зараження.
Ріст захворюваності в розвинених країнах пов’язаний із порушенням еколо­
гічної рівноваги в природі, збільшенням чисельності гризунів, прискоренням ур­
банізації, створенням великих складів продуктів, особливо овочесховищ, пору­
шенням санітарно-гігієнічних норм зберігання продуктів харчування, зростанням
забезпеченості населення холодильниками, збільшенням частки громадського
харчування в містах.
Псевдотуберкульоз реєструють в усіх вікових групах, однак значно менше на
нього хворіють діти віком до 2 років і дорослі віком понад 50 років, що поясню ­
ється їх меншим зв ’язком із громадським харчуванням. Захворювання реєструють

116
 ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗ

протягом усього року, але частіше сезонний пік припадає на зимово-весняний

період. Останніми роками випадки псевдотуберкульозу трапляються й у весняно-
літній період унаслідок споживання ранніх і тепличних овочів.
ПАТОГЕНЕЗ. У більшості випадків зараження псевдотуберкульозом можливе
лише при перевищенні певної концентрації бактерій у харчових продуктах або
воді. При високій інфікувальній дозі на слизових оболонках ротової частини гор­
ла розвивається катаральний процес. Унаслідок подолання збудником кислотного
бар’єра шлунка виникають катарально-ерозивні зміни його стінки. У місцях о с­
новної локалізації збудника (дистальна частина клубової кишки, сліпа кишка)
розвиваються запальні зміни катарального, катарально-геморагічного і навіть ви­
разково-некротичного характеру. Під впливом ендотоксину виникає короткотри-
ваза секреторна діарея, зумовлена активацією адснілаш иклазної системи в киш­
ковому епітелії. Певну роль у розвитку діареї відіграють простагландини.
Y. pseudotuberculosis має солідний інвазивний потенціал, проникає в ентерошіти,
даті в слизовий і підслизовий шари кишки, лімфоїдні утворення кишкової стінки,
регіонарні мезентеріальні лімфатичні вузли, червоподібний відросток. В уражених
органах і тканинах розвивається запалення. Характерні гіперемія і гіперплазія
мезентеріальних лімфатичних вузлів із утворенням мікроабсцесів. На рівні під­
слизового шару кишки єрсинії вступають у взаємодію із СМ Ф , де відбувається
неповне внутрішньоклітинне переварювання їх. Унаслідок цього бактерії накопи­
чуються у фагоцитах, стимулюючи розвиток лейкоцитпої інфільтрації. Розм но­
ження в епітсліоцитах і макрофагах супроводжується розпадом заражених клітин.
Утворюються ерозії і виразки, мікроабсцеси в мезенгеріатьних лімфатичних вуз­
лах (термінатьниїі ілеїт, апендицит, мезаденіт). У червоподібному відростку за­
тиш ний процес частіше носить катаральний характер, сіле можливе виникнення
деструктивних форм захворювання з подальшим розвитком перитоніту. На цьому
егапі інфекційний процес може завершитися, спостерігаються локалізовані ф ор­
ми захворювання.
Усмоктування в кров ендотоксину збудника зумовлює синдром інтоксикації.
Інвазивні його штами проникають у кров, призводячи до бактеріемії, токсинемії і
розвитку гепатолієнальною синдрому. Паренхіматозна дифузія бактерій спричи­
нює ураження багатьох органів і систем із утворенням дрібних некротичних вог­
нищ (гранульом) або мікроабсцесів, а також розвитком змін дистрофічного харак­
теру. У клінічному аспекті ці механізми відповідають розвитку генералізованої ф ор­
ми інфекції з органними ураженнями запального і рідко септичного характеру.
У патогенезі псевдотуберкульозу крім інфекційно-токсичних важпиву роль
відіграють атергійні компоненти. Розвиваються аяергійні реакції сповільненого і
негайного типів, вивільняються біологічно активні речовини. Ліпополіцукради
псевдотуберкульозі і их єрсиній стимулюють В-лімфоиити й макрофаги, опосеред­
ковано впливаючи на алергійні й автоімунні процеси, зумовлюючи активацію
автореактивних клонів, шо продукують відповідні автоантитіла проти колагену
1-го й 2-го типів. Дли гострої стадії хвороби характерні численні порушення клі­
тинного імунітету: відмічено зменшення кількості Т-лімфоцитів, деяке збільшен­
ня кількості В-лімфоцитів. При псевдотуберкульозі з масивною дозою інфекту
виявлено виснаження Т -незатеж ної зони лімфатичних вузлів і селезінки внаслі­
док утворення в них великих ділянок некрозу, що призводить д о пригнічення
синтезу специфічних IgM і IgG.

117
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Оскільки (гсевдоіуберкульозні єрсинії мають певну антигенну подібність до

антигенів сполучної тканини людського організму (інтерстинію міокарда, си­
новіальних оболонок суглобів, ендотелію кишок та ін.), У ході інфекційного проце­
су відбувається утворення і накопичення автоантитіл, їх фіксація інтерстнційними
клітинами і формування автоімунних комплексів, порушення іму но патол огічного
генезу. Автоімунні комплекси спричинюють виникнення вторинно-вогнищевої
клінічної форми псевдотуберкульозу, а також сприяють розвитку' з часом систем­
них захворювань сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний
артрит, хвороба Рейтера та ін.). Вважають, шо псевдотуберкульоз прямо пов'язаний
із розвитком синдрому Кавасакі.
Розвиток рецидивних і хронічних форм псевдотуберкульозу зумовлений здат­
ністю збудників до внутрішньоклітинного паразитування у вигляді L-форм, неза­
вершеністю фагоцитозу, індивідуальними особливостями клітинних і гумораль­
них імунних реакцій, зокрема виникненням автоімунних реакцій.
Заключна стадія патогенезу — елімінація збудника з організму, що приводить
до одужання, — настає в результаті підвищення фагоцитної активності лейко­
цитів, утворення специфічних антитіл (клітинно-гуморальний імунітет). Імунітет
унаслідок перенесеного псевдотуберкульозу стійкий, але типоспеиифічний.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 псевдотуберкульоз реєструють у блоці киш­
кових інфекцій за кодом А04.8 Інші уточнені бактерійні кишкові інфекції.
За тривалістю перебігу псевдотуберкульоз буває гострим (до 3 міс.), затяжним
(до 6 міс.), хронічним (понад 6 міс.).
За ступенем тяжкості, виділяють легкий, середньої тяжкості, тяжкий перебіг
хвороби. Дотепер єдиної класифікації захворювання не існує.
Клінічна картина псевдотуберкульозу характеризуються великою розмаїтістю
форм і варіантів.
Інкубаційний період становить 3— 18 днів, але частіше 7— 10 днів. В окремих
випадках він скорочується до 2—3 діб.
Генералізована (ДСГ) форма розвивається у більшості хворих на псевдотубер­
кульоз. Захворювання здебільшого починається гостро зі швидкого підвищення
температури тіла до 38—40 °С із вираженим ознобом. Украй рідко за 1—2 дні до
початку* хвороби можна спостерігати продромальні прояви. Підвищення темпера­
тури тіла супроводжується головним болем різної інтенсивності, запамороченням,
світлобоязню, болем у суглобах, м'язах, попереку, загальною слабістю, загальмо-
ваністю, безсонням, втратою апетиту. Турбує дертя в горлі, зрідка помірний біль
п ри ковтанні. У частини хворих спостерігається біль у животі, рідкі випорож нен­
ня 2—3 рази на добу, нудота, іноді блювання.
Під час огляду виявляють гіперемію обличчя і шиї, незначну одутлість облич­
чя (симптом каптура, або капюшона), ін'єкцію судин кон’юнктив і склер, гіпере­
мію кистей і стоп (симптоми рукавичок і шкарпеток). Нерідко на тлі гіперемова-
ного обличчя видно блідий носогубний трикутник. Слизова оболонка ротової
частини горла набрякла, гіперемована; можлива енантема на м’якому піднебінні,
слизисто-гнійний наліт на мигдаликах, що нагадує клінічні прояви скарлатини. В
окремих хворих на початку захворювання спостерігають кашель, нежить (закла-
деність носа), виявляють лімфаденіт ш ийних лімфатичних вузлів.
На І—5-й день у 90 % хворих з ’являється висип, який симетрично локалі­
зується на бічних поверхнях тулуба, животі, у пахвинно-стегнових і плечових три-

118
 ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗ

шутниках, на внутрішній поверхні верхніх кінцівок і стегон, накопичуючись у при­

родних складках шкіри. Висип має дрібноплямистий характер (як при скарлатині!),
значно рідше — плям исто - п апульоз н и й , папулоуртикарний, за типом вузлуватої і
кільцеподібної еритеми. Характерним місцем появи висипу є навколосутлобові
ділянки (частіше уражуються колінні, ліктьові, надп’ятково-гомілкові, променево-
зап’ясткові суглоби). У частини хворих при тяжкому перебігу псевдотуберкульозу
висип набуває чіткого геморагічного характеру. Петехіально-геморагічні елементи
висипу локалізуються переважно в природних складках шкіри у вигляді ліній тем­
но-червоного, бурого чи фіолетового кольору, у вигляді смуг на бічних поверхнях
тулуба; характерні симптоми джгута, щипка, що також нагадує висип при скарла­
тині. В окремих хворих висип виникає повторно. Висип зберігається впродовж
1— 10 днів, на 2—3-му тижні хвороби з ’являється висівкоподібне лущення шкіри
тулуба і пластинчасте — долоней і стоп. У половини хворих у період розпалу за­
хворювання виявляють зміни з бокт опорно-рухового апарату (артралгії, моно- і
поліартрити, синовіти), а також ССС (серцеві тони приглушені, відносна бради­
кардія, гіпотензія, рідше — тахікардія, порушення ритму, у тяжких випадках на
верхівці з ’являється систолічний шум). У період розпалу у хворих на ДСГ визнача­
ють збільшення печінки й селезінки, жовтушкість шкіри і склер. Губи набряклі,
червоного кольору. Язик обкладений нальотом, із ііпертрофованими сосочками по
краю. Д о кінця 1-го тижня язик очищається від нальоту, набуває малинового ко­
льору зі збільшеними сосочками. Під час пальпації живота в ілеоцекальній ділянці
визначають гугрчання, промацують болючу' інфільтровану сліпу' кишку. Ураження
нирок у період розпалу ДСГ спостерігають у 20—30 % хворих. У поодиноких ви­
падках на тлі тяжкого перебігу розвивається ГНН.
У периферичній крові — лейкоиигоз, зрушення лей копитної формули вліво,
моноцитоз, відносна лімфопенія, збільшення ШОЕ.
Інтеспишальна форма починається гослро з болю в животі, нудоти, незначно­
го блювання, супроводжується помірним здуттям живота, гурчанням, проносом
від 2—3 до 10— 15 разів на добу; іноді з’являються симптоми дистального коліту —
домішки слизу і крові у випорожненнях, несправжні позиви на дефекацію. С пос­
терігають ознаки інтоксикації: підвищення температури тіла до 38—39 °С із озн о­
бом, головний біль, запільна слабість, ломота в гілі, міалгії. біль у суглобах. 15—
20 % хворих скаржаться на дертя в горлі, нежить, кашель, осиплість голоса, різі
піт час сечовипускання, у них виявляють гіперемію, кон’юнктив, ротової частини
горла, а також, як і при ДСГ, гіперемію й одутлість обличчя (симптом каптура),
набряклість та гіперемію долонь і стогі (симптоми рукавичок і шкарпеток). У 25 %
хворих на 1—2-й день хвороби на тулубі й кінцівках з ’являється дрібноплямистий
висип, який швидко зникає ( “ефемерний висип”). Язик обкладений біло-сірим
нальотом, із гіпертрофованими сосочками. Так само, як і при ДСГ, можливе
збільшення печінки й селезінки. Тривалість захворювання становить в середньо­
му 5—7 днів, але зрідка можливий розвиток хронічного перебігу.
Мезентеріальний лімфаденіт характеризується болем у надчервній, навколо-
пупковій і правій здухвинній ділянках, різним за виражепістю й характером (пос­
тійний. ниючий, переймистий, інтенсивний). Абдомінальний синдром нерідко
рсцидивує. На цьому тлі можна визначати окремі симптоми подразнення очере­
вини, при значному збільшенні мезентеріальних лімфатичних вузлів виявляють
притуплення перкуторного звуку у правій здухвинній ділянці, зрідка в осіб з нс-

119
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

достатньою масою тіла вдається промацувати ні вузли у правої здухвинній і нав-

колопуп к о б ій ділянках. Таким хворим іноді проводять оперативне втручання; при
цьому спостерігають ін ’єкцію і гіперемію клубової кишки з фібринозним нальо­
том на серозній оболонці (ілеїт) і збільшені мезентеріальні лімфатичні вузли діа­
метром 1,5—2,0 см. Червоподібний відросток зазвичай не змінений або незначно
гіперемований. Часто у хворих наявні слабо виражені гастроінтестинальні, інток­
сикаційні та інші ознаки псевдотуберкульозу (ефемерний нерясний висип, д и с­
тальний ціаноз, гіперемія кистей і стоп, ломота в м ’язах і суглобах), які на тлі
абдомінального болю є другорядними і нерідко залишаються неврахованими при
встановленні діагнозу.
Термінальний иеїт розвивається при псевдотуберкульозі як самостійна клінічна
форма, так і на тлі інших ознак. Хворих турбує помірний біль у животі нападонодіб-
ного або пульсівного характеру, який нерідко має рецидивний характер, супровод­
жується нудотою, у половини хворих — блюванням, рідкими або кашкоподібними
випорожненнями до 2—3 разів на добу без патологічних домішок. Збітьшується
печінка. Хворі скаржаться на загальну слабість, відсутність апетиту, головний біль,
артралгії. Живіт помірно здутий, болючий у правій здухвинній ділянці, сліпа кишка
розширена, ущільнена, гурчить під час пальпації. Нерідко визначають симптоми
подразнення очеревини, що ускладнює диференціальну діагностику до операції.
Дистальна частіша клубової кишки різко набрякла зі щільними інфільтрованими
стінками, серозна оболонка гіперемована, із дрібноточковими крововиливами і
фібринозним нальотом. Термінальний ілеїт нерідко має рецидивний, затяжний, а
іноді хронічний ускладнений перебіг (некроз слизової оболонки, виразковий ілеїт,
перитоніт, стеноз дистальної частини клубової кишки, спайкова хвороба).
Септична форма псевдотуберкульозу сутіроводжуеться гектичною, постійною,
ремітивною і тривалою гарячкою, вираженою інтоксикацією, гелатоспленомега-
лією, жовтяницею, рецидивним поліморфним (нерідко геморагічним) висипом,
поліартритом, міокардитом, пневмонією, ураженням ЦНС. Блискавична форма
сепсису характеризується бурхливим перебігом, геморагічним висипом, розвит­
ком ІТШ, ДВЗ-синдрому, ГНН.
Д о вторинно-вогнищевих форм належать ушкодження суглобів. Зазвичай вони
поєднуються з іншими проявами захворювання — гарячкою, ознобом, висипом на
шкірі, лімфаденопатією, дисгіептичним або ентеритичним синдромом. У частини
хворих артралгії мають генералізований характер, інтенсивні. Хворі скаржаться на
біль у надп’ятково-гомілкових, променево-зап’ясткових, колінних, ліктьових суг­
лобах, у поперековій ділянці. Бідь виникає з перших днів хвороби й найбільше
виражений протягом 1-го тижня, а надалі посилюється або знову виникає у разі
рецидиву. У певної частини хворих на псевдотуберкульоз у гострий період хвороби
розвиваються артрити. Д о пронесу залучаються зазвичай 3—4 суглоби. Здебільшо­
го ураження зазнають надп ’ятково- гомілкові й променево-зап’ясткові, рідше
колінні і плечові суглоби. Вони набряклі, шкіра над ними — гіперемована, рухи
значною мірою обмежуються. Спостерігають болючість і нерухомість суглобів кис­
тей і меншою мірою стоп. Звичайне ураження міжфалангових і суглобів кистей
супроводжуються їх малорухомістю й набряком, поєднуючись із вираженою гіпере­
мією долонь. Ураження суглобів у більшості хворих мають симетричний характер.
Синдром Рейтера при псевдотуберкульозі проявляється в одночасному ура­
женні очей (к он’юнктивіт, склерит), уретри і суглобів, частіше колінних,

120
 ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗ

надп'ятково-гомілкових, міжфалангових. У половини хворих на артрити розвива­

ються тендовагініти. Артрити реактивні. Захворювання проявляється тривалим,
рецидиви иN4 перебігом із залученням до процесу нових суглобів, нерідко кистей і
стоп. Тривалість артритів варіює від 1 міс. до 3 років.
Гепатит розглядають і як самостійний варіант псевдотуберкульозу, і як прояв
будь-якого іншого варіанта. У цих хворих характерними ознаками є помірно ви­
ражені анорексія, нудота, біль під ребрами, короткочасне потемніння сечі, жов-
тяничність склер і шкіри. Зазначені зміни нетривалі, зберігаються протягом кіль­
кох днів, відповідаючи періоду розпалу захворювання, і зішкають у процесі дезін-
токсикаційної терапії.
При менінгіті псевдогубсркульозної етіології на тлі вираженого загальноін-
токсикаційного синдрому менінгеальний симптомокомплекс поєднується з де­
якими проявами псевдотуберкульозу (висип, катаральний і суглобовий синдроми,
ілеїт, збільшення печінки і субіктеричність шкіри і склер, лімфаденопатія).
В окремих хворигх розвивається вузлувата еритеми. Утворюються від кількох
до 20 і більше болючих підшкірних вузлів багряно-синюш ного кольору, розташо­
ваних симетрично на кінцівках, меншою мірою — на тулубі й обличчі. Вузлуватий
висип супроводжується інтоксикацією і поліартритом. Захворювання триває від
кількох днів до 2—3 тиж., перебіг сприятливий.
Тривалість міокардиту при псевдотуберкульозі може сягати кількох місяців,
проте його перебіг сприятливий, недостатність кровообігу не розвивається.
УСКЛАДНЕННЯ. При псевдотуберкульозі ускладнення розвиваються при тяжко­
му і середньої тяжкості перебігу захворювання, у разі пізньої госпіталізації хво­
рих, наявності тяжких хронічних захворювань та імунодефілитних станів, несвоє­
часно розпочатої етіотропної терапії. У половини хворих на псевдотуберкульоз
виникають рецидиви — ранні (до 10-го дня нормальної температури тіла) і пізні
(на l l -й день нормальної температури й пізніше). Рецидиви реєструють у хворих
різних вікових груп, але трохи частіше — в осіб віком 20—30 років. Найбільш
тяжкими ускладненнями, що призводять до летального наслідку при генератізо-
вапих формах, є ІТШ, Д ВЗ-синдром. Дифузний ілеїт може ускладнитися некро­
зом слизової оболонки, перфорацією кишок і розвитком перитоніту, стенозом
дистальної частини клубової кишки, спайковою хворобою. У результаті псевдоту­
беркульозу можливий розвиток хронічних форм ілеїгу, артритів, тироїдиту, увеїту,
гломерулонефриту, системних захворювань сполучної тканини тощо. Летальність
при септичному перебігу сягає понад ЗО %.
ДІАГНОСТИКА, Клінічна діагностика псевдотуберкульозу грунтується на виявлен­
ні таких особливостей захворювання: типовий епідеміологічний анамнез, що вка­
зує на споживання термічно необроблених овочів із тривалими термінами зберіган­
ня; поліорганмість ураження з поєднанням інтоксикаційного, гепатолієнального,
катарального і суглобового синдромів, ураженням травного канату, абдомінальний
синдром, лімфаденопатія; скарлатипоподібний висип, наявність симптомів капту­
ра, рукавичок, шкарпеток; загострення і рецидиви протягом хвороби.
У загальному аналізі крові характерні помірний лейкоцитоз, нерідко незначна
еозинофілія, помірний нейгрофільоз, незначно збільшена Ш ОЕ. При ураженні
печінки в крові виявляють помірну гіпербілірубінемію, помірне підвищення ак­
тивності амінотрансфераз. Ураження нирок супроводжується помірною протеї-
нурією, лейкоцитурією. мікрогематурією. Для септичного ураження характерні

121
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

гіперлейкоцитоз, анемія, збільшення ШОЕ (до 40—60 мм/год). При менінгіті

спинномозкова рідина прозора або дещо мутна, цитоз до 600—700 кл/мкл, рідше —
до 1000 кл/мкл (уміст нейтрофілів — 80—90 %), кількість білка помірно збільше­
на, рівень глюкози і хлоридів не перевищує норму.
Специфічна діагностика захворювань, спричинених Y. pseudotuberculosis,
грунтується на бактеріологічних і серологічних методах дослідження. Матеріалом
для бактеріологічного дослідження є кров, мокротиння, сеча, випорожнення, а
також операційний матеріал. Досліджуваний матеріал висівають у рідке середови­
ще збагачення, витримують у термостаті за температури 4 °С протягом 3—5 діб
(холодове збагачення) з подальшим висівом на щільні середовища Ендо, Лєвіна,
Серова за температури 28—30 °С.
Для ранньої діагностики псевдотуберкульозу найперспективнішими с методи
виявлення специфічних антигенів — РІФ, РГНГА, РКА і РЛА. Д о провідних ге­
нетичних методів, які застосовують для діагностики псевдотуберкульозу, нале­
жать ПЛР і Д Н К-зондування. Основні переваги них методів — швидкість вико­
нання аналізу (4—6 год), висока чутливість і специфічність (99 %). Крім того,
ПЛР лає змогу вже в 1-у добу одержати попереднє підтвердження клінічного
діагнозу при дослідж енні випорожнень хворих.
Серологічний діагноз ґрунтується на появі або наростанні титру гуморальних
антитіл до збудника псевдотуберкульозу. Певного значення ці методи набувають
із 2-го тижня захворювання. Ш ироко використовують РА і РНГА з діагностичним
тигром 1:160 і 1:100 відповідно. Однак через наявність спільних антигенних ознак
з іншими бактеріями при псевдотуберкульозі часті несправжньо-позитивні реак­
ції. У ранній період найінформативнішим є ІФА з визначенням IgM і IgA, на
З—4-му тижні - ІФА, РА, РНГА, РЗК.
ЛІКУВАННЯ. Хворі на псевдотуберкульоз підлягають госпіталізації в інфекційне
відділення. Лікування проводять комплексно з урахуванням клінічної форми,
тяжкості та періоду захворювання. Показана дієта № 2, № 4 або № 5 залежно від
переважання тих чи інших проявів (ентерит, гепатит та ін.). Етіотрогша терапія,
згідно із сучасними рекомендаціями ВООЗ, передбачає призначення дорослим
фторхінолонів, серед яких перевагу віддають ципрофлоксацину по 0,5 г 2 рази на
добу всередину' або 0,4 г 2 рази на добу парентерально тривалістю від 7 діб до
1 міс. залежно від клінічного перебігу. За наявності менінгіту призначають
пефлоксацин, який проникає через ГЕБ, по 0,4 г 2 рази на добу парентерально.
При генералізованому перебігу можливе застосування цефалоспоринів, серед
яких перевагу віддають цефотакснму по 2,0 г 4 —6 разів на добу або цефтриаксону
в дозі 1,0 г 2 рази на добу парентерально; тривалість уведення препарату залежить
від клінічної ситуації. При тяжкому септичному перебігу псевдотуберкульозу ре­
комендують застосування стрептоміцину по 1 г на добу або гентаміцину по 0,08 г
З рази на добу, або гобраміпину по 0,16—0,24 г І раз на добу парентерально; три­
валість курсу лікування залежить від клінічного випадку. Можливим на сучасно­
му етапі вважають призначення ампіциліну по 0,5 г 4 рази на добу всередину (при
септичному перебігу — по 1,0 г 6 разів на добу парентерально) або амоксициліну
по 0,5 г 3 рази на добу всередину (при тяжкому перебігу — по 1—2 г 2 рази на
добу внутрішньом’язово) курсами різної тривалості. При септичних формах за­
хворювання доцільним є введення 2—3 антибіотиків різних груп внутрішньовен­
но. Найважливішим принципом антибіотикотерапії при генералізованих формах

122
 ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗ

є безперервність і тривалість курсу лікування (до 10-го дня нормальної темпера­

тури: тіла). У випадках рецидивів псевдотуберкульозу необхідно проводити пов­
торні курси антимікробної терапії із заміною препаратів.
Патогенетична терапія включає дезінтоксикаційні, лесенсибілізувальні, мета­
болічні препарати. При інтестинальній формі застосовують ентеросорбенти. П ри­
значення пробіотиків і еубіотиків на тлі дисбіозу можна поєднувати із ферментни­
ми препаратами. Лікування хворих із вторинно-вогнищевою формою псевдоту­
беркульозу є складним, його проводять за індивідуальною схемою. У разі
рецидивного, затяжного перебігу псевдотуберкульозного поліартриту, при синдро­
мі Рейтера, вузлуватій еритемі призначають ГКС, НПЗЛ. Імунокоригувальну те­
рапію призначають після попереднього обстеження на тлі імунодефіцитного ста­
ну, затяжного перебігу, вторинпо-вогнищевих форм без автоімунних порушень.
ПРОФІЛАКТИКА. В її основу покладено цілеспрямовані санітарно-гігієнічні за­
ходи. Першорядне значення має запобігання зараженню мікроорганізмами овочів,
фруктів і коренеплодів, для чого необхідною умовою дотримання санітарних пра­
вил утримання овочесховищ, температурно-вол окісного режиму зберігання овочів.
Слід обмежити споживання харчових продуктів, які використовують без терміч­
ної обробки. Також важливі заходи, які роблять їжу і питну воду недоступними
для гризунів, птахів і домашніх тварин. Для цього проводять боротьбу з гризуна­
ми і здійснюють санітарний нагляд за харчовими о б ’єктами, водопостачанням,
дотриманням технології оброблення і зберігання харчових продуктів. Велике зна­
чення має проведення широкої санітарно-просвітницької роботи серед населен­
ня. Один із найважливіших заходів шодо запобігання захворюваності і спалахам
псевдотуберкульозу — щомісячне бактеріологічне й серологічне дослідження
овочів і коренеплодів, які знаходяться в овочесховищах, а також інвентарю. У разі
виявлення збудника псевдотуберкульозу чи його антигену на продуктах або о б ­
ладнанні овочесховищ слід негайно заборонити споживання заражених овочів у
сирому вигляді і дозволити їх використання тільки після квашення, термічної
обробки для приготування перших і других страв. Питну воду потрібно вживати
тільки після кип'ятіння. Засоби специфічної профілактики відсутні.

Основні положення

• А ктуал ьність проблеми псевдотуберкульозу зумовлена значн им поширенням, складніс­

тю діагностики спорадичних ф орм, наявністю рецидивних, затяжних і хр о н іч н их
форм.
• Унаслідок психрофільних властивостей, екологічної пластичності У. pseudotuberculosis
можливе тривале існування осередків псевдотуберкульозн е ї інфекції. Централізована
система збереження овочів та ін ш и х продуктів визначає актуальність передачі псевдо­
туберкульозу людям. Шляхи передачі псевдотуберкульозу — харчовий і водний. Зара­
жені лю ди не є джерелом інф екц ії.
• Для Y, pseudotuberculosis притаманні сильні патогенні властивості й ан тигенн і зв’язки
з деяким и ін ш и м и бактеріям и, які значною мірою зумовлюють складність патогенезу,
розмаїття клінічної картини захворювання, що позначаються на частоті вин икн ен н я
клінічних варіантів псевдотуберкульозу. Існують географічні відмінності цих властиво­
стей — більш патогенні для людини збудники псевдотуберкульозу, що їх виділяють на
Сході. Патогенність Y. pseudotuberculosis насамперед визначає інвазивна акт ивність, з
чим пов’язані часті випадки генералізації інфекції.

123
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

* Клінічні прояви псевдотуберкульозу характеризуються поліморфізмом, шо ускладнює

діагностику. Переважає генералізована форма за типом ДСГ, для якої характерними
ознаками є симптоми каптура, рукавичок і шкарпеток, дрібно плямистий висип, блідий
носогубний трикутник на тлі ііперемованого обличчя, почервонілі набряклі губи, гіпе­
ремії ротоглотки й ураження мигдаликів, шо нагадує перебіг скарлатини.
• Частота рецидивів при псевдотуберкульозі сягає 60 %, згодом мож уть розвиватися сис­
темні захворювання.
* Лабораторна діагностика захворювань, спричинених Y. pseudotuberculosis, грунтується
на бактеріологічних, серологічних і генетичних методах дослідження. Під час бактеріо­
логічного дослідження потрібно застосовувати спосіб холодового збагачення.
• Лікування псевдотуберкульозу має бути комплесним і включати антибіотики (фторхі-
полони, цефалоспорини. аміноглікозиди та ін.), дезінтоксикаційпі, десеисибілізуваль-
ні, імунокоригувальні препарати при хронічному перебігу.

Питання для самоконтролю

1. Дайте характеристику збудника псевдотуберкульозу.

2. Назвіть природний резервуар Y. pseudotuberculosis. джерело інфекції, шляхи зараження.
3. Якими особливостями характеризується патогенез псевдотуберкульозу?
4. Опишіть клінічні прояви ДСГ.
5. Схарактеризуйте клінічний перебіг інших варіантів псевдотуберкульозу.
6 . Назвіть клінічні і патогенетичні особливості вторинно-вогнищевих форм псевдотубер­
кульозу (поліартрит, синдром Рейтера, менінгіт, вузлувата еритема, гепатит).
7. Які ускладнення характерні для псевдотуберкульозу?
В. Укажіть особливості лабораторної діагностики псевдотуберкульозу.
9, Назвіть принципи його лікування.
10. Яких профілактичних заходів уживають при псевдотуберкульозі?

Тести для самоконтролю

1. Збудником псевдотуберкульозу є: Е. Біль у горлі, підвищена температура

A . Salmonella enteritidis тіла, біль у животі
B. Leptospira icterohuemorrhugiae 4. Характерною особливістю висипу при
C. Yersinia pseudotuberculosis псевдотуберкульозі є:
D. Yersinia enterocolitica A. Поодинокі елементи висипу на ж и­
E. Pseudomonas aeruginosa воті
2. Яким шляхом відбувається зараження B. Етапність висипу протягом тижня
псевдотуберкульозом? C. Дрібноплямистий висип по всьому
A. Побутовим тілу
B. Харчовим D. Везикул ьозний характер висипу
C. Парентеральним E. З ’являється не раніше 8-го дня хворо­
D. Статевим би
E. Трансмісивним 5. Гострий період при псевдотуберкульозі
3. Які симптоми гастроінтестинальної форми триває протягом:
псевдотуберкульозу? A. 2 тиж.
A. Біль у животі, блювання, нетривала B. І міс.
діарея C. 2 міс.
B. Гарячка, висип, збільшення печінки D. З міс.
C. Гарячка, нудота, ураження суглобів E. 6 міс.
D. Субіктеричність склер, висип, біль у 6. Жовтяниця у хворого на псевдотуберку­
животі льоз зумовлена:

124
 БОТУЛІЗМ

A. Д ією екзотокси ну D. РНГА

B. Дією ендотоксину
C. Бактеріемією
D. Мезенхімним запаленням
E. У творенням гранульом
7. Які умови проведення копрокультури при
псевдотуберкульозі?
A. Посів у середовище збагачення (бу­
ферний розчин) з інкубацією при 4 °С
B. Приготування колрофільтрату з інку-
баціею при 37 °С
C. Посів витримують 24 год у термо­
статі
D. Прямий посів на середовище Лєвіна
E. Посів на середовише Раппопорта
8. Яке дослідження необхідно призначити
для підтвердження діагнозу псевдотуберку­
льозу на 8-й день хвороби?
A. Білі культуру
B. Мікроскопію мазка крові
C. Копрограму
E. Р еакц ію Райта
9. Ангибактерійну терапію при геиералізова-
ному перебігу псевдотуберкульозу потрібно
заверінити:
A . Відразу після но р м а л іза ц ії температу­
ри тіла
B. На 10-у добу п ісл я но рм а ліза ц ії тем ­
ператури т і ї а
C . Н а 21-й день хвороби
D. На 3-й день після но рм алізац ії тем пе­
ратури тіла
E. А н ти б а ктер ій н а терапія не є
обов’ язковою
10. Яке твердження щодо специфічної про­
філактики псевдотуберкульозу правильне?
A. У в о д я їь ім ун огл о бул ін
B. Уводять ж иву вакц и н у
C . Уводять убигу в акцин у
D. Уводять ослаблену ж иву вакц и н у
E. Не розроблена

Еталони відповідей

1- С; 2 - В; 3 - А; 4 - С; 5 - D; 6 - Б; 7 - А; 8 - D; 9 - В; 10 - Е.

БОТУЛІЗМ _ ___ ___ _____________ ____ _______

Ботулізм (botulismus; від лат. botulus — ковбаса) — це гостре токсико-ін-
фекційне захворювання, спричинюване переважно дією токсину Clostridium
botulinum, яке характеризується перш за все міогиіегією та офтальмошіегіею, па­
резом кишок, вегетативними розладами, при тяжкому' перебігу — бульбариим
синдромом і ГДН.
ВСТУП. Хвороба була відома з давніх часів; перші описи її в літературі, пов’язані
зі споживанням ковбаси, зроблено ще в IX ст. у Візантії. Першим чітко описав
симптоми ботулізму ії виділив його характерні клінічні особливості німецький
дослідник Ю, Кернер під час спалаху паралітичного захворювання в 1820 р. в
Німеччині, коли захворіло 230 осіб. Він також пов’язав не ураження зі споживан­
ням ковбаси. Правда, як й інші вчені того часу, Ю. Кернер вважав, шо суть хво­
роби полягає в дії якоїсь отрути дефектного продукту. У 1870 р. німецький лікар
Г. Мюллер дав сучасну назву хворобі.
У 1894 р. у бельгійському місті Єллецельс виник спалах ботулізму: 30 осіб, які
споживали шинку, захворіти і троє з них померли, із решток шинки, а також із
селезінки і товстої кишки одного з померлих Е. ван Ерменгем уперше виділив
збудника — анаеробні бацили, що утворювали спори; тепер вони відомі як
Cl. botulinum. Він також довів, що токсичні властивості шинки, яка спричинила
захворювання, зумовлені отрутою, що її виділяв відкритий ним мікроорганізм.
Результати подальших досліджень встановили наявність етіологічних відміннос-

125
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

тей та існування кількох типів мікробів. Нині традиційно виділяють 7 серологіч-

нггх типів збудника: А, В, С, D , Е, F, G. Для типу С вирізняють два підтипи. Як
тепер відомо, Е. ван Ерменгем відкрив серотип В збудника.
Незважаючи на той факт, ідо ботулізм трапляється набагато рідше, ніж інші
кишкові інфекційні хвороби, він постійно привертає увагу дослідників і кліні­
цистів. Не пов'язано із загальною тяжкістю захворювання, багатьма нез’ясованими
аспектами патогенезу і високою смертністю. Так, вартість лікування пацієнта з
ботулізмом у СІНА в 1989 р. оцінювали в ЗО тис. дол., тепер це приблизно втричі
більше. У країнах, де існує традиція консервувати продукти в домашніх умовах
(приготування слабосоленої, в’яленої риби або м ’яса, нерідко з порушеннями
відповідної технології), ботулізм має особливе значення. Щ орічно в світі реєстру­
ють десятки тисяч хворих на ботулізм, однак загальна захворюваність набагато
більша. Тільки у США щорічно реєструють понад 100 випадків. Часто відбува­
ються спалахи при споживанні певних домашніх продуктів. Однак відомі й гру­
пові захворювання внаслідок зараження продуктів, що їх готували на великих
підприємствах.
ЕТІОЛОГІЯ. Ботуліпічний мікроб належить до роду Clostridium, родини Bacilla-
сеае. Велика кількість клостридій патогенні для людини, деякі (Cl. perfringens.
Cl. bifcrmentans, Cl. oedematiens та ін.) здатні спричинювати газову гангрену,
Cl. tetani — правець, Cl. difficile — псевдомембранозний коліт і г. ін.
Назва “Clostridium botulinum” походить від лат. closter — веретено, botulus —
ковбаса. Збудник ботулізму має форму палички із заокругленими кінцями, нале­
жить до строгих анаеробів, існує у двох формах — вегетативній і споровій. Молоді
культури мікробів забарвлюються за Грамом позитивно, тоді як серед старих м о­
жуть бути й грамнегативні бактерії. Мікроби рухливі, мають джгутики, які розта­
шовані по всій поверхні тіла. Вирощування мікроорганізмів можливе на твердих
і в рідких середовищах в анаеробних умовах (наприклад, на кров'яному агарі).
Оптимальний ріст спостерігають за температури 30 °С, pH 7,3—7,6, але деякі
збудники (тип Е) можуть рости і в разі зберігання продуктів у холодильнику (при
З °С). Вегетативні форми термолабільні, вони гинуть під час кип’ятіння за 10—
15 хв. Уміст солі більше ніж 15 % і цукру — понад 50 % пригнічує розмноження
їх. Деяким штамам властивий протеоліз у процесі росту (особливо він характер­
ний для типу А), у зв’язку з чим можуть змінюватись органолептичні властивості
продуктів харчування (прогіркість), відбувається здуття консервів (“бомбаж") че­
рез накопичення газоподібних продуктів протеолізу. Існує думка, що в них випад­
ках разом із Cl. botulinum у продуктах ростуть ще й інші анаероби, зокрема
Сі. butyricum, що мають величезну протеолітичну активність, яка й зумовлює
прогірклість і бомбаж.
У несприятливих анаеробних умовах вегетативні форми утворюють спори, що
нагадують тенісні ракетки або веретена (розш ирені з одного боку). Спори виключ­
но стійкі до впливу фізичних і хімічних чинників. У висушеному стані вони збері­
гають життєздатність упродовж десятиліть, добре переносять низькі температури,
заморожування. Під час кип’ятіння спори гинуть дише через кілька годин по
тому7, у разі автоклавування при 120 °С — лише через 30 хв. Також вони стійкі до
дезінфекційних засобів.
Основним фактором патогенності Cl. botulinum є екзотоксин, який продуку­
ють вегетативні форми. Це найпотужніший із відомих у світі токсинів: він у 10 млн

126
 БОТУЛІЗМ

разів сильніший за ціаністий калій, у понад 375 000 разів потужніший, ніж ней-
ротоксин гримучої змії. Доза токсину типу А 6 мг може вбити 60 більйонів білих
мишей сумарною масою 12 т. Один грам токсину гіпотетично може уразити
близько 8 млн людей. Ботулінічний екзотоксин — це поліпептид. Як уже наголо­
шувалося раніше, у ході вивчення збудників дослідники виявити різні антигенні
властивості їхніх токсинів, що зумовило поділ Cl. botulinum на 8 типів (А, В, С,,
С,, D, Е, F, G ). Однак останнім часом з ’явилися свідчення, що токсин типу F
виділяє не Cl. botulinum, а дуже схожа бактерія Cl. baratii. Крім того, вважають,
що нейротоксин такого типу здатні виділяти у продуктах харчування Cl. argentinense
і вже згадана Cl. butyricum. Тому в деяких інформаційних медичних джерелах
ботулізм називають токсикоінфекцією, яку спричинюють кілька збудників, але
визнається, що головним чинником все-таки є саме Cl. botulinum.
Антигенні відмінності токсинів настільки суттєві, що антиботулінічні мо-
носпецифічні сироватки не знешкоджують токсини інших типів. У мікробній клі­
тині токсин синтезується у вигляді термолабільного білка-попередника, в якого
токсичний компонент захищений особливим поліпептидним екраном; його
розщеплення відбувається за допомогою протеолітичних ферментів. Cl. botulinum
зазвичай має для нього автономний набір ферментів. Однак є дані, що ботулініч-
ні бактерії типу Е й окремі штами типу А і В не мають своїх власних протеаз, тому
активація токсину відбувається під дією травних ферментів у шлунку і верхній
частині тонкої кишки людини. Спеціальний набір амінокислот, властивих боту-
лотоксину, зумовлює його високу поверхневу активність і сприяє швидкому про­
никненню через численні мембрани в організмі. Вважається, що здатність до ут­
ворення токсинів індукується відповідними бактеріофагами.
ЕП ІД ЕМ ІО Л О ГІЯ. Збудники ботулізму значно поширені в природі. Спори СІ. Ьо-
tulinum типу А, В, G , зрідка Е виявлені в ґрунті, більшість штамів типу Е — у
прибережному мулі, піску берегів (от чому прісноводна риба часто інфікована
патогенами саме типу Е). Спори мають здатність протягом зриваного часу (деся­
тиліттями) зберігатися, а за певних умов можуть перетворюватися на вегетативні
форми і навіть накопичуватися в грунті, мулі, а особливо у трупах тварин. Вважа­
ють, що біологічне значення токсину — спричинити смерть макроорганізму і
трансформувати його рештки у навколишнє середовище для інтенсивного роз­
множення патогенних мікроорганізмів. Таким чином, ботулізм належить до групи
салронозів.
Спори і вегетативні форми з їжею і водою можуть потрапляти в кишки лю ди­
ни, теплокровних тварин, птахів і риб. У деяких регіонах, особливо з низьким
рівнем санітарної культури, інфікування тварин і птахів становить 15—40 %. П е­
ребування Cl. botulinum у кишках живих істот здебільшого не супроводжується
утворенням токсину^; його утворення можливе у дітей раннього віку (переважно
до 6 міс.), украй рідко — у поранених дорослих із травмами кишок. Отже, дж ере­
лами інфекції є мертві тварини, птахи, риби, а грунт, річний мул слугують потуж­
ним резервуаром інфекції.
Захворювання зазвичай розвивається, коли людина споживає їжу, що нако­
пичила токсин унаслідок забруднення її та розмноження вегетативних форм збуд­
ника. Найчастіше це в’ялена або слабосолена риба, ковбаса, шинка, м'ясні, риб­
ні, овочеві, грибні консерви. Якшо м ’ясо тварин було заражене після смерті,
унаслідок неправильного зберігання тупі, оброблення без дотримання санітарних

127
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

норм, недостатньої термічної обробки напівфабрикатів — усе це може призвести

до накопичення токсину. Під час варіння ковбас у домашніх умовах слід ретельно
обробляти кишки (шо їх використовують як зовніш ню плівку ковбаси), де могли
б існувати за життя тварини хвороботворні ботулінічні мікроорганізми. У вироб­
ництві консервів з овочів і грибів треба бути особливо обережними, ретельно
вимивати рештки г р у н т у , що теж можуть містити ботулінічні палички або спори.
Зараження риби можливе як ендогенним, так й екзогенним шляхом. Вирішаль­
ними є умови перевезення, оброблення і зберігання риби. Так, риба, яку зберіга­
ють і перевозять навалом, без тари, у 7 разів частіше буває інфікованою і нерідко
вже містить токсин у м ’якоті. Дуже небезпечним є тривале зберігання пораненої
риби на ґрунті, тому шо з нього теж можуть потрапити в глибину рани, де є анае­
робні умови, спори ботулінічного збудника. Якшо з такої риби варити суш або
смажити її, токсин інактивується і захворювання не виникає; якшо ж її викорис­
товуватимуть для слабкого посолу, копчення, в’ялення, то в ній можливе збере­
ження токсину. Навіть при сильному солінні слід пам’ятати, що утворення ток­
сину в зараженій рибі може відбутися до соління і навіть у перші дні після солін­
ня, допоки концентрація солі в продукті все ще недостатня, шоб запобіїти
виробленню токсину.
Накопичення токсинів у продуктах харчування не зміню є їх органолептичних
властивостей. Однак деякі штами типу А і В унаслідок протеолізу можуть змінити
смак продукту. Людина, скуштувавши таку' їжу, відмовляється від подальшого
споживання її, але для виникнення ботулізму іноді достатньо навіть слідової кіль­
кості токсину, що потрапила у ротову порожнину'. Н ебезпечно споживати здуті
консерви, навіть якщо смак та інші якості продукту не змінилися.
Сприйнятливість до ботулізму є дуже високою, але чутливість до токсину
людини і тварин різна. Так, токсин типу А, В, Е, рідше G спричиняє патологіч­
ний процес переважно у людей, а токсин типу С, D є причиною ботулізму тварин
(особливо великої рогатої худоби і коней) і птахів, а люди при зараженні ним
практично не хворіють. Захворіти на харчовий ботулізм можна в будь-якому віці,
але якщо у дорослих осіб хвороба виникає перш за все в результаті потрапляння
токсину з їжею (екзогенним шляхом), то у дітей раннього віку (до 6 міс.) можли­
вий розвиток хвороби внаслідок потрапляння спор до кишок і перетворення 'їх на
вегетативну форму з продукцією токсину (ендогенним шляхом). Причини цього
явища погано вивчені, його й дотепер намагаються пояснити нерозвиненою киш­
ковою мікрофлорою немовлят. На сьогодні встановлено, що заражаються пере­
важно діти, які живуть поблизу місць земляних робіт, будівельних майданчиків
тошо. У дітей, що перебувають на штучному вигодовуванні, ймовірність розвитку
хвороби найбільша. Д о речі, синдром раптової смерті у дітей до 6 міс. майже в 10 %
випадків пов’язують із ботулінічною інфекцією. У XX ст. описано зараження б о ­
тулізмом під час уведення внутрішньовенно неочищ еної наркотичної сировини
наркоманами. При рановому ботулізмі, як правило, патологічний процес зумов­
лений типом А.
Ботулізм реєструють у вигляді спорадичних випадків і спалахів, причому під
час останніх іноді захворіти можуть не всі особи, що споживали інфікований про­
дукт, що пов’язано з нерівномірністю, “гніздовим” характером розподілу токешгу
в твердому продукті. Також установлено, що при групових спалахах у нашій країні
частіше хворіють жінки, перебіг захворювання у них більш тяжкий. Одним із п о­

128
 БОТУЛІЗМ

яснень цього феномену € те, що жінки зазвичай у меншій лозі і рідше вживають
алкогольні напої, яким властива певна інактивуюча дія на токсин при одночасно­
му вживанні. Алкоголь зменш ує всмоктування токсину, частково його знеш код­
жує. Проте вживання алкоголю на тлі захворювання, шо вже розвинулося, не
чинить ніякого сприятливого впливу на перебіг патологічного процесу, а нерідко,
навпаки, дає негативний ефект, оскільки алкоголь при всмоктуванні в організм
справляє, як і ботулотоксин, гіпоксичну дію.
П еренесене захворювання не супроводжується формуванням антитоксичного
імунітету, тому що імуногенна доза токсину7 у багато разів перевищує летальну.
Можливі повторні випадки хвороби. Інколи у хворих з'являються антимікробні
антитіла, однак вони не мають значного захисного й діагностичного значення.
ПАТОГЕНЕЗ. Ще не всі ланки патогенезу ботулізму вивчено достатньо. Є багато
суперечок з приводу деталей і послідовності ураження ЦНС, вегетативної нервової
системи та інших систем організму. У розвитку захворювання велику роль відіїра-
ють лоза токсину й індивідуальна реактивність організму, яка, ймовірно, реалі­
зується при певних генетичних особливостях людини. Так, якшо зараження відбу­
лося токсином типу С, дуже мало хто з людей може захворіти, навіть при потрап­
лянні великих доз токсину. Сенсибілізація при зараженні іншими типами токсину
має велике значення: навіть малі нелетальні дози, ужиті через певний проміжок
часу, можуть зумовити парадоксальну' сумарну дію, шо призведе до смерті.
У разі основного (харчового) шляху потрапляння ботулінічного токсину о с ­
танній може починати всмоктуватися вже в ротовій порожнині (окрім типу Е та
окремих штамів А і В). У шлунку ботулотоксин не руйнується під дією хлоридної
(соляної) кислоти і може частково адсорбуватися. Ботулотоксин вищезгаданих
типів узагалі тільки в шлунку активується пепсином.
Основна кількість токсину7 всмоктується без ушкодження слизової оболонки
в тонкій кишці. Поглинання токсинів слизовою оболонкою товстої кишки прак­
тично не відбувається. Навіть якщо гуди потрапляють спори, перетворення їх на
вегетативну форму в дорослих осіб, як правило, не відбувається.
Частина токсину після всмоктування через стінку кишки може зв’язуватися з
білками плазми крові, еритроцитами, а інша частина фіксується в нервовій тка­
нині, іноді вже через кілька годин після потрапляння у кров. Доза токсину, що
потрапила в організм, визначає тривалість інкубаційного періоду. При значній
лозі інкубаційний період коротшій (до кількох годин), симптоми наростають
швидко, іноді стрімко. Якшо кількість токсину невелика, усмоктується він посту­
пово; у цьому разі інкубаційний період буде розтягуватися в часі, симптоми
з’я вллються поступово.
Початкова невелика кількість токсину діє спочатку на найближчі до місця
всмоктування нервово-м’язові синапси, блокуючи виділення ацетилхоліну і
зв’язуючи той медіатор, який уже потрапив у синаптичну щілину; унаслідок цьо­
го збільшується активність ацетилхолінсстерази. Десять молекул ботулотоксину
при цьому здатні заблокувати один синапс. Але крім пригнічення виділення
медіатора токсин знижує чутливість активних зон до Са2", що також позначається
на передачі нервових імпульсів. Ботулотоксин діє на адренергічні структури, не
зачіпаючи холінергічні. Таким чином, порушується передача імпульсу з нервового
волокна на м ’язове, шо призводить до прогресивних низхідних парезів і паралічів.
Також відбувається ушкодження вегетативних нервових гангліїв травного каналу' —

129
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

пригнічується функція парасимпатичної нервової системи при підвищенні актив­

ності симпатичної.
При швидкому надходженні великої дози токсину або тривалому накопичен­
ні його перераховані вище розлади наростають, а також відбувається блокада ф ер­
ментів пентозофосфатного циклу в клітинах великих мотонейронів спинного
мозку, гомологічних їм ядер черепних нервів, ушкодження центрів вегетативної
регуляції, еритроцитів. Порушення передачі імпульсів у великих мотонейронах
призводить д о розвитку парезів і млявих паралічів усіх м ’язів. У подальшому про­
гресування патологічного процесу велику роль відіграє розвиток тотальної гіпок­
сії; деф іцит О, в результаті порушення вентиляції легень через слабкість діафраг­
ми і міжреберних м ’язів, спричинює гіпоксичну гіпоксію. Активація симпатичної
частини вегетативної нервової системи супроводжується підвищенням рівня кате-
холамінів, гістаміну, шо призводить до виникнення гістотоксичної (порушення
засвоєння тканинами кисню) і ииркуляторної (гсмодинамічні розлади) гіпоксії.
Пригнічення ферментативних процесів в еритроцитах зумовлює порушення
зв ’язування кисню еритроцитами і доставки його в тканини організму — розви­
вається гемічна гіпоксія.
Гіпоксія значно погіршує функцію всіх внутрішніх органів (насамперед сер­
ця. нирок). Гіпоксія ЦГГС може супроводжуватися циркуляторними розладами і
навіть появою геморагій, стазів, тромбів. Ці зміни більшою мірою виражені в
довгастому мозку, у ділянці дна III шлуночка, апе найменш уразливими виявля­
ються мозочок і кора великих півкуль. Такий вибірковий характер уражень ЦНС
поки що не знайшов свого переконливого пояснення, адже до гіпоксії зазвичай
найбільше чутливі клітини кори великого мозку. Д о гіпоксії сприйнятливі великі
мотонейрони спинного мозку, які в разі ЇЇ тривалості втрачають здатність засво­
ювати О, навіть при високій його концентрації. Гіпоксія мотонейронів супровод­
жується порушенням синтезу ферменту холінацетилтрансферази, а отже, й аце­
тилхоліну, що ще більше порушує передачу імпульсів і посилює гіпоксію, розви­
вається “порочне коло”. Активація симпатоадреналової системи призводить до
надмірного споживання О, і ше більшого посилення гіпоксії.
К Л ІН ІЧ Н І П Р О Я В И . У М К Х-10 виділяють тільки ботулізм піч кодом А05. і, хоча
клінічно вирізняють такі варіанти:
• харчовий ботулізм (97 % усіх випадків);
• рановий ботулізм;
• ботулізм немовлят;
• ботулізм неуточнений.
Інкубаційний період при харчовому ботулізмі триває від 8 год до 10 діб, при
рановому — 5—14 днів. Навіть якщо виникає груповий спалах, клінічні прояви
можуть відрізнятися дуже суттєво, що значною мірою зумовлено дозою і типом
токсину. У більшості випадків існує пряма залежність між тривалістю інкубацій­
ного періоду й тяжкістю перебігу: шо коротший інкубаційний період, то тяжчий
перебіг має ботулізм. Однак таку закономірність спостерігають не завжди, осо б ­
ливо при зараженні протоксином типу Е, який ще має пройти стадію активації
травними ферментами у шлунку.
Початок захворювання зазвичай більш-менш поступовий. Особливістю б о ­
тулізму є відсутність гарячки протягом усієї хвороби і нечіткість, поліморфізм
клінічних проявів у перші дні хвороби, що пояснює велику кількість діагкоетич-

130
 БОТУЛІЗМ

них помилок. У клінічній картині ботулізму найчастіше виділяють наведені ниж ­

че синдроми.
Міоплегічний синдром. Першими і найбільш постійними симптомами ботуліз­
му є підвищена стомлюваність, м ’язова слабкість ("ноги ватяні”), яка прогресує,
і запаморочення. У період розпалу хвороби особливо помітним стає переважне
ураження м’язів шиї і кінцівок. При тяжкому перебігу хворі не можуть самі йти,
вони буквально “висять” на тих, хто їх сутіроводжає. М ’язова сила в руках теж
різко ослаблена: хворий не може не тільки підняти руку (вона падає “як батіг” ),
а й стиснути руку співрозмовника. Якщо хворий сидить, то голова опущена, йому
нелегко утримувати ЇЇ, вона буквально падає на груди. Інші симптоми, що дають
змогу з більшим ступенем імовірності діагностувати ботулізм, зазвичай виника­
ють через 1—3 дні і навіть пізніше, хоча іноді можуть виявлятися і з перших днів
хвороби.
Синдром парезу кишок. У частини хворих (приблизно у 30—40 % випадків —
яри ботулізмі, спричиненому серотипами А і В, і у більшості хворих — серотипом
Є) у перші години і дні можна спостерігати короткочасні ознаки ураження трав­
ного каналу, такі як нудота, блювання, неоформлений кал. Особливістю такого
диспсптичного розладу є його короткочасність і мізерність (1 —2 рази — блюван­
ня, 2—4 рази — рідкі випорожнення). Блювотні маси складаються із решток не-
перетравленої їжі із гнильним запахом (можливо, продукти гниття і є однією з
причин виникнення блювання). Іншою причиною може бути супутня мікрофло­
ра, яка розмножилася в харчовому продукті, що й зумовлює мікст-патологію:
початок за типом ХТІ, а потім розвиток симптомів ботулізму. Іноді причиною
первинних диспслтичних розладі в є гострий панкреатит або загострення його
хронічної форми, що виникають через надмірне споживання жирних продуктів,
їх непереносимість. Крім того, на самому початку хвороби токсин іноді може
спричинювати короткочасне підвищення перистальтики. Блювання, розлад випо­
рожнень можуть супроводжуватися болем у животі (переважно в надчеревній ді­
лянці). Зазвичай за наявності блювання, тим більше повторного, ботулізм перебі­
гає легше, що пов’язано з видаленням при цьому частки токсину. Крім того, хворі
іноді самі промивають собі шлунок.
Згодом нудота, блювання, пронос дуже швидко припиняються, і настає стадія
парезу кишок: з ’являються здуття живота, закреп, іноді при цьому виникає біль у
животі, який може мати розпиральний характер. Якшо паретичному стану кишок
не передував пронос (а часто ботулізм починається і надалі перебігає без нудоти,
блювання, діареї), хворий може навіть потрапити на операційний стіл з підозрою
на кишкову непрохідність, настільки вираженим і швидко наростаючим може
бути метеоризм у поєднанні з повною “тишею” під час аускультації кишок.
Синдром інших вегетативних розладів. Порушення салівації — також один із
ранніх і частих (майже постійних) симптомів. Іноді сухість у роті буває настільки
сильною, що хворий змушений постійно пити воду або змочувати водою язика,
тому шо без цього “язик присихає до піднебіння”, людина не може говорити.
Значна сухість слизової оболонки ротової порожнини, язика, задньої стінки глот­
ки супроводжується дертям, а іноді навіть відчуттям помірного болю в горлі, який
може стати провідним симптомом і причиною візиту хворого д о JlOP-фахівпя.
При огляді лікар може виявити лише помірну гіперемію слизової оболонки рото­
вої порожнини, її сухість, азе продуктивних ознак, реакиії підщелепних лімфа­

131
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

тичних вузлів при цьому не буде. Іноді можна помітити ослаблений блювотний
рефлекс.
Зміна співвідношення активності симпатичної і парасимпатичної нервової
системи нерідко супроводжується розладом сечовиділення (утруднене сечовипус­
кання, затримка сечі). У тяжких випадках з'являється гальмування або навіть
припинення функціонування потових, сльозових і травних залоз.
Офтальмоплегічний синдром. Порушення зору — один із найбільш виражених
і ранніх симптомів ботулізму. Перше, на що звертають увагу хворі, — це розлади
зору: вони не можуть читати текст, який лежить перед ними, але добре бачать
предмети, що розташовані далеко (тобто спочатку порушується зір на близьку
відстань). Іноді хворі скаржаться, що перед очима з ’являється "‘сітка”, “імла”, що
заважає їм бачити предмети. Спроба підібрати окуляри ні до чого не приводить.
Лікар при огляді може помітити розширення зіниць, мляву реакцію їх на світло.
Симптоми наростають: у наступні дні гострота зору прогресивно знижується,
іноді дуже швидко (деякі хворі не можуть через кілька днів після початку хвороби
порахувати пальці на руці, близько піднесеної д о очей), виникає двоїння пред­
метів. Увагу лікаря привертають широкі зіниці, порушення конвергенції, птоз
верхніх повік, звуження очних щілин. При тяжкому перебігу хворі іноді не м о­
жуть відкрити самостійно омі і піднімають повіки пальцями. Часом виявляють
збіжну або розбіжну косоокість, парез погляду.
Як правило, синдроми, наведені нижче, супроводжують уже тяжкий перебіг б о ­
тулізму. При цьому всі інші синдроми можуть досягати свого максимуму розвитку.
Бульварний синдром насамперед характеризується порушенням ковтання: хворі
скаржаться на “клубок у горлі”, поперхують під час ковтання, а в разі прогресу­
вання симптомів — зовсім не можуть ковтати, захлинаються, рідина виливається
через ніс; у такі моменти хворий може навіть померти внаслідок асфіксії. Голос
стає гугнявим, тихим, а іноді й повністю зникає. Під час огляду привертає увагу
нерухоме м’яке піднебіння, блювотний рефлекс відсутній.
Синдром ГДН. Порушення дихання — одна з найбільш небезпечних ознак.
Першими проявами катастрофи є скарги хворого на утруднене дихання, відчуття
нестачі повітря, особливо ускладнений вдих. Уночі хворі можуть прокидатися від
задухи. Дихання прискорене, стає все більше поверхневим, періодично хворий
робить (чи намагається зробити) глибокий вдих. Під час огляду грудної клітки
в ій н о, як активно спочатку працюють міжреберні м’язи, м’язи черевного преса,
але поступово дихання стає все частішим і більш поверхневим, екскурсія грудної
клітки слабшає. Шкіра бліда, у разі наростання ГДН розвивається акроціаноз, а
потім тотальний ціаноз. Обличчя маскоподібне, амімічне. Раптова зупинка д и ­
хання може настати як. на тлі прогресивної м’язової слабкості і гіпоксії, так і
раптово, у початковий період хвороби, що спостерігають рідко.
Ураження черепних нервів, бульбарні розлади поєднуються зазвичай із про­
гресивною м’язовою слабкістю, характерна симетричність уражень. Можуть роз­
виватися парези, паралічі кінцівок за низхідним типом. Глибокі сухожилкові реф ­
лекси частіше залишаються нормальними, проте можуть знижуватися або навіть
бути відсутніми, але немає чіткого зв’язку між їх змінами і наявністю парезів,
паралічів. Не порушена тактильна чутливість.
Навіть при тяжкому перебігу свідомість у хворих збережена. В окремих хво­
рих описано розлади свідомості, навіть деліріозні стани, але цс спостерігають

132
 БОТУЛІЗМ

виключно в осіб, що зловживають алкоголем чи токсичними речовинами, тобто в

них на тлі ботулізму нерідко розвивається абстинентний синдром. Практично
завжди при ботулізмі залишається нормальним слух, немає змін на очному дні.
Вибувається значне навантаження на серце внаслідок гіпоксії, шо призво­
дить до тахікардії. При зміні положення тіла у хворих уже в початковий період
можна виявити лабільність пульсу й AT. У міру прогресування хвороби з ’являються
глухість тонів серця, систолічний шум на верхівці, розширення меж серця, зн и­
ження артеріального тиску. При тяжкому перебігу хвороби може настати смерть
унаслідок токсичного міокардиту', тромбозу коронарних судин із розвитком ін­
фаркту' міокарда. Печінка і нирки уражуються рідко, незначні функціональні роз­
лади можуть бути зумовлені гіпоксією.
Поєднання клінічних симптомів і синдромів, їх вираженість визначаються
тяжкістю перебігу захворювання.
При легкому перебігу ботулізму особливо виражений поліморфізм клінічних
проявів, через що хворі не потрапляють до лі каря-інфекціоніста; їм установлюють
якийсь інший діагноз, а іноді вони взагалі не звертаються до лікаря. Такий пере­
біг частіше характеризується типовою симптоматикою: наявні синдроми міопле-
гії, парезу кишок та інших вегетативних розладів, офтальмоплегії, однак усі про­
яви хвороби виражені досить помірно ( І —2-кратне послаблення випорожнень і
навіть блювання, незначна нечіткість зору, млява реакція зіниць на світло, сухість
слизових оболонок). Однак ці симптоми швидко минають, і вже через кілька днів
хворі відчувають себе цілком задовільно. Якщо таке захворювання виникає ізоль­
овано (спорадичний випадок), частіше воно проходить під іншим діагнозом (ХТ1,
гастроентерит, вегетосудинна дистонія і т. ін.), тому шо ані лікар, ані сам хворий
легкій неврологічній симптоматиці не надають значення.
Іноді спостерігається стертий перебіг ботулізму. Захворювання може прояв­
лятися тільки короткочасним (протягом і —2 днів) розладом випорожнень, мож­
ливе одноразове блювання. В інших випадках хворі відзначають лише коротко­
часне (протягом кількох днів) зниження гостроти зору, легке двоїння в очах при
тривалому читанні, інші очні розлади; продуктивні дислептичні прояви можуть
бути відсутні. В окремих хворих з ’являється лише короткочасне відчуття важкості
у надчеревній ділянці, здуття живота. Розмаїтість уражень вочевидь зумовлена
індивідуальною реакцією окремих систем у кожного окремого хворого. У біль­
шості випадків ці пацієнти до лікаря не звертаються, такі варіанти перебігу б о ­
тулізму зазвичай розпізнають лише при ретельному аналізі групового спалаху,
детальному обстеженні всіх осіб, задіяних у цьому епізоді.
При перебігу середньої тяжкості інкубаційний період частіше лриває 2—5 днів.
Характерна чітка наявність описаних вище синдромів і симптомів — виражена
м ’язова слабкість, адинамія, розлади зору, затримка випорожнень, можуть
з ’являтися окремі прояви бульбарного синдрому, початкові розлади дихання. Од­
нак відсутні повна афонія, тяжкі розлади дихання, які потребували б переведення
хворих на ШВЛ.
При тяжкому перебігу ботулізму інкубаційний період зазвичай короткий,
вимірюється годинами. Нерідко у початковий період диспепсичні прояви відсутні
або слабо виражені. Неврологічні розлади з'являються рано, уже з перших годин
хвороби, і швидко прогресують. Різка загальна слабість обмежує рухи хворого
навіть у ліжку. Зір іноді порушений настільки, що хворі не можуть порахувати

133
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

пальні, піднесені д о обличчя. З ’являється амімія. Голос майже зникає. Хворий не

може ковтати їжу (тверду і рідку). Розлади дихання досягають ступеня ГДН, через
шо виникає негайна потреба у переведенні .хворого на кероване апаратне дихан­
ня. Спостерігають виражену тахікардію, зниження AT, ціаноз. Описано випадки
блискавичного перебігу ботулізму, коли від моменту появи перших ознак ботуліз­
му (як правило, неврологічних) до смерті минають години. Такі хворі зазвичай
помирають унаслідок зупинки дихання.
Безумовно, тривалість інкубаційного періоду не завжди визначає тяжкість п е­
ребігу ботулізму. Значно більшою мірою вона залежить від своєчасності прове­
дення необхідних лікувальних заходів. У разі несвоєчасного встановлення діагно­
зу, безграмотного ведення хворого на ботулізм, перебіг якого спочатку був серед­
ньої тяжкості або навіть легкий, він може трансформуватися у тяжкий і навіть
закінчитися летальним результатом.
Тривалість перебігу ботулізму, збереження окремих патологічних симптомів
значною мірою залежать від тяжкості хвороби, своєчасності проведення адекват­
ного лікування. Зазвичай зворотний розвиток пронесу йде повільно, іноді затягу­
ючись на тижні і місяці. Черговість зникнення симптомів часто визначається їх
вираженістю в гострий період хвороби. У хворих довго можуть зберігатися розла­
ди салівації, сухість у роті, вони можуть їсти тверду їжу, лише запиваючи її водою.
Сухість слизових оболонок очей зумовлює розвиток кон’юнктивіту, появу різкого
болю в очах. Реконвалесценти іноді не можуть довго читати, тому що предмети
починають двоїтися (не витримують напруження м ’язи очного яблука). Деякі
хворі протягом кількох місяців змушені говорити тихим голосом, тому шо при
спробі розмовляти голосно у них “сідає” голос. Повільно нормалізується функція
кишок — іноді протягом кількох місяців, а іноді й років, періодично виникають
закрепи, здуття живота. Поволі відновлюються м ’язова сила, працездатність.
Перебіг ботулізму в дітей старшого віку не відрізняється від такого у дор ос­
лих. Але й у дітей раннього віку (до 6 міс.) клінічна картина хвороби також подіб­
на д о проявів у дорослих. Одним із найбільш ранніх симптомів є порушення
смоктання.
Рановий ботулізм є результатом забруднення ран спорами ботулі нічного мік­
роба. Найчастіше трапляється серед споживачів ін’єкційних наркотиків (зокрема,
тих, хто використовує чорний поочищений героїн). Рана може здаватися оманли­
во м’якою. Травмовані й нежиттєздатні тканини забезпечують сприятливе анае­
робне середовище для перетворення спор на вегетативні форми, починається ут­
ворення ботулотоксину, який потім поширюється гематогенним шляхом. Симп­
томи розвиваються після інкубаційного періоду тривалістю 4 — 14 днів. Клінічні
ознаки ранового ботулізму подібні до харчового, за винятком розладів з боку
травного каналу.
У С К Л А Д Н ЕН Н Я . Найтяжчими ускладненнями є зупинка дихання і зупинка сер­
ця. Параліч м ’язів гортані і глотки може призвести до аспірації блювотних мас,
їж і і раптової смерті навіть при перебігу середньої тяжкості. Тривала гіпоксія,
надлишкове введення на цьому тлі рідини спричинюють виникнення набряку
мозку. Перебіг ботулізму нерідко ускладнює приєднання вторинної інфекції. П а­
раліч дихальних м ’язів сприяє виникненню гіпостатичної пневмонії. Порушення
слиновиділення призводить до активації бактерійної флори ротової порожнини з
подальшим розвитком гінгівітів, стоматитів, паротиту. Атонія сечового міхура і

134
 БОТУЛІЗМ

необхідність випускати сечу через катетер можуть спричинити розвиток висхід­

них пієлітів, циститів. У період реконвалесценції у частини хворих можуть виник­
нути міозити, які проявляються ущільненням, болем під час пальпації окремих
м’язів, особливо в місцях їх скелетного прикріплення. Тяжкі форми ботулізму
супроводжуються високою детальністю — ло 50 % і більше. Незважаючи на наяв­
ність у гострий період тяжких неврологічних розладів, до інвалідизації ботулізм
не призводить; усі симптоми поступово, у різні терміни, зникають.
Д ІА ГН О С ТИ К А . Допомагає встановити діагноз наявність таких клінічно-епідеміо­
логічних критеріїв:
• споживання хворим продуктів, які можуть містити збудника ботулізму. Від­
сутність аналогічних симптомів у інших осіб, що споживали той самий продукт,
у жодному разі не може бути підставою відмови від діагнозу ботулізму, тому що
їм токсин міг не потрапити через його гніздове розташування в продукті;
• відсутність гарячки;
• прогресивна м’язова слабкість, що не корелює з вираженістю гасгроінте-
стинального синдрому (нудота, блювання), якщо такий розвивається;
• виникнення парезів, паралічів за низхідним типом;
• виражена сухість слизових оболонок за відсутності ознак зневоднювання;
• здуття живота, затримка випорожнень (можуть виникати і без попередньої
діареї);
• наявність очних симптомів (нечіткість зору, “сітка”, “імла” перед очима,
диплопія, анізокорія, мідріаз, птоз верхньої повіки та ін.);
• ознаки гдн, які проявляються у початковий період диш е відчуттям нестачі
повітря, задишкою при фізичному навантаженні, ходьбі;
• відчуття дискомфорту, “клубка” в горлі, зміна тембру голосу;
• збереження свідомості, чутливості, слуху.
Іноді тільки спостерігання в динаміці дає змогу встановити діагноз. Але най­
менша підозра має бути підставою для направлення хворого у стаціонар, де мож ­
на забезпечити належне спостерігання і своєчасне надання медичної допомоги.
У загальних аналізах особливих змін не виявляють. У процесі лікування й
контролю за станом хворого здійснюють низку досліджень, обсяг і характер яких
визначається особливостями перебігу захворювання. Для диференціальної діагнос­
тики ботулізму з нейроінфекиіями в разі нечіткої клінічної картини й неперекон­
ливих результатів специфічного методу важливого значення набувають дослідж ен­
ня спинномозкової рідини (не змінена при ботулізмі) й очного дна (зміни при
ботулізмі не характерні). Результати дослідження нервової провідності в нормі, а
електроміографія показує зниження амплітуди складних потенціалів м ’язової
діяльності.
Серед специфічних методів діагностики перевагу віддають біологічному мето­
ду. Оскільки виявлення збудника у дорослих не дає підстави встановити діагноз
ботулізму, більше переконливим підтвердженням діагнозу є виявлення токсину в
досліджуваному' матеріалі (кров, блювотні маси, початкові промивні води). На
білих мишах проводять реакцію нейтралізації гокс и ну: внутрішньочеревинно їм
уводять вищезгаданий досліджуваний матеріал у поєднанні з моновалентною ПБС
типів А, В, Е (якщо випадок виник у межах України). Спостерігання здійснюють
протягом 4 днів. За цей час миші, не захищені тим типом антитоксинів, який
спричинив захворювання у пацієнта, гинуть унаслідок розвитку в них типової

135
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

клінічної картини ботулізму (прискорене дихання, парез м ’язів, “осина талія”).

Залишаються живими миші, яким уводили сироватку, відповідну типу токсину,
що циркулює в крові хворого. Якщо у хворого реакція нейтралізації токсину п о­
зитивна з одним із типів сироватки, немає потреби у проведенні бактеріологічно­
го дослідження. Здебільшого його навіть не призначають, обмежуючись реакцією
нейтралізації, яка має високу чутливість і специфічність. Лише виявлення тид час
епідеміологічного дослідження збудника у продукті, який споживав хворий, може
бути непрямим підтвердженням діагнозу ботулізму.
Серологічні реакції в діагностиці ботулізму не застосовують. Не пояснюється
тим, шо летальна доза значно менша від тієї, яка може викликати антигенну ре­
акцію і появу специфічних антитіл. У значній кількості випадків ботулізм є
виключно клініко-епідеміологічним діагнозом,
Л ІК У В А Н Н Я . Усі хворі на ботулізм, незалежно від тяжкості, підлягають
обов’язковій госпіталізації, оскільки перебіг захворювання, ймовірність усклад­
нень непередбачувані. Безпосередньої небезпеки для оточення хворі не представ­
ляють.
Призначають суворий ліжковий режим через виражену м ’язову слабкість,
можливість раптового зниження AT. Харчування в тяжких випадках проводять
або через назогастральний зонд, або внутрішньовенно нутрієтивними сумішами.
У легких випадках особливої дієти не потрібно.
У приймальному відділені лікареві необхідно насамперед вирішити питання —
потребує цей хворий на ботулізм негайної ІИВЛ чи ні. Адекватна ІІІВЛ має пер­
шорядне значення, тому шо ГДН є найбільш серйозною загрозою для життя у
пацієнтів із ботулізмом. Хворим, у яких існує небезпека виникнення вираженої
ГДН, потрібні постійна пульсоксиметрія, визначення життєвої ємності легень і
парціального тиску газів артеріальної крові. ГДН може виникнути з несподіваною
швидкістю. Питання про необхідність проведення інтубації та ШВЛ потрібно
обов’язково розглянути, коли життєва ємність легень знижується менше ніж на
ЗО % від належного (особливо в разі швидкого прогресування паралічу), а також
наявні гіпоксемія і гїперкапнія. Багато пацієнтів надалі потребують інтубації та
ШВЛ тривалістю від кількох днів до кількох місяців; у цьому випадку необхідна
трахеотомія з ретельним трахеобронховим лаважем для запобігання вторинній
інфекції. При затримці сечовиділення проводять катетеризацію за допомогою ка­
тетерів Фолі для запобігання висхідній сечовій інфекції.
Якщо виражених дихальних розладів у хворого немає, слід приступити до ме­
тодів невідкладної детоксикації. У цьому разі лікування хворого починають з дуже
ретельного, до чистої води, промивання шлунка і кишок (сифонна клізма) 3—5 %
розчином натрію бікарбонату (300—500 г харчової соди на 10 л перевареної води),
шо руйнує токсин. Промиванням досягається видалення токсину, який ше не
всмоктався. Для промивання спочатку (перша порція) використовують чисту пе­
реварену воду, що дає змогу відправити отримані у такий спосіб промивні води
для специфічного дослідження. П роносні засоби не слід призначати, через те що
вони можуть посилити парез кишок і спричинити нервово-м’язові розлади.
Промивати шлунок слід за допомогою зонда, шоб уникнути можливої аспіра­
ції промивних вод, невеликими порціями рідини, особливо за наявності дихаль­
ної недостатності, щоб не спричинити рефлекторну зупинку дихання. Хворим із
вираженими бульбарними розладами зонд потрібно вводити дуже обережно, під

136
 БОТУЛІЗМ

контролем ларингоскопа, так як він може потрапити не в шлунок, а в трахею

через парез м ’язів піднебіння, голосових зв’язок і відсутність бдювотного рефлек­
су. Перед витяганням зонда варто ще раз промити шлунок чистою водою, а потім
увести одну дозу ПБС усередину. Промивання шлунка необхідно проводити не­
залежно від термінів госпіталізації хворого. Але якшо хворий госпіталізований у
тяжкому стані, з вираженими дихальними розладами, іноді доводиться тимчасово
обмежитися лише промиванням кишок на тлі ШВЛ (до введення постійного на-
зогастрального або шлункового зонда). Таким хворим промивання слід починати
із сиф онної клізми ше й тому, шо ітри цьому зменшується здуття живота, створю­
ються сприятливіші умови для екскурсії легень, унаслідок чого хворі легше пере­
носять промивання шлунка. Сифонні клізми з лужними розчинами необхідно
робити щодня, а при вираженому здутті живота — й двічі на день доти, доки у
хворого не відновиться самостійна моторика кишок.
Наступний етап — нейтралізація токсину, що циркулює в крові і ще не фік­
сований в органах-мішенях. Хворому в приймальному' відділенні, незалежно від
термінів захворювання, необхідно вводити гетерогенну ПБС. Задля можливості
внутрішньовенного введення препаратів забезпечують центральний доступ з уве­
денням відповідного катетера надключичної вени, проводять ретельний догляд за
ним, профілактику тромбозу. Оскільки тил токсину, який спричинив захворю­
вання, на цей момент зазвичай невідомий, застосовують полівалентну ПБС (в
Україні вводять проти ботулізму типу А та Е по 10 000 ОД, проти типу В —
5000 ОД) після обов'язкової проби на чутливість до чужорідного білка. Якщо
проба позитивна, проводять попередню десенсибілізацію, а потім уводять н еоб­
хідну дозу ПБС разом із ГКС. Найбільш тяжкими ускладненнями є анафілактич­
ний шок, який може виникнути негайно навіть при дотриманні всіх необхідних
правил, і сироваткова хвороба (через 7—10 днів), що розвивається у частини хво­
рих після серотерапії. При тяжкому перебігу' і швидкому прогресуванні захворю­
вання ГІБС потрібно вводити внутрішньовенно краплинно (у 200 мл ізотонічного
розчину натрію хлориду). Через 12 год таку' само дозу вводять внутрішньо м’язово.
За потреби ще через 12—24 год сироватку можна ввести втретє. Слід пам’ятати,
що багаторазове (4 рази і більше) призначення ПБС недоцільне через тривалу
циркуляцію пасивно введених антитоксичних антитіл (до 2 тиж. і більше); нечут­
ливість ботулотоксину, що проник у нервову систему, до сироватки, яка цир­
кулює в крові; збільшення ймовірності ускладнень (насамперед алергійних) з
кожною новою порцією сироватки. При легкому перебігу ботулізму можна обм е­
житися одноразовим уведенням ПБС внутрішньом’язово. Одноразове введення
однієї дози ПБС (25 000 МО) у шлунок після промивання його має на меті ней­
тралізувати ту частину1' ботулотоксину, який, можливо, ще залишився в шлунку.
Якщо тип токсину, що спричинив захворювання, відомий, обмежуються введен­
ням моновалентної ПБС.
Високоефективним методом лікування є гіпербарична оксигенація (ГБО),
яка дає змогу тканинам, особливо ЦНС, без посередників споживати О, під підви­
щеним парціальним тиском, навіть в умовах тяжкої гістотоксичної гіпоксії, у та­
кий спосіб нівелюючи гіпоксичну дію ботулотоксину.
Задля можливості внутрішньовенного введення препаратів забезпечують цен­
тральний доступ за допомогою відповідного катетера надключичної вени, прово­

137
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

дять ретельний догляд за ним, уводять гіпокоагуляційні препарати з метою про­

філактики тромбозу надключичної та інших вен організму.
Інші види лікування левною мірою є другорядними. Антибіотики (хлорам-
фенікол, кліндаміцин, пеніцилін) призначають для запобігання розвитку вторин­
ної інфекції (пневмонія, пієліт та ін.), а не для ерадикації збудника ботулізму
(окрім випадків ботулізму у немовлят або ранового ботулізму). Ііри рановому
ботулізмі проводять ретельну хірургічну обробку' рани. Спроби використовувати
існуючі антихолінестеразні засоби задля поліпшення нервово-м’язової провід­
ності не дали бажаного ефекту.
П Р О Ф ІЛ А К Т И К А . Основним заходом профілактики ботулізму є ретельне дотри­
мання технології приготування копченостей, солінь, консервованих продуктів як
у домашніх умовах, так і на підприємствах громадського харчування. Не слід ку­
пувати кров’яну і ліверну ковбасу, солену чи копчену рибу, буженину, шинку,
консервовані гриби у випадкових осіб. Якщо якість продукту викликає сумнів,
слід його прокип’ятити: кип’ятіння протягом 10 хв руйнує ботулотоксин. М ’ясо
при цьому потрібно нарізати шматками завтовшки не більше 2 см.
При груповому спалаху ботулізму забезпечують контроль упродовж 2 тюк. за
всіма, хто споживав підозрілий продукт. Рештки продукту' направляють на бак­
теріологічне і токсикологічне дослідження. У разі найменшого погіршення сам о­
почуття осіб із осередку хвороби госпіталізують. Питання про доцільність уведен­
ня ПБС з профілактичною метою вирішують індивідуально.
Специфічну профілактику лоліанатоксином (триразово з інтервалом 1,5 міс.)
проводять лише особам, які працюють із натуральним ботулотоксином.

Основні положення

• Ботулізм — це гостре токсико-інфекційне захворювання, спричинюване переважно

дісю токсину Cl. botulinum.
• У несприятливих анаеробних умовах вегетативні форми Cl. botulinum утворюють сп о­
ри, які виключно стійкі до впливу фізичних і хімічних чинників.
• Основним фактором патогенності Cl. botulinum є екзотоксин, який продукують вегета­
тивні форм и . Це найпотужніший із відомих у світі токсинів. Виявлення різних антигенних
властивостей токсину зумовило політ Cl. botulinum на типи. В Україні поширені ботулініч-
ні збудники типів А, В і Е.
• Захворювання зазвичай розвивається, коли людина вживає їжу, що накопичила токсин
унаслідок забруднення її та розмноження вегетативних форм збудника. Найчастіше не
в’ялена або слабосолена риба, ковбаса, шинка, м ’ясні, рибні, овочеві, грибні консерви.
• Окрім харчового ботулізму, до якого сприйнятливі всі люди, виділяють особливі варіан­
ти його перебігу — ботулізм немовлят і рановий ботулізм.
• Перенесене захворювання не супроводжується формуванням антитоксичного імуніте­
ту, тому що імуногенна доза токсину в багато разів перевищує летальну. Антимікробні
антитіла, шо можуть з’являтися у хворих, не мают ь особливого захисного і діагностичного
значення.
• У разі харчовою шляху7 потрапляння ботулінічного токсину останній може починати
всмоктуватися вже в ротовій порожнині. У шлунку ботулотоксин не руйнується під дією
хлоридної кислоти і може частково адсорбуватися. Ботулотоксин типу Е та окремих його
штамів типів А і В взагалі тільки в шлунку активується пепсином. Основна кількість ток­
сину всмоктується без ушкодження слизової оболонки в тонкій кишці.

138
 БОТУЛІЗМ

• Основними ланками патогенезу € порушення нервово-м'язової передачі й виникнення

тотальної гіпоксії.
• Провідними клінічними синдромами харчового ботулізму є міоплегічний, офталь-
монлегічний, парезу кишок, інших »5егетативних розладів, бульбарних розладів, ГДН.
• Головними напрямами лікування є промивання травного каналу незалежно віт дня
хвороби, уведення П БС , усунення гіпоксії.

Питання для самоконтролю

1. Дайте характеристику ботулізму.

2. Дайте характеристику збудника ботулізму.
3. Назвіть основні чинники, що згубно діють на вегетативну форму і ботулотоксин.
4. Які продукти можуть бути небезпечними через можливість зараження ботулізмом?
5. Який механізм порушення нервово-м'язової передачі внаслідок дії ботулотоксину?
6. Як виникає тотальна гіпоксія в організмі при ботулізмі?
7. Назвіть провідні клінічні синдроми ботулізму.
Б. Дайте характеристику поділу харчового ботулізму за ступенями тяжкості.
9. Яке питання насамперед мас вирішувати лікар при прийомі хворого на ботулізм?
10, Назвіть детоксикапійні заходи при лікуванні ботулізму.

Тести для самоконтролю

1. Збудник ботулізму належить до: 5. Який офтальмічний симптом не виникає

A. Аеробів при типовому перебігу ботулізму?
B. Неспороноенмх бактерій A. Міоз
C. Анаеробів B. Мідріаз
D. Вірусів C. Птоз верхньої повіки
E. Грибів D. Стробізм
2. Який продукт є найнебезнечнішим за мож­ E. Парез погляду
ливістю зараження ботулізмом? 6. Який із наведених нижче проявів не харак­
A. Курячий суп терний для типового перебігу ботулізму?
B. Смажена свіжа риба A. Парез кишок
C. М ’ясна тушонка B. Мідріаз
П>. Персиковий джем C. Низхідні парези
Е. Салат із свіжих овочів D. Сухість слизових оболонок
3. Який чинник не діє згубно на ботулоток­ E. Гепатомегалія
син? 7. При типовому ботулізмі відбувається:
A. К ип’ятіння A. Міоз
B. Лужний розчин B. Профузна діарея
C. Висока концентрація солі C. Зневоднювання
D. Кислий розчин D. Спленомегалія
E. Висока концентрація цукру E. “ Імла” перед очима
4. Боту лотоксин якого типу активується лише 8. ІІри типовому перебігу ботулізму характер­
безпосередньо в шлунку людини? ною ознакою с:
A. С, A. Порушення ковтання
B. D B. Зміни чутливості шкіри
C. Е C. Профузна діарея
D. G D. Спленомегалія
E. С2 E. Гарячка

139
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

9. Яке питаїщя иотрібно першочергово вирі­ Е. Чи вводи ти регідратадійні розчини?

шити лікарю, що приймає хворого на бо­
тулізм?
A. Чи потрібно призначити антибіотик
B. Чи потрібно ввести І КС
C. Чи треба терміново ввести антихолі-
нестеразний засіб
D. Чи потрібно підключити хворого до
апарата ІІІВЛ
10. Хворому на типовий ботулізм П БС уво­
дять:
A. Тільки до 2-ї лоби хвороби
B. У будь-який день хвороби
C. Не пізніше 4-ї доби хвороби
D. Тільки в 1-у добу хвороби
E. Тільки підшкірно

Еталони відповідей

І — С; 2 — С; 3 — D; 4 — С; 5 — А; 6 — Е; 7 — Е; 8 — А; 9 — D; 10 - 8.

ШШОВЙУСЩШФШииКШЮЙМСЖ _____________________

Е н т е р о в і р у с н і і н ф е к ц і ї — гострі інфекційні захворювання, що ха­

рактеризуються розмаїттям клінічних" проявів — від легких гарячкових станів і
простого носійства до мєнінгоєнцефалітів. міокардитів та інших тяжких станів.
ВСТУП. Вірусну природу ентеровірусних захворювань було підтверджено після
відкриття у 1948 р. вірусів Коксакі американськими дослідниками Г. Демдорфом
і Г. Сіклз. У 1952 р. Д. Мелнік і К. Оглен виділили E C H O -віруси у клінічно здо­
рових дітей у Єгипті. Ентеровірусні інфекції належать до значно пош ирених у всіх
країнах світу.
ЕТІОЛОГІЯ. Віруси Коксакі (за назвою містечка у штаті Нью-Йорк, де були от­
римані перші фекальні культури цих вірусів) й ECHO належать до роду Enterovirus
родини Pieomaviridae. Віруси Коксакі розділяють на групи А і В; перша група має
23 серотипи, друга — 6 серотипів. Відомо 34 серотипи вірусів ECHO, більша час­
тина яких патогенна для людини. ECHO — цс перші букви англійських слів
“Enteric Cytopathogenic Humar Orfhan” ( “кишкові нитопатогенні людські сиріт­
ки”). Крім вірусів Коксакі й ECHO є ше 4 типи ентеровірусів (68—71). Два з них —
тили 68 і 69 — є збудниками респіраторних і кишкових захворювань, тип 70 — ге­
морагічного кон’юнктивіту, тип 71 виділений від хворих на менінгіт і енцефаліт.
Ентеровіруси містять РНК, стійкі до заморожування, чутливі д о нагрівання, ви­
сушування й впливу дезінфекційних засобів. Усі типи вірусів Коксакі групи В і
типи 68—71, деякі типи вірусів Коксакі групи А чинять виражену цитопатичну
дію. їх культивують у культурі клітин нирок мавп та інших культур. Усіх збудни­
ків ентеровірусних інфекцій можна виділити при зараженні сисунців білих м и­
шей.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є лише людина, хворий або вірусоносій, шо
виділяє збудника з випорожненнями. Крім того, вірус потрапляє в навколишнє
середовище зі слизом верхніх дихальних шляхів. Найінгенсивніше виділення віру­
су відбувається в перші дні хвороби, але іноді може тривати протягом кількох
місяців. Механізми передачі — переважно фекально-оральний, зрідка повітряно-
краплинний. Можлива й трансплацелтарна передача вірусів Коксакі й ECHO.
Захворювання реєструють у вигляді спорадичних випадків і спалахів. Інфекція
висококонтагіозна.

140
 ЕНТЕРОВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ. ПОЛІОМІЄЛІТ

ПАТОГЕНЕЗ. Реплікація вірусів Коксакі й F.CHO відбувається в епітеліальних

клітинах і лімфоїдних утворах кишок і верхніх дихальних шляхів. При герпангіні,
синдромі гострого респіраторного захворювання на місці воріт інфекції виника­
ють зміни у вигляді ураження слизових оболонок. У разі зниження реактивності
макроорганізму збудник проникає в кров і розноситься по всьому організму. Ен-
теровіруси тропні до нервової й м ’язової тканин, можуть спричинювати міокар­
дит, менінгіт, енцефаліт. Імунітет типоспецифічний, стійкий.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 виділяють такі клінічні форми:
В08.4 Ентеровірусний везикулярний стоматит з екзантемою
В08.5 Ентеровірусний везикулярний фарингіт (герпангіна)
G05.1 Ентеровірусний енцефаліт
GO2.0* Ентеровірусний менінгіт
А88.0 Ентеровіруспа екзантематозна гарячка (бостонська екзантема)
Н 13.1 * Гострий епідемічний геморагічний кон’юнктивіт (ентеровірусний)
ВЗЗ.О Епідемічна міалгія
В34.1 Ентеровірусна інфекція, неуточнена
В97.1 Ентеровіруси як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках
За ступенем тяжкості розрізняють легкий, середньої тяжкості й тяжкий пере­
біг. Інкубаційний період триває від 2 до 7 днів. При всіх клінічних варіантах захво­
рювання починається гостро. Температура тіла підвищується до 38—40 °С, хворі
скаржаться на головний біль, запаморочення, загальну слабість.
При герпангіні, незважаючи на гарячку, загальний стан хворих залишається
задовільним, турбує біль у горлі. Характерними є зміни в ротовій частині горла: на
тлі гігіеремованої слизової оболонки на передніх дужках, язичку, піднебінних миг­
даликах з'являються папули, шо швидко перетворюються на везикули. Через 1—2
дні везикули лопаються й на їхньому місці утворюються поверхневі ерозії з вузь­
кою облямівкою гіперемії. Окремі ерозії можуть зливатися з утворенням великих
дефектів. Д о кінця тижня ерозії загоюються без сліду. Збільшуються підщелепні
лімфатичні вузли.
При епідемічній м іа ггії на тлі гарячки й загальної інтоксикації виникають
напади сильного болю у м ’язах грудної клітки, живота, кінцівок, що зумовлено
розвитком гострого міозиту. Напади болю тривають від кількох хвилин до кількох
годин, багаторазово повторюючись протягом доби. При ураженні м’язів грудної
клітки дихання поверхневе, супроводжується задишкою, тахікардією, посиленим
потовиділенням. При локалізації процесу у м’язах живота пальпаторно визнача­
ють різко виражену болючість, шо може бути розлитою по всьому животі або ж
локалізуватися лише з одного боку. Напади можуть імітувати клінічну картшгу
гострого живота, ниркової кольки.
Серозний менінгіт починається гостро з гарячки, інтоксикації. Симптоми ура­
ження оболон мозку з’являються на 1—3-й, іноді на 5—7-й день хвороби. Харак­
терними ознаками є головний біль, блювання. Менінгеальний синдром виражений
помірно, часто не в повному обсязі. Іноді спостерігають дисоціацію між наявністю
меиінгеального синдрому й змінами у спинномозковій рідині. Так, при досить
вираженому менінгеальному синдромі спинномозкова рідина може бути інтакт­
ною і, навпаки, за наявності в ньому запальних змін ознак менінгеального синд­
рому може не бути. Спинномозкова рідина з 2—5-го дня має лімфопитний харак­
тер, рівень глюкози нормальний або незначно підвищений. Її сананія у більшості

141
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

хворих відбувається на 10—20-й день. Трапляються й тяжчі ураження нервової

системи: менінгосгшефаліти, енцефаломієліти, поліомієлітоподібні захворювання.
Ентеровірусна гарячка (мала хвороба) клінічно не діагностується. Характери­
зується гарячкою протягом 2—4 днів. Можуть з ’являтися біль у животі, риніт,
фарингіт, міалгії, поліаденопатія.
Ентеровірусна гарячка з екзантемою характеризується підвищенням темпера­
тури тіла до 39 °С тривалістю до 7 днів, появою на 2—3-й день хвороби рясною
дрібнош іямистого (у такому випадку нерідко говорять про так звану бостонську
екзантему) або плямисто-палульозного висипу.
Поиіірадикулоневрит із синдромом Гієна—Барре за клінічними симптомами нагадує
паралітичні форми поліомієліту'. Парези й паралічі минають відносно швидко з від­
новленням рухових функцій. Іноді перебігають тяжко. Можливі летальні наслідки.
Геморагічний кон'юнктивіт спричинює тип 70 ентеровірусу. Захворювання
починається гостро: підвищується температура тіла, але загальний стан хворою
залишається задовільним. Турбують світлобоязнь, сльозотеча. Піп час огляду
спостерігають гіперемію, крововиливи в кон’юнктиву. Клінічне одужання настає
через 10—14 днів.
Інші клінічні форми ентеровіруеної інфекції не мають специфічної клінічної
картини (мал. 12, див. кольорову вклейку). Діагноз, як правило, встановлюють
тільки після проведення специфічної діагностики.
УСКЛАДНЕННЯ. У більшості випадків хвороба закінчується сама без будь-яких уск­
ладнень. Несприятливі й смертельні наслідки спостерігають переважно у новонарод­
жених і дітей молодшого віку. Основна причина смерті — ураження ЦНС і серця.
ЛАБО РАТО РНА ДІАГНОСТИКА. Вірус виділяють зі слизу й змивів ротової частини
горла, випорожнень, спинномозкової рідини у культурі клітин. Специфічні анти­
гени виявляють методами прямої та непрямої імунофлюоресценмії. Основне зна­
чення мають серологічні методи (РТГА, ІФА та ін.). Діагностичним вважається
наростання титру антитіл в 4 рази й більше.
ЛІКУВАННЯ. Хворих госпіталізують за клінічними показаннями (менінгіт, е н ­
цефаліт, мієліт, міокардит та ін.). Проводять патогенетичну й симптоматичну те­
рапію, що відповідає клінічній формі. Період втрати працездатності залежить від
клінічної форми. Хворих ізолюють на 14 днів.
ПРОФІЛАКТИКА. Специфічну профілактику не розроблено. Для дітей, які кон­
тактували із хворими, у дитячих закладах установлюють карантин на 14 днів після
припинення контакту. Працівників пологових відділень і дитячих закладів, що
були в контакті із хворими, на 14 днів переводять на іншу роботу. В осередку
проводять поточну й заключну дезінфекцію. Дітям віком до 3 років, що мають
контакт із хворими, вводять імупоглобулін людини у дозі 0,3 мл на 1 кг маси тіла,
у ніс закапують лейкоцитііий інтерферон.

Основні положення

• Ентеровірусні інфекції поширюються переважно фе кально-орал ьним шляхом.

• Ентеровірусні інфекції трапляються у вигляді як спорадичних випадків, так і спалахів.
• Ентеровірусні інфекції характеризуються поліморфізмом клінічних проявів із перева­
жанням таких клінічних форм, як герпапгіна, епідемічна міалгія, серозний менінгіт,
мала хвороба, ентеровірусна екзантема.

142
 ЕНТЕРОВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ. ПОЛІОМІЄЛІТ

• Діагноз ентеровірусної інфекції потребує лабораторного підтвердження. Основне зна­

чення мають серологічні методи дослідження.
• Специфічне етіотропне лікування не розроблено.
« Специфічну профілактику не розроблено.

П о л і о м іє л і т (лат. polyoniyeliiis; син.: дитячий спінальний параліч) — гостре

інфекційне захворювання, що характеризується переважним ураженням нервової
системи з розвитком парезів і паралічів.
ВСТУП. Перші наукові описання захворювання належать до XIX ст., коли було
зареєстровано спалахи інфекції в Ш веції та Норвегії. У 1908 р. німецькими д о ­
слідниками К. Ландштейнером і Е. Поппером доказана вірусна етіологія захво­
рювання. У 1949 р. Д. Ендерс разом із Т. Веллером і Ф. Роббінсом змогли куль­
тивувати вірус на культурі тканин, за що в 1954 р. отримати Нобелівську премію.
У середині XX ст. розроблено лабораторну діагностику7 поліомієліту й отримано
вакцину (1959 p., інактивована вакцина Д. Солка і жива гіероральна вакцина
А. С'ебіна).
Завдяки широкому впровадженню щеплень проти поліомієліту з 60-х років
XX ст. захворюваність почала стрімко знижуватися. У 1988 р. на 44-й сесії Всес­
вітньої асамблеї охорони здоров’я було прийнято резолюцію про ліквідацію поліо­
мієліту в світі. Це започаткувало Глобальну ініціативу з ліквідації поліомієліту',
скеровану ВООЗ. На теперішній час залишається лише 8 країн в Африці та Азії,
в яких реєструється ендемічна передача вірусу й існує проблема з вакцинацією
населення. Через це в деякі країни, які до того були сертифіковані ВООЗ як віль­
ні від вірусу, протягом 2009—2010 pp. відбуваюся занесення інфекції з цих ен ­
демічних регіонів.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудниками поліомієліту є поліовіруси трьох серогипів (І, П , НІ),
що належать до роду Enterovirus, родини Picornoviridae. Міжнародна назва шта­
мів: І тип — Брунгільда, II тил — Лансінг, Ні тип — Лсон. Вїріон поліовірусу
містить РН К, що вкрита тонкою білковою оболонкою. У лабораторних умовах
вірус культивують на культурах тканин. Збудниками поліомієліту є дикі штами,
що циркулюють у природі. Однак у зв’язку з уведенням живої вакцини не виклю­
чається можливість мутації й відновлення патогенних властивостей в окремих
клонів вакцинних штамів вірусу, що здатні спричинювати вакцииоасоиійовані
випадки захворювання.
Вірус стійкий в умовах навколишнього середовища. Він упродовж тривалого
періоду здатний зберігатися у воді (за температури 10 °С — до 130 діб, 25 °С — до
75 діб) і випорожненнях (до 6 міс.), не втрачає життєздатність за низьких темпе­
ратур, але гине під час кип’ятіння, під дією дезінфекційних засобів.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є лише людина — хвора або бактеріоносій,
яка виділяє вірус із випорожненнями. Вірус також виявляють у перші 5 днів хво­
роби у слизу з носової частини горла.
Основний механізм передачі вірусу — фекально-оральний. Менше значення
має повітряно-краплинний механізм передачі зі слизом. Д о поліомієліту сприй­
нятливі всі люди, але переважно діти віком до 1 року.

143
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ПАТОГЕНЕЗ. Первинне розмноження вірусу відбувається в епітелії травного ка­

налу й носової частини горла. У більшості випадків вірус не виходить за межі
первинної локалізації, й інфекційний процес перебігає субклінічно — в інапаран-
тній формі. Після проникнення вірусу в кров він розмножується в різних органах
і тканинах. Зміни внутрішніх органів незначні. Клінічні прояви відповідають віс­
церальній (абортивній) формі захворювання. У разі подолання вірусом ГЕБ роз­
вивається менінгеальна або паралітична форма. При паралітичній формі сп ос­
терігають переважне ураження рухових нейронів передніх рогів спинного мозку й
рухових клітин черепних нервів (лицевого, трійчастого та ін.). Ураження передніх
рогів спинного мозку спричинює мляві паралічі м’язів кінцівок, тулуба, шиї,
міжреберних м ’язів, ураження рухових ядер черепних нервів — порушення ков­
тання, дихання, косоокість та ін. Потрапивши в клітину, поліовірус розмножуєть­
ся в цитоплазмі, потім вивільняється із клітини за вибуховим типом, що призво­
дить до її загибелі. Кількість уражених нервових клітин у стовщеннях спинного
мозку чітко корелює з настанням або парезів (при незначній кількості), або па­
ралічів (коли загинуло не менше У* клітинного складу). Загиблі клітини заміщу­
ються гліозною тканиною, наслідком чого є рубцювання. У м ’язах із порушеною
іннервацією розвивається атрофія. Після перенесеної інфекції формується стій­
кий типоспецифічний імунітет.
У гостру фазу поліомієліту внутрішні органи повнокровні, наявні зміни в
лімфоїдній тканині мигдаликів, лімфатичних фолікулів кишок, селезінки. У по­
мерлих унаслідок розвитку дихальної недостатності виявляють порушення лім­
ф о- і кровообігу в легенях, набряк міжальвеольних перегородок, пневмонію й
ателектази. Тканина спинного мозку набрякла, межа між сірою і білою речови­
ною стерта.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х-10 виділяють непаралітичні (А80.4) і паралі­
тичні форми (А80.0, А80.1, А80.2, AS0.3) поліомієліту. До непаралітичних форм
належать інапарантна, абортивна й менінгеальна. У разі виявлення паралітичної
форми обов’язково потрібно вказати, чи спричинена вона диким природним віру­
сом або диким завезеним вірусом або не вакциноасоційований випадок захворю­
вання. Серед паралітичних форм виділяють спінальну, бульбарну, понтинну. За
ступенем тяжкості розрізняють легкий, середньої тяжкості і тяжкий перебіг.
Інкубаційний період триває від 5 до 35 днів.
Найчастіше трапляється інапарантна форма. Клінічно вона ніяк не прояв­
ляється. Однак такі пацієнти з випорожненнями виділяють велику кількість збуд­
ників і в епідеміологічному відношенні відіграють вирішальну роль у пош иренні
інфекції.
Абортивна форма не має специфічних ознак, характеризується короткочасним
підвищенням температури теза, загальною слабістю, помірними катаральними
проявами, болем у животі, рідкими випорожненнями. У таких хворих настає
швидке й повне одужання.
Менінгеальна форма, як правило, починається гостро з підвищення темпера­
тури тіла до 39—40 °С, інтенсивного головного болю, блювання. На 2 —3-й день
виявляють незначно або помірно виражені менілгеальні ознаки, біль під час паль­
пації за ходом нервових стовбурів. Іноді можливий двохвильовий перебіг хвороби.
Тоді перша хвиля протягом 2—5 днів перебігає як абортивна, а потім розвиваєть­
ся клінічна картина серозного менінгіту. Під час люмбальної пункції рідина виті­

144
 ЕНТЕРОВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ. ПОЛІОМІЄЛІТ

кає під підвищеним тиском, прозора, цитоз лімфоцитний, до 300 клітин в 1 мкл,
кількість бігка нормальна, вміст глюкози незначно підвищений. Запальні зміни у
спинномозковій рідині можуть з'явитися на 2—3 дні пізніше від появи менінге-
ального синдрому. Перебіг сприятливий й хвороба закінчується одужанням.
У перебігу7 паралітичної форми виділяють 4 періоди: передпаралітичний, па­
ралітичний, період відновлення і резидуальний. Передпаралітичний період харак­
теризується гарячкою, загальною інтоксикацією. У перші дві доби можливі ката­
ральні й диспепсичні симптоми. Наталі з ’являються головний біль, блювання,
нерідко виражена ригідність потиличних м’язів, позитивні симптоми Керніга й
Брудзінського, біль за ходом нервових стовбурів, гіперестезія. Хворі МЛЯВІ, со н ­
ливі. Іноді вже в передпаралітичний період можна виявити вертикальний і гори-
зонтагьний ністагм. Д о кінця цього передпаратітичного періоду загальний стан
поліпшується, норматізусться температура тіла, але посилюється больовий синд­
ром і хвороба переходить у паралітичний період.
Для поліомієліту характерна асиметричність (наприклад, права нога, ліва
рука), “мозаїчність” ураження, швидкий розвиток млявих паралічів протягом
кількох годин. Тонус м ’язів знижений, рефлекси ослаблені. Швидко розвивають­
ся м ’язові атрофії. Випаління чутливості для поліомієліту не характерне, больова
й тактильна чутливість збережена. Потовиділення підвищене. Цей період триває
від 1—2 днів до 2 тиж., після чого починається період відновлення.
Відновлення рухових функцій відбувається повиїьно й нерівномірно. Зниж е­
ний тонус м ’язів і арефлексія спостерігаються довгий час. За відсутності позитив­
ної динаміки протягом 3—6 міс. залишкові парези і паралічі розглядають як рези-
дуальні.
Резидуальний період характеризується атрофією уражених м ’язів, розвитком
контрактур суглобів, остеопорозом, деформацією кісток, при ураженні м ’язів
спини — скривленням хребта.
Паралітичну форму поліомієліту подіїяють на бульбарну, спінальну, понтинну.
При бульварній формі стан хворих із самого початку тяжкий. Характерними
симптомами є висока гарячка, виражена інтоксикація. На тлі цього порушуються
ковтання і фонація, зникає глотковий рефлекс, відзначається нерухомість язика,
патологічна секреція слизу, який накопичується у верхніх дихальних шляхах й
обтурує їх, що призводить до розладів дихання. При ураженні дихального й суди­
норухового центрів спостерігають задишку, порушення ритму дихання, ціаноз,
що наростає, тахі- й брадиаритмію. Можлива смерть на І—7-й день захворюван­
ня. У більш легких випадках з 2-го тижня стан хворих поліпшується, бульбарні
прояви зменшуються й надалі можуть навіть повністю зникнути.
Спінальна форма розвивається внаслідок ураження рухових клітин передніх
рогів спинного мозку (ш ийний, грудний, поперековий відділи спинного мозку).
Частота її виявлення становить до 95 % загатьної кількості паралітичних форм.
Для цієї форми характерний стійкий м ’язовий біль. Розвиваються паралічі ніг
(частіше у дітей, ніж у дорослих), рідше — рук, шиї, тулуба. Відзначається моно-,
пара-, три- або тетрапарез. Найтяжчими є випадки з ураженням міжреберних
м ’язів і діафрагми. При спінальному типі дихальних розладів спостерігають за­
дишку, обмеження рухливості грудної клітки, втягування при вдиху міжреберних
проміжків, ослаблення кашльового рефлексу, ціаноз. Деяке відновлення втраче­
них рухових функцій може відбутися протягом 6 міс. після початку7 хвороби, од­

145
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

нак залишкові паралічі зазвичай зберігають постійний характер (мах. ІЗ, див.
кольорову вклейку).
Понтинна форма є наслідком ізольованого ураження ядра лицевого нерва й
супроводжується розвитком паралічу мімічних м'язів. Клінічно ііе проявляється
асиметрією лицевих м’язів, згладженістю носо-губної складки на боці ураження,
опущенням кута рота з одного боку. Очна щілина не змикається (лагофтальм).
Розладів чутливості, сльозовиділення, смаку й больових відчуттів не спостеріга­
ють. Паралітичний період триває від кількох днів до 3 тюк. Перебіг сприятливий,
але можливе стійке збереження парезу лицевого нерва.
Можуть розвиватись і змішані форми: бульбарно-спінальна, понтоспінальна.
Найтяжче перебігають бульбарно-спінальні форми, шо характеризуються уражен­
ням стовбура мозку в поєднанні з парезами й паралічами скелетних м’язів.
Вакциноасоційований поліомієліт пов’язаний із застосуванням живої поліо-
мієлітної вактхини. Він виникає у пацієнтів із неповноцінним імунним статусом:
гіпогаммаглобулінемією, первинним В-клітинним імунодефіцитом. Клінічні про­
яви аналогічні таким при паралітичній формі поліомієліту, спричиненому дикими
штамами поліовірусів, і зберігаються впродовж не менше ніж 2 міс.
ДІАГНОСТИКА. Для ідентифікації вірусу потрібно досліджувати випорожнення і
слиз із носової частини горла. Проте слід пам’ятати, що поліовірус у ротовій час­
тині горла можна виявити протягом 5 днів від початку хвороби. Із випорожнен­
нями вірус виділяється непостійно (дискретно), тому потрібно брати 2 проби з
інтервалом 24—48 год у кількості 4—8 г. Пробу вміщують у сухий стерильний во­
донепроникний контейнер і виправляють у лабораторію для зараження культури
тканин. До відправлення в лабораторію проби можна зберігати за температури
4 —8 °С або —20 лС. Для визначення штаму вххділеного вірусу (вакцинний або
дикий) застосовують ПЛР або типування за допомогою типоспсцифічних ней­
трал ізу вал ьних с и роваток.
Для підтвердження діагнозу можна використати серологічні методи дослід­
ження (РЗК та ін.). Діагностичне значення має наростання титру антитіл у 4 рази
і більше у парних сироватках, узятих з інтервалом 10—14 днів.
Для виявлення ступеня ураження рухових нейронів використовують метод
електро н е йроміог рафії.
При менінгеальній формі досліджують спинномозкову рідину. У перші дні
хвороби визначають клітинно-білкову дисоціацію (лімфоцитний плеоиитоз за
нормального рівня білка), що на 2—3-му тижні може змінитися білко в о-клітин­
ною дисоціацією (зниження шіеоцитозу, збільшення кількості бик а). С пинно­
мозкову рідину також піддають вірусологічному дослідженню і проводять ПЛР.
Діагностика поліомієліту натепер — це складне завдання. Згідно із рекомен­
даціями ВООЗ, із січня 1997 р. в Європі введено стандартне визначення випадку
поліомієліту, відповідно до якого лише випадок гострого млявого паралічу, що
супроводжується виділенням поліовірусу, класифікують як поліомієліт. Крім того,
ВООЗ рекомендує виділяти: підозрілий, ймовірний і підтверджений випадок
поліомієліту. Підозрілим на поліомієліт варто вважати випадок гострого млявого
м оно-, пара- і тетрапарезу, що розвинувся протягом 1—3 днів. При цьому у хво­
рого раптово з ’являється слабкість або параліч ніг (ноги), рук (руки) і/а б о / всього
тіла. Слід ураховувати відсутність такої слабкості або паралічу, а також пологової
травми з паралічами й парезами в анамнезі. Крім того, до категорії підозрілого

146
 ЕНТЕРОВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ. ПОЛІОМІЄЛІТ

випадку поліомієліту належать гострі неврити лицевого нерва в разі резистент­

ності до лікування протягом 2 тиж.
Ймовірним випадком поліомієліт)7 вважають підозрілий випадок, що супро­
воджується типовою клінічною картиною гострого млявого паралічу без пору­
шення чутливості, за наявності ознак асиметрії, мозаїчності ураження. Це тимча­
совий діагноз, який упродовж 12 тиж. від початку паралічу має бути замінений
комісією на діагноз “підтверджений поліомієліт”, “поліомієлітне захворювання”
або спростований.
Формулювання “підтверджений випадок” використовують, якщо у хворого із
клінічними проявами гострого млявого паралічу з випорожнень виділений
поліовірус і комісійно встановлений діагноз поліомієліту. Цьому хворому необхід­
но провести додаткове дослідження для визначення штаму иоліовірусу. Вакцино-
асоційований поліомієліт розвивається, як правило, у період до ЗО днів після
введення живої вакцини.
УСКЛАДНЕННЯ: пневмонія, ателектази легень, інтерстиційний міокардит; при
бульбарній формі - іноді гостре розширення шлунка, тяжкі шлунково-кишкові
розлади з кровотечею, виразками, перфорацією, Ілеусом. Летальність при паралі­
тичних формах варіює від 20 до 50 %.
ЛІКУВАННЯ. Хворі на поліомієліт підлягають екстреній госпіталізації та ізоляції
в спеціалізовані бокси не менше ніж на 40 днів.
У передпаралітичний і паралітичний періоди необхідний цілковитий фізич­
ний спокій. Таких хворих потрібно ретельно доглядати. Ліжко має бути із твердим
матрацом, без подушки; ноги повинні бути витягнуті, стопи фіксовані у ф ізіоло­
гічному положенні шиною. Призначають укутування уражених кінцівок вовня­
ною хусткою, пледом. У передпаралітичний період потрібно застосовувати іму-
ноглобулін у розрахунку 0,5 мл/кг маси тііа хворого для профілактики паралічів,
препарати інтерферону, рибонуклеазу. При сильному м ’язовому болю признача­
ють анальгетики. За наявності мспінгеального синдрому проводять дегідратацію
салуретиками. При порушенні ковтання потрібне введення шлункового зонда.
При дихальних розладах — Ш ВЛ, профілактика вторинної пневмонії. У ранній
відновлю вальний період (з 14-го по 20-й день) призначають вітаміни групи В (В |2,
В р В0), прозерин, анаболічні гормони, ноотропні препарати. У відиовдювальгшй
період застосовують фізіотерапію (аплікація парафіну, УВЧ), для профілактики
контрактур — масаж, лікувальну гімнастик)7.
ПРОФ ІЛАКТИКУ поліомієліту проводять шляхом планового щеплення за доп о­
могою двох видів вакцин — інактивованої вакцини Солка чи живої вакцини Себі-
на. Також існують полівалентні вакцини, шо містять усі три типи вірусу (І, і І,
ІТЇ), і моноватентні вакцини, шо містять один із типів. Інактивовану вакцину
вводять підшкірно або внутрішньом’язово, живу — усередину (мал. 14, див. кольо­
рову вклейку) Дітям із первинним імунодефіцитом і вагітним призначення живої
вакцини протипоказане.
В епідемічному осередку проводять заключну дезінфекцію. За контактними
особами встановлюють медичне спостерігання протягом часу, що дорівнює інку­
баційному періоду, з метою раннього виявлення хворих. Проводять дворазове (2 про­
би випорожнень протягом 2 днів) копрологічне дослідження. Контактним дітям
віком до 5 років здійснюють одноразову ревакцинацію.

147
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Основні положення

• Нині ВООЗ проводить проіраму, спрямовану на ліквідацію в світі поліомієліту, спри­

чиненого диким вірусом.
• Поліомієліт поширюється псрснажно фекально-пральним шляхом.
• Поліомієліт може перебігати у вигляді паралітичних й неиараліпічних форм.
• Для паралітичної форми поліомієліту' характерними симптомами є асиметричність ура­
жень, швидкий розвиток млявих паралічів: мри цьому больова і тактильна чутливість
збережена.
• Поліомієліт може ускладнитися пневмонією, ателектазом легень, інтерстиційним міо­
кардитом.
• Імунітет після перенесеного поліомієліту стійкий, типоспецифічний.
• Хворі на поліомієліт підлягають обов’язковій ізоляції в спеціалізовані бокси.
• Вакцинація проти поліомієліту с обов'язковою ; її проводять за календарем щеплень
живою або інактивованою вакциною.

Питання для самоконтролю

1. Які властивості мають ентеровіруси?

2. Назвіть джерела ентеровірусної інфекції.
3. До яких органів і систем тропиі ентеровіруси?
4. Назвіть клінічні форми ентеровірусних інфекцій.
5. Укажіть лабораторні методи діагностики ентеровірусної інфекції.
6. Яких заходів необхідно вжити в епідемічному осередку ентеровірусної інфекції?
7. Які механізми й шляхи передачі поліомієліту?
8. Які структури нервової системи уражує поліовірус?
9. Опишіть неврологічну симптоматику сиінальної форми поліомієліту.
10. Перерахуйте основні напрями терапії в період розвитку паралічу та період реконвалес­
ценції поліомієліту’.

Тести для самоконтролю

1. Джерелом ентеровірусної інфекції є інфі­ 3. Хворий 19 років занедужав раптово: тем­

кована: пература тіла підвищилася до 38 °С, з’явилися
A. Я юдина напади сильного болю у м’язах грудної клітки
B. Велика рогата худоба протягом 30—40 хв, які повторювалися впро­
C. Свиня довж дня кілька разів. Під час нападу' дихан­
D. Вівця ня поверхневе. У період між нападами м’язи
E. Собака безболісні під час пальпації. Слизова оболон­
2. Хворий 24 років скаржиться на біль у гор­ ка ротової частини горла помірно гіперемова-
лі. Слизова оболонка ротової частини горла па. У легенях хрипів немає. Найімовірніший
помірно гіперемована, на слизовій оболонці діагноз:
м’якого піднебіння і мигдаликів наявні пухир­ A. Лептоспіроз
ці, виповнені серозною рідиною. Найімовірні­ B. Е п ід е м іч н а міалгїя
ший діагноз: C. Дерматоміозит
A. Фолікулярна ангіна D. Бруцельоз
B. Гсрпангіна E. Трихінельоз
C. Дифтерія 4. Для паралітичної форми поліомієліту ха­
D. Лакунарна ангіна рактерно:
E. Ангіна Венсана А. Відсутність гарячки

148
 ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ З ПЕРЕВАЖНИМ УРАЖЕННЯМ ТРАВНОГО КАНАЛУ

B. Поява паралічів після 3 -ї доби хво­ C. Поліовіруеу гипу ПІ

роби D. Поліовіруеу типу IV
C. Симетрія паралічів E. Вакцинних штамів живої вакцини
D. Наявність висипу на шкірі 8. Джерелом поліомієліту є:
E. Порушення ш кірної чутливості A. Людина
5. Основним методом лабораторної діагнос­ B. Велика рогата худоба
тики ентеровірусної інфекції є: C. Свині
A. М ікроскопічний D. Собаки
B. Бактеріологічний E. Усі відповіді правильні
C. Серологічний 9. Основним механізмом передачі поліоміє­
D. Алергологічний літу є:
E. Біохімічний A. Контактний
6. При якій формі поліомієліту частіше спос­ B. Фскально-оральний
терігають резидуальні прояви? C. Рановий
A. Інапарантній D. Інтранатальний
B. Абортивній E. Трансмісивний
C. М енінгеальній 10. При бульбарній формі поліомієліту мож­
D. С пінальній ливе ураження рухових ядер:
E. Бульбарній A. Язикоглоткового нерва
7. Збудником поліомієліту можуть бути всі B. Лицевого нерва
перераховані нижче віруси, окрім: C. Блукаючого нерва
A, Поліовірусу типу І D. Трійчастою нерва
B. Поліовіруеу типу II E. Усі відповіді правильні

Еталони відповідей

1 - А; 2 - В; 3 - В; 4 - В; 5 - С; 6 - D: 7 - D; 8 - А; 9 — В; 10 - Е.

ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ З ПЕРЕВАЖНИМ УРАЖЕННЯМ

_ _ ТР^НОЖКАНАПУ._ _ ___________________
Вірусні інфекції з переважно фекально-оральним механізмом передачі
посідають особливе місце в інфекційній патології, а в країнах, що розвиваються,
вони й дотепер є причиною смертності у дітей першого року життя, а в осіб по­
хилою віку і у хворих з імунодефіцитними станами характеризуються тяжким
перебігом і ускладненнями. Більшість із цих інфекцій супроводжується як діарей-
ним, так і катаральним синдромом, що ускладнює клінічну діагностику. Най­
частіше трапляються ротавірусна, реовірусна та Норфолк-вірусна інфекції.
Важливе значення в практиці лікаря має діагностика як гострих захворювань
із діарейним синдромом інфекційної етіології для визначення тактики ведення
хворих і вжиття протиепідемічних заходів, а також диференціальна діагностика
інфекційних і неінфекиійних, вірусних і бактерійних діарей.

Реовірусна інфекція
Реовірусна інфекція — гостре антропонозне вірусне захворювання з пере­
важним ураженням верхніх дихальних шляхів і травного каналу.
ВСТУП. Віруси представляють собою велику родину вірусів, які уражують л ю ­
дей, ссавців, птахів, комах, рослини. Віруси, шо входять до складу цієї родини,

149
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

о б ’єднані в 9 родів, одним з яких є ротавіруси. Практично в усіх обстежуваних

осіб 20—25-річного віку виявляють антитіла до реовірусів.
ЕТІОЛОГІЯ. Термін “реовірус” (reoviruses) першим запропонував А. Себін (1959)
дай позначення групи вірусів, видіне них від людини і спочатку класифікованих як
ЕСНО-віруси 10-ю типу.
Збудники — РН К-вмісні віруси роду Reovirus (Orthoreovinis), родини
Rcoviridae. Реовіруси регулярно виділяють із випорожнень і респіраторного сек­
рету людей і тварин. При 56 °С віріони зберігають інфекційні властивості впро­
довж 2 год, при 4 і 21 °С — упродовж 2 міс., при 37 'С — упродовж 1.5 місяця.
Збудник стійкий до коливань pH від 2,2 до 8,0, апе інактивусться 70 % розчином
етиловою спирту і 3 % розчином формаліну.
Реовіруси культивують у різних первинних культурах клітин і культурах, що
перевиваються. Цикл репродукції триває 14 год і більше. В одній клітині утво-
рюється до 1000 вірусних частинок; їх вихід відбувається шляхом “вибуху” , що
супроводжується лізисом клітини.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Резервуар і джерело інфекції — людина. Вона виділяє збудника зі
слизом із рогової частини горла упродовж 7—10 днів, із випорожненнями — до 5 тиж.
Основний механізм передачі інфекції — повітряно-краплинний, проте мож ­
ливий і фекально-оральний. Захворювання трапляється у вигляді спорадичних
випадків і епідемічних спалахів, переважно в дитячих колективах. Відомі випадки
внутрішньоутробної (трансплацентарної) передачі реовірусів. Існують повідом­
лення про зв’язок реовірусу 3-го типу з виникненням біліарної атрезії у немовлят,
а також із розвитком неврологічних і екзантемних синдромів.
Захворювання поширене всюди. Природна сприйнятливість людей висока,
проте клінічно виражене захворювання спостерігають переважно у дітей віком від
6 міс. до 3—5 років.
ПАТОГЕНЕЗ. Реовіруси первинно репродукуються в епітеліальних клітинах сли­
зової оболонки рога, горла і тонкої кишки, у регіонарних лімфатичних вузлах,
звідки потрапляють у лімфу і кров. У дітей раннього віку7 здатні уражувати легені,
ЦНС. Доведена здатність реовірусів проходити через плаценту і чинити ембріопа-
тичну дію.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х-10 реовірусів відносять у блок “Збудники хво­
роб, класифіковані в інших рубриках” (В97.5).
Інкубаційний період триває від 1 до 7 днів. Захворювання у більшості випадків
починається гостро з підвищення температури тіла. Турбують головний біль, зн и­
ження апетиту, кашель, нежить, іноді нудота, блювання. П ідчас огляду виявляють
гіперемію обличчя, ін’єкцію судин склери, кон’юнктивіт, гіперемію слизової обо­
лонки мигдаликів, дужок, задньої стінки горла, слизисті виділення з носа. Можуть
збільшуватися шийні лімфатичні вузли, зрідка печінка і селезінка. У деяких .хво­
рих у розпал катаральних ознак з'являється кишковий синдром. Діти скаржаться
на біль у животі, гурчання за ходом тонкої кишки, короткочасну діарею.
Перебіг захворювання у більшості випадків легкий. Гарячка триває від 1 до
7 днів. У старших вікових групах реовірусна інфекція частіше перебігає у вигляді
стертих безсимптомиих форм. Характерних змін крові немає.
УСКЛАДНЕННЯ. У дітей раннього віку можливі пневмонія, серозний менінгіт,
міокардит. Описано летальні випадки серед новонароджених і дітей раннього
віку.

150
 ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ З ПЕРЕВАЖНИМ УРАЖЕННЯМ ТРАВНОГО КАНАЛУ

л а б о р а т о р н а ДІАГНОСТИКА. Специфічна діагностика грунтується на виділенні

вірусу зі слизу із носової частини горла, випорожнень, спинномозкової рідини у
культурі клітин, а також на виявленні наростання титру специфічних антитіл у
парних сироватках у PITA.
Для виділення вірусу з організму хворих використовують культуру клітин і
новонароджених мишей. Ідентифікацію виділеного штаму проводять за доп ом о­
гою PH і РГГА, серологічну діагностику — за допомогою РГГА.
ЛІКУВАННЯ. Проводять патогенетичну і симптоматичну терапію.
ПРОФІЛАКТИКА. Профілактичні заходи аналогічні таким при інших ГРВІ і го­
стрих кишкових інфекціях. Засоби імунопрофілактики не розроблено.

Основні положення

• Реовірусна інфекція — гостре антропомознс вірусне захворювання з переважним ура­

женням верхніх дихальних шляхів і травного канапу.
• Захворювання поширене всюди. Практично в усіх обстежуваних 20—25-річного віку
виявляють антитіла до реовірусів.
• Збудники — РНК-нмісні віруси роду Re о vines (Orthoreovinis), родини Reoviridae.
• Реовіруси первинно репродукуються в епітеліальних клітинах слизової оболонки рота,
горла і тонкої кишки, у регіонарпих лімфатичних вузлах, звідки потрапляють у лімфу і
кров.
• Перебіг захворювання у більшості випадків легкий. У дітей раннього віку можливі
пневмонія, серозний менінгіт, міокардит. У старших вікових групах і в дорослих ре­
овірусна інфекція частіше перебігає у вигляді стертих безсимптомних форм.
• Методи етіотропного лікування і специфічну профілактику не розроблено.

Питання для самоконтролю

1. Дайте епідеміологічну характеристику реовірусної інфекції.

2. Якими клінічними проявами маніфестує реовірусна інфекція?
3. Назвіть принципи її діагностики.
4. Перерахуйте ускладнення реовірусної інфекції.
5. Які принципи лежать в основі лікування й профілактики реовірусної інфекції?

Ротавірусна інфекція
Ротавірусна інфекція — це гостре вірусне захворювання, яке поширене в
усьому світі і характеризується такими клінічними ознаками, як блювання, водя­
ниста діарея, помірна інтоксикація, катар верхніх дихальних шляхів. Ротавірус
групи А вважають найпоширенішим і відповідальним за більшість інфекційних
діарей у дітей. Водночас інші ротавіруси (групи В і С) виділяються не так часто,
але можуть спричинювати епідемії гастроентеритів у дорослих.
ВСТУП. У структурі дитячої захворюваності й смертності ротавірусна інфекція
посідає особливе місце. Серед дітей раннього віку (1—3 роки) вона є найпош и­
реніш ою причиною тяжкої діареї. У країнах, шо розвиваються, ротавіруси зумо­
влюють більше 850 тис. летальних наслідків щорічно. В усьому світі ротавіруси

151
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

спричинюють понад 25 % летальних наслідків, асоційованих із діареєю, і 6 % усіх

випадків смерті у дітей віком молодше 5 років. В Україні на ротавірусну інфекцію
припадає від 35 до 75 % усіх випадків гострих кишкових інфекцій. Про значне
поширення ротавірусів серед населення свідчить часте виявлення сироваткових
антитіл до цих збудників. Д о кінця 3-го року життя у 90 % дітей виявляють анти­
тіла до ротавірусів групи А і у 43 % населення яких районів — антитіла до ро­
тавірусів групи С, шо за поширеністю відповідає лише парагрипу і респіраторно-
синцитіальній вірусній інфекції.
ЕТІОЛОГІЯ. Вірусологічні дослідження, шо проводяться у всьому світі, показали
наявність кількох серологічних типів ротавірусів (А, В, С, D, Е та ін,), кожний з
яких розділяється на кілька підвидів, і продемонстрували велику антигенну різно­
манітність збудників цієї інфекції. Типи А, В, С інфікують людину. Н айпош и­
ренішим серед людей вважається серологічний тип А. Зв’язок частоти виникнен­
ня інфекції, спричиненої тим або іншим серотипом, з імунним статусом макро­
організму невідомий. Усі типи ротавірусів патогенні також для багатьох ссавців і
птахів різних видів.
Ротавірус — РНК-вмісний вірус роду Rotavirus, родини Reoviridae — при
електронній мікроскопії нагадує колесо (від лат. rota — колесо). Наявність фраг-
ментованого РН К -геному забезпечує існування ф еномену генетичної рекомбіна­
ції і необмежене утворення нових патогенних для людини штамів. Віруси достат­
ньо стійкі — виживають у діапазоні pH від 3.0 до 9,0, витримують упродовж 1 міс.
температуру близько 0 °С, нагрівання до 50 °С протягом 1,5 год, нечутливі до
хлороформу та ефіру. Відзначається стійкість цих збудників до звичайних дезін ­
фектантів.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Головним джерелом ротавірусної інфекції є хворий на гастро­
ентерит, що виділяє з випорожненнями значну кількість вірусних частинок. Інфі-
кувальна доза ротавірусів, шо спричинює симптоми гастроентериту, становить
4 —б 10 вірусних тіл в і г випорожнень. Вірус виявляють у випорожненнях із пер­
ших днів розвитку клінічних симптомів; максимум його виділення припадає на
перші 3—6 днів, а тривалість становить 20 днів від початку захворювання. Здорові
вірусоносії також є епідеміологічно небезпечними. Рівень вірусоносійства у дітей
раннього віку варіює від 1,5 до 9 %.
Основним механізмом передачі ротавірусної інфекції вважається фекально-
оральний при побутових контактах. Нерідко зараження відбувається при вживан­
ні інфікованої води і їжі. У деяких дослідженнях обов’язковість фе кально-ораль­
ного шляху ставиться під сумнів й обговорюється питання про можливість
повітряно-краплинного механізму передачі ротавірусної інфекції.
Ротавірусна інфекція уражує всі вікові групи населення, ате переважно дітей
віком до 2 років. Ротавіруси — найчастіша причина внутрішньолікарняної інфек­
ції, особливо для недоношених новонароджених і дітей раннього віку. Такому ін ­
фікуванню сприяють холодна пора року, тривале перебування дітей у стаціонарі і
скупченість у палатах. Істотну роль у передачі ротавірусів відіграє медичний пер­
сонал; у 20 % співробітників у сироватці крові виявляють антитіла до ротавірусу, у
випорожненнях — ротавірусний антиген. Ротавірус часто виділяють з таких пред­
метів, як медичні меблі, білизна, побутова техніка, іграшки, ручки дверей і т. ін.
Ротавірусна інфекція має виражену сезонність із підвищенням захворюванос­
ті в осінній період і подальшим її наростанням узимку, шо пов'язують із кращим

152
 ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ З ПЕРЕВАЖНИМ УРАЖЕННЯМ ТРАВНОГО КАНАЛУ

виживанням ротавірусу із навколишньому середовищі за низьких температур.

Спорадичні випадки ротавірусної інфекції виникають і влітку, але, як правило,
під час похолодання. Вважається, ідо влітку циркулюють штами, відмінні від зи ­
мових. Виявлення різних серотипів вірусів залежить також від географічного ре­
гіону. Характерною ознакою ротавірусної інфекції є зниження частоти клінічних
проявів у дітей старших 5 років і дорослих, що може зумовлюватися підвищенням
імунітету, оскільки рівень нейтралізувальних антитіл збільшується з віком і внаслі­
док тривалої експозиції вірусу в організмі.
ПАТОГЕНЕЗ. Потрапляючи в організм людини через ротову порожнину, ро­
тавіруси безпереш кодно досягають тонкої кишки, активуються протеолітичними
ферментами і починають розмножуватися. Наявність у ротавірусів двох білкових
кансидів робить їх висо ко резисте н и ш ми до дії кислого вмісту шлунка, жовчі,
протеолітичних ферментів. Вважають, що ротавірусна інфекція не обмежується
тонкою кишкою, а в спорадичних випадках має місце екстра інтестинальна л о­
калізація (у легенях, печінні, селезінці, нирках, мозку та крові).
Ротавіруси реплікуються у ворсинчастих ентеротдитах. Унаслідок цього вже
через 20 год після інфікування клітини руйнуються і здушуються в просвіт киш­
ки. Верхівки ворсинок оголюються, змінюють форму, набрякають, збільшується
глибина крипт. Злушсні клітини разом із вірусом і рештками їжі накопичуються
у верхній частині тонкої кишки, а потім просуваються в товсту кишку і виводять­
ся назовні з випорожненнями. Втрата епітеліоиитів і поява функціонально непов­
ноцінних клітин зумовлюють виникнення ферментної дипукрилної і лактазної
недостатності, тобто мальабсорбтивиого компонента діареї. Мальабеорбція приз­
водить до транзиту неперетравлених осмотично активних м оно- і лицукридів,
вуглеводів, жирів і білків у товсту кишку, яка не в змозі абсорбувати достатню
кількість води, у результаті чого виникає осмотична діарея.
Інтенсивність запалення при ротавірусній інфекції незначна порівняно з тим,
яке спричинюють інші інтестинальні натогени.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х -10 виділяють лише ротавірусний ентерит під
кодом A0S.0. Ротавірусна інфекція найчастіше (у 65—70 % хворих) розвивається
як гастроентерит з усім комплексом клінічних симптомів. Захворювання почи­
нається гостро з появи п ідвіш ен ої температури тіла (як правило, 38—38,5 СС),
інтоксикації, діареї (зазвичай 5— 10 разів н ад ен ь ), повторного блювання, болю в
животі, здуття і бурчання кишок. Зазначені симптоми виникають майже одночас­
но у 1-й день хвороби. Лише у 10 % хворих діарея і блювання з'являються на
2—3-й день. Катаральні прояви на слизових оболонках верхніх дихальних шляхів,
ротової частини горла і кон'юнктиві (сполучній оболонці ока) також виявляють з
1-го дня від початку' хвороби; вони характеризуються поєднанням таких симпто­
мів, як гіперемія слизової оболонки твердого і м'якого піднебіння, дужок, мигда­
ликів, розрихленість задньої стінки горла, риніт, кон’юнктивіт, незначний сухий
кашель. У дітей ротавірусна інфекція часто перебігає у вигляді двох хвиль —
респіраторної і кишкової, що змінюють одна одну.
Тривалість інтоксикації здебільшого не перевищує 3 днів, а загалом — 7— 10 днів.
Температурну реакцію і симптоми гастроентериту спостерігають від 3 до 7 днів.
У тяжких випадках ротавірусної інфекції (переважно у дітей віком 1—2 років)
може розвиватися дегідратаційний синдром із порушенням водно-електролітного
балансу, що потребує госпіталізації й інтенсивної терапії.

153
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

УСКЛАДНЕННЯ. Можуть розвиватися гемолітико-уремічний синдром, синдром

Рея, синдром Кавасакі, неона гальний некротичний коліт. Хронічний перебіг ін­
фекції може виникати в осіб з імунодефіцити им и станами і в імуі юсутіресованих
пацієнтів після транстттантації кісткового мозку'. Летальний наслідок можливий
через розвиток ДШ .
ДІАГНОСТИКА. Оскільки клінічна картина при ротавірусному ентериті не виріз­
няється специфічністю, діагноз потрібно підтверджувати лабораторними дослід­
женнями: виявлення в перші дні хвороби у випорожненнях ротавірусного антиге­
ну методами РІІ та ІФА; виявлення РИК ротавірусу методом ПЛР (ще й у слині);
визначення в крові антиротавірусних антитіл (РЗК , ІФА).
ЛІКУВАННЯ. Методи етіотропної терапії не розроблено. Доцільність госпіталі­
зації хворих у стаціонар визначається клініко-епідеміологічними показаннями.
Лікування хворих грунтується на принципах патогенетичної терапії. Найбільш
загрозливим проявом ротавірусної інфекції є зневоднювання організму різного
ступеня вираженості й порушення електролітного балансу.
Слід зазначити, шо анатомо-фізіологічні особливості немовлят (переважання
о б ’єму позаклітинної рідини, розвинена судинна система травного каналу, зни­
жена концентраційна здатність нирок) при ротавірусному ентериті зумовлюють
надзвичайно швидке виведення рідини з організму і розвиток ексикозу. Ступінь
зневоднювання у дітей визначає тяжкість перебігу' захворювання. За відсутності
або невчасного проведення регідратаційної терапії захворювання може мати ле­
тальний наслідок.
При тяжкій дегідратації (втрата рідини — 10 %) необхідне внутрішньовенне
введення рідини. Нині частоту використання інфузійної терапії можна знизити на
90 % за рахунок своєчасного і правильного застосування розчинів для перораль-
ної регідратації.
При ротавїрусній інфекції иероральну регідратацію використовують у ліку­
ванні захворювань легкого і середнього ступеня тяжкості, що має перевагу над
парентеральним уведенням і скорочує тривалість лікування. Для лікування дітей
ВООЗ рекомендує застосовувати ОРС зі зниженою осмолярністю, наявністю в їх
складі компонентів злаків (рису, ячменю та ін.) і препаратів цинку.
Розчини для пероральної регідратації призначають залежно від ступеня дегід­
ратації. Дітям першого року' життя — по 50— 100 мл/кг маси тіла в перші 4—6 год
лікування, потім після кожного рідкого випорожнення — близько 10 мл на І кг
маси тіла. Дітям віком від 1 до 3 років — по 50 мл на 1 кг маси тіла впродовж
перших 4 гоя, потім по 10 мл на 1 кг маси тіла після кожного рідкою випорож­
нення. Дітям старшої вікової групи і дорослим у перші 4 год лікування потрібно
вжита 500 мл розчину (до зменшення відчуття спраги), потім приймати близько
100—200 мл після кожного рідкого випорожнення.
Як правило, у дорослих також необхідно проводити иероральну регідратацію
ОРС, але в меншій кількості; не вважається за потрібне зниження їх осмоляр-
иості, застосування препаратів нинку.
При тяжкому перебігу ротавірусної інфекції регідратацію проводять паренте­
рально. Для дезінтоксикації і поліпшення гемодипаміки використовують сбалан-
совані інфузійні сольові розчини: “Апесоль”, “Хлосоль” , “Трисоль”, “Дисоль” та
ін. Після припинення блювання або за можливості перорального лікування р еіід-
ратація може бути комбінованою.

154
 ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ З ПЕРЕВАЖНИМ УРАЖЕННЯМ ТРАВНОГО КАНАЛУ

Важливою ланкою в комплексному лікуванні ротавірусної інфекції у дітей є

дієтотерапія. У деяких випадках доцільне призначення спеціальних ферментів,
що розщеплюють лактозу. Поширена практика годування таких дітей лише рисо­
вим відваром не виправдана. Як прикорм використовують безмолочні каші, ово­
чеве пюре. Дітям, шо знаходяться на штучному вигодовуванні, рекомендують о б ­
меження або відміну молочних сумішей і призначення безлактозних або низько-
лактозних сумішей. Тривалість такої дієти встановлюють індивідуально.
Останніми роками ВООЗ наполегливо рекомендує застосування ентеросор-
бентів при цій патології. За допомогою ентеросорбції відбуваються фіксація і
виведення із травного каналу вірусів, бактерій, ентеротоксинів і низки біологічно
активних речовин, досягається не лише дезінтоксикація, а й різнобічна біологічна
дія. Перевагу надають кремнієвим сорбентам.
ПРОФІЛАКТИКА. Н еспецифічна профілактика така сама, як при інших кишко­
вих інфекціях. У профілактиці внутрішньолікарняного поширення ротавірусної
інфекції велике значення має виявлення можливих носіїв серед медичного персо­
налу. Нині в світі для специфічної профілактики ротавірусного ентериту викорис­
товують оральну живу і рскомбінатну вакцини.

Основні положення

• Ротавірусний гастроентерит переносить кожна дитина молодшого віку. Перебіг хворо­

би у дітей перших років життя найчастіше ускладнюється розвитком дегідратації, шо
потребує інтенсивного лікування.
• У дорослих із імунокомпрометованим статусом і після трансплантації кісткового мозку
ротавірусний гастроентерит може мати тяжкий перебіг і супроводжуватися розвитком
ускладнень.
• Стандартом лікування є проведення пероральної регідратації, яка в більшості випадків
сприяє швидкому поліпшенню стану дітей.
• Згідно з визначенням експертів ВООЗ, найефективнішим д ія запобігання тяжкій ро-
тавірусній діареї може стати ротавірусна вакцина.

Питання для самоконтролю

1. Дайте загальну характеристику інфекційних хвороб вірусної етіології із фекально-

оральним механізмом передачі.
2. Які особливості має клінічний перебіг ротавірусного гастроентериту?
3. Назвіть методи лабораторної діагностики ротавірусного гастроентериту.
4. Перерахуйте ускладнення ротавірусної інфекції.
5. Які п р и н ц и п и л ік у в а н н я і п р о ф і л а к т и к и р о т а в ір у с н о ї ін ф е к ц ії?

Норфолк-вірусна інфекція
Хвороба, спричинена вірусом Норфолк, — де гостра інфекція, яка супро­
воджується багаторазовим блюванням, діареєю, міалгією.
ВСТУП. У всьому світі норовіруси є головною причиною гострого небактерій-
ного гастроентериту. Захворювання часто проявляється труповими спалахами в
різних установах. Норовіруси вкрай заразливі, уже 10 вірусних частинок здатні
спричинити інфекцію.

155
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Вірус Норфолк (лат. n om a Iк-virus) — цс найкраще досліджений представник

великої групи норовірусів, до складу якої також входять такі серологічно різні
збудники, як гавайський вірус, вірус Снігових гір, вірус Мартин та ін.
ЕТІОЛОГІЯ. Норовіруси — віруси без зовнішньої оболонки родини Caliciviridae,
геном яких представлений одноланнюжковою РИК. Розрізняють кілька генетич­
них груп. Згідно з рекомендаціями Міжнародного комітету' з таксономії вірусів,
до роду Norowalkviridae належить тільки один різновид — Норфолк-вірус.
Н орфолк-вірус и можна швидко дезактивувати дезінфекційними засобами,
шо містять хлор, але через відсутність ліпідної оболонки він стійкіший до оброб­
лення спиртом і детергентами.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, Норовіруси передаються при прямому контакті з хворим або
опосередковано через забруднену воду чи їжу.
Заражена вода потрапляє в організм людини кількома шляхами; це може бути
водопровідна вода, вода з колодязя, відкритих громадських водойм, басейнів,
вода з автоматів із кубиками льоду.
Морепродукти та інгредієнти салатів — їжа, яка найчастіше спричиняє с папа­
хи норфолк-вірусної інфекції. Уживання сирих або погано термічно оброблених
молюсків і устриць представляє високий ризик інфікування цим вірусом, Інші
продукти харчування можуть бути заражені від хворого під час приготування ним
їжі. Спалахи хвороб, спричинених норошрусом, частіше виникають у закритих
або напівзакритих установах, таких як лікувальні установи для хронічних хворих,
лікарні, в’язниці, гуртожитки і круїзні лайнери, де з появою вірусу інфекція по­
ширюється дуже швидко від лю дини до людини або через заражену ‘їжу. У бага­
тьох випадках норовірус передавався через їжу, варто було лише одній інфіко­
ваній людині до неї доторкнутися.
П остінфекиійний імунітет нетривалий і не виключає повторне зараження.
Існує природжена схильність до інфекції; особи з І групою крові хворіють часті­
ше, годі як особи із ПІ і IV групами крові менш сприйнятливі до збудника.
ПАТОГЕНЕЗ. Норфолк-вірус, потрапивши до організму людини, реплікується у
тонкій кишці; унаслідок цього коротшають ворсинки клітин, відбувається гіпер­
плазія крипт, lamina propria інфільтрується поліморфно-ядерними клітинами. У
шлунку і товстій кишці змін це виявлено. Патоморфологічні зміни супроводжу­
ються помірною стеатореєю, розладом усмоктування вуглеводів і зниженням ак­
тивності деяких ферментів, окрім аденілатциклази.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 гостру ентеролатію, спричинену вірусом
Норфолк, вирізняють під кодом А08.1.
Інкубаційний період становить від 10 до 72 год, у більшості випадків симпто­
матика розвивається через 1—2 доби. Ця хвороба, як правило, минає сама. Її о з­
наки — нудота, блювання, діарея, а також біль у животі, у деяких випадках втра­
та смакової чутливості. У дітей у симптоматиці зазвичай переважає блювання, у
дорослих — діарея. Можуть спостерігатися сонливість, млявість, біль у м'язах і
невисока гарячка. Симптоми можуть тривати кілька днів. Д о групи ризику нале­
жать діти раннього віку, особи літнього віку і пацієнти з ослабленою імунною
системою.
УСКЛАДНЕННЯ виникають рідко. Можливі тяжкий перебіг і летальний наслідок
передусім у вищезгаданих осіб, що належать до групи ризику.

156
 ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ З ПЕРЕВАЖНИМ УРАЖЕННЯМ ТРАВНОГО КАНАЛУ

ДІАГНОСТИКА. Зазвичай цю інфекцію діагностують завдяки ПЛР. Такі тести, як

ІФА з використанням антитіл проти різних штамів, мають недостатні специф іч­
ність і чутливість.
ЛІКУВАННЯ, як правило, симптоматичне. Рідко у разі значної дегідратації п о­
казана пероральна або внутрішньовенна регідратація.
ПРОФІЛАКТИКА. Миття рук, як і раніше, залишається одним із найефективні­
ших засобів запобігання поширенню Н орф олк-вірусу. Усі поверхні, де може бути
наявний вірус, треба продезінфікувати. З метою профілактики внутрішньолікар-
няної інфекції в установах проводять низку заходів, у тому числі щ оденне вологе
прибирання.

Основні положення

• Н орф олк-вірусна інфекція — це гостра хвороба, яка супроводжуються багаторазовим

блюванням, діареєю, помірними проявами інтоксикації.
• У всьому світі Н орфолк-віруси є головною причиною гострого небактерійного гастро­
ентериту; часто захворювання проявляється груповими спалахами в різних установах.
• Норовіруси — віруси без зовніш ньої оболонки, шо належать до родини Caliciviridae,
геном яких представлений одноланцюжковою РНК; розрізняють кілька генетичних
груп.
• Норфолк-вІруси передаються під час прямого контакту із хворим або опосередковано
через забруднену воду чи їжу-.
• Морепродукти та інгредієнти салатів — їжа, яка найчастіше спричиняє спалахи Н о р ­
ф олк -вірусної інфекції.
• Специфічні методи профілактики і лікування не застосовують.

Питання для самоконтролю

1. Дайте характеристику Норфолк-вірусної інфекції.

1. Які етіологія і патогенез захворювання?
2. Перерахуйте епідеміологічні особливості норфолк-вірусної інфекції.
3. Опишіть клінічну картину' і методи лабораторної діагностики захворювання.
4. Які принципи лікування і профілактики иорфолк-віруеної інфекції?

Тести для самоконтролю

1. Назвіть джерело ротавірусного гастроен­ D. Аденовіруси

териту: E. Респіраторно-сиш штіальні віруси
A. Птахи 3. Який механізм передачі ротавірусної інфек­
B. Риби ції:
C. Люди A. Трансмісивний
D. Собаки B. Фекадьно-оральний
E. Гризуни C. Аерогенний
2. Небактерійні гастроентерити найчастіше D. Контактний
спричиняють: E. Трансплаиентарний
A. Норфолк-віруси 4. Ураження яких відділів травного каналу ха­
B. Ентеровіруси рактерне для ротавірусної інфекції?
C. Реовіруси А. Шлунка

157
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

B. Верхньої частини тонкої кишки 7. Основним засобом запобігання норфолк-

C. Верхньої частини товстої кишки вірусній інфекції є:
D. Сигмоподібної ободової кишки A. Уникнення скупчення людей
E. Прямої кишки B. Застосування дезінфекційних засобів
5. Який тип діареї характерний для ротавірус­ C. Призначення х ім іо п р о ф іїш к п р ін и х
ної інфекції? препаратів
Л. Секреторна D. Миття рук
B. Осмотична E. Вакцинація
C. А натомо-функціональна 8. Реовірусна інфекція характеризується ура­
D. Ексудативна женням:
E. Змішана A. Верхніх дихальних шляхів і травного
6. У клінічній картині ротавірусної інфекції каналу
характерним є: B. Нижніх дихальних шляхів і травного
A. Гос трий початок каналу-
B. Підвищення температури тіла c. Слизових оболонок ротової порож ни­
C. Блювання, діарея ни і прямої кишки
D. Біль у животі D. Ііікіри з появою екзантеми
E. Усі відповіді правильні E. Суглобів і м’язів

Еталони відповідей

1 — С; 2 — А; 3 — В; 4 — В; 5 — В; 6 — Е; 7 — D; 8 — А.

АМЕБІАЗ .. _...................... ........

Амебіаз (лат. amoebiasis; застарілий термія: амебна дизентерія) — антро-
понозна протозойна інфекційна хвороба, спричинювана Entamoeba histolytica,
яка характеризується переважним ураженням товстої кишки, можливим утворен­
ням вторинних вогнищ у різних органах і має схильність до хронічного перебігу.
ВСТУП. Опис клінічної картини амебної дизентерії є у працях Гіппократа. Зго­
дом Авіценна наводить клінічну характеристику захворювання, шо супровод­
жується кривавим проносом і виразковим ураженням товстої кишки. Відкрив
збудника амебіазу Ф.О. Леш. У 1873 р. він виявив амебу, зробив перший морф о­
логічний опис її вегетативної амеби з фагоцитованими еритроцитами, детально
описав патологоанатомічні зміни кишок при амебіазі. Для доказу патогенної ролі
амеби дослідник уперше провів експериментальне зараження собак, описав роз­
виток у них клінічних проявів гострого амебіазу і виявив у випорожненнях пара­
зитів. за будовою і типом руху аналогічних амебам, виділеним ним від хворого. У
1903 р. Ф. Шаудін дав назву цій амебі — Е. histolytica.
Амебіаз — убіквітарна інфекція, близько 10 % світової популяції інфіковано
амебами. Щорічна захворюваність на кишковий амебіаз становить близько 50 млн
випадків, летальність сягас 100 тис. випадків. Позакишковий амебіаз становить
лише близько 10 % усіх випадків виявленого амебіазу. Д о 50 % усіх випадків цієї
інфекції припадає на країни, що розвиваються. Найпоширеніша вона в Індії, у
Південній і Західній Африці, Кореї, Китаї, Південній і Центральній Америці.
Значне поширення амебіазу зумовлюють низький рівень санітарних умов, неви­
сокий соціально-економічний статус, скупченість населення, деякі особливості
культурних традицій. В Україні випадки амебіазу трапляються набагато рідше, в

158
 АМЕБІАЗ

основному спорадично, хоча завезення цієї інфекції та створення ендемічного

осередку можливе у деяких районах.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник амебіазу — Е. histolytica — належить до класу Sarcodinae,
типу Protozoa. Життєвий цикл гістолітичної амеби включає дві стадії: вегетативну
(трофозоїт) і цисти, що можуть переходити одна в іншу залежно від умов в ор­
ганізмі хазяїна. Вегетативні форми амеб нестійкі в навколишньому середовищі, у
випорожненнях хворого гинуть через ЗО хв. Розрізняють три вегетативні форми
амеб:
• тканинна (велика вегетативна) форма амеби має високу рухливість і інвазій­
ну здатність. Здатна до фагоцитозу еритроцитів (еритрофаг). Цю форму паразита
виявляють лише при кишковому амебіазі в уражених органах, свіжовиділених
випорожненнях хворої людини;
• просвітня форма амеби має незначну рухливість. Ця форма живе у просвіті
товстої кишки і виявляється у випорожненнях реконвалеснентів гострого кишко­
вого амебіазу, при хронічному перебігу й у носіїв амеб після провокації пронос­
ним засобом;
• передцистна форма малорухлива, наявна у випорожненнях реконвалеспсн-
тів гострого кишкового амебіазу.
Цисти виявляють у випорожненнях реконвалеснентів гострого кишкового
амебіазу, у .хворих на рецидивний хронічний амебіаз у стадії ремісії й у носіїв амеб.
Цисти вирізняються високою стійкістю до факторів навколишнього середовища. У
вологих випорожненнях за температури 17—20 °С й у воді, вільній від бактерійної
сапрофітної флори, вони не втрачають життєздатності близько 1 міс, у зволожено­
му грунті — до 8 днів. В охолоджених продуктах харчування, на фруктах, овочах,
предметах домашнього вжитку цисти можуть зберігатися кілька днів. За низької
температури вони не втрачають життєздатності кілька місяців; висока температура
негативно впливає на цисти; висушування спричиняє їх загибель майже миттєво.
Звичайні дезінфекційні засоби залежно від хімічного складу і концентрації по-різ­
ному діють на цисти: 5 % розчин формаліну й 1 % розчин хлораміну не чинять на
них помітного негативного впливу; у розчині сулеми (1:1000) шісти гинуть протя­
гом 4 год. У разі потрапляння цист у тонку кишку людини відбувається руйнація
їхніх оболонок, за сприятливих умов вони розмножуються, перетворюючись на
вегетативні форми, що живуть у проксимальних відділах товстої кишки.
Е П ІД ЕМ ІО Л О ГІЯ. Джерелом інфекції при амебіазі є людина, що виділяє цисти
Е. histolytica. Хворі з гострими проявами кишкового амебіазу виділяють із випо­
рожненнями переважно нестійкі в навколишньому середовищі вегетативні форми
паразита, епідеміологічної небезпеки не становлять. Найнебезпечнішими є носії
амеб, а також реконвалесценти гострого кишкового амебіазу і хворі на хронічний
амебіаз. Виділення цист інвазованими особами може продовжуватися багато
років, а за 1 добу один носій амеб здатний виділяти 300 млн цист і більше. їх
виділення відбувається нерівномірно.
Механізм інфікування — фекально-оральний. Основними факторами переда­
чі цист гістолітичної амеби є продукти харчування, рідше — вода, контамінована
цистами. Механічним переносником є мухи. Останнім часом описано випадки
зараження внаслідок орально-анальних статевих контактів.
Умови побуту, водопостачання, санітарний стан населених пунктів і загаль­
ний культурний рівень населення можуть визначати різний ступінь ураженості.

159
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Населення міста інфіковане меншою мірою, ніж сільське. Так само як носійство,
захворюваність на гострий амебіаз реєструється по всій земній кулі, але, на відмі­
ну від носійства, хвороба зазвичай розвивається у зонах із жарким і сухим кліма­
том. Особливості епідемічного процесу при амебіазі якоюсь мірою можуть бути
пов’язані з ослабленням опірності організму, яка легше виникає у жаркому клі­
маті, а також з іншими змінами функціонування травного тракту.
Захворювання реєструють цілорічно, із максимумом у жаркі місяці. Амебіазу
властива спорадичність; майже завжди окремі випадки захворювання виникають
без жодного зв’язку між собою . Епідемічні спалахи розвиваються в результаті
потрапляння нечистот у воду. Останнім часом описані епідемічні спалахи в за­
критих колективах, зокрема, серед ув’язнених у колоніях суворого режиму.
Хворіють на амебіаз усі вікові групи населення обох статей, але переважно чо­
ловіки віком 20—58 років. Особливо сприйнятливі до амебіазу жінки у III триместрі
вагітності й у післяпологовий період, що, мабуть, зумовлено особливостями клі­
тинної імунної відповіді у вагітних, а також особи, що отримували імуносупрссивну
терапію. У цілому набутий у результаті хвороби імунітет при амебіазі є нестійким і
нестерильним, не захи тає пацієнтів ні віт рецидивів, ні від реінфекції.
п а т о г е н е з . Назва Е. histolytica безпосередньо пов’язана з літичною дією амеби
на тканини. Її прикріплення (адгезія) до слизової оболонки кишки відбувається за
допомогою гал актозо ін гі бу вал ьн о го адгезивного лектину — пептиду, який утворює
пори в слизовій оболонні й у такий спосіб ушкоджує кишки. Крім цього фактора
у збудника виявлено безліч гемолізинів, які здатні знешкоджувати еритроцити і
протеази, виявлено гіалуронідазу, що сприяє проникненню амеб у тканини. У разі
проникнення Е. histolytica в підслизовий шар відбувається інтенсивне розмнож ен­
ня паразитів, утворюється первинне вогнище у вигляді мікроабсцесів, які розкри­
ваються в порожнину кишки, унаслідок чого утворюється виразка невеликих роз­
мірів. При цьому амеби інтенсивно розмножуються, поширюючись по периферії
виразки, і проникають усередину, досягаючи м ’язової стінки. Невеликі виразки,
розташовані поблизу одна від одної, можуть зливатися, у результаті чого утворю­
ються великі виразки, діаметром кілька сантиметрів. На слизовій оболонці при
гострому амебіазі можуть одночасно виявлятися виразки різної величини і форми:
від ледь помітних до гігантських. Д но виразок вкрите некротичними масами. За
неуе клади єн ото перебігу' амебіазу слизова оболонка між виразками має звичайний
вигляд. Найчастіше виразковий процес охоплює сліпу висхідну' ободову кишку,
червоподібний відросток. На другому місці за частотою локалізації знаходяться
сигмоподібна ободова кишка і пряма кишка.
У разі виникнення ерозії судин слизової оболонки товстої кишки трофозоїти
Е. histolytica потрапляють у портальну венозну систему, спричинюючи генералі­
зацію інфекції. Гематогенна дисемінація амеб призводить до розвитку позакиш-
кового амебіазу з утворенням вогнищ (часто абсцесів) у печінці, легенях, голо­
вному мозку й інших органах. Тривалий, із хронічним перебігом, кишковий
амебіаз може стати причиною утворення кіст, поліпів і амебом. Амебомами нази­
вають пухлиноподібні утвори у стінці товстої кишки, що складаються з грануля­
ційної тканини, фібробластів й еозинофільних лейкоцитів.
В обмеженні поширеності патологічного пронесу при інвазивному амебіазі
важлива роль належить клітинним механізмам імунного захисту. Однак, як було
встановлено, у разі розвитку гострого інвазивного амебіазу активність Т-клітин-

160
 АМЕБІАЗ

ної ланки знижується через вироблення специфічного сироваткового фактора,

індукованого паразитом. Проте клітинний імунітет має певне значення у запобі­
ганні амебній інфекції, про що побічно може свідчити тяжкий перебіг її на тлі
лікування кортикостероїдами. Правдивість цього положення підтверджують ви­
падки блискавичного перебігу амебіазу в недонош ених дітей і вагітних, у яких
наявний насамперед клітинний імунодефіцит.
К Л ІН ІЧ Н І П Р О Я В И . Згідно з МК.Х-10 виділяють такі клінічні форми:
А06.0 Гостра амебна дизентерія
А06.1 Хронічний кишковий амебіаз
Л06.2 Амебний недизентерійний коліт
А06.3 Амебома кишок
А06.4 Амебний абсцес печінки
599.8* Амебний абсцес легень
G07* Амебний абсцес головного мозку
А06.7 Шкірний амебіаз
А06.8 Амебна інфекція інш ої локалізації
А06.9 Амебіаз, неуточнений
Гостра амебна дизентерія — основна і найчастіша клінічна форма інвазії. Ін­
кубаційний період триває від і —2 тиж. д о 3 міс. і довше. Захворювання може
перебігати у тяжкій, середньотяжкій і легкій формах. При гострому кишковому
амебіазі (амебній дизентерії) стан хворих залишається задовільним тривалий час,
інтоксикація не виражена, температура тіла нормальна або субфебрильна. Лише в
незначної частини хворих з ’являються загальна слабість, швидка втомлюваність,
головний біль, зниження апетиту, відчуття важкості в надчеревній ділянці, іноді
короткочасний біль у животі, метеоризм. Провідним симптомом кишкового
амебіазу є розлад випорожнень. У початковий період вони рясні, калові, із прозо­
рим слизом, 4 —6 разів на добу, з різким запахом. Потім частота дефекацій зростає
до 10—20 разів на добу, випорожнення втрачають каловий характер, набираючи
вигляду склоподібного слизу. Пізніш е з ’являється домішка крові, що в типових
випадках надає випорожненням вигляду малинового желе. Можливий постійний
або переймистий біль у животі різноманітної інтенсивності, що посилюється під
час дефекації. У разі ураження прямої кишки характерні тенезми. Живіт м’який
або помірно здутий, болючий під час пальпації по ходу товстої кишки.
Під час ендоскопічного дослідження товстої кишки виявляють виразки діа­
метром від 2 до 20 мм, частіше на вершинах складок. Виразки мають набряклі,
підриті краї. Д но може досягати підслизової основи, вкрите гноєм і некротични­
ми масами. Виразка оточена зоною гіперемії. Слизова оболонка, вільна від ура­
жень, малозмінена, практично норматьна, але зрідка можна спостерігати незнач­
ну' набряклість її.
Гострі прояви кишкового амебіазу зберігаються зазвичай не більше 4—6 тиж.
Потім без специфічного лікування поліпшується стан пацієнта, зникає колітич-
ний синдром. Ремісія може продовжуватися від кількох тижнів д о кількох місяців.
Згодом виникає нове загострення (поява усіх або більшості симптомів амебіазу).
Захворювання набуває хронічного характеру і без специфічного лікування триває
до 10 років і більше.
Розрізняють рецидивний і безперервний перебіг хронічного кишкового амебіазу.
При рецидивному перебігу' періоди загострення чергуються з періодами ремісії,

іб і
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

під час якої характер випорожнень нормалізується, а стан хворих стає задовіль­
ним. При безперервному перебігу періоди ремісій відсутні, захворювання перебі­
гає зі зміною періодів ослаблення й посилення клінічних проявів.
При хронічному перебігу кишкового амебіазу поступово розвиваються ас­
тенічний синдром, дефіцит білків і вітамінів. Апетит знижений або відсутній. У
період загострення частота дефекацій сягає 20—30 разів і більше за добу. Больо­
вий синдром при цьому нсвиражгений або відсутній зовсім. При тривалому пере­
бігу кишкового амебіазу в гемограмі виявляють анемію, еозинофілію, моноцитоз,
лімфоцитоз, збільшення ШОЕ. У задавнених випадках наростає виснаження, роз­
вивається кахексія, яка і є причиною летапьного наслідку.
Ендоскопічна картина при хронічному' кишковому амебіазі різноманітна. П о ­
ряд із виразками можна виявити кісти, поліпи, амебоми.
Деякі автори вважають ускладненнями кишкового амебіазу всі варіанти поза-
кишкової локалізації амебного процесу. Позакишковий амебіаз найчастіше про­
являється як амебіаз печінки. Він може виникнути під час гострих проявів кишко­
вого амебіазу або через кілька місяців і навіть років. Проте в 30—40 % хворих не
вдається виявити в анамнезі кишкові прояви амебіазу. Чоловіки частіше хворіють,
ніж жінки (співвідношення — 96:4).
Амебіаз печінки характеризується гострим, підгострим і хронічним перебігом.
Розрізняють дві клінічні форми: у вигляді амебного гепатиту' й абсцесу печінки.
При амебному гепатиті протягом кількох днів спостерігають рівномірне збіль­
шення печінки, іноді значне, що супроводжується болем у правому підребер’ї,
зазвичай без іррадіації. Під час пальпації печінка деш о ущільнена і помірно б о ­
люча. Жовтяниця розвивається рідко. Температура тіла частіше субфебрильна з
періодичним підвищенням до високих цифр, але може залишатися нормальною.
У гемограмі визначається помірний лейкоцитоз.
П остійними симптомами абсцесу печінки є збільшення її і біль у місці роз­
витку патологічного процесу. Біль різної інтенсивності, іррадіює у праве плече,
посилюється при глибокому вдиху, піл час пальпації печінки, при зміні полож ен­
ня хворого в ліжку. Температура тіла підвищується до фебрильных нифр, темпе­
ратурні криві набувають ремітивного, гектичного або постійного характеру. Га­
рячка супроводжується ознобом , при зниженні температури тіла спостерігають
посилене потовиділення. Симптоми інтоксикації виражені. Характерний вигляд
хворих: схуднення, загострені риси облшгчя, пригніченість. Тургор шкіри зниж е­
ний, іноді шкірні покриви набувають землистого відтінку. У тяжких випадках
з ’являється набряклість шкіри, стоп і гомілок. Наявні порушення з боку' ССС —
тони серця приглушені або глухі, AT знижений. Пульс прискорений. Іноді розви­
вається жовтяниця. Живіт роздутий, слабко бере участь в акті дихання, у правому
підребер’ї нерідко визначають м’язове напруження. Частою ознакою є пастоз-
ність підшкірної жирової клітковини г р у д н о ї клітки справа. Рентгенологічне д о ­
слідження виявляє високе стояння діафрагми зі зменшенням рухливості правого
купола; у разі піддіафрагмової локалізації абсцесу можна виявити випіт у правій
плевральній пазусі.
При хронічному перебігу' амебного абсцесу печінки гарячка стає нетиповою,
наростають загальна слабість, виснаження; хворого турбує біль у правому
підребер'ї. Печінка збільшена, болюча; у разі локалізації абсцесу на передній п о­
верхні печінки його можна промацати у вигляді пухлиноподібного утвору. А бсце­

162
 АМЕБІАЗ

си бувають одиночні або множинні, локалізуючись, як правило, у правій частині

печінки.
У гемограмі при амебному абсцесі печінки виявляють нєйтрофільний лейко­
цитоз (15—50* 10у) зі зрушенням лейкоиитної формули вліво, збільшену ШОЕ.
При тривалому перебігу7 розвивається гілохромна анемія.
При гематогенному потраплянні амеб у легені або в разі прориву абсцесу п е­
чінки в плевральну порожнину розвивається амебіаз легень. Клінічно він перебігає
як специфічна плевропневмонія або абсцес легені. При пневмонії з ’являються
біль у грудях і кашель, сухий або з незначною кількістю мокротиння, іноді з д о ­
мішкою крові. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Перкуторио вияв­
ляють притуплення, аускультативно — дрібнопухирчасті хрипи. Під час рентгено­
логічного дослідження виявляють інфільтративні зміни в легенях без ознак утво­
рення порожнини. У периферичній крові визначають незначний нейтрофільний
лейкоцитоз, збільшену ШОЕ. Пневмонії вирізняються млявим перебігом і без
специфічного лікування можуть ускладнюватися абсцесами легень.
Амебні абсцеси легень, як правило, набувають хронічного характеру. Темпе­
ратура тіла субфебрильна з періодичним підвищенням до високих цифр. Хворі
виділяють велику' кількість мокротиння з кров'ю (“шоколадне мокротиння” , “ан­
чоусний соус”), в якому виявляють амеби. Розвиваються виразковий ларингіт і
трахеїт. На рентгенограмі спостерігають порожнину в ураженій легені з горизон­
тальним рівнем рідини.
Амеби з кишок можуть гематогенно потрапляти у головний мозок, де можли­
ве виникнення амебних абсцесів мозку із розвитком вогнищевих і загальномозко-
вих симптомів. Неврологічна симптоматика залежить від локалізації абсцесів і
ступеня ураження мозкових центрів. Прижиттєва діагностика утруднена. Описані
амебні абсцеси селезінки, нирок, жіночих статевих органів із відповідною сим п­
томатикою.
Амебіаз шкіри здебільшого є вторинним процесом. На шкірі, переважно леріа-
нальної ділянки, промежини, сідниць, з ’являються ерозії і (або) виразки. Амебні
виразки можуть утворюватися навколо гнійних свищ іr печінки або поблизу опе­
раційних швів. Виразки глибокі, малоболючі, із почорнілими краями, неприєм­
ним запахом. У зішкрібку з виразок виявляють вегетативні форми амеб.
у с к л а д н е н н я . При кишковому амебіазі можуть розвиватися численні усклад­

нення, серед яких найпоширенішими є перфорація стінки кишки з подальшим пе­

ритонітом, гангрена слизової оболонки, відшарування її, кровотеча, гострий спе­
цифічний апендицит, амсбоми, стриктури кишок, випадання прямої кишки. Серед
загальних ускладнень треба відмітити розвиток кахексії.
Абсцеси печінки ускладнюються пери гепатитом, піддіафрагмовим абсцесом,
а в разі їх прориву — гнійним перитонітом, плевритом, перикардитом, медіае-
тинітом. Летальність при амебних абсцесах печінки без специфічного лікування
сягає 25 % і більше. Абсцеси легень призводять іноді до гнійного плевриту, ем піє­
ми, піопневмотораксу, перикардиту, печінково-легеневої нориці тощо.
За відсутності специфічної терапії прогноз серйозний, при невчасній діагнос­
тиці позакишкового амебіазу — несприятливий. У р азі ранньої діагностики і пра­
вильної терапії амебіазу прогноз сприятливий.
ДІА ГН О С ТИ К А грунтується на клінічних і епідеміологічних даних. Для підтверд­
ження амебіазу використовують ректороманоскоиію і біопсію слизової оболонки.

163
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

паразитоскопію і серологічні методи дослідження. Наявність виразок без змінен-

ня слизової оболонки між ними є підозрілою щ одо розвитку амебіазу.
Специфічна діагностика, Вирішальне значення має виявлення тканинної (ве­
ликої вегетативної) форми амеби у випорожненнях, матеріалі з дна виразки, мок­
ротинні тощо. Виявлення просвітних форм і цист амеб у випорожненнях не дає
підстав діагностувати амебіаз як хворобу, тому що вони наявні також і в носіїв.
Досліджують свіжі порції випорожнень (не пізніше 10—15 хв після дефекації)
методом мікроскопії нативних мазків або після їх фарбування розчином Люголя
чи залізним гематоксиліном за Генденгайном; іноді потрібно проводити багатора­
зове паразитологічне дослідження випорожнень. При гострому амебіазі діагнос­
тична провокація проносними засобами протипоказана, у стадії ремісії хронічно­
го кишкового амебіазу повторне паразитологічне дослідження калу проводять
нерідко після вживання хворим сольового проносного засобу. Якщо дослідження
свіжих випорожнень на місці виявлення випадку захворювання неможливе, їх
транспортують до лабораторії в консерванті Барроу. Додатковим і допоміжним
методом паразитологіяної діагностики амебіазу може слугувати культивування
амеб на штучних поживних середовищах із бактеріями (середовище Робінсона та
ін.). У деяких випадках з метою діагностики амебіазу заражають лабораторних
тварин (котенят, щурят, хом'ячків) досліджуваним матеріалом.
Дуже точним методом верифікації діагнозу амебного коліту є колоноскопія з
біопсією виразок. Особливо ефективне дослідження біоптатів із виявленням
еритрофагів при локалізації вогнищ ураження у висхідній ободовій кишці, коли
мікроскопія випорожнень у більшості випадків буває неефективною.
Серологічні тести для виявлення протиамебних антитіл дають позитивні ре­
зультати приблизно в 75 % випадків інвазивного амебіазу з локалізацією в товстій
кишці. Д о найпоширеніших методів серологічної діагностики належать ІФА,
РИГА, РНІФ. Сучасні методи діагностики амебного коліту ґрунтуються на вияв­
ленні антигенів Е. histolytica у випорожненнях або сироватці крові за допомогою
моноклопальних антитіл; виявленні паразитарної Д Н К за допомогою ПЛР.
У разі позакишкового амебіазу дослідження випорожнень часто дає негатив­
ний результат. Для встановлення діагнозу необхідне комплексне інструментальне
дослідження з урахуванням специфічної локалізації вогнищ ураження, зумовле­
ного Е. histolytica. Усе вищесказане підтверджує значимість серологічних тестів
для виявлення позакишкових форм амебіазу. Однак, як і будь-яке інше дослід­
ження, серологічний метод має свої недоліки. Так. у високоендемічних регіонах
позитивні серологічні тести можуть бути зумовлені перенесеною в минулому ін­
фекцією. Більш специфічним є виявлення антигену або паразитної Д Н К .
Слід пам’ятати, що в деяких регіонах нашої країни поки що немає відповід­
них умов для проведення серологічних досліджень. У таких випадках при обгрун­
тованій підозрі на амебний абсцес печінки рекомендується почати лікування сх
juvantibus.
Л ІК У В А Н Н Я . ВООЗ рекомендую застосування багатьох препаратів дня лікування
амебіазу в дорослих, однак певна частка їх в Україні не зареєстрована (йодохінол,
паромоміцин, дил океан ід тощо). Тому для специфічної терапії амебіазу в нашій
країні використовують: метронідазол по 0,25—0,5 г 3 рази на добу протягом 10 днів,
тинідазол у дозі 2 г на добу протягом 3 днів. Орнідазол можна застосовувати при
кишковому амебіазі, але він краще діє при позакишковій локалізації процесу.

164
 АМЕБІАЗ

Його призначають по 0 ,5 —2,0 г на добу, кратність уживання і тривалість визна­

чають індивідуально. Показаний також ніфурател у дозі 0,4 г 2—3 рази на добу
впродовж 10 днів.
Виражену протипротозойну дію має хінгамін (делагіл). Його застосовують для
лікування хворих з амебними абсцесами печінки, тому що він швидко всмок­
тується з товстої кишки і концентрується в печінні в незмінсному вигляді. Тера­
пію хінгаміном проводять протягом 3 тиж. Препарат призначають у перші 2 дні
лікування по 1,0 г, у наступні 19 днів — по 0,5 г на добу. Препарат часто поєдну­
ють із доксицикліном.
Абсцеси печінки, легень, мозку й інших органів лікують хірургічним шляхом
у поєднанні з ттротиамебними засобами. У терапії ускладнень кишкового амебіа­
зу, так само як і амебного абсцесу печінки, провідне місце належить хірургічним
методам на тлі комплексного протипаразитарного, патогенетичного і симптома­
тичного лікування хворих. При амебіазі шкіри використовують препарати у ф ор­
мі мазей, однак в Україні такі офіцинальні препарати також не зареєстровані,
тому потрібно готувати мазі поєднано з метронідазолом ex tempore.
П Р О Ф ІЛ А К Т И К А . Заходи, спрямовані на джерело інфекції, включають насампе­
ред раннє виявлення й лікування хворих і носіїв амеб, поліпшення водопостачан­
ня, підвищення безпеки продуктів харчування. Цисти Е. histolytica надзвичайно
стійкі до препаратів хлору, можуть виживати при різних рівнях pH й осмотичного
тиску. Вони швидко гинуть при нагріванні, тому в ендемічних регіонах краще
рекомендувати пити не хлоровану, а переварену воду. Якщо це з будь-яких при­
чин неможливо, слід уживати для пиття лише воду в закритих пляшках. У зв’язку
з можливою контамінацією цистами дизентерійної амеби продуктів харчування,
зокрема фруктів і овочів, краще споживати тільки термічно оброблені продукти і
фрукти із неушкодженою оболонкою. Для осіб, які перебувають в епідемічно не­
благополучному регіоні, передбачають проведення індивідуальної хіміопрофілак-
тики препаратами універсальної амебоиш ш ої дії (метронідазол, гинідазол).

Основні положення

• А м еб іаз — а н т р о п о н о з , у б ік в іт а р н а ін ф е к ц ія . С и м п т о м н і в и п а д к и х в о р о б и п е р е в а ж а ю т ь
у т р о п іч н и х і с у б т р о п іч н и х р егіо н ах .
• Ш и р о к о м у п о ш и р е н н ю ам е б іа зу с п р и я ю т ь н и зь к и й р ів е н ь с а н іт а р н и х у м о в , н е в и с о к и й
с о ц іа л ь н о -е к о н о м іч н и й статус к р а їн и , с к у п ч е н іс т ь н а с е л е н н я , д е я к і о с о б л и в о с т і к у л ь ­
т у р н и х зр а д и цій.
• З а х в о р ю в а н н ю в л асти в і с п о р а д и ч н іс т ь й е н д е м іч н іс т ь . Н аб у т и й у резу л ьтаті х во р о б и
ім у н ітет с н е с т ій к и м і н е с т е р и л ь н и м , не за х и щ а є л ю д и н у ні від р е ц и д и в ів , ні від р е ін ­
ф е к ц ія .
• З б у д н и к ураж ує п е р е в а ж н о то всту к и ш к у , зд а т н и й с п р и ч и н ю в а т и р е ц и д и в и і п о з а к и ш -
к о ві у с к л а д н е н н я .
• Д л я к и ш к о в о ю ам еб іа зу х а р а к т е р н а н а я в н іс т ь в и р а зо к із п ід р и т и м и н а б р я к л и м и к р а я ­
м и , о т о ч е н и х зо н о ю гіп ер ем ії. М іж в и р а зк а м и с л и з о в а о б о л о н к а т о в с т о ї к и ш к и м а й ж е
не зм ін е н а .
• В и р іш а л ь н е з н а ч е н н я д н я в с т а н о в л е н н я д іа г н о зу м ає в и я в л е н н я т к а н и н н о ї (в е л и к о ї
в е ге та т и в н о ї) ф о р м и а м еб и з п р о к о в т н у т и м и е р и т р о ц и т а м и у в и п о р о ж н е н н я х , м о к р о ­
т и н н і, в м істі аб с ц е с ів .
• Д л я л ік у в а н н я п р е п а р а т а м и в и б о р у є м е т р о н ід а зо л , т и н ід а з о я , н іф у р а т е л , о р н ід а зо л .

165
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬКО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Питання для самоконтролю

1. С х а р а к т е р и зу й т е с у ч а с н и й с т а н зах в о р ю в а н о с ті н а а м е б іа з в У к р аїн і та світі.

2. Н азвіть ф о р м и існ у в ан н я д и з е н т е р ій н о ї а м е б и в о р г а н ізм і л ю д и н и , їх о с о б л и в о с т і.
3. Я к а с т ій к іс т ь зб у д н и к а а м е б іа зу д о д ії ф а к т о р ів н а в к о л и ш н ь о г о с е р е д о в и щ а ?
4. Н а зв іт ь д ж е р е л о ін ф е к ц ії, м ех ан ізм й о с н о в н і ш л я х и ін ф ік у в а н н я .
5. П ер ер ах у й те к л ін іч н і ф о р м и ам еб іазу .
6. Я к і о с о б л и в о с т і м ає к л ін іч н и й п ер е б іг к и ш к о в о г о ам еб іазу ?
7. О п и ш іт ь к л ін іч н і п р о я в и д іа р е й н о г о с и н д р о м у п р и ам еб іазі.
8. Н а зв іт ь м о ж л и в і у с к л а д н е н н я за х в о р ю в а н н я .
9. У к аж іть м етод и с п е ц и ф іч н о ї д іа г н о с т и к и ам еб іазу .
10. Я к і о с н о в н і д іа г н о с т и ч н і к р и т е р ії за х в о р ю в а н н я ?
11. П ер ер ах у й те п р и н ц и п и т е р а п ії х в о р и х н а а м еб іаз.
12. Я к зд ій с н ю ю т ь (с п е ц и ф іч н у і н е с п е ц и ф іч н у ) п р о ф іл а к т и к у а м еб іазу ?

Тести для самоконтролю

1. Характерними змінами гемограмм при хро­ 5. Який метод дослідження найінформатив-
нічному кишковому амебіазі с: ніший для клінічної діагностики кишкового
A. А нем ія, сози н оф іл ія, м оноцмтоз, лім - амебіазу?
ф онитоз, збільш ення Ш О Е A. УЗД
B. А нем ія, зн ачн и й л ей к оц и тоз, нейтро- B. Загальний аналіз крові
фільоз C. Комп'ютерна томоїрафія
C. П ом ірний л ей к оц и тоз, нейтроф ідьоз, D. Ректороманоскопія
збільш ення Ш О Е E. Іригоскопія
D. Л ей коп ен ія, еози н оф ілія, анем ія 6. Якої форми гістолітичної амеби не існує?
E. Зм ін нем ає A. Великої вегсіативної
2. Яка із нижче перерахованих особливостей B. Цисти
характерна для кишкового амебіазу? C. Передцистлої
A. Н езм інен а слизова оболон ка товстої Г). Просвітної
ки ш ки між виразкам и Е. Середньої вегетативної
B. Гіперем ована слизова оболон ка між 7. Який початок захворювання при типовому
ви разкам и перебігу амебіазу?
C. П ереваж но ерозивне ураж ення сл и зо ­ A. Поступовий
вої оболон ки B. Гострий
D. Гарячка — перш а ознака хвороби C. Під гострий
E. Х вороба п очин ається з тяж кого то к ­ D. Гострий із бурхливим розвитком
си козу клінічної картини
3. У лікуванні амебіазу не застосовують: E. Латентний
A. Ф уразолідон 8. Яке ускладнення не характерне для киш ­
B. Метронідазол кового амебіазу?
C. О рнідазол A. Периколіт
D. 'Гинідазол B. Перфорація кишки
E. Хінгамін C. Де гідратаційний шок
4. Джерелом інфекції при амебіазі є: D. Амєбома
A. Хворі на к и ш ковий ам ебіаз E. Киш кова кровотеча
B. Собаки 9. М атеріалом для паразитоскопічного до­
C. Велика рогата худоба слідження при амебіазі є:
D . Хворі на позак и піковий ам ебіаз A. Кров
E. Хворі з будь-якою ф орм ою амебіазу B. Сеча
C. Випорожнення

166
 ЛЯМБЛІОЗ

D, Піт c . Слизова оболонка набрякла, гіпере-

E. Шлунковий сік
10. Назвіть характерні зміни слизової оболон­
ки товстої кишки при гострому' амебіазі:
A. Слизова оболонка не змінена, вираз­
ки з набряклими, підритими краями, об­
лямовані зоною гіперемії, дно вкрите
гноєм і некротичними масами
B. Виразки різного діаметра, кісти, полі­
пи, амсбоми
мована, крововиливи, на поверхні вира­
зок фібринні нашарування, спазм ки­
шок
D. Збіднення судинного малюнка, по­
одинокі виразки, “бархатиста'’ слизова
оболонка, контактна і спонтанна крово­
точивість
E. Змін немає

Еталони відповідей

1 - В: 2 - А; 3 - А; 4 - А; 5 - D; 6 - Е: 7 - А; 8 - С; 9 - В; 10 - А.

„ДЯМБЛЮ-3 ----- -----------— ...----- ... ---------------- ------------------

Лямбліоз (лат. lambliosis, аигл. giardiasis; син.; жіардіаз) — антропонозна
протозойна хвороба з переважним функціональним порушенням дванадцятипалої
кишки, інших органів травлення, яка у більшості людей має безсимптомш ій пе­
ребіг.
ВСТУП. Уперше збудника захворювання в 1681 р. виявив А, ван Левенгук у ви­
порожненнях. Згодом його детально вивчив Д.Ф. Лямбль (1859), професор Хар­
ківського університету. Він виявив збудників у випорожненнях дітей із проносом,
дав детальний опис трофозоїта зі своїми малюнками. У 1888 р. паразит отримав
назву uGiardia lamblia ”на честь Д.Ф . Лямбля і французького біолога А. Жіара, який
уперше описав вид найпростішого з роду, до якого згодом віднесли лямблій.
Натепер лямблію вважають найпоширенішим кишковим патогенним найпро­
стішим, шо передається через воду. Вона зумовлює високу частку діареї мандрів­
ників, до 7 % випадків гострої діареї у розвинених країнах і близько 30 % у дер­
жавах, шо розвиваються.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник Giardia intestinalis (син.: G. lamblia, Lamblia intestinalis,
L. duodenalis, G. duodenalis) належить до роду Giardia, родини Hexamitidae най­
простіших, проходить вегетативну (трофозоїт) і цистову стадії розвитку. Вегета­
тивна форма має вигляд груші із витягнутим заднім кінцем і двома симетрично
розташованими ядрами. На передній частині тіла є присмоктувальний диск, за
допомогою якого лямблія прикріплюється до клітин епітелію кишкових ворси­
нок. Завдяки 4 парам джгутиків вона здійсню є поступальний або обертальний
рух. Ротового отвору паразит не має, харчується всією поверхнею тіла осмотич­
ним шляхом; так само виділяє продукти метаболізму. Розмноження відбувається
поздовжнім поділом, трофозоїти подвоюються кожні 9— 12 гоя. Вегетативна ф ор­
ма живе 30—40 діб, нестійка в навколишньому середовищі (гине через 5—10 хв),
швидко руйнується під впливом кип’ятіння, дезінфекційних засобів, хлоридної
кислоти. Циста — нерухома овальна форма лямблій, на яку вони перетворюються
за несприятливих умов; має двошарову прозору оболонку, один або два набори по
2 ядра. Як і вегетативна форма, здатна до поділу. Легко проникає крізь шлунко­
вий бар’єр, де протягом 10—15 хв утворюються 2 трофозоїти, які здатні до само-

167
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

стійного розмноження. Виявлено низку генів, за допомогою яких лямблії можуть

уникати імунних атак макроорганізму.
Цисти зберігаються у випорожненнях до 3 тиж., у каналізаційній воді — до
10 тиж., у грунті — 6 міс. і довше, але швидко гинуть при висиханні. Хлоровмісні
дезінфекційні засоби на цисти лямблій майже не діють. Цисти забарвлюються
розчином Люголя в коричневий або жовтий колір.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом збудника є хвора людина або здоровий носій. Вони
виділяють із випорожненнями цисти лямблій (кілька мільярдів за добу), які ма­
ють провідне значення у поширенні лямбліозу. В інвазованих осіб І г випорож­
нень містить до 2,2 мли життєздатних цист, тоді як для зараження достатньо лише
10—25. Період від зараження до виділення цист становить 4—6 діб. Цей процес
може тривати багато місяців, причому періоди виділення змінюються періодами
згасання, а пауза між виділенням цист зазвичай триває від І до 17 діб. Період
інвазії при однократному зараженні у середньому становить 6 міс.
Механізм зараження — фекально-оральний. Інвазія можлива з водою, про­
дуктами харчування, ужитими без термічної обробки, через забруднені руки, п о­
бутові речі. Механічним переносником мист також можуть бути мухи, таргани.
Інфікованість дітей, особливо в організованих колективах, може сягати 50—
80 %, що у 2—4 рази вище, ніж дорослих. Захворюваність найчастіше має спора­
дичний характер; можливі групові спалахи, зумовлені потраплянням стічних вод
у питну воду, забрудненням фруктів, овочів при використанні випорожнень як
добрива. Характерна літньо-осіння сезонність.
ПАТОГЕНЕЗ. Основною формою взаємодії лямблій з організмом людини є без-
симптомне носійство. За недостатньої резистентності організму, масивної інвазії,
інших несприятливих умов носійство може трансформуватись у захворювання.
Цисти потрапляють із їжею або водою в травний канал, долають кислотний
бар’єр шлунка й осідають у тонкій кишці, де розчиняється їхня оболонка. Вегета­
тивна форма паразитує у щітковій облямівці слизової оболонки дванадцятипалої
кишки і проксимальному відділі тонкої кишки, де відбувається процес розм но­
ження. Цисти утворюються в дистальному від/ділі тонкої кишки і порожнині п о ­
перечної ободової кишки. Більшість дослідників заперечує можливість паразиту­
вання лямблій у жовчних протоках і жовчному міхурі через бактерицидні власти­
вості жовчі, проте у низьких концентраціях жовч стимулює їх розвиток і
розмноження. Є свідчення того, що зменшення кількості жовчі, яка потрапляє в
тонку кишку, зміни її хімізму зумовлюють маніфестацію лямбліозу. Згодом р оз­
виваються дуоденіт, ентерит або гастродуоденіт.
Виділяють такі фактори патогенної дії паразита на організм людини:
• механічне і токсичне подразнення стінки кишки, в п л и б на її нервові закін­
чення, що призводить до виникнення вегетативно-вісцерального рефлексу з боку
травного каналу;
• поруш ення синтезу деяких ферментів, унаслідок чого розвиваються функ­
ціональний дисбаланс і лактозна недостатність;
• сенсибілізація організму людини продуктами обміну і токсичними сполу­
ками, які утворюються нри загибелі лямблій;
• індукція механізмів розвитку алергії, зокрема д о продуктів харчування;
• порушення процесів пристінкового травлення, розвиток синдрому мальаб-
сорбнії, дефіцит мікронутрієнтів, полівітамінна недостатність, особливо ж иророз­

168
 ЛЯМБЛІОЗ

чинних вітамінів (змінюється обмін фолієвої кислоти, рибофлавіну, тіаміну, ша­

но кобаламіну, знижується концентрація в сироватці крові аскорбінової кислоти,
вітаміну А й каротину);
• порушення функції печінки як органа детоксикації при тривалій лямбліоз­
ній інвазії, зміни хімічних параметрів хімусу (розвиток дисбіозу);
Хоча самі лямблії не уражують слизову оболонку кишки, їхня здатність при­
смоктуватися до неї призводить до мікробної автоінвазії, т о спричинює запален­
ня (холангіт, холецистит, дуоденіт, ентерит). Закономірний розвиток дисбіозу.
П ерсистенція паразитів в організмі людини зумовлює виникнення хронічної ен ­
догенної інтоксикації. Зниження інтенсивності перетравлювання і поглинання
розчинених речовин може спричинювати метеоризм, осмотичну діарею. У про­
цесі хвороби розвивається імунний дисбаланс — дефіцит IgA, IgM, гіиогаммагло-
булінемія, гіперпродукція IgE.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 жіардіаз (лямбліоз) виділяють під кодом
А07.1 у класі “Інші кишкові протозойні хвороби”.
І. За наявністю клінічних проявів розрізняють дві основні форми інвазії лямб­
ліями:
1. Латентний перебіг, або лямбліоносійство.
2. М аніфестний лямбліоз. Лише у 10 % заражених виникають різні, частіше
слабовиражені, клінічні прояви.
//. За характером перебігу виділяють:
1. Гострий (частіше у немовлят і дітей раннього віку), який триває 5—7 діб.
2. Затяжний.
В окремих хворих лямбліоз може тривати місяцями і навіть переходити в
хронічний рецидивний.
Інкубаційний період триває від кількох годин до 1—4 тиж.
У клінічній симптоматиці маніфестного лямбліозу виділяють 4 основних си н­
дроми: диспепсичний, больовий, астеноневротичний, алергічний.
У разі масивної інвазії переважають симптоми порушення функції верхнього
відділу травного каналу (диспепсичний синдром). Хворі скаржаться на нудоту,
зниження апетиту' або перебірливість у їжі, печію, незначний тупий або, рідше,
переймистий біль у животі — у надчеревній, пілородуоденальній, пупковій ділян­
ках, у правому і лівому підребер’ях; можливі блювання, відрижка. Біль частіше не
пов’язаний зі споживанням їжі. Періодично спостерігають метеоризм, здуття і
гурчання в животі, напіврідкі випорожнення (смердючі, пінисті, жироподібні).
Тривала інвазія може спричинити розвиток хронічного дуоденіту, ентериту
або гастроентериту. У таких випадках періодично посилюється больовий синдром,
пов’язаний зі споживанням їжі (пізній і нічний біль), більше виражені диспепсич­
ні прояви, дисфункція кишок (закреп, пронос). Діти часто скаржаться на загаль­
ну слабість, головний біль, поганий сон. Під час огляду привертають увагу блідість
шкіри, зниження маси тіла, ознаки вегетосудинної дистонії. Часто визначають
пігментацію навколонупкової ділянки і білої лінії живота. Під час пальпації вияв­
ляють болючість у надчеревній ділянці. Фаза загострення може переходити у три­
валу ремісію.
Дискінезія жовчних проток і жовчного міхура спочатку перебігає за гіпер­
тонічним типом. У віддалені терміни збільшується частота гіпотонічної дискінезії,

169
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

вторинного бактерійного холецистохолангіту. Зміни в шлунку виникають рідко і

мають вторинний характер. Крім порушення моторної функції спостерігають п о­
мірне підвищення або зниження секреції. Може пригнічуватися зовнішня секре­
торна функція підшлункової залози.
Характерний розвиток астеноневротичиого синдрому ( “лямблія — паразит туги
і печалі”, за влучним виразом Д.Ф . Лямбля) у вигляді дратівливості, підвищеної
нервової збудливості, плаксивості, втомлюваності, порушення сну, головного
болю, запаморочення, серцебиття, болю в ділянці серця, задишки. У частини
хворих виявляють субфебрилітет.
АлергіиниІі синдром, зокрема на харчові антигени (цитрусові, молоко, рибу,
яйця — часто у дітей), проявляється дерматитом, кропив'янкою, бронхіальною
астмою, астматичним бронхітом.
При поєднанні з іншими захворюваннями лямбліоз зумовлює їх затяжний і
тяжчий перебіг (синдром взаємного обтяження).
УСКЛАДНЕННЯ. Д о найчастіших ускладнень лямбліозу належать дискінезія
жовчних проток і жовчного міхура, вторинний бактерійний холспистохолангіт,
гастрит, панкреатит. Можливе виникнення міокардиту' з ослабленням тонів сер­
ця, тахікардією, неприємним відчуттям у ділянці серця, лабільністю пульсу й AT.
Трапляється ураження ендокринних залоз з ознаками гіпотирозу і зменшенням
кількості ГКС у крові. У зв'язку із токсичними реакціями можливий розвиток
анемії і навіть панцитопенії.
ДІАГНОСТИКА. Клінічно-епідеміологічна діагностика. Потрібно враховувати еп і­
деміологічні лані — уживання води і продуктів харчування без термічної обробки,
недотримання санітарно-гігієнічних норм, переважне ураження дітей у дитячих
закладах. Із клінічних симптомів значення падають комбінації диспепсичного,
больового, астеноневротичиого й алергійного синдромів.
У периферичній крові іноді виявляють незначну еозинофілію. Під час ФГДС
спостерігають виражені запальні й атрофічні зміни у защ ібулинній ділянці два­
надцятипалої кишки, дуоденогастральний рефлюкс. Запропоновано орієнтовну
пробу — при змішуванні на предметному склі досліджуваного матеріалу з розчи­
ном вітаміну Вр за наявності лямблій відбувається знебарвлення препарату (чут­
ливість методу — 88 %).
Специфічна діагностика грунтується на методі прямої наразигоскопії — вияв­
лення цист у свіжих випорожненнях, вегетативних форм лямблій у дуоденально­
му вмісті. У разі проносу у випорожненнях можуть з ’являтися трофозоїти. Вияв­
лення паразитів у випорожненнях бажано здійснювати не менше 3 разів із про­
міжками 1—2 дні. Цисти лямблій при тяжкій інвазії можна виявити й у зішкрібках
із поверхні язика. Частота виявлення збільшується в разі проведення повторних
досліджень, а також попередньої підготовки (уживання жовчогінних препаратів
упродовж 5—7 днів до обстеження), використання методів формалін-ефірного
збагачення, Р1Ф і люмінесцентної мікроскопії за допомогою акридинового оран­
жевого. У випорожненнях також можна виявити антигени лямблій методом зуст­
річного імуноелектрофорезу.
Серологічна діагностика ретроспективна і недостатньо чутлива. Використову­
ють ТФА і РНІФ для виявлення lg М, IgG до антигенів трофозоїгів і нист, діагнос­
тичний титр 1:32. Специфічні IgM швидко зникають із крові, IgG можуть збері­
гатися ще 12—15 міс. після звільнення організму від збудників.

170
 ЛЯМБЛІОЗ

ЛІКУВАННЯ. Гіро'шлямблійні препарати застосовують у разі підтвердження

маніфестного лямбліозу. Найчастіше використовують фуразолідон, ніфурател,
метронідазол, орнілазол, тинідазол, альбендазол, іііморазол. Фуразолідон призна­
чають по 0,1 г 4 рази на добу після Іти протягом 7 днів, ніфурател — по 0,2—
0,4 г 3 рази на добу впродовж 7 днів. Метронідазол рекомендують уживати по
0,25 г 3 рази на добу протягом 5 днів, орнідазол — по 1,5 г дорослим на ніч про­
тягом 2—3 днів. Тинідазол при лямбліозі застосовують однократно із дозі 2,0 г,
альбендазол — по 0,4 г на добу впродовж 3—5 днів. Німоразол використовують по
0,5 г 2 рази на добу протягом 5—7 днів. Усі препарати призначають лише всере­
дину. Контрольні дослідження на наявність лямблій у дуоденальному вмісті та їх
цист у випорожненнях проводять через 2 тиж. після специфічного лікування.
Якщо лямблії не зникають після проведеного лікування, проводять ще 2—3 курси
терапії, кожний раз іншим препаратом, з інтервалом між курсами 2—5 днів.
У комплексну терапію також включають ентеросорбенти, жовчогінні засоби,
замісники жовчі, пробіотики. Хворим із вираженими проявами гастродуоденіту й
ентериту показані дієтичне харчування, обводікальні засоби, іноді блокатори Н2-
гістамшорепепторів чи інгібітори протонної помпи. Лікування дискінезії кишок,
жовчних проток і жовчного міхура здійснюють з урахуванням її типу; використо­
вують спазмолітичні, седативні й жовчогінні препарати, лікарські рослини, ф ізіо­
терапевтичні процедури, мінеральну воду, лікувальну фізкультуру. При гіпераци-
дозі в комплексне лікування включають антацидні засоби, лужні мінеральні води,
картопляний сік, при гіпоаиидозі — абомін, ацидин-пепсин, плантаглюцид. У
випадку порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози показані
ферментні препарати, шо містять панкреатин.
ПРОФІЛАКТИКА. У сім ’ях і дитячих колективах слід дотримуватися санітарно-
гігієнічного режиму, який би виключав можливість фекального забруднення про­
дуктів харчування, води, предметів побуту. Воду необхідно вживати перевареною,
овочі та фрукти ретельно мити, при значному забрудненні — обшпарювати окро­
пом. Н еобхідно щ оденно проводити вологе прибирання приміщень; щітки, віни­
ки, відра ошпарювати окропом, ганчірки кип’ятити. Д езінфекції піддають меблі,
іграшки, дитячі горщики; білизну і рушники прасують. Важливе значення має
миття рук після туалету і перед їдою.
Санацію здорових дітей не проводять; особи, заражені лямбліями, можуть
відвідувати дошкільні заклади і школу. Працівників громадського харчування у
випадку' лямбліоносійства не усувають від роботи.

Основні положення

• Лямбліоз — антролонозна протозойна хвороба з переважним функціональним пору­

ш е н н я м дванадцятипалої кишки, інших органів травлення, яка у більшості людей має
безсимптомний перебі г.
• Натепер лямблію вважають найпоширенішим кишковим патогенним найпростішим, шо
передається через воду. Вона зумовлює високу частку діареї мандрівників, до 7 % випад­
ків гострої діареї у розвинених країнах і близько ЗО % у державах, що розвиваються.
• Збудник проходить вегетативну (трофозоїт) і циетову стадії розвитку. Лямблія при­
кріплюється до клітин епітелію кишкових ворсинок, харчується всією поверхнею тіла
осмотичним шляхом; так само виділяє продукти метаболізму. Вегетативна форма

171
ХВОРОБИ В ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

нестійка в навколишньому середовищі, за несприятливих умов перетворюється на цис­

ту', ст ійку до дії багатьох дезінфекційних засобів.
• Джерелом збудника є хвора людина або здоровий носій. Вони виділяють із випорож­
неннями цисти лямблій, які мають провіяне значення у поширенні лямбліозу. Ме­
ханізм зараження — фекалыю-оральний. Інвазія можлива з подою, продуктами харчу­
вання, ужитими без термічної обробки, через забруднені руки, побутові речі. Механіч­
ним переносником цист також можуть бути мухи, таргани.
« Основною формою взаємодії лямблій з організмом людини с безсішптолше носійство.
За недостатньої резистентності організму, масивної інвазії, інших несприятливих умов
носійство може трансформува лась у захворювання.
« Вегетативна форма паразитує у щітковій облямівці слизової оболонки дванадцятипалої
кишки і проксимальному відділі тонкої кишки, де проходить процес розмноження.
Заперечується можливість паразитування лямблій у жовчних протоках і жовчному мі­
хурі через бактерицидні властивості жовчі, проте у низьких концентраціях жовч сти­
мулює їх розвиток і розмноження. Зменшення кількості жовчі, яка потрапляє в тонку
кишку, зміни її хімізму зумовлюють маніфестацію лямбліозу.
• У клінічній симптоматиці маніфестного лямбліозу виділяють 4 основних синдроми:
диспепсичний, больовий, астеноневротичний, алергійний.
• Специфічна діагностика Грунтується на методі прямої паразитоскопії — виявлення
цист у свіжих випорожненнях і вегетативних форм лямблій у дуоденальному вмісті.
• Для лікування лямбліозу використовують фуразолідон, ніфурател. мсгронідазод, орні-
дазол, тинідазол, альбендазол. У комплексну терапію також включають ентероеорбен-
ти, жовчогінні засоби, замісники жовчі, пробіотики.
• У сім’ях і дитячих колективах слід дотримуватися санітарно-гігієнічного режиму, який
би виключав можливість фекального забруднення продуктів харчування, води, пред­
метів побуту.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення лямбліозу.

2. Яка актуальність лямбліозу на сучасному етапі?
3. Назвіть основні характеристики лямблій.
4. Опишіть епідеміологію лямбліозу.
5. Укажіть основні ланки патогенезу захворювання,
6. Назвіть основні клінічні прояви лямбліозу.
7. Які ускладнення можливі ори лямбліозі?
.
8 Укажіть метод специфічної діагностики захворювання.
9. Які препарати застосовують для лікування лямбліозу натепер?
10. Опишіть заходи профілактики лямбліозу.

Тести для самоконтролю

1. Збудником лямбліозу с: A. Гельмінти

A. Leptospira canicola B. Найпростіші
B. Esherichia coli C. Рикетсії
C. Giardia intestinalis D. Мікоплазми
D. Shigella boidii E. Хламідії
E. Candida albicans 3. Який механізм передачі лямбліозу?
2. До якої груди патогенів належить збудник A. Фекально -орал u іий
лямбліозу? B. Повітряно-краплинний
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

C. Трансмісивний A. Мікроскопія
D. Контактний B. Серологічне дослідження
E. Вертикальний C. Зараження тварин
4. Яке твердження с неправильним щодо D. Бактеріологічний посів
лямблій? E. ФГДС
A. Мають цистону форму 7. Які препарати не застосовують д ія ліку­
B. Харчуються всією своєю поверхнею вання лямбліозу?
C. Вегетативні форми нестійкі в навко­ A. Бендазоли
лишньому есредовиші B. Нітрофурани
D. Паразитують у жовчному міхурі C. Жовчогінні препарати
E. Передаються через воду D. Пробіотики
5. До основних клінічних проявів лямбліозу E. ГКС
належать усі перераховані нижче, окрім: 8, Для лікування лямбліозу не признача­
A. Здуття живота ють:
B. Нудоти A. Метронідазол
C. Нестійких випорожнень B. Тинідазол
D. Симптомів подразнення очеревини C. Альбендазол
E. К ропив'янки D. Азитроміпин
6. У специфічній діагностиці лямбліозу голо­ E. Фуразолідон
вним методом є:

Еталони відповідей

1 — С; 2 — В; 3 — А; 4 — D; 5 — D; 6 — А; 7 — Е; 8 — D.

„Г ІЛ Ь М Ш Ю З И ________ ________________ _____________ ________

Загальні відомості
Ще б давнину люди виявляли в організмі домашніх тварин різних роз­
мірів черв’яків; помічали їх і у людини. У давноєгигіетському джерелі — папірусі
Еберса — є перші відомості про хворобу, яка, як нині доведено, спричиняється
шистосомами. Перші наукові описи деяким черв'якам (глистам) дав Гіппократ
(гострики, аскариди, ехінокок); він же запропонував терміни “гельмінт” (від
грецьк. helmis) і “гельмінтоз”. Натепер відомо, шо 384 види гельмінтів здатні па­
разитувати в людини. 207 видів належать до типу плоских червів, 146 видів — до
тилу круглих червів, 24 види — до типу волосатиків і 7 видів — до типу скребнів.
Актуальність гельмінтозів (лат. helminthosis, англ. helminthiasis) на сучасному
етапі зумовлена тим, що:
• 3-є місце в світі серед інфекційних хвороб посідають кишкові гельмінтози;
• 25 % населення земної кулі уражено гельмінтами;
• за оцінками ВООЗ, у близько 100 млн дітей виявлено затримку росту та
інші суттєві порушення через ураження гельмінтами;
• кожен житель тропіків уражений у середньому 3—4 видами гельмінтів,
Субсахарної Африки — 2—3 видами, Азії, Південної і Центральної Америки —
1 видом;
• в Європі інвазованмй кожен третій житель;
• на території України поширені близько 30 видів гельмінтів.

173
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Поширеність окремих видів гельмінтів така:

• ентеробіоз у розвинених країнах помірного клімату уражує від 10 до 90 %
населення;
• 1,47 млрд людей у світі хворіють на аскаридоз;
• на трихоцефальоз страждають близько 1,3 млрд осіб, у зоні тропіків і суб­
тропіків інвазію виявляють у 40—50 % дитячого населення, у зоні помірного клі­
мату — до 36 %. У деяких тропічних країнах рівень ураженості місцевого населен­
ня сягає 90 %;
• близько J,3 млрд населення земної кулі (жителі 81 країни) потенційно м о­
жуть бути заражені лімфатичними філяріозами, близько 40 мли осіб через ці хво­
роби є інвалідами;
• на анкілостомідоз і некатороз страждають 1,05 млрд жителів планети. В
Індії економічні втрати через ці хвороби становлять 842 мли дол. СІЛА на рік;
• ш истосомози потенційно загрожують 700 млн людей у світі, а 270 млн є
зараженими;
• стронгілоїдозом уражені близько 100 млн осіб.
В Україні офіційно щорічно реєструють 400—600 тис. випадків гельмінтозів,
серед дітей — 200—300 тис. Найчастіше їх збудником є круглі черв’яки. Епідеміо­
логічна ситуація щодо гельмінтозів серед населення України досить неблагопо­
лучна: останніми роками в країні явно погіршилася екологія, збільшилася забруд­
неність грунтів, ослаб контроль утримання домашніх тварин, приватного підпри­
ємництва у сфері заготівлі м’ясопродуктів, рибних виробів — усе це призводить
до зниження ефективності профілактики гельмінтозів.
КЛАСИФІКАЦІЯ. І. З урахуванням біологічних особливостей гельмінти поділяють
на 4 типи:
1. Круглі черви (нематоди, Nematoda або Nemathelminthes) — гострики, аска­
риди, волосоголовець людський, трихінела, анкілостома, кишкова вугриця (угри-
ця) та ін.
2. Плоскі черви (Plathelminthes), серед яких виділяють клас стрічкових, або
стьожкових, червів (цестод) — бичачий, свинячий, карликовий ціп’яки, р ізн о­
манітні стьожківці, ехінокок, альвеокок та ін.; клас сисунів, або смокгальників
(трематод) — котячий сисун (або сибірський двовустепь, або дворот), печінковий
сисун (двовуетець, або дворот), гігантський сисун та ін.
3. Волосатики (Nematomorpha, народна назва — ‘"живий волос“), до яких
належать паразити комах, що можуть іноді потрапляти в організм людини при
випадковому заковтуванні комах.
4. Скребні, або акантоцефали (Acanthocephala), до яких належать паразити
комах і рачків, шо їх випадково може проковтнути людина, унаслідок чого розви­
вається захворювання.
II. За особливостями життєвого циклу гельмінтів можна розділити на 3 групи:
!. Гсогельмінти характеризуються відсутністю проміжного хазяїна; для р оз­
витку яєць і личинок необхідне перебування їх у грунті протягом певного часу
(аскарида, волосоголовець та ін.).
2. Біогельмінти розвиваються за участю не лише основного, а й проміжного
хазяїна, іноді кількох (свинячий, бичачий ціп’як та ін.).
3. Контагіозні антропонозні гельмінти мають єдиного хазяїна — людину, і
тому яйця, шо виділяються від хворого в навколишнє середовище, до моменту

174
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

виділення є повністю дозрілими (карликовий ц іп ’як) або дозрівають до ступеня

високої інвазійності протягом кількох годин на будь-яких о б ’єктах (гострик). В е­
лике значення у формуванні тривалого перебігу цих гельмінтозів належить авто-
інвазії.
Гельмінтози передаються за допомогою таких механізмів передачі:
• оральний (часто фекально-оральний) — яйця гельмінтів або проміжні стадії
біогельмінтів потрапляють у травний канал, де відбувається 'їх активізація;
• перкутанний (частіше за все личинки паразита самостійно просвердлюють
неушкоджену шкіру і проникають усередину організму);
• трансмісивний (личинки потрапляють у кровотік унаслідок укусу живого
переносника).
Деякі з гельмінтів використовують два механізми. Наприклад, кишкова вуг­
риця, збудник стронгілошозу, може передаватися як орально, так і перкутанно.
III. З урахуванням специфічної локалізації в організмі людини гельмінтів поділя­
ють на:
1. Кишкові (аскарида, гострики, волосоголовець та ін.) — це найчастіша л о­
калізація гельмінтів у людини.
2. Позакишкові (котячий сисун, ехінокок та ін.).
У КЛІНІЧНОМУ ПЕРЕБІГУ гельмінтозів виділяють такі періоди:
1. Гостра фаза тривалістю від 1 тиж. до 3 міс. з можливими проявами у ви­
гляді:
• підвищення температури тіла;
• шкірного висипу;
• лімфаденопатії;
• еозинофілїї та гіпереозинофілії;
• різноманітної патології внутрішніх органів.
Такі виражені реакції спостерігають при масивних інвазіях, тяжких супутніх
захворюваннях, загальному ослабленні організму. У разі незначного рівня зара­
ження гостра фаза може перебігати малосимптомно або взагалі приховано.
2. Хронічна фаза (патогенний вплив на організм людини визначається видом,
локалізацією і способом харчування гельмінта, інтенсивністю інвазії), яка прояв­
ляється:
• порушенням харчування хворого;
• анемізаиією;
• механічним ушкодженням тканин у зоні паразитування гельмінта;
• алергійними і токсичними реакціями;
• зниженням загальної та місцевої реактивності;
• канцерогенною дією.
Д оведено, шо гельмінтози зумовлюють подовження термінів деяких інфек­
ційних хвороб та їх хронізапію. Є дані, що гельмінтози створюють умови для
розвитку' термінального ілеїту, неспецифічного виразкового коліту, первинного
біліарного раку, деяких захворювань сполучної тканини.
ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ, Д о сучасних методів діагностики глистяних інвазій
належать:
• мікроскопічний — дослідження нативного мазка випорожнень, товстого
мазка випорожнень із целофаном за Като, метод Телемана, дослідження зішкріб-
ка з навколовідхідникових складок, метод липкої стрічки (Грехема), метод Гім-

175
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

мельфарба при ентеробіозі, мікроскопія калу після попереднього “збагачення'’

флотацією чи осадженням (Фюллеборна, Калантарян, Рітчі та ін.), метод збага­
чення з детергентами, мікроскопія мазків випорожнень після консервації за д о ­
помогою детергентів, виявлення живих личинок гельмінтів (закручування за
Шульманом, методи Бермана, Брумпта, Харада—Морі та ін.), пряма мікроскопія
проглотид стрічкових гельмінтів, дуоденального вмісту, мокротиння, сечі, крові
та інших біологічних рідин при позакишкових гельмінтозах;
• патоморфологічні — дослідження зрізів м ’язів при трихінельозі;
• цитологічний — дослідження вмісту паразитарних кіст при ехінококозі і
альвеококозі;
• серологічні методи (РИГА, РЗК, РІФ та ін.);
• топічна діагностика (УЗД, MPT, КТ та ін.).
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГЕЛЬМІНТОЗІВ:
1. Призначення антигельмінтних препаратів з урахуванням особливостей па­
разита.
2. ГІри масивній інвазії, особливо у дітей, з метою уникнути токсичних реак­
цій унаслідок загибелі великої кількості гельмінтів — уживання половинної дози
препарату на початку лікування.
3. Комплексний підхід — терапія має бути спрямованою не лише на знищ ен­
ня гельмінта, а й на усунення наслідків його ж ш тєді иль носії (алергійних проявів,
анемії, запалення жовчних шляхів та ін.).
4. Суворий контроль ефекту лікування за допомогою паразитологічних ме­
тодів.
Препарати для сучасного лікування гельмінтозів поділяють на:
• засоби, щ о порушують функцію нервово-м’язової системи у круглих червів
(піперазшгу адипінат, левамізол, пірантел);
• засоби, які паралізують нервово-м’язову систему у плоских червів і сисунів
(празиквантел);
• засоби, що порушують утилізацію глюкози у гельмінтів (мебсндазол, аль­
бендазол);
У М К Х-10 усі гельмінтози включено до розділу ! “Деякі інфекційні та пара­
зитарні хвороби” , класу “ Гельмінтози”.

Нематодози
Ці гельмінтози спричинюють глисти, які належать ло типу круглих червів
і мають такі спільні ознаки:
• круглий переріз тіла;
• наявність щільної білкової кутикули, під якою розміщ ений м ’язовий шар із
поздовжніх волокон, завдяки яким і переміщенню рідини в порожнині самих
червів вони активно рухаються;
• роздільностатевість;
• розвинені нервова і травна системи.
Нематодози уражують найбільшу кількість людей у світі. Нині ВООЗ прово­
дить програму повного знищ ення на планеті Земля одного із нематодозів — дра-
кунтсульоза. У цьому роздій викладено відомості про ті нематодози, які поширені
в Україні або становлять серйозну міжнародну проблему.
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

Ентеробіоз
Ентеробіоз (лат. enterobiasis, англ. enterobiasis, син. oxyuriasis — оксиуроз,
або оксиуріаз) — контагіозний антропонозний гельмінтоз із фекштьно-оральним
механізмом передачі, спричинюваний гостриками з переважною локалізацією їх у
клубовій і сліпій кишці, який проявляється свербежем у періанальній ділянці,
кишковими розладами.
ВСТУП. Закам’янілі яйця гострика знайдено в рештках життєдіяльності людей,
давність яких сягає 9 тис. років. Гострик відомий зі стародавніх часів. У єгипетсько­
му папірусі за і , 5 тис. років до н. е. описано пі гельмінти. У 5 ст. до н. е. Гіппократ
виявив цього збудника у дітей. У 4 ст. до н. е. відомий грецький учений Арістотель
визначав три гельмінти, яких він спостерігав у людей; серед них був і гострик. Упер­
ше нього гельмінта детально описав і систематизував шведський біолог К. Лінней у
1758 р. У 1853 р. англійський лікар Д. Ліч назвав рід Enterobius (від комбінації грець­
ких слів епіегоп — кишки і bios — життя). Назва “vermicularis” походить з латинської
й означає '‘черв’як — личинка (гострик)”; відома вона із раннього Середньовіччя. У
1865 р. німецький зоолог Р. Льойкарт і три його студенти шляхом самозараження
встановили, що ентеробіоз — це не біогельмінтоз. Через 3 роки німецький патолог
А. фон Ценкср виявив гостриків на слизовій оболонні кишок людини.
Ентеробіоз трапляється в усіх кліматично-географічних зонах, але найбільш
поширений у країнах із помірним кліматом, де уражує іноді д о 90 % населення
певних країн. Поширеність захворювання залежить від санітарного стану житла,
установи та особистих гігієнічних навичок людей.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник ентеробіозу Enterobius vermicularis належить до роду Oxyuris,
родини Oxyuridac, типу Nematoda. Це один із трьох гельмінтів, поширених в Ук­
раїні, який здатний паразитувати у людей і може бути помічений самим зараже­
ним. Має веретеноподібну форму і молочно-білий колір. Довжина самця стано­
вить 3—5 мм, самиці — 9 —12 мм; хвостовий кінець самця гачкоподібно загнутий
на черевну поверхню, у самиці загострений, звідки й назва “гострик”. За доп ом о­
гою присмоктувального апарату' дорослі гельмінти прикріплюються до кишкової
стінки нижнього відділу тонкої кишки і в проксимальних відділах товстої кишки.
Як правило, паразитують лише самиці, самці після копуляції виділяються з випо­
рожненнями. Харчуються гельмінти вмістом кишок і є факультативними гемато-
фагами. Чисельність особин, які паразитують у кишках, широко варіює від д е­
кількох десятків до сотень і тисяч. Виражені інвазії пов’язані з частими повтор­
ними самозараженнями.
Статева система самиці складається з парного яєчника, матки, яка в безкис-
невому кишковому середовищі перебуває у спазмованому стані, тому у просвіті
кишок самиці яєць не вид шлють. Тільки-но матка переповнилася яйцями, сами­
ці втрачають здатність прикріплюватися до слизової оболонки, спускаються в
пряму кишку, активно виходять через анус, відкладають яйця у періанальних
складках і гинуть. Процес яйцекладки триває від 15 хв д о 1,5 години. Одна сами­
ця здатна відкласти до 17 тис. ше неінвазійних яєць, які протягом кількох годин
стають інвазійними. Яйця гостриків мають двоконтурну оболонку, асиметричні
— один бік опуклий, інший сплощений. Вони нестійкі до звичайних дезінф екцій­
них засобів, УФО, високої температури. Яйця, які пасивно виділилися із випо­
рожненнями, не дозрівають.

177
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФІКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерело інвазії — хвора людина. Інвазовані люди є безпосеред­

ньо небезпечними для оточення.
Механізм зараження — фекально-оральний, провідний шлях передачі — кон­
тактно-побутовий. Основним фактором передачі є руки, забруднені яйцями гель­
мінтів, а також контаміновані предмети побуту (дверні ручки, поверхня меблів,
кухонного приладдя, вікон і підвіконь, посуд, іграшки, дитячі горщики тошо),
рідше — контаміновані харчові продукти. Можливе зараження дітей у плавальних
басейнах. Не виключається можливість інфікування при вдиханні яєць із пилом.
Яйця, відкладені самицями гостриків, дозрівають через 4 —6 год. Вони потрапля­
ють на натільну і постільну білизну, накопичуються під нігтями під час розчуху­
вання і в разі недотримання правіш особистої гігієни забруднюють навколишні
предмети. Яйця гостриків відносно стійкі у зовнішньому середовищі і зберігають
інвазійність до 2—4 тиж. Зараження людини ентеробіозом відбувається в разі
проковтування зрілих яєць, які містять рухливі личинки.
Сприйнятливість дуже висока. Загальна тривалість життя гостриків із мом ен­
ту зараження до виходу зрілих самиць для яйцекладки становить 1—2 міс., однак
унаслідок частої повторної інвазії ентеробіоз може тривати багато років. Характер
імунітету не з'ясований, однак у дорослих захворювання нерідко перебігає легше,
ніж у дітей.
ПАТОГЕНЕЗ. Проковтнуті зрілі яйця досягають тонкої кишки, де личинки звіль­
няються від оболонок. Після міграції в сліпу кишку вони через 2—3 тиж. дозріва­
ють і починають новий цикл відкладання яснь. Виповзання гостриків відбувається
частіше вночі, при засинанні і під час сну, коли зовнішній і внутрішній м'язи —
замикачі ануса дещ о ослаблені. При значній вологості й неохайності періанальної
ділянки яйцекладка затримується, і гострики продовжують переміщатися, запов­
заючи іноді не лише у піхву, а й навіть через матку, маткові труби в порожнину
малого таза, черевну порожнину, де вони потрапляють й на очеревину. На цих
ділянках їх знаходять інкапсульовапими (у вигляді гранульом). Іноді гострики пе-
нетрують кишкову стінку ззовні аж до м'язового шару, утворюючи там гранульоми
з епітеліальних і гігантських клітин та еозинофілів. Життя самиці, шо відклала
яйця, завершується, вона засихає, перетворюючись на безформну грудочку.
В основі патогенного впливу гостриків на організм людини лежить механічна
дія гельмінтів на слизову оболонку кишок, зумовлена з подразненням механоре-
цепторів і хеморецепторів під час їх фіксації та руху. Подразнення ю іубово-сліпо-
кишкової ділянки може спричинити розвиток ентероколіту, проникнення в чер­
воподібний відросток — виникнення апендициту.
Механічна дія гельмінтів на нервові закінчення періанальної ділянки призво­
дить до вираженого свербежу7 і розчухування. Унаслідок тривалого подразнення і
розчухів виникають дерматити і навіть тяжкі мокрі й сулі екземи, які поширюють­
ся іноді далеко за межі промежини. У хворих, інвазованих гостриками, описано
анальні і ректальні нориці, парапроктит. Сильне подразнення періанальної ділян­
ки може зумовити певні маніпуляції на статевих органах, раннє пробудження ста­
тевого інстинкту, виникнення енурезу, дизурійних проявів. Продукти обміну7 ре­
човин гельмінтів призводять до сенсибілізації організму з розвитком алергії. Ек­
топічна міграція гостриків є причиною вагініту, ендометриту, сальпінгіту.
Гострики негативно впливають на нервову систему, особливо дітей, їхню поведін­
ку7, інтелект, зумовлюючи підвищену дратівливість, неуважність, погіршення

178
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

запам’ятовування. Наявність гостриків призводить до порушення нормального

складу мікробної флори кишок, інвазовані діги в 2,5—3 рази частіше хворіють на
госгрі кишкові інфекції. Ентеробіоз сприяє передачі інших контактних парази-
тозів: гіменолепідозу і лямбліозу, спричинює несприятливий перебіг вагітності
(токсикози, дерматози). Через високу контагіозність інвазії існує можливість зара­
ження новонароджених у післяпологовий період, період грудного вигодовування.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М КХ-10 ентеробіоз має шифр В80.
Прояви ентеробіозу різноманітні і залежать від інтенсивності зараження, час­
тоти реінвазії та індивідуальної реакції інвазованого. При первинній інвазії інку­
баційний період становить 2 доби, гостра фаза триває 5—7 діб. Виповзання сами­
ць гостриків відбувається через 35—75 днів. При симптомному перебіту' основни­
ми ознаками гострої фази ентеробіозу є біль у животі, ранковий кишковий
дискомфорт, нудота, прискорене оформлене випорожнення (до 4 разів на добу);
останній симптом спостерігають упродовж усього періоду інвазії.
Характер клінічних проявів хронічної фази неоднозначний. У частини інва-
зоваяих відсутні скарги і клінічні симптоми. Вираженість симптоматики залежить
насамперед від інтенсивності інвазії і частоти супер- і реінвазії. При слабкій ін ­
вазії основною скаргою є леріанальний свербіж, іцо виникає частіше ввечері пе­
ред сном, при засинанні, іноді біль у животі. Через 2—3 дні прояви захворювання
зникають і, як правило, повторюються кожні 3—4 тиж. Іія періодичність пов’язана
із завершенням розвитку нового покоління гельмінтів у результаті реінвазії.
При більш інтенсивній і тривалій Інвазії свербіж періанальної ділянки турбує
хворого не лише у вечірні й нічні години, а й удень. Посилюється біль у животі,
частіше у клубово-сліпокишковій ділянці, що може нагадувати біль при апенди­
циті. виникають тенезми, метеоризм, рідке прискорене випорожнення. Нестерп­
ний свербіж порушує сон. Як правило, спостерігають неврологічні симптоми, такі
як головний біль, запаморочення, погіршання пам’яті. Частіше страждають діти;
вони стають примхливими, плаксивими, дратівливими, швидко втомлюються,
погано засвоюють корисні навички. Нестійкість уваги, нездатність зосередитися
знижує успішність, у дорослих — працездатність.
У С К Л А Д Н ЕН Н Я . Розчухування хворими періанатьної ділянки призводить до са­
ден, вторинної бактерійної інфекції шкіри, виникнення дерматитів, шо обтяжує
перебіг хвороби. Д о тяжких ускладнень ентеробіозу належать апендицит, проктит
і парапроктит, екзема періанатьної ділянки, болісні вульвіти і вульвовагініти у
дівчаток. Ентеробіоз негативно впливає на поведінку і нервово-психічний розви­
ток дітей дошкільного віку. Описано випадки непритомності й епілептиформних
нападів у дітей.
ДІАГНОСТИКА. Цілком достатнім для встановлення діагнозу вважають виявлен­
ня гостриків у випорожненнях або на шкірі. У гострий період у загальному аналізі
крові виявляють незначну еозинофілі ю, але не в усіх випадках.
Специфічну паразитологічну діагностику проводять у сумнівних епізодах за­
хворювання. Дорослих рухливих самиць гостриків лаборант іноді може побачити
на поверхні свіжовиділених випорожнень хворого. Загальноприйняті копрологіч-
ні методи лабораторної діагностики гельмінтозів дая виявлення ентеробіозу ма­
лоінформативні, оскільки через біологічні особливості самиці гостриків не від­
кладають яєць у просвіті кишок. Тому при дослідженні звичайного мазка випо­
рожнень яйця гостриків виявляють рідко. Із цією метою проводять мікроскопію
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

матеріалу, отриманого із неріанальних складок, з використанням прозорої лип­

кої стрічки за методом Грехема. Для вірогідності результату дослідження повто­
рюють 3—5 разів.
У дорослих частіше користуються методом періанально-ректального зішкріб-
ка сірником, заточеним у вигляді шпателя, або ватним тампоном на сірнику,
змоченим 50 % водним розчином гліцерину або 1 % розчином харчової соди. У
лабораторії тампон прополіскують у розчині, який потім центрифугують: отрима­
ний осад наносять на предметне скло і розглядають під мікроскопом. Зі шпатсля-
сірника матеріал зішкрїбують на предметне скло і досліджують. З інших, раніше
використовуваних методів лабораторної діагностики ентеробіозу, можна назвати
метод Гіммсльфарба, при якому в анус обстежуваного на ніч закладають невели­
кий ватний тампон. Уранці його пінцетом переносять у пробірку з водою, ретель­
но прополіскують, після чого центрифугують осад і досліджують його піт мікроско­
пом. Яйня гостриків нерідко вдається виявити і в зішкрібках із піднігтьових про­
сторів.
ЛІКУВАННЯ. Ефективними антигельмінтними препаратами при ентеробіозі є
піперазину адипінат, левамізол, пірантел, мебендазол, альбендазол, що зареєстро­
вані в Україні. У розвинених країнах також застосовують івермектин. Курс ліку­
вання складається із 2—3 циклів з інтервалом 2 тиж. Конкретні дози препаратів
указані в підрозділі “Аскаридоз”. Якщо специфічне лікування кількома препара­
тами не дає ефекту, експерти ВООЗ рекомендують провести дослідження на на­
явність Dipylidium caninum, який може передаватися разом із гостриками.
Дегельмінтизацію слід поєднувати із симптоматичною і патогенетичною тера­
пією. Так, при свербінні призначають антигістамінні препарати всередину, зма­
щують періаиальну ділянку' засобами, які зменшують свербіж.
ПРОФІЛАКТИКА. Необхідною умовою успішного лікування хворого на енте­
робіоз є одночасне проведення поряд із терапевтичними заходами всього комп­
лексу профілактичних заходів, шо запобігають реінвазії. Перш за все це суворе
дотримання правил особистої гігієни не лише хворим, а й і усіма контактними в
осередку. З огляду на високу контагіозність інвазії обстеженню на ентеробіоз під­
лягають усі контактні; у дітей застосовують метод зішкрібка, у дорослих — опиту­
вання. Усім інвазованим особам, виявленим в осередку, проводять одночасну
дегельм інтизацію.
До основних рекомендацій щодо санітарно-гігієнічного режиму в сімейних
осередках ентеробіозу належать:
• дотримання чистоти рук і нидів, боротьба зі шкідливою звичкою гризти
нігті, брати пальці в рот; миття рук із милом перед їдою є основою успішного
лікування;
• надягання інвазованими перед сном закритих трусів (які мають резинки не
лише навколо пояса, а й навколо ніг), щоденна заміна їх;
• обов’язкове підмивання періанальної ділянки водою з милом на ніч і вран­
ці після сну, щоденне обмивання тіла, купання під душем, особливо вранці;
• за наявності свербежу в періанальній ділянці — постановка перед сном с о ­
дової очисної клізми для механічного видалення гельмінтів із прямої кишки (час­
никові, молочно-часникові, оптові клізми застосовувати не рекомендується, тому
що вони подразнюють слизову оболонку прямої кишки);
• щоденна заміна постільної білизни і її прасування гарячою праскою;

180
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

При безумовному і якісному виконанні них рекомендацій хворий може звіль­

нитися від інвазії й без медикаментозного лікування.
Ретельне проведення санітарно-гігієнічних заходів приводить до ліквідації
ентеробіозу в осередку. Для запобігання розсіюванню яєиь гостриків у навколиш­
ньому середовищі і реінвазії під час лікування і в найближчі 3 дні після його за­
кінчення необхідно особливо ретельно проводити щоденне вологе прибирання
приміщень із використанням мильно-содового розчину з наступним кип’ятінням
ганчірок, здійснювати нагляд за дотриманням дітьми правил особистої гігієни.
Килимові доріжки, надаси, ворсисту тканину' диванів, крісел слід обробляти п и ­
лососом і прасувати через вологе ганчір’я гарячою праскою. Іграшки, що підда­
ються миттю, потрібно мити гарячою (не менше 60 °С) водою, інші іграшки
краще прибрати.

А скаридоз
Аскаридоз (лат. ascaridosis, англ. ascariasis) — антропонозний геогельмін-
тоз, спричинюваний людськими аскаридами, який у ранній фазі характеризується
розвитком алергійних реакцій, у пізній — порушенням функції травного каналу.
ВСТУП. Термін “аскарида” ввів Гіппократ. Перший детальний опис ознак гель­
мінта зробив англійський лікар Е. Тайсон у 1683 р. Сучасну' назву дав гельмінту
К. Лін ней у 1758 р. Передачу аскаридозу через яйця продемонстрував у 1862 р.
французький лікар К. Дівайн. Життєвий цикл аскариди в дослідах із самозара­
ження встановив японський педіатр Ш. К оіно в 1922 р.
Аскаридоз пош ирений у всіх кліматичних зонах земної кулі, за винятком
районів вічної мерзлоти, високогір’я і пустель. У світі, за приблизними оцінками,
хворіють понад 1,4 млрд людей. Це захворювання є найпоширенішим геогельмім-
тозом серед населення України, у сільській місцевості захворюваність вища. Н ай­
менша захворюваність на аскаридоз установлена в південній сухій степовій зоні
України, найбільша — у північній вологій лісовій зоні.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник аскаридозу належить до роду Ascaris, родини Ascaridae,
типу Nematoda. Назва збудника Ascaris lumbricoides з латинської дослівно означає
“черв’як хробакотюдібний”. Є інші представники роду, що паразитують у свиней.
Це один із трьох гельмінтів, поширених в Україні, який здатний паразитувати у
людей і може бути помічений самим зараженим.
Дорослі аскариди мають веретеноподібну форму. Живі збудники або ті, що
тільки виділилися із прямої кишки, червону вато -жовтого кольору, після загибелі
стають білуватими. Самець помітно менший, ніж самиця, довжина його стано­
вить 15—25 см, товщина — 2—4 мм, задній кінець тіла загнутий гачком на черев­
ну поверхню. Самиця має пряме тіло завдовжки 25—40 см і завтовшки 3—6 мм,
хвостовий кінець загострений у вигляді конуса. Одна зріла самиця здатна відклас­
ти за добу до 245 тис. яєць, як запліднених, так і незалліднених. Незаплілііспі
яйця не можуть спричинити інвазію. Триваліст ь життя дорослої аскариди — близь­
ко 1 року.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є людина. Виділені з випорожненнями хво­
рих яйця гельмінта мають досягти інвазивності, розвиваючись у ґрунті, тому без­
посередньо заражені особи не є контагіозними. Дозрівання яєць відбувається
лише за сприятливої температури, вологості і достатньої аерації. За температури

181
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

13—30 °С личинка дозріває всередині яйця протягом 9—42 днів, за оптимальної

температури 24—30 °С тривалість визрівання становить 16— 18 днів. За температу­
ри нижче 12 °С дозрівання не відбувається, але життєздатність яєць і личинок, т о
почали розвиватися, зберігається. Тому в деяких районах процес визрівання може
тривати не один, а два теплих сезони, оскільки в ґрунті яйця аскарид зберігають
життєздатність до 24 міс.
Механізм зараження — фе кал ьн о - о ральн и й , шляхи передачі — контактно-
побутовий, аліментарний, водний. Зараження відбувається в разі проковтування
зрілих яєць. Факторами передачі є переважно овочі та ягоди, на поверхні яких
містяться частинки ґрунту, а також вода і забруднені руки. Під час ігор дітей на
присадибній ділянці, ігрових майданчиках, пісочницях, при роботі на городі, у
квітнику руки забруднюються землею, яка містиш яйця аскарид, що також приз­
водить до зараження через будь-яку їжу. яку беруть брудними руками.
Інфікування аскаридозом може відбуватися протягом року, але переважно в
зоні помірного клімату в осінній період, коли дозрівають ягоди, овочеві культури.
Ураховуючи наявність тепличних господарств, а також зберігання овочів у льохах
зараження можливе і взимку. Формуванню і підтриманню осередків аскаридозу в
сільській місцевості сприяє характер занять населення (вирощування городини,
полуничні плантації) і звичай застосовувати як добриво для городів незнеш код-
жені випорожнення. У зв’язку з особливостями розвитку аскарид в організмі лю­
дини найвища інвазивність статевозрілими гельмінтами виявляється взимку.
Найчастіше аскаридозом заражаються діти (показник захворюваності дітей у 3,5
разу вищий, ніж у дорослих), працівники очисних споруд, особи, які займаються
городництвом, землекопи та ін. При повторних зараженнях патоморфологїчні
зміни виражені значно менш е, що свідчить про наявність імунітету, який збері­
гається після спонтанного одужання або дегельмінтизації протягом 6— 12 міс. У
великих осередках аскаридозу в людей формується імунітет до суперінвазії й реін­
вазії, що пояснює абортивний перебіг повторного зараження у частини хворих.
ПАТОГЕНЕЗ. Зі зрілих яєць, які проковтує людина, у тонкій кишці виходять
личинки, укорінюються в стінку кишки і проникають у кровоносні капіляри,
потім гематогенно мігрують у печінку і легені. У легенях личинки активно вихо­
дять в альвеоли і бронхіоли, просуваються дрібними і великими бронхами за д о ­
помогою циліндричного епітелію до ротової частини горла, де заковтуються із
мокротинням (період міграції становить близько 2 тиж.). Повторно, потрапляючи
в кишки, личинки протягом 70—75 діб досягають статевої зрілості.
У період міграції личинок симптоматика захворювання насамперед зумовлена
алергійними проявами, які виникають у відповідь на сенсибілізацію продуктами
їх обміну й розпаду. У кишковій стінні, легенях утворюються еозинофільні ін ­
фільтрати. Також ознаки захворювання виникають унаслідок механічного впливу
личинок. Крововиливи в легені і кровохаркання з’являються після розривів капі­
лярів у місцях перфорації їх личинками. Крім кишок, печінки і легень личинок
аскарид іноді виявляли в головному мозку, очах та інших органах.
Токсико-алсргійні реакції також можливі й під час локалізації дорослих аска­
рид у кишках, де вони утримуються, впираючись своїми кінцями в кишкову стін­
ку. Збудники дуже мобільні, можуть спускатися і підніматися за ходом кишок,
проникати в шлунок, а далі через стравохід і горло в дихальні шляхи і навіть л о­
бові пазухи. Дорослі гельмінти здатні травмувати своїми гострими кінцями киш-

182
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

кову стінку, а скупчення аскарид іноді стають причиною механічної кишкової

непрохідності. Подразнення нервових закінчень, токсичний вплив на них про­
дуктів життєдіяльності гельмінтів часом може спричинити спастичну кишкову
непрохідність. У разі міграції аскарид в інші органи створюються умови для при­
єднання бактерійної інфекції з розвитком ускладнень гнійного характеру (абсцес
\ печінки, холангіт, панкреатит толю).
і КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М КХ-10 виділяють:
В77.0 Аскаридоз з кишковими ускладненнями
В77.8 Аскаридоз з Іншими ускладненнями
В77.9 Аскаридоз, неуточнений
Клінічні прояви аскаридозу залежать від інтенсивності інвазії й локалізації
■ паразитів. У клінічному перебігу виділяють дві фази — ранню (міграційну, гостру)
і пізню (кишкову). Рання зумовлена міграцією личинок, пізня — паразитуванням
гельмінтів у кишках і розвитком ускладнень.
За малої інтенсивності інвазії рання фаза аскаридозу має субклінічний або
безеимптомний перебіг. Інкубаційний період при клінічно вираженій формі ко­
роткий — 1—2 дні. На 2—3-й день після зараження з ’являються нездужання, сла­
бість, субфебрилітет (але можливе підвищення температури тіла до фебршіьних
цифр, з ознобом ), уртикарна екзантема, біль у животі, нудота, розлади випорож­
нень. Виникає сухий або з незначною кількістю слизистого, кров’янистого мок­
ротиння кашель. У легенях вислуховують сухі і вологі хрипи, під час перкусії ви­
являють вкорочення перкуторного звуку, що свідчить про розвиток еозинофіль­
них інфільтратів, у деяких випадках виникає пневмонія або плевропневмонія.
При масивному зараженні може розвиватися гранульоматозний гепатит із гела-
тоснленомегалісю, порушенням пігментного обміну і лабораторними ознаками
цитолізу, а також міокардіодистрофія. У дітей раннього віку масивна інвазія аска­
ридами за відсутності адекватної терапії може призвести до летального наслідку.
Пізня (кишкова) фаза зумовлена перебуванням гельмінтів у кишках. Іноді вона
має субклінічний перебіг. Значно частіше хворі скаржаться на зміну апетиту, за­
звичай зниження його, нудоту, блювання, переймистий біль у животі (у надчерев­
ній, навколо пупковій або правій здухвинній ділянці). Деяких хворих турбують
проноси, інших — закрепи або чергування проносів і закрепів. З боку нервової
системи при аскаридозі зазвичай виникають головний біль, запаморочення,
підвищена стомлюваність, зниження розумової концентрації та уваги. Спостері­
гають неспокійний сон, страхітливі сновидіння, істеричні напади, епілептиформ-
ні судоми, менінгізм. При масивній інвазії у дітей раннього віку виявляють
блідість шкіри і слизових оболонок, зниження маси тіла, затримку фізичного роз­
витку, у результаті порушення засвоєння вітаміну А розвиваються розлади зору.
УСКЛАДНЕННЯ. Кишкова непрохідність (механічна і спастична) через клубок
аскарид, прорив кишкової стінки з розвитком перитоніту, апендицит, холапгіоге-
патит, ходестатична жовтяниця, панкреатит; якщо приєднується бактерійна ін ­
фекція, то розвиваються гнійний холангіт, абсцеси печінки, гнійний плеврит,
сепсис, абсцеси черевної порожнини. У деяких випадках аскариди піднімаються
по травному каналу, досягають горла і проникають у дихальні шляхи, спричиню­
ючи асфіксію. У рідкісних випадках аскариди виявляють у сечових органах, носо-
сльозовому каналі, слуховій трубі, середньому вусі, зовнішньому слуховому ході,
навколонирковій клітковині. Інвазія аскаридами обтяжує перебіг інших інфек-

183
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ційних і соматичних захворювань, порушує імуногенез при інфекційних захворю­

ваннях і після вакцинації.
ДІАГНОСТИКА. У загальному аналізі крові в ранній фазі кількість лейкоцитів
зазвичай нормальна, і лише іноді спостерігається лейкоцитоз. Характерна еози-
нофілія, яка сягає у деяких хворих 60—80 %. Вона з’являється, як правило, одно­
часно з інфільтратами в легенях. ШОЕ зазвичай нормальна, збільшення її вияв­
ляють рідко. У пізній фазі можлива помірна анемія, а от еозинофілія може навіть
зникати.
Під час рентгенологічного дослідження легень у ранній фазі визначають на­
явність округлих, овальних, зірчастих, фестончатих, багатокутних інфільтратів.
Вони можуть бути поодинокими і множинними, розташовуватися в одній частці
або в усій легені. Контури інфільтратів нерівні, розпливчасті; за наявності супут­
нього ателектазу вони стають рівними. Еозинофільні інфільтрати виникають про­
тягом 2—3 тиж. В окремих хворих, зникнувши, вони з ’являються знову через д е ­
який час і зберігаються місяцями.
Специфічна діагностика грунтується в основному на результатах паразитоло-
гічного дослідження випорожнень. У ранній фазі іноді можна виявити личинки
аскарид у мокротинні, у пізній основним методом діагностики є мікроскопічне
дослідження випорожнень на яйця аскарид. Якщо інвазія тяжка і виражена, то
можна досить легко виявити яйця і під час дослідження звичайного мазка. В ін ­
ших випадках установиш діагноз допомагають дослідження мазка за Като, мето­
ди збагачення (Фюллеборна, Калантарян, із детергентами тош о). Якщо яйця ви­
являють у дуоденальному вмісті, то це може свідчити про наявність паразитів у
жовчних і панкреатичних протоках.
ЛІКУВАННЯ. Інвазовані аскаридами підлягають обов’язковому лікуванню. Дітей
із масивною інвазією краще лікувати в умовах стаціонару або денного стаціонару.
Для дегельмінтизації при аскаридозі застосовують піперазину адипінат, левамізол,
пірантел, мебендазол, альбендазол. Більшість препаратів, що їх застосовують для
лікування аскаридозу, ефективні тільки відносно статевозрітої стадії цього гельмін­
та. Спеціатьної підготовки і дієти не потрібно, усі препарати вживають усередину.
Піперазину адипінат застосовують 2 дні поспіть по 1,0—2,0 г 2 рази на день з
інтервалом між уживаннями 1,5—2 год. При закрепах через 3 гол після вживання
піперазину призначають проносний засіб. Левамізол застосовують по 0,15 г одн о­
разово через 1 год після їди, бажано після легкої вечері. Пірантел вживають по
0,01 г/кг маси тіла під час або після їди одноразово чи подшивши дозу на 3 вжи­
вання; при інтенсивній інвазії — 2—3 дні поспіть. Мебендазол призначають 2 дні
поспіль по 0,1 г 2 рази на день через 1 год після їди. Альбендазол ефективний
щодо всіх стадій розвитку гельмінтів. Й ого застосовують по 0,4 г на добу однора­
зово або за 2 вживання після їди; при інтенсивній інвазії — 2—3 дні поспіть. За
відсутності ефекту лікування альбендазолом курс можна повторити через 3 гиж.
Контроль лікування проведать через 3 тиж. після вживання останньої дози
будь-якого із вищеназваних препаратів за допомогою трикратного мікроскопіч­
ного дослідження випорожнень з інтервалом 2—3 дні.
Застосовують і симптоматичні засоби (ферментні препарати, полівітаміни). З
мстою запобігти посиленню алергічних проявів обов’язковим є призначення де-
сенсибілізувальних і анти гістаміни их препаратів. При анемїзації показані препа­
рати заліза.

184
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

ПРОФІЛАКТИКА. Велике значення має санітарний благоустрій населених місць.

Як добриво для грушу допустимо використовувати лише компостовані випорож­
нення. Запобігання інвазії аскаридами досягається розвитком у дітей гігієнічних
навичок, уживанням у їжу тільки ретельно вимитих фруктів і овочів, знезараженої
воли.

Т рихоцеф альоз
Трихоцефальоз (лат., англ. trichocephalosis, син. трихуроз — trichuriasis) —
геогельмінтоз людини, спричинюваний волосоголовцем, який характеризується
хронічним перебігом із переважним ураженням клубової і сліпої кишки, пору­
шенням функції кишок, анемією і астенією.
ВСТУП. У кишках мумії людини, що жила 5300 років тому, знайдено волосого­
ловців. У 1787 р. німецький біолог Ф. ф он Шранк докладно описав нього гель­
мінта, хоча клінічна характеристика хвороби у людини, натоморфологічні зміни
були представлені ше в 1740 р. італійським лікарем і анатомом Д.Б. Морганьї.
Трихоцефальоз пош ирений переважно в тропічних і субтропічних країнах,
вологих зонах помірного клімату. У світі цим гельмінтозом уражено близько
1,3 млрд людей. За поширенням в Україні він незначно поступається аскаридозу.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник трихоцельозу належить до роду Trichuris, родини Т richuridae,
типу Nematoda. Назва гельмінта Trichocephalus trichiuris (син. Trichuris trichiura) із
грецької дослівно означає “волосоголовець хвістоволосний”. Волосоголовець —
круглий черв’як, передня частина тіла якого волосоподібна (звідси назва), хвос­
това — трохи потовщена; їх співвідношення у самиці становить 2:1, у самця — 3:2.
Довжина самиць — 35—55 мм, самців — 30—45 мм, у перших хвостовий кінець
зігнутий, у других він спірально згорнутий. Яйця волосоголовця мають форму
барильця, коричневу товсту оболонку, на полюсах розташовані безбарвні пробки.
Дорослі особини гельмінта паразитують у сліпій кишці і сусідніх із нею відділах
товстої кишки, є гематофагами. Тут самки відкладають 1—3,5 тис. яєць на добу.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерело інвазії — хвора людина. Виділені самицями яйця пот­
рапляють із випорожненнями людини в навколишнє середовише, дозрівають у
грунті, після чого личинка всередині яйця набуває інвазійних властивостей. Три­
хоцефальоз належить до групи геогельмінтозів. Інкубація яєць відбувається за тем­
ператури 15—35 °С і достатньої вологості. За оптимальної температури 26—28 °С
їх дозрівання триває 20—24 дні. Яйця стійкі до низьких температур, можуть збері­
гатися у грунті від 10 до 17 міс., швидко гинуть при висиханні, інсоляції. Люди
при безпосередньому контакті не заразні, тому шо виділяють недозрілі яйця.
Механізм зараження — фекально-оральний, шляхи передачі — аліментарний,
контактно-побутовий, водний. Зараження відбувається в результаті заковтування
зрілих яєць із забрудненими сирими овочами, фруктами, ягодами, водою. Виді­
лення яєць самицями волосоголовця починається через 1—1,5 місяця після зара­
ження людини.
Підвищення захворюваності в Україні припадає на літньо-осінній період.
Уражуються переважно діти віком від 5 до 15 років. Зараженість сільських жителів
значно вища, ніж міських. Наявність імунітету і характер не з ’ясовані.
Є нечисленні спостереження інвазії людини Т. vulpis — волосоголовцем со ­
бак. Так само статевозрілих людських волосоголовців виявили у собак, через що

185
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

нині існує невпевненість у лише антропонозному характері інвазії, спричиненої

Т. trichiuris.
ПАТОГЕНЕЗ. Провідну роль у патогенезі трихоцефальозу відіграє травмування
збудником кишкової стінки. Після проковтування інвазійних яєць у тонкій кишці
вивільнюються личинки, які проникають у ворсинки слизової оболонки, там розви­
ваються і через 3—10 днів знову виходять у просвіт кишки і мігрують у товсту, зазви­
чай у сліпу кишку, де вузькою передньою частиною проникають в її слизову оболон­
ку і перебувають в такому стані до кінця свою життя (упродовж 5—7 років). У низці
випадків паразити також можуть жити у клубовій і навіть прямій кицші. Вони мо­
жуть поглинати до 0,005 мл крові на 1 гельмінта за добу. Дозрівання до дорослих
особин відбувається протягом 1— 1,5 місяця; серел них переважають самиці.
Волосоголовці ушкоджують слизову оболонку, проникаючи до підслизового,
а іноді і м ’язового шару. При виражених інвазіях спостерігають геморагії, утво­
рення ерозій і виразок у кишках. Вважають, що наявність більше 800 гельмінтів в
організмі дитини призводить до клінічно значущої анемії. Сенсибілізувадьний
вплив метаболітів паразита на макроорганізм має деяке значення, але обмежуєть­
ся переважно тканинами кишок, сприяючи розвитку діареї.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М КХ-10 трихоцефальоз (трихуроз) має шифр В79. Прояви
захворювання прямо пропорційно залежать віл інтенсивності інвазії. Відомо, що
симптоми хвороби спостерігають у хворих, що виділяють більше 5000 яєць збуд­
ника в 1 г випорожнень. За незначної кількості волосоголовців клінічні симптоми
можуть бути відсуди і.
Інкубаційний період триває 1— 1,5 місяця. У період розпалу хворі скаржаться
па погіршання апетиту, нудоту, блювання, пронос, здуття живота, загальну сла­
бість, головний біль, запаморочення, рохладя сну. Нерідко вони відчувають сп ас­
тичний біль у животі з локалізацією в правій здухвинній, надчеревній або інших
ділянках. Надалі ці симптоми зберігаються. При вираженій інвазії розвивається
гемоколіт, який проявляється больовим синдромом, тенезма.ми, кров’янистими
випорожненнями; у цих випадках при дефекації може відбуватися випадання
прямої кишки. У разі паразитування значної кількості гельмінтів можливе виник­
нення виразок слизової оболонки товстої кишки з подальшим розвитком залізо-
деф іцепної анемії, наростанням діареї за типом дизентерійного синдрому, гіпо-
альбумінемії. Можливий розвиток апендициту і перитоніту :з виявленням волосо­
головців у черевній порожнині. Діти, хворі на трихоцефальоз, можуть відставати
віл однолітків у фізичному й розумовому розвитку.
УСКЛАДНЕННЯ. Д о ускладнень належать гіпохромна анемія, випадання прямої
кишки, апендицит, перитоніт, відставання дітей у розвитку, запуск хвороби Кро­
на, неспецифічного виразкового коліту. У невеликої кількості дітей, переважно в
тропічних регіонах можливий навіть летальний наслідок при тяжкі її інвазії.
ДІАГНОСТИКА. У загальному аналізі крові кількість лейкоцитів зазвичай нор­
мальна: еозинофілію виявляють не завжди. При тривалому перебігу інвазії харак­
терні анемія, диспротеїнемія. Під час фіброколоноскопії виявляють помірну на­
бряклість і гіперемію слизової оболонки, при інтенсивній інвазії — поверхневі
ерозії, точкові геморагії; можна спостерігати дорослих особин, що вкорінилися в
слизову оболонку.
Специфічна діагностика грунтується на результатах паразитологічного методу
дослідження випорожнень. Через відносно невелику добову кількість яєиь у них,

186
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

особливо при невеликому рівні інвазії, потрібно застосовувати різні методи зба­
гачення.
Л ІК У В А Н Н Я . Для дегельмінтизації застосовують мебендазол по 0,1 г 2 рази на
добу протягом 3 днів (на курс 0,6 г) або альбендазол 0,4 г одноразово, у разі ви­
раженої інвазії лікування проводять упродовж 3 днів. При виражених проявах
коліту призначають спазмолітики, при анемізації — препарати заліза.
ПРОФІЛАКТИКА. Д ія профілактики трихоцефальозу вживають тих само заходів,
що й при аскаридозі.

Трихінельоз
Трихінельоз (син. трихіноз, лат. trichinellosis, англ. trichinellasis) — біогель-
мінтоз, спричинюваний різними підвидами одного виду трихінел, який характе­
ризується гострим перебігом, гарячкою, мінливими набряками, особливо облич­
чя, міалгіями і вираженими алергійними проявами.
ВСТУП. Личинки збудника вперше були виявлені у скелетних м ’язах людини
англійським хірургом і патологом Д. Педжетом під час препарування трупа в 1835
р. Видатний англійський біолог Р. Оуен того ж року детально описав морфологію
паразита, назвавши його Trichina spiralis. У 1859—1870 pp. видатний австрійський
патолог Р. Вірхов, німецький патолог А. фон Ценкер і зоолог Р. Льойкарт деталь­
но вивчили перебіг хвороби, встановили етіологічний зв’язок між трихінелами і
тифолодібним захворюванням, виявивши гельмінта у м’язах хворої, що загинула
нібито від черевного тифу. Вони відтворили інвазію експериментально шляхом
зараження собаки м ’ясом, яке містило личинки трихінел, розкрили й описали
життєвий цикл збудника.
Трихінельоз є одним із найтяжчих гельмінтозів людини. Його природні о се­
редки трапляються на всіх широтах земної кулі і на всіх континентах, окрім Авс­
тралії, синантропні осередки зареєстровано в регіонах із розвиненим свинарством,
широким споживанням свинини.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудники трихінельозу Т. spiralis spiralis, Т. spiralis native і T. spiralis
nclsoni належать до виду Т. spiralis, роду Triehinella, типу Ncmatoda. Назва “TrichineLla”
походить від грецького слова trichina — опушена, зроблена з волосся. Статевозрілі
трихінели дрібних розмірів (завдовжки 1—3 мм, діаметром менше 0,5 мм), тіло їх
циліндричне, кутикула прозора з кільчастою структурою. Трихінели є живородними
гельмінтами. їх личинки мають паличкоподібну форму завдовжки до 0,1 мм.
Трихінельоз належить до біогельмінтозів: цикл розвитку збудника реалізуєть­
ся в одному й тому ж організмі, який відіграє для них спочатку роль основного, а
потім проміжного хазяїна. У статевозрілій стадії вони паразитують у стінні тонкої
кишки, а в личинковій — у посмугованих м'язах. У біологічному циклі трихінел
виділяють кілька стадій. Розвиток від яйцеклітини до личинки відбувається в яєч­
нику і матці самиці. Народжені личинки здійснюють міграцію по всіх органах, але
остаточно осідають у м'язових волокнах і розвиваються до інвазійних личинок. У
період міграції личинки підростають, кілька разів змінюють свою оболонку (ли­
няють). Трихінели, які мігрують, дуже алертогенні. Личинки надзвичайно стійкі
до високих температур, тому звичайні способи кулінарної обробки не спричиня­
ють загибелі трихінел. У м'язах личинки згортаються в спіраль, утворюють капсу­
лу, в якій відкладаються солі кальцію, і можуть існувати в такому вигляді трива­

187
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

лий час (5 —10 років і більше). При перетравлюванні зараженого м ’яса личинки
звільняються у шлунку, потім з їжею потрапляють до тонкої кишки, де вироста­
ють до дорослих особин, які й народжують личинок.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Хазяями трихінел є переважно хижі ссавці, а також ластоногі,
гризуни, деякі комахоїдні, домашні та дикі свині. Зараження відбувається у разі
вживання інвазованого личинками трихінел м'яса, частіше свійської свинини, але
нерідко і м’яса дикого кабана, ведмедя, борсука та інших хижих чи всеїдних тва­
рин. Природні осередки трихінельозу первинні за своїм походженням. Серед д о ­
машніх тварин і синантропних гризунів виникають і підтримуються синантропні
осередки інвазії. Поїдання всеїдними свинями заражених щурів підтримує цирку­
ляцію інвазії в синантропних осередках. Людина не бере участі в циркуляції трихі­
нельозу, тому що після зараження стає епідеміологічним глухим кутом інвазії.
Механізм зараження — оральний, шлях передачі — харчовий. Фактором пере­
дачі є недостатньо термічно оброблене м’ясо домашніх і диких тварин, що містить
живі інкапсульовані личинки трихінел. Вони стійкі до соління, копчення, заморо­
жування і гинуть лише при тривалому нагріванні за температури понад 80 °С.
Захворюваність часто носить труповий характер, спостерігаються сімейні спа­
лахи. В Україні абсолютно переважають випадки трихінельозу, спричиненого під­
видом Т. spiralis spiralis, що циркулює у домашніх свиней. Інші підвиди Т. spiralis
поширені в дикій природі переважно за межами нашої країни. Імунітет до кінця
не з'ясований, однак після зараження тривалий час зберігаються високі титри
антитіл проти личинок трихінел, хоча нього недостатньо для елімінації збудників,
інкапсульованих у м ’язах. Можливо, такий інтенсивний гуморальний імунітет за­
хищає від повторних заражень. Діти вважаються певного мірою стійкими до трихі­
нельозу, у разі розвитку захворювання мають менше ускладнень і видужують
швидше. Можливо, це пов’язано з меншим, ніж у дорослих, споживанням м ’яса.
ПАТОГЕНЕЗ. Звільнення інвазійних личинок трихінел від капсул відбувається за
допомогою шлункового соку. У тонкій кишці личинки активно проникають у
слизову оболонку і розвиваються в статевозрілі особини. На 4-ту—7-му добу са­
миці починають народжувати живих личинок. Тривалість життя кишкової трихі­
нели становить 42—56 днів, протягом цього часу одна самиця народжує від 200 до
2000 личинок. Якшо таких самиць багато, то вони можуть спричинювати місцеві
розлади, які проявляються короткочасним ентеритом.
Через слизову оболонку кишок личинки потрапляють у лімфатичну, а потім
кровоносну систему і з течією крові розносяться по всьому організму. Продукти
розпаду загиблих личинок, метаболіти живих особин є високоімуногенними, що
зумовлює розвиток виражених алергійних імунопатологічних реакцій, які призво­
дять до значних порушень фушкцій органів і систем. У паренхіматозних органах
личинки гинуть, але проникаючи в скелетні м’язи, швидко ростуть, набувають
спіралеподібної форми і через 3 тиж. стають інвазійними (мал. 15, див. кольорову
вклейку). Найчастіше уражуються м’язи з активним метаболізмом і гарним кро­
вопостачанням (діафрагма, міжреберні, жувальні, м ’язи язика, очного яблука,
кінцівок), де розвиваються ознаки вираженого міозиту. Зараженість м’язів личин­
ками трихінел може сягати 15 тис. на 1 кг м’язів. Через 4—5 тиж. навколо личи­
нок формується сполучнотканинна капсула, яка з часом кальцифікується. Зазви­
чай у капсулі знаходиться одна трихінела, спірально згорнута в 2,5 обороту. При
інтенсивній інвазії одна капсула може містити дві і навіть три личинки. Масивна

188
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

інвазія може спричинювати міокардит, міокардіодистрофію, васкуліт, менінгоен-

нефаліт, пневм он і ю .
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Д о М КХ-10 трихінельоз включено із шифром В75. Залежно
від перебігу виділяють атипові (безсимптомні й абортивні) і типові форми захво-
рювашія. Залежно від вираженості клінічних проявів вирізняють легкий, середньої
тяжкості і тяжкий перебіг трихінельозу.
Інкубаційний період частіше триває від 5—8 днів до 6 тиж. Тривала інкубація,
як правило, спостерігається при легких формах трихінельозу, при тяжких формах
її терміни скорочуються.
У частини хворих на 1-му тижні захворювання можуть розвиватися кл інічні
прояви, зумовлені перебуванням паразитів у кишках, нудота, блювання, біль у
животі, помірні за обсягом рідкі випорожнення без патологічних доміш ок. Зазви­
чай ці прояви не стають причиною звертання хворих по медичну допомогу. При
масивній інвазії можливий тяжкий ентерит.
На 2-му тижні на тлі вищеназваних симптомів з ’являються й наростають о з­
наки трихінельозу, спричинені лімфогематогенною дисемінацією личинок. Про­
відними симптомами в цей період є гарячка, біль у м ’язах, набряки (періорбіталь-
них ділянок, обличчя), стійкий головний біль, висип. Гарячка послаблювального
або неправильного типу зберігається від кількох днів до кількох тижнів, надані
змінюється тривалим субфебрилітетом, супроводжується вираженою інтоксика­
цією (головним болем, гіподинамією, загальним занепокоєнням). М ’язовий біль
спостерігається у переважної більшості хворих. Спочатку з'являється біль у м ’язах
нижніх кінцівок, потім в інших групах м’язів — сідничних, м’язів спини, живота,
рук, шиї, жувальних, м ’язів язика, глотки, очних. У разі тяжкого перебігу- трихіне­
льозу біль може набувати генералізованого характеру, розвиваються міастенія,
контрактури. Параорбітальні набряки у поєднанні з кон’юнктивітом є однією з
постійних ознак; крім того, у деяких хворих розвиваються виражені мінливі на­
бряки обличчя, шиї, тулуба, кінцівок (“одутловатка”). Можливе ураження серце­
вого м’яза, яке ускладнюється тяжким міокардитом із ГСН. При легкій і серед-
ньотяжкій формах хвороби набряки з’являються швидко і зберігаються 1—3 тиж.
При тяжкій формі трихінельозу набряки розвиваються повільніше, але зберіга­
ються довше і можуть ренидивувати. Екзантема частіше плямисто-папульозна, у
тяжчих випадках носить геморагічний характер. Спостерігають субкон’юнктивальні
і піднігтьові крововиливи. Для легкої форми трихінельозу характерні нетривала
гарячка, слабковиражений м’язовий біль, набряк повік. При середиьотяжкій ф ор­
мі захворювання фебрильна гарячка зберігається до 2 тиж. Хворі скаржаться на
помірний біль у м ’язах, набряк обличчя, висип. При тяжкій формі трихінельозу
інкубаційний період короткий, інтоксикація виражена; тривалий час зберігається
висока гарячка. Виявляють поширені набряки, генералізований м ’язовий біль,
геморагічний висип на шкірі, часто розвиваються ускладнення. При безсимптом-
ній формі клінічні прояви відсутні, при абортивній формі — слабо виражені і
швидко зникають (обриваються).
УСКЛАДНЕННЯ. При інтенсивній інвазії трихінельоз може ускладнюватися ор­
ганними і системними ураженнями, шо розвиваються на 3—4-му, іноді 5-му тиж­
ні захворювання. Найчастіше спостерігаються міокардит і пневмонія, іноді менін-
гоеннефаліт, ураження печінки, нирок, флебіти, тромбози великих судин. При
трихінельозному міокардиті, перикардиті може виникнути ГСН. Паршіічі та гіаре-

189
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

зи при трихінельозі спричинені неспецифічними васкулітами і диф узно-вогнищ е­

вим гранульоматозом у головному і спинному мозку, рідше з тромбозами великих
судин. Прогноз дуже серйозний, частота летальних наслідків сягає 8—12 %.
ДІАГНОСТИКА. Характерною загальнолабораторною ознакою трихінельозу є
еозинофіл ід. Відзначається пряма залежність між висотою еозинофілії і вира-
женістю клінічних проявів. Клінічно виражений перебіг хвороби супроводжуєть­
ся гіпереозинофілією на тлі лейкоцитозу до 10—30*10у/л. Украй тяжкі форми за­
хворювання, навпаки, можуть перебігати із гіпоеозииофілією , а в термінальний
період — з анеозинофілією. Максимальної вираженості при легкій формі еозин о­
філ ія сягає на 4-м у тижні хвороби, при середній і тяжкій — на 3-му тижні. Поява
тяжких органних ускладнень призводить до різкого зниження кількості еозин о­
філів. Зберігання гарячково-інтоксикаційних проявів за умови гіпоеозинофілії —
дуже несприятлива прогностична ознака. Помірна еозинофілів може зберігатися
протягом 2—3 міс. і більше після одужання.
При біохімічному дослідженні крові визначають диспротеїнемію (гіпоаль-
бумінсмію, гіпергаммаглобулінемію) на тлі загальної гіпопротеїиемії, підвищеної
активності К Ф К, ЛДГ4 і ЛДЕ5, нерідко підвищ еної активності Ac AT, У більшості
хворих у крові виявляють підвищений вміст IgE. На ЕКГ, ЕхоКС можуть бути
зміни, властиві міокардіодистрофії чи міокардиту. Електроміографія свідчить про
наявність міозитів.
Для специфічної діагностики проводять дослідження м ’яса, яке могло бути
причиною зараження, на наявність личинок трихінел шляхом компресорної
грихінелоскопії або методом перетравлення у штучному шлунковому соку. В ок­
ремих випадках для підтвердження діагнозу (але не раніше 9 —10-го дня хвороби)
вдаються до біопсії м’язів хворого (трапецієподібної, дельтоподібної або литко­
вої) з наступним гістологічним дослідженням біоптату. Паразити мігрують через
міокард, але не інкапсулюються, проте виникає виражена запальна реакція зі
значним збільшенням кількості еозинофілів, еритроцитів, відкладанням фібрину
у вогнищах некротичного міокардиту. Також може розвиватися перикардит. Пе-
риваскулярні скупчення еозинофілів, лімфоцитів, макрофагів і поліморфноядер-
них лейкоцитів виявляють у ЦНС і ділянках ішемії головного мозку. Личинки
можуть бути оточені астроцитами і клітинами мікроглії.
На сьогодні у більшості розвинених країн уже проводять ПЛР крові для ви­
явлення Д Н К личинок трихінел. Серологічні реакції стають позитивними лише
на 3-му тижні інвазії, що робить їх корисними в основному для ретроспективної
діагностики захворювання (використовують РИГА, РЗК , РНІФ, ІФА у парних
сироватках).
Через непевність специфічних методів діагностики трихінельозу фахівці в
розвинених країнах вважають необхідною комплексну оцінку клінічних, епідеміо­
логічних і лабораторних критеріїв:
А — гарячка, набряк обличчя або/і вік, міалгії;
В — діарея, неврологічні прояви, ураження серця, кон’юнктивіт, піднігтьові
крововиливи, шкірний висип;
С — еозинофілів (>1000 еозинофілів/мл) та/або підвищення рівня IgE, збіль­
шення концентрації КФК, ЛДГ4 чи ЛДГ5;
D — позитивні серологічні методи, сероконверсія, позитивний результат
м'язової біопсії.

190
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

зузно-вогнище- За наявності у хворого не менше трьох із вищеназваних клінічних критеріїв

эозами великих групи А, двох — із групи С та по одному із груп В і D діагноз трихінельозу вва­
z 8 - 1 2 %. жається підтвердженим. Додають імовірності діагнозу епідеміологічні передумо­
трихінельозу є ви: уживання свинячого м’яса або м ’яса диких тварин перед захворюванням у
нофілії і вира- межах інкубаційного періоду.
зутіроводжуєть- ЛІКУВАННЯ .хворих на трихінельоз проводять у стаціонарі. У гострий період
їжкі форми за- захворювання призначають ліжковий режим. Етіотропна терапія необхідна всім
з термінатіьний хворим на трихінельоз. Коли паразит перебуває в тонкій кишці (кишкова фаза),
формі еозино- ефективними будуть практично будь-які протинематодозні препарати. Але при
іу тижні. Поява міграційній і м ’язовій фазах більшість препаратів малоефективні або зовсім не­
гькості еозино- ефективні. Апьбендазол є ефективним щодо всіх стадій трихінельозу. Терапевтич­
оеозинофілії — на тактика залежить від клінічної форми захворювання, тяжкості перебігу, наяв­
>же зберігатися ності ускладнень і лреморбідного тла. Лікування проводять індивідуально з ура­
хуванням термінів інвазії, клінічних проявів, а також тяжкості стану хворого.
е м і ю (гіпоаль- Аїїьбендазол призначають у дозі 0,001 г/кг маси тіла на добу (зазвичай 0,8 г на
иії, підвищеної добу) після їди за 2 вживання протягом 7—10 днів.
СГ. У більшості Мебендазол також згубно діє на личинки трихінел і стерилізує самиць, спри­
С можуть бути чинюючи загибель ембріонів, які перебувають у матці. Тому найефективнішим пе­
ія свідчить про ріодом для лікування мебендазолом є період інкубації і перші 2 тиж. захворювання.
Добова доза ятя дорослих становить 0,3 г/кг маси тіла; її поділяють на 3 вживання
ке могло бути після їди. Тривалість курсу — 5—7 діб, в особливо тяжких випадках — до 14 діб.
компресорної Надалі, коли мііруючих личинок і тих, т о локалізуються у м’язах, стає більше,
»му соку. В ок- мебендазол спричиняє їх масову загибель, що призводить до загострення загальної
о дня хвороби ) алергійної реакції, розвитку запальних інфільтратів у м’язах, хронічного міозиту.
неї або литко- Для купірування алергій ного компонента захворювання застосовують анти-
мігрують через гістамінні, неспецифічні протизапальні препарати, інгібітори простагландинів.
ьна реакція зі При вираженій інтоксикації проводять інфузійно-дезінтоксикаційну терапію глю-
інням фібрину козо-сольовими розчинами, при вираженій гілопротеїнемії показано паренте­
:рикардит. Пе- ральне введення розчину альбуміну, плазми. У разі виникнення тяжких проявів
ііморфноядср- алергійного характеру, а також ускладнень у вигляді міокардиту, пневмонії і
ззку. Личинки менінгоенцефаліту призначають ГКС, особливо в тих випадках, коли хворий ужи­
ває мебендазол.
’ крові для вн- ПРОФІЛАКТИКА. Боротьба із трихінельозом здійснюється за двома основними
гивними лише напрямами: посилення ветеринарно-санітарного нагляду і широка санітарно-ос­
•троспективної вітня робота. Важливою профілактичною мірою щодо природних осередків є за­
ІФА у парних копування мисливцями тушок хижих тварин після зняття шкурок, ретельна тер­
мічна обробка м’яса диких тварин (ведмедів, кабанів та ін.) перед його споживан­
>озу фахівці в ням, неприпустимість згодовування домашнім тваринам м’яса диких хижаків або
[НИХ, е підем і о - всеїдних ссавнів.
Основою загальної профілактики трихінельозу слугує мікроскопічне дослід­
ження свинини. Трихінел ос копію проводять на м ’ясокомбінатах, ското забійних
ит, ПІДНІГТЬОВІ пунктах, м ’ясо-молочних і харчових контрольних станціях. Для дослідження сви­
нячих ту ш на трихінельоз беруть, як правило, ніжки діафрагми. У разі виявлення
зня IgE, збіль- хоча б однієї личинки трихінел м ’ясо знищують або направляють на технічну
утилізацію.
ний результат Санітарно-освітня робота має бути спрямована на пош ирення серед населен­
ня відомостей про трихінельоз.

191
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

Стронгілоідоз
Строніілоїдоз (лат. strongyloidosis) — гельмінтоз, спричинюваний кишкови­
ми вугрицями, який характеризується хронічним перебігом із переважним алергій-
ним ураженням шкіри і диспепсичними розладами органів травної системи.
ВСТУП. Стронгшоідоз під назвою “кохінхінська діарея” вперше описав фран­
цузький лікар Л.А. Норман у 1876 р. у солдатів, які поверталися до Франції з
Кохінхіни (району дельти річки Меконг у південно-східній частині Індокитаю). У
1878 р. італійський паразитолог Д.Б. Грассі разом із лікарями, братами Е. і К. Па-
рона представили грунтовні відомості при життєвий цикл паразита. Біологію
збудника розшифрував німецький зоолог Р. Льойкарт у 1882 р. У 1902 р. бельгій­
ський лікар П. ван Дюрм описав перкутанний шлях зараження при стронгілої-
дозі. У 1914 р. німецький паразитолог Ф. Фюллеборн виявив феномен автоінвазії
й показав на собаках, як він реалізується. Особливої уваги натепер ця інвазія пот­
ребує через те, що належить до ВІЛ-індикатерних захворювань (при СНІДі набу­
ває тяжкого генералізованого характеру).
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник стронгілоїдозу Strongyloides stercoralis є представником
роду Strongyloides, типу Nematoda. У цьому роді виділяють ще два види патоген­
них для людини стронгілід (S. fuellebomi та S. fuelleborni kellyi), які в Україні не
поширені; вони уражують невелику кількість осіб в Африці й Папуа-Новій Гвінеї.
Термін “S. stercoralis” утворений поєднанням грецьких слів strongylos — круглий,
eidos — форма, stercoralis — екскременти.
Розвиток паразитів перебігає зі зміною поколінь, які живуть вільно, і парази­
тичних. Статевозрілі самиці паразитичного покоління локалізуються в організмі
людини в товщі слизової оболонки дванадцятипалої кишки, при інтенсивній ін ­
вазії можуть проникати у шлунок, слизову оболонку тонкої і товстої кишки, пан­
креатичні й жовчні ходи. Усі статевозрілі гельмінти є виключно самицями дуже
малих розмірів; яйця їх прозорі, овальної форми. Самиця партогенетично відкла­
дає до 50 яєць на добу, з яких уже в кишках людини виходять рабдитоподібні
личинки. Ці личинки виділяються з випорожненнями в навколишнє середовище,
де перетворюються на філярієподібні личинки або статевозрілих самців і самиць,
які живуть вільно і здатні відкладати яйця.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерело інвазії - людина, шо хворіє на стронгілоїдоз і виділяє
в навколишнє середовище живі личинки. Механізм зараження — перкутанний, ін­
фікування відбувається в разі проникнення личинок через шкіру при контакті з
контамінованим грунтом; вони здійснюють міграцію подібно личинкам аскарид і
досягають кишок через дихальні шляхи, горло, стравохід. Іноді реалізується ораль-
ний механізм — у разі ковтання філярієподібних личинок (уживання заражених
ними ягід, овочів, ф р у к т , води). Інвазовані особи за відсутності гігієнічних на­
вичок можуть бути безпосередньо заразними для оточення. Тривалий перебіг за­
хворювання, імовірно, зумовлений можливістю реалізації внутрішньокишкового
типу розвитку паразита, коли при уповільненій евакуації кишкового вмісту раб­
дитоподібні личинки перетворюються на філярієподібні в кишках хворої людини.
Іноді автоінвазія може бути зовнішньокишковою, коли рабдитоподібні личинки
перетворюються на фиіярієподібні в промежині у неохайних осіб, після чого п о­
вертаються знову в кишки. Імунітет не з ’ясований.
ПАТОГЕНЕЗ. Гельмінт потрапляє через шкірний покрив чи рот. У ранню мігра­
ційну фазу гельмінтозу основне значення мають сенсибілізувальна дія антигенів

192
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

личинок і запальні реакції слизової оболонки кишок у місцях паразитування д о ­

рослих червів. При хронічному' перебігу' стронгілоїдозу розвиваються атрофічні
зміни слизової оболонки кишок, порушується всмоктування поживних речовин,
що призводить до аліментарної недостатності, виснаження, кахексії.
Автоінвазійний процес пригнічується нормальною імунною відповідаю. У па­
цієнтів із порушеннями клітинного імунітету автоінвазія може призвести до ви­
никнення гіперінфекційного синдрому, який проявляється пришвидшенням нор­
мального життєвого циклу S. stercoralis, що спричинює значне збільшення кіль­
кості збудників без поширення личинок за межі звичайної схеми міграції, тобто з
локалізацією в травному каналі, легенях. А от за наявності у хворого імунодефі­
циту відбувається генералізація стронгілоїдозу — спостерігають дифузне уражен­
ня всіх відділів кишок, гематогенну дисемінацію личинок з ураженням легень,
підшлункової залози, ЦНС. У цих тяжких випадках через ушкодження кишок,
спричинених великою кількістю стронгілід, здійснюється і транслокація кишко­
вих бактерій, що призволить до полімікробної бактеріемії га менінгіту.
к л і н і ч н і п р о я в и . Згідно з М КХ-10 виділяють:
В78 Стронгілоїдоз
В78.0 Стронгілоїдоз кишковий
В78.1 Стронгілоїдоз шкіри
В78.7 Дисемінований стронгілоїдоз
В78.9 Стронгілоїдоз, неуточнений
Тривалість інкубаційного періоду точно невідома. Рання міграційна фаза
стронгілоїдозу, яка відбувається при перкутанному зараженні, триває до 10 днів.
У цю фазу з ’являються гарячка, кропив’янка або папудьозний висип, шо супро­
воджується свербежем, кашель, іноді з домішкою крові в мокротинні, задишка. У
пізній фазі інвазії, коли гельмінти досягають статевої зрілості і паразитують у
кишках, клінічні прояви захворювання пов’язані з ураженням травного каналу.
У разі легкого перебігу стронгілоїдозу виникають нудота, періодичний біль у
надчеревній ділянці. Характер випорожнень, як правило, не змінений; можуть
спостерігатися закрепи або чергування закрепів і проносів. При виражених про­
явах нудота нерідко супроводжується блюванням, виникає гострий нападолодіб-
ний біль у надчеревній ділянці або в усіх ділянках живота, періодично рідкі випо­
рожнення до 5—7 разів на добу. Печінка у деяких хворих збільшена й ущільнена.
У разі тяжкого перебігу проноси стають постійними, випорожнення набувають
гнильного запаху і містять рештки неперетравленої їжі. Розвиваються зневодню ­
вання, тяжка вторинна анемія, кахексія. З боку нервової системи відзначають
головний біль, запаморочення, підвищену розумову стомлюваність, неврастенічні
і психастенічні синдроми. За відсутності лікування гельмінтоз набуває тривалого
хронічного перебігу.
УСКЛАДНЕННЯ. Нерідко виявляють виразкові ураження кишок; можуть розви­
ватися перфоративний перитоніт, кишкова непрохідність, панкреатит.
ДІАГНОСТИКА. У периферичній крові для більшості хворих у ранній фазі харак­
терна еозинофілів до 70—80 %, при тривалих інвазіях виникають помірна вторин­
на анемія, гіпопротеїнемія, іноді еозинофілів. У разі тяжкого перебігу стронгілої­
дозу еозинофілів може бути слабковиражена або відсутня (анеозинофілія). О бсте­
женню на стронгілоїдоз підлягають усі хворі з високою еозмнофілією. Надзвичай
угрудпена діагностика стронгілоїдозу в разі відхилення від звичайного мі грацій­

193
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ного шляху Strongyloides stercoralis. Незалежно віл особливостей початкових о з­

нак, у пізній стадії захворювання збудник може локалізуватися поза кишками.
Ураховуючи не, на стронгілоїдоз слід обстежувати всіх хворих із хронічними ре­
цидивними захворюваннями травного каналу і жовчних шляхів.
Специфічна діагностика полягає у виявленні личинок у дуоденальному вмісті
і випорожненнях (за методом Шульмана. Бермана тощо); у міг раційній фазі іноді
вдається знайти їх у мокротинні. Використовують ІФА крові. Зменшення кількіс­
ного титру класів lg у процесі лікування є показником адекватності терапії. При
стронгілоідозній міграції іноді при посіві мокротиння ріст бактерій відбувається у
вигляді “смужко вих” колоній; “смужки”, ідо відходять від округлої основної ко­
лонії. виникають через розповзання личинок гельмінта.
ЛІКУВАННЯ хворих на стронгілоїдоз здійснюють відповідно до загальних при­
нципів терапії інфекційних захворювань. Етіотроппа терапія показана всім хво­
рим. Застосовують мебендазол або альбендазол, як при аскаридозі. Через тиждень
рекомендується повторити цикл лікування тими само дозами. У разі тяжкого пе­
ребігу інвазії у пацієнтів з імунодефіпитними станами можна проводити повторні
курси протигельмінтної терапії зі зміною препаратів. Характер і обсяг патогене­
тичної і симптоматичної терапії визначають за тяжкістю захворювання і наявніс­
тю порушень функцій органів і систем.
ПРОФ ІЛАКТИКА стронгілоїдозу включає санітарно-епідеміологічні заходи, спря­
мовані на охорону ґрунту від фекального забруднення, санітарну освіту населен­
ня, обстеження населення на гельмінти і проведення дегельмінтизації.

Токсокароз
Токсокароз (лат. (oxocarosis, англ. toxocariasis) — зоонозна інвазія, спричи­
нювана у людей личинковими стадіями гельмінтів роду Тохосага, яка характери­
зується ураженням печінки, серця, очей, мозку'.
ВСТУП. Собача гокеокара (Тохосага canis) уперше була описана у 1782 р. н і­
мецьким дослідником П. Вернером, а котяча (Тохосага cat і) — у 1788 р. німець­
ким біологом Ф. фон Шранком. Назва роду походить від поєднання грецьких
слів toxon — лук і сага — голова. Лише у 1952 р. американські паразитологи на
чолі із П. Бівером описали випадки захворювання людей, підтвердивши наявність
у них личинок собачої токеокари і давши йому назву “Visceral larva птіgrans” —
синдром вісцеральної личинкової міграції. У J978 р. американський інфекціоніст
і паразитолог Ч.Ф. ван Рейн разом із П. Бівером та іншими співавторами систе­
матизували нечисленні на той момент у світі описання випадків зараження людей
Т. cati, додавши і результати своїх спостережень, під час яких цим авторам вдало­
ся вперше виділити личинки котячої токеокари віт хворих людей.
У світі токсокароз трапляється скрізь, де поряд із людьми живуть собаки і
коти. Зараженість людей варіює від 7 % населення в розвинених країнах до 40 % —
у країнах, шо розвиваються. Левову частку становлять ураження, спричинені со ­
бачою токсокарою.
ЕТІОЛОГІЯ. Т. canis і Т. cati є видами роду Тохосага, родини Toxocaridae, поряд­
ку Ascaridida, типу Nematoda. Статевозрілі особини Т. canis безсимптомно живуть
у кишках собаки, досягаючи іноді 18 см у довжину. У цуценят масивна інвазія
може призвести до смерті тварини. Із кишок виділяються вже інвазійні яйця, які

194
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

контамінують велику кількість об’єктів навколишнього середовища. Я й і і я збері­

гають інвазійиість роками. Практично ідентичний названому життєвий цикл
Т. cati; суттєвою відмінністю є те, що ця токсокара живе лише в кишках представ­
ників родини котячих.
ЕП ІД ЕМ ІО Л О ГІЯ. Єдиним резервуаром і джерелом інфекції є собаки й коти.
Практично всі бродячі тварини цих родин є зараженими, однак дефекаційні звич­
ки котів .зумовлюють значно меншу можливість зараження людей. Механізм пе­
редачі оральшш, найчастіший шлях — контактно-побутовий. Сприйнятливість
людей висока, найбільшу захворюваність реєструють серед дітей. Імунітет не
з’ясований.
ПАТОГЕНЕЗ. Як тільки яйце токеокари потрапляє у котики людини, воно ли­
шається оболонок, випускаючи зсередини інвазійних личинок. Личинку можна
побачити тільки під мікроскопом, тому що вона менше ніж 0,5 мм у довжину.
Вони швидко проникають у кишкову стінку і мігрують через судини в печінку,
легені, м ’язи, а іноді в очні яблука і мозок. Тяжкість захворювання залежить не
тільки від величини інфекту, а й віл ступеня алергійної реакції на личинки. У
пацієнтів з атонічними хворобами токсокароз може перебігати дуже тяжко. Пато­
логічні прояви є результатом .запалення, спричиненого імунною відповіддю, яка
спрямована проти антигенів личинок. Ці антигени містяться у зовнішньому пок­
ритті личинки, шари якого легко злущуються, коли на них діють специфічні ан­
титіла, унаслідок чого ці антигени мають потужний алергенний потенціал. За­
пальна реакція зумовлює окутування личинки епітеліоїдними клітинами, а згодом —
щільною фіброзною капсулою на кшталт гранульоми. Найбільш загальною
характеристикою токсокарозу є хронічна еозинофілі». Інші прояви зумовлені на­
бором і ступенем ураження внутрішніх органів личинками. При ушкодженні пе­
чінки з ’являються гепатомєгалія, підвищення температури тіла, біль у животі.
При ураженні легень виникають легеневі симптоми (наприклад, задишка, ка­
шель, стиснення у грудях), бронхоспазм, інтерстиційний пневм онії, іноді плев­
рит. Очний токсокароз може спричиняти зниження гостроти зору, розвиток увеї-
гу\ гранульоматозу сітківки, ендофтальміту. У разі ушкодження ЦНС мають місце
неврологічні прояви, у тому числі епілептиформні напади.
К Л ІН ІЧ Н І П Р О Я В И . Згідно із М КХ-10 токсокароз належить до підкласу В83 ‘'Інші
гельмінтози” і має шифр В83.0 “ Вісцеральна форма хвороб, спричинена мігра­
цією личинок гельмінтів”.
Розрізняють такі основні клінічні варіанти перебігу токсокарозу:
• у малих дітей захворювання часто перебігає еубклінічно;
• вісцеральний синдром мігруючих личинок розвивається в результаті запаль­
ної реакції у відповідь на циркуляцію паразитів. Проявляється гарячкою, кашлем,
безсонням, болем у животі, головним болем, гепатомегалією, лімфаденітом, іноді
появою плеврального вилоту. Нерідко виникає хронічна кропив’янка. У тяжких
випадках може розвиватися міокардит із ГСН або ГДН;
• міграція личинок у задню частину ока, як правило, відбувається у старших
дітей і осіб молодого віку. Пацієнти скаржаться на зниження тостроти зору, по­
червоніння очей або лейкокорію (білий колір зіниць). У сітківці, часто в ділянці
жовтої плями, спостерігають гранульоми. З ’являються ознаки хоріоретинігу і
хоріоїдиту. Нерідко втрата зору однобічна: на місці ураження формується фіброз
і розвивається відшарування сітківки.

195
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

У С К Л А Д Н ЕН Н Я . П рогноз, як правило, сприятливий. Можлива смерть у разі

ускладнення ГСН. ГДН. Сліпота є найчастішою причиною інвалідності при ток-
сокарозі.
Д ІА Г Н О С ТИ К А . У запільному аналізі крові часто виявляють стійку незначну
еозинофілію. У тяжких випадках у крові значно збільшується вміст IgE. У хворих
із гранульоматозом легень під час рентгенографії, КТ спостерігають невеликі гра­
нульоми, оточені зоною затемнення у вигляді матового скла, іноді визначають
плевральне затемнення. Під час УЗД печінки виявляють гіноехогенні утвори, під
час МРТ чи КТ мозку — гіперінтенсивні гранульоми, які часто локалізуються у
підкіркових шарах. При токсокарозі ока під час офтальмоскопічного дослідження
можна побачити личинки у сітківці.
Специфічна діагностика є вирішальною, оскільки виявлення личинок токсо-
кар утруднене. Іноді їх знаходять в операційному матеріалі, зрідка — у біоптатах
печінки. Д о провідних методів належить ІФА, критерієм якого слугує високий
титр специфічних анти-IgE, анти-IgM , тоді як рівень IgG або навіть його зростан­
ня лише засвідчує потрапляння токсокар в минулому і не є показником гостроти
процесу. Більш специфічним вважають імуноблотинг, який використовують у
розвинених країнах. Виявлення антитіл до певних білків токсокар є досить чутли­
вим і специфічним методом.
Л ІК У В А Н Н Я . При симгігомному перебігу токсокарозу необхідна протигельмінт-
на терапія мебендазолом 0,025 г/кг або альбендазолом 0,01 г/кг усередину 1 раз
на день протягом місяця.
У разі тяжкого перебігу' поряд зі специфічною терапією призначають ГКС,
антитоксичні засоби. При очних, іноді мозкових локалізаціях гранульом може
знадобитися оперативне лікування. При відшаруванні сітківки проводять лазерну
корекцію.
П Р О Ф ІЛ А К Т И К А направлена на зменш ення популяції бродячих собак і котів,
антигельмінтного лікування цуценят і котят, народжених від заражених самиць,
зниження рівня контамінації довкілля яйцями токсокар.
В Україні зареєстрогзані захворювання й іншими иематодозами.
Значно поширені в світі ішзазії, зумовлені кількома гельмінтами із родини
Ancylostomatidae, які в МКХ-Ш належать до підкласу В76 “Хвороби, спричинені
черв’яками, які озброєні гачками” . Із цих гельмінтів найбільшу захворюваність
людей спричинюють Ancylostoma duodenale (В76.0 Анкіюстомідоз, або анкілосто­
моз) і Necator americanus (В 76.1 Некатороз), уражуючи понад 1 млрд людей на
планеті. A. duodenale переважає на Близькому Сході, у Північній Африці, Індії,
тоді як N . americanus поширений у Північній і Південній Америці, Субсахарній
Африці, П івденно-Східній Азії, Китаї та Індонезії. Ці гельмінти за відсутності
належного епідеміологічного нагляду можуть створювати осередки інвазії у під­
земних шахтах, в яких видобувають корисні копалини, і в умовах помірного клі­
мату', тому що всередині копалень зберігається стала висока температура, яка
сприяє розвитку збудників. Нині на території України відомих осередків них ін­
вазій немає, але мандрівники в місцях їх природного поширення можуть інфіку­
ватися і завозити збудників у нашу країну.
Зазначені хвороби належать до геогельмінтозів із формуванням інвазійних
личинок, які всередині яєць виділяються від зараженої людини у ґрунті. Заражен­
ня людини анкілостомозом і некаторозом відбувається шляхом проникнення в
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

незахишену шкіру нижніх кінцівок інвазійних личинок під час контакту з ними.
Унаслідок активності личинок і виповзання їх із грунту на траву можливе зара­
ження через відкриті ділянки верхніх кінцівок, якшо людина взута. Іноді інвазій­
ні личинки потрапляють у рот із сирими овочами, плодами та ягодами.
Перебіг захворювання характеризується наявністю гострої стадії і хронічного
перебування статевозрілих особин у дванадцятипалій кишці. У разі потрапляння
личинок иеркутанним шляхом розвивається гострий дерматит, що супровод­
жується вираженим свербежем. Провідними клінічними симптомами хронічної
стадії є ознаки дуоденіту і можливого опосередкованого ураження жовчних
шляхів, підшлункової залози. Часто виникає гіпохромна залізодефіцитиа анемія
через особливості харчування цих гельмінтів. Діагностика і лікування аналогічні
таким при аскаридозі. О бов’язково проводять лікування анемії.
До нематодозів належить ціла група інвазій — філяріозів (або філяріатозів),
спричинюваних філяріями (нитчатками) родини Onchocercidae, порядку Filariidae.
Хоча відомо близько 110 видів філярій, лише деякі з них можуть уражувати людей.
Філяріози поширені у всьому тропічному7 поясі — в Африці, Азії, Південній Аме­
риці, на островах Тихого океану і слугують причиною захворюваності мільйонів
місцевих мешканців і зараження осіб, які подорожують. Цими інвазіями можуть
заражатися й громадяни України, які їздять до країн, де вони поширені.
Згідно з М К Х -10 нині вирізняють:
В73 Онхоцеркоз
В74 Філяріоз
В74.0 Філяріоз, спричинений Wuchereria bancrofti (вухереріоз)
В74.1 Філяріоз, спричинений Brugia maiayi (бругіоз малайський)
В74.2 Філяріоз, спричинений Brugia timori (бругіоз тиморський)
В74.3 Лоаоз
В74.4 М ансонельоз (шо включає ураження, зумовлені Mansonella
streptocerca, perstans і ozzardi).
За місцем паразитування гельмінтів в організмі людини виділяють такі групи
філяріозів: шкірні (онхоцеркоз, лоаоз, інвазія, спричинена М. streptocerca), лім ­
фатичні (вухереріоз, обидва бругіози), ураження порожнин тіла (інвазії, спричи­
нені М. perstans і М. ozzardi).
Потрапляння філярій в організм людини відбувається трансмісивно внаслі­
док укусу комах (комарів, мух тощ о). Личинкові стадії (мікрофілярії) проходять
тривалий розвиток в організмі людини. При лімфатичних філяріозах нерідко ви­
никає безсимптомна філяріємія, але можуть спостерігатися характерний лімфа­
деніт із ретроградним лімфангітом, спленомегалія, гарячка, так звана тропічна
легенева еозинофілія (пароксизмальний сухий кашель, свистяче дихання, задиш ­
ка, втрата апетиту й маси тіла, слабість); згодом розвивається виражений хроніч­
ний лімфостаз, що нерідко призводить до інвалідності. Лімфостаз яєчка в тропіч­
них регіонах вважають характерною пізньою ознакою вухереріоза. Через нерідку
хілурію хворі втрачають жири та білки, т о спричиняє значну аліментарну н едо­
статність.
При шкірних формах філяріємія безсимптомна; у симптомній стадії утворю­
ються шкірні вузли, з ’являються свербіж, кропив’янка.
При лімфатичних і шкірних філяріозах на пізніх стадіях виникають вогнища
запалення шкіри, які нерідко спричинені різними бактерійними суперінфекпіями

197
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ ______

через відсутність ефективного захисту внаслідок виражених розладів циркуляції

лімфи. Дуже часто утворюються абсцеси лімфатичних вузлів, найчастіше при ти-
морському бругіозі. При малайському бругіозі ураження нижніх кінцівок і гені-
галій нехарактерні, на відміну від вухереріозу, частіше виявляють лімфостаз вер­
хніх кінцівок. Для онхоцеркозу дуже характерною ознакою є сліпота, спричинена
фіброзом рогівки внаслідок частої міграції філярій, для лоаозу — виникнення
безбарвних дифузних набряків, часто навколо суглобів (“калабарська пухлина”).
Лоаоз може ускладнюватися тяжким мепінгоенцефалітом, зумовленим циркуля­
цією мікрофілярій у мозкових судинах.
Діагностика філяріозів грунтується на виявленні мікрофілярій (у крові, сечі,
шкірі, лімфатичних вузлах, органі зору тощ о), ІФА з виявленням різного класу
антитіл при безсимптомному перебігу. Для лікування застосовують альбендазол з
івермектином або діетилкарбамазином, іноді сураміном.
В Україні в 1990-і роки були зафіксовані епізодичні випадки і спалахи зара­
ження після вживання коитамінованого атлантичного оселедця, спричинені ли­
чинковими стадіями кількох родів нематод, шо входять до родини Anisakidae,
спільної з аскаридами і токсокарами порядку Ascaridida. При цьому люди є про­
міжним хазяїном гельмінтів. Анішкідоз (або анізакіоз, шифр за М КХ-10 В81.0)
призводить до ураження травного каналу. Факторами передачі можуть бути й
контаміновані морепродукти (кальмари, каракатиці тощо). У разі потрапляння в
травний канал личинки анізакіл активно вкорінюються головним кінцем у слизо­
ву й підслизову оболонки но всій довжині від глотки до товстої кишки. Найчасті­
ше їх виявляють у стінках шлунка і проксимальних відділів тонкої кишки. На
місці проникнення личинок розвивається запалення, що супроводжується еози ­
нофільною інфільтрацією, набряканням, появою виразки і геморагій. Надалі
можливе формування еозинофільних гранульом, некрозу та перфорації кишкової
стін км.
Проявляється анізакідоз сильним болем у надчеревній ділянці, нудотою, блю ­
ванням із доміш кою крові, підвищенням температури тіла, частими алергійними
реакціями. Діагноз установлюють за результатом біопсії слизової оболонки під
час ФГДС із подальшим морфологічним дослідженням. Лікування таке само, як
при стронгілоїдозі.
Останніми роками в Україні почастішали випадки дирофіляріозу (шифр 874.8
згідно з М К Х -10) — інвазії, спричиненої гельмінтами, шо належить до роду
Dirofilaria, родини Filarioidea. Найбільше поширення в світі мають Dirofilaria
repens і Dirofilaria immitis, які є облігатними паразитами представників родин с о ­
бачих і котячих. Саме вони слугують причиною абсолютної більшості випадків
захворювання, внаслідок паразитування в організмі людини проміжних (личин­
кових) стадій цих гельмінтів. Зараження відбувається лише при укусі кровосисних
комах, в основному комарів. Безпосередньо від тварин людина не заражається. В
Україні єдиним трансмісивним гельмінтозом, що передається людині, є дироф і-
ляріоз, спричинений D. repens, хоча можливі зараження за межами нашої країни
й D. immitis.
Патологічний процес зазвичай проявляється утворенням підшкірних вузлів
або гранульом у легенях, у багатьох випадках перебіг захворювання безсимптом-
ний. У багатьох випадках легеневих уражень і, рідше, за наявності підшкірних
вузлів їх спочатку помилково сприймають як злоякісні пухлини, що потребують
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

серйозних і високовартісних досліджень й операцій, перш ніж буде встановлений

правильний діагноз. Діагностика суто морфологічна з дослідженням біопсій або
операційного матеріалу. Лікування хірургічне з одночасним призначенням аль-
беїщазолу.

Основні положення нематодозів

• Нематодози за кількістю уражених посідають перше місце у структурі захворюваності

людей. Для діагностики насамперед використовують мікроскопічне дослідження випо­
рожнень. Для лікування нематодозів можна застосовувати піперазину адипінат, левамі-
зол, пірантел, мебендазол, альбсндазол.
• Ентеробіоз — контагіозний антропонозпий гельмінтоз із фекально-оральним механіз­
мом передачі, спричинюваний Entcmbius vermicularis .з переважною локалізацією їх у
клубовій і сліпій кишці, який проявляється свербежем у періанальній ділянці й киш ­
ковими розладами.
• Діагностика ентеробіозу грунтується переважно па мікроскопічному дослідженні ма­
теріалу, отриманого із навколовідхіді іи ко вої ділянки. Окрім лікування в перериванні
інвазії велику роль відіграють гігієнічні заходи.
• Аскаридоз — антропонозпий геогельмінтоз, спричинюваний Ascaris lumbricoidcs, який
у ранній фазі характеризується розвитком алеріійних реакцій, у пізній — порушенням
функції травного каналу.
• Головним напрямом діагностики аскаридозу є мікроскопічне дослідження випорож­
нень із використанням методик збагачення. Для дегельмінтизації застосовують піпера­
зину адипінат, левамізол, пірантел. мебендазол, альбендазол.
• Трихоцефальоз — геогельмінтоз людини, спричинюваний Trichicephalus trichiuius, який
характеризується хронічним перебігом із переважним ураженням клубової і сліпої
киш ки, поруш енням функції кишок, анемією та астенією.
• Трихінельоз — біогельміптоз, спричинюваний різними підвидами виду Trichineila
spiralis, який характеризується гострим перебігом, гарячкою, мінливими набряками,
особливо обличчя, міалгіями і вираженими алергійними проявами.
• Діагностика трихінельозу є переважно кліійко-еііідеміологічною; характерною ознакою
є еозинофілів. Використовують також дослідження біогітатів, серологічні методи. У
лікуванні окрім мебепдазолу й альбендазолу застосовутоть дезінтоксикації) ну терапію,
антиалергійпі засоби, у тяжких випадках — ГКС.
• Стронгілоїдоз — гельмінтоз, спричинюваний гельмінтами роду Strongyloides, переваж­
но Strongyloides stercoralis, який характеризується хронічним перебігом із переважним
алергійпим ураженням шкіри і диспепсичними розладами; при імунодефіцитах набуває
злоякісного генералізованою характеру.
• Специфічна діаіностика стронгілоїдозу полягає у виявленні личинок у дуоденальному
вмісті й випорожненнях, іноді в мокротинні, за допомогою спеціальних методик; та­
кож використовують ІФА крові. Для лікування призначають повторні курси мебенда-
золу або альбендазолу.
• Токсокароз — зоопозна інвазія, спричинювана у людей личинковими стадіями гель-
мінтів-токсокар, переважно собачої (Тохосага canis), зрідка котячої (Тохосага cati), яка
характеризується ураженням печінки, серця, очей, мозку.
• Специфічна діагностика токсокарозу ґрунтується на виявленні личинок токсокар б
операційному матеріалі, зрідка — у біоптатах печінки. Провідним методом діагностики
є ІФА. Лікування проводять за допомогою мсбендазолу чи альбендазолу.
• У світі серед гельмінтів, які спричинюють хворобу мандрівників, велике значення на­
дають представникам родини Ancylostomatidae. Для анкілостомідозів характерне поєд­
нання ознак дуоденіту з наявністю постгеморагічної залізодефіпитної анемії.

199
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

• Філяріози, які передаються трансмісивно, поділяють на такі групи: шкірні (онхоцер-

коз, лоаоз, мансонельоз, спричинений Mansonella streptocerca); лімфатичні (вухереріоз,
малайський і тиморський бругіози); з ураженнями порожнин тіла (мансонельози, спри­
чинені Mansonella perstans і M ansonella ozzardi). Для лімфатичних філяріозів характерні
лімфаденіт із ретроградним лімфангітом, спленомегалія, гарячка, тропічна легенева
еозинофілія, виражений хронічний лімфостаз. При шкірних філяріозах утворюються
шкірні вузли, з ’являються свербіж, кропив’янка, вогнища запалення шкіри, абсцеси
лімфатичних вузлів. Діагностика філяріозів ґрунтується на виявленні мікрофілярій (у
крові, сечі, шкірі, лімфатичних вузлах, органі зору тощо), ІФА з виявленням різною
класу антитіл. Для лікування застосовують ал ьбендазол.
• До нематодозів, шо можуть уражати жителів України, належить анізакідоз, спричиню­
ваний личинками гельмінтів родини Anisakidae, який характеризується ураженням пере­
важно стінок шлунка і проксимальних відділів тонкої кишки. Діагноз установлюють за
результатами біопсії. Лікування таке само, як при стронгілоїдозі. При дирофілярюзі,
спричиненому гельмінтами, що належать до роду Dirofilaria, зараження відбувається
лише при укусі кровосисних комах. Захворювання проявляється утворенням підшкірних
вузлів або гранульом у легенях. Діагностику проводять за допомогою морфологічного
дослідження операційного матеріалу. Лікування хірургічне з додаванням альбендазолу.

Питання для самоконтролю

1. Назвіть основні характеристики нематодозів.

2. Перелічіть методи діагностики нематодозів.
3. Укажіть препарати для лікування нематодозів, основні напрями їх профілактики.
4. Які особливості життєвою циклу гостриків?
5. За допомогою яких методів проводять клінічну і лабораторну діагностику' ентеробіозу?
6. Назвіть лікувальні та гігієнічні заходи при ентеробіозі.
7. Які особливості життєвого циклу аскарид?
8. Укажіть клінічні особливості, можливі ускладнення, методи лабораторної діагностики
аскаридозу.
9. Опишіть схеми лікування аскаридозу.
10. Які особливості життєвого циклу людських волосоголовців?
11. Укажіть клінічні особливості, методи лабораторної діагностики і лікування трихоцефа­
льозу.
12. Які особливості життєвою циклу трихінел?
13. Укажіть методи клінічної і лабораторної діагностики трихінельозу, особливості лікування.
14. Які особливості життєвого циклу кишкової вугрииі?
15. Назвіть методи лабораторної діагностики стронгілоїдозу, особливості лікування.
16. Які особливості е п ід е м іо л о г ії та патогенезу токсокарозу?
17. Назвіть особливості діагностики і лікування токсокарозу.
18. Дайте характеристику' анкілостомідозам.
19. Дайте характеристику філяріозам.
20 . Дайте характеристику анізакіозу і дирофіляріозу.

Тести для сомоконтролю

1. До основних характеристик нематодозів C. Можливий біогельмінтний цикл роз­

ке включене таке твердження: витку
A. Збудники мають пласке тіло D. Збудники мають кругле тіло
B. М ожливий геогельмінтний цикл роз­ її. Для лікування можна застосовувати
витку альбендазол

200
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

2. До нематодозів не належить: B. Волосоголовець паразитує у шлунку

A. Токсокароз C. Волосоголовець паразитує зазвичай у
B. Стронгілоїдоз сліпій кишці
C. Теніоз D. Проявом тяжкого перебігу' є анемія
D. Аскаридоз E. Гельмінт у людини живе до 5—7 ро­
E. 'Трихінельоз ків
3. Для лікування нематодозів не використо­ 7. Яке твердження не є правильним для три­
вують: хінельозу?
A. Мебендазол A. Основні клінічні прояви зумовлюють
B. Ністатин личинки, що мігрують в організмі
C. Альбендазол B. Належить до біогельмінтів
D. Піперазин C. Характерні міалгії
E. П ір ан т ел . D. Характерні набряки обличчя
4. Для ентеробіозу неправильним є таке твер­ E. Належить до геогельмінтів
дження: 8. Д ля стронгілоїдозу неправильним є таке
A. Для переривання автоінвазії необхід­ твердження:
но застосовувати гігієнічні заходи A. Зараження відбувається перкутанно
B. Характерним с свербіж періапальної B. Діагностика ґрунтується на виявленні
ділянки яєць гельмінта у випорожненнях
C. Найбільша захворюваність реєструєть­ C. Є ВІЛ-індикаторним захворюванням
ся серед дітей D. Одним із основних проявів є діарея
D. Інвазію серед людей поширюють кро­ E. Характерна атрофія слизової оболон­
восисні комахи ки кишки
E. Самиці гостриків є факультативними 9. Яке твердження не є характерним для то к ­
гематофагами сокарозу?
5. Яке твердження не є правильним для аска­ A. Людина є джерелом інвазії
ридозу? B. Собака є джерелом інвазії
A. Дорослі аскариди живуть у тонкій C. Частим проявом є гранульомагоз пе­
кишці чінки
B. Для лікування можна використовува­ D. М ожливий гранульоматоз легень
ти мебендазол E. Для діагностики використовують ІФА
C. Н ал еж и т ь д о гео ге л ь м ін т ів 10. Д о поширених нематодозів свігу не нале­
D. Ускладненням може бути обтураиій- жать:
на кишкова непрохідність A. А скаридоз
E. Н алеж ить до біогельмінтів B. Ентеробіоз
6. Для трихоцефальозу не с правильним таке C. Анкілостомілози
твердження: D. Філяріози
А. Належить до геогельмінтів E. Ш истосомози

Еталони відповідей

1 - А; 2 - С; 3 - В; 4 - D; 5 - Е; 6 - В; 7 - Е; 8 - В; 9 - А; 10 - Е.

Гельмінтози, спричинені стьожковими,

або стрічковими, червами (цестодози)
Д о цестод належать такі гельмінти, які:
• мають стрічкоподібну форму, а тіло гельмінта складається із тісно пов'язаних
між собою сегментів (проглотил). Ці проглотили о б ’єднані и ланцюжок (стробілу)
і прикріплені до головки (сколекса). Найдальше розміщені від сколекса прогло­
тили, які містять матку, шо переповнена яйцями, здатні відділятися від стробіли
і виходити із ануса в зовніш нє середовище (окрім дифілоботрид);

201
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

• у статевозрілій стадії живуть у кишках і фіксуються до слизової оболонки за

допомогою спеціального ротового апарату (присоски, борозни та хоботки);
• не мають кишкової трубки. Харчування відбувається всією поверхнею за
допомогою мікроворсинок, що покривають стробілу ззовні; усередині тіла гель­
мінта є ферменти, які перетравлюють усмоктані з кишок хазяїна речовини. Екс­
креція відбувається за допомогою складної системи збиральних трубок;
• не мають порожнини тіла, внутрішні органи розташовані в пухкій клітинній
паренхімі; нервову систему становлять головний сколексний вузол і повздовжні
нервові стовбури;
• є гермафродитами, що запліднюються або перехресно (між сусідніми про-
глотидами), або в одній і тій же проглотиді, де с обидва статеві апарати.
У цьому розділі викладено відомості про ті цестодози, які трапляються в Ук­
раїні.

Теніози
Під такою назвою і шифром В68 у М КХ-10 поєднують дві паразитарні
інвазії: зумовлені бичачим ціп’яком (теніаринхої) і свинячим ц іп ’яком (теніоз).
Зазвичай зараження людини відбувається під час вживання сирого м ’яса або
м'ясних продуктів, інвазованих фінами, при цьому людина є остаточним хазяїном
цих інвазій. Ураження людини проміжними формами — цистиперками, яке мож ­
ливе при інвазії, спричиненій свинячим ціп’яком, вирізняють окремо як цисти-
церкоз під шифром В69.

інвазія, спричинена бичачим ціп'яком (тенш ринхоз)

Теніариихоз (лат. laeniarhynchosis або taeniasis saginata, англ. beef tapeworm
infection) — пероральний біогсльмінтоз, спричинюваний бичачим (воловим, н еоз­
броєним) ціп’яком, який характеризується самостійним виходом проглотил із ки­
шок і розладами з боку травного канату.
ВСТУП. Перші медично-біологічні описи стрічкових гельмінтів зробив англій­
ський лікар Е. Тісон у 1683 р. Систематичне положення й основні елементи ж ит­
тєвого циклу збудника були описані німецьким ученим, пастором Й. Гьозе (1762)
і зоологом Д .Ф . Всйнландом (1858). У 1850 р. бельгійський лікар П .-Й . ван Бене-
ден увів до медичного вжитку поняття “сколекс” (головка), “стробіла” (тіло),
“проглотила” (сегмент стробіли, або членик). Детальне ґрунтовне вивчення біо­
логії паразита проведено німецьким лікарем Ф. Кюхенмейетером у 1855—1861 pp.
У 1877 р. італійський ветеринар Е. Перрончіто підтвердив, що інфекція пере­
дається людям через заражену яловичину.
Теніаринхоз пош ирений повсюдно, особливо широко — у країнах Африки,
Близького Сходу, П івденної Азії, Південної Америки. В Україні трапляється н е­
часто.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник Taenia saginata (Taeniarhynchus saginatus) належить до роду
Taenia, класу Cestoidea, типу Plathelminthes і є великим стрічковим гельмінтом
завдовжки д о 6—10 м. Це ше один із трьох гельмінтів людини в Україні, який
може бути помічений самим інвазованим. Назва Т. saginatus складається із комбі­
нації грецьких слів tainia — стрічка, rhynchus — морда, saginatis — провислий.
Сколекс гельмінта має 4 присоски (неозброєний піп’як), стробіла складається з

202
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

великої кількості (1000 і більше) проглотил. Зрілі проглотили за забарвленістю і

формою нагадують домашню локшину, завдовжки до 2 см, завширшки до 0,5 см,
містять понад 140 тис. яєпь. Яйця кругл о-овальної форми, усередині знаходиться
зародок (онкосфера).
Розвиток бичачою ціп’яка відбувається зі зміною хазяїв. Остаточний хазяїн —
людина, проміжний — велика рогата худоба. При паразитуванні дорослих особин
гельмінта у кишках людини проглотили, шо відокремилися від стробіли ціп’яка,
активно виповзають у зовніш нє середовише, здатні там рухатися на великі від­
стані, при висиханні вони виділяють яйця і контамінують ними рослини. Така
активність проглотид необхідна гельмінту', тому шо подальший розвиток прохо­
дить в організмі травоїдних тварин. Видйіення проглотид із кишок людини відбу­
вається вже через 2,5—4 міс. від моменту її зараження. У яйцях за цей період
дозріває зародок. Разом із травою проглотили або вже їх яйця заковтуються і пот­
рапляють у травний канал великої рогатої худоби, де внаслідок дії ірубої травної
поверхні трикамерного шлунка та його соку вони, урешті-решт, розкриваються, а
з них виходять зародки, які за допомогою гачків проникають у капіляри стінки
дванадцятипалої кишки і течією крові розносяться по організму. Більшість зарод­
ків осідає в міжм’язовій сполучній тканині, де вони перетворюються на фіни
(цисгицерк) — личинку', шо містить лише 1 сколекс. Фіни зберігають інвазійність
у тканинах великої рогатої худоби протягом 6—9 міс.
У разі потрапляння фін у травний канал людини паразит прикріплюється за
допомогою присосок до слизової оболонки проксимального відділу тонкої киш­
ки, і починається формування проглотид. Бичачий ціп’як може паразитувати в
організмі людини кілька десятків років.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерело інфекції — людина, яка є єдиним остаточним хазяї­
ном. Від нього опосередковано відбувається зараження проміжного хазяїна — ве­
ликої рогатої худоби. Безпосереднє зараження здорових людей від інвазованої
людини не описано.
Механізм зараження — пероральний, шлях передачі — харчовий. Зараження
людини відбувається при вживанні інвазованої фінами сирої яловичини або
м ’ясних продуктів, приготованих із порушеннями технології кулінарної обробки.
Максимум зараження в Україні припадає на осінні й зимові місяці, коли від­
бувається традиційний масовий забій скота. Захворюваність сільського населення
в 3 рази вища, ніж міського, понад 80 % хворих становлять дорослі. Стан імуні­
тету після дегельмінтизації' або природного звільнення від гельмінта не вивче­
ний.
ПАТОГЕНЕЗ. Розвиток патологічних проявів при інвазії бичачим ц іп ’яком зум о­
влений комплексним впливом паразита на організм хворого. Присоски сколекса
неозброєного ціп’яка пошкоджують слизову оболонку кишок і порушують крово­
обіг. Зрідка сколекс може змінювати місце своєї первинної локалізації в кишках.
Активні скорочення м’язів тіла ц іп ’яка подразнюють механорсцептори кишкової
стінки, шо призводить до тонічних скорочень її м'язів і, як наслідок, виникає
нападоподібний біль у різних ділянках живота. Додатковим фактором механічно­
го впливу є активність проглотил, які відділилися і можуть спричиняти больовий
синдром. Комплексне хіміко-механічне подразнення паразитом і продуктами
його обміну рецепторів спричинює відповідні реакції з боку різних органів і си с­
тем: кишкової стінки, печінки, слизової оболонки шлунка, кровотворних органів.

203
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Інтенсивне споживання паразитом харчових речовин у процесі росту1 і розвитку

призводить до булімії, дефіциту пінних харчових компонентів, схуднення. Про-
дукти метаболізму гельмінта справляють сенсибілізувальну дію на організм хворо­
го. При зворотному випадковому потраплянні проглотид у шлунок людини яйця
не вивільняються через недостатню кількість факторів травлення для порушення
цілості стінки проглотиди. З цієї само причини із яєць бичачого ціп'яка, заковт­
нутих випадково, не можуть вивільнитися онкосфери. Через це випадки парази­
тування проміжних форм бичачого ціп’яка у людей не описані.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М К Х-10 виділяють інвазію, спричинену Taenia saginata, під
шифром В68.І. Досить часто вона може проявлятися лише виділенням проглотид
гельмінта під час дефекації або самостійним активним виходом їх із ануса. Спів­
відношення проглотид, шо активно й пасивно виділяються, у різних хворих ста­
новить віц 1:3 до 1:8. Активний вихід проглотид іноді не супроводжується
о б ’єктивними проявами, хоча частіше ін вазо вам і відчувають свербіж, відчуття
повзання у періанальній ділянці. Часто це відбувається вночі або вранці, тому
інколи хворі виявляють проглотили, які активно розповзаються по постільній
білизні, ліжку, кімнаті, шо створює ше й психологічні проблеми у пацієнтів. П ро­
глотиди можуть виповзати в разі посилення перистальтики кишок із будь-яких
причин, у тому числі й під час ходіння, заняття фізичною діяльністю тощо.
У клінічно виражених випадках на початку інвазії хворого може турбувати
булімія, яка супроводжується певним схудненням. Згодом з ’являються загальна
слабість, печія, нудота, важкість у надчеревній ділянці, біль у животі різної інтен­
сивності, рідше — збільшення язика, поява на ньому тріщин. Іноді спостерігають
шкірні алергіині прояви. У частини хворих розвивається астеноневротичний син­
дром — запаморочення, головний біль, розлади сну. При тривалій інвазії може
виникати нормохромна анемія з відповідними клінічними симптомами (серце­
биття, задишка, запаморочення, шум у вухах тощ о).
УСКЛАДНЕННЯ. При закручуванні протяжної стробіли у кишках можливий р оз­
виток механічної кишкової непрохідності, у місці прикріплення сколекса — про­
рив кишкової стінки, виникнення перитоніту. Активне повзання проглотид усе­
редині кишок може призвести до апендициту, холангіту, панкреатиту.
ДІАГНОСТИКА. У загальному аналізі крові не завжди виявляють помірну еози-
нофілію, анемію. Нерідко дорослого бичачого ціп’яка можна виявити під час
рентгенолоіічного дослідження із проходженням барію гіо кишках людини. Вияв­
лення факту активного виповзання великих проглотид є характерною ознакою
теніаринхозу.
Специфічна діагностика ґрунтується на результатах морфологічного дослід­
ження проглотид. Особливо не потрібно в разі пасивного виділення проглотид із
випорожненнями, тому шо таке може відбуватися при інвазії різними ціп ’яками.
Яйця бичачого ціп’яка морфологічно не відрізняються від яєць свинячого ціп’яка,
тому виявлення лише яєпь теніїд в калі потребує подальшого пошуку проглотид
та їх ідентифікації.
ЛІКУВАННЯ. Дегельмінтизацію проводять у стаціонарі. Препаратом вибору є
празиквантел, який призначають після добового обмеження кількості грубої їжі,
багатої на клітковину. Д озу визначають із розрахунку 0,025—0,04 г/к.г маси тіла, її
поділяють на 2 вживання з інтервалом 4 —6 год. Контролюють ефективність про­
веденого лікування через 5 і 6 міс. Інші анти гел ь м ін ті засоби (паромоміцин,

204
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

ніклозамід), що їх використовують у розвинених країнах, на сьогодні в Україні не

зареєстровані.
ПРОФІЛАКТИКА включає проведення медико-санітарних (виявлення осіб, інва-
зованих бичачим ціп’яком, їх дегельмінтизація, проведення санітарно-гігієнічних
заходів, спрямованих на запобігання забрудненню навколишнього середовища
випорожненнями хворих на теніаринхоз) і ветеринарних заходів (проведення ве­
теринарної експертизи на м’ясокомбінатах, продовольчих ринках). У разі вияв­
лення великої кількості фін у зрізах яловичини м ’ясо утилізують, при невеликій
кількості — знешкоджують шляхом заморожування. Дотримання технології при­
готування м’ясних продуктів запобігає зараженню Т. saginata. Знешкодження фін
(загибель цистицерків) у м ’ясі настає за температури 56 °С протягом 5 хв. Охолод­
ження й соління впродовж тривалого часу або заморожування за температури —
10 °С протягом 9 днів також призводять до загибелі цистицерків.

Інвазія, спричинена свинячим ціп'яком (теніоз)

Теніоз (лат. taeniosis, англ. taeniasis, pig tapeworm infection) — біогельмінтоз,
спричинюваний паразитуванням у тонкій кишці людини статевозрілої стадії сви­
нячого (озброєного) ціп’яка, який проявляється кишковими розладами. У лю ди­
ни можуть паразитувати проміжні форми цього гельмінта, які спричинюють цис-
тицеркоз; це захворювання описано в окремому розділі.
ВСТУП. Перші письмові згадки про теніоз датовані XVI ст. до н. е. (папіруси
часів фараона Аменхотепа І). Відмінності цього гельмінта від бичачого ціп ’яка
навів у 1784 р. німецький дослідник Й. Гьозе. У 1845 р. французький біолог
Ф. Дюжардін продемонстрував, як із цистицерків утворюються зрілі гельмінти.
Пріоритет у розшифровці біологічного циклу збудника належить Г. Кюхенмейс-
теру (1851—1857).
Поширений теніоз повсю дно, окрім Австралії та деяких островів Океанії.
Найбільшу захворюваність реєструють в Індії, Північному Китаї, Африці й П ів­
денній Америці, що певним чином відображає відповідні харчові вподобання і
релігійні заборони. В Україні гельмінтоз нечасто трапляється в різних регіонах.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник Taenia solium належить до роду Taenia, родини Taeniidae,
класу Cestoidea, типу Plathelminthes. Назва гельмінта утворена комбінацією ла­
тинських слів taenia — стрічка, solium — сидіння (застаріла назва “солітер”). Гель­
мінт завдовжки 1,5—2 м складається із великої кількості проглотид (від 800 до
1000). Невеликий сколекс має 4 хрестоподібно розташовані присоски і хоботок,
на якому знаходиться подвійна “корона” із 22—32 гачків. Зріла проглотида не має
активної рухливості, заповнена маткою, що містить до 50 000 яєць. Яйця прак­
тично не відрізняються від яєць бичачого ціп’яка і містять цілком сформований
інвазійний зародок (онкосферу).
Розвиток свинячого ціп’яка відбувається зі зміною хазяїв. Основний хазяїн —
людина, у тонкій кишці якої паразитує статевозріла форма гельмінта. В організмі
проміжного хазяїна (свині, рідше собаки, кішки, вівці, людина) зародки виходять
із яєць, проникають у кишкову стінку і гематогенним шляхом розносяться по
всьому організму. Через 24—72 год онкосфери осідають переважно в міжм’язовій
сполучній тканині, де через 2 міс. перетворюються на фіни (цистицерки). Ц исти-
церки зберігають життєздатність до 5 років.
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерело інвазії — хвора людина, що виділяє із випорожнення­

ми проглотили та яйия гельмінта. Забруднення ними навколишнього середовища
призводить до зараження проміжних хазяїв. Свині заражаються внаслідок копро-
фагії та всеїдності.
Механізм зараження — пероральний, шлях передачі — харчовий. Люди ін ф і­
куються при вживанні в їжу недостатньо термічно обробленого м'яса свиней,
рідше — диких кабанів. Найбільшу небезпеку становить свинина, що не пройшла
ветеринарний контроль.
Сприйнятливість дуже висока, сільські жителі хворіють частіше. В Україні
підвищення рівня захворюваності відбувається, як і при теніаринхозі, в осінньо-
зимовий період. Імунітет не з ’ясований.
ПАТОГЕНЕЗ. Після вживання ф інозної свинини цистицерки перетворюються на
дорослих паразитів у кишках людини. Під дією травного соку й жовчі відбуваєть­
ся розплавленим оболонок, сколекс ціп’яка за допомогою присосок і гачків д о ­
сить міцно прикріплюється до слизової оболонки кишок. Зміна його локалізації,
як при теніаринхозі, не відбувається. Паразит починає рости, формуючи стробілу
із проглотидами, і через 2—2,5 місяця досягає своєї зрілості і виділяє із випорож­
неннями окремі проглотили, але частіше шматки стробіли (часто по 5—6 прогло­
тид одразу) і яйця. Провідну роль у патологічному процесі відіграють токсико-
алергійні реакції, механічне подразнення слизової оболонки присосками й гачка­
ми, поглинання гельмінтами поживних речовин хазяїна.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х-10 виділяють інвазію, спричинену Taenia
solium, під шифром В68.0. При теніозі клінічні прояви нерідко відсутні, а інвазія
проявляється лише тим, шо хворі періодично спостерігають у випорожненнях
шматки стробіли або окремі проглотили. Активне виповзання проглотид із ки­
шок, як при теніаринхозі, не відбувається. У клінічно виражених випадках
з ’являються порушення функції кишок, нудота, блювання, біль у животі, сла­
бість, запаморочення, періодичний головний біль, розлади сну, зменшення маси
тіла. Іноді теніоз супроводжується ознаками гіпохромної анемії.
УСКЛАДНЕННЯ. Зрідка можуть розвиватися механічна кишкова непрохідність, про-
бодінкя кишок, перитоніт. Одним із головних ускладнень вважають цистицеркоз.
ДІАГНОСТИКА. Зміни в загальному аналізі крові можуть бути такими ж. як при
теніаринхозі. Так само під час рентгенологічного дослідження кишок можна вия­
вити свинячий ціп’як. Головним для діагностики є виявлення у випорожненнях і
подальше мікроскопічне дослідження проглотид.
ЛІКУВАННЯ нині проводять так само, як і при теніаринхозі. Під час лікування
потрібно призначати протиблювотні засоби, щоб запобігти можливому розвитку
цистицеркозу через антинеристальтичне потрапляння яєць до шлунка внаслідок
можливої побічної дії препаратів.
ПРОФІЛАКТИКА така сама, як і при теніаринхозі. Ветеринарні заходи направ­
лені на виявлення ф інозної свинини.

Ц истицеркоз
Цистицеркоз (лат. cycticereosis) — біогельміитоз, який розвивається при
паразитуванні в тканинах людини личинкової стадії гельмінта Т. solium — ішсти-
церка (фіни; Cycticercus ccllulosae) і характеризується утворенням патологічних
вогнищ у ЦНС, м'язах, серпі, органі зору та ін.

206
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

ВСТУП. Цистицеркоз (під назвою “фіноз свиней”) був описаний ше Гіппокра­

том і Аристотелем. У 1558 р. німецький лікар Й.У. Румлер уперше виявив цисти-
церки — тумороподібні утворення па мозкових оболонах у померлого від епілеп­
сії, але він не пов’язав ці зміни з можливістю їх гельмінтного походження. Д о ­
стовірний опис цистицерків у мозку людини був зроблений німецьким анатомом
Ф.Я. Хартманном у 1685 р. й італійським анатомом М. Мальпігі у 1697 p., але
вони вважали, що це особливий вид гельмінтів. І тільки у 1784 р. німецький д о ­
слідник Й. Гьозе довів, шо цистидерки є личинковою стадією Т. solium.
Цистицеркоз належить до найпоширеніших паразитарних неврологічних за­
хворювань людини. Хоча достовірна інформація відсутня, відомо, що ця інвазія
як ендемічна, реєструється на всіх континентах, за винятком Австралії, але й там
її виявляють в іммігрантів. Цистицеркоз значно поширений у Латинській Амери­
ці від М ексики ло Чилі. У Північній Америці захворювання трапляється рідко,
але в останнє десятиліття його все частіше реєструють серед іммігрантів. О серед­
ки цистицеркозу є в Китаї, Індії, Пакистані, на Філіппінах і в Індонезії, спора­
дичні випадки виявляють на Африканському континенті. Нині цистицеркоз рідко
спостерігається в Європі й, зокрема, в Україні.
ЕТІОЛОГІЯ, Див. Теніоз.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Хворі на теніоз люди є заразними для оточення через мож­
ливість виділення зрілих яєць у навколишнє середовище, що може призводити до
інфікування здорових людей. Механізм зараження — фекально-оральний. Безпо­
середньо інвазування відбувається аліментарним шляхом (уживання харчових
продуктів або води, забрудненої випорожненнями, що містять яйця Т. solium).
Поряд із фекальним забрудненням певну роль у поширенні яєць відіграють мухи,
які залишають їх на продуктах і о б ’єктах довкілля. В останньому випадку реалі­
зується побутовий шлях зараження шістицеркозом. Рідко можливе автоїнвазійне
зараження — за наявності у хворого теніозу та закиданні зрілих проглотид із ки­
шок у шлунок при зворотній перистальтиці. У цій ситуації можливий одночасний
перебіг теніозу й цистицеркозу. Хворі тільки на цистицеркоз не становлять епі­
деміологічної загрози.
ПАТОГЕНЕЗ. Проковтнуті яйця під дією шлункового соку звільняються вщ обо­
лонки; уже у дванадцяти пал і й кишці онкоефери проникають у лімфатичні й ме-
зентеріальні судини, по яких розносяться в різні органи, уражуючи ЦНС, скелет­
ні м ’язи, серце, очі, ротову порожнину’ і підшкірні тканини. Протягом 2—3 міс.
онкоефери перетворюються на нистицерки. Розвиваючись у різних тканинах,
цистицерки спричиняють хронічну л ім ф о ц и т у і гранульоматозну реакцію, утво­
рюють фіброзну капсулу, навколо якої скупчуються нейтрофіли, еозинофіли, а
пізніше — лімфоцити, плазматичні й гігантські клітини. У мозку цисти оточені
“стінкою” з нейроглії, яка пізніше зазнає дегенеративних змін і має вигляд без­
барвного кільця, шо відмежовує цисту від нормальної тканини мозку. Поверхне­
во розташовані цисти можуть зберігатися протягом 20 років. У м ’язах і деяких
м ’яких тканинах стінка цист стає зморшкуватою і після кальцифікації набуває
веретеноподібної форми, однак у мозку вони зберігають овальну чи сферичну
форму. Цисти, що гинуть, оточені зоною гострого запалення з руйнуванням тка­
нини. Загиблі цисти можуть розпадатися або залишаються in situ і згодом каль-
цифікуються (цс відбувається після 3 років, а в мозку — після 4 —6 років парази­
тування).

207
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х-10 виділяють:

В.69 Цистицеркоз. спричинений личинковою формою Taenia solium
В69.0 Цистицеркоз ЦНС
В69.1 Цистицеркоз ока
В69.8 Цистицеркоз інш ої локалізації
В69.9 Цистицеркоз, неуточнений
Клінічні симптоми розвиваються через 60 днів — 30 років (у середньому —
через 5 років) після зараження. Відомо, що мозок уражується в 60 % випадків.
Будь-яка ділянка нервової системи може бути залучена в патологічний процес,
симптоми виникають у 50 % хворих. Звичайними проявами є епілептиформні
напади, підвищений внутрішньочерепний тиск, параліч. Можливість розвитку
нейроиистицеркозу слід мати на увазі в будь-якої людини, яка страждає віт на-
падів і проживає в ендемічній щодо цистицеркозу зоні. Хоча множинні цисти
трапляються у понад 50 % хворих, клінічно виражений нейроцистицеркоз за л о­
калізацією цист можна умовно поділити на чотири основні групи: 1) у речовині
мозку; 2) в оболонах мозку; 3) у шлуночках мозку; 4) у спинному мозку. Н ейро­
цистицеркоз також може проявлятися розвитком інфаркту мозку, диплопії, д е­
менції, корсаковського психозу, хвороби Паркінеона, гемісенсорного дефіциту,
мозочкового синдрому, шизофренії, маніакально-депресивного психозу, дизарт­
рії, синдрому Броун-Секара та ін. У дітей початком клінічних проявів може бути
гострий енцефаліт. Особливо швидко прогресує гак звана рацемозна менінгоба-
затьна локалізація — при цьому групи цист обвивають подібно виноградним л о ­
зам базальні цистерни, призводячи до розвитку гідроцефалії та деменції.
Ураження очей пов’язані з розвитком цистицерків у передній камері ока або
в камері склистого тіла. У разі прикріплення їх до тканин під сітківкою виникають
набряк диска зорового нерва, геморагії і васкуліт. Локалізація личинок гельмінта
в камері склистого тіла може супроводжуватися помутнінням, хороретинітом, від­
шаруванням сітківки. Сльозові залози і повіки також можуть бути уражені.
Практично будь-який орган може бути ураженим при цистицеркозі, симпто­
ми залежать від кількості та локалізації цист. Досить часто з ’являються невеликі
підшкірні вузли або внутрішньом’язові набряки, також може розвиватися міозит.
УСКЛАДНЕННЯ. За відсутності неврологічних симптомів цистицеркоз має д о б ­
роякісний перебіг. Звичайними причинами смерті є епілептичний статус, наслід­
ки внутрішньочерепної гіпертензії. Пізні прояви цистицеркозу можна вважати
ускладненнями.
ДІАГНОСТИКА. Важливе значення д ія діагностики захворювання має факт відві­
дування ендемічних зон. За підозри на цистицеркоз усе тіло слід ретельно про-
палытувати для виявлення підшкірних і внутрішньом’язових вузлів.
Рентгенологічно при нейроцистицеркозі виявляють множ инні еліпсоподібні
внутрішньочерепні кальцифікати різних розмірів, іноді аж до 7 см у діаметрі (мал.
16, див. кольорову вклейку). Однак кальцифікація відбувається не раніше ніж
через 3 роки після зараження, здебільшого ше пізніше — через 10 років, але 97 %
хворих на цей час уже мають кальцифікати у скелетних м’язах. За допомогою КТ,
МРТ можна виявити некальцифіковані кісти, тому вони слугують діагностични­
ми методами вибору, які натепер адекватно замінили ті нерідко складні методи
(ангіографія, ізотопне сканування, пневмоенцефалографія, вентрикулографія,
мієлографія), що їх колись широко використовували для діагностики нистицер-

208
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

козу. При нейроцистицеркозі відзначають підвищення тиску спинномозкової рі­

дини, ллеоцитоз (5—500 клітин і більше в 1 м к і) із переважанням лімфоцитів або
еозинофілів, зростання рівня загального білка та імуноглобулїнів. Низький рівень
останніх свідчить про несприятливий прогноз. Цистицеркоз очей виявляють під
час рутинного офтальмологічного обстеження.
Специфічна діагностика. Нерідко для встановлення остаточного діагнозу не­
обхідні біопсія і гістологічне дослідження нистицеркозних кіст, які у разі підшкір­
ної локалізації видаляють під місцевою анестезією. Вилучений пухирець, напов­
нений опалесцентною рідиною, містить сколекс. Якшо паразит живий, він може
випинати головку і шийку; цей процес можна стимулювати зануренням у теплий
ізотонічний розчин натрію хлориду. Під час дослідження випорожнень іноді ви­
являють яйця теніїд або проглотили, шо непрямо вказують на можливість цисти­
церкозу при встановленому теніозі. Останніми роками підвищилися чутливість і
специфічність серологічних методів (РЗК, РИГА, ІФА), але для виключення м ож ­
ливих перехресних реакцій з іншими гельмінтами потрібно проводити дослідж ен­
ня крові разом із спинномозковою рідиною і слиною. У розвинених країнах для
діагностики теніозу і цистицеркозу широко використовують імуноблотинг.
Лі к у в а н н я . Празиквантел при нейроцистицеркозі ефективний у дозі 0,05 г/кг
на добу протягом 15 днів, у тяжких випадках — 30 днів. Контроль результатів л і­
кування проводять за допомогою КТ або МРТ. Можливе використання альбенда­
золу від 0,015 г/кг на добу протягом 8 і аж до ЗО днів, за необхідності курс терапії
можна повторити через 2—3 тиж. При арахноїдиті, васкулітах антигельмінтні пре­
парати поєднують із ГКС. У гострий період нистицеркового енцефаліту' признача­
ють протисудомні та симптоматичні препарати, а потім — антигельмінтні засоби.
Однак у деяких випадках показане хірургічне втручання. Насамперед воно
необхідне у разі різкого підвищення тиску спинномозкової рідини, а також у хво­
рих із підвищеним внутрішньочерепним тиском, якщо це зумовлено наявністю
інтравентрикулярних кіст і гідроцефалії, розташуванням цистицерків у зоні хіаз­
ми і виникненням запальної реакції й адгезивного арахноїдиту.
ПРОФІЛАКТИКА. Головним напрямом профілактичних заходів с санітарна осві­
та і виховання гігієнічних навичок. Профілактику слід спрямовувати на боротьбу
з личинковою і статевозрілою стадіями свинячого ціп’яка. Оскільки людина, хво­
ра на теніоз, є джерелом зараження цистицеркозом як людей, так і свиней, а
свині, хворі на цистицеркоз, у свою чергу, є джерелом інвазування людини стріч­
ковою формою паразита, то боротьбу із цистицеркозом і теніозом потрібно про­
водити комплексно — із залученням медичних і ветеринарних служб.

Ехінококоз
У світовій медичній літературі й М КХ-10 у збірному терміні “ехінококоз”
(R.67) о б ’єднують два захворювання, спричинювані різними видами гельмінтів роду
Echinococcus: гідатидозний ехінококоз, або просто ехінококоз (збудник — личин­
кова стадія Echinococcus granulosus), і альвеолярний ехінококоз (збудники — ли­
чинкові стадії Echinococcus rriultiloeularis, Echinococcus vogeli і Echinococcus
oligarthrus). У нашій країні ці інвазії мають традиційні назви “ехінококоз” і “*ш.-
веококоз”, тому й надалі будемо їх використовувати.
Ехінококоз (лат. echinococcosis) — біогельмінтоз, спричинюваний личинковою
стадією ц іп ’яка Е. granulosus, який характеризується хронічним перебігом із ви­

209
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

никненням у печінці, іноді в легенях та інших органах, солітарних або множ ин­
них кістозних утворів.
ВСТУП. Згадки про ехінококоз трапляються у працях стародавніх лікарів. Гіп­
пократ описував хворобу з ураженням печінки як “jecur aqua reptulum” — печінка,
що наповнена водою. У 1782 р. німецький учений Й. Гьозе описав морфологію
ехінококової кісти, зазначивши, що сколекси всередині неї нагадують такі само у
т е н іт , і зарахував інвазію до цестод. Термін “ехінокок” уперше був уведений ні­
мецьким натуралістом К.А. Рудольфі у 1801 р. У 1853 р. німецький фізіолог і
зоолог К. фон Сіболд продемонстрував, що ехінококовий міхур є личинковою
стадією стрічкового гельмінта. Він згодував такого міхура, якого знайшов у овечій
печінці, собаці і через певний час виявив у її кишках статевозрілу особину. У 1863 р.
німецький патолог Р. Найнун заразив собаку ехінококом, згодувавши їй ехіноко­
кову кісту' із людської печінки, у такий спосіб установивши, шо личинкові стадії,
які паразитують в овець і людей, належать до одного виду. У 1860-х роках фран­
цузький лікар К. Дівайн уперше проаналізував перебіг ехінококозу в людей, за­
уваживши. що найчастіше паразитарні кісти локалізуються в печінці й легенях. У
1869 р. ісландський лікар Д. Х ’яльтслін ґрунтовно описав клінічні симптоми при
ехінококозі, зазначивши, що вони залежать від місця локалізації паразитарної
кісти, оскільки навіть при великих її розмірах, але особливій локалізації пацієнти
дуже часто не помічають своєї хвороби. У 1912р. італійський лікар Т. Каноні за­
пропонував шкірний тест для діагностики ехінококозу.
Ехінококоз пош ирений у регіонах із розвиненим пасовищним скотарством
(Південна Америка, Північна Африка, Австралія, Нова Зеландія, Східна Європа,
Закавказзя і Середня Азія). Часто реєструється в Україні. Останніми роками від­
значається тенденція до поширення ехінококозу на нові території, на яких раніше
цієї інвазії не спостерігали.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник ехіїюкокозу належить до роду7 Echinococcus, родини Таепі-
idae, класу Cestoidea, типу Plathelminthes. Життєвий цикл Е. granulosus перебігає зі
зміною двох хазяїв. Статевозрілі форми гельмінта (ехінококовий ціп’як) паразиту­
ють у тонкій кишці м'ясоїдних тварин — представників родини собачих і котячих.
Проміжними хазяями ехінокока (ехінококовий міхур) є вівця, буйвіл, верблюд,
кінь, північний олень, свиня, деякі сумчасті, білка, заєць, а також людина. Личин­
кова стадія, шо росте, розвивається і живе в організмі людини десятки років,
представлена кістою округлої або овальної форми, яка заповнена рідиною. Згодом
утворюється ехінококовий міхур — кіста, що містить вторинні (дочірні) і третинні
(внучаті) міхурці, в яких, у свою чергу7, розміщуються по декілька сколексів. Зов­
нішня (гіалінова) оболонка кісти складається з безлічі концентричних пластів, що
не містять клітин, ізсередини вона вистелена зародковим шаром.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерело інвазії — собаки, іноді — інші представники родини
собачих, котячі. Зрізі членики паразита й онкоефери виділяються із випорожнен­
нями інвазованих тварин. Проміжний хазяїн, у тому числі людина, заражається
через рої при тактильному контакті з інвазованими собаками, а також через за­
бруднені яйцями паразита предмети побуту, ягоди, землю, траву. Яйця дуже стій­
кі в навколишньому середовищі, зберігаються навіть узимку протягом 6 міс. С о­
баки іивазуються ехінококом при поїданні внутрішніх органів тварин (проміжних
хазяїв), уражених кістами паразита (наприклад, печінки вівці). Людина — біоло­
гічний глухий кут і в поширенні інвазії участі не бере. Ехінококоз є професійною

210
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

хворобою пастухів, власників нартових собак, стригалів овець, вовна яких буває
забруднена яйцями паразита.
ПАТОГЕНЕЗ. У травному каналі людини з яєць ехінококів вивільняються онко-
сфери, які проникають у кишкову стінку і по системі ворітної вени потрапляють
у печінку, де більшість личинок затримується. Частина личинок через мале коло
кровообігу потрапляє в легені, а деякі з них через велике коло кровообігу — у
нирки, кістки, головний мозок. Перетворення онкоефери на кісту триває близько
5 міс., до нього часу навколо кісти формується фіброзна капсула. В ураженому
органі може розвиватися одна кіста (солітарні ураження) або кілька (множинний
ехінококоз), розміри кіст значно варіюють: від 1—5 до 40 см і більше в діаметрі.
Ехінококова кіста росте експансивно, змішуючи і здавлюючи тканини хазяїна, які
атрофуються й не кроти зуються. Сенсибілізувальний вилив чинять паразитарні
антигени; особливо він виражений при множинному ехінококозі. Цей процес
лежить в основі анафілактичного шоку, що виникає при розриві кісти. Унаслідок
розриву первинної кісти вторинні й третинні можуть потрапляти в інші органи і
тканини, як це відбувається при метастазуванні злоякісних пухлин.
клінічні п р о я в и . Д о М КХ-10 включено такі форми ехінококозу:
В67.0 Інвазія печінки, спричинена Echinococcus granulosus
В67.1 Інвазія легень, спричинена Echinococcus granulosus
В67.2 Інвазія кісток, спричинена Echinococcus granulosus
В67.3 Інвазія інш ої локалізації і множинний ехінококоз, спричинений
Echinococcus granulosus
В67.4 Інвазія, спричинена Echinococcus granulosus, неуточнена
В67.8 Ехінококоз печінки, неуточнений
В67.9 Ехінококоз інших органів та неуточнений
Перші ознаки ехінококозу можуть з ’явитися через кілька років і навіть деся­
тиліть після зараження. Хвороба в нсускладпених випадках має прихований пере­
біг і може бути виявлена випадково (під час планової флюорографії, УЗД) або при
плановому обстеженні (в осередках) за відсутності клінічних проявів (дотстінічна
стадія ехінококозу). У клінічно виражених стадіях перебіг ехінококозу залежить
від локалізації кіст, їх розмірів і швидкості розвитку, наявності ускладнень, варіан­
тів поєднаного ураження органів, реактивності організму хазяїна. Вагітність, тяж­
кі інтеркурентні захворювання, ім у н о д еф іц и т і стани, аліментарні порушення
сприяють більш тяжкому перебігу хвороби, швидкому росту кіст, схильності до
розривів і дисемінації збудника. В інвазованих, які не є корінними жителями
осередків інвазії, частіше спостерігають тяжкий перебіг захворювання. При л о ­
калізації кісти в печінці больовий синдром може бути подібним до такого при
холециститі. Хворі скаржаться на зменшення маси типі, зниження апетиту, печію,
відрижку, блювання.
Прояви ехінококозу легень також залежать від локалізації кісти. Навіть неве­
лика кіста, розташована поблизу плеври, рано проявляється больовим синдро­
мом, а при локалізації у бронховому дереві виникають кашель, кровохаркання.
Іноді трапляється ехінококоз головного мозку', середостіння, молочної залози,
кишок, украй рідко — кісток, підшкірної жирової клітковини.
УСКЛАДНЕННЯ. Нерідко спостерігають нагноєння кісти, що супроводжуються
посиленням болю, гарячкою, гіперлейконитозом. Можливі холангіти, розкриття
кісти в черевну й плевральну порожнини із розвитком перитоніту, плевриту, брон-

211
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

хо-печінкових, плевро-печінкових нориць. Здавлювання жовчних проток призво­

дить до холестатичної жовтяниці, іноді — до біліарного цирозу печінки. При здав­
люванні судин портальної системи виникають ознаки портальної гіпертензії. Ура­
ження легень може ускладнюватися повторними легеневими кровотечами, ССН.
Найтяжчим ускладненням є розрив кісти, який супроводжується різким больовим
синдромом, виникненням алсргійної реакції різного ступеня вираженості, аж до
розвитку анафілактичного шоку. Прогноз для життя часто несприятливий.
ДІАГНОСТИКА. У гемограмі виявляють непостійну созинофілію (до 15 %), збіль­
шення ШОЕ, під час біохімічного дослідження — диспротеїнемію зі зниженням
рівня альбумінів, протромбіну і збільшенням кількості у-глобулі ні в, підвищення
показників тимолової проби, С-реактивного білка. При множинному ураженні
печінки дещ о підвищена активність амінотрансфераз, значно збільшена актив­
ність ЛФ.
Променеві (рентгенологічні, ультразвукові), радіоізотопні (сканування, сцин-
тиграфія) методи дослідження, особливо КТ і МРТ, дають змогу оцінити локалі­
зацію, поширеність процесу, наявність метастазів. Під час рентгенографії печінки
кіста гідатидозного ехінокока може мати вигляд окрутлого утвору зі щільними,
іноді кальцифікованими стінками. У разі піддіафрагмального розташування кісти
спостерігають вибухання купола діафрагми у вигляді напівкулі (симптом більярд­
ної кулі). Під час рентгенологічного дослідження легень неускладнену ехінококо­
ву кісту виявляють як округлу тінь із чіткими контурами. У разі прориву кісти у
бронх та її частковому дренуванні видно округлу тінь із рівнем рідини, іноді —
двоконтурні стінки як наслідок відшарування хітинової оболонки. Кальцифіко-
вані кісти виявляють у вигляді округлої тіні зі шільною стінкою. УЗД дає мож­
ливість виявити ехінококові кісти печінки у вигляді ехонегативних утворів із чіт­
кими контурами, оцінити вміст (наявність перегородок, вторинних і третинних
пухирців, суспензії), визначити розміри, топографію, а також ускладнення (від­
шарування оболонок кісти, запальна інфільтрація навколо неї та ін.). КТ і МРТ —
найінформативніші методи діагностики, за допомогою яких можна виявити о се­
редки ураження, їх характер, розміри, топографію, наявність ускладнень (розпад,
кальцифікація, проростання сусідніх органів, великих судин та ін.).
Лапароскопія має обмежене значення, оскільки при гідатидозному ехіноко­
козі у процесі дослідження можливе порушення цілості стінки кісти з розвитком
ускладнень (анафілактична реакція, дисемінація збудника).
Специфічна діагностика може включати виявлення фрагментів гельмінтів у
мокротинні, дуоденальному вмісті, випорожненнях у разі прориву кіст у просвіт
порожнистих органів, а також в операційному або секційному матеріалі. Вико­
ристовують ІФА з дослідженням різного класу антитіл для діагностики інвазії,
контролю ефективності лі купання й обстеження населення в осередках інвазії.
ЛІКУВАННЯ. При неускладненому ехінококозі печінки можливе медикаментоз­
не лікування, препаратом вибору є альбендазол. Показаннями до його призна­
чення є: розрив кісти, протирецидивне лікування після видалення кісти, невели­
кі кісти (до 5 см), у тому числі множинні, наявність протипоказань до оператив­
ного лікування. Альбендазол застосовують у дозі 0,01 г/кг протягом 4 тиж.
Протирецидивне лікування передбачає призначення 2—4 курсів з інтервалом 2 —
4 тиж. В інших випадках терапію проводять протягом 18 міс. і більше (9— 10
курсів і більше).

212
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

При рецидиві або поширеному процесі показане оперативне лікування. О ди­

ничну кісту можна вилучити або дренувати під контролем УЗД із уведенням усе­
редину її 95 % етилового спирту7 з мебендазолом.
ПРОФ ІЛАКТИКА включає такі заходи: ретельне дотримання правил особистої
гігієни в разі утримання собак у будинку, під час догляду за тваринами; планову
дегельмінтизацію собак, вибракування і знищення інвазованих туш домашніх
тварин; планову диспансеризацію контингентів підвищеного ризику в ендемічних
зонах. Хворі на ехінококоз після оперативного і/або протигельмінтного лікування
залишаються під наглядом КІЗ не менше ніж 5 років. Контрольне обстеження
проводять 1—2 рази на рік; воно включає рентгенологічне дослідження легень,
УЗД органів черевної порожнини, ІФА.
При альвеококозі відбувається паразитування многокамерної кісти, яка пер­
винно майже завжди локалізується в печінці. При розриві альвеококового міхура
зрідка можливе вторинне розсіювання по черевній порожнині, інших органах.
Особливістю його розвитку є інфільтративний ріст і здатність до метастазування.
Загалом альвеококові утвори нагадують злоякісні пухлини метастатичного поход­
ження (мал. 17, див. кольорову вклейку). Джерелом інфекції є представники ро­
дини собачих, частіше дикі, які виділяють заповнені яйцями проглотиди в навко­
лиш нє середовище. Люди заражаються під час полювання, збирання ягід і грибів,
у разі вживання контамінованої води, контакту із собаками тощо. У межах Украї­
ни цей гельмінтоз не трапляється, а в Росії значно поширений. Діагностика і л і­
кування такі, як при ехінококозі. Прогноз при цьому гельмінтозі несприятливий.
У М КХ-10 вирізняють підклас ‘'Інші ц есю дн і інвазії”, до якого належать гі-
менолепідози, дипиіідіоз, ценуроз.

Гіменолепідози

Гіменолепідоз, спричинюваний карликовим ціп ’яком (лат. hymenolepidosis,

англ. hymenolepiasis), — антропонозний контагіозний гельмінтоз, який характери­
зується ознаками переважного ураження травного каналу. У людській популяції
також іноді трапляється гіменолепідоз щурячий (димінутний) — зоонозний гель­
мінтоз, для якого люди є випадковими хазяями.
ВСТУП. Збудника гіменоленідозу вперше виявив німецький паразитолог Т. Біль-
гарц у 1851 р. у клубовій кишці 12-річного хлопчика, який помер від менінгіту в
Каїрі. У 1863 р. німецький зоолог Р. Льойкарт на основі даних Т. Більгарца і своїх
спостережень дав детальний опис гельмінта. У 1891 р. французький лікар й енто­
молог Р. Бланшар запропонував сучасну назву хробака, використавши поєднання
грецьких слів hymen — мембрана, lepis — оболонка, nonos — карлик. Японський
педіатр Ю. Саекі у 1920 р. описав автоінвазію при цьому гельмінтозі.
Гіменолепідоз, спричинюваний карликовим ціп'яком (далі — гіменолепідоз),
є найпоширенішим цестодозом людства; його реєструють усюди, де живуть
люди.
ЕТІОЛОГІЯ, Збудник гімснолепідозу Hymenolepis папа належить до роду І І у т е -
nolepis, родини Hymenolepididae, класу Cestoidea, типу Plathelmmthes. Це невели­
ка цестода завдовжки 1,5—3 см із маленьким сколексом, що має чотири присоски
і короткий хоботок із віночком із 20—24 дрібних гачків. Стробіла ціп’яка скла­
дається з тонкої шийки і великої кількості (до 200) проглотил. Зрілі проглотиди

213
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

відокремлюються від стробіли вже у просвіті кишок, із них вивільняються яйця,

які містять онкосфсру із 6 гачками.
Життєвий цикл карликового ціп’яка характеризується послідовним розвит­
ком личинкової і дорослої стадій в організмі людини. Таким чином, людина для
цього гельмінта є одночасно проміжним й основним хазяїном. Із яйця у тонкій
книші людини вивільняється онкосфера, яка активно проникає у кишкові вор­
синки. Через 5—7 днів із онкоефери розвивається личинка (цистицеркоїд), яка
руйнує ворсинку, виходить у просвіт тонкої кишки, прикріплюється д о її слизової
оболонки і через 14—15 днів перетворюється на дорослого ціп’яка. Тривалість
життя статевозрілого гельмінта загалом становить близько 1—2 міс. Однак інвазія
може тривати роками внаслідок повторних заражень і/або внугрішньокишкової
автоінвазії. Вона спостерігається в осіб з ослабленим імунітетом або інтеркуренг-
ними захворюваннями. У цих випадках статевозрілі гельмінти розвиваються з
онкосфер, що вийшли із яєць у просвіт кишки і потрапили у щипкові ворсинки.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерело інвазії й основний хазяїн карликового ц іп ’яка — хвора
людина. Однак не виключається можливість розвитку гельмінта і за участю д е ­
яких комах (бліх і борошняних жуків) як проміжного хазяїна. Інвазовані люди є.
безпосередньо небезпечними для оточення.
Механізм зараження — фекально-оральний, шляхи передачі — контактно-
побутовий, харчовий. Факторами передачі є забруднені яйцями гельмінта предме­
ти побуту, іграшки, харчові продукти. У пош иренні гіменолепідоза можуть брати
участь мухи, які переносять яйця карликового ц іп ’яка на лапках і в кишках.
Сприйнятливість висока; найбільшу захворюваність реєструють у дитячому
віці. Імунітет не з ’ясований, однак у дорослих клінічні прояви менше виражені,
щ о може бути зумовлене формуванням певного імунітету.
ПАТОГЕНЕЗ. Провізним патогенетичним чинником є механічне ушкодження
слизової оболонки тонкої кишки личинками і статевозрілими гельмінтами. Роз­
виток личинок призводить до руйнування кишковітх ворсинок, дорослі ціп’яки
ушкоджують слизову оболонку своїми присосками й гачками в місцях прикріп­
лення. Певну роль відіграють сенсибілізація макроорганізму антигенами гельмін­
тів. розвиток кишкового дисбіозу і дефіцит вітамінів.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М К Х-10 гіменолепідоз виділяють під шифром В71.0. П ро­
яви захворювання суттєво варіюють, відрізняючись як за наявністю або перева­
гою певних симптомів, так і за ступенем їх вираженості. У І/З хворих спостеріга­
ють субклінічний перебіг інвазії. Хворих турбує біль у місці проекції тонкої киш­
ки, зниження апетиту, нудота, нестійкі випорожнення, нездужання, слабість,
підвищена стомлюваність, дратівливість, головний біль. У разі інтенсивної інвазії
зазвичай виникають більш тяжкі прояви: сильний нападоподібний біль у живо ті,
блювання, запаморочення, судомні напади, непритомність, погіршення пам’яті,
субфебрилітет, безсоння та ін. Можливі порушення функції печінки, шлунка,
кишок; розвиваються загальна астенія, анемія легкого ступеня, еозинофілів. Іноді
спостерігають алергій ні прояви: висип, свербіж шкіри, вазомоторний риніт.
УСКЛАДНЕННЯ. Часто розвивається дисбіоз: можливі виникнення мезентеріапьно-
го лімфаденіту, загострення виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки.
ДІАГНОСТИКА. Виражених і характерних змін крові при гіменолепідозі зазвичай
не виявляють. Іноді спостерігають помірне зниження гемоглобіну і незначну еози­
нофілі ю.

214
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

Специфічна діагностика ґрунтується на прямому паразитоскопічному дослід­

женні випорожнень. При легкому ступені інвазії застосовують методи збагачення
флотацією (Фюллеборна, Калантарян). У зв’язку з тим що карликовий ціп’як
виділяє яйця періодично, слід рекомендувати триразове обстеження з інтервалом
15—20 днів.
ЛІКУВАННЯ, Для дегельмінтизації застосовують празиквантел або ал ьбендазол,
як і при інших иестодазах. Особливості біології паразита, можливість внутрішнь-
окишкової автоінвазії потребують наполегливого і систематичного лікування, за­
стосування не лише протипаразитарних препаратів, а й симптоматичної терапії
(ферменти, вітаміни, пробіотики тощо) разом із комплексом профілактичних за­
ходів.
ПРОФІЛАКТИКА. Через високий ступінь інфікованості гіменолепідозом дітей
саме в дитячих колективах потрібно проводити основну роботу з його профілак­
тики. Насамперед вона має бути спрямована на забезпечення високого санітарно­
го рівня шляхом регулярного вологого прибирання приміщень, туалетів, меблів,
щ оденного миття іграшок, боротьби з мухами, тарганами, обов’язкового вико­
ристання індивідуальних горщиків у яслах і дитячих садках, а також формування
у дітей і обслугового персоналу необхідних гігієнічних навичок. Д о найважливі­
ших спеціальних профілактичних заходів належать:
• гельмінтологічне обстеження всіх нових для колективу дітей і прийнятого
на роботу в дитячі заклади персоналу;
• планове (не рідше ніж 2 рази на рік) паразитоскопічне обстеження дітей і
персоналу дитячих закладів;
• швидка дегельмінтизація виявлених інвазованих осіб.
Спорадичні випадки диміпутного, або іцурячого, гтенолепідозу трапляються
повсюдно, але вкрай рідко; більшість із них, мабуть, не діагностують. Інвазія на­
лежить до біогельмінтозів. Облігатними дефінітивними хазяями ціп’яка димінут-
ного є щури та миші, іноді — інші гризуни, факультативними — собаки, мавпи,
дуже рідко — людина. Проміжними хазяями є близько ЗО видів різних комах і
багатоніжок (личинки та імаго бліх, тарганів, мучного хрущака, личинки хлібної
молі і борош няної вогнівки та ін.). В організм людини вони потрапляють випад­
ково — при заковтуванні разом із зерном, борош ном, пилом, недостатньо пропе­
ченими хлібобулочними виробами. У більшості випадків захворювання перебігає
безсимптомно або у більш легкій формі, ніж гіменолепідоз, спричинений карли­
ковим ціп’яком. Насамперед не зумовлено відсутністю інвазійних утворів на ск о­
лекс і ціп ’яка лимінутного — прикріплення до слизової оболонки кишки відбу­
вається лише за допомогою 4 присосок, без гачків; також не характерна автоін-
вазія. У тяжких випадках виникають ентерит і порушення функцій нервової
системи. Діагностику і лікування проводять так само, як при зараженні карлико­
вим ціп'яком.
Нечастим захворюванням людей в Україні є зоонозний біогельмінтоз — ди-
пілідіоз, шо спричиняється ціп’яком собачим (огірковим або гарбузоподібним) —
dipylidium сапіпит. Дозрілі проглотиди собачого и іп ’яка мають характерну форму
огіркового насіння чи декоративного гарбуза, звідси й відповідні назви гельмінта.
Кінцеві дозрілі проглотиди повністю зайняті маткою, яка відкривається в обидва
боки (цим зумовлена родова назва ціп’яка: di — два, pylidium — проходи) і запов­
нена значною кількістю овальних капсул, у кожній з яких міститься від 3 до 30

215
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

яєць з онкосферами. Завдяки червонуватому відтінку оболонок яєць зрілі п рогло­

тиди мають характерний рожевий колір. Через здатність самостійно рухатися вони
активно виповзають з ануса, руйнуються і вивільняють капсули, заповнені яйця­
ми. На відміну від бичачого ціп’яка проглотиди огіркового менші та мають від­
повідне забарвлення. Капсули накопичуються у періональних складках, потім
потрапляють у навколиш нє середовище — у підстилку7для тварин, на itx шерсть,
у щілини підлоги. Життєвий цикл собачого ціп’яка пов'язаний зі зміною двох
хазяїв. Основними хазяями є хижі м ’ясоїдні тварини: собака, кіт, лисиця, вовк,
шакал, песець, єнот та ін. Людина внаслідок випадкової інвазії може стати фа­
культативним хазяїном. В облігатних хазяїв (собак і котів) дипілідіоз трапляється
у всіх географічних зонах. Серед людей повсю дно в світі реєструють спорадичні
випадки. Проміжними хазяями є численні ектопаразити остаточних хазяїв: блохи,
вояосоїди та ін. Людина рідко заражається при випадковому заковтуванні інвазо-
ваних волосоїдів та бліх собак і котів. Особи, що не мають безпосереднього кон­
такту із тваринами, практично не хворіють, тому шо яйця гельмінта дуже нестій­
кі у навколишньому середовищі.
Патогенез подібний до такого при гіменолепідоз]. У людей дипілідіоз часто
перебігає безсимптомно. При інтенсивній інвазії спостерігають неспецифічні р оз­
лади з боку травного каналу. Під час активного виповзання проглотид, що може
відбуватися в будь-який час доби, хворі скаржаться на свербіж у періанальній д і­
лянці, дратівливість. Діагностика грунтується на виявленні проглотид у свіжих
випорожненнях, капсул і яєць цього гельмінта. Лікування проводять одноразово,
такими само препаратами, як і при гіменолепідоз].
Ценуроз — інвазія, спричинювана проміжними стадіями стрічкових гельмінтів
Taenia multieeps, Т. serialis, Т. brauni, Т. glomerata, які є паразитами родини соба­
чих, зокрема собак. Хвороба поширена повсюди у світі. Проміжними хазяями
слугують вівці та інші копитні. Людина може заразитися при випадковому заков­
туванні яєць із контамінованою водою та продуктами харчування, при контакті із
зараженою собакою, в якої яйця гельмінта знаходяться на шерсті й поверхні язи­
ка. Заражені особи не становлять небезпеки для оточення. В організмі інвазованої
людини утворюються ненури (великі паразитарні міхури, шо всередині містять
кілька сколексів). При зараженні Т. multieeps вони зазвичай локалізуються в го­
ловному і спинному мозку, при інвазії інш ими видами — у міжм’язовій. сполучній
тканині, підшкірній жировій клітковині, черевній або грудній порожнині, очному
яблуні. Ценуроз головного мозку проявляється головним болем, часто нападо-
подібним, іноді супроводжується блюванням, болем уділянні шиї, вздовж хребта,
слабістю, пітливістю, апатією. Поступово з’являються гіперкінези, атаксія, д ез­
орієнтація у часі й просторі, випадки непритомності, парези, епілептиформні на­
пади. О б’єктивно виявляють вогнищеву втрату чутливості, позитивний симптом
Керніга, ригідність потиличних м'язів, застійні диски зорових нервів. При локалі­
зації ценур у шлуночках головного мозку розвивається синдром Брунса (напади
різкого головного болю, шо супроводжу ються запамороченням, зблідненням або
почервонінням шкіри, пітливістю, розладами дихання, брадикардією, нерідко
втратою свідомості, тонічними судомами). При локалізації паразита у спинному
мозку можливі спастична параплегія, розлади функцій органів малого таза та ін.
При ценурозі ока характерними симптомами є біль в очному яблуці, екзофтальм,

216
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

погіршання або втрата зору, підвищення внутрішньоочного тиску. У разі розта­

шування ненура в підшкірній жировій клітковині, міжм’язовій сполучній тканині
вдається пропальпувати пухлиноподібний утвір розміром від і до 8 см; дуже рідко
такі утвори можуть локалізуватися в черевній або грудній порожнині. Для діагнос­
тики використовують УЗД, КТ і МРТ, іноді морфологічне дослідження операцій­
ного або біопсійного матеріалу. Лікування проводять п рази кванте.’іом у поєднан­
ні з оперативним втручанням. При ураженні мозку прогноз несприятливий.
Дифіюботріози — це біогельмінтози, спричинювані паразитуванням різних
стьожаків, насамперед широкого сгьожака Diphyllobothrium latum, рідше D. сог-
datimi, D. dendriticum. Ще щонайменше 6 видів можуть зрідка уражувати людей.
У нестод із роду Diphyllobotlirium життєвий цикл складніший, ніж у інших стьож­
кових червів, він включає аж двох проміжних хазяїв. D. latum — найдовший гель­
мінт людини, окремі особини сягають 10— 12 м (мал. 18, див. кольорову вклейку).
На відміну від інших нестод проглотили стьожаків від стробіли не відриваються,
із них у кишках вивільняються яйця, які забруднюють о б ’єкти навколишнього
середовища, особливо водойми. Головним джерелом інвазії є люди, рідше різні
рибоїдні тварини. Ці гельмінти живуть в організмі людини десятки років. Розви­
ток проміжних стадій відбувається в організмі прісноводних проміжних хазяїв;
першими є рачки, наступними — хижі і прохідні лососеві риби, які поїдають них
рачків. Факторами передачі інфекції людині слугують сира, недостатньо термічно
оброблена або слабо просолена риба, ікра, печінка, яка містить відповідну' личин­
ку. В Україні поширення інвазії широким стьожаком трапляється рідко на відміну
від Росії. Інші гельмінтні інвазії роду Diphyllobothrium в Україні не трапляються,
але поширені у країнах традиційного туризму (П івденно-Східна Азія) унаслідок
певних смакових уподобань (часте споживання сирої риби).
Головними проявами інвазії у людини вважають ентерит, псрніціозну мегало-
бластну В р-фолієводефііш тну анемію, яка спричиняється внаслідок абсорбції
гельмінтом вітаміну В,2, який надходить із їжею. Хворі скаржаться на діарею,
зниження апетиту, слабість, шум у вухах, часті запаморочення, парестезії, непри­
ємні відчуття при споживанні кислої чи солоної їжі, вживанні деяких лікарських
препаратів. Іноді спостерігають набряки, симптом ошпареного язика, у пізній
стадії — симптом лакованого язика. Діагностика ґрунтується на виявленні яєць у
випорожненнях. Лікування такс само, як при інших цестодозах; також признача­
ють ціанокобаламін.
Спарганоз — зоонозиий біогельмінтоз, що характеризується ураженням внут­
рішніх органів, підшкірної жирової клітковини, кон’юнктиви очей та інших ор­
ганів і тканин людини. Збудником спарганозу є личинкова стадія леитеця
Spiromefra erinaceieuropaei, яку зазвичай називають “спарганум”. Статевозріла
цсстода паразитує в тонкій кишці домашніх і диких м ’ясоїдних тварин родини
собачих і котячих. Перша личинкова стадія розвивається в рачках, друга - в ор ­
ганізмі амфібій, рептилій, ссавців, деяких видів птахів, а також людини. Людина
для спарганума є випадковим хазяїном і екологічним глухим кутом. Зараження
людини відбувається при заковтуванні з водою циклопів, ідаазованих процеркої-
дами, а також при споживанні недостатньо термічно обробленою м ’яса змій, жаб
га інших додаткових і резервуар них хазяїв. Інший можливий шлях зараження —
через ушкоджені шкірні покриви і слизові оболонки, у тому числі через

217
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

кон’юнктиву ока. Інвазія поширена в Білорусі, Росії, Японії, Китаї, країнах тра­
диційного туризму П івденно-Східної Азії, в Україні подекуди зареєстрована у
диких тварин. В основі клінічних проявів лежить утворення вузлів у різних орга­
нах (найчастіше під кон'юнктивою або в очній ямні), усередині яких знаходиться
личинка. При локалізації процесу в мозку можуть спостерігатися епілептиморфні
напади, парези, гідроцефалія. При локалізації спарганума під шкірою, у м ’язах
хворі часто відзначають міграцію вузлів на великі відстані. На місці локалізації
вузлів можливі набряки, абсцеси, некрози. Діагностика грунтується на результа­
тах КТ і МРТ, патоморфологічному дослідженні операційного матеріалу; також
використовують ІФА. Лікування комбіноване — застосування празиквантелу і
хірургічне втручання.

Основні положення .

« Цестодози спричиняють стрічкові гельмінти, що є гермафродитами; ’їх тіло складається

із проглотид, об’єднаних у стробілу й прикріплених до сколекса. Найдальше розміщені
віл сколекса проглотили, які містять матку, шо заповнена яйцями, здатні відділятися
від стробіли і виходити із ануса в навколишнє середовище (окрім дифілобоїрид).
• Основним препаратом у лікуванні аеетодозів є празиквантел.
• Тєніаринхоз — пероральний біогельмінтоз, спричинюваний бичачим ціп’яком, який
характеризується самостійним виходом проглотид із киш ок і переважно розладами з
боку травного каналу.
• Для діагностики теніаринхозу достатньо виявлення активного виповзання проглотид із
кишок. Також проводять мікроскопічне дослідження морфологічних ознак проглотид.
• Теніоз — біогельмінтоз, спричинюваний паразитуванням у тонкій кишці людини ста­
тевозрілої стадії свинячого ціп’яка, який проявляється кишковими розладами.
• Для діагностики теніозу проводять мікроскопічне дослідження морфологічних ознак
проглотид.
• Ц истицеркоз — біогельмінтоз, який розвивається при паразитуванні в тканинах люди­
ни личинкової стадії свинячого ціп'яка — цистииерка (фіни; Cycticercus cellulosae) і
характеризується утворенням патологічних вогнищ у Ц Н С, м ’язах, очному яблуці та ін.
Головним напрямом діагностики с інструментальне дослідження внутрішніх органів. У
лікуванні поєднують оперативне втручання і призначення нразиквангелу.
• Ехінококоз — біогельмінтоз, спричинюваний личинковою стадією ціп’яка Echinococcus
granulosus, який характеризується хронічним перебігом із виникненням у печінці, іноді
в легенях та інших органах личинкової стадії. Вона представлена кістою (або кістами)
округлої або овальної форми, шо заповнена рідиною і містить вторинні й третинні
пухирці, в яких розмішуються по кілька сколексів. Іноді у людей паразитує личинкова
стадія ціп’яка Alveococcus multilocularis, яка спричинює інфільтративне поширення і
метастазування. Діагностика цих гельмінтозів грунтується на інструментальному до­
слідженні внутрішніх органів. У лікуванні поєднують оперативне втручання із призна­
ченням альбендазолу.
• Гіменолепідоз, спричинюваний карликовим ціп'яком, — антропонозний контагіозний
гельмінтоз, який характеризується ознаками переважного ураження травного каналу;
можлива автоінвазія. У людей також іноді трапляється зоонозиий гельмінтоз — гімено­
лепідоз яимінутний. Для діагностики використовують мікроскопічне дослідження ви­
порожнень з мстою виявити яйця гельмінта.
• У жителів України спорадично можуть траплятися дипілідіоз, ценуроз, лифілоботріоз,
спарганоз.

218
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

Питання для самоконтролю

1. Назвіть основні характеристики цестодозів.

2. Опишіть життєвий цикл бичачого ціп'яка, епідеміологічні особливості теніариііхозу.
3. Укажіть клінічні прояви, методи діагностики і лікування теніаринхозу.
4. Опишіть життєвий цикл свинячого ціп’яка, епідеміологію теніозу.
5. Назвіть особливості діагностики і лікування теніозу.
6. Опишіть епідеміологію й особливості клінічного перебігу цистицеркозу.
7. Укажіть методи діагностики і лікування цистицеркозу.
8. Опишіть особливості життєвого циклу гідатидозного ехінокока, епідеміологію ехіноко-
козів.
9. Назвіть особливості діагностики і лікування ехінококозу.
10. Опишіть життєвий цикл карликового ціп’яка, особливості епідеміології гіменолепідозу.
11. Укажіть методи діагностики, лікування і профілактики гіменолепідозу.
12. Назвіть основні ознаки дипілідіозу, ценурозу, дифілобогріозу.

Тести для самоконтролю

1. До характеристики нестод не належить C. Гіпереозинофілія

твердження: D. Зараження в разі споживання свини­
A. Вони є гермафродитами ни
B. Мають стрічкову стробілу E. Зараження в разі споживання конини
C. Мають круглий переріз тіла 6. Для цистицеркозу неправильним є таке
D. Проглотиди здатні відриватися віл твердження:
стробіл и A. Зараження вибувається внаслідок
E. Це найдовші гельмінти людей потрапляння онкосфер гельмінта з їжею
2. До цестодозів не належить: B. Основна локалізація цистицерків —
A. Дифілоботріоз шкіра
B. Спарганоз C. Для діагностики часто використову­
C. Цснуроз ють КТ і МРТ
D. Дипілідіоз D. Для лікування застосовують празик-
E. Трихоцефальоз вантел
3. До цестодозів належить: E. Можуть виникати ураження очного
A. Аскаридоз яблука
B. Стронгілоїдоз 7. При ехінококозі правильним є таке тверд­
C. Ехінококоз ження:
D. Трихоцефальоз A. Джерело інвазії — собака
E. Токсокароз B. Джерело інвазії — людина
4. Для теніаринхозу характерно: C. Відбувається первинне ураження тіль­
A. /Активне виповзання проглотид з апуса ки в шкірі
B. Утворення цистицерків у людей D. Характерний папульозний висип на
C. Паразитування неозброєного ціп’яка шкірі
у товстій кишці E. Із випорожненнями заражена людина
D. Гімсрсозинофілія виділяє проглотили
E. Зараження в разі споживання свини­ 8. Для гіменолепідозу неправильним є таке
ни твердження:
5. Для теніозу характерно: A. Джерело інвазії — людина
A. Паразитування озброєного ціп’яка у B. Гельміні паразитує в товстій кишці
товстій кишці C. Гельмінт паразитує в тонкій кишці
B. Активне виповзання проглотид з ану­ D. У випорожненнях В И Я В Л Я Ю Т Ь Я Й Ц Я
са карликового ціп’яка

219
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Е. Мають місце розлади травлення 10. Активне виділення великих проглотид, що

9. Який препарат застосовують при більшості нагадують домашню локшину, відбувається
цестодозів? при:
A. Піперазин A. Тепіозі
B. Ністатин B. Ехінококозі
C. Пірантел C. Теніаринхозі
D. Мебендазол D. Гіменоленідозі
E. Празикван іс.і E. Стронгіло'шозі

Еталони відповідей

1 - С; 2 - Е; 3 - С; 4 - А; 5 - І); 6 - В; 7 - А; 8 - В; 9 - Е; 10 - С.

Хвороби, спричинені сисунами,

або смоктальниками (трематодози)
Ці гельмінти характеризуються:
• відсутністю сегментування;
• листо- або ланцетоподібною формою;
• наявністю двох присосок, шо зумовлює ще одну їх загальну назву — двовус-
теці або двороти;
• гермафродитизмом (окрім шистосом);
• належністю до біогельмінтів — у них складний цикл розвитку, обов’язково
із проміжним хазяїном (різні види молюсків), а часто — з додатковим хазяїном
(риби, раки, краби).
Згідно з М КХ-10 виділяють “Інші трематодози” під шифром В66, до яких
належать; опісторхоз, клонорхоз, дикроцеліоз. фасціольоз та ін.
Провідне значення в патології людини в Україні серед трематодозів має оп іс­
торхоз. У цьому розділі буде схарактеризовано трематодози, які трапляються в
Україні або становлять значну міжнародну небезпеку.

Опісторхоз
Опісторхоз (лат. opisthorchosis, англ. opisthorchiasis) — біогельмінтоз, спричи­
нюваний двовустепями (Opisthorchis felineus і О. vivenini), який характеризується
хронічним перебігом із переважним ураженням гепатобіліарної системи і підшлун­
кової залози.
ВСТУП. Уперше двовустеця виявив у представників родини котячих й описав
італійський ветеринар і паразитолог С. Ріволта у 1884 p., а в 1891 р. у Томську
російський лікар, професор К.Н. Виноградов уперше в світі знайшов цього збуд­
ника у людини. У 1886 р. франтіузький дослідник Ж. Пур’є в організмі ссавців
вівер виявив двовустеця, який деш о відрізнявся від котячого. У 1895 р. французь­
кий лікар й ентомолог Р. Бланшар дав котячому двовустецю сучасну назву
О. felineus від поєднання грецьких слів opisthon — задній, orchis — яєчка, feiis —
кішка, а вівериному двовустецю — відповідно О. viverrini. У 1905 р. німецький
патолог М. Ашкеназі на результатах обстеження хворих прослідкував епідеміоло­
гічний ланцюг інвазії, спричиненої О. felineus, вказавши на те, шо зараження
людини відбувається безпосередньо при споживанні риби. У 1911 р. англійський

220
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

лікар Р. Лєйпср у Таїланді виявив О. viverrini в людському організмі. У 1934 р.

німецький паразитолог Г. Фогель виявив першого проміжного хазяїна О. felineus
— прісноводних рачків, детально прослідкувавши подальший життєвий цикл па­
разита. У 1965 р. дослідженнями американського паразитолога Д. Вікоффа зі
співробітниками в Таїланді було визначено епідеміологічний ланцюг вівериного
опісторхозу й описано ЖИТТЄВИЙ Ц И К Л О. viverrini.
Опісторхоз, спричинюваний О. felineus, часто трапляється серед населення
басейнів Обі й Іртиша, Ками, Дніпра; зареєстрований він у басейнах Волги, Дону,
Донця, П івденної Двіни, Немана. Ареал збудника простягається від басейну Є н і­
сею до західних кордонів Європи, але поширення захворювання у людини носить
осередковий характер. Найбільший у світі осередок опісторхозу сформувався в
Об-Іртишському річковому басейні. Інвазування сільського населення в різних
його регіонах варіює від 65 до 95 %, причому нерідко заражені й діти першого
року життя. Д о 14 років ураженість дітей ним гельмінтом сягає 50—60 %, а в д о ­
рослих вона становить 100 %. Ступінь зараженості населення опісторхозом виз­
начається етнічними або традиційними особливостями харчування і споживан­
ням сирої, недостатньо термічно обробленої риби. В Україні захворюваність м ен­
ша через інші смакові вподобання, хоча Дніпровський річковий басейн
вважається одним із найбільших осередків. У країнах П івденно-Східної Азії
(Таїланд, В ’єтнам, Лаос) є осередки опісторхозу, спричинюваного О. viverrini.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудники опісторхозу належить до родини Opisthorchidae, класу
Trematoda, типу Plathelminthes. О. felineus (котячий, чи сибірський, двовустець,
або дворот) — дрібна трематода, яка має ротову присоску, розташовану на вузь­
кому передньому кінці тіла, у глибині якої знаходиться ротовий отвір, і черевну
присоску на межі 1-ї та 2-ї чвертей тіла. Статевозрілі гельмінти паразитують у
жовчних протоках, жовчному міхурі, протоках підшлункової залози кілька десят­
ків років. Один гельмінт виділяє за добу близько 1000 яєць блідо-жовтого кольо­
ру, які із жовчю потрапляють у кишки і виділяються назовні. Проміжним хазяї­
ном гельмінта є прісноводний зябровий молюск роду Bitliynia, в якому в разі за­
ковтування яйця гельмінта відбувається складний цикл розмноження личинок,
що завершується виходом активної форми — церкарія. Увесь цикл розвитку в тілі
молюска становить 2—3 міс. залежно від температури води. Зона поширення
гельмінта чітко відповідає ареалу молюсків Bithynia. Церкарії залишають тіло мо­
люска й активно проникають у тіло коропових риб (в’яз, ялець, плотва, лин,
краснопірка, сазан, короп, карась, ляш, густера та ін.), інцистуються в підшкірній
жировій клітковині і м’язах і там перетворюються на метацеркаріїв. О. viverrini
дуже подібний за морфологією і життєвим циклом до О. felineus.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Опісторхоз є: природно-осередковою інвазією. Джерелом і ре­
зервуаром є заражена людина, тварини родини котячих і собачих, норки, ондатри,
водяні полівки та ін. Через складний біологічний цикл паразита безпосереднє ін ­
фікування інших людей при контакті із джерелом інвазії не характерне. Механізм
зараження — пероральний, шлях передачі — харчовий. Зараження людини і ссав­
ців відбувається при споживанні сирої, недостатньо термічно обробленої і слабо
просоленої риби з метацеркаріями гельмінта. Сприйнятливість висока, однак у
найбільшому7 осередку опісторхозу в світі — Об-Іртишському басейні — відмічено
наявність певного вродженого імунітету в корінного населення. Частіше інвазу­
вання спостерігають у рибалок, осіб, що мають професії “водного” профілю.

221
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ПАТОГЕНЕЗ. У кислому середовищі шлунка зовнішня сполучнотканинна о б о ­

лонка метацеркаріїв перетравлюється, але власна внутрішня оболонка личинки
зберігається. У дванадцятипалій кишці личинка розриває тонку оболонку і протя­
гом 4—6 год проникає у внутрішньопечінкові протоки, жовчний міхур і підшлун­
кову залозу. Через 3—4 тиж. після зараження паразити досягають статевої зрілості
і починають відкладати яйця.
У гостру стадію опісторхозу провідними є токсико-алергійні реакції, що роз­
виваються у відповідь на антигени паразита. Вони виникають як проліферативні
процеси в лімфатичних вузлах і селезінці, проліферативно-ексудативні зміни в
шкірі, слизових оболонках дихальних шляхів, травного канату. При масивному
зараженні можливі ерозивно-виразковий гастродуоденіт, алергійний гепатит, міо­
кардит, енцефалопатії. В основі органних уражень лежать дифузний або вогнище­
вий гранульоматоз і клітинна проліферація в стінках судин і стромі органів.
При хронічній стадії захворювання провідну роль відіграють повторні зара­
ж ення, шо призводять до розвитку відносно обмежених лроліферативних про­
цесів у біліарній системі, портальних трактах, підшлунковій залозі, слизовій о б о ­
лонці дванадцятипалої кишки. Виникають проліферативний холангіт і перихо-
лангіт, що провокують хронічний холестаз, фіброз стінок холангіол,
субкапсулярні і внутрішньопечінкові холангіоектази. Має значення і механічна
затримка відтоку’ жовчі, спричинювана тілами паразитів. Зміни в паренхімі печін­
ки носять переважно дистрофічний характер, що разом із прогресивним фіброзом
органа зумовлюють розвиток хронічного холангіогепатиту. Згодом унаслідок
хронічного холестазу, холангіту можливе виникнення холангіогенного цирозу пе­
чінки або раку. У підшлунковій залозі при опісторхозі розвиваються хронічний
проліферативний каналікуліт і пери канал ікуліт, периканалікулярний фіброз. Ці
зміни мають алергійне походження, оскільки виникають і за відсутності паразитів
у підшлунковій залозі.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М КХ-10 опісторхоз має шифр В66.0. У корінних жителів
ендемічних районів, які заражаються переважно в дитячому віці, інвазія, як пра­
вило, має безсимптомний перебіг або стерту форму, прояви захворювання можуть
маніфестувати у зрілому віці на тлі супутніх захворювань. Клінічні прояви ранньої
(гострої) фази хвороби добре виражені в осіб із неендемічних регіонів опісторхо­
зу. Інкубаційний період триває 2—4 тиж. У гострій стадії с п остер іга ють гарячку,
артралгії, міалгії, алергійний висип на шкірі, чутливість і збільшення печінки,
іноді — селезінки, легеневий синдром із розвитком алергійних мігруючих інфіль­
тратів або пневмонії, неоформлені випорожнення. У період розпалу захворюван­
ня патологічний процес має клінічні ознаки то кс и ко - ал е р п й ного гепатиту. За­
леж но від інтенсивності інвазії гостра стадія триває 1—4 тиж. із поступовим в т у ­
ханням проявів, потім захворювання переходить у хронічну стадію.
Провідними симптомами хронічної стадії опісторхозу є біль у надчеревній
ділянці та правому підребер’ї, іноді з іррадіацією в спину і ліве підребер’я, дис-
пептичні розлади (зниження апетиту, нудота, нестійкі випорожнення). Часто ви­
никають запаморочення, головний б ііь , безсоння, підвищена дратівливість. Тем­
пература тіта субфебрильна або нормальна. Печінка збільшена й ущільнена; за­
звичай спостерігають ЇЇ рівномірне збільшення, в окремих хворих збільшується
переважно права або ліва частка. Жовчний міхур часто значно збільшений і на­
пружений, у більшості хворих виявляють гіпокінетичний тип дискінезії жовчного

222
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

міхура і жовчних шляхів із тупим болем розпирального характеру в правому

підребер’ї, вираженими диспептичними розладами, закрепами (синдром міхуро-
вої недостатності). У хворих із гіпертонічним і гіперкінстичним типами дискінезії
частіше трапляється синдром жовчної кольки, жовчний міхур не збільшений. У
них розвиваються холангіт, дискш езія жовчних шляхів, хронічний панкреатит,
рідко — ангіохолспистит і хронічний гепатит. Спонтанного видужання від гель­
мінтозу не відбувається.
УСКЛАДНЕННЯ. Гнійний холангіт, розрив кістозно-розш ирених жовчних про­
ток із розвитком жовчного перитоніту, панкреонекроз. біліарний цироз печінки,
холангіокарнинома. Паразитування опісторхосів є визнаним канцерогенним чин­
ником, найвищий показник захворюваності на первинний холангіогснний рак у
Росії реєструють в Об-Іртишському осередку' опісторхозу — 37,5 на 100 тис. насе­
лення.
ДІАГНОСТИКА. У гострій стадії опісторхозу в периферичній крові ВИЯВЛЯЮТЬ
лейкоцитоз із еозинофілією , збільшення ШОЕ. Ці зміни максимально виражені
на 2—3-му тижні захворювання. Під час біохімічного дослідження крові спостері­
гають підвищену активність АлАТ, АсАТ, ЛФ, ГГТП, збільшений рівень загаль­
ного білірубіну із переважанням прямої фракції. У хронічній стадії опісторхозу
виявляють еозинофілію , іноді анемію з нормо- або макробластним типом крово­
творення. Функції печінки (білково-синтетична, пігментна, антитоксична) при
неускладнеиому опісторхозі нормальні або незначно порушені. Характерним є
підвищення активності амілази, ліпази крові, діастази сечі. Під час мікроскопії
дуоденального вмісту визначають збільшення кількості лейкоцитів, епітеліальних
клітин, а також детриту', кристалів білірубіну і холестерину (особливо в порції
“С ”). У половини хворих виявляють зниження кислотності шлункового соку. Піт
час УЗД спостерігають підвищення ехогенності вздовж портальних трактів, наяв­
ність розширених жовчних проток, збільшення розмірів жовчного міхура, погане
його скорочення навіть після призначення жовчогінних засобів або пробного сн і­
данку, непрямі ознаки запалення в міхурі та жовчних протоках.
Специфічна діагностика дає змогу верифікувати діагноз опісторхозу через мі­
сяць після зараження, коли гельмінти починають відкладати яйця — для цього
проводять овоскопічне дослідження випорожнень і дуоденального вмісту. Під час
дослідження випорожнень потрібно застосовувати методи флотації й осадження
через невелику кількість яєць, що видітяються за добу опісторхосами. Застосову­
ють і серологічні методи діагностики, зокрема ІФА, але у зв’язку з недостатньою
чутливістю і специфічністю використання його виправдане лише у гострій стадії
опісторхозу.
ЛІКУВАННЯ. Високоефективним препаратом для лікування опісторхозу є пра-
зиквантел у дозі 0,25 г/кг 3 рази на добу протягом 1—3 днів залежно від тяжкості
інвазії. Контроль ефективності лікування проводять триразово через 3 і 6 міс.
шляхом проведення копроовоскопії або дослідження дуоденального вмісту. У го­
стрій стадії його призначають після купірування гарячки, інтоксикації та алергій-
них проявів; необхідними є ліжковий режим, діста № 5. У хронічній стадії при
розвитку холангіту і дискінезії жовчних шляхів призначають дуоденальні зонду­
вання із уведенням магнію сульфату або сорбіту, які проводять 1—2 рази на тиж­
день протягом 1—2 міс. У разі приєднання вторинної інфекції жовчних шляхів
показані антибіотики з урахуванням чугливості до них мікрофлори дуоденального

223
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

вмісту. При розвитку анемії призначають повноцінну білково-вітамін ну дієту,

препарати запіза.
ПРОФІЛАКТИКА. Велике значення мають охорона водойм від фекального за­
бруднення, запобігання інвазуванню риби на виробництві й у торговій мережі, а
також санітарно-освітня робота, мета якої — переконати населення не споживати
сиру і напівсиру рибу, дотримуватися встановлених правил копчення, соління,
заморожування, термічної обробки.
Клонорхоз — дуже схожий на опісторхоз трематодоз. Збудник його, сисун
Clonorchis sinensis, подібний за систематичним положенням і біологічними влас­
тивостями до опісторхісіа. Осередки цього гельмінтозу є в окремих регіонах Росії,
у країнах традиційного туризму в П івденно-Східній Азії. Патогенез, клінічні про­
яви, ускладнення, діагностика, епідеміологія і профілактика такі само, як при
опісторхозі.
Дикроцеліоз — не біогельмінтоз, спричинюваний ланцетоподібним лвовусте-
пем Dicrocoelium lanceatum, який характеризується ураженням гепатобіліарної
системи. Джерелом цієї інвазії та остаточним хазяїном є різні копитні (у тому
числі свійські), деякі гризуни і зайцеподібні, людина (випадковий хазяїн), в ор ­
ганізмі якої дорослі гельмінти перебувають у жовчних шляхах. Видше ні у навко­
лишнє середовище яйця заковтують перші проміжні хазяї — деякі наземні молюс­
ки. У їх кишках із яєць вивільняються мірацидії, що оселяються в печінці мо­
люсків, де проходять цикл личинкового розвитку до стадії церкаріїв. Останні
мігрують із печінки в органи дихання молюсків, разом із грудочками слизу вики­
даються через дихальні отвори на траву пасовищ. Тут ці грудочки заковтують
наступні проміжні хазяї — мурахи. У них церкарїї розташовуються в кишках, але
один церкарій, активно пересуваючись, проникає в мозковий ганглій, у результаті
чого мурахи змінюють характер своєї поведінки. Заражений мураха протягом дня
нормально виконує свої робочі функції, але ввечері при зниженні температури
повітря забирається на верхівки стебел і листя трав’янистих рослин і, вчепившись
у них своїми щелепами, повисає до ранку, абсолютно втративши здатність до
руху. Унаслідок цього значно збільшується ймовірність потрапляння паразитів в
організм остаточних хазяїв, які проковтують заражених мурах разом із травою.
Людина заражається при випадковому заковтуванні інвазованих мурах із овоча­
ми, ягодами, дикорослими їстівними трав’янистими рослинами. Дикроцеліоз
сиіьськогосподарських і диких травоїдних ссавців поширений повсюдно. Спора­
дичні випадки інвазії людей спостерігають на всіх континентах. Найчастіше
хворіють діти. При інтенсивній інвазії виникають катаральний холангіт, ангіо-
холіт, дискінезія жовчних шляхів, іноді розвивається гепатит. Хвороба може три­
вати д о 5 років. Діагностика і лікування такі само, як при опісторхозі.
Фасціольоз (застаріла назва “дистоматоз” , або “печінкова гниль”) — біогель­
мінтоз із переважно хронічним ураженням бінарної системи, спричинюваний дво­
ма видами гельмінтів роду' Fasciola: F. hepatica (двовустець печінковий) і F. gigantica
(двовустець гігантський). Фасціольоз, спричинений F. hepatica, трапляється прак­
тично в усіх регіонах світу' з розвиненим тваринництвом, в Україні спостерігають
спорадичні випадки. Захворювання, зумовлені інвазією F. gigantica, реєструють у
Південно-Східній Азії, на Гавайських островах і в деяких країнах Африки. Д жере­
ло інвазії — травоїдні тварини; роль хворої людини у поширенні гельмінтозу не­
значна. Яйця виділяються в навколишнє середовище із випорожненнями. При гіот-

224
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

раплянні їх у воду через 4—6 тиж. розвиваються личинки, які проникають у тіло
проміжних хазяїв — молюсків (особливо малого прудовика), де перетворюються на
церкаріїв. Останні, залишивши молюска, закручуються у шароподібну структуру,
перетворюючись на повністю інвазійну личинку. Ця личинка прикріплюється до
водних рослин або знаходиться на поверхні водойми. Зараження тварин відбуваєть­
ся при заковтуванні цих личинок із водою або під час поїдання трав, що ростуть у
водоймах зі стоячою і повільно проточною водою. Факторами передачі інвазії лю­
дині є сира вода, рослини, що ростуть у водоймах (водяний крес-салат) і на вологих
місцях; також зараження можливе під час поливу городу водою із забрудненої водо­
йми. Личинки фасціод, шо потрапили з їжею або водою у травний канал, прони­
кають у печінку' двома шляхами. Частина личинок досягає печінки і жовчних
шляхів через кровоносну систему ворітної вени, інші проникають у черевну по­
рожнину і через глісонову капсулу потрапляють у печінкову паренхіму, потім у
жовчні протоки, де 3—4 міс. по тому закінчується статевий цикл їх розвитку.
Патогенетичні зміни нагадують такі при опісторхозі, але фасціольоз характе­
ризується більше вираженими механічними ушкодженнями із формуванням ф іб­
розу глісонової капсули й ураженням паренхіми, виникненням тяжких алергійних
реакцій, міокардиту, гепатиту; часто приєднується вторинна бактерійна інфекція,
утворюються абсцеси, спричиняється обструкція жовчних шляхів. У хронічній
стадії інвазії провідними симптомами є холангіт, холецистопатія і напади болю
внаслідок ураження капсули печінки. Зрідка личинки можуть проникати в під­
шлункову залозу, легені, підшкірну жирову клітковину, головний мозок, очне
яблуко, горло. Тривалість життя фасціол в організмі людини — 3—5 років. Д іагнос­
тика така само, як при опісторхозі. Препарати для лікування фаспіодьозу (трик-
лабенлазол, бітіонол, нітазоксанід), які використовують в інших країнах, на сьо­
годні не зареєстровані в Україні. Можливе застосування альбендазолу, як при
опісторхозі, хоча його ефективність при ній інвазії менша.
Д о трематодозів належить група поширених у тропічних і субтропічних регіо­
нах світу гельмінтозів — шистосомози (шистосоматози), спричинювані різними
видами кров'яних сисунів родини Schistosomatidae. ВООЗ вважає шистосомози
другою після малярії руйнівною за соціальним та економічним значенням пара­
зитарною проблемою світу. Вони спричинюють зниження якості життя, відста­
вання дітей у розвитку, інвалідизацію, а також становлять небезпеку для мандрів­
ників, у тому числі й з України, які їздять до регіонів поширення цих інвазій.
Смертність внаслідок шистосомозів незначна.
ЕТІОЛОГІЯ ТА ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. На відміну від інших трематод ш истосоми є роз­
дільностатевими. Усі ш истосоми, які облігатно паразитують у лю дей, є біогель­
мінтами з наявністю проміжного хазяїна — прісноводного молюска. Потрапляння
личинок із заражених водойм в організм людини відбувається перкутанно під час
купання, обробляння поливних земель, прання у водоймі, рибної ловлі, меліора­
тивних робіт, під час переходу7 мілководних водойм убрід без взуття, при будів­
ництві мостів, переправ, гребель або через слизові оболонки рота, у разі вико­
ристання коитамінованої води для пиття. Після проникнення під шкіру або сли­
зову оболонку личинки мігрують до місця подальшої локалізації, де
перетворюються на дорослих особин; самиці починають виділяти яйця.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М К Х -10 включено окремий підклас “ Ш истосомоз" під
шифром В65. Це група тропічних гельмінтозів людини, які в гострій стадії характе­

225
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ризуються токсико-алергійнимі] реакціями, а в хронічній — переважним уражен­

ням кишок або сечової і статевої систем. У підкласі виділяють:
В65.0 Ш истосомоз, спричинений Schistosoma haematobium (сечостатевий
ш истосомоз)
В65.І Ш истосомоз, спричинений S. mansoni (кишковий шистосомоз)
В65.2 Ш истосомоз, спричинений S. japonicum
В65.3 Дерматит, спричинений церкаріями (зумовлений пташиними шисто-
сомами)
В65.8 Інші ш истосомози (ш истосомози, спричинені S. intercalatum, S. guine-
ansis, S. mekongi, а також деякими тваринними шистосомами)
В65.9 Ш истосомоз, неуточнений
Причиною появи клінічних симптомів є реакція організму на яйця черв’яків,
а не на самих гельмінтів. При сечостатевому шиетосомозі, спричинюваному
S. haematobium, дорослі паразити живуть у системі ворітної вени, розгалуженнях
мезентеріальних вен і венозних сплетеннях малого таза, особливо сечового міху­
ра. Найбільше поширений цей вид шистосомозів в Африиі, на Ближньому і С е­
редньому Сході, в Індії. Самки відкладають яйця в дрібних венозних судинах,
звідки вони виносяться в сечовий міхур і із сечею виводяться з організму. Основ­
ною клінічною ознакою сечостатевого ш истосомозу є гематурія. При тривалому
перебіг}^ захворювання часто розвиваються фіброз сечового міхура і сечоводів,
ураження нирок. Можливим ускладненням на останніх стадіях є рак сечового
міхура. У ж інок сечостатевий ш истосомоз може призводити до вагіпальних кро­
вотеч, болю під час статевого акту й утворення вузлів на зовнішніх статевих орга­
нах, безпліддя, у чоловіків — до розвитку'' патології сім ’яних пухирців, передмі­
хурової залози та інших органів, азоспермії. Ця форма шистосомозу є суттєвим
фактором ризику ВІЛ-інфікування, особливо у жінок.
Кишковий шистосомоз, спричинюваний S. mansoni, значно поширений у краї­
нах Африки (Єгипет, Республіка Судан, Південний Судан, Замбія, Танзанія, ЦАР.
Д Р Конго, Камерун, Ліберія та ін.), Південної й Центральної Америки (В енесуе­
ла, Гвіана, Бразилія. Суринам, Гаїті, Домініканська республіка, Пуерто-Ріко). Він
характеризується паразитуванням дорослих особин у судинах травного каналу,
переважно товстої кишки. Хвороба може спричиняти біль у животі, діарею і поя­
ву крові у випорожненнях. При тривалому перебігу захворювання (через 10— 15
років після першої маніфестації) спостерігають збільшення печінки і селезінки,
що часто зумовлено накопиченням рідини в черевній порожнині й гіпертензією
абдомінальних судин (синдром портальної гіпертензії).
При шиетосомозі, спричиненому S. japonicum (японський) і S. mekongi (ме-
конговий), клінічні прояви нагадують перебіг кишкового шистосомозу, але самиці
цих видів відкладають велику кількість яєць, які часто заносяться в легені, печін­
ку, ЦНС та інші органи, пго призводить до численних тяжких судинних розладів.
Джерелом інфекції можуть бути тварини, особливо велика рогата худоба. Японсь­
кий шистосомоз реєструють в Індонезії, Китаї, Малайзії, Філіппінах, Японії. Він
поширений як у зоні вологих тропічних лісів, так і в зонах із субтропічним типом
рослинності. Меконговий шистосомоз трапляється в Камбоджі. Лаосі і Таїланді.
Шистосомоз інтеркалатний, спричинюваний S. intercalatum, і гвінейський,
збудником якого є S. guineansis, мають клінічні прояви, як при кишковому шис-

226
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

тосомозі, але загалом перебіг доброякісний. Перший реєструють у ДР Конго,

Габоні, Камеруні, Чаді, другий — у деяких регіонах Західної Африки.
Дерматит, спричинений иеркиріями (церкаріоз, свербіж купальників, водяний
свербіж, шистосомний дерматит). Збудник — личинки шистосом, які в стадії ста­
тевої зрілості паразитують у водоплавних птахів, іноді у ссавців, а людина не є для
них специфічним хазяїном. Вони здатні проникнути в шкіру людини, де розвива­
ються набряки із подальшим лізисом клітин епідермісу; у результаті імунологіч­
них реакцій личинки гинуть. Через 10— 15 хв після проникнення личинок
з'являється свербіж шкіри, а через ю дину після купання виникає плямистий ви­
сип, що зникає через 6—10 год. При повторному зараженні на шкірі утворюються
еритеми і червоні папули, що супроводжуються сильним свербежем. У центрі
деяких папул виникають крововиливи. Папули з ’являються на 2— 12-й день після
зараження і зберігаються до 2 тиж. Захворювання завершується спонтанним оду­
жанням. На місці папул протягом кількох тижнів зберігається пігментація. П одіб­
ні неінтенсивні шкірні прояви можуть розвиватися і при леркутанному зараженні
шистосомами людини.
ДІАГНОСТИКА шистосомозів грунтується на виявленні яєць паразитів у випо­
рожненнях або сечі. Через відносно низький рівень відкладання яєць потрібно
застосовувати дослідження випорожнень за Като, методики флотації, осадження
або спеціальні методики, шо ґрунтуються па фототропізмі личинок. Останніми
роками у багатьох країнах використовують ІФА.
ЛІКУВАННЯ. Препаратом вибору є празиквантел, який при сечостатевому, киш ­
ковому, іитеркалатному та гвінейському шиетосомозах призначають у добовій
дозі 0,04 г/кг за 2 вживання протягом доби. При японському та меконговому
шиетосомозах добову дозу збільшують до 0,065—0,07 г/кг і ділять на 3 вживання
протягом доби. При кишковому шиетосомозі в інших країнах використовують
ніридазол або оксамніхин, які на сьогодні не зареєстровані із Україні.

Основні положення трематодозів

• Трематоди характеризуються відсутністю сегментувапня, листо- або ланцетоподібною

формою, наявністю двох присосок, гермафродитизмом (окрім шистосом), належністю
до біогельмінтів.
• Опісторхоз — біогельмінтоз, спричинюваний двовустеця ми Opisthorchis felineus і
О. viverrini, який характеризується хронічним перебігом із переважним ураженням гепа-
тобіліарної системи і підшлункової залози. У Південно-Східній Азії трапляється схожий
на опісторхоз трематодоз клонорхоз.
• Опісторхоз, спричинюваний О. felineus, часто виявляють у жителів басейнів Обі й Ір­
тиша, Ками; зареєстрований він у басейнах Дніпра. Волги, Дону, Д онця, Південної
Двіни, Немана. П ош ирення захворювання серед людей носить осередковий характер.
Зараження людини відбувається при споживанні сирої, недостатньо термічно обробле­
ної і слабо просоленої риби.
• Котячий двовустень живе у жовчних протоках і жовчному міхурі людини. У гострій
сталії опісторхоз перебігає як токсико-алсргійпий гепатит. У хронічній стадії розвива­
ються обгурапійний холангіт, нерідко панкреатит, холецистит. У пізній сталії часто
виявляють первинний холангіогенний рак.
• Діагностика опісторхозу ґрунтується на виявленні яєць гельмінтів у дуоденальному
вмісті, випорожненнях. У лікуванні препаратом вибору є празиквантел.

227
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

• У мешканців України можуть траплятися убіккітарні цестодози — дикроцеліоз і ф ас­

ціольоз. Д ля дикроцеліозу характерні такі само зміни, як при опісторхозі. При фасціо-
льозі виникають більше виражені механічні ушкодження з формуванням фіброзу глісо-
нової капсули й ураженням паренхіми, міокардит, гепатит; часто приєднується вторин­
на бактерійна інфекція, утворюються абсцеси, спричиняється обструкція жовчних
шляхів.
• Особлива група трематодозів — шистосомози, спричинювані різними видами кров'яних
сисунів, які трапляються в певних тропічних і субтропічних регіонах. — становить
значну небезпеку для мандрівників. Усі шистосоми, які облігатно паразитують у лю ­
дей, с біогельмінтами з наявністю проміжного хазяїна — прісноводного молюска. П от­
рапляння личинок із заражених водойм в організм людини відбувається перкутанно під
час купання . обробляння поливних земель, прання, рибної ловлі, меліоративних робіт,
піл час переходу мілководних водойм убрід без взуття, при будівництві мостів, пере­
прав, гребель або через слизові оболонки рота у разі використання контамінованої
води для пиття.
• При сечостатевому шиетосомозі дорослі паразити живуть у системі ворітної вени, роз­
галуженнях м е з е н т е р і а л ь н и х вен і венозних сплетеннях малого таза, особливо сечового
міхура. Киш ковий шистосомоз і подібні до нього японський, меконговий, інтеркалат-
ний та гвінейський шистосомози характеризуються паразитуванням дорослих особин у
судинах травного каналу, переважно товстої кишки. ГІрн багатьох шиетосомозах може
розвиватися контактний дерматит за умови перкутанного зараження.
• Діагностика шистосомозів ґрунтується на виявленні яєць паразитів у випорожненнях
або сечі за допомогою методик збагачення. У лікуванні препаратом вибору є празик-
вантел.

Питання для самопідготовки

\. Назвіть основні характеристики трематодозів.

2. Яка сучасна актуальність опісторхозу для України?
3. Опишіть етіологію опісторхозу.
4. Опишіть епідеміологічний ланцюг передачі опісторхозу.
5. Назвіть патогенетичні ознаки опісторхозу.
6 . Перелічіть клінічні прояви опісторхозу.
7. Назвіть методи діагностики і лікування опісторхозу.
8. Укажи ь основні особливості дикроцеліозу і фасціольозу.
9. Перелічіть основні характеристики шистосом а гозів.

Тести для самопідготовки

1. Для трематод не характерно: Е. Гіменолепідоз

А. Відсутність ссгмеитуванпя 3. До трематодозів не належить:
В. Листоподібна форма А. Опісторхоз
С. Наявність двох присосок В. Клонорхоз
D. Круглий переріз тіла С. Фасціольоз
Е. Належність до біогельмінтів D. Дикроцеліоз
2. До трематодозів належить: Е. Ехінококоз
А. Тенїарипхоз 4. При опісторхозі фактором передачі інвазі
В. Аскаридоз є:
С. Опісторхоз А. Уживання в їжу сирої риби
D. Стронгілоїдоз В. Уживання в 'їжу сирої яловичини

228
 ГЕЛЬМІНТОЗИ

C. Уживання в їжу сирої свинини D. У періанальних складках

D. Пиття контамінованої води E. Під н іг т я м и
£. Немає правильної відповіді 8. Для лікування опісторхозу використову­
5. Основна локалізація котячого двовустеця ють:
в організмі людини — це: A. Пірантел
A. Тонка кишка B. Мебендазол
B. Бронхи C. Піперазин
C. Ворітна вена D. Альбендазол
D. Жовчні шляхи E. Празиквантел
E. Товста киш ка 9. Збудники шистосоматозу паразитують у:
6. Яке ураження є провідним клінічним сим­ A. Судинах
птомом хронічно» стадії опісторхозу? B. Тонкій кишці
A. Міокарди і C. Жовчних шляхах
B. Холангіт D. Товстій кишці
C. П невм онії L. Панкреатичній протоці
D. Нефрит 10. Передача шистосом людині відбувається:
E. Коліт A. Трансмісивно
7. Найчастіше яйця збудників опісторхозу B. У разі споживання погано просмаже
виявляють: ної риби
A. У мокротинні C. Під час купання в зараженій водоймі
B. У сечі D. Пові тряно-краплинним шляхом
C. У дуоденальному вмісті E. Під час купания в басейні

Еталони відповідей

1 - D; 2 - С; 3 - Е; 4 - А; 5 - D; 6 - В; 7 - С; 8 - Е; 9 - А; 10 - С.

229
 ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-
КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ
*'Г*,,тГлТ-Г" Ті шгпяюамтчжшнльляим— &&*їг&&жзяхтс"и*нлі**>**ш»*»*9і0птлл ' ж ш - ■г*^"1‘ігіЧччгт,‘Гпг'іГ‘''^1

„„ХРИП __ _____ _____

Грип (лат. influenza, фр. grippe) — гостра інфекційна хвороба з періодич­
ним епідемічним поширенням, яка характеризується ураженням верхніх дихаль­
них шляхів із переважанням трахеобронхіту і супроводжується вираженою інток­
сикацією і гарячкою.
ВСТУП. Перші відомості про поширення інфекції в Китаї та Японії датовані
IX ст., а в Європі — 1173 p., коли, за ниніш німи припущеннями, найсильніша
епідемія грипу охопила Італію, Німеччину та Англію. Однак достовірні описи
епідемії належать до періоду XVI—XVIII ст., протягом яких країни Європи охо­
пила “італійська гарячка”. Щ одо походження слова “інфлю енца” існує кілька
версій. За одною , воно з ’явилося в Італії в середині XV ст. після тяжкої епідемії,
яку пов’язували із впливом зірок (influence). Згідно з іншими гіпотезами, п.ей тер­
мін має латинське (influere — вторгатися, охоплювати) або італійське (influenza di
freddo — наслідок охолодження) походження. Також побутує думка, що термін
“іпфлю сица” у перекладі з арабської “енф сиь анщ Г означає “ніс к ози ” ; саме
таку назву дав хворобі арабський учений Авіценна. Голландське слово “griep”,
що його використовують у розмовній мові, подібне англійському “/7а” , походить
від фр. gripper — схоплювати або grippae — охоплений. Ці терміни засвідчували
раптовість появи і швидкість поширення інфекції. Ф ранцузький учений Е. П аск’є
наприкінці XVI ст. розповів про свій аналіз текстів записів Парламенту щодо
епідем ії 1403 р. в Парижі, де окреслив окремі симптоми грипу.
Вважають, шо найбільших втрат віл грипу людство зазнало під час пандемії
так званого іспанського грипу, що охопила людство у 1918— 1919 pp. Тоді за 18
міс. у світі від “іспанки” померло до 50 млн людей, тобто 5,3 % населення Землі,
було заражено близько 500 млн людей, або 40—45 % населення планети. Епідемія
почалася в останні місяці Першої світової війни. Цікаво, що назва “іспанка” ви­
никла випадково. Оскільки воєнна цензура ворожих сторін під час війни не д о ­
пускала повідомлень про епідемію, що почалася в армії і серед населення, то
перші відомості про неї з ’явилися через газетний галас у травні-червні 1918 р. в
Іспанії, яка на той час не брала участі у військових діях, і на неї не поширювала­
ся воєнна цензура. Причиною нього захворювання став штам грипу А ( Н ! N 1).
Першість у виділенні вірусу грипу (від свині) належить американському
вірусологу Р. Шоупу. Саме він у 1931 р. ізолював збудника віл свині у чистій
культурі — вірус A /W S/33/H O N 1. У 1933 р. від хворої лю дини вірус, який п ізні­
ше був віднесений до тину А, виділили англійські вірусологи У. Сміт, К. Енд-
рюс і П. Лейдлоу. У 1940 р. американській вірусолог Т. Ф ренсіс повідомив про
виділення інш ого, відмінного за своїми антигенними і біологічними властивос­
тями, вірусу грипу, згодом його стали називати вірусом типу В. Нарешті в 1947 р.

230
 ГРИП

американський вірусолог і організатор охорони здоров’я Р. Тейлор виявив ще

один різновид збудника, щ о відрізнявся від попередніх вірусів; цей тип був на­
званий наступною буквою латинського алфавіту С.
Нині грип є найпош иреніш ою інф екційною хворобою на зем н ій кулі. За
своє ж итія на нього декілька разів хворіє майже кожна людина. Під час еп і­
демічних спалахів інфікується до 30—50 % населення ураженого регіону, що
призводить д о великих економічних витрат.
І досі грип залишається практично неконтрольованою і малокерованою ін ­
фекцією . Попри те що показник смертності від неускладненого грипу невисо­
кий і становить 0,01—0,2 %, він різко збільш ується в разі виникнення хвороби
у пацієнтів похилого і старечого віку й осл абл ен и х хронічним и серц ев о-су­
динними й легеневими недугами о сіб , а також у вагітних і дітей раннього
віку. Окрім цього, нові пандемічні штами грипу мають здатність уражувати най­
молодші верстви населення і спричиняти значно вищу летальність — до 10 %.
Значущість проблеми грипу суттєво посилюється здатністю його збудника
обмінюватися генетичною інформацією з вірусами грипу тварин і птахів, що
призводить до утворення багаторазових реасортантів — мутантів, які мають нові
патогенні властивості й вірулентність.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудники грипу належать до різних родів Influenzavirus А, В і С,
родини Orthomyxoviridae. Віруси у складі цих родів мають по одному виду вірусів
(нерідко їх називають типами), які характеризуються багатьма біологічними і
структурними спільними ознаками, але різняться антигенно. На сьогодні деякі
вірусологи виступають проти виділення окремих родів у родині Orthomyxoviridae
і вирізняють лише один рід Influenzavirus, куди відносять види (типи) А, В і С.
Тип А має багато субтипів. Для типів А і В ше вирізняють ссротиіш , що ви­
никають через високу природну мінливість вірусів. Віруси грипу — відносно ве­
ликі сферичні, рідше овальної форми часточки, хоча свіжі штами можуть мати
форму ниток. Геном вірусів А і В складається із 8 фрагментів одноланцюгової
РИК, які кодують відповідно 10 і II вірусних білків, геном вірусу С — із 7 фраг­
ментів РГІК, що кодують 9 білків. Фрагменти РНК мають загальну білкову о б о ­
лонку, шо з ’єднує їх, утворюючи антигенно-стабільний рибонуклеопротеїн (S-
антиген), який і визначає належність вірусу до виду7 й роду А, В або С. Зовні вірус
вкритий подвійним ліпідним шаром, із внутрішнього боку якого міститься шар
мембранного бшка.
Над оболонкою вірусу грипу пщнімаються два типи “шипів” (глікопротеїни) —
гемаглютинін (Н ) і нейрамінідаза (N ), які належать до поверхневих антигенів
вірусу (мал. 19, див. кольорову вклейку). Н — поліпептид, названий так завдяки
здатності гемолізувати еритроцити. Він має високу мінливість та імуногенність.
забезпечуючи прикріплення вірусу до клітини. Деякі штами вірусу характеризу­
ються видосіїсдифічністю , яка зумовлена здатністю Н зв’язуватися з різними ега­
ловими кислотами епітелію дихальних шляхів. Так, вірус пташиного грипу
зв’язується з атьфа-2,3-сіаловими рецепторами, а вірус грипу людини — із 2,6-
сіатовими рецепторами. N — це глікопротеїдний комплекс, що визначає ф ерм ен­
тативну активність, відповідає за здатність вірусної частинки проникати в клітини
хазяїна й виходити із них після репродукції.
Н і N є факторами агресії вірусів грипу. Інтенсивність інтоксикації при іригіі
визначається властивостями II, а N справляє виражену імунодепресії вну дію.

231
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Обидва поверхневі антигени здатні змінюватися, у результаті чого з'являються

нові антигенні варіанти вірусу. Виділяють 16 різновидів Н і 9 різновидів N. Усі
вони заражають диких водоплавних птахів; різні поєднання Н і N призводять до
виникнення 144 комбінацій потенційних еубтипів грипу. Віруси, які здатні пере­
даватися від людини до людини, містять Н трьох різновидів (Н І, Н2, НЗ) і N двох
різновидів (N 1, N 2). Інші різновиди характерні дня вірусів грипу тварин (багатьох
видів птахів, свиней, собак, коней та ін.). Деякі пташині субтипи здатні уражува­
ти людей у разі певних ситуацій із різною частотою і вираженістю захворювання,
але не здатні забезпечити передачу інфекції всередині людської популяції. Нате­
пер відомо, що v людей випадки захворювання спричиняли субтипи H 5N 1, H 7N1,
H7N2, H 7N 7, H 9N 2, H I0N 7.
Вірус грипу А більше вірулентний і контагіозний, ніж віруси грипу В і С. Це
зумовлено тим, що вірус грипу А людини містить два різновиди N (N 1, N 2) і три
різновиди Н (H I, Н2, НЗ); вірус В — один і один відповідно, тому він має лише
різні серотипи всередині самого виду; вірус С містить тільки Н і не містить N , але
має рецептор, шо руйнує ензим. Вірусу С не властива мінливість.
Д о вірусу григіу А чутливі люди, птахи і деякі ссавці. При одночасному зара­
женні клітини різними штамами вірусів сегменти їхніх геномів змішуються в різ­
них комбінаціях, тому нові віріони містять набори генів, отримані від різних
вірусів. Таку комбінацію фрагментів вірусної РИК називають генетичною перета­
совкою, або реасортацкю (мат. 20. лив. кольорову вклейку). Ідеальною природ­
ною ареною для реасортації й появи нових еубтипів грипу є свині, оскільки вони
чутливі до вірусів людського і пташиного грипу.
Відомо, шо антигенна специфічність вірусів грипу досить мінлива. Так, віру­
су грипу А властиві два механізми антигенних змін — антигенний дрейф і анти­
генний шифт.
Антигенний дрейф являє собою механізм утворення мутацій, переважно в ан­
тигенних ділянках (доменах) Н, що призводить д о неповн ої зміни антигенної
специфічності Н, унаслідок чого цей білок “вислизає” від дії частини антитіл, які
утворилися до штаму вірусу грипу, що циркулював до того. Наприклад, грип А
H 2N2 (Сінгапур) 225/99 через деякий час був виявлений у вигляді нового, дещ о
зміненого штаму, як грип A H2N2 (Н ью-Дслі) 033/01. Такі зміни спостерігають
практично щороку.
Антигенний шифт супроводжується різкою зміною Н і (або) N. Цей механізм
зумовлений здатністю вірусів грипу, геном яких складається із досить незалежних
фрагментів РНК, обмінюватися ними при спільному розмноженні двох штамів, у
тому числі тих, шо належать до різних видів. Причому не тільки між людськими
підтипами і серотипами, а й між пташиними і людськими. У цьому випадку в разі
заміни гена, шо кодує Н, одного серотипу на інший серотип виникає варіант з
істотними відмінностями в антигенній специфічності, тобто новий субтнп. Ш ифт
реєструють 1 раз на 10— 12 років і більше. Відсутність у населення імунітету до
нього й висока вірулентність збудника призволять до швидкого поширення ін­
фекції в усьому світі — пандемії. Найбільше вивченими є такі пандемії грипу:
“іспанський” грип 1918 р. ( Н INI); “сінгапурський” грип 1957 р. (H 2N2); “гон-
конгський” грип 1968 p. (H 3N 2) і “катіфорнійський” грип 2009 p. (H 1N 1). Менші
спалахи реєструвати у 1947, 1976 і 1977 pp.

232
 ГРИП

За вірулентністю й епідеміологічною значущістю віруси грипу В поступають­

ся вірусам грипу А. Швидкість мутацій усередині цього вірусу В втричі менша,
ніж вірусу грипу А, проте достатня, щоб спричинити відсутність міцного імуніте­
ту'. їхня мінливість має більш поступовий і повільний характер, що свідчить про
епідеміологічні особливості вірусу грипу В — суттєві епідемії виникають 1 раз на
3—4 роки. Через обмежене коло циркуляції в природі антигенна мінливість цього
вірусу обмежується тільки антигенним дрейфом, тому всередині ви,ту В немає
еубтипів, але є різні серотиіш.
Вірус грипу С спричиняє захворювання у людей і свиней, на відміну від
вірусів А і В не зумовлює епідемій, але може бути причиною спалахів у організо­
ваних дитячих колективах. Збільшення захворюваності на грип С нерідко передує
або супроводжує епідемії ірипу А і В. У дітей раннього віку' і в старших вікових
групах грин С перебігає у легкій безсимптомній формі. Для вірусу грипу' С харак­
терна значно виша стабільність антигенних і біологічних властивостей. За біоло­
гічними характеристиками вірус С більше відрізняється від інших представників
родини ортоміксовірусів. Йому властиві низька репродуктивна активність у різ­
них клітинних системах і наявність інших, ніж у вірусів грипу А і В, рецепторів
на поверхні. Рецептордсструкиійна активність пов’язана не з N, як у вірусів грипу
А і В, а із ферментом нейрамінат-О-ацетилестеразою.
Віруси хрипу малостійкі у навколишньому середовищі, за кімнатної темпера­
тури гинуть протягом кількох годин. Під дією звичайних дезінфекційних розчинів
вони швидко гинуть. Наїрівання до 50—60 °С інактивує віруси впродовж кількох
хвилин, у замороженому стані за температури —70 °С вони зберігаються роками,
не втрачаючи інфекційних властивостей, швидко гинуть під впливом УФО. Експе­
риментально підтверджено, що життєздатність, вірулентність та інфекційні влас­
тивості вірусу грипу зберігаються в повітрі приміщень протягом 2 —9 год, на папе­
рі, картоні, тканинах — 8—12 год, на металевих і пластмасових предметах — 24—
48 год, на поверхні скла — до 10 днів, на шкірі рук — протягом 8—15 хв. Зі
зниженням відносної вологості повітря термін виживання вірусу збільшується, а в
разі підвищення температури повітря до 32 °С скорочується до 1 год. Оптимум роз­
множення вірусів спостерігають у слабколужпому середовищі за температури 37 °С.
Як і інші віруси, збудники грипу не чутливі до антибіотиків і сульфаніламідних
препаратів, не ростуть на звичайних поживних середовишах. їх можна виділити з
матеріалу, отриманого від хворого в перші дні хвороби (змиви з носової частини
горла, мокротиння), шляхом зараження курячих ембріонів або культур клітин.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Резервуаром і джерелом збудника є хвора людина, а в окремих
випадках — ще й тварини. Епідеміологічну небезпеку інфікованої вірусом грипу
людини визначають два чинники: кількість вірусу в слизу верхніх дихальних
шляхів і вираженість катарального синдрому. Інфікувальиа доза вірусу для лю ди­
ни становить близько 0,0001 мл назального секрету. В інкубаційний період віруси
грипу виділяються в одиничних випадках, у розпал захворювання — досить інтен­
сивно. Рясне виділення вірусу зберігається й у період реконвалесценції після нор­
малізації температури тіла за наявності залишкових катаральних симптомів у д и ­
хальних шляхах; воно триваліше у дітей, ніж у дорослих. Описано окремі випадки
виявлення вірусу із дихальних шляхів через 20—40 і навіть 150— 180 днів після
початку захворювання. Нині вивчається можливість довічної персистснції вірусу
в організмі людини, як це властиво більшості відомих нересліраторних вірусів.

233
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВГТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Найбільшу епідемічну небезпеку становлять хворі на грип зі слабкими інтоксика­

ційними проявами, які продовжують вести активний спосіб життя, заражаючи
велику кількість людей.
Механізм передачі — повітряно-краплинний. Із крапельками слизу під час
кашлю і чхання збудник викидається на відстань до 3—3,5 м. Зараження можливе
також через предмети домашнього вжитку (рушник, посуд, дверні ручки, конта-
міновані руки тощо).
Сприйнятливість населення до грипу дуже висока у людей усіх вікових груп,
але найбільшу кількість захворювань спостерігають у дітей віком від 1 до 14 років,
що в 4 рази вище, ніж у осіб похилого віку. Відносно рідкісними є випадки грипу
тільки серед дітей перших .місяців життя, які одержали пасивний імунітет від ма­
тері. Із 6-місячного віку діти можуть легко інфікуватися.
Для грипу характерно, що перше проникнення вірусу грипу залишає слід в
імунній пам’яті людини на все життя. Яким би новим підтипом вона не зарази­
лася через багато років, першими в крові з ’являються антитіла не до вірусу, який
спричинив хворобу сьогодні, а до того, яким людина перехворіла багато років
тому. Імунологічна пам’ять В-лімфоцитів довічно фіксує усі випадки потраплян­
ня вірусів грипу, але найменших змін у структурі N і/або Н достатньо, шоб ви­
никла нова хвороба. Проти таких нових вірусів анамнестичні антитіла не діють.
Саме цією здатністю до мінливості визначається імовірність виникнення епідемії
та пандемії. Тривалість епідемії грипу зазвичай становить 3—6 тиж. Як правило,
вони трапляються восени або взимку. Під час епідемії занедужує 25—40 % насе­
лення охопленого грипом регіону. Під час пандемій захворюваність може бути ще
вищою. Спалахи грипу збігаються з підвищенням захворюваності на інші респіра­
торні інфекції, збудниками яких, зокрема, с респіраторно-синцитіальний вірус,
коронавірус, риновірус, аденовірус. Епідемії грипу, спричинені вірусом типу А,
виникають через кожні 1—2 роки, типу В — 3—4 роки.
ПАТОГЕНЕЗ. Вхідними воротами для збудника грипу внаслідок його особливої
тролності є циліндричний епітелій, що вистилає трахею і бронхове дерево, вклю­
чаючи бронхіоли 3-го порядку'. У цих клітинах відбувається перший цикл реплі­
кації вірусу, шо триває близько 4 —6 год. Репродукція вірусів перебігає із надзви­
чайно високою швидкістю: при потраплянні у верхні дихальні шляхи однієї вірус­
ної часточки вже через 8 год кількість інфекційного потомства сягає 10\ а до
кінця 1-ї доби — 1023. Лавинний вихід зрілих віріонів супроводжується масовою
загибеллю клітин, шо клінічно проявляється запальними змінами дихальних
шляхів і токсинемією. Оскільки реплікація вірусу вибувається в геометричній
прогресії, то вже за 1-у добу хвороби досягається вкрай високий рівень токси-
немії. Запальний процес найвираженіший у трахеї та бронхах. Патогенетично це
позначається на функції зовнішнього дихання, оксигенації крові й збагаченні
киснем органів і тканин.
Надалі, у зв’язку7 з некрозом епітелію і руйнуванням природного захисного
бар’єра, вірус із місць первинної локалізації досить швидко потрапляє в кров і
внутрішні органи з розвитком вірусемії й генералізації інфекції. Особливістю па­
тогенезу є значна інтоксикація, що розвивається через масивну загибель клітин у
результаті інвазії вірусу. Унаслідок інтоксикації виникає характерне ушкодження
судин, знижується їх тонус, підвищується ламкість, збільшується вірогідність р оз­
витку7 кровотеч.

234
 ГРИП

Тому грип проявляється передусім не стільки генералізацією вірусної інфек­

ції, скільки системним токсикозом і геморагічним капіляротоксикозом із пере­
важним ураженням мікросудин верхніх дихальних шляхів, легень і ЦНС. Дуже
характерним наслідком системного капіляротоксикозу при грипі є геморагічний
набряк перш за все дуже ізаекуляризованнх органів — легень, мозку і його оболон.
Поряд із тіим важливу роль у патогенезі грипу відіграють і токсико-алергійні та
автоімунні реакції. Так, у хворих різко підвищується рівень медіаторів запалення,
зокрема Ф Н 1І-а, шо додатково спричиняє множинне геморагічне ушкодження
альвеол і їх некроз.
Отже, вірус грипу справляє:
• цитоііатичиу (цитолітичну) дію па епітелій бронхів і трахеї, спричиняє його
дистрофію, некроз, десквамацію;
• вазоспатичну (вазотіаралітітшу) дію (повнокров’я, стази, плазмо- і геморагія);
• імуносупреенвну дію: пригнічення активності нейтрофілів (пригнічення
фагоцитозу), моноцитних фагоцитів (зниження хемотаксису і фагоцитозу), імун­
ної системи (розвиток алергії, поява токсичних імунних комплексів).
Патогенетично так звані грипозні, пневмонії є геморагічним набряком легень,
а запальні процеси, пов’язані з реплікацією вірусу і токсинемією, — це лише три­
герний фактор, тцо запускає капіляротоксикоз, який проявляється згодом у виг­
ляді геморагічного набряку легень, мозкових оболон і речовини мозку. Набряк
легень у цьому випадку закономірно призводить до гіпоксії, що, у свою чергу,
посилює ГННМ із подальшим порушенням життєвих функцій.
Вазоспастична й імуносупресивна дія вірусу зумовлює можливість приєднан­
ня вторинної інфекції, зокрема в дихальній системі, тому грип може супроводжу­
ватися пневмонією, переважно стафілококовою. Це ускладнення перебігає вкрай
тяжко, хворі можуть померти в дуже ранній термін хвороби. Також можуть ак­
тивізуватися супутні хронічні захворювання — туберкульоз, ревматизм, нефрит.
У гострий період хвороби можна простежити дві фази імунних реакцій. У
перші 3—4 доби організм захищається за допомогою неспецифічних речовин —
інтерферону, тканинних інгібіторів, рибонуклеази, запальної реакції. Починаючи
з 4 —5-го дня, з ’являються протигрипозні антитіла: гемаглютиніни, віруснейтралі-
зувальні й комплементзв’язувальні.
Отже, у патогенезі грипу виділяють такі основні фази патологічного процесу:
• репродукція вірусу в епітелії дихальних шляхів;
• вірусемія, токсичні й токсико-алергійні реакції;
• ураження дихальних шляхів із локалізацією процесу в будь-якому відділі
дихальних шляхів;
• можливість бактерійного ускладнення з боку дихальних шляхів та інших
систем організму; упродовж останніх трьох фаз можливий легальний наслідок;
• реконвалесценція.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х-10 випадки грипу і пов'язаних із ним станів
класифікують у X розділі “Хвороби респіраторної системи” , блоці “ Грип та пнев­
монія”, в яких виділяють:
J09 Грип, спричинений визначеними ідентифікованими вірусами
J10 Грип, спричинений ідентифікованим вірусом грипу
J10.0 Грип з пневмонією, вірус грипу ідентифікований
J10.1 Гріш з іншими респіраторними проявами, вірус грипу ідентифікований

235
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

J 10.8 Грип з іншими проявами, вірус грипу ідентифікований

Окремо виділяють:
J11 Грип, вірус грипу не ідентифікований
J 1 1.0 Грип з пневмонією, вірус грипу не ідентифікований
J 11.1 Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу не ідентифі­
кований
J 11.8 Грип з іншими проявами, вірус грипу не ідентифікований
Інкубаційний період короткий, коливається від кількох годин до 1—2 діб. У
типових випадках хвороба починається гостро. Виділяють два основних синдроми —
інтоксикаційний і катаральний (з ураженням дихальних шляхів).
При інтоксикаційному синдромі на перший план виступають такі ознаки, як
помірний озноб або мерзлякуватість, різкий головний біль із переважною локалі­
зацією в лобовій ділянці й скронях, ломота в тілі, м’язах, іноді артралгії, біль під
час руху очима або натискання на них, світлобоязнь, сльозотеча, різка загальна
слабість, втомлюваність, млявість. Пі прояви в перший день захворювання дом і­
нують над катаральним синдромом. Загальна слабість у тяжких випадках може
спричинювати адинамію. Нерідко вона супроводжується запамороченням і не­
притомністю. Озноб буває сильним за умови різкого підвищення температури
тіла після її зниження внаслідок недоречного при цьому захворюванні застосу­
вання хімічних антипіретиків.
Уже з перших годин температура тіла сягає максимальних показників —
38,5—40 =С і вище. Рівень гарячки відображає ступінь інтоксикації, але ототож­
нювати ці поняття не можна. Іноді за доволі високої температури ознаки інток­
сикації виражені слабко, що переважно спостерігається в пацієнтів молодого віку.
Гіпертермія у них короткочасна, і надалі захворювання проявляється середнім
ступенем тяжкості. Температурна реакція при грипі вирізняється гостротою й
відносною нетривалістю: шо вища температура тіла, то зазвичай коротший період
гарячки. Гарячка при грипі триває віт 2 до 5 діб, а потім температура тіла зни­
жується прискореним лізисом. У 10—15 % хворих гарячка має двохвильовий ха­
рактер, що пов’язано з ускладненнями, спричиненими бактерійною мікрофлорою
або загостренням хронічних захворювань.
Катаральний синдром на початку хвороби часто не є вираженим. У деяких
випадках він характеризується сухістю й відчуттям дертя в горлі, закладеністю
носа. Найтиповішою ознакою катарального синдрому є трахеобронхіт, який про­
являється відчуттям дертя або болю за грудниною під час дихання, що зумовлено
запальним процесом слизової оболонки трахеї та бронхів, грубим надсадним каш­
лем, іноді нападоподібним із незначною кількістю мокротиння. Дряпаючий біль
за грудниною вважається характерною ознакою грипу. Це може призводити до
зростання тиску в системі верхньої порожнистої вени, а в разі підвищ еної лам­
кості кровоносних судин — до появи геморагічного синдрому (носові кровотечі,
дрібні крововиливи в слизову оболонку ротової частини горла, іноді на шкірі).
Під час нестримного сухого каш лю виникає сильний біль у верхніх відділах пря­
мих м ’язів живота й міжреберних м ’язах по лінії приєднання діафрагми до груд­
ної клітки. Згодом кашель стає вологим. Катаральний синдром триває близько
7— 10 діб, найдовше зберігається кашель.
Під час о б ’єктивного обстеження пацієнтів у перші дні захворювання на грип
виявляють гіперемію і набряк обличчя, гіперемію шиї, ін’єкцію судин склер, во-

236
 ГРИП

логість очей, сльозотечу, помірний к он ’юнктивіт. При тяжкому перебігу хвороби

спостерігають блідість шкірних покривів із ціанотичним відтінком (як прояв гі­
поксії та гіпоксемії).
На слизовій оболонці піднебіння, дужок, задньої стінки горла —виражена
гіперемія, що в разі тяжкого перебігу має ціанотичний відтінок (через розлади
циркуляції) і супроводжується вираженою ін ’єкцією судин м’якого піднебіння. У
багатьох хворих виявляють зернистість м’якого піднебіння, рідше — язичка й ду­
жок. Задня стінка горла блискуча на вигляд і має збільшені лімфатичні фолікули.
Д о 3—4-го дня захворювання гіперемія слизових оболонок зменшується і зали­
шається лише ін ’єкція судин. На цьому тлі помітнішими стають зернистість
м’якого піднебіння і точкові крововиливи.
Слизова оболонка носа зазвичай гіперемована, із ціанотичним відтінком, на­
брякла, тому вже з першого дня захворювання носове дихання утруднене, але
кількість виділень із носа невелика. Можуть виникати повнокров’я і набряк ниж ­
ніх відділів носа, сухість, іноді кровоточивість слизової оболонки носа. Пізніше,
як уже зазначалося, з ’являються неряені серозні або слизисті виділення. Значна
ринорея грипу не властива. Язик вологий, рівномірно вкритиий тонким шаром
білого нальоту. Іноді передньошийні лімфатичні вузли трохи збільшуються, але
зазвичай лімфаденопатія не характерна.
Найчастіше патологічний процес у дихальній системі охоплює трахею, тому в
клінічній картині переважають симптоми дертя і навіть болю за грудниною. Ви­
никає болючий кашель із виділенням незначної кількості мокротиння, згодом у
ньому можуть з ’являтися незначні прожилки крові. Пщ час аускультації (за від­
сутності ускладнень) дихання везикулярне із жорстким відтінком, іноді вислухо­
вують поодинокі сухі хрипи. У разі розвитку первинної грипозної пневмонії на­
ростає задишка, під час перкусії легень нерідко виявляють коробковий з вуж.
З боку ССС виявляють такі зміни: пульс найчастіше відповідає температурі тіла,
рідше відзначають відносну брадикардію або тахікардію. Стійка тахікардія у період
розпалу' хвороби прогностично несприятлива, особливо в осіб похилого і старечого
віку із хронічними захворюваннями серця, судин і органів дихання. Ш о вираженіша
інтоксикація, то сильніше уражується ССС. У багатьох хворих вислуховують приглу­
шення тонів серця, особливо при тяжких формах грипу. У пацієнтів старшого віку,
на відміну від осіб молодого віку, можливі скарги на біль у ділянці серця, напади
стенокардії. AT у період розпалу захворювання має тенденцію до зниження.
Зміни з боку травного каналу для грипу не характерні. При тяжких формах
апетит знижується аж до анорексії через інтоксикацію. Язик залишається вологим,
вкривається білим нальотом. Живіт м ’який, нсболючий під час пальпації. Печінка
і селезінка не збільшені. Частіше спостерігають закрепи, рідко може бути нетри­
валий пронос. За такими неправильними діагнозами, як грип із кишковим синд­
ромом, або кишкова форма грипу, приховується патологія, спричинена іншими
збудниками (аденовірусами, еіггеровірусами, шигелами чи сальмонелами), а часом —
і дією лікарських засобів. Іноді короткочасна діарея при грипі може бути зумовле­
на загостренням хронічних захворювань травного каналу. Ці прояви неспецифічні
й пов’язані зі змінами тонусу вегетативної нервової системи під дією токсинів.
Думка деяких лікарів про “кишкову форму” грипу зовсім безпідставна.
Ураження ЦНС при тяжкому перебігу захворювання проявляються запаморо­
ченням, розладами сну, блюванням, ознаками менінгізму: сильним головним б о ­

237
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

лем у поєднанні з безсонням, маренням, багаторазовим блюванням, менінгеаль-

ним синдромом за відсутності змін у спинномозковій рідині, окрім підвищеного
тиску її. У дорослих, на відміну віт дітей, судомний синдром виникає рідко.
При ураженні периферичної нервової системи мають місце локальні гіпере­
стезії та парестезії шкірних покривів, невралгії трійчастого нерва, міжреберних та
інших нервів. Особливо часто спостерігають функціональні розлади з боку веге­
тативної нервової системи у вигляді гіперемії обличчя, пітливості, лабільності
пульсу.
У разі грипу легкого ступеня тяжкості температура тіла не перевищує 38 °С і
нормалізується через 2—3 дні. Симптоми загальної інтоксикації й катаральний
синдром виражені слабко. У деяких випадках за клінічною картиною така форма
мало чим відрізняється від ГРЗ інш ої етіології.
Перебіг грипу середньої тяжкості характеризується підвищенням температури
тіла до 39 °С, вираженими симптомами інтоксикації та ураженням дихальної си с­
теми. Гарячка триває до 4 —5-ї доби. Цю форму грипу реєструють найчастіше.
Тяжкий перебіг грипу проявляється швидким розвитком і значною вира-
женістю інтоксикації, гарячки і катаральних ознак. Характерними є:
• гострий початок;
• висока і тривала гарячка (39—40 °С) із різко вираженою інтоксикацією;
• різка слабість аж до повної адинамії;
• сильний головний біль і біль у м ’язах, виражена ломота в тілі:
• сонливість або безсоння, запаморочення;
• можливі марення, галюцинації, втрата свідомості, судоми;
• нудота, повторне блювання;
• землистий відтінок шкірних покривів;
• постійна задишка, шо посилюється під час рухів;
• позитивний симптом щипка;
• поява менінгеальних симптомів, які прогресують, енцефалітний синдром;
• часте виникнення ускладнень з боку дихальної системи і передусім — вірус­
но-бактерійні пневмонії.
Якшо у перебігу хвороби не виникає ускладнень, го через 2—3 дні хворий
починає одужувати; температура тіла знижується, кашель стає м’якшим, зника­
ють головний біль і міалгії. Загальна слабість і розбитість можуть зберігатися ше
кілька днів і довше. Катаральний синдром зникає пізніше.
Якшо у хворого вже є імунітет до основних компонентів субтипу вірусу, то
при зараженні зміненими внаслідок дрейфу штамами цього субтипу хвороба може
перебігати легше, але випадки інфікування новим субтипом, як правило, мають
тяжкий перебіг. У разі попереднього щеплення протигрипозною вакциною хво­
роба або не розвивається, або перебігає в легкій формі за умови подібності основ­
них антигенів вакцини і штаму, що інфікує.
Існують певні особливості клінічного перебігу різних еубтипів. Так, аналіз
перебігу останнього пандемічного субтипу грипу A H1N1 (04/2009 Каліфорнія)
виявив низку особливостей:
1. Пік захворюваності припадає на вікову групу 5—24 роки, також висока
захворюваність характерна для дітей віком 0—4 роки.
2. Більшість летальних наслідків зареєстровано у віковій групі 25—49 років.

238
 ГРИП

3. До груп ризику належать хворі на бронхіальну астму, хвороби серця, па­

цієнти із цукровим діабетом і надлишковою масою тіла, вагітні, а також особи,
які тривалий час уживають ацетилсаліцилову кислоту.
4. Частіше виникають первинні вірусні пневмонії із розвитком ГРДСД.
5. У кожного четвертого хворого виникають блювання і/або діарея.
Натепер проводять світовий моніторинг випадків пташиного грипу субтипу
H 5N 1, при якому зараження людей відбувається через контакт із птахами; шлях
передачі інфекції — частіше повітряно-пиловий (вірус міститься у випорож нен­
нях птахів). Поки що немає достовірних випадків передачі цього субтипу від хво­
рої людини до здорової. Однак через небезпечний епідемічний потенціал пташи­
ного грипу потрібна надзвичайна настороженість щодо нього. Унаслідок схиль­
ності Н вірусу пташиного грипу до рецептора, шо складається із тих само сіалових
кислот, які у людей локалізуються в клітинах термінальних бронхів й альвеолах,
частіше, ніж при зараженні людськими субтипами грипу, відбувається ураження
нижніх дихальних шляхів із виникненням тяжких дихальних розладів. Саме цим
зумовлений високий рівень смертності при пташиному грипі, який сягає 60 %.
УСКЛАДНЕННЯ можна умовно поділити за характером збудника — спричинені
безпосередньо вірусом грипу або вторинною мікрофлорою.
Д о першої групи ускладнень передусім належать токсичний геморагічний на­
бряк легень, основу якого становить ГРДСД, а також ННГМ, інші ураження н е­
рвової системи, нирок, міокардити тошо.
У початковій фазі ГРДСД відбувається аку муляція рідини і розширення про­
стору в комірково-капілярній мембрані. Така ситуація одразу ж призводить до
порушення дифузії 0 2 через цей бар’єр, хоча рівень дифузії СО, залишається
практично незмінним (його дифузійна здатність у 20—25 разів вища, ніж у 0 2).
При подальшому прогресуванні набряку легень порушується вже й дифузія С 0 2.
На початковому етапі такий набряк ще не виходить за межі інтерстицію й базаль­
ної мембрани альвеолоиитів і є, по суті, іде інтерстипійним. Незважаючи на від­
сутність пропотівання рідини в альвеоли, рівень гіпоксії може бути вже досить
значним і проявлятися наростанням ознак ГДН у вигляді занепокоєння, відчуття
нестачі повітря, задишки (це фактично єдиний надійний суб’єктивний і
о б ’єктивний критерій набряку легень, який починається), шо супроводжуються
ціанозом, хоча фізикапьна картина в легенях мізерна і характеризується жорстким
диханням, наявністю сухих хрипів, незначним дифузним ослабленням дихання.
Наступним етапом є пропотівання рідини і проникнення формених елементів
крові в альвеоли, із цього моменту набряк стає альвеольним, а отже, важкокеро-
ваним, з усіма властивими для нього клінічними ознаками. Розвиток альвеольно-
го геморагічного набряку легень часто відбувається лавиноподібно і навіть за умо­
ви адекватної терапії нерідко призводить до смерті.
Ураження нервової системи при грипі, крім ГННМ , можуть проявлятися
арахноїдитом, радикулітом, невралгією різної локалізації, поліневритом. Ці уск­
ладнення чистіше розвиваються у період реконвалесценції і тривають від кількох
днів до 2—4 тиж. Судинні розлади можуть спричиняти різноманітні зміни в м іо­
карді — від нетяжких міокардитів до, хоча й рідко, інфаркту міокарда. Міозити є
рідкісним ускладненням грипу і характеризуються масивним рабдоміолізом, що
супроводжується підвищенням рівня КФ К в крові та міогяобінурією. Розвиток
нсреспіраторних ускладнень зазвичай зумовлений патоімунними механізмами, а

239
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

не безпосередньою цитонатичною дією вірусу. Попередня сенсибілізація нирок

вірусом, його антигенами, імунними комплексами лежить в основі розвитку гло­
мерулонефриту через 1 —2 міс. після перенесеного грипу.
Другу групу ускладнень становлять численні вторинні захворювання, спричи­
нені бактерійною флорою: затяжний бронхіт, бронхіоліт, вторинні бактерійні
пневмонії, абсцес легень, емпієма плеври, пневмоторакс, загострення хронічного
бронхіту і/або хронічної обструктивної хвороби легень. Виникнення вторинної
бактерійної пневмонії зумовлюють багато патогенів — Staphylococcus aureus.
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza тощо. Н айнебезпечніш ою є ста­
філококова пневмонія, яка розвивається через 2 —3 дні від початку захворювання
і супроводжується гіпоксемією, підвищенням рівня лейкоцитів, кривавим мокро­
тинням. Пневмонія, що спричинена метицилінрезистентним штамом S. aureus,
найважче піддається лікуванню і може призвести до летального наслідку протя­
гом 24 год від появи перших симптомів захворювання. Пневмонії, збудниками
яких є Str. pneumoniae і Н. influenza, зазвичай розвиваються через 2—3 тиж. від
початку* .захворювання; їх лікують як звичайні позалікарняні пневмонії.
Інші респіраторні ускладнення грипу:
• синусити (гайморит, фронтит, етмоїдит, сфеноїдит);
• гострий середній отит;
• загострення фіброзивного альвеолі ту;
• інвазивний легеневий аспергільоз та ін.
Наявність симптомів вегетативної дистонії й загальної астенії — одна з най­
характерніших ознак грипозної інфекції. Зазвичай усі ці розлади швидко зника­
ють після нормалізації температури тіла, але в деяких хворих вони зберігаються і
після вщухання клінічних проявів інфекції. Симптоми астенії (загальна слабість,
пітливість, знижений апетит, безсоння, підвищена втомлюваність, зниження ува­
ги) поєднуються з лабільністю пульсу, нестійким AT, частим серцебиттям. Нерід­
ко спостерігають порушення емоційної сфери (хворі стають плаксивими, дратів­
ливими). У зв’язку з ним у медицині сформувалося поняття “синдром поствірус-
ної астенії”, який частіше зберігається протягом місяця після перенесеного
вірусного захворювання і довше. Цей синдром також може супроводжуватися
психічними розладами — від легкої депресії до значних порушень поведінки. Не­
врологічна симптоматика включає порушення чутливості, вегетативні розлади й
міалгії. Реконвалесцентів турбує гіперестезія, частіше кистей і стоп, час від часу
субфебрильне підвищення температури тіла.
П еренесений грип, з огляду на зниження імунологічної реактивності, може
спричинити загострення хронічних захворювань: туберкульозу, ревматичної га­
рячки, тонзиліту-, холенистохолангпу, пієлонефриту тощо.
Окремо слід зазначити можливість ускладнення грипу у вагітних, що може
призвести до викиднів, мертвонародження і вроджених вад плода. Викидні м о­
жуть виникнути через 9— 14 днів після перенесеного грипу.
Грип закінчується переважно повним одужанням. В останні десятиліття смер­
тність від грипу не перевищує 1—3 випадки на 100 тис. населення. До груп ризи­
ку насамперед належать люди похилого й старечого віку із захворюваннями ССС
і хронічними запальними процесами, особи із тяжкими супутніми хворобами
(цукровим діабетом, ожирінням та ін.) тощо.
ДІАГНОСТИКА. Клінічно-епідеміологічні критерії діагнозу:

240
 ГРИП

• контакт із хворим на грип, наявність епідемії у місцевості;

• гострий початок, максимальні прояви хвороби в перші години від початку
захворювання;
• два провідних синдроми — інтоксикаційний і катаральний, причому інток­
сикація виникає першою, прояви її інтенсивніші; катаральний синдром характе­
ризується трахеїтом, зернистістю м ’якого піднебіння, язичка й дужок;
• короткочасна гарячка — 3—5 днів.
У крові хворих у гострий період визначають лейкопенію з відносним лімфоци-
тозом, нормальний рівень або помірне збільшення Ш ОЕ, у випадку ускладнень —
лейкоцитоз, значне, збільшення ШОЕ. На ЕКГ виявляють типові для інтоксикацій­
ного синдрому зміни: зниження й “зазубреність” зубця Р, зниження зубця Т у різ­
них відведеннях, відносне подовження інтервалу Q—T, подовження інтервалу P—Q.
Описані зміни зникають протягом 1—2 тиж. На рентгенограмах на початку хвороби
видно посилення судинного малюнка, розширення коренів легень, шо помилково
можна діагностувати як пневмонію, тому при типовому перебігу ірипу проведення
рентгенографії легень є недоцільним. У разі виникнення грипозної пневмонії виді­
ляють чотири фази змін у легенях за тяжкістю і рентгенологічними даними:
• 1 -а фаза — судинне повнокров’я (на рентгенограмах визначають двобічне
посилення легеневого малюнка за рахунок розширення великих судин і перивас-
кулярного набряку');
• 2 -а фаза — інтерстиційний набряк (на тлі переважно судинного компонента
з’являється периваскулярішй набряк міжчасточкових і альвеольних мембран);
• 3-я фаза — альвеольний набряк (характеризується просочуванням клітин
крові в альвеоли); у хворих виникають задишка, порушення газообміну і КОС;
грипозна інфекція в ці терміни (3-я—5-а доба хвороби) може ускладнюватися
пневмонією;
• 4-а фаза — дифузний альвеольний набряк (рентгенологічно визначають ве­
ликі зони геморагічного набряку, т о займає значну частину легень; мал. 2 1 , див.
кольорову вклейку).
На рентгенограмі при стафілококовій пневмонії виявляють поширені леге­
неві інфільтрати.
Специфічна діагностика. Підтвердити діагноз допомагають специфічні мето­
ди. Для виділення вірусу матеріал від хворого необхідно брати в ранні терміни
захворювання і доставляти у вірусологічну лабораторію в охолодженому стані (у
термосі, заповненому льодом, або портативній морозильній камері з мінусовою
температурою). Досліджують змиви з носа й горла, кон’юнктиви, мокротиння,
кров, у випадку смерті хворого — легеневу тканину і слизову оболонку бронхів і
трахеї. Змиви беруть стерильним тампоном, змоченим в ізотонічному розчині
натрію хлориду. М етод виділення збудника трудомісткий, дуже важливе значення
мас на початку епідемії грипу. Збудник ірипу в лабораторії культивують на 10—
1 1 -денних курячих зародках шляхом зараження їх в амніотичну порожнину, рід­
ше — на тканинних культурах нирок мавп або людських ембріонів. Виділений
вірус ідентифікують у PH з набором типових сироваток. Збудника вдається виді­
лити від хворого, починаючи з кінця інкубаційного періоду і до 5—6 -го дня хво­
роби. ГТЛР проводять для ідентифікації вірусного геному із визначенням типу і
підтипу вірусу грипу в клінічних зразках або культурі вірусу, вирощеній на куря­
чих зародках.

241
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Для експрес-діагностики ірипу найчастіше використовують РІФ. Для цього

змиви із носової частини горла обробляють протигрипозною сироваткою, міче­
ною флюоресцеїн-ізотіоціанатом. За допомогою люмінесцентного мікроскопа у
препараті виявляють яскраве зелене світіння утвореного специф ічного комплексу
антиген—антитіло. Для швидкого встановлення діагнозу за завданням ВООЗ було
створено так звані швидкі, або ранні, тести. їх дія грунтується на принципі IX Г.
Використання швидких тестів дає змогу протягом 10— 15 хв виявити вірус грипу
в досліджуваній рідині й ідентифікувати його тип.
Проби крові для серологічного дослідження, яке менш чутливе, беруть у го­
стрий період хвороби (у 1 —2 -й день) і через 1 —2 тиж. сухим стерильним шпри­
цом у кількості 2—3 мл. Найчастіше використовують РГГА, РЗК, РРГ. Діагнос­
тичним є наростання титру антитіл у 4 рази і більше.
ЛІКУВАННЯ, Більшість хворих на грип лікують у домашніх умовах. Показання­
ми до госпіталізації є тяжкі й ускладнені форми, а також грип, шо поєднується із
хронічними неспецифічними хворобами легень, бронхіальною астмою, ЇХС, ви­
раженим атеросклерозом, тяжкою гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом,
тирогоксикозом, тяжкими хворобами крові, наслідками перенесених черепно-
мозкових травм чи нейроінфекпій.
Під час гарячки і протягом перших днів після нормалізації температури тіла
хворому на грип необхідно дотримуватися ліжкового режиму. Незалежно від тяж­
кості хвороби показане тепло (тепле ліжко, грілки до ніг тош о). Широко викорис­
товують чай з лимоном, фруктові соки, гарячі напої з плодів калини, малини,
настої із квіток липи, бузини, листя суниці, евкаліпта, чебрецю, хвоща польового,
ромашки, кореня оману, лужні мінеральні води з молоком тощо. З метою деток­
сикації кількість спожитої рідини має бути такою, щоби під час хвороби добовий
діурез був не меншим, ніж зазвичай, або навіть перевищував його.
При високому рівні гарячки рекомендують фізичне охолодження: збільшення
площі відкритої поверхні тіла, холод на голову й до магістральних судин шиї,
пахвових і пахвинних ділянок (протягом 20 хв через кожні 2 год), вологі обгор­
тання, протирання шкіри 0,25—0,5 % розчином оптує 50 % розчином спирту,
увімкнення вентилятора та ін.
Жарознижувальні препарати призначають лише при гіяерпірексії (40 °С і
вище) і виражених мозкових й серцево-судинних розладах у дозі, що знижує тем­
пературу тіла лише на 1— 1,5 °С — до рівня, за якого організм хворого буде більш-
менш задовільно переносити гарячковий стан. Варто прагнути до поступовою
зниження температури тіла. Важливо пам’ятати, що шаблонне застосування цих
засобів при грипі не лише не виправдане, а й шкідливе. Температурна реакція має
певне компенсаторно-пристосувальне значення. Вона пригнічує розмноження
вірусів, полегшує звільнення організму від збудника, активує фагоцитоз й утво­
рення ендогенного інтерферону', який здійсню є захист ІНШИХ КЛІТИН БІД вірусу.
Показаннями до застосування жарознижувальних засобів варто вважати не стіль­
ки абсолютні цифри термометрії, скільки самопочуття хворого, показники гемо-
динаміки, стан нервової системи. Засоби ряду НПЗП підбирають індивідуально
залежно від конкретної клінічної ситуації. Використання ацетилсаліцилової кис­
лоти при грипі у більшості країн заборонене.
Для зменшення проявів фарингіту призначають смоктальні габлетовані або
інгаляційні засоби, які не містять антибактерійних компонентів, а також очисне

242
 ГРИП

полоскання горла 2 % розчином натрію гідрокарбонату, настоями ромашки, шав­

лії, чебрецю, розчином фурацидіну (1:5000). Добре зменшують біль за грудниною
і сприяють відходженню мокротиння різні відхаркувальні препарати. Вони абсо­
лютно показані при грилі, тому що полегшують можливість видалення густого
мокротиння, яке накопичується у бронховому дереві й відходження якого утруд­
нене через зниження секреції бронхових залоз. Відсутність відхаркування призво­
дить до розмноження бактерійних збудників у бронхах, виникнення ускладнень.
Закладеність носа, утруднення носового дихання зменшують закапуванням чи
розпиленням у носові ходи судинозвужувальних засобів (наприклад, оксиметазо-
ліну чи ксилометазоліну).
Етіотропні протигрипозні лікарські засоби (хіміопрепарати) поділяють на 2
групи:
• блокатори М2-каналів вірусу грипу А (адамантани): амантадин, реманта­
дин;
• інгібітори функції нейраміиідази вірусу грипу А і В (озельтамівір, занамівір,
перамівір).
Резистентність до адамантанів вірусів грипу швидко поширюється в усьому
світі з 2003—2004 pp., тому натепер препарати цієї групи не рекомендують для
противірусного лікування або хіміопрофілактики грипу. Окрім того, вони не діють
на віруси грипу В і С.
Найефективнішими на сьогодні є інгібітори нейраміиідази озельтамівір і за­
намівір. Тільки озельтамівір можна використовувати як системний засіб — по
0,075 г 2 рази на добу протягом 5 днів. Застосування занамівіру у вигляді дихаль­
ного аерозолю по 0,005 г 2 рази на добу має передусім екстрене профілактичне
значення. Важливо, що озельтамівір, як і інші етіотропні протигрипозні засоби,
ефективний лише в перші 2 доби, причому їхня ефективність прогресивно зн и­
жується вже з перших годин розвитку недуги. Згідно із сучасними рекомендація­
ми, противірусне лікування слід починати якомога раніше (у перші 48 год захво­
рювання), але не можна виключити ефективність інгібіторів нейраміиідази і через
48 год від початку захворювання. Дискутабельним також залишається питання
про збільшення доз противірусних препаратів. Згідно з міжнародними реком ен­
даціями, вагітність не треба вважати протипоказанням до застосування озельта-
мівіру і занамівіру, оскільки такі особи належать до групи ризику розвитку тяж­
ких ускладнень.
Відсутність противірусних засобів із парентеральним способом уведення, які
б підтвердили свою ефективність і були схвалені для лікування грипу, також ство­
рює певні труднощі, особливо в осіб, що знаходяться в критичному стані, із
шлунково-кишковими кровотечами тошо. Натепер інгібітор нейрамінідази вірусу
перамівір, який уводять внутрішньовенно, показав свою ефективність в обмеж е­
них дослідженнях і клінічних випадках. Занамівір внутрішньовенно призначають
для лікування тяжко хворих пацієнтів, які мають п ід о з р у або підтверджений ви­
падок стійкого до озельтамівіру випадку інфекції грипу А <Н 1N 1) 2009 р. В Ук­
раїні перамівір та внутрішньовенний занамівір натепер не зареєстровані.
Також для лікування застосовують лейкоцитпий інтерферон, який закапують
у носові ходи через кожні 1—2 год протягом 2—3 днів. Добре себе зарекомендува­
ли рекомбінантні інтерферони у вигляді аерозолю. Раніше при тяжкому перебігу
грипу і ослабленим хворим уводили протигрипозний імуноглобулін, але зараз

243
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

його застосування в більшості країн не рекомендоване внаслідок сумнівної еф ек­

тивності й ризику виникнення різних імунних реакцій.
На практиці при грипі нерідко зловживають антибіотиками. Разом з тим вони
мають чіткі клінічні показання до застосування: 1 ) дуже тяжкий перебіг грипу
(гіпертоксична форма з енцефалітними проявами, починається із пневмонії);
2 ) грип у дітей перших 2 років життя, вагітних, різко ослаблених, осіб похилого і
старечого віку; 3) бактерійні ускладнення; 4) тяжкі супутні хронічні захворюван­
ня, які можуть загостритися внаслідок грипу. У решті випадків антибіотики про­
типоказані, бо вони посилюють алергізацію організму, пригнічують утворення
протигрипозних антитіл, збільшують частоту різних ускладнень.
Частіше застосовують цефалоспорини 3—4-го покоління (цефоперазон, не-
фтазидим, цефтриаксон, иефепім тощ о), комбінації амінопеніцилінів чи цефа-
лоспоринів з інгібіторами бста-лактамаз (амоксицилін із клавулановою кислотою
або сульбактамом, ампіцилін із сульбактамом, цефоперазон із сульбактамом),
карбапенеми (меропенем, дорипенем тощ о), аміноглікозиди 3-го покоління (не-
тилміцин, амікаїшн), а також макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин). При
пневмоніях, спричинених метищілінрезистентним стафілококом, використову­
ють ванкоміпин або лінезолш, що цілком позбавлені перехресної резистентності
з іншими антибіотиками. Препаратами вибору можуть бути “респіраторні” фторхі-
нолони (гатифлоксацин, левофлоксацин, геміфлоксацин, моксифдоксацин), які
мають високу антибактерійну активність і широкий спектр дії, у тому числі на
полірезистентні грам негативні та грампозитивні бактерії.
При розвитку набряку легень в умовах реанімації чи відділення інтенсивної
терапії проводять патогенетітчну протинабрякову, ангіопротекторну й антигіпок-
сичну терапію згідно з відповідними рекомендаціями і протоколами.
ПРОФІЛАКТИКА. Важливим заходом запобігання поширенню ірипу є раннє ви­
явлення хворого, його ізоляція в домашніх умовах, в ізоляторі гуртожитку, інтер­
нату' або госпіталізація. У першу чергу слід подбати про ізоляцію хворого від
здорових осіб, особливо дітей молодшого віку. У період епідемії нерідко виникає
потреба в розгортанні тимчасових стаціонарів для хворих на грип. їх доцільно
відкрити на базі лікувальних закладів, шо мають рентгенівське обладнання і
клінічну лабораторію.
Для дезінф екції приміщення, де знаходиться хворий, слід застосовувати пре­
парати хлору, УФО. Використані хворим посуд, постільну білизну, носові хустин­
ки, рушники кип’ятять. Особи, які доглядають за хворим, повинні користуватися
марлевими масками із 4 —6 шарів.
У період підвищ еної захворюваності забороняють проведення дитячих масо­
вих заходів, переривають шкільні заняття. У лікувальних закладах уводять каран­
тин. Працівники лікувальних, дитячих і торгових закладів, будинків для самотніх
людей старечого віку і транспорту повинні надягати марлеві маски.
Для екстреної профілактики грипу після контакту з хворим на підтверджений
грип застосовують ті самі противірусні препарати, шо і з лікувальною метою.
Озельтамівір використовують по 0,075 г на добу протягом 5 днів. Застосовувати
інгібітори иейрамінідази в масовому порядку для профілактики без особливих
показань ВООЗ не рекомендує через можливе формування стійкості вірусів грипу
до них препаратів. Лейкоцитний інтерферон уводять у носові ходи гю 5 крапель
2—3 рази на добу.

244
 ГРИП

Нині для специфічної профілактики ірипу застосовують інактивовані грипоз­

ні вакцини — препарати, що містять антигени вірусів грипу актуальних підтипів
A/F11N1 та A /H 3N 2 і типу В, які зараз циркулюють і спричинюють захворю­
ваність на грип у світі. За прогнозами ВООЗ, циркуляція саме цих збудників
продовжуватиметься і найближчими роками. Використовують три види інактиво-
ваних грипозних вакцин: цільновіріонні, спліт-вакцини і субодиничні вакцини.
ІІільновіріонна вакцина містить інактивовані високоочищепі незруйноватгі (цілі)
віріони вірусу грипу, спліт-вакцина — зруйновані інактивовані віріони вірусу гри­
пу (до її складу входять усі віріонні білки вірусу, не лише поверхневі, а її внутріш­
ні антигени). Унаслідок високого ступеня очищення в ній немає вірусних ліпідів
і білків курячого зародка. Субодинична вакцина складається лише з двох поверх­
невих вірусних білків — Н і N , шо є найважливішими для індукції імунної від­
повіді проти грипу. Решту білків віріону і курячого зародка видаляють під час
очищення. Із перерахованих препаратів цільновіріонна вакцина деш о реактоген-
ніша, особливо для дітей раннього віку, субодиничні вакцини менш реактогенні.
Розвиток імунітету починається з 2-го дня після щеплення, сягає максимуму
на 15—30-й день і триває всього 6— 12 міс., тому потребує щорічного введення
вакцини. Профілактична ефективність — 70—90 %.
Протипоказання до вакцинації від грипу:
• гостре захворювання або загострення хронічного захворювання в день щеп­
лення ;
• алергія на білок курячих яєць;
• алергіїїні реакції на інші компоненти препарату;
• тяжкі алергійні реакції на попереднє щеплення конкретним препаратом.
Первинна неспецифічна профілактика спрямована на запобігання потрап­
лянню вірусу в організм і на посилення неспецифічної імунної відповіді для
уникнення розвитку захворювання. Найпростішим і найефективнішим заходом с
так зване соціальне дистаїшіювання, тобто перебування на безпечній території
від інших людей, які можуть бути інфіковані. Під час епідемії необхідно уникати
великих зборів, скупчень людей на роботі і, якщо можливо, перебувати вдома.
Рекомендується ретельно і досить часто мити руки з милом або дезінфекційними
розчинами на спиртовій основі.

Основні положення

• Грип — гостре інфекційне захворювання з періодичним епідемічним пош иренням, яке

характеризується ураженням верхніх дихальних шляхів із переважанням трахеобронхі­
ту-, шо супроводжується вираженою інтоксикацією і гарячкою.
• Піл час епідемічних спалахів хворіє до 30—50 % населення ураженого регіону, шо
призводить до великих економічних витрат.
• Збудники грипу — РНК-вмісні віруси трьох видів і родів Influenzavirus (А, В, С), які
належать до родини Orthomyxoviridae. Тип А має багато еубт ипів. Дня всіх видів виріз­
няють різіті серо ги пи. Фрагменти РИ К мають загальну білкову оболонку, що з ’єднує їх,
утворюючи антигенно-стабільний рибопуклеопротеїн (S-антиген), який і визначає на­
лежність вірусу до виду й роду А, В або С.
• Факторами агресії вірусу грипу є гемаглютинін (Н) і нейраміиідаза (N) — поверхневі
антигени вірусу грипу'. Відомо 16 видів Н і 9 видів N. Віруси, які передаються від лю ­
дини до людини, містять Н трьох типів (Н І, 112, НЗ) і N двох типів (N1, N2).

245
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

• Виникнення нових штамів вірусу грипу відбувається внаслідок реасортації, коли при
одночасному зараженні клітини різними штамами вірусів фрагменти їхніх геномів змі­
шуються в різних комбінаціях, що відбувається в організмі свиней. Відомі два механіз­
ми антигенних змін; антигенний дрейф являє собою механізм утворення мутацій, пере­
важно в антигенних ділянках Н, що призводить до неповної зміни антигенної спе­
цифічності Н. Такі точкові зміни спостерігають щороку'. Антигенний шифт
супроводжується різкою зміною Н і/або N. Цей механізм зумовлений здатністю вірусів
грипу обмінюватися фрагментами РНК при спільному розмноженні двох штамів, у
тому числі тих, шо належать до різних видів, не тільки між людськими підтипами і
серотипами, а й між пташиними і людськими. У цьому випадку виникає новий субтип
вірусу. Ш ифт реєструють 1 раз на 10—12 років і більше.
• Резервуаром і джерелом інфекції є хвора людина. Механізм передачі — повітряно-
краплинний. Сприйнятливість до грипу майже всеосяжна. Імунітет нетривалий, видо-,
субтипо- і серотипоспеиифічний.
• Провідними клінічними ознаками ф ипу є інтоксикаційний і катаральний синдроми,
причому поява катарального синдрому відбувається пізніше, ніж інтоксикаційного. Га­
рячка при грипі триває 4—5 діб; подовження цього періоду зазвичай зумовлене розвит­
ком різних ускладнень. Характерний прояв респіраторного ураження — трахеобронхіт;
дуже специфічним є відчутій дерія за грудниною.
• Ускладнення грипу можна умовно поділити за характером збудника — спричинені без­
посередньо вірусом григту або вторинною мікрофлорою.
• До основних етіотропних препаратів для лікування ірипу нині належать озельтамівір і
занамівір. Провідним напрямом лікування в типових випадках є патогенетично терапія
(пероральна детоксикація, відхаркувальні засоби тощо).
• Для специфічної профілактики грипу проводять щеплення і«активованими грипозни­
ми вакцинами. Розрізняють пільновіріонні, спліт-вакдини і субодиничні вакцини.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення грипу.

2. Яка актуальність грипу на сучасному етапі?
3. Назвіть типи вірусів гриїту та їхні відмінності, характеристика гемаглютиніну і ней-
раміиідази.
4. Щ о таке рсасортаиія, антигенний шифт і дрейф вірусів грипу? Яке їх епідеміологічне
значення і механізм виникнення?
5. Схарактеризуйте епідеміологічні особливості грипу.
6. Назвіть основні патогенетичні ланки грипу.
7. Які клінічні прояви грипу е класичними?
8. Опишіть характер ураження легень і нервової системи при грипі.
9. Назвіть основні ускладнення грипу.
10. Укажіть методи специфічної діагностики грипу.
11. Назвіть принципи лікування хворих на грип.
12. Опишіть методи специфічної профілактики грипу.

Тести для самоконтролю

1. До якої родини належить збудник грипу? D. Ортоміксовіруси

A. Фл авівіруси Є. Параміксовіруси
B. Ретровіруси 2. Щ о слугує вхідними воротами для вірусу
C. Герпеспірусм грипу?

246
 ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

A. Циліндричний епітелій слизової обо­ C. А львеоли

лонки дихальних шляхів D. Бронхіоли
B. Пеєрові бляшки і солітарні фолікули E. Трахея
киш ок 7. Щ о вказує на можливий розвиток усклад­
C. Слизова оболонка мигдаликів нень після перенесеного грипу?
D. Епітеліальні клітини шкіри A. Тривалість гіпертермії 3— 5 діб
E. Слизова оболонка травного каналу B. Лейкоцитоз
3. Укажіть період заразності при грипі: C. Л ім ф оц и тоз
A. Тільки період розпалу D. М о н о м и ю з
B. Протягом інкубаційного періоду E. Усі відповіді правильні
C. Кінець інкубаційного періоду + весь 8. Специфічним методом лабораторної діа­
період захворювання гностики грипу є :
D. Період реконвалесценції A. Вірусологічне дослідження випорож­
E. Період розпалу + 7 днів нормальної нень
температури тіла B. Мікроскопічне дослідження мокро­
4. Щ о таке антигенний шифт вірусу грипу? тиння
A. Антигенні зміни рибонуклеопротсїну C. Бактеріологічний посів крові
B. Різка зміна Н і/або N D. Б іоп роба на лабораторних тваринах
C. Точкові зміни N вірусу E. РІФ змивів із носової частини гор­
D. Зміна мембранного білка ла
E. Точкові антигенні зміни Н вірусу в 9. Який препарат є найефективнішим при лі­
межах серовару куванні грипу А?
5. Щ о таке аптигенний дрейф вірусу грипу? A. Ганцикловір
A. Часткова зміна антигенної специфіч­ B. А ц и к л о в ір
ності Н C. Озельтамівір
B. Рекомбінація Н і N D. Фамникловір
C. Антигенні зміни рибонуклеопротсїну E. Рем антадин
D. Генетичні рекомбінації між окреми­ 10. Який основний профілактичний захід при
ми штамами вірусу грипу грипі?
E. Мінливість N A . Щ еплення
6. Який відділ дихальних шляхів лапчастіше B. Хіміопрофілактика
уражується при грипі? C. Вітамінопрофілактика
A. Ніс D. Застосування антипіретиків
B. Горло E. Уживання імуностимуляторів

Еталони відповідей

І - D; 2 - А; 3 - С; 4 - В; 5 - А; 6 - Е: 7 - В; 8 - Е; 9 - С; 10 - А.

jjMiPiPEcmPMom ____ ________________ _______

Загальні відомості
Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) — не гострі вірусні хвороби,
що належать до групи інфекцій дихальних шляхів, які супроводжуються помір­
ною загальною інтоксикацією й ураженням дихальних шляхів, кон’юнктив і лім­
фатичних вузлів. Д о ГРВІ належить і грип, але через значну соціальну значущість
його прийнято розглядати окремо. Таким чином, до ГРВІ нині належать аде­
новірусна і риновірусна інфекції, парагрип, респіраторно-синцитіальна, коро-

247
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

навірусна, бокавірусна, мегапнсвмовірусна інфекції. Загалом, близько 200 вірусів

можуть бути умовно зараховані до цієї групи.
В англомовних формах для означення цієї групи використовують поняття
“cold" або “common cold" (“застуда" або “загальна застуда"). По суті, під “засту­
дою" можна розуміти таку7 інфекційну 7 хворобу, що перебігає з підвищенням тем­
ператури тіла, кашлем, нежитем, дискомфортом у горлі й зазвичай минає за 7— 10
днів.
ГРВІ — цс найпоширеніша патологія, на яку припадає до 90 % усіх інфекцій­
них хвороб. За даними С DC, у кожного американського громадянина відбуваєть­
ся до 5 епізодів ГРВІ (без урахування грипу) на рік. Вважають, що найбільшу
захворюваність спричиняють риновіруси (30—80 %).
ЕП ІД ЕМ ІО Л О ГІЯ. Джерелом збудника є хворі з вираженими або стертими форма­
ми хвороби, рідше — здорові вірусоносії. Зараження відбувається за допомогою
повітряно-краплинного механізму передачі — під час розмови, кашлю, чхання.
Велика кількість ееротипів більшості збудників ГРВІ і типоспецифічність імуні­
тету є причиною того, що на ці недуги люди (передусім діти) хворіють багатора­
зово протягом життя. Рівень захворюваності підвищується в осінньо-зимовий пе­
ріод і ранньою весною, за вологої і холодної погоди. Захворюваність здебільшого
спорадична, юте можуть виникати епідемічні спалахи.
ДІА ГН ОСТИ КА. Для всіх ГРВІ характерними є типові зміни в загальному аналізі
крові за умови неускладнепого перебігу7, а саме: нормопитоз або лейкопенія, віднос­
ний лімфомоноцитоз і нормальні показники ШОЕ. При виникненні бактерійних
ускладнень можуть з ’являтися лейкоцитоз, нейтрофільоз і збільшуватися ШОЕ.
Специфічна діагностика. Для етіологічного підтвердження діагнозу застосову­
ють ІФА, ПЛР та ін. Методи експрес-діагностики включають РІФ й ІХГ, але вони
мають меншу діагностичну цінність унаслідок менш ої чутливості та специф іч­
ності, що призводить до виникнення неспранжньопозитнвних або негативних ре­
зультатів дослідження.
Л ІК У В А Н Н Я . Хворі лікуються переважно амбулаторно, для значної більшості
епізодів ГРВІ характерний самообмежуватьний перебіг. При легких неускладне-
них формах хвороби лікування симптоматичне (препарати для відновлення н осо­
вої прохідності, зменшення запалення у горлі, відхаркувальні засоби тошо). Гос­
піталізують лише хворих із тяжким і ускладненим перебігом інфекції, а також за
епідеміологічними показаннями. Жарознижувальні препарати, анальгетики не
доцільні. Антибіотики призначають лише в разі приєднання бактерійної флори і
розвитку ускладнень.

Аденовірусна інфекція
Аденовірусна інфекція (іноді аденовірусна хвороба) - гостра вірусна хво­
роба із групи ГРВІ, яка характеризується переважним ураженням верхніх відділів
дихальних шляхів, лімфатичного апарату, очей, травного канату.
ВСТУП. Аденовіруси були відкриті американськими вірусологами на чолі з
У.П. Роу, які у 1950 р. культивували аденоїдну тканину, видалену оперативним
шляхом. Було встановлено, шо в такій культурі відбувається спонтанна дегенера­
ція клітин на 7—10-й день спостерігання. Подальші пасажі дегенерованої ткани­
ни на клітинах лінії HeLa виявили наявність вірусу, що має своєрідні властивості.

248
 ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

Виділені нові штами вірусу від клінічно здорових дітей включали до групи “ла­
тентних” і назвали агентами аденоїдної дегенерації. Незабаром було встановлено,
що такі ж віруси часто виявляють не лише в аденоїдній тканині й мигдаликах
клінічно здорових дітей, а й у секретах хворих на гострий фарингіт і кон’юнктивіт.
Тоді віруси отримали другу назву — “аденощ но-ф аринго-кон’юнктивальні віру­
си ”. У 1956 р. ввели загальну групову назву — аденовіруси. Подальше вивчення
аденовірусів дало змогу встановити, що вони є причиною виникнення не тільки
респіраторних захворювань, а й діареї, мезаденіту, геморагічного циститу та ін ­
ших патологічних станів.
У 1962 р. американський імунолог і вірусолог Д. Трентіи зі співавторами оп и ­
сав перший випадок індукції злоякісної пухлини у гризунів патогенним вірусом
людини — ним виявився аденовірус-12. П ізніш е онкогенність аденовірусів у тва­
рин багаторазово підтверджували інші дослідники, але онкогенність у людини не
доведено.
Клінічне значення аденовірусних захворювань зумовлене їх повсюдним п о­
ширенням (майже усі люди імунні до вірусів типів 1—7), значною часткою у
структурі ГРВІ, вірусних діарей, уражень кон’юнктив, лімфоїдної тканини, мож­
ливістю виникнення епідемічних спалахів захворювання.
ЕТІОЛОГІЯ. Аденовіруси — віруси із дізоланцюговою Д Н К , які належать до 5
родів родини Adenoviridae. Вони дрібні, не мають зовнішнього ліпідного шару,
уражують як хребетних, так і птахів, земноводних, риб. Аденовіруси людини на
сьогодні представлені 57 серотипами. Найпоширенішими є серогипи 3, 4, 7, 14,
2 1 , які спричиняють гострі респіраторні захворювання. При цьому вважають, що
ссротип 14 зумовлює найтяжчі випадки аденовірусної інфекції. Типи 40, 41, 52
спричинюють гастроентерити. Типи 1, 2, 5, 6 належать до “латентних” аденовірусів —
'їх виявляють у здорових людей. За онкогенною здатністю аденовіруси поділяють
на 5 лідіруті (А, В. С, D , Е).
Аденовіруси стійкі до низьких температур. За температури —30 °С вони збері­
гаються до 70 днів, —4иС — протягом 2 міс., за кімнатної температури — близько
2 тиж. і повністю руйнуються при +56 °С.
Також існують дрібні ДН К -вм існі дефектні віруси, які належать до групи
парвовірусів, шо отримали назву “адсноасоційовані віруси”. Вони можуть роз­
множуватися лише тоді, коли разом з ними в клітинах є аденовіруси. У культурі
клітин інфекційність і онкогенність аденовірусів знижуються за наявності адено-
асоційованих вірусів.
ЕП ІД ЕМ ІО Л О ГІЯ. Джерелом збудника є хворі з вираженими або стертими форма­
ми хвороби, рідше — здорові вірусоносії. Аденовіруси часто виділяють із горла і
випорожнень дітей, які не мають жодних клінічних симптомів захворювання (без-
симптомний перебіг).
Механізми передачі — повітряно-краплинний, рідше — фекально-оральний і
контактний (безпосередній контакт з інфікованою кров’ю або тканинами). Опи­
сано спалахи аденовірусних кон'юнктивітів після купання в басейнах. У 2007 р.
CDC повідомило про с папах у 4 штатах CUJA аденовірусного захворювання,
спричиненого серотипом 14, що супроводжувався 5 % летальністю внаслідок роз­
витку ГРДСД.
Рівень захворюваності підвищується в осінньо-зимовий період і ранньою вес­
ною , у сиру і холодну погоду. Здебільшого реєструють спорадичні випадки, часті­

249
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ше хворіють діти. Летальні наслідки в імунокомпетентних осіб виникають украй

рідко. В іму нос компрометованих осіб, яким було трансплантовано органи, а та­
кож які мають набуті або вроджені імунодефіцитні стани, частота летальності
зростає.
ПАТОГЕНЕЗ. Аденовіруси виявляють тропізм до клітин епітелію дихальних
шляхів і лімфоїдної тканини. Натепер відомо три типи взаємодії аденовірусів із
клітинами організму хазяїна.
1 -й тип — літична інфекція з повним реплікативним циклом в епітеліальних
клітинах людини, що призводить до накопичення величезної кількості нових
вірусних часточок і загибелі цих клітин.
2 -й тип — латентна або хронічна інфекція, шо зазвичай перебігає у лімфоїд-
них клітинах, точний механізм її розвитку невідомий.
3-й тип — онкогенна трансформація клітин хазяїна (гризунів) через ішіукцію
протеїну Е 1 А, ш о призводить до дерегуляції апоптозу і злоякісної трансформації
клітин.
Вхідними воротами, місцем первинної локалізації і первинного накопичення
аденовірусів є епітеліоцити. Залежно від механізму зараження це може бути епі­
телій носа, ротової частини горла, слизова оболонка кон’юнктиви, кишковий
епітелій. Аденовіруси за допомогою продукції своїх генів пригнічують синтез
ІФ Н, апоптоз інфікованих клітин, індукують прозапальні процеси.
КЛІНІЧНІ П Р О Я В И . Згідно з М КХ-10 у блоках “Інші вірусні хвороби” і “ Грип та
пневмонія” виділяють:
ВЗО.О Кератокон’юнктивіт, спричинений аденовірусом (Н 19.2)
В30.1 К он’юнктивіт, спричинений аденовірусом (ГИ3.1)
В34.0 Аденовірусна інфекція, неуточнена
J 12.0 Аденовірусна пневмонія
Аденовірусна інфекція може перебігати у вигляді маніфестних, субклінічних
і латентних форм. Усі класифікації побудовані за принципом виділення провідно­
го клінічного синдрому:
• аденовірусна хвороба (риніт, фарингіт, тонзиліт, ркнофаринготонзиліт, тра­
хеобронхіт) — серотипи і, 2, 3, 5, 6 , 7;
• фарингокон’юнктивальна гарячка (серотипи 3, 4, 7);
• аденовірусний кон’юнктивіт;
• епідемічний кератокон’юнктивіт (серотипи 8 , 19. 37);
• аденовірусна пневмонія (серотипи 3, 7, 14, 21, 30);
• аденовірусний геморагічний цистит (серотипи 1 1 , 2 1 );
• аденовірусний гастроентерит (серотипи 40, 41 та ін.);
• аденовірусні ураження нервової системи (енцефаліт, менінгоенцефаліт,
пол ірад и кулоневрит);
• аденовірусні захворювання при імунодефіцитах, у тому числі при СНЩ і.
Аденовірусна хвороба починається гостро, з незначною ознобу, головною
болю, підвищення температури тіла. Однак прояви токсикозу виражені незначно.
Температура тіла, як правило, субфебрильна. Гарячка може тривати 1—2 тиж.,
нерідко буває, двохвильовою. Переважають виражені катаральні зміни носової
частини горла з ексудацією, виражений нежить. На піднебінних мигдаликах м о­
жуть з ’явитися ніжні білуваті плівки. Розвивається кон’юнктивіт, спочатку одно­
бічний, пізніше — двобічний. У разі виникнення вірусемії (при імунодефіциті)

250
 ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

хвороба супроводжується збільшенням печінки, селезінки, лімфаденопатією, п о­

явою нових вогнищ запалення. Зрідка можливі біль у животі, пронос. Нездужан­
ня та інші загальні симптоми зникають одночасно з гарячкою, але катаральні
прояви можуть тривати й довше.
Фарингіт і фарингокон ’юнктивальна гарячка супроводжуються погіршанням
загального стану і запальними змінами слизових оболонок горла і повік, збіль­
шенням бічних шийних лімфатичних вузлів.
Гострий кон'юнктивіт характеризується ін ’єкцією судин склер, гіперемією,
набряком і зернистістю кон’юнктив (мал. 22, див. кольорову вклейку). Виникає
як на тлі інших проявів захворювання (наприклад, фарингокон’кжтивальної га­
рячки), так і ізольовано. Розрізняють катаральну, фолікулярну і плівчасту форми
кон’юнктивіту. Може приєднатися гострий кератит, який має сприятливий пере­
біг, без стійкого помутніння рогівки і рецидивів.
Епідемічний кератокон’юнктивіт є досить контагіозним захворюванням. У 10 %
випадків шлях передачі — контактно-побутовий (через руки і внаслідок побуто­
вих травм). Після 8 -дспного інкубаційного періоду- виникають однобічне уражен­
ня за типом “червоних очей”, біль, сльозотеча і світлобоязнь. Ці симптоми пош и­
рюються на інше око і тривають кілька тижнів, іноді залишаючи рубці й пору­
шення зору.
Тяжкий перебіг має аденовірусна пневмонія. Вона супроводжується підвищ ен­
ням температури тіла до 39—40 °С, задишкою, ціанозом, кашлем. Під час клініч­
ного і рентгенологічного дослідження виявляють дрібні і зливні вогнища запален­
ня. Пневмонія частіше зумовлена приєднанням пневмококової або стафілококо­
вої інфекції, в останньому випадку вона може ускладнитись абсцсдуванням
легень.
Аденовірусний мезаденіт найчастіше перебігає на тлі інших клінічних синдро­
мів (наприклад, фарингокон’юнктивальної гарячки). Для нього характерний на­
пад болю у правому нижньому квадранті живота, що супроводжується диспепсич­
ними проявами. Можуть визначатися симптоми подразнення очеревини.
У С К Л А Д Н ЕН Н Я . Серед ускладнень слід назвати синуїти, отит, менінгіт, ен ц е­
фаліт, міокардит. Часто вони зумовлені вторинною інфекцією і проявляються
пневмонією, синуситом, отитом. Припускають, що аденовіруси можуть бути при­
чиною часткових ателектазів легень, бронхоектатичної хвороби, перикардиту,
краснухоподібного синдрому, вроджених вад розвитку плода (при інфікуванні ва­
гітної). У рідкісних випадках було підтверджено аденовірусну етіологію гепатиту.
Д ІА ГН О С ТИ К А . Аденовіруси (окрім серотипів 40 і 41) добре розмножуються на
культурах тканин (Н еLa, Н ер-2), первинних культурах клітин нирок людського
ембріона. Для прямого вивчення зразків тканин можна використовувати РНІФ,
для виявлення Д Н К вірусу у тканинах ПЛР. Серотипування у рутинній клінічній
практиці не проводять, лише під час епідеміологічних і науково-дослідних експе­
риментів.
Л ІК У В А Н Н Я . Хворі лікуються переважно амбулаторно. Госпіталізують лише
хворих із тяжким і ускладненим перебігом інфекції, а також за епідеміологічними
показаннями. Егіотропним засобом при аденовірусній інфекції є 0,05 % розчин
натрію дезоксирибонуклеату по і —2 краплі в носові ходи і 0,2 % розчин — у
кон’юнктивальну складку. З цією ж метою застосовують свіжий 0,25 % водний
розчин оксоліну по 2 краплі 5—6 разів на добу. За наявності кон’юнктивіту при­

251
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

з на чають місцево донорський імуноглобулін по 1 —2 краплі через кожні 2 год. З

метою усунути назальну блокаду і ринорею застосовують судинозвужувальні засо­
би. При ураженні очей лікування проводить лікар-офтальмолог. Здорові носії лі­
кування не потребують.
П Р О Ф ІЛ А К Т И К А . Проти окремих серотипів (4, 7) існують вакцини, але загалом
профілактичні заходи неспецифічні, як при інших ГРВІ.

Риновірусна інфекція
Риновірусна інфекція — гостра вірусна хвороба із групи ГРВІ, яка харак­
теризується гострим ринітом (нежитем).
ВСТУП. Хоча ще в 1914 р. У. Крузе спричинив в експерименті зараження д о б ­
ровольця гострим ринітом, лише в 1956 р. американський вірусолог У. Прайс і у
1957 р. його співвітчизники У. Пелон, У. Могабгаб, А. Філліпс і У. Пірс незалеж­
но один від одного відкрили новин вірус, який згодом було названо rhinovirus 1А.
У наступні роки виділили велику кількість нових видів, різних серотипів ри-
новірусів, і захворювання, спричинене ними, одержало назву “риновірусна ін­
фекція”.
Установлено, шо рнновіруси поширені на всіх континентах. Так, у період
епідемічного підвищення захворюваності ГРВІ частка риновірусної інфекції сягає
40 %. Попри відносну леткість і швидкоплинність ця хвороба зумовлює значні
економічні виграти через свою масовість.
ЕТІОЛОГІЯ. Рнновіруси — одні з найменших за розміром вірусів — належать до
роду Enterovirus, родини Picornaviridae. Це РН К-вмісні віруси, що мають нуклео-
капсид, який складається з 4 структурних білків. Саме до них в організмі утворю­
ються антитіла. На сьогодні відомо три види (А, В, С) і близько 130 серотипів
риновірусів. Велика кількість серотипів призводить до того, що людина, інфіку­
ючись новим вірусом, може хворіти дуже часто. Оптимальна температура для
розмноження вірусів — 33—35 °С. Поза організмом рнновіруси нестійкі.
ЕП ІД ЕМ ІО Л О ГІЯ . Джерелом інфекції є хвора людина. Механізм передачі —
повітряно-краплинний (переважно внаслідок чхання, коли вірус може пош ирю­
ватися від джерела інфекції одразу на 4 —5 м). Сприйнятливість украй висока.
Імунітет нетривалий і нестійкий.
ПА ТОГЕН ЕЗ, Потрапляючи у верхні дихальні шляхи (вхідні ворота), рииовірус
розмножується в клітинах епітелію носової порожнини, спричиняючи місцеву
запальну реакцію з вираженим набряком тканин і рясною секрецією. На відміну
від інших ГРВІ риновірусна інфекція не чинить безпосереднього ушкодження
циліндричного миготливого епітелію; насамперед зазнає ушкодження плоский
епітелій, що вкриває носові ходи. На проникнення інфекції в організм швидко
реагують механізми неспецифічного імунітету (мукоциліарний кліренс, нейтрофі­
ли і макрофаги). Макрофаги, що містяться в назальному секреті, виділяють про­
тизапальні цитокіни. Однак головна роль у розвитку місцевого імунітету належить
імунним механізмам — Т- і В-клітинам. Т-клітини виконують цитотоксичні і хел-
перні функції, а В-клітини продукують секреторні IgA, які є першою ланкою за­
хисту' організму. Зв'язуючись із вірусами, вони блокують можливість їх адгезії до
клітин епітелію, тим самим запобігаючи інфекційному процесу. У разі його роз­
витку' неспецифічний місцевий захист знижується, порушуються мукорегуляція і
 ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

склад слизу, шо призводить до застою, порушення його виділення і, як наслідок,

до скупчення у гіриносових пазухах. Клінічно де проявляється ринореєю , спочат­
ку серозного, а потім серозно-слизистого характеру. Гнійні виділення свідчать
про приєднання вторинної бактерійної інфекції. Генералізація риновірусної ін­
фекції не відбувається, оскільки температура тіла людини близько 37 °С згубно
діє на рнновіруси.
К Л ІН ІЧ Н І П Р О Я В И . Згідно з М КХ-10 у блоці “Хвороби респіраторної системи”,
підблоці “ Гострі респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів” риновірусну
інфекцію класифікують як:
J00 Гострий ринофарингіт (нежить)
J20.6 Гострий бронхіт, спричинений риновірусом
Інкубаційний період становить 1—6 діб. Риновірусна інфекція розпочинаєть­
ся із закладення носа, чхання, появи слизистих і водянистих виділень, кількість
яких збільшується. У багатьох хворих виникають дряпання в горлі, підкашлюван-
ня, кон’юнктивіт із сльозотечею, знижуються нюх і смакові відчуття. Проте за­
гальна інтоксикація виражена слабо або відсутня, температура тіла нормальна або
субфебрильна. Обличчя бліде, зовнішні носові ходи гіперемовані, набряклі, рот
напіввідкритий. На губах нерідко висипає герпес. Слизова оболонка носа гіпере-
мована, набрякла. Іноді дещ о збільшені підщелепні та верхні шийні лімфатичні
вузли. Хвороба триває не довше ніж 2 тиж.
У С К Л А Д Н ЕН Н Я виникають рідко. Можливі пневмонія, отит, синусит та ін.
Д ІА Г Н О С ТИ К А зазвичай не потрібна, діагноз установлюють на основі клінічно-
епідеміологічних критеріїв. За необхідності застосовують РІФ.
Л ІК У В А Н Н Я . При риновірусній інфекції певний позитивний результат сп ос­
терігають віл призначення 0.25—0,5 % оксолінової мазі, лейкоцитного інтерферо­
ну по 3—5 крапель кожні 2—3 год у носові ходи. Показані гарячі ножні ванни
(40—45 °С), гірчичники, лужні інгаляції. Жарознижувальні препарати, анальгети­
ки не доцільні. Антибіотики призначають лише в разі приєднання бактерійної
флори і розвитку ускладнень. З метою усунути назальну блокаду і ринорею засто­
совують судинозвужувальні засоби — деконгестанти (нафазолін, ксилометазолін,
окскметазолін) у вигляді носових крапель або спрею. Специфічної противірусної
терапії не існує.
П Р О Ф ІЛ А К Т И К А неспецифічна, так само, як і при інших ГРВІ.

Парагрип
Парагрил (paragrippe, parainfluenza) — хвороба із групи ГРВІ із переваж­
ним ураженням у дорослих гортані і бронхів, а у дітей — з частим виникненням
несправжнього крупу.
ВСТУП. Взагалі параміксовіруси виділено від багатьох ссавнів, птахів, плазунів
тощо. Перший HPIV від померлих новонароджених виділив японський вірусолог
X. Курода в 1952 р. в м. Сендаї (вірус Сендай, HPIV-1). У 1955 р, американський
педіатр і вірусолог Р. Чснок виділив від хворої на несправжній круп дитини вірус
HPIV-2, названий ним “croupassociated” (пов’язаний із крупом), і описав його
властивості. У наступні роки було описано інші збудники, що спричиняли захво­
рювання, подібні до грипу: у 1960 р. у дітей із легкими проявами респіраторного
синдрому виділили H PIV-4, який складається з підтипів А і В, а в 1985 р. у дітей

253
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

із бронхіолітом і пневмонією — HPIV-3. У 1959 р. ці віруси було виокремлено в

самостійну групу і названо парагрипозними. Вважається, шо в дітей молодшого
віку вони найчастіше спричиняють ГРВГ, доступаючись лише респіраторно-
синцитіальній інфекції.
ЕТІОЛОГІЯ. Віруси парагрипу людини належать до родини Paramyxoviridac. За
останні десять років як номенклатура, гак і таксономічні особливості парамік-
совірусів зазнали значних змін. Віруси парагрипу, гцо спричиняють захворювання
у людини, натепер віднесені до двох родів: Respirovirus (H PJV - 1 , IIPIV-3) і
Rubulavirus (HPTV-2, HPIV-4A і HPTV-4B).
Геном вірусів представлений однонитковою лінійною нефрагментованою
РН К, що кодує білки полімеразною комплексу, матриксу, суперкансидної о б о ­
лонки, нуклсокапсиду. Саме за антигенними властивостями білків суперкапсид-
ної оболонки і нуклеокапсиду розрізняють чотири основних серотипи вірусу. Усі
вони мають гемаглютинін—нейрамінідазну активність.
Е П ІД ЕМ ІО Л О ГІЯ. Джерелом пара грипозної інфекції є хвора людина або носій.
Вірус продовжує виділятися протягом 3— 16 днів після первинної інфекції.
Основний механізм передачі — повітряно-краплинний. Тривале виживання
вірусів парагрипу на о б ’єктах довкілля створює можливість .механічної побутової
передачі і внутрішньолікарняного поширення. Інфікувальна доза є дуже малою.
Інфекція, спричинена HPIV-1 і HPIV-2, мас осінньо-зимову сезонність. Спа­
лахи HPTV-3 відбуваються протягом усього року із незначним підвищенням у
весняний період. Епідеміологічні особливості поширення HPIV-4 ще вивчаються.
Найбільший епідемічний потенціал має HPIV-1. Летальний наслідок трапляється
виключно у маленьких дітей і осіб з ослабленим імунітетом.
ПАТОГЕНЕЗ. Віруси за допомогою гемаглютиніну' прикріплюються до епітелію
дихальних шляхів і надалі поширюються з течією крові. У дихальних шляхах
підвищується сскрспія запальних цитокінів. Також доведена роль вірусспеиифіч-
них IgE, які посилюють вивільнення гістаміну в гортані й трахеї, що стимулює
розвиток несправжнього крупу.
Патоморфологічні зміни включають запалення дихальних шляхів, некроз і
відторгнення епітелію, набряк, надлишкову секрецію слизу та інтерстиційну ін­
фільтрацію легень. Усе це зумовлює, обструкцію дихальних шляхів, у дітей пере­
важно доводячи до стану крутту.
К Л ІН ІЧ Н І П Р О Я В И . Згідно з М КХ-10 у блоках “ Інші гострі респіраторні інфекції
нижніх дихальних шляхів” і “ Грип та пневмонія” виділяють:
J20.4 Гострий бронхіт, спричинений вірусом парагрипу
J12.2 Пневмонія, спричинена вірусом парагрипу.
Парагрип розвивається поступово або гостро. Д о найчастіших симптомів на­
лежать нежить, грубий сухий кашель (гавкаючий), біль у горлі, сиплість голосу.
Головний біль, загальна слабість, розбитість, ломота виникають не у всіх хворих і
виражені помірно. Тяжкого токсикозу, як при грипі, немає. Температура тіла
частіше субфебрильна.
При парагрипі можуть уражуватися всі відділи дихальних шляхів, але най­
частіше — гортань і бронхи. Набухання слизової оболонки носа супроводжується
утрудненням дихання і серозними виділеннями, які стають густими, слизисто-
гнійними в разі бактерійного ускладнення. Помірна гіперемія слизової оболонки

254
 ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

глотки відрізняється від різкої гіперемії при грипі. У 50 % хворих виникає двобіч­
ний кон’юнктивіт. Парагрип триває довше, ніж грип.
УСКЛ А ДН ЕН Н Я . Стан хворого погіршується при розвитку вірусно-бактерійної
пневмонії. У дітей може виникнути несправжній круп. Останній характеризується
нападами сухого кашлю, які переходять у шумне стенотичне дихання із втягненням
міжреберних проміжків і ціанозом. Можуть розвиватися бронхіоліт і пневмонія.
Д ІА ГН О С ТИ К А . При неускладненому перебігу в загальному аналізі крові вини­
кають такі ж зміни, як і при інших ГРВІ, а саме: нормонитоз або незначна лей­
копенія, лімфомоноцитоз і нормальні показники ШОЕ. У разі приєднання бак­
теріальних ускладнень можлива схильність до лейкоцитозу і нейтрофільозу, ШОЕ
має тенденцію до збільшення.
Специфічна діагностика. Діагноз підтверджується виявленням РНК вірусів у
ПЛР. Матеріал із верхніх дихальних шляхів потрібно транспортувати у спеціаль­
них контейнерах за температури не вище 4 °С; якшо очікується затримка транс­
портування на 24 гол і більше — зразки необхідно заморозити. Н РІФ унаслідок
низької чутливості не можна використовувати як єдиний діагностичний критерій.
Також застосовують серологічні методи (РГГА), діагностичним є 4-кратне нарос­
тання титрів антитіл.
Л ІК У В А Н Н Я . Специфічного противірусного лікування не існує. Застосовують
симптоматичну терапію. Хворих із тяжким перебігом, значно зниженим імунним
статусом й ознаками крупу слід негайно госпіталізувати.
Лікування несправжнього крупу проводять залежно від ступеня стенозу. При
І ступені призначають відволікальні та заспокійливі засоби, теплі парові інгаляції
тривалістю 10— 15 хв, кратність — 4—6 разів на добу. Рясне пиття (лужні міне­
ральні води, молоко, чай).
При II ступені додатково вводять літичну суміш (2,5 % розчин аміназину в
поєднанні з І % розчином димедролу і 0,5 % розчином новокаїну — у вікових
дозах внутрішньом’язово). В інгаляційні суміші можна додавати гідрокортизон,
муколітики, еуфілін. У 1-у добу всередину призначають преднізолон (5 мг/кг на
добу) із поступовим зменшенням дози (курс — 5—7 днів).
При III ступені хворих переводять у реанімаційне відділення, де поміщають у
кисневий намет із постійною температурою, 100 % вологістю, періодичним роз­
пилюванням ГКС, проти набрякових препаратів, бронхолітиків, відхаркувапьних
засобів. Призначають антибіотики широкого спектра дії, нейролептики, серцеві
глікозиди. За відсутності ефекту показана короткочасна оротрахеальна інтубація,
санація трахеобронхового дерева. При збереженні ознак стенозу III ступеня про­
водять ітгтубацію трахеї.
При IV ступені показані інтубація трахеї, ШВЛ, постійна санація трахеоброн­
хового дерева.
П Р О Ф ІЛ А К Т И К А неспецифічна, така само, як і при інших ГРВІ.

Респіраторно-синцитіальна інфекція
Респіраторно-синнитіальна інфекція — гостра вірусна хвороба із грунти
ГРВІ з тенденцією до виникнення бронхіоліту в дітей молодшого віку й осіб по­
хилого віку.

255
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

ВСТУП. Збудник ресніраторно-синпцитіальної інфекції був виділений у 1956 р.

американськими дослідниками Д. Моррісом, Р. Блантом і Д. Севіджем у шим­
панзе із синдромом ураження верхніх дихальних шляхів. Він спочатку одержав
назву “агент нежитю шимпанзе” . Але вже у 1957 р. американські дослідники
Р. Ченок і Л. Фінберг виділили антигенно ідентичні віруси у маленьких дітей під
час захворювань, які перебігають з ураженням нижніх дихальних шляхів. Подаль­
ші дослідження підтвердили першорядну роль них вірусів у розвитку пневмонії і
бронхіоліту в дітей 1-го року життя. У СЇ11А до 60 % дітей 1-го року життя мають
антитіла до вірусу, до 3-го року перехворіють усі діти. Кожного року респіратор-
но-синцитіальна інфекція призводить до 125 тис. госпіталізацій і 2 % випадків
дитячої смертності. Дослідження показали, шо антитіла до збудника цієї хвороби
виявляють у 40 % дорослих; ця інфекція може спричинити тяжку пневмонію й
ураження ЦНС. Проблемною респіраторно-синиитіальна інфекція стала для д и ­
тячих закладів і стаціонарів, де слугує основним чинником внутрішньолікарняно-
го інфікування.
е т іо л о г ія . Респіраторно-синцитіальний вірус належить до родини Рага-
myxoviridae, містить одноланцюгову РНК. Вивчення його властивостей дало зм о­
гу виявити особливий характер впливу па уражені клітини — утворення синцитію
(мереживоподібної структури, яка складається з клітин, пов’язаних одна з одною
цитоплазматичними відростками). Це й стало підставою для назви — “респіра­
торно-синцитіальний”. Окрім того, вірус має быки, які перешкоджають дії інтер­
ферону.
Е П ІД ЕМ ІО Л О ГІЯ. Джерелом інфекції є людина (хворий чи вірусоносій). Хворий
найбільше заразний протягом 3—6 днів від початку захворювання. Період виді­
лення вірусу не перевищує тривалості клінічних проявів.
Основний механізм передачі — повітряно-краплинний, зараження через
предмети не має істотного значення. Описаний випадок перенесення вірусу ре­
ципієнту разом із трансплантованими органами.
Сприйнятливість найбільша у дітей перших років життя. Захворювання по­
ширене повсюдно. У холодну пору року реєструють епідемічні спалахи, у міжепі-
демічний період — спорадичні випадки. Спалахи, спричинені респіразорпо-
синдйтіальним вірусом, виникають щорічно, переважно серед дітей молодшого
віку'. Характерні швидке пош ирення вірусу в колективі і висока контагіозність з
охопленням усіх дітей, що народилися після останнього епідемічного спалаху.
Внутрішньолікарняиі спалахи перебігають з інфікуванням не лише пацієнтів, а й
медичного персоналу. Імунітет після перенесеної респіраторно-синцитіальної ін­
фекції нестійкий.
ПАТОГЕНЕЗ. Провідною ланкою в патогенезі респіраторно-синцитіальної ін ­
фекції є порушення дренажної функції бронхового дерева. Вірус тронний до клі­
тин легень, бронхіол і бронхів, що зумовлює локалізацію патологічного процесу.
Результатом дії вірусу є некроз епітелію, набряк і круглоклітинна інфільтрація
підслизового шару, гінерсекреція слизу. При значному ураженні бронхових струк­
тур може виникнути ГДН, аж до повної обтурації бронхів із розвитком ателектазів
і емфіземи легень. Важливе значення в патогенезі цієї інфекції має стан імунітету',
цитокіновий статус хворих. Особливістю перебігу хвороби у дітей є відстрочена
або змішана продукція ендогенного інтерферону. Вірус має імуносупрссивну
властивість, ініціює імунопатологічні реакції за рахунок тривалої циркуляції імун­

256
 ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

них комплексів. Виражене зниження активності Т-супресорів, нетривала цирку­

ляція специфічних імуноглобулінів IgM, Н И ЗЬКИ Й ВМІСТ IgG ДО КІНЦЯ З—4-го тиж­
ня захворювання створюють умови для персистенції вірусів і формування хроніч­
ної інфекції. Тяжкий перебіг інфекції в осіб похилого віку пов'язаний зі
збільшенням кількості повторних випадків захворювання і переважанням Пі2-
типу імунної відповіді (високий рівень IgE, IgA в крові). У дітей вміст специфіч­
них IgG низький, шо перешкоджає елімінації вірусу і сприяє тривалому перебігу
хвороби.
К Л ІН ІЧ Н І П Р О Я В И . Згідно з М КХ-10 у блоках “Інші гострі респіраторні інфекції
нижніх дихальних шляхів” і “ Грип та пневмонія” виділяють:
J20.5 Гострий бронхіт, спричинений ресиіраторно-синцитіальним вірусом
J12.1 Пневмонія, енричинена респіраторно-синнитіальним вірусом
Інкубаційний період — 3—7 діб. Що менший вік дитини, то частіше виника­
ють і тяжче перебігають у неї пневмонія і бронхіт. У немовлят можуть приєднати­
ся бронхіт з обструктивним компонентом і бронхіоліт. Тяжкість захворювання
насамперед зумовлена розвитком ГДН, симптоми інтоксикації помірні. У дітей
старшого віку й особливо у дорослих хвороба проявляється чханням, утруднен­
ням носового дихання, ринітом зі значними серозними, слизистими або гнійни­
ми виділеннями, кашлем, помірною гіперемію і набуханням слизової оболонки
носової частини горла. Температура тіла нормальна або субфебрильна.
Л ІК У В А Н Н Я . Можливе застосування рибавірину в аерозолі д ія етіотропного л і­
кування інфекції у дітей і осіб з імунодефіцитними станами. Постійну інгаляцію
рибавірину призначають по 12—18 год на лобу протягом 3—5 діб. Можна вико­
ристовувати і більш концентрований розчин (0,06 г/мл) по 2 год 3 рази на добу.
Ефективність інгаляційного введення адреноміметиків, а також застосування
ГКС не доведено, хоча на практиці їх часто застосовують. Лікування ресігіратор-
но-синцитіального бронхіоліту, за влучним висловом американських педіатрів,
“залишається хорошим прикладом терапевтичного нігілізму, коли нічого не пра­
цює, окрім кисню ”.
П Р О Ф ІЛ А К Т И К А неспецифічна. На сьогодні в країнах Заходу синтезований
павїлізумаб — препарат із помірним профілактичним ефектом для немовлят із
високим ризиком зараження. Він представляє собою моноклональні антитіла, що
діють проти гібридного білка зовнішньої оболонки вірусу.

Коронавірусна інфекція
Коронавірусна інфекція — вірусне захворювання із групи ГРВІ, що ха­
рактеризується ураженням верхніх відділів дихальних шляхів і незначно вираже­
ною інтоксикацією з доброякісним прогнозом (за виключенням ТГРС, який р оз­
глядається окремо).
ВСТУП. Уперше коронавірус був виділений у 1965 р. англійськими вірусолога­
ми Д. Тайрелом і М. Біноєм від добровольця, зараженого виділеннями хворого на
гострий риніт. У 1968 р. визнали нову родину вірусів — Coronavindae. У 1975 р.
коронавірус також був виявлений у випорожненнях дітей, які хворіли на гастро­
ентерит.
Частота гострих респіраторних захворювань коронавірусної етіології варіює
від 4,5 до 10 %.

257
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ЕТІОЛО ГІЯ. Д о родини коронавірусів належить два роди — Coronavirus і Torovirus.

Рід CoronavLms о б ’єднує більше десятка вірусів, що спричиняють захворювання у
людини і тварин. За рецепторною специфічністю їх поділяють на три групи:
1 -а група — людський коронавірус 229Е і віруси, шо уражують свиней, собак,
котів і кролів.
2-а група — людський коронавірус ОС-43 і віруси мишей, щурів, свиней, ве­
ликої ротатої худоби та індиків.
3-я група — кишкові коронавіруси людини і віруси курей та індиків.
Рід Torovirus о б ’єднує кілька вірусів, шо спричиняють захворювання у вели­
кої рогатої худоби і людини.
Коронавіруси містять РН К, оболонку з ворсинками, яка прикріплюється до
вібріону за допомогою вузького стебла і розширюється до дистального кінця, на­
гадуючи сонячну корону' під час затемнення (звідси і назва родини). У складі
оболонки містяться три структурні білки: мембранний білок, трансмембранний
білок і гемаглютиніни. Усім коронавірусам властива здатність фіксувати компле­
мент за наявності гіпсрімунних сироваток або сироваток, отриманих від пере­
хворілих людей. У навколишньому середовищі коронавіруси нестійкі, руйнуються
за температури 56 °С через 10—15 хв.
Е П ІД ЕМ ІО Л О ГІЯ . Джерело інфекції — хворий або носій коронавірусів. Механізм
передачі — повітряно-краплинний. Сприйнятливість до вірусу дуже висока. 80 %
дорослих мають антитіла до коронавірусів. Пік захворюваності припадає на зи­
мові місяці.
ПАТОГЕНЕЗ респіраторних проявів коронавірусної інфекції ще недостатньо вив­
чений. Коронавіруси зумовлюють ураження переважно верхніх дихальних
шляхів.
К Л ІН ІЧ Н І П Р О Я В И . Згідно з М КХ-10 у блоці “ Інші вірусні хвороби” виділяють:
В34.2 Коронавірусна інфекція, неуточнена
В97.2 Коронавірусна інфекція як причина хвороб, класифікованих в інших
рубриках.
Хворобу також можна класифікувати як:
J00 Гострий ринофарингіт
Інкубаційний період триває 2—5 днів. Клінічні прояви неспецифічні, можуть
нагадувати захворювання, спричинені респіраторно-синципальною, ларагрипол­
ною або риновірусною інфекцією. Характерні дряпання або біль у горлі при ков­
танні, чхання, помірний головний біль. Провідним (а часто єдиним) симптомом
є риніт. Температура тіла частіше нормальна або субфебрильна. Загальна три­
валість захворювання — 5—7 днів. Можуть уражуватися, особливо у дітей, не
тільки верхні, а й нижні відділи дихальних шляхів, що проявляється кашлем, б о ­
лем у грудній клітці при диханні, свистячими хрипами, утрудненням дихання.
Вважають, що ці спостереження засвідчують певну роль коронавірусів як збудни­
ків, що сприяють розвитку' пневмонії.
Д ІА ГН О С ТИ К А така само, як при інших ГРВІ. Застосовують РІФ, РНГА, ІФА,
найточнішим методом діагностики с ПЛР.
Л ІК У В А Н Н Я симптоматичне.
П Р О Ф ІЛ А К Т И К А неспецифічна (див. Загальна характеристика).

258
 ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

Бокавірусна інфекція
Бокавірусш інфекція — гостра вірусна хвороба із групи ГРВІ, при якій на
тлі розладів з боку дихальних шляхів часто розвивається гастроентерит.
ВСТУП. Бокавірус людини вперше був описаний у 2005 р. шведськими вірусо­
логами на чолі з Т. Алл я нд єром, які виявили його у дихальних шляхах хворих
дітей, а в 2006 р. вірус був виявлений у хворих на ГРВІ дітей у Канаді. Натепер
бокавірус людини також виявляють за допомогою ПЛР у сечі, випорожненнях.
Вважають, що він є досить частим агентом ГРВІ у дітей віком від 6 міс. до 2 років,
поступаючись тільки респіраторно-сшшитіальному вірусу, адено- і риновірусам.
ЕТІОЛОГІЯ. Вірус належить до роду Bocavirus, родини Parvoviridae. Він містить
одноланцюгову Д Н К , геном якої складається з 4000—6000 нуклеотид ів. За доп о­
могою філогенетичного аналізу вірусу виявлено його схожість із бичачим (bovine)
і собачим (canine) гтарвовірусами, звідки і його назва — Ьоса. Нині відомо 4 гено­
типи бокавірусу людини.
Е П ІД ЕМ ІО Л О ГІЯ . Вірус поширений у Франції, Швеції, Австралії, Японії та СІНА.
Рівень захворюваності становить 0,3—5,6 % у період із жовтня по травень у краї­
нах із помірним кліматом, її пік припадає на березень, квітень і травень.
К Л ІН ІЧ Н І П Р О Я В И . Натепер вважається, що найуразливішими до цієї інфекції є
діти. У них захворювання супроводжується розвитком кашлю, нежитю, задишки
і гастроентериту на тлі підвищ еної температури тіла. У дорослих симптоми бо­
кавірусної інфекції схожі з атиповою пневмонією, також можливий розвиток гас­
троентериту'. З генотипом І вірусу асоціюють звичайні ознаки ГРВІ, тоді як при
ураженні іншими генотипами часто спостерігають гастроентерит.
Д ІА Г Н О С Т И К А . На сьогодні відсутні комерційно доступні діагностикуми для
тестування бокавірусної інфекції. Підтвердження діагнозу можливе в умовах епі-
дсміологічних досліджень.
Л ІК У В А Н Н Я бокавірусної інфекції не відрізняється від лікування інших вірус­
них захворювань дихальних шляхів і має симптоматичний напрям. Специфічної
противірусної терапії захворювання не існує.
п р о ф і л а к т и к а неспецифічна.

Метапневмовірусна інфекція
Мстаиневмовірусна інфекція — хвороба із групи ГРВІ, яка найчастіше
характеризується звичайними симптомами ГРВІ, але в певних випадках розвива­
ються тяжкі ураження нижніх відділів дихальних шляхів у групах ризикує
ВСТУП. Мстапневмовірус людини вперше виявили Б. ван Хуген і співавтори у
2001 р. в Нідерландах. Хоча є обґрунтовані припущення, що цей вірус мутував від
пташиного, але існують серологічні докази того, що він був пош ирений у людсь­
кій популяції принаймні з 1958 р. Вірус виявлений на всіх континентах, окрім
Антарктиди. Він є причиною до 5 % ГРВІ і 12 % пневмоній в осіб віком до 20
років. Первинне зараження відбувається в ранньому дитинстві; у більшості дітей
сероконверсія виникає вже до 5 років. Серопозитивність наближається до 100 %
у віці 10 років у різних популяціях.
ЕТІОЛОГІЯ. Метаписвмовірус людини належить до підродини Pneumovimiac,
родини Paramyxoviridae. Він найтісніше генетично пов’язаний із пташиним ме-

259
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

тапневмовірусом (вірусом ринотрахеїту індичок). На сьогодні це єдиний серед

мстапневмовірусів, для якого встановлено ураження людини. Містить РНК, має
2 основні групи (А і В) та 4 підгрупи.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Епідеміологічний ланцюг метапневмовірусної інфекції нагадує
такий при респіраторно-синцитіальній. Дослідження також показали, шо зара­
ження метаттневмовірусом із тяжкими наслідками часто відбувається в реципієн­
тів стовбурових клітин, легеневої тканини.
У помірному кліматі більшість випадків цієї інфекції виникають узимку і на­
весні. Пік вірусної активності в тропічних регіонах припадає на весняні й літні
місяці. Вважають, шо фактори ризику розвитку' тяжкого захворювання подібні до
таких при інших ГРВІ: недонош еність, хвороби серця і легень, імунна компроме­
тація.
ПАТОГЕНЕЗ. Скудність даних зумовлена нетривалим терміном досліджень на
цей момент. Виявлено, що метапневмовірусна інфекція спричиняє низький рі­
вень цитокінової відповіді. Ш импанзе є єдиними тваринами, що продемонстру­
вали симптоматику захворювання, подібну до людської реакції. Проведені дослід­
ження свідчать, що пік вірусного навантаження відбувається на 4—5-й день після
зараження. Збільшення вірусного навантаження корелює з підвищенням темпе­
ратури гіда, інтенсивним використанням бронходилататорів і тривалістю госпі­
талізації хворих, незалежно від віку й супутніх захворювань,
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Зараження людини метапневмовірусом спричинює широкий
спектр респіраторних проявів, від. легких ло тяжких: підвищення температури
тіла, ломота в тілі, нежить, кашель. Часто розвивається бронхіт чи пневмонія.
Нерідко відбувається загострення бронхіальної астми, хронічної обструктивної
хвороби легень. Як ускладнення описаний гострий середній отит.
ДІАГНОСТИКА не розроблена до рівня рутинного використання.
ЛІКУВАННЯ І ПРОФ ІЛАКТИКА такі само, як при інших ГРВІ.

Основні положення

• ГРВІ — це гострі вірусні хвороби з групи інфекцій дихальних шляхів, які супроводжу­
ються помірною загальною інтоксикацією й ураженням дихальних шляхів, кон'ю нктив
і лімфатичних вузлів. Цс найпоширеніша патологія, на яку припадає до 90 % усіх ін­
фекційних хвороб. До ГРВІ ніш і належать аденовірусна і риновірусна інфекції, параг-
рип, респіраторно-синцитіадьна, коронавірусна, бокавірусна, метапневмовірусна ін­
фекції.
• Джерелом збудника при ГРВІ є хворі з вираженими або стертими формами хвороби,
рідше — здорові вірусоносії. Зараження відбувається за допомогою повітряно-краплин­
ного механізму передачі — під час розмови, кашлю, чхання. Велика кількість серотипів
більшості збудників ГРВІ і типоспецифічність імунітету є причиною того, що на пі
недуги люди хворіють багаторазово протягом життя. Рівень захворюваності підвищує ть­
ся в осінньо-зимовий період і ранньою весною, за вологої і холодної погоди.
• Аденовірусна інфекція характеризується переважним ураженням верхніх відділів д и ­
хальних шляхів, лімфатичного апарату, очей, травного каналу. Аденовіруси виявляють
тропізм до клітин епітелію дихальних шляхів і лімфоїдної тканини.
• Риновірусна інфекція характеризується гострим ринітом (нежитем); зумовлює до 40 %
усіх захворювань на ГРВІ. Рнновіруси розмножуються в клітинах епітелію носової по­
рожнини, спричиняючи місцеву запальну реакцію з вираженим набряком тканин і

260
 ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

рясною секрецією. На відміну від інших ГРВІ риновірусна інфекція не чинить безпо­
середньою ушкодження циліндричного миготливого епітелію; насамперед зазнас уш ­
кодження плоский епітелій, що вкриває носові ходи.
• Парагрии перебігає з переважним ураженням у дорослих гортані і бронхів, а у дітей —
з виникненням несправжнього к р у т е Тривале виживання вірусів парагрипу на об’єктах
довкілля створює можливість механічної побутової передачі та внутрішньолікарняного
пош ирення. До найчастіших симптомів парагрипу належать нежить, грубий сухий ка­
шель (гавкаючий), біль у горлі, сиплість голосу.
• Респіраторно-синпитіальна інфекція перебігає зі звичайними симптомами ГРВІ, але з
тенденцією до виникнення бронхіоліту R дітей молодшого віку й осіб похилого віку.
Провідною ланкою в патогенезі є порушення дренажної функції бронхового дерева.
Вірус гропний до клітин легень, бронхіол і бронхів.
• Коронавірусна інфекція характеризується неспецифічним ураженням верхніх відділів
дихальних шляхів і незначно вираженою інтоксикацією зі сприятливим прогнозом, за
виключенням ТГРС. Коронавіруси містять оболонку- з ворсинками, яка прикріплюєть­
ся до вібріону за допомогою вузького стебла і розширюється до дистального К І Н Ц Я ,
нагадуючи сонячну корону під час затемнения.
• Бокавірусма інфекція проявляється розладами з боку дихальних шляхів і частим гаст­
роентеритом. Ф ілогенетичний аналіз бока вірусу виявив його схожість із бичачим
(bovine) і собачим ( canine) парвовірусами, звідки і його назва — Ьоса.
• Метапневмовірусна інфекція найчастіше характеризується звичайними симптомами
ГРВІ, дає в певних випадках розвиваються тяжкі ураження нижніх відділів дихальних
шляхів у групах ризику. Зараження метапневмовірусом із тяжкими наслідками часто
відбувається в реципієнтів стовбурових клітин, при пересадні легеневої тканини.

Питання для самоконтролю

1. Наведіть сучасну трактовку ГРВІ, міжнародні поняття.

2. Схарактеризуйте епідеміологічні особливості ГРВІ.
3. Схарактеризуйте загальні підходи до діагностики і лікування ГРВІ.
4. Дайте визначення аденовірусної інфекції.
5. Дайте визначення риновірусиої інфекції.
6. Дайте визначення парагрипу.
7. Дайте визначення респіраторно-синцитіальної інфекції.
8. Які особливості коронавірусної інфекції?
9. Які особливості бокавірусної інфекції?
10. Які особливості метапневмовірусної інфекції?

Тести для самоконтролю

1. Який із збудників ГРВІ містить ДНК? C. Плівчастий кон’юнктивіт і фарингіт

A. Респіраторно-синцитіальний вірус D. Справжній круп, пневмонія
B. Вірус грипу E. Бронхіоліт і несправжній круп
C. Вірус парагрипу 3. Який препарат використовують для етіот-
D . А д ен о вір у с ропної терапії при аденовірусній інфекції?
E. Риновірус A. Парацетамол
2. Щ о із перерахованого нижче характерно B. Ацетилсаліцилова кислота
д ія аденовірусної інфекції? C. Цефтриаксон
A. Бронхіоліт D. Ністатин
B. Бронхіоліт і пневмонія E. Дезоксирибонуклеаза

261
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

4. Чим переважно проявляється парагрипоз- A. К он’юнктивіт

на інфекція у дорослих? B. Отит
A. Ринітом C. Фарингіт
B. Ларингітом D. Трахеїт
C. Трахеїтом E. Бронхіоліт
D. Лімфадеиопатією 8. Який вірус належить до ГРВІ?
E. Бронхоспазмом A. Норфолк
5. Яке ускладнення характерне для парагри­ B. Коронавірус
пу’ в дітей? C. Простого герпесу
A. Справжній круп D. Епш тейна—Барр
B. Несправжній круп E. Віспи
C. Синуси і 9. Який вірус належить до ГРВІ?
D. Пневмонія A. Краснухи
E. Апендицит B. Бокавірус
6. При якому' інфекційному захворюванні з’яв­ C. Вітряної віспи
ляється місцева реакція слизової оболонки носа D. Поліомієліту
з гіперемією, набряком і значною секрецією? E. Кору
A. Риновірусній інфекції 10. Який вірус належить до ГРВІ?
B. Дифтерії A. Коксакі
C. Легіонельозі B. ECH O
D. Вітряній віспі C. Мета пі ієн мові рус
E. Грипі D. Епідемічного паротиту
7. Який синдром характерніш для ресггіратор- E. Простого герпесу
но-сюшитіальної інфекції у дітей раннього віку?

Еталони відповідей

1 — D; 2 — С; 3 — Е; 4 — В; 5 —В; 6 — А; 7 — Е; 8 — В: 9 — В; 10 — С.

АТИПОВІПНЕВМОШ Ї.„ ............. _ ............. ............ .

Термін “атипова пневмонія” використовують для позначення ураження
легень, зумовлених не звичайними збудниками пневмонії (S. pneumoniae,
Н. influenzae та ін.), а атиповими мікроорганізмами: мікоплазмами, легіонелами,
хламідофілами, туляремійним мікробом, коксієлами, вірусами грипу, парагрипу,
рсспіраторно-сипцитіальним вірусом, аденовірусами, вірусом кору, збудником
ТГРС. У 1938 р. американський вірусолог X. Рейманн увів у широкий медичний
вжиток термін “атипова пневмонія" після спостереження 7 випадків респіратор­
ного мікоплазмозу в Філадельфії. У поняття “атипова пневмонія” вкладають ше
й сенс того, що епідеміологічні чинники передачі й клінічні прояви ураження
легень, спричиненого атиповими збудниками, відрізняються від зумовлених ти­
повими збудниками пневмоній. Усі мікроорганізми групи атипової пневмонії є
внутрішньоклітинними агентами, їх не можна виявити при дослідженні мазка
мокротиння і при стандартному бактеріологічному посіві мокротиння або крові
(фарбування за Грамом і культивування на стандартних поживних середовищах).
Для їх діагностики потрібні більш складні й високовартісні методи дослідження.
Особливість атипових пневмоній полягає в переважанні симптомів загальної ін­
токсикації, які відсувають на другий план легеневі прояви; звертає на себе увагу
відсутність інфільтративних змін на рентгенограмі легень у перші дні хвороби

262
 АТИПОВІ ПНЕВМОНІЇ

(так званий інтерстиційний тип ураження). Перебіг таких пневмоній непередба-

чуваний — від малосиліптомного до вкрай тяжкого, з розвитком небезпечних для
життя ускладнень. Труднощі діагностики і різноманітність клінічної картини час­
то зумовлюють пізню госпіталізацію хворих, пізнє встановлення діагнозу і помил­
ки у виборі терапії. У цьому розділі будуть висвітлені особливості атипових пнев­
моній, спричинених мі ко плазмами, легіонелами, хламідофілами, збудником
ТГРС.

Респіраторний мікоплазмоз
Респіраторний мікоплазмоз — гостре антропомозне захворювання, спри­
чинюване Mycoplasma pneumoniae, яке характеризується переважним ураженням
легень, можливим ушкодженням плеври та шкіри.
ВСТУП. У 1944 р. американські вірусологи М. Ітон, Г. Мейкліджон і В. ван Хсрік
виділили у хізорих на атипову пневмонію збудника (“агент Ітон а"), який фільтру­
вався через відомі бактерійні фільтри, в умовах експерименту зумовив пневмонію
у щуріи і нейтралізувався сироваткою крові осіб, що перехворіли. У 1962 р. амери­
канський педіатр Р. Ченок, вірусологи J1. Хсйфлік (до речі, іноземний член НАН
України) і М. Барайл установили, що “агент Ітона” належить до мікоплазм. У
1963 р. за пропозицією цих же вчених він був названий М. pneumoniae.
Мікоплазмові пневмонії натепер визнані однією з найпоширеніших поза-
госпітальних пневмоній у пацієнтів віком молодше 40 років; найбільший показ­
ник захворюваності спостерігається у віці 5—20 років. Спалахи цього захворюван­
ня реєструють кожні 4 —8 років, частіше в закритих колективах, наприклад, у
в’язницях і військових частинах.
ЕТІОЛОГІЯ М. pneumoniae належить до роду Mycoplasma, родини Mycoplasma-
taceac. Назва роду утворена з двох грецьких слів: makes — гриб, plasma — зобра­
ження. На сьогодні відомо понад 80 видів мікоплазм, шо належать до пього роду.
Раніше їх вважали проміжними формами між бактеріями і вірусами, нині відно­
сять до особливого порядку Firmicutes, царства Bacteria. Різні види мікоплазм
виділяють із навколишнього середовища: від рослин, тварин і людини. Людина —
природний резервуар 14 видів мікоплазм, серед яких провідним є М. pneumoniae.
Мікоплазми мають єдину антигенну структуру, антигенних варіацій не виявлено.
Подібно до вірусів можуть проходити через бактерійні фільтри, але, як і бактерії,
ростуть на спеціальних безклітшш их поживних середовищах. Через відсутність
клітинної стінки мікоплазми вирізняються крайнім поліморфізмом, часто нагаду­
ють грибкові елементи, внаслідок чого вони й отримали свою назву. Клітина їх
складається із трьох морфологічних компонентів: елементарної мембрани, р ибо­
соми і нуклеоїцу, представленого подібними до Д Н К нитками.
Мікоплазми малостійкі в навколишньому середовищі, руйнуються ультразву­
ком, дією низьких і високих температур. Характерний зовніш ній вигляд мають
колонії мікоплазм на агаровому середовищі: центр або вся колонія знаходяться
нижче, ніж поверхня агару.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Резервуар і джерело інфекції — людина (хворий або носій).
Доведена здатність до довгострокового виділення збудника, оскільки мікоплазма
тривало зберігається в дихальних шляхах хворих навіть при клінічно ефективній
антибіо ти котерап її.

263
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Механізм передачі інфекції повітряно-краплинний. Можливе також аероген­

не зараження контактно-побутовим шляхом через коягаміновані предмети побуту
або брудні руки.
Характерними особливостями захворювання € повсю дне п ош ирення, локаль­
ні спалахи в організованих колективах дітей і дорослих, що спричиняють цілий
спектр захворювань — від прихованої інфекції і захворювання верхніх дихальних
шляхів до бронхопневмоній, які інколи супроводжуються плевритом. Захворю­
вання реєструють протягом усього року, чіткої сезонності не встановлено, однак
найбільші спалахи трапляються наприкінці літа і восени. Особи зр ізн и м и форма­
ми імунодефіциту частіше хворіють на мікоплазмову інфекцію. П остінфекційний
імунітет тривалий (5— 10 років і більше).
ПАТОГЕНЕЗ. Особливістю захворювання є розвиток помірної запальної реакції
в легеневій тканині і поява наростаючої продуктивно-інфільтративної реакції з
формуванням навколобронхової, навколосудинної й інтерстиційної лімфоїдно-
моноцитної інфільтрації. Клітинні імунні реакції перебігають за типом гіперчут-
ливості вповільненого типу. Вони лежать в основі утворення вогнищ некрозу
епітелію із заповненням альвеол ексудатом або набряковою рідиною, переважно
в прикореневих зонах легень.
У результаті дії гемолізину, пероксидів, а також здатності мікоплазми зумов­
лювати синтез холодових антитіл класу IgM (виявляють приблизно в 50 % хворих)
можливий розвиток гемолітичної анемії. Внутрішньосудинний гемоліз призво­
дить до мїкрониркуляторних розладів і появи дрібних геморагій на шкірі й у л е­
геневій тканині, а також геморагічних плевритів.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х-10 у розділі X “Хвороби органів дихання” ,
блоці “ Грип та пневмонія”, класі “Бактерійна пневмонія, не класифікована в
інших рубриках” вирізняють:
J.I5.7 Пневмонія, спричинена Mycoplasma pneumoniae
У блоці “ Інші гострі респіраторні інфекції нижніх дихальних шляхів”, класі
“Гострий бронхіт” виділяють:
.120.0 Гострий бронхіт, спричинений Mycoplasma pneumoniae
Респіраторний мікоплазмоз проявляється поліморфізмом клінічних проявів.
При гострому бронхіті, спричиненому М. pneumoniae, інкубаційний період може
тривати до 3 тиж. Захворювання найчастіше розвивається поступово, з підвищен­
ня температури тіла до субфєбрильних цифр, появи нездужання, загальної слабо­
сті, ломоти в тілі, головного болю. Через 1—2 дні температура тілаа підвищується,
симптоми інтоксикації посилюються, особливо головний біль. В окремих хворих
відмічено ознаки менінгізму з наявністю менінгеальних ознак. Разом з цим мож ­
ливий і гострий розвиток хвороби, коли температура тіла вже в перші години
сягає 39—40 °С. Гарячковий період продовжується 4 —6 днів, але гіпертермія сп ос­
терігається не більше 2—3 днів. В окремих випадках після зниження температури
тіла монотонний субфебрилітет триває протягом і 0— 1 2 днів. З першого дня хво­
роби з ’являються симптоми ураження верхніх відділів дихальних шляхів. Часті­
шими з них є сухість і дряпання в горлі, закладеність носа, кашель. При огляді
горла спостерігають виражену гіперемію, особливо задньої стінки, і збільшення
фолікулів. Фарингіт зазвичай поєднується з ринітом. На порушення носового
дихання скаржаться всі хворі. Воно зумовлене набряком слизової оболонки носа,
виражена ринорея не характерна. Одним із провідних симптомів є сухий кашель.
 АТИПОВІ ПНЕВМОНІЇ

У більшості хворих він болісний, інколи нагадує напади кашлюку, провокує блю­
вання, біль у животі і грудях, призводить до порушення сну. Тривалість кашлю —
6 - Ю днів, але він може непокоїти й довше. Дихання стає жорстким, з ’являються
сухі хрипи.
При пневмонії, спричиненій М. pneumoniae, інкубаційний період триваліший,
ніж при гострому' мікоплазмовому бронхіті, і варіює від 7 до 28 днів. У більшості
дорослих хвороба розвивається поступово; нездужання, помірний головний біль,
закладеність носа, сухий кашель. Через 3—4 дні з ’являється озноб із підвищенням
температури тіла до 39—40 °С. Тривалість гарячки не переізиіш-є 10— 12 днів.
Можливий і гострий розвиток процесу, коли температура тіла з перших днів сягає
високих цифр. На відміну від бактерійних пневмоній ознак різкої інтоксикації
немає. Нудота, блювання, порушення сну виникають рідко. Значно частіше хво­
рих непокоять артралгії, міалгії, особливо в попереку. Постійним симптомом є
кашель, який виникає з першого дня хвороби і продовжується 10— 15 днів, а ін­
коли і довше. Спочатку' він зазвичай сухий, виснажливий, д іє до кінця 2-го тиж­
ня стає продуктивним. Мокротиння відходить погано і в невеликій кількості. У
перші дні хвороби симптоми пневмонії виявити не вдається. З 5—7-го дня у д е ­
яких хворих з ’являється біль у грудній клітці. Фізи кальні зміни в легенях мізерні
або відсутні, хоча при рентгенологічному дослідженні спостерігають запальні змі­
ни. Украй рідко виникають симптоми ГДН у вигляді задишки, ціанозу. Під час
спірографії виявляють зміни вентиляційної функції легень і порушення бронхової
провідності. Рентгенологічна картина мікоплазмової пневмонії варіабельна. П ро­
цес може перебігати за типом сегментної вогнищевої пневмонії або з наявністю
інтерстиційного пневмоніту. Інфільтрати найчастіше виникають у нижній частці,
охоплюють 1—2 сегменти. Ураження всієї частки розвиваються нечасто. Вогнища
можуть бути негомогенними, без чітких контурів. Проявами запального процесу
також можуть с л у г у в а т и ателектази і плевральний випіт (5—20 %). Проте ж одне з
названих не є специфічною діагностичною ознакою. Після гострого періоду за­
хворювання сухий кашель може зберігатися 1—6 міс. У деяких хворих можливий
розвиток позалегеневих проявів; еритематозію-шиїульозний висип на шкірі, вуз­
лова еритема.
УСКЛАДНЕННЯ. Можуть виникати серцево-судинні розлади (аритмії, перикар­
дити, міокардити), енцефаліти і мепінгоенцефаліти, поперековий мієліт, синдром
Гієна—Баррс, панцитопенія, інфаркт селезінки.
ДІАГНОСТИКА. Гострий бронхіт, спричинюваний М. pneumoniae, не має будь-
яких специфічних симптомів, і тому клінічна діагностика його достатньо складна.
Мікоплазмова пневмонія попри наявні особливості перебігу' специфічних сим п­
томів також не має, тому вирішальними у встановленні діагнозу є результати
рентгенологічного і лабораторного дослідження. Картина периферичної крові ха­
рактеризується нормальною кількістю лейкоцитів, часто виникає лімфоцитоз.
ШОЕ нормальна або трохи збільшена.
Специфічна діагностика грунтуються на мікробіологічному виділенні збудника
з крові, мокротиння, змивів із носової частини горла або на визначенні антигенів
й антитіл до нього в різних біологічних рідинах, найчастіше в сироватці крові.
Основу серологічної діагностики становлять РИГА, РЗК, PH, РІФ.
Л і к у в а н н я . За відсутності пневмонії використання антибіотиків недоцільне,
можна обмежитися симптоматичними засобами. Препаратами вибору для стіо-

265
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

тропної терапії мікоплазмової пневмонії є азитроміцин (0,5 г на добу) або кла-

ритроміиин (0,5— 1.0 г на добу), або доксипиклін (0,1—0,2 г на добу). Тривалість
курсу залежить від клінічного ефекту (часто 5—7 діб). Препаратами резерву при
тяжкому' перебігу є левофлоксацин (0,5 г на добу) чи моксифлоксапин (0,4 г на
добу) впродовж 7—14 діб або гемїфлоксанин по 0,32 г протягом 5 діб. Гіри тяжкій
пневмонії зі схильністю до затяжного перебігу, коли ентеральне або парентеральне
введення антибіотиків недостатньо ефективне, рекомендується їх використання у
вигляді ультразвуково то аерозолю в поєднанні з протеолітичними ферментами.
ПРОФІЛАКТИКА. Основні методи профілактики неспецифічні, передбачають
госпіталізацію хворого, використання індивідуальних масок одноразового засто­
сування у разі потреби контакту з особами, підозрілими відносно розвитку' інфек­
ції. Засоби специфічної профілактики не розроблено.

Легіонельоз
Легіонсльоз (лат. legionellosis) — гостре сапронозне інфекційне захворю­
вання, спричинюване переважно Legionella pneumophila, рідше іншими легіоне-
лами, яке характеризується поліморфізмом клінічних симптомів із переважним
ураженням дихальної системи, перебігає у двох клінічних формах — хвороба ле­
гіонерів і гарячка Понтіак.
ВСТУП. Відкриття і вивчення хвороби легіонерів (до того невідомої) пов’язані
з коніресом організації “Американський легіон”, який відбувся 21—28 липня
1976 р. в готелі “Білью-Страдфорд” у Філадельфії (СШ А). Відповідно до порядку
денного делегати конгресу і члени їх сімей брали участь у різних традиційних
заходах. 2 серпня 1976 р. керівник Пенсільванського департаменту охорони
здоров’я повідомив CDC про спалах незрозумілої хвороби, яка мала тяжкий пе­
ребіг. Усього був зареєстрований 221 випадок хвороби, із них 34 — з летальним
наслідком. Крім учасників конгресу захворіли особи, що проживати в тому ж
готелі або побувати в межах квартаїу від того місця, де розташований готель.
Клінічно у всіх хворих разом із високою гарячкою розвивалася пневмонія. Після
широких епідеміологічних досліджень стало зрозумілим, шо захворювання пере­
дається через вентиляційну' систему готелю; воно отримало назву “хвороба легіо­
нерів". Етіологія захворювання залишалася невідомою ще 5 міс., поки в 1977 р.
американський мікробіолог із С DC Й. Макдед не виділив невідому до цього грам-
негативну паличку з легеневої тканини людини, померлої піл час спалаху. В исо­
кий рівень специфічних антитіл до цього мікроба в сироватках крові хворих під­
твердив діагноз. У 1979 р. збудника віднесли до роду Legionella і дали назву
L. pneumophila. На той момент під час кількох спалахів легіонельозу він був виді­
лений з водних систем кондиціонування повітря, підтвердив тим самим роль кон­
диціонерів як один з чинників поширення збудника. Ретроспективними дослід­
женнями була доведена роль L. pneumophila у спалахах ГРЗ до 1976 р. в різних
країнах (Іспанія, Франція, СШ А та ін.). Перший відомий спалах легіонельозу
відбувся влітку 1957 р, в м. Остін (штат М іннесота, СШ А), коли на тяжку пнев­
монію захворіло 78 працівників заводу, в якому була несправна система вентиля­
ції. У хворого, т о в 1943 р. помер від тяжкої пневмонії, при ретроспективному
дослідженні виявили збудника в легеневій тканині. Ретроспективно був розш иф ­
рований і спалах у м. Понтіак (штат Мічиган, СШ А) у 1968 p., коли протягом

266
 АТИПОВІ ПНЕВМОНІЇ

кількох днів у 144 осіб, т о працювали у міському департаменті охорони здоров’я

або його відвідали, розвинулися симптоми ГРЗ із легким перебігом. Спалах пішов
на спад, тільки-но було відключено несправну систему коцдиціонування. Згодом
“гарячку Понтіак” розшифрувати як легіонельоз і стали вважати однією з клініч­
них форм цієї інфекції.
Легіонельоз хоча й трапляється повсюдно, але вважається хворобою розвине­
них країн, де існують широкі можливості реалізації аерогенного зараження (кон­
диціонери, вентиляційні системи, сучасні душові обладнання тош о). Досить часто
хвороба перебігає у вигляді спалахів. СШ А повідомляє про 15— 18 тис. випадків
захворювання шороку. Вважають, що хвороба легіонерів є причиною госпіталіза­
ції в світі до 10 % хворих із гострими пневмоніями. Останніми роками особливе
значення надається проблемі легіонельозу в контексті хвороб мандрівників — ви­
никає під час туристичних і ділових поїздок і діагностується після повернення з
них. Випадки захворювань, пов’язані з нозокоміальними спалахами, реєструють
протягом усього року; відомі й внутріи ін вол і ка рн я н і спалахи легіонельозу.
ЕТІОЛОГІЯ, Збудники - грамнегативні аеробні рухливі бактерії роду Legionella,
родини Legioncliaceae. Хоча на сьогодні виявлено 64 серо груп и у 42 видів тварин,
саме L. pneumophila спричинює більшість випадків легіонельозу в людей. Легіо-
нели вирізняються незвичайною послідовністю нуклеотидів у складі Д Н К , уні­
кальним жиро-кислогним складом, що не характерний для переважної більшості
видів інших грамнегативних бактерій, досить рідким типом метаболізму (безпосе­
реднє використання амінокислот як головного джерела вуглецю й енергії). Анти­
генна структура легіонел складна. Специфічність серотипу визначає ліпополіцук-
ридяий антиген. У збудників легіонельозу встановлено наявність термостабільно­
го ендотоксину, їм властива гемолітична, цитотоксична активність.
Легіонели вирізняються своєрідними вимогами до умов культивування. Це
факультативні наразити, які потребують для свого культивування максимально
збагачених штучних поживних середовищ зі специфічною рецептурою, вузького
діапазону pH і температури. Найуспішнішим є культивування легіонел на пожив­
ному середовищі, яке містить 8 амінокислот. L. pneumophila також культивують
на клітинних середовищах (курячі ембріони, морські свинки).
Легїонела стійка в навколишньому середовищі: виживає до 139 днів у дисти­
льованій воді і 369 днів — у водопровідній. Добре зберігається протягом кількох
років за температури 70 43, чутлива до дії кислот, дезінфекційних і антисептичних
препаратів
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Доведемо, шо L, pneumophila — природний мешканець водойм,
здатний до існування в різних умовах навколишнього середовища. Встановлено
симбіотичне взаємовідношення легіонел із простими і синьозеленими водоростя­
ми, виявлено патогенність L. pneumophila для амеб, що живуть у воді й поширені
у грунті. Таким чином, легіонельоз — це типовий сапроноз, тому шо природним
резервуаром збудника є різні водойми. Відомі дві екологічні ніші існування легіо­
нел. Перша з них — природні умови прісноводних водойм з усією складністю їх
біоненотичних взаємодій і широким діапазоном фізичних і хімічних чинників, що
визначають кордони виживання і репродукції збудника в навколишньому середо­
вищі. Друга — результат трансформації навколишнього середовища під впливом
діяльності людини. Цс кондиніонери рециркуляційного типу, водні резервуари,
охолоджувальні вежі або випарні конденсори електростанцій, сучасні душові ус­

267
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

тановки та інші конструктивні атрибути використання води для потреб сучасної

цивілізації. Хвора людина не є джерелом легіонел. Навіть при тісному контакті з
хворим випадків зараження оточуючих не зареєстровано. Не встановлено також
вилічення збудників від будь-яких тварин, птахів або членистоногих.
Механізм передачі — аерогенний, найчастіше зараження відбувається при
вдиханні дрібного водного аерозолю. Можливий і повітряно-пиловий (грунтовий)
шлях зараження під час будівельних і земляних робіт. В умовах л ікувально-про­
філактичних закладів може реалізуватися й артифіційний шлях зараження,
пов'язаний із лікувальними процедурами: вихровими ваннами, терапією ультра­
звуковими дезінтеграторами, інтубацією та ін.
Сприйнятливість до легіонельозу загальна. Головними факторами ризику є
куріння, вживання алкоголю, супутні захворювання (цукровий діабет, лейкоз,
злоякісні пухлини). Частіше виникає серед тих, хто проживає в готелях, у медич­
них працівників і хворих геріатричних, психіатричних стаціонарів. Пік захворю­
ваності припадає на серпень-вересень. Особи похилого віку хворіють часто, при­
чому чоловіки в 2—3 рази частіше, ніж жінки. Тривалість постінфекиійного імуні­
тету не вивчена, проте рецидивів хвороби не зареєстровано.
п а т о г е н е з . Основні вхідні ворота інфекції — органи і тканини дихальної си с­
теми, включаючи легеневу тканину. Первинне ураження епітеліальних клітин
верхніх або глибших відділів респіраторного тракту і легень залежить від дози, що
інфікує, розмірів часточок аерозолів, особливостей зовнішнього дихання. Харак­
тер вхідних воріт визначає форму і тяжкість інфекційного процесу. При спалахах
і спорадичних випадках хвороби у людей, під час експериментального моделю­
вання інфекції у лабораторних тварин доведено, тцо легіонели розмножуються
переважно в альвеольних макрофагах, поліморфноядерних нейтрофілах і м оно­
цитах.
У ході розвитку’ запальної реакції бактерії поглинаються клітинами СМФ.
Залежно від функціонального стану останніх, у тому числі й завершеності фаго­
цитозу, бактерії або руйнуються, або тривало зберігаються у фагоцитах, розмно­
жуючись і призволяли до їх загибелі і швидкого прогресування патологічного
процесу. Це зумовлює затяжний перебіг інфекції з рецидивами. Припускають, що
при високій активності альвеольних макрофагів захворювання розвивається не як
тяжка пневмонія, а у вигляді гарячки Понтіак. Поширення збудника з течією
крові по різних органах і системах призводить до розвитку порушень мікроцирку-
ляцїї аж до ГРДСД, запального процесу з геморагічним компонентом, утворен­
ням лімфоплазмоцитних інфільтратів і некрозів.
При вираженій бактеріемії захворювання інколи може перебігати за септич­
ним типом із розвитком ендокардиту, перикардиту і вторинних гнійних вогнищ.
Вивільнення ендотоксину після загибелі бактерій і прогресивна ендотоксинемія
зумовлюють клінічні прояви інтоксикації аж до токсичної енцефалопатії й ІТШ.
З дією токсичних чинників пов’язують можливість пригнічення процесів крово­
творення в кістковому мозкуг, некрозу печінкових клітин, епітелію ниркових ка-
нальців, що разом з мікрониркуляторними розладами в нирках призводить до
розвитку ГНИ.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М КХ-10 у розділі X ‘‘Деякі інфекційні та паразитарні хво­
роби”, блоці “Інші бактерійні хвороби”, підкласі “ Інші бактерійні інфекції, не
класифіковані в інших рубриках” виділяють:

268
 АТИПОВІ ПНЕВМОНІЇ

А 4 8 .1 Хвороба легіонерів
А48.2 Непневмонічна хвороба легіонерів (гарячка Понтіак)
КЛІНІЧНА КАРТИНА. При хворобі легіонерів інкубаційний період становить 2— 1 1
днів, у середньому 7 діб. У деяких хворих виникають продромальні прояви. У
клінічній картині з 4—7-го дня хвороби переважають непродуктивний кашель і
задишка. Симптомів ураження верхніх дихальних шляхів і нежитю немає. Далі у
більшості хворих кашель супроводжується виділенням невеликої кількості сли­
зисто-гнійного або кров'янистого мокротиння, кровохарканням. Наростає за­
дишка, виникає сильний біль у грудях, особливо при супутньому фібринозному
плевриті. У легенях виявляють притуплювання перкуторного звуку, ділянки о с ­
лабленого дихання, велику кількість сухих і вологих дрібнопухирчастих хрипів.
Майже у половини хворих вислуховують шум тертя плеври. Для гострого альве-
оліту характерна поява з перших днів хвороби сухого кашлю на тлі високої гаряч­
ки та інших проявів інтоксикації (головний біль, міалгії тощ о). Надалі кашель
стає вологим з відходженням слизистого або слизисто-гнійного мокротиння, на­
ростає задишка. Під час аускультації у легенях з обох боків вислуховують рясну
дифузну крепітацію. Процес характеризується пропотіванням в альвеоли еритро­
цитів і фібрину, набряком алвеольних перегородок. У деяких випадках захворю­
вання набуває затяжного проіресивного перебігу з розвитком фіброзу.
Разом з ураженням органів дихання у частини хворих виникає патологія з
боку інших органів і систем. 111 лунково-кишкові симптоми (діарея з водянистими
випорожненнями без крові, блювання) є другими за частотою після респіратор­
них. Діарея зазвичай починається на 4—5-й день хвороби і продовжується 5— 10
днів. Ураження ЦНС спостерігають у 20—50 % хворих. Вони скаржаться на голо­
вний біль, сплутаність свідомості, галюцинації. Психічний стан хворих може к о­
ливатися від депресії й емоційної лабільності до непритомності, втрати орієнтації
і летаргії. Більшість дослідників трактують зміни, що розвиваються з боку Ц Н С,
як токсичну еннефалопатію. В 1/3 хворих спостерігають клінічні прояви уражен­
ня нирок. У невеликої кількості хворих розвивається ГН Н, яка перебігає з анурією,
азотемією, шо потребує проведення гемодіалізу.
У разі тяжкого перебігу хвороби наростають ГДН і ССН, смерть настає до
кінця 1-го тижня хвороби. У половині випадків детальному наслідку передує ІТШ
з розвитком ДВЗ-синдрому. При сприятливому перебігу хвороби в період рекон­
валесценції гривато зберігаються загальна слабість, запаморочення, дратівливість,
можлива астенія.
Непневмонічна хвороба легіонерів (гарячка Понтіак) має інкубаційний період
від 6 год до 3 діб, у середньому 36 год. Ця гарячка починається з прогресуючого
нездужання, дифузного болю в м ’язах. Температура тіла підвищується в 1-й день
хвороби до 37—40 °С, з ’являються озноб і головний біль. Виникають респіраторні
симптоми, сухий кашель, біль під час ковтання і сухість у горлі, біль у грудній
клітці. Пневмонія не характерна. Часто виявляють неврологічні розлади: запамо­
рочення, світлобоязнь, непритомність різного ступеня, порушення координації,
безсоння; більшість хворих турбує порушення пам’яті і здатності зосередитися. У
частини хворих виникають незначний біль у животі, нечасте блювання. Ознак
ураження печінки і нирок немає. Ця форма легіонельозу закінчується без ліку­
вання протягом 2—3 днів. Ускладнень не спостерігалося.

269
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ДІАГНОСТИКА. У загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз зі зрушенням

формули вліво, значне збільшення Ш ОЕ (понад 60 мм/год). При тяжкому перебі­
гу хвороби легіонерів можуть підвищувати активність АлАТ, АсАТ, КФК, рівень
С-реактивного білка, виникає ііпофосфатемія (яка вважається типовою для хворо­
би легіонерів). Рентгенологічно виявляють однобічну або двобічну вогнищеву пнев­
монію. Здебільшого уражуються нижні частки легень, особливо правої. У деяких
хворих має місце мігруюча пневмонія, що виникає в місцях старих інфільтратів.
Разом з цим з’являються й нові інфільтрати на раніше не уражених ділянках, час­
то в іншій легені. Поліпшення рентгенологічної картини починається з 12—14-го
дня хвороби, проте остаточне відновлення затягується до 8— 10 тиж.
Специфічна діагностика хвороби легіонерів включає бактеріологічний метод —
для виділення збудника використовують плевральну рідину, мокротиння, вміст
бронхів, отриманий піл час даважу, кров. Матеріал засівають на спеціальний агар
Мюллера—Хінтона з додаванням солей заліза і цистеїну. Збудник добре, хоча й
повільно (5—7 днів) росте за наявності 5 % СОг Найбільш надійним є виділення
збудника при зараженні морських свинок матеріалом, отриманим від хворих, з
подальшим інфікуванням курячих зародків. Проводять також аналіз матеріалу
(крові, мокротиння) методом прямої РІФ і РМА. Для діагностики хвороби легіо­
нерів широко використовують визначення антигенів L. pneumophila в сечі, які
іноді можна виявити через 2 —3 міс. від початку хвороби. Рекомендують також
ІФА і ПЛР.
ЛІКУВАННЯ. При терапії легкого і середнього ступеня тяжкості застосовують
азитроміцин по 0,5 г на добу або доксициклін по 0,2 г на добу, або ципрофлокса-
цин по 1,5 г на добу, або кларитроміцин по 0,5— 1,0 г на добу. У разі тяжких ви­
падків рекомендують парентерально вводити левофлоксанин по 0.5 г на добу або
моксифлоксацин по 0,4 г на добу. Курс лікування різної тривалості, залежно від
клінічної ситуації. Пеніцилін і його похідні, цефалоспорини, аміноглікозиди ви­
явилися неефективними при лікуванні хворих на легіонельоз.
Для корекції гіпоксії застосовують респіраторну підтримку', оксигенотерапію.
Протишокові заходи, боротьбу з кровотечами й інтоксикацією проводять за за­
гальноприйнятими принципами. У разі ускладнення легіонельозу ГНН показа­
ний гемодіаліз.
ПРОФІЛАКТИКА. Питання специфічної профілактики із застосуванням вакцини
знаходяться у стадії розробки. Необхідна епідеміологічна настороженість в и н о с ­
но контингентів підвищеного ризику' інфікування. Це особи, шо працюють у при­
міщеннях із кондиціонерами; особи, що здійснюють земляні роботи; обслуговий
персонал системи водопостачання і теплоелектромережі. Ефективним заходом
для знеш кодження легіонел є підвищення температури води до 60 °С для очищ ен­
ня системи.

Орнітоз
Орнітоз (лат., англ. ornithosis) — зоонозне інфекційне захворювання,
спричинюване внутрішньоклітинним збудником Chlamydophila psittaci, яке ха­
рактеризується розвитком синдрому інтоксикації й ураженням дихальної систе­
ми; передається від птахів. Пситтакоз — це окремий випадок орнітозу, при якому
людина заражається від папуг (папугова гарячка). На певному етапі вважали, шо

270
 АТИПОВІ ПНЕВМОНІЇ

хвороба може передаватися людям тільки від них птахів, але згодом стало зрозумі­
лим, шо велика кількість інших птахів може бути джерелом інфекції. Окремі лі­
карі продовжують поширювати назву “пситтакоз” на всі випадки орнітозу, ото­
тожнюючи терміни “орнітоз” і “пситтакоз”, хоча це неправильно.
ВСТУП. У 1880 р. швейцарський лікар Я. Ріттер установив зв ’язок захворюван­
ня людей на незвичну пневмонію з вираженою інтоксикацією із зараженням від
домашніх папуг і зябликів, спостерігаючи два родинні спалахи, які закінчилися
трьома летальними наслідками. Спалах інфекції, джерелом якої були папуги, за­
везені з Бразилії, був зареєстрований і в 1892 р. в Парижі, внаслідок чого в 1895
р. за пропозицією французького лікаря А. Моранжа захворювання й отримало
назву “ пситтакоз” (від грси. psitiakos — папуга). Найбільша епідемія цього захво­
рювання сталася в 1929— 1930 pp., коли хвороба була завезена до 12 країн світу,
постраждало до 800 осіб. У тому ж році Ср. psittaci як кокобаиилярну бактерію
незалежно один від одного описали німецький мікробіолог В. Левінталь, англій­
ський мікробіолог А. Коле, американський мікробіолог і патолог Р. Ліллі (тільця
Левінталя—Колса—Ліллі). Згодом була вивчена роль багатьох інших видів птахів
як джерел інфекції, тому назва захворювання, за пропозицією американського
інфекціоніста К. Мейера, у 1942 р. була змінена на “орнітоз” (від греи. от is, у
родовому відмінку ornithos — птиці).
Орнітоз поширений в усьому світі. Натепер тільки у СШ А щорічно реєстру­
ють до 200 випадків орнітозу. Ате вважається, що реальні цифри значно більші,
оскільки діагностувати це захворювання складно внаслідок нетипової клінічної
картини, а також широкого застосування для емпіричної терапії макролідів, до
яких збудник чутливий. Частіше хворіють особи середнього і старшого віку. О с­
танніми роками занепокоєння викликає збільшення захворюваності у розвинених
країнах, що пов’язано з імпортом екзотичних птахів.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник орнітозу раніше був класифікований як Chlamydia psittaci
родини Chlamydiaeeae. У 1999 р. американські мікробіологи К. Еверетт, Р. Буш і
А. Андерсон запропонували нову класифікацію цієї родини після аналізу 16S і
23S рРНК генів, а також морфологічної та генетичної інформації. Нині родину
Chlamydiaeeae поділено на два роди: Chlamydia і Chlamydophila (Ср.). Д о першого
належить Ch. trachomatis — збудник трахоми й уретритів; до другого — Ср. psittaci.
Ср. pecorum, Ср. pneumoniae, Ср. abortus, C-p. felis, Ср. caviae. Збудником орніто­
зу є Ср. psittaci, яка має сферичну форму, містить Д Н К і РНК. За Грамом забар­
влюється погано, тому застосовують фарбування за Романовським— Гімзою (ф іо­
летовий колір). Ср. psittaci є внутрішньоклітинним паразитом, має 8 сероварів,
розмножується лише в живих клітинах. Культивують збудника орнітозу в культу­
рах тканини і курячих зародках, організмі лабораторних тварин (білі миші). Він
відносно стійкий у навколишньому середовищі, добре переносить низьку темпе­
ратуру, проте швидко інактивується під дією високих температур і дезінф ек­
тантів.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Резервуаром і джерелом інфекції є свійські й дикі птахи. На
сьогодні відомо понад 170 видів птахів, які можуть бути джерелом інфекції. Н ай­
більше епідеміологічне значення мають свійські птахи (особливо качки й індич­
ки), кімнатні птахи (папуги, канарки та інші дрібні співочі птахи) й, особливо,
міські голуби. Деякі штами Ср. psittaci можуть інфікувати овень, кіз і корів й при­
зводити до розвитку' хронічних інфекцій і абортів. Передача від людини до люди­

271
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ни можлива, але трапляється дуже рідко. Такі випадки можуть спричинити тяжче
захворювання, ніж коли джерелом орнітозу є птахи.
Механізми передачі — повітряно-краплинний (вдихання бронхового слизу
безпосередньо від хворих птахів), аерогенно-пиловий (вдихання дрібних часточок
висушеного посліду заражених птахів). Останній реалізується при догляді за пта­
хами (годування, прибирання за ними), відвідуванні зоомагазинів, навіть при під­
стриганні газонів тощо. Описано рідкісні випадки інфікування від хворої на ор­
нітоз людини при здійсненні реанімаційних заходів “рот-у-рот”.
Орнітоз є професійним захворюванням працівників зоопарків, зоомагазинів,
птахівників і тваринників. Спалахи виникають у періоди масового забою, заве­
зення нових партій птахів та ін. При побутовому інфікуванні чіткої сезонності не
відмічено, частіше спостерігають спорадичні захворювання, хоча можливі й неве­
ликі родинні спалахи. Сприйнятливість людей висока, постінфекпійний імунітет
нетривалий і не напружений, описано повторні випадки захворювання.
ПАТОГЕНЕЗ. Вхідними воротами є слизові оболонки всіх відділів дихальних
шляхів, у тому числі дрібні бронхи і комірки. Накопичення і розмноження Ср. psit­
taci відбувається в епітеліальних клітинах, СМФ. При руйнуванні уражених клі­
тин хламідофілії, продукти їх розпаду і життєдіяльності потрапляють у кров, шо
зумовлює розвиток синдрому інтоксикації. За течією крові бактерії можуть про­
никати в усі органи і тканини — легені, Ц Н С, серце й судини, печінку, призво-
дячи до розвитку поліорганних уражень. Збудники орнітозу здатні до тривалої
внутрішньоклітинної локалізації, що зумовлює можливість рецидивного перебігу
захворювання.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з МКХ-10 у розділі “Деякі інфекційні та паразитарні
хвороби”, блоці “Інші хвороби, спричинені хламідіями” інфекція, спричинена
Ср. psittaci має код А70.
Інкубаційний період, як правило, триває 5—14 днів, максимальна тривалість —
54 дні. Захворювання частіше починається гостро, з підвищення температури тіла
до 38—39 °С. З ’являються всі неспецифічні ознаки синдрому інтоксикації: загаль­
на слабість, озноб, підвищене потовиділення, міалгії, ломота в суглобах, головний
біль. Гарячка носить постійний або ремітивний характер, триває кілька тижнів.
Деякі хворі скаржаться на біль у горлі, розлади сну й апетиту. Індоли можливі
нудота, блювання і рідкі випорожнення, або, навпаки, закрепи. Часто на 1-му
тижні хвороби розвивається гепатолієнальний синдром.
Під час о б ’єктивного огляду в частини хворих виявляють кон’юнктивіт. М ож­
ливий розвиток епісклериту, який супроводжується відчуттям печіння, “піску в
очах”, болем при русі очних яблук, інколи зниженням гостроти зору. Іноді сп ос­
терігають зміни на очному дні. Язик потовщений, вкритий нальотом, можливі
відбитки зубів по краях. Характерна схильність до брадикардії і зниженого AT. У
деяких хворих виникають безсоння, зміни психоемоційної сфери (збудження,
дратівливість і плаксивість, або, навпаки, загальмованість, апатія), астенія; мо­
жуть з ’являтися симптоми подразнення мозкових оболон, неврологічна симпто­
матика у вигляді тремору пальців рук, тремтіння язика при висовуванні, парес­
тезії кистей, невриту трійчастого нерва. В окремих хворих на шкірі виникають
неяскраві червоні плями, схожі на розеоли (плями Хордера). Рано з ’являється
кашель, сухий або зі слизистим мокротинням (на 3—4-й день хвороби). Хворі
скаржаться на відчуття печіння за грудниною, сиплість голосу. У разі розвитку

272
 АТИПОВІ ПНЕВМОНІЇ

пневмонії задишку спостерігають рідко; дані перкусії мізерні, при аускультації

вислуховують сухі хрипи, рідше — одиничні дрібнопухирчасті.
Д о рідких варіантів орнітозу належать випадки захворювання без ураження
легень, які перебігають із помірною гарячкою, болем у горлі, міалгіями, гепа-
толіенальним синдромом. Відомі орнітозні серозні менінгіти, шо інколи поєдну­
ються із пневмонією, а також менінгоенцефаліт із розвитком поліневритів, па­
резів і паралічів.
Іноді повне одужання настає через 10—15 днів, але досить рідко захворюван­
ня стає ремітившім із подальшим рецидивуванням. Ранні рецидиви виникають
через 2 —4 тиж. після гострої фази, пізні — через 3—4 міс. Розвиток рецидивних
форм хвороби пояснюється внутрішньоклітинним паразитуванням Ср. psittaci.
У людей можуть виникати бронхіти і пневмонії, спричинені Ср. pneumoniae.
За клінічною картиною вони нагадують легкі та середньотяжкі випадки орнітозу,
неврологічні та психотичні прояви зазвичай не розвиваються.
УСКЛАДНЕННЯ. Д о них належать гломерулонефрит, ту бул о інтерсти и і й ни й не­
фрит, Д ВЗ-синдром , реактивні артрити і поліартрити, міокардит, ендокардит,
поліневрит і паралічі, ГННМ. Д о появи антибактерійної терапії смертність від
цього захворювання сягала 15—20 %, а після появи антибіотиків широкого спек­
тра дії значно скоротилась і становить менше і %.
ДІАГНОСТИКА. У загальному аналізі крові виявляють лейкопенію або нормоци-
тоз, відносний лімфоцитоз і анеозинофш ію. ШОЕ збітьшена або в межах вікової
норми. У сечі нечасто виникає помірна протеїнурія. Під час рентгенологічного
дослідження органів грудної клітки спостерігають неспецифічні зміни: рідко ін­
фільтрати в нижніх відділах легень, частіше — розширення кореня легені, поси­
лення легеневого малюнка. Розсмоктування вогнищ пневмонії відбувається
повільно.
Специфічна діагностика. Використовують ПЛР, яка дає змогу встановити
діагноз уже на ранніх стадіях захворювання. РЗК може давати несправжньопози-
тивні результати внаслідок перехресного реагування з іншими хламідійними ін­
фекціями, що необхідно враховувати при встановленні діагнозу. ІФА і РІФ також
можна використовувати для діагностики цього захворювання. Серологічні тести є
основою діагностики, але через затримку появи специфічних антитіл їх не можна
застосовувати для швидкого підтвердження діагнозу. Кров досліджують двічі на
початку захворювання і через 2 тиж., щоб підтвердити 4-кратне наростання тигру
специфічних антитіл.
Культивування Ср. psittaci можливе, але у широкій клінічній практиці не за­
стосовується через високий рівень загрози інфікування співробітників лабора­
торії. Іноді під час біопсії можна виявити Ср. psittaci всередині макрофагів.
ЛІКУВАННЯ. Препаратами для лікування орнітозу нині є азитроміцин по 0,5 г
на добу або доксипиклін по 0,2 г на добу впродовж 7—10 діб. Курс лікування
доксицикліном дтя запобігання рецидиву захворювання має становити 2—3 тиж.,
хоча клінічний ефект настає протягом 24—72 год. Для лікування тяжких випадків
рекомендується застосовувати моксифлоксацин по 0,4 г на добу парентерально
залежно від клінічної ситуації.
ПРОФІЛАКТИКА. Специфічну профілактику не розроблено. Протиепідемічні за­
ходи включають боротьбу з орнітозом серед свійських птахів, регулювання чи­
сельності голубів, обмеження контакту з ними. Важливим є дотримання ветери­

273
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

нарно-санітарних правил при ввезенні птахів із-за кордону, перевезенні й утри­

манні птахів у птахівницьких господарствах, зоопарках. Хворих птахів знищують,
приміщення піддають дезінфекції. Персонал забезпечують спецодягом і дезінф ек­
ційними засобами.
За особами, що підлягали ризику зараження, встановлюють медичний нагляд
терміном на ЗО днів. Доцільним є проведення екстреної профілактики доксицик-
ліном протягом ІО діб.

Тяжкий гострий респіраторний синдром

ТГРС (англ. SARS — Severe Acute Respiratory Syndrome) — інфекційне
захворювання, яке виявило здатність до небезпечного епідемічного поширення, у
тому числі й внутрішньогоспітального, з переважанням повітряно-краплинного
механізму передачі інфекції й ураженням дихальної системи, у тяжких випад­
ках — з появою пневмонії, шо супроводжується вираженою ГДН.
ВСТУП. Захворювання вперше було виявлено в листопаді 2002 р. у провінції
Гуандун (Китай) із подальшим поширенням і реєстрацією хпороби у В’єтнамі,
Гонконгу, Канаді, СШ А і ще 32 країнах світу. Заходів із запобігання поширенню
цієї епідемії було вжито не відразу, оскільки уряд Китаю деякий час приховував
появу захворювання в країні. Фахівець ВООЗ К. Урбані першим виявив загрозу
цієї епідемії, спостерігаючи хворого, який приїхав із Китаю до В ’єтнаму, що
спричинило спалах пневмонії серед медичних працівників. Він повідомив ВООЗ
про розвиток епідемії, зумовленої, на його думку, пташиним грипом з формуван­
ням украй небезпечної аерогенної передачі серед людей. Згодом К. Урбані зара­
зився ТГРС і помер. Тяжкість симптомів, висока летальність, значне інфікування
медичного персоналу викликали сильн>? тривогу світової спільноти і 12 березня
2003 р. ВООЗ випустила глобальне сповіщення про необхідність припинити п о­
ширення нього захворювання. Гонконгськии вірусолог М. Пейріс 21 березня
2003 р. повідомив про те, що виділив коронавірус від хворих, який є причиною
ТГРС. 16 квітня 2003 р. було оголош ено про підтвердження ролі ТГРС-асоційоіза-
ного коронавірусу (ТГРС-АКВ) як збудника ТГРС. Доказами нього були позитив­
ні постулати Коха:
• збудника виділяли в усіх хворих з ТГРС;
• виділений штам культивувався в чистій культурі;
• за допомогою культури можна відтворювати захворювання в інших організ­
мів із подальшим наростанням рівня специфічних антитіл.
Під час епідемії ТГРС у 31 країні світу офіційно зареєстровано 8461 хворого і
більше ніж 900 померлих. Завдяки проведенню комплексу протиепідемічних за­
ходів світовій спільноті вдалося ліквідувати епідемію ТГРС уже до 19 травня 2004 р.
(на початку травня 2004 р. було зареєстровано останні (до сьогодні) три випадки,
пов’язані з вну'грішньолаборагорним зараженням). Однак вважають, шо хвороба
не зникла, тому що має свої джерела в дикій природі. Хвороба нині підпадає під
регуляцію Міжнародними медико-еанітарними правилами 2005 р. За місцями
можливої появи ТГРС проводять епідеміологічні спостереження.
ЕТІОЛОГІЯ. Д о епідемії ТГРС віруси родини Coronaviridae вважали одними з
найчастіших збудників нетяжких уражень верхніх дихальних шляхів; тяжкі форми
захворювання виникали лише при імунодефіцитних станах. Навпаки, у тварин ці

274
 АТИПОВІ ПНЕВМОНІЇ

збудники зумовлюють тяжкі захворювання — перитоніт, гепатит, гастроентерит

тощо. Коронавіруси — віруси, що містять РНК, поверхня яких вкрита відростка­
ми у формі булави (див. Коронавірусна інфекція). їх о б ’єднано в три групи: 1-а і
2-а групи представлені вірусами, що спричиняють захворювання у тварин, 3-я
група — у птахів. Збудників, які зумовлюють захворювання у людей, включено в
1 -у та 2 -у групи.
Збудник ТГРС є мутантом із 2-ї групи. Відомо 4 штами ТГРС-АКВ. За дани­
ми се кіз снування геному, не вірус нової групи, що походить від коронавірусів
великої рогатої худоби і вірусу інфекційного бронхіту птахів. Вірус виявлено в
багатьох органах і секретах людей, померлих від ТГРС: легенях, нирках, мокро­
тинні, мазках із верхніх дихальних шляхів. У розвитку ТГРС можлива й роль ін­
ших неідентифікованих патогенів, а також коінфекція.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерело інфекції — хворий із ТГРС. Ролі тварин як джерела
інфекції для людини не доведено, однак ціветти з родини котячих і кажани вва­
жаються резервуарами. Існує думка, що саме кажани є природним джерелом
ТГРС. На сьогодні не уточнено питання про можливе носійсгво у людей, які оду­
жали від цього захворювання.
Механізм передачі — повітряно-краплинний (аерозольний і пиловий). Зара­
ження ймовірніше в умовах тісного побутового родинного і госпітального контакту.
Відмічено багато випадків зараження медичних працівників, а також осіб, які відві­
дували хворих. У цих випадках передача відбувалась унаслідок потрапляння виді­
лень хворих у ротову порожнину, на кон’юнктиви. Певну роль у передачі вірусу
всередині приміщень відіграють вентиляційні системи. Вважають, шо хворий стає
епідеміологічно безпечним через 10 діб з моменту клінічного одужання. П оширен­
ню ТГРС країнами і континентами сприяє пересування хворих по авіалініях.
ПАТОГЕНЕЗ вивчений недостатньо. Ймовірно, розвивається недостатність сур­
фактанту, що спричиняє ГРДСД. Уже через 5—7 днів від початку захворювання
виникає пневмонія, спочатку вогнищева, яка швидко перетворюється на зливну'
часткову. Уражується СМ Ф, розвивається лімфопенія, пригнічується синтез ін-
терфероігу. Новий коронавірус має виражений їм уі юсу прес и вн и й ефект, що зу­
мовлює часте приєднання грибкової та бактерійної флори.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з M KX-J0 у розділі XXII “Коди для спеціальних
цілей”, блоці “П опереднє розташування хвороб неясної етіології”, класі “ТГРС”
під кодом U04.9 вирізняють ТГРС, неуточнений.
Інкубаційний період у середньому триває від 2—7 до 10 днів. Початок хворо­
би гострий, з ознобом і підвищенням температури тіла до 38 °С і вище. Виника­
ють головний біль, нездужання, запаморочення, міалгії, інколи помірний ката­
ральний синдром, сухий кашель, біль у горлі.
У клінічному перебігу' ТГРС можна виділити три фази:
1. Продромальний період (3—5 днів). Характеризується гарячкою, ознобом,
загальною слабістю, міалгіями. Респіраторні прояви не виражені, на 2—7-у добу
з ’являється непродуктивний кашель. Особливістю с відсутність нежитю.
2. Наростання респіраторних розладів. Розвивається на 3-ю —7-у добу від п о­
чатку' захворювання. Характеризується появою залишки, наростанням гіпоксемії.
Під час аускультації дихання в легенях ослаблене, можна вислухати крепітацію;
свистячі хрипи не характерні. У деяких хворих симптоми хвороби самостійно
зникають через кілька днів, але наприкінці 1 -го тижня захворювання у 10— 12 %

275
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

хворих розвивається ГРДСД, що потребує переведення на ІІІВЛ. Незалежними

факторами ризику тяжкого перебігу захворювання є вік старше 60 років і наяв­
ність ХВГВ, особливо такого, для лікування якого використовували ламівудин.
3. Починається після 7—8 діб захворювання й у 85 % випадків характери
зується виникненням нової хвилі гарячки. Можлива поява діареї, на рентгеногра­
мах з'являються нові вогнища уражень легень (мал. 23, див. кольорову вклейку).
Для ТГРС не характерний будь-який висип, а також периферичні лімфадено-
патії.
ДІАГНОСТИКА. Оскільки ТГРС не має специфічних симптомів, експерти CDC
і ВООЗ у 2003 р. оприлюднили клінічні, лабораторні та епідеміологічні критерії,
що за підозри на ТГРС дають змогу звузити діагностичний пошук.
Клінічні критерії:
• «симптоматичне чи легке респіраторне захворювання;
• респіраторне захворювання середньої тяжкості:
— температура тіла нижче 38 СС й одна чи більше клінічних ознак респіратор­
ної о захворювання (кашель, задишка або гіпоксія);
• тяжке респіраторне захворювання:
— температура тіла вище 38 °С й одна чи більше клінічних ознак респіратор­
ного захворювання (кашель, задишка або гіпоксія)
та
— рентгенологічні ознаки пневмонії або ГРДСД, або дані аутоїтсії (ознаки
пневмонії чи ГРДСД без ідентифікованої причини).
Епідеміологічні критерії:
• подорож (включно із транзитним перебуванням в аеропорту) протягом
10 днів перед початком захворювання до регіону із натепер чи недавно задоку­
ментованим або підозрюваним популяційним (суспільним) поширенням ТГРС;
• близький контакт (догляд чи проживання з особою із встановленою ТГРС-
інфекцією або високою ймовірністю прямого контакту із респіраторною сек ­
рецією чи/та біологічними рідинами) протягом !() днів до початку ознак захворю­
вання з особою із встановленою чи підозрюваною ТГРС-інфекцією;
Лабораторії і критерії:
1. П ідтвердже н и й:
• виявлення антитіл до ТГРС-ЛКВ із зразків, отриманих протягом гострого
періоду захворювання, або через 2 1 день від початку захворювання;
• виявлення ТГРС-ЛКВ PH К у двох зразках за допомогою 11 Jl Р;
• виділення ТГРС-АКВ.
2. Негативний;
• відсутність антитіл до ТГРС-АКВ у сироватці крові, взятій через 21 день і
більше з моменту' появи клінічної симптоматики.
3. Невиз наче ний:
• лабораторні тести або не проводились, або є неповними.
КЛАСИФІКАЦІЯ КЛІНІЧНИХ ВИПАДКІВ:
• ймовірний випадок: відповідає клінічним критеріям тяжкого ГРЗ невідомої
етіології з 1 лютого 2003 р. та епідеміологічним критеріям; лабораторні критерії
підтверджені, негативні чи невизначені;
• підозрюваний випадок: відповідає клінічним критеріям середньої тяжкості
ГРЗ невідомої етіології з початком захворювання із 1 лютого 2003 р. та епідеміо­

276
 АТИПОВІ ПНЕВМОНІЇ

логічним критеріям; лабораторні критерії підтверджені, негативні чи невизна-

чені.
У загальному аналізі крові спостерігають нормоцитоз або лейкопенію па тлі
вираженої лімфопенії і тромбоцитопенії. Зміни в легенях варіюють від інтактної
рентгенологічної картини до пош иреної двобічної багатофокусиої інфільтрації
легеневої тканини. П риблизно в половині випадків виникають однобічні моно-
фокусні затемнення, в інших випадках — двобічні багатофокусні затемнення. Ха­
рактерним є відсутність плеврального вигюту, деструктивних змін у легенях і
вну гріш ньоле геневої лі мфаде но патії.
У біохімічному аналізі крові можна виявити підвищення активності КФК,
АлАТ і Ac AT.
Специфічна діагностика грунтується на:
1. ІФА (ELISA), що дає змогу визначити IgM та IgG у сироватці крові.
2. НРІФ — вірогідно визначає вміст IgM у плазмі крові пацієнтів із ТГРС
через 10 днів з моменту появи перших симптомів захворювання.
3. ГІДР.
Усі результати серологічних тестів можна остаточно інтерпретувати через 21
день від початку захворювання. Позитивний результат серологічного дослідження
вказує на попереднє інфікування ТГРС-АКВ. Дише сероконверсія негативного
результату до позитивного або чотирикратне наростання титру антитіл у крові,
взятій у гострий період хвороби і період реконвалесценції, свідчить про недавно
перенесене захворювання ТГРС-АКВ.
ЛІКУВАННЯ. Остаточної відповіді на питання, якими препаратами лікувати цю
хворобу, не одержано. На сьогодні не створено остаточний протокол лікування
ТГРС. Застосування різних антибіотиків, інгібіторів нейраміиідази, рибавірину не
дало позитивного ефекту. Є думка, підкріплена даними експериментальних д о ­
сліджень на мавпах, що комбінація інтерферону з ГКС може бути результативною
при ТГРС. При розвитку ГРДСД проводять інтенсивну терапію, хворих перево­
дять на ШВЛ.
ПРОФІЛАКТИКА. Основні методи профілактики неспецифічні, передбачають
госпіталізацію хворого, застосування індивідуальних масок одноразового вико­
ристання, обмеження контактів людей в умовах напруженої епідемічної ситуації,
використання лікарських засобів, що активізують систему неспецифічного захис­
ту (адаптогени, індуктори ендогенного інтерферону). Засобів специфічної про­
філактики не розроблено.

Основні положення

• Атипова пневмонія — збірний термін, який використовують д ія позначення уражень

легень, зумовлених не звичайними збудниками пневмонії, а атиповими мікроорганіз­
мами. Від типових пневмоній вони відрізняються нетиповими епідеміологічними ф ак­
торами передачі та іншими клінічними проявами респіраторного ураження (домінуван­
ня неспецифічних симптомів захворювання, невідповідність клінічних даних рентгено­
логічній картині).
• До збудників атипової пневмонії належать мікоплазми, легіонели, хламідофілії, туля­
ремійний мікроб, коксієли, віруси грипу, парагрипу, респіраторно-синцитіальпий
вірус, аденовіруси, вірус кору, збудник ТГРС.

277
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

• Респіраторний мікоплазмоз — гостре антропонозне захворювання, спричинюване Myco­

plasma pneumoniae, яке характеризується переважним ураженням легень, можливим уш ­
кодженням плеври, шкіри і поліморфізмом клінічних проявів. Виділяють дві клінічні
форми захворювання: бронхіт і пневмонію. Для лікування застосовують азитромідин
або кларитроміпин, або доксициклін. Специфічну профілактику не розроблено.
• Легіонельоз — гостре саиронозпс інфекційне захворювання, спричинюване переважно
Legionella pneumophila, рідше іншими легіонелами, яке характеризується поліморфіз­
мом клінічних симптомів із переважним ураженням дихальної системи. Перебігає у
двох клінічних формах — хвороба легіонерів (тяжка пневмонія з вираженою інтоксика­
цією) і гарячка Понтіак (пневмонія не розвивається).
• Механізм передачі легіонельозу — аерогенний, найчастіше зараження відбувається при вди­
ханні дрібного водного аерозолю. Можливий і повітряно-пиловий (фунтовий) шлях зара­
ження піт. час будівельних і земляних робіт. Легіонели концентруються у кондиціонерах ре-
пиркуляпійного типу, сучасних душових установках, водних резервуарах, охолоджувальних
вежах, випарних конденсорах електростанцій. В умовах лікув&тьно-профиіактичних .закладів
може реалізуватися й артифіцінний шлях зараження, пов'язаний із лікувальними процедура­
ми: вихровими ваннами, терапією ультразвуковими дезіптеїраторами, інтубаиією та ін.
• При хворобі легіонерів спостерігають ураження дихальних шляхів, травного каналу,
нирок. Гарячка Понт іак має такий само перебіг, як ГРЗ. Методи діагностики: бактеріо­
логічний і серологічний- Для лікування гарячки Понтіак і нетяжких форм хвороби ле­
гіонерів застосовують доксициклін, азитроміции, кларитроміцин, ципрофлоксацин.
При тяжкому перебігу призначають респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, мок-
еифдоксацин). Специфічну профілактику не розроблено.
• Орнітоз — зоонозне інфекційне захворювання, спричинюване внуф іш ньоклітинним
збудником Chlamydophila psittaci, яке характеризується розвитком синдрому інтоксика­
ції й ураженням дихальної системи; передається віл птахів. Пситтакоз — це окремий
випадок орнітозу, при якому людина заражається віл папуг (иапутова гарячка).
• Резервуаром і джерелом орнітозу є 170 видів свійських і диких птахів. Найбільше епі­
деміологічне значення мають свійські птахи (особливо качки й індички), кімнатні пта­
хи (папуги, канарки та інші дрібні співочі птахи) й, особливо, міські голуби. Для ліку­
вання застосовують азигроміцин, доксициклін, моксифлоксацип. Специфічну про­
філактику не розроблено.
• ТГРС — хвороба, спричинювана коронавірусом і здатна до небезпечного епідемічного
поширення з аерогенною передачею серед людей, яка підпадає під дію Міжнародних
медико-санітарпих правил 2005 р. і характеризується інтоксикацією, швидким розвит­
ком пневмонії з ГДН. Діагностика грунтується на серологічних, молекулярних і гене­
тичних дослідженнях. Специфічну терапію і профілактику не розроблено.
• Для профілактики атипових пневмоній застосовують неспецифічні заходи.

Питання для самоконтролю

1. Щ о таке атипова пневмонія?

2. Перерахуйте основних збудників атипових пневмоній.
3. Які особливості збудника респіраторного мікоплазмозу і його передачі?
4. Назвіть основні клінічні прояви респіраторного мікоплазмозу.
5. Укажіть принципи діагностики і лікування респіраторного мікоплазмозу.
6. Які епідеміологічні особливості легіонельозу?
7. Перерахуйте клінічні прояви легіонельозу.
8. Назвіть методи діагностики і лікування легіонельозу.
9. Які особливості збудника орнітозу, його епідеміологічної передачі?
10. Укажіть основні клінічні прояви орнітозу.
11. Назвіть метоли діагностики і лікування орнітозу.
 АТИПОВІ ПНЕВМОНІЇ

12. Які особливості передачі ТГРС?

13. Перерахуйте критерії встановлення діагнозу ТГРС.
14. Назвіть методи лабораторної діагностики ТГРС.

Тести для самоконтролю

1. До особливостей мікроорганізмів, що спри­ D. Пацієнти з імунодефіцити ими стана­

чиняють атипові пневмонії, належать: ми
A. Продукування екзотоксину E. Усі відповіді правильні
B. Здатність до персистенції в організмі 6. Які епідеміологічні особливості респіра­
людини торного мікоплазмозу?
C. Здатність зумовлювати патологічні A. Спалахи в організованих колективах
зміни переважно в ііітерстиційііій тка­ закритого типу
нині легень B. Передача інфекції відбувається при
D. Здатність до реплікації у нейрогдії реалізації водного шляху
макроорганізму C. Найпоширенішим є трансмісивний
E. Блокування фагоцитозу шлях передачі
2. Збудником атипових пневмоній є: D. Характерна весняно-літня сезон­
A. Вірус поліомієліту ність
B. Збудник чуми E. Інфікування виникає при контакті з
C. Ротавірус птахами
D. Легіонела 7. Для лікування легіонельозу застосовують:
E. Пневмокок A. Доксициклін
3. Для лікування респіраторного мікоплазмо­ B. Гентаміцин
зу застосовують: C. Пеніцилін
A. Пеніцилін D. Цефтриаксон
B. Ампіцилін E. Ампіцилін
C. Азитроміцин 8. Для лікування орнітозу використовують:
D. Кліндаміцин A. Пеніцилін
E. Ністатин B. Рибавірин
4. Які зміни у клінічному аналізі крові є най­ C. Ампіцилін
характернішими для пневмонії, спричиненої D. Доксициклін
Legionella pneumophila? E. Інтерферон
A. Лі мфоцитоз 9. Фактором передачі легіонельозу є:
B. Анемія A. Пил, шо виникає при обмолоті зерна
C. Лейкоцитоз, лімфопспія B. Аерозоль, шо містить збудника у ван­
D. Поява атипових мононл'клеарів (15— них, душових, системах кондиціювання
20 %) повіїря
E. Поява юних форм C. Питна вода
5. До групи ризику виникнення атипової пнев­ D. Продукти харчування, які не підляга­
монії, спричинюваної Legionella pneumophila, ють термічній обробці
належать: E. Кровосисні комахи
A. Особи, що працюють у приміщеннях 10. При ТГРС перші випадки хвороби були
із кондиціонерами зафіксовані в:
B. Особи, пов’язані за родом діяльності з A. Канаді
водним середовищем, каналізацією B. Індії
C. Пацієнти із супутньою хронічною C. Китаї
бронхолегеневою патологією, курці, D. СШ А
хворі на цукровий діабет E. Японії

Еталони відповідей

1 - С; 2 - D; 3 - С: 4 - С; 5 - Е; 6 - А; 7 - А; 8 - D: 9 - В; 10 - С.

279
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Останнім часом поширеність кору, епідемічного паротиту, краснухи та

інших так званих дитячих інфекцій у дорослих зростає. Такі тенденції певною
мірою пов’язані з тим, що масова вакцинація сприяла різкому зниж енню захво­
рюваності серед дітей, але існує великий прошарок підлітків і дорослих, які не
отримали вакцинацію у повному обсязі й не перехворіли в дитинстві або з інших
причин виявляються беззахисними перед інфекцією. Це підтверджується спосте­
реженнями, згідно з якими майже половина підлітків і дорослих не мають у крові
захисного рівня антитіл проти епідемічного паротиту, практично половина жінок
дітородного віку' не має антитіл проти вірусу краснухи.

Кір
Кір (лат. тогЬШі, англ. — measles/rubeola) - вірусне захворювання, що
характеризується гострим початком із продромальною гарячкою, катаральним й
інтоксикаційним синдромами, етапною макулопапульозною екзантемою і пагог-
ном онічною енантемою (плями Копліка).
ВСТУП. Захворювання відомо з часів глибокої давнини. Його детальний клініч­
ний опис зробили арабський лікар Разес (IX ст.), англійці Т. Сіденгам і Р. М ор­
тон (XVII ст.). З XVIII ст. кір розглядають як самостійну нозологію. Вірусну7
етіологію захворювання довели А. Ендерсон і Д. Гольдбергер (1911). Збудника
виділили Д. Ендерс і Т.К. Піблс (1954). Упродовж XX ст, до 1963 р. спостерігало­
ся в середньому близько 3—4 мли випадків кору па рік, а смертність становила
близько 18—20 випадків за 1 с. Кір і тепер є однією з провідних причин смерті
серед дітей раннього віку в світі, незважаючи на наявність досить безпечної та
ефективної ва кu ін ш .
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник захворювання — вірус кору, шо належить до роду
Morbillivirus, родини Paramyxoviridae. Вірус кору окрім типової гострої форми
спричинює таке тяжке захворювання, як підгострий склерозивний паненцефаліт.
Його збудником вважається персистивний, резистентний до ім ун н ою захисту
макроорганізму вірус кору, який зазнає подальшої мутації. Підгострий склерозив­
ний. паненцефаліт відбувається в одного із 100 тис. хворих на корову інфекцію.
На відміну від вірусу гриігу вірус кору не мас тваринного резервуару і пред­
ставлений лише одним серотипом РН К-вмісного вірусу кору. ВООЗ нині визнає
23 генотипи вірусу кору, які пош ирені в різних географічних регіонах. Вірус ви­
являє гемаглюти ну вальну і гемолізивну активність; нейрамінідазна активність
відсутня, на відміну від інших параміксовірусів. Культивується на клітинах нирок
людини і мавп. Отримано атенуйовані штами цього вірусу, які використовують у
живій ііротикоровій вакцині.
Вірус малостійкий у навколишньому середовищі — він швидко інактивується
під впливом с о і і я ч н о г о світла, у разі нагрівання до 50 °С, під дією дезінфекційних
засобів. .Азе вірус кору залишається вірулентним в аерозолі впродовж і год після
виділення в навколишнє середовише від хворого. За кімнатної температури зберігає
активність близько 1—2 діб, за низької температури — протягом кількох тижнів.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Єдине джерело інфекції — хвора людина. Механізм передачі —
повітряно-краплинний. Збудник потрапляє в організм через верхні дихальні шля-

280
 "ДИТЯЧГ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННІ ІНФЕКЦІЇ У ДОРОСЛИХ

хи або к он ’юнктиви. У Північній півкулі захворюваність має тенденцію до зрос­

тання в зимовий період. У тропічних регіонах вона є більш сталою. У довакци-
нальну епоху максимальну кількість випадків захворювання було відмічено у дітей
віком 5—9 років, до 20 -річного віку понад 90 % мали антитіла до вірусу. Із впро­
вадженням шеплень захворюваність стала поширюватися серед підлітків і дорос­
лих у країнах з ефективною вакцинальною програмою. У більшості економічно
нерозвинених країн епідемічна ситуація шодо захворюваності на кір залишається
нестабільною і на сьогодні. Природна сприйнятливість людей дуже висока, пост-
інфекиійний імунітет зазвичай зберігається протягом життя. Повторні захворю­
вання на кір казуїстичні.
ПАТОГЕНЕЗ. Вхідними воротами для вірусу кору є епітелій носової частини гор­
ла або кон’юнктив. Через 2—3 дні після інвазії і реплікації вірусу в епітелії і ре-
гіонарних лімфатичних вузлах відбувається первинна віремія з подальшим пош и­
ренням інфекції у СМ Ф. Існує і друга хвиля віремії, що відбувається через 5—
7 днів після первинного інфікування. Вірус кору розмножується також у шкірі,
нирках і сечовому міхурі.
Навіть при неускладнених формах кору у гіперплазованих лімфоїдних ткани­
нах, зокрема в лімфатичних вузлах, мигдаликах, селезінці, заіруднинній залозі й
апендикулярній тканині у нродромальний період спостерігають досить характерні
зміни — круглоклі тинну інфільтрацію і наявність багатоядерних гігантських рети-
кулоендотеліоцитів (клітини Уортіна—Фінкельдея). Плями Копліка (у нашій
країні також відомі як плями Бєльського—Філатова—Копліка) і корова екзанте­
ма, як вважають, є результатом реакції гіперчутливості вповільненого типу.
Корова пневмонія здебільшого має інтерстшіійний характер. Епітелій дихаль­
них шляхів некротизуеться, що зумовлює приєднання вторинної бактерійної ін­
фекції. Патологічні зміни у фатальних випадках кору зазвичай зумовлені комбі­
нованим впливом вірусної і вторинної бактерійної інфекції.
З 3-го дня висипу віруссмія різко знижується, а з 4-го дня вірус у крові, як
правило, відсутній; з цього часу починають виявляти віруснейтралізувальні анти­
тіла.
Під час корової інфекції спостерігається значне порушення клітинного імуні­
тету. Можливість формування стерильного довічного імунітету, незважаючи на
тимчасову імуносупресію, має назву “імунологічний парадокс кору”. Сучасні те­
орії свідчать на користь автоімунних реакцій як можливої причини виникнення у
різні терміни уражень ЦНС (гострий і підгострий коровий паненцефаліт, підго­
стрий склерозивний паненцефаліт).
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 виділяють такі клінічні форми:
0 0 5 .1 Кір, ускладнений енцефалітом
G02.0 Кір, ускладнений менінгітом
J17.I Кір, ускладнений пневмонією
1167.1 Кір, ускладнений середнім отитом
В05.4 Кір із кишковими ускладненнями
В05.8 Кір з іншими ускладненнями
В05.9 Кір без ускладнень
У клінічній класифікації розрізняють типовий, атиповий (мітигований, абор­
тивний, стертий, безсимптомний) варіанти перебігу кору. Типовий варіант має
звичайні ступені тяжкості: легкий, середній і тяжкий.

281
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Етапи класичної корової інфекції можна розділити на такі клінічні періоди:

інкубаційний, продромальний (катаральний), період висипу і відновлення. Інку­
баційний період захворювання на кір зриває від 8 до 17 днів. Однак за умов отри­
мання постконтактної профілактики імуноглобуліном або плазмою крові інкуба­
ційний період кору зазвичай подовжується до 21 доби.
Продромальний період характеризується появою гарячки, загальноінтоксика-
цііїних проявів, кон'юнктивіту, нежитю, кашлю. К он’юнктивіт може супроводжу­
ватися сльозотечею або світлобоязню. Одночасна наявність у хворого кашлю, не­
житю й кон'юнктивіту становить корову тріаду Стімсона. Гарячка іноді може бути
дуже високою, до 40 °С і більше. Продромальний період зазвичай триває 2—3 дні,
але іноді може розтягуватися до 8 днів. Патогномонічним симптомом у продро­
мальний період вважається поява енантеми, відомої як плями Копліка. Ці плями
з’являються за 48 год до появи типової екзантеми; у дорослих їх можна виявити
аж д о 2-го дня періоду висипу. Плями Копліка представляють собою білувато-
сіруваті елементи розміром від 1 до 3 мм, що оточені гіперемованою облямівкою
і розташовані на слизовій оболонці ротової порожнини навпрош кутніх зубів
(мат. 24, див. кольорову вклейку), хоча можуть поширюватися й на інші відділи
слизової оболонки і на піднебіння. їх описують як “дрібки солі на червоному
тлі” . Плями згодом можуть зливатися і зазвичай існують від 12 до 72 год. Окрім
того, на м’якому і твердому піднебінні може з ’являтися ще й неспецифічна енан­
тема у вигляді безболісних рожево-червоних плям. Плями Копліка і неспецифіч­
на енантема представляють собою фокуси дегенерації, некрозу і зроговіння епі­
телію. Інколи в продромальний період на шкірі може виникнути нетривалий блі­
до-рожевий крапчастий скарлатиноподібний або плямистий висип (так званий
раш-висип). У пацієнтів із тяжкою формою кору розвиваються генералізована
лімфаденоиатія і спленомегалія.
У період висипу спостерігають нове підвищення температури тіла до 39—40 °С,
стан хворого значно погіршується. Цей період характеризується посиленням нежи­
тю, кашлю, трахеобронхіту/; таких хворих турбують світлобоязнь, сльозотеча. Тахі­
кардія і гіпотензія виражені помірно. З боку ЦНС відзначають млявість, сонливість,
відмову від їжі, у тяжких випадках — марення і галюцинації. Може з ’являтися п о­
мірна діарея. У дорослих до 1—2-го дня висипу можуть зберігатися плями Копліка.
Корова екзантема характеризується етапністю висипу: у 1 -й день елементи
висипу з’являються за вухами, на волосистій частині голови, у той же день вини­
кають на обличчі і шиї, верхній частині грудної клітки. На 2-й день висип
з'являється на тулубі, руках і стегнах, на 3-й день поширюється на гомілки і сто­
їш, а на обличчі починає бліднути. Найіустіше елементи висипу розташовані на
обличчі, шиї і верхній частині тулуба; складаються з плям і папул неправильної
форми (макулопапульозний висип), діаметр папул, як правило, становить більше
10 мм. Елементи висипу схильні до злиття, утворюючи складні фігури з ф естон­
частими краями. Однак навіть при найгустішій екзантемі можна виявити ділянки
повністю нормальної шкіри (мал. 25, див. кольорову вклейку). У тяжких випадках
на тлі корової екзантеми помітні крововиливи (петєхп). Загалом масштаби і
ступінь злиття висипу корелюють із тяжкістю захворювання. Зазвичай висип не
поширюється на долоні й підошви.
Низхідна послідовність висипу характерна для кору і слугує дуже важливою
диференціально-діагностичною ознакою. У дорослих висип буває ряснішим, ніж

282
 "ДИТЯЧІ" ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННІ ІНФЕКЦІЇ Y ДОРОСЛИХ

у дітей. Клінічне поліпшення, як правило, настає протягом 48 год після появи

висипу на шкірі. Д о 5-го дня від появи висипу всі його елементи або зникають,
або заміщуються пігментацією, а потім з ’являється висівкоподібне лущення. П іг­
ментація зберігається 1—1,5 тиж.
У період реконвалесценції характерними симптомами є виражена астенія,
підвищена стомлюваність, дратівливість, сонливість, зниження опірності до впли­
ву бактерійної флори внаслідок стану анергії. Кашель може зберігатися протягом
1—2 тиж. після зникнення висипу. Оскільки корова інфекція може спричинювати
короткочасну імуносупресію у зв’язку з пригніченням Т-клітинної відповіді, у
хворих можуть активізуватися латентні інфекції, зокрема туберкульоз.
Слід зазначити, що навіть в імунокомпетентних осіб, старших 20 років, пере­
біг кору здебільшого тяжчий, ніж у дітей. Він характеризується пізньою появою
шкірного висипу, меншою вираженістю катаральних симптомів, геморагічних
проявів; нерідко виникають біль у животі і пронос, розвиваються пневмонія, інші
мікробні суперінфекції. Прогноз перебігу' може бути серйозним за умов дефіциту
харчування і наявності імунодефіциту.
Легкий перебіг типового кору характеризує задовільний стан хворого, темпе­
ратура тіла підвищена максимум до 38,5 °С. Висип невиражений, нерясний, штя-
мисто-папульозного характеру, зі слабко вираженою тенденцією до злиття і блі­
дою пігментацією. У разі середиьотяжкого перебігу захворювання синдром інток­
сикації виражений, самопочуття хворого значно порушене; відзначають нечасте
блювання, зниж ення апетиту, температура тіла підвищується аж до 39,5 °С. Висип
рясний, яскравий, з великою кількістю папульозних елементів, схильний до злит­
тя. Тяжкий перебіг проявляється значним синдромом інтоксикації, частими судо­
мами, розладами свідомості, рясним блюванням, підвищенням температури тіла
понад 39,5 °С; спостерігають значні геморагічні прояви.
Мітигований кір розвивається після пасивної імунізації імуноглобуліном або
після введення в інкубаційний період за інших причин препаратів крові, плазми,
кріопрєципітату, а також (дуже рідко) після активної імунізації проти кору. Цей
варіант відрізняється від класичного варіанта тривалішим інкубаційним періодом,
і слабковираженим інтоксикаційним синдромом або його відсутністю взагалі,
скороченим катаральним періодом. Плями Копліка найчастіше відсутні. Висип
часто зберігає типовий вигляд, але при цьому етапність відсутня: він може виник­
нути одночасно по всій поверхні тулуба і кінцівок або мати висхідну послідов­
ність. Відмінністю екзантеми при атиповому кору також є наявність компонентів
кропив’янки, які зазвичай виникають спочатку на кісточках і зап’ястках. Слід
підкреслити, що незважаючи на легкість перебігу захворювання, пацієнти з міти-
гованим варіантом залишаються небезпечним джерелом корової інфекції.
Абортивний кір починається начебто типово, але припиняється через 1—2 дні
після появи висипу, який локалізується лише на обличчі й тулубі. Підвищення
температури тіла спостерігають зазвичай тільки в 1-й день висипу. Також трапля­
ються субклінічні варіанти кору, які можна верифікувати лише при серологічно­
му дослідженні парних сироваток крові.
У разі розвитку кору у вагітних приблизно в третині випадків, особливо у
період висипу, настають передчасні пологи, шо зумовлено крововиливами у пла­
центу' й матку. У них часто спостерігають ускладнення у вигляді бронхіту, пнев­
монії і післяпологових септичних захворювань. У 15 % випадків виникнення кору
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

в перші тижні вагітності може надалі призвести до вад розвитку плода; можливе
його внутрішньоутробне зараження.
УСКЛАДНЕННЯ. У 20 % хворих на кір розвиваються такі ускладнення:
• середній отит;
• бронхіт, ларингіт або несправжній круп;
• пневмонії;
• тяжка форма енцефаліту (розвивається приблизно в одного із 1000 хворих
на кір). Смертність сягає до 40 % або у хворого залишаються тяжкі неврологічні
наслідки;
• ускладнення вагітності.
ДІАГНОСТИКА. Клінічно-епідеміологічні критерії діагностики:
• гарячка, інтоксикація, тріада Стімсона, поява патогномонічного симптому —
плям Копліка на 3—5-й день хвороби;
• виражена плямисто-напульозна екзантема, що має тенденцію до злиття на
незміненому тлі шкіри, її низхідна етапиість;
• контакт із хворим на кір.
Специфічна діагностика. Для підтвердження гострої корової інфекції вико­
ристовують серологічні методи. Оскільки антитіла класу IgM неможливо виявити
протягом перших днів хвороби, дослідження потрібно проводити починаючи з
3-го дня після появи висипу' і впродовж 1 міс., щ об уникнути несправжньонега-
тивних результатів.
Для більш пізнього підтвердження застосовують дослідження парних сирова­
ток, яке у випадку кору демонструє більше ніж 4-кратне зростання титру антитіл
класу IgG. Ці антитіла можна виявити через 4 дні від початку періоду висипу, хоча
у більшості випадків їх визначають приблизно через тиждень після появи висипу.
Пацієнти з підгострим екперозивним паненцефалітом мають незвичайно ви­
сокі титри антитіл до вірусу кору в сироватці крові і спинномозковій рідині.
Вірус кору можна виділити із мазків носової частини горла. Вірусне геноти-
пування в референс-лабораторії дає змогу визначити, чи є ізоляти вірусу ендеміч­
ними або імпортованими. У пацієнтів зі зниженим імунітетом і незначним утво­
ренням антитіл серологічне підтвердження кору може бути неможливим, і єдиним
методом стає виділення вірусу з інфікованих тканин або визначення антигену в
РІФ. У розвинених країнах використовують також визначення РНК вірусу за д о ­
помогою ПЛР.
ЛІКУВАННЯ. Тривалість ліжкового режиму залежить від ступеня інтоксикації та
її тривалості. При розвитку діареї можливе застосування столу № 2-—4 за П евзне­
ром, в інших випадках спеціальна дієта недоцільна. Проводять догляд за ротовою
порожниною , кон’юнктивами. Призначають повний спокій. Етіотропиу терапію
не розроблено. У разі вираженої інтоксикації призначають велику кількість ріди­
ни. У перші дні періоду висипу' доцільна парентеральна детоксикація сольовими
і глюкозними розчинами. Також призначають антигістамінні, в ід х а р к у в а л ь н і пре­
парати. У разі тяжкої гарячки застосовують нестерощні протизапальні препарати
(НГТЗП) — парацетамол, анальгін. Існують дані про позитивний ефект інтерферо­
ну в разі призначення його в ранні терміни дорослим хворим. Антибіотики при
типовому перебігу не призначають. Вони показані за появи бактерійних усклад­
нень. Ізоляція хворих необхідна з початку продромального періоду аж до 4-ї лоби
після появи висипу.
 "ДИТЯЧІ" ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННІ ІНФЕКЦІЇ Y ДОРОСЛИХ

ПРОФІЛАКТИКА. Контактним особам установлюють карантин з 9-го дня по 21-

й день від початку контакту. Для активної імунопрофілактики кору застосовують
живу корову вакцину. Щеплення проводять дітям, які fie хворіли на кір, з 12— 15-
місячного віку. Ревакцинацію проводять так само, як і вакцинацію, одноразово в
6 років, перед школою. Її мета — захист дітей, у яких з тієї чи іншої причини
імунітет не сформувався. Дорослі, які народжені до 1957 p., вважаються імунізо­
ваними проти кору. Особам, народженим пізніше, необхідно вводити не менше
однієї дози вакцини за відсутності медичних протипоказань, перенесеної інфекції
в анамнезі або лабораторно підтвердженого імунітету. Для контролю за станом
імунітету населення проводять вибіркові серологічні дослідження.

Основні положення

• Кір — антрононозна вірусна гостра інфекційна хвороба з повітряно-краплинним ме­

ханізмом передачі збудника, шо характеризується гарячкою, інтоксикацією, катараль­
ними симптомами з боку к о н ’юнктиви і верхніх дихальних шляхів, етапною появою
вис и пу пл я м исто-папул ьо зиого характеру.
• Природна сприйнятливість людей дуже висока; материнський імунітет захищає дитину
до 6 міс., постінфекційний імунітет зазвичай зберігається впродовж життя. Повторні
захворювання на кір виникають дуже рідко.
• У продромальний період поряд із підвищенням температури тіла виявляють корову
тріаду Стімсона (нежить, кашель, к о н ’юнктивіт).
• Також у продромальний період спостерігають патогномонічний симптом кору — пля­
ми Копліка — дрібні білувато-сіруваті плями з вузькою червонуватою облямівкою на
слизовій оболонці рога навпроти кутніх зубів.
• На 3—4-й день з’являється корова макулопапульозна екзантема, яка характеризується
низхідною етапністю висипу; спочатку на обличчі й шиї, потім на тулубі, руках і стег­
нах і нарешті — на нижніх кінцівках, після чого висип блідне і зникає в тій самій пос­
лідовності.
• На місці висипу залишається пігментація, що змінюється висівкоподібним душенням
шкіри.
• Ускладненнями кору є ураження ЦНС (енцефаліт, підгострий еклерозивпий паненце-
фаліт), пневмонія, середній отит та інші бактерійні захворювання.
• Особливостями перебігу кору у дорослих є різко виражені гіпертемія й інтоксикація
при відносно слабкому катаральному синдромі, досить часті діарея і біль у животі, піз­
ня поява рясною висипу з тенденцією до злиття і розвитку геморагій, зберігання плям
Копліка аж до 2-го дня періоду висипу, переважання середньотяжких і тяжких форм,
часте виникнення бактерійних ускладнень.

Краснуха
К р а с н у х а (лат. rubella , а н гл . Rubella Disease In- Short/German Measles/Three -
day measles); є г о с т р о ю в ір у с н о ю п о в іт р я н о - к р а п л и н н о ю ін ф е к ц іє ю , щ о с у п р о в о д ­
ж у є т ь с я п о м ір н и м к а т а р а л ь н и м с и н д р о м о м , е к з а н т е м о ю і л ім ф а д е н о п а т іє ю , н е ­
р ід к и м у р а ж е н н я м п л о д а . Н а з в а “ к р а с н у х а ” п о х о д и т ь в ід лат. rubella , щ о о з н а ч а є
“ мал е н ь к и й 11е р в о н и й ” .
в с т у п . Т р и в а л и й ч а с к р а с н у х у в в а ж а л и р із н о в и д о м к о р у ч и с к а р л а т и н и , н а з и ­
вали т р е т ь о ю в и с и п н о ю д и т я ч о ю х в о р о б о ю , але в 1740 р. н ім е ц ь к и м т е р а п е в т о м

285|
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

Ф. Хофманом її було докладно описано як окрему хворобу ( “Roteln — німецький

кір"). У 1866 р. англійський лікар Г. Віт дослідив спалахи хвороби в Індії та зап­
ропонував назву "rubella". У 1914 р. американський лікар А.Ф. Гссс припустив,
грунтуючись на своїх дослідах на мавпах, що краснуха має вірусне походження. У
1938 р. японські дослідники Й. Хіро і Ш. Тасака довели вірусну етіологію інфек­
ції, заразивши волонтерів фільтратом зі слизу носової частини горла. У 1941 р.
австралійський офтальмолог Н. Грегг виявив зв’язок між катарактою у дітей і
перенесеною їхніми матерями краснухою у період вагітності, згодом він довів
роль вірусу краснухи у виникненні інших вроджених вад (глухоти, вад серця
тощ о), показав, що чим раніше при вагітності була заражена матір, то більше буде
негативних наслідків у дитини. У 1962 р. вірус краснухи незалежно одна від одної
виділили дві групи американських дослідників на чолі з П. Паркманом і Т. Вел­
лером. Тоді ж було розроблено вакцину проти краснухи.
Хоча на Всесвітньому конгресі з медицини в Лондоні у 1881 р. було представ­
лено краснуху як окрему нозологічну форму, ще досить довго вважали, що крас­
нуха має дві форми: корову і скарлатинозну, що відображалось і у формулюванні
діагнозу. Тільки в 1976 р. Асамблея ВООЗ затвердила остаточну назву хвороби
“краснуха", констатувавши, шо гак звана скарлатинозна краснуха є зовсім іншим
захворюванням.
Краснуха - не одна з найпоширеніших дитячих Інфекцій у світі. Захворю­
ваність переважно має вигляд спалахів в окремих колективах, однак у середині
60-х років XX ст. у СШ А вибухнула епідемія краснухи, яка набула катастрофічних
розмірів. З 1963 по 1965 р. на краснуху перехворіло майже 2 млн осіб, утом у чис­
лі 50 тис. вагітних, шо призвело до народження близько 20 тис. дітей із вродже­
ними каліцтвами. За оцінками фахівців, у країнах, шо розвиваються, шороку ви­
никає понад 100 тис. випадків синдрому вродженої краснухи. Європейський та
Американський регіони ВООЗ поставили перел собою мету елімінації краснухи.
ЕТІОЛОГІЯ. Вірус краснухи РН К -вмісний, належить до роду Rubivirus, родини
Togaviridae. Він не має антигенних варіантів, характеризується помірною гема-
глютинувальною активністю, містить 3 структурні протеїни: оболонкові Єї та Е2,
серцеподібний С. Вірус краснухи — єдиний тогавірус, що не передається трансмі­
сивно членистоногими, а має аерогенний механізм передачі. Він швидко інакти-
вується звичайними дезінфекційними засобами, високою (више 56 °С) або низь­
кою (від — 10 до —20 °С) температурою, розмножується в клітинних культурах.
Експериментально інфекцію вдається відтворити на мавпах.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Пацієнти можуть передавати вірус під час безсимптомпої ін­
фекції або в типовому випадку7 за 10 днів до появи висипки аж до 15-го дня пе­
ріоду висипу. Приблизно у 50 % серологічно позитивних дітей інфекційний про­
цес перебігав в інапарантній формі. Діти, інфіковані внутрішньоутробно, можуть
виділяти вірус навіть протягом 19 міс. після народження і є потенційним стійким
резервуаром для поширення інфекції.
Механізм передачі інфекції повітряно-краплинний. Краснуха менш заразна,
ніж кір. Відсутність продуктивних катаральних проявів зумовлює необхідність
тривалого контакту для передачі інфекції від хворої людини до здорової — млява
передача при спілкуванні, через посуду тощо. Якщо вагітна не була шеплена у
дитинстві, вона не має імунітету- проти цієї хвороби і у випадку розвитку захворю­

286
 "ДИТЯЧІ" ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННІ ІНФЕКЦІЇ У ДОРОСЛИХ

вання ступінь ризику трансплацентарної передачі вірусу краснухи дитині дуже

високий.
Випадки краснухи реєструють у всіх країнах світу. У помірних широтах захво­
рюваність має сезонні коливання, з піком у травні—червні. Епідемічні спалахи
захворювання виникають з інтервалом від 10 до 20 років. У дітей грудного віку
краснуха майже не трапляється; частіше за все на неї хворіють у віці 5—15 років.
Вона нерідко виникає й у дорослих, проте випадки захворювання в осіб старших
40 років майже невідомі. Особи чоловічої і жіночої статі рівною мірою схильні до
хвороби. Імунітет довічний. Однак невакциноване населення (від 10 до 15 % мо­
лодих людей, які не перехворіли у дитинстві) має сприйнятливість до інфекції.
Після захворювання розвивається стійкий імунітет; підтверджені клінічними
аналізами випадки повторного захворювання казуїстичні.
ПАТОГЕНЕЗ. Вірус передається разом з аерозольними частинками слизу із носо­
вої частини горла інфікованих осіб. Звичайними вхідними ворогами для вірусу
краснухи є респіраторний епітелій носової частини горла. Потім інфекція пош и­
рюється гематогенно (первинна віремія) до регіонарних і віддалених лімфатичних
вузлів і ренлікується в СМФ. Це супроводжується розвитком вторинної віремії,
шо відбувається на 7—9-й день після зараження, з широкою дисемінацією вірусу
в різних тканинах, включаючи плаценту. Протягом цієї віремічної фази вірус
краснухи можна виділити з різних органів, тканин і секретів — із лімфатичних
вузлів, сечі, спинномозкової рідини, кон’юнктиви, грудного молока, синовіальної
рідини і легень.
Піку віремія досягає перед появою висипу і знижується незабаром після цьо­
го. Реплікація вірусу в лімфоїдній тканині призводить до появи в крові особливих
лімфоцитів — плазмоцитів (клітин Тюрка), що є незрілими мононуклеарами, які
мають морфологічні ознаки як атипових лімфоцитів, так і плазматичних клітин.
V крові хворих у цей час уже виявляють віруснсйтралізувальні антитіла. Надалі їх
концентрація зростає, формується імунітет. Імунні реакції приводять до еліміна­
ції збудника з організму й одужання. Після перенесеного захворювання антитіла
зберігаються довічно, шо забезпечує стійкість постінфекційного імунітету. Вважа­
ють, що поява висипу зумовлена утворенням ЦІК. Ураження суглобів може роз­
виватись унаслідок імунних механізмів, хоча й сам вірус наявний у синовіальних
оболонках. Гострий енцефаліт, вірогідно, також є результатом їм у ноопосеред ко­
ваних механізмів, тоді як спрямована дія вірусу може бути важливим чинником
прогресивного краснухового паненцефаліту. Існують дані про взаємозв’язок роз­
витку артритів й енцефалітів і генетичними факторами, особливо антигенами
системи HLA,
Зараження плода відбувається під час трансплацентарної материнської
віремічної фази, але механізми, за допомогою яких вірус краснухи уражує плід,
вивчені недостатньо. Крім того, інфекція у вагітних часто перебігає без клінічних
проявів. Доведено, що тяжкість вроджених вад плода є більш значним, якшо ін­
фікування відбувається у перші 8 тиж. вагітності. Вважають, що ураження плода
виникає внаслідок розвитку системного васкуліту' і некрозу тканин, з одного боку,
і прямої цитопатичної дії вірусу краснухи — з іншого. Клітини, інфіковані віру­
сом краснухи в ранній період гестації, мають хромосомні аберації. Це призводить
до вповільнення росту й порушення нормального формування органів плода з
подальшим розвитком уроджених вад; також можливі внутрішньоутробна затрим­

287
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ка розвитку, зменш ення кількості мегакаріоцитів у кістковому мозку, утворення

вогнищ екстрамедулярного кровотворення й інтерстиційна пневмонія.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Краснуху підрозділяють на дві форми залежно від механізму
(шляху) зараження — набуту і вроджену. Клінічні форми краснухи виділяють за
типом, ступенем тяжкості й перебігом захворювання (без ускладнень або з уск­
ладненнями). Згідно з М К Х-10 виділяють такі клінічні форми:
В06.0 Краснуха з неврологічними ускладненнями
B06.S Краснуха з іншими ускладненнями
В06.9 Краснуха без ускладнень
Р35.0 Синдром вродженої краснухи
У більшості випадків набута краснуха перебігає як легке або середньої тяж­
кості захворювання. Інкубаційний період варіює від 14 до 21 днів після контакту
з людиною, хворою на краснуху. У дітей першими симптомами краснухи зазвичай
стають екзантема і лімфаденопатія (збільшення переважно задньошийних, особ­
ливо потиличних лімфатичних вузлів до 1—2 см у діаметрі). Двобічне збільшення
потиличних лімфатичних вузлів вважається патогномонічним для краснухи. У
підлітків і дорослих нерідко спостерігають продромальні симптоми тривалістю
1—5 днів, які передують появі висипу: помірна гарячка, головний біль, загальна
слабість, зниження апетиту, кон'юнктивіт, фарингіт, нежить. Іноді виявляють
симптом Форхгеймера — наявність енантеми, яка виникає у 20 % пацієнтів із
краснухою у продромальний період, у деяких пацієнтів — на початку періоду ви­
сипу; складається із дрібних петехій, які зазвичай локалізуються на м'якому під­
небінні.
Висип при краснусі має вигляд рожево-червоних плям розміром від 1 до 5 мм
(мал. 26, див. кольорову вклейку). У дорослих він іноді може супроводжуватися
свербежем. Іноді спостерігається певна динаміка висипу при краснусі, який п о­
чинається спочатку на обличчі й шиї, поширюється на т у л у б і кінцівки протягом
24 год. Потім висип починає зникати на обличчі на 2-й день і зникає по всьому
тілу до кінця 3-го дня (застарілий термін “триденний кір”).
У підлітків і дорослих елементи висипу рясніші, ніж у дітей, нерідко з пе-
техіальним компонентом, можуть зливатися. Нерідко у дорослих, частіше у жінок
і дівчаток-підлітків, краснуха супроводжується артралгіями або артритами, що
проявляються типовим болем, припуханням, випотом. Локалізація артриту —
п'ястково-фалангові й міжфаяангоиі суглоби, рідше колінні й ліктьові. Здебіль­
шого зміни суглобів нестійкі, вони з ’являються наприкінні екзантемного періоду
і зникають протягом 1 —2 тиж. без залишкових ознак, але іноді зворотний розви­
ток затягується на місяці.
Досить часто спостерігають нетипову краснуху без висипу, при якій можливі
субфебрилітст і характерна потилична лімфаденопатія (мал. 27, див. кольорову
вклейку).
Вроджена краснуха у разі класичного перебігу характеризується нижченаведе-
ними ознаками.
Н ейросенсорна втрата слуху є найпоширенішим проявом синдрому вродже­
ної краснухи. У 40 % таких пацієнтів це єдина ознака хвороби. Порушення слуху
може бути дво- або однобічним.
Очні аномалії — катаракта, інфантильна глаукома, пігментна ретинопатія —
трапляються приблизно у 43 % дітей із вродженою краснухою. У 80 % пацієнтів

288
 "ДИТЯЧІ" ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННІ ІНФЕКЦІЇ У ДОРОСЛИХ

спостерігають ураження обох очей. Ретинопатія с доброякісною, вона не прогре­

сує і не порушує зір (на відміну від катаракти).
Вроджені вади серця, у тому числі відкриту артеріальну протоку' і стеноз ле­
геневої артерії, виявляють у 50 % немовлят, інфікованих під час перших 2 міс.
вагітності.
Коли у хворого є всі три вищеназвані ураження, то йдеться про патогно-
монічну тріаду вродженої краснухи.
Д о інших ознак вродженої краснухи можуть належати:
• внутрішньоутробна затримка росту7, недоношеність;
• порушення ЦНС, у тому числі розумова відсталість, розлади поведінки,
енцефалопатичні порушення, гіпотензія, менінгоенцефаліт і мікроцефалія;
• гепатоспленомегалія;
• жовтяниця, гепатит;
• шкірні прояви, включаючи схожі на ягоди чорниці плями, які представля­
ють собою ділянки дерматогліфічних аномалій;
• кісткові ураження (остеопороз);
• ендокринні розлади, у тому числі пізні прояви синдрому вродженої красну­
хи, які зазвичай спостерігають на другому або третьому десятилітті життя (пато­
логія щитоподібної залози, цукровий діабет);
• гематологічні розлади, такі як анемія і тромбоцитопенічна пурпура.
УСКЛАДНЕННЯ. Д о частих ускладнень належать артрити, до рідкісних — тром­
боцитопенічна пурпура (1 на 3000 випадків), міокардит, синдром Гієна—Барре,
енцефаліт, неврит зорового нерва й аплазія кісткового мозку. Гострий енцефаліт
виникає в одному випадку на 5000—6000 хворих на краснуху і клінічно дуже схо­
жий на коровий енцефаліт, але на відміну від нього ураження ЦНС при краснусі
не призводить до демієлінізації. У вагітних можливі мергвонародження й м и­
мовільні аборти.
ДІАГНОСТИКА. Клінічні критерії діагностики набутої краснухи:
• гострий початок хвороби;
• помірне підвищення температури тіла;
• помірні катаральні симптоми;
• задньошийна та, особливо, двобічна потилична лімфаденопатія;
• макульозний або дрібноплямистий висип на незміненому тлі шкіри, пере­
важно без злиття елементів;
• одночасний характер висипу (відсутність етаиності);
• зникнення висипу через 3 дні без пігментації.
Специфічна діагностика. Для діагностики краснухи можна застосовувати серо­
логічні тести, або виділення вірусу, або ПЛР. Серологічне підтвердження діагнозу
грунтується на виявленні антитіл класу IgM в одному зразку сироватки крові або
значного (більше ніж у 4 рази) зростання титру антитіл класу IgG у парних сиро­
ватках, отриманих з інтервалом 2 —3 тиж. Слід зауважити, що в деяких випадках
можуть реєструватися несправжньонозитшші результати дослідження на виявлен­
ня антитіл IgM проти краснухи в осіб з іншими вірусними інфекціями (наприклад,
інфекційний мононуклеоз, цитометаловірусна, парвовірусна інфекиія та ін.).
ЛІКУВАННЯ краснухи зазвичай симптоматичне. Противірусні засоби на цей час
не розроблено. Анти гістамін ні препарати можуть бути корисні д ія дорослих па­
цієнтів із неусклацненою краснухою, коли висип супроводжується свербежем.

289
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Для лікування артриту' використовують НПЗП. Пацієнтам із енцефалітом

проведать підтримувальну терапію з адекватним забезпеченням потреб у рідині й
електролітах. Випадки тяжкої тромбоцитопенії потребують внутрішньовенного
введення імуноглобуліну.
ПРОФІЛАКТИКА. Хворих на краснуху ізолюють на 5 днів після появи висипу.
Дитина із синдромом вродженої краснухи вважається заразною протягом 1 року
{якщо повторні аналізи на виявлення вірусу негативні, цей термін скорочується).
Вагітна повинна уникати будь-якого контакту із хворим на екзантемну інфекцію.
Констатація інфікування вагітної на ранній стадії (до 14—16-го тижня) є абсолют­
ним показанням до переривання вагітності. Стійке виявлення антитіл класу IgG
проти краснухи, при негативних результатах на антитіла класу IgM. завжди вказує
на перенесену раніше інфекцію у матері і не є показанням до переривання вагіт­
ності.
Вакцинопрофілактика слугує єдиним ефективним засобом боротьби з крас­
нухою. Радикальне рішення проблеми краснухи можливе лише шляхом масової
вакцинації. У багатьох країнах світу її проводять уже протягом десятиліть, унаслі­
док чого кількість ембріопатій, спричинених вірусом краснухи, практично зведе­
но до нуля.
Дня специфічної профілактики використовують живу краснушну вакцину.
Першу дозу вволять у віці 12 міс. Ревакцинацію проводять у 6 і 15 років (у дівчат).
ВООЗ рекомендує всім країнам, що виконують програму елімінації кору, ви­
користовувати цю можливість для одночасної елімінації краснухи шляхом засто­
сування комбінованих вакцин та КПК як для імунізації дітей, так і для масових
щеплень.

Основні положення

• Краснуха — гостра вірусна повітряно-краплинна інфекція, яка супроводжується помір­

ним катаральним синдромом, висипом та лімфаденопатією, нерідким ураження плода.
• Механізм передачі інфекції — повітряно-краплинний, млявий, не завжди короткочас­
ний контакт із хворим на краснуху призводить до зараження.
• Клінічна картина типової форми краснухи характеризується нетривалим дрібним п л я­
мистим висипом, переважно на розгинальних поверхнях кінцівок, спині й еіднииях,
незначним підвищенням температури тіла, відсутністю інтоксикації.
• ГІатогномонічним д ія набутої краснухи є двобічне збільшення потиличних лімфатич­
них вузлів.
• Частим характерним ускладненням є запалення дрібних суглобів кистей, рідше колін­
них і ліктьових.
• Вроджена краснуха с захворюванням новонароджених, яке виникає в результаті внут-
рішньоутробного інфікування, особливо у перші 8 тиж. вагітності.
• Найчастіше при вродженій краснусі трапляються такі аномалії — катаракта, вади серця
і глухота, які було о б ’єднано піт назвою “ класична тріада, або синдром вродженої крас­
нухи'’.
• Для специфічної діагностики використовують серологічний метод, ПЛР.
• Специфічне стіотропнс лікування не розроблено.
• Головним заходом профілактики є вакцинація живою вакциною.

290
 "ДИТЯЧІ" ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННІ ІНФЕКЦІЇ У ДОРОСЛИХ

Питання для самоконтролю

1. Д аш е характеристику сучасної епідемічної ситуації щодо захворюваності на кір і краснуху.

2. Дайте визначення поняття “дитячі краплинні інф екції’*.
3. Яка епідеміологія кору і краснухи?
4. Назвіть особливості перебігу кору і краснухи у дорослих.
5. Дайте характеристику ускладнень кору і краснухи.
6. Які симптоми с патогномонічними для кору і краснухи?
7. На звіт ь основні методи лабораторної діагностики кору і краснухи.
8. Які методи лікування кору і краснухи використовують?
9. Дайте характеристику існуючих методів профілактики кору і краснухи.
10. Дайте характеристику' вакпинальних препаратів, які застосовують для профілактики
кору і краснухи.
11. Яка стратегія вакцинації проти кору і краснухи?
12. Якою має бути тактика спостерігання вагітної в разі інфікування кором і краснухою
або мри контакті з хворими?

Тести для самоконтролю

1. В інфекційну лікарню звернувся хлопець ві­ С. Висока сприйнятливість людей до

ком 16 років. Скаржиться на підвищення тем­
ператури тіла до 39 С, кашель, нежить, сльо­
зотечу і світлобоязнь. Об’єктивно: ознаки
кон'юнктивіту. Підщелепні лімфатичні вузли
збільшені. Мигдалики помірно гіперемовані.
На м’якому піднебінні — блідо-червона енан­
тема, на щоках у ділянці кутніх зубів — білу­
ватого кольору плями, які не знімаються шпа­
телем. Який попередній діагноз?
A. Скарлатина
B. Кір
C. Ентеровірусна інфекція
D. Г ер м ети ч н а ін ф е к ц ія
E. Інфекційний мононуклеоз
2. Вірусу кору властиві всі перераховані озна­
ки, окрім того, що він:
A. Містить РН К , належить до парамік-
совірусіп
B. Виявляє гемаглютинувальну, гемолі­
зині іу і комплементзв’язувальну актив­
ність
C. Чинить цигопатичну дію
D. Зберігається вірулентним в аерозолі
протягом 1 год
E. Стійкий до впливу фізичних і хіміч­
них чинників
3. Для епідеміологічної характеристики кору
типовими є всі перераховані нижче тверджен­
ня, окрім такого:
A. Антропонозна інфекція
B. Джерело інфекції — хвора людина
кору і стійкий довічний імунітет
Г). Зимово-весняне підвищення захво­
рюваності
Е. Рецидивний характер інфекції
4. Для кору характерні всі перераховані нижче
клінічні симптоми, окрім:
A. Гострого п о ч атк у
B. Виражених катаральних симптомів
C. Інтоксикації
D. Гепатолієнального синдром у
E. Екзантеми та енантеми
5. Патогномонічною ознакою кору є:
A. Гарячка
B. Риніт, кон'ю нктивіт
C. Трахеїт, бронхіт
D. Плями Копліка
E. Збільшення шийних лімфатичних вуз­
лів
6. Висип при кору характеризується всіма пе­
рерахованими нижче ознаками, окрім:
A. Плям исто - п ап уд ьо з н о г<) характеру
висипу
B. Точкового геморагічного висипу
C. Зливного характеру висипу
D. Етап нос ії висипання
E. Пігментації і висівкоподібного лу­
щення
7. Елементами висипу, характерними для
краснухи, є:
A. Плями
B. Папули

291
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

C. Везикули A. Блювання
D. Пустули B. М арення
С. Петехії C. Наявність петехій на шкірі
8. Елементами висипу, характерними для се- D. Субфебрилітет
редньотяжкого перебігу’ кору, а E. Діарея
A. Точкові плями 11. Ускладненням, не властивим перебіг)’
B. Папули краснухи у дорослих, є:
C. Везикули A. Фалангові артрити
D. Пустули B. Енцефаліт
E. Екхімози C. Безпліддя
9. Для краснухи характерне збільшення таких D. М имовільний аборт
лімфатичних вузлів, а саме: E. Тромбоцитопенія
A. Надключичних 12. Третій ревакцинації проти краснухи піддя­
B. Підключичних гають:
C. Потиличних A. Хлопчики віком 15 років
D. Мезентеріадьних B. Дівчатка віком 10 років
E. Пахвових C. Дорослі жінки
10. Для тяжкого перебігу кору в дорослих не D. Хлопчики віком 10 років
характерне: E. Дівчатка віком 15 років

Еталони відповідей

І - В: 2 - Е; 3 - Е; 4 - D; 5 - D; 6 - В; 7 - А: 8 - В; 9 - С; 10 - D; 11 - С;
12 - Е.

Епідемічний паротит
Епідемічний паротит (лат. parotitis еріхіетіса; сии.: паротитна інфекція) —
вірусне інфекційне захворювання з характерною клінічною картиною у вигляді
гарячки, ураження слинних залоз (насамперед привушних) і можливим уражен­
ням підшлункової залози, статевих залоз, ЦНС (менінгіт). Епідемічний паротит
належить до тої самої групи дитячих інфекційних хвороб, що й кір, краснуха і
вітряна віспа (яка розглядається у розділі “Герпесвірусні інфекції”).
ВСТУП. Епідемічний паротит був описаний Гіппократом у V ст. ло н. е. як
“ Епідемія паротиту”. У XVIII ст. дослідники звернули увагу на контагіозність й
епідемічну поширеність хвороби. Тоді ж було встановлено зв’язок між ураженням
слинних залоз і виникненням орхіту. У 1934 p. Е. Ґудпасчер і К. Дж онсон виділи­
ли вірус. У 1966 р. було створено живу вакцину. Натепер епідемічний паротит
залишається однією з найпоширеніших і дуже контагіозних інфекцій у світі.
Особливу увагу приділяють цій хворобі через велику кількість випадків тяжких
ускладнень: чоловіче безпліддя, євнухоїдизм, цукровий діабет, хронічний панкре­
атит. ураження ЦНС.
ЕТІОЛОГІЯ. Епідемічний паротит спричинює РНК-вмісний вірус, що належить
до роду Rubuia viridae, Paramyxoviridae. Він виявляє ге маглюти ну вальну і гемолі-
зивну активність шодо еритроцитів людини, барана, морських свинок, а також
алергізивні властивості. Антигенна структура вірусу стабільна й однорідна, гене­
тичних рекомбінацій не виявлено. Вірус малостійкий до впливу чинників навко­
лишнього середовища: нагрівання й висушування, опромінення і дії хімічних ре­
човин (хлор, формалін, лізол тощ о), досить стійкий до низьких температур.

292
 "ДИТЯЧІ" ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННІ ІНФЕКЦІЇ У ДОРОСЛИХ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Хвороба належить до антропоно.зів. Єдиним джерелом інфекції

є хворі з різними формами (типовими і стертими, субклінічними) епідемічного
паротиту. Хворий може виділяти вірус у навколишнє середовище за 3 дні до по­
чатку хвороби і протягом 9 днів після неї.
М еханізм передачі вірусу — повітряно-краплинний. Краплі слизу із носової і
ротової частин горла, шо містять вірус, можуть потрапляти повітряним шляхом до
інш ої людини під час чхання, кашлю, розмови або контактним шляхом через
руки, немитий посуд та інші заражені предмети.
На епідемічний паротит найчастіше хворіють діти у період між 3-м і 7-м ро­
ком життя. В осіб чоловічої статі вірус спричинює розвиток клінічних проявів у 2
рази частіше, ніж у дівчаток і жінок. Інфекційний процес мас сезонність, трап­
ляється частіше навесні, особливо у квітні-травні. Завдяки проведенню планової
вакцинації спалахи епідемічного паротиту7 нині реєструють порівняно рідко, пе­
реважно за умови скупченості в закритих приміщеннях, таких як школи, дитячі
будинки, військові табори та ін. Після перенесеної хвороби формується стійкий,
довічний імунітет.
ПАТОГЕНЕЗ епідемічного паротиту до кінця ще не вивчено. Це захворювання
системного характеру, при якому спостерігають ураження багатьох залозистих
органів і ЦНС, розлади різних функціональних систем. Найчастіше уражуються
слинні залози. Із вхідних воріт, якими є слизові оболонки ротової порожнини,
носа, горла, вірус потрапляє в кров і розноситься по всьому організму: у слинні,
статеві й підшлункову залози, у ЦНС та інші органи.
Патоморфологічні дослідження свідчать, що при епідемічному паротиті пере­
важно уражується інтерстиційна тканина залоз, що мають протоки (слинні, ста­
теві. підшлункову і молочну). Протоки слинних залоз мають ознаки запального
процесу: вони розширені й заповнені клітинним детритом і білком. У випадках
паротитного менінгіту наявні морфологічні зміни неспецифічного характеру (гі­
перемія, набряклість головного мозку, периваскулярна інфільтрація мозкових
оболон). Аналогічні прояви спостерігають і в інших залозистих органах (яєчка,
підшлункова залоза, зрідка молочні залози, яєчники).
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Інкубаційний період — від 11 до 25 днів (частіше 15—18
днів). Згідно з М К Х-10 вирізняють такі клінічні форми:
В26 Епідемічний паротит
N51.1* Епідемічно-паротитний орхіт
G02.0* Епідемічно-паротитний менінгіт
G 0 5 .І* Епідемічно-паротитний енцефаліт
К87.1* Епідемічно-паротитний панкреатит
В26.8 Епідемічний паротит з іншими ускладненнями
• артрит (МОЇ.5*)
• міокардит (141. J*)
• нефрит (N08.0*)
• поліневрит (G63.0*)
В26.9 Епідемічний паротит без ускладнень
Д о 40 % випадків епідемічного паротиту7 перебігає у стертій та інапарантній
(безсимптомній) формах, ці випадки практично не реєструються.
Провідними симптомами гіаротитної інфекції у дорослих є гарячка і збіль­
шення слинних залоз. Спочатку виникає припухлість привушної слинної залози

293
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

з тієї чи інш ої сторони, а через 1—2 дні до патологічного процесу залучається й

інша привушна залоза. Також запалення може поширюватися на підщелепні й
під’язикову слинні залози. Часте ураження саме привушних залоз зумовлене
низькою антивірусною активністю їхньої слини; вона вища у секреті підщелепних
залоз і найсильніша — у слині піл’язикової залози.
Привушна слинна залоза збільшена в розмірах, виступає з-під верхньої гілки
нижньої щелепи у вигляді припухлості, шо заповнює простір між соскоподібним
відростком і гілкою нижньої щелепи. Припухлість може поширюватися на щоку,
до соскоподібного відростка і на шию. Шкіра над слинною залозою не має ознак
запалення, але має вигляд натягнутої; слинна залоза еластична, відносно болюча.
Хворі скаржаться на біль під час жування, особливо твердої їжі. При ураженні
привушних слинних залоз у ротовій порожнині можна спостерігати характерні
зміни у вигляді набряклості, гіперемії слизової оболонки навколо отвору сте ПО­
НОВО! протоки (симптом Мурсона; мал. 28, див. кольорову вклейку), виділення з
неї густого слизу. Уражені підщелепні слинні залози більш болючі під час прома­
цування, однак теж еластичні на дотик. Ураження під’язикової залози прояв­
ляється болем у корені язика.
Основні симптоми епідемічного паротиту розвиваються за 3—4 дні хвороби і
сугфоводжуються фебрильною гарячкою, інтоксикаційними проявами, сухістю у
роті. З 5 -ю дня починається зворотний розвиток симптомів. Більш тривалі гаряч­
ку й інтоксикаційний синдром спостерігають у разі поширення інфекції на інші
залози, що супроводжується новим підвищенням температури тіла, нерідко з п о ­
мірним ознобом.
Критерії тяжкості перебігу зумовлені тим, наскільки значними є загальні й
локальні ознаки захворювання: гарячка, інтоксикація, наявність чи відсутність
ускладнень. Неускладнений епідемічний паротит зазвичай має легкий перебіг,
рідше — середньої тяжкості, а при тяжких формах завжди виникають ускладнен­
ня (нерідко множинні).
УСКЛАДНЕННЯ. П рогноз при епідемічному паротиті сприятливий, летальні ви­
падки бувають дуже рідко (1 випадок на 100 тис. хворих). Разом з тим часто роз­
виваються ускладнення:
• орхіт, орхіепідиміт (трапляється в 1 із 4 чоловіків з епідемічним паротитом);
здебільш оїо спостерігають у підлітків і дорослих. Ознаки орхіту частіше з ’являються
через кілька днів від початку захворювання і характеризуються новою хвилею
гарячки (до 39—40 °С), появою сильного болю в ділянці мошонки і яєчка, який
іррадіює в нижні відділи живота, збільшенням яєчка, іноді разом із над’яєчком.
Ці зміни тривають до 7—8 днів, потім симптоми регресують і яєчко поступово
набуває попередніх розмірів. Згодом можуть з ’явитися ознаки атрофії яєчка.
Двобічний орхіт у дитячому, юнацькому або молодому віці може ускладнюватися
безпліддям. Вважають, що 18 % випадків чоловічого безпліддя спричинені пере­
несеною паротитною інфекцією;
• панкреатит. Гострий панкреатит розвивається на 4—7-й день хвороби. Як
правило, геморагічний панкреатит чи панкреонекроз не виникає. Переважає на­
бряк підшлункової залози. Турбують біль у надчеревній ділянці, нудота, багатора­
зове блювання, гарячка. Під час огляду в деяких хворих виявляють напруження
м ’язів живота і симптоми подразнення очеревини. Разом з тим часто трапляються
випадки панкреатиту й без виражених су б ’єктивних проявів. В обох випадках

294
 "ДИТЯЧІ" ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННІ ІНФЕКЦІЇ У ДОРОСЛИХ

характерною ознакою є дуже значне підвищення активності амілази сечі, яке

зберігається до 1 міс., тоді як інші симптоми панкреатиту регресують протягом
7— 10 днів. Згодом може виникнути хронічне неспецифічне ураження підшлунко­
вої залози, що спричинює фіброз і розвиток цукрового діабету 2-го типу;
• менінгіт, мснінгоенцефаліт. Менінгіт — ускладнення, яке частіше спостері­
гають у дітей, ніж у дорослих; його частота становить 10 %. В осіб чоловічої статі
менінгіт розвивається в 3 рази частіше, ніж у жінок. Як правило, симптоми ура­
ження нервової системи з’являються після запалення слинних залоз, але можливе
одночасне їх ураження або навіть ураження нервової системи до появи збільше­
них слинних залоз. В окремих випадках менінгеальпі ознаки можуть не супровод­
жуватися значними змінами слинних залоз. Менінгіт починається гостро, часто
супроводжується ознобом , підвищенням температури тіла, сильним головним б о ­
лем, блюванням, менінгеальними ознаками. Спинномозкова рідина прозора,
витікає під тиском, характеризується значним лімфоцитним плеопитозом (часто
тисячі клітин в 1 міст), помірним підвищенням рівня білка. Зазвичай зворотний
розвиток симптомів менінгіту відбувається за 10— 12 днів, тоді як спинномозкова
рідина санусться набагато пізніше.
У деяких хворих окрім менінгеальних симптомів розвиваються ознаки ура­
ження речовини мозку — менінгоснцефаліт або, зрідка, навіть менінгоенцефа-
ломієліт. Під час огляду виявляють порушення свідомості, млявість, сонливість,
нерівномірність сухожилкових рефлексів, парези лицевого нерва, зниження зі­
ничних рефлексів, пірамідні ознаки, геміпарез. Поєднання ураження слинних за­
лоз і менінгіту характерне лише для епідемічного паратиту;
• запалення яєчників і/або молочної залози (оофорит і мастит відповідно) ви­
никають рідко, частіше у жінок з ендокринно-гінекологічною патологією. Як
правило, не ускладнення не супроводжується вираженими суб’єктивними скарга­
ми, перебігає доброякісніш е, ніж орхіт;
• викидень. У разі захворювання на епідемічний паротит у 1 триместрі вагіт­
ності відзначено збільшення кількості мимовільних абортів у 2 рази;
• ураження органа слуху; іноді призводить до повної глухоти. Першою озна­
кою є скарги на шум і дзвін у вухах. Про ураження лабіринту свідчить поява
блювання, симптомів запаморочення і порушення координації. Зазвичай глухота
буває однобічною (на боці ураження слинної залози). У період реконвалесценції
слух не відновлюється;
• артрити. Ускладнення з боку суглобів трапляється нечасто і переважно у
дорослих, причому у чоловіків частіше, ніж у жінок. Виникають вони зазвичай
після ураження слинних залоз, хоча можлива поява їх і до виникнення змін у цих
залозах. Характерним є. ураження великих суглобів (пром енево-зап’ясткових, лік­
тьових, плечових, колінних і надп’ятково-гомілкових), що супроводжується скар­
гами на біль, припухлість; іноді виявляють серозний випіт. Симптоми артриту
можуть зберігатися протягом кількох місяців.
ДІАГНОСТИКА. Клінічні критерії епідемічного паротиту: гостре двобічне уражен­
ня привушних слинних залоз у молодому віці, яке супроводжується гарячкою.
Розвиток патологічного пронесу в інших слинних і залозистих органах, що мають
вивідні протоки; є ше більшим клінічним підтвердженням епідемічного паротиту,
тому що таке поєднання при інших хворобах практично не трапляється.

295
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

Специфічна діагностика. Використовують ізоляцію вірусу або частіше сероло­

гічні тести: ІФА з виявленням IgM, а також пізню діагностику за допомогою РЗК,
РГГА у парних сироватках. Діагностичним критерієм вважається наростання тит­
ру в 4 рази і більше, ІФА дає змогу виявити віруси у клітинній культурі вже через
2—3 дні (при стандартному методі дослідження — лише через 6 днів).
ЛІКУВАННЯ. Специфічного етіотропного лікування епідемічного паротит>? не
існує, тому використовують симптоматичну, їїідтримувальну терапію. Важливим
завданням лікування є запобігання розвитку ускладнень. Необхідно дотримувати
ліжковий режим не менше 10 днів; його порушення протягом 1-го тижня підви­
щує ризик розвитку орхіту у чоловіків майже у 3 рази. Дієта — стіл № 2 за П е­
взнером. Н П ЗІІ (парацетамол, метамізол або ібупрофен) застосовують лише для
зменшення больового синдрому і гарячки. Підтримування водио-слсктролітного
балансу потрібно проводити з урахуванням витрат організму внаслідок гарячки,
блювання.
При орхіті призначають преднізолон протягом 3—5 днів, починаючи з 0,04 г
і зменшуючи дозу кожен день на 0,005 г, або інші ГКС в еквівалентних дозах.
Така пульс-терапія не призводить до значної депресії надниркових залоз хворого
і не спричинює синдром відміни. Застосування суспензорія вкрай необхідне в разі
розвитку орхіту.
При менінгіті та меніш оениефаліті застосовують курс ГКС, призначають де-
токсикаиійну і протинабрякову терапію. Антибіотики при цьому необхідні для
профілактики можливого вторинного бактерійного ураження мозкових оболон.
У разі запалення підшлункової залози призначають холод на живіт, лужні
промивання шлунка, голодування протягом 2 днів, надалі дієту (стіл № 5-п за
П евзнером), спазмолітики, знеболювальні препарати, інгібітори протеаз, зокрема
контрикал, сольові та глюкозні розчини. В окремих тяжких випадках проводять
антисекреторну терапію.
ПРОФІЛАКТИКА. Найефективнішим метолом профілактики епідемічного паро­
титу є вакцинація, яка в Україні входить д о календаря щеплень. Для профілакти­
ки кору, епідемічного паротиту і краснухи застосовують комбіновану вакцину.
Перше щеплення проводять дітям віком 12 міс., друге — у 6 років. Хлопців додат­
ково вакцинують паротитною вакциною у 15 років.
До неспецифічних методів профілактики можна віднести поради щодо дотри­
мання гігієнічних навичок: частіше мити руки, уникати контакту зі слиною інших
осіб при чханні або кашлі, не користуватися непевним посудом.

Основні положення

• Епідемічний паротит — вірусне інфекційне захворювання з повітряно-краплинним ме­

ханізмом передачі, характерною клінічною картиною у вигляді гарячки і збільшення
слинних залоз.
• Уражені слинні залози еластичні, шкіра над ними не змінена.
• Особливістю паротитної інфекції є ураження периї за все залоз, шо мають протоки.
• Хлопчики хворіють на клінічно-симптомний епідемічний паротит у 2 рази частіше, ніж
ді вчатка.
• Основні прояви епідемічного паротиту розвиваються впродовж перших 3—4 днів хво­
роби. Нові хвилі гарячки і наростання інтоксикації спостерігають у тих випадках, коли

296
 "ДИТЯЧІ" ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННІ ІНФЕКЦІЇ У ДОРОСЛИХ

інфекція поширюється на інші залози — підщелепні, під’язикову, підшлункову, статеві

тощо.
• Основними ускладненнями епідемічного паротиту є орхіт, менінгіт, панкреатит.
• Діагноз грунтується на характерних клінічних проявах, епідеміологічному анамнезі.
Щ о більше залоз уражено, то достовірніший діагноз. П оєднання запалення слинних
залоз і серозного менінгіту' властиве лише епідемічному паротиту.
• При атиповій клінічній картині використовують ізоляцію вірусу або, частіше, сероло­
гічні тести — РЗК. РГГА у парних сироватках.
• Специфічного лікування не існує.
• Найефективнішим методом профілактики епідемічного паротиту с вакцинація живою
атенуйованою вакциною.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення епідемічного паротиту.

2. Схарактеризуйте епідеміологічні закономірності епідемічного паротиту на сучасному
етапі.
3. Назвіть основні ланки патогенезу і патоморфологічні зміни при епідемічному паро­
титі.
4. Які особливості має клінічна картина епідемічного паротиту у дорослих?
5. Які ускладнення трапляються у хворих на епідемічний паротит?
6. Які зміни у спинномозковій рідині виникають при розвитку паротнтного менінгіту?
7. Назвіть методи діагностики епідемічного паротиту.
8. Схарактеризуйте лікування неускладненого епідемічного паротиту.
9. Схарактеризуйте лікування ускладнень епідемічного паротиту.
10. Як здійснюють профілактику епідемічного паротиту?

Тести для самоконтролю

1. Вірус паротиту належить до: 4. У період реконвалесценції хворий на епі­

A. Параміксовірусів демічний паротит є заразним протягом не
B. Реовірусів більше ніж:
C. Лаеновірусів A. 2 дні
D. Ретровірусів B. 4 дні
E. Герпес вірусів C. 6 днів
2. Хлопчики порівняно з дівчатками хворіють D. 9 днів
на клінічно-симптомний епідемічний паро­ E. 15 днів
тит: 5. При паротитному менінгіті дія спинномоз­
A. Дуже рідко кової рідини характерними є всі перераховані
B. З однаковою частотою нижче ознаки, окрім:
C. У 2 рази частіш е A. Рідина прозора або опалесцентна
D. У 5 разів частіш е B. Цитоз (1000 клітин і більше)
E. У 10 разів частіше C . Переважаю ть л ім ф о ц и ти
3. Яке ускладнення нетипове для епідемічно­ D. Переважають нейтрофіли
го паротиту? E. Уміст білка підвищений
A. С е р о з н и й менінгіт 6. Для лікування неускладненого епідемічно­
B. Орхіт го паротиту застосовують:
C. Гострий панкреатит A. Противірусні препарати
D. Лабіринтит B. Антибіотики
E. А п е н д и ц и т C . С ул ьф ан іл ам ід н і препарати

297
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

D. Специфічні імуноглобуліни Е. Яєчко

E. Симптоматичні засоби 9. Мішенями епідемічного паротиту стають:
7. Який механізм передачі вірусу епідемічно­ A. Легені
го паротиту? B. Нирки
A. Повітряно-краплинний C. Лімфатичні вузли
B. Трансплалснтарний D. Залози з протоками
C. Парентеральний E. Залози без проток
І). Фекально-оральни й 10. У дорослих частіше, ніж у дітей, спостері­
Е. Контактний гають такі ускладнення епідемічного пароти­
8. Яка залоза зазвичай не уражується при ту:
парогитній інфекції? A. Менінгіти
A. Підщелепна B. Пневмонії
B. Привушна C. Артрити
C. Щитоподібна D. Оофорити
D. Підшлункова E. Орхіти

Еталони відповідей

1 — А; 2 С; 3 — Е; 4 —- D; 5 — D; 6 — Е; 7 — А; 8 — С; 9 -- D; 10 — Е.

ДИФТЕРІЯ ________ ... .. __

Дифтерія (лат. diphtheria) — гостре антропонозне інфекційне захворюван­
ня із повітряно-краплинним механізмом передачі, що характеризується уражен­
ням ротоглотки і дихальних шляхів із розвитком фібринозного запалення в місці
інвазії збудника, а також токсичним ураженням серцево-судинної, нервової си с­
тем і нирок.
ВСТУП. Згадки про захворювання, шо нагадує дифтерію, є ше у працях Гіппок­
рата в V ст. до н. е. Надалі її описували під назвами “сирійська хвороба” , “єги­
петська хвороба5’, “задушлива хвороба” тощо. Відомі великі епідемії дифтерії (на­
приклад, у XVI! ст.). У 1820—1860 pp. французьким лікар П. Бретонне описав
різні клінічні форми “смертельної виразки горла”, він же запропонував назву
хвороби — “дифтерит”, а його учень А. Труссо пізніше замінив її терміном, яким
користуються і зараз — “дифтерія”. Збудника дифтерії вперше виявив Е. Клебс у
1883 р. У 1884 р. Ф. Лєффлер виділив чисту культуру збудника, а у 1894 p. Е. Берінг
запропонував для лікування хворих антитоксичну протидифтерійну сироватку. У
1923 р. Г. Рамон отримав дифтерійний анатоксин, який почали застосовувати для
планової вакцинації проти дифтерії.
Імунізація дітей проти дифтерії, яку проводили з 30-х років XX ст., дала зм о­
гу' до середини 1970-х років практично ліквідувати це захворювання. Хворобу
реєстрували у вигляді поодиноких випадків, але періодично вона нагадувала про
себе в різних, навіть розвинених, країнах. Наприкінці 80-х — на початку 90-х
років XX ст. почалася епідемія дифтерії, яка охопила переважно республіки к о­
лишнього Радянського Союзу; максимум захворюваності припав на Росію й Ук­
раїну.
Особливістю цієї епідемії було значне переважання дорослих хворих. Ситуа­
ція, пов’язана з поширенням дифтерії, свідчить про те, т о керовані інфекції за­
лишаються контрольованими лише в разі застосування методів імунопрофілактик

298
 ДИФТЕРІЯ

ки; недотримання ж графіка щеплень, необгрунтована відмова від них негайно

призводять до активації епідемічного пронесу.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник Corynebacterium diphtheriae належить до роду СогупеЬас-
terium, родини Corynebacteriaceac, є аеробом, не утворює спор і капсул. М орфо­
логічно являє собою грампозитивну паличку із потовщеннями на кінцях (булаво-
подібна форма — тільця Бабеша—Ернста), яка в мазках розташована під кутом
одна до одної подібно до латинської літери V. Завдяки булавоподібним морфоло­
гічним властивостям вона отримала свою назву (від грец. согупее — дерев’яний
молоток, паличка).
За своїми біологічними властивостями коринебактерії дифтерії поділяють на
три біовари: mitis (40 сероварів), gravis (14 сероварів) і близький до нього intermedins
(4 серовари). Кожен із цих варіантів має токсигенні та нетоксиїенні штами; о с ­
танні не спричинюють захворювання, але можуть трансформуватися в токсигенні
(синтез токсину детермінований геном tox').
Основний фактор патогенності збудника — екзотоксин. Дифтерійний токсин
має всі властивості екзотоксинів: виражена тропність до клітин-мішеней (до сли­
зових оболонок, міокарда, нервової системи, трохи менша — до нирок), термола-
більність, здатність стимулювати специфічну імунну відповідь і нейтралізуватися
антитоксичною сироваткою. Є одним із найсильніших токсинів у природі, посту­
пається лише ботул і нічному і правцевому. Складається з двох фракцій (А і В).
Фракція В (термостабільна) сприяє зв’язуванню токсину з рецептором і проник­
ненню фракції А в тканини. Своєю чергою, фракція А (термолабільна) забезпечує
цитотоксичний ефект.
Дифтерійна паличка стійка в навколишньому середовищі — у дифтерійних
плівках, на предметах побуту, у трунах зберігається близько 2 тиж., у воді — до З
тиж., але майже миттєво гине під час кип’ятіння і протягом 2—3 хв — під дією
звичайних дезінфекційних засобів.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції при дифтерії є хворі па будь-яку клінічну
форму, а також бактеріоносії. Бактеріовиділення у хворого починається напри­
кінці інкубаційного періоду й триває до повної санації ротоглотки, у деяких ви­
падках може формуватися вторинне носійство. Гіри спалахах дифтерії первинни­
ми носіями можуть бути до 10 % здорових осіб.
Основний механізм передачі — повітряно-краплинний, рідше — контактний
(при дифтерії шкіри). Сприйнятливість до дифтерійної інфекції залежить від на­
пруженості антитоксичного імунітету, індекс контагіозності варіює від 10 до 15 %.
Характерна сезонність захворювання — осінньо-зимовий період. Імунітет стійкий
антитоксичний, а не антибактерійний; можливі повторні випадки захворювання,
а також виникнення інфекції у вакцинованих осіб; в обох випадках перебіг захво­
рювання, як правило, легкий.
ПАТОГЕНЕЗ. Загальновизнаним є те, що дифтерійний токсин — це первинний
чинник, що зумовлює різні патологічні зміни в організмі людини, бактеріемія
при цьому захворюванні не характерна. Тяжкий перебіг дифтерії виникає лише за
відсутності або в разі низьких титрів антитоксичних антитіл. У місці проникнення
і розмноження збудника під дією дифтерійного токсину та інших додаткових фак­
торів ушкодження (гіалуронідаза, нейрамінідаза) виникає місцева запальна реак­
ція. Перші прояви — це набряк і/або катаральне запалення слизової оболонки
мигдаликів, при цьому нейрамінідаза знижує больову чутливість. Згодом токсин

299
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

проникає у клітини слизової оболонки, де утворює вогнища місцевого некрозу.

Надалі під дією тромбоюнази активується перетворення фібриногену на фібрин,
унаслідок чого утворюються характерні фібринові плівки. У ділянках, укритих
багатошаровим плоским епітелієм (мигдалики, ротоглотка, ніс, статеві органи,
очі), фібринова плівка пронизує всю товщу слизової оболонки і мідно до неї фік­
сується; при цьому патологічний процес може поширюватися, виходячи за межі
мигдаликів (мал. 29, див. кольорову вклейку). Таке нашарування визначають як
дифтеритичнии тип фібринозного запалення. Ці п л і в к и дуже погано знімаються з
поверхні, а внаслідок інтенсивного всмоктування токсину під ними у клінічній
характеристиці захворювання переважають симптоми інтоксикації. Навпаки, у
ділянках, укритих одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея, брон­
хи), характерний розвиток так званого крупозного типу фібринозного запалення
(мал. ЗО, див. кольорову вклейку). Такі плівки нещільно з'єднані й легко видаля­
ються, інтоксикаційний синдром не виражений, але небезпека їх відриву й обту-
рації дихальних шляхів дуже велика; окрім цього, в разі потрапляння плівки, що
відірвалася, на біфуркацію трахеї настає миттєва смерть від зупинки серця внаслі­
док вісцеро-вісперальних рефлексів. Інколи при дифтерії має місце активація
вторинної мікрофлори (стрептококів, стафілококів та ін.), шо змінює й маскує
місцеві клінічні прояви хвороби.
По лімфатичних шляхах з місця утворення токсин та інші біологічно активні
речовини просуваються вглиб тканин, шо спричинює збільшення регіонарних лім­
фатичних вузлів, виникнення токсичного лімфаденіту і набряк прилеглих тканин,
який може поширюватися на підщелепну ділянку, шию, грудну клітку і далі.
Вважають, що при дифтерії можливе ураження будь-яких клітин організму,
особливо при великій концентрації токсину. Частіше за все ушкоджуються так
звані клітини-мішені: кардіоміоцити, олігодендрогліоцити, лімфоцити, ендо-
теліальні клітини артеріального русла, тромбоцити, гранулоцити. Сам процес
зв’язування токсину з рецепторами перебігає в дві стадії: перша — оборотна, три­
ває 8 —.12 год; друга — необоротна, завершується протягом 30—60 хв утворенням
транспортної системи для A -фрагменту і проникненням токсину- в цитоплазму
клітини, що робить його недосяжним для дії антитоксичної сироватки.
Установлено значне ослаблення синтезу білка в культурі клітин за наявності
дифтерійного токсину. Клітина зазнає енергетичного “голоду”. Наслідком цього
є активація метаболізму вуглеводів, щ о супроводжується значною інтенсифіка­
цією гліколізу (гліколітичний “вибух”). Міокард на відміну від скелетних м ’язів
має відносно малий потенціал активності ферментів гліколізу, тому цей механізм
компенсації швидко виснажується. Гіпоксія, що розвивається, поглиблює спе­
цифічну дію токсину.
Зазначені вище процеси відбуваються в разі дії дифтерійного токсину на будь-
яку клітину й зумовлюють ушкодження різних органів і систем. Виключенням є
головний мозок, щитоподібна заноза, а також хрящі, кістки, зв’язки, клітини
яких характеризуються дуже низьким рівнем метаболізму. Це пов’язано з тим, що
дифтерійний токсин не проходить крізь їхні захисні бар’єри.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 дифтерію поділяють на такі клінічні форми;
І. За локалізацією патологічного місцевого процесу:
А36.0 Дифтерія глотки (дифтерійна мембранозна ангіна, тонзилярна ди ф ­
терія)

300
 ДИФТЕРІЯ

А36.1 Дифтерія носоглотки

А36.2 Дифтерія гортані (ларинготрахеїт дифтерійний)
А36.3 Дифтерія шкіри
А36.8 Інша дифтерія (переднього відділу носа, очей, статевих органів та ін.)
А36.9 Дифтерія, неуточнена
У клінічній класифікації розрізняють такі варіанти дифтерії:
II. За поширенням патологічного процесу:
1. Локалізована — процес не виходить за межі одного анатомічного утвору.
2. Поширена — процес переходить на прилеглі анатомічні утвори.
3. Комбінована — поєднання уражень різної локалізації.
/ / /. За характером місцевого ураження:
1 . Катаральна — набряк із ціанотичним відтінком, який переважає гіперемію.
2. Острівцева — на тлі набряку й ціанозу виявляють плівки у вигляді острівків
різної величини, які не з ’єднуються між собою.
3. Плівчаста — уражені ділянки вкриті щільними плівками сірого кольору, які
майже не знімаються або залишають після зняття поверхню, що кровоточить.
Однією із клінічних форм дифтерії є бактеріоиосійство.
/. За формою бактеріоносійства виділяють:
1. Реконвалесцентне — у перехворілих на дифтерію.
2. Носійство у здорових осіб.
і І. За тривалістю бактеріоиосійство поділяють на:
1. Короткочасне — збудник виділяється до 2 тиж.
2. Середньої тривалості — від 2 тиж. до 1 міс.
3. Затяжне — більше І міс.
4. Хронічне — від 6 міс. до кількох років.
Інкубаційний період захворювання триває 2 —10 днів. Головним критерієм
тяжкості перебігу є ступінь токсикозу. Критерії його визначення однакові при
дифтерії мигдаликів і глотки, але дещ о різняться при інших формах — дифтерії
переднього відділу носа, дифтерійному ларинготрахеїті та дифтерії іншої локалі­
зації.
Субклінічний перебіг частіше проходить під діагнозом “носійство С. diphtheriae”.
Клінічні прояви (як місцеві, так і загальні) практично відсутні. Біль у горлі не
турбує. Самопочуття хворого не порушене. Цей варіант перебігу- можна виявити
під час бактеріологічного дослідження, яке проводять при спалахах захворю­
вання.
Легкий перебіг характеризується незначним токсикозом: загальна слабість п о­
мірна, температура тіла протягом усієї хвороби може залишатися нормальною або
субфебршіьною. Порушень гемодинаміки немає. Шкірні покриви без змін. М іс­
цеві зміни — переважно катаральні, у деяких випадках — острівцеві; рідко трап­
ляється локалізована плівчаста форма дифтерії мигдаликів і/або носоглотки. На­
бряк мигдаликів і піднебінного язичка помірний. Можуть збільшуватися підщ еле­
пні лімфатичні вузли. Біль у горлі відсутній або незначний. Ураження міокарда
може виникати і при цих формах у пізні терміни; його характерною особливістю
є доброякісний перебіг.
Перебіг середньої тяжкості. Дифтерія мигдаликів і дифтерійний назофарингіт —
найчастіша локалізація при цьому ступені тяжкості. Захворюватзя починається
гостро, характерним с помірний токсикоз. Хворі скаржаться на загальну слабість,

301
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

розбитість, ломоту в тілі, головний біль. Температура тіла зазвичай сягає 38—
38,5 °С, але може залишатися і субфебрильною. Біль у горлі часто помірний, не є
провідним симптомом. При огляді проявляють блідість шкірних покривів, н е­
значний ціаноз губ і слизових оболонок; у ротоглотці — характерне фібринове
нашарування на мигдаликах, яке може поширюватися на м ’яке піднебіння, язи­
чок та ін. (поширена форма; мал. ЗІ, див. кольорову вклейку), а також на сусідні
анатомічні ділянки (комбінована форма). Процес може маги однобічний харак­
тер. Пальпуються збільшені, деш о болючі підщелепні лімфатичні вузли. Може
з ’явитися незначний набряк у підщелепній ділянці. Перебіг часто ускладнюється
міокардитом і/або поліневритом. Іноді виявляють мопоневрит у вигляді парезу
м ’якого піднебіння. Ці ускладнення носять переважно сприятливий характер і
наслідків не залишають.
Тяжкий перебіг може траплятися при локалізованих формах, але частіше —
при поширених і комбінованих. Характерними ознаками захворювання є гострий
початок, висока температура тіла в перші дні. Надалі можливе її зниження до
субфебрильної і/або навіть нормальної на тлі значного погіршення стану. Хворі
скаржаться на головний біль, ломоту- в тілі, утруднене дихання, безсоння, значну
загальну слабість, відсутність апетиту, іноді — блювання. Біль у горлі нерідко с
другорядним симптомом. Хворого більше турбує відчуття “клубка у горлі”, утруд­
нення ковтання. При загальному огляді привертають увагу виражена блідість шкі­
ри, ціаноз губ, носогубного трикутника, нігтьових фаланг. Під час огляду мигда­
ликів і горла виявляють ціаноз, значно виражений набряк. Нерідко слизову о б о ­
лонку оглянути не вдасться, тому що вона вкрита суцільним брудно-сірим
нальотом. Мигдатики змикаються, унеможливлюючи огляд ротоглотки.
Об'єктивно: глухість тонів серця, тахікардія, іноді — аритмія, брадикардія або
навіть ембріокардія (унаслідок порушень провідності). Навіть за невеликого ф і­
зичного навантаження виникає задишка, яка поступово зникає у спокої. Часто
з ’являється набряк шиї різної локалізації — від підщ елепної ділянки до ключипь
і нижче. Збільшені задньошийні та підщелепні лімфатичні вузли; чітко їх про-
пальпувати не завжди вдається через набряк підшкірної жирової клітковини. Хво­
роба швидко прогресує. Знижується AT, задишка зберігається і в спокої. Майже
завжди виявляють ранній міокардит із порушеннями провідності, серцевого рит­
му і проявами недостатності кровообігу. Поліневрити з'являються наприкінці I-
го тижня хвороби. Досить часто приєднується ураження нирок.
Гіпертоксичний перебіг. Для нього характерні ті самі прояви, шо і для тяжкого
перебігу, але розвиваються вони надзвичайно швидко: уже на 1 -у—3-ю добу від
початку хвороби може настати смерть від ІТШ. Особливістю перебігу є те, що
місцеві прояви іноді значно відстають від заіальнотоксичних. Це ускладнює
діагностику. На слизовій оболонці м ’якого і твердого піднебіння можуть з ’являтися
геморагії. Тоді плівки набувають чорного кольору, шо є небезпечною ознакою і
свідчить про розвиток Д ВЗ-синдрому. Варіантом гіпертоксичного перебігу є ге­
морагічна дифтерія, яка характеризується раннім розвитком ДВЗ-синдрому. Це
проявляється геморагічним просочуванням фібринових нашарувань, значним на­
бряком шиї, геморагіями на шкірі та крововиливами у різні внутрішні органи.
Дифтерія м игдіииків і дифтерійний фарингіт мають низку загальних особливос­
тей, що дає змогу відрізнити їх від інших захворювань, у тому числі бід дифтерії

302
 ДИФТЕРІЯ

з пішою локалізацією первинного вогнища. Діагноз є вірогідним при поєднанні

2—3 симптомів, зазначених нижче:
• початок захворювання зазвичай гострий;
• при всіх варіантах, окрім субклінічного, має місце загайьноінтоксикапійний
синдром, вираженість якого даче ко не завжди корелює з місцевими змінами,
особливо у перші дні хвороби;
• є нашарування на мигдаликах або інших лімфоїдних утворах у ротоглотці,
що мають фібриновий, плівчастий характер;
• біль у горлі помірний, часто не відповідає характеру місцевих змін;
• голос нерідко набуває гугнявого відтінку;
• набряк слизової оболонки ротоглотки і ціаноз переважають над гіперемією;
• підщелепні й шийні лімфатичні вузли збільшені не завжди, якшо збільшені —
помірно болючі піл час пальпації;
• можливий набряк підшкірної жирової клітковини підщ елепної ділянки від
незначного (набряк локалізується лише у підщелепній ділянці) до поширеного
(досягає ключиць і нижче);
• набряк щільний, безболісний, шкіра над ним не змінена (окрім геморагіч­
них варіантів), може бути асиметричним і однобічним;
• відсутній виражений антитоксичний ефект від антибактерійної терапії, але
відмічається швидке поліпшення вже через кілька годин після введення НДС. Це
властиво всім формам дифтерії будь-якої локалізації і тяжкості.
Дифтерія гортані і трахеї (ларинготрахеальна дифтерія, дифтерійний круп)
як самостійна форма у дорослих реєструється досить рідко, зазвичай розвивається
у поєднанні з дифтерією мигдаликів і/або носоглотки. Розрізняють локалізовану
(уражується лише гортань) і поширену форми (окрім гортані уражуються трахея і
навіть бронхи). При дарині отрахеальній дифтерії загальноінтоксиканійний си нд­
ром виражений досить помірно завдяки меншому всмоктуванню токсину. Тяж­
кість стану зумовлюється розвитком вираженої ііію ксії внаслідок порушення
прохідності дихальних шляхів, обтурації їх плівками; шо нижче рівень патологіч­
ного процесу (бронхи і навіть бронхіоли), то більше виражені ознаки ГДН. Д и ф ­
терія гортані має легший перебіг у дорослих, ніж у дітей. Це пов'язано з анато­
мічними особливостями дитячого віку. Тому класична тріада дифтерійного крупу
характерна саме для дітей — сиплий голос, грубий гавкітливий кашель і голосне
стенотичне дихання. Ці прояви можуть бути відсутні у дорослих.
Дифтерійний круп у своєму розвитку послідовно проходить три сталії:
I стадія — катаральна, коли під час ларингоскопії виявляють лише набряк і
ціаноз/гіттеремію слизової оболонки гортані. При цій стадії загальний стан хворо­
го порушений мало — незначна загальна слабість, відсутність апетиту, температу­
ра тіла може залишатися нормальною або субфебрильною. Клінічні симптоми
наростають поступово. За кілька годин з ’являються вологий кашель, сиплість го­
лосу; за лобу кашель стає гавкітливим.
II стадія — стенотична. Через 2—3 доби за відсутності ефекту від лікування
круп переходить у наступну стадію. Виникає утруднення при вдиханні повітря,
дихання стає голосним, з’являється втягнення міжреберних проміжків. Голос
афонічний, кашель беззвучний. Хворі неспокійні, не можуть знайти зручне поло­
ження в ліжку7. Наростає ціаноз губ, кінчика носа, пальців. Тони серця приїду-

303
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

шені, посилюється тахікардія. AT може деш о знижуватися. Тривалість цього пе­

ріоду варіює від кількох годин до 2 —3 діб.
ІІІ стадія — асфіктична — характеризується ознаками ГДН, що наростає.
Дихання часте, поверхневе, аритмічне, посилюється ніаноз. Хворі намагаються
зайняти більш зручне для дихання положення. Пульс частий, аритмічний, AT
знижується. Від значної гіпоксії страждає перш за все Ц Н С, що проявляється
сплутаністю свідомості, потім її втратою, судомами і смертю.
Якщо патологічний процес поширюється на трахеобронхіальне дерево, клініч­
ні симптоми можуть наростати дуже швидко. З моменту появи перших ознак за­
хворювання до смерті від асфіксії проходить вія кількох годин до 2—3 діб. О соб­
ливу загрозу представляє наявність плівок у трахеї. Рухове збудження хворого і
кашель сприяють відторгненню плівок. Потрапивши на біфуркацію трахеї, вони
призведуть до раптової смерті.
Дифтерія переднього відділу носа належить до досить рідкісних клінічних
варіантів. За характером патологічного процесу її поділяють на такі форми: а) ка­
таральну; б) катарально-виразкову; в) плівчасту.
Дифтерія іншої л окм ізац ії — очей, шкіри, ран, зовнішніх статевих органів —
майже завжди вторинна.
Комбінований варіант дифтерії. Найчастіше трапляються такі комбінації: ди ф ­
терія мигдаликів і задньої стінки глотки (дифтерія ротоглотки); дифтерія мигда­
ликів і передніх відділів носа; дифтерія мигдаликів і гортані. Тяжкість комбінова­
них варіантів на порядок виша, ніж ізольованої форми.
УСКЛАДНЕННЯ дифтерії можуть виникнути в будь-який період хвороби, але
частіше для кожного періоду характерні певні усклалнення. Терміни їх появи ма­
ють лрогностігчне значення.
Міокардит — найчастіше ускладнення дифтерії. Він розвивається як у ранні
терміни (з 1 -го тижня хвороби до середини 2 -го — ранній міокардит), так і пізні
(із середини 2-го до 6 -го тижня — пізній міокардит). Щ о вищий ступінь токсико­
зу, то ймовірність виникнення дифтерійного міокардиту більша. Окрім того, що
раніше розвивається міокардит, то тяжче його перебіг і гірші наслідки; він є го­
ловною причиною летальних наслідків у хворих на дифтерію (мал. 32, див. коль­
орову вклейку).
Ураження нервової системи також виникає у ранні (1—2-й тиждень) і пізні (до
4 —6 -го тижня) терміни, проявляється частіше моторними, а не сенсорними роз­
ладами. У ранні терміни виникають ураження черепних нервів. З ’являється парез
м’якого піднебіння, голос стає гугнявим. Хворі не в змозі ковтати рідку їжу. Блю­
вотний рефлекс відсутній. Ураження інших пар черепних нервів може зумовити
параліч акомодації, птоз, іноді — парез лицевого нерва та інші роздали. Процес
може бути одн о- або двобічним. Пізніше виникають мляві паралічі за типом
моно- або поліневритів. Клінічні прояви залежать від локалізації ураження. Часті­
ше спостерігають ураження м ’язів гортанної і ротової частини горла, кінцівок —
пара- і тетраяарези. Рідко уражуються м ’язи діафрагми, а також виникають па­
ралічі за тином паралічу Ландрі. Дифтерійні парези і паралічі мають зворотний
характер, їх тривалість — до 2 —6 міс. і більше.
Ураження нирок зумовлене безпосередньою дією дифтерійного токсину (ток­
сичний нефроз); ступінь його вираженості мінімальний і не призводить до роз­
 ДИФТЕРІЯ

витку ГНН та інших фатальних наслідків. Проявляється мікрогематурією, лейко-

цитурією, циліидрурією, протеїнурією. ГНН при дифтерії зумовлена вторинними
чинниками: гіповолемією і ДВЗ-синдромом на 5—20-у добу захворювання; поліор-
ганною недостатністю і ятрогенними причинами (уведення надмірних доз ПДС,
призначення аміноглікозидів).
/7 7 // є найтяжчим ускладненням дифтерії, але трапляється вкрай рідко. Ви­
никає на 1 -у—3-ю добу захворювання і відповідає клінічним проявам гіперток-
сичного перебігу хвороби. При цьому фази шоку (I—III) можуть так швидко
змінювати одна одну, що чітку межу між ними визначити часто не вдається. Слід
пам’ятати, шо Д В З-синдром є складником ЇТШ. Д В З-синдром може проявляти­
ся носовими кровотечами, крововиливами на слизових оболонках і шкірі, гемо­
рагічним просочуванням нальотів, набряклою підшкірною жировою кліткови­
ною шиї. Поява Д В З-синдром у є небезпечною ознакою й значно погіршує про­
гноз.
Основними причинами смерті при дифтерії є ураження серця, асфіксія при
дифтерії дихальних шляхів, Д ВЗ-синдром із розвитком ГНН або гострого респіра­
торного дистрес-синдрому, приєднання вторинної бактерійної флори.
ДІАГНОСТИКА. Клінічна діагностика ґрунтується на виявленні відповідних ознак.
Вірогідним діагноз є при поєднанні двох-трьох з вищезазначених проявів (див.
Дифтерія мигдаликів).
Неприпустимими є такі діагнози: ангіна з носійством C.d.; ГРЗ з носійством
C.d. Слід пам’ятати, що діагноз дифтерії — перш за все клінічний діагноз. За кри­
теріями Європейської ради керівників національних програм країн Східної і Цен­
тральної Європи з розш иреної програми імунізації (1992) підтвердженим випад­
ком вважається вірогідний випадок і позитивна культура С. diphtheriae. Виявлен­
ня здатності до вироблення токсину рекомендоване, але не є обов’язковим у
типових випадках. Позитивний результат мікроскопічного дослідження мазків
недостатній для того, щ об бути альтернативою бактеріологічному дослідженню.
Загальний аналіз крові характеризується помірним, а при тяжких формах —
вираженим лейкоцитозом зі зрушенням лейкоцитної формули вліво, ШОЕ помір­
но збільшена. Визначення активності таких ферментів, як АсАТ, КФК, ЛДГ, рівня
електролітів (К, N a, Сі); сечовини, креатиніну; коагулограми та інших показників
є необхідним у тих випадках, коли вшшкають питання про ступінь ушкодження
тих чи інших органів і систем з метою корекції. При дифтерійному крупі слід виз­
начити показники КОС.
Специфічна діагностика. За наявності типової клінічної картини спеціальні
методи діагностики є підтверджуючими, а не вирішальними при встановленні
діагнозу дифтерії.
Для бактеріоскопічного дослідження беруть матеріал по периферії ураженої
ділянки за допомогою тампона. Тонкий мазок фарбують за Грамом. Уже через
1—2 год можна отримати попередню відповідь. Цей метод є орієнтовним, оскіль­
ки не дає змоги відрізнити С. diphtheriae від інших коринебактерій. Негативний
результат ще не є підставою для скасування діагнозу.
Бактеріологічне дослідження є найвірогіднішим підтвердженням діагнозу
дифтерії. Його виконують амбулаторно і/або в стаціонарі з метою виділити куль­
туру С. diphtheriae і вивчити її токсигенні властивості. При обстеженні контакт­

305
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВГГРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

них осіб бактеріологічне дослідження проводят!, одноразово, за підозри на ди ф ­

терію — триразово до початку лікування. Уже через 24 год лабораторія може на­
дати попередній висновок про наявність або відсутність у культурі С. diphtheriae.
У разі вивчення токсигеннцх властивостей терміни отримання остаточного ре­
зультату подовжують до 72 год.
Виділення нетокеигенного штаму С. diphtheriae у хворого із клінічною карти­
ною дифтерії або будь-якими іншими змінами в ротоглотці (якшо хворий перебу­
вав у доведеному осередку дифтерії), особливо на тлі лікування антибіотиками,
слід розцінювати як підтвердження діагнозу дифтерії.
Серологічне дослідження дає можливість підтвердити діагноз. У РИГА д о­
сліджують парні сироватки. Про достовірність діагнозу свідчить наростання титру
антитіл у 4 рази і більше. Якщо при першому дослідж енні антитіла не виявлено,
необхідно провести ще два дослідження. Якщо лікувальну сироватку не вводили,
то друге, а в разі потреби — і третє дослідження проводять з інтервалом 7— 10
днів. Під час госпіталізації кров для першого дослідження беруть до введення
ЛДС; наступне дослідження проводять не раніше ніж через 10— 14 діб після вве­
дення лікувальної сироватки. Це дає змогу виключити можливість впливу ПДС на
результат д ослілження.
ЛІКУВАННЯ. Усі хворі на дифтерію, незалежно від її клінічної форми і ступеня
тяжкості, підлягають обов’язковій госпіталізації до інфекційного стаціонару в
найближчі терміни. Д о відділення інфекційної реанімації госпіталізують:
• хворих з тяжким гіпертоксичним перебігом;
• хворих на дифтерійний круті.
Режим визначається ступенем тяжкості хворого, клінічною формою і періо­
дом хвороби. При середиьотяжкому перебігу показаний ліжковий, а при тяжкому
і гіпертоксичному — суворий ліжковий режим на термін не менше ніж 2 ТИЖ.
Даті режим залежить від стану хворого, наявності й характеру ускладнень. За хво­
рими потрібне постійне спостерігання.
Харчування хворого здійснюють за нормами столу N 2 2. Лише при дифтерії
гортані через утруднене ковтання слід давати їжу рідкої або напіврідкої консис­
тенції невеликими порціями через 3—4 год. У разі значного болю в горлі й ознак
порушення ковтання застосовують зондове харчування.
Головним засобом лікування хворого на дифтерію є ПДС. Вона нейтралізує
лише токсин, який циркулює у крові , і не діє на той токсин, і по вже є всередині
клітин. Від своєчасності введення ПДС значною мірою залежать частота усклад­
нень і наслідки хвороби. ПДС треба вводити негайно під час госпіталізації хворо­
го із дотриманням загальноприйнятих правил шодо введення гетерогенних сиро­
ваток. Залежність дози від ступеня тяжкості хвороби наведено нижче.

Ступінь тяжкості хвороби Д оіа Н Д С , М О

Легкий ЗО 000 - 40 000

Се реді! ьої тяжкості 50 000 — 80 000
Тяжкий 90 000 - 120 000
Дуже тяжкий 120 000 - і 50 000
 ДИФТЕРІЯ

Найбільший ефект від уведення ПДС спостерігають у перші гри доби від по­
чатку хвороби. Хворим із легким і серед и ьотяжким перебігом ПДС призначають
внутрішньом’язово, з тяжким і дуже тяжким — переважно внутрішньовенно в
ізотонічному розчині з частотою крапель 8—12 за 1 хв поєднано з ГКС. У разі
потреби ПДС уводять повторно через 8 — 12 год. Це здійснюють у тому випадку,
якщо відсутній антитоксичний ефект від першого введення. Слід використовува­
ти сироватку іншої серії, але призначати її в тій само дозі. Доцільність уведення
ПДС 3 рази і більше сумнівна. ГІДС. при виутрішгіьом'язовому введенні циркулює
в крові до 12— 14 діб. У разі адекватного вибору дози її цілком вистачає для того,
шоб нейтралізувати дію токсину. Слід пам'ятати, що токсин циркулює в крові до
12 год. Токсиноутворення продовжується, доки зберігається місцевий патологіч­
ний процес.
Повторні багатократні введення ПДС збільшують вірогідність виникнення
алергійних реакцій. Незалежно від терміну поступлення хворого до стаціонару
ПДС уводять за наявності змін на слизовій оболонці ротоглотки і з урахуванням
ступеня інтоксикації. У разі пізньої госпіталізації (у період реконвалесценції, коли
токсикоз і місцеві зміни відсутні) ПДС не показана, оскільки має лише антиток­
сичну дію і не впливає на дифтерійну паличку. Антитоксичну специфічну терапію
обов’я зково поєднують із антибак ге рійними засобами.
Етіотропна терапія. Найефективнішими препаратами для лікування дифтерії є:
• бензилпеніцилін по І млн ОД 6 разів на добу внутрішньом’язово;
• азитроміцин по 0,5 г 2 рази на добу;
• кларитроміцип гю 0,5 г 2 рази на добу.
Курс лікування має тривати до ліквідації місцевого процесу, але не менше
ніж 5—7 діб.
Патогенетична терапія спрямована на зменш ення загальноінтоксиканійних
проявів, нормалізацію гомеостазу і діяльності ССС, а також профілактику усклад­
нень. Жорстких схем патогенетичного лікування не існує.
Для стабілізації електролітного стану і КОС внутрішньовенно призначають
переважно полійонні розчини — “Ацесоль”, "Трисоль” , 5 % розчин глюкози та
інші розчини під контролем концентрації електролітів крові. Гідратацію необхід­
но підтримувати на достатньому рівні — до 2500 мл на добу. У разі розвитку м іо­
кардиту7 і/або ураження нирок кількість рідини слід зменшити до 1000—1500 мл
на добу.
При тяжкому перебігу дифтерії патогенетично обгрунтованим є застосування
інгібіторів протеаз у загально терапевтичних дозах. Також призначають препарати,
що покращують реологічні властивості крові і мікрониркуляцію.
Метою терапії дифтерійних міокардитів є забезпечення адекватної темодина-
міки. Показані Н П ЗП , ГКС. Недоцільним є призначення у найближчі терміни
серцевих глікозидів. При тяжкому міокардиті окрім метаболічної терапії обгрун­
тованим є використання симпатоміметичних амінів і бета-блокаторів. Лікування
ГСН здійснюється шляхом призначення сечогінних препаратів (насамперед салу-
ретиків), які зменшують навантаження на міокард. Краше лікування міокардиту
проводити спільно з кардіологом.
При крупі хворі отримують відволікальну терапію: парові інгаляції, Н П ЗП ,
седативні засоби. При стенозі II—III ступеня необхідна інтубація або навіть тра­
хеотомія з переведенням на ШВЛ.

307
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ГІри ураженні нервової системи додатково призначають неостигмін, вітаміни

групи В, яоотропи. У період реконвалесценції — масаж, ЛФК.
Ураження нирок не потребують проведення специфічної терапії.
ПРОФІЛАКТИКА. Специфічна профілактика включає планову вакцинацію і ре­
вакцинацію населення згідно з Національним календарем щеплень. Здійснюють
її вакцинами, щ о містять адсорбований дифтерійний анатоксин (АК ДП , АКДГІ-
М, АД-М ).
Неспецифічна профілактика передбачає своєчасну ізоляцію хворих і носіїв
гоксигенних коринебактерій. Виписувати хворих потрібно після 2-кратного нега­
тивного бактеріологічного дослідження слизу з ротоглотки. У закритих колекти­
вах після ізоляції хворого протягом 7 діб проводять термометрію і і огляд контак­
тних осіб, однократно здійснюють їм бактеріологічне дослідження.

Основні положення

• Дифтерія — гостре антроігонозне інфекційне захворювання, що характеризусться ура­

женням рото голотют і дихальних шляхів із розвитком фібринозного запалення в місці
інвазії збудника, а також токсичним ураженням серцево-судинної, нервової систем і
нирок.
• Збудник С. diphtheriae здатен до синтезу основного фактора патогенності — екзотокси­
ну, який за силою поступається лише бо1гулі нічному і правцевому токсинам.
• Усі клінічні прояви захворювання є наслідком дії екзотоксину, бактеріемія при цьому
захворюванні майже відсутня. Екзотоксин має троііність до епітелію слизових оболо­
нок. міокарда, нервової системи, менше — до епітелію нирок.
• За своїми біологічними властивостями коринебактерії дифтерії поділяють на три бюва­
ри: mitis (40 сероварів), gravis (14 сероварів) і близький до нього intermedius (4 серова-
ри). Кожен із цих варіантів має токсигенні та нетоксигснні штами; останні не спричи­
нюють захворювання, але можуть трансформуватися в токсигенні (синтез токсину де­
термінований геном tox4).
• Джерелом інфекції при дифтерії с тільки людина (хвора або бактеріоносій). Основний
механізм передачі — повітряно-краплинний, але може бути й контактний (наприклад,
при дифтерії шкіри).
• Екзотоксин проникає у клітини слизової оболонки ротоглотки, де піт дією тромбокі-
нази активується перетворення фібриногену на фібрин, унаслідок чого утворюються
характерні фібри нові плівки, виникають так звані дифтеритний і крупозний типи фібри­
нозного запалення залежно під виду епітелію.
• Основними ускладненнями дифтерії є асфіксія, міокардити, полінейропатії та нефро­
зонефрити. Ризик виникнення ускладнень вищий при тяжких формах і несвоєчасному
лікуванні.
• Основним методом діагностики є виділення збудника при бактеріологічному дослід­
женні та серологічні реакції. Бактеріосколічний метод є орієнтовним і не може під­
тверджувати або скасовувати діагноз.
• Найефективнішим методом лікування є своєчасне введення ПДС і призначення анти-
бактерійної терапії. Дія ПДС поширюється лише на токсин, що циркулює у кровонос­
ному руслі; при зв’язуванні його з тканинами нейтралізація сироваткою неможлива.
• Профілактика дифтерії включає вакцинацію і ревакцинацію населення, а також своє­
часне виявлення, ізоляцію хворих й обстеження контактних осіб.

308
 ДИФТЕРІЯ

Питання для самоконтролю

1. Дайте характеристику збудника дифтерії.

2. Які джерело, механізм, шляхи передачі при дифтерії?
3. Які органи уражуються при дифтерії?
4. Наведіть класифікацію дифтерії.
5. Які особливості плівок при дифтерії гортані?
6. Назвіть основний фактор агресії дифтерійної палички.
7. Опишіть механізм утворення специфічних плівок при дифтерії.
8. Які особливості перебігу дифтерії гортані?
9. Назвіть мо голи специфічної лабораторної діагностики дифтерії.
10. Перерахуйте ускладнення, що можуть виникнути при дифтерії.
11. Які ускладнення специфічні для дифтерії?
12. Укажіть причини смерті при дифтерії.
13. За допомогою яких препаратів проводять етіотропну терапію дифтерії?
14. Назвіть дози ПДС при різних ступенях тяжкості.
15. Які заходи включає профілактика дифтерії?

Тести для самоконтролю

1. Який механізм зараження при дифтерії? C. Не формується

A. П овітряно-краплинний D. Антибактерійний
B. Статевий E. Антитоксичний
C. Трансмісивний 6. Специфічним ускладненням дифтерії може
D. Ф екально-оральний бути:
E. Гемоконтактний A. Міокардит
2. Причиною крупу при дифтерії є: B. Ендокардит
A. Ф ібриновий наліт C. Гепатит
B. Набряк слизової оболонки ротоглотки D. Менінгіт
C. Парез голосових зв’язок E. Отит
D. Збільшення підщелепних лімфатич­ 7. Специфічна терапія при дифтерії полягає
них вузлів у призначенні:
E. Утруднене носове дихання A. Н П З П
3. Кашель, неспокій, вимушене положення B. Антитоксичної сироватки
гіла при дифтерії характерні для: C. Д сзінтоксикаиійної терапії
A. Міокардиту D. Нормального людського імуногло-
B. Дифтерійного круїту буліну
C. Пневмонії E. ГКС
D. ДВЗ-синдрому 8. Який спосіб уведення ПДС?
E. Подінейропатії A. Підшкірно
4. Основним фактором патогенності збудни­ B. Інгаляційно
ка дифтерії є: C. Внутрішньоартеріально
A. Некротизуючий фактор D. Внутрішньом’язово
B. Нейрамінідаза E. Усередину
C. Тромбокіназа 9. Виділення С. diphtheriae tox (+ ) у хворих
D. Екзотоксин з ангіною слід розцінювати як:
E. Гемаглютинін A. Дифтерію
5. Який імунітет після перенесеної дифгерії? B. Ангіну
A. Нестсрильний C. Показання до повторного бактеріоло­
B. Нестійкий гічного дослідження

309
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

D. П оказання до проведення серологіч­ А. Менінгеальний синдром

ного дослідження В, Діарейш ш синдром
Н. Ангіну з носійством дифтерійної па­ С. Фібриновї плівки
лички D. Птоз повік
10. Клінічно-діагностичним критерієм диф­ Е. Ціаноз слизової оболонки ротоглот­
терії с: ки

Еталони відповідей

1 - А; 2 - А; 3 - В; 4 - D; 5 - Е; 6 - А; 7 — В; 8 - D; 9 — А; 10 - С.

_______ .Б А К Т Е Р 1 Й Н И Й Ф А Р И Н П І ______

Бактерійний фарингіт (застарілий термін — ангіна) - - це гостре ураження

лімфатичних утворів горла, спричинюване різними збудниками (найчастіше (3-ге­
молітичним стрептококом групи А), яке характеризується гнійним ураженням
лімфатичного апарату, болем у горлі, підвищенням температури тіла, гарячкою.
ВСТУП. V зарубіжній літературі широко використовують взаємозамінні терміни
“тонзилофарингіт” і “фарингіт”.
Стрептококовий фарингіт найчастіше трапляється у дітей і підлітків, але може
виникати у будь-якому віці. Приблизна оцінювана захворюваність становить у
середньому 20 осіб на 100 тис. населення. Розвиток ранніх і пізніх ускладнень
бактерійного фарингіту, хронічного ураження мигдаликів (хронічний тонзиліт) е
головною проблемою цієї хвороби. Щорічні витрати на застосування антибіоти­
ків при гострому бактерійному фарингіті лише в США становлять 1,2 мли д о ­
ларів.
ЕТІОЛОГІЯ. Серед збудників бактерійного фарингіту найбільше значення має
(З-гемолітичний стрептокок групи A (Streptococcus pyogenes). Д о гемолітичних на­
лежать будь-які стрептококи, здатні гемолізуваги еритроцити крові або утворюва­
ти зону гемолізу навколо колонії на кров’яному агарі. Переважна більшість стреп­
тококів, виділених при патологічних процесах, належить до цього типу. Гемолі­
тичні стрептококи класифікують як а-гемолітичні (S. viridans), що утворюють
навколо колонії на кров’яному агарі зеленувату зону, і -гемолітичні, які утворю­
ють прозору зону гемолізу, шо одразу оточує колонію на кров'яному агарі.; прозо­
ра зона значно більша, ніж зеленувата. На основі імунологічних даних f3-гемолі­
тичні стрептококи за наявністю специфічних антигенних вуглеводів у клітинній
стінці (С-речовина) можна поділити на групи від А до Т. Збудники, цю спричиня­
ють інфекцію у людей, належать насамперед до груп A—G. Стрептококи групи А
мають широкий спектр антигенів: різноманітні еритрогєнні токсини, екзотоксин,
протеази, М -протеїн, мітогенний фактор та ін.
Набагато рідше бактерійний фарингіт і тонзиліт зумовлюють стрептококи ін­
ших груп. Areanobacteriurn haemoiyticimi, анаероби. Часто фарингіт є одним із
численних проявів інших бактерійних, вірусних, мікоплазмових та інших хвороб,
які розглянуто в інших розділах.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Найвищий рівень захворюваності на цю хворобу спостерігають
серед дітей віком 5— 15 років, причому хлопчики і дівчатка хворіють однаково
часто. Вони і с найбільшим джерелом інфекції.

310
 БАКТЕРІЙНИЙ ФАРИНГІТ

Збудники зазвичай передаються від людини до людини повітряно-краплин­

ним механізмом, чому сприяє скупченість населення. Цим можна пояснити
підвищення рівня захворюваності на бактерійний фарингіт у північних країнах у
холодну пору року так само, як і його спалахи у казармах для новобранців та в
інших установах із великим скупченням людей. Іноді реєструють групові спалахи
стрептококового фарингіту з високим рівнем захворюваності у разі споживання
продуктів харчування, забруднених р-гемолітичними стрептококами. Імунітет
після перенесеного захворювання нетривалий.
ПАТОГЕНЕЗ. Унаслідок потрапляння бактерій у слизовій оболонці й лімфатич­
них утворах (частіше за все у піднебінних мигдаликах) горла виникає місцевий
запальний процес. При ураженні стрептококом розвивається гнійне запалення з
масивним вивільненням токсинів, протеаз, М -протеїну збудників. Фрагменти М-
протеїну подібні до антигенів міокардіальної сарколеми, через шо можуть спри­
чинити гостру ревматичну гарячку та інші прояви ревматичної хвороби. Одужан­
ня відбувається завдяки утворенню антитіл. Однак іноді комплекси антиген—ан­
титіло здатні ушкоджувати клубочки нирок, що призводить до виникнення
гло ме рул о нефриту.
У хворих на гострий стрептококовий фариш іт у носовій і ротовій частині
горла виявляють велику кількість збудників. Якщо не проводити антибіотикоте-
рапію, стрептококи можуть зберігатися на слизовій оболонці верхніх дихальних
шляхів протягом кількох тижнів j місяців після вщухання симптомів захворюван­
ня. Однак у міру подовження термінів носійства кількість стрептококів зм ен­
шується, вони зникають із носової порожнини і в них не вдається виявиги М-
прогеїн. У зв ’язку з цим імовірність передачі стрептококів групи А від носіів-ре-
кошзалесцентів значно менша, ніж у гострий період хвороби. Носійство
стрептококів групи А варіює залежно від регіону, сезонності й віку хворих,
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М КХ-10 не ураження належить д о класу ‘‘Хвороби дихан­
ня”, блоку' “Гострі респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів”:
J02 Гострий фарингіт
J02.0 Стрептококовий фарингіт
J02.8 Гострий фарингіт, спричинюваний іншими уточненими збудниками
J02.9 Гострий фарингіт, неуточнений
Інкубаційний період зазвичай становить 2—4 дні. У дітей старшого віку і в
дорослих у класичних випадках типовим є гострий початок із болем у горлі, особ­
ливо при ковтанні. Часто його вираженість однакова протягом дня на відміну від
його посилення вранці й увечері при вірусних ураженнях глотки. Разом із болем
у горлі з ’являються головний біль, нездужання, підвищується температура тіла.
Діти часто скаржаться на нудоту, у них спостерігають блювання і біль у животі.
Задня стінка горла червона, набрякла, з гіперплазією лімфоїдних елементів.
Піднебінні мигдалики збільшені, червоні, вкриті точковим, лакунарним або навіть
зливним ексудатом, який може бути жовтого, сірого або білого кольору. У деяких
хворих на гілертрофованих лімфоїдних фолікулах задньої стінки горла можна ви­
явити окремі ділянки з ексудатом розміром із макове зернятко. Зрідка і на м’якому
піднебінні з ’являються дрібні червоні фолікули із жовтуватим центром (у формі
бублика). Рсгіонарні лімфатичні вузли в кутах нижньої щелепи збільшені й болю­
чі під час пальпації. Іноді можуть виникати покашлювання і незначна захриплість

311
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

голосу, Через біль у горлі хворі не бажають розмовляти. Залучення у загальний

процес носової порожнини, гортані з повното втратою голосу нетипове для го­
строго бактерійного фарингіту. Розгорнута клінічна картина часто відзначається
під час великих спалахів стрептококової інфекції, особливо в організованих колек­
тивах. Проте в ендемічних умовах захворювання перебігає часто значно легше, у
хворих після раніше перенесеної тонзилектомії — ще легше. У дітей віком до 5 ро­
ків при стрептококовій інфекції верхніх дихальних шляхів спостерігають тенден­
цію до менш чіткої локалізації патологічного процесу в лімфоїдній тканині рото­
глотки. Інфекція у них нерідко характеризується ринореєю з екскоріацією шкіри
в ділянці носових ходів, субфебрильною температурою тіла, анорексією й затяж­
ним клінічним перебігом. Водночас стрептококи дуже рідко бувають причиною
ексудативного ринофарингіту в дітей віком до 3 років.
Стрептококовий фарингіт зазвичай нетривалий і має мимовільний перебіг.
Температура тіла нормалізується протягом тижня (частіше впродовж 3—5 днів).
Основні о б ’єктивні симптоми фарингіту і біль у горлі зникають у той само період
або незабаром після цього. Однак зменш ення розмірів піднебінних мигдаликів і
лімфатичних вузлів до норми може тривати протягом кількох тижнів. Відрізнити
за клінічною картиною різних збудників бактерійного фарингіту неможливо.
УСКЛАДНЕННЯ. Виділяють гнійні і негнійні ускладнення. Перші зазвичай вини­
каюсь у суміжних анатомічних ділянках. Це паратонзилярний абсцес, середній
отит, синусит, епіглотит і гнійний ш ийний лімфаденіт. У рідкісних випадках, зу­
мовлених найбільше вірулентними штамами стрептокока, може розвиватися бак­
теріемія з утворенням віддалених гнійних вогнищ (артрит і остеомієліт). Через
необхідність хірургічного втручання особливе значення має діагностика такого
досить частого ускладнення, як паратонзилярний абсцес, шо його зазвичай спри­
чинюють не лише стрептококи групи А, а мікробні асоціації з участю наявної в
горлі змішаної анаеробної мікрофлори. Для паратонзнлярного абсцесу характерні
різке наростання болю в горлі, шо посилюється при ковтанні, висока гарячка і
поява однобічної набряклості у ділянці шиї біля кута нижньої шелепи. При огляді
ротової частини горла спостерігають однобічний паратонзилярний о б ’ємний ут­
вір із флуктуацією.
Особливим ускладненням слід вважати розвиток хронічного процесу —
хронічний тонзиліт. Й ого загострення перебігає так само, як і епізоди гострого
бактерійного фарингіту, тому необхідним с огляд хворого ЛОР-фахівцем.
Д о негнійних ускладнень (метатонзилярних) належить розвиток ревматично­
го процесу, гострий міокардит, гломерулонефрит.
Д і а г н о с т и к а . Як правило, діагноз бактерійного фарингіту встановлюють на о с­
нові характерної візуальної клінічної картини, а також наявності гарячки, помірної
інтоксикації, болю в горлі при ковтанні, гнійних змін на лімфатичних утворах
горла. У загальному аналізі крові виявляють тенденцію до лейкоцитозу і нейтрофі-
льозу, найбільше значущу при тяжкому перебігу і розвитку' гнійних ускладнень.
Для диференціальної діагностики хронічного тонзиліту7 в разі появи паратоизиляр-
них гнійних ускладнень необхідна консультація ЛОР-лікаря. У складних ситуаціях
у розвинених країнах здійснюють експрес-діагностику стрептококового антигену в
мазках із поверхні мигдаликів і навіть ПЛР. Можливе мікробіологічне дослідження
мазка з поверхні мигдаликів і/або задньої стінки горла.

312
 БАКТЕРІЙНИЙ ФАРИНГІТ

ЛІКУВАННЯ. У період гострих проявів хворому потрібна рідка їжа (подібно до

столу 2щ за Певзнером) із достатньою кількістю рідини для компенсації можливої
її втрати через гарячку і випаровування зі шкіри, посилення природної детокси­
кації. За наявності вираженої інтоксикації і значного болю в горлі, який унемож­
ливлює пероральну детоксикацію, показана короткочасна парентеральна регідра-
тація й детоксикація. Режим ліжковий або напівліжковий залежно від ступеня
тяжкості перебігу захворювання.
Антибактерійну терапію необхідно проводити в разі відомої чи передбачува­
ної бактерійної етіології гострого фарингіту'. Д оведено, т о в такій ситуації вона
зменшує ризик хронізації процесу, виникнення гнійних і негнійних ускладнень,
тривалість перебій,' і тяжкість проявів захворювання. При бактерійному фарингіті
її слід розпочинати ще до отримання результатів лабораторних досліджень.
З урахуванням того що більшість випадків гострого бактерійного фарингіту
спричинені стрептококами, частіше групи А, препаратом вибору в тяжких ви­
падках у дорослих є пеніцилін по 500 тис. — І мли ОД 6 разів на добу
внутрішньом’язово. Лікування потрібно проводити впродовж 5 -Ю діб для пов­
ноцінної ерадикації збудника. їло створює певні технічні та суб’єктивні пробле­
ми, через що на сучасному етапі часто використовують амінопеніциліни (ам пі­
цилін, амоксидилін), які можна вводити рідше. Ампіцилін призначають по 0 ,5 —
1,0 г 4 рази на добу, амоксидилін — по 1,0 г 2 рази на добу внутрішньом’язово
протягом не менше ніж 5 діб.
У разі збереженого ковтання, нетяжкого перебігу можлива пероральна анти-
біотикотерапія амінопеніпиліками: ампіцилін по 0,25—0,5 г 4 рази на добу, амок-
сицилін — по 0,5— 1,0 г 1 раз на добу протягом не менше ніж 5 діб. На сучасному
етапі застосування феноксиметилпеншиліну та його похідних, пеніцилінів з ін ­
гібіторами лактамаз вважають недоцільним. Можливе призначення пероральних
цефалослоринів (цефадроксил по 1 , 0 —2,0 г І—2 рази на добу, цефалексин по
0,2 5 —0,5 г 2—4 рази на добу, цефуроксим по 0,25—0,5 г 2 рази на добу, цефіксим
по 0,4 г 1 раз на добу або по 0,2 г 2 рази на добу) протягом не менше ніж 5 діб. У
пацієнтів з алергією на антибіотики пеніцилінового ряду слід застосовувати азит-
роміиин усередину по 0,5 г у 1-й день, із 2-го по 5-й день по 0,25 г.
Якшо після ліквідації клінічної симптоматики гострого фарингіту або тон ­
зиліту зберігається виділення стрептокока, повторні курси антибіотикотерапії
доцільні лише за наявності ревматичної гарячки в анамнезі у пацієнта або членів
його сім ’ї. Так само індивідуально вирішується питання біцилінопрофілак-
тики.
Лікування паратонзилярного абсцесу полягає в хірургічному розтині в умовах
ЛОР-стаціонару і дренуванні абсцесу, призначенні відповідної адекватної анти-
бактерійної терапії.
ПРОФІЛАКТИКА. Окрім загальнозміцнювальної терапії і неспецифічних заходів,
спрямованих на запобігання зараженню, ефективним засобом профілактики бак­
терійного фарингіту й хронічного рецидивного тонзиліту є застосування комп­
лексів бактерійних антигенів-лізатів збудників, які найчастіше спричинюють за­
пальні захворювання верхніх дихальних шляхів, ротової порожнини і горла. П ро­
філактично-лікувальна дія препаратів зумовлена підвищенням активності факторів
мукозального імунітету слизової оболонки горла.

313
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Основні положення

• Бактерійний фарингіт — це гостре ураження лімфатичних утворів і орла, спричинюване

різними збудниками (найчастіше р-гемолітичним стрептококом групи А), яке характе­
ризується гнійним ураженням лімфатичного апарату?, болем у горлі, підвищенням тем­
ператури тіла, гарячкою.
• Захворювання найчастіше трапляється у дітей і підлітків віком 5—15 років, але може
виникати у будь-якому’ віці.
• Серед збудників бактерійного фарингіту найбільше значення має (З-гемолптпний
стрептокок групи А. Набагато рідше процес спричинюють стрептококи інших груп,
Areanobacterium haemolyticum, анаероби та ін.
• Збудники зазвичай передаються від людини до людини повітряно-краплинним м е­
ханізмом, чому сприяє скупченість населення. Іноді реєструють групові спалахи стреп­
тококового фарингіту при споживанні продуктів харчування, забруднених р-гемолітич-
ними стрептококами. Імунітет після перенесеного захворювання нетривалий.
• Унаслідок потрапляння бактерій у слизовій оболонці й лімфатичних утворах (частіше
за все у піднебінних мигдаликах) горла виникає місцевий запальний процес. При ура­
женні стрептококом розвивається гнійне запалення з масивним вивільненням токсинів,
протеаз, М -протеїну збудників. Фрагменти М -протеїну подібні до антигенів міокар-
діальної сарколеми, через шо можуть спричинити розвиток гострого ревматичного
процесу. Одужання відбувається внаслідок утворення антитіл. Іноді комплекси анти­
ген—антитіло здатні ушкоджувати клубочки нирок, що призводить до виникнення гло­
мерулонефриту?.
• У типових випадках клінічна картина характеризується гострим початком, невисокою
гарячкою, помірною інтоксикацією, болем у горлі при ковтанні, гнійними змінами на
мигдаликах, регіонарною пілнижньоіцелепною лімфаденопатією.
• Виділяють гнійні і негнійні ускладнення бактерійного фарингіту’. Д о гнійних усклад­
нень належать паратонзилярний абсцес, середній отит, синусит, епіглотит і гнійний
ш ийний лімфаденіт. Особливим ускладненням слід вважати розвиток хронічного про­
цесу — хронічний тонзиліт. Його загострення перебігає так само, як і епізоди гострого
бактерійного фарингіту?, тому необхідним є огляд хворого ЛОР-фахівием. До метатон-
зилярних ускладнень належать розвиток ревматичного процесу, гострий міокардит,
гломерулонефрит.
• Діагноз бактерійного фарингіту встановлюють на основі клінічної картини.
• Препаратами вибору для лікування бактерійного фарингіту є пеніцилін та амінопепі-
циліни, які призначають упродовж 5— 10 днів усередину або парентерально. Можливе
використання пероральних цефалослоринів, азитроміцину.
• Для профілактики застосовують загальні заходи і засоби, зокрема, комплекси анти­
гені в-л ізатів збудників, які найчастіше спричинюють запальні захворювання верхніх
дихальних шляхів, ротової порожнини і горла.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення бактерійного фарингіту.

2. Яка сучасна актуальність цієї проблеми?
3. Схарактеризуйте збудників бактерійного фарингіту.
4. Які ш л я х и передачі інфекції при бактерійному фарингіті?
5. Опишіть патогенез захворювання.
6. Назвіть клінічні прояви бактерійного фарингіту.

314
 БАКТЕРІЙНИЙ ФАРИНГІТ

7. Які ускладнення можуть виникати при цьому захворюванні?

8. За допомогою яких препаратів проводять лікування бактерійного фарингіту??
9. Назвіть методи діагностики і лікування паратопзилирного абсцесу.
10. Яка профілактика бактерійного фарингіту?

Тести для самоконтролю

1, Який мікроорганізм є найчастішим збудни­ 5. Чим найчастіше ускладнюється бактерій­

ком гострого бактерійного фарингіту? ний фарингіт?
A. Паличка Коха A. Гострою ревматичною гарячкою
B. Стрептокок B. Гломерулонефритом
C. Стафілокок C. Отитом
D. Токсоплазма D. Паратонзилярним абсцесом
E. Хламідіи E. Сепсисом
2. Який шлях передачі збудника найчастіше 6. Препаратом вибору при лікуванні тяжких
спостерігається при бактерійному фарин­ випадків бактерійного фарингіту? є:
гіті? A. Рифампіцин
A. Повітряно-краплинний B. Пеніцилін
B. Контактний C. Левоміцетин
C. Аліментарний D. Тетрациклін
D. Ендогенний E. Лінкоміцин
E. Водний 7. Препаратом вибору для пероральної апти-
3. Бактерійний фарингіт найчастіше трап­ біотикотерапії нетяжких випадків бактерійно­
ляється в осіб віком: го фарингіту є:
A. До 1 року A. Фенокси метилпеніцилін
B. Від 1 до 3 років B. Тетрациклін
C. 5—15 років C. Левоміцетин
D. 20—30 років D. Ампіцилін
E. 30—40 років E. Метронідазол
4, Який клінічний прояв не характерний для .
8 Для профілактики бактерійного фарингіту
бактерійного фарингіту ? ви користовують:
A. Біль у горлі під час ковтання A. Лізати бактерійних антигенів
B. Помірна гарячка B. Вакцину
C. Втрата голосу C. Людський імуноглобулін
D. Покашлювання D. Ампіцилін
E. Гнійні зміни на мигдаликах E. Біцилін

Еталони відповідей

1- В; 2 - А; 3 - С; 4 - С; 5 - D; 6 - В; 7 - D; 8 - А.

^ГЕРШСВІРУСНШФЕКШЇ ____ ___ _____________ — ____

Загальна характеристика
Натепер відомо більше 100 герпесвірусів, серед яких для людини патоген­
ними € 8 вірусів. Перший вірус цієї родини був відкритий у 1902 р. угорським
патологом А. Ауескі (вірус псевдосказу). Герпесвіруси подібні між собою за мор­
фологічними ознаками віріонів, типом нуклеїнової кислоти, способом репродук-

315
ХВОРОБИ З ПЕРІ БАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ції та здатністю до довічної лерсистенпії в організмі хазяїна після первинного

інфікування. Усі вони містять дволаннюгову Д ІЖ , вкриту двадцятигранним нук-
леокансидом. Між капсидом і зовнішньою оболонкою міститься білковий шар.
Ліпопротеїновий шар зовнішньої оболонки вірусу має ш илоподібні виступи.
За своїми біологічними властивостями родину герпесвірусів поділяють на три
підродини, до яких належать віруси, що спричинюють захворювання у людей:
1) а-герлесвіруси — герпесвіруси людини 1-го і 2-го типів (ГВЛ-І і ГВЛ-2,
вони ж віруси простого герпесу 1-го і 2-го типів), герпесвірус людини 3-го типу
(ГВЛ-3 — вірус вітряної віспи та олерізувального герпесу). Вони швидко пош и­
рюються, мають короткий цикл репродукції в клітинах, зумовлюють цитоліз і
латентну інфекцію в нейронах. З укусом від мавп до людей може зрідка передава­
тися так званий вірус герпесу В, який також належить до цієї підродини; він
здатний спричинювати тяжку нейроінфекцію, нерідко зі смертельним наслідком.
Англійська буква В у назві цього вірусу походить від прізвища людини, в якої
вперше був виділений такий вірус і яка померла від тяжкого менінгоенцефаліту
після укусу макаки-резус;
2) p-герпесвіруси — герпесвірус людини 5-го типу (ГВЛ-5, цитомегаловірус —
ЦМВ), герпесвіруси людини 6 -го і 7-го типів (ГВЛ -6 і ГВЛ-7). Повільно розмно­
жуються, спричинюють цитомегалію, мають тропність до епітеліальних клітин
слинних залоз, сечових шляхів, шийки матки і нирок;
3) у-герпесвіруси — герпесвірус людини 4-го типу (ГВЛ-4, EBV, вірус Епш-
тейиа—Барр), герпесвірус людини 8 -го типу (ГВЛ- 8 ), які інфікують лімфо'їдні
клітини, мають тропізм до Т- і В-лімфоцитів із тривалою персистениісю в них,
спричиняють лімфопроліферативні хвороби.
Варіанти взаємодії герпесвірусів із організмом людини різноманітні:
• гостра герпесвірус на інфекція — виникає при первинному інфікуванні в
1 —20 % випадків;
• рецидивна герпетична інфекція — клінічні прояви загострення персистив-
ної інфекції (ВПГ 1-го і 2-го типів), виникає у 5—40 % інфікованих;
• персистивна герпссвірусна інфекція — безсимптомна персистенція вірусу,
що супроводжується його виділенням у навколишнє середовище. Персистивний
інфекційний процес лежить в основі латентної інфекції;
• латентна герпесвірусна інфекція — безсимптомна персистенція вірусу, яка
не супроводжується його виділенням у навколишнє середовище. Вірус не можна
виявляти за допомогою діагностичних методів, тому що він інтегрований у геном
клітини;
• повільні гсрпесвірусні інфекції — характеризуються тривалим інкубаційним
періодом, прогресивним перебігом і неминучою смертю.
Первинна інфекція, або первинне інфікування, розвивається при першому
контакті вірусу з макроорганізмом. При нормальній імунній відповіді герпесвірус
елімінується з усіх органів і систем організму, за винятком клітин-міїиеней, в
яких він зберігається протягом усього життя у латентному стані. За певних умов
частина вірусів активується, наслідком чого є реактивація інфекційного процесу
з клінічною маніфестацією (вторинна інфекція). Таким чином, латентна персис­
тивна інфекція перетворюється на хронічну латентну інфекцію з періодами заго­
стрення і ремісії.

316
 ГЕРПЕСВІРУСИ! ІНФЕКЦІЇ

Класифікація герпеешрусних інфекцій із зазначенням нозологічних форм

представлена в таблиці. Слід зауважити, що термін “герпесвірусна інфекція’' пот­
рібно використовувати відносно всіх нозологічних форм, спричинених герпес-
вірусами, тоді як термін “герпетична інфекція" допустимий лише для означення
проявів хвороби, спричиненої ВПГ-1 і ВПГ-2.

ТАБЛИЦЯ
К л а с и ф ік а ц ія герпесвірусних інф екцій

Віруси Первинна інфекція Реактивація

а -герпесвіруси
ГВЛ-1 Гінгівостоматит, Рецидивний орально-лабіальний
(HSV-1, кератокон’юнктивіт, пневмонія, герпес, аногенітальний герпес, ен ­
або HHV-1) менінгоенцефаліт, неонатальна, цефаліт, езофагіт, гепатит,
генітальна герпетична інфекція кератокон’юнктивіт
ГВЛ-2 Гс н італ ьн о - ре ктал ьни й . неон а - Генітальний герпес, менінгіт, енце­
(HSV-2, тальний герпес, менінгоенцефаліт, фаліт, хронічний ш кірно-слизовий
або HHV-2) поперековий радикуліт, субклініч- герпес, кератит
на інф екція, дисем інований гер­
пес
ГВЛ-3 Вітряна віспа Оперізувальний герпес, дисеміно-
(VZV вана вітряна віспа при імунодефі­
або HHV-3) циті

р -герпесвіруси
ГВЛ-5 Субклінічна інфекція, мононук­ Ретиніт, гепатит, коліт, пневмонія,
(ЦМ В (CMV), леоз, вади розвитку, генералізовані порушення функції кісткового моз­
або HHV-5) форми, ураження різних органів і ку, цитомегаловірусна інфекція у
систем, цитомегалія при імунодефі­ хворих після трансплантації, пей-
циті роінфекпія при СНІДі
ГВЛ-6 Раптова екзантема в дітей (6-а хво­ Гепатит, злоякісні лімфомм, інтер-
(HHV-6) роба), патологія сполучної ткани­ стиційна пневмонія, еипефа-
ни, гематологічні зміни ломієліт, гістіопитний некротичний
лімфаденіт, Імунодефіцит
ГВЛ-7 Раптова екзантема у дітей Вторинний імунодефіцит, синдром
(HHV-7) хронічної втоми

у-герпесвіруси
ГВЛ-4 Інфекційний мононуклеоз, енце­ Лімфопроліферативний синдром,
(EBV, фаліт новонароджених, лімфоїдна лімфома Беркітта, назофарингеаль-
або HHV-4) інтерстиційна пневмонія у дітей, В- ний рак, В-клітинна лімфома
клігинна лімфопроліфераїіія
ГВЛ-8 Асоціація з ВІЛ-інфекціею, сарко­ Асоціація із саркомою Калоші,
(HHV-8) ма Капоші лімфома порожнин тіла, хвороба
Кастельмана

317
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Інфекції, зумовлені вірусами простого герпесу

(хвороби, спричинені герпесвірусами людини
1-го і 2-го типів)
Простий герпес — хронічна рецидивна антропонозна патологія, спричи­
нювана вірусами герпесу людини 1 -го і 2-го типів (ГВЛ-І і ГВЛ-2, або ВПГ-1 і
ВГІГ-2), яка перебігає локалізовано з везикульозним висипом на шкірі і слизових
оболонках, і/або генералізовано з поліорганними ураженнями.
Згадки про герпес (від ф еп . herpes — повзучий) сягають часів Гіппократа (V ст.
до н. е.), який спостерігав характерний висип на губах і слизовій оболонці ротової
порожнини в поєднанні з підвищеною температурою тіла і назвав його “гарячко­
вий герпес”. Римський імператор Тиберій (правив у 14—37 pp. н. е.) заборонив
цілуватися в Римі у зв’язку з тим, що багато людей мають пухирці на губах. Тоді
ж видатний римський енциклопедист Авл Корнелій Цельс, відомий своїми праця­
ми з медицини, запропонував припікати пухирці розпеченим залізом. У XVI ст. В.
Шекспір у трагедії “Ромео і Джульетта” зазначив, шо є пухирці “над губами дам”.
Термін “герпес” у медицині відомий із фундаментальної праці англійського лікаря
Р. Болтона “Система раціональної та практичної хірургії” (1713). Годі ж лікар
французького короля Ж. Астрюк описав характерний висип на статевих органах
(генітальний герпес), який був настільки поширений серед повій, шо ці прояви
називали їх професійною хворобою. Ж. Астрюк вважав тіе окремою венеричною
хворобою. У 1873 р. французький дерматолог Ж. Відаль навів докази того, що пу-
хирцевий висип є заразним. У 1912 р. німецький офтальмолог В. Грютер увів у
кон’юнктиву кроля вміст пухирців від хворої людини, отримав типове запалення і
виявив окремі вірусні часточки в ексудаті. У 1919 р. німецький патолог А. Льовен-
штайн утіерше повністю описав вірус у запальному ексудаті, узятому від хворого.
У 1921 р. австрійський патолог і мікробіолог Б. Ліпшютц так само зміг відтворити
кон'юнктивальну інфекцію у кролів після введення вмісту пухирців людського
генітального герпесу. У 1925 р. американські патологи Ф. Паркер і Р. Ніє вперше
отримати вірус (ВПГ-1) у культурі клітин. У 1959—1962 pp. радянськими епідеміо­
логами А.К. Шубладзе, Чжу-шань і німецькими вірусологами К. Ш нівейсом і
Брандісом установлена антигенна відмінність між ВПГ-1 і ВПГ-2, що д а ю змогу
ефективно диференціювати їх. У 1968 р. американський педіатр А. Нахмієс і віру­
солог У. Даулл виявили в крові людей антитіла до ВПГ-1 і ВПГ-2. Це ст а ю свід­
ченням того, що інфікування одним типом не захищає від зараження іншим.
За висновками експертів ВООЗ, простий герпес є однією з найпоширеніших
неконтрольованих інфекцій людини. Збудників або їхні антигени виявляють у
80—90 %, а антитіла — практично у 100 % дорослих осіб на земній кулі, у 10—20 %
яких відзначають клінічні прояви. Особливу увагу герпетичним інфекціям медич­
на спільнота приділила в другій половині XX ст. після виявлення ролі вірусів
герпесу в патології органа зору, ЦНС, можливості виникнення генератізованих
форм тощо. За даними ВООЗ, захворювання, спричинені ВПГ, посідають друге
місце після ірипу і ГРВІ як причина смерті від вірусних інфекцій. Простежується
тенденція до неухильного зростання захворюваності на герметичну інфекцію в
людській популяції, чому сприяє значне поширення імуносуп рес И B I Іих й імуно-
дефіцитних станів.

318
 ГЕРПЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

ЕТІОЛОГІЯ. Збудники належать до родини Herpesviridae. За антигенною струк­

турою ВПГ поділяють на два типи: ВПГ-1 і ВГІГ-2. Водночас гомологічність між
ними становить 50 %. Вірусний геном упакований в капснд правильної форми,
вкритий ліпідовмісною оболонкою із шилоподібними виступами. Нуклеокапсид
містить групоспеїшфічні білки, зовнішня оболонка — типоспенифічні. У разі
потрапляння в цитоплазму ураженої клітини вивільняється нуклеокапсид, який
занурюється в ядро клітини; тут накопичується вірусна Д Н К j синтезуються білки
вірусу (структурні та неструктурні). Структурні білки потім мігрують в ядро, де
відбувається збирання нуклеокапсиду і згодом накопичуються дозрілі віруси. Цей
процес спричинює цитопатичний ефект — виникають гігантські клітини із внут­
рішньоядерними включеннями. Особливістю ВПГ, як і інших герпесвірусів, є
здатність до тривалої латенції.
ВПГ термолабільні, гинуть за температури 50 °С через ЗО хв, при і 00 С — че­
рез 5 хв. Стійкі до низьких температур, інактивуються під дією УФО, жовчі, ор ­
ганічних ж иророзчш ІН и кі в.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є хвора людина або вірусоносій. Епідемічно
небезпечними є як хворі під час рецидиву, так і вірусоносії, або хворі під час
асимптоматичної реактивації герпетичної інфекції.
Механізми передачі ВПГ різноманітні: повітряно-краплинний, контактний (у
тому числі й статевий), фекально-оральний, рідше вертикальний, гемоконтакт-
ний (у тому числі й при трансплантації). Для аерозольної передачі герпетичної
інфекції, особливо за наявності ВПГ у слині, потрібний тісний контакт зблизька,
оскільки вірус нестійкий до висихання в навколишньому середовищі. Інфекція
швидко передається через шкіру або слизові оболонки, у тому числі й статевим
шляхом. Проникнення найчастіше відбувається через мікроушкодження шкіри
обличчя в рото-носовій ділянці, кон’юнктиву, слизові оболонки ротової порож ­
нини, статевих органів, шийку матки тощо.
Природна сприйнятливість людей висока, однак частіше спостерігають без-
симггтомне носійство вірусу або малосимптомний перебіг хвороби. Різні провоку-
вальні чинники (переохолодження, стрес, травма, супутні захворювання, лікуван­
ня ГКС, імунодепресантами, радіоактивне опромінення, різні імунодефіцити!
стани) сприяють постійному збільшенню кількості інфікованих і переходу інфек­
ції з латентного стану в м а н іф ес т и й . Відзначено конституціональну схильність
до герпетичної інфекції, що прояаіяється в постійних рецидивах. Збільшення
частоти клінічних проявів характерне в осінньо-зимовий період.
ПАТОГЕНЕЗ. Хоча ВПГ-інфекція є однією з найбільш вивчених вірусних інфек­
цій, патогенез персистенції, реактивації та асимптоматичпого перебігу все ще
залишається недостатньо з ’ясованим. Згідно з відомою теорією, вірус, що потра­
пив зовні на шкіру або слизові оболонки при первинній інфекції, сягає нервових
закінчень і через ретроградний аксон піднімається до нервових вузлів (гангліїв).
М орфологічним елементом герпетичного висипу на шкірі є папули, що згодом
перетворюються на везикули до 0,5 см у діаметрі, із серозним або серозно-гем о­
рагічним умістом; везикули виникають унаслідок балонної дистрофії: при їх
розриві утворюються вологі ерозії, які згодом спітелізуються. Тим часом у ганг­
ліях розвивається гострий процес, при якому вірус ре плі кується у нервових або
інших клітинах ганглія. При ураженні ВПГ-1 частіше за все реплікація відбу­
вається в ганглії трійчастого нерва, при ВПГ-2 — у сакральних гангліях (S2—S5).

319
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Потім по еферентних шляхах, представлених периферичними чутливими нерво­

вими закінченнями, активний вірус мігрує, иризводячи до дисемінованої шкірної
інфекції. Це пояснює факт залучення нових ділянок шкіри і високу’ частоту появи
нових елементів висипуу шо знаходяться на значній відстані від місця первинної
локалізації везикул. Таке явище характерне як для осіб із первинним генітальним
герпесом, так і для хворих з оролабіальним герпесом. У цих хворих ВПГ можна
виділити з нервової тканини, розташованої далеко й і д нейронів, ідо іниервують
місце первинного потрапляння вірусу. Інфільтрація ВПГ у прилеглі тканини зу­
мовлює його поширення по слизових оболонках. Ця активна інфекція триває
протягом 2—4 тиж.
Потім ВПГ переходить у стан персистснції, яка е причиною латентного пе­
ребігу герпесу. Геном ВПГ був ідентифікований у гангліях осіб із рецидивним
герпесом у період ремісії. За певних умов відбувається активація вірусу, внаслі­
док чого виникає черговий рецидив. Чинниками, які спричиняють рецидив й
ослаблюють напруженість інфекційного імунітету, можуть бути інтеркурентні ін ­
фекції, підвищена інсоляція, опромінення, імунодепресія, високі дози ГКС, по­
силене вироблення адреналіну, менструація, механічне подразнення (статевий
акт). При дослідженні штамів ВПГ, вилічених у хворого з різних місць ураження,
встановлена їх ідентичність, однак у разі імунодефіциту ці штами істотно розріз­
нялися, що свідчить про роль суперінфекції. У формуванні імунітету проти ВПГ
відіграють роль чинники як клітинного, так і гуморального імунітету. В осіб з
ослабленим імунітетом (особливо на завершальних стадіях ВІЛ-інфекції) латент­
на інфекція переходить у маніфестну, яка перебігає значно тяжче, ніж в осіб із
нормальною діяльністю імунної системи, — з вираженою вірусемією й утворен­
ням вогнищ некрозу в ЦНС, печінці, надниркових залозах, селезінці, легенях,
стравоході, нирках і кістковому мозку. Запальна перифокальна реакція при ньо­
му від сугн я.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. На сьогодні єдиної загальноприйнятої клінічної класифікації
не розроблено. Згідно з М КХ-10 у розділ І “Деякі інфекційні та паразитарні хво­
роби'’, блок “ Вірусні інфекції, які характеризуються ураженням шкіри та слизо­
вих оболонок” включено “ Інфекції, спричинені вірусом простого герпесу [herpes
simplex j (код BOO), серед яких вирізняють такі форми:
ВОО.О Герпетична екзема
В00.1 Герпетичний везикульозний дерматит
В00.2 Герпетичний гінгівостоматит і фаринготонзиліт
В00.3+ Герпетичний менінгіт
В00.4+ Герпетичний енцефаліт
В00.5 Герпетична хвороба очей
В00.7 Дисемінована герпетична хвороба
В00.8 Інші форми герпетичної інфекції, включаючи гепатит і панарицій
В00.9 Герпетична інфекція, неуточнена
У блок “Інфекції, що передаються переважно статевим шляхом” включена
“Аногенітаїьна герпетична вірусна інфекція [herpes simplex]” (код А60), до складу
якої входять:
А60.0 Гергіетичні інфекції статевих органів й сечостатевого тракту
А60.1 Герпетичні інфекції періанальних шкірних покривів і прямої кишки
А60.9 Аногенітальна герпетична інфекція, неуточнена

320
 Мал. I. Рудольф Вірхов. Портрет роботи
Г. Фогеля (1861)

Мал. 2. Роберт Кох за роботою. Ф. Хенкоке

(1897)

Мал. 3. Академік Лев Громашевський Мал. 4. Олександр Флемінг. Е.Л. Габейн

(1944)

Мал. 5. Синдром Стівенса-

Джонсона
 Мал. 6. Эдуард Джемпер проводить
першу вакцинацію проти віспи в
1796 р. Г. Мелінг (! 879)

Мал. 9. Температурний лист хворої на черевний тиф

 Мал. 10. Все холера виновата. Павло Ф е­
дотов (1848)

Mai. П. Вигляд хворої з холерним ал гідом

Мал. 13. Давносгипетська стела із зобра­

женням людини з ознаками ностноліо-
Мал. 12. Ящуроподібний синдром при міслітної аїроф ії м’язів нижньої кінців­
еніеровірусних інфекціях ки
Мал. 14. Вакцинація проти поліомієлі- Мал. 15. Личинки T ric h in e lla s p ira lis у
ту вздовж афгано-накистанеького кор- м'язах
дону (http.wwwvwho.int.aboutcopyright.ru)

Мал. 17. А л ь в е о к о к о з печінки (КТ)

 Нейрамінідаза
Гемаглютинін

•і ° з , Ліпідний
* ЇГ

Мал. 18. D ip h illo b o triu m la tu m - н а й ­

Матрикс
д о вш и й ге л ь м ін т л ю д с ь к о ю о р г а ­
ні гму
Нукіїеопротеїн

М и 7. 19. С хем ати чн а модель вірусу грипу

H7N7
H3N2 H4N5
H13N9 H3N3

H7N7
H3N8

HIN1
H3N2

H IM
H2N2
H3N3

Мал. 20. Р е а с о р та н ія вірусу грипу А

Мал. 21. П н евм о н ія при гр и п і A H I M 2009 Рисі (серія КТ легень)

Мал. 22. А деновірусний коіГ ю нкі и в іт Мал. 23. П невм онія при Т Г Р С (задні сег­
менти нижньої долі правої легені) (КТ)

і'

I
В L Г

1 "

Мал. 24. П л я м и К опліка при кору Мал. 25. Кір, період виси пу
Мал. 26. К раснуха, період виси пу Мал. 27. Т и п о ва п о т и л и ч н а л ім ф а д ен о -
и атія при красн усі (перебіг без висипу)

Мал. 28. С и м п то м М у р со н а при епіде Мал. 29. П о ш и р ен а д и ф тер ія р о ю гл отк и

м ічн ом у п ар о ти ті (муляж)

Мал. 31. П о ш и р ен а д и ф тер ія р о то гл о тки

(плівки на ниж ній поверхні язика)
Мал. ЗО. Д и ф те р ія го р тан і (муляж)
 -

* '%
.■ '■ д а ч
ІП в»*.
Мал. 32. С ер ц е при д и ф тер ій н о м у у р а ­ Мал. 33. ГІростиіі герпес
ж енні

Мат. 34. В ітрина віспа Мал. 35. О п е р ізу в а л ь н и й герпес

mm
Мал. 36. Л ім ф а д е н о п а тія при ін ф е к ц ій ­ Мал. 37. М ен ін го к о к ц ем ія (типовий гемо­
ному м онон уклеозі рагічний висип на шкірі)

Мал. 38. Т я ж к а м ен іп го к о к ц см ія
з некрозом п а л ь ц ів
 pre S2
S

Мал. 39. П ечін ка на ав то п сії при ф уль- 42 nm

м ін ан тн о м у вірусном у гена і н і і (дифуз­
ний гепатонекроз з імбібіцією паренхіми
Мал. 40. С хем а будови HBV
білірубіном)

Мал. 41. К ер ати г, сп р и ч и н е н и й V H Z Мат. 42. С а р к о м а К апош і на лобі у хво­

при В ІЛ -ін ф е к ц ії рого на В ІЛ -ін ф ек ц ію

•' і Щ і? v J r та * 5 -І
* *г yrif \
.. * *

7.: Г • •
| ■> , ->• •
TS -#!. * ■ * *•

І . Т -• -
• 2
«I
- £ї ■
*•* •*
• •••'

Мал. 43. Вихід е р и т р о н и тн и х м еро-
зоїтів із р о з ір в а н о ю е р и т р о ц и ту
п ісл я за к ін ч е н н я е р и т р о ц и тн о ї
ш и зогон ії
V
Мал. 44. Г істо л о гіч н и й п р е п ар а т м озку ирн
ц е р е б р а л ь н ій т р о п іч н ій м а л я р ії (у капілярах
сладж і ер и троц и тів, які м істять м алярійний
пігмент і ш изонти)
Мат. 55. Ч ум а. А л его р ія. Мал. 56. Ч у м н и й л ік а р в Мал. 57. Ч у м а в Б ар сел о н і.
А. Бьоклін (1898) епоху С е р е д н ь о в іч ч я О. Верне (1822)

Мал. 58. К р о в о в и л и в и при г а р я ч ц і Мал. 59. С п а л ах г а р я ч к и Ебола в А ф риці -

М арбург м ер тві п о р яд із хворим и

Мил. 60. Х в о р и й на у л ьц ер о гл ан д у - Мал. 61. С и б ір к о в е у р аж ен н я обли ч-

л я р н у т у л я р е м ію чя
 ГЕРЛЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

Первинне інфікування відбувається в осіб, які не мають антитіл ані до ВПГ-1,

ані до ВПГ-2, при першому контакті людини з цим вірусом. Первинний герпес
частіше спостерігається в дітей віком від 6 міс. до 5 років (як правило, ие ВП Г-1),
коли з крові дитини починають зникати протигерпетичні антитіла, що були пере­
дані трансплацентарно від матері. У 80 % осіб первинне інфікування має безсим -
птомний характер, проте в окремих випадках може проявлятися клінічно (загаль-
ноінтоксикаційний синдром окремо або в поєднанні з локальним ураженням).
Інкубаційний період триває від 4 до 12 діб при всіх шляхах зараження.
Герпетична екзема розвивається у хворих із хронічними захворюваннями шкі­
ри, найчастіше з екземою. На тлі уже ураженої шкіри з ’являється герпетичний
висип (часто з геморагічним умістом), який поєднується із симптомами загальної
інтоксикації та регіонарним лімфаденітом.
Герпетичний везикульозний дерматит з ураженням облямівки губ виникає
найчастіше. Перед появою висипу з’являються відчуття печіння, напруження,
біль і гіперемія. Потім виникають пухирці (поодинокі або групові), уміст яких
згодом каламутніє. Після розриву пухирців утворюються поверхневі ерозії, які
потім вкриваються кіркою. Іноді пухирці підсихають, не розриваючись. Дефекту
й рубців у місці ураження не запишається. Герпетичне ураження облямівки губ
може поєднуватися з ураженням шкіри ніздрів, де з ’являються подібні пухирці.
Ураження інших ділянок шкіри виникає в результаті безпосереднього потраплян­
ня вірусу в ушкоджену шкіру (мал. 33, див. кольорову вклейку'). Так. в осіб, які
беруть участь у контактних видах спорту7 (боротьба, бокс, регбі, футбол тощ о),
іноді розвиваються ураження, спричинені ВПГ-1, відомі як ’Терпес гладіаторів”,
"килимовий герпес” , “герпес борців", “віспа сутички”, що проявляється пухир-
цевим ураженням шкіри обличчя, вух чи шиї. Симптоми включають гарячку7, го­
ловний біль, часто поєднуючись з орофари нгеальними ураженнями. Іноді процес
охоплює очі й повіки.
Герпетичний гінгівостоматит є найчастішим проявом первинного інфікуван­
ня. Хвороба починається із загальпотоксичних проявів, на тлі яких на гіперемо-
ваній слизовій оболонці ротової порожнини з'являються невеликі прозорі пухир­
ці (від поодиноких до тотатьного ураження всієї слизової оболонки ротової по­
рожнини і задньої стінки горла). Через 1—3 дні на місці пухирців, що
тріскаються, утворюються численні поверхневі ерозії, які зумовлюють печіння і
біль. Гарячка може тривати до 1 тиж., ерозії епітелізуються за 1—2 тиж. У дорос­
лих інфекція, спричинена ВПГ-1, зумовлює герпетичний фаринготонзиліт часті­
ше. ніж гінгівостоматит. Виникають гарячка, нездужання, головний біль, біль у
горлі. З ’являються пухирці, які швидко тріскаються з утворенням виразкових ура­
жень із сіруватим ексудатом на мигдаликах і задній стінці горла. П оєднання з
оролабіальним герпесом відбувається менше ніж у 10 % хворих. Інфекція, спри­
чинена ВПГ-2 внаслідок орогенітального контакту7, може зумовлювати такі само
симптоми і виникати одночасно з генітальним ураженням.
Герпетичний менінгіт діагностують на тлі герпетичної інфекції інш ої локалі­
зації. Перебіг сприятливий, нетяжкий, з нерізкими менінгеальними ознаками,
можливим головним болем, фотофобією . Герпетичний енцефаліт у дорослих
частіше розвивається на тлі уражень шкіри і слизових оболонок. Розпочинається
гостро, раптово, з високої гарячки. З'являються психоемоційні розлади, іноді су­
доми, вогнищеві неврологічні симптоми, парези і паралічі.

321
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Герпетична хвороба очей може проявлятися фолікулярним кон’юнктивітом,

блефаритом, іритом або іридоциклітом, поверхневим деревоподібним кератитом,
кератокон'юнктибітом, переднім увеїтом, іноді — виразкою рогівки. У хворих з
імунодефіцитом часто виникає хоріоретииіт.
Дисемінована герпетична хвороба є наслідком вірусемії. Герпетичний езофагіт
може бути результатом поширення вірусу з ротоглотки або проникнення його в
слизову оболонку за ходом блукаючого нерва (при реактивації інфекції).
З ’являються біль за грудниною, дисфагія, знижується маса тіла. При ендоскопії
виявляють запалення слизової оболонки з утворенням поверхневих ерозій пере­
важно в дистальному відділі стравоходу. Гсрпсс новонароджених виникає в ре­
зультаті внутріш 11ьоутробного інфікування переважно ВПГ-2. Перебігає тяжко з
ураженням шкіри, слизових оболонок ротової порожнини, очей і ЦНС, а також
внутрішніх органів. У більшості випадків до пронесу залучається головний мозок.
Генералізована герпетична інфекція може виникати не тільки в немовлят, а й r
осіб із вродженими чи набутими імунодефіцитами (хворі на лімфогранульомато з ,
гематологічні й онкологічні захворювання, які отримують хіміотерапію, ГКС,
імуиоделресанти, а також ВІЛ-інфіковані). Хвороба характеризується тяжким пе­
ребігом, ураженням багатьох органів і систем: поширені ураження шкіри і слизо­
вих оболонок, герпетичний енцефаліт або менінгоенцефаліт, гепатит, іноді пнев­
монія. Герпес у ВІЛ-інфікованих зазвичай розвивається в результаті активізації до
того латентної герметичної інфекції, при цьому захворювання швидко набуває
генералізованого характеру. Ознаками генералізації є поширення вірусу з ротової
порожнини на слизову оболонку стравоходу, трахею, бронхи з подальшим роз­
витком герпетичної пневмонії, а також поява хоріоретиніту, енцефаліту або
м енінгоенцефаліту. Герпетичний висип локалізується на різних ділянках шкіри,
зазвичай не зникає, на міс иі герпетичних уражень утворюються виразки шкіри.
Герпетична інфекція у ВІЛ-інфікованих не має тенденції до сам остійною виліко­
вування.
Герпетичний гепатит частіше розвивається в осіб з ослабленим імунітетом
при гемоконтактній передачі. Підвищується температура тіла, з ’являється жовтя­
ниця, зростає вміст білірубіну й активність АлАТ та АсАТ. Нерідко ознаки гепа­
титу' поєднуються із проявами тромбогеморагічного синдрому.
Герпетичний панарицій трапляється рідко. Частіше уражується один палець у
ділянці “подушечки”. Виникають біль, відчуття напруження, гіперемія, потім
з ’являються пухирці. Характерний загалы ютокспчний синдром.
Аногеніта.шш герпетична вірусна інфекція є однією з найпоширеніших форм.
Первинне інфікування відбувається в період активного статевого життя. Частіше
на первинний генітальний герпес хворіють люди віком від 15 до 35 років. Здебіль­
шого інфікувальним агентом виступає ВПГ-2, проте у 25 % випадків генітальний
герпес спричинений В.ПГ-1 , що пояснюють побутовим та орогенітальним шляха­
ми зараження. Первинний генітальний герпес виникає через 1 — 10 днів після ін­
фікування й відрізняється від наступних рецидивів тяжчим і тривалішим перебі­
гом. Нові везикули можуть утворюватися протягом 2 тиж. від появи перших аль­
терацій. Ерозії виникають у 1 -й тиждень захворювання і зберігаються впродовж
2 -го тижня клінічної маніфестації, наприкінці якого починають утворюватися
кірки. П роцес інкрустації завершується відпаданням кірок на 20—25-й день.

322
 ГЕРПЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

Клінічний перебіг первинного генітального герпесу дуже часто супроводжується

системними проявами (підвищенням температури тіла, гарячкою, головним бо­
лем, нездужанням і болем у м’язах). При локалізації висипу' на слизових оболон­
ках реепітелізалія закінчується в середньому до 20-ї доби. Упродовж нього періо­
ду відбувається виділення вірусу з вогнища ураження, тому хворі с небезпечним
джерелом ЇЗПГ. Герпетичний проктит проявляється болем під час дефекації, тс-
незмами. Місцево спостерігають гіперемію аногенігальної ділянки з наявністю
везикул та ерозій.
УСКЛАДНЕННЯ. Часто відбувається інфікування ранових поверхонь із розвит­
ком гнійно-запальних процесів, аж до сепсису. Іноді захворювання ускладнюєть­
ся кахексією, тяжкими неврологічними розладами, мозковою комою, Д В З-сш щ -
ромом, викиднями і мертвонародженням, погіршенням або втратою зору.
ДІАГНОСТИКА грунтується на сукупності анамнестичних, клінічних (характер­
ний болісний везикульозний висип, різного ступеня вираженості інтоксикацій­
ний синдром із гіпертермією, ураження внутрішніх органів — при імунодефіциті
й у немовлят), лабораторних даних.
У загальному аналізі крові іноді виявляють незначну лейкопенію з лімфомо-
ноцитозом. При тяжкому перебігу зменшується кількість тромбоцитів, іноді ви­
никає помірна анемія. Ш ОЕ збільшується помірно. При герпетичному уретриті
можливі мікрогематурія і лейкоцитурія. За наявності менінгеального синдрому
гиск спинномозкової рідини підвищується, виникає помірний лімфоцитний шт-
тоз. ГІри ураженні печінки підвищуються активність амінотрансфераз, рівень
білірубіну. Відповідно до локалізації ураження проводять езоф аго-, офтальмо-,
ларинго-, уроскопію, вагінальне дослідження і залучають фахівців відповідного
профілю.
Методи специфічної діагностики можна поділити на дві групи: прямі (умож­
ливлюють виявлення вірусів у біологічних рідинах і тканинах) і непрямі (дають
змогу зареєструвати специфічну імунну відповідь на інфекцію). До прямих ме­
тодів діагностики належать: мікроскопія. ПЛР, культуральний метод. Ці методи є
високоспецифічними, достовірними, однак високовартісними. Д о непрямих ме­
тодів належать РЗК , ІФА з визначенням специфічних IgM- та IgG-антитіл, РІФ,
PJIA, визначення антитіл до специфічних антигенів. Методи цієї групи є менш
специфічними та вірогідними, однак відносно низьковартісні і можуть викорис­
товуватися як скрлнінгові дослідження. Позитивні результати непрямих методів
бажано перевіряти в динаміці з використанням “парних сироваток” і верифікува-
ти прямими методами. Слід пам’ятати, шо будь-які лабораторні тести в о б о ­
в’язковому порядку оцінюють лише з урахуванням клінічних та анамнестичних
даних.
ЛІКУВАННЯ. Хворих із легким неускладненим перебігом лікують у домашніх
умовах. Госпіталізації підлягають хворі з тяжкими симптомами герпетичної ін ­
фекції. Терапія герпесвірусних інфекцій включає лікування клінічних проявів і
протирецидивне лікування. Терапія клінічних проявів полягає в топічному або
системному призначенні протигерпетичних хіміопрепаратів: ацикловіру по 0,2 г 5
разів на добу протягом 10—14 днів, валацикловіру по 0 ,5 — 1 г 2 рази на добу про­
тягом 10— 14 днів. Одночасно призначають мазь ацикловіру чи пенцикловіру міс­
цево. Фамцикловір по 0,25 г 3 рази на добу впродовж 10—14 днів показаний пе­

323
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

реважно при ураженні, спричиненому ВПГ-2. Метою лікування первинного чи

рецидивного клінічного прояву е швидке усунення о б ’єктивних і суб’єктивних
симптомів.
Протирецидивне лікування включає кілька підходів:
• гриваті, безперервні курси ацикловіру (супресивна гіротигерпетична тера­
пія). Ацикловір призначають упродовж місяців і років у підгримуватьних дозах
(0,8 г на добу);
• імунотерапія протигерпетичними вакцинами (в Україні зареєстрована рідка
інактивована культуральна вакцина для профілактики генітального герпесу, шо
часто рецидивує);
• терапія імуномодулювальиими препаратами.
Патогенетична терапія визначається наявністю, характером і вираженістю
порушень на тлі патологічного процесу.
ПРОГНОЗ. В імунокомпетентних осіб герпетична інфекція частіше перебігає
сприятливо, однак із можливими рецидивами. Тяжкий перебіг, який спричинює
високу летальність, спостерігається у новонароджених і ВІЛ-інфікованих.
ПРОФІЛАКТИКА. Хворих із клінічно-маніфестними формами інфекції варто не
допускати до роботи з дітьми, особливо новонародженими. З метою профілакти­
ки генітального герпесу слід використовувати презервативи. Для зменшення
ймовірності зараження новонародж еної дитини від матері за наявності у неї гені­
тального герпесу показаний кесарів розтин. Специфічну профілактику не розроб­
лено.

Вітряна віспа й оперізувальний герпес

(хвороби, спричинені герпесвірусом людини 3-го типу)
Вітряна віспа (розмовне “вітрянка”, лат. varicella, англ. chickenpox) — кон­
тагіозне вірусне захворювання, яке здебільшого трапляється у дітей і характери­
зується помірною загальною інтоксикацією, поліморфною екзантемою з перева­
жанням везикул, тривалою персистенцією вірусу у вигляді латентної інфекції,
при активізації якої перебігає у вигляді оперізувального герпесу.
Оперізувальний герпес (заст. оперізувальний лишай, англ. herpes zoster, заст.
shingles) — спорадичне захворювання, яке виникає в результаті активізації латен­
тного вірусу вітряної віспи і характеризується запаленням задніх корінців сп и н ­
ного мозку й міжхребцевих гангліїв, а також симптомами загальної інтоксикації і
появою везикульозної екзантеми за ходом залучених у процес чутливих нервів.
ВСТУП. Оперізувальний лишай був відомий ше в античні часи, проте його роз­
глядали як самостійне захворювання. Водночас вітряну віспу протягом тривалого
часу часто приймали за натуральну віспу, незважаючи на те, що клінічні відмін­
ності цих двох інфекцій ше в 60-х роках XVIII ст. встановив й описав відомий
англійський лікар В. Геберден. Назву “varicella”, яка вирізняє хворобу від нату­
ральної віспи (“variola”), вперше ввів до медичного вжитку німецький лікар
О. Фогель у 1772 р. У 1831 р. відомий англійський лікар Р. Брайт припустив, що
оперізувальний герпес розвивається внаслідок ураження дорзальних нервових
гангліїв. Інфекційна етіологія вітряної віспи була доведена австрійським лікарем

324
 ГЕРПЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

Г. Ш тейнером у 1875 р. у дослідах на добровольцях. Уперше припущення про

зв’язок обох захворювань у 1888 р. зробив австро-угорськлй лікар Й. фон Бокай,
який спостерігав захворювання на вітряну віспу в дітей після контакту' з хворими
на оперізувальний лишай. У 1911р. бразильський патолог Г. Арагао під час
мікроскопії вмісту пухирців вітряної віспи виявив вірусні тільця, які були потім
названі на його честь. У 1943 р. німецький лікар і біолог Г. Руска під час елект­
ронної мікроскопії пухирців вітряної віспи та оперізувального герпесу спостерігав
тотожні ультраструктурні вірусні часточки. У 1952 р. видатний американський
вірусолог, лауреат Нобелівської премії Т.Г. Веллер уперше виділив збудника на
клітинних культурах від пацієнтів з обома клінічними формами інфекції. У 1974 р.
у Японії фармаколог М. Такахасі одержав ослаблений Oka-штам "дикого” вірусу
вітряної віспи, а в 1980 р. в СШ А було розпочато клінічне випробування вакцини
проти вітряної віспи.
Незважаючи на відносно легкий перебіг вітряної віспи, в І пацієнта з 4000
хворих розвивається енцефаліт. Актуальність проблеми оперізувального герпесу
на сучасному етапі зумовлена збільшенням кількості пацієнтів унаслідок старіння
населення і збільшення кількості осіб із клітинною імуносупресією. Частота за­
хворювання серед осіб віком 60—80 років коливається від 5 до 10 випадків на 1000
осіб, а в загальній популяції цей показник становить 1,3—4,8 па 1000 осіб. У 30 %
хворих на оперізувальний герпес виникають ускладнення, у 20 % — тривала сим-
птомна лісляоперізуїзальна невралгія.
ЕПОЛОГія. Збудник вітряної віспи та оперізувального герпесу (varicella-zoster
virus/VZV, ГВЛ-3) належить д о роду Varicellovirus, підродини Alphaherpesvirinae,
родини Herpesviridae. Цей нестійкий поза організмом людини вірус швидко інак-
тивується дезінфекційними засобами, при висиханні й підвищенні температури
понад 60 °С, але добре зберігається за низької температури. Капсил оточений ша­
ром слабо зв’язаних білків, відомих під загальною назвою оболонки. Багато з цих
білків відіграють важливу роль в ініціюванні процесу розмноження вірусу в зара­
женій клітині. Оболонка, у свою черг\г, вкрита ліпідним шаром; глікопротеїни, які
розташовані зверху ліпідного шару, зумовлюють зовнішній вигляд віріону.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції при вітряній віспі є хворий, який стає не­
безпечним для оточення наприкінці інкубаційного періоду (за 6—7 год до появи
висипу) і аж до 5-ї доби з моменту появи останніх елементів. Особливо небезпеч­
ні хворі з наявністю везикул на слизовій оболонці ротової порожнини, які виді­
ляють великі дози вірусу зі слиною. Додатковим джерелом інфекції може бути
хворий на оперізувальний герпес, але він виділяє значно менше вірусів. Зрідка від
людини можуть заражатися вищі примати; інфекція від них, у свою чергу, може
передаватися й людині.
Механізм передачі збудника при вітряній віспі — повітряно-краплинний. Н е­
зважаючи на слабку стійкість вірусів у довкіллі, доведена можливість їх пош ирен­
ня з повітря за межі кімнати, де перебуває хворий, через відчинені двері, систему
вентиляції тошо. Таким чином ймовірність зараження може поширюватися на
весь будинок. Не виключена можливість вертикальної передачі збудників вітряної
віспи від матері до плода, що може спричинити вади розвитку', азе це трапляєть­
ся дуже рідко.
Вітряна Ricna — типова дитяча інфекція. Новонароджені перших 2 міс. життя
мають пасивний материнський імунітет, пізніше вони стають сприйнятливими.

325
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Тому максимальна кількість хворих припадає на вікову групу 2—4 років. Д о ­

шкільнята становлять близько 80 % хворих. У старших вікових групах через ф ор­
мування імунного прошарку захворюваність значно знижується. Дорослі частіше
хворіють на оперізувальний герпес. Для вітряної віспи характерна осінньо-зимова
сезонність, шо пояснюється тіснішим контактуванням дітей під час відвідування
дитячих і навчальних закладів. Захворюваність найчастіше спорадична. Трапля­
ються спалахи вітряної віспи, зокрема у дитячих дошкільних закладах і лікарнях.
Після перенесеної інфекції формується тривалий імунітет. Повторні захворюван­
ня трапляються рідко.
Ослаблення вірусоспепифічного клітинію-опосередкованого імунітету, яке
спостерігається в результаті старіння або під час розвитку захворювань, що спри­
чинюють їмуносупресію, у разі використання імуносупресивних лікарських речо­
вин підвищує ризик розвитку оперізувального герпесу. Тому хворіють здебільшо­
го особи похилого і старечого віку. Поштовхом для виникнення оперізувального
герпесу в такому випадку може бути й контакт із хворим на вітряну віспу. Значно
вищими є показники захворюваності на оперізувальний лишай серед осіб з іму-
нодефіцитними станами, перш за все з ВІЛ-інфекцією. Існує думка, що герпетич­
на вірусна інфекція виступає як кофактор ВІЛ-інфекції, оскільки збільшує чут­
ливість до ВІЛ серонегативних осіб.
ПАТОГЕНЕЗ. Первинна VZV-інфекдія виявляється у вигляді вітряної віспи, при
цьому вхідними воротами інфекції є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів,
де відбуваються реплікація та первинне накопичення вірусу. Потім по лімфатич-
н р т х шляхах вірус проникає в кроіз. Наявність вірусемії доведена виділенням віру­

су з крові, а також появою екзантеми, генералізованої по всьому тілу. Після вщу­

хання гострих проявів первинної інфекції вірус латентно зберігається в організмі.
Подальша реактивація латентного VZV у гангліях призводить до появи локалізо­
ваного шкірного висипу, який називають оперізувальним герпесом. Характерно,
що при активізації інфекції, яка виникає при ослабленні імунітету, у процес може
залучатися не тільки шкіра, а й ЦНС і внутрішні органи. Після первинної інфек­
ції формується стійкий нсстерильний імунітет.
Морфологічно внаслідок розширення судин на шкірі спочатку з ’являються
дрібні плями, потім розвивається серозний набряк шкіри й утворюються папули.
Далі при відшаруванні епідермісу утворюються везикули (пухирці із серозним
вмістом), при їх нагноєнні — пустули, при підсиханні — кірочки.
КЛІНІЧНІПРОЯВИ. У М КХ-10 у розділі 1 “Деякі інфекційні та паразитарні хво­
роби”, блоці “Вірусні інфекції, які характеризуються ураженнями шкіри та сли­
зових оболонок” вирізняють “Вітряну віспу [varicella]” (код ВСІ), в якій додатко­
во виділяють такі форми:
В01.0 Вітряна віспа з менінгітом
ВО1.1 Вітряна віспа з енцефалітом
В01.2 Вітряна віспа з пневмонією
В01.8 Вітряна віспа з іншими ускладненнями
ВО 1.9 Вітряна віспа без ускладнень
У розділі XVI “ Певні розлади, характерні для перинатального періоду”, блоці
“ Інфекції перинатального періоду” виділяють P35.S Інші вроджені вірусні хворо­
би, куди саме рекомендують включати вроджену вітряну віспу.

326
 ГЕРПЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

Також у розділі “Деякі інфекційні та паразитарні хвороби”, блоці “ Вірусні

інфекції, які характеризуються ураженнями шкіри га слизових оболонок” виріз­
няють “Оперізувальний герпес [herpes zoster]” (код В02), в якому додатково виді­
ляють:
В02.0 Оперізувальний герпес із енцефалітом
В02.1 Оперізувальний герпес із менінгітом
В02.2 Оперізувальний герпес із іншими ускладненнями з боку нервової си с­
теми
В02.3 Оперізувальний герпес із очними ускладненнями
В02.7 Диссмінований оперізувальний герпес
В02.8 Оперізувальний герпес з іншими ускладненнями
BQ2.9 Оперізувальний герпес без ускладнень
Залежно від ураження того чи іншого ганглія клінічно також виділяють ганг-
ліошкірний, вушний, очний, гангренозний (некротичний) оперізувальний герпес,
з ураженням вегетативних гангліїв.
Інкубаційний період при вітряній віспі триває 11—21 день, найчастіше 14
днів. Продромальні ознаки у дітей або відсутні, або проявляються незначними
симптомами загальної інтоксикації (нездужання, втрата апетиту, субфебрильна
температура тіла тощ о). У дорослих часто спостерігають сильніші й триваліші
прояви загальноінтоксикаційною синдрому. На тлі цього на шкірі обличчя, воло­
систої частини голови, тулуба й кінцівок з ’являється висип; при вираженій інтен­
сивності його елементи можна виявити на долонях і підошвах. Пройшовши стадії
плями і дрібної папули, вони швидко перетворюються на характерні для вітряної
віспи елементи — везикули. Деякі плями зникають, папули розсмоктуються, не
доходячи до стадії везикули. Везикули при вітряній віспі мають круглу або оваль­
ну форму й різну величину, розміщуються на неінфільтрованій основі, їхня стінка
напружена, блискуча, вміст прозорий. Навколо везикули є вузька смужка гіпере­
мії. При проколюванні везикула спорожнюється завдяки своїй однокамерності.
Розриву везикул сприяє свербіж, що часто супроводжує висип. Окремі везикули
мають пупкоподібні вдавлення. Везикули швидко підсихають (при цьому їхній
уміст каламутніє через випадіння фібрину) і через 1—3 дні утворюються бурі
кірочки, які відпадають за 1—3 тиж. Оскільки при вітряній віспі висип з ’являється
протягом кількох днів хвилеподібно, тому характерною ознакою захворювання є
поліморфність висипу — на певній ділянці шкіри можна виявити елементи, що
перебувають на різних стадіях розвитку (мал. 34, див. кольорову вклейку). У де­
яких хворих висип одночасно вмпикас на слизових оболонках ротової порож ни­
ни, ротоглотці, на статевих органах та інших ділянках тіла. Це енантема, харак­
терним елементом якої, як і на шкірі є пухирець. Енантема може передувати ви­
сипу на шкірі. Пухирців на слизових оболонках зазвичай мало, Вони нестійкі,
швидко тріскаються й утворюють поверхневі ерозії, які через кілька днів епітелі-
зуються. За легкого перебігу температура тіла підвищується до 37,5—38 °С, сим п­
томи інтоксикації майже відсутні, висип нсрясний. За середнього ступеня тяж­
кості температура тіла підвищується до 39 °С, симптоми інтоксикації виражені
помірно, висип рясний, у тому числі й на слизових оболонках. За тяжкого пере­
бігу’ температура тіла висока (39,5—40 °С), висип дуже рясний, елементи великі,
застиглі в одній стадії розвитку. На висоті захворювання при цьому можливий
нейротоксикоз із судомним синдромом і проявами ННГМ. Одночасно з підси­

327
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ханням елементів висипу температура тіла знижується і поліпшується загальний

стан хворого. У разі виникнення ускладнень прояви вітряної віспи мають свої
особливості. Для менінгіту характерні серозні зміни у спинномозковій рідині з
помірним цитозом і відносно швидким зворотним розвитком. Енцефаліт перебі­
гає з вогнищевими симптомами ураження Ц Н С, парезами, вираженим ННГМ.
При вітряній віспі у маленьких дітей пневмонія часто носить безпосередньо вірус­
ний характер, у певній кількості випадків у дорослих приєднується бактерійна
флора.
В ослаблених дітей раннього віку, особливо на тлі інших інфекційних захво­
рювань, а також у дорослих осіб з імунодефіцитними станами хвороба може на­
були злоякісного характеру. При цьому спостерігають такі види висипу:
• пустульозний, коли везикули перетворюються на пустули і хвороба нагадує
натуральну віспу;
• бульозний, коли з'являються великі пухирі (діаметром до 2—3 см) із серо­
зним і каламутним вмістом;
• геморагічний із кров’янистим вмістом пухирнів і петехіями на шкірі, з тром-
боцитопенічною пурпурою;
• гангренозний, який характеризується змертвінням шкіри навколо пухирців
й утворенням трофічних виразок.
Ці прояви захворювання погіршують прогноз. Атипова, або рудиментарна,
вітряна віспа зазвичай трапляється в осіб, яким у період інкубації ввели імуног-
лобулін або плазму. Вона характеризується появою розеольозно-папульозного ви­
сипу з окремими недорозвиненими, ледь помітними пухирцями, температура тіла
нормальна. Загальний стан не порушується.
Генералізована. або вісцеральна, вітряна віспа частіше трапляється в новона­
роджених, а також у тих осіб, які отримують ГКС. Вона проявляться гіпертер­
мією, тяжкою інтоксикацією та ураженням внутрішніх органів: печінки, легень,
нирок тощо. Перебіг дуже тяжкий і досить часто з летальним кінцем.
Симптоми оперізувального герпесу залежать від клінічної форми. Гангліошкір-
ний оперізувальний герпес є найпоширенішим. Починається гостро; за кілька днів
до появи висипу хворі відзначають швидку втомлюваність, головний біль, свер­
біж, гіперестезію або парестезію, різкий пекучий біль у місці появи висипу. Далі
підвищується температура тіла і з'являється еритема. На місці еритеми виникає
група папул, які перетворюються на пухирці й пухирі, що зливаються між собою.
Висип, як правило, однобічний (мал. 35, див. кольорову вклейку). Двобічне ура­
ження підозріле на наявність простого герпесу. Вміст пухирів може каламутніти
внаслідок випадіння фібрину, потрапляння піогеїш ої флори, і тоді вони перетво­
рюються на пустули. Процес завершується утворенням кірок, після відпадання
яких запишаються рубні. З появою висипу біль по ходу нервів посилюється, іноді
стає нестерпним і може утримуватися місяцями після зникнення елементів.
За локалізацією патологічного процесу розрізняють спінадьний і черепно-
мозковий оперізувальний герпес. Спінальний герпес поділяють на шийний, груд­
ний чи попереково-крижовий. При грудній локалізації поряд із загал ьноінфек-
ційними симптомами спостерігають висип і сильний біль за ходом міжреберних
нервів, який може імітувати ІХС. При шийній локалізації герпетичний висип
виникає на голові. При нижньошийній і верхньо груд ній локалізації характерний

328
 ГЕРПЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

симптом Стейнброккера: пекучий біль у кисті, який поширюється на всю ураже­

ну кінцівку й супроводжується набряком і трофічними змінами. ГІри поперековій
локалізації висип з ’являється на шкірі поперекової ділянки, сідниць і нижньої
кінцівки. У випадку' черепно-мозкових гангліонітів патологічний процес може
локалізуватись у вузлі трійчастого нерва (оперізувальний герпес з очними ускладнен­
нями) або колінчатому вузлі (вушний).
Оперізувальний герпес з енцефалітом чи менінгітом трапляється відносно рід­
ко, однак характеризується тяжким перебігом і високою летальністю. Розпочи­
нається з гангліошкірних проявів із подальшим приєднанням симптомів менінго-
еннефаліту (атаксія, галюцинації, геміплегія, менінгеапьні симптоми, кома). Усі
вищенаведені локалізації можуть супроводжуватися ураженням вегетативних ган­
гліїв із розвитком інших ускладнень як з боку нервової системи, так й інших органів
(вазомоторні розлади, синдром Горнера, затримка сечовиділення, порушення ви­
порожнень).
При тяжкому перебігу хвороби пухирі наповнюються геморагічним умістом,
а згодом розвивається глибокий некроз шкіри й утворюються рубці з пігмента­
цією (гангренозний або некротичний оперізувальний герпес). Це частіше сп ос­
терігають в осіб, які тривалий час отримували ГКС, рентгенотерапію, мають іму­
нодефіцити и й стан. Для дисемінованого оперізувального герпесу характерний поча­
ток як при звичайному ураженні за ходом певного нерва і ганглія з подальшим
поширенням процесу (у тому числі висипу) по всьому тілу.
Трапляється оперізувальний герпес без висипу. Одним із провідних симпто­
мів захворювання є больовий синдром. Біль зазвичай носить інтенсивний пеку­
чий характер, зона його поширення відповідає корінцям ураженого ганглія. Боль­
овий синдром посилюється вночі та внаслідок різних подразнень, часто супро­
воджується вегетосудинною дистонією за гіпертонічним типом.
УСКЛАДНЕННЯ вітряної віспи можуть бути специфічними (зумовлені вірусом) і
виникати внаслідок приєднання бактерійної інфекції. Найчастіше розвиваються
запалення верхніх дихальних шляхів (ларинготрахеобронхіт, пневмонія), уражен­
ня нервової системи (енцефаліт, менінгоенцефаліт, мієліт, параліч лицевого н е­
рва), бульозна стрептодермія, флегмона, абсцес, імпетиго, лімфаденіт, стоматит,
кон'юнктивіт, кератит, сепсис.
Ускладнення оперізувального герпесу: кровотеча, гангрена, менінгоение-
фаліт, порушення мозкового кровообігу, втрата зору, глаукома, синдром Рам­
сея—Ханга (поєднання вушного оперізувального герпесу із порушенням слуху,
ністагмом, паралічем лицевого нерва, змінами смакових відчуттів), парези та ііі .
Постгерпетична невралгія, що наявна після регресу висипу більше ніж у 50 %
нелікованих пацієнтів, є головним ускладненням у старшому віці.
ДІАГНОСТИКА зазвичай грунтується на сукупності анамнестичних, клінічних
(характерний везикульозний висип з відповідною локалізацією [при вітряній віс­
пі — по всьому тілу, при оперізувальному герпесі — за ходом нервових волокон із
вираженим больовим синдромом)), загальноінтоксикалійні прояви, гіпертермія,
можливе ураження внутрішніх органів (печінки, нирок, мозку) частіше в імунос-
компрометованих осіб, лабораторних даних. Діагностика вітряної віспи та опері­
зувального герпесу при типових проявах нескладна. Значні труднощі виникають
при генералізації процесу, ураженні Ц Н С тошо.

329
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

У загальному аналізі крові часом виявляють незначну лейкопенію з лімфомо-

ноцитозом. При тяжкому перебігу'виникає тромбоцитопеній, іноді — анемія. Гіри
менінгеазтьному синдромі характерне підвищення тиску спинномозкової рідини
та лімфопитний цигоз.
Специфічна діагностика. Найбільш специфічними і достовірними є мікроскопія
вмісту везикул (тільця Арагао), ІФА, ІІЛР, культуральний метод. РЗК, РІФ, РЛА
є менш специфічними і вірогідними, тому їхні позитивні результати слід пере­
віряти в динаміці з використанням “парних сироваток” .
ЛІКУВАННЯ. Хворих із легким неускладненим перебігом вітряної віст і лікують
переважно в домашніх умовах. Висип тушують міцним розчином перманганату
калію ( “буряковогоv забарвлення). Вважається, що таким чином О.,, що вивіль­
няється з марганцевокислого калію, згубно діє на вірус, запобігає приєднанню
вторинної інфекції, зменшує свербіж. При невеликій кількості елементів висипу
на шкірі можна застосовувати розчин брильянтового зеленого. При інтенсивному
висипі на тлі тяжкого перебігу використовувати його не рекомендують через мож­
ливість гострого анілінового отруєння внаслідок підвищеного всмоктування через
ушкоджену шкіру. Тушування висипу дає змогу спостерігати подальшу появу еле­
ментів висипу і в такий спосіб виявити той день хвороби, коли підсипання не
відбувається. При задовільному загальному стані можна використовувати хвойні
ванни для усунення свербежу. Призначають також ангигістамінні засоби, мазі з
карбонатом цинку. Вогниша на слизових оболонках змочують розчином лейко­
цитарного інтерферону, пізніше змащують облігіиховою та шипшиновою олією.
При вираженій інтоксикації проводять детокси калійну терапію. У імуноскомпро-
мегованих хворих із ризиком тяжкого перебігу і приєднання ускладнень викорис­
товують ацикловір, як при лікуванні простого герпесу.
При оперізувальному герпесі обов’язково призначають ацикловір, валацик-
ловір і фамцикловір. Раннє застосування цих препаратів, не пізніше ніж через 72 год
від початку хвороби, зменшує гострий біль, тривалість існування елемен тів виси­
пу на шкірі, сприяє згасанню висипу, запобігає дисемінації VZV на інші частини
тіла, розвитку постгерпетичної невралгії, а також поліпшує якість життя хворих.
Ацикловір застосовують внутрішньовенно (добову дозу 0,015—0,03 г/кг поділяють
на 3 разові дози і вводять у 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) або при­
значають у таблетках по 0,8 г (для дорослих) 5 разів на лобу. Рекомендується
змащування місця ураження маззю ацикловіру. Куце лікування становить 5 днів.
В осіб віком старших 50 років при високому рівні загрози виникнення постгерпе­
тичної невралгії можна застосовувати ГКС коротким курсом у помірних дозах під
прикриттям ацикловіру. Для усунення больового синдрому при оперізувальному
герпесі використовують анальгетики (при вираженому болю - іноді навіть нар­
котичні), лідокаїнові блокади, мазі з капсаїцином, габапентин, амітриптилін.
Якщо приєдналася бактерійна інфекція, показана антибіотикотерапія.
ПРОГНОЗ. У більшості випадків прогноз захворювання сприятливий. При по­
яві тяжких ускладнень і. в осіб з різко порушеним імунітетом прогноз несприят­
ливий.
ПРОФІЛАКТИКА. Протиепідемічні заходи, спрямовані на нейтралізацію джерела
збудника в осередку вітряної віспи, такі:
• виявлення й ізоляція хворих (удома або за показаннями у стаціонарі);

330
 ГІРПЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

• ізоляцію припиняють лише через 9 днів від початку захворювання (після

відпадання кірок або через 5 діб з моменту появи останнього елементу висипу);
• з метою розриву механізму передачі здійснюють часте провітрювання і во­
логе прибирання приміщення, де перебувають хворі.
Найважливішим профілактичним заходом є недопущення контакту з хвори­
ми на вітряну віспу або оперізувальний герпес. Хворих на оперізувальний герпес
необхідно ізолювати від дітей, які не хворіли на вітряну віспу.
Специфічну профілактику проводять живими вакцинами з ослабленого віру­
су вітряної віспи, шо рекомендовані для імунізації дітей раннього віку. Ці ж вак­
цини в СШ А рекомендують застосовувати в осіб похилого віку з метою профілак­
тики оперізувального герпесу і постгерлетичної невралгії.

Інфекція, спричинена вірусом Епштейна—Барр

(герпесвірусом людини 4-го типу)
Інфекція, спричинена вірусом Епштейна—Барр ( ВЕБ-інфекція, англ.
VEB-infection) — пош ирене герпесвірус не захворювання, шо найчастіше перебігає
у вигляді інфекційного мононуклеозу, але може супроводжуватися іншими про­
явами внаслідок пригнічення імунної системи (хронічний перебіг), асоціюється з
низкою онкологічних (назофарттнгеальна карцинома), переважно лімфопроліфе-
ративних захворювань (лімфома Беркітта), а також з автоімунною патологією.
ВСТУП. Першим серед усіх форм ВЕБ-інфекції був описаний інфекційний мо­
нонуклеоз під назвою “ідіопатичне запалення лімфатичних залоз” у 1887 р. фун­
датором російської педіатричної школи Н.Ф. Філатовим. У 1889 р. німецький пе­
діатр Е. Пфейффер описав спалах подібної інфекції, названої тоді “гарячка
Пфейффера”. У 1920 р. американські лікарі Т. Спрант і Ф. Еванс дали хворобі
іншу назву — “інфекційний мононуклеоз”. У 1923 р. американський гематолог
X. Дауні й лікар С. Макінлей виявили характерні гематологічні зміни при цій
хворобі. У 1932 р. американські лікарі Д. Пауль і В. Буннелль виявили в крові
людей, хворих на інфекційний мононуклеоз, гетерофїльні антитіла (зокрема, до
еритроцитів барана), шо тривалий час використовувалось у діагностиці хвороби.
У 1957 р. англійський хірург Д. Беркітт описав в Африці своєрідну лімфому, яку
згодом стали називати за його прізвищем. ВЕБ було вперше виділено з клітин
злоякісної лімфоми Беркітта у 1964 р. і названо за прізвищами британського па­
толога М. Епштейна і вірусолога І. Барр, які його культивували. У 1968 р. амери­
канські педіатри Г. Генле і В. Генле разом з В. Ділом пов’язали ВЕБ з виникнен­
ням інфекційного мононуклеозу, виявивши у хворих дітей антитіла до цього віру­
су. Але потім стало зрозумілим, що клінічні прояви інфекційного мононуклеозу
можуть спричиняти й інші збудники, наприклад цитомегаловіруси. Тому на сьо­
годні для верифікації причин інфекційного мононуклеозу потрібно використову­
вати сучасні методи діагностики.
За останні 10 років інфікованість населення ВЕБ у світі збільшилася в декіль­
ка разів і коливається від 90 до 100 %. ВЕБ-інфекція є найпоширенішою герпее-
вірусною інфекцією в Україні. Епідеміологічними дослідженнями доведено, що
до досягнення повноліття близько 90 % людей інфікуються ВЕБ.

331
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ЕТІОЛОГІЯ. ВЕБ — В-лімфотропний вірус людини, шо належить до роду

Lymphocryptoviras, підродини Gammaherpesvirinae, родини Herpesviridae. Має ви­
ражені онкогенні властивості та проявляє тропізм до В- і Т-лімфоцитів. Вірус
містить специфічні антигени: капсидний, ядерний, ранній, мембранний. Час п о­
яви і біологічна значущість цих антигенів неоднакові. Знання термінів появи різ­
них антигенів і виявлення антитіл до них дають можливість діагностувати той чи
інший клінічний варіант перебігу ВЕБ-інфекції. Вірус також має спільні антигени
із іншими герпес вірусами; чутливий до дії діетилового ефіру.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, Джерелом інфекції є хворі, у тому числі зі стертим перебігом.
Вірус виділяється з носоглотковим слизом, слиною. Виділення ВЕБ іноді триває
протягом 18 міс. від початку хвороби.
Механізм передачі інфекції — повітряно-краплинний. Через відсутність каш­
лю і нежитю ВЕБ виділяється неінтенсивно, на невелику відстань від хворого,
тому для зараження потрібний тривалий контакт. Французькі лікарі дати цій ін­
фекції назву “хвороба женихів і поцілунків”. Діти нерідко заражаються ВЕБ через
іграшки, забруднені слиною .чворої дитини або вірусоносія. У пош иренні інфекції
має значення спільне користування хворими і здоровими людьми посудом, білиз­
ною. Можливі також гемоконтактний і статевий шляхи передачі інфекції. Опи­
сані випадки вертикальної передачі ВЕБ від матері до плода дають змогу припус­
тити, шо цей вірус може бути причиною внутрішньоутробнкх аномалій.
Перше інфікування вірусом залежить від соціальних умов. У країнах, які роз­
виваються, або в соціально несприятливих родинах інфікування дітей відбуваєть­
ся здебільшого до 3 років. У розвинених країнах максимум зараження припадає
на вік 15—18 років. Більшість маніфестних уражень при ВЕБ-інфекції реєструють
в осіб чоловічої статі. А от реактивація інфекції може відбуватися в будь-якому
віїді; їй сприяють фактори зниження загального та місцевого імунітету'.
ПАТОГЕНЕЗ. ВЕБ проникає в епітеліальні клітини, В-лімфоїдну тканину ротової
частини горла, а потім поширюється по всій лімфатичній системі організму. Під
час первинного інфікування у процес залучається близько 20 % циркулюючих В-
лімфоцитів. Після зараження ВЕБ реплікація його в організмі людини і форму­
вання імунної відповіді можуть перебігати безсимптомно чи проявлятися помір­
ними катаральними симптомами з боку верхніх дихальних шляхів. При потрап­
лянні великої кількості інфекта і ослабленні імунної системи у пацієнта може
розвинутися клінічна картина інфекційного мононуклеозу. Цитотоксична від­
повідь натуральних кіл єрів і цитотоксичних Т-лімфоцитів C D 8 призводить до
загибелі інфікованих В-лімфоцитів. що супроводжується збільшенням кількості
атипових лімфоцитів (мононуклеарів). На цьому етапі з ’являються багато гетеро-
фільних антитіл, що не відбувається в разі іншої етіології інфекційного мононук­
леозу і в хронічній стадії. У генезі гострих проявів певне значення має приєднан­
ня вторинної бактерійної флори, особливо в ротоглотці. На 1-му тижні хвороби
з ’являються антитіла до структурних білків ВЕБ, що разом з клітинними реакція­
ми призводять до звільнення від вірусу. Але неефективність Т-клітинної відповіді
може спричините надмірну і не контрольовану В-клітинну й епітеліощну проліфе­
рацію, шо призводить до злоякісних новоутворень. В інших випадках не відбу­
вається повної елімінації ВЕБ з організму, він тривалий час персистеє у В-лімфо-
цитах, використовуючи лише 10 % своєї антигенної активності для підтримання
персистенції, а за певних умов здатний реактивуватися з появою тих чи інших

1 1 0
 ГЕРПЕСВІРУСИ! ІНФЕКЦІЇ

симптомів. Іноді тривала персистенція вірусу призводить до неадекватної імунної

стимуляції, що спричиняє розвиток автоімунних хвороб.
Імунітет при інфекційному мононуклеозі стійкий, реінфекція зумовлює лише
підвищення титру антитіл. Іс н у ю т ь певні особливості відповіді людського організ­
му на BE Б-інфікування. Так, у Східній і Центральній Африці переважає розвиток
лімфоми Беркітта, в окремих регіонах Східної Азії — назофарингеальної карци­
номи. Поки це є непоясненим фактом.
Морфологічно в гострий період захворювання ири біопсії лімфатичних вузлів
визначають проліферацію ретикулярної і лімфоїдної тканини з утворенням моно-
нуклеарних клітин великих розмірів, порушення кровообігу. Одночасно виявля­
ють гіперплазію клітин Купфера, а в деяких випадках — вогнищеві й поширені
некрози. Такі само гістологічні зміни відмічають у мигдаликах і паратонзилярній
тканині. У селезінці виявляють гіперплазію фолікулів, набряк та інфільтрацію
мононуклеарнимтт клітинами її капсули. При тяжких формах захворювання в ге-
патоцитах центральних зон часточок відкладається жовчний пігмент. Ш ироко-
плазмові моноиуклеарні клітини виявляють у легенях, селезінці, нирках, ЦНС.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М КХ-10 у різних розділах виділяють такі нозологічні ф ор­
ми, які спричиняє ВЕБ-інфекція:
В27.0 Гаммагериесвірусний інфекційний мононуклеоз
D82.3 Імунодефіцит унаслідок спадкової дефектної відповіді на ВЕБ (лім-
фопроліферативна хвороба, пов’язана з Х-хромосомою )
С83.7 Лімфома Беркітта
С ІЇ Злоякісна назофарингеальна пухлина
Узагалі, з ВЕБ нині асоціюють багато синдромів і хвороб. Зокрема, є підстави
вважати доведеним зв’язок ВЕБ із розвитком хвороби Ходжкіїїа, деяких неходж-
кінських лімфом, синдрому хронічної втоми, синдрому Стівенса—Д жонсона, р оз­
сіяного склерозу, волосистої лейкоплакії язика тощо. На сьогодні загальноприй­
нятої клінічної класифікації ВЕБ-інфекції не існує. Виділяють первинну (гострий
інфекційний процес — інфекційний мононуклеоз) і хронічну ВЕБ-інфекцію.
Інкубаційний період при інфекційному мононуклеозі ъаріює в межах 6—40 днів.
Іноді хвороба починається з продромального періоду тривалістю 2—3 дні, під час
якого з ’являються помірна втома, маловідчутна млявість, незначне зниження апе­
титу. У типових випадках початок хвороби гострий, температура тіла підвищуєть­
ся до 38—39 °С. Хворі скаржаться на помірний головний біль, закладеність носа,
неприємні відчуття у горлі під час ковтання, пітливість. Узагалі, при інфекційно­
му мононуклеозі рівень інтоксикації значно менший, ніж це буває при гарячці
інш ої етіології.
Уже в перші 3—5 днів з ’являються гострий тонзиліт, збільшення лімфатичних
вузлів, печінки і селезінки. Гарячка при інфекційному мононуклеозі може бути
постійною, ремітивною або неправильного типу, іноді — хвилеподібною. Три­
валість гарячкового періоду становить від 4 —5 днів до 2—4 тиж. і більше.
Лімфаденопатія — найбільш сталий прояв хвороби. У першу чергу збільшу­
ються шийні лімфатичні вузли, особливо розташовані вздовж заднього краю груд-
нинно-ключично-соскоїтодібиого м ’яза, під кутом нижньої щелепи (мал. 36, див.
кольорову вклейку). Збільшення цих вузлів помітне на відстані при повертанні
голови вбік. Іноді лімфатичні вузли мають вигляд ланцюжка або пакета і часто
симетрично розташовані, діаметр їх може сягати 1—3 см. Вони еластичні, гіомір-

333
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

но чутливі на дотик, не спаяні між собою , рухомі, шкіра над ними не змінена.
Одночасно можуть (не завжди) збільшуватися пахвові й пахвинні лімфатичні вуз­
ли, рідше — бронхолегеневі, середостінні й брижові. З'являється певне утруднен­
ня носового дихання, може деш о змінюватися голос. Однак, незважаючи на не,
виділення з носа в гострий період хвороби майже відсутні, тому що при інфекцій­
ному мононуклеозі розвивається задній риніт — уражується слизова оболонка
нижньої носової раковини, входу в носову частину горла.
Одночасно з лімфоадснопатією з'являються симптоми гострого тонзиліту і
фарингіту. Зміни на мигдаликах можуть бути катаральними, фолікулярними, ла­
кунарними, виразково-некротичними, іноді з утворенням перламутрово-білого
або кремового за забарвленням нальоту, а в ряді випадків — м ’яких фібринових
плівок, які певною мірою нагадують дифтерійні. Такі нальоти зрідка можуть на­
віть поширюватися за межі мигдаликів, що супроводжується посиленням гарячки
або її наростанням після попереднього зниження температури тіла. Трапляються
випадки інфекційного мононуклеозу без ознак вираженого тонзиліту.
Збільшення печінки і селезінки — один із постійних симптомів інфекційного
мононуклеозу. У більшості хворих збільшення селезінки виявляють уже з перших
днів хвороби, вона порівняно м ’якої консистенції, сягає максимального розміру на
4— 10-й день хвороби. Нормалізація її розмірів відбувається не раніше 2—3-го тиж­
ня хвороби, після нормалізації розмірів печінки. Печінка максимально збільшуєть­
ся також на 4 —10-й день хвороби. У деяких випадках збільшення печінки може
супроводжуватися незначним порушенням її функції, помірною жовтяницею.
У 5—25 % хворих на інфекційний мононуклеоз з’являється висип, який може
бути плямистим, плимисто-папульозним, уртикарним, геморагічним. Терміни
появи висипу різні, утримується він протягом 1—3 днів і безслідно зникає. Часто
він виникає в разі призначення амінопеніцилінів (ампіциліну, амоксицилїну) і є
імуноалергійною реакцією.
Д о атипового перебігу інфекційного мононуклеозу належать випадки захво­
рювання, коли з ’являються лише деякі типові симптоми (наприклад, поліаденіт)
або найбільше виражені ознаки, які не є типовими, — екзантема, жовтяниця,
симптоми ураження нервової системи тощо. Спостерігається стертий, безсимп-
томний перебіг хвороби.
Після первинної ВЕБ-інфекції часто виявляють псрсистенцію вірусу в ор ­
ганізмі. Вона може клінічно не проявлятися (безсимптомне вірусоносійство або
латентна ВЕБ-інфекція). Проте можлива реактивація ВЕБ-інфекції, що призво­
дить до розвитку хронічно рецидивного варіанта перебігу з ураженням Ц Н С, м іо­
карда, нирок тощо і різних лімфопроліферативних розладів. В осіб із вираженою
імунною недостатністю можливий розвиток генералізованого перебігу В ЕБ -ін­
фекції з ураженням центральної та периферичної нервової системи у вигляді
менінгіту, енцефаліту, полірадикулоневриту.
Для імунодефіциту внаслідок дефектної спадкової відповіді (лімфопроліфера-
тивна хвороба, пов’язана з Х-хромосомою , хвороба Дункана, синдром Партідо) у
хлопчиків характерна неадекватна відповідь на ВЕБ через ті чи інші мутації r X-
хромосомі. Прогноз несприятливий через виникнення тяжкого гепатиту, гострої
недостатності кісткового мозку, швидкоплинних неходжкінеьких лімфом.
Лімфома Беркітта — це неходжкінська лімфома дуже високого ступеня зло­
якісності, шо розвивається з В-лімфоцитів і має тенденцію поширюватися за межі

334
 ГЕРПЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

лімфатичної системи (у кістковий мозок, кров, хребтовий стовп). Лімфома Бер­

кітта може розвиватися в будь-якому віці, але найбільше поширена вона у дітей і
осіб молодого віку, особливо у чоловіків. Нерідко пухлина розвивається у хворих
на ВІЛ-інфекцію. К л і т и н и лімфоми здатні накопичуватися у великій кількості в
лімфатичних вузлах та органах черевної порожнини, шо зумовлює їх збільшення.
Вони можуть проникати в тонку кишку, спричинюючи кишкову непрохідність
або кровотечу. Іноді виникає набряк шиї і шелепи, який може бути дуже болю ­
чим. Без лікування лімфома Беркітта швидко прогресує і призводить до смерті.
Иазофарингеа.іьна карцинома — пухлина, яка розвивається у верхній частині
горла і значно відрізняється від інших типів пухлин голови та ш иї за своїм роз­
витком, причинами, клінічним перебігом і лікувальною тактикою.
УСКЛАДНЕННЯ інфекційного мононуклеозу різноманітні: розрив селезінки,
менінгіт, енцефаліт, синдром Гієна—Барре, паралічі, поперечний мієліт, гемолі­
тична анемія, гіпотромбоцитні кровотечі, фаринготрахеальна обструкція, увеїт.
міокардит, перикардит. Хронічна ВЕБ-інфекція частіше ускладнюється в імутю-
скомпрометованих осіб розвитком ГДН, кровотечами, ураженням ЦНС і злоя­
кісними новоутворенням и.
У цілому при інфекційному мононуклеозі прогноз сприятливий, при інших
формах ВЕБ-інфекції, хронічному перебігу — несприятливий.
ДІАГНОСТИКА ґрунтується на сукупності анамнестичних, клінічних (інтоксика­
ційний синдром із гарячкою, гострий тонзиліт, збільшення лімфатичних вузлів, ут­
руднення носового дихання, збільшення печінки і селезінки) і лабораторних даних.
У загальному аналізі крові хворих на інфекційний мононуклеоз зміни є д о ­
сить характерними. Лейкопенія, яка може з ’являтись у перші 2 дні хвороби, змі­
нюється лейкоцитозом зі значним збільшенням кількості одноядерних клітин —
лімфоцитів, моноцитів. Зменшується рівень сегментоядерних нейтрофілів, при
цьому кількість паличкоядерних навіть трохи збільшується. Ш ОЕ збільшується
незначно. Найхарактернішою особливістю є наявність атипових мононуклеарів
(старі назви “моноцитоподібні лімфоцити”, “віроцити”, “клітини Д ауні”) — зрі­
лих одноядерних клітин, які мають велике губчасте ядро, асиметрично розташо­
ване в клітині. Протоплазма клітин широка, базофільна, містить ніжну азурофіль-
ну зернистість. Між ядром і цитоплазмою нерідко з’являється поясок просвітлен­
ня. Кількість атипових мононуклеарів може сягати 20 % усіх лейкоцитів і більше.
Вони з’являються на 2—3-й день хвороби і спостерігаються у крові протягом З—
4 тиж., іноді до 2 міс. і більше. При ураженні печінки помірно підвищуються
активність АлАТ і АсАТ, рівень білірубіну.
Специфічна діагностика. Поліморфізм клінічних проявів, а також залучення
до патологічного процесу імунної системи зумовлюють необхідність специф ічно­
го підтвердження діагнозу. Виявлення в сироватці крові гетерофільних антитіл до
еритроцитів різних тварин (барана, бика, коня тош о) при інфекційному мононук­
леозі нині практично не застосовують через певні технічні проблеми і відносну
неспецифічність. Методом вибору є ІФА, який дає змогу виявити антитіла різних
класів. Також активно використовують ПЛР.
ЛІКУВАННЯ, При інфекційному мононуклеозі противірусне лікування часто не
потрібне. Препарати ацикловіру при ньому ефекту не дають. У тяжких випадках
показано застосування короткого курсу ГКС, наприклад, преднізолону' в дозі
0,001 г/кг на добу протягом 5—7 днів. Рекомендовані гііюеенсибілізувальні та

335
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

симптоматичні засоби. У разі приєднання вторинної бактерійної інфекції призна­

чають антибактерійні препарати у вікових дозах, за винятком амінопеніцилінів.
Серед етіотропних засобів лікування хронічної активної ВЕБ-інфекції в стадії
реактивації застосовують ацикловір, ганцикловір. Однак ці препарати не дають
ефекту при латентному перебігу захворювання. Ацикловір призначають так само,
як при олерізувальному герпесі. Ганцикловір уводять внутрішньовенно в лозі
0,005—0,015 г/кг 3 рази на добу протягом 10—15 днів. Курс може бути подовжений
до 21 дня. Підтримувальна доза становить 0,005 г/кг на добу. Препарат у такій дозі
вводять протягом тривалого часу для профілактики рецидивів захворювання. Для
підтримувальної терапії можна використовувати ганцикловір у таблетках по 1 г З
рази на добу. У лікуванні хронічної активної ВЕБ-інфекції використовують препа­
рати а-інтсрферону. Рекомбінантшій інтерферон призначають у дозах із розрахун­
ку 1 мли МО на 1 м 2 площі тіла. Кратність уведення препарату становить 2 рази
на добу з інтервалом 12 год. Тривалість курсу лікування при дозі 1—3 млн N10 2
рази на добу щ оденно протягом першого тижня, потім 3 рази на тиждень протя­
гом 3—6 міс. У випадку тяжких форм ВЕБ-інфекції застосовують імуноглобулін
нормальний людини для внутрішньовенного введення в разовій дозі 3—4 мл/кг
маси тіла на добу (0.15—0,2 г/кг маси тіла на добу) віл 1 до 5 введень на курс лі­
кування. Курсова доза не повинна перевищувати 2 г на 1 кг маси тіла.
Лімфома Беркітта високочутлива до різних видів цитостатичтюї терапії. Ефек­
тивним є лікування циклофосфаном, який уводять внутрішньовенно в дозі 0,03—
0,04 г/кг одноразово, якшо захворювання діагностовано в ранні терміни, або 2
рази з інтервалом 10—14 днів. У разі поширення процесу на оболонки та речови­
ну спинного і головного мозку інтралюмбально вводять метотрексат у дозі 0,005 г
із подальшим її підвищенням.
ПРОФІЛАКТИКА. Хворих у гострий період хвороби ізолюють (удома або в інфек­
ційному відділенні). Госпіталізація при легких і неускладнених формах
необов’язкова. Хворого забезпечують окремим посудом і предметами догляду.
Медичне спостерігання за контактними в осередку інфекції проводяться протя­
гом 20 днів з метою виявити хворих з атиповими і стертими формами. Специфіч­
ну' профілактику не розроблено.

ЦитомегаловІрусно інфекція
(хвороба, спричинена герлесвірусом людини 5-го типу)
Цитомегаловірусна інфекція (іноді “ питоме гал овірусна хвороба”, англ.
Cyiomegaioviral infection / disease) — поширені) вірусна хвороба, спричинювана
ЦМВ, яка характеризується різноманітними проявами — віл безсимптомного пе­
ребігу до тяжких тенералізованих форм з ураженням внутрішніх органів і ЦНС,
особливо за наявності імунодефіциту-.
ВСТУП. Уперше клітинхт незвичайно великих розмірів виявив і назвав їх ‘'тіль­
цями, подібними д о найпростіших” німецький патолог Г. Ріббсрт у 1881 p., коли
досліджував нирки дітей, померлих від різних хвороб. Надалі такі “тільця” вияв­
ляли в інших органах, особливо часто в слинних залозах. Вірус, який це спричи­
няв, незалежно один від одного виділили американські дослідники: патолог
М. Сміт — зі слинних залоз померлої дитини (1955), вірусолог У. Роув — із лім-

336
 ГЕРПЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

фоїдної тканини людини (1956), видатний педіатр і вірусолог, лауреат Нобелівсь­

кої премії Т.Г. Веллер — у хворого з підозрою на токсоплазмоз (1957). Саме
Т.Г. Веллер дав назву вірусу за спричиненим ним ефектом у клітинах — цитоме-
галією. У 1965 р. фінськими лікарями Е. Клемолою і J1. Кааріайненом було дов е­
дено, що ЦМ В, як і ВЕБ, може спричинювати інфекційний мононуклеоз.
За даними ВООЗ, після 35 років у кожного третього жителя планети виявля­
ють антитіла до ЦМВ. У різних країнах частота інфікування вірусом варіює від 45
до 98 %; найвища вона в країнах, що розвиваються, і в регіонах із низьким со ­
ціально-економічним статусом. Актуальність ЦМ В-інфекції зумовлена її значною
поширеністю серед новонароджених і дітей раннього віку, високою смертністю,
труднощами інтерпретації танатогенезу, особливо у випадках генералізації інфек­
ційного процесу, роллю в перебігу" ВІЛ-інфекції як ВІЛ-асоційоїзаної хвороби.
ЕТІОЛОГІЯ. ЦМВ (ГВЛ-5, Cytomegalovirus hominis) належить до роду
Cytomegalovirus, підродини Betaherpesvirinae, родини Herpesviridae. Він має най­
більший геном серед людських герпесвірусів. На сьогодні відомо 2 серовари віру­
су і безліч штамів, що, можливо, призводять до різного потенціалу захворюванос­
ті. ЦМВ добре зберігається за кімнатної температури, чутливий до дезінфекційних
розчинів і нагрівання. Вірус росте лише в людських клітинах, найкраще — у куль­
турі фібробластів і, як інші p-герпесвіруси, здатний спричиняти характерний ф е­
номен цитомегалії — збільшення розмірів клітин із включенням самих вірусів у
вигляді ока сови.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Резервуаром ІДМВ у природі є виключно людина, хвора або
вірусоносій. Вірус виявляють у крові, сечі, випорожненнях, секретах і біоптатах
майже всіх тканин організму.
Для заражения в природних умовах потрібний досить тісний контакт із дж е­
релом інфекції. Механізм передачі ЦМВ — повітряно-краплинний (зі слиною,
контактно-побутовий шлях), гемоконтактний, контактний (статевий шлях), вер­
тикальний (трансплацентарно, від хворої матері до дитини під час пологів і груд­
ного вигодовування). Так, приблизно у 10 % серопозигивних вагітних ЦМВ ви­
являють у статевих шляхах, під час пологів інфікується половина новонародже­
них. У 30—70 % серопозитивних матерів вірус виділяється з ірудним молоком, що
спричинює інфікування до 50 % немовлят.
Д о категорій ризику зараження ЦМВ наїежать новонароджені; люди, що
працюють у дитячих закладах; особи, які мають велику кількість статевих парт­
нерів; реципієнти різних тканин, крові; хворі з імунодефіцитиими станами.
ПАТОГЕНЕЗ. У місці проникнення вірусів реакція відсутня. Надалі часто фор­
мується безсимптомна персистенція. У частини заражених ИМВ, потрапляючи в
кров, інфікує лімфоцити та моноцити. За руйнівним впливом на імуноцити вірус
поступається тільки ВІД. Як і для ВІЛ-інфекції та туберкульозу, для цитомегалії
насамперед характерне різке пригнічення функції Т-хелперіїз при збереженні або
підвищенні активності Т-супресорів. При цьому виявляють різке зниження або
навіть інверсію співвідношення C D 4/C D S. На відміну' від ВЕБ, ЦМВ ніколи не
розмножується у В-лімфоцитах. Основу противірусного захисту7 становлять Т-кіле-
ри і природні кілери. ЦМВ атастива також тропність до епітелію, особливо вадозо-
вих органів. Уражені клітини різко змінюються, утворюються типові цитомегалійні
клітини з великими внутрішньоядерними включеннями. У різні оргагш-мішені
ЦМВ потрапляє з крові та безпосередньо з макрофагів, занесених у ці органи.

337
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Нейтралізувальні противірусні антитіла не здатні захистити організм. їх виз­

начення застосовують для підтвердження факту інфікування вірусом і заірози
розвитку иитомегалії. Вірусоспецифічні IgM виявляють майже відразу після інфі­
кування і ще протягом 3—4 міс. по тому, IgG зберігаються впродовж усього по-
дальшого життя. При реактивації иитомегалії у крові з’являються IgM, а співвід­
ношення C D 4 /C D 8 знижується. Одним із найбільш показових маркерів решііка-
тивної активності вірусу є виявлення його Д Н К , наприклад, у крові чи
спинномозковій рідині, секретах, секційному матеріалі тощо.
При безсимпгомному носійстві реплікація вірусу найчастіше відбувається у
клітинах екзокринних залоз, лімфюпитах і мононуклеарах. У цих клітинах вірус
може зберігатися довічно, про що свідчить постійне виділення його із сечею.
Внутрш тьоклітинне паразитування збудника захищає його від впливу антитіл, а
ті віруси, шо переметують усередині лімфоцитів, стають практично невразливими
для імунної системи.
При локалізованих формах захворювання гігантські клітини визначають, як
правило, у слинних залозах (переважно в привушних, рідше в підщелепних і
під’язикових), оскільки вони утворюються в епітелії слинних вивідних проток. У
прилеглій стромі виявляють клітинні лімфогістюплазматичні інфільтрати.
ГІри генералізованій формі питоме галі ч ного метаморфозу зазнають клітини
епітелію майже всіх органів і систем. У результаті розвиваються вогнищева або
іитерстиційна пневмонія, підгострий холсстатичмий гепатит, вогнищевий нефрит,
катаральний або виразковий ентероколіт. Можливе формування вад розвитку ки­
шок та інших внутрішніх органів. Ііри ураженні головного мозку виникають вог­
нищеві некрози і кальцифікати.
Періодично спостерігається реактиваиія інфекційного процесу. Як правило, це
зумовлюється зниженням кілерної функції лімфоцитів і/або продукції інтерферону.
При різкому пригніченні активності природних кілерів можливі швидке поширен­
ня вірусів із кров’ю і лімфою у різні органи й тканини, генералізація інфекції і на­
віть розвиток септичних станів. Крім того, взаємне поєднання інфекцій, пов’язаних
з ураженням вірусом клітин C D4 (цитомегалія, ВІЛ-інфекція, туберкульоз), приз­
водить до ускладнення перебігу' кожної з них і поглиблення імуносутіресії.
Первинне інфікування донош ених дітей без вроджених імунодефіцитів і д о ­
рослих (окрім вагітних й імуноскомпрометованих пацієнтів) майже завжди відбу­
вається субклінічно. ЦМ В-хворобу розглядають як класичну “опортуністичну”
інфекцію, тобто таку, що активується лише на тлі імунодефіциту. Ця патологія є
BIJl-асоційованою (в усіх хворих на ВІЛ-інфекцію виявляють наростання титру
антитіл до вірусу иитомегалії). Реактивація ЦМ В також може бути свідченням й
інших виражених імунодефіциті в — як первинних, так і вторинних (променева
хвороба, злоякісні пухлини, особливо на тлі хіміо- чи променевої терапії, медика­
ментозна імуносупресія тошо).
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Єдиної загальноприйнятої класифікації ЦМ В-інфекції на
сьогодні не існує. Нерідко клінічно виділяють ЦМ В-латенцію (без клінічних оз­
нак ураження будь-якого органа, однак за наявності специфічних антитіл без
наростання їхнього титру) і ЦМ В-хворобу (зі специфічними органними уражен­
нями). У свою чергу, ЦМВ-латенпія може бути вродженою або набутою, а ЦМВ-
хвороба — локалізованою або генералізованою. ЦМ В-хвороба може перебігати як
гостра (при первинному інфікуванні) або як хронічна інфекція (з рецидивами).

338
 ГЕРПЕСВІРУСИ! ІНФЕКЦІЇ

Згідно з М КХ-10 у розділі І ‘‘Інфекційні та паразитарні хвороби”, блоці “Інші

вірусні хвороби” вирізняють:
В25 Цитомегаловірусна хвороба
В25.0+ Цитомегаловірусна пневмонія
В25.1+ Цитоме гал о вірусний гепатит
В25.2+ Цитомегаловірусний панкреатит
В25.8 Інші цитомегаловірусні хвороби
В25.9 Цитомегаловірусна хвороба, неуточнена
У блоці “Інфекційний мононуклеоз” (В27) виділяють:
В27.1 Цитоме галовірусний мононуклеоз
Д о розділу XVI “ Певні розлади, характерні для перинатального періоду”, бло­
ку “ Інфекції перинатального періоду” входить:
Р35.1 Вроджена цитомегаловірусна інфекція
Характер і вираженість клінічних проявів ЦМВ-інфекпії залежать від стану' імуні­
тету. В імуиокомпетентпих дорослих осіб інфекція, як правило, має безсимнтомний
перебіг. В окремих випадках клінічна картина нагадує інфекційний мононуклеоз
( Ц М В-мононуклеоз) з ти хт само симптомами, що і при BE Б- інфекцій і к>му моно­
нуклеозі. На цьому тлі можуть виникати гранульоматозний ЦМВ-гепатит з гарячкою,
нудотою, блюванням, жовтяницею, Ц MB-панкреатит, ЦМВ-інтерстиційш пневмо­
нія, міокардит, які перебігають нетяжко. Доведена можім вість ураження ЦНС у виг­
ляді менінгоенцефаліту. Після активного процесу виникає латентна фаза (без ознак
ураження внутрішніх органів, однак із високими титрами специфічних антитіл).
В імуноскомпрометованих осіб ЦМ В-інфекція завжди має генералізований ха­
рактер і може уражувати різні органи й системи з розвитком тяжкої пневмонії,
міокардиту, енцефаліту, асептичного менінгіту, тромбоцитопенії, гемолітичної
анемії, гастриту, гепатиту, ретиніту тощо. Нерідко розвивається дисемінована
форма ЦМВ. Найчастішим її проявом при ВІЛ-інфекції є ретиніт, рідше — езо-
фагіт, коліт, полірадикулопатія, енцефаліт.
У вагітних шітомегалія має різні клінічні форми. Як правило, жінки скар­
жаться на головний біль, втомлюваність, виділення зі статевих органів білувато-
сір ою кольору, збільшення і болючість підщелепних слинних залоз. Деякі харак­
терні для інфекції симптоми виникають у комплексі: резистентність до терапії,
яку проводять, гіпертонус тіла матки, вагініт, кольпіт, гіпертрофія, кісти і перед­
часне старіння плаценти, багатоводдя. При цьому часто спостерігаються інтимне
прикріплення хоріональної тканини плаценти, передчасне відшарування нор­
мально розташованої плаценти, крововтрата під час пологів (1 % і більше від маси
тіла ж інки), прихований післяпологовий ендометрит, згодом — порушення менс­
труального циклу. При гострій інфекції можуть уражуватися печінка, легені, мо­
зок. Здебільшого Ц М В-інфекція у вагітних перебігає як латентна інфекція з пе­
ріодичними загостреннями. При встановленні діагнозу вирішальне значення ма­
ють результати лабораторного дослідження. Допоміж ну роль відіграють наявність
обтяженого акушерського анамнезу, загроза переривання попередньої вагітності
чи передчасних пологів, народження дітей з вадами розвитку. У жінок із хроніч­
ною цитомегалією часто спостерігають псевдоерозію шийки матки, ендометрит,
дисфункцію яєчників, екстрагенітальні захворювання (гепатит, хронічний холе­
цистит, панкреатит, сечокам’яну хворобу, хронічний гайморит, пневмонію,
хронічні захворювання підщелепних і привушних слинних залоз).

339
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Вроджена ЦМВ-хвороба може перебігати як генералізовано, так і локально.

Виділяють гостру, під гостру і хронічну стадії. На ранніх етапах онтогенезу шіід
найчутливіший до дії ЦМВ, оскільки вірус проявляє тролність до клітин із висо­
ким рівнем обмінних процесів. Плід може загиігути або ж формуються вади роз­
витку внутрішніх органів і головного мозку. При цьому гостра і підгостра стадії
інфекції перебігають внутрішньоутробно, діти народжуються із проявами хроніч­
ної цитоме ran її. У них переважають такі вади: голопрозенцефалія, мікроцефалія,
спинномозкова кила, гідроцефалія, колобома, катаракта, недорозвинення очного
яблука, синдактилія, кістофіброз підшлункової залози, хейлосхіз, палатосхіз та ін.
При інфікуванні в пізній фетальний період або під час пологів діти народжуються
із проявами гострої стадії Ц М В-інф екції, найхарактернішою ознакою якої є гене­
ралізація процесу.
Генералізований перебіг часто нагадує такий гемолітичної хвороби новона­
роджених, зокрема її пренатальної форми. Провідний симптом - жовтяниця.
Рано з ’являється гепатоспленомегалія. У сироватці крові визначають високі рівні
непрямого і прямого білірубіну, підвищену активність амінотрансфераз і ЛФ. Ви­
ражені загальні ознаки інтоксикації. ЦМ В-гепатит характеризується ураженням
жовчних проточків. клінічно це проявляється холсстазом, надалі — розвитком
печінкової недостатності і портальної гіпертензії. Зміни в печінці часто супровод­
жуються симптомами менінгоенцефаліту. Властиві й такі локапьні прояви ЦМВ-
інфекції, як респіраторний дистрес-синдром, поліхромна анемія (з ретикулоцито-
зом, нормоблаетозом, тромбоцитопенією). Розвивається геморагічний синдром у
вигляді петехій, екхімозів, носових, путгкових кровотеч, мелени. Жовтяниця на
тлі гепатоспленомегалії, анемії, геморагічного синдрому- і менінгоенцефаліту —
найтиповіший прояв генералізованої внутрішньоутробної цитомегалії.
Для локальних уражень характерні порушення зору аж до повної сліпоти,
ураження травного каналу, печінки, ендокринних залоз (надниркових, гіпофіза),
а також дихальної системи (інтерстиційна затяжна пневмонія, обструктивний
бронхіт). При залученні в процес дрібних бронхів і бронхіол розвивається пери-
бронхіт, нри переході в хронічну стадію — фіброз і пневмосклероз.
Прогноз у дітей з уродженою Ц М В-інфекціею несприятливий, смертність
становить 60—80 %. Більше ніж у 90 % дітей, які вижили, спостерігаються за­
тримка інтелектуального і мовного розвитку, порушення психомоторних реакцій,
глухота, хоріоретиніти з атрофією зорового нерва, порушення розвитку зубів, цук­
ровий діабет.
Набута цитомегалія у дітей частіше перебігає у вигляді локалізованої форми
і проявляється сіалоаденітами, повторними паротитами. ЦМВ-інфекція може на­
бувати вигляду мононукдеозиого синдрому, у крові виявляють атипові мононук-
леари в незначній кількості. Розвиваються гепатомегалія, незначна лімфоадено-
патія, виникають загальна слабість, підвищена втомлюваність, головний біль.
Гарячка спостерігається у 30 % дітей і триває в середньому 2 тиж. Можуть вини­
кати фарингіт, тонзиліт, рідко - спленомегалія. Підвищуються активність амі­
нотрансфераз і рівень білірубіну. Висип має макулопапульозний характер. В іму-
нокомпетентних дітей наслідки хвороби сприятливіші, проте деякі симптоми м о­
жуть зберігатися протягом 4 тиж. і довше. Як ускладнення можуть розвинутися
синдром Гієна—Баррс, інші периферичні нейропатії, енцефаліт, міокардит, пнев­
монія, ретиніт, шлунково-кишкові виразки.

340
 ГЕРПЕСВІРУСИ! ІНФЕКЦІЇ

Через 3—6 тиж. після гемотрансфузії від зараженого на ЦМВ може розвину­
тися Ц М В-інфекційний мононуклеоз. При легкому перебігу його симптоми зн и­
кають протягом 3 тиж., при тяжкому — виникають спленомегалія, лімфоадено-
патія, висип, відносний лімфоцитоз. Ці симптоми зберігаються від кількох тижнів
до кількох місяців після інфікування.
Особливим перебігом ЦМ В-інфекція характеризується у реципієнтів транс-
тантованих органів. У таких випадках можливе як первинне інфікування реци­
пієнта вірусом із донорським органом чи кров’ю, так і реактивація персистентної
інфекції внаслідок імуносупресії. Застосування циклоспорину і ГКС різко пригні­
чує клітинну відповідь — це знижує якість імунного нагляду за ЦМВ і сприяє
активізації вже існуючої інфекції. Проте найнебезпечнішим є первинне інфіку­
вання, оскільки саме воно є пош иреною причиною відторгнення трансплантата
або вірусіндукованого гломерулонефриту' після трансплантації нирки.
у с к л а д н е н н я . В імунокомлетентних осіб ускладнення виникають рідко. Од­
нак спостерігаються шкірний висип, артрити, гемолітична анемія, тромбоцитопе­
нія. У хворих з імунодефіцитом, окрім того, можуть розвиватися пневмонія, плев­
рит, кишкові кровотечі, сліпота, сепсис.
Після перенесеної гострої ЦМ В-хвороби можлива персистенція інфекції та
перехід її в латентну форму, яка може активізуватися в разі пригнічення імунітету.
Так, для хворих з імунодефіцитом генералізована ЦМВ-хвороба може мати ле­
тальні наслідки.
ДІАГНОСТИКА ґрунтується на сукупності анамнестичних і клінічних даних. У
разі загострення в імунокомлетентних осіб може мати локалізований характер або
нагадувати інфекційний мононуклеоз з можливими проявами гепатиту, гаряч­
кою, нудотою, блюванням, жовтяницею, панкреатитом, міокардитом, інтерсти-
ційною пневмонією, які перебігають нетяжко. В імуноскомирометованих пацієн­
тів завжди має генералізований характер з розвитком тяжкої пневмонії, міокарди­
ту, енцефаліту, асептичного менінгіту, тромбоцитопенії, гемолітичної анемії,
гастриту, гепатиту, ретиніту тощо.
Ураховуючи поліморфність клінічної картини, вирішальне значення мають ре­
зультати лабораторного дослідження. У загальному аналізі крові хворих із ЦМВ-
інфекпією можна виявити атипові мононуклеари на тлі вираженого лімфоцитозу
(до 90 %). При тяжкому перебігу, особливо у дітей, характерні анемія та тромбоци­
топенія. У загальному аналізі сечі можлива поява специфічних збільшених клітин.
Під час дослідження спинномозкової рідини у .хворих з ураженнями ЦНС можна
виявити незначний нейтрофільний плеонитоз, дещ о підвищений уміст быка. При
ураженні печінки підвищується активність амінотрансфераз, рідше — ЛФ.
Специфічна діагностика. Встановлення діагнозу цього захворювання грун­
тується на виявленні вірусу та його слідів. Д ія діагностики Ц М В-інфекції н еоб­
хідно використовувати не менше 2—3 лабораторних тестів. Досліджують слину,
бронхові змиви, сечу, спинномозкову рідину, кров, грудне молоко, секційний
матеріал, біоптати. У зв'язку' з термолабільністю вірусу матеріал для дослідження
потрібно доправити до лабораторії не пізніше ніж за 4 год від моменту взяття. Для
дослідження використовують вірусологічний, цитологічний, серологічний методи,
ПДР. Виявлення специфічно змінених під впливом ЦМВ клітин — найдоступні­
ший метод, проте його інформативність становить 50—70 %. Достовірнішим є
виявлення в матеріалі самого вірусу або його ДН К за допомогою ПЛР. Золотим

341
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

стандартом дотепер залишається вірусологічний метод. Для діагностики

необов'язково виділяти сам вірус, достатньо виділити його антиген за допомогою
РІФ, ІФА. Останній набув значного поширення, тому що дає змогу виявити ан­
тиген ЦМВ і специфічні IgG та IgM. IgG мае другорядне значення, тому його
потрібно визначати одночасно з IgM, особливо з метою діагностики первинної
інфекції. При виявленні IgG аналіз рівня їхньої авідності (здатності утримувати
антиген) може допомогти в диференціації між активною і персистивною інфек­
цією. Показник індексу авідності до 35 % вказує на гостру інфекцію, від 36 до
41 % — на стадію реконвалесценції, понад 42 % — на наявність у сироватці крові
високоавідних антитіл до ЦМВ. Слід мати на увазі, що специфічні антитіла м о­
жуть tie виявлятися в осіб з імуносупрееією, при білковому голодуванні тощо.
Визначення IgG необхідно проводити в парних сироватках з інтервалом не менше
10 днів. Рецидивну форму Ц М В-інфекції діагностують при повторному виділенні
вірусу в серопозитивних осіб. Діагноз внутрішньоутробної цитомегалії встановлю­
ють протягом перших 3 тиж. життя. Наявність IgM у новонародженого до 2 тиж.
життя свідчить про внутрішньоутробну, після 2 тиж. — про набуту інфекцію.
ЛІКУВАННЯ. Ефективне лікування можливе лише за умови одночасного засто­
сування противірусних засобів і корекції клітинної ланки імунної відповіді. Для
лікування уражень ЦНС і генералізованого перебігу Ц М В-інф екції призначають
ганцикловір у дозі 0,005—0,01 г/кг маси тіла на добу внутрішньовенно. Також
використовують валацикловір у добовій дозі 2—3 г, що дає змогу забезпечити
його достатню концентрацію в тканинах. На жаль, ефективність цих препаратів
низька. У разі ЦМВ-ретиніту призначають валганцикловір по 0,9 г на добу впро­
довж 21 дня, при генералізовному перебігу’ — по 0,9 г 2 рази на добу. Застосову­
ють також лефлуномід по 0,2 г на добу протягом 7 днів, а потім по 0,04—0,06 г на
добу. У розвинених країнах призначають також фоскарнет, цидофовір. Специфіч­
ні анти-ЦМ В імуноглобуліни застосовують, як правило, при виражених імуноде-
фінитних станах (у ВІЛ-інфікованих — поєднано із APT) чи в разі неможливості
проведення етіотропної та імуностимулювальної терапії (у вагітних).
ПРОФІЛАКТИКА. Численні шляхи передачі ЦМ В значно ускладнюють профілак­
тичні заходи. Необхідно переливати лише серонегативну кров та її препарати,
трансплантувати серонсгативні органи. При загрозі виникнення Ц М В-інфекції
після трансплантації потрібно провести профілактичне лікування вала цикл овіром
чи валганпикловіром. Слід здійснювати контроль за вагітними протягом трьох
триместрів, у разі необхідності (високий ризик інфікування) — призначати спе­
цифічний імуноглобулін. Специфічну профілактику ще не розроблено.

Інші герпесвіруси! інф екції людини,

спричинені вірусами 6-, 7- і 8-го типів
Найменше вивченою в патології людини є роль ГВЛ 6 -го (H H V - 6 ), 7-го
(H H V -7) і 8-го (H H V - 8) типів герпесвірусів.

Інфекція , спричинена герпесвірусом людини 6-го типу

ГВЛ -6 (H H V - 6 ) є причиною раптової екзантеми (exanthema subitum, 6 -ї
дитячої висипної хвороби), уражень нервової системи та інших численних про­
явів у дорослих.

342
 ГЕРПЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

ВСТУП. Уперше вірус був виявлений у 1986 р. відомим американським вірусо­

логом, одним із першовідкривачів ВІЛ-1 Р. Галло та його колегами Д. Аблаші,
С.З. Салахуддіном у дорослих, хворих на ВШ -інфскіїію, з лімфоретикулярними
захворюваннями. Це був H H V- 6A. У 1988 р. американський лікар Ф. Пелетт і
вірусолог К. Л опес і одночасно японські дослідники на чолі з вірусологом К. Я ма­
ні ші і патологом Т. Курата виділили подібний вірус із крові новонароджених із
вродженою розеолою (H H V - 6 B) і довели його роль у патології ЦНС.
Вважають, що ГВЛ-6 уражена переважна більшість населення планети. HHV-
6 В спричиняє зараженість по всій планеті у 95 % людей, тоді як H H V- 6A трап­
ляється рідше, особливо в Японії, Північній Америці, Європі. У СШ А та багатьох
інших країнах майже всі дорослі серопозитивні. Роль ГВЛ-6 у виникненні деяких
хвороб (розсіяний склероз, саркоїдоз тощ о) ретельно вивчається. ГВЛ-6 спричи­
няє інтерстиційну пневмонію у ЗО % реципієнтів, яким було пересаджено кістки.
ЕТІОЛОГІЯ. ГВЛ -6 належить до роду Roseolovirus, підродини Betaherpesvirinae,
родини Herpesviridae. Основним компонентом рецептора для цього вірусу є CD46,
розташовані на поверхні всіх ядерних клітин, що сприяє їх інфікуванню. Головна
мета ГВЛ -6 — це зріла C D 4+ клітина, але він може інфікувати й природні кілери,
Т-лімфоцити, моноцити, дендритні клітини, астроцити та різноманітні лінії Т- і
В-клітин, мегакаріоцитів, тканини епітелію та ін.
Вірус представлений двома варіантами, або підвидами: H H V - 6A і H H V - 6 B,
які різняться за клітинним тропізмом, молекулярними і біологічними властивос­
тями, епідеміологією і клінічними проявами. Розеола та інші первинні інфекції
HHV -6 зумовлені виключно варіантом В. Випадки первинної інфекції, пов’язаної
з варіантом А, ще підлягають вивченню. H H V - 6A і H H V- 6 B найбільше близькі до
ГВЛ 7-го типу' (H H V -7), але деякі амінокислоти подібні до ЦМ В, який уражує
людину. HFTV-6 B може спричиняти прямий цитоліз. H H V - 6A має білки, подібні
до таких, шо входять до складу мієліну.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, Джерелом інфекції є людина. Виділення вірусу відбувається зі
слиною. Механізм передачі — повітряно-краплинний, рідше вертикальний. Інф і­
кування відбувається зазвичай на першому або другому році житгя. Доки є мате­
ринські антитіла, новонароджений захищений від первинної інфекції. Майже всі
діти інфікуються до 3 років і зберігають імунітет на все життя. Але внаслідок пев­
них умов можлива реактивація процесу.
ПАТОГЕНЕЗ. Основні механізми передачі ГВЛ-6 недостатньо вивчені. Він пер-
систує після первинного інфікування в крові, слинних залозах, дихальному сек­
реті, сечі та інших фізіологічних рідинах. Первинна інфекція призводить до
віремії, яка стимулює продукцію нейтралізувальних антитіл, що гальмують п о­
дальший їх розвиток. Специфічні IgM з ’являються протягом перших п ’яти днів
від появи клінічних симптомів, у наступні 1 —2 міс. їх кількість зменшується, зго­
дом їх не визначають. Специфічні IgM можна виявити присутніми при реактива-
ції інфекції, а також, як зазначають багато авторів, у клінічно здорових людей у
невеликій кількості. Рівень специфічних IgG підвищується протягом 2—3-го тиж­
ня захворювання. IgG до ГВЛ-6 переметують усе життя, але в меншій кількості,
ніж у ранньому дитинстві.
Після первинної інфекції зберігається персистенція вірусу в латентному стані
або у вигляді хронічної інфекції з продукцією вірусу. Компоненти імунної від­
повіді, важливі для контролю хронічної інфекції, невідомі. ДН К ГВЛ -6 після пер­

343
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

винної інфекції часто виявляють у мононуклеарах периферичної крові і секретах

здорових осіб, але головне місце розташування латентного вірусу поки що неві­
доме. Експериментальні дослідження свідчать, шо ГВЛ-6 інфікує моноцити і мак­
рофаги різних тканин, а також стовбурові клітини кісткового мозку, де знахо­
диться в латентному стані. Реактивація латентного вірусу відбувається в імуноло­
гічно скомпрометованих хворих, що свідчить про важливість клітинного імунітету,
але може спостерігатися й у імунокомпетентних осіб із невідомих причин.
КЛІНІЧНШ РОЯВИ. У М КХ-10 виділяють:
В08.2 Раптова екзантема (шоста хвороба)
Інфекції, спричинені ГВЛ- 6 , також можна включати до таких класів:
AS9 Неуточнені вірусні інфекції ЦНС'
ВЗЗ Інші вірусні хвороби, не класифіковані в інших рубриках
Доведено, що первинна інфекція ГВЛ -6 може проявлятися у вигляді безсим -
птомних форм або раптової екзантеми у новонароджених і дітей 1 -го року життя.
Раптова екзантема — не найхарактерніша маніфестація первинної інфекції ГВЛ-6 .
У хворого на тлі гарячки та інтоксикаційного синдрому збільшуються шийні лім­
фатичні вузли, з ’являються помірна гіперемія ротової частини горла, іноді - ма-
кулопапульозний висип на м ’якому піднебінні та язичку (плями Нагаяма), гіпе­
ремія і набряк повік; можливі гіперемія барабанних перетинок, отит. Висип за­
звичай з ’являється на тулубі з подальшим поширенням на шию, обличчя, верхні
і нижні кінцівки, у деяких випадках — локалізований переважно на тулубі, шиї та
обличчі. Елементи висипу зберігаються кілька годин або протягом 1—3 днів, зн и ­
кають безслідно, іноді виникає екзантема у вигляді еритеми.
Прояви реактивації вірусу в дорослих неспецифічні. Також можлива роль
ГВЛ -6 у розвитку синдрому хронічної втоми, розсіяного склерозу, синдрому' Шег-
рена, рожевого лишаю, гепатиту, вірусного гемофагоцитозу, ідіопатичної тромбо-
цитопенічної пурпури, саркоїдозу тощо, але ці дані погребують подальшого вив­
чення.
УСКЛАДНЕННЯ. При раптовій екзантемі вони нечисленні: синдром Гієна—Бар­
ре, парези, що швидко минають, пневмонія тощо. Ускладнення у дорослих такі
само, як при інших гелесвірусних інфекціях.
ДІАГНОСТИКА. Виявлення Д Н К ГВЛ -6 у плазмі крові за допомогою ПЛР є д о ­
сить чутливим, але позитивний результат може свідчити як про первинну гостру
інфекцію, так і про реактивацію латентної інфекції. Одноразове виявлення Д Н К
вірусу в крові, особливо у слині, не є абсолютним підтвердженням захворювання
і потребує проведення дослідження в динаміці. Нешодавно розроблене дослід­
ження зворотної транскриптази за допомогою ПЛР дає змогу надійно диф ерен­
ціювати латентну інфекцію ГВЛ -6 від її реактивації, але ця методика поки що
доступна лише в дослідницьких лабораторіях.
Серологічну діагностику здійснюють за допомогою PH, реакції імунопреци-
пітації (РІП ), ІФА. У PH і РІП можливе виявлення перехресно реагуючих антитіл
до інших вірусів, особливо ГВЛ-7. ІФА є більш специфічним, азе не у всіх дітей,
що переносять первинну інфекцію, визначають антитіла IgM, а приблизно 5 %
клінічно здорових дорослих мають ні антитіла. У зв’язку з тим що майже в усіх
дорослих у крові міститься IgG до H H V- 6 , виявлення специфічних антитіл в од­
ному зразку не є значимим.
ЛІКУВАННЯ і ПРОФ ІЛАКТИКА такі само, як при ЦМВ інфекції.

344
 ГЕРПЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

Інфекція, спричинена герпесвірусом лю дини 7-го типу

ГВЛ-7 (H H V -7) також вважають причиною раптової екзантеми у нем о­
влят. У загалі е припущення, шо цей вірус майже завжди інфікує людей разом із
ГВЛ-6 .
ВСТУП. ГВЛ-7 уперше був ідентифікований у клітинах здорової дорослої люди­
ни в 1990 р. ізраїльськими вірусологами гга чолі з Н. Френкель, які виявили при
роботі з активованими Т-клітинами незвичайний нитопатичний ефект.
ГВЛ-7 спричинює пош ирену інфекцію дитячого віку, яка проявляється деш о
пізніше, ніж ГВЛ-6-інфекція, і в більш широкому віковому діапазоні. Більшість
індивідуумів інфікуються ГВЛ-7 до 6—10 років життя. Його виділяють у слині 95 %
дорослих, шо вказує на високий рівень інфікованосгі населення і схильність цьо­
го вірусу до персистенції.
ЕТІОЛОГІЯ. ГВЛ-7 належить до роду Roseolovims, підродини Betaherpesvirinae,
родини Herpcsvindae. Має морфологічну й антигенну подібність до ГВЛ- 6 . ГВЛ-7
насамперед заражає C D 4+ Т-клітини, такі як мононуклеари пуповинної і пери­
феричної крові. Реплікація відбувається в епітеліальних клітинах слинних залоз та
інших тканин (шкіра, грудна залоза, легені).
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є людина. Найімовірніше, вірус передається
здоровим особам через слину. Епідеміологічний ланцюг нагадує такий при ГВЛ-
6 -інфекції. Діти контактують із цим вірусом постійно з раннього віку, хоча інфек­
ція доволі рідко трапляється на 1 -му місяці жиггя.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М К Х-10 немає окремого коду для шифрування цієї хворо­
би. Можливе включення ГВЛ-6 -інфекції до таких класів:
А89 Неуточнені вірусні інфекції ЦНС
ВЗЗ Інші вірусні хвороби, не класифіковані в інших рубриках.
Натепер мало відомостей про клінічні прояви первинної інфекції. Доведено
взаємозв'язок ГВЛ-7 з раптовою і рецидивною екзантемою у дітей старшого віку.
Спірною залишається роль ГВЛ-7 у виникненні різноманітних неспецифічних
проявів, судомного синдрому.
Найбільш цікавими є можливі прояви реактивації цього вірусу. Взаємодія
його з іншими ГВЛ не дає змоги оцінити роль самого ГВЛ-7, особливо в імунос-
компрометованих пацієнтів. Й ого реактиваиія зазвичай поєднується з активацією
інших p-герпссвірусів (ГВЛ -6 і ЦМВ). Безліч різних захворювань намагаються
асоціювати з ГВЛ-7, але дуже мало доказів їх причинного зв’язку'. ГВЛ-7 може
бути кофактором, ате часто він, імовірно, не більше ніж “безневинний свідок” ,
його наявність — результат високої частоти персистенції та особливостей виді­
лення. Таким чином, хоча цей вірус і подібний до ГВЛ -6 за морфологією і гено­
мом, він вирізняється за біологічною значущістю як причинний фактор захворю­
вань. Можливо, найбільш цікавою особливістю є різноманітна і часта взаємодія з
іншими ГВЛ і його потенційна роль як кофактора або модулятора асоційованих
хвороб, наприклад, у ВІЛ-інфікованих і при інших імунодефіиитних станах.
УСКЛАДНЕННЯ до кінця не вивчені.
ДІАГНОСТИКА. Застосовують такі само методи, шо й при ГВЛ-6 -інфекпії. Для
виключення перехресної реактивності між ГВЛ-6 і ГВЛ-7 антитіла, шо перех­
ресно реагують, виключають адсорбцією із зараженими ГВЛ -6 клітинними лізата­
ми. Матеріалом для дослідження є слина, моноядерні клітини периферичної крові

345
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

та ін. Натепер будь-яке дослідження окремо не дає змоги диференціювати пер­

винну інфекцію від реактивації та взаємодії з іншими ГВЛ.
ЛІКУВАННЯ і ПРОФ ІЛАКТИКА не розроблені, але, імовірніше, вони такі само, як
при цитомегаловірусній інфекції.

Інфекція, спричинена герпесвірусом лю дини 8-го типу

ГВЛ -8 (H H V - 8 , СКАГВ — асоційований із саркомою Капоші герпесвірус)
часто зумовлює безсимптомну персиетенцію, іноді спричиняє саркому Капоші,
рідше первинну лімфому порожнин тіла і деякі варіанти хвороби Кастлемана.
ВСТУП. У 1872 р. дерматолог М. Капоші (Австро-Угорська імперія) вперше
описав агресивну пігментовану ідіопатичну саркому шкіри, яка зараз відома як
саркома Капоші. Тривалий час її вважали незвичайною пухлиною, яка виникає в
жителів країн Середземномор’я й осіб східноєвропейського походження, поки не
стало зрозуміло, що насправді вона досить поширена по всій Африці на південь
віт Сахари. Це дало змогу припустити вірусну етіологію пухлини. З початком еп і­
демії ВІЛ-інфекції на початку !980-х років сталося раптове вибухоподібне підви­
щення захворюваності на саркому' Капоші у геїв і бісексуадів, хворих на ВІЛ-ін-
фекцію. Ретельний аналіз епідеміологічних даних дав можливість групі амери­
канських епідеміологів — лікарям із CDC на чолі з В. Берал — зробити
припущення, шо саркома Капоші зумовлена невідомим вірусом, який передається
статевим шляхом. Він рідко спричиняє пухлину в імунокомпетентних осіб, але з
появою імунодефіциту саркоматоз швидко проявляється. У 1994 р. американка
тайванського походження, вірусолог і патолог Ю. Чжан, разом зі своїм чоловіком,
епідеміологом і вірусологом П. Муром, підтвердили це припущення, відкривши
невідомий до цього герпесвірус, чітко пов’язаний із саркомою Капоші. Вони іден­
тифікували два нових фрагмента Д Н К , отриманих із пухлинної тканини, які були
гомологічні у-герпесвірусу, який нині класифікований як ГВЛ-8 . У 1954—1956 pp.
американський патолог Б. Каетлеман описав гігантську гіперплазію лімфатичних
вузлів, яку' потім назвали хворобою Кастлемана. Після відкриття ГВЛ-8 виявило­
ся, що окремі її форми спричиняє саме цей вірус. У 1995 р. також було доведено,
що одним із чинників виникнення так званих лімфом порожнин тіла є ГВЛ-8 .
ЕТІОЛОГІЯ. ГВЛ -8 належить до роду Rhadinovirus, підродини Gammaherpesvirinae,
родини Herpesviridae. Він є одним із семи нині відомих онковірусів.
Е П ІД ЕМ ІО Л О ГІЯ. Джерелом хвороби є людина. Передача ГВЛ -8 може відбувати­
ся різними шляхами, але переважає контактний (під час статевих зносин, а також
через слину). Це підтверджується виявленням вірусу у відповідних секретах, а
також у лімфоцитах периферичної крові. В Африці, де існує ендемічна форма
саркоми Капоші, інфікування зазвичай відбувається в дитинстві нестатевим шля­
хом; відносно високим є рівень інфікування в період становлення сексуальної
активності. Перинатальний шлях передачі зареєстрований у країнах Африки, на
острові Сардинія.
Виявлено варіації ГВЛ- 8 -інфекції, пов’язані з географічними і соціально-еко­
номічними чинниками. Сероепідеміологічні дослідження показують високі рівні
захворюваності на саркому Капоші в країнах Африки, особливо Центральної,
низькі — у СШ А, Японії та деяких північних європейських країнах, середні — у
більшості середземноморських країн. Раніше саркома Капоші була рідкісною па­

346
 ГЕРПЕСВІРУСИ» ІНФЕКЦІЇ

тологією, її частота становила менше 0,06 на 100 тис. осіб, переважно похилого
віку, поки не виникла епідемія ВІЛ-інфекції. Натепер частота саркоми Капоші у
ВІЛ-інфікованих гомосексуальних чоловіків сягає 15—20 %.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М КХ-10 немає окремого коду для шифрування цієї хворо­
би. Можливе включення ГВЛ- 8 -інфекції до таких класів:
ВЗЗ Інші вірусні хвороби, не класифіковані в інших рубриках.
У р оздій І і “Неоплазми 11 виділяють блок С46 Саркома Капоші, в якому ви­
різняють додатково різні її локалізації. Також вирізняють:
С83.8 інш і нефолікулярні лімфоми (у тому числі первинна лімфома порож ­
нин тіла).
R59.9 Неуточнене збільшення лімфатичних вузлів (у тому числі хвороба
Кастлемана).
Первинна інфекція в імунокомпетентних дітей рідко трапляється в регіонах із
низькою поширеністю ГВЛ -8 серед дорослих. У здорових дітей вона перебігає у
вигляді гострого захворювання з гарячкою, макулопапульозним висипом, фарин­
гітом або безсимптомно.
Д о клінічних проявів маніфестації перш за все належить саркома Капоші, яка
розвивається в результаті реактивації інфекції на тлі імуносупресії і проявляється
характерними судинними вузликами темно-червоного кольору, які можуть
з ’явитися на шкірі або в ротовій порожнині; також хвороба уражує легені, жовчні
шляхи, інші органи. Нині виділяють кілька варіантів її перебігу.
Класична саркома Капоші була описана у чоловіків похилого віку із Середзем­
номорського або Східноєвропейського регіону.
Ендемічна саркома Капоші, виявлена переважно у жителів Африки молодого
віку (на південь від Сахари), є більш тяжкою, із глибоким проникненням у шкіру,
і локалізується на нижніх кінцівках. Вважають, що ці варіанти не пов’язані з BIJI-
інфекпією і реалізуються іншими шляхами передачі.
Саркома Капоші, зумовлена трансплантацією, поширена в усьому світі. Пере­
дача вірусу відбувається через трансплантат. Через призначення таким хворим
циклоспорину, який є інгібітором функції Т-клїтин, частота цього варіанта швид­
ко зростає.
Епідемічний варіант саркоми Капоші був описаний у 1980-х роках як тяжке
захворювання у хворих на В ІЛ-інфекцію /СН ІД. У мій групі хворих вона трап­
ляється у 300 разів частіше, ніж у реципієнтів ниркового трансплантата. У цьому
випадку ГВЛ -8 передається статевим шляхом через слизову оболонку прямої
кишки, особливо у пасивних геїв.
При лімфомах порожнин тіла лімфатична пухлина розвивається з В-лімфо-
цитів у плевральній або осередній порожнині. Ці лімфоми надзвичайно нечутливі
до хіміотерапії і призводять д о летального наслідку'. Окрім ГВЛ-8 у таких хворих
часто виділяють ВЕБ і ВІЛ.
В основі хвороби Кастлемана лежить порушення виробляння інтерлейкіну- 6 ,
спричинене ГВЛ-8 , після чого формується ангіофолікулярна гіперплазія лімфа­
тичних вузлів (лімфоїдна гама p ro ма ).
Ця інфекція також асоціюється з іншими захворюваннями, хоча у більшості
з них причинний зв’язок із ГВЛ- 8 , поки не підтверджений. Одне з таких захво­
рювань — множинна мієлома, так як ГВЛ -8 спричиняє розмноження заражених
плазматичних клітин. Інші асоціації включають саркоїдоз, шкірну Т-клітинну
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

лімфому, базальну і сквамозноклітинну карш тохіу. Є повідомлення про те, шо

ГВЛ-8 може зумовлювати афебрильні захворювання, які супроводжуються лімф-
аденотіатіею, анемією, тромбоцитопенією, гепатитом в імуноскомпрометованих
хворих.
УСКЛАДНЕННЯ до кінця не з ’ясовані, часто такі, як і при ВЕБ-інфекції. У разі
виникнення сакромя Капоші — кахексія, кровотечі.
ДІАГНОСТИКА. Для діагностики переважно використовують серологічні дослід­
ження і ПЛР. Д Н К вірусу можна виявити в тканині саркоми Капоші, у мононук-
леарах периферичної крові. Для виявлення антитіл до антигенів ГВЛ -8 розробле­
но різні серологічні методи, перш за все ІФА, імуноблотинг. Деякі сироватки від
здорових людей містять антитіла, які перехресно реагують з антигенами ГВЛ -8 і
можуть спричинити хибнопозитивні результати.
ЛІКУВАННЯ. Саркому Капоші видаляють хірургічним шляхом чи піддають рент­
генівському опроміненню. При інфільтративному рості використовують хіміоте­
рапію. Призначення ганцикловїру чи інших антигерлесвірусних препаратів н е­
ефективне. APT проводять за наявності ВІЛ-шфекції.
ПРОФІЛАКТИКА. Для запобігання виникненню саркоми Капоші в імуноскомп-
рометованих осіб слід використовувати антигерпесвірусні препарати. У ВІЛ-інфі­
кованих призначення APT різко зменшує ризик розвитку цієї пухлини, як і лім-
фом. Неспецифічна профілактика така сама, як і при ВІЛ- і BE Б-інфекції.

Основні положення

• За біологічними властивостями герпесвіруси поділяють на три підродини: 1) а-герпес-

віруси — герпесвіруси людини 1-го і 2-го типів (ГВЛ-1 і ГВЛ-2, вони ж віруси простого
герпесу 1-го і 2-го типів), герпесвірус людини 3-го типу (ГВЛ-3 — вірус вітряної віспи
та оперізувального герпесу); 2) p-герпесвіруси — герпесвірус людини 5-го типу (ГВЛ-5,
ЦМВ), герпесвіруси людини 6-го і 7-го типів (ГВЛ-6 і ГВЛ-7); 3) у-герпес віруси — гер­
песвірус людини 4-го типу (ГВЛ-4, ВЕБ), герпесвірус людини 8-го типу (ГВЛ-8).
• Простий герпес — хронічна рецидивна антропонозпа патологія, спричинювана віруса­
ми простою герпесу 1-го і 2-го типів (ВПГ-1 і ВПГ-2), яка перебігає локалізовано з
везикульозиим висипом на шкірі і слизових оболонках і/або генералізовано з поліор-
ганними ураженнями.
• Механізми передачі ВПГ різноманітні: повітряно-краплинний, контактний (у тому
числі й статевий), фе кально-оральный, рідше вертикальний, гемо контактний (у тому
числі й при трансплантації).
• Найчастішими клінічними формами герпетичної інфекції є герпетичний везикульоз-
пий дерматит, герпетична екзема, герпетичний гінгівостомати т і фаринготонзиліт, гер­
петичний менінгіт та енцефаліт, герпетична хвороба очей, дисемінована герпетична
хвороба, герпетичні інфекції статевих органів і сечових шляхів, гсрпетичні інфекції
навколовідхідникової ділянки і прямої кишки.
• Лікування клінічних проявів простого герпесу полягає в призначенні протигерпетич­
них хіміопрепаратів (ацикловіру, валашіклавіру, фамцикловіру). Профілактика реци­
дивів герпесу включає тривалу терапію ацикловіром і його похідними.
• Вітряна віспа — контагіозне вірусне захворювання, яке здебільшого спостерігається у
дітей і характеризується помірною загальною інтоксикацією, поліморфною екзантемою
з переважанням везикул, три вазою персистенцією вірусу у вигляді латентної інфекції,
при активізації якої перебігає у вигляді оперізувального герпесу. Оперізувальний іер-
пес — спорадичне захворювання, яке виникає в результаті активізації латентною віру­

348
 ГЕРПЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

су VHZ і характеризується запаленням задніх корінців спинного мозку й міжхребцевих

гангліїв, а також симптомами загальної інтоксикації і появою всзикульозної екзантеми
за ходом залучених у процес чутливих нервів.
• Джерелом інфекції при вітряній віспі є хворий, який стає небезпечним для оточення
наприкінці інкубаційного періоду і до 5-ї доби з моменту появи останніх елементів ви­
сипу. Особливо небезпечні хворі з наявністю везикул па слизовій оболонці рогової по­
рожнини, які виділяють вірус зі слиною. Додатковим джерелом інфекції може бути хво­
рий на оперізувальний герпес. Механізм передачі збудника — повітряно-краплинний.
• Для лікування вітряної віспи використовують переважно симптоматичні засоби, опері­
зувального герпесу — протигерпесвірусні і знеболювальні препарати, мазі з капсаш и-
ном, габапеитин, амітриптилін.
• ВЕБ-інфекпія — поширене герпссвіруспе захворювання, шо найчастіше перебігає у
вигляді інфекційного мононуклеозу, але може супроводжуватися іншими проявами
внаслідок пригнічення імунної системи (хронічний перебіг), асоціюється з низкою о н ­
кологічних (назофарингеальна карцинома), переважно лімфопроліферативних захво­
рювань (лімфома Беркітта), а також з автоімунною патологією.
■ Джерелом ВЕБ-інфекції є хворі, у тому числі зі стертим перебігом. Вірус виділяється з
носоглотковим слизом, слиною, іноді протягом 18 міс. від початку' хвороби. Механізм
передачі інфекції — повітря но-краплинний, для зараження потрібний тривалий контакт.
• Характерним синдромом гострої В ЕБ-інфекиії є інфекційний мононуклеоз (гарячка,
помірна інтоксикація, тонзиліт, генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія,
зміни у гемограмі — лейкоцитоз, лім ф ом онош поз, поява великої кількості атипових
мононуклеарів).
• Для лікування хронічної активної ВЕБ-інфекції в стадії реактивації застосовують ацик­
ловір, ганцикловір, препарати а-інтерфероиу, імуноглобулін нормальний людини для
внутрішньовенного введення. Лімфома Беркітта високочутлива до циклофосфану і ме­
тотрексату7.
• Цитомегаловірусна інфекція характеризується різноманітними проявами — від безсимп-
томного перебігу до тяжких генералізованмх форм з ураженням внутрішніх органів і
LIHC, особливо за наявності імунодефіциту. ЦМВ (як й інші р-герпесвіруси) здатний
спричиняти характерний феномен иитомегалії — збільшення розмірів клітин із вклю­
ченням самих вірусів у вигляді ока сови.
• Резервуаром ЦМВ у природі є виключно людина, хвора або вірусоносій. Вірус виявля­
ють у крові, сечі, випорожненнях, секретах і біоптатах майже всіх тканин організму.
Для зараження в природних умовах потрібний тісний контакт із джерелом інфекції.
Механізми передачі — повітряно-краплинний (зі слиною, контактно-побутовий шлях),
гемоконтактний. контактний (статевий шлях), вертикальний (трапсплацентарно, від
хворої матері до дитини під час пологів і грудного вигодовування). До категорій ризику
зараження ЦМВ належать немовлята; люди, ідо працюють у дитячих закладах; особи,
які мають велику кількість статевих партнерів; реципієнти різних тканин, крові; хворі
з імунодефіцитними станами.
• Цитомегаловірусиу хворобу розглядають як класичну “опортуністичну” інфекцію. Ця па­
тологія є ВІЛ-асоційованою. Реактивація ЦМВ також може бути свідченням й інших
виражених імунодефіцит них станів — як первинних, так і вторинних. В імунокомпетен-
тних дорослих осіб інфекція, як правило, має безе им атомний перебіг, в окремих випад­
ках нагадує інфекційний мононуклеоз (цитомегаловірусний мононуклеоз). На цьому тлі
часто можуть виникати ірапульоматозний цитомегаловірусний гепатит, панкреатит, ін-
терстиційна пневмонія, міокардит, які перебігають нетяжко. Після активного процесу
розвивається латентна фаза. В імуноскомпрометовапих осіб ЦМВ-інфекція завжди має
генералізований характер і може уражувати різні органи й системи. Найчастішим її про­
явом при ВІЛ-інфекції є ретиніт, рідше — езофагіт, коліт, полірадикулопатія, енцефаліт.
• Для специфічної діагностики Ц М В-інфекції необхідно використовувати не менше 2—3
лабораторних тестів. Досліджують слину, бронхові змиви, сечу, спинномозкову рідину,

349
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

кров, грудне молоко, секційний матеріал, біопхати. Для дослідження використовують

вірусологічний, цитологічний і серологічний методи, ПЛР. При виявленні IgG аналіз
рівня їхньої авідності може допомогти в диференціації між активною і персистшшою
інфекцією.
• Ефективне лікування І Ш В-інфекиії можливе лит е за умови одночасною застосування
противірусних засобів і корекції клітинної ланки імунної відповіді. Застосовують ган-
циюювір, яалацикловір, валганцикдовір, лефлуномід. Специфічні анти-Ц М В імуно-
глобуліпи призначають, як правило, при виражених імунодефіцити их станах (у ВІЛ-
інфікованих — поєднано із APT) чи в разі неможливості проведення етіотропної та
імуностимулюнальної терапії (у вагітних).
• ГВЛ-6 є причиною раптової екзантеми, уражень нервової системи та інших численних
проявів у дорослих. ГВЛ-7 також вважають причиною раптової екзантеми у немовлят,
ней вірус майже завжди інфікує людей разом із ГВЛ-6, ГВЛ-S часто зумовлює безсими­
том ну персистенцію, іноді спричиняє саркому К ап о ті, рідше первинну лімфому по­
рожнин тіла і деякі форми хвороби Кастлемана.

Питання для самоконтролю

1. Наведіть загальну характеристику і класифікацію герпесвірусів.

2 . Які варіанти взаємодії герпесвірусів з організмом людини?
3. Укажіть актуальність, основні особливості етіології та епідеміології інфекцій, зумовле­
них вірусами простого герпесу 1-го і 2-го типів.
4. Які особливості патогенезу та класифікації простого герпесу?
5. Перерахуйте провідні клінічні ознаки герпетичної інфекції.
6. Назвіть основні ускладнення простого герпесу.
7. За допомогою яких методів проводять діагностику інфекцій, спричинених вірусами
простого герпесу 1-го і 2-го типів?
8. Перерахуйте загальні принципи терапії інфекцій, спричинених вірусами простого гер­
песу 1-го і 2-го типів.
9. Дайте визначення, укажіть актуальність вітряної віспи й оперізувального герпесу, етіо­
логічні особливості VHZ.
10. Назвіть основні положення епідеміології та лапки патогенезу вітряної віспи й оперізу­
вального герпесу.
11. Перерахуйте провідні клінічні ознаки вітряної віспи та оперізувального герпесу.
12. Які ускладнення вітряної віспи га оперізувального герпесу?
13. За допомогою яких методів проводять діагностику вітряної віспи та оперізувального
герпесу?
14. Укажіть принципи лікування вітряної віспи та оперізувального герпесу.
15. Дайте визначення ВЕБ-інфекції, укажіть її актуальність.
16. Наведіть основні особливості етіології та епідеміології ВЕБ-іпфекиії.
17. Назвіть основні ланки патогенезу і притіним класифікації ВЕБ-інфскиії.
18. Назвіть основні клінічні прояви ВЕБ-іпфекиії.
19. Які ускладнення ВЕБ-інфекції?
20. За допомогою яких методів проводять діагностику-' ВЕБ-інфекції?
21. Укажіть загальні принципи терапії ВЕБ-інфекції,
22. Дайте визначення ЦМ В-інфекції, укажіть її актуальність.
23. Схарактеризуйте ЦМВ їі основні положення епідеміології ЦМ В-інфекції.
24. Назвіть основні ланки патогенезу і принципи класифікації ЦМВ-інфекції.
25. Опишіть варіанти перебігу цієї інфекції в імунокомпетентних й імуноскомгірометова-
них осіб.
26. За допомогою яких методів проводять діагностику ЦМ В-інфекції?

350
 ГЕРПЕС6ІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

27. Укажіть заіальні принципи терапії ЦМ В-інфекції.

28. Перерахуйте основні особливості інфекцій, спричинених ГВЛ-6 і ГВЛ-7.
29. Схарактеризуйте захворювання, спричинені ГВЛ-8.
30. За допомогою яких методів проводять профілактику гсрпесвірусних інфекцій?

Тести для сомоконтрояю _______

B. О зе л ь т ам ів ір
1. Основним елементом висипу при простому C. Рем антадин
герпесі є: Г). Ф лю кон азол
A. Папула Е. Ган ц и кловір
B. Пустула 8. До якого класу мікроорганізмів належить
C. Везикула збудник інфекційного мононуклеозу?
D. Розеола A. Бактерії
E. Петехія B. Віруси
2. До етіотропних препаратів для лікування C . Г риб и
простого герпесу належать: D. Найпростіші
A. Ацикловір E. Гел ьм ін ти
B. Ремантадин 9. За наявності гнійного тонзиліту при інфек­
C. П егінтрон ційному мононуклеозі застосовують:
D. А м оксиклав A. Пеніцилін
E. Ністатин B. А м о к с и к л а в
3. Вірус герпесу 1-го тину переважно уражує: C. М етронідазол
A. Обличчя D. Левоміцетин
B. Шкіру вище талії E. Ампіцилін
C. Печінку 10. Одним із типових клінічних проявів інфек­
D. Статеві органи ційного мононуклеозу є:
E. Ш к ір у к ін ц ів о к A. Трахеобронхіт
4. Вірус герпесу 2-го типу переважно уражує: B. Е нтерит
A. Обличчя C. Коліт
B. П ечінку D. Лімфоаденонатія
C. Статеві органи E. Ц истит
D. Шкіру кінцівок 11. До характерних змін у гемограмі при ін­
E. Очі фекційному мононуклеозі належить:
5. Головним елементом висипу при вітряній A. Лейкопенія
віспі є: B. Нейтрофіїьоз
A. Папула C. Гіпереозинофілія
B. К ір о ч к а D. Анемія
C. Пустула E. Л ім ф ом он оци тоз
D. Пляма 12. Який механізм зараження ЦМВ?
E. Везикула A. П о вітр ян о -к р ап л и н н и й
6. Характерним для оперізувального герпесу B. Статевий
вважають: C. П арентеральний
A. Плямистий висип D. Вертикальний
B. Локалізацію висипу тільки на одній E. Усі відповіді правильні
половині тіла 13. Препаратом вибору д ія лікування ЦМВ-
C. Переважне ураження кінцівок інфекції є:
D. ГІапульозний висип A. Ацикловір
E. Некроз шкіри B. Ганцикловір
7. Який препарат рекомендується для лікуван­ C. О зельтам івір
ня оперізувального герпесу? D . Ри бавіри н
А. Гентаміиин E. Ф лю кон азол

351
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

14. Д ля ГВ Л -6 і ГВ Л-7 характерно ураження 15. При ураженні ГВЛ-8 виникає:

у вигляді: A. Оперізувальний герпес
A. Везикульоіного висипу B. Гістіоцитоз X
B. Раптової екзантеми C. Раптова екзантема
C. Еритеми D. Саркома Капоші
D. Кропив'янки E. Інфекційний мононуклеоз
E. Оперізувального герпесу

Еталони відповідей

1 - С; 2 - А; 3 - А; 4 - С; 5 - Е: 6 - В: 7 - Е; 8 - В; 9 - А; 10 - D; 11 - Е;
12 - Е; 13 - В; 14 - В; 15 - D.

.жшжоітомшФЕКшя _ _ _______

Менінгококова інфекція (син.: менінгококова .хвороба) — гостре аіітро-

понозне інфекційне захворювання з повітряно-краплин ним механізмом передачі,
спричинюване Neisseria meningitidis, яке перебігає у вигляді субютінічного ура­
ження носової частини горла, вираженого назофарингіту, менінгококлемії і гній­
ного менінгіту, рідше — з ураженням інших органів і систем.
ВСТУП. Із давніх-давен відомі епідемії, які за клінічними ознаками подібні до
менінгококової інфекції, але мають інші назви — “френіт”, ’’петехіальна гаряч­
ка", “епідемічна цефаягія”. Перші достовірні клінічні описи, найімовірніше, од­
нієї із форм менінгококової інфекції — менінгококового менінгіту, зроблені в
XVII ст. Т. Віллісом і Г. Сіденгамом. У самостійну нозологічну форму так званий
епідемічний цереброспінальний менінгіт був виділений у 1805 p., коли швей­
царський лікар Г. Вессю задокументував першу його епідемію на околицях Ж ене­
ви, яка тривала 3 міс. і закінчилася 33 смертями. Хоча в 1884 р. італійські лікарі
Е. Маркіафава і А. Челлі виявили диплокок у спинномозковій рідині при розтині
пом ерлою , однак остаточно причину менінгіту встановив австрійський бактеріо­
лог А. Вексельбаум, який у 1887 р. в 6 випадках менінгіту виявив та описав менін­
гокок під назвою “внутрішньоклітинний менінгітний диплокок”. У 1898 р. аме­
риканський дослідник Н. Гвін виявив цього диплокока в крові. У 1901 р. австрій­
ські вчені Г. Альбрехт і А. Гон отримали збудника у чистій культурі, детально
вивчили його властивості, патологічні зміни в організмі людини, описали суб-
клінічну форму менінгококової інфекції і вперше виявили аглютиніни у коней у
відповідь на введення збудника. У 1902 р. німецький дослідник Г. Саломон опи­
сав хронічну менінгококцемію. У 1918—1920 рр, американський лікар В.В. Геррік
сформулював основні засади патогенезу менінгококової інфекції, виділивши три
стадії процесу: 1 ) на слизових оболонках дихальних шляхів; 2 ) у крові; 3) на м оз­
кових оболонах. У 1929 р. відомий англійський мікробіолог Д. Мюррей відніс
збудника до на той момент уже відомого роду Neisseria і дав йому сучасну назву.
У 191! р. англійський лікар Р. Уотергаус, а в 1918 р. датський педіатр К. Фрі-
деріксен незалежно один від одного як ускладнення менінгококпемїї описали
своєрідний характерний синдром (який отримав відповідну назву за їхніми пріз­
вищами), зумовлений крововиливом у кору надниркових залоз із розвитком го­
строї надниркової недостатності.

352
 МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

Захворюваність на менінгококову інфекцію протягом останніх років стано­

вить від ) до 5 випадків на 100 тис. осіб у розвинених країнах і від 10 д о 25 випад­
ків на 100 тис. населення у країнах, шо розвиваються. Під час епідемій вона сягає
близько 1000 випадків на 100 тис. населення. У доантибіотичну еру летальність
становила 70 %, а нині варіює від 10 до 20 %, підвищуючись аж до 40 % при
менінгококцемії. Д о 20 % осіб, що перехворіли на тяжкі форми менінгококової
інфекції, мають резидуальні наслідки, половині з них установлено групу інвалід­
ності. Найвищі показники чієї хвороби відзначають у так званому менінгітному
поясі в Африці на південь від Сахари, що простягнувся від Сенегалу на заході до
Ефіопії на сході, в якому епідемії виникають через кожні 7—14 років.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудником захворювання є Neisseria meningitidis, представник роду
Neisseria, родини Neisseriaceae. Це грамнегативний диплокок із характерною ф ор­
мою (бобоподібною або у вигляді кавових зерен), аероб і факультативний анае­
роб. У мазках патологічного матеріалу розташовується переважно внутрішньоклі­
тинно, має капсулу, мікроворсинки. Деякі штами збудника капсули не мають. У
реакції аглютинації розрізняють 13 серогрул: А, В, С, D, Н, І, К, L, М, X, Y, Z,
29Е, W135. Поширеність різних серогруп у світі неоднакова. Із них представники
серогруп А. В, С, Y та W135 відповідальні за розвиток абсолютної більшості ви­
падків та епідемій менінгококової інфекції. Крім капсули менінгококи мають зов­
нішню і внутрішню мембрани. Ліпополіцукриди зовніш ньої мембрани різняться
навіть у межах однієї серогруни, тому в їхній структурі виділяють серотипи. Іму-
ногенність останніх неоднакова, що необхідно враховувати при виготовленні вак­
цин і прогнозуванні перебігу' епідемій. М енінгококи окрім серогруп класифікують
на 20 серотипів, 10 підтипів і ІЗ імунотипів.
Основний фактор агресії збудника — ендотоксин. Властиві йому токсичність,
пірогенна, некротична й летальна дія значною мірою визначаються серогрупою. Ен­
дотоксин спричинює значне зменшення кількості кров’яних пластинок, лейкоцитів,
зниження фракції СЗ комплементу, порушення коагуляційної системи крові, 'тром­
бози, ушкодження судин, геморагічні некрози, гарячку, гіпотензію; також він вияв­
ляє різко виражену сенсибілізувальну дію. Ендотоксин менінгокока у 5—10 разів
сильніший за ендотоксин представників родини кишкових бактерій. Крім того, до
факторів вірулентності належать капсули, мікроворсинки, протеази, що знешкоджу­
ють секреторні IgA і дають можливість збуднику проникати внутрішньоклітинно.
Менінгококи різних серогруп і серотипів характеризуються відмінностями у
структурі і білкових антигенах мембрани (близько 20 серотипів), але всі вони ма­
ють ше й загальний білковий антиген. Представникидеякмх ceporpynN . meningitidis
містять спільні антигени з іншими мікроорганізмами (наприклад, менінгококи
серогруни А з L. сой), що, як вважають, може утворювати певну резистентність
до м енінгококів.
М енінгокок культивують на серсдовишах, шо містять людський або тварин­
ний білок, схильний до утворення L-ф орм . Збудник малостійкий до впливу чин­
ників навколишнього середовища: поза організмом швидко гине при висиханні,
за температури нижче 22 °С, а за температури 55 "С — через 5 хв. На них згубно
впливають вібрація, УФО. ГІід Дією стандартних дезінфекційних засобів інакти-
вується через 2—3 хв.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Хвороба належить до антропонозів, реєструється повсюдно.
Джерело і резервуар інфекції — людина, шо має субклінічну форму (носійство)

353
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГОМЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

хвороби, а також хворі на гострий назофарингіт, генералізовану форму. Носійство

менінгококів серед людей досить поширене і значно варіює. Співвідношення хво-
рих і носіїв непостійне (за різними даними, від 1:2000 до 1:50 000). У періоди
спорадичної захворюваності 1—3 % населення можуть бути носіями менінгокока,
в епідемічних осередках — до 20—30 %. Тривалість носійства становить 2—3 тиж.
Подовження цього терміну зазвичай зумовлене хронічним запаш ним ураженням
носової частини горла.
Механізм зараження — повітряно-краплинний. Збудник передається із кра­
пельками слизу при кашлі, чханні, розмові. Унаслідок нестійкості менінгокока у
навколишньому середовищі і його локалізації на слизовій оболонці задньої стінки
горла інфікування відбувається при досить тісному і тривалому спілкуванні, у
закритих і напівзакритих, новостворених відкритих колективах. У сім ’ях, де став­
ся випадок менінгококової інфекції, ризик зараження інших членів родини
зростає у 400—800 разів.
Природна сприйнятливість лю дей висока, азе результат зараження визна­
чається як властивостями збудника (вірулентністю), так і резистентністю макро­
організму. Після перенесеної хвороби зберігається тривалий імунітет. Повторні
захворювання виникають в осіб із вродженим дефіцитом компонентів компле­
менту С7—С9. М енінгококову інфекцію реєструють в усіх вікових групах: від
перших днів життя до похилого віку. Тим не менш е, не типова дитяча інфекція;
діти віком до 5 років становлять понад 70 % усіх хворих.
ПАТОГЕНЕЗ. Вхідними воротами інфекції слугують слизові оболонки носоглот­
ки, де формується субклінічна форма (носійство), тому що в більшості людей на
момент зараження гуморальний імунітет запобігає проникненню менінгокока у
кровотік, а на поверхні слизової оболонки є достатня кількість захисних секре­
торних антитіл, що утворюються, як вважають, через високий рівень її колонізації
лелатогеш ю ю Neisseria lactam іса. Наявність спільних групових антигенів з інш и­
ми нейсееріями зумовлює ефективне знешкодження безкапсульних форм м енін­
гококів антитілами до N . lactamica, хоча вони й не здатні повністю елімінувати
збудника. Захисну дію справляють і антитіла, шо індукуються внаслідок колоні­
зації слизових оболонок окремими бактеріями, наприклад непатогенш ш и еш е-
рихіями, Bacillus pumilus. Лише у 10— 15 % випадків через слабкість місцевого
захисту потрапляння менінгокока на слизову оболонку носа й горла призводить
д о розвитку запалення (назофарингіту). Це відбувається в осіб зі зниженим рів­
нем протіердину, порушеннями в системі комплементу (0,3, С5—-С9) при аспленії.
Сприяють виникненню назофарингіту наявність хронічних захворювань (синуси­
ты, отит, вазомоторний риніт), куріння, попереднє ураження носової частини
горла збудниками ГРВІ, мікоплазмами.
Проте менінгококи, захищені капсулою, здатні подолати місцеві захисні
бар’єри, хоча відсоток такого ураження незначний. Основний шлях поширення
збудника в організмі людини — гематогенний. Бактеріемія може бути транзитор-
ною або тривалою (менінгококцемія). У патогенезі менінгококцемії провідним є
ITU І, зумовлений масивною бактеріемією з інтенсивним розпадом .мікробів і ток-
синемією. Ендотоксиновий “удар” призводить до цитокінового викиду, розладів
ге моди нам іки (перш за все м і кро циркуляції), ДВЗ-синдрому, тяжких метаболіч­
них розладів (гіпоксії, ацидозу, гіпокаліємії та ін.). Розвиваються порушення
згортання і протизгортання крові: спочатку переважає процес гіперкоагуляшї

354
 МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

(збільшення вмісту фібриногену та інших факторів згортання), потім відбувається

випадання фібрину в дрібних судинах з утворенням тромбів. Патологоанатоміч-
ний шкірний висип, зумовлений появою бактерійних тромбів із перифокальним
ураженням судин і екстравазатами. У результаті тромбозу судин більшого калібру
може розвинутися гангрена пальців. Подальше зниження вмісту фібриногену в
крові (коагулолатія споживання) нерідко стає причиною масивних кровотеч і
крововиливів у різні тканини й органи.
У разі проникнення менінгокока в мозкові оболони (гематогенно, пери-
неврально, контактно) розвивається клінічна і патоморфологічна картина менін­
гіту. Збудник проникає через ГЕЬ усередину фагоцитів. Іноді менінгіт виникає на
тлі менінгококпемії, частіше є самостійною формою. Запальний процес розви­
вається спочатку у м ’якій і павутинній оболонах (зумовлюючи менінгіт), а потім
може периваскулярно поширюватися на речовину мозку, частіше обмежуючись
зовнішнім шаром кори і досягаючи білої речовини (енцефаліт). Характер запа­
лення в перші години серозний, потім — гнійний. Перетворення гною на шільні
фібринозні маси відбувається до 5—8 -го дня. При ураженні епендими шлуночків
виникає епендиматит. При розладах циркуляції спинномозкової рідини ексудат
може накопичуватися у шлуночках, шо у дітей раннього віку призводить до гідро­
цефалії, у дорослих — до численних лікворологічних розладів. Підвищення внут­
рішньочерепного тиску може спричинювати до зміщення мозку вздовж цереб­
ральної осі й вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір із вдав­
люванням довгастого мозку (смерть від паралічу дихання).
Проникнення менінгококів у кров не завжди призводить до менінгококцемії,
можливі й окремі органні ураження. Потрапляння збудника в серцеві оболонки
призводить до різних уражень: ендокардиту, перикардиту, міокардиту, панкарди-
ту. Іноді можливі артрити, кон’юнктивіт, неврит очного нерва. Дуже рідко си с­
темні й органні ураження можуть мати тривалий і навіть хронічний перебіг.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х-10 у класі “Деякі інфекційні та паразитарні
хвороби”, блоці “ Інші бактерійні хвороби” під кодом А39 вирізняють менінгоко­
кову інфекцію. Під цим кодом виділяють такі захворювання:
А39.0 Менінгококовий менінгіт
А39Д Синдром Уотергауса—Фрідсріксена
А39.2 Гостра менінгококнемія
А39.3 Хронічна менінгококнемія
А39.4 М енінгококнемія, неуточнена
А39.5 Менінгококова хвороба серця, яка включає:
• 152.0 кардит
• 139.8 ендокардит
• 141.0 міокардит
• 132.0 перикардит
А39.8 Інші менінгококові інфекції, які включають:
• МОГО артрит
• НІ 3.1 кон’юнктивіт
• G05.0 енцефаліт
• Н48.1 ретробульбарний неврит
• МОЗ.О постмснінгококовий артрит
А39.9 Менінгококова інфекція, неуточнена

355
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Носійство менінгокока, шо входить у код “Менінгококова інфекція, не уточ­

нена" (так само, як ринофарингіт або назофарингіт) виявляють лише при масо­
вому обстеж енні осередку менінгококової інфекції, а також випадково при взятті
мазків зі слизової оболонки носової частини горла. Клінічно виявити носіїв не­
можливо через відсутність будь-яких симптомів.
Гострий назофарингіт може бути самостійною клінічною формою менінгоко­
кової інфекції або продромальною стадією генералізованої форми. Інкубаційний
період при цій формі варіює віт 1 до 10 днів, але частіше становить 3—5 діб. За­
хворювання починається гостро з появи кашлю, дертя, болю в горлі, закладенос-
ті носа, нежитю зі слизисто-гнійними виділеннями. Провідною скаргою більшості
хворих є тупий головний біль, який найчастіше локалізується в лобово-тім'яній
ділянці. Характерні млявість, адинамія, блідість обличчя. Під час фарингоскопії
можна виявити гіперемію мигдаликів, м’якого піднебіння і дужок, гіперемію і
зернистість задньої стінки горла, вкритої слизисто-гнійними виділеннями; дуже
часто ці виділення утворюють дві смужки (гнійні доріжки) за ходом стікання їх з
хоаи. У деяких випадках пальпують збільшені й болючі підщелепні лімфатичні
вузли. Ця форма нагадує звичайні ГРЗ, у більшості випадків має легкий перебіг;
нерідко хворих виявляють лише при активному обстеженні осередку інфекції.
У разі перебігу середньої тяжкості спостерігають ознаки загальної інтоксика­
ції (виражену температурну реакцію, артеріальну гіпотензію, тахікардію, приглу-
шеність тонів серця, запаморочення). Захворювання закінчується повним оду­
жанням хворих. Однак іноді може розвиватися виражений синдром інтоксикації:
різкий головний біль, гарячка, короткочасна менінгеальна симптоматика і гемо­
рагічний висип на шкірі, що створює певні проблеми в трактуванні діагнозу — чи
це тяжкий перебіг назофарингіту, чи початок генералізації. Більшість клініцистів
схиляється до думки, що подібну ситуацію слід визначати як початкові прояви
генералізації інфекції з відповідними тактичними змінами у лікуванні хворого.
Менінгококова пневмонія трапляється рідко і спричинюється переважно серо-
групою W135; може бути вогнищевою або частковою, зазвичай характеризується
тяжким перебігом. Етіологічна діагностика можлива лише в разі виявлення збудни­
ка в мокротинні. Її також класифікують як менінгококову інфекцію, неуточнеііу.
Менінгококнемія (менінгококовий сепсис) здебільшого розвивається після по­
переднього назофарингіту, іноді — на тлі повного здоров’я. Ця форма менінгоко­
кової інфекції виникає в усіх вікових групах і характеризується гострим початком,
підвищенням температури тіла, що за кілька годин сягає 40—41 °С. Під час огля­
ду .хворого визначають блідість обличчя із ціанотичним відтінком, задишку7, тахі­
кардію. Можливі значне зниження AT, розвиток колапсу. Основний клінічний
симптом, шо дає змогу розпізнати менінгококиемію, — характерний геморагіч­
ний висип, який зазвичай з ’являється в 1 -у добу захворювання, рідше — у більш
пізні терміни. Патогномонічними для менінгококцемії є геморагічні елементи
різної величини і забарвлення (від яскраво-червоного до темно-червоного або
фіолетового), із неправильними обрисами зірчастого характеру, щільні на дотик і
трішки підвищуються над шкірою. Висип виникає неодночасно, т о т 7 різні його
елементи мають різну характеристику7. Ж оден з елементів не нагадує інші ані за
формою, ані за відтінком забарвлення, ані за розміром (мал. 37, див. кольорову
вклейку). Частіше елементи мають діаметр 3—7 мм. При тяжких формах захворю­
вання розміри геморагічних елементів можуть сягати 5—15 см і більше, з некро­

356
 МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

зом шкіри у центрі. Висип частіше розташовується на сідницях, нижніх кінцівках,

у пахвових западинах, на тулубі, верхніх повіках і має тенденцію до злиття. Зазви­
чай у дорослих екзантеми на обличчі немає (окрім повік); її поява є ознакою
тяжкого перебігу. У дуже тяжких випадках екзантема може набувати генералізо-
ваного характеру, розташовуючись па будь-якій ділянці тіла, великі елементи ви­
сипу в центрі часто зазнають некрозу. У зішкрібках з елементів висипу або п осі­
вах біоптатів висип>' можна виявити менінгокок. Нерідко геморагічний висип
виникає разом із розеольозним чи розеольозно-папульозним.
Зворотний розвиток висипу залежить від його характеру і поширеності ура­
ження. Розеоли і розеольозно-папульозні елементи зникають швидко і не зали­
шають слідів. На місці значних за площею крововиливів нерідко утворюються
некрози з подальшим відторгненням некротичних ділянок і утворенням дефектів.
Можливий також некроз дистальних фаланг кистей, стоп, вушних раковин. Гемо­
рагічний синдром при менінгококцемії також проявляється крововиливами в
кон'юнктиву, білкову оболонку', слизову оболонку ротової частини горла. М ож­
ливі носові, шлункові, маткові кровотечі, мікро- і макрогематурія, еубарахної-
дальнікрововиливи.
У ранню стадію захворювання .можуть з ’явитися ознаки ураження суглобів; при
цьому в перші дні зазвичай виникають ураження дрібних суглобів кисті, а на 2 -му
тижні хвороби — великих суглобів (колійного, кульшового, плечового). Хворих тур­
бує виражений біль в ураженому суглобі під час рухів. Об’єктивно вияагяють гіпере­
мію і набряклість шкіри. Суглобова рідина може бути серозно-гнійною, проте виді­
лити з неї збудника, як правило, не вдається. У більш тяжких і задавнених випадках
ексудат має гнійний характер, у ньому виявляють менінгококи. Прогноз зазвичай
сприятливий: набряклість і гіперемія шкіри зникають протягом 2—4 днів лікування,
хоча може розвинутися постменінгококовий артрит (частіше артрозо-артрит).
Тяжким проявом менінгококцемії, нерідко з летальним наслідком, є синдром
Уотергауса—Фрідеріксена, що характеризується розвитком тяжкого шоку вже в пер­
ші години захворювання. Шок має змішаний характер, оскільки зумовлений поєд­
нанням ІТШ. який розвивається через масивну бактеріемію з інтенсивним розпалом
мікробів і токсинемію, і гострої недостатності надниркових залоз через крововиливи
в них. Ці чинники призводять до вираженою пригнічення системної гемодинаміки.
Захворювання починається з різкого підвищення температури тіла, ознобу. Уже в
перші години хвороби з’являється геморагічний висип на тлі вираженого ціанозу,
через що шкіра нерідко має фіолетове забарвлення, на тлі якого помітні геморагічні
елементи. Хвороба швидко прогресує: висип стає рясним, поряд із численними 11Є-
техіями і вираженими геморагіями виникають великі синці. Хворі бліді, їх непокоїть
блювання, нерідко криваве. Можливі носові й маткові кровотечі. AT прогресивно
знижується, пульс частий, ниткоподібний. Посилюється ціаноз, деякі ділянки шкіри
набувають забарвлення, що нагадує трупні плями. Наростає задишка, з ’являється
рухове збудження, судоми. Менінгеальний синдром, як правило, різко виражений.
Температура тіла, що спочатку була підвищена, знижується до субфебрильної, а
нерізко до субнормальной Розвивається типова клінічна картина шоку. Без адекват­
ного лікування смерть може настати через 6 —48 гол від початку хвороби.
Хронічний перебіг менінгококцемії спостерігають рідко. Характерними є трива­
ла інтермітивна гарячка, поліморфний висип на шкірі, артрити і поліартрити,
гепатол ієнальний с и ндром.

357
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Менінгококовий менінгіт зазвичай починається гостро, з різкого ознобу і

підвищення температури тіла до 38—40 °С. Лише у частини хворих за 1—5 днів
з ’являються продромальні ознаки назофарингіту. Захворювання характеризується
вираженою загальною слабістю, болем в очних яблуках, особливо під час рухів
очей, потім виникає головний біль у лобово-скроневій, рідше — у потиличній
ділянці. Він швидко наростає, стає розлитим, виснажливим, стискать ного або
розпирального характеру. Виникає блювання без попередньої нудоти, шо не при­
носить хворому полегшення. Також спостерігають підвищену чутливість до всіх
видів зовнішніх подразників (світлобоязнь, гіперакузія), млявість, загальмо-
ваність, порушення сну. При тяжких формах характерні розлади свідомості (сом-
ноленціп, сопор, кома). Швидко з'являються і наростають о б ’єктивні симптоми
подразнення мозкових оболон (найчастіше ригідність м'язів потилиці, симптом
Керніга, нижній симптом Брудзінського). У більшості хворих визначають зн и ­
ження черевних, періостальних і сухожилкових рефлексів, а також їх нерівномір­
ність (анізорефлсксія). Ураження черепних нервів виникають у перші дні хвороби
й вирізняються зворотністю. Найчастіше уражуються лицевий нерв, а також око-
рухові нерви (III. IV і VI пари), рідше — під’язиковий і трійчастий.
Менінгококовий менінгоенцефаліт характеризується тяжким перебігом, вира­
женими енцефалітними проявами у поєднанні з меніш еальним і загальноінток-
сикаиійним синдромами. Загальномозкова симптоматика наростає швидко: до
кінця 1 -ї — початку 2 -ї доби хвороби розвиваються розлади свідомості у вигляді
глибокого сопору, що супроводжується психомоторним збудженням, судомами,
нерідко зоровими або слуховими галюцинаціями. Одночасно з ’являються і нарос­
тають менінгеальні ознаки: через добу від початку хвороби у більшості хворих
спостерігають характерну менінгеальну позу (хворий лежить на боці із зігнутими
ногами і закинутою головою — поза лягавого собаки або зведеного курка). Озна­
ки енцефаліту значно виражені у міру зменшення інтоксикації і набряку мозку.
Визначається вогнищева церебральна симптоматика, частіше у вигляді пірамідної
недостатності: парез мімічних м’язів за центральним типом, виражена анізореф-
лексія сухожилкових і періостальних рефлексів, патологічні симптоми, спастичні
гемі- і парапарези, рідше — паралічі з гіпер- або гіпостезією. координаційні роз­
лади. Вогнищеві ураження речовини головного мозку проявляються також у ви­
гляді ураження черепних нервів. Можуть виникати кіркові роздати — порушення
психіки, часткова або повна амнезія, зорові і слухові галюцинації, ейфорія або
депресивний стан. За цими ознаками неможливо відрізнити симптоми енцефалі­
ту від проявів тяжкого ННГМ, однак більшість клініцистів вважає необхідним
трактувати вищеназваний стан саме як менінгоенцефаліт.
УСКЛАДНЕННЯ. Найбільш тяжкими ускладненнями і такими, шо трапляються
часто в осіб молодого віку, є ННГМ, ІТШ, ГНН, анкілози суглобів, міокардіоскле-
роз. Також можуть утворюватися тромбози великих судин із подальшим некрозом
шкіри, гангреною пальців (мал. 38, див. кольорову вклейку). При тяжкому менін-
гоенцефаліті виникають пролежні, судомний синдром, синус-тромбоз, сліпота,
крововиливи у субдуралвпий простір або речовину мозку. У дітей можливі втрата
слуху, гідроцефалія, зниження інтелекту.
При можливому зміщенні мозку вздовж церебральної осі розвивається вкли­
нення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір зі здавлюванням довгасто­
го мозку. Стан проявляється наростанням ціанозу, м ’язовими судомами, згасан­

358
 МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

ням рогівкового рефлексу, розвитком геміпарезу, брадикардією або тахікардією,

лабільністю AT зі схильністю його до зниження. Виникають порушення ритму
дихання, а потім його зупинка. Через кілька хвилин зупиняється робота серця.
П рогноз на сьогодні є більш сприятливим при менінгококовому менінгіті —
летальність становить близько 8 %, тоді як при менінгококцемії вона сягає 40 %,
а при синдромі Уотергауса—Фрідеріксена збільшусться до 80 %.
ДІАГНОСТИКА. Клінічна діагностика грунтується на клінічних й епідеміологіч­
них даних. Д о числа найважливіших клінічних ознак менінгококового менінгіту
належать: молодий вік, груповий характер захворювань, гострий початок хвороби,
виражені симптоми загальної інтоксикації, висока температура тіла, озноб, пору­
шення сну, біль в очних яблуках і м’язах, оглушення або збудження, виражений
менінгеальний синдром, ознаки якого наростають. Ураховуючи швидкий перебіг
менінгококової інфекції, оптимальними термінами діагностики слід вважати пер­
ші 12 год від початку хвороби. Раціональне лікування, розпочате в ці терміни,
приводить до одужання хворих.
Клінічна діагностика менінгококцемії ґрунтується на появі патогномонічного
висипу, який з ’являється на тлі вираженої гарячки та інтоксикації із симптомами
шоку в 1 -у добу хвороби у вигляді геморагічних елементів різної форми, забарв­
лення і розмірів; найчастіше він локалізується на сідницях, нижніх кінцівках, у
пахвових западинах, на тулубі й верхніх повіках і має тенденцію до злиття.
У периферичній крові виявляють високий лейкоцитоз зі зрушенням нейтро­
філів вліво, із 2-ї доби — різке збільшення ШОЕ. Вираженість змін у крові коре­
лює з тяжкістю перебігу.
У стаціонарі шля діагностики менінгококового менінгіту особливе діагностич­
не значення має люмбальна пункція. Під час пункції спинномозкова рідина виті­
кає під підвищеним піском . Наприкінці 1-ї доби хвороби вона, як правило, уже
мутна, нагадує молоко, яке долили у воду. У спинномозковій рідині виявляють
виражений нейтрофільний ллеонитоз, певну клітинно-білкову дисоціацію , пози­
тивні глобулінові реакції, знижений вміст глюкози і хлоридів.
Основним у специфічній діагностиці є бактеріологічний метод. Якщо при типовій
менінгококцемії діагноз установлюють на основі клінічної картини, то при всіх ін­
ших формах необхідне бактеріологічне підтвердження. Матеріалом дня дослідження
найчастіше слугують змиви з носової частини горла, мокротиння, кров, спинномоз­
кова рідина, які висівають на кров'яний агар. Іноді діагноз можна підтвердити і
бактеріосконічно, грунтуючись на виявленні в крові і спинномозковій рідині внуг-
рішньоклітиішо розташованих грамнегативних диплококів зі спільною капсулою. Є
необхідність посіву крові у всіх хворих із поєднанням гарячки і петехіального виси­
пу. При епідемічних спалахах у деяких країнах проводять ПЛР. Методи серологічної
діагностики, шо грунтується на виявленні антитіл до менінгокока (РИГА), мають
допоміжне значення; їх використовують для визначення серотипу збудника.
ЛІКУВАННЯ. Рано розпочата й адекватна терапія дає змогу врятувати життя
хворого і визначає сприятливий прогноз. Провідним напрямом лікування м енін­
гококової інфекції є етіотропна терапія.
При менінгококовому назофарингіті (який підтверджений виділенням збуд­
ника) лікування проводять ампіциліном по 0,5 г 4 рази на добу або доксиш іклі-
ном по 0,1 г на добу впродовж 5—7 днів, або ципрофлоксаиином по 0,5 г 2 рази
на добу протягом 5 днів, або азитроміцином по 0,5 г у 1-й день, із 2-го по 5-й день —

359
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

по 0,25 г. Зазначені препарати вживають усередину. Також призначають засоби,

що зменшують запалення в носовій частині горла.
Найефективнішим антибактерійним засобом при менінгококовому менінгіті
залишається бензилпеніцилін, який призначають у дозі 2—4 млн ОД кожні 4 год,
чергуючи внутрішньовенне і внутрішньом’язове введення. Такі дози й режим уве­
дення забезпечують подолання ГЕБ і створення достатньої концентрації антибіо­
тика у спинномозковій рідині. Також можна використовувати ампіцилін у дозі
1,0—1,5 г 4 —6 разів на добу, чергуючи внутрішньом’язове і внутрішньовенне вве­
дення, або цефотаксим по 2,0 г 4 рази на добу (режим уведення такий само, як
ампіциліну) або цефтріаксон по 2,0 г 2 рази на добу внутрішньовенно. А нтибіо­
тиком резерву в цій ситуації є левоміцетину сукцинат по 1,0 г 4 рази на добу
внутрішньом’язово. Навіть при дуже тяжкому1 перебігу менінгококового менінго­
енцефаліту не слід уводити антибіотик у спинномозковий канат, оскільки це
може спричинити небажані наслідки (епендиматит, спайковий процес, судомний
синдром). Показниками ефективності лікування менінгококового менінгіту є
нормалізація температури тіла і поліпшення стану хворого. На 5—6 -у добу ліку­
вання необхідний контроль спинномозкової рідини. Основний критерій, який
дає підставу для припинення антибіотикотсрапії, — зниження плеонитозу до 33
клітин в 1 мкл із переважанням лімфоцитів (75 % і більше). Уміст білка у сп и н ­
номозковій рідині ще може залишатися збільшеним.
Лікування менінгококцемії сильними бактерицидними антибіотиками може
призводити до виникнення П ІЛ або посилювати вже існуючий. Через не у біль­
шості країн, де відсуди і можливості швидкої реанімаційної допомоги, призначати
бензилпеніцилін не рекомендують. Унаслідок переважно бактеріостатичної дії л е­
воміцетину сукцинату він є препаратом вибору при менінгококцемії у випадках,
коли ІТШ уже розвинувся. Його призначають по 1,0 г 4 рази на добу
внутрішньом’язово. В умовах сучасного реанімаційного відділення за відсутності
вираженого JTLL1 на момент початку лікування можливе застосування пеніциліну
по І млн ОД 6 разів на добу внутрішньом’язово або ампіциліну по 1,0 г 4 рази на
добу внутрішньом’язово поєднано із ГКС.
Одночасно з етіотропними препаратами для лікування менінгіту призначають
патогенетичну терапію (розчини глюкози, кристалоїдні полійонні розчини). Д е­
токсикацію і регідратацію слід поєднувати з форсованим діурезом, для чого вико­
ристовують салуретики разом з осмодіуретиками. За показаннями призначають
анальгетики, снодійні та седативні препарати. Після гострого періоду показане
відновлювальпе лікування, що включає ноотропні препарати, стимулятори м оз­
кової діяльності та ін.
Лікування менінгококцемії проводять за загальними правилами терапії невід­
кладних станів, що включає боротьбу з ITUJ, Д В З-синдромом , гіпоксією.
ПРОФІЛАКТИКА. Основними профілактичними заходами є раннє виявлення й ізо­
ляція хворих, санація виявлених менінгококоносїїв ампіциліном або доксицикліном,
дотримання правил особистої гігієни, санітарно-освітня робота. У період сезонного
підвищення захворюваності доцільно обмежити культурні й спортивні заходи.
Специфічну профілактику нині проводять поліцукридними вакцинами, що є
двовалентними (серогрупи А і С), тривалентними (серогрупи А, С і W) або чотири­
валентними (групи А, С, Y і W135). Створити поліцукридну вакцину проти сероірупи
В на сьогодні неможливо через високу' антигенну мімікрію в тканинах людини, тому

360
 МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

натепер е лише окремі мембранно-білкові вакцини проти збудників цієї серогрупи.

Із 2010 р. в країнах Африканського ‘'менінгітного поясу” використовують кои’юговану
вакцину проти серогрупи А, яка спричинює там найбільшу кількість випадків захво­
рювання; вона має певні переваги над поліцукридною. Вакцини зумовлюють нарос­
тання антитіл і захист від хвороби із 5-го дня після одноразового введення, а через
2 тиж. імунітет сягає максимального рівня і зберігається протягом 2 років. Для екс­
треної профілактики менінгококової інфекції призначають також біпилін-5
внугріші іьом ’язово по 1,5 млн ОД одноразово, шо створює захист протягом 1 міс.

Основні положення

• М енінгококова інфекція — гостре антропопозне інфекційне захворювання з повітряно-

краплинним механізмом передачі, спричинюване Neisseria meningitidis, яке перебігає у
вигляді субклінічного ураження носової частини горла, вираженого назофарингіту,
менінгококцемії і гнійного менінгіту, рідше — з ураженням інших органів і систем.
• Захворюваність від 1 до 5 випадків на 100 тне. осіб у розвинених країнах і від 10 до 25
випадків на 100 тис. населення у країнах, що розвиваються. Під час епідемій вона сягає
близько 1000 на 100 тис. населення. Летальність нині варіює від 10 до 20 %, підвищу­
ючись аж до 40 % при менінгококцемії. До 20 % осіб, що перехворіли на тяжкі форми
менінгококової інфекції, мають резидуальні наслідки, половині з них установлено гру­
пу інвалідності. Найвиші показники цієї хвороби визначають у “ менінгітному поясі” в
Африці на південь віл Сахари, іцо простягнувся від Сенегалу на заході до Ефіопії на
сході, в якому епідемії виникають через кожні 7—14 років.
• Збудником захворювання є менінгокок — Neisseria meningitidis — представник роду
Neisseria. Lie грамнегатнвний диплокок із характерною формою (бобоподібною або у
вигляді кавових зерен), який розташовується переважно внутрішньоклітинно, має кап
сулу, мікроворсинки, ендотоксин Розрізняють 13 його серогруп, з яких представники
серогруп А, В, С, Y і W135 відповідальні за розвиток абсолютної більшості випадків та
епідемій менінгококової інфекції.
• Резервуар і джерело інфекції — люди: носії збудника, хворі на гострий назофарингіт
або генералізовані форми. Механізм зараження — повітряно-краплинний. Збудник пе­
редається із крапельками слизу при кашлі, чханні, розмові. Природна сприйнятливість
людей висока, після перенесеної хвороби зберігається тривалий імунітет. Це типова
дитяча інфекція, діти віком до 5 років становлять понад 70 % усіх хворих.
• У патогенезі хвороби чітко виокремлюють такі три стадії: колонізація слизової оболон­
ки менінгококами, потрапляння їх у кров, виникнення органних уражень.
• М енінгококовий менінгіт є найчастішою формою генералізації процесу, проявляється
гострим розвитком у молодому віці, ознаками менінгеального синдрому, нейтрофіль-
пого плеопитозу.
• Основний клінічний симптом менінгококцемії — не патогномонічний геморагічний
висип, який з’являється в 1-у добу хвороби; елементи висипу різної величини, форми,
забарвлення, мають неправильні обриси зірчастого характеру, щільні на дотик і трішки
підвищуються над шкірою.
• До найчастіших ускладнень менінгококової інфекції належать 1ТШ, синдром Уотсрга-
уса—Фрідеріксена, ННГМ , тромбози великих судин із подальшою гангреною пальців.
• Головним методом специфічної діагностики є бактеріологічний. Матеріалом для до­
слідження слугують змиви з носової частини горла, мокротиння, кров, спинномозкова
рідина, які висівають на кров’яний агар. Діагноз можна підтвердити бактеріоскопічно,
ґрунтуючись на виявленні в крові і спинномозковій рідині внутрішньоклітинно розта­
шованих грамнегативних диплококів зі спільною капсулою.

361
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

• Для лікування менінгококового менінгіту' парентерально призначають бензилпені­

цилін, левоміцетину сугашнат, ампіцилін, ш пірофлоксацип. Левоміцетину сукпииат є
препаратом вибору я тя лікування менінгококцемії із проявами ГГЩ.
• Специфічна профілактика включає застосування полівалентних поліцукридних, мемб­
ран но-бі'ікових і кон’югованих вакцин.

Питоння для самоконтролю

1. Дайте визначення менінгококової інфекції.

2. Яка актуальність хвороби на сучасному етапі?
3. Опишіть етіологію менінгококової інфекції.
4. Назвіть основні епідеміологічні ознаки менінгококової інфекції.
5. Опишіть патогенез захворювання.
6. Наведіть класифікацію менінгококової інфекції згідно з МКХ-10.
7. Перелічіть клінічні прояви різних форм менінгококової інфекції.
8. Схарактеризуйте висип при менінгококцемії.
9. Які ускладнення виникають при цьому захворюванні?
10. За допомогою яких методів проводять специфічну діагностику менінгококової інфекції?
IT . Назвіть принципи лікування різних форм захворювання.
12. Перелічіть заходи профілактики менінгококової інфекції.

Тести для самоконтролю

1. Яке твердження характеризує патогно- A. Coronavirus

мопічний висип при менінгококцемії? B. Bacillus anthracis
A. Одиничні розеоли на шкірі живота C. Neisseria meningitidis
B. Плямисто-папульозний висип на об­ D. Plasmodium vivax
личчі, тулубі, долонях і підошвах E. Salmonella typhi
C. Дрібноточковий висип на тлі гіпере­ 5. До можливих ускладнень менінгококцемії
мії (симптом капюшона) належить:
D. Геморагічний “зірчастий” висип на A. ІТШ
нижніх кінцівках, сідницях B. Анафілаксія
E. Пустульозний висип на обличчі, верх­ C. ГІІЕ
ніх кінцівках, тулубі D. Перфорація тонкої кишки з пери­
2. У гемограмі при менінгококцемії виявляють: тонітом
A. Нсйтрофільоз зі зрушенням вліво E. Алгід
B. Лейкопенію 6. Який основний метод специфічної діагнос-
C. Лімфоците.!, моноцитоз. наявність тики менінгококової інфекції?
віроцитів A. Іиструмеїп альний
D. Нормальну кількість лейкоцитів B. Серологічний
E. Анеозинофілію, рстикулоцитоз C . Вірусологія н ий
3. Провідним фактором патогенезу синдрому D. Бактеріологічний
Уотергауеа—Фрідеріксена є: E. Біологічний
A. Анафілактичний шок 7. Антибіотиком вибору при менінгококцемії з
B. ННГМ проявами ІТШ є:
с. сен A. Бензилпеніцилін
D. ІТШ B. Стрептоміцин
E. Гостра недостатність надниркових залоз C. Ампіцилін
4. Етіологічним чинником менінгококової ін­ D. Левоміцетину сукцинат
фекції с: E. Лінкоміцин

362
 ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА МЕНІНГІТІВ

8. Антибіотиком вибору при менінгококовому C. Трансмісивний

менінгіті с: D. Парентеральний
А- Стрептоміцин E. Контактний
B. Бензилпеніцилін 10. Джерелом інфекції при менінгококовій ін­
C. Лінкоміцин фекції є:
D. Еритроміцин A. Свійські тварини і птахи
E. Канаміцин B. Хвора людина і бактеріоносій
9. Який механізм передачі менінгококової ін­ C. Дикі тварини і птахи
фекції? D. Птахи і гризуни
A. Фекал ьно-оральний E. Ссавці і щури
B. П овітряно-краплинний

Еталони відповідей

1- D; 2 - А: 3 - Е; 4 - С: 5 - А; 6 - D; 7 - D; 8 - В; 9 - В; 10 - В.

ДИФЕРШ Ш АЛЬНА ДІАГНОСТИКА МЕНІНГІТІВ

Менінгіт — це клінічний синдром, в основі якого лежить запалення м оз­

кових оболон. Він проявляється мсиінгеальними симптомами і запальними змі­
нами у спинномозковій рідині. Менінгеальні симптоми поділяють на суб’єктивні
й об'єктивні. Д о суб’єктивних належать незвичний для хворого головний біль,
нудота, блювання (іноді без попередньої нудоти), світлобоязнь, підвищена чут­
ливість до подразників, що діють на органи чуття та ін. Більшість випадків менін­
гіту' супроводжується гарячкою. До о б ’єктивних менінгеальних симптомів нале­
жать виявлені піл час огляду контрактури м’язів, що виникають мимовільно як
захист нервових корінців від надмірного подразнення. Таких симптомів у медич­
ній літературі описано багато, але провідними є ригідність потиличних м’язів,
симптоми Керніга і Брудзінського (нижній). Також можна спостерігати реактивні
больові феномени (симптом Керсра, Флато та ін.), зміни диска зорового нерва,
окремі неврологічні вогнищеві симптоми. У тяжких випадках виникають ознаки
вираженої мозкової дисфункції (сонливість чи дратівливість, галюципоз, сплу­
таність свідомості, сомноленнія, сонор, кома).
Менінгеальні симптоми є неспецифічними проявами, які свідчать лише про
подразнення мозкових оболон, що може відбуватися не тільки через запалення, а
й унаслідок дії різних незапальних чинників (отруєння чадним газом, тепловий і
сонячний удар, с убарах ноїд ал ы і и й крововилив, карциноматоз тощ о). І лише на­
явність запальних змін у спинномозковій рідині (підвищення кількості лейко­
цитів) слугує підтвердженням того, що процес, який спричинив виникнення
менінгеальних симптомів, — це менінгіт. Зазвичай спинномозкову рідину отри­
мують шляхом люмбальиої пункції.
За характером змін у спинномозковій рідині менінгіти поділяють на:
1. Гнійні (збільшується кількість нейтрофілів):
* первинний (відсутність явних клінічних ознак первинного вогнища запа­
лення д о виникнення менінгіту);
• вторинний (наявність первинного вогнища запалення; наприклад, отит,
мастоїдит, синусит, пневмонія та ін.).

363
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

2. Серозні (збільшується кількість лімфоцитів).

Відповідно до етіологічного чинника їх класифікують як бактерійний, рикетсій-
ний, спірохетний, бореліозний, вірусний, грибковий, спричинений найпростіши­
ми, гельмінтами і змішаний.
Найчастішими причинами гнійного менінгіту щ одо зменшення частоти є
менінгокок, пневмокок (Str. pneum onic), гемофільна паличка, стафілококи, інші
стрептококи, найпростіші, які вільно живуть, та ін. Серозний менінгіт найчастіше
зумовлюють (щ одо зменшення частоти) ентеровіруси, вірус епідемічного пароти­
ту, борелії, що спричинюють хворобу Дайма, мікобактерії, ВІД, віруси герпесу,
вітряної віспи та ін.
Залежно від тривалості симптомів менінгіт поділяють на:
1. Гострий (більшість випадків; симптоми з ’являються протягом кількох го­
дин або кількох днів).
2 . Хронічний (окремі випадки, спричинені грибами — криптококами, гісто-
плазмами, кандидами та ін.; захворювання починається поступово і триває від
4 тиж. до кількох місяців).
При всіх менінгітах потрапляння збудника до мозкових оболон відбувається
гематогенно з якихось вогнищ в організмі людини, безпосередньо зі слизової
оболонки верхніх дихальних шляхів через периневральні порожнини або решіт­
часту кістку (за наявності її дефектів). У таких випадках іноді виникають повтор­
ні або часті менінгіти різного походження.
У виникненні запалення мозкових ободон при гнійному менінгіті провідну
роль відіграють нитокіни, хемокіни та інші прозапальні речовини, концентрація
яких у спинномозковій рідині значно зростає під впливом бактерійних чинників.
У відповідь на не нейтрофіли мігрують у великій кількості до місия запалення.
Дія цитокинів призводить до ушкодження ендотелію судин, унаслідок чого вини­
кає вазогенний набряк, підвищується вміст білка у спинномозковій рідині. Підви­
щена в ’язкість останньої через приплив компонентів плазми у субарахноїдальний
простір і зниження венозного відтоку зумовлюють появу інтсрстиційного набря­
ку. Продукти розкладу бактерій, нейтрофіли та інші клітинні фактори спричиню­
ють посилення цитотоксичного н а б р я к , ННГМ , підвищення внутрішньочереп­
ного тиску і, як наслідок, погіршання мозкового кровотоку. Основні пагоморфо-
логічні зміни при гнійному менінгіті виникають у м’якій і павутинній оболонах із
частковим залученням у процес речовини головного мозку. На мозкових обол о­
нах утворюється гнійний ексудат. Його розщеплення відбувається завдяки проте­
олітичним ферментам. Якщо ексудат повністю не зникає, можуть утворюватися
спайки, відбуватися лікворологічні зрушення, що призводить до хронічних роз­
ладів відтоку і численних ускладнень менінгітів.
При серозному менінгіті рівень цитокінів, а відповідно, й запалення, нижчий,
ніж при гнійному. Патологічні зміни характеризуються утворенням серозно-
фібринозного ексудату на м ’якій оболоні. Особливо тяжкий перебіг спостерігають
при туберкульозному ураженні; у процес залучається переважно нижня поверхня
мозку з наявністю там міліарних горбків.
Характер змін спинномозкової рідини при менінгітах, що виникають най­
частіше, подано в табл. 1 ,

364
 ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА МЕНІНГІТІВ

ТАБЛИЦЯ 1
Д и ф е р е н ц і а л ь н а д іа г н о с т и к а м е н ін г іт ів в ід п о в ід н о д о з м ін у с п и н н о м о з к о в ій р ід и н і

Результати дослідження спинномозкової рідини

Захворювання Кількість
Домінуючий Концентрація Рівень білка, г/л;
лейкоцитів
тип клітин глюкози, ммоль/л якісний склад
в 1 мкл
Нормальна М енше 10 Лімфоцити Більше 2,6, або До 0,5, альбуміни,
спинномозкова 2/3 концентрації якісні реакції на гло­
рідина в крові при од­ буліни (Панді, Н он­
ночасному не—Алельта, Фрідма-
вимірюванні иа га ін.) негативні
Бактерійний Зазвичай 90—100 % нейтро­ Низька концен­ 1,0—7,0; іноді клі­
менінгіт більше філів. У перші трація у біль­ тинно-білкова дисо­
1000 години хвороби шості випадків ціація, позитивні ре­
вміст лейкоцитів акції на глобуліни
може бути низь­
ким
Туберкульозний 2 5 -5 0 0 Лімфоцити (на Низька, але на 1,0—10,0; виражена
менінгіт ранньому етапі ранніх етапах білково-клітинна д и ­
іноді можуть до­ може бути в соціація із різко по­
мінувати нейтро­ нормі зитивними реакціями
філи) на глобуліни
Менінгіт вторин­ 0 - 5 0 , Нейтрофіли Норма, при Трохи підвищений,
ний при отиті, може бути (зрідка на почат­ тяжкому- перебі­ часто позитивні ре­
мастоїдиті, сину- більше ку захворюван­ гу-’ знижується акції на глобуліни
ситі та ін. ня — лімфоцити)
Хвороба Лайма 0 -2 0 0 Лімфоцити Норма Норма або незначне
підвищення
Лептоспіроз 1 0 -500 Лімфоцити, зрід­ Норма Норма або незначне
ка нейтрофіли підвищення
Негерпетичний 5 -1 0 0 0 , Лімфоцити (на Норма (буває Норма або трохи
вірусний м енін­ більше — ранній стадії до­ зниженою при підвищений
гіт при лімфо­ мі нують нейтро­ лімфоцитному
циті юму філи) хоріомепіпгіті,
хоріоменін- епідемічному
ґїті, епі­ паротиті)
демічному
паротиті
Менінгіт, спри­ 0 -5 0 0 Лімфоцити Норма (зрідка Норма або підвище­
чинений вірусом знижена) ний
простого герпесу
і-го і 2-го типів
Менінгіт, спри­ 0 -5 0 0 Л імфоиити Норма (зрідка Норма або трохи
чинений вірусом знижена) підвищений
вітряної віспи
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

- ЗАСАЛЬНАХАРАКІЕРИІІИКА ___________________
Вірусні гепатити (лат. hepatitis virosae, англ. viral hepatitis) — це велика
група інфекційних захворювань із переважним ураженням печінки, які мають
подібну клінічну картину, але різняться за етіологією, патогенезом, тяжкістю пе­
ребігу і наслідками.
ВСТУП. Великий інтерес до вивчення печінки виник ще в античні часи, коли
вона вважалася дуже важливим життєвим органом. Це породило безліч легенд. Її
описувати як вмістище душ і, життєвий дух або як джерело крові. В Ассірії ті, хто
мав здатність інтерпретувати розміри печінки, ознаки її ураження на поверхні
шкіри, мали великий вплив у суспільстві й політиці. Жовтяниця завжди була дж е­
релом серйозного занепокоєння її викликала страх і ненависть. У V ст. до н. е.
Гіппократ описав зв’язок жовтяниці її асциту із хворобою печінки, запропонував
для лікування асциту параиентез і першим визначив цироз печінки: на його дум ­
ку, поганою ознакою було поєднання жовтяниці з твердою печінкою. Гален, як і
до нього Платон, вважали печінку'ділянкою, в якій мешкає частина душі. Авіцен-
на у своєму “К аноні” в І ст. н. е. звернув увагу' на необхідність диференціювати
різні види жовтяниці. Також він виявив зв’язок блювання жовчю з біліарною о б ­
струкцією, а також залежність між зловживанням вином й ушкодженням печінки.
У ]669 р. англійський лікар і анатом Ф. Глісон разом з італійським анатомом
М. Мальгіігі описав часткову структуру печінки, а печінковій капсулі дали ім’я
Глісона. Ці вчені ще не вважали печінку дуже важливим органом в організмі лю ­
дини, відводили їй лише роль жовчоутворення. Французький лікар Р. Лаєнек у
XIX ст. офіційно ввів в обіг термін “цироз” (від грец. kirrhos — оранжево-жовтий
колір). Наприкінці XIX ст. С.ГІ. Боткін в історичній лекції “ Гострий інфекційний
катар жовчних проток” відійшов від загальноприйнятої на той час думки Р. Вір-
хова про це захворювання (розвиток жовтяниці внаслідок ураження спільної
жовчної протоки з набряканням слизової оболонки й утворенням пробки, що
перешкоджає відтоку' жовчі) і розглядав жовтяницю як один із симптомів загаль­
ної інфекційної хвороби, яка супроводжується ураженням печінки, збільшенням
селезінки, нефритом і часто гарячкою. У цій же лекції С.П. Боткін відмітив, шо,
за його спостереженнями, причиною цирозу печінки частіше була гостра інфек­
ційна хвороба у людей, шо ніколи не зловживають спиртними напоями.
Початком сучасного етапу вивчення вірусних гепатитів (ВГ) можна вважати
1938 p., коли британські вірусологи Д. Фіндлей і Ф. Маккалум описали спалах
(81 особа) гепатиту після імунізації 3100 людей від жовтої гарячки. Надалі прово­
дилося інтенсивне вивчення проблеми ВГ з використанням епідеміологічних,
вірусологічних, клінічних, морфологічних, імунологічних методів, а в останнє де-
сятиліггя — методів молекулярної біології і молекулярної імунології.

366
 ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Натепер відомі 8 збудників ВГ, що належать до різних таксономічних груп: А,

В, С, D, Е, G, TTV та SEN. Роль останніх трьох у патології людини ще вивчається.
Найбільшу небезпеку для суспільної охорони здоров’я мають ВГ із гемокон-
тактним і вертикальним механізмами передачі — В, С. D. Перш за все така небез­
пека пов’язана з тим, що ці віруси мають різного ступеня вираженості хроніоген-
ний потенціал, шо значно підвищує імовірність виникнення небезпечних відда­
лених наслідків — хронічних форм захворювання, цирозу печінки і
гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК), які, у свою чергу, впливають на якість жит­
тя хворих і спричиняють значні економічні збитки. Серед усіх ВГ найбільший
хроніогенний потенціал властивий ВЕС — близько 85 %. ВГ із фекальио-ораль-
ним механізмом передачі — ВГА і ВГЕ, незважаючи на значне [іоширення у світі,
мають менші соціальні наслідки.
При всіх ВГ у печінці виникають подібні патоморфологічні зміни — мезенхі-
мально-запальний, цитолітичний, холестатичний синдроми, але механізм їх ви­
никнення (тобто ушкодження тканини печінки) різний. Так. HVA, HVC, H VD
справляють пряму питопатогенну дію, IIVB — опосередковану через систему
імунітету. Подібні патоморфологічні зміни зумовлюють і подібність лабораторних
показників.
Синдром цитолізу гепатонитів — локальне ураження мембрани гепатонитів,
унаслідок чого деякі ферменти (АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЛДГЇ та ін.), що знаходяться
в ній, можуть проникати у кров; їхня активність визначається як лабораторні
маркери цитолізу. Також у результаті цитолізу в крові з ’являються різні фракції
білірубіну. Основною функцією гепатоциту є захват непрямого білірубіну з крові,
його перетворення на прямий білірубін шляхом кон’югації із глюкуроновою кис­
лотою (глюкуронізаііія) і виведення із клітини (гепатоциту) у жовчні протоки.
При неускладнених формах ВГ порушується лише функція виведення білірубіну
з гепатоциту, зв ’язування ж із глюкуроновою кислотою не змінюється, унаслідок
чого в крові підвищується фракція прямого білірубіну. Навпаки, при масивному
гепатонекрозі (шо зумовлює ознаки печінкової недостатності) страждає і пронес
глюкуронізації, тому в крові питома частка непрямого білірубіну збільшується аж
до його переважання над прямою фракцією. Таким чином, фракції білірубіну є
одним із лабораторних показників тяжкості перебігу ВГ.
Під час оцінювання біохімічних маркерів цитолізу слід ураховувати, що АлАТ,
ГГТП і ЛДГ5є цитоплазмовими ферментами, а АсАТ — цитогілазмово-мітохонд-
ріальиим ферментом (у клітині у співвідношенні 1:3). Це також важливо для виз­
начення тяжкості ураження гепатонитів (при тяжкому ураженні збільшується час­
тка цитоплазмово-мітохондріальних ферментів) й уточнення його етіології (нап­
риклад, значно підвищена активність ГГТП свідчить про наявність токсичного
чинника або прогресивного фіброзу печінки). Клінічно цитоліз проявляється за­
гальною слабістю, жовтяницею, потемнінням сечі і лосвітлішанням капу, збіль­
шенням печінки. Виражений цитоліз інколи може супроводжуватися гарячкою.
Синдром холестазу — зменшення кількості жовчі, яка надходить у дванадця­
типалу кишку. Lie тяжкий синдром, що погано піддається лікуванню. Виділяють
позапечінковий (при обтурації позапечінкових жовчних шляхів) і внутрішньопе-
чінковий (при паренхіматозних ураженнях печінки, у тому числі при ВГ) холес-
таз. Основними лабораторними маркерами холестазу є підвищення в крові актив­
ності ЛФ, ГГТП, рівня жовчних кислот, холестерину і прямого білірубіну.

367
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Д о провідних клінічних проявів синдрому холестазу належать свербіж шкіри,

жовтяниця, при тривалому перебігу' — ксантоми, ксантелазми, темна сеча. У та­
ких хворих підвищений ризик розвитку ендотоксинемії та різних септичних уск­
ладнень, особливо в осіб похилого віку. Під час огляду хворого привертає увагу
жовтяниця із зеленуватим відтінком, розчухи шкіри. Дефіцит надходження жовчі
у кишки супроводжується появою стеатореї, синдрому' мальабсорбції. При трива­
лому холестазі (3—5 років) розвивається цироз печінки.
Мезенхімально-запальний синдром проявляється проліферативно-інфільтратив­
ними процесами і характеризується зміненими білково-осадовими пробами (нині
частіше використовують тимолову пробу).
ПАТОМОРФОЛОГІЯ. При гострих гепатитах печінка зазвичай збільшена, із за­
округленими краями, гіперемована (“червона печінка'’). У тяжких випадках, шо
закінчуються смертю, печінка зменшується в розмірах, капсула зморщена. На
розрізі — жовта, строката внаслідок чергування зон гіперемії і некрозу (мал. 39,
див. кольорову вклейку). У разі підгострої дистрофії печінка ше строкатіша: жов­
тувато-зелені ділянки чергуються з червоними (підгостра червона дистрофія). П а­
томорфологічні зміни охоплюють паренхіму' печінки, жовчовивідні міжчасточкові
проточки, характеризуються поліморфізмом змін і залежать від стадії процесу.
У період розпалу хвороби виявляють такі варіанти дистрофічних змін:
1. Зерниста дистрофія — найчастіший тип дистрофічних змін. Характери­
зується збільшенням клітин; гепатоцити заокрутлені, цитоплазма розріджена,
грубозерниста. Така дистрофія охоплює клітини всієї печінкової часточки.
2. Гідропічна дистрофія: клітини набряклі, цитоплазма прозора, ядра погано
забарвлюються, інколи в них помітні ознаки каріолізису. Переважно уражуються
перице нтральні ділянки часточок. Такий вид дистрофії розглядають як коліква-
ційний некроз. При значному набряку клітини сильно збільшуються, набувають
форми кулі або балона (балонна дистрофія); виглядають пустими, нагадують клі­
тини рослин, лише у перинуклеарних відділах незначні скупчення білка. Глікоген
у клітинах відсутній.
3. Коагуляційна дистрофія. Гепатоцити значно зменшуються, цитоплазма
ущільнюється, інтенсивно забарвлюється. У частині клітин ядра не помітні. Ок­
руглі утвори з матими органелами (тільця Каунсільмена) вважають клітинами,
зміненими внаслідок коагуляційного некрозу.
При холестатичних формах ВГ спостерігається відкладення пігменту в гепа-
тоцитах, розширення жовчовивідних проточок у центральних ділянках і порталь­
них трактах. При фульмінантному гепатиті множинні вогнища колікваиійиого і
коагуляційного некрозу, переважно у центральних ділянках часточок печінки,
зливаються у масивні некрози з порушенням архітектоніки паренхіми. Виявляють
розширені синусоїди, численні крововиливи. Якщо ж процес притіняється і п о ­
чинається регенерація, то в ділянках збереженої паренхіми з’являються вузли ре­
генерації, що складаються із 2 —3-ядерних гепатонитів. На місці некротичних змін
виникають великі ділянки сполучної тканини.
Морфологічним свідченням хронічних гепатитів поряд із ВГ-маркерними пози­
тивними результатами є наявність фіброзу, лімфогістіоцитна інфільтрація, некрози
(ступінчастий або мостоподібний), балонна або жирова дистрофія гепатоцитів. За
інтенсивністю цих ознак у біопсійному матеріалі визначають гістологічну активність
хронічного гепатиту. Таким чином, під час оцінювання тяжкості пронесу в печінні ;

368
- * /Ч 'З іІШ ■:.= - ї

ії
 ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

враховують ступінь клінічної активності (клінічно-лабораторні дані) та індекс гісто­

логічної активності (ІГА). Основним критерієм активності хронічного вірусного ге­
патиту насамперед є вираженість змін ІГА, допоміжними критеріями можуть бути
ступінь печінкової інтоксикації, астеновегетативного, диспептичного, автоімунного
синдромів, рівень підвищення активності АлАТ і АсАТ, ступінь збільшення печінки
і селезінки, порушення білково-синтетичної та інших функцій печінки.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х -10 у розділі І "Деякі інфекційні та паразитарні
хвороби”, блоці “Вірусні гепатити” виділяють:
В 15 Гострий ВГА
В 15.0 ВГА з печінковою комою
В15.9 ВГА без печінкової коми
В 16 Гострий ВГВ
В 16.0 Гострий BI B з дельта-агентом (ко-інфекція) і печінковою комою
В16 .1 Гострий ВГВ з дельта-агентом (ко-інфекція) без печінкової коми
В16.2 Гострий ВГВ без дельта-агента з печінковою комою
В 16.9 Гострий ВГВ без дельта-агента і без печінкової коми
В17 Інші гострі ВГ
В 17.0 Гостра дельта-суперінфекція у вірусоносія ВГВ
В 17.1 Гострий ВГС
В 17.2 Гострий ВГЕ
В і 7.8 Інші уточнені гострі ВГ
В 17.9 Гострий ВГ, неуточнений
ВІВ Хронічний ВГ
В 18.0 Хронічний ВГВ з дельта-агентом
В18.1 Хронічний ВІ В без дельта-агента
В18.2 Хронічний ВГС
В 18.8 Інший хронічний ВГ
В 18.9 Хронічний ВГ, неуточнений
В 19 ВГ неуточнений
В19.0 Неуточнений ВГ з печінковою комою
В 19.9 Неуточнений ВГ без печінкової коми
При гострому перебігу ВГ виникає розмаїття клінічних проявів — від суб-
клінічного (безсимптомного) та ілатарантного (найлегшого) до фульміяантного
(найтяжчого). ГІатоморфологічною ознакою тяжкості перебігу є ступінь некрозу
печінки, але оскільки вона не має больових рецепторів, основним критерієм оцін­
ки тяжкості перебігу захворювання є самопочуття хворого.
Д о клінічних критеріїв тяжкості належать:
• загальна слабість, запаморочення;
• відчуття “провалу”;
• страхітливі сновидіння або безсоння;
• анорексія, нудота;
• м'яка консистенція печінки, зменшення її розмірів;
• поява печінкового запаху (foetor hepatica);
• будь-які прояви геморагічного синдрому (кровоточивість ясен, геморагії на
шкірі, шлунково-кишкові, маткові, носові кровотечі тощо);
• зміна брадикардії на тахікардію;
• іноді — порушення зору та слуху'.

369
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Найбільш прогностично несприятливими є так звані фульмінантні (віл лат.

fulmen — блискавичний) форми ВГ. Вони характеризуються швидким наростан­
ням печінкової недостатності впродовж кількох днів або навіть годин, що вказує
на масивний некроз печінки і накопичення у крові неребротоксичних речовин.
Гостра печінкова недостатність проявляється різким погіршенням загального ста­
ну, слабістю, шо прогресивно наростає, постійною нудотою, багаторазовим блю­
ванням, анорексіею. Жовтяниця зазвичай посилюється. За початком і швидкістю
виникнення симптомів печінково-клітинної недостатності виділяють різні варіан­
ти перебігу' фульмінантного гепатиту — від кількох годин від початку хвороби (із
летальним наслідком у 1 -у добу) до 2 —9 тиж. із повільнішим розгортанням сим ­
птомів. Зрідка фульмінантний гепатит може розвиватися при відносно невисокій
гіпербілірубінемії, іноді стан погіршується на тлі зменш ення жовтяниці. Харак­
терним є геморагічний синдром: на шкірі численні нетехії, екхімози; блювотні
маси зазвичай із доміш кою свіжої крові або нагадують кавову гущу; кровото­
чивість у місці ін'єкцій. Виникають носові, шлункові, кишкові, маткові крово­
течі, іноді — гематурія. У частини хворих знижується діурез, з ’являються одутлість
обличчя і набряки повік, деш о пізніше зрідка може розвиватися асцит. Ураження
ССС проявляється тахікардією, гіпотензією. На ЕКГ у частини хворих виявляють
подовження інтервалу Q—T із широким зубцем Г, на ФКГ — передчасну появу II
серцевого тону (прискорена діастола). Уражуються й інші органи і системи (у
коматозній стадії розвивається пневмонія, іноді — набряк легень та ін.).
Характерною ознакою є прогресивне зменшення розмірів печінки. Спочатку
вона стає дряблою, м ’якою, “тістуватою” , зі стоншеним краєм, болючою під час
пальпації; нерідко виникає мимовільний біль. Також виявляють зменшення зони
печінкової тупості. У разі прогресування процесу розміри печінки швидко (п ро­
тягом кількох годин — 1 —2 днів) зменшуються, вона стає недоступною для паль­
пації, печінкова тупість не визначається (симптом пустого підребер’я). Н ебезпеч­
ним проявом масивного некрозу печінки є печінковий запах, зумовлений поси­
леним розпадом білка і порушенням процесів деметилювання з метіоніну,
унаслідок чого в повітрі, що видихається, значно підвищується рівень метилмер-
каптану.
Перебіг фульмінантного ВГ поділяють на стадії за ступенем нервово-психіч­
них розладів (гостра печінкова енцефалопатія — ГПЕ), спричинених накопичен­
ням у крові цсребротоксичних речовин:
/ стадія (прекома 1) — стадія передвісників. Характерні емоційна лабільність
(ейфорія, шо змінюється апатією, нудьгою, пригніченим станом), психічна стом­
люваність. Сон поверхневий, неспокійний, чутливий, бувають страхітливі сн о­
видіння; постійно виникає інверсія сну (сонливість удень, безсоння вночі). Наяв­
ні рухові розлади, зазвичай досить рано змінюється почерк (“проба письма”),
дещо пізніше хворі не можуть скласти із сірників просту геометричну фігуру. Зм і­
ни на ЕЕГ мінімальні.
II стадія (прекома 2, “загрозлива к о м а ”). Свідомість сплутана: .хворі дезорієн­
товані в часі, просторі, особистості. Періодично втрачають свідомість, багато
сплять, монотонно кричать, стогнуть; характерні провали в пам’яті. Найпростіші
завдання типу “показати язик”, “ закрити очі” тошо виконують із зусиллям. П о­
ведінка немотивована (шукають неіснуючі предмети та ін.). Періодично виникає
психомоторне збудження, яке часто супроводжується клоніко-тонічними судома­

370
 ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ми. Під час нападів збудження хворі агресивні, намагаються вставати, бігти; мо­
жуть бути галюцинації (печінковий делірій). Психомоторне збудження змінюєть­
ся депресією , сонливістю. Н ервово-м’язовий статус типовий: координація пору­
шена, рухи загальмовані, обережні, переривчасті; з ’являється періодичне м ’язове
посіпування. Характерний тремор язика, може виникати астсриксис (печінковий
тремор) — тремтіння пальців, кінцівок. Очні, сухожилкові й черевні рефлекси
знижені, ністагм. Унаслідок парезу кишок наростає метеоризм. На ЕЕГ виявля­
ють характерні порушення і дезорганізацію альфа-ритму, стійкі тета- і дельта-
хвилі.
П І стадія (кома І). Повна втрата свідомості, однак зі збереженням реакції на
сильні зовнішні подразники (біль, холод). Хворі неспокійні. Характерні маско­
подібне обличчя, м ’язове посіпування, стереотипні рухи; тремор посилюється,
судоми частішають. Виникають ригідність м’язів потилиці, гіперкінези, патоло­
гічні рефлекси Бабинського, Гордона, клонус стопи. Зіниці розширені, реакція на
світло млява (“блукаючі” очі). Сухожилкові рефлекси різко знижені, рогівковий
рефлекс ослаблений. У зв’язку з парезом непосмугованих м ’язів настає затримка
сечовиділення при наповненому сечовому міхурі, виникає, різке здуття живота.
На ЕЕГ порушення різко виражені, переважають гіперсинхронні дельта-хвилі.
IV стадія (кома 2, заключна стадія печінкової коми, глибока кома). Початком її
вважають повне зникнення реакції на сильні зовнішні подразники. Свідомість
відсутня. Розлади нерізово-психічного статусу максимально виражені, арефлексія.
Характерні глибокі розлади дихання: періодичне дихання за типом Куссмауля або
Чейна—Стокса, швидко настає параліч дихання.
ДІАГНОСТИКА, До лабораторних критеріїв тяжкості перебігу належать:
• збільшення фракції непрямого білірубіну в крові;
• зниження рівня прямого білірубіну в крові:
• зниження активності амінотрансфераз, насамперед .АлАТ;
• зниження рівня альбуміну крові;
• зниження протромбінового індексу (ПТІ);
• у гемограммі — зміна лейкопенії на лейкоцитоз.
ЛІКУВАННЯ. Усі гострі ВГ мають однотипний підхід у лікуванні неус клад неї іих
форм. Основним принципом є режим харчування (дієта № 5 за Певзнером), ужи­
вання ентеросорбентів, можливе призначення десенсибілізувальних засобів і віта­
міну С. Перевантаження схеми лікування непотрібними і неефективними препа­
ратами призводить до небажаних наслідків, провідним з яких є виникнення гак
званих холестатичних форм гепатиту7 через медикаментозне ураження печінки.
Для лікування хронічного ВГ застосовують препарати інтерферону 7 і нуклео-
з ид мі/нукл е от ид н і аналоги, лікування досить високовартіснс й тривале. Попри
певні досягнення останніх років остаточне питання про вилікування хронічного
ВГ досі не може бути вирішено внаслідок швидкого формування резистентності
до препаратів завдяки мутаціям вірусів.
ПРОФІЛАКТИКА. Основним методом запобігання ВГ є неспецифічна і специф іч­
на профілактика. Неспецифічна профілактика ВГ із фекально-оральним механіз­
мом передачі включає:
• забезпечення якісною водою, безпечними із епідеміологічному відношенні
продуктами харчування;

371
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

• створення умов, що гарантують виконання санітарних норм і правил під час

заготовки, транспортування, збереження, а також технології приготування й ре­
алізації продуктів харчування;
* дотримання правил особистої гігієни.
Неспецифічна профілактика гемоконтактних ВГ має бути направлена на ак­
тивне виявлення джерела інфекції й розрив природних і штучних шляхів зара­
ження.
Специфічна профілактика (пасивна й активна) на сьогодні розроблена лише
для ВГА і ВГВ.

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНИМ

„„^^ШАШЗМОМПіИЩАНІ _ __

Вірусний гепатит А
ВГА (англ. viral hepatitis A, NAV-infectian) — гостре інфекційне захворю­
вання, що належить до групи ВГ, яке характеризується фе кал ы ю - орал ьни м ме­
ханізмом передачі, повсюдним пош иренням, переважно безсимптомним (прихо­
ваним, інапарантним) і безжоатяничним перебігом, рідше — короткотривалою
жовтяницею.
ВСТУП. Наявність передачі хвороби від людини до людини під час окремих
спалахів жовтяниці запідозрили ще у VTII ст. Значну кількість епідемій ВГА опи­
сано у XVII—XIX ст. під час війн або інших руйнацій. Наприкінці XIX ст. С.
П. Боткін запропонував розглядати гостру жовтяницю як загальну інфекційну хво­
робу, маючи па увазі саме ВГА. У 1938 р. англійські вірусологи Д. Фіндлей і
Ф. Маккалум виявили ВГВ. який передавався не за допомогою фекально-орально­
го механізму, шо дало змогу' говорити про наявність різних вірусних гепатитів. За
пропозицією Ф. Маккалума, у 1947 р. почали розрізняти два захворювання — ін ­
фекційний гепатит (надалі ВГА) і сироватковий гепатит (надалі ВГВ). У 1962 р.
американський лікар С. Кругман остаточно клінічно розмежував ВГА і ВГВ. Су­
часну назву “ ВГАМбуло запропоновано в 1973 p., коли американські вірусологи
С. Фейнстоун, А. Калікіян і Р. Парселл виділили вірус із випорожнень хворого.
Усі інші колишні назви хвороби відмінено.
Актуальність ВГА визначається повсюдним його поширенням (особливо с е ­
ред працездатного населення), відсутністю чіткої тенденції до зниження захворю­
ваності, доступних засобів експрес-діагностики і специфічної профілактики,
можливим розвитком ускладнень і небажаних наслідків, значними соціально-
економічними витратами. Епідемії ВГА можуть носити експлозивний характер,
призводячи іноді до зараження сотень тисяч людей. Вважають, що ВГА спричи­
нює до 10 тис. летальних наслідків щорічно переважно в південних країнах зі
значними санітарними проблемами.
За даними ВООЗ, загальний показник захворюваності ВГА в Україні на
100 гис. населення перевищує показник захворюваності в західно-європейських
країнах у 10—25 разів. При економічній ситуації, шо склалася в Україні, прогно­
зують подальше зростання захворюваності на ВГА, який характеризується особ-

372
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

ливостями некерованої інфекції з періодичними підйомами і спадами. Високий

рівень захворюваності на ВГА в Україні пов’язаний з незадовільним санітарним
станом населених пунктів, каналізаційних очисних споруд, порушенням санітар­
них вимог на підприємствах торгівлі, громадського харчування і в навчальних
закладах, а також з інтенсифікацією забруднення довкілля й екологічною незахи­
щеністю ґрунтових вод, якими користується основна маса сільського населення,
відсутністю належного щеплення.
ЕТІОЛОГІЯ. Вірус гепатиту А ( HepatitisЛ Virus - НА V) належить до роду Hepatovirus,
родини Picomaviridae. Він містить поліпептидні структури, які утворюють капсид,
включаючи специфічну РНК. Нині ідентифіковано лише один серотип вірусу, але
вдалося клонувати, вивчити різні генотипи і виявити незначні відмінності між
ізолятами, що виділені від хворих з різних регіонів світу.
Вірус стійкий у навколишньому середовищі; за кімнатної температури він
може зберігатися протягом кількох тижнів, за температури 40 °С — кількох міся­
ців. За температури 100 °С руйнується тільки через 5 хв. Швидко гине під впли­
вом УФО, звичайних дезінфекційних засобів. Вірус виявляють у сироватці крові,
жовчі, випорожненнях заражених осіб наприкінці інкубаційного, у продромаль­
ний період і в початковій фазі періоду розпалу, украй рідко — у більш пізні тер­
міни. ВГА можна культивувати in vitro в різних лініях епітеліальних клітин. Д о
ВГА крім людини чутливі деякі види мавп (ш импанзе, мармозети).
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є хвора людина. Виділення вірусу відбу­
вається з випорожненнями. В 1 г випорожнень може міститися д о 10Rвіріонів. За
2 тиж. до появи жовтяниці вірус починає виділятись у навколишнє середовише,
хворий стає контагіозним наприкінці інкубаційного періоду (ще до встановлення
діагнозу), у дожовтяничний період і на початку періоду розпалу — перші кілька
днів після появи жовтяниці. Протягом такого ж часу спостерігається виділення
вірусу і при безжовтяничному перебігу хвороби. Найбільше епідеміологічне зна­
чення мають хворі з інапарантними формами захворювання, їх чисельність знач­
но перевищує чисельність хворих із маніфестними формами захворювання. Серед
них особливе значення як джерелам інфекції належить працівникам усіх підпри­
ємств громадського харчування, харчоблоків лікувальних, дитячих, санаторних та
інших установ, особам, що працюють із дітьми, тощо.
Основний механізм передачі — фекально-оральний, що реалізується через
воду, їжу, предмети побуту тощо. Додатковими механічними переносниками є
мухи, таргани. Украй рідко можливий гемоконтактний механізм при випадковій
трансфузії донорської крові, узятій в інкубаційний період ВГА.
Природна сприйнятливість людини висока. Захворювання реєструється у
вигляді спорадичних випадків або епідемій. В Україні підвищ ення рівня захво­
рюваності спостерігають у літньо-осінній період, у тому числі й через актив­
ність мух у цю пору року. Виявити дж ерело інфекції у спорадичних випадках
часто не вдається. П ош иренню хвороби сприяють перенаселеність, недотри­
мання правил гігієни та антисанітарні умови. Частіше хворіють діти віком стар­
ше і року (особливо ті, що перебувають в організованих колективах) і дорослі
віком д о 40 років. Дуже високою с передача вірусу всередині сім ’ї. Д о груп ви­
сокого ризику зараження належать особи , що працюють з дітьми, медичний
персонал.

373
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Для різних географічних регіонів характерні високий, середній і низький рі­

вень поширеності ВГА. Високий рівень спостерігається у країнах із дуже поганими
санітарними умовами і гігієнічною практикою, де ризик зараження протягом
усього життя перевищує 90 %. Більшість випадків інфікування відбувається в д и ­
тинстві, й інфіковані діти не відчувають будь-яких симптомів. Епідемії виникають
рідко, так як інші діти і дорослі особи, як правило, мають імунітет. Показники
захворюваності в цих регіонах низькі, і спалахи хвороби трапляються рідко. Се­
редній рівень — у країнах, шо розвиваються, країнах із перехідною економікою і
регіонах із мінливими санітарними умовами, де дітям вдається уникнути інфекції
в ранньому віці. Але, як не не парадоксально, поліпшені економічні та санітарні
умови можуть призводити до виших показників захворюваності, тому що випадки
інфікування відбуваються у старших вікових групах. Спостерігаються жовтяничні
форми ВГА, можуть виникати значні спалахи хвороби. Низький рівень — у розви­
нених країнах із належними санітарними й гігієнічними умовами. Випадки захво­
рюваності можуть відбуватися серед підлітків і дорослих осіб із груп високого
ризику — споживачів ін ’єкційних наркотиків, гомосексуалістів (анально-ораль-
ний шлях передачі), при гетеросексуалы шх орально-анальних контактах, в осіб,
шо мандрують у регіони високого ризику, в ізольованих популяціях, таких як,
наприклад, замкнуті релігійні громади.
Після перенесеного захворювання формується стійкий довічний імунітет, шо
захищає від повторного інфікування. Безсимптомні форми хвороби формують
менш напружений імунітет. Значне поширення ВГА приводить до формування
великого прошарку імунного населення, що визначає періодичність підвищення
захворюваності з інтервалами 5—20 років.
ПАТОГЕНЕЗ. Вхідними воротами слугують слизові оболонки ротової частини
горла і тонкої кишки. Після зараження вірус потрапляє в кров і далі в печінку, де
фіксується до рецепторів гепатоцитів і проникає всередину клітин. На стадії пер­
винної реплікації виражених ушкоджень гепатоцитів не виявляють. Нові поколін­
ня вірусу виділяються у жовчовивідні протоки, далі надходять у кишки і виділя­
ються в навколишнє середовище. Частина вірусів знову потрапляє в кров, зумо­
влюючи розвиток інтоксикаційної симптоматики продромального періоду. П о ­
дальше проникнення вірусу в гепатоцити і його реплікація призводять до пору­
шення функції клітинних мембран і виутрішітьоклі гинного метаболізму з
розвитком цитолізу й дистрофії печінкових клітин. З уражених гепатоцитів вірус
із жовчю потрапляє в кишки і виділяється з організму із випорожненнями. Найі­
мовірніше, що ушкодження гепатоцитів зумовлено клітинними цитотоксичними
імунними реакціями та прямою цитолатичною дією вірусу на печінкові клітини.
У хворих на ВГА встановлено значне ушкодження периферії часточок ворітної
зони — печінкової паренхіми з інтенсивною клітинною лімфомоноцитною ін­
фільтрацією, вираженими ознаками холестазу, проліферацією та активацією зір­
частих ендотеліоцитів (клітин Купфера). У результаті морфологічних змін печін­
кової тканини розвиваються характерні клінічно-біохімічні синдроми — цитолі-
тичний, холестатичний і мезенхімально-запальний (див. “Загальна характеристи­
ка вірусних гепатитів”). ВГА має самолімітивний характер, супроводжується ми­
нущими структурно-функціональними змінами печінки, однак для відновлення
гепатоцитів потрібно кілька тижнів, а для відновлення повної цитоархітектоніки
печінки — кілька місяців.
 ВІРУСИ! ГЕПАТИТИ З ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

Уже в інкубаційний період виявляють специфічні IgM; тривалість цього пе­

ріоду залежить віт індивідуальних особливостей імунної відповіді та інфікувальної
дози. При швидкому наростанні титрів антитіл жовтяниця взагалі не розвиваєть­
ся. У результаті комплексу імунних реакцій (посилення продукції інтерферону,
активація природних й антитілозалежних кілерів, посилення продукції антитіл) у
більшості випадків досить швидко блокується реплікація збудника і припиняєть­
ся його поширення на неінфіковані клітини печінки, відбувається антитілозалеж-
ний лізис інфікованих гепатоцитів натуральними кілерами, шо зумовлює еліміна­
цію збудника і протягом 2—3 тиж. настає одужання.
Вірусоносійство та хронічні форми ВГА не виявлено. Прогресивні й блиска­
вичні форми ураження печінки в інфікованих осіб пов’язують з асоційованою
вірусною інфекцією (HBV. HCV тощо) і впливом додаткових чинників (токсичні
речовини, дефекти імунної системи та ін.).
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 у розділі І “Деякі інфекційні та паразитар­
ні хвороби”, блоці “Вірусні гепатити” вирізняють:
В 15 Гострий ВГА
В15.0 ВГ А з комою
В 15.9 ВГА без коми
Захворювання характеризується циклічністю перебігу, інтоксикаційним си н ­
дромом, клінічно-лабораторними ознаками порушення функції печінки й іноді
жовтяницею. Розрізняють інапарантний і маніфестний перебіг ВГА. Здебільшого
захворювання перебігає інапарантно; виявлення такого перебігу неможливе без
урахування епідеміологічних чинників і грунтується виключно на результатах ла­
бораторного дослідження. Для маніфестних випадків захворювання (ВГА без
коми) характерна циклічність із послідовною зміною кількох періодів — інкуба­
ційного, дожовтяничного, жовтяничного (періоду розпаду) і періоду реконвалес­
ценції.
Інкубаційний період у середньому триває місяць, можливі коливання від 15 до
50 днів. Як правило, т о коротший (від перших симптомів хвороби до появи жов­
тяниці) цей період, то більша інфікувальна доза вірусу.
Дожав пит ичий й період триває близько 1 тиж. Характерний гострий початок із
розвитком грипоподібного, диспепсичного, астеновегетативного клінічних варіан­
тів. Грипоподібному варіанту властиві швидке підвищення температури тіла до
високих цифр (38—39 °С), розбитість, головний біль, ломота в тілі без катараль­
них ознак. Гарячка зберігається нетривало (1—5 днів), усі інші клінічні прояви
цього синдрому також швидко минають.
При диспепсичному варіанті знижується апетит, часто виникають нудота,
іноді блювання, тяжкість, дискомфорт, навіть помірний біль у надчеревній ділян­
ці та правому підребер’ї. У курців зникає потяг до тютюну.
Астеновегетативний варіант характеризується розвитком загальної слабості,
втратою працездатності, дратівливістю або байдужістю, стійким безсонням або.
навпаки, сонливістю. Зазвичай спостерігається поєднання них клінічних варіан­
тів із переважанням одного з них. Дожовтяничний період ВГА триває віл 2 до
7— 10 днів і поступово переходить у жовтяничний.
Період розпалу, або жовтяничний період, починається з моменту зміни кольору
й зовніш нього вигляду сечі — вона часто спочатку набуває “цегляного” відтінку,
проте швидко стає темно-коричневою, піниться “наче ниво”, одночасно нерідко

375
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

знебарвлюється кал (ахолія). Хворі на ВГА з цього моменту зазвичай відчувають

полегшення, адже в них зникають грипоподібні га інші симптоми, шо турбували
раніше. У цей час печінка вже збільшена, еластичної консистенції, у частини
хворих чутлива під час пальпації. В окремих випадках відбувається збільшення
селезінки. Жовтяничний період триває в середньому 2—3 тиж. (із коливаннями
від 1 тиж. до 1,5—2 міс.). У розвитку жовтяниці розрізняють фази наростання,
максимального розвитку і згасання. Разом зі зміною сечі з'являється іктеричність
на склерах, вуздечці язика, м ’якому піднебінні, потім на шкірі. Жовтяниця швид­
ко прогресує, зазвичай через 3—4 дні сягаючи максимуму. Її інтенсивність прямо
пропорційна тяжкості захворювання, однак при цьому слід враховувати й інші
симптоми, шо характеризують вираженість інтоксикації. З боку ССС досить ха­
рактерні брадикардія і тенденція до зниження АТ. Фаза згасання жовтяниці про­
ходить зазвичай повільніше, ніж фаза наростання: спочатку зникає жовтянично
забарвлення шкіри, темніє кал, потім світлішають склери, відновлюється колір
сечі (“холемічна криза”). Поступово зникають інші ознаки хвороби, симптоми
інтоксикації, печінка набуває нормальних розмірів. Загалом період реконвалесцен­
ції значно триваліший, ніж жовтяничний, може затягуватися д о 3—6 міс.
Перебіг ВГА зазвичай легкий або середньої тяжкості, але не виключається і
тяжкий перебіг, загострення хвороби. Формування фульмінантного перебігу із
розвитком ГГТГ відбувається на тлі токсичних уражень печінки (дуже часто при
вживанні високої дози парацетамолу, анетамінофену), хронічного ВГВ та хроніч­
ного ВГС тощо. У невеликої кількості хворих ВГА може мати триваліший перебіг
зі шкірним свербежем. Такий варіант перебігу характеризується незначними про­
явами або відсутністю інтоксикації, невеликими значеннями білірубінемії та ак­
тивності амінотрансфераз, стійким збільшенням розмірів печінки. Найчастіше не
відбувається при розвитку холестазу. Незважаючи на значну тривалість ВГА, у
цьому випадку прогноз сприятливий.
У деяких випадках спостерігають .-залишкові прояви у вигляді гепатоме галії,
астеновегетативного постгепатитного синдрому.
УСКЛАДНЕННЯ розвиваються доволі рідко. Характерні загострення запальних
процесів у жовчних шляхах (холецистити, холангіти, дискінезії), розвиток реактив­
ного панкреатиту або його загострення, активізація інших хронічних хвороб дигес-
тивної системи, що існували раніше. Зрідка виникають вторинні інфекції (пневмо­
нії та ін.). Д о ускладнень належать і нечасті випадки загострення (рецидиви) ВГА.
Украй рідко можливий фульмінантний перебіг із розвитком ГПЕ та печінкової
коми. Також рідко спостерігають васкуліти, артрити, кропив’янку, поліміозит,
ревматичну ноліміалгію, тромбоцитопенію, апластичну анемію, парези черепних і
периферичних нервів, синдром Гієна—Барре. Описано нефротичний синдром із
відкладенням імунних комплексів і розвитком мезангіально-проліферативного
гломерулонефриту. В осіб із генетичною схильністю (наявність дефектів у системі
Т-клітин супресорів-індукторів) унаслідок ВГА може розвинутися хронічний авто­
імунний гепатит І типу, при цьому ВГА відіграє роль пускового фактора. ВГА
може призвести до маніфестації синдрому Жильбера (спадкового пігментного ге-
патозу) з підвищенням рівня непрямої фракції білірубіну у сироватці крові.
Прогноз при ВГА сприятливий, зазвичай настає повне одужання.
ДІАГНОСТИКА. Діагноз ВГА встановлюють з урахуванням клінічних проявів
(циклічний розвиток захворювання з виникненням характерних синдромів до-

376
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

жовтяничного періоду, послідовності їх виникнення і регресу, що включають ін­

токсикацію, жовтяницю, гепатоспленомегалію), епідеміологічних чинників (роз­
виток хвороби після контакту з хворим на ВГА або перебування в неблагополуч­
ному регіоні в період, відповідний інкубаційному періоду ВГА тощо) і результатів
лабораторних досліджень.
При неускладненому перебігу ВГА у периферичній крові можна спостерігати
лейкопенію, нейтропенію, відносний лімфопитоз, нормальну ШОЕ. Найпостій-
нішим лабораторним показником, що відображає наявність цитолігичного пато­
фізіологічного синдрому, є підвищення активності АлАТ та АсАТ. Виражене
збільшення їх активності виникає вже у дожовтяничний період, зберігається або
ще підвищується у період розпалу'’ захворювання. Нормалізація активності цих
ферментів відбувається після вщухання клінічних проявів захворювання і слугує
критерієм одужання. Проте підвищення активності амінотрансфераз є лабора­
торною ознакою всіх гострих гепатитів і не корелює з тяжкістю захворювання.
Показником порушення пігментного обміну є виявлення уробіліну і жовчних
пігментів у сечі, відсутність стеркобіліну в калі. Збільшення вмісту білірубіну в
крові переважно за рахунок прямої його фракції спостерігають при жовтяничній
формі хвороби. Концентрація білірубіну в сироватці зазвичай зростає тільки че­
рез кілька днів після підвищення активності амінотрансфераз. Тривалість і рівень
білірубінемії слугують певним показником тяжкості перебігу хвороби разом із
клінічними проявами. Активність ферментів екскреції (ЛФ, ГГТП) підвищується
помірно.
Для специфічної діагностики використовують виділення вірусу, ПЛР, виявлен­
ня антитіл. Безпосередньо виявити вірус у випорожненнях можна тільки протя­
гом короткого часу. Уже після появи жовтяниці (або після госпіталізації) вірус у
калі майже не виявляється. Протягом першого тижня хвороби при дослідженні
крові може бути позитивна ПЛР. За допомогою ІФА виявляють антитіла класу
IgM проти ВГА (анти-HAVIgM ) у сироватці крові. Вони з'являються після зник­
нення вірусу з калу, їх тигр сягає максимуму протягом кількох місяців і збері­
гається лише 2 —6 міс.; в окремих випадках їх низький титр виявляють протягом
1 року від початку' захворювання. Антитіла класу IgG залишаються впродовж ба­
гатьох років, забезпечують імунітет проти повторного інфікування ВГА. Виявлен­
ня IgG має й анамнестичне значення. Отже, у діагностичному відношенні важли­
во виявити анти-HAVIgM , наявність яких свідчить про поточну інфекцію. Остан­
нім часом д ія швидкого орієнтовного результату застосовують експрес-тести на
основі IXГ.
ЛІКУВАННЯ. Оскільки ВГА є захворюванням, що самостійно лімітується, то
проведення етіотропної терапії недоцільне. Хворим призначають ліжковий режим
на період розпалу і дієту1 № 5 за Певзнером, Для усунення інтоксикації залежно
від її ступеня застосовують рясне питво або інфузійні розчини (у разі вираженого
зниження апетиту, при блюванні). О б’єм рідини має становити 2—3 л на добу.
Засобом вибору в таких випадках є 5—10 % розчини глюкози, глюкозо-сольові
суміші, розчини солей з іншими вуглеводами (сорбітолом, ксилітолом тощ о),
гідроксиетилкрохмалем. При тяжкому перебігу призначають ентеросорбенти,
лактулозу. При холестатичному компоненті застосовують спазмолітики й урсоде-
зокеихолеву кислоту. Усі лікарські препарати, що потрібні для лікування супутніх

377
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

хвороб, у гостру фазу будь-якого вірусного гепатиту призначають дише за сувори­

ми показаннями.
Після завершення захворювання реконвалесценти підлягають диспансерному
спостеріганню протягом 3—6 міс.
ПРОФІЛАКТИКА. Поліпшення санітарних умов і щеплення проти ВГА є най­
ефективнішими засобами боротьби з цією хворобою. Достатні запаси безпечної
питної води і належна утилізація стічних вод на рівні громад у поєднанні з дотри­
манням особистої гігієни (регулярне миття рук та ін.) сприяють обмеж енню п о­
ширення ВГА.
Інфікованих осіб ізолюють. Особи, які контактували з хворими на ВГА, під­
лягають клінічному спостеріганню і біохімічному обстеженню протягом 35 днів
після контакту. В осередках проводять дезінфекцію.
За епідемічними показаннями застосовують пасивну імунізацію донорським
імуноглобуліном. Уведення імуноглобуліну слід проводити лише протягом 14 днів
після контакту з хворим. Пасивну імунізацію вважають недоцільною, якщо після
контакту минуло більше ніж 2 тиж. При ВГА, що вже розвився, сироватковий
імуноглобулін не застосовують. Пасивна імунізація новонароджених (якшо мати
перенесла захворювання під час вагітності) не потрібна, оскільки противірусні
антитіла проходять через плацентарний бар’єр.
Натепер успішно здійснюють активну' імунізацію. У регіонах із низькою або
помірно високою захворюваністю на ВГА шеплення рекомендують проводити
особам із груп ризику'. Застосовують інактивовані вакцини, що забезпечують
імунітет на 10 років і більше. Майже у 100 % випадків захисні рівні антитіл до
вірусу розвиваються вже протягом 1 міс. після введення 1 дози вакцини. Для за­
безпечення сильного напруження імунного захисту' вводять 2 дози вакцини.

Основні положення

• ВГА — гостре інфекційне захворювання, що належить до групи ВГ, яке характери­

зується фе кал ьно -орал ы і и м механізмом передачі, повсюдним пош иренням, переважно
прихованим і безжовтяничним перебігом, рідше — короткотривалою жовтяницею.
• Актуальність ВГА визначається його повсюдним пош иренням, відсутністю чіткої тен­
денції до зниження захворюваності, доступних засобів експрес-діагностики і специфіч­
ної профілактики, можливим розвитком ускладнень і небажаних наслідків, значними
соціально-економічним и в т р а т а м и .
• HAV належить до роду Hepatovirus, родини Pieomaviridae. РНК вмісний, має лиш е
1 серотип, різні генотипи і географічні ізоляти, відносно стійкий у довкіллі.
• Джерелом інфекції є хвора людина. Виділення вірусу відбувається з випорожненнями.
За 2 тиж. до появи жовтяниці вірус починає виділятись у навколишнє середовище,
хворий стає контагіозним наприкінці інкубаційного періоду (ще до встановлення
діагнозу), у дожовтяничний період і на початку періоду розпалу — перші кілька днів
після появи жовтяниці.
• Основний механізм передачі ВГА — ф екаїьно-оральний, шо реалізується через воду,
їжу, предмети побуту тощо. Додатковими механічними переносниками є мухи, тарга­
ни. Природна сприйнятливість людини висока. Захворювання трапляється у вигляді
спораличних випадків або епідемій. Частіше хворіють діти віком старше 1 року (особ­
ливо ті, шо перебувають в організованих колективах) і дорослі віком до 40 років. Вели­
ка частка припадає на передачу вірусу всередині сім'ї. Після перенесеного захворюван­
ня формується стійкий довічний імунітет.

378
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

• П роникнення вірусу в гепатоцити і його реплікація призводять до цитолізу й дистрофії

печінкових клітин. З уражених гепатонитів вірус із жовчю потрапляє в киш ки і виді­
ляється з організму із випорожненнями. Ушкодження гепатоцитів зумовлено клітинни­
ми цитотоксичними імунними реакціями та прямою нитопатичною дією вірусу на пе­
чінкові клітини. У хворих на ВГА встановлено значне ушкодження периферії часточок
печінкової паренхіми. Вірусоносійство і хронічні форми ВГА не виявлено.
• Здебільшого захворювання перебігає, іиапараптпо; виявлення такого перебій.' неможли­
ве без урахування епідеміологічних чинників і ґрунтується виключно на результатах
лабораторного дослідження. Для маніфестііих випадків ВГА характерна циклічність із
послідовною зміною кількох періодів — інкубаційного, дожовтяничного, жовтянично­
го (періоду розпалу) і періоду реконвалесценції.
• Дожовтяничний період триває близько 1 тиж. Характерний гострий початок із розвит­
ком грипоподібного, диспепсичного, астеновегетативного клінічного варіантів та їх
поєднання. Ж овтяничний період починається з моменту зміни кольору і зовнішнього
вигляду сечі. У хворих на ВГА з цього моменту нерідко покращується самопочуття.
• Діагноз ВГА встановлюють з урахуванням клінічних проявів (циклічний розвиток за­
хворювання з виникненням характерних синдромів дожовтяничного періоду, послідов­
ності їх виникнення і регресу, що включають інтоксикацію, жовтяницю, гепатосттлено-
мегалію), епідеміологічних чинників (розвиток хвороби після контакту з хворим на
ВГА або перебування в неблагополучному регіоні в період, відповідний інкубаційному
періоду В.ГА тощо) і результатів лабораторних досліджень. Для специфічної діагности­
ки ВГА використовують ПЛР, ІФА з виявленням анти-HAVIgM.
• Оскільки ВГА є захворюванням, шо самостійно лімітується, то проведення егіотропної
терапії недоцільне. Провідним напрямом лікування є патогенетична терапія.
• Для профілактики ВГА проводять вакцинацію і неспецифічні заходи (благоустрій ка­
налізації, поліпшення санітарно-гігієнічних умов тощо).

Питання для самоконтролю

1. Яка сучасна актуальність ВГА?

2. Опишіть етіологію ВГА.
3. Назвіть особливості епідеміології цього захворювання.
4. Опишіть патогенез ВГА.
5. Які особливості характеризують клінічний перебіг ВГА?
6. Перерахуйте ускладнення ВГА.
7. Які лабораторні зміни виявляють при ВГА?
8. Назвіть методи специфічної діагностики.
9. Укажіть напрями лікування ВГА.
10. Як проводять неспецифічну і специфічну профілактику ВГА?

Тести для самоконтролю

1. Для ВГА правильним є таке твердження: A. Повітря но- краї шин н и й

A. РН К-вмісний вірус B. Ф екально-оральний
B. Д И К -вм існий вірус C. Контактний
C. Вкрай нестійкий вірус D. Трансмісивний
D. Вірус стійкий до ки п ’ятіння E. Вертикальний
E. Вірус стійкий до дії дезінфекційних 3. Джерелом інфекції при ВГА є:
засобі в A. Вірусоносій
2. Який головний механізм передачі ВГА? B. Хворий на хронічний ВГА

379
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

C. Хворий з ікапараігш им перебігом 7. Для специфічної діагностики ВГА вико­

D. Велика рогата худоба ристовують:
F.. Собаки A. Виділення вірусу в курячих зародках
4. Однією із патогенетичних ланок ВГА є: B. ІФА
A. Ураження центральних відділів печін­ C. Біологічний метод
кової часточки D. РА
B. М ікроабсиеси в паренхімі E. РЗК
C. Ш видке наростання цирозу 8. Для лікування ВГА застосовують:
D. Ураження периферійних відділів пе­ A. Рибавірин
чінкової часточки B. Інтерферон
E. Переважання автоімунних процесів C . А ц и к л о в ір
5. Для маніфестного перебігу ВГА характер­ D. ГКС
но: E. Патогенетичну терапію
A. Повільний початок хвороби 9. Для профілактики ВГА використовують:
B. Відсутність жовтяниці A. Живі вакцини
C. Відсутність високої активності АлАТ B. Рибавірин
D. Тривале наростання і зберігання жов­ C. Інактивовані вакцини
тяниці D. Інтерферон
E. Гострий початок хвороби E. Ацикловір
6. Для дожовтяничного періоду ВГА харак­ 10. Для постекспозиційної профілактики ВГА
терна наявність такого клінічного синдрому: застосовують:
A. Висипного A. Імуногдобулін
B. Артралгія ного B. Кінську сироватку
C. Грипоподібного C. А ц и кл о в ір
D. Мснінгсального D. Ампіцилін
E. Діарейного E. Інтерферон

Е та л о н и в ід п о в ід е й

І — А; 2 - В; 3 - С; 4 - D; 5 - Е; 6 - С; 7 - В; 8 - Е; 9 - С; 10 - А.

Вірусний гепатит Е
ВГЕ (англ. HEV-mfection, virae hepatitis E) — гостре антропозоонозне за­
хворювання з групи ВГ із переважно фе кал ьно - орал ы ш м механізмом зараження,
схильне до епідемічного поширення з великою часткою несприятливих наслідків
у вагітних.
ВСТУП. У 1955—1956 pp. в Індії сталася епідемія гострого ВГ, шо вразила понад
29 тис. осіб. Причиною епідемії стало потрапляння стічних вод у питну воду. Тоді
представники охорони здоров’я визначили її як спалах ВГА. 1 лише через кілька
десятиліть після цієї епідемії при ретроспективному дослідженні зразків крові ін­
фікованих пацієнтів було виділено вірус, який тоді назвали вірусом гепатиту ні А ,
ні В з фекальн о - оралы і и м механізмом передачі. Значні епідемії цього захворю­
вання з великою кількістю інфікованих, наприклад, у Китаї (119 тис. хворих,
1986—1988 pp.) та Індії (79 тис. хворих, 1991 р.) часто реєстрували і в наступні
роки. Уперше збудника, який спричинював зазначені епідемії, описав радянський
вірусолог М.С. Балаян зі співавторами в 1983 р. за результатами дослідження ви­
порожнень добровольця, експериментально зараженого матеріалом від осіб, хво­
рих на гепатит. Збудник був названий вірусом гепатиту Е (HEV), щоб проілюст-

380
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

рувати його ентеральні, ендемічні й епідемічні властивості, які відображають еп і­

деміологію цього вірусу. Назва “Е” також відповідала алфавітному порядку,
оскільки на той час віруси гепатитів А. В, С і D уже були визначені як такі, шо
зумовлюють ВГ у людини. Нині є підозра, шо певну кількість спалахів у період до
1955 p., збудником яких вважали HAV. міг спричинювати HEV. У 1990 р. амери­
канський вірусолог Д. Рейз зі співавторами вперше здійснив молекулярне клону-
вання HEV. Припущення, що В ГЕ може бути зоонозом , також уперше висловив
М.С. Балаян; пізніше це було підтверджено виявленням HEV й антитіл до нього
(анти-HEV) у свиней, курей, чорних шурів та ііі.
Хворобу, часто у вигляді епідемій, реєструють у регіонах теплого клімату: у
Північній і Центральній Африці, Південній і Середній Азії, Центральній Америці.
Проте, починаючи з кіпця 90-х років XX ст. певні іенотипи HEV виявлено в США
і Європі; окремі спалахи цього захворювання відмічено у Великій Британії, Н ідер­
ландах та низці інших європейських країн, а також у південних і центральних
областях Росії. При серйозних катастрофах із водоочисними спорудами в Україні
(Харків, 1995 p., та ін.) захворювання на ВГЕ були зареєстровані серед громадян
нашої країни. В Європі 6 % усіх хворих на гострий ВГ інфіковані HEV.
ЕТІОЛОГІЯ. HEV нині вважають єдиним видом, шо належить до роду Нереvirus,
родини Hepeviridae. Він містить односпіральну РНК, вкритий ліпідною оболон­
кою, має форму ікосаедра. Геном HEV дуже близький до такого у вірусу красну­
хи, має 4 генотипи і 24 підтипи. Генотипи 1 і 2 асоціюють із великими спалахами
й епідеміями в країнах, що розвиваються, через погані санітарні умови. Генотипи
З і 4 здатні інфікувати людей, свиней та інші види тварин і спричинюють спора­
дичні випадки ВГЕ в різних країнах, у тому числі й промислово розвинених. У
2009 р. уликих шурів був ізольований новий штам HEV, генетично відмінний від
чотирьох вищеназваних генотипів, який, імовірно, є генотипом 5 цього вірусу.
HEV досить добре зберігається за температури —20 °С і нижче, але темпера­
тура вище 0 °С й особливо послідовне заморожування-відтаювання сприяють
швидкому руйнуванню вірусу. Він чутливий до впливу хлоро- або йодовмісних
дезінфектантів, а також високої концентрації солі; під дією ферментів швидко
руйнується у випорожненнях. Досить тривало зберігається у прісній воді, унаслі­
док чого саме вода є основним фактором передачі інфекції.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. HEV виділяється із випорожненнями інфікованих людей і д е ­
яких тварин, переважно свиней. Вважають, що від птахів зараження людини не
відбувається.
Механізм передачі вірусу — переважно фекально-оральний. Головними шля­
хами зараження є водний (використання контамінованої питної води) і, рідше,
аліментарний (споживання продуктів харчування, виготовлених з інфікованих
тварин). Крім цього зрідка можливий і контактно-побутовий шлях, переважно під
час контакту з інфікованими тваринами або їхніми виділеннями. Гсмоконтактний
механізм можливий при переливанні крові та її препаратів, зрідка — вертикаль­
ний механізм.
Найпатогеннішим та епідеміологічно небезпечним для людини є генотип 1.
Поширеність генотипів HEV, питома вага різних шляхів передачі інфекції, особ­
ливості перебігу хвороби істотно різняться в ендемічних щодо ВГЕ регіонах світу
порівняно з неендемічними.

38!
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Д о високоендемічних щодо ВГЕ регіонів належать країни із тропічним і суб­

тропічним кліматом — країни Азії, Африки і Центральної Америки, де в різні
роки XX—XXI ст. реєструвати великі водні сшшахи захворювання і численні сп о­
радичні випадки. Епідемічні спалахи у цих країнах трапляються часто, з інтерва­
лом у кілька років. Вони виникають після початку сезону дощів і характеризують­
ся пролонгованим хвилеподібним перебігом протягом року'. За незрозумілих при­
чин найчастіше уражуються особи віком 15—40 років. Найнижчу частоту
захворюваності спостерігають у дітей, що, швидше за все, зумовлено значною
кількістю безсимптомних форм хвороби, ніж низьким рівнем іифікованості. ВГЕ
в ендемічних регіонах характеризується високою частотою захворюваності вагіт­
них, особливо у III триместрі. Хвороба у них зазвичай має тяжкий перебіг і суп­
роводжується розвитком ускладнень (передчасні пологи, недоношеність, значний
ризик перинатально!’ смертності), а також високими показниками летальності жі­
нок (до 25 %).
У неендемічних щ одо ВГЕ регіонах спостерігають низький рівень захворюва­
ності, переважно у вигляді спорадичних випадків. Д о недавнього часу вважаюся,
що поширеність захворювання в них популяціях зумовлена завезенням інфекції з
ендемічних територій. Однак останніми роками документаїьно підтверджено міс­
цеве походження ВГЕ в США, Європі, а також розвинених країнах Азіатсько-Ти­
хоокеанського басейну — в Японії, Тайвані, ІСореї, Австралії, Новій Зеландії.
Значну роль у пош иренні ВГЕ в неендемічних регіонах відіграють контакти з ін ­
фікованими тваринами (свинями, дикими кабанами, оленями, чорними щурами
тощ о), їхніми виділеннями і споживання їхнього м'яса. Ця обставина свідчить
про зооантрононозний характер ВГЕ. Працівників тваринницьких господарств,
розташованих на неендемічних територіях, можна включити до групи підвищ ено­
го ризику інфікування HEV.
ПАТОГЕНЕЗ. М ісцем первинної реплікації вірусу є травний канал, звідки він
через ворітну вену потрапляє в печінку, де розмножується в цитоплазмі гепато­
цитів і надходить у кров і жовч. Тимчасова віремія виникає в основному під час
продромально!’ фази і зникає при появі клінічних симптомів. Заразливість хворо­
го пов’язана з виділенням вірусу із випорожненнями, яке починається за кілька
днів (у середньому 5 днів) до жовтяниці і триває близько 2 тиж.
Макроскопічно виявляють гепатомегалію, рідше спленомегалію, а також
збільшення мезентеріальних і печінкових лімфатичних вузлів. Патоморфологічні
знахідки при ВГЕ не мають будь-яких специфічних ознак, властивих саме цій
інфекції, і в основному відповідають змінам при класичних і холестатичних
варіантах гепатиту. При класичному доброякісному перебігу ВГЕ у біоптатах ви­
являють вогнищевий некроз із помірною інфільтрацією клітин Купффера (печін­
кових макрофагів) і поліморфноядерних лейкоцитів, балонну дистрофію й ацидо­
фільну дегенерацію гепатоцитів, розширення внутрішньопечінкових жовчних
проток, особливо помітне в центрі ацинусів.
Для фульмінантного перебігу' хвороби характерні масивні зливні некрози зі
значним порушенням структури печінки. Саме такі зміни спостерігають у вагіт­
них. Побутує думка, що високий рівень стероїдних гормонів під час вагітності
може сприяти реплікації вірусу. Стероїдні гормони є імуносупресорами, що здат­
ні безпосередньо пригнічувати функціональний потенціал гепатоцитів, що може
призводити до дисфункції печінки або її недостатності в разі впливу деяких ін ­

382
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ ЗФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

фекційних патогенів. Також установлено зниж ення рівня C D4 і підвищення CDS

у HEV-інфікованих вагітних із фульмінантною печінковою недостатністю; крім
того, у них виявляють генералізовану імуносупресію зі значним зниженням клі­
тинного імунітету. Таким чином, складна взаємодія між вірусом, хазяїном, імуно­
логічними і гормональними чинниками під час вагітності призводять до тяжкого
ушкодження печінки, найімовірніше, імунологічного. Для чіткого розуміння ролі
різних патологічних змін імунної системи на перебіг і наслідки ВГЕ необхідні
подальші дослідження. Фульмінантний перебіг ВГЕ зареєстрований і в осіб із
хронічними захворюваннями печінки.
Специфічні антитіла IgM анти-H EV виробляються через 2—3 тиж. після інфі­
кування і зникають через 4 —6 міс. Вони передують появі IgG і тому корисні для
діагностування гострої стадії ВГЕ. Наявність IgG анти-H EV може свідчити про
період реконвалесценції або перенесений у минулому ВГЕ. Після захворювання
формується тривалий імунітет, але він не довічний, можливе повторне зараження.
Останніми роками повідомляється про наявність позапечінкових проявів ВГЕ
в осіб з імунодефіцитом, інфікованих генотипом 3 вірусу, у вигляді полірадикуло-
нейропатії, енцефаліту, невриту, синдрому Гієна—Барре; при цьому в усіх цих
хворих у спинномозковій рідині виявляють РНК. Хронічні форми ВГЕ не зареєс­
тровані, але є повідомлення, що цей вірус може бути причиною хронічного гепа­
титу в пацієнтів після трансплантації органів. Припускають, що іноді ВГЕ, спри­
чинений генотипом 3, можна вважати опортуністичною зоонозною інфекцією в
осіб із вираженими порушеннями імунітету.
к л і н і ч н і ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10, у блоці “ Вірусний гепатит”, підкласі “ Інші
гострі вірусні гепатити” під кодом В17.2 виділяють гострий ВГЕ.
Типові клінічні прояви гострого ВГЕ схожі із такими ВГА, хоча ВГЕ гіевною
мірою має тяжчий перебіг. Інкубаційний період становить від 15 до 60 днів, у
перебігу хвороби виділяють два періоди —дожовтяничний і жовтяничний.
Дожовтяничний період зазвичай триває 1—2 тиж. і супроводжується тими само
варіантами перебігу (грипоподібним, астеновегетативним, диспепсичним ), як і
при відповідному періоді ВГА. Грипоподібний варіант проявляється слабше, ніж
при ВГА.
Жовтяничний період теж триває 1—2 тиж. і характеризується розвитком ж ов­
тяниці із нерідким холестатичним компонентом, частим свербежем шкіри. М ож­
лива поява висипу за типом кропив’янки, а також діареї. Під час обстеження
виявляють біль у правому підребер’ї, гепатомегалію, рілше — спленомегалію.
Часте виявлення анти-H EV серед мешканців ендемічних і неендемічних ре­
гіонів за відсутності гострого гепатиту в анамнезі засвідчує, що безсимптомний
перебіг інфекції є поширеним явишем. В інших випадках перебіг ВГЕ частіше
легкий, рідше середньої тяжкості. Але іноді захворювання може мати вкрай тяж­
кий перебіг, супроводжуватися розвитком ГНЕ, як при фульмінантному ВГВ,
різко вираженим геморагічним синдромом і закінчуватися смертю пацієнта. О соб­
ливо часто тяжкий перебіг спостерігають у III триместрі вагітності з різким погір­
шенням стану напередодні пологів або відразу після них, бурхливим розвитком
ГПЕ, вираженим геморагічним синдромом, частою антенатальною загибеллю
плода, високою легальністю. В осіб після трансплантації органів, які отримують
імуносупресивну терапію, існує ймовірність трансформації гострого ВГЕ у хроніч­
ний з переходом у цироз, а також розвитком ГЦК.

383
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

УСКЛАДНЕННЯ. Перебіг ВГЕ часто ускладнюється гострим панкреатитом, у хво­

рих із дефіцитом глюкозо- 6 -фоефатдегідрогенази може розвинутися гіпербілірубі-
нсмія з вираженими ознаками гемолізу. У хворих з імунодефіцитом можливі н е­
врологічні ускладнення у вигляді енцефаліту, полірадикулонейропатії, невриту,
синдрому Гієна—Барре; зрідка виникають міокардит, пневмонія.
Прогноз зазвичай сприятливий (загальна летальність — 4 %), окрім випадків
фульмінантного гепатиту у вагітних, коли летальність сягає 25 %.
ДІАГНОСТИКА. Оскільки ВГЕ клінічно не відрізняється від гострих ВГ іншої етіо­
логії. особливо ВГА, його діагностика грунтується на даних епідеміологічного анам­
незу (важливе значення має повідомлення про відвідування ендемічного щодо ВГЕ
регіону) і результатах лабораторного дослідження. За наявності в неендемічному
регіоні у хворого проявів гострого ВГ, що нагадують такі при ВГА, однак маркери
останнього при ньому не виявляються, потрібно проводити обстеження на наяв­
ність маркерів ВГЕ. Під час лабораторного дослідження в крові хворих на ВГЕ ше
в переджовтяничний період спостерігають тенденцію до лейкопенії, лімфоцитозу,
підвищення активності АлАТ і АсАТ, яке передує збільшенню рівня білірубіну. Рі­
вень білірубіну' в крові корелює з тяжкістю хвороби. При тяжкому перебігу відбу­
вається підвищення активності ЛФ і зниження ПТІ.
Специфічна діагностика ВГЕ полягає у виявленні в крові PH К HEV за д о п о ­
могою ПЛР. У період розпалу хвороби віруси можуть бути виявлені в калі й жов­
чі за допомогою електронної мікроскопії. Для виявлення HEV-спсцифічних IgM
та IgG використовують ІФА, імуноблотинг. Титр IgM HEV досить швидко зни­
жується і через 6 міс. після зараження їх майже практично не виявляють. Анти-
HEV IgG зберігаються значно довше, хоча фактична тривалість перебування їх у
крові ще невідома.
Л ік у в а н н я . Основою лікування ВГЕ зачищається патогенетична і симптома­
тична терапія. При вираженій інтоксикації проводять дезінтоксикаційну терапію.
ІІри розвитку дегідратації внаслідок блювання й проносу здійснюють регідрата-
і і і ю полійоиними збалансованими сольовими розчинами. Інтенсивна терапія
потрібна пацієнтам із фульмінантним гепатитом; її слід проводити за тими ж
принципами, що й при ВГ В. Пацієнтам із блискавичною печінковою недостат­
ністю і тяжкою ГНЕ показана трансплантація печінки.
ПРОФІЛАКТИКА. Поліпшення санітарних умов є найважливішим заходом, що
полягає у знезараженні відходів життєдіяльності людини, введення високих стан­
дартів громадського водопостачання, поліпшенні особистих санітарно-гігієнічних
навичок і безпечного приготування їжі. Мандрівники, які прямують в ендемічні
щодо ВГЕ регіони, повинні утримуватися від використання води з невідомих дж е­
рел, а також споживання сирих молюсків, фружтів і овочів.
Рекомбінантна вакцина проти HEV розроблена і тепер проходить клінічні
випробування,

Основні положення

• ВГЕ — гостре алтропозоонозне захворювання з групи ВГ із переважно фекально-ораль-

ним механізмом зараження, схильне до епідемічного пош ирення з великою часткою
несприятливих наслідків у вагітних.

384
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

• Хворобу, часто у вигляді епідемій, реєструють у регіонах теплого клімату: у Північній і

Центральній Африці, Південній і Середній Азії, Центральній Америиі; певні генотипи
ВГЕ виявлені в США і Європі.
• HEV є РН К-вмісним вірусом роду Hepevirus, мас 4 генотипи і 24 підтипи. Генотипи 1
і 2 асоціюють із великими спалахами й епідеміями в країнах, шо розвиваються, через
погані санітарні умови. Генотипи 3 і 4 здатні інфікувати людей, свиней та інші види
тварин і спричинюють спорадичні випадки ВГЕ у різних країнах, у тому числі й про­
мислово розвинених.
• Механізм інфікування зазвичай фекально-оральний, найчастішим шляхом передачі є
водний (великі епідемії в ендемічних регіонах пов'язані із вживанням населенням ін­
фікованої води).
• Клінічні прояви ВГЕ мають схожість з ВГА, хоча ВГЕ мас дешо тяжчий перебіг.
• Фульмінантний ВГЕ найчастіше розвивається у вагітних, рідше — в осіб із супутніми
захворюваннями печінки. Трансформація гострого ВГЕ у хронічний можлива у хворих,
які перенесли трансплантацію органів.
• Прогноз при ВГЕ зазвичай сприятливий, летальність становить при фульмінантному
перебігу 25 %.
• Специфічна діагностика включає використання ПЛР. ІФА, імуноблотиигу.
• Основою лікування ВГЕ залишається патогенетична і симптоматична терапія.
• Профілактика хвороби неспецифічна, ґрунтуються на поліпшенні санітарних умов, зн е­
зараженні води, настороженості мандрівників, що прямують в ендемічні регіони.

Питання для самоконтролю

1 . Дайте визначення ВГЕ. Яка його сучасна поширеність?

2 . Схарактеризуйте збудника ВГЕ.
3. Назвіть джерела інфекції, механізми передачі ВГЕ.
4. Які особливості захворюваності на ВГЕ на ендемічних і неендемічних територіях?
5. Опишіть патогенез ВГЕ.
6. Які патогенетичні причини несприятливого перебігу ВГЕ у вагітних?
7. Назвіть основні клінічні прояви ВГЕ,
8. Які ускладнення і прогноз при ВГЕ?
9. За допомогою яких методів проводять діагностику ВГЕ?
10. Назвіть основні принципи лікування і профілактики ВГЕ на сучасному етапі.

Тести для самоконтролю

1. Збудником ВГЕ є: 3. Який фактор передачі ВГЕ с найчасті­

A. РНК-вірус родини Picornaviridae шим?
B. ДНК-вірус родини Hepadnaviridae A. М'ясо птиці
C. РНК-вірус родини Flaviviridae B. Контамінована вода
D. Дефектний РНК-вірус C. М’ясо свині
E. РНК-вірус родини Hepeviridae D. Контакт із хворою свинею
2. Яка країна є ендемічною щодо генотипу 1 E. Заражене повітря
HEV? 4. Який вік людей вважається най небезпеч­
A. Україна нішим щодо можливості зараження ВГЕ в ен­
B. СШ А демічних регіонах?
C. Індія A. До І року'
D. Японія B. 1—5 років
E. Росія C. Люди похилого віку

385
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

D. 15—45 років 8. Етіотроону терапію ВГЕ проводять за до­

E. 6—14 років помогою:
5. Часто тяжкий перебіг ВГЕ реєструють у: A. Фторхінолопів
A. Дітей B. Інтерферону
B. Осіб віком старше 50 років C. Рибавірину
C. Немовлят D. Ламівудину
D. Вагітних E. Етіотропішх препаратів нсмас
E. Робітників тваринництва 9. Яка терапія показана хворому на ВГЕ?
6. Який перебіг ВГЕ трапляється найчасті­ A. Противірусна
ше? B. Анти бактерійна
A. Інапаратний C. Патогенетична
B. Легкий D. Уведення ГКС
C. Середньої тяжкості E. Антипротозойна
D. Тяжкий 10. Які рекомендації щодо профілактики ВГЕ
E. Ф у л ь м ін ати ий повинен дати лікар мандрівнику, який прямує
7. У разі виявлення якого маркера найточні­ в ендемічні регіони?
ше можна встановити діагноз гострого ВГЕ? A. Уникати використання води з неві­
A. РН К HEV домих джерел
B. IgM HEV B. Не вживати сирих молюсків
C. IgG HEV C. Не вживати немитих овочів
D. PH К HEV і IgM HEV D. Не споживати немитих фруктів
E. PHK HEV і IgG HEV E. Усі відповіді правильні

Еталони відповідей

1 - Е; 2 — С: 3 - В; 4 - D; 5 - D; 6 - А; 7 - D; 8 - Е; 9 - С: 10 - Е.

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ

МШШІЗМОМЛЕРЕДАНІ __ __ _______________
Вірусний гепатит В
ВГВ (англ. HBV-infection, viral hepatitis В) — антропонозна інфекція з гру­
пи ВГ із гемоконтактпим і вертикальним механізмами зараження, спричинювана
вірусом з родини Hepadnaviridae, яка характеризується поліморфізмом гострого
перебігу — від субклінічних форм д о тяжкої печінкової недостатності з розвитком
ГПЕ й печінкової коми, доволі частим розвитком хронічного перебігу з форму­
ванням цирозу печінки, ГЦК.
ВСТУП. Як самостійне захворювання ВГВ (застарілі терміни: парентеральний
гепатит, сироватковий гепатит, шприцевий гепатит, посттрансфузійний гепатит)
був виділений із групи інфекційного (епідемічного) гепатиту лише в 1938 p., коли
англійські вірусологи Д. Фіндлей і Ф. Маккалум, аналізуючи причини епідемії,
що виникла серед англійських військовослужбовців через 2—3 міс. після щеплен­
ня проти жовтої гарячки, дійшли такого висновку: захворювання спричинив вірус,
який потрапив у вакцину із сироваткою крові людини, що входила до її складу.
Д ещ о пізніше аналогічні висновки зробили й інші дослідники, які вивчали подіб­
ні спалахи. Хоча спалахи гепатиту, пов'язані з медичними маніпуляціями, були
відомі набагато раніше. Починаючи з 1853 p., коли англійський лікар А. Буд за-

386
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

патентував і ввів до медичного обігу багаторазову голку для підшкірного впорску­

вання, спостерігали збільшення їх частоти. Ш ироко відома епідемія, описана ні­
мецьким лікарем А. Люрманом у 1883— 1884 pp., коли в Бремені серед ревакци­
нованих проти віспи 1289 працівників портової верфі 191 особа захворіла на
жовтяницю. А. Люрман виділив інкубаційний період цієї жовтяниці — від кількох
тижнів до кількох місяців, однак ніхто тоді не зробив висновок про можливість
парентеральної передачі такого гепатиту. І тільки в 1926 p., коли шведські лікарі
А. Флаум, X. Мальмрос і Е. Перссон спостерігали с пап ах ВГ у клініці для хворих
на цукровий діабет у Л уш і, ними було вперше наголошено на тому, шо передача
інфекції вибувалася через заражені ланцети для взяття крові, голки і шприци під
час уведення інсуліну. Найбільші епідемії ВГВ відмічено серед вакцинованих
проти жовтої гарячки. Під час однієї з таких епідемій в армії СШ А у період Д ру­
гої світової війни в 1942 р. захворіли 28 585 військовослужбовців, 62 загинули.
Через 40 років в осіб, які тоді перехворіли, було виявлено антитіла до ВГВ. Дані
про природні контактні шляхи зараження HBV з ’явилися, коли стали відомими
групи ризику, до яких належать статеві партнери хворих на ВГВ, повії, чоловіки
з нетрадиційною сексуальною орієнтацією, й описані випадки вродженого гепа­
титу серед народжених від матерів, які під час вагітності хворіли на ВГВ. У 1962 р.
американський лікар С. Кругман уперше остаточно розмежував ВГВ і ВГА. Су­
часна назва ВГВ була присвоєна хворобі в 1973 р.
Історія відкриття збудника хвороби пов’язана з дослідженнями американсь­
кого біохіміка і вірусолога Б. Бламберга і англійського генетика Е. Атісона, які у
60-і роки XX ст. вивчали поліморфізм сироваткових білків у різних регіонах світу.
При цьому в 1964 р. Б. Бламберг виявив у крові австралійського аборигена неві­
домий білок, який назвав австралійським антигеном. Подальші дослідження п о­
казали, що австралійський антиген є часткою вірусу — збудника ВІ В (HBsAg —
поверхневий антиген ВГВ). У 1970 р. англійські вірусологи Д.С. Д сйн, К. Каме­
рон і М. Бріггз за допомогою імуноелектронної мікроскопії виявили в сироватці
крові хворих на ВГВ різні морфологічні варіанти часточок, що мали імунологічну 7
активність HBsAg. Серед них були утвори складної будови із зовнішньою оболон­
кою й оптично щільним ядром. Ці частинки виявилися вірусом HBV (“частинки
Д енна”). Згодом Б. Бламберг розробив скринінг-тест, вакцину проти ВГВ, а в
1976 р. отримав Нобелівську-' премію за відкриття нових механізмів походження й
поширення інфекційних захворювань (разом із дослідником пріонової хвороби
куру К. Гайдушеком).
ВГВ належить до найпоширеніших інфекційних захворювань. Згідно з дани­
ми ВООЗ. у світі ним заражено близько 2 мдрд людей, а 350 млн мають хронічну
форму ВГВ. Від фульмінантного перебігу і наслідків хронічного ураження ВГВ у
світі щорічно гинуть мільйони людей. Близько 25 % дорослих осіб, інфікованих
ВГВ у дитинстві, пізніше помирають від раку7 або цирозу печінки. Інфекційний
потенціал ВГВ у 50—100 разів вище, ніж ВІЛ. Рівень захворюваності у різних ре­
гіонах різниться. Частота виявлення HBsAg у практично здорових осіб у Північ­
ній Америці та Західній Європі варіює від 0,1 до 0,6 %, а у тропічній зоні Африки,
П івденно-С хідної Азії та на Далекому Сході — від 5 до 20 %. Високу інфікованість
реєструють у країнах Середньої Азії — від 3 до 16 %. Відносно помірна інфіко­
ваність (близько і % населення) характерна для України.

387
ВІРУСНІ ПЛАТИТИ

ЕТІОЛОГІЯ. Збудник хвороби HBV — Д Н К -им існий вірус, що належить д о роду

Orthohepadnavims, родини Hepadnaviridae (назва походить від англ. h epar— печін­
ка, D N A — Д Н К ). Відомо 8 генотипів вірусу. Вірус складної будови, сферичної
форми; має зовніш ню оболонку', білки якої є поверхневим антигеном збудника
(HBsAg), щільну серцевину (нуклеокапсид), що містять внутрішній (ядерний,
серцевинний) антиген HBV — HBcAg, Д Н К і ДН К-полімеразу (мал. 40, див. ко­
льорову вклейку).
Гєнам HBV — дволанцюгова (L—S) кільцева Д Н К , одне кільце — незамкненс
(незавершене), складається із 3200 нуклеотидів (L); зовнішній мінус-ланцюг дов­
ший за внутрішній плюс-ландюг на 30 %; має чотири гени (S, С, Р, X).
Реплікація HBV вважається найскладнішою серед ДН К -вм існих вірусів, о д ­
нак вона достатньо вивчена і її принципова схема має такий вигляд. Спочатку
шляхом вбудовування нуклеотидів до незамкненого плюс-ланпюга добудовується
S(+)-naHmor HBV Д Н К. Далі пронес може відбуватися за одним із двох можливих
варіантів: реплікативлим (продуктивним) або інтегративним.
При реплікативному варіанті транскрипція починається синтезом прегеном-
ної РНК, яка, своєю чергою, стає матрицею для синтезу Ц —)-ланцюга Д Н К . Цей
процес здійснюється за допомогою ферменту ревертази (зворотної транскрипта-
зи). Потім на матриці L(—)-ланцюга відбувається синтез 8 (+)-ланцю га Д Н К , піс­
ля чого починається трансляція білків капсиду та його складання. Отже, репліка­
ція HBV відбувається за унікальною схемою: Д Н К -» РНК ~> Д Н К . Особливість
полягає в тому, щ о зворотній транскрипції передує синтез РНК із подадьшим
синтезом L(—) -ланцюга й утворенням неповної подвійної кільцевої (L—S) ДН К.
При реплікативному варіанті утворюються повноцінні віріони.
При інтегративному варіанті трансляція геному захоплює ту його частину,
яка кодує HBsAg. У результаті експресується HBsAg, але повноцінні віріони не
утворюються, вільної Д Н К вірусу в крові немає, тобто відбувається вибірковий
синтез дефектних вірусних частинок. Тільки наявність у крові вірусної Д Н К свід­
чить про активну реплікацію вірусу.
Антигенний комплекс HBV включає HBsAg — білок, що входить до ліпопро-
теїдної оболонки вірусу (продукт S -гена HBV"), та ядерні білки: серцевинний
HBcAg, HBcAg (продукти генА С) і HBxAg. HBsAg синтезується у цитоплазмі ге-
патошітів. На побудову вірусу йде лише третина антигену, решта у вигляді дефект­
них вірусних частинок циркулює в крові. Кількість HBsAg може сягати концент­
рації нормальних білків сироватки крові. Антиген легко ідентифікується і тому
слугує важливим маркером ВГВ. Містить два поліпелтидних фрагменти: preS,
якому притаманні виражені імуногенні властивості (рекомбінантний продукт
можна використовувати .аля приготування вакцинних препаратів) і preS2 —
поліглобуліновий рецептор, який прикріплює вірус на поверхні гепатопита. Має
14 антигенних детермінант (а і, а2, аЗ, w l, w2, w3, w4, x, f, t, n, g, k), що визнача­
ють субтипи вірусу. HBcAg, з якого побудоване ядро (нуклеокапсид), і HBeAg —
найпотужніші антигени збудника. У вільному вигляді HBcAg у крові відсутній, вия­
вити його вдається лише в гепатоііитах або сироватці крові після оброблення її
детергентом для руйнування віріонів. Синтез білка, ініційованого соге-геном,
призводить до утворення секреторного поліпептиду, який потрапляє в кров, —
імунологічно ідентифікується як HBeAg (до складу капсиду не входить). Секре­
торний HBeAg з ’являється у крові одночасно з HBsAg і свідчить про реплікацію

388
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГІМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

HBV (маркер реплікації). HBxAg кодує регуляторні протеїни, які відіграють роль
у реплікації вірусу й індукують процеси канцерогенезу.
Особливості реплікації HBV зумовлюють різноманітні генетичні модифікації
збудника. Унаслідок мутацій можливі розвиток і подальший відбір (селекція)
штамів, резистентних до захисних сил організму та окремих противірусних пре­
паратів. Мутації, наслідком яких є резистентність до імунної відповіді, одержали
назву '‘мутанти імунної втечі”; зміни, якими супроводжується резистентність до
терапії, — “мутанти терапевтичної втечі”. З появою штамів HBV із мутацією
S-гена HBsAg може змінюватися настільки, що на нього перестають реагувати
антитіла (анти-H B s), а імунокомпетентні клітини можуть втрачати здатність ви­
являти антиген. Такі мутації значно ускладнюють ідентифікацію HBsAg і від­
повідно діагностику' ВГВ. Мутації соге-гена часто призводять до припинення си н­
тезу HBeAg. Через втрату найімуногеннішого антигену починає формуватися то­
лерантність до збудника хвороби, зменшується імунний апоптоз, сповільнюється
кліренс HBV. Мутація впливає на подальший розвиток хвороби та ускладнює лі­
кування хронічного ВГВ.
HBV за кімнатної температури не втрачає вірулентності протягом 6 міс., при
заморожуванні — до 20 років. Малочутливий до органічних розчинників і широ­
ковживаних дезінфекційних розчинів, чутливий до 70 % розчину етилового спир­
ту. Характерною ознакою є термостабільність: витримує прогрівання за темпера­
тури 60 5С протягом 4 год, 100 °С — 1 хв; сухий жар (160 СС) — 1 год. Оброблення
бетопроггіолактоном разом із УФО значно зменшує інфекціїїність плазми.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є хворі на гострий і хронічний ВГВ й так
звані здорові вірусоносії. Хворі заразливі із середини інкубаційного періоду і про­
тягом усієї хвороби, д о звільнення організму від збудника (елімінація вірусу може
затягуватися на невизначений час). Частим джерелом інфекції є хворі на цироз
печінки і ГЦК, якщо останні етіологічно пов’язані з ВГВ. Значну небезпеку ста­
новлять особи із безеимптомним перебігом інфекційного процесу. Кількість їх
значно перевищує зареєстровану захворюваність. Вірус у великій кількості міс­
титься в крові, багатьох рідинах і тканинах організму, може виділятися з потом,
слиною, менструальною кров’ю, спермою.
Нині провідний механізм зараження HBV — гемоконтактний, який реалі­
зується як природними, так і штучними шляхами. Д о природних шляхів передачі
належить статевий шлях; сюди також слід віднести й забруднення інфікованим
матеріалом шкіри зі свіжими травмами (подряпинами, ранами тощ о), яке відбу­
валося раніше в історії людства під час воєн, катастроф тощо, трапляється і тепер.
Особливе значення в сучасній епідеміологічній ланці ВГВ належить саме штуч­
ним шляхам передачі, які забезпечили значне поширення вірусу в світі за останні
два століття. Зараження HBV нерідко зумовлено передачею з кров’ю та її ком по­
нентами через недостатньо якісне обстеження донорів. Кількість артифіціальних
заражень ВГВ у медичних установах останніми роками значно зменшилася, проте
захворюваність, пов’язана зі штучними шляхами передачі, залишається високою.
Нерідко зараження відбувається через порушення правіш санітарної безпеки ме­
дичними працівниками і їхню подальшу недбалу професійну діяльність. Власне
через зв’язок ВГВ зі штучними (артифіціальними) зараженнями у багатьох медич­
них установах (протитуберкульозних, ендокринологічних, гематологічних, відді­
леннях гемодіалізу та ін.) часто реєструють захворювання на ВГВ. Споживачі

389
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

ін ’єкційних наркотиків також створюють велику групу ризику зараження парен­

теральними гепатитами і ВІЛ-інфекцією. Штучні зараження можливі під час кос­
метичних процедур, татуювання, ритуальних обрядів тощо, що супроводжуються
порушенням цілості шкірних покривів і слизових оболонок. У побуті штучна ге-
моконтактна передача KBV може відбуватися при користуванні спільними із хво­
рим ріжудо-колючими предметами (наприклад, лезом для гоління).
Механізм зараження плода і новонародженої дитини від вагітної і породіллі —
вертикальний, його частота залежить від інтенсивності реплікації збудника. Від
вагітних, хворих на HBeAg-позитивний хронічний ВГВ (реллїкативна форма ін­
фекційного пронесу), інфікується 80—90 % новонароджених. Абсолютна біль­
шість усіх заражень припадає на інтранатадьний період, чому сприяє материнсь­
ко-плодова спільна інфузія, мікротравмування шкірних покривів (мацерація шкі­
ри), аспірація навколоплідних вод тощо. На зараження в антенатальний період
(трансплацентарна передача) припадає лише 10—15 %, у постнатальний — 5—7 %
загальної кількості інфікованих дітей.
Д о груп ризику зараження через природні шляхи передачі належать статеві
партнери вірусоносіїв, особи, шо ведуть не впорядковане статеве життя, повії, го­
мосексуалісти, а також діти, народжені від матерів, які хворіли на ВГВ у Ш три­
местр вагітності або страждають на хронічний ВГВ. Д о груп із підвищеним ризи­
ком зараження належать хворі, які отримують препарати крові (хворі на гемо­
філію та ін.) або часто піддаються парентеральним втручанням (хворі на цукровий
діабет, туберкульоз тощ о). Високий рівень захворюваності реєструють серед па­
цієнтів, які через тяжку ниркову недостатність повторно отримують процедури
гемодіалізу.
Після перенесеного гострого ВГВ формується, як правило, тривалий стійкий
імунітет. При хронічному ВГВ природний постінфекційний імунітет відсутній.
ПАТОГЕНЕЗ. Сучасні уявлення про патогенез ВГВ грунтуються на тому, що HBV
не справляє пряму нитопатогенну дію; організація геному вірусу дає змогу по­
трапляти до клітини-хазяїна і відтворювати запрограмовані процеси, не порушу­
ючи суттєво життєдіяльність в інфікованій клітині. На сьогодні ВГВ розглядаєть­
ся як хвороба імунної відповіді. Прояви ВГВ пов’язані з експресією на поверхні
гепатонитів антигенів вірусу (HBcAg, HBeAg), які є міш енню для імунної від­
повіді. Саме імунна відповідь на антигени збудника призводить до запальних
клітинних реакцій та інфекційного апоптозу — процесів, які спрямовані на руй­
нування інфікованих клітин. Виникає цитоліз із посиленням перекменого окис-
нення ліпідів клітинних мембран, руйнуванням мітохондрій, втратою клітинами
калію і збільшенням внутрішньоклітинного вмісту нагрію й кальцію з розвитком
порушень клітинного метаболізму.
Значення специфічної реактивності в патогенезі ВГВ переконливо підтверд­
жують численні дані про зв’язок між перебігом хвороби і напруженістю імунної
відповіді. Д оведено, щ о при адекватній імунній відповіді розвивається гострий
ВГВ, проте в разі генетично детермінованого або вторинного імунодефіциту ви­
никає вірусоносійство або частіше — хронічний ВГВ із мінімальними проявами.
У багатьох хронічних носіїв HBsAg з відсутністю або слабкою вираженістю змін у
печінці спостерігають ознаки толерантності до антигенів HBV різного ступеня.
Особливо сильний тип імунної відповіді (гшерергічна реакція) призводить до
тяжкого перебігу гострого ВГВ, а при генетично детермінованій слабкості клітин­

390
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

них мембран — може бути причиною фульмінантного ВГВ і розвитком ГПЕ і

печінкової коми.
Провідним механізмом ураження гепатоцитів є імунний апоптоз. Під впли­
вом імунних процесів, насамперед реакцій клітинного імунітету, гепатоцити руй­
нуються, тобто організм звільняється від вірусу за рахунок власних клітин. С ен­
сибілізація Т-цитотоксичних лімфоцитів, які дезорганізують мембрани гепато-
цитів, зумовлює розвиток автоімунних процесів. Антигеном у цьому випадку
стають субстанції поверхневих структур і компоненти клітинних органел, модиф і­
ковані під впливом вірусу, і продукти метаболізму інфікованої клітини.
Прогресуванню імунопатологічних процесів сприяє також утворення імунних
комплексів, цитотоксичну дію яких пов'язують із фіксацією комплементу (анти­
ком плементарна активність сироватки крові). В осіб з ослабленим клітинним
імунітетом до антигенів збудника втрачається здатність ефективно руйнувати ін ­
фіковані клітини, і процес затримується на етапі імунної відповіді. Якшо персис­
тенція вірусу триває понад 6 міс., то хвороба вважається хронічною.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Клінічні форми ВГВ представлені в розділі “Вірусні гепати­
ти. Загальна характеристика” . Серед маніфестних випадків ВГВ найчастішим є
гострий циклічний перебіг із клінічно виріш еною жовтяницею на тлі синдрому
цитолізу. Вирізняють такі періоди (стадії) хвороби: інкубаційний, продромальний
(дожовтяничний), період розпачу (або жовтяничний) і період реконвалесценції.
Інкубаційний період триває 40—180 днів, найчастіше — 60—90 днів. У цей пе­
ріод, за 1 —2 тиж. до появи клінічних симптомів, можна виявити першу ознаку
патологічного процесу — підвищену активність АлАТ у сироватці крові.
Дожовтяничний період зазвичай починається поступово і триває до 4—8 тиж.
При гострому ВГВ спостерігають різні варіанти продромального періоду: артралгіч-
ний, астеновегетативний, диспепсичний, висипний, які дуже часто поєднуються.
Лртралгічний варіант вважається характерним для ВГВ, його спостерігають у
2 5 - 3 0 % хворих. Проявляється болем у суглобах, що триває від кількох днів до
4 —6 тиж., інколи довше. Найчастіше біль виникає у багатьох суглобах, зазвичай
великих (колінних, гомілкових, плечових), однак можуть уражуватися й одинич­
ні; можливий біль у хребті. Біль різної інтенсивності, в окремих випадках силь­
ний, стійкий, хоча може бути миттєвого характеру, летючий. У більшості хворих
суглоби зовні не змінюються, іноді спостерігають почервоніння, припухлість.
Астеновегетативний варіант проявляється астенією, загальною слабістю,
швидкою втомлюваністю, зниженням як фізичної, так і розумової працездатності,
сонливістю, рідше порушеннями сну, деш о підвищеною пітливістю. Можуть ви­
никати головний біль, запаморочення. Скарги хворого неконкретні, тому діагноз
часто встановлюють лише з розвитком жовтяниці.
Диспепсичний варіант при ВГВ характеризується погіршенням апетиту', час­
тим болем або відчуттям важкості у ділянці правого підребер’я, дискомфортом у
надчеревній ділянці. Рідше можуть з ’являтися нудота, блювання, інколи багато­
разове, а також відрижка, нетривалий пронос або закреп. Іноді виникають зміни
смакових відчуттів, гіркота в роті.
Висипний варіант виникає рідко, він часто поєднується з артралгія ним. Мо­
жуть виникати свербіж шкіри, поліморфна екзантема (петехіальна, еритематозна
та переважно уртикарна, в окремих хворих за типом кропив’янки).

391
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

У невеликої частини хворих у цей період підвищується температура тіла; най­

частіше вона субфебрильна, проте зрідка може перевищувати 38 *С, утримується
2—3 дні, дуже рідко довше. Гарячка зумовлена вираженим цитолізом гепатоцитів
і є несприятливим прогностичним чинником. Інколи (до 5 % хворих, зазвичай
молодого віку без обтяжливих супутніх хвороб) ВГВ починається гостро, без ви­
раженого дожовтяничного періоду, з появи жовтяниці (“латентний продром”).
О б’єктивна симптоматика дожовтяничного періоду незначна. У ней час май­
же у всіх хворих печінка помірно збільшена, під час пальпації чутлива, інколи
болюча, може збільшуватись і селезінка. Язик вкритий білим або брудно-сірим
нальотом. Виникає помірний метеоризм. Тривалість дожовтяничного періоду різ­
на, частіше 2—3 тиж. Наприкінці цього періоду сеча темнішає, набуває забарв­
лення на кшталт тем ною пива або міцного чаю.
Поява субіктеричності слизових оболонок, насамперед ротової порожнини і
склер, свідчить про закінчення дожовтяничного і початок жовтяничного періоду,
Поява жовтяниці зазвичай супроводжується погіршенням стану хворих. Через
кілька днів поступово жовтіє шкіра — спочатку вона світло-жовта, але за 2 —5 днів
жовтяниця може сягати максимуму. Фаза найвишого розвитку жовтяниці при
нсускладненому ВГВ триває 2—3 тиж., після чого рівень білірубіну в крові почи­
нає зменшуватися. Печінка ше збільшується в розмірах, болюча під час пальпації.
Часто саме в цей період виявляють спленомегалію. Характерно, шо з початком
жовтяниці у більшості хворих артралгії зникають або значно слабшають, але п о­
силюються інтоксикація, астенічні й диспепсичні прояви, наростають загальна
слабість, г о л о в н и й біль, у частини хворих — блювання. При ВГВ середнього сту­
пеня тяжкості можуть виникати петехії на шкірі й кон’юнктивах, незначні носові
кровотечі, мікрогематурія. Для тяжкого ступеня ВГВ характерні крововиливи у
шкіру, потужні носові, маткові, ниркові, шлункові або кишкові кровотечі, інколи
пердіапедезна кровотеча.
Поступово стан хворого поліпшується, нас гає зворотний розвиток хвороби:
відновлюється екскреція білірубіну — жовтяниця зменшується, у випорожненнях
з ' я в л я є т ь с я стеркобілін, у сечі — уробілін. Спочатку слабшають, а у частини хво­

рих повністю зникають диспепсичні розлади, відновлюється (може посилювати­

ся) апетит. Випорожнення набувають звичайного темно-коричневого забарвлен­
ня, сеча стає світлою (“холемічна криза” ). Зменшуються і розміри печінки. П оп­
ри відсутність гіцербілірубінемії ще деякий час спостерігається уробілінурія.
Лише припинення уробілінурії свідчить про остаточну нормалізацію пігментного
обміну.
У період реконвалесценції зі зникненням жовтяниці патологічний процес не
завершується, відновлення різноманітних функцій печінки і регенеративні проце­
си довготривалі і залежать від тяжкості хвороби, віку, статі, супутніх захворювань.
Частим залишковим симптомом є загальна слабість, шо утримується 1—3 міс. і
довше. Інколи протягом 3—5 років періодично виникають відчугтя дискомфорту
і біль у правому підребер’ї, надчеревній ділянці, найчастіше після їди або помір­
ного фізичного навантаження. Можливий розвиток рецидивів і загострень захво­
рювання. Приблизно у 15 % хворих залишається гепатомегалія. Зазвичай вона
триває від І міс. до 1 року; довший період потребує ретельного обстеження, тому
що гепатомегалія часто пов’язана із хронізацією (у печінці можуть виникати мор­
фологічні зміни, характерні для розвитку' хронічного гепатиту).
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

ВГВ може клінічно перебігати із синдромом холестазу, розвиток якого зумо­

влюють різноманітні стани і хвороби, шо супроводжуються підвищенням концен­
трації холестерину в крові, похилий вік, вагітність, зловживання алкоголем,
хронічні хвороби (цукровий діабет, туберкульоз, ураження травного каналу), а
також уживання лікарських засобів, які спричинюють метаболічні розлади. Для
холестазу при ВГВ характерні повільне наростання жовтяниці (протягом 2—
З тиж.), тривалість якої інколи становить до 1 року і більше, стійка ахолія. Харак­
терним симптомом холестазу є нестерпний свербіж шкіри. Частими проявами є
субфебрильна температура тіла, збільшення Ш ОЕ. Печінка зазвичай незначно
збільшена, малоболюча, нечутлива під час пальпації. У хворих виникають тахікар­
дія і артеріадьна гіпотензія, через сильний свербіж може бути безсоння, дратів­
ливість, і все ж загальний стан порушений мало, навіть диспепсичні прояви ви­
ражені помірно.
Гострий безжовтяничний перебіг ВГВ із цитолітичним синдромом за своїм п о­
чатком нагадує дожовтяничний період циклічного жовтяничного перебігу. Під
час огляду виявляють збільшення і чутливість печінки, іноді селезінки. Стан
поліпшується за 3 — 10 днів, проте артралгічні або астеновегетативні симптоми
можуть тривати до 30—40 днів і довше. Особливістю безжовгяничних форм є те,
що вони перебігають значно легше, ніж жовтяничні, але частіше призводять до
хронічних уражень печінки.
Легкий ступінь ВГВ характеризується відсутністю жовтяниці (стертий, інапа-
рантний перебіг), а також розвитком жовтяниці без симптомів інтоксикації або з
низькою їх інтенсивністю. Характерні незначна загальна слабість, легкі диспеп­
сичні розлади, зазвичай у витляд.і нудоти і помірного зниження апетиту. Основні
показники білкового, вуглеводного, жирового обміну — у фізіологічних межах
норми або з незначними відхиленнями. Рівень гіпербілірубінемії не перевищує
100 мкмоль/л, активність АлАТ сироватки крові помірно підвищена (не більше
ніж у 40 разів від норми для сучасних методик визначення за допомогою напівав­
томатичних й автоматичних кінетичних аналізаторів), менше підвищена актив­
ність АсАТ.
Ступінь середньої тяжкості встановлюють за наявності жовтянині з помірною
інтоксикацією, яка проявляється загальною слабістю, періодичним головним б о ­
лем; може спостерігатися інверсія сну. Диспепсичні розлади характеризуються
зниженням апетиту, анорексіею, нудотою, одноразовим блюванням. Можуть ви­
никати помірні геморагічні прояви. Біохімічні показники змінюються: активність
АлАТ підвищується значно (більше ніж у 40 разів від норми), трохи менше збіль­
шується активність АсАТ; рівень гіпербілірубінемії становить 100—200 мкмоль/л,
ппергаммаглобулінемія помірна; дещ о знижується синтез протромбіну, гіроакне-
лерину, проконвертину.
Тяжкий ступінь ВГВ характеризується посиленням ознак печінково-клітин­
ної недостатності: наростають загальна слабість, головний біль, пітливість; вини­
кають анорскеія, багаторазове блювання; посилюється безсоння або сонливість,
часто — жовтяниця. Характерним є геморагічний синдром. Змінені майже всі
основні показники білкового, вуглеводного, жирового та інших видів обміну. Рі­
вень гіпербілірубінемії зазвичай перевищує 200 мкмоль/л, активність АлАТ і АсАТ
значно підвищена. Із біохімічних показників найінформативнішим є визначення
концентрації факторів зсідання крові, насамперед протромбіну, проакцелерину,

393
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

про конвертину. Зниження їх синтезу до критичного рівня (20—30 %) свідчить про

вкрай тяжкий перебіг гепатиту. Особливе прогностичне значення надасться си н­
тезу протромбіну. Зниження ПТІ до 60 % і нижче вказує на загрозу розвитку ГПЕ.
При фульмінантному ВГВ з’являються ознаки, які засвідчують розвиток гострого
(підгострого) гепатонекрозу і ГПЕ (див. ‘'Вірусні гепатити, загальна частина”).
Гострий ВГВ із жовтяницею здебільшого завершується одужанням, лише в
5 % випадків набуває хронічного перебігу. Проте переважна більшість хворих на
хронічний ВГВ заперечують в анамнезі жовтяницю, тобто хронізація переважно
відбувається як наслідок легких, безжовтяничних і навіть субклінічних форм хво­
роби. Визначальною у розвитку ХВГВ є активність інфекційного процесу. Саме
тому Всесвітня асоціація з вивчення печінки (1988) та Європейський (1988) і
Всесвітній (1994) конгреси гастроентерологів звернули увагу на пріоритетне зна­
чення особливостей реплікації для оцінювання активності інфекційного процесу,
зокрема як показника для противірусної терапії. Згідно з їхніми рекомендаціями,
за типом репродукції HBV стали виділяти дві форми ХВГВ: ретйкативиу и інте­
гративну. Ознакою реплікативної форми ХВГВ є наявність v сироватці крові HBV
DNA.
ХВГВ створює доволі строкату групу, до якої входять безсимптомні, латентні
форми хвороби і тяжкі ураження печінки. Основним чинником, що впливає на
тяжкість процесу, є інтенсивність реплікації вірусу. Клінічно виражений ХВГВ
протягом тривалого часу характеризується незначною інтоксикацією, помірними
астеновегетативними і/або диспепсичними проявами. Хворі переважно скаржать­
ся на зниження працездатності, легку втомлюваність, іноді незначні диспепсичні
розлади, які можуть періодично посилюватися, особливо після споживання їжі.
Під час огляду можна виявити незначну іктеричність шкіри і слизових оболонок,
зрідка поодинокі судинні зірочки на шкірі. Печінка помірно збільшена, у частини
хворих під час пальпації чутлива або болюча; інколи збільшена селезінка. У разі
загострень стан хворих погіршується, може посилюватися жовтяниця. Найчасті­
ше загострення проявляється підвищенням активності сироваткових амінотранс­
фераз із переважанням АсАТ (’‘біохімічне” загострення).
Для ХВГВ, що прогресує, характерними ознаками слугують гіперактивність
АлАТ і АсАТ, гіпергаммаглобулінемія (зазвичай перевищує 30 %). Закономірним
є помірне підвищення активності ЛФ, значне зниження колоїдної стійкості білків
сироватки крові. Вираженість клінічних проявів ХВГВ прямо корелює з відхилен­
ням від норми основних біохімічних показників. У хворих із реплікативною ф ор­
мою інфекційного процесу майже завжди виявляють юіінічні ознаки позапечін-
кових уражень. Найбільше клінічне значення мають судинні ураження: різні ф ор ­
ми васкулітів, артериїтів, капіляритів. ХВГВ часто супроводжують цитопенічні
синдроми (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія), доведено зв’язок значної час­
тини гломерулонефритів із HBV, простежується зв’язок ХВГВ із сиішромом і
.хворобою Шегрена, аспермією, панкреатитом, кріоглобулінемісю, хронічною
полінейропатією, синдромом Джанотті—Крості та ін.
У невеликої частинки хворих на ХВГВ виявляють антинуклеарні антитіла,
антитіла до непосмугованих м ’язів, мітохондрій, шо свідчить про роль автоімун­
них процесів, приєднання автоімунного компоненту.
УСКЛАДНЕННЯ. Найчастішим ускладненням гострого ВГВ є ГПЕ й ураження
жовчних шляхів; також виникають різноманітні позапечінкові прояви. Можливий

394
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ҐЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

розвиток синдрому Гієна—Барре. Наслідками ХВГВ є цироз печінки і ГЦК. Ц и­

роз має клінічну картину і морфологічні зміни, подібні д о цирозів іншого поход­
ження. Найнебезпечнішими для життя ускладненнями цирозу печінки є крово­
течі з вен стравоходу, шлунка. Печінкова кома при цирозі має порто-кавшіьний
або змішаний тип. Розвиток ГЦК або цирозу переводить прогноз у безумовно
несприятливий.
ДІАГНОСТИКА. Клінічно-епідеміологічні, критерії. Встановлення факту захворю­
вання на ВГ (без уточнення етіології) і диференціальна діагностика з ураженнями
печінки іншого по,хо;тження (групи так званої холестатичної і печінкової жовтя­
ниці, пігментні генатози, токсичні ураження тощо) при всіх гепатитах однотипні,
хоча для клінічного перебігу ВГВ відносно типовими є поступовий розвиток, три­
валий дожовтяничний період, частий артралгічний варіант його перебігу, нерідко
позитивний епідеміологічний анамнез (відомості про гемоконтактну чи статеву
передачу).
У розпад хвороби у більшості хворих на ВГВ відповідно до ступеня тяжкості
спостерігають лейкопенію або нормоцитоз, відносний або абсолютний лімфоци-
тоз, тромбоцитопенію, визначають відповідне ступеню тяжкості підвищення рів­
ня загального білірубіну, його фракцій, активності АлАТ і АсАТ. При холесгатич-
ному перебігу' ВГВ рівень білірубіну (переважно прямої фракції) значно вищий,
ніж при нехолестатичному перебігу. Активність АтАТ підвищена помірно. Значно
зростає активність ЛФ.
Специфічна діагностика. Уже в інкубаційний період з'являється HBsAg. За
його відсутності виявляють антитіла до HBcAg — анти-НВс, Залежно від класу
імуноглобулінів. до якого вони належать, можна диференціювати гострий і ХВГВ.
Наявність HBeAg у сироватці крові вказує на реплікацію і дає змогу діагностува ти
реплікативну форму ХВГВ. Антигени вірусу й антитіла до них виявляють в ІФА.
За відсутності у крові HBeAg у ПЛР визначають вірусну ДН К. Тривала (понад 6
міс.) реплікація Д Н К HBV або персистенція HBsAg — ознака хронічного ВГВ.
Детальну характеристику діагностичних маркерів ВГВ наведено нижче.

С е р ологіч ні м аркери H B V -в ір у сн о ї інф екції

Маркер Значення

Н BsAg При гострому ВГВ HBsAg з ’являється в крові вже в інкубаційний період,
при ХВГВ — вказує на можливу наявність вірусу в організмі
Анти Н Bs Зазвичай з’являються у період реконвалесценції гострою ВГВ. свідчать про
раніше перенесену інфекцію. їх визначають д л я оцінювання ефективності
профілакгич но’і ваш їй нації
Н BcAg У вільному стані в крові відсутній. Виявлення можливе лише після оброб­
лення сироватки детергентом і свідчить про наявність вірусу в організмі.
Розроблено діагностичні тест-системи для виявлення HBcAg у РІФ та ІФА
Анти-Н Вс Тилові для гострого ВГВ, можуть бути його єдиним маркером. При Х ВГВ
IgM вказують на активність процесу, концентрація низька
Анти-НВс Типові для хронічного ВГВ. За відсутності HBsAg зазвичай мають анамнес­
IgG тичне значення, але у частини таких пацієнтів у сироватці крові наявна
ДНКНВУ

395
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Маркер Значення
HBeAg М аркер реплікації. Відсутність HBeAg не виключає реплікації, тому шо
квазівид HBV із мутацією соге-гсиа втрачає здатність до синтезу HBeAg.
Хворі з HBeAg є активним джерелом інфекції.
Має прогностичне значення: 1) затримка елімінації HBeAg при гострому
ВГВ вказує на високу ймовірність хронізації; 2) персистенція HBeAg у вагіт­
них свідчить про високий ризик перинатальної передачі HBV (ло 90 %)
Анти-Н Be Поява анти-Н Ве свідчить про елімінацію збудника, початок одужання. При
ХВГВ вказує на припинення реплікації (позитивна ознака). Проте це не
стосується core-мутантів HBV.
Наявність у сироватці крові анти-Н Ве й одночасно Д Н К HBV, за відсут­
ності HBeAg, з високою ймовірністю вказує на мутацію HBV, шо слід ура­
ховувати при лікуванні ХВГВ
ДНКНВУ Свідчить про реплікацію HBV, його виявляють у ПЛР. Основний маркер
реплікації HBV

Діагностика ХВГВ передбачає обов'язкове розмежування реллікативної й ін­

тегративної форм, а також виявлення HBeAg-негативного гепатиту зі збереж ен­
ням реплікації Д Н К HBV. На інтсгративн>' форму ХВГВ вказує відсутність HBeAg
і Д Н К HBV у хворого із HBs-антигенемією. Свідченням HBeAg-негативного ге­
патиту є наявність Д Н К HBV за відсутності HBeAg (виявляють анти-НВе).
ЛІКУВАННЯ. При гострому ВГВ госпіталізація обов’язкова. Противірусну тера­
пію проводять обмеж ено, лише за наявності ознак, що вказують на високу ймовір­
ність хронізації інфекційного процесу (переважно затяжний гепатит із тривалою
Н В е-антигенем ією / Лікування хворих із легким і середнім ступенем тяжкості
обмежується базисною терапією, мета якої — забезпечити зменшення фізичних,
емоційних і харчових навантажень (як при ВГА). Загальновизнаною умовою
ефективної терапії є лікувальне харчування — дієта No 5 або № 5а.
При виражених ознаках інтоксикації проводять інфузійну дезінтоксикаційну
терапію, переважно 5—10 % розчином глюкози. Для лікування більшості хворих
достатньо 400—500 мл розчину глюкози на добу. Доцільне також призначення
ентеросорбентів, лактулози, особливо при тяжкому перебігу й загрозі розвитку
ГПЕ.
Хворі на фульмінантний ВГВ потребують інтенсивної терапії, ефективність
якої залежить від своєчасності лікування: запізнення на кілька ю ди н зменшує
шанси на успіх. Провідними напрямами є дезінтоксикація, нормалізація елект­
ролітного балансу, зменшення автолізних процесів, боротьба з гіпоксією та
ішемією печінки. Дезінтоксикація передбачає зменшення кишкового токсикозу:
сифонні промивання шлунка й кишок; призначення також ентеросорбентів, лак­
тулози. Для усунення надмірної кількості аміаку в крові, якому надають велике
значення в генезі ГПЕ, внутрішньовенно вводять препарати L-орнітин L-acnap-
тата. Для усунення токсикозу, нормалізації гемодинамічних розладів використо­
вують плазмозамінні розчини на основі декстрану та ін., дзя пригнічення автолі­
зу — його інгібітори (контрикал, гордокс та ін.), для боротьби з геморагічним
синдромом — кріопреципітат і заморожену плазму, етамзилат. Через недостатню
ефективність такої терапії при ГПЕ розроблено такі методи замісіюї терапії:

396
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

І) еферентна штучна апаратна підтримка функції печінки; 2 ) трансплантація д о­

норської печінки; 3) змішане штучно-біологічне підтримання функції.
Дня лікування холестатичного перебігу ВГВ використовують жиророзчинні
вітаміни, препарати урсодсзоксихолевої кислоти. Для зменш ення інтенсивності
свербежу призначають холестирамін і білігнін, за відсутності ефекту — конкурен­
тні антагоністи огііоїдів.
У лікуванні ХВГВ провідне місце посідає противірусна терапія. На сьогодні
лише пегільовані альфа-інтерферони і деякі аналоги нуклеозидів належать до
препаратів із доведеною ефективністю. Лікуванню підлягають хворі з реплікатив-
ною формою ВГВ. Призначення легінтерферонів обмежується великою кількість
протипоказань і побічною дією . Лікування впродовж 1—5 років аналогами нук­
леозидів є безпечнішим, препарати добре переносяться. Тривалість й ефектив­
ність лікування обмежують мутації вірусу, розвиток яких супроводжується ф ор­
муванням резистентності до препаратів.
Хворих на гострий ВГВ виписують за клінічними показаннями: відновлення
пігментного обміну, відсутність скарг, нормалізація розмірів печінки. Допускаєть­
ся незначне підвищення активності АлАТ. Наявність у сироватці крові HBsAg (за
відсутності Д Н К IIBV ) не є протипоказанням до виписування.
Хворих на ХВГВ лікують в амбулаторних умовах, госпіталізація показана в
разі загострення, посилення ознак печінкової недостатності.
ПРОФ ІЛАКТИКУ подітяють на неспецифічну і специфічну. Н еспецифічні заходи
аналогічні тим, які проводять для профілактики ВІЛ-інфекції: боротьба з нарко­
манією, запобігання зараженню під час статевих зносин, якісна стерилізація ме­
дичного інструментарію, ефективний епідеміологічний нагляд за виконанням м е­
дичних процедур в установах усіх форм власності, запобігання зараженню під час
косметичних процедур, удосконалення системи обстеження донорів та ін.
Специфічна профілактика нині передбачає щеплення рекомбінантними вак­
цинами, яке рекомендоване новонародженим згідно з календарем щеплень. Якшо
мати новонародженого є вірусоносієм, то вакцинацію починають у перші 12 год
життя, незалежно від маси тиіа. Щеплення також рекомендовані підліткам; о со ­
бам, які належать до груп ризику, включаючи медичних працівників; хворим, яких
готують до трансплантації органів і тканин; пацієнтам із хронічними захворюван­
нями, через які вони часто отримують препарати крові та різні ін ’єкції, та ін.

Основні положення

• Повсюдне пош ирення, високий рівень захворюваності, тяжкість перебігу, особливості

наслідків (розвиток хронічного гепатиту, цирозу печінки, загроза ГЦК) роблять про­
блему ВГВ однією з найактуальніших у медицині.
• Особливістю збудника є наявність зворотної транскрипгази і дефектної (одноланцюго-
вої) ділянки ДН К . Вірус не є цитотоксичним (реплікація вірусу не впливає на процеси
життєдіяльності клітини).
• ВГВ передається за допомогою гемоконтактиого і вертикального механізмів, таких
само, як при ВІЛ-інфекпії. Поширенню ВГВ сприяють наркоманія, статеві перверсії,
недоліки у стерилізації медичного інструментарію, недосконалість обстеження донорів
крові.
• Провідною ланкою патогенезу є поява антигенів збудника на поверхневій мембрані
гепатоцитів, що спричинює імунний аноптоз. ВГВ — хвороба імунної відповіді.

397
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

• Хроні.заііія зумовлена недостатністю імунної відповіді на антигени збудника; перехід у

ХВГВ найчастіше е наслідком легких і навіть субклінічних форм інфекції.
• Специфічна діагностика ВГВ грунтується на виявленні маркерів інфекції у сироватці
крові — антигенів збудника й антитіл до них. При ХВГВ обов’язковим є встановлення
реплікації — визначення HBeAg і Д Н К HBV.
• Летальність при гострому ВГВ переважно зумовлена розвитком фульмінантного гепа­
титу.
• Специфічна терапія ХВГВ передбачає противірусне лікування пегільованими інтерфе­
ронами і/або аналогами нуклеозидів — препаратами з доведеною ефективністю. Тера­
пія довготривала, ефективність недостатня. Її результат оцінюють на підставі визначен­
ня Д Н К HBV у крові хворого за допомогою ПЛР.
• Противірусна терапія аналогами нуклеозидів може призводити до мутацій вірусу, унас­
лідок чого виникає резистентність до певних препаратів.
• ВГВ належить до вакцинкерованих інфекцій — щеплення є високоефективним засо­
бом профілактики.

Питання для самоконтролю

1. Які особливості реплікації HBV?

2. Назвіть механізми зараження, природні й штучні шляхи передачі ВГВ. групи ризику
шодо зараження HBV,
3. Укажіть провідний механізм патогенезу ВГВ.
4. Перелічіть клінічні форми гострого ВГВ, варіанти дожовтяничного періоду.
5. Які критерії тяжкості гострого ВГВ?
6. Назвіть перші клінічні прояви ГПЕ.
7. Які серологічні маркери гострого і хронічного ВГВ?
.
8 Який вплив мутацій вірусу на перебіг ВГВ і специфічну діагностику'?
9. Назвіть лабораторні показники реплікації FIBV.
10. Укажіть принципи диференціації гострого і ХВГВ за маркерами інфекції.
11. Назвіть види противірусної терапії ВГВ і групи хворих, які підлягають лікуванню.
12. Перелічіть заходи специфічної і неспецифічної профілактики ВГВ.

Тести для самоконтролю

1. Збудник ВГВ належить до родини: C. Анти-НВе

A. Picomaviridae D. Анти-HBs
B. Flaviviridae E. HBcAg
C. Hcpeviride 4, Ознакою реплікації у хворих на HBeAg-
D. Hepadnaviridae негативний ХВГВ є виявлення у крові:
E. Poxviridae A. Д Н К HBV
2. Який механізм передачі HBV? B. HBsAg
A. Контактний C. Анти-НВе
B. ГІ овітря по-краплинний D. HBeAg
C. Аліментарний E. HBcAg
D. Гсмоконтатний 5, На користь гострого ВГВ свідчить наяв­
E. Трансмісивний ність у крові високої концентрації:
3. Ознаками реплікації JHBV є виявлення в A. HBsAg
крові: B. Анти-HBs
A. HBsAg C. Анти-НВс IgM
B. HBeAg D. HBcAg

398
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

Е. Анти-НВс IgG B. Інверсія сну

6. Провідним клінічним варіантом перебігу' C. Пронос
дожовтяничного періоду ВГВ вважають: D. Блювання
A. Астеновегетативни й E. Петехії на шкірі
B. Грипоподібний 9. Показником інтенсивності холестазу с:
C. Диспепсичний A. Активність АзАТ у сироватці крові
D. Висипний B. Активність АсАТ у сироватці крові
E. Артралгічний C. Активність ЛФ у сироватці крові
7. На інтегративну форму ХВГВ вказує від­ D. Рівень білірубіну в крові
сутність у крові: E. Рівень ПТІ
A. HBsAg 10. На активність цитолізу у хворих на го­
B. Анти-HBs стрий ВГВ вказує:
C. HBeAg A. Рівень білірубіну в сироватці крові
D. Д Н К HBV B. Активність ЛФ у сироватці крові
E. Анти-НВе IgM C. Активність АлАТ у сироватці кропі
8. Ранньою ознакою ІТІЕ є: D. Вміст холестерину в сироватці крові
А. Висока активність АтАТ у сироватці E. Рівень лейкоцитів у крові
кропі

Еталони відповідей

1 - І); 2 - D; 3 - В; 4 - А; 5 - С; 6 - Е; 7 - D; 8 - В; 9 - С; 10 — В.

Вірусний гепатит С
ВГС (англ. virae hepatitis С; HCV-intection) — антропонозне інфекційне
захворювання з контактним механізмом передачі збудника, для якого характерні
здебільшого хронічний перебіг, переважне ураження печінки й тяжкі наслідки
(цироз печінки і ГЦК).
ВСТУП. Відкриття HCV стало безпрецедентним явищем у вірусології: він був
ідентифікований не як вірусна частка, а як геномна РНК, фрагмент якої вдалося
транслювати після клоиування Д Н К -колії. Це відбулося у 1988 р., коли група
дослідників на чолі з М. Хьютоном і К. Ху застосувала нові молекулярно-біоло­
гічні методи дослідження, секвсніровала геном вірусу. Незважаючи на неоднора­
зові повідомлення про виявлення вірусонодібних часток у сироватці HCV-інфіко-
ваних людей і шимпанзе, ніхто не може з упевненістю сказати, що бачив цей
вірус, але, спираючись на дані молекулярної генетики, відомо, що він собою яв­
ляє. Диш е нещодавно з ’явилися повідомлення про отримання культури клітин
людської гепатоми Н срС2, що підтримує реплікацію генома HCV і навіть скла­
дання вірусоподібних часток, але й досі єдиною моделлю, яка найповніше харак­
теризує HCV-інфекцію , є зараження шимпанзе.
Останніми роками поширеність інфекційних захворювань із гемоконтактним
механізмом передачі значно зросла, що зумовлено насамперед поширенням нар­
команії із середини 90-х років XX ст. ВГС не виключення. На сьогодні, за даними
ВООЗ, близько 3 % населення Землі інфіковано цим вірусом. Д о 2015 р. очікуєть­
ся щонайменше 4-кратне збільшення кількості хворих на хронічну HCV-інф ек­
цію. ВГС серед інших вірусних уражень печінки є най небезпечнішим — у 80 %
пацієнтів HCV-інфекнія спричинює хронічний гепатит; він стоїть на першому

399
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

місці як причина пересадки печінки внаслідок тяжких наслідків захворювання —

декомпенсованого цирозу і ГЦК. Поліорганність ураження, інфікованість най­
більш працездатних верств населення, відсутність вакцин, проблемні питання
лікування завдають колосальних економічних збитків населенню і державі.
Поширеність HCV у різних регіонах земної кулі неоднорідна. Так, у Північ­
ній Америці близько 2 % інфікованих, тоді як в інших країнах (наприклад, в
Єгипті) цей показник сягає 15 %. За даними C D C , 3,9 млн американців інфіко­
вано ВГС а 2,7 млн мають хронічну форму інфекції. Однак і ці дані ґрунтуються
на вивченні стану здоров’я осіб із благополучних сімей, без урахування захворю­
ваності серед ув’язнених, безхатченків й осіб, які мають душевні розлади. За не­
офіційними даними, в Україні інфіковано близько 3 % населення, а за останні
10 років захворюваність на цю інфекцію зросла щонайменше у 8 разів.
ЕТІО ЛО ГІЯ. HCV має однониткову РН К і належить до родини Flaviviridae. Його
геном кодує синтез структурних (протеїн С, або core protein), оболонковмх
(envelope) (E l- і E2/NSl-raixonpoTeiHH) і неструктурних (N S2, N S3, N S4, NS5)
протеїнів. Д о не структур них протеїнів в організмі людини виробляються антитіла,
які визначають методом імуноблогингу. На сьогодні виділяють 11 генотипів віру­
су, більше 100 його еубтипів і велику кількість так званих квазівидів. Останні
відіграють основну роль у формуванні стійких д о лікування штамів вірусу. Гено­
типи la, lb, 2а, 2Ь, 2с і За становлять понад 90 % усіх ізолятів вірусу, отриманих
у Північній і Південній Америці, Європі, Росії, Китаї, Японії, Австралії і Новій
Зеландії. Генотипи 4, 5а і 6 відповідно виявляють у Центральній і Південній А ф ­
риці, Південно-Східній Азії. В Україні та інших країнах СИГ переважають гено­
типи lb (близько 70 %) і За. Генотип не впливає на прогноз захворювання, але
дає змог }7 спрогнозувати ефективність і тривалість лікування. З генотипом 1 часті­
ше пов’язані висока віремія (понад 1 млн копій/мл, або приблизно 400 000 М О /
мл) і низька відповідь на інтерферонотерапію, хворі з генотипом 4 також погано
піддаються лікуванню; генотип 3 частіше спричинює стеатоз печінки.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є хворі на ВГС чи ХВГС і вірусоносії. У
крові вірус з ’являється через 1—3 тиж. після інфікування.
Провідним механізмом передачі HCV є гемоконтактний, можливий і верти­
кальний. Д о запровадження тестування крові на наявність H C V найбільше еп і­
деміологічне значення мало переливання крові та її препаратів. Тепер найакту­
альнішим є інфікування гіри вживанні парентеральних наркотичних речовин (у
87,5 % наркоманів виявляють антитіла проти HCV, частіше це генотип За), а та­
кож унаслідок маніпуляцій у лікувальних закладах (оперативні втручання, стома­
тологічні процедури і т. ін.). Передача збудника при гетеро- і гомосексуальних
контактах, від інфікованої матері до новонародженого може мати місце, але ре­
алізується значно рідше, ніж, наприклад, при ВГВ. Так, ризик зараження дитини
серопозитивною жінкою в середньому становить 2 % і підвищується до 7 % за
наявності в крові вагітної РН К вірусу. Якщо жінка під час вагітності продовжує
застосовувати внутрішньовенні наркотичні речовини, ризик інфікування дитини
зростає до 10 %, при ко-інфекції з ВІЛ — до 20 %. Д о групи ризику також нале­
жать хворі на гемофілію і особи, які знаходяться на гемодіалізі.
Дані шодо стійкості вірусу в навколишньому ссредовищіі обмежені. На відмі­
ну від ВГВ забруднення навколишніх предметів кров’ю не є вагомим фактором

400
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

ризику передачі інфекідії, за виключенням відділень гемодіалізу. Можливість се-

роконвсрсії (появи анти-HCV) після випадкової трансшкірної експозиції від
HCV-позитивного джерела становить у середньому 1,8 %, причому здебільшого
передача відбувалась у разі використання порожнистих голок. Не було задокумен­
товано випадків передачі через неушкоджені шкіру і слизові оболонки.
Природна сприйнятливість людей до HCV-інфекції велика. Антитіла, що їх
виявляють в організмі інфікованої людини, пе мають протективних властивостей
і їх наявність не захищає від повторного інфікування як гомологічним, так й ін ­
шим штамом HCV.
ПАТОГЕНЕЗ. Після проникнення в організм людини вірус переважно реплі-
кується в гепагоиитах, хоча може уражувати й клітини крові, підшлункової й
щитоподібної залоз, нирок, судин тощо. Така поліорганність зумовлює полімор­
фізм клінічних симптомів ВГС, а також наявність великої кількості позапечінко-
вих проявів. У деяких хворих такі прояви домінують над ураженням самої печінки
і зумовлюють значні тр удн оті насамперед у лікуванні таких хворих. HCV має
слабку імуногенність, шо формує вповільнений Т-клітинний і гуморальний імуні­
тет. Упродовж як гострої, так і хронічної фази інфекції РНК вірусу наявна в
крові. Особливістю цього вірусу є здатність реплікуватися з великою кількістю
мутацій, у результаті чого в крові циркулює багато антигенних варіантів (квазі-
видів), шо сприяє униканню імунологічного надзору. Усе це зумовлює великий
хроніогенний потенціал цього збудника.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х -10 виділяють:
В 17.1 Гострий ВГС
В18.2 ХВГС
Гострий ВГС. На жаль, більшість форм первинного інфікування перебігає
без будь-яких клінічних ознак, тому на сьогодні приблизно у 80 % хворих цей
гепатит уперше діагностують уже на стадії хронічного процесу, у гіршому випад­
ку — на стадії декомпенсованого цирозу печінки, що дало характерну назву цьо­
му збуднику — “лагідний убивця”. За даними різних авторів, кількість гострих
форм ВГС не перевищує 10—20 % загальної кількості інфікованих; уюі досл ід­
ження з цього приводу характеризуються невеликою кількістю учасників, шо в
сукупності з утрудненням діагностики гострої інфекції (відсутність антитіл) ун е­
можливлює розроблення системних рекомендацій щодо ведення таких хворих.
Інкубаційний період у середньому триває 7—28 тиж. Клінічні прояви у дожовтя­
ничний період відсутні. Симптоми жовтяничного періоду (нездужання, нудота,
біль у правому підребер’ї тощо) неспецифічні і трапляються при гострих гепати­
тах інш ої етіології. Тяжкі й фульмінантні форми гострого ВГС є дискутабельни-
ми. У разі клінічно маніфестного ВГС симптоми захворювання спостерігають
упродовж 2 — 12 тиж.
ХВГС розвивається приблизно у 80 % інфікованих. Його клінічними ознака­
ми є збільшення печінки і селезінки, гіперферментемія і наявність анти-H CV у
крові не менше ніж протягом 6 міс. за умови виключення інших хронічних захво­
рювань печінки. Будь-яких специфічних клінічних симптомів ураження печінки
немає. Діагноз грунтується переважно на лабораторних даних. ХГВС може харак­
теризуватися як нормальною, так і підвищ еною активністю амінотрансфераз. У
всіх хворих у крові виявляють анти-H CV та/або РН К вірусу.

401
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Нормальну активність амінотрансфераз мають приблизно 25 % хворих. Цю

категорію хворих найчастіше виявляють випадково лід час скринінгового обсте­
ження або серед донорів.
Підвищену активність амінотрансфераз мають близько 75 % хворих. Захво­
рювання у них також має безсимптомний перебіг, незначно виражений астеніч­
ний синдром не корелкх’ з активністю процесу у печінці. При пункційній біопсії
виявляють тяжчі ураження. Уживання алкоголю, гепатотоксичних препаратів і
наявність імунодефіциту збільшують ризик розвитку в цих хворих цирозу печінки
протягом 5— 10 років.
HCV-індукований цироз печінки є причиною щорічної летальності щ онай­
менше 3000—4000 хворих. Частота розвитку цирозу печінки становить 3—4 % на
рік і посідає перше місце серед причин трансплантації печінки.
Усі форми ХВГС можуть перебігати із багатьма лозапечінковими проявами,
їх частота у різних країнах варіює від 38 до 74 %. Д о провідних позагіечінкових
симптомів належать змішана кріоглобулінемія (у тому числі і мезангіокапілярний
гломерулонефрит), імунна тромбоцитопенія, синдром Ш егрена. вузликовий
поліартрит, автоімунний тироїдит, цукровий, діабет 2-го типу, синдром Бехчета,
червоний плоский лишай і багато інших. Ці прояви не лише ускладнюють при­
родний перебіг захворювання, а й зумовлюють значні труднощі у лікуванні таких
хворих.
ДІАГНОСТИКА. У зв’язку' із неспецифічністю клінічної картини різних форм
HCV-інфекції детальний діагноз переважно грунтується на комплексній лабора­
торній діагностиці.
Обов’язковому обстеженню на ВГС підлягають:
• особи, що вживають парентерально наркотичні речовини;
• хворі на гемофілію, що отримували фактори згортання крові до 1987 p.;
• хворі, яким проводили гемодіаліз (незалежно від давності проведення);
• особи з незрозумілим підвищенням активності амінотрансфераз;
• пацієнти, яким переливали кров та її компоненти, проводили пересадку
органів до липня 1992 р. (в Україні — з 2003);
• діти, що народилися від інфікованої матері;
• медичні працівники, пожежники, робітники рятувальних служб у разі пот-
ранляння інфікованої крові на слизові оболонки і ділянки ушкодженої шкіри;
• ВІЛ-інфіковані;
• статеві партнери HCV-інфікованих.
Специфічна діагностика. Поетапна діагностика ВГС включає імунологічні,
молекулярно-генетичні методи і пункційну біопсію печінки.
1. Імунологічні методи. Визначення анти-H CV проводять методами ІФА 3-го
покоління. їх чутливість і специфічність становить 99 %. Слід зазначити, шо в
деяких випадках негативний тест на анти-HCV не виключає інфекції. Д о таких
належать випадки гострого ВГС й імунодефіцити! стани. Антитіла до протеїнів,
що кодуються зоною РНК HCV, NS3 і NS5, не є абсолютними маркерами ані
гострого, ані хронічного гепатиту.
2. Молекулярно-генетичні методи направлені на визначення вірусу в крові
хворого і є основними для підтвердження діагнозу ХВГС. З цією метою викорис­
товують якісні й кількісні дослідження. Якісне дослідження дає змогу встановити
наявність чи відсутність вірусної РНК у крові, кількісне — виявити кількість віру­

402
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

су в крові у числовому еквіваленті. Існують кількісні іі напівкількісні дослідження.

За допомогою кількісних досліджень визначають концентрацію вірусу в конкрет­
ного хворого методами, шо ґрунтуються на ПЛР. В Україні частіше використову­
ють ПЛР. З метою стандартизації концентрацію вірусної РН К виражають у М О /
мл. Інші методи кількісного визначення РНК вірусу (напівкїїіькісний, копії/мл)
не можна застосовувати для оцінювання віремії через неможливість порівняти
результати, які були отримані навіть з однієї лабораторії, тому що робочі діапазо­
ни концентрацій у різних наборів неоднорідні.
Наступним етапом діагностики є генотипування вірусу. Слід зазначити, що у
невеликої кількості хворих (менше 3 %) не вдається визначити генотип вірусу,
приблизно в 1—4 % випадків захворювання виявляють одразу два генотипи.
Методи кількісного визначення вірусного навантаження і г е н о т и п у в а н н я є
найбільш високовартісними, тому їх застосування потрібне лише в разі проведен­
ня специфічної терапії.
3. Пункційна біопсія печінки необхідна дтя отримання даних про ступінь
фіброзу печінки. Натепер для визначення ступеня гістологічних змін у печінці це
єдиний метод вірогідної діагностики. Розроблені біохімічні методи виявляють
лише термінальні стадії фіброзу і не дають змоги оцінювати проміжні сталії. У
СІНА і країнах Західної Європи д ія оцінювання ступеня фіброзу широко засто­
совують системи ISHAK і METAVIR. В Україні використовують систему визна­
чення гістологічної активності, запропоновану Р. Кноделем у 1981 р. Згідно з да­
ними цих систем, лікування безумовно показане на стадії моего подібного фібро­
зу. За відсутності фіброзу і в разі незначного фіброзу, коли лікування ще не
показане, особливо у хворих, що мають нормальні показники активності амі­
нотрансфераз, біопсію використовують для спостерігання за динамікою змін у
печінні. З цією метою її проводять кожні 4—5 років.
Особливості діагностики гострого ВГС. Виявлення РНК HCV на тлі анти-
HCV не дає змоги відрізнити гострий ВГС від загострення ХВГС. У гостру фазу
еероконверсія (тобто поява антитіл до HCV) може виникати через 1—2 міс. після
цитолізу гепатоцитів, який проявляється підвищенням рівня АлАТ. Лише через
2 — 10 тиж. від початку захворювання у крові можна визначити антитіла до ядер­
ного (core) антигену класу IgM, потім IgG. Антитіла до неструктурных білків у
гостру фазу хвороби частіше не виявляють. Таким чином, за відсутності сп е­
цифічних тестів на гострий ВГС точність його діагностики невелика. Найбільш
вірогідним діагноз гострого ВГС є за наявності РНК вірусу в крові й відсутності
антитіл до соге-антигену; також потрібно враховувати дані епідеміологічного
анамнезу.
ЛІКУВАННЯ. Метою противірусного лікування гострого та хронічного пронесу
є стійке зникнення вірусу із крові (відсутність РНК вірусу), яке не виявляється
методами діагностики, та нормалізація активності амінотрансфераз.
Призначають комбінації препаратів інтерферону і рибавірину. Головним пре­
диктором ефективної терапії є генотип вірусу. З метою підвищити ефективність
лікування хворих, уражених генотипом І, на сьогодні розроблено нові препарати —
інгібітори вірусної протеази. У процесі лікування проводять моніторинг безпеки
й ефективності терапії.
Тривалість гострого ВГС 24—72 тиж. Загальні принципи лікування такі само,
як при інших вірусних гепатитах.

403
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

ПРОФІЛАКТИКА. Специфічної профілактики (вакцинації) ВГС натепер не іс­

нує. Хворим на ХВГС рекомендують вакцинацію проти ВГА і ВГВ для запобіган­
ня тяжкому перебігу' цих захворювань у разі інфікування.
Неспецифічна профілактика складається із дотримання гігієнічних заходів
(індивідуальні зубні щітки, приладдя для гоління тощо). Потрібно відмовитися від
внутрішньовенного введення наркотичних речовин. Якшо це неможливо, слід
виключити багаторазове чи спільне використання шприців, ватних тампонів та ін.
Оскільки ризик передачі ВГС статевим шляхом дуже малий, нема потреби ко­
ристуватися презервативами тим, хто впродовж тривалого часу має одного партне­
ра. В іншому разі треба обов’язково користуватися презервативами. Особи, інф і­
ковані RFC, повинні відмовитися від донорства (крові, органів, тканей і сперми).
У разі поранення медичного персоналу порожнистими голками під час про­
ведення маніпуляцій особі з явним ВГС необхідно максимально випустити кров
шляхом натискування на ділянку' поранення й обробити її 70 % розчином етило­
вого спирту. Такі працівники повинні проводити біохімічні дослідження крові і
крові на наявність антитіл до HCV протягом щонайменше 6— 12 міс. після інци­
денту. Офіційних рекомендацій щодо призначення їм превентивного лікування
не існує. При помилковому переливанні інфікованої крові та її препаратів також
не показане превентивне лікування.

Основні положення

• ВГС — антрононозне захворювання, що у більшості випадків має первинно-хронічний

перебіг і тяжкі наслідки.
• Збудником захворювання є вірус, що містить РН К , має 1 і відомих на сьогодні геноти­
пів і близько 100 еубтипів.
• Найбільшу небезпеку в пош иренні ВГС становить внутрішньовенне введення нарко­
тичних речовин.
• Основними наслідками захворювання є розвиток хронічного гепатиту, цирозу печінки
і ГЦК.
• Особливостями ХВГС с латентний або малосямптомний перебіг захворювання протя­
гом багатьох років (''ласкавий убивпя”).
• Перебіг захворювання може супроводжуватися великою кількістю позапечінкових про­
явів (30—75 % хворих), які в деяких випадках домінують над ураженням печінки, мас­
кують клінічну картину й ускладнюють проведення специфічної терапії.
• Основним методом діагностики ХВГС є виявлення РНК вірусу в крові.
• Стандартом противірусної терапії є застосування інтерферонів і рибавірину, ви вдасться
ефективність призначення інгібіторів вірусної протеази хворим, ураженим генотипом І.
• Специфічної профілактики (вакцинації) ВГС натепер не існує.
• Хворим на ХВГС рекомендують вакцинацію проти ВГА і ВГВ для запобігання тяжкому
перебігу них захворювань у разі інфікування

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення захворювання.

2. Назвіть основні власт ивості HCV.
3. Укажіть сучасні дані про пош иреність вірусу в світі й Україні.
4. Хто є джерелом інфекції при ВГС?

404
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

5. Які генотипи вірусу реєструють н Україні?

6. Які наслідки ВГС є найиебезпечнішими?
7. Перерахуйте провідні позапечінкові симптоми захворювання.
8. Укажіть особливості перебігу ХВГС.
9. Назвіть основні методи підтвердження діагнозу.
10. Які противірусні препарати застосовують для лікування ХВГС?
11. Назвіть методи профілактики захворювання.
12. Вакцинація проти яких ВГ показана хворим на ВГС?

Тести для самоконтролю

1. Збудником ВГС є: A. Ж овтяниця

A . Гепаднавірус B. Безсимптомний перебіг
B. Арбовірус C. Ураження ЦНС
C. Флавівірус D. Розвиток ГНН
D. Ептеровірус E. Розвиток поліневриту'
E. Респіраторно-синнитіальний вірус 7. Який основний метод підтвердження д іа ­
2. Який механізм передачі збудника? гнозу Х В Г С ?
A. А л ім е н т а р н и й A. Загальний аналіз крові
B. А ерозольний B. Визначення РТІК вірусу
C. Парентеральний C. Біохімічний аналіз крові
D. Трансмісивний D. Серологічні реакції
E. Ф е к а л ьн о -о р ю ш ш й E. Вірусологічний метод
3. Джерелом інфекції слугують: 8. Д о основних методів лікування Х В Г С н а­
A. Гризуни лежить:
B. Макаки A. Патогенетичне лікування
C. Людини і тварини B. Симптоматичне лікування
D. Людина C. Противірусна терапія
E. Птахи D. Застосування вакцин
4. Наинебезпечнішим шляхом передачі вірусу є: E. Дезінтоксикаційна терапія
A . В нутріш ньовен не застосування нар­ 9. Основним противірусним препаратом д ія
ко ти ч н и х речовин лікування Х В Г С є:
B. Вертикальний шлях передачі A. «-інтерферони
C. С том атологічні м аніпуляції B. Азидотимідин
D. Контакт із тваринами C. Ацикловір
E. Водний шлях передачі D. Ламівудин
5. Які генотипи вірусу найчастіше виявляють E. Ремантадин
в Україні? 10.3 метою профілактики захворю вання:
A. 1 і 4 A. Проводять вакцинацію
B. І і З B. Застосовують анатоксин
C. 5 і 6 C. Застосовують імуноглобулін
D. 4 і 6 D. Уводять антитоксичну сироватку
E. 1 і 6 E. Рекомендують неспецифічні методи
6. До особливостей перебігу ХВГС належить: профілактики

Еталони відповідей

1 - С: 2 - С: 3 — D; 4 — А; 5 — В: 6— В: 7 — В; 8 — С; 9 — А; 10 — Е.

405
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Вірусний гепатит D
BI D (син.: дельта-гепатит, ВГВ із дельта-агентом) — вірусний гепатит із ге­
моконтактним механізмом передачі збудника, спричинюваний дефектним вірусом, ре­
плікація якого можлива лише за наявності в організмі поверхневого антигену HBV —
HBsAg. У цілому характеризується тяжчими перебігом і наслідками, ніж ВГВ.
ВСТУП. У 1977 р. група італійських учених на чолі з М. Різетто у гепатоцитах
хворих на ВГВ виявили невідомий антиген. Спочатку його розцінили як ще один
(4-й) антиген ВГВ серед відомих на той час антигенів, у зв’язку з чим він і отри­
мав свою назву (дельта — четверта буква грецького алфавіту). Згодом експери­
ментальне зараження шимпанзе сироватками крові, які містять дельта-антиген,
довело, що йдеться про новий вірус — HDV. У 1986 р. американські дослідники
на чолі з К .-Ш . Боні уперше повністю описали структуру і послідовність усіх
складових геному HDV.
ЕТІО ЛОГІЯ. Особливості H DV пов’язані з тим, що в його геномі відсутні ділян­
ки, які кодують білки оболонки вірусу. На початку вивчення вірусу саме цей факт
спонукав дослідників віднести його до віроїдів. Але, на відміну' від останніх, у
нього окрім нуклеїнової кислоти є власний антиген. Тому за сучасною класифі­
кацією вірусів HDV не належить до ж одної родини, його вважають єдиним пред­
ставником нового роду Deltavirus. Це найменший з усіх вірусів людини. Він скла­
дається з нуклеокапсиду, що має дельта-антиген (JHDAg) та одноланцюгову РНК
негативної полярності. Зовнішня оболонка представлена HBsAg. Існує два різно­
види HDAg: з молекулярною масою 24 кДа (H D A g-S) і 27 кДа (H D A g-L) із вира­
женими відмінностями у життєдіяльності вірусу. Вважають, що форма H DAg-S
посилює реплікацію його РН К , а форма H DAg-L бере участь у збиранні вірусних
часточок і зменшує швидкість реплікації РНК. Однією із найважливіших власти­
востей H D V є його здатність пригнічувати реплікацію HBV.
Натепер відомо принаймні три генотипи і декілька еубтипів вірусу. Генотип І
пош ирений переважно в Європі, Росії, Північній Америці, П івденно-Тихооке­
анському регіоні й на Близькому Сході. Генотип І! реєструється на о. Тайвань і
Японських островах. Генотип 111 пош ирений у Південній Америці й Центральній
Африці. Усі генотипи H DV належать до одного серотипу.
H DV стійкий в навколишньому середовищі, на нього не діють кислоти та
УФО. Вірус можна інактивувати протеазами і лугами. Багатократне заморожуван­
ня й відпаювання не впливають на його активність.
ЕП ІД ЕМ ІО Л О ГІЯ . Основним джерелом інфекції є особи із ХВГВ, інфіковані
HDV. Механізм передачі інфекції — гемоконтактний, основний шлях передачі —
парентеральний, переважно через кров. Ризик зараження особливо високий у
постійних реципієнтів донорської крові та її препаратів (хворі на гемофілію), в
осіб, що часто хворіють й отримують парентеральне лікування, споживачів
ін ’єкційних наркотиків та ін. Можлива транеплапентарна передача збудника,
особливо у Н B e-позитивних матерів, інфікованих HDV. Перинатальний шлях пе­
редачі трапляється нечасто, але розвиток коінфекції HBV і H DV у новонародже­
них можливий. Можливий і статевий шлях інфікування. Поширеність ВГО в д і­
тей у слаборозвинутих країнах, ендемічних щодо цього захворювання, за відсут­
ності парентеральних втручань, не виключає передачу інфекції через ушкоджену
шкіру (інокуляшйний шлях).

406
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

Д о ВГЕ) сприйнятливі хізорі на гострий і ХВГВ, особливо носії HBsAg. У світі

близько 5 % носіїв HBsAg (18 млн людей) інфіковані HDV. У перехворілих ф ор­
мується стійкий імунітет.
ПАТОГЕНЕЗ. Після потрапляння в організм людини H DV одразу оточує себе
HBsAg, далі проникає в гепатоцити, оскільки вони мають на поверхні полімери-
зований альбумін, споріднений із HBsAg. На відміну від HBV і HCV позапечінко-
ва реплікація збудника B rD не виявлена.
У механізмі розвитку' ураження печінки провідну роль відіграє пряма цитопа-
тогенна дія H DV на паренхіму, про що свідчить значне переважання некротичних
змін над запальними. Проте у деяких хворих із вираженими порушеннями імуні­
тету за відсутності цитопатогенної дії також виявлено ураження гепатоцитів, що
не виключає ролі імунного механізму ушкодження печінки.
Можливі два варіанти зараження: коінфекиія (у разі одночасного потраплян­
ня HBV і H DV в організм людини) і суперінфекція (у разі зараження H D V осіб,
раніше інфікованих HBV.
Коінфекцію прийнято називати гострим гепатитом змішаної етіології (H B V /
HDV), або ВГВ з дельта-агентом. У цьому' вилазку активна реплікація HDV відбу­
вається лише після утворення достатньої кількості структурних компонентів HBV,
насамперед HBsAg, без якою він не може реіьтікуватися. При цьому тривалість реп­
лікації HDV лімітується тривалістю HBs-антигенемії та завершується в разі еліміна­
ції HBsAg. Таким чином, коінфекція зазвичай має самолімітуючий характер.
Суперінфекція супроводжується розвитком гострого В I D. У цьому випадку
участь HBV у патогенезі захворювання мінімальна, а всі патологічні зміни в пе­
чінці зумовлені саме HDV. Суперінфекція супроводжується тяжким перебігом аж
до розвитку фульмінантної форми з вираженим гепатонекрозом або швидко про­
гресуючого цирозу печінки. Це пов’язано з тим, що у хворих на ХВГВ або носіїв
HBsAg постійно відбувається відновлення останнього, тому H DV знаходить дуже
сприятливі умови для швидкої реплікації.
К Л ІН ІЧ Н І П Р О Я В И . Згідно з М КХ-10 у розділі І “Деякі інфекційні та паразитар­
ні хвороби” , блоці “ Вірусний гепатит” виділяють:
В 16.0 Гост рий ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) і печінковою комою
В16.1 Гострий ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми
В 17.0 Гостра дельта-суперінфекція у вірусоносія ВГВ
В 18.0 ХВГВ з дельта-агентом
Клінічні прояви коінфекції дуже схожі з ВГВ, мають такт ж циклічність, ус­
кладнення і наслідки. Інкубаційний період триває 6— 10 тиж.
При гострому ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми дожов­
тяничний період починається з розвитку астенічних і диспепсичних проявів: сла­
бість, підвищена втомлюваність, зниження апетиту аж до анорексії. Частіше, ніж
при ВГВ, виникає біль у суглобах, особливо великих, а також у правому підребер’ї.
Друга відмінність від “чистого” ВГВ — підвищення температури тіла до 38 °С і
вище у дожовтяничний період, а також тривалість гарячки — д о 5 днів. Жовтянич­
ний період характеризується наростанням клінічної симптоматики, збереженням
болю в суглобах; можливі субфебрилітет, уртикарний висип на шкірі. Останні два
симптоми прогностично несприятливі, указують на подальший тяжкий перебіг
гепатиту. Збільшуються печінка і селезінка. Активність амінотрансфераз зазвичай
вища, ніж при мопоінфекції BI B; також значно підвипіуються показники тимо­

407
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

лової проби, що не є характерним для гострого ВГВ. Гіпербілірубінемія триває до

1,5 міс., гіперферментемія — до 2—3 міс. Захворювання частіше має хвилеподіб-
ний перебіг із періодами клінічного або клінічно-лабораторного загострення.
При гострому ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) і печінковою комою розвива­
ються симптоми, властиві фульмінатному перебігу' ВГВ.
Гостра дельта-суперінфекція вірусоносія ВГВ може перебігати як у маніфест-
ній, так і в стертій формі, але більше н іж у половині випадків усе-таки реєструєть­
ся епізод жовтяшші.
При ХВГВ з дельта-агентом одужання настає дуже рідко, наслідки майже за­
вжди несприятливі: летальні випадки (при фульмінантіюму перебігу); майже у 80 %
хворих розвивається хронічний гепатит із високою активністю і швидким виник­
ненням цирозу.
У С К Л А Д Н ЕН Н Я . У разі фульмінатного перебігу виникає ГПЕ, при цирозі печінки
можуть бути кровотечі. Можливі ГЦК, автоімунні прояви. Летальність висока.
Д ІА Г Н О С Т И К А . При неускладпеному перебігу в загальному аналізі крові сп ос­
терігається лейкопенія з лім ф ом оноиитозом, гіри виникненні ГПЕ: можливий
розвиток помірного лейкоцитозу з нейтрофільозом. Зміни у біохімічних аналізах
крові аналогічні таким при інших ВГ.
Специфічна діагностика ґрунтується на виявленні маркерів активної реплікації
вірусів у ПЛР: РНК HDV та ДН К HBV. З перших днів жовтяниці у сироватці крові
виявляють HBsAg, анти-НВс IgM, HBeAg, HDVAg та анти-дельта IgM (основний
маркер). Слід пам’ятати, що приблизно у 20 % .хворих не вдається виявити анти-
дельта IgM, a IgG можуть з’являтися лише на 30—60-у добу захворювання. Тому без
повторного визначення анти-дельта IgG захворювання діагностувати дуже складно.
Л ІК У В А Н Н Я . Проводять так само, як при ВІ В. Усі хворі на гострий ВГВ мають
бути госпіталізовані. Специфічна терапія відсутня.
П Р О Ф ІЛ А К Т И К А . Вакцини проти HDV не існую, але щеплення проти HBV за­
безпечує захист і від дельта-інфекнії. Неспецифічна профілактика така само, як і
при ВГВ.

Основні положення

ВГВ (дельта-гепатит, ВГВ з дельта-агентом) — вірусний гепатит із гемоконтактним

механізмом передачі збудника, спричинюваний дефектним вірусом, реплікація якого
можлива лише за наявності в організмі поверхневого антигену HBV — HBsAg. У цілому
характеризується тяжчими перебігом і наслідками, ніж ВГВ.
За сучасною класифікацією вірусів HDV не належить до жодної родини, його вважають
єдиним представником нового роду Deltavirus. Це найменш ий з усіх вірусів людини.
Він складається з нуклсокапсиду, що має дельта-антиген (HDAg) та однолани.югову
РНК негативної полярності. Зовнішня оболонка представлена HBsAg.
Натепер відомо три генотипи і кілька еубтипів HDV. Генотип І пош ирений переважно
в Європі, Росії, Північній Америці, П івденно-Тихоокеанському регіоні й на Близькому
Сході, генотип II с на о. Тайвань і Японських островах, генотип III — у Південній
Америці й Центральній Африці. Усі генотипи HDV належать до одного ееротипу. Вірус
стійкій у навколишньому середовищі, на нього не діють кислоти та УФО. Багатократне
заморожування й відтаювання не впливають на його активність.
Основним джерелом інфекції слугують особи із ХВГВ, інфіковані HDV. Механізм пе­
редачі інфекції — гемоконтактний, основний шлях передачі — парентеральний, пере­

408
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

важно через кров. Іноді відбувається трансплацентарний механізм, пери начальний

шлях трапляється нечасто. Можливий статевий шлях інфікування, не виключається
передача інфекції інокуляційно. До BJTD сприйнятливі хворі на гострий ВГВ і ХВГВ. У
перехворілих формується стійкий імунітет.
• Після потрапляння в організм людини HDV одразу оточує себе HBsAg, далі проникає
в гепатоцити. На відміну від HBV і HCV позапечіккова реплікація збудника ВГО не
виявлена. У механізмі розвитку ураження печінки провідну роль відіграє пряма цито-
патогенна дія HDV на паренхіму, про що свідчить значне переважання некротичних
змін над запальними. Проте можливий також імунний цитоліз.
• Можливі два варіанти зараження: коінфекція (у разі одночасного потрапляння HBV та
HDV в організм людини) і суперінфекція (у разі зараження HDV осіб, раніше інфікова­
них HBV).
• Виділяють гострий ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) і печінковою комою, гострий
В ІВ з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми, гостру дельта-суперінфеклію
вірусоносія гепатиту В. ХВГВ з дельта-агентом.
• Клінічні прояви коінфекції луже схожі з ВГВ. мають гаку ж циклічність, ускладнення і
наслідки. Частіше, ніж при ВГВ, виникає біль у суглобах, особливо великих, а також у
правому підребер’ї. Друга відмінність від ВГВ — підвищення температури тіла до 38 °С і
вище у дожовтяничний період, а також тривалість гарячки до 5 днів. Ж овтяничний пе­
ріод характеризується наростанням клінічної симптоматики, збереженням болю в сугло­
бах; можливі субфебрилітет, уртикарний висип на шкірі. Активність амінотрансфераз
зазвичай вища, ніж при моноінфекнії HBV; також значно підвищуються показники ти­
молової проби, що не є характерним д ія гострого ВІ В. Захворювання частіше має хви­
леподібний перебіг із періодами клінічного або клінічно-лабораторного загострення.
• При ХВГВ з дельта-агентом одужання настає дуже рідко, наслідки майже завжди неспри­
ятливі: летальні випадки (при фульмінантному перебігу'); майже у 80 % хворих розви­
ває іься хронічний гепатит із високою активністю і швидким виникненням цирозу, ГЦК.
• Специфічна діагностика грунтується на виявленні маркерів активної реплікації вірусів
у ПЛР: РИ К HDV і Д Н К HBV. З перших днів жовтяниці у сироватці крові виявляють
HBsAg, анти-H BclgM , HBeAg, HDVAg та анти-дельга IgM (основний маркер).

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення ВГО.

2. Опишіть етіологію захворювання.
3. Які особливості епідеміології BI D?
4. Опишіть патогенез BFD.
3. Дайте визначення понять “ коінфекція” і “суперінфекція” при ВГО.
6. Наведіть клінічну класифікацію захворювання.
7. Перерахуйте особливості клінічного перебігу ВГП.
8. Які ускладнення виникають при ВГО?
9. Назвіть особливості специфічної діагностики BTD.
10. Укажіть методи лікування і профілактики ВГО.

Тести для самоконтролю

1, Збудник дельта-гепатиту належить до: О. Грибів

A. Бактерій Е. Пріонів
B. Найпростіших 2. Яке твердження характеризує HDV?
C. Вірусів А. Це Д Н К -вм існий вірус

409
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

B. Власна зовнішня оболонка відсутня Е. Обгортання вірусу HBsAg

C. Нестійкий до кислот 6. На відміну від моноінфекції HBV для
D. Не має генотипів поєднання HBV і HDV характерно:
E. Нестійкий до низьких температур A. Підвищення активності АлАТ
3. Який механізм передачі інфекції власти­ B. Астенічні прояви
вий для HDV? C. Гарячка у дожовтяничний період
A. Трансмісивний D. Гіпербілірубінсмія
B. Фекально-оршіьний E. Диспепсичні розлади
C. П овпряно-крапл и нний 7. При поєднанні HBV і HDV може виникати
D. Гемоконтактним на відміну від одного ВГВ:
E. Усі перераховані вище механізми A. Артралгії з ураженням великих суг­
4. До шляхів передачі HDV не належить: лобів
A. Статевий B. Артралгії з ураженням малих суглобів
B. інокуляш йпий C. Диспепсичні розлади
C. Парентеральний D. Ж овтяниця
D. Трансплацентарний E. Підвищення тимолової проби
E. Харчовий 8. Для діагностики тяжкості BED головним
5. Яка ланка патогенезу не характерна для маркером є:
ВГО? A. HDAg
A. Суперінфекція B. Анти-HBcJgM
B. Позапечінкове поширення вірусу C. Анти-HDAg IgG
C. Коінфекція D. Анти-HDAglgM
D. Цитопатичний ефект E. HBsAg

Е та л о н и в ід п о в ід е й :

1 — С; 2 — В; 3 — D; 4 — Е; 5 — В; 6 — С; 7 — Е; 8 — D.

Інші вірусні гепатити

Розроблення нових методів тестування вірусних нуклеїнових кислот за
останні десятиліття уможливило відкриття нових гепатотропних агентів (вірусів
BTG, TTV, SEN ). Слід зазначити, т о їхню роль у патології печінки ще не до кін­
ця вивчено, у деяких випадках її навіть заперечують. Виявлення геному цих вірусів
у крові пацієнтів ше не є приводом для встановлення відповідного діагнозу. Для
доказу їхньої етіологічної ролі у виникненні гепатиту Д. Фредрікс і Д. Рілман у
1996 р. розробили такі критерії:
• послідовності передбачуваного патогену мають виявлятися у більшості ви­
падків захворювання;
• послідовності мають виявлятися переважно в органі-міш ені, тобто в п е­
чінці;
• передбачуваний агент має виявлятися в організмі або тканинах пацієнта без
захворювання з менш ою частотою або не виявлятися зовсім:
• послідовності передбачуваного патогену мають виявлятися в уражених д і­
лянках методом in siti гібридизації й/або спостерігатися візуально в цих тканинах
за допомогою електронної мікроскопії;
• результати перших досліджень мають бути відтворені в незалежних лабора­
торіях;

410
 ВІРУСНІ ГІПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

• при зникненні захворювання кількість копій має знижуватися до невизна-

ченого рівня;
• моніторинг має виявити, що позитивний результат тестування РН К або
ДН К відкритого агента реєструється перед розвитком захворювання й /або кіль­
кість копій має корелювати з тяжкістю захворювання.
У цілому слід зазначити, шо всі ці віруси потребують накопичування й аналі­
зу патогенетичних, клінічних та епідеміологічних аспектів їх існування, а тактика
лікування хворих на ХВГВ і ХВГС за наявності в сироватці їхньої крові перерахо­
ваних вище збудників не змінюється і має відповідати тактиці лікування основ­
ного ВГ. Через те що ці інфекційні агенти виявлено нещодавно, вони не мають
класифікаційних кодів у МКХ-10.
Вірусний гепатит G (В ГС). У середині 90-х років XX ст. при ретроспективно­
му дослідженні замороженої крові хірурга, що переніс неідентифікований парен­
теральний гепатит на початку 60-х років, було виділено самостійні віруси, які
отримали назву GBV-A, G BV-B і GBV-C (GB — ініціали пацієнта). Згодом було
встановлено, що GBV-A та GBV-B належать до вірусів мавп, a G BV-C структурно
аналогічний BTG.
Цей вірус представлений однонитковою РН К і належить д о флавівірусів, як і
ВГС. Геном збудника складається, як і у ВГС, із структурних (E l, Е2) і не струк­
турних (N S2, NS3, N S4, NS5) ділянок, що кодують відповідні протеїни, функції
яких аналогічні. Основна відмінність від HCV — відсутність core-ділянок у струк­
турі вірусу.
Діагноз ВГО встановлюють у разі виключення інших ВГ. Верифікація потре­
бує ідентифікації РН К вірусу в сироватці крові. Під час ІФА виявляють антитіла
до одного із оболонкових протеїнів — анти-H G V Е2, але вони з'являються в піз­
ні терміни захворювання, коли зникає вірусна РНК. Велика частота вияшіеяня
цих антитіл за відсутності РН К вірусу дає змогу припустити, що рівень хронізації
ВГО порівняно з ВГС низький. Ставиться під сумнів також можливість хронізації
процесу без одночасного інфікування ВГВ і ВГС; проблема нозологічної само­
стійності цього гепатиту потребує подальшого вивчення.
Вірус Т І (TTV — transfusion-transmitted virus or Torque teno virus) описаний у
1997 p. японським ученим T. Нішізава. Уперше він був виявлений у сироватці па­
цієнта із посттрансфузійним гепатитом невідомої етіології, шо супроводжується
зростанням активності амінотрансфераз. За першими буквами ініціалів цього па­
цієнта був названий цей вірус, але в світі також широко вживається назва “вірус,
що передається трансфузіями” завдяки основному механізму передачі. Його геном
представлений одноланнюговою Д Н К , що має кільцеву структуру і близько
3800 нук л еотдів. TTV можна назвати першим членом нової родини, яку визнача­
ють як Circinoviridae (“шо описує коло”). Він має близько 20 генотипів, його Д Н К
також виявлено у корів, свиней, собак тощо. Виявлені ізоляти вірусу YONBAN і
SANBAN. які за послідовністю ДН К відрізняються від прототип них штамів більше
ніж на 50 %. Епідеміологічні дослідження показали значну (до 90 %) поширеність
цього вірусу в групах населення, які мають великий ризик парентерального зара­
ження (пацієнти, які перебувають на гемодіалізі, хворі на гемофілію, ін ’єкційні
наркомани тощо). Також цей вірус був виділений із випорожнень хворих із гастро­
ентеритом. Японські дослідники встановили, шо рівні концентрацій Д Н К вірусу в
печінні в 10-—100 разів перевищують концентрацію вірусу в сироватці, а рівень

411
ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Д Н К в сироватці корелює із високою активністю АлАТ. Таким чином, припуска­

ють, що основна реплікація вірусу здійснюється в печінці, Інші дослідники не
відмічали такої кореляції. Високе вірусне навантаження було пов'язане з тяжкими
міопіями, раком, червоним системним вовчаком, ураженням легень.
Вірусний гепатит SEN. Перша інформація про цей вірус, доступна для д о ­
слідників, з'явилася не в науковому журналі, а в газеті “Н ью-Й орк Тайме” і па
веб-сторінці італійської медико-біологічної компанії “Д іасорин”, що було пов'я­
зано із процесом патентування цього відкриття. У 2000 р. Д. Примі, Д. Фіорлалізі,
Д. Мантеро зі співавторами отримали міжнародний патент на відкриття вірусу
SEN і його генотипів. Після цього в науковій літературі з ’явилося близько 15 на­
укових публікацій, присвячених вивченню цього агента.
Молекулярно-генетичні дослідження S E N -вірусу встановили, що не невели­
кий вірус, без оболонки, який містить одноланцюгову кільцеву Д Н К (приблизно
3800 нуклеотидів). За фізико-хімічними l структурними характеристиками цей
вірус близький до TTV і також може бути класифікований як член родини
Circoviridae. Дослідження ізолятів SE N -вірусу продемонстрували існування як
мінімум восьми генотипів: А, В, С, D, Е, F, G і Н. ДН К різних генотипів SE N -
вірусу відрізняється одна від одної на 40 % і 60 % від подібних до них Т Т \7. Нині
основна увага приділяється двом генотипам S E N -вірусу — D і Н, тому шо вва­
жається, шо саме ні варіанти вірусу найчастіше вдається виявити у пацієнтів із
посттрансфузійним гепатитом “ні А, ні G ”.
Визначення ДН К цього вірусу в різних країнах світу продемонструвало високий
рівень його поширеності серед різних верств населення. Гак, у США частота вияв­
лення Д Н К SE N -вірусу (генотипів D і Н) серед первинних донорів крові становить
1,8 %. Серед “здорових” жителів Японії вірус вдається тестувати в 10 % населення,
а на о. Тайвань цей показник сягає 15 %. Серед осіб, що входять до групи підвище­
ного ризику інфікування вірусами з парентеральною передачею, частота виявлення
Д Н К SEN -вірусу в 2—3 рази перевищує показники поширеності серед донорів. На
підставі цих даних і результатів динамічного спостерігання за реципієнтами, яким
переливали кров з наявністю Д Н К S E N -вірусу, було зроблено висновок про парен­
теральний механізм його передачі. Також не виключається можливість вертикальної
передачі вірусу від інфікованої матері до її новонародженої дитини.
Незважаючи на накопичення інформації про S E N -вірус і значне його пош и­
рення, головне питання щодо його етіологічної ролі у виникненні гепатиту зали­
шається відкритим. Підвищена частота виявлення Д Н К нього вірусу серед хворих
на гострий гепатит “ні А, ні G ” може бути лише побічним свідченням. Однак
більшість дослідників вважає, що наявних даних недостатньо для такого виснов­
ку. Крім того, відсутні відомості про те, що S E N -вірус є причиною фульмінант­
ного гепатиту “ні А, ні G ”, кріпгогенного хронічного гепатиту.
Визначення Д Н К S E N -вірусу серед хворих на ХВГС продемонструвало висо­
ку частоту позитивних результатів (56—61 %), що значно перевищувало результа­
ти тестування нього маркера серед “здорового” населення. Порівняння показни­
ків, що характеризують перебіг і ступінь активності хронічного гепатиту, засвід­
чило відсутність відмінностей залежно від виявлення його Д Н К . Також не
помічено відмінностей в ефективності інтерферонотерапії ХВГС за наявності або
відсутності Д Н К SEN. Динамічне спостерігання за хворими на ХВГС, коінфіко-
ваними SE N -вірусом, виявило можливість елімінації його Д Н К у процесі моно-

412
 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

терапії а л ь ф а -інтерфероном і комбінованої терапії з рибавірином. Таким чином,

за наявності цього вірусу в сироватці тактика лікування не змінюється і має від­
повідати тактиці лікування основного ВГ (В, С). Загалом ситуація з вивченням
SE N -вірусу багато в чому нагадує таку щодо TTV внаслідок наявності суперечли­
вих даних про патогенетичну роль у виникненні гепатиту.

О сновні п о ло ж е н н я

• Д о рідкісних гепатитів належать віруси G, TTV і SEN.

• їхню роль у патології печінки ше вивчають.
• Не доведена роль них вірусів у виникненні тяжких наслідків — цирозу і ГЦК.
• Основним методом діагностики є виявлення в крові РН К або Д Н К вірусів.
• За наявності в крові геному цих вірусів і за відсутності проявів ВГВ. ВГС і ВГО вони
не потребують самостійного противірусною лікування.

П и та н н я д л я с а м о к о н тр о л ю

1. Які нові віруси, шо можуть уражувати печінку, виявлено останніми роками?

2. Які основні критерії встановлення їхньої етіологічної ролі в патології печінки?
3. Яку нуклеїнову кислоту містить BTG і до якого гепаготропного вірусу він має спорід­
неність?
4. Що таке TTV і серед яких верств населення він поширений?
5. Що таке SEN -вірус?
6. Чи змінюється принципово тактика лікування хворих на ХВГ В, D і С при виявленні
в кроні вірусів G, ТТ і SEN?

Тести д л я с а м о к о н т р о л ю

1. До рідкісних вірусних гепатитів належать: B. Орто м і ксовірус

A. Вірусні гепатити А та Е C. Ентеровірус
B. Вірусні гепатити G, TTV і SEN D. Флавівірус
C. Вірусні гепатити В і С E. Ліссавірус
D. Вірусні гепатити В і D 4. До якого гепатотронного вірусу подібний
E. Вірусні гепатити D і А ВГС?
2. Серед яких верств населення поширений A. До HCV
TTV? B. До HBV
A. Серед осіб, які мають патологію C. До HDV
шлунка і кишок D. До HAV
B. Населення Японії E. До HEV
C. Серед осіб, які мають високий ризик 5. Який механізм зараження SEN -вірусом?
парентерального інфікування A. Фекально-оральний
D. Серед осіб, які страждають на пато­ B. Трансмісивний
логію печінки C. П овітряно-краплинний
E. Серед осіб молодою віку D. Контактний
3. Збудником B rG є: E. Гемоконтактним
А. Пікорнавірус

Е та л о н и в ід п о в ід е й

1- В; 2 - С; 3 - D; 4 - А; 5 - Е.

413
 ВШ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ
ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ
її рп Д 1ш*. ч>ипш*ячж*0ап*.~»сяі*лііяі*іііліт*вг*е*5*яі'4ііішшя)*"»н -шіяч!шжя*іаакг*па*ітш&*я*тіг***члятлщі%

ВІЛ-інфекція (інфекція, спричинювана вірусом імунодефіциту людини,

англ. HIV-infection) — повільно п р о г р е с у ю ч е антропонозне інфекційне захворю­
вання з гемоконтактним і вертикальним механізмами передачі, що характери­
зується специфічним ураженням імунної системи з розвитком імунодефіциту,
унаслідок чого організм людини стає високосприйнятливим до опортуністичних
інфекцій і пухлин, які зрештою призводять до смерті хворого.
ВСТУП. Скоріше за все ВГЛ-інфекція в ендемічному варіанті циркулювала в
Африці протягом кількох останніх століть. Існує гіпотеза, що пресинг інших ін­
фекційних хвороб, які спричиняли в середині XX ст. смертність абсолютної біль­
шості африканського населення віком 20—25 років, гальмував передачу ВІЛ у
регіонах. Але усунення віспи до 1978 р. призвело до того, іцо африканці, заражені
ВІЛ, стали доживати до розгорнутих стадій, що зумовило їх високу заразність і,
отже, передачу інфекції населенню інших континентів.
ВІЛ-інфскція в світі циркулювала, як о б ’єктивно доведено, починаючи з
1950-х років. У зразках тканин, узятих від померлих із незрозумілою причиною
смерті й збережених задля подальшого дослідження у центрах із вивчення інф ек­
ційних хвороб у деяких країнах, наприкінці XX ст. ретроспективно виявлені ан ­
титіла д о цього вірусу. Але тільки з 1980-х років ия хвороба набула пандемічного
поширення. В епідеміологічному тижневику “Морбідіті енд Морталіті Уїкяі Ре­
порт” (СШ А) 5 червня 1981 р. було опубліковано невелику замітку про виявлен­
ня в Каліфорнії випадків незвичайного перебігу інфекційної хвороби. Автори
публікації, фахівці Центру з вивчення інф екційної захворюваності (Атланта, штат
Джорджія, СШ А), звернули увагу лікарів на своєрідність розвитку й незвичність
клінічних проявів ураження: у 5 гомосексуалістів молодого віку' із Л ос-А ндж еле­
са і Нью-Йорка було діагностовано так зване пневмоцистне запалення легень.
Пізніше у цьому ж тижневику з ’явилося повідом лення, шо у 28 осіб молодого
віку із нетрадиційною сексуальною орієнтацією виявлена особлива пухлина на
ногах — саркома Капоші. У і 982 р. захворювання отримало назву “синдром на­
бутого імунодефіциту (С Н ІД )”. У тому ж ропі відомий американський вірусолог
Р. Галло висловив припущення, що збудником хвороби є особливий ретровірус.
У 1983 р. французький учений Л. Монтанье разом зі своїми співробітниками
виділив із лімфатичного вузла хворого вірус. У 1986 р. Міжнародний комітет з
таксономії вірусів п рисвоїв о б ’єкту сучасну назву ~ ВІЛ. У тому ж році Л. М он­
танье і його співробітники виділили у жителів Гвінеї-Бісау та острова К або-В ер-
де новий вид вірусу — ВЇЛ-2.
Упродовж 1980-х років ВШ -інфекція поширилася на всі континенти, від по­
чатку пандемії й дотепер забравши життя понад 24 млн людей, а нині в світі біль­
ше 35 млн осіб живуть із ВІЛ. У 2010 р. зареєстровано 2,5 млн нових випадків
ВІЛ-інфекції і 2 млн випадків смерті від неї. Поширеність ВІЛ-інфекції у деяких
країнах знизилася, проте є країни, де кількість нових випадків зараження ВІЛ

414
 ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ. СН1Д-АС0ЦІЙ0ВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

зростає. Розширення доступу до лікування за останні 10 років сприяло зм енш ен­

ню щорічної кількості смертей, однак ВІЛ-інфекція продовжує бути однією з
актуальних проблем охорони здоров’я в міжнародних масштабах через високий
рівень поширення, економічного занепаду, який вона спричинює, летальності,
інвалідізанії тощо. Унаслідок розвитку при ВІЛ-інфекції численних уражень, що
поодинці є прерогативою лікарів різних спеціальностей, проблема діагностики і
лікування цієї інфекційної хвороби є комплексною.
За оцінками спеціалістів ВООЗ, станом на 2011 р. в Україні мешкає майже
360 тис. осіб віком від 15 років і старше із ВІЛ-позитивним статусом. Згідно з
офіційними даними, в Україні спостерігається збільшення кількості ВІЛ-пози-
тивних осіб і хворих.
ЕТІОЛОГІЯ. Розрізняють два види вірусу — В ІЛ -1 і ВІЛ-2. Це близькі види, які
належать до групи лентивірусів приматів роду Lentiviridae, підродини
Orthoretrovirinae. родини Retroviridae. Синтез Д Н К за кодом двониткової РНК,
тобто зворотна передача генетичної інформації, є властивістю всіх представників
цієї родини. Обидва види ВІЛ мають вигляд сфери, вкриті двошаровою ліпідною
оболонкою, на поверхні якої містяться молекули білків gp (глікопротеїни —
glycoprotein). Найбільше значення мають поверхневий gp 120 (забезпечує при­
кріплення до клітин-мішеней) і трансмембранний gp 41 (сприяє проникненню
генетичної інформації вірусу всередину клітини за допомогою ендоцитозу).
Геном ВІЛ містить три основних структурних гени, які кодують синтез внут­
рішніх білків (gag-p 17/18, 24/26, 55/56), глікопротеїнів оболонки (env-gp 41/36,
120/105 160/140) і ферментної системи зворотної транскриптази (або полімера-
зи) (рої-р 31, 51, 66/ 68 ). Оболонка складається із ф осф о- і глікопротеїдів та виз­
начає тропнісгь вірусу до клітин-міш еней, які мають на своїй поверхні рецептор
CD4.
ВШ-1 поширений у всьому світі й, імовірно, походить від вірусу, шо уражує
шимпанзе в Центральній Африці. ВІЛ-2 циркулює переважно в Західній Африці
і тісно пов’язаний із вірусами, які інфікують мавп мангобеїв у цьому регіоні. Крім
того, ВІЛ-2 за структурою геному деш о подібний до вірусу імунодефіциту мавп
(SIV — simium immunodeficiency virus), що виявлений у мавпячих рештках 30-ти-
сячної давнини, інфікує 33 види мавп Африки і належить до групи лентивірусів
приматів разом з обома видами ВІЛ.
Генетично В ІЛ -1 і ВІЛ-2 зовні подібні, але кожен із них містить унікальні
гени і має свої особливості процесу реплікації. Розрізняють групи ВІЛ, типи і
субтипи. Ця класифікація має значення для епідеміології ВІЛ-інфекції та вивчен­
ня резистентності вірусу до антиретровірусних препаратів. В ІЛ -1 підрозділяють
на три групи:
• М (major) — більшість циркулюючих штамів (також виділяють множинні
субтипи групи М);
• N (новий, або поп-т поп-о) — дуже обмежена кількість у Камеруні;
• О (outlier — видалений) — виявлений у Західній Африці і Камеруні.
Д ля ВІЛ-2 також характерні різні субтипи. Субтип А — найчастіший варіант,
шо циркулює в Західній Африці. ВІЛ-2 менш вірулентний порівняно з ВІЛ-1.
Трансмісія ВІЛ-2 від матері до дитини відбувається менше ніж в 1 % випадків.
Виявлена різна чутливість цих видів до певних антиретровірусних препаратів.
Більшість сучасних тестів ІФА визначають антитіла до ВІЛ-1 і ВІЛ-2.

415
ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

ВІЛ нестійкий у навколишньому середовищі, швидко інактивується дезін ­

фекційними розчинами; за температури 56 СС гине за ЗО хв, при кип’ятінні — че­
рез 1 хаз. Вірус відносно стійкий до іонізувального випромінювання, УФО і вит­
римує заморожування до —70 °С.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. ВІЛ-інфекція — антропоноз. Джерелом інфекції є людина в
будь-якій стадії інфекційного процесу. У великій кількості вірус виявляють у
крові, спермі, вагіпальиому секреті і грудному молоці, у незначній — у слині,
сечі, сльозовій і спинномозкової рідині, біоптатах різних тканин, поту, секреті
бронхів, випорожненнях та ін.
Природним шляхом передачі ВІЛ-інфекції є статевий. Особливо інтенсивна
передача ВІЛ спостерігається при анальних статевих зносинах (як у гомосексуаль­
них чоловічих парах, так і у гетеросексуальних), при цьому ризик зараження при­
ймаючого партнера у 5—7 разів вищий, ніж у активного. Це пов’язано із травма-
тичністю таких контактів і наявністю в епітеліальних клітинах прямої кишки ре­
цепторів CD4. Велика ймовірність зараження статевим шляхом і при звичайних
гетеросексуальних контактах із хворими (носіями), причому інфікування жінок
від чоловіків відбувається вдвічі частіше, ніж чоловіків від жінок, через наявність
у шийці матки клітин, що містять CD4. Цьому сприяють ерозивні й виразкові
ураження жіночої статевої сфери.
Гемоконтактний механізм є штучним і реалізується в разі переливання інфіко­
ваної крові та її компонентів, під час ін’єкцій і маніпуляцій із використанням не-
стерилышх шприців й інструментів, трансплантації органів, штучного запліднен­
ня, але найчастіше зараження ВІЛ відбувається у наркоманів під час внутрішньо­
венного введення наркотичних препаратів унаслідок контамінації наркотику і/або
шприців. Існує загроза передачі ВІЛ-інфекції при проведенні татуажу, косметич­
них процедур, манікюру та інших маніпуляцій з ушкодженням шкіри або слизових
оболонок. Гемоконтактна передача є найбільш епідеміологічно небезпечною.
Вертикальний механізм передачі поступається за значущістю гемоконтактно-
му; він реалізується від матері до дитини (під час вагітності, пологів і при грудному
вигодовуванні). Ризик передачі ВІЛ дітям від серопозитивних матерів становить
15—30 %, а за деякими даними — до 50 %, шо залежить від стадії захворювання і
збільшується при грудному вигодовуванні і під час пологів. Зареєстровані випадки
зараження матерів від інфікованих немовлят при грудному вигодовуванні.
Трансмісивна передача ВІЛ неможлива, тому що збудник в організмі крово­
сисних комах не розмножується. Побутова передача вірусу при звичайному спіл­
куванні людей не встановлена. ВІЛ не передається через повітря, питну йоду і
продукти харчування. Ш лунковий сік ефективно знешкоджує вірус, однак унас­
лідок його відсутності у немовлят може відбуватися зараження при грудному ви­
годовуванні.
Імунітет не розвивається. За відсутності лікування процес завжди закінчуєть­
ся смертю, але тривалість хвороби різна.
ПАТОГЕНЕЗ. В основі патогенезу ВІЛ-інфекції лежить розвиток вторинного іму­
нодефіциту, індукованого специфічною дією вірусу на імунну систему людини.
Зараження відбувається при тісному контакті з кров’ю та іншими біологічними
рідинами, що містять вірус, і потраплянні вірусовмісного матеріалу безпосеред­
ньо у кров або на слизові оболонки. Потрапивши в організм людини, збудник

416
 ВІЛ-ІНФЕКЦ1Я. СНІД-АС0ЦІЙ0ВАН1 ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

здатний інфікувати багато різних типів диференційованих клітин, насамперед

С 04-лім ф опити (Т-хелпери), моноцити/макрофаги, альвеольні макрофаги л е­
гень, клітини Лангерганса, фолікулярні дендритні клітини лімфатичних вузлів,
олігодендрогліоішти та астроцити мозку, епітеліальні клітини прямої кишки, клі­
тини шийки матки.
Вірус уражує активовані С Б 4-лім ф одити поблизу вхідних воріт інфекції і
проникає з ними в регіонарні лімфатичні вузли, потім поширюється по організму
з током крові й лімфи. У латентній формі він міститься в лімфоцитах, які тривало
живуть, що робить його повне знищення неможливим. Стійке ураження лімфа­
тичної системи відбувається протягом 48—72 год. У разі реплікації вірусу руйну­
ються С 04-лім ф оци ти, унаслідок чого розвивається дискоординація клітинної і
гуморальної ланок імунітету, що, у свою чергу, с причиною активації опортуніс­
тичних інфекцій на пізній стадії хвороби.
Щ одня в результаті реплікації вивільняється 10 млрд нових вірусних часток,
що означає 10 млн мутацій. Водночас щодня руйнуються 200 млн СЭ4-л1мфо-
цитів, що в 2 рази більше, ніж їх продукує система гемопоезу хворого. Зворотна
транскриптаза ВІЛ — дуже нестабільний фермент, і тому часто виникають помил­
ки при збиранні Д Н К . Частота помилок становить 1 на 1000 реплікацій.
Усі ці процеси зумовлюють швидку реплікацію ВІЛ і розвиток імунодеф іци­
ту. Високий рівень мутацій призводить до виникнення мільйонів варіантів гене­
тичних кодів ВІЛ, генетично родинних, але різних клонів вірусів у однієї лю ди­
ни. Вірус о'гримує можливість виживати, уникаючи дії захисних механізмів ор­
ганізму, або протидіяти лікуванню. Ці мутації стають причиною неефективності
APT і впливають на вірулентність вірусу, посилюючи його руйнівну дію на C D 4-
лімфоцити.
Інфікована клітина, в якій відбувся цикл активної реплікації вірусу, зазнає
прямого цитолізу. ВІЛ справляє пряму цитопатогенну дію , але процеси цитолізу
можуть зумовлюватися реакцією імунної системи хворого. Це спостерігається в
період гострої ретровірусної інфекції.
Після проникнення вірусного геному інфекційний процес може розвиватися за
двома сценаріями — у вигляді латентної тривалої інфекції або у формі прогрел ієн-
тного реплікативного процесу, який відбувається у більшості заражених осіб.
Натепер відома низка чинників, які впливають на тривалу латениію та інтен­
сивність реплікації ВІЛ: інтеграція цровірусної Д Н К у геном клітини; дефектна
мутація в гені хемокінового рецептора CCR5, який бере участь на рівні з рецеп­
тором C D 4 у проникненні вірусного геному в клітину; мутація в гені, тцо кодує
хемокін SD F-1. У разі такої мутації утворюється більша кількість цього хемокіну,
який блокує рецептор CXCR4 і порушує проникнення й вихід вірусу.
Ключовим питанням патогенезу ВІЛ-інфекції є активація реплікації. При ньо­
му активувальними чинниками можуть слугувати різні антигени, цитокіни, клі­
тинні транскрипційні фактори, власні та гетерологічні трансактиватори та ін.
Процеси активації транскрипції і синтез білків-попередників іноді набувають ви-
бухогюдібно го характеру.
Патогенез ВІЛ-інфекції можна умовно поділити на три етапи залежно від
змін в імунній системі. Кожна із клініко-патологічних стадій характеризується
особливими умовами взаємодії вірусу й організму хворого.

417
ВШ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

Ранній етап. При реплікації ВІЛ в організмі людини в період гострого захво­
рювання розвивається імунна відповідь. Утворюється клон Т-хелперів — сп е­
цифічні антивірусні імуноглобуліни. У 25—35 % хворих може розвинутися так
званий гострий ретроиірусний синдром, часто спостерігається лімфомоноцигна
реакція на проліферацію вірусу. Кількість вірусу в крові у цей період різко збіль­
шується, а загальна кількість Т-хелперів зменшується, шо зумовлено цитопато-
генною дією ВІЛ.
Унаслідок взаємодії імунної системи хворого і ВЇЛ виникає первинна імунна
відповідь, результатом якої є сероконверсія і поява вірусоспецифічних Т-кілсрів і
Т-хелперів. В організмі хворого при цьому відбувається реплікація ВІЛ, тому виз­
начається зменшення вірусного навантаження і відновлення популяції Т-хелперів.
У здоровому' організмі близько 1 млн Т-хелперів руйнуються щодня, шо ста­
новить близько 5 % усієї їх популяції. Унаслідок цього при початкових проявах
ВІЛ-інфекції, незважаючи на високу реплікацію вірусу, популяція Т-лімфоцитів
відновлюється. Згодом кількість Т-хелперів нормалізується, а рівень вірусемії зн и ­
жується і тривало може зберігатися на якомусь порівняно стаціонарному рівні.
Проте вірусонейгралізувальні антитіла не здатні знищити усі вірусні частинки,
тому вони не захищають від подальшої реплікації вірусу і не зумовлюють припи­
нення захворювання.
Середній етап. Причиною прогресування захворювання с наростання віру­
семії. Головними чинниками цього процесу є швидка реіілікативна здатність ВІЛ
і висока генетична мінливість. Таким чином, у хворого формується генетично й
антигенно неоднорідна п о п у л я ц і я , унаслідок чого переваги отримує певний клон
ВІЛ.
Коли у хворого відбувається “вірусологічний прорив”, лабораторно виявляють
зниження рівня вірусемії, а потім раптове зменшення кількості С 04-л ім ф ош пїв.
Усе це призводить до зменшення кількості функціонуючих Т-хелперів. Насампе­
ред зникають із крові вірусоспецифічні Т-хелпери, що є ознакою ослаблення кон­
тролю реплікації вірусу. Надалі може розвиватися реакція лімфатичних вузлів, шо
зумовлено проліферацією стромальної частини лімфоїдної тканини. У цей період
у хворого може зменшуватися кількість Т-хелперів до рівня 300—200 клітин/мкл,
у результаті чого виникають перші епізоди опортуністичних інфекцій, частіше
грибкової, бактерійної етіології, активізуються гсрпесвірусні інфекції.
При ВІЛ-інфекції має місце не лише кількісна, а й якісна зміна лімфоцитів.
У разі розмноження вірусу відбуваються зміни в макрофагах і порушення презен­
тації антигену та регуляції проліферації лімфоцитів, дисгармонія взаємодії ни-
токінів і клітинних реакцій. Крім того, виникає порушення імунологічної толе­
рантності, шо є причиною розвитку автоімунних проявів хвороби.
Термінальний етап характеризується тяжкими розладами імунної системи і
супроводжується значним зменшенням кількості Т-хелперів (менше 200 клітин/
мкл), що є причиною руйнування всіх можливих імунологічних реакцій. Цей пе­
ріод називають СН ІДом, хоча в медичній спільноті все частіше уникають цього
терміна, особливо в тих країнах, де доступ до APT малий, шо пов’язано із форму­
ванням загрозливо-негативного сприйняття такого поняття. У хворого проявля­
ються як опортуністичні інфекції із числа латентних форм (герпесвірусні інф ек­
ції, токсоплазмоз, туберкульоз), збудники яких знаходилися в організмі у стадії

418
 ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАН! ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

персистенції, так і “ нові” захворювання, що розвинулись у пацієнта внаслідок

зараження (криптоспоридіоз, атиповий мікобактеріоз, ппевмошістна пневмонія,
криптококоз та ін.).
При зниженні рівня Т-хелперів нижче ніж 50 клітин/мкл можливі негативні
результати серологічних реакцій, що зумовлено відсутністю специфічних антитіл
до антигенів. Наслідком виснаження кровотворної та імунної систем е виражена
анемія, лейкопенія і тромбоцитопенія. У ней період можна спостерігати посилен­
ня неспецифічних факторів імунітету: фагоцитозу, гемолізинів, системи компле­
менту. У хворих виявляють підвищення кількості у - глобулін і в у крові за рахунок
неспецифічних імуноглобулінів.
Слизові оболонки і шкіра, що містять клітини Лангерганса, епітеліальні клі­
тини травного каналу також залучаються до патологічного процесу. З’являються
ВІЛ-асоційовані пухлини (лімфоми, саркома Капоші тощо). Унаслідок ураження
нейроглії у хворих на СНІД виникає патологія IJHC, але деякі прояви них про­
цесів досі залишаються невивченими.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. При встановленні діагнозу ВІЛ-інфекції рекомендовано за­
стосовувати коди за М К Х-10, відповідно до якої у класі “Деякі інфекційні та
паразитарні хвороби” виділяють блок “Хвороба спричинена ВІЛ”, в якому виріз­
няють такі коди:
В20 Захворювання, зумовлене ВІЛ, яке супроводжується інфекційними та
паразитарними захворюваннями. У цьому коді є підколи (від В20.0 до
В20.9), що включають ВІЛ-асоційовані інфекції — мікобактеріози.
питомегаловіруену інфекцію, пневмоцистну пневмонію та ін.
В21 Захворювання, зумовлене ВІЛ, яке супроводжується злоякісними пух­
линами. У ньому коді також є підколи (від В21.0 до В21.9), шо включа­
ють саркому Капоші, лімфому Беркітта, неходжкінські лімфоми та ін.
В22 Захворювання, зумовлене ВІЛ, яке супроводжується іншими уточне­
ними захворюваннями. У цьому коді є підколи (від В22.0 до В22.7),
що включають ВІЛ-енцефалопатію, лімфоїдний інтерстиційний гінев-
моніт та ін.
В23 Захворювання, зумовлене ВІЛ, яке супроводжується іншим станом. У
цьому коді також є підколи (від В23.0 до В23.8), шо включають синд­
ром гострої ВІЛ-інфекції, хворобу, спричинену ВІЛ, з наявністю лімф-
аденопатії, що персистує, та ін.
В24 Захворювання, зумовлене ВІЛ, неуточнене.
Також окремо виділяють:
Z21 Безсимптомне носійство ВІЛ.
R75 Лабораторне виявлення антитіл до ВІЛ-1 або ВІЛ-2.
Інкубаційний період (від моменту інфікування до перших клінічних проявів
або сероконверсії) триває від 2—3 тиж. до 1 року.
Залежно від темпів прогресування ВІЛ-інфекції хворих можна поділити на
три груші. Перша група найпоширеніша — це 85—90 % хворих із типовою ВIJ1 -
інфекцією, при якій період прогресування становить 5—7 років із моменту інф і­
кування. У таких пацієнтів визначають середні рівні вірусного навантаження.
Друга група включає до 10 % випадків серед ВІЛ-позитивних осіб. Вона характе­
ризується тривалою асимптомною стадією захворювання, тобто тривалим прогре­

419
ВШ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

суванням із низьким або не встановленим рівнем вірусного навантаження. У них

хворих прогресування ВІЛ-інфекції повільне — протягом 10— 15 років і більше.
Найпроблемнішою с третя група пацієнтів зі швидким темпом прогресування
захворювання, у яких відбувається інтенсивна реплікація вірусу з високими п о­
казниками вірусного навантаження. Таких хворих менше 5 % від загальної попу­
ляції ВІЛ-позигивних осіб, але при відносній нечисленності цієї групи пізні про­
яви захворювання діагностують протягом 3 років після зараження.
У клінічному перебігу ВІЛ-інфекції (ВООЗ, 2005) виділяють такі клінічні
стадії захворювання:
Первинна ВІЛ-інфекція:
• безеимптомний перебіг;
• гострий ретровірусний синдром.
Клінічна стадія 1:
• безсипмтомний перебіг;
• генералізована лімфаденопатія, що персистує.
Клінічна стадія 2:
• немотивоване незначне зменш ення маси тіла (< 10 % від маси тіла до хво­
роби);
• інфекційні ураження дихальних шляхів, які рецидивують (ГРВІ, синусити,
бронхіти, отити, фарингіти);
• herpes zoster;
• ангулярний хейліт;
• виразкові ураження ротової порожнини, які рецидивують;
• папульозний сверблячий висип;
• себорейний дерматит;
• грибкові ураження пальців.
Кгінічна стадія З, яка включає;
— стани, коли передбачуваний діагноз можна підтвердити на основі клінічних
ознак або рут инних досліджень:
• значна втрата маси тіла (> 10 % від маси тіла до хвороби);
• хронічна діарея, яка триває більше ніж 1 міс.;
• постійна або ремітивна гарячка, яка триває більше ніж 1 міс.;
• кандидоз ротової порожнини;
• волосяна лейкоплакія язика;
• легеневий туберкульоз, який був підтверджений в останні 2 роки;
• тяжкі бактерійні інфекції (включаючи пневмонію, емпієму,
гнійний міозит, кісткову або поєднану з нею інфекцію, менінгіт,
бактеріемію);
« гострий некротичний виразковий стоматит, гінгівіт або періодонтит;
— ст ани , коли підтверджене діагностичне дослідження є необхідним:
• неясна анемія (< 8 г/дл) і/або нейтропенія (< 500/м м 5), і/або тромбоцито­
пенія (< 50 000/м м 3), тривалість яких становить більше ніж > 1 міс.
Кгінічна стадія 4, яка включає:
— стани, коли передбачуваний діагноз можна підтвердити на основі клінічних
ознак або рут инних досліджень:
• ВІЛ-кахексія;

420
___________________________ ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЩЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

• пневмоцистна пневмонія;
• поворотна тяжка бактерійна пневмонія;
• хронічний herpes simplex (оролабіальний, генітальний або аноректальний
тривалістю більше ніж 1 міс.);
• кандидоз стравоходу;
• позалегенсвий туберкульоз;
• саркома Капоші;
• токсоплазмоз L1HC;
• ВІЛ-енцсфалопатія;
— стани, коли підтверджене специфічне дослідження є необхідним:
• позалегеневий криптококоз, включаючи менінгіт;
• дисеміноване ураження нетуберкульозною мікобактерією;
• прогресивна мультифо кальна лейкоеннефалопагія;
• кандидоз трахеї, бронхів чи легень;
• криптоспоридіоз;
• ізоспоридіоз;
• вісцеральні прояви herpes simplex;
• цитомегаловірусна інфекція (ретиніт, ураження внутрішніх органів, окрім
печінки, селезінки чи лімфатичних вузлів);
• інші дисеміновані мікози (у тому числі гістоплазмоз, кокдидіомікоз, пені­
цилін 03 та ін.);
• поворотна нетифоїдна садьмонельозна септицемія;
• лімфома (мозкова або В-клітинпа нсходжкінська);
• інвазивна шийкова карцинома;
• вісцеральний лейшманіоз.
Стадія первинної ВІЛ-інфекції починається з періоду сероконверсії, який на
початку може проявлятися гострою гарячковою реакцією, яка отримала назву
гострий рстровірусний синдром. Тривалість цієї фази захворювання — від 1—
2 тюк. до 1 міс. Її клінічні прояви розвиваються не в усіх ВІЛ-інфікованих. Через
труднощі встановлення діагнозу відсоток таких випадків відносно загальної кіль­
кості не можна оцінити.
Клінічні ознаки на цьому етапі часто мають неспецифічний характер і визна­
чаються вираженою інтоксикацією, загальною слабістю, гарячкою, болем у м ’язах
і суглобах, головним болем, інколи нудотою, запамороченням. Температурна
крива не має чітких характеристик, температура тіла може коливатися від субфсб-
рильних до високих цифр. Тривалість гарячкового періоду — від 7 днів до кількох
тижнів. Часто підвищення температури тіла супроводжується міалгіями та артрал-
гіями. Також спостерігають катаральні прояви з боку верхніх дихальних шляхів у
вигляді катарального тонзиліту і фарингіту, рідше риніту або кашлю.
Ураження лімфатичної системи характеризується збільшенням потиличних,
передньо- і задньошийних, підщелепних лімфатичних вузлів. Вони рухомі, мало-
болючі, у діаметрі не більше 3 см. Дуже рідко виявляють збільшення печінки і
селезінки.
Захворювання супроводжується рясним еритемагозним, макулопапульозним
висипом на обличчі, тулубі, рідко на кінцівках, враховуючи долоні і підошви.
Характерні виразкові ураження слизових оболонок ротової частини горла і стате­

421
ВІЛ*ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

вих органів. Частим проявом цієї стадії захворювання є минущий кандидоз сли­
зових оболонок.
У 12 % хворих можна спостерігати тимчасові розлади ЦНС: серозний менінгіт
із помірним лімфоцитним плеоцитозом (зазвичай до 200 клітин/мкл) і нормаль­
ним рівнем глюкози, що мало чим відрізняється від вірусних менінгітів іншої
етіології, або менінгоенцефаліт з епілептичними нападами і пригніченням свідо­
мості. Можливі периферична нейролатія, неврити, радикулопатія, парез лицевого
нерва, синдром Гієна— Барре, порушення пізнавальної сфери і психози. Частіше
менінгіт і менінгоенцефаліт у пій стадії мають сприятливий перебіг і закінчують­
ся повним одужанням.
У гемограмі визначають нормошггоз або лейкопенію з відносним лім фом оно-
питозом. У субпопуляпіях лімфоцитів спостерігається зменшення рівня СГ)4-лім-
фоцитів (Т-хслпсрів) д о 500 клітин/мкл. Іноді у крові виявляють атипові моно-
нуклеарн (до 5 %).
Діагностика стадії гострої інфекції складна, тому що серологічні реакції м о­
жуть бути негативними. У зв’язку з цим хворим із факторами ризику ВІЛ-інфек­
ції, які перенесли серозний менінгіт, серологічні дослідження необхідно повтори­
ти, щоб виявити сероконверсію.
Клінічна стадія 1 включає безсимптомну стадію і генералізовану лімфадено-
патію. Безсимптомна стадія настає відразу після гострого ретровірусного синдро­
му або розвивається із самого початку сероконверсії. Вона характеризується на­
явністю антитіл до антигенів ВІЛ за відсутності клінічних ознак захворювання.
Тривалість її перебігу залежить від багатьох факторів організму хворого, власти­
востей вірусу і становить від І—3 міс. до кількох років, у середньому 2—3 роки. У
низці випадків можливий незначний відносний лімфомоноцитоз. Під час дослід­
ження методом ПЛР визначають різні рівні вірусного навантаження, які мають
пряму зворотну залежність із кількісними показниками Т-хелперів.
З часом у хворих розвивається реакції лімфатичної системи у вигляді генералі-
зованої лімфаденоиатії, що переметує. Тривалість її в середньому становить від 6 міс.
до 2 років. Генерал ізовану лімфаденопатію, шо псрсистує, діагностують тоді, коли
виявляють збільшення лімфатичних вузлів до 1 см у діаметрі на двох або більше ді­
лянках (не враховуючи пахвинні) упродовж щонайменше 3 міс. за відсутності будь-
якого поточного захворювання або лікування, яке могло б давати такий ефект. Пах­
винні лімфатичні вузли не враховують через їх часте збільшення з інших причин, не
пов’язаних із ВІЛ (сифіліс, гонорея, хламідіоз та ін.). У разі прогресування захворю­
вання у хворого розвивається астенічний синдром. Наприкінці цієї клінічної стадії
може з’явитися ще й збільшення печінки і селезінки. У клінічному аналізі крові в
цей період можна спостерігати помірну анемію, тромбоцитопенію, моноцитоз.
Кгінічна стадія 2 характеризується розвитком окремих станів, бактерійних,
вірусних і грибкових інфекцій на тлі імунодефіциту, що наростає. Посилюється
неспроможність імунної системи боротися з інфекційними збудниками, що при­
зводить ДО розвитку певних опортуністичних інфекцій, ЯКІ МОЖУТЬ мати різний
характер залежно від особливостей побутових, кліматичних і природних умов, в
яких проживає хворий. Первинний розвиток опортуністичних захворювань м ож ­
на спостерігати вже при рівні Т-хелперів від 500 до 200 клітин/мкл.
У цііі клінічній стадії виникають немотивоване незначне зменшення маси
тіла до 10 %, більше виражений астенічний синдром, зниження розумової і фізич­

422
 ВШ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

ної працездатності. У багатьох хворих на тлі генерал і зованої лімфаденопатії мож ­

на спостерігати збільшення печінки і селезінки, часті ГРВІ, герпетичні ураження,
які ускладнюються появою виразок у роговій порожнині, ангулярний хейліт,
грибкові ураження піїтів і міжиальцевих ділянок, сверблячий висип уртикарного
або папульозното характеру, себорейний дерматит.
Унаслідок зниження рівня Т-хслпсрів нижче 200 клітин/мкл ВІЛ-інфекція
переходить у клінічні стадії зі значним імунодефіцитом. Югінічна стадія 3 харак­
теризується нічною пітливістю, тривалою гарячкою переміжного або постійного
типу впродовж більше І міс. і хронічною діареєю такєй само тривалості без
з ’ясованих причин, тяжким немотивованим зменшенням маси тіла понад 10 %.
Хворі скаржаться на неприємні відчуття в роті через появу кандидозу ротової по­
рожнини у вигляді білих нашарувань на слизовій оболонці, виразкові ураження
ясен, слизової оболонки рогової порожнини і ротової частини горла; також мож ­
на спостерігати волосяну лейкоплакію язика. Часто виникає зубний біль через
повторний розвиток періодонтиту. Загострюється до того латентний легеневий
туберкульоз. Відбуваються епізоди бактерійних органних уражень (пневмонії,
гнійні плеврити, менінгіти та ін.).
У гемограмі виявляють поки шо помірну гіпохромну анемію, тромбоцитопе­
нію, нейтропенію, збільшення ШОЕ. Диепротеїнемія також є частим симптомом
і характеризується зниженням рівня альбуміну і різким (у 2—3 рази) збільшенням
кількості у-глобулінів. Часто спостерігають зниження рівня протромбіну. Шкірні
проби (Манту та ін.) стають ледь помітними.
При Кііінічній ст адії 4 розвивається глибока імунодепресія — різко зменшуєть­
ся не дише кількість Т-хелперів, іноді до поодиноких клітин в 1 мкл, а й Т-супрс-
сорів (CDS) до 400—500 клітин/мкл. Співвідношення C D 4/C D 8 становить 0,5—0,3
або менше. Ризик смерті у ВІЛ-інфікоізаних швидко підвищується при зменш енні
кількості Т-хелперів менше ніж на 50 клітин/мкл. Відзначається неспроможність
системи гуморального імунітету, вміст В-лімфоцитів у периферичній крові хворих
в 3 рази нижчий за норму. Посилюється деструктивний автоімунітет, імунна си с­
тема перестає розрізняти свої і чужі антигени, шкірні проби стійко негативні.
У цю клінічну стадію розвиваються вкрай тяжкі стани, інфекційні ураження,
пухлини. Часто виникають ВІЛ-енцсфалопатія, кахексія, пневмонистна пневмо­
нія, тривалі герпетичні ураження тривалістю понад 1 міс., спричинені вірусом
простого герпесу, тяжкі повторні або генералізовані прояви herpes zosler (мал. 41,
див. кольорову вклейку), цитомегаловірусна інфекція, позалегеневий туберкуль­
оз, різноманітні, нетипові для людей без імунних розладів ураження грибкової
етіології (криптококовий менінгіт, кандидоз стравоходу, дихальної системи тощ о),
ВІЛ-асоційовані пухлини — саркома Капоші (мал. 42, див. кольорову вклейку),
неходжкінські лімфоми різної локалізації, рак шийки матки тощо. Перед смертю
хворі мають одночасно не менше 7—8 ВІЛ-асоційованих хвороб.
Отже, патологічний процес при ВІЛ-інфекції охоплює практично всі органи
і системи людини, але основними вогнищами ураження є легені, травний канал і
нервова система.
Прогноз при ВІЛ-інфекції несприятливий. Однак останніми роками наміти­
лася позитивна тенденція, пов’язана із призначенням APT, особливо на ранніх
стадіях хвороби. Таке лікування запобігає прогресуванню хвороби, зберігаючи
стан хронічної повільної інфекції.

423
ВШ-ІНФЕКЦІЯ. СНЩ-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

ДІАГНОСТИКА. Клінічні критерії діагностики. Необхідно враховувати анамнес­

тичні дані, які засвідчують можливість інфікування: вживання ін ’єкційних нарко­
тиків; перенесені захворювання, що передаються статевим шляхом; “поведінка
ризику”; татуаж; перебування в умовах пенітенціарної системи; наявність парен­
теральних гепатитів тощо. Слід брати до уваги той факт, що з моменту інфікуван­
ня до розвитку виражених клінічних проявів хвороби може пройти кілька років.
Результати загальних і біохімічних досліджень залежать від клінічної стадії й
розглянуті вище. Для імунологічної діагностики ВІЛ-інфекції рекомендовано виз­
начити абсолютну і відносну кількість Т-хелперів методом імуношітометрії.
Специфічну діагностику ВІЛ-інфекції відповідно до законодавства України
проводять лише після добровільної письмової згоди особи і передтестового кон­
сультування, в якому цю особу ознайомлюють з її правами відносно такого д о ­
слідження і його результатів, попереджають про доцільність обстеження через
підозрілі клінічні ознаки та ін. Для специфічної діагностики застосовують ІФА,
який є скринінговим тестом для визначення антитіл проти структурних білків й
антигенів ВІЛ. Традиційним матеріалом для визначення антитіл до ВІЛ продов­
жує залишатися сироватка або плазма крові, хоча на сьогодні спектр біологічних
матеріалів розширений. При постановці ІФА у випадку одержання позитивного
результату аналіз проводять ще 2 рази (з тією само сироваткою).
Існують експрсс-тести, які грунтуються на проточній ІХГ з використанням
специфічних антигенів і дають змогу встановити наявність антитіл до ВІЛ у крові
хворого протягом кількох хвилин в амбулаторних умовах. Ці тести дуже чутливі й
специфічні, але не завжди точні. У деяких ситуаціях, таких як наявність автоімун­
них захворювань, інших вірусних інфекцій, злоякісних новоутворень, вагітності,
іноді отримують помилкові негативні результати. Таким чином, результати нього
тесту' слід підтвердити або іншим таким тестом, або ІФА. При позитивних пов­
торних результатах потрібно провести ще один тест для їх підтвердження.
Тест Western Blot (імуноблотинг) є підтвердним, визначає конкретні протеїни
B1JI (внутрішні білки — р17, р24, р55: білки оболонки — gp41, gp l20, gpl60; фер­
менти — рЗІ, р51, рбб). Ця тест-система є більш чутливою і специфічною, ніж ІФА.
Якшо результат невизначений, аналіз з цією ж кров’ю повторюють через 2 тиж.
Слід пам’ятати, що стадія гострого захворювання передує сероконверсії і тому
в ней період ІФА буває негативним. Якщо в стадії гострого захворювання ре­
зультати продовжують бути невизначеннми, рекомендовано повторити аналіз
протягом 6 міс. Доцільно провести ПЛР, яку' також визнають підтвердним тестом.
Якщо результат залишається таким же через 6 міс., імовірно, пацієнт не інфіко­
ваний.
Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей, народжених від серопозитивних матерів,
складна у зв’язку' із циркуляцією протягом першого року життя дитини материнсь­
ких антитіл до ВІЛ. З іншого боку, зараження вірусом у неонатальний період може
спричиняти гшогаммаглобулінемію. При цьому зникнення антитіл не є достат­
ньою підставою для заперечення діагнозу, тому' в усіх цих випадках показано сп ос­
терігання не менше ніж протягом 3 років після народження і проведення ПЛР.
ЛІКУВАННЯ. APT є невід’ємним компонентом програми надання комплексної
медичної допомоги ВІЛ-інфікованим поряд із профілактикою та лікуванням
опортуністичних інфекцій, паліативною терапією. .APT дає можливість знизити
захворюваність і смертність, пов’язану з ВІЛ-інфекцією.

424
 ВІЛ-ГНФЕКЦГЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАЖ ГНФЕКЦГГ ГА ІНВАЗІЇ

Завдання APT полягають у пригніченні вірусного навантаження до рівня,

який не визначається під час ПЛР (тобто < 50 копій РНК ВІЛ/мл плазми), на
максимально тривалий період і підвищенні кількості лімфоцитів C D4 щ онайм ен­
ше на 50 клітин/мкл за рік д о того рівня, коли ней показник значно перевищить
200 клітин/мкл. Отже, метою APT є запобігання розвитку опортуністичних інфек­
цій і прогресії ВІЛ, зниження смертності та поліпшення якості життя ВІЛ-інфі­
кованих пацієнтів, профілактика зараження ВІЛ інших осіб, зниження захворю­
ваності. Провідним критерієм для прийняття рішення про початок APT є кіль­
кість СГ)4'ЛІмфоцитів, а рівень вірусного навантаження має допоміжне значення
як додатковий критерій на початку APT.
Питання про час. початку APT у ВІЛ-інфікованих пацієнтів дотепер диску­
тується. Безумовно, ранній початок етіотропної терапії дає змогу очікувати кра­
щ ої відповіді на лікування, запобігти розвитку імунодефіциту. Проте головним
стримувальним чинником, шо диктує, початок терапії у пізніші терміни, є досить
швидкий (кілька місяців або років) розвиток стійкості ВІЛ до застосовуваних
схем терапії. Розвиток стійкості потребує періодичної зміни схем терапії, що в
умовах обмеженої киїькості препаратів (і груп препаратів) не завжди є простим
завданням.
Нині показаннями до початку APT є:
1. Кількість С 04-ш м ф оцитів менше ніж .350 клітин/мкл, незалежно від наяв­
ності симптомів захворювання.
2 .Будь-яке ВГЛ-індикаторне захворювання.
3 .Вагітність, незалежно від імунологічних, вірусологічних або клінічних п о­
казників.
4.ВІЛ -асоційована нефропатія.
5 .Ко-інфекція ВГВ/В1Л за наявності показань до лікування ВГВ.
Якшо кількість С 04-лім ф оцитів більша ніж 350 клітин/мкл, APT признача­
ють у таких випадках:
[.Високе вірусне навантаження (> 100 000 копій/мл).
2 .Швидке зменшення кількості С 04-лім ф оцитів (на І20 клітин /мкл за рік),
що підтверджено двома дослідженнями з інтервалом 14—28 днів.
3.Вік старше ніж 50 років.
4 .Наявність факторів ризику, не асоційованих з ВІЛ-захворюваннями (ІХС,
злоякісні новоутворення).
Згідно із сучасними рекомендаціями, пацієнтам необхідно отримувати APT
тривалий час, практично протягом усього життя. Досягнення найкращих резуль­
татів лікування можливе лише за умови надзвичайно високого рівня прихильності
до терапії (вчасний прийом препаратів у необхідній, призначеній лікарем дозі,
дотримання рекомендацій шодо дієти та режиму лікування). Д оведено, що для
досягнення оптимального результату лікування хворий повинен вжити 90—95 %
призначених доз, а нижчий рівень вживання препаратів асоціюється з невдалим
результатом лікування.
Натепер існують такі групи антиретровірусних препаратів:
• нуклеозидні та нуклеотид ні інгібітори зворотної транскриптази (зидовудин,
ставудин, ламівудин, диданозин, емгрицитабін, абакавір, тенофовір) були перш и­
ми противірусними препаратами для лікування ВІЛ-інфекції, зберігають свою
актуальність і нині. Дія їх ґрунтується на конкурентному вбудовуванні (замість
ВШ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІІ

звичайних нуклеотидів) у синтезований ланцюжок вірусного білка, що слугує п е­

решкодою для подальшого продовження синтезу;
• ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ефавіренц, невірапін)
структурно відрізняються від нуклеозидів і діють, безпосередньо зв’язуючись 13
снаонуклеазним сайтом зворотної транскриптази ВІЛ, перешкоджаючи її кон­
формації, необхідної для появи каталітичної активності ферменту;
• інгібітори протеази (фосампренавір, лопінавір, дарунавір, нелфінавір, інди-
иавір, ритонавір) блокують розрізання великої синтезованої молекули вірусного біл­
ка на окремі протеїни, необхідні для утворення віріону ВІЛ. На сьогодні є найбільш
активними відносно ВІЛ препаратами, хоча зумовлюють низку побічних ефектів;
• інгібітори інтегрази (ралтегравір) блокують інтегразу ВІЛ, перешкоджають
інкорпорації або "‘інтеграції” провірусної Д Н К у Д Н К хазяїна;
• інгібітори фузії (енфувіртид) блокують конформацію gp41 ВІЛ, переш код­
жаючи формуванню трансмембранного канату для входу вірусу із клітину;
• антагоністи CCR5 (маравірок). Вони блокують відповідний хемокіновий р е­
цептор і перешкоджають ВІЛ потрапляти у клітини-мішені.
Схеми лікування першого ряду, рекомендовані в Україні, грунтуються на реко­
мендаціях експертів ВООЗ, ураховують досвід розширення доступу до APT в Україні
на базі Націонатьного клінічного протоколу ВІЛ-інфекції у дорослих і підлітків.
Загальні правила призначення схем APT натепер:
1. Перша схема APT має включати 3 препарати, два з яких належать до класу
нуклеозидних і нуклеотидных інгібіторів зворотної транскриптази.
2. Уживання всіх препаратів схеми APT слід починати одночасно; м оно- або
бітерапія, навіть нетривала, є неприпустимою.
Нині існують комбіновані препарати, які в одній таблетці містять по 2—3 за­
соби APT.
Лікування проводять в умовах стаціонару або амбулаторно у спеціалізованих
відділеннях і центрах. Призначення й контроль APT в динаміці, необхідність її
поєднання з лікуванням численних ВІЛ-асоційованих хвороб є складним проце­
сом і потребує багатогранної оцінки всіх чинників, побічних проявів, тому в цьому
підручнику схем не наведено.
Найкращим критерієм терапевтичної ефективності є зниження вірусного на­
вантаження через 8 — і 2 тиж. від початку терапії. Пізніше в разі успіш ної APT
спостерігають зменшення його рівня до такого, шо не визначається за допомогою
ПЛР, збільшення кількості С 04-лім ф оцитів, поліпшення стану пацієнта, ослаб­
лення клінічних проявів.
Змінювати схему терапії потрібно в таких клінічних ситуаціях:
• неефективність поточної схеми терапії з доказом прогресування захворю­
вання, що грунтується на вірусологічних, імунологічних і/або клінічних показ­
никах;
• токсичність або непсреносимість поточної схеми;
• поява можливості призначення нової схеми, яка перевершує за ефективніс­
тю справжню недостатньо супресивну терапію.
Основною причиною неефективності є формування резистентності вірусу до
APT, а також порушення схеми терапії.
ПРОФІЛАКТИКА. Нині вже ведуть інтенсивний пошук нешкідливої й ефективної
вакцини. Для виготовлення вакцини використовують убитий вірус, синтетичні пен-

426
 ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

тиди, рекомбінантиі віруси. Однак варіабельність білків ВІЛ, його швидкії мін­
ливість ускладнюють розроблення вакцини для специфічної профілактики. Тому
поки що заходи профілактики спрямовані на переривання шляхів передачі. Основ­
ним методом профілактики ВІЛ-інфекції є навчання населення (починаючи зі
шкільного віку) правильній статевій поведінці і правилам безпечного сексу (вико­
ристання презервативів), обмеження кількості статевих партнерів. Як протиепі­
демічні заходи застосовують обстеження донорів крові, сперми, органів, виявлення
джерел інфекції, обстеження вагітних. Також проводять тестування контактних осіб
й анонімне обстеження. Протиепідемічний режим у стаціонарах й оброблення інс­
трументів такі самі, як при ВГВ. Вірусоносії ВІЛ спеціальної ізоляції не потребу­
ють, але хворих на ВІЛ-інфекцію із клінічними проявами необхідно госпіталізувати
в бокси інфекційної лікарні для запобігання їх зараженню іншими інфекціями.
У разі застосування APT як профілактики перинатальної передачі захворю­
вання ризик становить менше ніж 3— 12 % за різними даними. Найефективнішою
є комбінована противірусна профілактика ВІЛ-інфекції. Сучасні методи про­
філактики спрямовані на застосування APT в останній триместр вагітності або до
початку запланованої вагітності і призначення противірусного лікування дитині
після пологів.
Передача ВІЛ може відбуватися і дійсно має місце в умовах медичних за­
кладів через інструменти чи обладнання від медичного працівника до хворого, від
хворого до медичного працівника та від одного хворого до іншого. Посткоитактна
профілактика включає такі заходи:
• у разі порушення цілості шкіри (поріз, укол) негайно промивають ушкодже­
не місце, тримають поранену поверхню під проточною водою, дають крові вільно
витікати з рани. Не можна витискати кров із травмованої поверхні, обробляти
шкіру розчином спирту' або йоду;
• при потраплянні крові та інших біологічних рідин в очі їх негайно проми­
вають водою або розчином перманганату калію (1:10 000). Не знімають контактні
лінзи під час промивання (захисний бар’єр);
• при потраплянні крові, інших біологічних субстанцій у ротову порожнину
слід негайно виплюнути рідину, ротову порожнину прополоскати ізотонічним роз­
чином натрію хлориду і знову виплюнути, повторюючи полоскання кілька разів;
• шкіру рук та інших частин тіла під забрудненим одягом промивають водою
або розчином перманганату калію;
• профілактичне проведення APT краще почати протягом перших 2 год після
експозиції; рекомендується призначати три антиретровірусні препарати впродовж
] міс. Крім профілактики ВІЛ-інфікування слід провести профілактику’ заражен­
ня HBV протягом найближчих 72 год після експозиції.

ВІЛ-асоційовані інфекції

На сьогодні поки шо незрозуміло, чому саме певні збудники проявляють

себе як ВІЛ-асоційовані інфекції, але їх перелік сформований унаслідок великої
кількості спостережень за хворими на ВІЛ:
• бактерії — Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex,
Salmonella (не тифозні), Campylobacter, E. coli. Pseudomonas, Klebsiella.
Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae;

427
ВШ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

• грибкові патогени — Candida, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans,

Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Aspergillus;
• найпростіші — Toxoplasma gondii, Cryptosporidium, Lsospora belli.
Microsporidia;
• віруси - HSV, VZV, CMV, EBV, HHV 8 , паповавіруси.
Першими і більш характерними ознаками розвитку імунодефіциту' можуть
слугувати епізоди опортуністичних інфекції. Існує певна відповідність ступеня
ураження імунологічної системи і розвитку' гіри цьому' опортуністичних проявів,
яка представлена в таблиці.

ТАБЛИЦЯ
С п ів в ід н о ш е н н я к іл ь к о с т і С 0 4 - л ім ф о ц и т ів і х а р а к т е р у у с к л а д н е н ь
В ІЛ -ін ф е к ц ії ( В ІЛ - а с о ц ій о в а н и й к о м п л е к с )

Кількість С04-лімфоцитів
Інфекційні ускладнення Неінфекційні ускладнення
в 1 мкл

Більше 500 клітин Гострий ретровірусний синд­ Генералізоваиа лімфаденопатія,

Віл 200 до 500 клітин
Менше 200 клітин
ром що персистує
Кандидаткий вагініт Синдром Гісна—Барре
Міопатія
Асептичний менінгіт
Пневмоній, спричинена пнев­ Інтраепітеліальна неоплазія
мококами або іншими бак­ шийки матки
теріями Рак шийки матки
ЛСГСНЄRий туберкульоз В-клітинна лімфома
Оперізувальний герпес Анемія
Кандидозний стоматит Полі- і мононеврит
Кандидозний езофагіт Ідіопатична тромбоцитопенія на
Криптоспоридіоз, т о ми­ пурпура
мовільно проходить Ходж кінська лімфома
Саркома Капоші Лімфоцит ний інтсрсти 1ЦЙ11ИЙ
Волосиста лейкоплакія язика пневмоніт
Пневмоцистна пневмонія Кахексія
Д исс мінован ий хронічний Периферична нейропагія
простий герпес ВІЛ-асоційована енцефалопатія
Т оксоплазмоз Лімфома ІІНС
Криптококоз Кардіоміопатія
Дисемінований гістоплазмоз і Вакуольна міопатія
кокиидіоїдомікоз Прогресивна полірадикулопатія
Хронічний криптоспоридіоз Імунобластна лімфома
Мікроспоридіоз
Міліарний позалегенсвий ту­
беркульоз
Прогресивна багатовогнишева
лей кое нцефал <>патія
Кандидозний езофагіт

428
 ВШ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

Кількість CD-I-лімфоцитів
Інфекційні ускладнення Неінфекційні ускладнення
в 1 мкл
Менше 50 клітин Дисемінонана цитомега-
ловірусна інфекція
Дисемінована інфекція, спри­
чинена бактеріями комплексу
М. avium

Примітка. У міру зменш ення кількості СП4-,чімфоп.итів частота виникнення біль­

шості ускладнень зростає. Не можна виключити, що деякі ускладнення, які належать до
меінфекційних, насправді зумовлені мікроорганізмами (лімфома — вірус Е пштейна—Барр,
рак шийки матки — вірус папіломи лю дини, саркома Капоші — ВГЛ8).

У хворих на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції розвивається кандидоз слизових о б о ­

лонок, бактерійні та грибкові ураження шкіри, рецидивний сепсис, оперізуваль­
ний герпес, рецидиви герпесвірусно'і інфекції з ураженням шкіри і слизових о б о ­
лонок. Крім того, нерідко трапляються рецидивні інфекції верхніх дихальних
шляхів, включаючи часті бактерійні пневмонії (більше 2 разів на рік) і гнійні си ­
н у с и т . Основною клінічною характеристикою них процесів є схильність до ре­
цидивів і резистентність до терапії. Після припинення специфічного лікування у
хворих часто спостерігають загострення процесу або рецидив.
На пізніх клінічних стадіях ВІЛ-інфекції виникають ураження слизових о б о ­
лонок і шкіри, що є частою причиною звернення хворих по медичну допомогу.
Етіологія них процесів може бути різноманітною:
• грибкові ураження шкіри (кандидоз, оніхомікоз, дерматомікоз стоп, кистей,
гомілок та інших ділянок тіла);
• вірусні ураження (HSV, VZV, поширені гострокінцеві кондиломи, конта­
гіозний молюск, вульгарні бородавки);
• бактерійні ураження (стафілококові і стрептококові фолікуліти, імпегиго,
екгима, вегетаційні, дифузні і шанкроподібні форми хронічних піодермітів, піо-
міозит, піогенна гранульома, фурункул, абсцеси), прояви себорейного пош ирено­
го псоріазу тяжкого ступеня, недиференнійованого папульозного висипу, а також
інші недиференційовані екзантеми;
• ураження судинного генезу (тедеангіектазії, геморагічний висип, лейко-
пластичний васкуліт, гіперальгезивний пеевдотромбофлебгшчний синдром):
• ураження пухлинного генезу (саркома Капоші, періанальний рак, дисп-
лазія).
На слизовій оболонці ротової порожнини у хворих можливі прояви афтозно­
го стоматиту, ангулярного хейліту, гінгівіту, волосистої лейкоплакії язика, а та­
кож герпетичні, бактерійні й виразкові ураження слизової оболонки ротової час­
тини горла або статевих органів.
О сновними збудниками бактерійних пневмоній у ВІЛ-інфікованих хворих є
стрептококи, стафілококи, гемофільна паличка, клебсієла. Д о характерних клініч­
них проявів належать висока гарячка, кашель, біль у грудній клітці, утруднення
дихання і задишка. Під час об'єктивного обстеження у багатьох хворих виявляють
орофарингеальний кандидоз. За допомогою рентгенологічного дослідження виз­
начають інфільтративні ураження нижніх відділів легень. У разі призначення ан-

429
ВІЛ-ЖФЕЩЯ. СЖД-АС0ЦІЙ0ВАН1 ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

тибіотикїв, рекомендованих для лікування пневмоній, спостерігається клінічний

результат. Емпієма плеври, випотівання в плевральну порожнину й абсцес легень
часто ускладнюють перебіг захворювання.
Пневмоцистна пневмонія характеризується підгострим початком хвороби із за­
тяжним прогресивним перебігом. Спочатку з ’являються задишка, сухий непро­
дуктивний кашель, субфебрильна температура тіла, згодом — ГДН. При фізи-
кальному обстеженні хворого тривалий час відсутні ознаки пневмонічного ура­
ження. Призначення звичайних “гтротипневмонічних” антибактерійних препаратів
не дас позитивних результатів. Спостерігаються зниження РаО, і сатурації 0 2. Під
час рентгенологічного дослідження визначають прикореневу навколобронхову ін­
фільтрацію або посилення малюнка коренів легень (у вигляді метелика). У разі
прогресування захворювання з’являється гомогенна інфільтрація в обох легенях
за типом “матового скла”. Єдиним методом підтвердження діагнозу є виявлення
збудника r мазках мокротиння.
Дуже частим ураженням легень при ВІЛ-інфекції є туберкульоз. Проте слід
пам’ятати, шо залежно від рівня Т-хелперів перебіг туберкульозного процесу може
змінюватись і в деяких випадках набувати дуже тяжкого дисе мі нова ного характе­
ру. Якщо кількість Т-хелперів становить 400—300 клітин/мкл, частіше виникає
звичайний інфільтративний процес, але при зниженні їх рівня менше ніж < 150
клітин/мкл зазвичай спостерігають гематогенну дисемінацію з розвитком уражень
внутрішніх органів. Тому початок захворювання може бути поступовим або го­
стрим. В останньому випадку характерними проявами є значне і швидке зниж ен­
ня маси тіла, зменшення внутрішньоклітинної і міжклітинної рідини, розвиток
анемії, лейкопенії, зрушення лейкоцитної формули вліво. У цих хворих туберку­
льоз часто поєднується з орофариїггеальним канлидозом. Патогпомонічною озна­
кою туберкульозного ураження гіри ВІЛ-інфекції є значна лімфаденопатія. С пос­
терігається ізольоване або генералїзоване збільшення й ущільнення шийних, па­
хвових, мезентеріальних, позачеревних лімфатичних вузлів, іноді до 5—10 см у
діаметрі. Нерідко збільшуються печінка й селезінка, розвиваються клініко-біохіміч-
ні ознаки гепатиту'. Часто виникає туберкульозний менінгоенцефаліт. Під час рент­
генологічного дослідження у хворих визначають прикореневу інфільтрацію й аде-
нопатію середостіння, наявність переважно дифузних інфільтративних зливних
змін у легенях (ізольовані ураження верхніх ділянок легень, формування каверн
трапляються рідко), симптоми плеврального випогу, іноді перикардиту'. Динаміч­
не рентгенологічне спостерігання виявляє розвиток гематогенної дисемінації.
Частим проявом прогресування ВІЛ-інфекції є тривала гарячка. Основними
чинниками цього процесу є позалегеневий туберкульоз, бактерійний або грибко­
вий сепсис, атиповий мікобактеріоз, спричинений пташиним комплексом, і лім­
фоми. Таким хворим потрібно проводити рентгенографію, КТ. МРТ (органів
грудної клітки, пазухи черепа, кісток, суглобів, черевної порожнини), ЕКГ, ЕхоКГ,
УЗД, бактеріологічний посів сечі, крові, іноді випорожнень, дослідження цього
матеріалу за допомогою ПЛР, ІФА. Рекомендована мікроскопія із фарбуванням
за Ц ідем— Нільсеном, Романовським—Ґїмзою. Для диференціальної діагностики
лімфом і позалегеневого туберкульозу проводять біопсію лімфатичних вузлів.
Атиповий мікобактеріоз — доволі частий прояв ВІЛ-інфекції. Його розвиток
спостерігається у хворих із рівнем Т-хелперів нижче 100 клітин/мкл і характери­
зується прогресивною високою гарячкою, значною загальною слабістю і нічним

430
 ВШ-ІНФЕКЦІЯ. СНЩ-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

профузним потом. Також у хворих виникають діарея, швидка втрата маси тіла,
гепатоспленомегалія, локалізоване або генералізоване ураження лімфатичних вуз­
лів; у багатьох із них розвивається панцитопенія. Для діагностики рекомендовано
проводити бактеріологічне дослідження крові, випорожнень, біоптату кісткового
мозку із залученням селективних середовищ.
Найскладнішою є диференціальна діагностика уражень ЦНС при BlJl-інфек-
ції. Залежно від механізму їх можна поділити на дві групи:
1. Первинні ураження ЦНС, спричинені безпосередньою дією ВЇЛ:
• ВІЛ-енцефалопатія (деменція);
• васкулярний СНІД;
• вакуоль на мієлопатія (мієліти);
• сенсорна полінейропатія (дистальні монополірадикулоневрити);
• єн цефал о мієл о п ол ірад и кул оп а ті я.
2. Вторинні ураження ЦНС, спричинені опортуністичними інфекціями або
новоутвореннями:
• проіресивна багатовогнищева лейкоенцефалогіатія з екстрапірамідними гі­
перкінезами і деменцією (паповавірусна інфекція);
• менінгіти і менінгоенцефаліти (токсоплазмоз, криптококоз, герпесвірусна
інфекція, туберкульоз та ін.);
• абсцес мозку (токсоплазмоз, криптококоз, бактерійна інфекція);
• церебральний васкуліт з інфарктом (токсоплазмоз, герпесвірусна інфекція);
• лімфома мозку (первинна і вторинна).
У термінальній клінічній стадії захворювання майже в половини хворих вияв­
ляють ВІЛ-енцефалопатію. Вона розвивається на тлі вираженої імуносупресії і сис­
темних проявів захворювання (схуднення, лімфаденопатія, алопешя), але у 3 —5 %
хворих є початковим чи навіть единим проявом ВІЛ-інфекції. Клінічні симптоми
з ’являються повільно і спочатку мають неспецифічний характер: головний біль,
швидка втомлюваність, зниження лібідо, втрата інтересу до роботи. Поступово п о­
гіршується пам’ять, виникають проблеми з концентрацією уваги, мислення уповіль­
нюється. Хворі стають апатичними і байдужими до оточення, неадекватно оціню­
ють свій стан. Поступово розвиваються деменція і порушення сну. Приблизно у
половини хворих спостерігають рухові розлади: акінетико-ригідний синдром, пос-
туральну нестійкість і порушення ходи, пірамідну недостатність, мозочкову атаксію,
іноді патологію окорухового апарат}'. Стан прогресивно погіршується, з ’являються
втрата орієнтації, сплутаність свідомості, епілептичні напади, акінетичний мутизм.
При розвитку деменції смергь настає в середньому через 6 міс. без APT.
У спинномозковій рідині в багатьох випадках змін немає, у 20 % хворих сп ос­
терігають незначний лімфоцитний плеоцитоз (не більше ніж 50 клітин/мкл) і
помірне підвищення вмісту білка. Під час КТ і МРТ виявляють атрофію мозку з
розширенням кіркових борозен і шлуночкової системи, за особливого режиму
контрастного сканування МРТ можна виявити відносно симетричні дифузні або
мультифокальні гіпсрінтснсивні зміни битої речовини у навколошлуночковій д і­
лянці і семіовальному центрі; вогнища ураження мають нерівні краї, не накопи­
чують контраст або містять дрібніші асиметричні вогнища. У разі призначення
APT визначають поліпшення клінічного перебігу.
Д о основних причин ураження спинного мозку при ВІЛ-інфекції належить
вакуольна мієлопатія (BIJI-мієлопатія), безпосередньо пов’язана з ВІЛ-інфекпією.

431
ВШ-ІНФЕКЦІЯ. СШД-АС0Ц1Й0ВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

На розгині її виявляють у 10—25 % випадків. Захворювання характеризується

повільно наростаючим спастичним парапарезом із пожвавленням сухожилкових
рефлексів, патологічними підошвовими ознаками, порушенням глибокої чутли­
вості в нижніх кінцівках із парестезіями і симптомами сенситивної атаксії, розла­
дами сечовипускання за гігіеррефлекторним типом. Нерідко ураження спинного
мозку буває асиметричним. Хоча патоморфологічні зміни більше виражені в груд­
них сегментах, клінічно встановити рівень ураження спинного мозку часто не
вдається. Під час МРТ іноді виявляють атрофію сп и н н ою мозку й ділянку поси­
леного сигналу в режимі контрастного сканування.
Доволі рідко трапляється множинна мононейропатія із залученням черепних і
спинномозкових нервів, в основі якої лежить некротичний васкуліт, пов'язаний,
імовірно, з відкладенням імунних комплексів. На ранньому етапі вона розви­
вається гостро чи підгостро і нерідко завершується спонтанною ремісією, але
іноді рецидивує. На пізньому етапі характерний швидкий прогресивний перебіг
захворювання.
Міопатія може виникати на різних стадіях ВІЛ-інфекції. Найчастішу форму
міопатії при цьому пов'язують із безпосереднім впливом вірусу. Клінічно захво­
рювання нагадує поліміознт і проявляється підгострою слабкістю м ’язів, що роз­
вивається у проксимальних відділах кінцівок, міалгіями і підвищенням активності
КФК. Іноді спостерігають виражену м’язову атрофію, особливо сідничних м’язів.
Ураження Ц Н С токсоплазмою посідають провідне місце у багатьох регіонах сві­
ту'. Токсоплазмозний енцефаліт може перебігати із вогнищевими (геміпарези, геміпле­
гії, краніальні невропатії, сенсорні і мозочкові розлади, звуження полів зору, афазія,
виражений головний біль, судоми) чи дифузними (загальна слабість, когнітивні п о­
рушення, дезорієнтація, гострий психоз, летаргія, сплутаність свідомості) ураження­
ми. У половині випадків виникає гарячка. Частою причиною звернення до невроло­
га слугують локальні і генералізовані судоми, оскільки загальноінфекційна симпто­
матика і менінгеальні ознаки відсутні. Інколи ураженню ЦНС може передувати (чи
поєднуватися із ним) ураження органа зору, наприклад, вогнищевий некротизивний
хоріоретиніт, який інколи супроводжується васкулітом і папілітом; у ВІЛ-інфікованих
хворих вони перебігають без вираженої запаш ної реакції. Під час офтальмологічно­
го дослідження виявляють одно- чи двобічні вогнищеві або дифузні некрози (білі чи
жовтувато-биті валоподібні бляшки). У патогенезі ураження зорового нерва можлива
демієлінізація, зумовлена токсичним впливом питокінів.
З метою діагностики Д НК збудника визначають у крові і спинномозковій рідині
за допомогою ПЛР. Вирішальну роль відіграють КТ і МРТ головною мозку, які дають
змогу виявити характерні множинні вузликові чи кільцеподібні вогнища з перифе­
ричним набряком, зазвичай розташовані в ділянці основних (базальних) вузлів і вели­
ких півкуль у кортико-медузшрному стику. Крім того, ці методи дослідження засто­
совують для контролю за превентивним лікуванням протитоксоплазмозними препа­
ратами протягом 10—14 днів.
Кршипококовий менінгоенцефаліт останніми роками посідає гретс місце серед при­
чин ураження ЦНС у ВІЛ-інфікованих. Найчастіше патологічний процес спричинює
Cryptococcus neoformans, який виявляють у 60—70 % хворих. Неврологічні симптоми
з ’являються досить пізно; як правило, їм передують неспецифічні ознаки у вигляді
стомлюваності, зменшення маси тіла, підвищення температури тіла до 37,5—38 °С.
причому така температура гіла може триматися довго, знижуючись чи підвищуючись

432
 ВШ-ІНФЕКЦІЯ, СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

без визначеної закономірності. У цей період неврологічна симптоматика може поєд­

нуватися із симптоматикою ураження легень, нирок, шлунка, очей. Пізніше виникають
загальномозкові симптоми, набряк дисків зорових нервів. При більш тяжкому клінічно­
му варіанті (менінгоенцефаліт) на пізніх стадіях захворювання можна спостерігати судо­
ми, психічні розлади, порушення свідомості, зниження гостроти зору, диплопію, анізо­
корію, птоз, первинну атрофію зорового нерва, параліч лицевого нерва. Рідким уражен­
ням є розвиток у мозковій тканині локальної гранульоми — криттюкокоми, дня якої
характерні місцеві вогнищеві зміни. У більшості хворих перший епізод криптококового
менінгіту закінчується благополучно, але виникають залишкові неврологічні ознаки.
Туберкульозний менінгоенцефаліт розвивається поступово і починається із за­
гальних симптомів інтоксикації: адинамії, слабості, підвищеної стомлюваності, со н ­
ливості вдень і неспокійного сну вночі, нестійкості настрою. Потім з ’являються
періодичний головний біль, субфебрильна температура тіла (частіше вночі), зниже­
ний апетит, безпричинне блювання. Поступово розвиваються незначно виражені обо­
лонні симптоми, які спочатку можуть носити розрізнений характер. Приєднується
постійний інтенсивний головний біль, збільшується частота блювання, виникають
світлобоязнь, загальна гіперестезія. Часто спостерігають ураження черепних нервів.
Герпетичний енцефшіт — одна з найтяжчих форм інфекційного ураження ЦНС.
Смертність сягає 40—80 %. Характеризується визначеною вибірковістю ураження:
найчастіше в патологічний процес залучаються скроневі і лобові частки, уражується
переважно стара кора мозку. Виникнення некрозу настільки характерне й інтенсивне,
шо багато хто ставить знак рівності між некротичним і терпетичним енцефалітом.
Часто з’являється виражений геморагічний компонент.
Герпетичні ураження ЦНС надзвичайно варіабельні. Клінічна картина може де­
бютувати гостро у вигляді трьох основних форм:
• менінгоенцефалітної (вогнищевої або дифузної);
• енцефалітної із виникненням неврологічних синдромів (паненцефалітного, псев-
дотуморозного, стовбурового);
• еніюфаломієлпі юї (оптикомієліт, менінтомієліт).
Цитомегаловірусна інфекція у ВІЛ-інфікованих є несприятливіш прогностичним
критерієм для житія хворого, ознакою останньої клінічної стадії хвороби. С MV-ура­
ження ЦНС мають підгострий тривалий перебіг. Клінічні симптоми спочатку можуть
носити транзиторний характер. Визначають кілька клінічних варіантів CMV-інфекції:
менінгоенцефаліт, енцефаліт, мієліт, периферична полінейропатія і ретиніт.
Абсцеси мозку при СНІДі виникають унаслідок поширення інфекції гематоген­
ним або контактним шляхом. Формування абсцесу головного мозку- проходить у дві
стадії. Спочатку вогн и те погано відмежоване і в ньому розвивається дифузне запа­
лення із набряком, деструкцією речовини мозку. Поступово утворюється глюзна кап­
сула, що обмежує абсисс, розвивається абсцедивний вогнищевий менінгоенцефаліт.
Пухлинні ураження нервової системи представлені насамперед злоякісною дім-
фомою (онкогенна дія ВІЛ), значно рідше — саркомою Капоші (наслідок імуно-
супресії). Злоякісна лімфома (син.: неходжкінська лімфома, лімфосаркома) нале­
жить д о пухлин кровотворної тканини. Лімфосаркоми підрозділяють на пухлини
В- і Т-лімфоцитів. 80—85 % лімфосарком мають В-клітинну етіологію.
Іноді розвивається хвороба Ходжкіна, лімфома Беркітта. Описана злоякісна
гліома; за гістологічною структурою це фібрилярна або анапластична астроцитома,
або гліобластома.

433
ВІП-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АС0Ц1ЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ІА ІНВАЗІЇ

Діагностика включає проведення КТ, М РТ, ЕЕГ, допплєрографії, бактеріоло­

гічного і бактеріоскопічного дослідження спинномозкової рідини (специфічне
фарбування за Цілем—Нільсеном та ін.), ПЛР у спинномозковій рідині (герпе-
свірусні інфекції, токсоплазмоз), ІФА з виявленням антитіл до токсоплазм і гер­
песвірусів.
У разі розвитку ВІЛ-асоційованої нефропатії спостерігається типовий неф ро-
тичний синдром. За наявності ко-інфекпії ВІЛ із HCV, HBV, H DV у хворих м ож ­
ливі біохімічні ознаки хронічного гепатиту або цирозу печінки.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ діагностика пізніх клінічних стадій ВІЛ-
інфекції (тобто СНІДу) допускається у регіонах, де малодоступна специфічна
діагностика ВІЛ-інфекції, без лабораторного підтвердження діагнозу за умови на­
явності у пацієнтів надійно підтверджених ВІЛ/СНІД-індикаторних хвороб, за
відсутності інших причин тяжкого імунодефіциту за 3 міс. до появи індикаторно­
го захворювання (первинний імунодефіцит, три ваде систематичне лікування ГКС
або інша імуносупресивна чи цитотоксична терапія, канцероматоз).
ВІЛ/СНІД-індикаторні хвороби:
• кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легень;
• позалегеневий криптококоз;
• криптослоридіоз із діареєю, яка триває більше ніж 1 міс.;
• цитомсгаловірусне ураження різних органів, окрім печінки, селезінки чи
лімфатичних вузлів, у хворого віком старше І міс.;
• інфекція, зумовлена HSV, шо проявляється виразками на шкірі та/або сли­
зових оболонках, які персистують більше ніж 1 міс., а також бронхітом, пневмо­
нією або езофагітом будь-якої тривалості;
• генералізована саркома Капоші у хворих віком молодше 60 років;
• лімфома (первинна) головного мозку у хворих віком молодше 60 років;
• лімфопитна інтсрстиційна пневмонія та/або легенева лімфоїдна гіперплазія
у дітей віком до 12 років;
• дисемінована інфекція, спричинена атиповими мікобактеріями, із позалеге-
невою локалізацією або локалізацією додатково до легенів у шкірі, шийних або
прикореневих лімфатичних вузлах;
• пневмоцистна пневмонія;
• прогресивна багаговогнишева лейкоеншфалопатія;
• токсоплазмоз головного мозку.
Іншими захворюваннями, що вказують на велику ймовірність СНІДу, але
погребують обов’язкового лабораторного підтвердження, є:
• бактерійні інфекції, поєднані або рецидивні, у дітей віком до ІЗ років (септи­
цемія, пневмонія, менінгіт, ураження кісток і суглобів, абсцеси, зумовлені гемофіль-
ною паличкою, стрептококами): більше двох випадків за 2 роки спостерігання;
• дисемінований позалегеневий кокнидіоїдомікоз;
• енїіефадопатія;
• дисемінований позалегеневий гістоплазмоз;
• ізоспороз із діареєю тривалістю більше 1 міс.;
• саркома Капоші у пацієнтів будь-якого віку;
• лімфома (первинна) головного мозку в осіб будь-якого віку;
• інші В-клітинні неходжкінські лімфоми або лімфоми невідомого імунофе-
нотипу;

434
 ВІЛ*ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

• дисемінований туберкульоз із ураженням, окрім легень, шкіри, шийних або

прикореневих лімфатичних вузлів;
• позалегеневий туберкульоз;
• нетифоїдна сальмонельозна септицемія, що рецидивує;
• кахексія.
Ураховуючи поліморфізм психоневрологічних розладів, спричинених безпо­
середньою дією ВІЛ на нервову систему (ВІЛ-енцефалопатія), було запропонова­
но всю цю Групу захворювань позначати терміном “ зумовлений ВІЛ-інфекцією
комплекс пізнавально-рухових поруш ень” , в якому виділяють 4 варіанти:
1. ВІЛ-асоційована деменція (поєднання порушень пізнавальних і ловедінко-
вих функцій із руховими розладами).
2 . ВІЛ-асоційована мієлопатія.
3. ВІЛ-асоційовані слабовиражені пізнавально-рухові розлади.
4. Інші ВІЛ-асоційовані ураження нервової системи (прогресивна ениефа-
лопатія у дітей, гострий асептичний менінгіт, множинні неврити, переважно сен ­
сорні поліневропатії, міопатії).
У нашій країні є можливості для проведения специф ічної діагностики ВІЛ-
інфекції, тому в таких випадках бажано підтвердити клінічний діагноз виявлен­
ням РН К або білків ВІЛ. Часте нашарування багатьох ВІЛ-асоційованих хвороб
одночасно спотворює клінічну' картину, ог чому при СНІДі потрібно проводити
комплексні специфічні дослідження.
ЛІКУВАННЯ основних опортуністичних інфекцій:
1. Пневмоцистна інфекція — сульфаметоксазол + триметоприм.
2. Грибкові ураження — кетоконазол, флюконазол, ітраконазол, амфотерн­
ий н В.
3. Гсрпесвірусні інфекції — ацикловір, ганцикловір, фамцикловір.
4. Туберкульоз — ізоніазид, ліразинамід, етамбутол, еітонамід, стрептоміцин,
рифампіцин, капреоміцин, циклосерин, ломефлоксацин, спарфлоксацин та ін.
5. Атиповий мікобактеріоз — кларитроміцнн + етамбутол чи азитроміцин +
етамбутол, рифампіцин, ломефлоксацин, спарфлоксацин та ін.
6 . Токсоплазмоз — сульфаметоксазол + триметоприм, юшщаміцин, роваміцин.
Загроза розвитку' опортуністичних інфекцій у хворого на ВІЛ-іифекиію коре­
лює зі зменшенням кількості Т-хелперів. Граничним є рівень Т-хелперів 300 клі­
тин/мкл для туберкульозу, герпесвіруси ої інфекції. Проте відомо, іцо при рівні
200 клітин/мкл у хворого завжди є ознаки опортуністичних інфекцій.
Тому за таких показників вмісту в крові Т-хелперів проводять етіотропну те­
рапію опортуністичних інфекцій, а в разі відомого захворювання і наближення
рівня СГ34- клітиіі до критичного — профілактичну антимікробну терапію.
Радикальне лікування саркоми Капоші неможливе, але APT може зумовити
значну регресію захворювання. При тяжких поширених формах використовують
місцеву терапію, яка включає заморожування рідким азотом, опромінення, хіміо­
терапію (сульфат вінбластину з лідокаїном). Системну хіміотерапію проводять
при легеневій формі і виражених місцевих набряках. При цьому призначають
комбінацію трьох препаратів — адріаміцину, блеомінину, вінкристину.

435
ВШ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІИОБАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

Основні положення

• ВІЛ-інфекція — це повільно прогресуюче антролонозне інфекційне захворювання із

гемоконтактним і вертикальним механізмами передачі, що характеризується специфіч­
ним ураженням імунної системи з розвитком імунодефіциту, унаслідок чого організм
людини стає високоеприйнятливим до опортуністичних інфекцій і пухлин, які зреш ­
тою призводять до летального наслідку.
• ВІЛ-інфекція від початку пандемії в 198і р. й дотепер забрала життя понад 24 млн
людей, а нині в світі більше 35 млн людей живуть із ВІЛ. У 2010 р. зареєстровано 2,5
млн нових випадків ВІЛ-інфекції і 2 млн випадків смерті віл неї. За оцінками спе­
ціалістів ВООЗ, станом на 2011 р. в Україні мешкає майже 360 тис. осіб із ВІЛ-пози­
тивним статусом віком від 15 років і старше.
• Розрізняють два види ВІЛ, шо належать до родини регровірусів. їм властивий синтез
Д Н К за допомогою зворотної транскриптази за кодом дволанлюгової РНК. ВІЛ-1 по­
ширений у всьому світі, а ВІЛ-2 циркулює переважно в Західній Африці. Геном вірусів
містить три основних структурних гени і значну кількість білків, шо зумовлює сильні
мутагенні властивості.
• Цс антропопоз. при якому джерелом інфекції є людина в будь-якій стадії інфекційного
процесу. У великій кількості вірус знаходиться в крові, спермі, вагінальному секреті і
ірудному молоці. Природним шляхом передачі ВІЛ інфекції є статевий. До інших
шляхів належать парентеральний (медичний і немедичиий) і вертикальний, який реалі­
зується під час вагітності, пологів і при грудному вигодовуванні.
• Трансмісивна передача ВІЛ неможлива, тому шо збудник в організмі кровосисних ко­
мах не розмножується. Побутова передача вірусу при звичайному спілкуванні людей не
встановлена. ВІЛ не передається через повітря, питну воду і продукти харчування.
Ш лунковий сік ефективно знешкоджує вірус.
• В основі патогенезу ВІЛ-інфекції лежить розвиток вторинного імунодефіциту, індуко­
ваного специфічною дією вірусу на імунну систему людини. Зараження відбувається
при тісному контакті з кров’ю та іншими біологічними рідинами, що містять вірус, і
потраплянні вірусовмісного матеріалу безпосередньо у кров або на слизові оболонки.
Потрапивши в організм людини, збудник здатний інфікувати багато різних типів диф е­
ренційованих клітин, насамперед СЕ)4-лімфоцити (Т-хелпери).
• Після проникнення вірусного геному інфекційний процес може розвиватися за двома
сценаріями — у вигляді латентної тривалої інфекції або у формі прогредісптного реп-
лікативного процесу, який відбувається у більшості заражених, з послідовним чергу­
ванням клінічних стадій, прояви яких зумовлені прогресивним зменш енням кількості
Т-хелперів, аж до тяжкого імунодефіциту, при якому порушуються всі можливі імуно­
логічні реакції і проявляються певні ВІЛ асоційовані хвороби.
• Інкубаційний період ВІЛ-інфекції триває від 2 —3 тиж. до 1 року.
• Першими проявами ВІЛ-інфекції є гострий ретровірусний синдром і генералізовапа
лімфаденопатія, що лерсистус. Часто спостерігається субкліпічпий перебіг гострого
періоду. Без лікування патологічний процес характеризується невпинним наростанням
клінічних проявів різних ВІЛ-асоційованих хвороб аж до смерті.
• Прогноз при ВІЛ-інфекції несприятливий. Однак останніми роками намітилася пози­
тивна тенденція, пов’язана із призначенням APT, особливо на ранніх стадіях хвороби.
Таке лікування запобігає прогресуванню хвороби, зберігаючи стан хронічної повільної
інфекції.
• Д л я специфічної діагностики застосовують ІФА. який є скринінговим тестом для виз­
начення антитіл проти структурних білків й антигенів ВІЛ. Скрипінь проводять за д о­
помогою ексирес-тсстів, які ґрунтуються на проточній ІХГ з використанням специфіч­
них антигенів і дають змогу' встановити наявність антитіл до ВІЛ у крові хворого про­
тягом кількох хвилин в амбулаторних умовах. Тест Western Blot є підтвердженим,

436
 ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

визначає конкретні білки ВІЛ. До підтверджених тестів належить ПЛР, що визначає

РНК збудника.
* APT є невід’ємним компонентом програми надання комплексної медичної допомоги
ВІЛ-інфікованим поряд із профілактикою і лікуванням опортуністичних інфекцій,
паліативною допомогою. APT дає можливість знизити захворюваність і смертність,
пов’язану з ВІЛ-інфекіііею, шляхом пригнічення вірусного навантаження до рівня,
який не визначається піт час ПЛР, на максимально тривалий час і збільшення кіль­
кості СТИ-лімфоцитів щонайменше на 50 клітин/мкл за рік до того рівня, коли цей
показник значно перевищить 200 клігин/мкл. Натепер існує шість груп препаратів
APT. Необхідним вважають одномоментне призначення не менше трьох препаратів
різних груп, лікування проводять протягом усього життя.
* Основним методом профілактики ВІЛ-інфекції є навчання населення правильній статевій
поведінці і правилам безпечного сексу, обмеження кількості статевих партнерів. Як про­
тиепідемічні заходи застосовують обстеження донорів крові, сперми, органів, виявлення
джерел інфекції, обстеження вагітних. Також проводять тестування контактних осіб.
* Протиепідемічний режим у стаціонарах й оброблення інструментів для запобігання
ВІЛ-зараженню такі само, як і при ВГВ. Постконтактна профілактика окрім неспе­
цифічних заходів включає проведення комбінованої APT.

Питання для самоконтролю

1. Дайте сучасне визначення ВІЛ-інфекиії.

2. Яка актуальність ВІЛ-інфекиії на сучасному етапі?
3. О п и ш іт ь види в ір у с у .
4. Назвіть основні характеристики епідеміологічного ланцюга при ВІЛ-інфекції.
5. Які основні ланки патогенезу захворювання?
Ь, Які клітини уражуються ВІЛ?
7. Наведіть сучасну клінічну класифікацію ВІЛ-інфекиії.
8. Укажіть основні прояви ВІЛ-інфекиії залежно віл клінічній стадії хвороби.
9. Яка послідовність специфічної діагностики ВІЛ-інфекиії?
10. Перелічіть групи препаратів APT.
11. Яка стратегічна мета лікування ВІЛ-інфекції препаратами APT?
12. Яких заходів уживають для профілактики захворювання?
13. Назвіть методи посткоктактної профілактики ВІЛ-інфекції.
14. Укажіть основні СНІД-індикаторні хвороби.
15. Назвіть основні принципи лікування і хіміопрофілактики СНІД-індикаторних хвороб.

Тести для самоконтролю

1. Збудником, шо спричинює СП ІД, є: Е, Має гліко протеїни

A. Представник найпростіших 3. Найбільшою концентрація вірусу є у:
B. Вірус A. Слині
C. Рикетеія B. Погу
D. Спірохета C. Крові
E. Пріон D. Випорожненнях
2. Яке із нижченаведеннх тверджень не є ха­ E. Сечі
рактеристикою ВІЛ? 4. Який механізм передачі ВІЛ-інфекції?
A. Цс ретровірус A. Гемоконтактний
B. Мас зворотну транскриптазу B. Фе кально-орал ьний
C. РНК-вмісний C. Повітряно-краплинний
D. Стійкий до кип'ятіння D. Трансмісивний

437
ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ. СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ

Е. Усі відповіді правильні Е. Мікроскопія мазка крові

5. Джерелом BIJI-інфекції є; 12. Діагноз ВІЛ-інфекції підтверджують за
A. Птахи допомогою:
B. Москіти A. РИГА
C. Велика рогата худоба B. Посіву крові
D. Собаки C. Мікроскопії мазка крові
E. Людина D. Імуноблотингу
6. ВІЛ-інфекція не передасться: E. Віопроби на мишах
A. Статевим шляхом 13. Яка група препаратів не належить до
B. Під час переливання крові APT?
C. Черев укус постільних клопів A. Нуклеозидні та нуклеотидні інгібіто­
D. При парентеральному введенні нар­ ри зворотної транскриптази
котичних речовин B. Цитостатики
E. Немовлятам через грудне молоко C. Інгібітори протеази
7. ВІЛ безпосередньо не уражує: D. Інгібітори інтегрази
A. Клітини Лангерганса E. ССЯ5-антагоністи
B. Астроцити мозку 14. Скільки препаратів APT необхідно одно­
C. Епітеліальні клітини шийки матки часно застосувати при лікуванні хворого на
D. Кардіоміошті ВІЛ-інфекцію?
E. Т-хелиери A. 2
8. У термінальній стадії ВІЛ-інфекції (СНІД) B. 4
кількість Т-хелперів в І мкл становить: C. 5
A. 1000 клітин D. 6
B. 800 клітин E. З
C. 150 клітин 15. Щ о не можна робиш при постконтактній
D. 500 клітин профілактиці ВІЛ-інфекції після уколу копта-
E. 300 клітин мінованою голкою:
9. Для клінічної картини гострої ВІЛ-інфек­ A. Промивати місце уколу
ції нехарактерною ознакою є: B. Давати крові стекти з рани
A. Підвищення температури тіла C. Видавлювати кров із місця уколу
B. Первинний афект на шкірі D. Застосовувати препарати APT
C. Фарингіт 0. Накладати суху пов’язку
D. Плямистий висип на шкірі 16. До ВІЛ-асоційованих хвороб не нале­
E. Міалгія жить:
10. Яка ознака характерна для гострого рет- A. Саркома Капоші
ровірусного синдрому? B. Нетифоїдна сальмонельозна септи­
A. Часта діарея цемія
B. Криптококоз ЦНС C. Токсоплазмоз ЦНС
C. Позалегеневий туберкульоз D. Криптококовий менінгоенцефаліт
D. Рясний плямистий висип E. Менінгококовий менінгіт
Е- Себорейний дерматит 17. Для лікування гернетнчних уражень при
11. Скринінговим дослідженням при ВІЛ-ін­ ВІЛ-інфекції застосовують:
фекції є: A. Етамбутол
A. ІФА B. А ц и кл о в ір
B. РИГА C. Флуконазол
C. РТГА D. Сульфаметоксазол/триметоїірим
D. Шкірна проба E. Ципрофлоксацин

Еталони відповідей

1 - В: 2 - D; 3 - С: 4 - А; 5 - Е; 6 - С; 7 - D; 8 - С; 9 - В; 10 - D; 11 - А;
12 - D: 13 - В; 14 - Е; 15 - С; 16 - Е; 17 - В.

438
 TORCH-ІНФЕКЦІЇ

TO RC Н - ко м иле кс (також відомий як TORCHS ми TO RCH -інф екдії) є

медичною абревіатурою перших букв набору інфекційних хвороб, що передають­
ся від вагітної до плода (перинатальних інфекцій), які можуть призвести до тяж­
ких аномалій розвитку або навіть загибелі плода. Інфекції, шо входять до TORCH-
комплексу, належать до групи вірусних, бактерійних інфекцій або інфекцій,
спричинюваних найпростішими, які часто отримують доступ до кровотоку плода
трансплацентарно за допомогою ворсин хоріона. Вертикальна передача може від­
бутися у будь-який період вагітності або під час пологів.
Акронім “T O R C H - komiт е к с '’ пояснюється так:
Т — Токсоплазмоз (Toxoplasmosis);
О — Інші інфекції (Other); до них належать ВГВ, інфекції, збудником яких є.
вірус Коксакі, сифіліс, вітряна віспа, ВІЛ-інфекція та інфекція, спричинювана
парвовірусом В19 (у педіатричній практиці відома під назвами “інфекційна ери­
тема” “п ’ята хвороба” або синдром “слідів від ляпасів” );
R — Краснуха (Rubella);
С — Цитомегаловірусна інфекція (CM V-infeclion);
Н — Захворювання, спричинені вірусом простого герпесу (Herpes simplex in ­
fection).
Акронім, шо іноді позначається в медичній літературі як TORCHS, крім ви-
шенаведених інфекційних захворювань включає сифіліс (остання літера “S” —
Syphilis).
Захворювання цього комплексу проявляються ураженням серця, шкіри, очей
і нервової системи; усі причинні складові можуть призвести до розвитку хоріоре-
тиніту, мікроцефалії і дифузної церебральної кальнифікаци — синдрому Себі-
на—Фельдмана (хоча останній був спочатку описаний як типовий прояв вродже­
н о ю токсоплазмозу). Симптоми TORC-H-комплексу можуть включати гарячку,
поганий апетит. Новонароджені часто мають недостатню масу тіла для свого гес-
таційного віку. На шкірі може з'являтися висип із невеликими червоними або
пурпурними плямами через крововиливи у шкіру. Збільшення печінки і селезінки
є звичайним проявом, як і жовтяниця. Тим не менше, жовтяниця рідше трап­
ляється при ураженні ВГВ, тому що в новонародженого імунна система не розви­
нена достатньою, щоб відповісти на цю інфекцію притаманним дорослим імун­
ним цитолізом. Складові TORCH-комплексу можуть спричинювати порушення
слуху, проблеми із зором, розумову відсталість, аутизм і навіть смерть. Досить
часто перебіг цих інфекцій може бути легким із невеликою кількістю або й від­
сутністю симптомів.
Якщо під час огляду новонародженого виникає підозра розвитку TO RCH -
комплексу, потрібно провести дослідження крові, сечі і спинномозкової рідини
на наявність інфекцій, перелічених вище. Діагноз можна підтвердити виділенням
того чи іншого специфічного патогену чи патогенів або виявленням підвищеного
рівня антитіл класу IgM проти того чи іншого збудника або збудників.

439
TORCH-ІНФЕКЦІЇ

Деякі із TO RCH -інфскиій (токсоплазмоз, сифіліс) можна ефективно лікувати

за допомогою етіотропних засобів, якщо у матері ці інфекції діагностовані на по­
чатку вагітності. Для багатьох із вірусних інфекцій TO RCH -комплексу ефективне
лікування не розроблено, але краснухи і вітряної віспи можна уникнути шляхом
вакцинації матері до вагітності. Якщо у матері є клінічні ознаки активізації про­
стого герпесу, то кесарів розтин може запобігти зараженню цією інфекцією ново­
народженого. Кожній інфекції, що входить до T O R C H -комплексу, властивий різ­
ний прогноз, але при розгорнутому симптомокомллексі він несприятливий.

ТОКСОПЛАЗМОЗ__________________________ ___________
Токсоплазмоз — зоонозне протозойне захворювання, що належить до
групи TO RCH -інфекцій, спричинюване внутрішньоклітинним паразитом
Toxoplasma gondii, яке у разі маніфестного перебігу характеризується поліморфіз­
мом клінічних проявів із переважним ураженням нервової, лімфатичної систем,
очей, скелетних м ’язів і міокарда.
ВСТУП. Уперше збудник був виявлений у 1908 p., коли майже одночасно італій­
ський бактеріолог і гігієніст А. Сплендоре у Бразилії у кролів і французькі мік­
робіологи 111. Ніколь і Л. М онсю у Північній Африці у дрібних гризунів
Ctenodactylus gondii (gundi) виділили цього паразита. Вони дали йому назву
‘Toxoplasma gondii” (від півмісячної форми безстатевої стадії розвитку: фр. іахоп —
дуга, ріа ш о п — форма і видове “gondii” віт назви гризунів, хоча правильніше було
б gundi, адже де загальноприйнята назва гризуна). Після відкриття збудника вва­
жали нешкідливим Д'ія людини паразитом тварин. Патогенність токсоплазми для
людини довів у 1914 р. італійський паразитолог, дерматолог і патолог А. Кастел-
лані. У 1923 р. чеський офтальмолог Й. Янк уперше виявив Т. gondii в померлої
1 1 -місячної дитини із вродженою патологією очей і мозку, зауваживши про мож ­
ливість вертикальної передачі збудника. У 1937 р. американські мікробіологи
А. Себін і П. Олітські вперше виділили життєздатні особини токсоплазм від тва­
рин. У 1939 р. американські лікарі А. Вольф, Д. Коси і Б. Пейдж зафіксували
випадок енцефаломієліту у людини, коли життєздатні Т. gondii виділили із мозко­
вої тканини; також вони виявили можливість передачі збудника від тварин. У
1941 р. А. Себін установив ідентичність токсоплазм, виділених від людей і тварин.
У 1948 р. А. Себін і американський лікар-епідеміолог Г. Фельдман увели в клініч­
ну практику кольоровий серологічний тест для визначення токсоплазмозу, описа­
ли характерний синдром токсоплазмового ураження дітей, що включає хоріоре-
тинопатію, мікроцефалію, дифузну церебральну кальцифікацію. Потім стало ві­
домо, що всі інфекції TO RCH -комплексу здатні спричиняти подібні прояви. У
1956 р. американські лікарі Д. Вейнманн і А. Чандлер запідозрили, шо зараження
людини токсоплазмами може відбуватися й унаслідок споживання сирото м ’яса
чи фаршу. У 1960 р. американські паразитологи Л. Джейкобс, Д. Ремінгтон і
М. Мелтон підтвердили це припущення, показавши, що під дією протеолітичних
ферментів із кіст, які містять збудників, виходять цілком життєздатні токсоплаз­
ми. Лише в 1970 р. вдалося вивчити життєвий цикл Т. gondii (Дж. Френкель,
Дж. Дабі, В. Хатчінсон). У 1973 р. американський патолог Дж. Френкель увів по­
няття “тахізоїти” і “брадизоїти” .

440
 ТОКСОПЛАЗМОЗ

Актуальність проблеми токсоплазмозу зумовлена високою сприйнятливістю

людини до зараження токсоплазмами, значним поширенням інвазії серед насе­
лення земної кулі (20—30 %), належністю хвороби до T O RCH -комплексу, роз­
витком тяжких маніфестних форм у пацієнтів з імуносупресією, неможливістю
досягти санації макроорганізму за допомогою відомих на сьогодні препаратів,
тому що вони не діють на цисти — основну форму існування токсоплазм в ор­
ганізмі людини, обмеженістю сучасних методів підтвердження зв’язку наявності в
організмі людини токсоплазм із клінічними проявами. Існує понад 20 методів
специфічних досліджень при токсоплазмозі, але жоден із них не задовольняє пов­
ністю потреб медицини.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник токсоплазмозу належить до роду Toxoplasma, родини
Eimeriidae, підцарства Protozoa. Це умовно-патогенний внутрішньоклітинний па­
разит, який існує в трьох формах: тахізоїти (трофозоїти), брадизоїти (цисти) і
спорозоїти (ооцисти).
Тахізоїти нагадують за формою півмісяць, а при фарбуванні за Романовеь-
ким—Гімзою цитоплазма набуває блакитно-сірого, а ядро — червоно-фіолетового
забарвлення. Тип руху — ковзний. Розмножуються внутрішньоклітинно шляхом
поздовжнього поділу і внутрішнього пупкування в організмі ссавців, у тому числі
й людини, і птахів, утворюючи псевдоцисти (акумулювання по 8—16 паразитів
усередині клітини), які з'являються в тканинах у гостру стадію. Тахізоїти високо­
чутливі до термічних, фізичних і хімічних агентів.
Брадизоїти існують у вигляді справжніх цист ланцетоподібної форми (мають
власну оболонку, всередині якої містяться кілька тисяч брадизоїтів), можуть зна­
ходитися в будь-якому органі, але найчастіше у скелетних м’язах, печінні, міокар­
ді, ЦНС, зумовлюючи хронічний перебіг інфекції. Цисти стійкі до різного роду
впливів, у тому числі й хіміопрепаратів.
Спорозоїти (ооцисти) мають овальну7 форму, утворюються лише в клітинах
слизової оболонки кишок представників родини котячих, виводяться із випорож­
неннями назовні. Ооцисти є найстійкїшими до впливу чинників навколишнього
середовиша, при цьому вони здатні зберігати життєздатність та інвазивність про­
тягом 1,5—2 років через споруляцію, яка відбувається впродовж 1—5 днів після
виходу з організму котячих. Після цього ооцисти містять по 2 спороцисти, кожна
з них має 4 спорозоїти.
Життєвий цикл збудника проходить зі зміною двох стадій: безстатевої (ш изо­
гонія) — у клітинах різних тканин багатьох проміжних хазяїв (ссавців, птахів,
людини) та статевої (гаметогонія) — виключно в епітелії кишок основного хазяїна
(представників родини котячих).
При безстатевій стадії проміжний хазяїн заковтує спорульовані ооцисти па­
разита, які містять спорозоїтів, або цисти, що містять брадизоїтів. Під дією кис­
лого вмісту шлунка оболонка ооиист і цист швидко руйнується. Спорозоїти і
брадизоїти, що вийшли з них, занурюються в епітелій тонкої кишки і перетворю­
ються на ендозоїтів — форми паразита, які швидко діляться й здатні розмножува­
тися у будь-яких клітинах ссавців, окрім ерит роцитів. Паразит прикріплюється до
клітини і проникає в неї, утворюючи паразитофорну вакуолю, усередині якої д і­
литься. Розмноження триває доги, доки кількість ендозоїтів не перевищить мож­
ливості клітини — урешті-решт вона лопається, а паразити проникають у сусідні
клітини. Більшість ендозоїтів гинуть завдяки гуморальній і клітинній імунній вїд-

441
TORCH-ІНФЕКЦІЇ

повіді. Через 7—10 діб після дисемінації інфекції в тканинах утворюються цисти,
що містять безліч брадизоїтів. Цисти можуть зберігатися до кінця життя проміж­
ного хазяїна. На цьому безстатева стадія циклу розвитку паразиту завершується.
Статева стадія перебігає в організмі представників родини котячих і харак­
теризується утворенням ооцист. Від проміжного хазяїна (птахи та гризуни, які
слугують здобиччю для кішок) цисти потрапляють в організм осн овн ою хазяїна.
Брадизоїти прикріплюються до слизового епітелію кишок і проходять там кілька
проміжних стадій розвитку'. Процес закінчується утворенням гамет. Після злиття
гамет утворюється зигота, оточена міцною оболонкою, яка виділяється з випо­
рожненнями у вигляді неспорульованої ооцисти. Ця форма паразита для людини
безпечна. Але через певний час перебування у навколишньому середовищі вона
стає спорульованою. Коли спорульовані ооцисти заковтує проміжний хазяїн,
цикл починається спочатку.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Токсоплазмоз — убіквітарний зооноз. Основним джерелом ін ­
фекції є свійські та дикі ссавці. Хвора людина при будь-якій формі токсоплазмо­
зу не заразна для оточення. Виключенням є лише вагітна, хвора на гострий ток­
соплазмоз, яка може внутрішньоутробно інфікувати плід, і в деяких випадках —
донори крові й тканин.
Існують такі шляхи зараження токсоплазмозом:
— перорааьний (97 % усіх випадків зараження; під час споживання сирих
продуктів, вироблених із м ’яса великої та малої рогатої худоби. Факторами пере­
дачі можуть бути брудні руки, продукти харчування, вода, посуд, контаміновані
ооцистами);
— контактний (1 % усіх випадків зараження; при ушкодженні шкіри або сли­
зових оболонок і внесенні д о рани спорудьованих ооцист);
— вертикальний (І % усіх випадків зараження; у разі виникнення в жінки під
час вагітності паразитемії);
— ятрогенний (1 % усіх випадків зараження; реалізується при переливанні
крові й трансплантації органів).
Інфікованість токсоплазмами значно поширена в усіх країнах земної кулі і
варіює від 5— 10 до 50—80 % залежно від віку, національних особливостей, сані­
тарно-гігієнічного рівня населення. Жінки інфікуються в 2—3 рази частіше, ніж
чоловіки. Сприйнятливість до токсоплазмозу висока.
Імунітет при токсоплазмозі нестерильний, інфекційний. Імунний стан збері­
гається за наявності в організмі збудника, частіше за все у вигляді цист. Антиген­
ні метаболіти, шо їх продукують цисти, підтримують певний рівень гуморального
імунітету, а також зумовлюють розвиток гіперчутливості вповільненого типу.
ПАТОГЕНЕЗ. Із місця проникнення (частіше за все через травний канал) токсо­
плазми з током лімфи потрапляють у регіонарні лімфатичні вузли, де вони роз­
множуються й спричинюють розвиток лімфаденіту. Потім паразити у великій
кількості надходять у кров і розносяться по всьому організму, призводячи до ура­
ження Ц Н С, печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, скелетних м’язів, міокарда,
очей. Унаслідок розмноження паразитів руйнуються заражені клітини. Навколо
вогнищ некрозу і скупчення токсоплазм утворюються специфічні гранульоми. У
результаті життєдіяльності паразита і виділення антигенів відбуваються алергійна
перебудова організму' за типом реакцій гіперчутливості вповільненого типу і си н ­
тез специфічних антитіл. Наявність антитіл запобігає новому зараженню навіть

442
 ТОКСОПЛАЗМОЗ

високовірулентними штамами токсоплазм і зумовлює латентний перебіг токсо­

плазмозу у більшості інвазованих осіб. У деяких випадках виникають тромбовас-
куліти з вогнишами асептичного некрозу. При розсмоктуванні останніх утворю­
ються множинні порожнини — кісти. Спостерігають звапнування вогнищ запа­
лення з утворенням розсіяних кальцифікатів.
У разі тяжких набутих форм токсоплазмозу виявляють анемію, крововиливи
в серозні оболонки, дилатацію порожнин серия, набряк легень, некротичні вог­
нища в печінці, селезінці, набухання лімфатичних вузлів, повнокров’я головного
мозку.
У хворих із нормальним імунітетом розвиток інфекції стримують гуморальна
і клітинна імунні відповіді. Знищ ення ендозоїтів відбувається за допомогою кіль­
кох механізмів —- утворення анти паразитарних антитіл, активація макрофагів,
синтез у-інтерферону і стимуляція цитотоксичних Т-лімфоцитів з C D 8 +. Ці анти-
генспепифічні лімфоцити знищують як позаклітинні форми паразитів, так і ура­
жені токсоплазмами клітини. У хворих з ослабленим імунітетом рецидиви токсо­
плазмозу, імовірно, зумовлені виходом брадизоїтів із цист і швидким перетворен­
ням їх на ендозоїти безпосередньо в ЦНС.
У міру знищ ення ендозоїтів у тканинах (зазвичай у ЦНС і сітківці очей) п о­
чинають утворюватися цисти. Захворювання із гострої фази переходить у хроніч­
ну, а частіше — у хронічну з бактсріоносійством. Механізми, які протидіють роз­
витку інфекції, не спрацьовують при імунодефіциті й під час внутрішньоутробно-
го розвитку.
При вродженому токсоплазмозі відбувається недорозвинення великих пів­
куль головного мозку. Ураження епендими, виникнення спайок у шлуночках
мозку й облітерація субарахноїдальних просторів призводять до розвитку' гідроце­
фалії. При пізній фетопатії в корі великого мозку, підкірковій ділянці й стовбурі
з ’являються вогниша некрозу і кальцифікації. Характерним є продуктивне запа­
лення речовини головного мозку та його оболон, тобто розвивається менінгоен­
цефаліт. Вогнища некробіозу виникають у сітківці очей з утворенням гранульом
у судинному тракті (продукти вно-некротичний ендофтальміт).
КЛІНІЧНІПРОЯВИ. Згідно з М КХ-іО у розділі І “Деякі інфекційні та паразитарні
хвороби” , блоці “ Протозойні хвороби” під шифром В58 виділяють токсоплазмоз.
Також вирізняють такі клінічні форми:
В58.0 Токсоплазмозна окулопатія (токсогтлазмозний хоріоретиніт)
В58.І Токсоплазмозний гепатит
В58.2 Токеоштазмозния менінгоенцефаліт
В58.3 Легеневий токсоплазмоз
В58.8 Токсоплазмоз з ураженням інших органів (токсоплазмозний міокар­
дит, міозит)
B5S.9 Токсоплазмоз, неуточнений
Окремо в розділі XVI “Деякі стани, шо виникають у перинатальному пе­
ріоді”, блоці “Інші вроджені інфекційні та паразитарні хвороби” виділяють:
Р37.1 Вроджений токсоплазмоз
Залежно від клінічних проявів більшість фахівців розрізняють:
1 . Набутий токсоплазмоз (до 99 % усіх випадків зараження Т. gondii, зазвичай
має безсимптомний перебіг).
2. Вроджений токсоплазмоз.
TORCH-ІНФЕКЦІЇ

За характером перебігу маніфестного токсоплазмозу виділяють:

1. Гострий токсоплазмоз (до 0 .0 1 % інфікованих).
2. Хронічний токсоплазмоз (1—5 %); має схильність до рецидивів і загос­
трень.
Набутий токсоплазмоз. У разі гострого перебігу7 інкубаційний період триває
від кількох днів до кількох тижнів.
Загальноінтоксикаційними симптомами є загальна слабість, головний біль,
нездужання, підвищення температури тіла, міалгія, артралгія. Унаслідок пору­
шення імунного статусу може відбуватися генералізація токсоплазмозу — підви­
щення температури тіла д о 39—40 °С, збільшення лімфатичних вузлів, печінки з
можливим ураженням інш их органів і систем.
У разі м он о и у кл е о зо п од іб ного перебігу7 спостерігають виражене збільшення
шийних, потиличних, пахвинних, пахвових лімфатичних вузлів, лімфомонопитоз,
незначну еозинофілію, тривалий субфебрилітет.
У разі екзантемного перебігу7 провідними симптомами є папульозний висип,
збільшення лімфатичних вузлів, підвищення температури тіла, ознаки міокарди­
ту7, ендокардиту7, енцефаліту (частіше у дітей і осіб похилого віку).
У разі гастроентероколічного перебігу розвиваються незначні диспепсичні
симптоми, мезаденіт, рідше гепатит; також характерні підвищення температури
тіла, збільшення печінки і лімфатичних вузлів.
М енінгоенцефалічний перебіг проявляється вираженим серозним менінгітом
й ознаками ураження речовини мозку.
Можливе переважання симптомів міокардиту, міокардитичного кардіоскле­
розу без розвитку вади серця. При ураженні очей (хоріоретиніт, увеїт) може роз­
винутися сліпота.
Хронічний перебіг має три основні варіанти. Найчастіше спостерігають лише
наростання титру антитіл у динаміці, без клінічних проявів (абортивний варіант).
Неспецифічний варіант проявляється головним болем, помірним нездужан­
ням, збільшенням лімфатичних вузлів, стійким субфебрилігетом, випадінням во­
лосся.
Для клінічно вираженого варіанту характерний поліморфізм проявів з боку
всіх органів і систем. У більшості таких хворих виявляють лімфаденонатію, м іо­
зити, артралгії, міокардит чи міокардіодистрофію. Можливі пневмоніт, гастрит,
ентероколіт, ураження жовчних шляхів і жіночої статевої системи (порушення
менструального никлу, сальпінгоофорит, ендометрит, безпліддя). Важливу роль
відіграє ураження нервової системи: головного мозку, його оболон, гіпоталамуса,
периферичних нервів. Виявляють менінгоенцефаліт, енцефаліт, ураження судин,
вегетативні й психічні розлади, судомний синдром. При ураженні очей можливі
патологічні зміни в усіх оболонках, виникають ушкодження зорового нерва, зов­
нішніх м ’язів очного яблука. У поєднанні із хоріоретинітом та іншими проявами
іноді відмічають кератосклерит чи кератоувеїт.
В осіб з імунодефіцитними станами латентний перебіг чи нове зараження
переходить у генералізований процес з ураженням головного мозку, міокарда,
легень та інших органів і тканин. Латентний токсоплазмоз у ВІЛ-інфікованих
активізується, якщо вміст лімфоцитів з C D 4+ у крові менший за 0,1-Ю 9 клітин/мл.
При цьому дисемінований процес розвивається у 25—50 % хворих, які мають
специфічні антитіла. Частіше за все уражується ЦНС — виникає тяжкий некро-

ДДД
 ТОКСОПЛАЗМОЗ

тич ний енцефаліт. У різних країнах мозкову локалізацію токсоплазмозу виявля­

ють у 3—40 % хворих на СНІД. У клінічній картині переважають симптоми вог­
нищевого енцефаліту, шо свідчать про ураження півкуль великого мозку, мозочка
чи стовбура (геміпарез, афазія, дезорієнтація, геміанопсія, судомний синдром та
ін.), які часто поєднуються з енпефалопатією. Позамозкова локалізація токсо­
плазмозу при СНІДі характеризується переважно ураженням очей (50 %), яке
проявляється вогнищевим некротичним хоріоретинітом без запальної реакції: мо­
жуть залучатися й інші органи (серце, легені, лімфатичні вузли, кістковий мозок,
печінка, підшлункова залоза, сечова і статева системи).
Особливістю токсоплазмозу у вагітних є переважно безсимптомний перебіг,
тому діагностувати первинне інфікування або загострення хронічного токсоплаз­
мозу можна лише на підставі результатів лабораторних досліджень, проведених у
динаміці. За сучасними уявленнями, внутрішньоутробне зараження плода відбу­
вається трансплапентарно від матері, хворої на активну форму токсоплазмозу, у
разі гострого розвитку інфекції або інфікування протягом 6 міс. перед початком
вагітності. Первинне інфікування вагітних може закінчитися самовільним викид­
нем, передчасними пологами, мертвонародженням, народженням живої інф іко­
ваної дитини. Розвиток вродженого токсоплазмозу можливий лише при первинно­
му зараженні токсоплазмами під час вагітності, його частота становить 1 випадок
на 1000—3500 дітей, шо народилися.
Залежно від часу інфікування плода розрізняють:
1. Хронічний перебіг (найнебезпечніш ий, зараження відбувається в І тримес­
трі вагітності), який характеризується вадами розвитку мозку - атрофія, гідроце­
фалія, деформація шлуночків мозку, ока — анофтальмія, колобома, атрофія сіт­
ківки; можливі вади розвитку інших органів.
2. Підгострий перебіг (інфікування у II триместрі), що проявляється актив­
ним енцефалітом, менші оси не фал іто м у поєднанні з ураженням очей у вигляді
вогнищевих некрозів і запалення сітківки — хоріоретиніт, увеїт.
3. Гострий перебіг (інфікування у III триместрі), за якого підвищується тем­
пература тіла, виникають плямисто-папульозний висип, жовтяниця, гепатоспле-
номегалія, анемія, міокардит, пневмонія, ураження кишок.
У деяких випадках гострота процесу вщухає; у хворих спостерігають загапь-
ноінфекційні симптоми, які періодично посилюються, ознаки ураження ЦНС й
органа зору (затримка психомоторного розвитку, парези, паралічі, епілєптиформ-
нї напади, хороретиніт). За відсутності ознак тривалого інвазивного процесу мо­
жуть зберігатися стійкі необоротні зміни (мікроцефалія, кальцинати в головному
мозку, часткова атрофія зорових нервів, хоріоретинальні рубці), які слід трактува­
ти як залишкові симптоми.
У дітей віком 10—12 років можливий гострий перебіг із су б клінічними про­
явами. У цих випадках також виявляють затримку фізичного і психічного розвит­
ку, епілептиформні напади, ендокринні розлади, хороретиніт.
УСКЛАДНЕННЯ. При набутому токсоплазмозі характерні кардіосклероз із роз­
витком ССН, наслідки енцефаліту, крововиливи у речовину мозку, приєднання
вторинної інфекції, при вродженому — затримка ф ізичною і психічного розвит­
ку, парези, паралічі, сліпота, глухота. При розвитку набутого токсоплазмозу на тлі
імунодефіциту й у разі тяжкого вродженого токсоплазмозу прогноз для життя
вкрай несприятливий.

445
TQRCH-ІНФЕКШЇ

ДІАГНОСТИКА. У загаяьнолабораторних дослідженнях порушення відповідають

конкретній клінічній ситуації і не мають характерних саме для токсоплазмозу
змін. Інструментальні методи використовують для виявлення неспецифічних, але
характерних для токсоплазмозу ознак (КТ, МРТ головного мозку, у тому числі із
судинною контрастною програмою, УЗД, ЕКГ, офтальмоскопія).
Специфічна діагностика. Показаннями д о обстеження на токсоплазмоз є:
• вагітність, підозра на вроджений токсоплазмоз (але перше обстеження д о ­
цільно проводити на етапі планування сім ’ї);
• стійке невиношування вагітності, безпліддя;
• тривале (понад 3 тиж.) підвищення температури тіла до субфебрильних
цифр невстановленого походження;
• збільшення периферичних лімфатичних вузлів (шийних, потиличних, па­
хвових. ліктьових), якшо воно не може бути пояснене іншими причинами;
• повільне прогресування яейроінфеклії у поєднанні з лімфаденітом, збіль­
шенням печінки, селезінки, приєднанням ураження органа зору і міокардиту з
3-го тижня захворювання:
• ураження ока (хоріоретиніт), які супроводжуються субфебридітетом, збіль­
шенням лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, болем у м'язах і суглобах.
Звичайно, перелік ситуацій, коли показане обстеження на токсоплазмоз, не
вичерпується наведеним вище. Важливо пам'ятати про існування такої патології,
своєчасно провести дослідження.
Поліморфізм клінічних проявів як набутого, так і вродженого токсоплазмозу,
відсутність патогномонічних симптомів зумовлюють необхідність ретельного підтвер­
дження діагнозу з використанням специфічних методів лабораторних досліджень.
Переважна більшість спеціалістів визнають, що ж оден окремо взятий метод
дослідження не може повністю вирішити проблему діагностики токсоплазмозу. У
нормі токсоплазми можна виявити у ЗО % клінічно здорових осіб. Через це (з
огляду на багаторічну псрсистеяш ю збудника) виявлення IgG до токсоплазм у
будь-яких концентраціях є лише констатацією факту наявності Т. gondii в ор ­
ганізмі обстежуваного.
Виділяють такі методи специфічної діагностики:
• паразитологічний метод — виявлення збудника під час мікроскопії мазків
крові, спинномозкової рідини, навколоплідних вод, плаценти, абортивного ма­
теріалу, померлого плода чи дитини. Проте існує низка недоліків, які істотно
знижують його цінність і, відповідно, обмежують застосування на практиці. Біль­
ше значення має виявлення трофозоїтів, розташованих позаклітинно, що вказує
на активне розмноження збудника;
• серологічні методи, які дають змогу підтвердити наявність специфічних ан­
титіл у сироватці крові, спинномозковій рідині, навколоплідних водах. Найбільш
достовірним і специфічним вважають ІФА, який уможливлює не лише виявлення
антитіл до токсоплазм різних класів, а й визначення їх концентрації;
• Ш Р — виявлення Д Н К токсоплазм у матеріалі, узятому у хворого (амиіо-
тична рідина, пуповин на кров, спинномозкова рідина);
• біопсія лімфатичних вузлів і біопроба на тваринах (ці методи зрідка засто­
совують у розвинених країнах).
У хворих із нормальним імунітетом виявлення IgM та наростання його титру
через 3 тиж. у сироватці хворого свідчить про гострий розвиток набутого токсо­

446
 ТОКСОПЛАЗМОЗ

плазмозу. Наростання титру IgG без збільшення концентрації IgM вказує на

хронічний розвиток токсоплазмозу. У ВІЛ-інфікованих основою для ймовірного
діагнозу токсоплазмозу слугує виявлення в сироватці IgG і характерних змін під
час КТ і МРТ голови. Спроби виявити IgM чи наростання титру IgG у цьому ви­
падку безпідставні. Підтвердженням діагнозу виявлення антитіл за допомогою
ІФА, а також Д Н К паразита за допомогою ПЛР у спинномозковій рідині.
Для пренатальної діагностики вродженого токсоплазмозу використовують
кордоцентез й амніоцентсз із подальшим визначенням IgM і проведенням біол-
роби на мишах. Також за допомогою ПЛР виявляють ген В1 паразита в навколо­
плідних водах. У новонароджених серодіагностика грунтується на зберіганні IgG
протягом тривалого часу і виявленні IgM через тиждень після народження. Титр
IgG оцінюють кожні 2 міс. Наростання титру IgM після 1-го тижня життя вказує
на гострий перебіг токсоплазмозу. Однак до 25 % новонароджених залишаються
серонегативними і не мають відхилень під час огляду, тому для встановлення
діагнозу необхідні КТ, МРТ, офтальмологічне обстеження, специфічні дослід­
ження спинномозкової рідини.
Критерії, які дають змогу виключити діагноз токсоплазмозу:
1. Негативні серологічні реакції (відсутність специфічних антитіл до Т. gondii
класів IgM, IgG за допомогою ІФА) на тлі помірного імунодефіциту.
2. Негативні серологічні реакції, виконані з інтервалом 2—3 тиж., навіть за
наявності деяких підозрілих на токсоплазмоз клінічних ознак, роблять діагноз
токсоплазмозу вкрай маловірогідним.
Виявлення специфічних IgG до Т. gondii без клінічних проявів токсоплазмозу
не може слугувати підставою для діагностування маніфестних форм хвороби і
призначення етіотропної терапії.
ЛІКУВАННЯ. Проти паразитарне лікування безперечно показане при маніфеет-
ному гострому розвитку токсоплазмозу, хронічному розвитку токсоплазмозу в пе­
ріод загострення, набутому токсоплазмозі за наявності хоріоретиніту, невинош у-
вання вагітності, безпліддя.
Для лікування токсоплазмозу в імунокомпетентних осіб за відсутності вагіт­
ності призначають:
• доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу всередину протягом 10 днів;
• хлорохін по 0,25 г 3 рази на добу в поєднанні з метронідазолом по 0,2 г
З рази на добу протягом 7— 10 днів;
• комплекс піриметаміну із сульфадоксином (фансидаром) по 1 таблетці
2 рази на добу 5 днів із перервою на 5—7 днів, під час якої рекомендують ужива­
ти препарати фолієвої кислоти, потім курс фансидару повторюють. Цей препарат
не зареєстрований у деяких країнах, у тому числі й в Україні.
Протягом усієї етіотропної терапії призначають десенсибілізувальні й сим п­
томатичні засоби.
Для лікування осіб з імунодефіцитом за відсутності вагітності одночасно при­
значають не менше двох препаратів антипротозойної дії. Кожні 10 діб проводять
заміну одного чи двох препаратів. Окрім вищеназваних можливе пероральне при­
значення кліндаміцину по 0,45 г 3 рази на добу, спіраміцину по 1 г 3 рази па добу.
О бов’язково застосовують ГКС, препарати фолієвої кислоти, дегідратації)ну та
дезінтоксикаційну терапію. При ВІЛ-інфекції призначають ті самі препарати
впродовж 3—6 тиж. Надалі рекомендується нежиттєва профілактика рецидивів.
TORCH-ІНФЕКЦІЇ

Лікування гострого токсоплазмозу у вагітних мас дві мети — санація токсо­

плазмозу в матері Рі профілактика вродженого токсоплазмозу. Після 16-го тижня
вагітності призначають спіраміцин усередину:
• разова доза 1,5 г 2 рази на добу впродовж 6 тиж.;
• разова доза 3 і 2 рази на добу впродовж 4 тиж.;
• разова доза 3 г 3 рази на добу впродовж 10 днів.
Із 12—13-го тижня вагітності, а також у разі призначення спіраміцину прово­
дять імунотерапію імуноглобуліном людини проти Т. gondii, який показании при
лікуванні токсоплазмозу у вагітних й урогенітальної патології' на тлі токсоплазмо­
зу. імуноглобулін уводять одночасно з антигістамінними препаратами, які можна
застосовувати під час вагітності. Вибір схеми лікування є суто індивідуальним; її
призначає лікар-інфекціоніст, який володіє обраною методикою терапії. Най­
частіше вводять 1,5 мл препарату' внутрішньом’язово І раз на 3 дні. 7— 10 ін’єкцій
на курс. Одноразовий курс комплексної терапії вважається ефективним у 90 %
випадків; другий курс можна проводити із 30-го тижня вагітності.
Хворі на латентний хронічний токсоплазмоз не потребують специфічного ан-
тиітротозойного лікування; їм показана традиційна терапія супутніх захворю­
вань.
Лікування в період загострення токсоплазмозу має бути комплексним. Довго­
тривала антипротозойна терапія патогенетично не обгрунтована. Лікування су­
путніх захворювань, санацію вогнищ хронічної інфекції, які негативно впливають
на стан імунної системи, бажано проводити до призначення антипротозойних
препаратів.
ПРОФ ІЛАКТИКА токсоплазмозу включає ретельну термічну обробку продуктів
харчування, особливо м ’ясних продуктів і молока, дотримання правил особистої
гігієни, запобігання забрудненню місць перебування та ігор дітей екскрементами
котів.
Основними заходами профілактики вродженого токсоплазмозу є своєчасне
обстеження жінок репродуктивного віку і вагітних у жіночих консультаціях. Та­
кож необхідне скринінгове обстеження донорів, особливо донорів органів: визна­
чення IgG і IgM до Т. gondii. У7 випадку Інвазування реципієнта під час транс­
плантації призначають профілактичну терапію впродовж не менше ніж 6 тиж.
Профілактика ускладнень у ВІЛ-позитивних пацієнтів: при зниженні рівня
C D 4+ < 200 клітин/мм* рекомендовано профілактичне призначення антитоксо-
плазмових препаратів до стабілізації рівня C D 4+ . Специфічну профілактику не
розроблено.

Основні положення

• Токсоплазмоз — зоонозне протозойне захворювання, що належить до групи TORCH-

інфекцій, спричинюване внутрішньоклітинним паразитом Toxoplasma gondii, яке у разі
маніфеетного перебігу характеризується поліморфізмом клінічних проявів із переваж­
ним ураженням нервової, лімфатичної систем, очей, скелетних м’язів і міокарда.
• Актуальність проблеми токсоплазмозу зумовлена високою сприйнятливістю людини до
зараження токсоплазмами, значним поширенням інвазії серед населення земної кулі,
належністю хвороби до TORCH-комплексу, розвитком тяжких маніфести их форм у
пацієнтів з імуноеугіресією, неможливістю досягти повної санації макроорганізму за

448
 ТОКСОПЛАЗМОЗ

допомогою відомих на сьогодні препаратів, обмеженістю сучасних методів підтверд­

ження зв’язку наявності в організмі людини токсоплазм із клінічними проявами.
• Toxoplasma gondii — умовно-патогенний вііутрішньоклітинний протозойний паразит,
який існує в трьох формах: тахізоїти (трофозоїти), брадизоїти (цисти) і спорозоїти
(ооцисти). Життєвий цикл збудника проходить зі зміною двох стадій: безстатевої (ши­
зогонія) — у клітинах різних тканин багатьох проміжних хазяїв (ссавців, птахів, люди­
ни) і статевої(гаметогопія) — виключно в епітелії кишок основного хазяїна (представ­
ників родини котячих).
• Токсоплазмоз — убіквітарний зооноз. Основним джерелом інфекції для людини є свій­
ські та дикі ссавці. Існують такі шляхи зараження токсоплазмозом: пероральний (97 %
усіх випадків зараження); під час споживання сирих продуктів, вироблених із м’яса
великої та малої рогатої худоби), контактний, вертикальний, ятрогенний (реалізується
при переливанні крові й трансплантації органів). Сприйнятливість до токсоплазмозу
висока. Імунітет нестерильний, інфекційний.
• Захворювання спричиняє ураження ЦНС, печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, ске­
летних м’язів, міокарда, органа зору. Унаслідок розмноження паразитів руйнуються
заражені клітини. Навколо вогнищ некрозу і скупчення токсоплазм утворюються спе­
цифічні гранульоми, У результаті життєдіяльності паразита і виділення антигенів відбу­
ваються алергій на перебудова організму за типом реакцій гіперчутливості вповільнено­
го типу і синтез специфічних антитіл.
• Залежно від клінічних проявів виділяють набутий і вроджений токсоплазмоз. Набутий
токсоплазмоз в осіб з нормальною імунною відповіддю здебільшого перебігає в латен­
тній формі. При манїфестних випадках в осіб з імунодефіцитом виникають гарячка,
інтоксикація, ураження ЦНС, печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, скелетних
м’язів, міокарда, органа зору.
• При вродженому токсоплазмозі характерні ураження органів зору і слуху, затримка
розумової діяльності, дифузна церебральна кальцифікація.
• До провідних методів специфічної діагностики належать ІФА і ПЛР, результати яких
оцінюють у комплексі із клінічними змінами, результатами інструментальних дослід­
жень. В осіб з імунодефіцитом метод ПЛР є основним. Виявлення специфічних IgG до
Т. gondii без клінічних проявів токсоплазмозу не може слугувати підставою для
діагностування маніфест них форм хвороби і призначення етіотропної терапії. З огляду
на багаторічну персиетенцію збудника виявлення IgG до токсоплазм у будь-яких кон­
центраціях є лише констатацією факту наявності Toxoplasma gondii в організмі обсте­
жуваного.
• Для лікування хворих із достат ньою імунокомпетснтністю використовують доксицик­
лін, хлорохін поєднано із метронідазодом; особам із імунодефіцитом додатково при­
значають кліндамішж або спіраміцин. Для лікування вагітних застосовують спіраміиин
й імуноглобулін людини проти Toxoplasma gondii.
• Профілактика токсоплазмозу ґрунтується на неспецифічних заходах. Вакцину не
розроблено.

Питання для самоконтролю

1 . Дайте визначення токсоплазмозу.

2 . Яка сучасна актуальність інвазії?
3. Схарактеризуйте життєвий цикл Т. gondii.
4. Які шляхи зараження токсоплазмозом?
5. Назвіть зміни у внутрішніх органах, шо їх спостерігають при токсоплазмозі.
6. Перелічіть клінічні прояви гострого набутого токсоплазмозу.

449
TORCH-ІНФЕКЦИ

7. Укажіть клінічні прояви хронічного набутого токсоплазмозу.

8. Назвіть клінічні прояви вродженого токсоплазмозу.
9. Перелічіть методи специфічної діагностики токсоплазмової інфекції, показання до об­
стеження.
10. Укажіть принципи лікування та профілактики токсоплазмозу,

Тести для самоконтролю

1. В імунокомпетентних осіб токсоплазмоз A. Хоріоретиніт

частіше характеризується: B. Увеїт
A. Ураженням очей C. Кератит
B. Ураженням нервової системи D. Іридоцикліт
C. Ураженням міокарда E. Кон'юнктивіт
D. Безсимптомпим перебігом 7. Провідною ознакою вродженого токсоплаз­
E. Маніфе-стним перебігом мозу є:
2. В яких формах Т. gondii існує в організмі A. Вроджена вада серця
людини? B. Недорозвинення нирок
A. Трофозоїтів C. ІДеребральна дифузна кальшіфікація
B. Трофозоїтів, спорозоїтів D. Ф іброзивний альвеоліт
C. Трофозоїтів, брадизоїтів E. Ш аблеподібність гомілок
D. Брадизоїтів, спорозоїтів 8. Який метол специфічної діагностики токсо­
E. Брадизоїтів плазмозу найкраще застосовувати в імуно-
3. Токсоплазмоз — це: компстеотних осіб?
A. Антропоноз A. РИГА
B. Повітряно-краплинна інфекція B. ІФА
C. Зооноз C. Паразитологічпий метод
D. Сапроноз D. ПЛР
E. Трансмісивна інфекція E. Реакцію Себіна—Фельдмана
4. Найчастішим шляхом зараження токсо­ 9. В осіб з імунодефіцитом остаточним під­
плазмозом людини є: твердженням ураження нервової системи ток­
A. ГІероральний соплазмами є:
B. Контактний A. Зміни під час КТ головного мозку
C. Вертикальний B. Зміни лід час МРТ головного мозку
D. Ятрогенний C. Наростання титру IgM у крові
G. Трансмісивний D. Виявлення антитіл і ДН К парази га у
5. Статевий цикл розвитку токсоплазм відбу­ спинномозко ві й рід И11і
вається в організмі: E. Наростання титру IgG у крові
A. Людини 10. Щеплення д ія запобігання токсоплазмозу:
B. Собаки A. Проводять жінкам репродуктивного
C. Птахів віку7
D. Великої рогатої худоби B. Не розроблене
E. Котів C. Проводять особам з імуносупресією
6. До найхарактерніших уражень очей при на­ D. Проводять дітям
бутому токсоплазмозі належить: Е- Проводять тим, хто працює з котами

Еталони відповідей

1- D; 2 - В; 3 - С; 4 - А; 5 - Е; 6 - А; 7 — С; 8 - В; 9 - D; 10 - В.

450
 ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ
МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ
І ■! І И II НІ 1ІП ~ІІИ ■■ІІИ ІІИ|Т11ТИ~Г-ЧП »-| т ц ц и п ч и ОИГИТП ІПІШПІПГІИПГГМ~11ТГТіТ іТТТППҐІТП<П ТІНІ І І П ГІІТІ II Г( Т— - - - - - - —І " ї ї МП***а*--3*Х=а «СМтЭТМЩИЯДОаСМЭДИ J*

ЗАГАЛЬНАХАРАШ РЖШ КА _ ....

Цс такі хвороби, при яких джерело інфекції без ефективного переносника,
як правило, не становить загрози (за певними виключеннями). Для передачі ін ­
фекції потрібний живий переносник (комаха), в організмі якого часто відбувається
певний цикл розвитку збудника. Д о переносників трансмісивних інфекцій нале­
жать кліщі, москіти, мошки, комарі, сліпні, мокреці, блохи, воші, КЛОПІТ тощо.
к л а с и ф і к а ц і я . Трансмісивні інфекції поділяють на:
1 . Арбовірусні хвороби:
а) вірусні енцефаліти (кліщовий, японський та ін.);
б) геморагічні гарячки (Ласса, Марбург, Ебола, жовта та ін.);
в) системні гарячки (дсііге, паинатачі та ін.).
2. Рикетсіози (висипний тиф епідемічний, марсельська гарячка та ін.).
3. Спірохетози (хвороба Дайма, поворотні тифи та ін.).
4. Захворювання, спричинені найпростішими (малярія, лейшманіози та ін.).
5. Хвороби, спричинені гельмінтами (філяріози).
Також виділяють захворювання із трансмісивним механізмом передачі:
• епідемічні (висипний тиф епідемічний, волинська гарячка);
• ендемічні (більшість захворювань цієї групи).
Особливою є хантавірусна інфекція, проявом якої слугує, геморагічна гарячка
із нирковим синдромом, за відсутності живого переносника вірус передається
людям під час вдихання пилових часточок екскрементів гризунів — джерел ін ­
фекції. Тому ця хвороба, по суті, має належати до інфекцій із контактним ме­
ханізмом передачі, як, наприклад, лептоспіроз.

МАЛЯРІЯ ....- _ __
Малярія (від італ. mala — погане, aria — повітря; син.: переміжна гарячка,
болотна гарячка, ііалюдизм [від фр. “болотна хвороба”} — найпоширеніша в світі
трансмісивна протозойна хвороба, спричинювана найпростішими — плазмодія­
ми, яка передається при укусах комарів роду Anopheles), супроводжується парок­
сизмальною гарячкою, гелатоелленомегалією, анемією і характеризується хроніч­
ним рецидивним перебігом.
ВСТУП. Малярія відома здавна. Ще 1,5 тис. років до н. е. в Китаї та Єгипті були
описані хвороби, шо за клінічною картиною нагадували малярію. Уперше клініч­
ну картину малярії детально описав англійський лікар Р. Мортон у 1696 р. Сучас­
ну назву хвороби, що її використовують у більшості країн світу (крім франко­
мовних), у 1717 р. запропонував ітатієць Д .-М . Ланцізі. Він пов’язав розвиток

451
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ ____________ ____________________________

захворювання із проживанням у болотяній місцевості. Уже в XVII ст.. була відома

лікувальна дія кори хінного дерева, той же Р. Мортон описав лікування малярії за
її допомогою. У 1820 р. П.Ж. Пеллєт'є і Ж .-Б. Кавенто виділили з кори цього
дерева кристалічний алкалоїд хінін — перший хімічний препарат для лікування
малярії. Ш. Лаверан у 1880 р. виявив збудника в крові. Це виявився перший вид
збудника малярії в людини. У 1890 р. Д. Грассі й Р. Фелетті, у 1897 р. У. Велх, а
в 1922 р. Д. Стефенс описали ще три види паразита малярії. У такій послідовності
стали відомі збудники чотириденної, вівакс-, тропічної й овале-малярії. У 1896 р.
Р. Росс довів факт захворювання на малярію після укусу комара, а здійснити пер­
ше зараження малярією у такий спосіб вдалося А. Біньямі в Італії у 1908 p., коди
він зумів довести, що малярійний комар, попередньо висмоктавши кров хворого
на малярію, може заразити здорового добровольця.
Малярія, незважаючи на значні заходи боротьби з нею, залишається одним із
найпоширеніших й найтяжчих за наслідками інфекційних захворювань людей у
світі. Щ орічно вона загрожує життю близько 40 % населення Землі. Кожен рік
понад 300 млн людей хворіють на малярію. У країнах з інтенсивною передачею
захворювання втрати становлять до 1,3 % щорічного економічного приросту, у
деяких державах малярія забирає до 40 % коштів, виділених на охорону здоров’я,
зумовлюючи до 50 % випадків госпіталізації і більше 60 % звернень по амбулатор­
ну допомогу. Малярію регулярно реєструють у 104 країнах Африки, Центральної
і Південної Америки, Азії та Океанії, а в деяких регіонах захворюваність зали­
шається майже на тому самому рівні, шо і 150 років тому.
Кожні 45 с у світі від малярії помирає 1 дитина, щорічно від цієї хвороби тине
близько 1—3 млн людей (у 15 разів більше, ніж від СНІДу), серед яких до 10 тис.
вагітних. 90 % смертей унаслідок цього захворювання зареєстровано в країнах
Африки на південь від Сахари, а 98 % випадків загальної летальності від малярії
припадає на її тропічний вид. За останнє десятиліття з третього місця за кількістю
смертельних випадків на рік (після пневмонії та туберкульозу) малярія вийшла на
перше серед інфекційних захворювань. Вона с причиною 20 % усіх випадків см ер­
ті дітей на планеті.
ЕТІОЛОГІЯ. Відомо, що малярію майже у 70 видів тварин (мавп, гризунів, птахів
і плазунів) й у людей спричинюють найпростіші роду Plasmodium. У людській
популяції циркулюють 4 види: P. falciparum — збудник тропічної малярії, P. vivax
(з лат. довговічний, живучий, жвавий) — збудник вівакс-малярії, P. malariae —
збудник чотириденної малярії й P. ovale — збудник овале-малярії (натепер виді­
ляють два його підвиди — curlisi та wallikeri). Однак у другій іюловині XX ст. було
встановлено, що ще мінімум 7 видів плазмодіїв (P. knowlesi, P. cynomolgi та ін.),
які циркулюють у приматів, здатні передаватися людині й спричинювати у неї
хворобу. Дослідження, проведені поблизу Амазонки серед аборигенів, показали,
шо в деяких племенах до 95 % людей мають антитіла до кров’яних паразитів мавп.
Більше того, дослідження останніх років в Африці продемонстрували зараженість
шимпанзе P. malariae і горил P. falciparum.
У процесі своєї життєдіяльності малярійні плазмодії проходять складний цикл
розвитку зі зміною хазяїв. Статевий цикл (спорогонія) відбувається в організмі
комара, а безстатевий (ш изогонія) — у клітинах хребетного хазяїна, зокрема лю ­
дини.

452
 МАЛЯРІЯ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Головним джерелом малярії є людина, у крові якої циркулю­

ють особливі статеві клітини плазмодія — гамонти (гамети). Це може бути як
хвора людина із симптомними проявами хвороби, так і гамонтопосій.
Самки комарів задля відкладання яєць мають харчуватися кров’ю. Яйця ви­
зрівають на поверхні стоячих водойм, тому інтенсивність поширення малярії ви­
сока в тих місцях, де багато боліт і озер, річок із повільною течією. Яйця можуть
дозрівати навіть у калюжах і заповнених водою слідах, залишених тваринами.
Після укусу людини самкою комара роду Anopheles (з лат. — жахливий) ма­
лярійні чоловічі та жіночі гамонти потрапляють у шлунок комара, де відбувається
їх злиття з утворенням червоподібної оокінети, яка проникає через слизову обо­
лонку під зовнішню стінку шлунка. Там з неї утворюється велика округла ооцис-
та, в якій урешті-решт утворюються десятки тисяч спорозоїтів. З моменту потрап­
ляння гамонтів у шлунок до утворення ооцисти минає близько 2 діб за темпера­
тури 25 °С. Спорозоїти з током гемолімфи проникають у слинні залози комара й
інокулюються людині при черговому кровосмоктанні. Самки комарів зі сф орм о­
ваними у слинних залозах спорозоїтами є заразними близько 2 міс.
На спорогонію впливає, багато умов. Якщо комар безпосередньо після смок­
тання крові потрапляє в умови температури нижче 16 °С, то спорогонія не завер­
шується. Тривалість спорогонії залежить від температури навколишнього середо­
вища і виду плазмодія. Так, ооцисти P. vivax більш стійкі до низької температури,
ніж P. falciparum. Висока температура навколишнього середовища сприяє при­
скоренню спорогонії й утворенню більшої кількості спорозоїтів, а також частішо­
му нападу комара на людину. Умови в організмі комара не завжди сприятливі для
розвитку гамонтів і спорогонії. Можливість зараження комарів залежить від сту­
пеня пристосованості цього штаму паразита або його геоірафічного різновиду до
комарів певного виду або його географічного різновиду. Так, в Україні місцеві
види Anopheles не здатні заражатися гамонтами P. falciparum, а тропічні види ко­
марів, здатні переносити гамонтів збудника тропічної малярії, не виживають че­
рез відносно низькуттемпературу навколишнього середовища, через що ендемічна
тропічна малярія в Україні розвинутися не зможе.
Основний механізм зараження людей — трансмісивний. Самка комара, що
має в своїх слинних залозах спорозоїтів, при укусі впорскує їх у кров людини,
після чого починається цикл безстатевого розвитку — шизогонія. Зазвичай комарі
кусають від заходу сонця до світанку. Взагалі ризик поширення малярії (за наяв­
ності комарів-переносників і джерела інфекції) визначається кількістю днів про­
тягом року з температурою повітря вище 15 °С:
• якщо таких днів менше ЗО — поширення малярії неможливе;
• від ЗО до 90 днів — низький ризик;
• віл 90 до 120 днів — середній ризик;
• від 120 до 150 днів — високий ризик;
• більше 150 днів (у тропіках така температура взагалі спостерігається ц і­
лорічно) — можливість поширення малярії дуже висока.
При порівнянні ризику' інфекції задля кількісної характеристики небезпеки
для мандрівників часто використовують ентомологічний інокуляційний ко­
ефіцієнт (ЕІК). Це щорічна кількість комариних укусів, що інфікують, отриманих
однією людиною. Так, у Східному Таїланді ЕІК становить близько 0,91, шо при­
близно еквівалентно одному комариному укусу, що інфікує, на рік, тоді як у

453
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ_____________________________________ __ ____

провінціях Танзанії він дорівнює 667, що еквівалентно двом укусам за ніч. У д е­

яких країнах Африки кожен житель щорічно зазнає від 41} до 120 і більше укусів
заражених комарів. Більш інтенсивна передача інфекції відбувається втих місцях,
де переносник воліє кусати людей, а не тварин (приміром, Тропічна Африка),
На узбережжі ризик передачі інфекції нижчий, ніж у континентальних регіо­
нах. Пересуваються комарі горизонтально на відстані до 3 км, а у висоту- - - не
більше 30 м. Тому на височинах їх, як правило, немає. Ллє треба пам'ятати, що
комарів може пасивно переносити вітер, вони можуть “подорожувати" на далекі
відстані у вагонах, кораблях, літаках.
Зрідка можливий інший шлях передачі малярії. Напряму передача плазмодіїв із
кров’ю зараженої людини (гемоконтакпшй механізм) можлива при гсмотрансфузіях;
уведенні кустарно виготовлених наркотичних речовин, отримання яких відбувається
внаслідок застосування крові наркодилера для безпосереднього осадження наркотику
із сировини; через потрапляння зараженої крові на ранові поверхні (наприклад, при
надзвичайних ситуаціях із високим травматизмом і скупченням поранених осіб; при
військових конфліктах). Незмінена плацента є високоефективним захисним бар’єром,
і тому проходження плазмодіїв через неї малоймовірно. Однак при тяжчих ушкод­
женнях плаценти шизонти потрапляють у кровотік плода, і відбувається внутрішньо-
утробне його зараження (антенатальна інфекція). Інфікування можливе також піл час
пологів при відшаруванні плаценти, коли змішується кров матері й плода, або під час
проходження плода через родові шляхи за наявності родової травми (вертикальний
механізм). При гемоконтакгиому чи вертикальному механізмі передачі малярію не­
рідко називають шизонтною, тому що в цих випадках передаються саме шизонти.
Сприйнятливість до малярії дуже висока, однак існують певні винятки. Ж и­
телі Африки (особливо Західної Африки) негроїдної раси та їхні нашадки-мулати
дуже стійкі (хоча не завжди повністю) до вівакс-малярії, тому що не мають на
поверхні своїх еритроцитів рецептора до цього збудника (антигену Даффі). Через
неповноцінність еритроцитів і гемоглобіну стійкі до малярії гетерозиготні хворі
на серпасто-клітинну анемію, талассмію, овалоиитоз Східної Азії, дефіцит гдюко-
зо - 6 -фосфатдегідрогенази, з наявністю фетального гемоглобіну. Менш стійкі до
малярії, ніж перераховані вище особи , але все-таки більше, ніж здорові люди,
хворі на банальну задізодефіцитну анемію.
Тропічна малярія переважно поширена в країнах тропічного і субтропічного
поясу, хоча в певних умовах можливе поширення збудника цієї форми хвороби і
в більш помірні широти. Проте в екваторіальній зоні Південної Америки за ши­
ротою розподілу P. falciparum поступається P. vivax.
Вівакс-малярія є найпош иренішою в світі — вона трапляється на всіх конти­
нентах, за виключенням Антарктиди. На Африканському континенті P. vivax п ос­
тійно виявляють у країнах Східної та П івденної Африки в арабів, індійців, євро­
пейців, ефіопів.
Чотириденна малярія на сьогодні спостерігається досид ь чисто в країнах А ф ­
рики на південь від Сахари, на великій частині П івденно-Східної Азії й Індонезії,
на багатьох із островів Західної частини Тихого океану і поблизу басейну А м азон­
ки у Південній Америці. Характерною особливістю географічного ареалу Р.
malariae є його розірваність у географічних регіонах.
Найбільш своєрідним є ареал P. ovale, що вивчений на початку 60-х років
XX ст. Цей вид збудника постійно реєструють лише в Західній частині Тропічної Аф-

454
 МАЛЯРІЯ

рикії. Спорадичні випадки хвороби виявляють на островах Філіппін, Східної Ін­

донезії, в Індії. Пакистані й Індокитаї. Обмеженість ареалу P. ovale пояснюється
тривалістю спорогонії (15— 16 днів за температури 20 °С), низькою і непостійною
продукцією гамонтів, шо зменшує можливість зараження переносника. Укорінен­
ню P. ovale в інших регіонах також перешкоджає відсутність переносника — гам-
бійського підвиду роду Anopheles.
Після багаторазової перенесеної малярії поступово формується нестерильний
імунітет. При цьому гарячково-інтоксикаційних проявів у таких лю дей немає, але
наявні анемізаиія, збільшення селезінки, гамонтемія, тому вважати їх здоровими
не можна. Для формування нестерильного імунітету потрібно весь час проживати
в ендемічних регіонах, щоб щорічно зазнавати укусів заражених комарів. Най­
швидше він формується в осередках вівакс-малярії (7—9 років), найтриваліше — в
осередках тропічної малярії (18—20 років), і то лише проти одного виду або навіть
географічного підвиду плазмодія. Такий імунітет дуже нестійкий — ігри переїзді в
неендемічні регіони або на території, де поширений інший вил або географічний
підвид плазмодія, він зникає, а хвороба може проявитися усіма симптомами, у
тому числі й гарячково-інтоксикаційними. В ендемічних малярійних осередках
через наявність нестерильного імунітету хворіють переважно діти. Приїжджі будь-
якого віку, що не мають імунітету, завжди можуть захворіти. У місцях поширення
тропічної малярії поява неімунних людей, згідно з положеннями ВООЗ, — це по­
тенційно несприятлива ситуація, тому шо в разі розвитку’ в них захворювання
можливість летального наслідку дуже висока.
ПАТОГЕНЕЗ. Після укусу комара спорозоїти вже через 30 хв досягають печінки,
де у гепатоцитах відбувається перша фаза нестатевого никлу розвитку плазмодіїв —
тканинна шизогонія. Її відкрили випадково під час первинних масових дослід­
жень печінки шляхом біопсії в 50-і роки XX ст. У пофарбованих біоптатах вияви­
ли тканинні форми паразита. Згодом буди проетежені всі етапи тканинної ш изо­
гонії і з ’ясувалося, шо з одн ою спорозоїта в гепатоциті формується від 2 до 40
тис. тканинних мерозоїтів. Потім гє ш т о ш їт гине і мерозоїти п отрапляю ть у кро­
вотік, заражаючи еритроцити.
Це є початком другої фази нестатевого розвитку- — еритроііитної шизогонії.
Через велику кількість у людини здорових гепатоцитів загибель частини їх через
дію мерозоїтів ніяк не впливає на функцію печінки і самопочуття людини. Тка­
нинна шизогонія відбувається в інкубаційний період. Тривалість цієї фази у
P. falciparum становить 6 діб, у P. vivax — 8 діб (мінімально), у P. ovale — 9 діб
(мінімально), у P. malariae — 15 діб.
Проте, як було виявлено під час біопсії печінки, при зараженні P. vivax і
P. ovale не псі спорозоїти, що потрапили до геггатоцита, швидко перетворюються
на мерозоїти. Деякі з них тривалий час (іноді до 1,5 року) не проявляють актив­
ності всередині клітини. їх назвали сплячими (брадизоїтами, чи гіпнозоїтами) на
відміну віт звичайних тахізоїтів (тобто швидких). Цс відбувається у збудників двох
видів малярії в умовах помірного клімату. Річ у тому, що зараження малярією в
епідемічному сезоні можливе тільки від свіжих генерацій комарів, інфекцію н а­
щадкам вони не передають. В умовах помірного клімату-' більшість комарів гине
при настанні холоду і лише частина самок засинає, щоб навесні прокинутися від
сплячки для відкладання яєць і виведення потомства. Якщо до цього періоду в
людській популяції не з’являться хворі на малярію, то подальша передача хвороби

455
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

в місцевості припиниться. Через те шо брадизоїти активуються саме в момент

вильоту комарів після сплячки, у людей розвивається ер и т р о ц и т а шизогонія,
вони захворюють, r ї х н і й крові з ’являються гамонти і цикл малярії повторюється.
Такий меланізм призвів до того, що вівакс-малярія є найпоширенішою в світі.
При цьому група брадизоїтів також неоднорідна, а складається з низки фенотипів
із різною тривалістю фази сплячки (в одного фенотипу — місяці, в іншого — рік
чи більше). Що північніше розташований осередок вівакс-малярії, то більшу кіль­
кість брадизоїтів отримує людина. Іноді буває так, шо в цьому випадку звичайні
тахізоїти зумовлюють швидкий початок хвороби, потім вона начебто закінчуєть­
ся, але через тривалий період повторюється внаслідок активації брадизоїтів. А
зрідка буває така ситуація, що після ук усу комара в організм лю дини потрапляють
лише самі брадизоїти й тоді хвороба розвивається через 1—1,5 року, коли людина
навіть забула про те, шо була укушена комаром в ендемічній зоні. У південних
регіонах, де комариної сплячки немає, в організм людини потрапляють лише
тахізоїти, тому такого тривалого інкубаційного періоду не буває.
Після загибелі ураженого гепатоцита тканинні мерозоїти, що вивільнилися з
нього, проникають у кровотік і заражають еритроцити, однак більшість їх гине
внаслідок дії захисних сил організму. Тому на початку ернтроцитної шизогонії
уражено відносно невелику кількість еритроцитів.
У фазі ернтроцитної шизогонії плазмодій проходить послідовно дві основні
стадії — спочатку трофозоїта (з грец. — той, що плекає), тобто плазмодія, що рос­
те, який іноді займає практично весь еритроцит. У цей час плазмодій харчується
гемоглобіном і поглинає О,, відкладаючи продукти свого процесу травлення в
еритроциті у вигляді пігменту (гемомеланіну); форма і розташування його різні
для кожного виду, що можна розпізнати при фарбуванні мазка крові (плямистість
Маурера, Ш юффнера, Джеймса). Після закінчення росту трофозоїта починається
наступна стадія — саме шизонта (з греп. — той, що розтерзає), тобто форми, яка
ділиться. Т о д і всередині сформованого шизонта (морули) утворюються окремі
еритроцитні мерозоїти, після чого еритроцит розривається, вони виходять у кро­
вотік і намагаються проникнути в незаражені еритроцити (мал. 43, див. кольоро­
ву вклейку). При загибелі еритроцита з нього також виходять пірогенні чинники,
які діють на терморегуляційний центр людини, зумовлюючи підвищення темпе­
ратури тіла. Найбільше значення для розвитку цієї фази мають самі еритроцитні
мерозоїти, білки еритроцитів, Ф Н П -а, малярійний пігмент. Тривалість фази
ернтроцитної шизогонії у збудників тропічної, віваке- та овале-малярії триває 48
год, у збудника чотириденної малярії — сягає 72 год.
З одного тканинного мерозоїта врешті-решт формується в середньому до 12 (а
у P. falciparum — іноді аж до 24) еритронитних мерозоїтів. Певна частина їх також
гине під впливом захисних сил організму людини, але деякі потрапляють у неза­
ражені еритроцити і в них знову відбувається ер и т р оц и т а шизогонія. Такі цикли
можуть тривати довго без лікування. Утім після перших циклів кількість загиблих
еритроцитів і, відповідно, пірогенних чинників недостатня для появи КЛІНІЧНИХ
ознак, тому інкубаційний період кожного виду малярії дорівнює тривалості тка­
нинної шизогонії з додаванням до цього терміну кількох еритроцитних циклів.
Частина тканинних мерозоїтів, потрапивши в еритроцити, перетворюється не на
шизонти, а на гамонти, які морфологічно відрізняються (особливо гамонти збудника
тропічної малярії) від безстатевих форм і дозрівають довше, не спричинюючи розрив

456
 МАЛЯРІЯ

еритроцита, в якому формувалися. Гамонти не здатні до подальшого розвитку, якщо

не потраплять під час кровосмоктання в організм комарів відповідного виду.
Зі збільшенням кількості уражених еритроцитів унаслідок циклів, що повто­
рюються, і розпадом все більшої кількості заражених плазмодієм еритроцитів у
кров на якомусь етапі потрапляє така кількість лірогенних речовин, що вони зу­
мовлюють появу продуктивних клінічних ознак у вигляді гарячки, ознобу, інток­
сикаційних симптомів. З цього часу при черговому надходженні в кров пірогенів,
кількість яких постійно збільшується, клінічні прояви кожного разу будуть повто­
рюватися. Малярійні напади супроводжуються генерал ізован им звуженням пери­
феричних судин у період ознобу, яке у гарячковий період змінюється різким їх
розширенням. Ці зміни активують продукцію кінінів та інших речовин, що тільки
посилює запальні зміни.
При перших нападах малярії селезінка й печінка збільшуються внаслідок го­
строго кровоналовлення і значного підвищення реакції СМ Ф цих органів на про­
дукти розпаду еритроцитів і токсини плазмодіїв. При відкладанні великої кіль­
кості гемомеланіну в печінні й селезінці відбувається гіперплазія ендотелію, а при
хронічному перебігу хвороби — розростання сполучної тканини, що проявляється
в індураіпї цих органів.
Найтяжчі прояви властиві тропічній малярії. Це відбувається через особли­
вості перебігу ернтроцитної шизогонії у цього виду збудника. Якщо в інших* збуд­
ників малярії вся ер и т р о ц и т а шизогонія відбувається в периферичній крові, то
при тропічній малярії — тільки початкова її фаза (ш изонт у вигляді “ персня" або
“кільия”). А потім під впливом плазмодія заражений еритроцит мігрує в капіляри
внутрішніх органів, особливо головного мозку. Там він випускає відростки, які
помітні під час мікроскопії лиш е при дуже великому збільш енні. Відростки за­
гальмовують пересування еритроцитів; останні накладаються один на одного, ут­
ворюючи схожі на стовпчики монет так звані паразитарні еритроцитні сладжі,
через що ефективний кровотік у такому капілярі різко зменшується або взагалі
припиняється (мал. 44, див. кольорову вклейку). Рідинна частина крові крізь
стінку судини потрапляє у прилеглі тканини, зумовлюючи їх набряк і набухання.
Останнє призводить до розвитку тяжких ускладнень — церебральної коми з
ННГМ, гепатиту, ураження нирок та ін. На етапі виникнення сладжів еритро­
цитів у капілярах внутрішніх органів і нееф ективною кровотоку подальша ерит­
р о ц и т а шизогонія при тропічній малярії вже відбувається в периферичних суди­
нах, що можна помітити під час мікроскопічного дослідження і дійти висновку
про наявність ускладненого перебігу. Останнього часу результати досліджень п е­
реконливо свідчать, що деякі генетичні зміни в білках еритроцитів окремих дітей,
шо проживають у регіонах поширення тропічної малярії, захищають їх від інтен­
сивності ураження при церебральній формі. У таких дітей менша кількість зара­
жених паразитами еритроцитів зберігає здатність викидати відростки і тому слаб­
ко затримується в капілярах мозку, не призводячи до повного припинення кро­
вотоку, відповідно, не спричинює виражений ННГМ . Також певний захист від
тяжкого перебігу тропічної малярії частково забезпечує наявність певних локусів
за системою HLA, що виявлені у жителів Субсахарної Африки.
До того ж існують ще чинники, що впливають на тяжкість перебігу тропічної
малярії. Збудники вівакс- і. овале-малярії уражують зрілі еритроцити, а збудники

457
ХВОРОБИ В ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

чотириденної малярії — тільки старіючі, і-ому при захворюваннях, спричинених

цими плазмодіями, уражується не більше 1 —2 % еритроцитів людського організ­
му. Збудник тропічної малярії більшою мірою уражує молоді еритроцити, хоча
може інфікувати червоні кров’яні клітини будь-якого віку, при цьому зумовлюю­
чи виключно високі рівні паразитемії (іноді до 40 % еритроцитів). ГІри цьому такі
високі рівні ураження еритроцитів, що збільшуються у геометричній п р оф есії (а
не в арифметичній, як при ураженні іншими видами плазмодіїв), призводять до
тяжкої анемії, масивного гемолізу еритроцитів, шо і слугує ше одним чинником,
який зумовлює високу летальність при тропічній малярії. Крім того, тяжкість її
залежить від наявності особливих токсичних чинників у цього виду плазмодіїв,
наприклад цитотоксичної субстанції М еф ета, появи тканинної анафілаксії, часто
пов’язаної з більш вираженими імуиореактивними властивостями гемомеланіну
P. falciparum, ніж у інших видів.
Особливо тяжко будь-яка малярія перебігає у вагітних, в осіб із дефіцитом
маси тіла, при зневоднюванні, перегріванні, при поєднанні її з черевним тифом,
ВГ, амебіазом і деякими іншими інфекціями. При зараженні одночасно двома чи
більше видами малярії провідну роль завжди буде відігравати P. falciparum, через
тцо першочергове значення матимуть симптоми тропічної малярії.
Унаслідок того що при тропічній малярії еритроцитна шизогонія відбувається
в капілярах внутрішніх органів, там утворюються й гамонти. Через необхідність
потрапити в периферичні судини вони еволюційно створили відмінну морфоло­
гію, ніж гамонти інших видів малярії. Гамонти плазмодія тропічної малярії мають
характерну форму, що нагадує дольку апельсина. Така форма дає змогу їм протис­
нутися крізь еритроцитні сладжі й потрапити в периферичні судини. І саме через
це гамонти тропічної малярії виявляють у периферичній крові лише через 7—10
днів від початку клінічних проявів, тоді як гамонти інших видів можна виявити у
мазку периферичної крові вже наприкінці інкубаційного періоду, до того ж вони
мають округлу форму й великі розміри.
к л і н і ч н і п р о я в и . Згідно з МКХ-10 виділяють такі форми:
В50 Малярія, спричинена P. falciparum
В50.0 Малярія, спричинена P. falciparum, з церебральними ускладненнями
В50.8 Інші види тяжкої її ускладненої малярії, спричиненої P. falciparum
В50.9 Малярія, спричинена P. falciparum, неуточнена
В5І Малярія, спричинена P. vivax
В51.0 Малярія, спричинена P. vivax, з розривом селезінки
В51.8 Малярія, спричинена P. vivax, з іншими ускладненнями
В51.9 Малярія, спричинена P. vivax, без ускладнень
В52 Малярія, спричинена P. malariae
В52.0 Малярія, спричинена P. malariae, з нефропатією
В52.8 Малярія, спричинена P. malariae, з іншими ускладненнями
В52.9 Малярія, спричинена P. malariae, без ускладнень
В53 Інші види паразитологічно підтвердженої малярії
В53.0 Малярія, спричинена P. ovale
В53.1 Малярія, спричинена плазмодіями мавп
В53.8 Інші паразитологічно підтверджені малярії, не класифіковані в ін­
ших рубриках
В54 Малярія, неуточнена

458
 МАЛЯРІЯ

Така увага М К Х-10 до малярії відображає її велике значення в захворюванос­

ті у всьому світі. ВООЗ закликає відійти від установлення діагнозу ‘‘триденна
малярія”, вважаючи цей термін застарілим. Його можна використовувати корот­
кочасно лише до лабораторного підтвердження виду малярії.
Клінічно виділяють такі стадії малярійної інфекції:
1 . Первинна атака:
а) продром;
б) ініціальна гарячка;
в) період типових гарячкових гтароксизмів.
2 . Ранній латентний період.
3. Ближні рецидиви (еритроцитні).
4. Пізній латентний період.
5. Віддалені рецидиви (тканинні).
Така стадійність характерна для неімунних осіб, для тих, хто не проводив
хіміопрофілактику. Первинна атака розвивається після інкубаційного періоду,
який залежно від виду збудника має різну тривалість. При вівакс-малярії він іноді
сягає аж 18 міс. В окремих осіб розвивається гіролром, хворих певний час (від
кількох годин до кількох діб) турбують немотивована слабість, ломота в тілі, суб­
фебрилитет. Однак частіше продрому не буває і хвороба починається з ініціальної
гарячки. Річ у тому, що у більшості людей малярія виникає у результаті потрап­
ляння в організм унаслідок численних укусів комарів різних генерацій плазмодіїв,
які дозрівають у різний час лоби. Такий неодночасний вихід пірогенів призводить
до появи гарячки постійного типу, яку раніше навіть називали малярійним тиф ої­
дом. Крім підвищення температури тіла хворі скаржаться на загальноінтоксика­
дінні симптоми — головний біль, нудоту, міалгії та артралгії. Тривалість ініціаль­
ної гарячки в середньому варіює від 2 до 10 діб, однак при тропічній малярії —
іноді до 1 міс. Як тільки захисні сили організму знешкодять слабші генерації
плазмодіїв, то залишиться одна провідна генерація, яка й зумовить появу типових
гарячкових пароксизмів. При цьому формується типова для малярії стадійність
такого пароксизму: озноб, гарячка, профузне потовиділення.
Спочатку7 у хворих виникає різке ракетоподібне підвищення температури тіла
до 39—41 °С із сильним ознобом, що свідчить про вихід значної кількості піро­
генів унаслідок одночасного дозрівання плазмодіїв і руйнування еритроцитів, в
яких вони росли. О зноб при малярійному пароксизмі триває не більше 1 год, він
такий сильний, шо “зуб на зуб не потрапляє”; хворого неможливо ніяк зігріти,
навіть укриваючи його багатьма теплими ковдрами. У медицині нерідко виражені
озноби при інших хворобах порівнюють саме з малярійними, настільки при ма­
лярії вони виражені за своїми проявами. Хворі бліднуть, у них з'являється “гуся­
ча” шкіра, підвищується AT. частішає пульс. Також їх турбують виражена сла­
бість, різкий головний біль, ломота у великих суглобах і попереку, часте дихання,
повторне блювання.
Коли надходження пірогенів зі зруйнованих еритроцитів закінчується, озноб
зникає, але ці пірогени і лштокіни продовжують циркулювати в крові, унаслідок
чого розвивається друга найтриваліша стадія малярійного пароксизму — стадія
жару. Хворим стає жарко, вони скидають із себе те, чим намагалися зігрітися у
попередній стадії. Температура тіла залишається на дуже високому рівні. Обличчя
червоніє, шкіра на дотик гаряча. Пацієнти скаржаться на головний біль, спрагу7,

459
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

нудоту, наростає тахікардія. AT значно знижується. Майже у всіх хворих спостері­

гають помірне здуття живота, рідкі нечисленні випорожнення без патологічних
доміш ок. Тривалість гарячкового періоду — віл 2 до 12 год.
За цей час пірогени виводяться з організму через нирки, частково — через
шкіру та дихання, з видихуваним повітрям, метаболізуються до неактивних мета­
болітів у печінні. Зменшується концентрація цитокінів у крові. Унаслідок цього
температура тіла різко знижується, частіше за все до норми, рідше нижче 35 °С,
іноді (у жінок молодого віку) — до субфебрильних цифр. Таке зниження відбу­
вається протягом 1—2 год, супроводжуючись профузним потовиділенням. Саме ЦЯ
виражена ознака й дата назву третій стадії малярійного пароксизму — стадії поту.
Після закінчення пароксизму тривалістю в середньому до 10 —12 год (хоча
при тропічній малярії іноді він сягає 24—36 год) хворі, як правило, знесилені й
засинають. Звичайно, т о існують слабші за вираженістю симптомів малярійні
напади, які розвиваються в осіб, що колись хворіти на малярію і яким проводили
(хоча може й неправильно, нерегулярно) якусь хіміопрофілактику до виникнення
хвороби.
Між пароксизмами настає міжнападовий період, коли хворі не відчувають
особливих скарг, навіть іноді вважають себе вже здоровими. Після 1—2 пароксиз-
мів збітьшуються печінка і селезінка, поступово наростає анемія.
Надалі пароксизми малярії клінічно чітко виражені, виникають через рівні
інтервали і частіше в один і той само час доби (з м о ж л и в и м відхиленням у часі
назад чи вперед не більше ніж на 1 год). При тропічній малярії таку чітку окрес-
леність пароксизмів спостерігають не так часто. Хворі звикають до часу появи
ознобу й попереджають про це оточуючих. Зазвичай без лікування в період типо­
вих гарячкових пароксизмів налічують 10— 14 первинних атак.
Якщо хворого не лікувати, то внаслідок антигенного подразнення, шо відбу­
вається постійно, у нього підвищується рівень захисних сил, еритроцитна ш изо­
гонія в кількісному масштабі зменшується, пароксизми зникають, тому що неве­
лика кількість пірогенів не подразнює терморегуляційний центр. Настає ранній
латентний період, який може розвиватися при всіх видах малярії. Його тривалість
різна, як правило, не більше 2,5—3 міс.
А потім при всіх видах малярії на якомусь етапі через різні інтеркурентні чин­
ники (зміну' клімату, переохолодження, перегрівання, приєднання супутньої па-
тології, інші інфекції і т. ін.) еритроцитна шизогонія знову досягає високого рів­
ня, у кров вивільняється значна кількість пірогенів, які знову діють на терморе­
гуляційний центр. Починається період ближніх (еритроцитиих) рецидивів. Зразу
ж формується звичний для хворого ритм типових пароксизмів. Якщо й на цьому
етапі хворого не лікувати, то таких нападів може бути від 5 до 10, після чого
внаслідок д ії імунного захисту врешті-решт настає одужання при тропічній або
чотириденній малярії. Але це відбувається лише в тому випадку, коли хвороба
розвивається на території, вільній від малярії. У разі продовження перебування в
ендемічних щодо малярії регіонах повторне потрапляння збудника через укуси
комарів призводить до повторних атак і тривалого перебігу захворювання.
При вівакс- і (значно рідше) овале-малярії після ближніх (еритроцитних) р е­
цидивів може настати тривалий пізній латентний період, після якого можливі
віддалені (тканинні) рецидиви. При них теж зразу встановлюється звичний для
хворого ритм типових пароксизмів. Після цього періоду при мадярії, спричиненій

460
 МАЛЯРІЯ

Р, vivax і P. ovale, людина одужує, знову ж за умови, шо захворювання розвиваєть­

ся на території, вільній від стабільної циркуляції плазмодія.
Особливі ознаки властиві тяжкому перебігу тропічної малярії, т о цілком ко­
релює з патогенетичними і патоморфологічними змінами. Клінічні прояви тропіч­
ної малярії надзвичайно варіабельні і залежать від рівня паразитемії, супутніх
хвороб. Найчутливішими до ураження при тропічній малярії є капіляри ЦНС,
особливо головного мозку. Тому практично у більшості не імунних осіб окрім за­
гальних ознак, шо виникають при будь-якій формі малярії (гарячка, інтоксика­
ційні прояви, гепагоспленомегалія), досить швидко після початку хвороби
з ’являються симптоми церебральної форми. Цю форму з розвитком малярійної
коми нерідко вважають ускладненням тропічної малярії. Однак якщо таке усклад­
нення трапляється у 80 % уражених, то доцільно говорити про особливу форму
перебігу' тропічної малярії, яка посідає виняткове місце через бурхливий розви­
ток, високу частоту виникнення і негативні наслідки. Патоморфологічно цей стан
трактують як симетричну енцефалопатію, що перебігає у вигляді глибокої коми у
хворого без ознак вогнищевого ураження нервової системи. Без етіотропного л і­
кування прогноз при малярійній комі несприятливий. Навіть за умови призна­
чення лікування, якшо воно розпочато вже після того, як хворий впав у коматоз­
ний стан, хоч би й цілком адекватна терапія далеко не завжди рятує хворого.
Розвиток коми може тривати 1—2 доби, у середньому не більше 3—5 діб.
Виділяють три стадії розладів вищої нервової діяльності при церебральній
формі тропічної малярії: сомноленцію (прекому), сопор (глибшу7 прекому зі слабки­
ми проблисками свідомості) і справжню кому з повною втратою свідомості. Часто
появі цих розладів передують продромальні симптоми, з яких найчастіше сп ос­
терігають запаморочення, інтенсивний головний біїть у лобовій дітянці, ретроор-
бітальний біль.
Для стадії соммоленції характерні збудження, метушливість або апатія, со н ­
ливість, сплутаність свідомості, дезорієнтація. Зазвичай хворі односкладово й н е­
охоче відповідають на запитання, швидко виснажуються і знову впадають у памо-
рочний стан. Лежать хворі майже нерухомо і лише у деяких із них спостерігають
виражені тією чи іншою мірою ознаки рухового збудження. Уже в цей період
іноді з’являються судомні рухи окремих груп м’язів, частіше м'язів кінцівок, що
швидко минають. У частині випадків виявляють незначну ригідність потиличних
м ’язів, нерідко — зниження сухожилкових і черевних рефлексів.
При о б ’єктивному обстеженні: шкіра бліда, із землисто-жовтуватим відтін­
ком, суха. К он’юнктиви і склери субіктеричні. З боку ССС характерні тахікардія,
артеріальна гіпотензія, глухість тонів серия. Дихання поверхневе, часте. Язик су­
хий, вкритий нальотом.
Через кілька годин розвивається сопор, що характеризується посиленням усіх
симптомів першої сталії. У цей період свідомість втрачається, нерідко спостеріга­
ють психомоторне збудження. Обличчя пастозне, міміка його невиражена. Очі
напіввідкриті або повністю закриті, погляд байдужий. Губи сухі, рог напіввідкри-
тий, жувальні м ’язи судомно скорочені. У частини хворих з ’являються кпонічні
судоми окремих груп м ’язів, зазвичай кінцівок, іноді загал ьн і тетанічні або еиілеп-
тиформні судоми. У більшості хворих спостерігають виражену ригідність м ’язів
потилиці, а при положенні хворого на боці голова трохи закидається назад. Рідше
виявляють вогнищеві симптоми. Сухожилкові рефлекси пщвищуються. Реакція

461
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧ»

зіниць на світло млява; виявляють звуження зіниць і згасання зіничного рефлек­

су. Забарвлення шкіри воскове з вираженим жовтуватим відтінком. Губи запечені,
язик вкритий нальотом, сухий. Температурна крива має постійний чи інтермп и в ­
ний характер. Межі серця розширені, тони глухі, тахікардія. AT знижується до
90/50 мм рт. ст, і менше. Дихання поверхневе, до 30—50 вдихів за 1 хв. У біль­
шості випадків спостерігають ознаки гастроентериту.
При істинній комі хворий непритомний, не реагує на зовнішні подразники,
лежить нерухомо. Шкірні покриви блідо-жовтуваті. Очі напіввідкриті або повніс­
тю закриті. Зіниці широкі, їх реакція на світло зменшується. Характерні тахікар­
дія і 30— 150 за І хв, ітульс ниткоподібний, AT нижче 70/30 мм рт. ст. Тони серця
глухі, систолічний шум на верхівці, межі розширені. Дихання шумне, періодично
за типом Чейна—Стокса. Прогресують артеріальна гіпотензія і дифузний ціаноз.
Язик сухий, вкритий нальотом. Живіт здутий, під час пальпації болючий; визна­
чають затримку випорожнень. Селезінка збільшена, чутлива під час пальпації.
Печінка також збільшена. Спостерігають м'язовий гігіертонуе, тризм, позитивні
симптоми Керніга, Брудзінеького, нерідко — патологічні ознаки Гордона, Ба-
бінськото. Період глибокої передсмертної коми проявляється повного арефлек­
сією. Незважаючи на наявність менінгеальних симптомів істинного менінгіту в
таких хворих немає, т о підтверджує дослідження спинномозкової рідини. Поява
цих симптомів зумовлена вираженим ННГМ , який наростає у міру прогресування
11 еребрап ьної форми.
Існують відмінності в перебігу’ й інших видів малярії. Так, перебіг найпош и­
ренішої в світі вівакс-малярії, як правило, є класичним, напади гарячки відбува­
ються у першу половину доби. Може бути тривалий інкубаційний період аж до
1,5 рокує Без лікування захворювання іноді триває до 3 років. Практично всі не­
численні летальні випадки при цій малярії зумовлені активацію тяжких супутніх
хвороб унаслідок властивого для всіх видів малярії імуносупресивного впливу.
Овале-малярія вважається найменш поширеною і такою, шо має найлегший
клінічний перебіг — відсоток спонтанного раннього одужання хворих високий,
гарячкові напади виникають у другу половину доби , часто при цьому температура
тіла не вшиє 39 °С.
Чотириденна малярія перебігає без клінічно вираженої анемії, так як P. mala-
гіае уражує тільки зрілі еритроцити, тому рівень паразитсмії невисокий. При нь­
ому виді захворювання внаслідок імунокомллексного ураження часто розвиваєть­
ся ураження нирок у вигляді автоімунного гломерулонефриту. При чотириденній
малярії після зникнення клінічних проявів еритроцитна шизогонія іноді зали­
шається довічно на субмікроскопічному рівні за відсутності подальшого екзоген­
ного зараження. Унаслідок цього шизоигна малярія часто зумовлена саме P. mala-
гіас.
Ш и з о н т а малярія (під час переливання крові, у період пологів та ін.) має
коротший інкубаційний період. Перші пароксизми виникають через 6— 14 днів,
перебіг захворювання доброякісний, можливе одужання без лікування. У зв'язку
з відсутністю тканинної шизогонії віддалених (тканинних) рецидивів не буває.
УСКЛАДНЕННЯ. Гемоглобіну рійна гарячка є одним із ускладнень, що може трап­
лятися практично при всіх видах малярійної інфекції: гарячка і гострий гемоліз
можуть бути паразитарного або медикаментозного (на тлі лікування деякими ан-
тималярійними препаратами, зазвичай у осіб з дефектами ферментних циклів

462
 МАЛЯРІЯ

еритроцита) походження і тому потребують різного лікування. Гемоглобінурій на

гарячка характеризується масивним розпадом еритроцитів із розвитком значної
гемолітичної жовтяниці і гемоглобінурії. Захворювання починається раптово з
ознобу, підвищення температури тіла до фебрильних цифр, головного болю , різ­
кої слабості, інтенсивного болю у ділянці нирок, поширеними міалгіями, артрал-
гіями, повторним блюванням, оліго- й анурією.
Основним симптомом гемоглобінурії є виділення сечі чорного кольору через
наявність у ній оксигемоглобіну, а в такій, шо деякий час постояла, — метгемог­
лобін}'. У сечі постійно визначають значну альбумінурію, уробідінурію і білірубі-
нурію (остання виникає в результаті вторинного паренхіматозного гепатиту). При
стоянні сеча розділяється на два шари: верш ій — прозорий, кольору червоного
вина, а нижній — темно-коричневий, що містить детрит і циліндри. Дуже швидко
розвивається анемія, кількість еритроцитів зменшується до 1— 1,5 млн в 1 мкл
крові. Також визначають нейтрофільний лейкоцитоз із моноиитозом. Паразитів у
периферичній крові мало, так як інвазовані ними еритроцити розпадаються в
першу черг}'. Селезінка й печінка збільшені, під час пальпації чутливі. Нерідко
малярійна гемоглобінурія призводить до блокади нирок, розвитку анурії й смерті
хворого від ГНН. Основною причиною гострого ураження нирок є аноксія нир­
кового епітелію внаслідок порушення кровотоку. Поряд із тяжкими формами
хвороби описано легкі й середньої тяжкості прояви гемоглобінурійної гарячки.
Малярійний алгід виникає рідко, зазвичай при тропічній малярії й у африкан­
ців, здебільшого закінчується летально. Досить часто це відбувається при уражен­
ні східно-африканськими штамами P. falciparum. У патогенезі розвитку цього ус­
кладнення лежать гіпертермія, гостра ішемія в результаті спазму дрібних судин
кишок і закупорення їх зараженими еритроцитами, іноді гостра наднирковоза-
лозна недостатність. Є припущення, що саме вищезгаданим штамам властиві
якісь токсичні субстанції, шо спричиняють алгід, хоча часто алгід розвивається
при поєднанні малярії з кишковими інфекціями, на тлі вітамінних дефіцитів. Для
алгіда характерні: різка слабість, загальмованість, що переходить у прострацію,
іноді кома. Шкіра блідо-сірого кольору, із жовтуватим відтінком, х о л о д і іа, вкрита
липким потом. Риси обличчя загострені, очі глибоко запалі, із синюшністю нав­
коло них. Температура тіла знижується до 35 °С і менше. Тургор шкіри різко зни­
жений, дистальні ділянки кінцівок ціанотичні. Пульс слабкого наповнення, часто
ниткоподібний, тахікардія. AT низький. Тони серця глухі. Дихання поверхневе,
прискорене. Часто виникають нудота, блювання і діарея. Діурез різко знижується.
У кроїв виявляють величезну кількість паразитів у всіх стадіях розвитку. Якщо не
проводити адекватне лікування, смерть настає на тлі проявів Г’СН і ГНН.
Гостра ниркова недостатність розвивається при тропічній, зрідка чотириден­
ній малярії. При тропічній малярії може виникати справжня ГНН унаслідок роз­
ладів мікрониркуляції у нирках через блокування їхніх капілярів інвазованими
еритроцитами. Часто ГНН спостерігають при злоякісних формах тропічної ма­
лярії в поєднанні з церебральною формою, алгідом, гострим гемолізом. При чо­
тириденній малярії особливу роль у цьому процесі відіграють автоімунні реакції,
ГНН розвивається на 2 —3-му тижні хвороби. Ураження нирок проявляється олі-
гурією, альбумінурією, мікрогематурією, циліндрурією, азотемією, гіперкаліємією
й ацидозом. При ранньому початку лікування функції нирок, як правило, иіднов-

463
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

люються. Однак при чотириденній малярії часто розвивається хронічний не­

фрит.
Мсьшрійний гепатит виникає виключно при тропічній малярії внаслідок ура­
ження капілярів печінки. Часто гепатит розвивається на тлі супутніх уражень
печінки. Спочатку з ’являються вогнищеві ішемічні розлади, після чого виника­
ють фокальні некрози. Печінка стає значно збільшеною, ніж при звичайному
перебігу малярії. Жовтяниця супроводжується підвищенням активності АлАТ і
АсАТ, прямого білірубіну.
Розвиток неадекватної анемії нерідко має вигляд прогресивного зниження
гемоглобіну вже після зникнення паразитів із периферичної крові. Одна з причин
нього — підвищ ене руйнування СМФ, особливо гіперллазованої селезінки, коли
поряд з інфікованими руйнуються й у великій кількості фагоцитуються і неінфі-
ковані еритроцити. Іншою причиною розвитку непропорційно тяжких анемій
при невисокій паразитемії є автоімунні процеси. Збереженню анемії після зник­
нення паразитів із крові сприяє і зменшення утворення еритроцитів у результаті
пригнічення кісткового мозку.
Тяжким ускладненням малярії є розрив селезінки, який можливий у разі пер­
винного захворювання, при швидкому й значному збільшенні раніше незм інено-
го органа. При так званій хронічній спленомегалії розрив селезінки менш імовір­
ний у зв’язку з розвитком фіброзу і периспленіту.
Набряк легень при малярії зазвичай буває наслідком надмірного введення рі­
дини на тлі судинних розладів або загострення супутньої хронічної серцево-леге­
невої недостатності.
Як правило, при малярії тромбогеморагічних уражень не спостерігають, окрім
термінальної стадії тропічної малярії у неіліунних осіб.
Описаний ІТШ при малярії, по суті, не спричинений безпосередньо малярій­
ним плазмодієм. Він розвивається внаслідок активації грамнегативної флори в
кишках, сечових шляхах через імуносупресивну дію плазмодія, переважно Р.
falciparum, виникнення бактеріемії і відповідних проявів, властивих ІТШ.
ДІАГНОСТИКА. Основним клінічним критерієм є поява гарячки під час перебу­
вання в ендемічній шодо малярії місцевості або після цього. Роль епідеміологіч­
ного анамнезу при встановленні діагнозу малярії дуже висока. Симптоми захво­
рювання не є патогномічними, тому за клінічними критеріями потрібно при
будь-якому підвищенні температури тіла в перші 2 роки після приїзду з ендеміч­
ної зони проводити специфічне обстеження на малярію. Так само потрібно д о­
сліджувати кров на малярію при гарячій тривалістю більше 5 діб, якшо її не мож­
на нічим пояснити клінічно, при появі гарячки протягом 14 діб після переливан­
ня ернтроцитної маси. Тривала клінічна диференціація малярії не потрібна через
можливість досить швидкого проведення специфічної діагностики.
У загальному аналізі крові визначають той чи інший рівень анемії, тромбоци­
топенії, лейкопенії, збільшення ШОЕ залежно від виду малярії, ступеня тяжкості
й розвитку' ускладнень. При деяких ускладненнях (ГН Н, ІТШ) розвивається лей­
коцитоз. Інші лабораторні та інструментальні зміни теж відповідають тяжкому
перебігу й розвитку ускладнень. При тропічній малярії у дітей молодшого віку і
вагітних можлива поява гіпоглікемії, шо потребує обов’язкового контролю рівня
глюкози в крові та врахування цих змін під час призначення патогенетичної те­
рапії.

464
 МАЛЯРІЯ

Експерти ВООЗ вважають, шо виявлення тромбоцитопенії, підвищеного рів­

ня атипових лімфоцитів, збільшеної активності ЛДГ має спонукати до специфіч­
ного обстеження на малярію у такої особи.
Основним традиційним методом специфічної діагностики малярії є паразитос-
копія, шо ґрунтується на виявленні паразитів у пофарбованих препаратах (товста
крапля і мазок) крові під час мікроскопії. Паразити можуть бути наявними в
крові не тільки під час гарячкових нападів і проміжків між нападами, шо йдуть
один за одним, а й упродовж три вад их латентних періодів. За допомогою дослід­
ження товстої краплі (або товстого мазка) можливе швидке визначення плазмодія
в крові, тому що під мікроскопом в одному полі зору можна визначити відразу
20—25 шарів еритроцитів. Але у товстій краплі, оскільки її фарбують у нефіксова-
ному вигляді, еритроцити вилуговуються, а малярійні паразити зазнають значної
деформації. ГІри режимі досліджень, рекомендованому ВООЗ для масових дослід­
жень, необхідно ретельно переглянути 100 полів зору в товстій краплі. Допоки не
не відбудеться, дослідження товстої краплі не можна завершувати. За результата­
ми дослідження товстої краплі можна зробити швидкий висновок про наявність
плазмодія, але не можна визначити його вид. Через пе для верифікації збудника
досліджують тонкий мазок крові; після висихання його фіксують етиловим або
метиловим спиртом, після чого фарбують за Романовським—Гімзою і чекають,
щоби барвник висох. Д о того моменту, як лаборант огляне товсту' краплю, тонкий
мазок уже готовий д ія дослідження. Вважається, шо якшо в товстій краплі пара­
зитів не виявлено, то недоцільно оглядати мазок. Але якшо в товстій краплі збуд­
ник виявлений, то лаборант обов ’язково досліджує тонкий мазок, щоб визначити
його вид (унаслідок попередньої фіксації форма еритроцитів і морфологія плаз­
модіїв не змінюються). Тільки в тонкому мазку можна визначити зміну форми
еритроцита (овальна буває при зараженні P. ovale, збільшення еритроцитів влас­
тиве дії P. vivax), наявність тієї чи інш ої морфологічної плямистості малярійною
пігменту, що трапляється при зараженні відповідними видами плазмодіїв; також
чітко можна прослідкувати характерні особливості трофозоїтів і шизонтів різних
видів. Після цього можна зробити висновок про виявлення відповідного виду
плазмодія і навіть кількісні його характеристики. За рекомендаціями ВООЗ, для
визначення чисельності (ступеня паразитемії) можна керуватися враженням від
перегляду, якшо;
— при 5-хвилинному перегляді товстої краплі можна виявити не більше 10
плазмодіїв, це орієнтовно відповідає від 5 до 50 плазмодіїв в 1 мкл і розцінюється
як паразитемія +;
— паразитів небагато, але вони трапляються в перших же полях зору — 50—
500 в і мкл, толі це паразитемія + + ;
— паразити є майже в кожному полі зору, часто по кілька штук — 500—5000
в 1 мкл, це паразитемія + + + :
паразитів багато, усе поле усіяне ними — більше 5000 в 1 мкл, іде паразитемія
++++.
Існує і більш точний метод підрахунку, що ґрунтується на порівнянні кіль­
кості паразитів із кількістю формених елементів крові — лейкоцитів або еритро­
цитів.
Якщо за результатами дослідження краплі крові в лабораторії визначають
паразитсмію, то це підказка лікарю про наявність тяжкої форми малярії. Якщо

465
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

при тропічній малярії такої інтенсивності паразитемії в крові виявляють усі стадії
трофозоїта і шизонта, то це абсолютна ознака церебральної або іншої ускладненої
форми.
Паразитосколія є також методом контролю лікування хворого: якщо на 3-ю
добу терапії зберігається такий само рівень паразитемії, як і перед початком, або
навіть зростає, то це засвідчує стійкість паразита до призначеного препарату.
Але при високих рівнях захворюваності на малярію, коли необхідно проводи­
ти велику кількість паразитоскопічних досліджень, у польових умовах, коли н е о б ­
хідно протестувати людей із віддалених сільських місцевостей, де зареєстровано
більшість випадків захворювання на малярію, цей метод мас певні обмеження і
потребує тривалого часу. На якість його проведення впливає ще низка чинників:
правильність технологічних стадій оброблення товстої краплі й, особливо, тонко­
го мазка, досвідченість лаборанта під час мікроскопії та оцінювання отриманих
візуальних даних та ін. ,3 успіхом у розвинених країнах використовують ПЛР,
ДНК-амштіфікашю, магнітно-оптичне визначення малярійного пігменту (гем о-
зоїну), але ці методи недоступні більшості ендемічних країн.
Тому в сучасних умовах ВООЗ рекомендує масове проведення експрес-м е-
тодів в осередках малярії для швидкої повноцінної діагностики і початку невід­
кладного лікування. На 2010 р. ВООЗ сертифікувала 16 таких методів. Вони грун­
туються на виявленні розчинних антигенів плазмодіїв на основі ІХГ-тесту та
РНІФ. Так, основним у діагностиці тропічної малярії є виявлення в ЇХГ гістидин-
багатого протеїну-2 (PfHRP2) та паразитарної ЛДГ, що є специфічним для Р.
falciparum. Для орієнтовної діагностики також за допомогою ІХГ проводять виз­
начення панмалярійного антигену (альдолази), що є в усіх вилах плазмодіїв.
Як і мазки крові, ці експрес-тести можуть дати хибнонегативні результати у
пацієнтів із дуже низькою паразитемією; їх необхідно повторити, якщо результати
спочатку негативні, а діагноз залишається невідомим.
На сучасному етапі ВООЗ не вважає доцільним дня діагностики малярії засто­
совувати серологічні методи, що грунтується на виявленні антитіл у крові. Вони
не спрацьовують в ендемічних регіонах як маркери гострого процесу через вели­
кий прошарок людей, шо мають нестерильний імунітет. Тому ці методи застосо­
вують виключно у широкомасштабних епідеміологічних дослідженнях.
ЛІКУВАННЯ. На сьогодні лікування малярії, особливо тропічної, є проблемним
питанням через високий рівень стійкості збудника до хіміопрепаратів, яка зростає
настільки швидкими темпами, що підриває зусилля щодо боротьби з малярією.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ виділяють протималярійні засоби для
ху трування клінічних проявів малярії, а також для радикального й попереднього
лікування хвороби. Крім того, усі препарати поділяють на 3 групи:
1. Гематошизотрогтш (ті, що діють на еритроцитні форми шіазмодїїв):_хло-
рохін, хінін, амодіахін, піриметамін, галофантрин, люмефантрии, сульфадоксин/
піриметамін, мефлохін, атовахін-нрогуаніл, доксициклін, кліндаміцин, препарати
артемізиніну (артеметр, артезунат, дигідроартемізин, артемотмд).
2. Гістошизотропні (ті, що діють на тканинні форми плазмодіїв): примахін,
хїноцид. Ці препарати доцільні лише при вівакс- та овале-мал ярії через наявність
брадизоїтів у гепатошітах і можливе виникнення пізніх проявів.
Іноді ці дві групи о б ’єднують в одну, називаючи її шизогропшши препаратами.

466
 МАЛЯРІЯ

3. Гамонтотропні (ті, що діють на гамонти): піриметамін, примахін, хінін,

хіноцид, гідрооксшлорохін. Боротьба з тамонтами доцільна лише при тропічній
малярії, тому що саме гамонти нього виду можуть існувати із крові протягом 5—7
діб навіть після закінчення ернтроцитної стадії, тоді як гамонти інших збудників
малярії, якщо не потрапили в організм комара, гинуть через кілька годин після
утворення. Застосування при тропічній малярії хініну приводить до швидкої заги­
белі гамонтів.
На сучасному етапі лікування малярії потрібно розрізняти три напрями:
7-м напрям — лікування нетропічної малярії: при вівакс- чи о вале-малярії ви­
користовують хлорохін 0,025 г/кг на добу впродовж 3 діб + примахін 0,00025 г/кг
1 раз на добу протягом 14—21 доби.
За наявності хлорохін-резистентних плазмодіїв переходять на резервну схему:
амодіахін 0,03 г/кг на добу впродовж 3 діб + примахін 0,00025 г/кг 1 раз на добу
протягом 14—21 доби.
Якшо вівакс- чи овале-малярію виявляють у країнах Південно-Східної Азії та
Океанії, примахін застосовують у дозі 0,0005 г/кг.
Для лікування чотириденної малярії призначають хлорохін 0,025 г /к г на добу
впродовж 3—5 діб чи амодіахін 0,03 г/кг на добу. Застосування примахіну при
цьому виді малярії недоцільне.
2-й напрям — лікування тропічної малярії; натепер практично в усіх регіонах
поширення тропічної малярії її збудник став стійким до основного гематошизот-
ропного препарату 50—80-х років XX ст. — хю рохіну. Нині найефективнішим
методом лікування тропічної малярії ВООЗ вважає комбіноване використання
п о х і д н и х артемізиніну (тому що він сам має погану біодоегутшість) і будь-якого
іншого гематоіиизотропного протималярійного препарату' (артемізинін-комбіно­
вана терапія, або АКТ). Так само потрібно лікувати випадки малярії, спричинені
мав пячи м и ilt азмод іями.
Для лікування неускладненої нетяжкої тропічної малярії у дорослих викорис­
товують: артеметр + люмефантрин (0,02/0,12 г) по 4 таблетки 2 рази в 1-й день,
далі по 4 таблетки 1 раз на добу ще 2 дні); артезунат + амодіахін (0.1/0,27 г) —
по 2 таблетки на добу протягом 3 днів; артезунат + мефлохін (0,2/0.5 г) по І таб­
летці протягом 3 днів; артезунат + єульфадоксин/піриметамін (0,05/0,5/0,025 г)
по 2 таблетки 2 рази в 1-й день, потім по 2 таблетки 1 раз на добу ще 2 дні. П ре­
парати у фіксованих дозах призначають залежно від регіону через різну стійкість
збудника до неартемізимінового компоненту АКТ.
Також зараз існують комбінації другої лінії: дигідроартемізин + піпераківін,
артемотил з мефлохіном або люмефантрином.
Для лікування тяжкої або затяжної тропічної малярії застосовують:
— артезунат (0,002 г/кг 1 раз на добу) + доксициклін (0,003—0,005 г/кг 1 раз
на добу) або кліндаміцин (0.01 г/кг 2 рази на добу) протягом 7 днів;
— хінін (0,01 г/кг 3 рази на добу) + доксициклін (0,003—0,005 г/кг 1 раз на
добу) або кліндаміцин (0,01 г/кг 2 рази на добу) протягом 7 днів.
3-й напрям — лікування церебральної форми тропічної малярії та її ускладнень-.
хінін внутрішньовенно 0,02 г /к г маси тіла, потім кожні 8 год по 0,01 г /кг + док-
егшиклін (0,003—0,005 г/кг 1 раз на добу) або артеметр 0,0032 г/кг внутрішньо­
венно чи ректально. Хінін, хоча і має велику кількість побічних проявів, але
краще за нього через ГЕБ не проникає жоден з антималярійних препаратів, тому

467
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

на сьогодні для лікування церебральної форми його завжди застосовують, але

через недостатній елімінаційний ефект потрібно підсилювати лікування іншими
препаратами.
ВООЗ настійно проголошує, що проводити лікування тропічної малярії слід
відповідно до рекомендацій, які регламентують застосування антималярійних
препаратів залежно від географічного регіону, де досконально вивчена чутливість
плазмодіїв до препаратів. У зв'язку з цим ВООЗ щорічно оновлює матеріали
“ Міжнародні подорожі і здоров’я” , де описує медичні дані, необхідні мандрівни­
кам. У цих матеріалах наведено перелік країн, в яких існує небезпека зараження
малярією, та препарати, рекомендовані для профілактики і лікування.
Д о речі, препарати артемізинінового ряду, хінін, примахін та деякі інші в
Україні взагалі не зареєстровані.
Лікування хворих з тяжкими формами тропічної малярії потребує інтенсивної
терапії або реанімації. Відразу ж після підтвердження діагнозу і визначення рівня
паразитемії слід визначити масу тіла хворого й розпочати внутрішньовенне вве­
дення хініну. Одночасно проводять інтенсивну' патогенетичну терапію, що має
низку особливостей. Н еобхідно визначити групу крові, гематокрит, а також кон­
центрацію глюкози, сечовини і креатиніну. Якшо у хворого з ’являються ознаки
гіпервентиляції, ціанозу, слід контролювати газовий склад крові. Хворих у стані
коми потрібно покласти на бік, оскільки у них часто виникають блювання і судо­
ми. Ректальна температура не повинна перевищувати 38,5 °С; дня нього викорис­
товують усі можливі способи фізичного зниження температури, призначають жа­
рознижувальні препарати, але ацетилсаліцилова кислота протипоказана. Слід за­
безпечити погодинний контроль за сечовиділенням. Якшо з ’являються будь-які
сумніви щодо стану водного балансу, уводять центральний венозний катетер і
обережно проводять регідратацію хворого для підтримання сечовиділення. Занад­
то енергійне введення рідини може ускладнитися набряком легень. ЦВТ слід під­
тримувати на рівні не вище 5 см вод. ст. Хворим, у яких олігурія є маркером ГНН,
показаний гемодіаліз (ефективність перитонеадьного діалізу при тропічній ма­
лярії визнана низькою). Переливання препаратів крові доцільне при зниженні
гематокриту нижче 20 %. Тяжка малярія супроводжується шлунково-кишковими
кровотечами, однак їхня частота зменшилася з того часу, як відмовилися від ви­
користання при малярії гепарину' і ГКС. Хоча тромбоцитопенія при малярії — о з ­
нака досить часта, клінічно виражений ДВЗ-синдром трапляється вкрай рідко.
ГКС, манітол і гепарин не лише неефективні при лікуванні церебральної форми
малярії, а й негативно впливають на стан хворого, тому використовувати зазна­
чені препарати не рекомендується. Ефективність лікування оцінюють за зміною
клінічного стану хворого (наприклад, з відновлення свідомості при церебральній
формі), зниженням температури тіла, зникненням паразитемії. Визначення рівня
паразитемії слід проводити 2 рази на добу аж до її зникнення, при рецидиві га­
рячки дослідження крові на наявність малярійних плазмодіїв повторюють. Якшо
стан хворого не поліпшується або погіршується раптово на тлі проведеного ліку­
вання, не можна виключати можливість розвитку гіпоглікемії або ІТШ. Корекція
гіпоглікемії утруднена, вона схильна до рецидиву, особливо за наявності зумовле­
ної хініном гіперінсулінемії.
З менш ою інтенсивністю, але подібну патогенетичну терапію застосовують і
при легшому перебігу тропічної малярії та лікуванні інших видів малярії.

468
 МАЛЯРІЯ

ПРОФІЛАКТИКА. Загальна профілактика. Малярія реєструється в тих регіонах

світу, де щільність популяцій як малярійних комарів, так і інвазованих людей
зберігається вище певного критичного рівня, необхідного для стійкої передачі
хвороби. Протиепідемічні заходи проводять для зменшення щільності обох попу­
ляцій до рівнів, досить низьких дня того, щоб перервати ланиюг передачі збудни­
ка хвороби. Д о важливих заходів профілактики належать ліквідація місць виплоду
переносника, оброблення інсектицидами залишкової дії водойм, використання
москітних сіток і шкірних репелентів, ефективне лікування хворих, а також про­
ведення великомасштабних програм хіміотерапії серед деяких груп населення.
Якшо не вкладати великі кошти в осуш ення боліт, боротьбу з комарами,
виявлення джерел інфекції, то малярія швидко повергає свої втрачені позиції.
Так, у 1967 р. на Цейлоні в результаті широкого комплексу протиепідемічних
заходів захворюваність різко знизилась і було виявлено всього 100 хворих, але в
1968—1969 pp. припинення цієї боротьби через брак коштів призвело до появи
більше 2,5 млн хворих на малярію. Існує постійна загроза виникнення малярії в
будь-якій країні, де вона раніше траплялася як ендемічна інфекція. План тоталь­
ного викорінення малярії в світі, шо колись обговорювався у ВООЗ, нині посту­
пився місцем програмі зменшення захворюваності й .зниження рівня смертності
від неї.
Основи індивідуальної профілактики малярії, особливо для мандрівників в е н ­
демічні регіони, V міжнародному медичному просторі описують як абревіатуру
“A B C D ”:
• Awareness ( “поінформованість”) — усвідомлення того, що існує ризик за­
хворювання на малярію;
• Bites (“укуси”) — запобігання укусам комарів:
— без нагальної потреби не виходити з приміщень після заходу сонця, за не­
обхідності виходу — використовувати довгий одяг для захисту відкритих ділянок
шкіри;
— використання антимоскітних сіток, просочених пєритрином, на вікнах,
завісів із марлі на входах;
— застосування інсектицидних аерозолів, випарників;
— примусова вентиляція;
— протимоскітне покриття шкіри на ніч, просочування одягу репелентами;
• Compliance (“прихильність”) — спонукання до дії згідно з хіміопрофілак-
ти чними реком ендаці я ми:
— уживання хлорохіну по 0,05 г 1 раз на тиждень у місцях, де поширена не-
тропічна малярія, починаючи за тиждень до поїздки і протягом усього періоду
перебування там. Подальше вживання після повернення ВООЗ нині вважає недо-
нільним без проведення лабораторної діагностики;
— уживання інших антималярійних препаратів у місцях поширення тропічної
малярії або хлорохін-стійкої іншої малярії згідно з рекомендаціями ВООЗ для
кожного окремого регіону;
• Diagnosis (“діагностика") — при певних ознаках хвороби негайно звертати­
ся до лікарів, особливо там, де поширена тропічна малярія, щоб отримати швид­
кий діагноз й ургентне лікування.
На думку ВООЗ, інформування пацієнтів про ризик захворювання на ма­
лярію й розпізнавання симптомів є пріоритетними цілями консультацій людей

469
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

перед подорожжю в ендемічні регіони, що мають робити лікарі системи медици­

ни подорожей.
Також пріоритетними напрямами боротьби з малярією ВООЗ вважає введен­
ня в дію вакцини проти малярії на основі білків плазмодіїв, що створена й про­
ходить натепер клінічні випробування, та створення генетичних популяцій ко­
марів, що не зможуть давати потомства.

Основні положення

• Малярія — найпоширеніша в світі симптом на трансмісивна протозойна хвороба, спри­

чинювана найпростішими, яка уражує велику кількість людей і тварин.
• Людині малярія передається при укусах комарів роду Anopheles; вона супроводжується
пароксизмальною гарячкою, гепатоспленомегалією, анемією і характеризується хроніч­
ним рецидивним перебігом.
• Щ орічно малярія загрожує близько 40 % населення Землі, кожен рік понад 300 млн
людей хворіють на малярію. Кожні 45 с у світі від малярії помирає 1 дитина, щорічно
від цієї хвороби гине близько 1—3 млн людей, 90 % смертей від малярії зареєстровано
в країнах Африки на південь від Сахари, а 98 % випадків загальної детальності від ма­
лярії припадає на її тропічний вид.
• У людей захворювання спричинюють 4 види: P. falciparum — збудник тропічної ма­
лярії, P. vivax — збудник вівакс-малярії, P. malariae — збудник чотириденної малярії й
P. ovale — збудник овале-малярії.
• Малярійні плазмодії проходять складний цикл розвитку зі зміною хазяїв. Статевий
цикл (спорогонія) в ід б у в а є т ь с я в організмі комара, а безстатевий (шизогонія) — у клі­
тинах хребетного хазяїна, зокрема людини.
• Головним джерелом малярії є людина, у крові якої циркулюють особливі статеві кн ти -
ни гамонти. Це може бути як хвора людина із симптомними проявами хвороби, так і
гамонтоносій.
• Основний механізм зараження людей — трансмісивний (через укує комара). Зрідка
можлива шизонтна малярія — передача плазмодіїв із кров’ю зараженої людини при
гемотраисфузіях, уведенні кустарно виготовлених наркотичних речовин, у разі уш код­
ження плаценти (внутрішньоутробне зараження плода), під час пологів тощо.
• Сприйнятливість до малярії дуже висока. Однак жителі Африки (особливо Західної
Африки) негроїдної раси та їхні нащадки-мулати стійкі до вівакс-малярії. Через непов­
ноцінність еритроцитів і гемоглобіну стійкі до малярії гетерозиготні хворі на серпас-
токлітинну анемію, таласемію, овалоцитоз Східної Азії, дефіцит глюкозо-6-фосфатде-
гідрогенази, з наявністю фетального гемоглобіну.
• Тропічна малярія поширена в країнах тропічного і субтропічного поясу. Вівакс-малирія
є пай поширені іио ю в світі і трапляється на всіх континентах, за виключенням Антарк­
тиди. Чотириденну малярію достатньо часто реєструють у країнах Африки на південь
від Сахари, на великій частині Південно-Східної Азії, Індонезії, на багатьох з островів
Західної частини Тихого океану і поблизу басейну Амазонки в Південній Америці, але
її ареал розірваний в географічних регіонах. Найбільш своєрідний ареал P. ovale — за­
хідна частина Тропічної Африки, острова Філіппін, Східної Індонезії, Індія, Пакистан
й Індокитай.
• Після багаторазової перенесеної малярії поступово формується нестабільний несте-
рильний імунітет. Найшвидше він формується в ендемічних осередках вівакс-малярії,
найтриваліше — при тропічній малярії.
• У людини після укусу комара в кров потрапляють спорозоїти, що в гепатоцитах уп­
родовж інкубаційного періоду проходять першу фазу нестатевого циклу розвитку
плазмодіїв — тканинну шизогонію. При зараженні P. vivax і P. ovale деякі з цих спо-

470
 МАЛЯРІЯ

розоїтів дуже тривалий час (іноді до 1,5 року) не проявляю ть активності всередині
гепатоцита. їх називають брадизоїтами на відміну від звичайних тахізоїтів, що розви­
ваються ш видко.
• Після дозрівання в гепаю питі тканинні форми потрапляють в еритроцити — почи­
нається еритроцитна шизогонія. Плазмодій проходить послідовно дві основні стадії —
трофозоїта і шизонта. Цикл ернтроцитної ш изогонії при чотириденній малярії зриває
72 год, при всіх інших — 48 год. Частина тканинних мерозоїтів, потрапивши в еритро­
цити, перетворюється не на шизонти, а на гамонти.
• Еритроцитна шизогонія у збудника тропічної малярії, на відміну від інших видів, від­
бувається в капілярах внутрішніх органів, особливо в ЦН С, з чим пов’язаний власти-
вий цій малярії тяжкий перебіг із розпитком церебральної форми та великої кількості
ускладнень. Особливістю ураження є дуже виражена анемія.
• О сновним проявом малярії є гарячка, у типових випадках розвиваються гарячкові
пароксизми, шо мають досить чітку стадійність: озноб, гарячка, профузне потовиді­
лення.
• У перебігу будь-якої малярії можуть бути зміни гарячкових періодів латентними, з по­
явою згодом ближніх (еритроцитиих) рецидивів. При вівакс- та (значно рідше) овале-
малярії після ближніх (еритроцитних) рецидивів може настати тривалий пізній латент­
ний період, після якого можливі віддалені (тканинні) рецидиви.
• При церебральній формі тропічної малярії внаслідок сладжування еритроцитів у капі­
лярах мозку розвивається симетрична енцефалопатія, шо має вигляд глибокої коми у
хворого без ознак вогнищевого ураження нервової системи. Виділяють три стадії роз­
лади} вищої нервової діяльності при церебральній формі тропічної малярії: сомноленцію
(прекому), сопор (глибшу прекому зі слабкими проблисками свідомості) і справжню
кому з повною взратою свічомості.
• Основним и ускладненнями малярії є гемоглобінурійна гарячка, розрив селезінки, ял гід,
ГНН, гепатит, виражена анемія.
• Потрібно при будь-якому' підвищенні температури тіла в перші 2 роки після приїзду з
ендемічної зони, при гарячці тривалістю біїїьше 5 діб, якшо її не можна нічим поясни­
ти клінічно, при появі гарячки протягом 14 діб після переливання еритроцитиої маси
проводити специфічне обстеження на малярію. За наявності тромбоцитопенії, підви­
щеного рівня атипових лімфоцитів, збільшеної активності ЛДГ ВООЗ також вважає за
необхідне проведення специфічного обстеження на малярію у такої особи.
• Основним специфічним методом діагностики малярії є паразитоскопія, шо грунтується
на виявленні паразитів у пофарбованих препаратах (товста крапля і мазок крові). Пара­
зити можуть бути наявними в крові не тільки під час гарячкових нападів і проміжків між
нападами, шо йдуть один за одним, а й упродовж тривалих латентних періодів. У сучас­
них умовах ВООЗ рекомендує масове проведення експрес-методів в осередках малярії
для швидкої повноцінної діагностики та початку невідкладного лікування. Вони грунту­
ються на виявленні розчинних антигенів плазмодіїв на основі ІХГ-тесту та РНІФ.
• Усі препарати для лікування малярії поділяють на 3 ірули: гематошизотропні, іїстош и-
зотроппі, гамонтотропні. Для лікування чотириденної малярії застосовують хлорохін
або інші гематошизотропні препарати, для лікування вівакс- й овале-малярії — хло­
рохін (або інші гематошизотропні препарати) і примахін (або інші гістошизотропні
препарати).
• П ри тропічній малярії застосовують А К Т, мри церебральній формі основним препара­
том залишається хінін у комбінації з доксиш ікліном або похідними яртсмізиніну.
• Протиепідемічні заходи проводять для зменшення щільності комарів і гаметоносїїв до
рівнів, досить низьких для того, шоб перервати ланцюг передачі збудника хвороби. До
важливих заходів профілактики належать дренування або ліквідація місць виплоду пе­
реносника. оброблення інсектицидами залиш кової дії водойм, захист людей від укусів,
ефективна швидка діагностика та лікування хворих, а також проведення великомасш ­
табних програм хіміотерапії серед деяких груп населення.

471
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

П и та н н я д л я с а м о к о н тр о л ю

1. Д айте ви зн ачення малярії.

2 . Яка актуальність малярії па сучасному етапі?
3. Я ка етіологія малярії?
4. Дайте характеристику циклу розвитку плазмодіїв.
5. Схарактеризуйте джерела інфекції при малярії.
6 . Які ш ляхи передачі м алярії лю дині?
7. Дайте характеристику/ стійкості до малярії та імунітету.
8. Опишіть загальні характеристики патогенезу малярії.
9. Які особливості тк ан и н н о ї ш изогонії при вівакс- та о вале-м атярії?
10. Які особливості ернтроцитної шизогонії ігри тропічній матярії?
11. Які особливості патогенетичних ураж ень при троп ічн ій м атярії?
12. О пиш іть первинную атаку і загальні п рояви при м атярії.
13. Опишіть стадійність малярійного пароксизму.
14. Н азвіть о с о б л и в о с т і п ер еб ігу р ізн и х в и д ів м а їя р ії.
15. Перерахуйте ускладнення малярії.
16. Укажіть особливості паразит ологічної діагностики малярії.
17. На чому грунтуються швидкі тести для діагностики малярії?
18. Д ай те загальну характеристику ан ти м атярій н и х препаратів.
19. За допом огою яких препаратів проводять лікуван н я тр о п ічн о ї м а їя р ії та церебральної
її ф орм и?
20. Н азвіть заходи проф іл акти ки малярії.

Те с ти д л я с а м о к о н тр о л ю

1. Який збудник не спричиняє малярію у лю ­ Е. Шизопткій

дей? 5. В яких клітинах організму відбувається
A. P. ovale тканинна шизогонія?
B. P. falciparum A. Ентероцитах
C. P. vivax B. Гсііатоцитах
D. P. draconis C. Еритроцитах
E. P. malariae D. Н еф роцитах
2. Який шлях передачі м аїяр ії? E. К ардіоміоцитах
A. Контактний 6. Яка малярія вважається найбільш небез­
B. Фекаїьно-оральний печною?
C. Трансмісивний A. Вівакс
D. Повітряно-краплинний B. Чотириденна
E. Усі відповіді правильні C. Тропічна
3. Переносником малярії є: D. Овале
A. М о к р е ц і E. Ш и зо н гн а
B. Блохи 7. Який прояв завжди виникає у неімунних
C. Воші хворих на первинну малярію?
D. Кліщі A. Діарея
E. Комарі B. Кашель
4. При якому виді малярії може бути найтри­ C. Гарячка
валіший інкубаційний період? D. Нежить
A. Вівакс E. Артралгія
B. Овале 8. Який препарат є основним у лікуванні це­
C. Т р о п і ч н ій ребральної форми тропічної малярії?
D. Чотириденній А. Хлорохін

472
 КЛІЩОВИЙ ЕНЦЕФАЛІТ

B. Кліндаміцин D. Кліндаміцин
C. П ри м а хін E. Хлорохін
D. Хінін 10. Який засіб неефективний для захисту віз.
F. Прогуаніл укусів комарів?
9. Який препарат застосовують для нерери- A. Репеленти
вання тканинної шизогонії? B. Москітні сітки
A. Примахін C. Випарники
B. Хінін D. Аерозольні інсектициди
C. Доксициклін E. Уживання хлорохіііу

Е т а л о н и в ід п о в ід е й

- D; 2 - С; 3 - Е; 4 - А; 5 - В; 6 — С; 7 - С; 8 - D; 9 - А; 10 - Е.

КЛІЩОВИИЕНЦЕФАЛІТ
Кліщовий енцефаліт (лат. encephalitis асагіпа, англ. tick-bomeencephalitis) —
природно-осередкова хвороба, спричинювана РНК-вмісним флавівірусом, шо
належить до екологічної групи арбовірусів і в типових випадках характеризується
гарячкою, ураженням ЦНС. із розвитком млявих парезів і паралічів.
ВСТУП. У 1934 р. першим невідому до цього хворобу дослідив й описав началь­
ник неврологічного відділення флотського шпиталю у Владивостоці О.Г. Панов.
У і 937 р. вірус кліщового енцефаліту був виділений із мозку померлих, крові й
спинномозкової рідини хворих, а також від ікеодових кліщів і диких хребетних
тварин Далекого Сходу групою російських дослідників на чолі із фундатором ра­
дянської школи вірусології академіком Л.О, Зільбером.
Кліщовий енцефаліт є головною причиною вірусних інфекцій ЦНС у схід­
них, центральних і північних європейських країнах, Північному Китаї, Монголії
та Росії. Приблизно про 10— 12 тис. клінічних випадків кліщового енцефаліту
повідомляють кожного року, але ця цифра, як вважають, значно нижча, ніж фак­
тична. Більшість випадків відбувається в результаті укусів кліщів, отриманих під
час активного відпочинку' та перебування в лісових районах. Летальність при
російському весняно-літньому ениефадіті сягає 25 % хворих, при європейському —
5 %. Актуальності хворобі додає й те, що певна частина випадків енцефаліту суп­
роводжується інвадідидуючими наслідками з боку ЦНС: кошітивними порушен­
нями, паралічами тощо.
ЕТІО Л О ГІЯ . Вірус клішового енцефаліту належить до роду Flavivirus (група
кліщових арбовірусних енцефалітів), родини Flaviviridae. Натепер виділяють три
різновиди збудника — далекосхідний (російський весняно-літній), західноєвропей­
ський (колишня назва — центральноєвропейський, хоча в М КХ-10 він зареєстро­
ваний саме під цією старою назвою) і сибірський (колишня назва — західно­
сибірський), які відрізняються один від о д н ою біологічними властивостями.
Віріони кліщового енцефаліту мають сферичну форму. Нуклеокапсид оточений
зовнішньою ліполротеїдною оболонкою, в яку занурені шипи, шо містять глю­
копротеїди із гем аглютинувальним и властивостями. Нуклеокапсид містить одно-
нитчаткову РНК. Вірус тривалий час зберігається за низьких температур (опти­
мальний р еж и м 60 °С і нижче), у висушеному стані зберігається багато років.

473
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

але швидко інактивується за кімнатної температури. Кип’ятіння інактивує його

через 2 хв, а в гарячому молоці при 60 °С вірус гине через 20 хв. Ш видко інакти-
вують вірус звичайні дезінфекційні засоби, УФО.
Е П ІД ЕМ ІО Л О ГІЯ. Природними резервуарами і переносниками вірусу кліщового
енцефаліту є іксодові (Ixodes persulcatus та їх. ricinus), рідше — гамазові кліщі,
дуже рідко — блохи, гедзі. Додатковими джерелами інфекції можуть бути близько
130 видів диких ссавців, частіше кроти, білки, їжаки, кабани, зайці, а також деякі
види птахів. У них інфекція має, як правило, безсимптомний перебіг.
Циркуляція вірусу кліщового енцефаліту в природі здійснюється внаслідок
постійного обміну між кліщами, з одного боку, і різними теплокровними твари­
нами і птахами, що годуються на землі, з іншого. В організмі кліща вірус розм но­
жується й проникає в слинні залози і статевий апарат, зберігається після заражен­
ня довічно, причому забезпечується як трансфазова (личинки, німфа, імаго), так
і, в деяких випадках, трансоваріальна передача. Таким чином, кліші зберігають
збудника тривалий час (голодні особини — до 2 років), а трансоваріальна переда­
ча забезпечує виживання його в природі, іноді навіть без участі теплокровних
хазяїв.
Зараження людей відбувається трансмісивно (унаслідок укусу кліщів). Іноді
виявляють аліментарний шлях зараження — після споживання сирого козячого
або коров’ячого молока або виготовлених із нього продуктів, забруднених виді­
леннями кліщів,. У цьому випадку виникають сімейні спалахи захворювання як
результат споживання одного продукту.
Сприйнятливість людей висока. Захворюваність має весняно-літню сезо н ­
ність через життєвий цикл кліщів, які активні на весні і влітку'. Кліщовий ен ц е­
фаліт поширений по всій території Європи та Азії в лісових і лісостепових зонах.
В організмі їх. persulcatus розмноження вірусу відбувається інтенсивніше, тому
при нападі кліща цього виду, як правило, ймовірність отримання великої дози
завжди вища, ніж при нападі їх. ricinus. Не виключено, що вірулентність збудни­
ка, переданого їх. persulcatus, вища, оскільки в його організмі створюються спри­
ятливіші умови для розмноження вірусу. їх. persulcatus (тайговий кліщ) пош ире­
ний переважно в Азіатській частині Росії, в Європейській частині його ареал від
Урату спрямований у північно-західному напрямку — до Карелії. їх. ricinus пош и­
рений в Європі від Атлантичного океану до Уралу. Відповідно, у місцевостях, де
домінує їх. persulcatus, ураження людини кліщовим енцефалітом частіше супро­
воджується вираженим клінічним перебігом із частою інвалідизацією і летальним
наслідком. Отже, тяжкість перебігу хвороби в людини визначається різновидом
збудника, видом кліща, який нападає, а також тривалістю кровосмоктання: що
довше кліщ харчується кров’ю людини, то ймовірніше зараження більшою дозою
збудника. Якшо раніше кліщовий енцефаліт вважали професійною хворобою лі­
сорубів, лісників, працівників лісової промисловості, то останніми роками серед
хворих на кліщовий енцефаліт різко зросла і продовжує збільшуватися частка
городян, причому це відбувається насамперед за рахунок великих міст. Городяни
заражаються в приміських лісах, лісопарках, на індивідуальних садово-городніх
ділянках, а також на великій відстані віл міста під час відпочинку в лісі.
Після перенесеної хвороби залишається стійкий імунілет, повторні захворю­
вання не відбуваються. Імунологічні дослідження в природних осередках кліщо­
вого енцефаліту показали, що місцеве населення значною мірою має специфіч­

474
 КЛІЩОВИЙ ЕНЦЕФАЛІТ

ний захист від інфекції, хоча абсолютна кількість таких несприйнятливих людей
у минулому не хворіли на кліщовий енцефаліт. Це явище зумовлене однією з
особливостей епідеміології захворювання — переважання безсимптомних форм.
Співвідношення безсимптомних і маніфестних форм інфекції варіює від 12:1 до
90:і, у результаті чого в інтенсивних осередках інфекції відбувається масова ла­
тентна імунізація населення і формування імунного прошарку населення, що
збільшується з віком. Ці само спостереження показують, шо для розвитку мані-
фестних форм кліщового енцефаліту необхідні досить великі лози збудника, які в
природних умовах далеко не завжди потрапляють в організм людини.
ПАТОГЕНЕЗ. Після потрапляння вірусу внаслідок укусу кліща первинна його
репродукція відбувається в клітинах СМ Ф (адсорбція вірусу, рецепторний ендо-
цитоз, “роздягання” РН К ). Потім у клітині починається реплікація РНК і білків
капсиду, утворюється зрілий віріон. Шляхом брунькування через модифіковані
мембрани ендоплазматичної сітки вібріони збираються у везикули, які транспор­
туються до зовнішньої клітинної мембрани і залишають клітину. Настає період
вірусемії, вторинна репродукція відбувається в регіонарних лімфатичних вузлах,
клітинах печінки, селезінки та ендотелію судин, потім вірус потрапляє в рухові
нейрони передніх рогів ш ийної частини спинного мозку, клітини мозочка і м ’якої
мозкової оболони. Збудник з місць первинної локалізації може поширюватися
лімфогенним і лериневральним шляхами.
Під час мікроскопії виявляють гіперемію і набряк речовини мозку та його
оболон, інфільтрати з моно- і полінуклеарних клітин, мезодермальну й гліозну
реакції. Запально-дегенеративні зміни відбуваються в передніх рогах ш ийної час­
тини спинного мозку. Характерні деструктивні васкуліти, некротичні вогнища і
точкові геморагії. Хронічній стадії клішового енцефаліту властиві типові фіброзні
зміни оболон головного мозку з утворенням спайок і арахноїдальних кіст, вира­
жена проліферація глії. Найтяжчі необоротні ураження виникають у клітинах пе­
редніх рогів шийних сегментів спинного мозку. Рідкість ураження нижніх кінці­
вок при кліщовому енцефаліті не відповідає частоті присмоктування кліщів на
ділянках шкіри, які іннервуються корінцями поперекових і крижових сегментів
сп и н н ою мозку-, що вказу-є на певну тропність вірусу до нейронів саме шийних
сегментів та їх аналогів у бульбарних відділах довгастого мозку.
Можливе тривале вірусоносійство з різними проявами і наслідками: латентна
інфекція (вірус інтегрований з клітиною або існує в дефектній формі), персистів-
на інфекція (вірус репродукується, але не спричиняє клінічних проявів), хронічна
інфекція (вірус репродукується і зумовлює клінічні прояви з рецидивним, прогре­
сивним або регресивним перебігом), повільна інфекція (вірус репродукується піс­
ля тривалого інкубаційного періоду, спричиняє клінічні прояви з неухильним
прогресуванням, що призводить до смерті).
К Л ІН ІЧ Н І П Р О Я В И . Згідно з М КХ-10 у розділі І “Деякі інфекційні та паразитар­
ні хвороби”, блоці “Вірусні інфекції ЦНС” виділяють:
А84 Ютішовий вірусний енцефаліт, в якому вирізняють:
AS4.0 Далекосхідний кліщовий ениефаліт [російський весняно-літній
енцефаііт]
А84.1 Центральноєвропейський кнщ овий енцефаліт
Інкубаційний період триває 7— 14 днів, іноді він скорочується до 4 днів (при
аліментарному зараженні) або збільшується до 2 міс. Клінічна карлина гострого

475
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

періоду проявляється трьома основними синдромами: за гал ьно інфекційним,

менінгеальним і вогнищевими ураженнями нервової системи різної локалізації.
На місці присмоктування кліща іноді можна помітити кільцеву еритему або гіпе­
ремію з інфільтратом.
Продромальні ознаки спостерігаються рідко і проявляються слабістю, незду­
жанням, розбитістю; іноді виникають незначний біль у м ’язах шиї і плечового
пояса, відчуття оніміння, головний біль (1—2 дні). Частіше хвороба починається
гостро з підвищення температуру тіла до фебрильних цифр. При доброякісному
перебігу гарячковий період триває від кількох годин до кількох діб (у середньому
3—5 днів), супроводжується загальною слабістю, головним болем, нудотою. У
певної частини хворих інших симптомів не спостерігають, ураження ННС не ви­
никають.
В інших випадках на тлі значно виражених ознак загальної інтоксикації
з ’являються симптоми ураження мозкових оболон (менінгеальні ознаки)- М енін-
геальніга синдром виражений, спинномозкова рідина прозора, іноді злегка опа-
леспію є, тиск її підвищений; характерний помірний лімфоцити ий плеонитоз.
Зміни у спинномозковій рідині зберігаються доволі тривалий час (від 2—3 тиж. до
кількох місяців) і не завжди супроводжуються менінгеальною симптоматикою.
Тривалість гарячки — 7 —14 лнів. Завжди настає одужання.
При тяжчому перебігу (розвитку власне енцефаліту або менігоенцефаліту)
спостерігають марення, галюцинації, психомоторне збудження із втратою орієн­
тування у просторі й часі. Хворий загальмований, апатичний, відчуває страх і
неспокій. Обличчя, кон’юнктиви і шия гіперемовані, судини склер ін’єктовані.
Багато хворих скаржаться на світлобоязнь і сльозотечу. Язик вкритий білуватим
нальотом. Слизова оболонка верхніх дихальних шляхів часто гіперемована. Пульс
частий, сповільнений або відповідає температурі гіла. AT знижений. Тони серия
приглушені. Живіт здутий. Нерідко виникає диплопія. При дифузній мозковій
симптоматиці спостерігають виражені розлади свідомості, можливі марення, пси­
хомоторне збудження, епілептичні напади аж до епілептичного статусу, розсіяні
вогнища органічного ураження мозку у вигляді псевдобульбарних розладів (пору­
шення дихання різного типу, розлади з боку ССС, ознаки ННГМ ), нерівномірні
глибокі та асиметричні патологічні рефлекси, центральні парези мімічних м’язів і
м ’язів язика. При вогнищевій мозковій симптоматиці швидко розвиваються гемі-
парези, парези після джексонівських судом, центральні монопарези, міоклонії,
епілептичні напади, рідше — підкіркові й мозочкові синдроми. У рідкісних ви­
падках (як наслідок порушення вегетативних центрів) можливий синдром шлун­
кової кровотечі з кривавим блюванням. Характерні вогнищеві ураження VII, IX,
X, XI та XII, рідше — 111, IV, V, VI пар черепних нервів. Пізніше може розвину­
тися кожевніковська епілепсія, коди на тлі постійного гіперкінезу з’являються
епілептичні напади зі знепритомненням.
У певної частини хворих після описаного вище продромального періоду
з ’являються різко виражений больовий синдром і періодичні посмикування м’язів
фібрилярного або фаецикуляріюго характеру, шо відображають ушкодження клі­
тин передніх рогів довгастого і спинного мозку. Найбільш характерна локалізація
болю у м ’язах шиї, особливо по задній поверхні, у ділянці надпліч і верхніх кін­
цівок. Раптово може виникнути слабкість у будь-якій кінцівці або поява відчуття
оніміння в ній (згодом там нерідко розвиваються виражені рухові розлади). З ча­

476
 КЛІЩОВИЙ ЕНЦЕФАЛІТ

сом на тлі фебрильної гарячки і загальномозкових симптомів розвиваються мляві

парези ш ийно-плечової або шийно-грудної локалізації, інтенсивність яких може
наростати протягом кількох днів, а іноді до 2 тиж. Спостерігають такі симптоми:
звисання голови на груди, гордовита постава, згорблена сутула поза.
Поліоміелітні порушення можуть поєднуватися із провідниковими, зазвичай
пірамідними: мляві парези верхніх кінцівок і спастичні парези нижніх кінцівок,
поєднання аміотрофії і гіперфлексії в межах однієї парстичної кінцівки. Нарос­
тання рухових розладів триває до 7— 12 днів. Наприкінці 2—3-го тижня хвороби
розвивається атрофія уражених м’язів. Іноді поліомієлітних проявів не спостері­
гають, але виникають біль за ходом нервових стовбурів, парестезії (відчуття пов­
зання мурашок, поколювання). Визначають симптоми Лассега і Вассермана.
З ’являються розлади чутливості в дистальних відділах кінцівок за поліисвритич-
ним типом. Як і інші нейроінфекції, кліщовий енцефаліт може перебігати за ти­
пом висхідного спинального паралічу Ландрі. Мляві паралічі в цих випадках по­
чинаються з ніг і поширюються на м’язи тулуба і верхніх кінцівок. Паралізація
може починатися і з м ’язів плечового пояса, охоплювати шийні м ’язи і хвостову
групу ядер довгастого мозку.
Усі ці прояви можуть виникати при варіантах, спричинених різними видами
збудника. Але при далекосхідному кліщовому енцефаліті у значної кількості хворих
розвиваються виражені й тяжкі ураження ЦНС. Хвороба починається гостро, на­
віть бурхливо, перебігає тяжко, часто закінчується смертю хворих; нерідко мож­
лива інвалідизаііія.
Для клінічної картини цептра.іьноєвропейського кліщового енцефаліту харак­
терна двохвильова гарячка, Перша стадія триває 2—4 дні й відповідає періоду
віремії. Вона супроводжується неспецифічною симптоматикою, включаючи га­
рячку, нездужання, втрату' апетиту, біль у м’язах і головний біль, нудоту та/або
блювання. У 70 % випадків хвороба зазнає зворотного розвитку. Лише у 30 %
хворих після першої стадії настає ремісія (5 —8 діб), а згодом розвивається друга
стадія, що супроводжу’ється ураженням ЦНС, включаючи менінгіт (більша кіль­
кість хворих) та/або енцефаліт (незначна кількість хворих). При аліментарному
зараженні часто виявляють і гепатолієнальний синдром.
З моменту' інфікування й надалі, навіть після гострого періоду, вірус кліщо­
вого енцефаліту може зберігатися в ЦНС в активній формі. У цих випадках ін ­
фекційний процес не завершується, а переходить у фазу хронічної (црогредієнт-
ної) інфекції. Хронічна інфекція може перебігати в латентній формі і проявляти­
ся через кілька місяців і років під дією певних провокувальних чинників.
УСКЛАДНЕННЯ. При всіх вищеописаних клінічних формах кліщового енцефалі­
ту' можуть спостерігатися епілептиформні напади, гіперкінетичний синдром і д е ­
які вогнищеві ознаки ураження нервової системи. Смерть може настати внаслідок
зупинки дихання, ННГМ. Після гострої фази можуть спостерігатися паралічі,
особливо м’язів плечового пояса, неврити черепних нервів, атрофія м’язів тощо.
Д ІА ГН О С ТИ К А грунтується на характерних вогнищевих ураженнях ЦНС і даних
епідеміологічного анамнезу. У крові помірний нейтрофільний лейкоцитоз зі зру­
шенням формули вліво, певне збільшення ШОЕ. У спинномозковій рідині за
наявності менінгіту’ чи менінгоенцефаліту виявляють серозні зміни з незначною
білково-клітинною дисоціацією.

477
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

Специфічна діагностика. Остаточний діагноз установлюють з урахуванням ре­

зультатів вірусологічного і серологічного досліджень- Матеріалом для вірусологіч­
н о ю дослідження е кров, спинномозкова рідина, рідше змиви з носової частини
горла, сеча, взяті в перші 5 днів хвороби. Виділення вірусу можливе на білих ми­
шах і в культурі клітин курячих зародків або нирок зародків свиней.
Серологічна діагностика ґрунтується на дослідженні парних сироваток крові,
узятих з інтервалом 2—3 тиж., за допомогою РЗК і РПҐА. Діагностичне значення
має наростання титру антитіл у 4 рази і більше. Підвищення рівня антитіл у від­
далений період (через 2—3 міс.) спостерігають в осіб, яких лікували і мутно глобулі­
ном. Також використовують ІФА.
Л ІК У В А Н Н Я . Хворих доцільно ліку ваги в реанімаційному або інфекційному від­
діленні лікарні за місцем проживання, тому що довготривале транспортування
може погіршити прогноз. Незалежно віт клінічної форми у гострий період хворо­
би необхідно забезпечити суворий ліжковий режим. Рекомендована білкова дієта
з підвищеним умістом солей калію.
Етіогропна терапія полягає в призначенні гомологічного імуиоглобуліну. тит­
рованого проти вірусу кліщового енцефаліту. Препарат має чіткий терапевтичний
ефект, особливо при середньотяжкому і тяжкому перебігу .хвороби: шо раніше
ввести імуноглобулін, то швидше настане лікувальний ефект. Й ого вводять по 6
мл внутрішньом’язово щ оденно протягом 3 діб. Вважається, що антитіла ней­
тралізують вірус (1 мл препарату зв’язує від 600 до 60 000 смертельних доз вірусу),
захищають клітину від вірусу, зв’язуючись з її поверхневими мембранними ре­
цепторами, знешкоджують вірус усередині клітини, проникаючи в неї шляхом
зв’язування з цитоплазматичними рецепторами. Для специфічного противірусно­
го лікування також використовують рибонуклеазу, яка пригнічує розмноження
вірусу в клітинах нервової системи, проникаючи через ГЕ Б. Її рекомендують уво­
дити внутрішньом’язово в ізотонічному розчині натрію хлориду у разовій дозі 0,03 г
через 4 год, добова доза становить 0,18 г. Лікування продовжують протягом 4 —
5 днів, що зазвичай відповідає моменту нормалізації температури тіла. Також ре­
комендують призначати препарати інтерферону, які можна вводити внутрішньо­
м ’язово, внутрішньовенно, ендолюмбадьно й ендолімфатично. Слід ураховувати,
що великі дози інтерферону мають імунодепресявну властивість, тому доцільно
використовувати відносно невеликі дози препарату.
Патогенетична терапія полягає у проведенні заходів, спрямованих на змен­
шення інтоксикації, 3 цією метою застосовують пероральне і парентеральне вве­
дення рідини з урахуваннях! водно-електролітного балансу і КОС. У разі розвитку
ННГМ призначення ГКС є необхідним. При бульбарних розладах із порушенням
ковтання і дихання з моменту появи перших ознак ГДН хворого переводять на
ШВЛ. Для боротьби з гіп оксією доцільні систематичне введення зволоженого 0 2
через носові катетери по 20—30 хв щогодини, проведення ГБО, уведення нагрію
оксибутирату по 0,05 г на 1 кг маси тіла на добу або дїазепаму по 0,02—0,03 г на
добу. При психомоторному збудженні використовують літичні суміші. Центральні
паралічі лікують міорелаксантами центральної дії (баклофен, тизанідин, толпери-
зон тощ о), препаратами, які поліпшують мікропиркуляиію в судинах і трофіку
мозку у вогнищах ураження і клітинах, що беруть на себе функцію загиблих
структур (алкшюїди барвінку', нікотинова кислота у розчині глюкози внутрішньо­
венно тощо) у звичайних дозах. Судомний синдром потребує тривалого (4—6 міс.)

478
 КЛІЩОВИЙ ЕНЦЕФАЛІТ

уживання протиепілсптичних засобів (габапснтин, карбамазепін, ламотригін

тошо). Гіпсркінетичний синдром лікують за допомогою піраиетаму.
П Р О Ф ІЛ А К Т И К А . Для індивідуального захисту від кліщів використовують сп е­
ціальний одяг, маски і репеленти. Крім того, оскільки присмоктування кліща
відбувається безболісно, періодичний само- і взаємоогляд для своєчасного вида­
лення кліщів, що присмоктавися, є вкрай необхідним. Цей захід має велике про­
філактичне значення, оскільки доза вірусу, достатня для виникнення маніфестної
форми інфекції, потрапляє в організм не відразу, і видалення кліща знижує
ймовірність розвитку хвороби. При цьому слід пам'ятати, шо видаляти кліща,
який присмоктався, необхідно обережно, щоб не залишити в ранці ротовий апа­
рат членистоногого. Украй важливо вживати загальносанітарних заходів для про­
філактики кліщового енцефаліту' (благоустрій парків, лісопарків у містах і прилег­
лих до них лісопаркових зон).
Найважливішим профілактичним заходом с вакцинація груп ризику', перш за
все тих, хто прибуває в зону природного осередку, осіб літнього і старечого віку і
дітей віком старше 5 років. Для специфічної профілактики кліщового енцефаліту'
використовують інактивовану культуральну і живу атенуйовану вакцини. Ревак­
цинацію проводять щорічно протягом 3 років. Особам, яких покусали к л іт і, для
ургентної профілактики вводять відповідний імуноглобулін.

Основні положення

• Кліщовий енцефаліт — природно-осередкова хвороба, спричинена РНК-вмісним

флавівірусом, що належить до екологічної групи арбовірусів і в типових випадках
характеризується гарячкою, ураженням ЦНС із розвитком млявих парезів і пара­
лічів.
♦ Натепер виділяють три різновиди вірусу кліщового енцефаліту — далекосхідний (росій­
ський весняно-літній), західноєвропейський (центральноєвропейський) і сибірський
(західносибірський), які відрізняються один від одною біологічними властивостями.
* Природними резервуарами і переносниками вірусу кліщового енцефаліту є іксодові (їх.
persulcatus та їх. ricinus), рідше — гамазові кліті, дуже рідко — блохи, гедзі. Додатко­
вими джерелами інфекції можуть бути близько J30 видів диких ссавців, частіше кроти,
білки, їжаки, кабани, зайці, а також деякі види птахів.
• Зараження людей кліщовим енцефалітом відбувається через укус кліщів. Іноді виявля­
ють аліментарний шлях зараження — після споживання сирого козячого або коров’ячого
молока або виготовлених з нього продуктів, забруднених виділеннями кліщів.
* Тяжкість перебігу хвороби в людини визначається різновидом збудника, вилом кліща,
який нападає, а також тривалістю кропоссаїшя: шо довше кліщ харчується кров’ю лю­
дини, то ймовірніше зараження більшою дозою збудника.
* Основні запально-дегенеративні зміни відбуваються в передніх рогах шийної частиш
спинного мозку через тропність вірусу до нейронів саме шийних сегментів та їх анало­
гів у бульварних відділах довгастого мозку.
• Клінічна картина гострого періоду складається з трьох основних синдромів: загал ь-
ноінфєкцінного, мепінгеального і вогнищевих уражень нервової системи різної локалі­
зації. При далекосхідному кліщовому енцефаліті у значної кількості хворих розвива­
ються виражені й тяжкі ураження ІІНС: хвороба починається гостро, навіть бурхливо,
перебігає тяжко, часто закінчується смертю хворих; порідко можлива інвалідизація.
Для клінічної картини центральноєвропейського кліщового енцефаліту ураження ІІНС
малохарактерпе, летальні наслідки нечисленні.

479
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

• Остаточний діагноз установлюють з урахуванням результатів вірусологічного і сероло­

гічного досліджень. Матеріалом для вірусологічного дослідження є кров, спинномозко­
ва рідина, рідше змиви з носової частини горла, сеча, узяті в перші 5 днів хвороби.
Серологічна діагностика грунтується на дослідженні парних сироваток крові, узятих з
інтервалом 2—3 тиж., за допомогою РЗК і РГТ.ГА, Діагностичне значення мас наростан­
ня титру антитіл у 4 рази і більше. Також використовують ІФА.
• Для лікування застосовують специфічний імуноглобулін, рибонуклеазу, препарати ін­
терферону. Лікування неврологічних розладів проводять за правилами терапії таких
синдромів відповідними препаратами.
• 3 метою профілактики кліщового енцефаліту використовують вакцинацію, боротьбу із
присмоктуванням кліщів, уведення імуноглобуліну для ургентної профілактики.

Питання для самоконтролю

1 . Дайте визначення кліщового енцефаліту, укажіть його актуальність на сучасному етапі.

2 . Які основні особливості етіології кліщового енцефаліту?
3. Наведіть епідеміологічну характеристику джерел інфекції га шляхів передачі при кліщо­
вому енцефаліті.
4. Укажіть географічні особливості передачі кліщового енцефаліту, категорії ризику, ха-
рактерист и ки імунітету.
5. Перерахуйте основні ланки патогенезу кліщового енцефаліту.
6. Наведіть сучасну класифікацію кліщового енцефаліту, загальні клінічні ознаки перебі­
гу' без ураження ЦНС.
7. Схарактеризуйте випадки перебігу кліщового енцефаліту' з різними ураженнями ЦНС.
8 . Назвіть методи діагностики кліщового енцефаліту'.
9. Які основні заходи і засоби лікування кліщового енцефаліту'?
10 . Опишіть методи профілактика кліщового енцефаліту.

Тести для самоконтролю

1. Яке твердження не належить до характе­ Е. Трансмісивний

ристик збудника кліщового енцефаліту? 4. Найбільші ураження при кліщовому енце­
A. Це РНК-вмісний вірус фаліті спостерігають у:
B. Належить до флавівірусів A. Печінні
C. Це ДНК-вмісний вірус B. Серці
D. Належить до арбовірусів C. Корі головного мозку
E. Має три різновиди D. Ш ийних сегментах спинного мозку
2. Джерелом інфекції при кліщовому енце­ E. Травному каналі
фаліті є: 5. Провідним симптомом кліщового енце­
A. Кліщі фаліту є розвиток парезів:
B. Собаки A. Нижніх кінцівок
C. J1 юдина B. Плечового пояса
D .Риби C. Тетрапарез
E. Коні D. Правобічний геміпарез
3. Який основний механізм передачі кліщо­ E. Лівобічний геміпарез
вого енцефаліту? 6. При кліщовому енцефаліті, який супро­
A. Контактний воджується менінгітом, у спинномозковій рі­
B. Гемоконтактним дині виявляють:
C. Повітряно-краплинний A. Нейтрофільний плеоцитоз
D. Вертикальний B. Значну білково-клітинну дисоціацію

480
 ХВОРОБА ЛАЙМА

С. Велику' кількість еритроцитів D. 7—10 днів

О .Лімфоцитний гшеоцитоз E. 4—6 днів
Е. Змін немає 8. Для лікування кліщовою енцефаліту за­
7. Наростання титру антитіл в 4 рази при стосовують:
кліщовому енцефаліті оцінюють у парних си­ A. Пеніцилін
роватках, узятих від хворого з інтервалом: B. Ремантадин
A. З дні C. Озельтамівір
B. 2—3 тиж. D. Інтерферони
C. 1—2 міс. E. Ацикловір

Еталони відповідей

1 - С; 2 - А; 3 - Е; 4 - D; 5 - В; 6 - D ; 7 - В; 8 - D.

ХВОРО БА ЛАИМА

Хвороба Лайма (англ. Lyme disease; син.: Л айм-бореліоз, іксодовий кліщо­

вий бореліоз, системний кліщовий бореліоз, еритема Афзеліуса—Ліпшюца) —
природно-осередкова інфекційна хвороба із групи бактерійних зоонозів, спричи­
нювана бореліями комплексу Воїтеїіа burgdorferi sensu iato, яка передається кліща­
ми і характеризується переважним ураженням шкіри у вигляді мі гру вальної
еритеми, а також нервової системи, опорно-рухового апарату і серця.
ВСТУП. Уперше зміни шкіри, властиві хворобі Дайма, у 1883 р. в Бреслау опи­
сав німецький лікар А. Бухвальд; нині така патологія шкіри відома як одна з піз­
ніх стадій кліщового бореліозу — хронічний атрофічний акродерматит. Перше ж
повідомлення про випадок хронічної мігрувальної еритеми на місці присмокту­
вання кліша зробив шведський дерматолог А. Афзеліус у 1909 р. Особливості
мігрувальної еритеми у 1913 р. детально описав австрійський бактеріолог і дерма­
толог Б. Ліпшюц, а тому шо патологію називали еритемою Афзеліуса—Ліпшюца.
У 1930 р. шведський дерматолог С. Хеллерстром уперше пов’язав зміни шкіри з
появою менінгіту при укусі кліща і висловив припущення, що хворобу спричиню­
ють спірохетозні збудники. У 1949 р. шведський лікар Н. Тірессон уперше успіш ­
но застосував пеніцилін для лікування мігрувальної еритеми, а в 1974 р. німець­
кий лікар К. Вебер за допомогою цього антибіотика вилікував пацієнта з м енін­
гітом і радикулонейропатією, які виникати після присмоктування кліщів і на той
час вважалися легкими атиповими формами кліщового енцефаліту.
Апе найбільшим поштовхом до дослідження цієї патології стати подальші
спостереження в США. У 1975 р. А. Стір і Д. Снідман у м. Лайм (штат Коннек­
тикут) у 39 дітей і 12 дорослих спостерігали сп аїах хвороби, що перебігала з арт­
ритами, які виникли після присмоктування кліщів. У частини хворих ці прояви
були асоційовані з мігрувальною еритемою. Лікування пеніциліном дало гарний
ефект. Хвороба спочатку отримала назву '‘запальна артропатія”, а згодом стала
відома як '‘хвороба Дайма”. Саме під цією назвою захворювання класифіковане в
МКХ-10.
Першого збудника цієї хвороби у 1982 р. відкрив В. Бургдорфер під час д о ­
слідження вмісту кишок іксодового кліща і довів спірохетозну етіологію хвороби,
грунтуючись на припущеннях С. Хеллерстрома. На честь нього ця борелія отри-
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

мала свою назву. Падалі стало зрозумілим, шо розвиток хвороби Лайма спричи­
нюють різні види борелій та їхні геномні штами.
Хвороба Лайма є найпош иренішою трансмісивною кліщовою інфекційною
хворобою країн Північної півкулі і серйозною медичною проблемою з огляду на
можливість ураження багатьох органів і систем, схильність до хронізації, що може
бути причиною тривалої втрати працездатності та інвалідності. У США протягом
року виявляють 30—100 тис. випадків нього захворювання. У Швеції залежно від
кліматичних умов річна захворюваність становить 69—82 випадки на 100 тис. на­
селення. Однак експерти ВООЗ вважають, шо кількість зареєстрованих випадків
менша від фактичної мінімум у 5 разів.
Починаючи з 90-х років XX ст. захворюваність на хворобу Лайма значно
зросла, у тому числі й в Україні. Показником ступеня епідемічного неблагополуч-
чя окремих територій є рівень зараженості кліщів бореліями. У різних регіонах
України інфікованість кліщів варіює від 3 до 25 %. Значення хвороби в патології
людини постійно збільшується у зв’язку з виявленням раніше невідомих осеред­
ків, поширенням птахами заражених кяішів на нові території, розширенням аре­
алу й збільшенням чисельності кліщів, що є наслідком несприятливих екологіч­
них змін. Ареал клішів не є суцільним, а поділений на значну кількість великих і
малих “острівців”, що зумовлено як природними процесами, так і нераціональ­
ною господарською діяльністю людини; це створює сприятливі умови для існу­
вання кліщів і їх годувальників із числа дрібних синантропних гризунів.
ЕТІОЛОГІЯ. Нині численні збудники хвороби Лайма входять до складу до так
званого видового комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato. Він о б ’єднує 12 різних
видів та їхні геномні штами (кількість яких натепер до кінця невідома), шо нале­
жать до роду Borrelia, родини Spirochaetaceae. Це рухливі грамнегативні спірили.
Вони вирізняються нуклеотид ними послідовностями Д Н К (особливо ті, що вияв­
лені в різних нозоареалах), а спричинені ними випадки хвороби Лайма мають
певні клінічні особливості. Найбільше клінічно значущими у структурі нього за­
хворювання на сьогодні є В. burgdorferi sensu strict о (класичний вид. найбільше
пош ирений у Північній Америці), В. afzelii, В. garinii та В. valaisiana, поширені в
Євразії.
Борелії мають три групи антигенів; поверхневі (характеризуються значною
варіабельністю), джгутикові й цитоплазматичні. Найконсервативнішою за скла­
дом поверхневих антигенів є В. burgdorferi sensu stricto, тоді як для інших борелій
комплексу В. burgdorferi sensu lato характерною є антигенна гетерогенність, здат­
ність до мінливості антигенної структури, навіть у ході інфекційного процесу. Це
може призводити до ухиляння від захисного впливу факторів імунітету, сприяє
персистенції збудника в організмі, створює додаткові труднощі при розробленні
діагностичних тест-систем і вакцин.
Борелії швидко гинуть у навколишньому середовищі з огляду на філогенетич­
но сформований абсолютний паразитизм. У процесі еволюційного розвитку вони
адаптувалися до двох різних середовиш — організмів кліща і хребетних. Активне
перебування й розмноження борелій усередині теплокровних тварин або людини
є необхідною умовою для виживання і збереження вірулентності мікроорганізму.
Крім того, існують інші види борелій, шо спричинюють такі хвороби, як тиф по­
воротний епідемічний, тиф поворотний ендемічний, південна асоційована з
кліщами висипна гарячка (STAR І) та ін.

482
 ХВОРОБА ЛАЙМА

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції слугують більше 130 видів ссавців, переваж­

но дрібних, і близько 100 видів птахів, які є годувальниками кліщів і основним
резервуаром збудників у природі. У невеликих тварин і птахів інфекція часто має
інаш рантний перебіг.
Хвороба передається трансмісивно, через присмоктування іксодових кліщів,
які забезпечують циркуляцію збудників у природних осередках. Обговорюється
імовірність зараження при втиранні решток роздавленого кліша в ушкоджену
шкіру і через сире молоко хворої тварини (переважно козине), коли збудники
потрапляють через мікроушкодження слизової оболонки ротової частини горла. У
кліщів здійснюється трансоваріальна (через яйця), а також трансфазова (через
личинки і німфи) передача збудників. Усі стадії розвитку' іксодових кліщів харчу­
ються кров’ю. Борелії потрапляють в організм годувальника зі слиною інфікова­
ного кліща саме під час смоктання крові. Найчастіше хворобу людині передає
дорослий кліш — імаго, рідше німфи і личинки. Кліші водяться у лісових місце­
востях, міських лісопосадках, насадженнях декоративних кущів; у лісі скупчують­
ся переважно на узбіччі, уздовж доріг і стежинок. Вони частіше атакують тварин,
птахів і людей із гілок, які ростуть не више ніж 1,5 м від поверхні землі. Ризик
захворювання підвищується прямо пропорційно тривалості присмоктування
кліща. Найбільший він за тривалості перебування кліща у товші шкіри протягом
2—3 днів, німф і личинок — 3—5 днів. Іноді кліші заражені й іншими збудника­
ми, що можуть спричинити поєднану із хворобою Лайма патологію (бабезіоз,
людський гранулоцит ний анапдамоз. кліщовий енцефаліт тощо); не призводить
до спотворення клінічного перебігу й утруднює діагностику.
Сприйнятливість до хвороби Лайма висока. Переважно хворіють люди моло­
дого і середнього віку, частіше представники груп ризику7 (мисливці, лісники,
грибники та ін.). Сезонність зумовлена біологічними особливостями кліщів, ак­
тивною стадією життя у період із травня по жовтень із найвищим рівнем захво­
рюваності в червні-липні. Німфи і личинки частіше передають інфекцію весною
й на початку' літа, дорослі кліщі — у пізніші терміни. Імунітет нестерильний,
можлива реінфекція із повторним розвитком захворювання. Від хворого до здо­
рової людини збудник не передається.
ПАТОГЕНЕЗ. Хвороба Лайма є типовим спірохетозом і характеризується низкою
клінічно-патогенетичних особливостей цієї групи інфекційних хвороб, у тому
числі здатністю до тривалої персистенції збудника в організмі, системним ура­
женням різних органів, схильністю до хронізації. У перебігу бореліозного інфек­
ційного процесу розрізняють три стадії;
I. Стадія локальної інфекції — патологічний процес розвивається в місці
проникнення збудника. Починається в терміни від 2 до ЗО днів після присмокту­
вання іксодового кліша. Відбувається інокуляція збудника, його розмноження,
що призводить до розвитку запальної реакції, яка клінічно проявляється ерите­
мою і синдромом інтоксикації.
II. Стадія дисемінації — збудник поширюється від місця первинного про­
никнення. Розвивається в середньому через 1—3 міс. після появи мігрувальної
еритеми. Гематогенна і лімфогенна дисемінація відбувається в лімфатичні вузли,
паренхіматозні органи, суглоби, нервову систему, де борелії захоплюються СМФ
з утворенням метастатичних вогнищ запалення. Частина мікроорганізмів гине,
що зумовлює посилення інтоксикаційного синдрому. Генералізація інфекційного

483
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

процесу сприяє мобілізації гуморальних і клітинних факторів імунітету. Протибо-

рсліозні антитіла IgM за допомогою сучасних чутливих тестів можна виявити із
2—3-го тижня хвороби, а свого максимуму вони сягають на 4 —6 -й тиждень. П ро-
тибореліозні IgG у діагностичних титрах визначають із 6 -го тижня хвороби.
НІ. Стадія персистентно)' інфекції й автоімунних порушень. Характеризується
ураженням переважно суглобів і нервової системи, рідше шкіри, і може розвішати­
ся через кілька місяціи, а то й років після інфікування. У цей період індукція гумо­
ральної імунної відповіді призводить до накопичення в тканинах різних органів і
систем (дермі, синовіальній оболонці суглобів, нервовій тканині, міокарді) сп е­
цифічних імунних комплексів, до складу яких входять антигени борелій. Імунні
комплекси сприяють міграції неіїтрофільних лейкоцитів, які виробляють різні
медіатори запалення та інші біологічно активні речовини. Борелії та їхні антигени
при тривалому переметуванні здатні індукувати автоімунні та інші імунопатологічні
процеси, що створює підгрунтя для прогресування органних уражень і хронізації.
Патоморфологічні зміни при мігрувальній еритемі характеризуються пери-
васкулярною інфільтрацією уражених ділянок шкіри нейтрофілами, макрофага­
ми, лімфоцитами. В епідермісі виникають гінеркератоз, дистрофія епітеліальних
клітин базального шару, у дермі — виражений набряк, перикапілярит та інтерс-
тиційні інфільтрати. При органних ураженнях пізнього періоду в тканинах вияв­
ляють осередки запалення і дистрофії.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М К Х-10 під кодом А69.2 виділяють хворобу Лайма.
За характером патоморфологічних змін розрізняють:
1. Ранній період (охоплює стадії локальної інфекції та дисемінації).
2 . П ізній період — стадія лерсиетентної інфекції.
За характером перебігу виділяють:
1 . Гострий (до 3 міс.).
2. Підгострий (до 6 міс.).
3. Хронічний (безперервний або рецидивний).
Інкубаційний період триває від І до 45 днів (у середньому 7— 14 днів). Стадія
локальної інфекції клінічно характеризується розвитком мігрувальної еритеми на
місці присмоктування кліша, яка є патогіюмонічною ознакою хвороби Лайма і
виникає у 70—80 % хворих. Спочатку еритема може мати вигляд рівномірно на­
сиченої плями яскраво-червоного кольору, часто з ціанотичним відтінком. Надалі
розміри еритеми збільшуються, центральна частина поступово світлішає й набу­
ває вигляду здорової шкіри, тоді як краї залишаються яскраво-червоними. Така
еритема розвивається у 2/3 хворих і має назву кільцеподібної. В інших хворих
виникає суцільна еритема гомогенного характеру з ціанотичним відтінком без
просвітлення центральної частини. В 1/4 хворих можна спостерігати кілька кілець,
які розмішені концентрично одне в одному й утворюють “бичаче око” (частіше
реєструють в Європі). Розміри еритеми становлять у середньому І5—20 см, хоча
можуть варіювати від 5 до 60 см і більше. Швидкість збільшення розмірів еритеми —
1—2 см на добу. Якщо темпи поширення еритеми нижчі, а її розміри менші ніж
5 см, діагноз хвороби Лайма є проблематичним. У випадку локалізації на кінцівці
еритема може її охоплювати і зливатися з подальшим поширенням у проксималь­
ному і дистальному напрямках й утворенням “манжетки”. Коли кільцеподібна
еритема сягає дуже великих розмірів й охоплює поверхню тулуба, конфігурація
кільця втрачається і на шкірі можна побачити периферичні ділянки еритеми у

484
 ХВОРОБА ЛАЙМА

вигляді смуг — “удари батога”. Мі гру вальна еритема може локалізуватися на будь-
яких ділянках тіла, проте найчастіше на нижніх кінцівках і тулубі, де відбувається
присмоктування кліща, причому уражуються переважно ділянки з тонкою шкірою,
які менше контактують з одягом (найчастіше ділянка підколінної ямки). Безери-
темні форми хвороби виникають у 20—30 % хворих із маніфести им перебігом;
зазвичай їх вчасно не діагностують, шо може призводити до подальшого прогре­
сування і хронізації.
Мігрувальна еритема у 60—70 % хворих супроводжується інтоксикаційним
синдромом різного ступеня вираженості. Він характеризується загальною слабіс­
тю, нездужанням, гарячкою, головним болем, легкою остудою, артралгією,
міалгією. Хоча у більшості хворих симптоми інтоксикації виражені мінімально
або помірно, в окремих осіб температура тіла може підвищуватися до 38—40 °С.
Частіше сильна гарячка і виражена інтоксикація розвиваються при випадках хво­
роби Лайма в США.
Прогресування хвороби до стадії дисемінації спостерігають у 1/4 хворих із
мігрувальною еритемою, які, як правило, не отримували адекватної антибіогико-
терапії. Через 3—5 тиж, від початку хвороби у них можуть з ’являтися вогнища
вторинної еритеми, що є клінічним маркером сталії дисемінації. Кількість еле­
ментів вторинної еритеми може становити від 2 до 40, розміри їх менші порівня­
но з первинною еритемою. Типовою, хоча і не частою ознакою стадії дисемінації
є доброякісна лімфоіштома шкіри, яка найчастіше виникає через 3—5 тиж. після
появи еритеми і локалізується на вушній часточці або навколо соска. Проявляєть­
ся у вигляді незначно болючих множинних вузликів діаметром до 0 ,5 —і см, шкі­
ра над якими набрякла, із иіанотично-бурим відтінком. Лімф опитом у спостеріга­
ють у хворих виключно R Європі.
Найчастішим проявом сталії дисемінації серед хворих європейських країн є
ураження нервової системи, які виникають через 1—2 міс. від початку хвороби.
Вважають, що частіше у таких випадках хворобу спричиняє В. garinii. Ізольовані
ураження у вигляді невриту лицевого нерва часто спостерігаються в СШ А й у
дітей в Європі. Досить часто проявами цих уражень є краніальна і спінальна
полірадикулонейрогіатія з моторними або сенсорними розладами, множинні мо-
ноневрити, серозний менінгіт із лімфоцитним плеоцитозом, енцефаліт. Типовим
проявом нейробореліозу є синдром Баннварта. який характеризується поєднан­
ням лімфоцитного менінгіту, нейропагії лицевого нерва і спінальної полірадику-
лонейропатії. Хворі найчастіше скаржаться на головний біль, ради куля рнии біль
у попереку та шиї, який інколи буває дуже інтенсивним і посилюється вночі. Н е­
врологічні розлади тривають до кількох тижнів або місяців.
У стадії дисемінації можуть спостерігатися ураження серця у вигляді міокар­
диту' (3—5 % хворих), який характеризується порушеннями провідності із транзи-
торними лередсердно-шлуночковими блокадами. У бііьш оеті хворих, особливо
при вчасно початому лікуванні, міокардит має сприятливий перебіг. Частими є
ураження печінки із незначним збільшенням рівня білірубіну і підвищенням ак­
тивності амінотрансфераз, проте клінічно виражений гепатит розвивається лише
у незначної кількості хворих і має доброякісний перебіг. У цю стадію хвороби
зрідка може виникати кон’юнктивіт, увеїт.
Стадія персистентно':' інфекції клінічно проявляється різними органними ура­
женнями автоімунної етіології. Хворі скаржаться на зниження працездатності.

485
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

швидку втомлюваність, розлади сну, біль у суглобах. Типовими д ія цієї стадії є

артрити, які виникають у третини хворих. Вони можуть перебігати як артралгії
(досить часто при зараженні хворобою Лайма в Європі), а також у вигляді реци­
дивного артриту' з ознаками запалення суглобів (часто в СШ А). Уражуються пе­
реважно великі суглоби (колінний, кульшовий). У деяких хворих з артритами
хвороба є резистентною до лікування, має прогресивний характер і призводить до
інвалідності.
Ураження нервової системи пізнього періоду можуть перебігати у вигляді ен-
цефалопатії з мнссгично-інтелектуальними розладами, множинних мононевритів,
хронічного енцефаломієліту. Вважають, що такі прояви часто трапляються при
зараженні хворобою Лайма в Європі, як правило, у людей із скомпрометованою
до того нервовою системою. В окремих хворих виникають тяжкі ураження м іо­
карда з розвитком дилатаційної міокард іопатії. Можуть виникати пізні ураження
шкіри у вигляді хронічного атрофічного акродерматиту (атрофія шкіри і підшкір­
ної жирової клітковини на розгинальних поверхнях кистей і стоп), обмеж еної
склеродермії (локальне ущільнення шкіри у вигляді бляшок округлої форми вос­
ково-білого кольору), анетодермії (плямистої атрофії шкіри). Випадки пізнього
ураження шкіри спостерігають в Європі, і спричинені вони, імовірніше, В. afzelii.
При ураженні бореліями в СШ А пізні шкірні прояви виникають рідко.
УСКЛАДНЕННЯ. Прогноз для життя сприятливий, проте у частини хворих м о­
жуть сформуватися резидуальні ураження нервової системи й опорно-рухового
апарату' (повні або часткові анкілози, тугорухомість суглобів, фіброміалгії, синд­
ром хронічної втоми та ін.). Рідкий прогредієнтний перебіг бореліозного енцефа­
ломієліту може бути причиною смерті.
ДІАГНОСТИКА. Клінічно - епідеміолог! чиї критерії. Патогномонічною ознакою
Лайм-бореліозу є типова мігрувальна еритема на місці присмоктування кліша.
Важливими є дані епідеміологічного анамнезу — перебування в ендемічній місце­
вості, відвідування лісу, виявлення кліщів, що присмокталися. У таких випадках
підтвердження діагнозу методами специфічної лабораторної діагностики
необов’язкове.
Специфічна діагностика полягає у проведенні серологічного дослідження —
виявлення лрогибореліозних антитіл IgM та IgG за допомогою ІФА і РНІФ. До
уваги береться чотирикратне підвищення рівня антитіл у динаміці хвороби. П о­
зитивні, а також сумнівні результати досліджень потрібно підтвердити методом
імуноблотингу. Для підтвердження нейробореліозу проводять індикацію протибо-
реліозних антитіл за допомогою ІФА окремо в сироватці крові й спинномозковій
рідині з визначенням ліквор-сироваткового індексу.
Бактеріологічний метод (виявлення збудника у спинномозковій рідині, біоп-
татах шкіри), а також ПЛР є інформативними дня верифікації діагнозу у випадку
безеригемних форм хвороби. При пізніх дерматологічних проявах у біоптатах
шкіри уражених ділянок часто вдається виділити борелії.
ЛІКУВАННЯ. Хворим на еритемні форми Лайм-бореліозу в разі легкого перебігу
хвороби призначають амбулаторне лікування. Середньої тяжкості й тяжкий пере­
біг захворювання потребує госпіталізації. У всіх епізодах необхідна антибіотико-
терапія. При мігрувальній еритемі призначають пероральні антибіотики протягом
14 діб: доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу або амокситщлін по 0,5 г 3 рази на
добу, або цефурокеим по 0,5 г 2 рази на добу. Хворі з ознаками стадії дисемінації

486
 ХВОРОБА ЛАЙМА

потребують подовження курсу антибіотикотерапії до 21 дня. Якщо перпгий курс

не дав бажаного результату, то рекомендують провести повторний курс іншим
антибактерійним засобом протягом ще ЗО діб. При нейробореліозі застосовують
внутрішньовенне введення цефтриаксону по 1 г 2 рази на добу впродовж 14—28
діб. При легких випадках хвороби Лайма допускають можливість призначення
азитромішш у по 0,5 г в 1-у добу, з 2-ї по 5-у — по 0,25 г 1 раз на добу.
Патогенетична терапія полягає у застосуванні внутрішньовенної дезінтокси­
кації. Призначають препарати, які поліпшують мікроциркуляиію в шкірі і внут­
рішніх органах, що сприяє кращому проникненню антибіотика у вогнище запа­
лення (ксантинолу нікотинат, вітамін РР), а також антигістамінні засоби. При
виражених артритах, автоімунних порушеннях рекомендують призначення гідрок-
сихлорохіну 1 по 0,4 г 1 раз на добу протягом 1—2 міс., зважуючи на його імуно-
депресивну і протизапальну активність. Особливо він показаний за неефектив­
ності попередніх курсів антибактерійної терапії. Застосування ГКС при цьому
визнано недоцільніїм.
ПРОФІЛАКТИКА. Важлива індивідуальна профілактика, метою якої є запобіган­
ня присмоктуванню кліщів: застосування репелентів, захисного одягу перед тим,
як вирушити до підозрілих на наявність кліщів місцевостей; ретельний огляд одя­
гу, шкіри після відвідування лісу або чагарникових ділянок на предмет виявлення
кліщів із досліжснням їх обстеженням на наявність борелій.
Для екстреної профілактики хвороби Дайма в осіб, які постраждали від при­
смоктування кліщів, доцільно застосовувати доксициклін у дозі 0,2 г одноразово,
якщо від моменту його присмоктування минуло не більше 3 діб і в тілі кліща ви­
явлено борелії або ж коли присмоктування клина відбулося під час відвідування
території, де є високий ризик зараження. Необхідне медичне спостерігання про­
тягом 1 міс. Щ еплення застосовують у гіперендемічних регіонах (в Україні не
проводять). Більшість розвинених країн нині вважає, шо виробництво вакцин
проти хвороби Лайма є економічно невигідним порівняно із неспецифічними,
але дієвими заходами боротьби з укусами кліщів.

Основні положення

• Хвороба Лайма — природно-осередкова інфекційна хвороба із групи бактерійних зоо­

нозів, спричинювана бореліями комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato. яка передасть­
ся кліщами і характеризується переважним ураженням шкіри у вигляді мігрувальної
еритеми, а також нервової системи, опорно-руховою апарату і серця.
• Хвороба Лайма є найпоширенішою трансмісивною кліщовою інфекційною хворобою
країн Північної півкулі і серйозною медичною проблемою з огляду на можливість ура­
ження багатьох органів і систем, схильність до хронізації, шо може бути причиною
тривалої втрати працездатності та інвалідності. Останніми роками захворюваність на
хворобу Лайма в Україні зросла.
• Нині численні збудники хвороби Лайма належать до так званого видового комплексу
Borrelia burgdorferi sensu lato. Він о б ’єднує 12 різних видів та їхні численні геномні шта­
ми. шо входять до роду Borrelia, родини Spirochaetaceae. Спричинені ними випадки
хвороби Лайма мають певні клінічні особливості.
« Джерелом інфекції й основним резервуаром є більше 130 видів ссавців, переважно
дрібних, і близько 100 видів птахів. Хвороба передається трансмісивно, через присмок-
1 Гідроксихлорохін (іілаквеніл: аквемал, додквін, квінсил).

487
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

тування іксодових кліщів, які забезпечують циркуляцію збудників у природних осеред­

ках. Сприйнятливість людей до хвороби Лайма висока. Захворювання характеризується
сезонністю — із травня по жовтень. Імунітет нестерильний, можлива реінфекція з пов­
торним розвитком захворювання. Віл хворого до здорової людини збудник не пере­
дається.
• На ранній стадії бореліозу основною патогенетичною ланкою є безпосередній вплив
збудника на органи і тканини, а на пізній — автоімунні розлади. Кл і н іко - пато ге нети ч
ними особливостями хвороби Лайма є здатність до тривалої персистенції збудника в
організмі, системне ураження різних органів (шкіри, нервової системи, опорно-рухо­
вого апарату, серця, очей), схильніст ь до хронізації.
• Труднощі діагностики цього захворювання зумовлені високою частотою безеритемних
форм, не діагностованих на ранній стадії, які надалі перебігають під маскою багатьох
неврологічних, ревматологічних і кардіологічних синдромів.
• Патогномонічною ознакою Лайм-бореліозу є типова мі гру вальна еритема на місці при­
смоктування кліща. Важливими є дані епідеміологічного анамнезу — перебування в
ендемічній місцевості, відвідування лісу, виявлення кліщів, що присмокталися. За на­
явності них клініко-епідеміологічних критеріїв підтвердження діагнозу методами спе­
цифічної лабораторної діагностики необов’язкове.
• Специфічна діагностика хвороби Лайма включає серологічний £ІФА, РН ІФ , імунобло-
типг) і бактеріологічний методи (виявлення збудника у спинномозковій рідині, біопта-
тах шкіри), ПЛР.
• Ллтибіотикотерапія с основним методом лікування Лайм-бореліозу. Перевага надаєть­
ся доксицикліну, амоксициліиу, пефалоспоринам.
• Основними заходами профілактики Лайм-бореліозу є індивідуальний захист від при­
смоктування кліщів, виявлення кліщів, що присмокталися, призначення превентивно­
го лікування доксиникліном у разі укусу зараженим кліщем.

Питання для самоконтролю

1 . Дайте визначення хвороби Лайма.

2. Яка актуальність її па сучасному етані в світі її в Україні?
3. Опишіть етіологію хвороби Лайма.
4. Назвіть основні епідеміологічні закономірності цієї хвороби.
5. О п и ш іт ь патогенез хвороби Лайма.
6. Назвіть стадії клінічного процесу хвороби Лайма і характерні прояви.
7. Опишіть типову міірувальну еритему і принципи клінічної діагностики хвороби Лайма.
8. Укажіть методи специфічної лабораторної діагностики цієї хвороби.
9. Які антибактерійні препарати застосовують для лікування хвороби Лайма?
10 . Назвіть основи профілактики хвороби Лайма. У чому суть превентивного лікування
осіб, шо постраждали від присмоктування кліщів?

Тести для самоконтролю

1. Збудниками хвороби Лайма є: A. Велика рогата худоба

A. Бацили B. Свині
B. Борелії C. Дрібні ссавці
C. Лептоспіри D. Людина
D. Вібріони E. Земноводні
E. Р и к ет сії 3. Який основний механізм передачі інфек­
2. Джерелом інфекції слугують: ції?

488
 ВОЛИНСЬКА ГАРЯЧКА

A. Фекалыю-оральний B. Порушеннями автоматизму

B. Повітряно-краплинний
C. Парентеральний
D. Трансмісивний
E. Вертикальний
4. Основною патогенетичною ланкою пізньої
стадії хвороби Лайма є:
A. Безпосередній вплив збудника на ор­
гани і тканини
B. Вадив на органи і тканини токсинів
збудника
C. Автоімунні процеси
D. Підвищена чутливість негайного
типу
E. Алергійііі реакції
5. При хворобі Лайма найчастіше уражуєть­
ся:
A. Нервова система
B. Суглоби
C. Печінка
D. Серце
E. Шкіра
6. Характеристика ранніх шкірних проявів
при хворобі Лайма не включає:
A. Кільцеподібну форму еритеми
B. Симптом бичачою ока
C. Мігрувальний характер еритеми
D. Везикули по краях еритеми
E. Гіперемію з ціанозом самої еритеми
7. Ураження серця при Лайм-бореліозі най­
частіше характеризується:
А. Зниженням скоротливої здатності
міокарда
C. Порушеннями провідності
D. Порушеннями реполяризації
E. Екстрасистолією
8. Яка із перерахованих характеристик ери­
теми при хворобі Лайма є неправильною?
A. Наявність уртикарного висипу по всій
поверхні еритеми
B. Кільцеподібний характер
C. На кінцівках може мати вигляд ман­
жетки
D. Нерізкий симптом бичачого ока
E. При великих розмірах на тулубі пери­
феричні смути її нагадують удари бато­
га
9. Пайінформативнішим методом специфічної
лабораторної діагностики нейробореліозу є:
A. Дослідження методом ІФА сироватки
крові
B. Дослідження методом ІФА спинно­
мозкової різи ни
C. Дослідження методом ІФА сироватки
крові і спинномозкової рідини
D. Виділення збудника із біоптатів шкі­
ри
E. Ш кірні проби
10. Препаратом вибору для лікування систем­
ного кліщового бореліозу є:
A. Амфотерицин В
B. Гентаміцип
C. Пеніцилін
D. Дтнкоміцин
E. Доксициклін

Еталони відповідей

1 - В; 2 - С; 3 - D; 4 - С; 5 - Б; 6 - D; 7 - С; 8 - А; 9 - С; 10 - Е.

ВОЛИНСЬКАІАРЯНКА _ __
Волинська гарячка (син.: гарячка окопна, траншейна, п’ятиденна парок-
сизмальна, молдавсько-валахська, хвороба Вернера—Гіса, англ. Trench fever) —
гостра інфекційна хвороба, спричинювана Bartonella quintana, яка передається
одежною вошею і характеризується повторними 4 —5-денними нападами гарячки,
болем у кістках і м’язах, розеольозним висипом.
ВСТУП. Раніше цю хворобу тривалий час невиправдано відносили до рикет-
сіозів, однак натепер вона належить до групи бартонельозів (як і збудник гарячки
Оройя-ііеруанської бородавки, хвороби котячих подряпин, бацилярного ангіома-
тозу, пеліозного гепатиту та ін.), хоча й надалі її нерідко продовжують розглядати
як представника групи так званих пароксизмальних рикетсіозів. хоча це є застарі-

489
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

лим і помилковим відповідно д о багатьох етіологічних, епідеміологічних, патоге­

нетичних і клінічних чинників. Більшу частину бартонельозів натепер вважають
опортуністичними інфекпіями, які маніфестують у разі зниження імунітету.
Подібні на волинську гарячку спалахи часто відмічали під час воєн упродовж
епохи Середньовіччя, але тоді нерідко її описували під збірною назвою “тиф ”,
“гарячка”. Недавні дослідження за методикою “суїцидальної П ЛР” решток за­
гиблих французьких солдатів часів війни 1812 p., знайдених під Вільнюсом, вия­
в и ш в них Д Н К збудника волинської гарячки. Проведені за такою само методи­
кою у Франції дослідження вмісту зуба людини, яка померла 4 тис. років тому,
теж виявили Д Н К бартонели. Це свідчить, шо волинська гарячка уражувала лю ­
дей здавна. Під назвою “молдавсько-валахська гарячка” хвороба фігурувала у
повідомленнях із фронту’ під час російсько-турецької війни за визволення Бол­
гарії протягом 1877— 1878 pp.
Але достовірно з медичної точки зору про окопн>? епідемічну хворобу вперше
було повідомлено в грудні 1914 р. під час Першої світової війни. Вже у вересні
1915 р. М. Грехем опублікував перший детальний опис клінічних проявів хворо­
би. Але найдетальніший опис захворювання дали Г. Вернер і У. Гіс, тому нерідко
недугу називали хворобою Вернера - Пса. За період війни в окопах воюючих країн
на всіх фронтах перехворіло понад 1 млн осіб. Незважаючи на більш-менш лег­
кий перебіг, окопна гарячка виявилася однією з найбільших причин втрат у вій­
ськах унаслідок захворюваності; наприклад, до 1/3 англійських і французьких, до
1/5 німецьких і австрійських солдат до кінця війни перехворіли на цю хворобу.
Тому військові держави прагнули визначити суть проблеми. До кінця війни було
встановлено, шо переносником хвороби є одежні воші і це захворювання пош и­
рене більше на “теплих” фронтах — Східному, Італійському. Через велику захво­
рюваність на цю хворобу в окопах на території Волині вона й отримала певну
назву, яка поряд із назвами “окопна” і “транш ейна” була поширена в медичній
літературі того часу. У 1917 р. А. Шмінке опублікував працю, де вперше був опи­
саний збудник хвороби, виділений із розеольозних елементів висипу хворих.
Із закінченням Перш ої світової війни волинську гарячку практично переста­
ли реєструвати. Спалах її відбувся в період Другої світової війни, з найбільшою
інтенсивністю саме на Волині, однак через більш мобільний характер цієї війни,
що не передбачав тривалого перебування в окопах, ефективнішу боротьбу з воша­
ми захворюваність на волинську гарячку була меншою. З часів Другої світової
війни великі епідемічні спалахи хвороби перестали реєструвати, однак волинська
гарячка періодично реєструється у вигляді спорадичних випадків у різних регіо­
нах світу з 1990-х років. Тільки в 1969 р. Д.У. Вінсон зі співавторами зміг підтвер­
дити постулати Коха для цієї хвороби — отримати від хворого на волинську га­
рячку чисту культуру збудника і цією культурою заразити добровольця, в якого
розвинулася типова хвороба.
Натепер хвороба трапляється на всіх континентах, окрім Австралії та Антарк­
тиди, найбільше в СШ А, Франції, Польщі, Китаї, Чаду, Бурунді та ін. .Антитіла
до збудника було виявлено в СШ А у значній кількості серед безхатченків (до
16 %) і ВІЛ-інфікованих. Випадки пов'язані з поганими санітарними умовами,
відсутністю будь-яких гігієнічних заходів, алкоголізмом і недоїданням, бездом ніс­
тю й бідністю — тими чинниками, що поширені її під час війни. Проведені о с­

490
 ВОЛИНСЬКА ГАРЯЧКА

танніми роками дослідження показують, що волинська гарячка виникає частіше,

ніж її клінічно виявляють, і що багато випадків має малося митом ний або суб-
клінічний перебіг. Але простежені й випадки хронічного перебігу' у вигляді ен до­
кардиту, лімфаденопатії і бацилярного ангіоматозу. Д о середини 1990-х років,
допоки в Україні проводили епідеміологічні серологічні дослідження на наявність
антитіл до волинської гарячки, в окремих регіонах виявляли людей із позитивни­
ми серологічними реакціями.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудника волинської гарячки натепер класифікують як Bartonella
quintana (Bartonella названа на честь перуанського бактеріолога Альберто Барто­
на, що б и я вив першого представника иієї родини, a “quintana” з латинської мови
означає п’ятиденна). Збудник належить до численного роду Bartonella, родини
Bartonellaceae. З моменту відкриття збудника необгрунтовано було віднесено до
родини рикетсій (так звана група пароксизмальних рикетсіозів), але в 1993 р. його
було включено до бартонел.
Ці бактерії поліморфні, грамнегативні, рухомі, спор і капсул не утворюють,
факультативні внутрішньоклітинні паразити, анаероби. Для їх фарбування вико­
ристовують метод Романовського—Гімзи. Колір залежить від форми. В. quintana
культивують на твердих поживних середовищах й у безклітинних рідких середо­
вищах з додаванням 5 % СО,. Вони не розмножуються у жовтковому мішку- куря­
чих ембріонів. Температура для розмноження становить 28—30 °С. В. quintana є
малонатогенною для лабораторних тварин і малочутливою до дезінфекційних за­
собів. Мас токсичні ліпополіцукриди, а також фактори, що пригнічують імунну
відповідь.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є людина, хвора на гостру форму хвороби,
рсконвалесценти (до 300—400 днів у їх крові циркулюють бартонели), а також
хворі на хронічну форму (як установлено останніми роками). Є припущення, шо
існують джерела і резервуари в природних умовах. Можливо, що так званий па-
роксизмальний рикетсіоз, що був виявлений у людей наприкінці 1940-х років у
західних регіонах України і з того часу більше не реєструвався, є природною ф ор­
мою волинської гарячки, при якому збудника виділяли у хворих людей і дрібних
польових гризунів. Однак через те що матеріали досліджень не збереглися, вста­
новити пе у наш час неможливо. Дослідження тварин у природних умовах поки
не виявили у них В. quintana.
Волинська гарячка належить до хвороб із трансмісивним механізмом переда­
чі. Переносником є платтяні воші. Вони стають заразними через 5 —16 днів після
контакту' з хворою людиною, коли в їх кишках накопичується достатня кількість
бартонел. Під час смоктання крові у збудника відбувається дефекація. Зараження
відбувається так само, як і при висипному тифі — унаслідок втирання екскремен­
тів вошей, решток роздавлених ектопаразитів в ушкоджену шкіру. Можливе та­
кож зараження через речі, забруднені екскрементами вошей. Так як збудник стій­
кий до факторів навколишнього серсдовиша, можливий і аерогенний шлях зара­
ження контамінованим бартонелами пилом, коли вони потраплять на
мікроушкодження слизових оболонок рота, носа чи ока.
Сприйнятливість висока. Під час спалахів захворюваність дітей і дорослих не
відрізняється. Пік захворювання припадає на зимово-весняний період. Імунітет
нестійкий, можливі рецидиви.

491
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

ПАТОГЕНЕЗ. Після проникнення через ушкоджені шкірні покриви або СЛИЗОВІ

оболонки в організм бартонел и з течією крові потрапляють у м ’язи, паренхіматоз­
ні органи і кістковий мозок. Далі збудник розмножується позаклітинно і знову
потрапляє в кров, що зумовлює бактеріемію і токсемію. Ліпополіцукриди пригні­
чують рецептор TOL-4, ш о є головним захистом проти бактерійних токсинів клі­
тин організму. Відбувається ураження ендотелію та еритроцитів, де збудник роз­
множується із формуванням відповідних бартонсльозних включень. При цьому
завдяки факторам бартонел пригнічується апопгоз, посилюється вироблення про-
запальних цитокинів, проявляється ангіоматоз із можливою оклюзією судин. П о­
силення вироблення інтерлейкіну -1 0 моноцитами під впливом збудника призво­
дить до слабкості імунної відповіді й можливості формування хронічного перебі­
гу. При цьому вираженого запалення ендотелію судин немає, геморагічний
синдром не розвивається. Поява антитіл урешті-решт сприяє одужанню. Через
доброякісний характер хвороби відсутні численні патоморфологічні дослідження,
н ез’ясовано багато ланок патогенезу волинської гарячки.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. За М К Х-10 траншейна гарячка має код А79.0. Однак в Ук­
раїні традиційно використовують іншу назву хвороби — “ волинська гарячка” .
Інкубаційний період триває 5—20 днів. Хвороба починається досить часто
так гостро, що хворі можуть вказати не лише день, а й час захворювання. Найха­
рактернішою клінічною ознакою с гарячка з нападами. Напад гарячки може три­
вати 3—7 днів, найчастіше 4—5 днів. Під час нападів стан досить тяжкий, а після
настає період апірсксії тривалістю 3—8 днів. У середньому може бути до 4 на­
падів. Навіть після закінчення нападу субфебрилітет зберігається протягом 7—
10 днів.
Симптоми інтоксикації посилюються у нічний і вечірній час. Хворі скаржать­
ся на головний біль, біль у кістках і м ’язах; він буває настільки сильним, особли­
во у гомілках і попереку, що хворі не можуть ходити, сидіти, навіть поворухнути­
ся в ліжку. Характерними скаргами також є загальна слабість, сонливість, млявість,
зменшення маси тіла. Спостерігають набряк обличчя і гіперемію к он ’юнктиви.
При надавлюванні на очні яблука виникає сильна болючість. Іноді можуть бути
помірні менінгеальні ознаки. На висоті гарячки з ’являється іктеричність склер,
розвивається гелатоештеномегалія, виникають шлунково-кишкові розлади, іноді
зі значним блюванням і діареєю, виражена тахікардія, зниження AT й задишка.
Уже піл час першого нападу гарячки з ’являється висип — розеольозний, рід­
ше макулопаггульозний, який локалізується на спині й животі, згодом може п о­
ширюватися на кінцівки. Окремі плями іноді зливаються в еритематозні поля.
Висип зникає через 3 дні після закінчення першого нападу гарячки, не залишає
пігментації і зрідка може знову виникати під час наступних нападів.
Рідко спостерігають такий перебіг, у разі якого розвивається постійна гаряч­
ка; разом із вираженим інтоксикаційним синдромом вона зберігається тривалий
час — протягом 5—6 тиж.
Описано легкі випадки захворювання, коли виникає лише один напад гаряч­
ки. Досить часто реєструють субклінічний перебіг, який характеризується відсут­
ністю клінічних проявів, але наявністю бактеріемії.
Хронічний перебіг супроводжується розвитком або ендокардиту, або гене-
ралізованої лімфаденопатії з переважним ураженням лімфатичних вузлів шиї та

492
 ВОЛИНСЬКА ГАРЯЧКА

середостіння. Не завжди при цьому підвищується температура тіла, частіше сп ос­

терігають субфебрилітет. У разі імунодефіциту хронічний перебіг характеризуєть­
ся виникненням бацилярного ангіоматозу, шо проявляється утворенням шкірних
вузликів різного кольору в одній чи кількох анатомічних ділянках. Виявляють
регіонарну лімфаденопатію і субфебрилітет.
Одужання після волинської гарячки відбувається повільно, наявна тривала
астенізанія.
УСКЛАДНЕННЯ: гнійно-септичні або активація вторинної флори.
ДІАГНОСТИКА. Клінічні критерії:
— наявність одеж ної воші;
— поява типової гарячки з нападами і періодами апірексії;
— виражений біль у гомілках і попереку;
— поява висипу.
У загальному аналізі крові визначають лейкоцитоз, помірну тромбоцитопенію.
Специфічна діагностика. Можлива бактеріологічна діагностика, але вона до-
помогае не завжди, потрібна висока кваліфікація лаборантів. За сучасними реко­
мендаціями кров хворих висівають на шоколадний агар і в рідке бульйонне сере­
довище. Збудника виділяють за температури 33 °С.
Одним із методів діагностики також є ПЛР — найефективніший метод д о ­
слідження. Його проводять як із кров’ю, так і з тканинами хворого.
Використовують РНІФ, ІФА. РЗК стає позитивною на 15—20-й день хвороби
і в невисоких тиграх 1:32— 1:320. Мінімальні діагностичні титри становлять 1:32—
1:64. На сьогодні в Україні діагностикуми для визначення волинської гарячки не
виготовляють.
ЛІКУВАННЯ. Головним напрямом лікування є стіотропна терапія. При гострому
перебігу рекомендують доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу впродовж 14—28 днів,
у тяжких випадках його комбінують із гентаміцином у дозі 0,003 г/кг
внутрішньом’язово протягом 14 днів. При хронічному перебігу таку комбінацію
використовують за умови тривалішого призначення доксицикліну (до 3—4 міс.);
можна застосовувати макроліти (азитромінин) і цефтриаксон. При ендокардиті
може виникнути потреба в хірургічному втручанні на клапанах.
У разі появи гарячки призначають дезінтоксикаційну терапію, регідратапію.
Анальгетики доцільні за наявності сильного болю в гомілках і попереку.
Після виписування здійснюють амбулаторне спостерігання впродовж 2—3
міс. для виявлення можливої хронізації.
ПРОФІЛАКТИКА. Важливе значення в запобіганні розвитку захворювання мають
виявлення і ліквідація вошивості серед населення, проведення дезінсекції, сані­
тарної обробки. Основним профілактичним заходом є виявлення і реєстрація осіб
з педикульозом піт час проведення медичних оглядів в організованих колективах
(дитячих дошкільних закладах, школах, школах-інтернатах, літніх таборах, війсь­
кових колективах тощо). Виявлених інфікованих осіб необхідно ізолювати. Також
проводять спостерігання за контактними особами протягом усього інкубаційного
періоду. Оскільки реконвалесценти тривалий час є безсимптомними носіями
збудника, їм не рекомендовано бути донорами. Специфічну профілактику не
розроблено.

493
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

Основні положення

• Волинська гарячка — гостра інфекційна хвороба, спричинювана бартонслою, яка пере­

дасться одежною вошею і характеризується повторними 4—5-денними нападами гаряч­
ки, болем у кістках і м ’язах, розеольозним висипом.
• Натепер хвороба реєструється на всіх континентах, окрім Австралії та Антарктиди,
найбільше в СШ А, Франції, Польщі, Китаї, Чаду, Бурунді та ін. Антитіла до збудника
було виявлено в СШ А у значній кількості серед безхатченків і ВІЛ-інфікованих.
• Збудник волинської гарячки — Bartonella quintana — належить до численного роду
Bartonella.
• Джерелом інфекції с людина, хвора на гостру форму цього захворювання, реконвалеснен-
ти (до 300—400 днів у їх крові циркулюють бартонели), а також хворі на хронічну форму.
• Волинська гарячка належить до хвороб із трансмісивним механізмом передачі. Пере­
носником є одежні воші.
• Сприйнятливість висока. Пік захворювання припадає на зимово весняний період.
Імунітет нестійкий, можливі рецидиви.
• Збудник розмножується позаклітинно і потрапляє в кров, що зумовлює бактеріемію і
токсемію. Відбувається ураження ендотелію та еритроцитів, де збудник розмножується
із формуванням відповідних бартонельозних включень.
• Клінічними критеріями діагностики є вошивість (виявлення одежної воші), типова
гарячка з нападами і періодами апірексії, значний біль у гомілках і попереку, поява
висипу.
• Можлива бактеріологічна діагностика, але найефективнішим методом дослідження є
ПЛР. Його проводять як із кров'ю, так і з тканинами хворого. Також використовують
РН ІФ , ІФА, РЗК.
• Головним напрямом лікування є етіотропна терапія. При гострому перебігу рекомен­
дують доксициклін упродовж 1 міс-., у тяжких випадках його комбінують із гентаміци-
ном (протягом 14 днів). При хронічному перебігу таку комбінацію використовують за
умови тривалішого призначення доксицикліну (до 3—4 міс.).
• Профілактика полягає в ліквідації вошивості серед населення, проведенні дезінсекції,
санітарної обробки. Специфічну профілактику не розроблено.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення волинської гарячки.

2 . Схарактеризуйте сучасну актуальність захворювання.
3. Які етіологія і сучасна класифікація збудника?
4. Яка епідеміологія захворювання?
5. Назвіть клінічні прояви хвороби.
6. Укажіть особливості хронічного перебігу•
7. Які ускладнення можливі в разі захворювання на волинську гарячку?
8. Перерахуйте специфічні та клінічні критерії діагностики.
9. Назвіть принципи лікування волинської гарячки.
10. На звіть принципи профілактики волинської гарячки.

Тести для самоконтролю

1. Збудник волинської гарячки належить до: С. Кокс-ісл

A .”Рикетсій D. Клостридій
B. Бартонел Е. Трипаносом

494
 ГАРЯЧКА ПАППАТАЧ»

2. Який механізм передачі інфекції нри во­ 4. У клінічній картині волинської гарячки не
линській гарячці? визначають:
A. П овітряно-краплинний A. Нападів гарячки
B. Фекал ьно-оральний B. Макулонаттульозного висипу
C. Контактний C. Везикульозного висипу
D. Трансмісивний D. Макульозного висипу
E. Вертикальний E. Болю у гомілках
3. Переносником збудника є: 5. В етіотропній терапії застосовують:
A. Сліпні A. Сірептоміцин
B. Комарі B. Метронідазол
C. К л і т і C. Пеніцилін
D. Мухи D. Ампіцилін
E. Воші E. Доксициклін

Еталони відповідей

1- В; 2 - D; 3 - С; 4 - С; 5 - Е.

ГАРЯЧКА ПАППАТАНІ ___ ___________

Гарячка паппатачі (від італ. рарра — кусає, гасе — мовчки, так в Італії
називають москітів; син.: гарячка флеботомна, москітна, бухарська, триденна,
критська, берегова, гібралтарська, середземноморська та ін.) — це гостра ар­
бовірусна, антропонозна трансмісивна ендемічна хвороба, що передається москі­
тами і характеризується короткочасною (3-денною ) гарячкою, міалгіями, своєрід­
ним кон’юнктивітом, ураженням нервової системи, нерідко гастроентеритом і
екзантемою.
ВСТУП. У минулому тисячолітті, особливо в XIX ст., хвороба часто уражувала
солдатів різних армій, тому була о б ’єктом дослідження військових лікарів. У
1799 р. У. Барнетт уперше описав захворювання на о. Мальта як “середзем но­
морську гарячку”. Надалі в різних країнах лікарі описували одну й ту саму хворо­
бу під різними назвами, допоки у 1886 р. А. Пік о б ’єднав усі ті захворювання в
одну самостійну нозологічну форму, описав один з її характерних симптомів. У
1905 p. С. Тауссіг довів взаємозв’язок хвороби з укусами москітів, описав харак­
терні симптоми хвороби. Разом зі співавторами він у 1908—1909 pp. експеримен­
тально на волонтерах довів, що хвороба має вірусну етіологію, передається через
укуси москітів, і дав їй сучасну назву. їм вдалося в неендемічній зоні (Відні)
спричинити гарячку паппатачі у людей шляхом уведення крові хворого, профіль­
трованої крізь бактерійний фільтр, а також через укус заражених москітів, приве­
зених із Хорватії. У 1943—1944 pp. А. Сєбін виділив вірус із крові хворих.
Ця гарячка поширена у країнах Східної півкулі, шо знаходяться між 20" і 45°
північної широти, особливо в країнах Середземномор’я, на Близькому Сході і в
деяких частинах Індії. Поширеність гарячки паппатачі в південних регіонах Ук­
раїни рідка, хоча не виключено, що вона трапляється значно частіше, ніж її
реєструють, тому що там є всі умови для перебування москітів. Це зумовлено не
тільки відсутністю настороженості лікарів, коли захворювання з короткочасною
гарячкою проходить під іншими діагнозами (ГРВІ, грип та ін.), але найчастіше і
слабкою лабораторно-діагностичною базою. Варто врахувати, що до 50-х років

495
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

XX ст. великим осередком гарячки паппатачі був Севастополь. Уперше в Україні,

у Криму її описав І.Є. Мінкевич у 1923 р.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник гарячки паппатачі (вірус Febrigenes pappatasii) належить до
роду PhJebovirus. Три серотипи нього вірусу (Sicilian, Napoli, Toscana) спричиню­
ють хворобу, при цьому вони не дають перехресного імунітету. Вірус РН К -вміе-
ний, інактивується за температури 56 °С, при кип’ятінні гине моментально. УФО,
дезінфекційні розчини і протеолітичні ферменти діють на нього згубно. Формалін
(1:1000) інактивує вірус без втрати антигенних властивостей. У висушеному стані
вірус зберігається кілька років, за температури —70 °С — більше І року, у цитрат-
ній крові з гліцерином — 14 днів. Культивують вірус на курячих ембріонах і тка­
нинних культурах. Д о вірусу дуже чутливі новонароджені білі миші.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Основний хазяїн і джерело інфекції — людина. Резервуар і
джерело інфекції — самки москітів різних видів роду Phlebotomus. Доведена тран­
соваріальна передача збудника, що може зберігатися в яйцях і личинках москітів
у холодну пору року. Але додатковим резервуаром інфекції можуть бути птахи,
можливо — гризуни, у зв’язку з цим деякі дослідники вважають шо інфекцію
зоонозною .
Механізм передачі захворювання — трансмісивний. Можлива парентеральна
передача вірусів — при переливанні крові або через недостатньо продезінфіковані
медичні інструменти. За відсутності переносників контакт із хворим не становить
небезпеки.
У зоні помірного теплого клімату сезонність захворювання на гарячку паппа­
тачі відповідає циклу розвитку москітів і має два підвищення: перший — напри­
кінці травня й д о початку червня, другий — із середини липня до першої полови­
ни серпня. У субтропічній зоні сезонність не виражена. З кров’ю хворого в киш ­
ки москіта потрапляють віруси, які розмножуються за температури навколишньо­
го середовища не нижче 18 °С (оптимальна температура — 25—30 °С). Через в —
8 днів після кровосмоктання віруси проникають у слинні залози комахи, після
чого самка протягом усього життя (2 —3 тиж.) набуває здатності інфікувати. Хворі
люди стають джерелом збудників наприкінці інкубаційного періоду (останні 2—3
дні) і в період гарячки (3-й день хвороби).
Сприйнятливість до флеботомної гарячки загальна. В ендемічних осередках
хворіють переважно діти і приїжджі (серед них можливі навіть епідемії), у дор ос­
лих формується гомологічний імунітет до того штаму вірусу, шо циркулює в цій
місцевості і підтримується на високому рівні. Можливі повторні захворювання,
пов’язані з дефектами імунітету або заражениям іншим гетерологічним варіантом
вірусу.
ПАТОГЕНЕЗ. При укусі москіта вірус проникає через шкіру або слизову оболон­
ку. На місці інокуляції первинний афект часто не виникає, ате іноді можлива
поява червонуватої плями або сверблячої папули, оточеної зоною гіперемії; регіо-
нарні лімфатичні вузли не збільшуються. Розмноження й накопичення вірусу від­
бувається швидко. У перші 2 дні вірус із місця впорскування гематогенним шля­
хом (первинна короткочасна вірусемія) поширюється по всьому організму і надалі
протягом 3—9 днів (інкубаційний період) розмножується в клітинах СМФ. Н ако­
пичуючись, вірус повторно виходить у кров (вторинна вірусемія), спричиняючи
клінічну маніфестацію інфекційного процесу. Маючи нейро- і вазотроїшість,
вірус уражує ЦНС, симпатичний відділ вегетативної нервової системи і невеликі

496
 ГАРЯЧКА ПАППАТАЧІ

судини скелетних м ’язів. Результатом цього процесу є інтоксикаційні прояви та

ознаки порушення вегетативної нервової системи. Тропність вірусу до кісткового
мозку призводить до гальмування утворення нейтрофілів. Патогенетичні механіз­
ми ураження інших органів мало вивчені через доброякісний перебіг хвороби.
Патологоанатомічні зміни детально не вивчені, тому що захворювання перебігає
легко й рідко закінчується летально.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Гарячка паппатачі згідно з М КХ-10 зазначена як А93.І Москіт­
на гарячка. У діагнозі також зазначають ступінь тяжкості, а якшо виділено конк­
ретний серовар (неаполітанський, сицилійський або тосканський), то і його.
Виділяють три періоди .хвороби: інкубаційний, період розпалу і період рекон­
валесценції. Інкубаційний період триває 3—9 днів. Захворювання починається го­
стро (без продромального періоду), часто раптово. При цьому з ’являються озноб,
гіпертермія (39—40 °С) тривалістю 2—3 дні, рідше 4 —5 днів. Хворі скаржаться на
інтенсивний головний біль, гіперестезію, безсоння, дратівливість, депресію; мож­
ливі менінгеальні си м п т о м и , марення, втрата свідомості. Біль поширюється на суг­
лоби і м’язи, особливо він інтенсивний у ділянці попереку, іноді — крижів, спини,
живота. Також характерні ретроорбітальний біль, кон’юнктивіт, фотофобія.
Патогномонічними симптомами вважають: різкий біль при підніманні паль­
цями верхньої повіки (перший симптом Тауссіга); болючість при натисненні на
очні яблука (другий симптом Тауссіга); обмежена ін ’єкція судин зовнішнього або
внутрішнього кута склер у вигляді трикутника, поверненого вершиною до рай­
дужної оболонки (симптом Піка) (мал. 45, див. кольорову вклейку). Привертає
увагу одутлість і гіперемія обличчя, шиї, верхньої частини грудної клітки, що на­
гадує “сонячну еритему”. У місці укусу іноді з’являється папула з гіперемованим
віночком, шо свербить; при забрудненні може загноїтися. Слизові оболонки ро­
тової частини горла, особливо піднебінних дужок гіперемовані, набряклі, іноді з
точковими геморагіями. Па м ’якому піднебінні можуть іноді виникати невеликі
пухирці. На 2—3-й день хвороби можлива поява екзантеми (кореподібної, дрібно-
папульозної, уртикарної, еритематозної), що зникає після зниження температури
тіла.
Язик сухий, вкритий білим нальотом. Живіт безболісний, хоча у деяких хво­
рих з ’являються здуття живога й рідкі випорожнення до 3—6 разів на добу. П ро­
тягом 1 -ї доби захворювання спостерігають тахікардію, шо на 2 —4-у добу зм і­
нюється брадикардією (на висоті гарячки) і зберігається до 10—15-го дня апірек-
сії, AT знижений.
У більшості хворих гарячка зберігається 2—3 дн і (звідси одна з назв — “три­
денна гарячка”), у 10 % — може тривати до 5 днів. Повторна хвиля гарячки мож­
лива у 15 % хворих через 2— 12 тиж., при цьому інтоксикація не виражена. При
тяжкому перебігу7 розвиваються серозний менінгіт, помірний набряк зорового
нерва.
Період реконвалесценції триває від кількох днів до 2—3 тиж. Температура тіла
знижується критично з вираженою пітливістю, симптоми зникають. У цей період
виражені симптоми астенізації, депресії; характерні також невралгії, брадикардія,
гіпотензія.
УСКЛАДНЕННЯ. Гарячка паппатачі часто перебігає без ускладнень, а виникнен­
ня їх пов’язане із загостренням хронічних захворювань або приєднанням асоцій­
ованої інфекції (пневмонії, отити); може виникати інфекційний психоз.

497
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

ДІАГНОСТИКА. Основними клінічно-епідеміологічними критеріями при встанов­

ленні діагнозу є перебування хворою в ендемічному регіоні під час епідемічного
сезону {не пізніше 9 днів до початку хвороби); сліди від укусів москітів; гострий,
раптовий початок хвороби; короткочасна гарячка; екзантема, енантема, гіперемія
ротової частини горла за відсутності катарального синдрому; симптоми Тауссіга,
Піка; менінгеальний синдром у разі незначних змін у спинномозковій рідині;
ознаки вегетативної лабільності; доброякісний перебіг.
Для гемоірами в початковий період характерні лейкопенія, відносний лімфо-
моноцигоз, нейтропенія, анеозинофілія. У сечі — минуша протеїнурія. Під час
спинномозкової пункції виявляють підвищення внутрішньочерепного тиску, у
спинномозковій рідині — підвищення рівня білка, помірний лімфош ітний ЦИТ-
роз, позитивні осадкові проби.
Специфічна діагностика є надійним підтвердженням клінічного діагнозу й по­
лягає у виділенні вірусу з крові в гарячковий період шляхом субокпипі'і аиьного
зараження лабораторних тварин {новонароджених білих миш ей), на культурі тка­
нин. Також використовують ПЛР, серологічні реакції у парних сироватках — РЗК
(з перших днів хвороби), РГГА, PH (з 5—6 -го дня). Друге дослідження — через
2 —4 тиж. після першого.
ЛІКУВАННЯ. Хворих на флеботомну гарячку госпіталізують без суворої ізоляції,
але з урахуванням проведення комплексу протимоскітних заходів. Тривалість ліж­
кового режиму залежить від ступеня тяжкості.
Етіотропну терапію не розроблено, призначають патогенетичні й симптома­
тичні засоби. У разі вираженої церебральної гіпертензії показані лікувальна сп и н ­
номозкова пункція, діуретики. За наявності клінічних показань застосовують ам-
тибактерійні засоби — при вторинних бактерійних ускладненнях.
ПРОФІЛАКТИКА. Загальна профілактика полягає в знищ енні москітів і місць їх
розмнож ення, захисті людей від їхнього нападу.
З метою специфічної профілактики використовують вакцинацію ф о р м а л із о ­
ваною вакциною (за епідеміологічними показаннями) скарифікаційним методом
або сухою вакциною, приготовленою з адаптованих до курячих ембріонів штамів
вірусів. Вакцинацію проводять за 1,5—2 міс. до початку епідемічного сезону, що
дає змогу' знизити захворюваність в ендемічних регіонах не менше ніж у 3 рази.

Основні положення

• Г ар я ч к а п ап п ат ач і — ц е го с т р а а р б о в ір у с н а , а н т р о п о н о з н а , т р а н с м іс и в н а е н д е м іч н а
хв о р о б а, ш о п ер ед ає т ь ся м о с к іт а м и і х а р а к т е р и зу єт ь с я к о р о т к о ч а с н о ю (3 -д е н н о ю ) г а ­
р я ч к о ю , с в о є р ід н и м к о н ’ю н к т и в іт о м , д о б р о я к іс н и м п ер еб іго м .
• Н о зо ар еал п о ш и р е н н я г ар я ч к и п а п п а т а ч і о х о п л ю є р е г іо н и т іл ь к и С х ід н о ї п ів к у л і, щ о
р о зт а ш о в а н і .між 20° і 45° п ів н іч н о ї ш и р о т и .
• З б у д н и к г а р я ч к и п а п п а т а ч і — Р Н К - в м іс н и й вір у с, щ о н а л е ж и т ь д о р о д у P h leb o v in is.
Т р и с е р о т и п и ц ьо го вірусу (S ic ilia n , N a p o li, T o sc a n a ) с п р и ч и н ю ю т ь х в о р о б у , при ньом у
в о н и не д аю ть п е р е х р е с н о г о ім унітету.
• О с н о в н и й х азя їн і д ж е р е л о ін ф е к ц ії — л ю д и н а. Р езер в у ар і д ж е р е л о ін ф е к ц ії — с а м к и
м о ск іт ів р ізн и х в и д ів роду' P h ie b o to m u s. С п р и й н я т л и в іс т ь д о ф л е б о т о м н о ї га р я ч к и з а ­
гальн а. В е н д е м іч н и х о с ер ед к а х х в о р ію ть п е р е в а ж н о д іти й п р и їж д ж і (с е р ед н и х м о ж ­
л и в і н а в іт ь е п ід е м ії), у д о р о с л и х ф о р м у є т ь с я го м о л о гіч н и й ім у н ітет д о т о го ш т ам у в ір у ­
су, щ о ц и р к у л ю є в ц ій м ісц ев о сті.

498
 ГАРЯЧКА ПАППАТАЧІ

• Вірус ураж ує к л іт и н и С М Ф . Ц Н С , в е ге т а т и в н у н е р в о в у си с тем у , к іс т к о в и й м о зо к .

• Д л я х в о р о б и х ар ак т е р н і к о р о т к о т р и в а л а в и с о к а га р я ч к а (3 -д е н н а ), в и р а ж е н а ін т о к с и к а ­
ц ія. м е н ін г е а л ь н и й с и н д р о м , гіп ер ем ія р о т о в о ї ч а с т и н и го р л а б ез к а т а р а л ь н и х п р о я в ів ,
л е й к о п е н ія ; м о ж л и в і е н а н т е м а й е к за н т е м а , д іар е я .
• П а т о г н о м о н іч н и м и с и м п т о м а м и вваж аю ть: р із к и й біл ь п р и п ід н ім а н н і п а л ь ц я м и вер х ­
н ь о ї п о в ік и (п е р ш и й с и м п т о м Т ау с сіга ); б о л ю ч іс т ь п р и н а т и с н е н н і на о ч н і яб л у к а (д р у ­
ги й с и м п т о м Т ау сс іга); о б м еж е н у ін ’є к ц ія су ди н зо в н іш н ь о г о аб о в н у т р іш н ь о г о куда
с к л е р у ви гл яд і т р и к у т н и к а , п о в е р н е н о г о в е р ш и н о ю д о р а й д у ж н о ї о б о л о н к и (с и м п т о м
П ік а ).
• С п е ц и ф іч н а л а б о р а т о р н а д іа г н о с т и к а п о л я га є у в и д іл е н н і вір у су з к р о в і в га р я ч к о в и й
п ер іо д ш л я х о м за р а ж е н н я л а б о р а т о р н и х т в а р и н , на к ультурі т к а н и н . Т а к о ж в и к о р и с т о ­
вую ть П Л Р , с е р о л о гіч н і р е а к ц ії у п а р н и х с и р о в а т к а х — Р З К , РГГА , P H .
• Е т іо ір о п н у т е р а п ію н е р о зр о б л е н о . З а г а л ь н а п р о ф іл а к т и к а п о л я г а є в з н и щ е н н і м о ск ітів
і м іс ц ь їх р о з м н о ж е н н я , зах и сті л ю д е й від їх н ь о го н ап ад у . З м е т о ю с п е ц и ф іч н о ї п р о ­
ф іл а к т и к и в и к о р и с т о в у ю т ь в а к ц и н а ц ію .

Питання для самоконтролю

1. Д а й т е в и з н а ч е н н я г ар я ч к и п ап п атачі.
2. Яка етіологія гарячки паппатачі?
3. Н а зв іт ь е п ід ем іо л о гіч н і о с о б л и в о с т і за х в о р ю в а н н я (п о ш и р е н іс т ь , р е зе р в у а р , м ех ан ізм
п еред ач і т а ін .).
4. О п и ш іт ь п а т о ге н е з ф д е б о т о м н о ї гар яч к и .
5. У к аж іть к л ін іч н і п р о я в и х в о р о б и за п ер іо д а м и розвитку-.
6 . П ер ер ах у й те п ат о гн о м о іііч н і с и м п т о м и ф л е б о т о м н о ї гар яч к и .
7. Я к і у с к л а д н е н н я й п р о гн о з г а р я ч к и п а п п а т а ч і?
8. Я кі м етод и д іа г н о с т и к и , у то м у чи сл і й л а б о р а т о р н і, є с п е ц и ф іч н и м и ?
9. Н а зв іт ь п р и н ц и п и л ік у в а н н я х в о р и х н а ф л е б о т о м н у гаряч ку.
10. З а д о п о м о г о ю я к и х заход ів п р о в о д я т ь проф ілактику- ф л е б о т о м н о ї іа р я ч к и ?

Т ест для самоконтролю

1. Збудником гарячки паппатачі є: D. Кліщі

A. Р и к е т с ія E. Воші
B. Бактерія 4. У початковий період при типовому перебі­
C . Вірус гу' флеботомної гарячки характерна така оз­
D. Н а й п р о с т іш и й м ік р о о р г а н ізм нака, як:
E. Г риб A. Підвищення температури тіла до 39—
2. Який механізм зараження при гарячці пап­ 40 °С
патачі? B. Генералізована лімфаденопатія
A. П о в іт р я н о -к р а п л и н н и й C. А нгіна
B. К о н т а к т н и й D. Ге патоспленомегалія
C. Ф екальло-оральний E. Лейкоцитоз
D. В е р т и к а л ь н и й 5. Біль при підніманні верхньої повіки — не
E. Т р а н с м іс и в н и й симптом:
3. Резервуаром, джерелом і переносником A. Тауссіга перший
захворювання є: B. Падал к и
A. Б л охи C. Керніга
B. Москіти D. Піка
C. М ухи E. Брудзінського верхній

499
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

6. Обмежена ін’єкція судин зовнішнього або A. J день

внутрішнього кута склер у формі трикутника, B. 2—3 дні
поверненого вершиною до райдужної оболон­ С 4—6 днів
ки, — це симптом: D. 7 - 1 0 днів
A. Фаже E. 10—14 днів
B. Піка 9. Для гематологічних змін при гарячці пан-
C. Тауссіга патачі характерним є:
D. М аріяеску—Радовічі A. Лейкоцитоз
E. Бехтерева B. Пойкілоиитоз
7. Різка болючість при натисненні на очні яб­ C. Анемія
лука — це симптом: D. Тромбоцитопенія
A. Фаже E. Лейкопенія
B. Піка 10. Для лікування гарячки паппатачі застосо­
C. Тауссіга другий вують:
D. Керера A. Пеніцилін
E. Бехтерева B. Фторхінолони
8. Яка тривалість високого підвищення тем­ C. Препарати сурми
ператури тіла у більшості хворих на гарячку D. Проти грибкові засоби
паппатачі? E. Патогенетичні засоби

Еталони відповідей

1 — С; 2 — Е; 3 — В; 4 — А; 5 — А; 6 — В: 7 — С; 8 — В; 9 — Е; 10 — Е.

КЁИМ-КОНГО ГЕМОРАГІЧНА ГАРЯНКА. __

Крим-Конго геморагічна гарячка (син.: середньоазіатська, узбецька, бол­
гарська геморагічна гарячка, карахалак) — це гостре арбовірусне природно-осе­
редкове, зоонозне захворювання, що передається іксодовими кліщами і мокреця­
ми, характеризується гострим початком, двохвильовою гарячкою, вираженою ін ­
токсикацією і тромбогеморагічним синдромом.
ВСТУП. Хоча вважають, що перші згадки про т о геморагічну гарячку відомі з
літописів часів XII ст. на території нинішнього Таджикистану, однак лише в у 30-і
роки XX ст. у Криму вперше детально описано випадки тяжкого захворювання
під назвою “гострий інфекційний токсикоз” . У 1944— 1945 pp. під час спалаху
хвороби (летальність сягала 10 %) під керівництвом М .П . Чумакова вперше в світі
виділено вірус із крові хворих і з іксодових клішів, доведено нозологічну сам о­
стійність хвороби з назвою “кримська геморагічна гарячка”, що згодом було виз­
нано міжнародною медичною спільнотою. У 1956 р. ідентичний за антигенним
складом вірус був виділеігий у Конго з крові хворого на геморагічну гарячку,
внаслідок чого хвороба врешті-решт одержала сучасну назву “ Крим-Конго гемо­
рагічна гарячка”.
Надалі було встановлено, що випадки захворювання з подібною клінічною
симптоматикою трапляються і в інших регіонах. Найтяжчі спалахи було зареєст­
ровано у 1995 р. в О б’єднаних Арабських Еміратах (летальність — до 73 %), у 1980 р.
в Іраку (летальність — до 64 %).
Нозоареал Крим-Конго геморагічної гарячки досить великий і відповідає ре­
гіонам поширення іксодових клішів роду Hialomma і мокреців роду Culicoides.

500
 КРИМ-КОНГО ГЕМОРАГІЧНА ГАРЯЧКА

Захворювання реєструють у країнах П івденно-Східної, Центральної її Середньої

Азії, Південно-Східної і Центральної Європи, Африки, Середземномор’я, Чорно­
морського басейну. Актуальність цієї хвороби для України пояснюється наявністю
природних осередків, де резервуаром і переносником інфекції можуть бути певні
іксодові кліщі, додатковим резервуаром — різні дикі й свійські тварини. Найбіль­
ше вона поширена у південно-східному регіоні України, включаючи Крим, і дуже
рідко реєструється в лісистих північно-східних регіонах. В інших регіонах України
цю гарячку' не виявляють у дикому середовиші й серед людей. Існує ймовірність
завезення інфекції з несприятливих регіонів. Увага клініцистів до цієї хвороби
зумовлена складністю розпізнавання захворювання на ранніх стадіях, тяжкістю
перебігу й високою летальністю, шо за певних обставин сягає ЗО %.
ЕТІОЛО ГІЯ. Збудник К рим-К онго геморагічної гарячки Haemorragogenes chu-
makovi — вірус, що містить РНК і належить до родини Bunyaviridae. Локалізуєть­
ся переважно в цитоплазмі, малостійкий у навколишньому середовиші, при
кип’ятінні інактивується моментально, чутливий до ефіру, хлороформу, дезінф ек­
ційних розчинів. Ліофілізована культура зберігається понад 2 роки. Найчутливі-
шими до вірусу є клітини нирок ембріона свиней, сирійських хом ’ячків, мавп.
Дорослі лабораторні тварини (пацюки, миші) не хворіють на Крим-Конго гемо­
рагічну гарячку, але переносять безсимптомну інфекцію.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Основним переносником і резервуаром інфекції є іксолові
кліші, переважно роду Hyalomma, мокреці роду Culicoides, чим і зумовлене фор­
мування ендемічних осередків. Кліщі здатні до трансоваріальної передачі вірусу.
Резервуаром вірусу також є дикі невеликі ссавці — лісова миша, малий ховрашок,
заєпь-русак. вухастий їжак, птахи (зокрема, граки), свійські тварини — корови,
вівці, кози.
Механізм передачі вірусу — трансмісивний, реалізується через укус клішів і
мокреців. Не виключається ймовірність повігряно-пилового шляху передачі. За­
раження можливе в лабораторних і лікарняних умовах, а також при контакті з
мертвою твариною. Із зараженим пилом через повітря, з кров’ю зараженої лю ди­
ни віруси здатні потрапляти в організм через мікротравми. Кліші зберігають вірус
довічно, людина заразна у період гарячки.
Частіше хворіють особи віком 20-—60 років, зайняті у сільському господарстві
(80 % випадків). Захворювання характеризується сезонністю з травня по вересень
(у північних регіонах), яка визначається періодами найбільшої активності кліщів
і сільськогосподарських робіт. Сприйнятливість людей висока. Після перенесено­
го захворювання зазвичай формується стійкий імунітет, але у деяких випадках
постінфекцінний імунітет не перевищує 2 років.
ПАТОГЕНЕЗ. Вірус проникає через шкіру з укусом кліща або внаслідок мікро­
травм при контакті з кров'ю хворих людей (при внутрішньо.!ікарняному заражен­
ні). На місці вхідних воріт інфекції значних змін не спостерігають. Після потрап­
ляння в кров вірус накопичується в клітинах СМ Ф, де відбувається його розм н о­
ження з подальшою масивною вірусемією. Вірус справляє вазотропну дію, а також
уражує гіпоталамічну ділянку і кору надниркових залоз. При вторинній, більш
масивній вірусемії з'являються ознаки загальної інтоксикації, ураження ен д о­
телію судин і розвивається Д ВЗ-сипдром різної вираженості. Важлива роль у па­
тогенезі Крим-Конго геморагічної гарячки належить дії імунних комплексів. Ба­
гато питань патогенезу цієї хвороби і досі завішаються до кінця повивченими.

501
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

Патоморфологічні зміни характеризуються геморагічними проявами різної

інтенсивності: у шкірі — крововиливи; у печінці — підвищене кровонановнсння,
набряк, еозинофільні некрози (тільця Каунсілмена); у серці — дистрофічні зміни,
крововиливи в епікард, перикард, ендокард; у травному каналі — множинні гемо­
рагії в слизові оболонки, нерідко наявність крові в їх просвіті, однак запальні
зміни відсутні; у легенях — крововиливи і набряк; у нирках і надниркових залозах —
крововиливи, зерниста дистрофія; у головному мозку — набряк, гіперемія оболон,
крововиливи діаметром 1—1,5 см із руйнуванням мозкової речовини.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ, Згідно з М КХ-10 Крим-Конго геморагічна гарячка мас шифр
А98.0. Загальноприйняту клінічну класифікацію хвороби не розроблено. Потріб­
но оцінювати тяжкість перебігу захворювання (легкий, середньої тяжкості, тяж­
кий) за ступенем вираженості загальнотоксичного, геморагічного синдромів і ха­
рактером ураження органів і систем протягом усього періоду хвороби.
Інкубаційний період становить 1— 14 днів (у середньому 2—7 днів). Захворю­
вання починається раптово, хворі можуть вказати годину його виникнення. Виді­
ляють три періоди: 1 ) початковий (догеморагічний); 2 ) геморагічний; 3) період
реконвалесценції.
У початковий період розвиваються загальнотоксичні прояви: швидке підви­
щення температури тіла до 39—41 °С, іноді з вираженим ознобом; сильний голо­
вний біль; біль у суглобах, м ’язах, попереку; ломота в усьому тілі. Можливі здуття
живота, діарея, блювання, не пов’язане зі споживанням їжі, біль у животі. Рідки­
ми проявами с запаморочення, розлади свідомості, виражені міалгії, запалення
верхніх дихальних шляхів.
Під час огляду виявляють гіперемію обличчя, шиї, ротової частини горла,
верхньої частини грудної клітки; ін ’єкцію судин склер і кон’юнктив; сухість у
роті; нерідко позитивний симптом Пастернаиького. З боку ССС спостерігають
відносну брадикардію, гіпотензію, глухість тонів серця.
Початковий період триває від 1 до 7 днів (у середньому 3—4 дні), потім тем­
пература тіла знижується до субфебрильиої на 1—2 дні. У цей період і розвиваєть­
ся геморагічний синдром із подальшим підвищенням температури тіла д о феб-
рильлої. Така двохвильова температурна крива — характерна ознака Крим-Конго
геморагічної гарячки. У легких і середиьотяжких випадках гарячка частіше мас
одну хвилю.
Геморагічний період відповідає періоду розпалу захворювання, починається із
З—7-го дня хвороби і триває від 1 до 10 днів. Вираженість Д ВЗ-синдрому визна­
чає тяжкість і прогноз хвороби. Висип на шкірі спочатку петехіальний, у цей час
з ’являється енантема на слизових оболонках ротоглотки, потім виникають гемо­
рагічний висип на шкірі й слизових оболонках, гематоми в місцях ін ’єкцій, кро­
вотечі різної локалізації (прогностично несприятливими ознаками є шлунково-
кишкова кровотеча, макрогематурія). Тривалість кровотеч — 1—10 днів. Гіперемія
обличчя змінюється блідістю, обличчя одутле, губи ціанотичні, виникає акроиіа-
ноз. Характерними проявами цього періоду є біль у животі, блювання, діарея,
збільшена й болюча печінка, позитивний симптом Пастернацького. у деяких ви­
падках — олігурія, анурія. Брадикардія змінюється тахікардією (що вказує на тяж­
кий перебіг), іноді з аритмією, тони серця глухі, AT знижений. У 10—25 % випад­
ків виникають менінгеальні симптоми, можливе марення; нерідко змінюється
поведінка хворого (він сонливий, неспокійний, агресивний).

502
 КРИМ-КОНГО ГЕМОРАГІЧНА ГАРЯЧКА

Нормалізація температури тіла й припинення кровотеч характеризує перехід

до періоду реконвалесценції. Довгостроково зберігається астенізація (до 1—3 міс.),
пульс лабільний, наявна гіпотензія. Після одужання можуть залишатися алопеція
й моно- або поліневрити.
В окремих хворих можуть розвиватися легкі форми хвороби, що перебігають
без вираженого тромбогеморагічного синдрому, але вони, як правило, залиша­
ються невиявленими.
УСКЛАДНЕННЯ. Найтяжчі ускладнення розвиваються в період розпалу хвороби
і пов'язані зі станами, що загрожують життю хворого. Д о таких станів належать
масивна кровотеча, гіповолемія, набряк мозку, набряк легень, синдром Уотерха­
уса—Фрідеріхсена, печінкова недостатність, ГНН, тромбофлебіти. Відносно рід­
ше й пізніше можуть виникнути ускладнення, зумовлені приєднанням вторинної
інфекції, — фокатьна пневмонія, отит, сепсис.
ДІАГНОСТИКА. Важливими клінічно-епідеміологічними критеріями для встанов­
лення діагнозу є епідеміологічні передумови (перебування в ендемічних регіонах,
сезон, рівень захворюваності та ін.) і характерні клінічні симптоми: гострий по­
чаток. рання інтоксикація й різко виражений Д ВЗ-синдром , двохвильова темпе­
ратурна крива, лейкопенія, анемізація та ін.
Під час лабораторного дослідження з перших днів хвороби в крові виявляють
значну лейкопенію, нейтропенію зі зміщенням до юних форм, мієлобластів, тром­
боцитопенію , анеозинофілію, гіпохромну анемію, помірне збільшення ШОЕ. Ви­
сокий показник гематокриту може свідчити про несприятливий прогноз, а лейко­
цитоз — про бактерійні ускладнення. У сечі спостерігають протеїнурію, мікро- і
макрогематурію. За наявності виражених загальномозкових, менінгеальних сим п­
томів у спинномозковій рідині можна виявити свіжі й змінені еритроцити.
Біохімічні показники характеризуються помірним підвищенням активності АлАТ,
АсАТ, рівня білірубіну (за рахунок непрямого; збільшення рівня прямого білірубі-
ігу — несприятлива ознака). Визначають дуже високий вміст фібриногену, про­
дуктів його деградації; у тяжких випадках — помірне підвищення концентрації
сечовини, залишкового азоту, креатиніну.
Специфічна діагностика — важлива й надійна складова для підтвердження
клінічного діагнозу, але на практиці її використовують рідко. Виявлення вірусу у
крові можливе в перші 2 —3 дні захворювання; його проводять у спеціалізованих
лабораторіях методом І1ЛР, РНІФ, а також шляхом зараження лабораторних тва­
рин або на культурі тканини. Серологічні реакції мають більше ретроспективне
значення, тому що антитіла з'являються відносно пізно: проводять РЗК, PH та
оцінюють їх у динаміці наростання титру.
ЛІКУВАННЯ. Необхідною умовою є ізоляція хворого з дотриманням правил,
спрямованих на захист медичного персоналу від зараження кров’ю хворого, зн и ­
щення переносників. У разі розвитку Д ВЗ-синдрому лікування проводять у реані­
маційному відділенні. Дотримуються обережного транспортування й повного ф і­
зичного спокою до закінчення періоду геморагічних проявів.
Ефективного етіотропного лікування немає. На ранніх стадіях хвороби м ож ­
ливе застосування рибавірину (2 г на добу, курс лікування 3—5 днів). Був отри­
маний позитивний ефект при внутрішньовенному введенні імунної плазми
(150—200 мл), сироватки (60—100 мл) крові рекошзалесцентів, гіперім унноіо

503
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

гаммаглобуліну (гетерогенного) — усі ні засоби застосовують за життєвими пока­

заннями.
Як і при всіх геморагічних гарячках, важливого значення набуває патогене­
тична терапія. Проводять інтенсивну дезінтоксикацію; при цьому необхідно уваж­
но стежити за станом водного балансу і за необхідності (загроза набряку) увести
сечогінні засоби, ГКС. Одночасно застосовують гемостатичні препарати (5 % амі­
нокапронову кислоту, фібриноген, кальцію хлорид, етамзилат) під постійним
контролем системи згортання крові. У разі виникнення геморагічного синдрому
проводять переливання крові (краше свіжоцитратної), плазми, а також еритро-
ш і т н о ї або тромбоцитної маси. Призначають десенсибілізувал ь н і , серцево-судин­

ні засоби, препарати, що зміцнюють судинну стінку, у разі розвитку набряку або

бактерійного ускладнення — антибіотики.
ПРОФІЛАКТИКА. Загальна профілактика полягає в проведенні заходів шодо б о ­
ротьби з кліщами й захисту від них людей. Потрібна своєчасна госпіталізація й
ізоляція хворих. У стаціонарах і лабораторіях необхідно запобігти зараженню від
хворих і їх біологічного матеріалу. Запобіжних заходів слід уживати на всіх етапах
обстеження хворого, під час узяття матеріалу, проведення лабораторних дослід­
жень тощо. В осередках інфекції проводять заключну дезінфекцію.
Для специфічної профілактики захворювання людей за епідемічними показан­
нями в ендемічних регіонах застосовують інактивовану формаліном вакцину з
мозку заражених сисунців білих мишей або білих пацюків. Контингент групи ри­
зику — працівники сільського господарства, лісники, співробітники лабораторій,
які працюють із культурами збудника. Для екстреної профілактики використову­
ють специфічний імунної л обул ін. Заходи в епідемічному осередку включають та­
кож дератизацію і дезінсекцію.

Основні положення

• Крим-Конго геморагічна гарячка — це гостре арбовірусне природно-осередкове зоо-

нозне захворювання, спричинюване вірусом, який містить РНК і належить до родини
Bunyaviridac.
• Нозоареад Крим-Конго геморагічної гарячки відповідає регіонам поширення іксодо­
вих клішів роду Hialomma і мокреців роду Culicoides. Захворювання реєструють у краї­
нах П івден но-С хідної, Цен гральної й Середньої Азії, Південно-Східної і Центральної
Європи, Африки, Середземномор’я, Чорноморського басейну.
• Кліщі здатні до трансоваріальної передачі вірусу, зберігають вірус довічно. Резервуаром
вірусу також є дикі невеликі ссавці, деякі свійські тварини — корови, вівці, кози.
• Механізм передачі хвороби — трансмісивний, не виключається ймовірність повітряно-
пилового шляху передачі. Хвора людина заразна у період гарячки. З кров’ю зараженої
людини віруси здатні потрапляти в організм через мікротравми, тому можливі заражен­
ня в лабораторіях і лікарнях.
• Сприйнятливість людей висока. Після перенесеного захворювання формується стійкий
імунітет, однак у деяких випадках пост інфекцій ний імунітет не перевищує 2 років.
• Вірус проникає в кров і накопичується в клітинах СМФ, де відбувається його розмно­
ження з подальшою масивною вірусемією. Вірус справляє вазотролну дію, а також
уражує гігюталамічну ділянку і кору надниркових залоз. Практично в усіх органах від­
буваються крововиливи.

504
 КРИМ-КОНГО ГЕМОРАГІЧНА ГАРЯЧКА

• Двохвильова температурна крива з вираженим геморагічним синдромом на другій хвилі

гарячки — характерна ознака Крим-Конго геморагічної гарячки.
• Виявлення вірусу у крові можливе в перші 2—3 дні захворювання. Його проводять у
спеціалізованих лабораторіях методом ПЛР, РНІФ, а також шляхом зараження піддос­
лідних тварин або на культурі тканини.
• Лікування переважно полягає в усуненні проявів геморагічного синдрому та його уск­
ладнень.
• Для специфічної профілактики захворювання людей за епідемічними показаннями в
ендемічних регіонах провонять щеплення.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення Крим-Конго геморагічної гарячки.

2. Яка етіологія цього захворювання?
3. Назвіть епідеміологічні особливості Крим-Конго геморагічної гарячки.
А. Опишіть патогенез захворювання.
5. Наведіть клінічну класифікацію Крим-Конго геморагічної гарячки і клінічні прояви за
періодами захворювання.
6. Укажіть патогномонічпі симптоми і тип температурної кривої Крим-Конго геморагіч­
ної гарячки.
7. Які ускладнення й прогноз захворювання?
8. За допомогою яких методів проводять лабораторну діагностику Крим-Конго геморагіч­
ної гарячки?
9. Назвіть основні принципи лікування цього захворювання.
10. Укажіть методи профілактики. Яких протиепідемічних заходів уживають в осередку
Крим-Конго геморагічної гарячки?

Тести для самоконтролю

1. Збудник Крим-Конго геморагічної гарячки 4. Переносником Крим-Конго геморагічної

належить до родини: гарячки є:
A. Togaviridae A. Мокреці
B. Bunyaviridae B. Мухи
C. Filoviridae C. М оскіти
D. Arenaviridae D. Комарі
E. Orthomyxoviridae E. Бджоли
2. Який механізм зараження при Крим-Конго 5. Розмноження й накопичування вірусів пе­
геморагічній гарячій? реважно відбувається в:
A. Вертикальний A. Епітелії верхніх дихальних шляхів
B. Рановий B. Ентеронитах
C. Ф екально-орадьний C. ЦНС
D. П овітряно-краплинний D. Клітинах СМ Ф
E. Трансмісивний E. Ш кірі
3. Переносником Крим-Конго геморагічної 6. Який тип гарячки характерний для Крим-
гарячки є: Конго геморагічної гарячіш?
A. Комарі A. Постійна
B. М о с к іт и B. Переміжна
C. Мухи C. Неправильна
D. К л іш і D. Гсктична
E. С о б а к и E. Двохвильова

505
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

7. З перших дній захворювання в крові вияв- 8. Для специфічної планової профілактики в

лнють: ендемічних регіонах застосовують:
A. Лейкоцитоз A. Специфічний імуноглобулін
B. Лейкопенію B. Імунну плазму
C. Нейтрофільоз C. Імуину сироватку
D. Еозинофілів.) D. Живу ослаблену вакцину
E. Тромбоцитоз E. Інактивовану формаліном вакцину

Еталони відповідей

1 В; 2 — Е; 3 — D; 4 — А; 5 — D; 6 — Е; 7 — В; 8 — Е.

ЛІЙШМАШОЗИ _ _ _ _ _ „
Лейшманіози — це група протозойних трансмісивних .хвороб людини й
тварин, спричинених різними видами роду Leishmania, які характеризуються п е­
реважним ураженням внутрішніх органів (вісцеральні лейш маніози) або слизових
оболонок і шкіри (шкірний лейш маніоз).
ВСТУП. Хвороби траплялися з часів глибокої давнини в М есопотамії, Малій
Азії, у країнах Середземномор’я. Вважається, шо легкі випадки хвороби реєстру­
вали і на узбережжі Чорного моря. У шумерських клинописних текстах 2500 років
до н. е. зустрічаються описи хворих на лейшманіоз шкіри. У Середній Азії вісце­
ральний лейшманіоз здавна був відомий під назвою “кала-азар”, його добре знав
Авіценна. У Південній Америці відомі з початку7 І тисячоліття н. е. глиняні лю д­
ські фігурки, що мають виражені ознаки лейшманіозу шкіри. Там хворобу нази­
вали “Лядською" чи “білою проказою”. У 1765 р. лейш маніоз шкіри вперше був
описаний у хворого в Сирії англійським лікарем О. Расселом. У J898 р. російсь­
кий військовий лікар II.Ф. Боровеький у грануляції хворого на лейш маніоз шкіри
(“пендинська виразка”) виявив збудника захворювання, описав його розташуван­
ня в організмі людини і визначив його як представника найпростіших. Однак
через те. що автор опублікував результати своїх досліджень російською мовою у
часописі, який мав невеликий тираж, при житті він не отримав міжнародного
визнання як першовідкривач збудника. Лише у XX ст. здобутки П.Ф. Боровсько-
го були визнані між народною медичною спільнотою. У 1900—1903 pp. У. Лсйш -
ман і Ч. Донован виявили в селезінці хворих на індійський лейш маніоз ( “гарячка
дум -дум”, “кала-азар”) збудника вісцерального лейшманіозу, який згодом був
детально описаний А. Лавераном і Ф. М еснілом, які дали йому назву Leishmania
donovani та визначили його таксономічну належність. У 192J р. брати Еяуард і
Етьєн Серженти зі співавторами експериментально довели роль москітів у пош и­
ренні лейшманіозів. У 1926 p. X. Монтенегро запропонував ефективний шкірний
тест для діагностики лейшманіозів.
Лейшманіози посідають одне з найважливіших місць у тропічній патології. За
даними ВООЗ, лейшманіози поширені у 88 країнах світу, у 32 країнах вони під­
дягають обов’язковій реєстрації. Вісцеральний лейш маніоз с ендемічним у 62 краї­
нах, але близько 90 % припадає на Індію. Бангладеш, Непал, Республіку Судан,
Південний Судан і Бразилію. За експертними оцінками, кількість хворих на
лейшманіози в світі становить більше 12 млн осіб. Щорік виникає до 2 млн нових

506
 ЛЕЙШМАНІОЗИ

випадків, до 50 тис. хворих помирає. Приблизно 350 млн людей проживають на

ендемічних щодо лейшманіозу територіях. Лейшманіози включені у спеціальну7
програму ВООЗ із вивчення і боротьби з тропічними хворобами. Вони є однією
із актуальних проблем медицини подорожей. Імовірність інфікування неімунних
осіб зростає у зв’язку з відвідуванням ендемічних регіонів під час туристичних і
дідових поїздок, освоєння нових територій; при цьому можливі серйозні епідемії
цих захворювань. Актуальність лейшманіозів натепер також зумовлена тим, що
вони погіршують перебіг ВІЛ-інфекції і є ВІЛ-асонійованими.
ЕТІОЛОГІЯ, Збудники різних форм лейшманіозів належать до найпростіших і
мають значну морфологічну подібність. їх на сьогодні виявлено близько 20. О с­
новні види — це L. donovani, L. tropica, L. mexicana, L. brasiliensis.
Лейшманії можуть перебувати в двох стадіях — амастигота (а — без + грец.
mastigos— бич, батіг, тобто “без бича”, безджгутшеова, внутрішньоклітинна) і про-
мастигота (джгутикова). Амастиготи є паразитами клітин СМФ хребетних. Джгу­
тикову стадію спостерігають в організмі москітів-псреносників.
Паразитуючи в організмі хребетних тварин або людини, лейшманії зазнають
значних морфологічних змін, набувають форми яйцеподібних або округлих неру­
хомих амастигот, які зазвичай розташовані внутрішньоклітинно, переважно в
макрофагах (до 100), клітинах сполучної тканини. Промастигота має веретенопо­
дібну будову — джгутик відходить від переднього кінця паразита; за його доп ом о­
гою паразит здійснює активний рух.
Лейшманії можуть рости на штучних поживних середовищах, а також у куря­
чому ембріоні і культурі тканин. На особливому' поживному середовищі N N N
(Н ові, МакНіл, Ніколь) лейшманії утворюють безджгутикову форму. Для виділен­
ня чистої культури здійснюють посів у конденсаційну воду стерильних пробірок,
що містять середовище N N N із додаванням антибіотиків ( окрім амфотерний ну В)
для знищ ення конкуруючої мікробної флори. Після 2 діб росту за температури
22—27 °С на поверхні агару з’являються дрібні круглі колонії, рясний ріст — на 7—
21-й день. У культурах клітин лейшманії культивуються за температури 37 °С у
формі амастигот. У тілі москіта лейшманії набувають форми сигари. Слід урахо­
вувати, що лейшманії мають певну спільність антигенів з мікобактеріями і трипа­
носомами, що може бути причиною діагностичних помилок під час проведення
серологічних реакцій. Окремі штами лейшмаиій адаптовані до різних видів тва­
рин і характеризуються тропністю до різних органів і тканин.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції і резервуаром при вісцеральному лейшманіозі
є собаки, а також дикі тварини родини псових (шакали, лисиці) і хвора людина.
Джерелом інфекції і резервуаром при шкірному лейшманіозі міського типу слугу­
ють хворі люди і собаки, джерелом лейшманіозу сільського типу — різні види гри­
зунів (велика піщанка, чсрвонохвоста піщанка, ховрахи, щури та ін.), резервуаром
лейшманіозів Америки — дрібні лісові гризуни, мавпи, лінивці та ін. Вважають, що
всі лейшманіози, за виключенням шкірного лейшманіозу, спричинюваного
L. tropica, і вісцерального лейшманіозу, збудник якого — L. donovani, є зоонозами.
Основним механізмом передачі лейшманіозів є трансмісивний. Специфічни­
ми переносниками лейшманіозів Старого Світу є різні види москітів, які нале­
жать до роду7 Phlebotomus, у Південній Америці — москіти роду Lutzomyia.
Життєвий цикл лейшманій перебігає зі зміною хазяїв: хребетної тварини або
людини і переносника — москіта. Це невеликі двокрилі комахи завдовжки 1,2—

507
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

5 мм, місцями розмноження яких є нори гризунів, підвали житлових приміщень,

звалища сміття, гнізда птахів, тріщини скель, печери. У тропічних країнах москіти
активні протягом усьою року, у Середній Азії — в теплу пору року (починаючи з
травня). Кров'ю тварин і людини харчуються тільки самки. Лейшманії (амастиго-
ти), що потрап т ій в шлунок москіта, через кілька годин перетворюються на джгу­
тикові форми (промастиготи), які розмножуються в кишках і на 4—5-у лобу скуп­
чуються у горді. Заразними москіти стають через 5—8 діб після всмоктування у
шлунок інфікованої крові. Паразити зберігаються в організмі комахи протягом
усього життя. Хвора людина не заразна дня оточення за відсутності переносника.
Разом з основним трансмісивним механізмом передачі в окремих випадках
можливі і деякі інші шляхи зараження: при переливанні інфікованої крові, стате­
вому контакті з хворим на вісцеральний лейшманіоз. В експерименті доведено
можливість зараження при втиранні у шкіру розтертих заражених москітів. Тва­
рини можуть заражатися, доїдаючи тушки хворих тварин. В ендемічних регіонах
до особливої групи ризику належать ВІЛ-інфіковані і люди, шо одержують імуно-
супресивиу терапію.
Вісцеральний лейш маніоз поширений у країнах із тропічним і субтропічним
кліматом. Він трапляється у вигляді спорадичних випадків у Середній Азії, Закав­
каззі і Південному- Казахстані. Шкірний лейшманіоз зоонозного (сільського) типу
пош ирений в Узбекистані, Казахстані, Таджикистані, Туркменістані. Ш кірний
лейш маніоз міського типу — у країнах Африки, Азії, Центральної та Південної
Америки, шкірно-слизовий лейш маніоз — у країнах Америки (М ексика, Гонду­
рас, Гватемала, Венесуела, Бразилія, Перу, Аргентина та ін.). Сезонність лейш ­
маніозу пов’язана з біологічними особливостями переносників. Особливо високу
захворюваність реєструють серед новоприбулих в ендемічний осередок.
ПАТОГЕНЕЗ. При вісцеральному лейшманіозі патогенез і патологоапатомічна кар­
тина істотно не відрізняються при різних географічних підвидах, маючи незначні
окремі особливості. Вхідними воротами інфекції є шкіра. На місці укусу зараже­
ним москітом через кілька днів (або тижнів) виникає невелика папула або вираз­
ка. Тут і відбувається первинне розмноження лейшмапій.
Потім паразити гематогенно поширюються по всьому організму і фіксуються
в клітинах СМ Ф, де відбувається активне розмноження і накопичення амастигот,
що періодично надходять у кров. Розмноження лейшмапій у клітинах СМ Ф при­
зводить до ушкодження органів і проявляється збільшенням печінки і порушен­
ням її функцій, селезінки, лімфатичних вузлів, ураженням кісткового мозку і
травного каналу; у них розвиваються некротичні і дегенеративні процеси, вияв­
ляється скупчення лейшманій, відбувається розростання сполучної тканини. У
разі прогресування захворювання розвивається псевдосиндром Банті {спленоме­
галія, гіпопластична анемія, порушення кровообігу в селезінковій і ворітній ве-
шіх); у печінці — фіброз і формування цирозу. Практично в усіх органах, куди
проникають макрофаги, шо містять лейшманії, виявляють паразитів (серце, над­
ниркові залози, кишки); в окремих випадках вони можуть бути причиною виразок
(гонка кишка, слизова оболонка ротової і носової порожнин, мигдаликів). Про­
дукти метаболізму і загибелі лейшманій призводять до розвитку' інтоксикації.
Ураження кровотвірних органів призводить до вираженої гіиергаммаглобулі-
немії, лейкопенії внаслідок зниження кількості гранулоцитів і прогресивної
анемії. Зменшується тривалість життя лейкоцитів і тромбоцитів. На функніону-

508
 ЛЕЙШМАНІОЗИ

ванни імунної системи впливають як самі лейшманії, так і продукти їх метаболіз­

му і розпаду. У ході паразитарного процесу віти ос но повільно накопичуються
специфічні антитіла. Разом із виробленням антитіл до специфічних антигенів
лейшманій відбувається утворення автоантитіл. Отже, у патогенезі вісцерального
лейшманіозу значне місие посідають імуноиатологічні процеси. Імунні комплек­
си справляють додаткову дію , що уражує нирки.
Слід ураховувати, що виникнення, перебіг і наслідки вісиерапьного лейш ­
маніозу багато в чому залежить від стану імунної системи і функції Т-лімфоцитів.
Якщо стимуляція клітинного імунного захисту була достатньою, то лейшманії
знищуються повністю або захворювання перебігає субклінічно, якщо слабкою —
розвивається хвороба. Можлива тривала безсимптомна наявність лейшмапій в
організмі зараженого, шо реєструють переважно в країнах П івденної Європи, а
захворювання може розвинутися на тлі імунодефіциту. Максимальний період без-
симптомного перебігу' був зареєстрований у хворого, коли клінічні прояви вісце­
рального лейшманіозу виникли через 7 років після виїзду з ендемічної території.
За деякими даними, співвідношення безсимптомних і клінічно виражених форм
становить 5:!.
Д о лейшманіозу особливо схильні люди, які страждають на будь-які хронічні
захворювання, мають дефіцит харчування. Частою супутньою інфекцією є тубер­
кульоз. Захворювання має схильність до затяжного і хронічного перебігу. У при­
булих контингентів воно перебігає гостріше з частим розвитком ускладнень.
Клінічне одужання не завжди свідчить про повне звільнення організму від лейш -
маній. Іноді (саме при індійському варіанті вісцерального лейшманіозу) розвива­
ються лейшманоїди (множинні невеликі вузлики на шкірі, що містять лейшманії),
які зберігаються протягом років і навіть десятків років. Після перенесеного захво­
рювання формується імунітет проти гомологічного штаму, перехресного імунітету
зазвичай немає. Реінфекція можлива за наявності імунодефіциту.
При шкірному лейшманіозі в місці інокуляції промастиготи паразитів швидко
проникають у макрофаги, в яких перетворюються на амастиготи і починають ак­
тивно розмножуватися. Унаслідок активного розмноження лейшманій у місці їх
проникнення утворюються специфічні гранульоми (лейшманіоми), що містять
плазматичні клітини, нейтрофіли, лімфоїдні елементи. При руйнуванні паразитів
продукти їх розпаду безпосередньо діють на прилеглі тканини. Судини в місці
інфільтрату і за його межами розширені, спостерігаються набухання і проліфера­
ція їх ендотелію, іноді — васкуліт із подальшою облітерацією судин. Виникають
набряк поверхневого шару дерми, ушкодження колагену й еластину, а із деяких
випадках — їх некроз. У формуванні некрозу важливу роль відіграють імунні ком­
плекси. Надалі відбувається елімінація паразитичних клітин, утворюються епі-
теліоїдіїі і гігантські клітини Лангханса. П роцес розвитку лейшманіоми скла­
дається з трьох стадій: поява папули, утворення виразки і рубцювання.
При шкірному лейшманіозі рано виникає клітинна гіпсрчутливість сповіль­
неного типу; повільне наростання її активності сприяє розвитку дифузного лейш­
маніозу. У зоні ураження з ’являється велика кількість інвазоваиих макрофагів і
незначна кількість лімфоцитів. Надалі з первинного вогнища можливе пош ирен­
ня інфекції гематогенно і лімфо ген но з розвитком лімфангітів і лімфаденіту. При
потраплянні лейшмапій у кров’яне русло ушкодження внутрішніх органів не від­
бувається, оскільки ці збудники не мають вісцеротроппості. Ураження внутрішніх

509
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

органів пов’язане із приєднанням вторинної інфекції та імунопатологічними про­

цесами.
При шкірно-слизовому лейшманіозі у пронес можуть залучатися слизові о б о ­
лонки носа і носової частини горла, що нерідко призводить до ушкодження під­
небіння і хрящів носа. На сьогодні мало вивчене питання, чому попри виражену
клітинну гіперчутливість і наявність циркуляційних антитіл патологічний пронес
не завжди припиняється самостійно. Одужання більшою мірою зумовлене клі­
тинним імунітетом, яке закінчується формуванням стійкого імунітету до певного
штаму лейшмапій. Багато питань шодо імунопатогенезу шкірного та шкірно-сли­
зового лейшманіозу знаходиться у стадії вивчення. Наприклад, дотепер достеменно
невідомо, чи є імунітет, що сформувався, стерильним.
к л і н і ч н і П Р О Я В И . Хоча існує велика кількість географічних підвидів лейш ­

маніозу (наприклад, індійський вісцеральний лейш маніоз ( “кала-азар”); серед­

земноморсько-середньоазіатський вісцеральний лейшманіоз тощ о), але ВООЗ
згідно з М КХ-10 виділяє:
В55 Лейшманіоз
В55.0 Лейшманіоз вісцеральний
В55.1 Лейш маніоз шкірний
В55.2 Лейш маніоз шкірно-слизовий
В55.9 Лейш маніоз, неуточнений
Клінічна класифікація включає такі форми:
/. За перебігом: гострий, підгострий, хронічний, латентний, субклінічний.
//. За періодами захворювання: початковий, маніфестанти, термінальний (ка-
хектичний).
111. За ступенем тяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий.
При вісцера/іьному лейшманіозі інкубаційний період триває від 3 тиж. до 1
року (рідко до 2—3 років) і в середньому становить 6—8 міс. Початкові прояви
хвороби нерідко залишаються непоміченими.
У початковий період спостерігають загальну слабість, зниження апетиту, ади­
намію, незначне збільшення селезінки. Нерідко зміни в місці укусу москіта (пер­
винний афект) хворі не помічають.
У період po3najiy з ’являється гарячка — провідний симптом вісцерального
лейшманіозу. Температурна крива зазвичай хвилеподібна. Підвищення темпера­
тури тіла до 39—40 °С змінюється ремісією. Тривалість гарячки — від кількох днів
до кількох місяців, тривалість ремісії — від кількох днів до 1 —2 міс.
Збільшення й ущільнення печінки і селезінки — постійні ознаки вісцераль­
ного лейшманіозу. Селезінка часто може займати велику частину черевної порож ­
нини. Збільшення її розмірів відбувається швидкими темпами, особливо на 3—6 -й
місяць хвороби, потім вона збільшується поступово. Збільшення печінки зазви­
чай менш значуще. Під час пальпації селезінка й печінка щільні, але безболісні;
біль виникає лише в разі розвитку периспленіту і перигепатиту. Асцит і набряки
з ’являються через портальну гіпертензію, чому також сприяє гіпоальбумінемія.
Характерні також розлади функції травного каналу, що проявляється діареєю.
Унаслідок збільшення печінки й селезінки серне зміщається вправо, тони
його стають глухими, визначається тахікардія як під час гарячки, так і в періоди
ремісії, AT зазвичай знижений. У міру розвитку анемії та інтоксикації ознаки
ГСН наростають.

510
 ЛЕЙШМАНІОЗИ

У патологічний процес залучаються як периферичні, так і внутрішні лімфа­

тичні вузли з розвитком мезаденіту, бронхоаденіту, хоча при індійському варіанті
вісцерального лейшманіозу лімфаденіт не є частою ознакою.
Шкіра зазвичай стає блідою із землистим відтінком. А от при індійському
варіанті вісцерального лейшманіозу шкіра може поступово набувати темного,
майже чорного кольору (звідси назва “чорна хвороба” ), що зумовлено, мабуть,
гіпоадренокортицизмом як наслідком гематогенного занесення лейшманій у кору
надниркових залоз. Іноді розвивається геморагічний синдром. Волосся втрачає
блиск, стає сухим і ламким, маса гіда зменшується. Можливий некроз мигдали­
ків, слизових оболонок ротової порожнини, ясен. М оже приєднуватися вторинна
інфекція, виникати інфаркт селезінки.
У 10 % хворих на індійський варіант вісцерального лейшманіозу можуть утво­
рюватися шкірні лейшманоїди, що містять лейшманії; збудник може зберігатися в
них протягом років і навіть десятиліть. Таким чином, хворий зі шкірним лейшма-
нощом — це сталий резервуар збудника і джерело інвазії москітів на довгі роки.
У термінстьний період розвивається кахексія; м ’язовий тонус різко знижений,
шкіра стонш ена, через передню черевну стінку чітко виступають контури значно
збільшених селезінки й печінки.
При шкірному лейшманіозі інкубаційгшй період коливається від 2—4 міс. до 1 —
2 років, можливе подовження навіть до 4—5 років. Спостерігають такі клінічні зміни:
1 ) первинна лейшманіома: а) стадія папули; б) стадія виразки; в) стадія руб­
цювання;
2 ) послідовна лейшманіома;
3) дифузно-інфільтративна лейшманіома;
4) туберку'яоїдні (люпоїдні) шкірні прояви. Останні дві форми частіше вини­
кають при антрояонозному типі лейшманіозу шкіри.
Шкірний лейш маніоз починається з утворення малопомітної папули діамет­
ром 2—3 мм, яка майже не виступає над рівнем здорової шкіри, не має видимих
запальних змін і може якийсь час залишатися непомітною. При антрононозіюму
шкірному лейшманіозі забарвлення папули трішки буре, у центрі можна виявити
невелику центральну ямку, нерідко заповнену сухою лускою, як кіркою. Через
3—6 міс. папула поступово збільшується в розмірах і сягає 5— 10 мм, шкіра над
нею стає буро-червоною, вкривається .лусковою кіркою; у разі видалення остан­
ньої утворюється виразка, що має круглу форму, гладке або дрібнозернисте дно,
вкрите гнійним нальотом. Навколо виразки формується інфільтрат, при розпаді
якого розміри виразки поступово збільшуються; виділення з дна виразки незнач­
не, краї підриті, нерівні. Через 2—4 міс. починається поступове її рубцювання,
яке закінчується приблизно через 1 рік від початку хвороби (звідси і народна наз­
ва — “річник”), іноді затягується до 1,5—2 років (можливо і більше — при пору­
шенні імунітету). Далі на місці виразки залишається рубець, спочатку рожевий,
потім блідий, атрофічний. Кількість виразок — від 1 до 3 (може бути до 10); за­
звичай вони розташовуються на відкритих ділянках шкіри, доступних москітам
(обличчя, руки). При абортивному перебігу папули можуть поступово розсмокту­
ватися і зникати майже безслідно через кілька місяців від початку їх появи.
При зоонозних варіантах шкірного лейш маніозу формування виразки і руб­
цювання лейшманіоми відбувається швидше. Як правило, папула в цьому випад­
ку вирізняється значною величиною, яскравим червоним кольором, наявністю

511
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

набряку в центрі і навколо нього, швидким збільшенням; іноді вона нагадує фу­
рункул у стадії інфільтрації, відрізняючись від нього більш м ’якою структурою і
незначною болючістю. Після появи виразка швидко збільшується внаслідок не-
кротизапії інфільтрату по периферії. Одиничні виразки іноді бувають величезни­
ми, діаметром до 5—15 см і більше. При цьому типі лейшманіозу кількість вира­
зок може сягати кількох десятків і сотень (множ инні лейш маніоми), розміри кож ­
ної з них невеликі. Характерний розвиток зазвичай болю чою регіоиарного
лімфаденіту. Через 2—3 міс. після утворення виразок вони поступово очищають­
ся, розростається грануляція, нагадуючи папілому; інфільтрат зменшується. Після
відторгнення надмірної грануляції залишається характерна шорстка поверхня, на
якій з’являються острівці епітелізації (частіше з центра виразки).
Попри відмінність уражень шкіри при антропонозній ( “суха виразка”) і зоо-
нозній (“мокра виразка”) підвидах шкірного лейшманіозу, клінічно дуже важко
провести їх розмежування.
Існують певні особливості географічних підвидів шкірного лейшманіозу. Так,
при розвитку так званої виразки збирачів каучуку, що може спостерігатися в лі­
сових регіонах Мексики, Гватемали, Гондурасу, Болівії, Бразилії. Колумбії. Пана­
ми, Перу, Еквадору, СІЛА, у 50 % хворих уражуються вушні раковини, що потім
завершується їх спотворенням. ГІри так званому амазонському лейшманіозі хво­
роба проявляється у вигляді одиничних або нечисленних виразок на шкірі нижніх
кінцівок; це пояснюється тим, шо переносник літає низько над землею (до 1 м).
Іноді розвиваються дифузно-інфільтративні лейшманіоми з великою зоною
ураження (частіше на кистях, стопах) і без схильності до виразок й утворення
рубців. Для них характерні більші, різко обмежені вогнища, шо утворюються
внаслідок злиття близько розташованих папул. Шкіра на цих ділянках значно
інфільтрована і у 3—10 разів товща від нормальної, червона, лущиться, гладка або
трішки горбиста. На загальному інфільтраті можуть бути розкидані окремі неве­
ликі виразки. Причина розвитку дифузного лейш маніозу шкіри — дефект клітин­
ного імунітету. Після проведеного лікування часто розвиваються рецидиви, шо
потребують повторного лікування.
Можливо, унаслідок імунодефіциту в 10 % випадків після перенесеного ант-
ропонозного шкірного лейш маніозу розвивається повільний хронічний туберку-
лоїдний (люпоїдний) лейшманіоз, коли невеликі папули зливаються, утворюючи
велику' нерівну' поверхню. Поверхня папул зазвичай гладка, блискуча, іноді вкри­
та тонкими лусками. Окремі папули можуть вкритися виразками з утворенням по
краях нових папул, а на місці виразок утворюються рубці. Для папули туберку-
лощної (люпоїдної) форми, як для вовчакової люпоми, характерний симптом пе­
ченого яблука (при натисканні на папулу скляним шпателем почервоніння зн и­
кає, а залишається буре забарвлення, що нагадує колір печеного яблука). Здебіль­
шого папули не вкриваються виразками; вони існують тривалий час (до
20 років і більше), а потім розсмоктуються з формуванням атрофічного рубця.
Шкірно-слизовий лейшманіоз, який реєструють у Південній Америці, характе­
ризується шкірними проявами (подібними до інших видів шкірного лейш маніо­
зу), але приблизно у 80 % хворих через 1 — 2 роки після появи виразок на шкірі
настає генералізація інфекції з розвитком деструктивних змін у слизових оболон­
ках носа, горла, гортані; можуть уражуватися не лише слизові оболонки, а й хря­
щі. Навіть після загоєння шкірних виразок ураження слизових оболонок може

512
 ЛЕЙШМАНІОЗИ

прогресувати, супроводжуватися гіперплазією прилеглих тканин, руйнуванням

носової перегородки, хрящів гортані і трахеї, призводити до спотворення облич­
чя, інвалідизації хворого. Ураження судин і регіонарних лімфатичних вузлів сп ос­
терігають часто. При типовому перебігу загальний стан залишається відносно за­
довільним. Неліковані випадки майже завжди закінчуються летально.
УСКЛАДНЕННЯ. ГІри вісцершіьному лейшманіозі характерними ускладненнями є
приєднання різноманітної вторинної інфекції, нефрит, цироз печінки, злоякісна
анемія, агранулоцитоз, Д В З-синдром , набряк гортані, виразковий стоматит, нома,
ентерит, ентероколіт.
При шкірному лейшманіозі приєднання бактерійної інфекції може призводити
до розвитку тяжких ускладнень і навіть до летального наслідку.
ДІАГНОСТИКА. Клінічні критерії діагностики вісцера.шюго лейшманіозу:
• перебування в ендемічній зоні;
• тривала хвилеподібна, неправильна гарячка, що не піддається лікуванню
антибактерійними препаратами;
• генералізований лімфаденіт, спленогепатомегалія;
• помірна інтоксикація;
• темне забарвлення шкіри, часто — петехіальний висип, кровотечі;
• схильність до хронічного перебігу з рецидивами і загостреннями;
• прогресивна кахексія;
• формування лейшманоїду.
У гемограмі визначають значне зменшення кількості еритроцитів, вмісту ге­
моглобіну, колірного показника. Характерні пойкілоцитоз, анізоцитоз, анізохро-
мія. Також виявляють значну лейкопенію, нейтропенію при відносному лім фоци­
тові. П остійною ознакою є анеозинофілія. Лейкопенія супроводжується тром бо­
цитопенією . Здатність крові згущуватися і резистентність еритроцитів знижені.
ШОЕ різко збільшується до дуже високих цифр.
Специфічна діагностика. Вісцеральний лейшманіоз підтверджують паразитоло­
гічно. Лейш манії виявляють у крові (мазок, товста крапля). Найнадійнішим м е­
тодом є вивчення лунктатів кісткового мозку, селезінки або печінки, де лейш ­
манії легко виявити (фарбування за Романовським—Гімзою або Браун—Хонпсом).
Проводять також посів пунктату для отримання культури збудника (середовище
Ш нейдера або N N N ). Іноді вдаються до трепанобіопсії клубової кістки, біопсії
лімфатичних вузлів. Ефективними є такі методи: РІФ, ІФА, РЗК, РЛА з антиге­
ном із культури лейшманій, біологічна проба (зараження хом ’яків). Треба мати на
увазі, що майже у половини хворих на ВІЛ-інфекцію і вісцеральний лейшманіоз
результати серологічних тестів бувають негативними. Натепер усе частіше для
діагностики лейшманіозу застосовують ПЛР.
Важливе значення у встановленні діагнозу в ендемічних осередках має найпро­
стіша реакція на виявлення гіпергаммаглобулінемії, наявної у хворих на вісцераль­
ний лейшманіоз (поява білого забарвлення сироватки, шо містить підвищену кон­
центрацію у-глобуліну, при змішуванні її із 40 % формаліном — реакція Нейпіра).
Однак зараз частіше проводять електрофоретичне дослідження лротеїнограми. Шкір­
ний тест Монтенегро не має особливого діагностичного значення для визначення
гостроти процесу, адже він може бути позитивним або негативним за наявності дер-
мального лейшманоїду. Цей тест використовують для ретроспективної діагностики,
оскільки він стає позитивним не раніше ніж через 6 міс. після одужання.

513
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

При шкірному та шкірно-слизовому лейшманіозі до клінічних критеріїв нале­

жать:
• факт перебування на ендемічній території;
• характерні специфічні ураження шкіри і слизових оболонок (динаміка роз­
витку, відсутність болю, гарячки, інтоксикації, виражених гематологічних роз­
ладів, уражень внутрішніх органів).
Специфічна діагностика. Матеріал для мікроскопічного дослідження слід бра­
ти з краю ділянки ураження або інфільтрату. Елементи тканини і серозну рідину
використовують для приготування мазка, фарбуючи за Романовським—Гімзою
або Браун—Хоппсом. Отриманий матеріал потрібно культивувати на середовищі
N N N або Ш найдера. У деяких випадках лейш манії можна висіяти з крові, гтунк-
тату кісткового мозку за відсутності ураження внутрішніх органів. Якщо лейш ­
манії виявити не вдається, допоміжним методом слугують серологічні реакції —
РЗК , РІФ, ІФА, РЛА, шкірний тест (через 3 міс. від початку хвороби).
ЛІКУВАННЯ. При лікуванні хворих на вісцерсьіьний лейшманіоз потрібно прово­
дити постійний контроль за його ефективністю. Слід ізолювати хворих віл інших
пацієнтів, які могли б стати причиною виникнення вторинних додаткових інф ек­
цій у хворих на лейшманіоз. Н еобхідне повноцінне харчування з достатньою кіль­
кістю білків і вітамінів, оскільки хворі нерідко кахектичні.
В Україні єдиним зареєстрованим антилейшманіозним препаратом є амфоте-
рицип В. В інших країнах світу його рекомендують застосовувати за відсутності
ефекту від препаратів сурми або наявності тяжкого перебігу захворювання. Амфо-
терицин В призначають з розрахунку 0,00025—0,001 г/кг маси тіла; препарат уво­
дять повільно внутрішньовенно, розводячи в 5 % розчині глюкози, щодня або
через день. Курс лікування триває до досягнення курсової дози 0,02 г/кг.
У всьому світі етіотропне лікування будь-яких форм вісцерального лейш ­
маніозу проводять за допомогою препаратів п'яти валентної сурми (натрію стібог-
люконат або меглуміну антимоніт); їх уводять повільно, протягом 5—10 .хв. іУІож-
ливе розведення добової дози в 50— 100 мл 5 % глюкози або декстрози для крап­
линного введення. Добова доза в середньому становить 0,002 г/кг (з розрахунку
щодо сурми). Ін ’єкції здійснюють щодня, курс лікування — до 30 днів. У разі
рецидиву захворювання курс повторюють через 14 діб.
Солюсурміи — натрієва сіль комплексної сполуки п ’ятивалентної сурми і глю-
куронової кислоти — також є препаратом першої ланки. Його випускають в ампу­
лах по 10 мл 20 % розчину, призначають у добових дозах 0,1—0,15 г/кг маси тіла
залежно від віку і стану хворого. Добову дозу солюсурміну вводять дорослим за 2 ра­
зи — вранці та ввечері. Уведення препарату починають з доз, приблизно в 3 рази
менших, ніж максимальні (оптимальні) терапевтичні дози. Потім дозу щодня збіль­
шують на 0,01 г/кг маси тіла, досягаючи терапевтичної дози на 6 — 10 -й день ліку­
вання. Дорослим препарат можна вводити внутрішньовенно у вигляді 20 % р о з іт ­
ну. Можливе розведення добової дози в 50—100 мл 5 % глюкози або декстрози.
Курс лікування становить 20 днів, іноді його доводиться подовжувати до 30 днів;
при ранньому клінічному одужанні курс може бути скорочений до 15 днів, Якшо
після виписування зі стаціонару стан хворого починає погіршуватися (рецидив),
зокрема, з ’являються лейкопенія, анемія, то лікування повторюють через 14 діб.
Для лікування вісцерального лейш маніозу як препарати другої ланки застосо­
вують: пентамідину ізотїонат — 0,004 г/кг маси тіла через день протягом 11 тиж.;
 ЛЕЙШМАНІОЗИ

паромомідин — по 0,015 г/кг щодня внутрішньом’язово протягом 30 днів; аміно-

зидин, який, до речі, можна вводити одночасно з препаратами п ’яти валентної
сурми різними шприцами у різні місня.
Перший пероральиий препарат для лікування вісцерального лейшманіозу —
мілтефозин — був зареєстрований в Індії після проведення повноцінних випробу­
вань. Передбачається, що цей препарат замінить препарати л'ятивалентної сурми
й амфотерицину В як ліків перш ої ланки. ВООЗ вважає доцільним використання
мілтефозину в усіх високоендемічних країнах.
Крім специфічних засобів необхідні патогенетична терапія і профілактика
приєднання бактерійної інфекції. Слід призначати загальнозміцнювальну тера­
пію, препарати заліза і фосфору (для вживання всередину), вітамін В і2, повноцін­
не харчування, збагачене тваринним білком і вітамінами. При вираженій анемії
проводять переливання крові або ернтроцитної маси; при кровотечі — гемоста­
тичну терапію; при виникненні або загрозі бактерійних ускладнень — антибіоти-
котерапію. Якшо гематологічні показники сягають критичних значень, хіміотера­
пія виявляється неефективною, то виконують операцію відчаю — спленскгомію.
Лейшманії нестійкі до високої та низької температури, тому певну ефектив­
ність при шкірному лейшманіозі має місцеве прогрівання шкіри (до 40—41 °С) у
вигляді гарячих ванн протягом багатьох місяців. При неускладнених поодиноких
шкірних ураженнях проводять кріотерапію сеансами по 15—20 с протягом 1—
2 тиж. Хірургічне лікування вогнищ у період розпалу не рекомендується, однак
після специфічного лікування іноді виникає потреба у проведенні коригувального
хірургічного втручання (косметичні, пластичні операції).
ПРОФІЛАКТИКА. Загальна профілактика полягає у:
• ранньому виявленні, ізоляції, госпіталізації й лікуванні хворих;
• контролі якості лікування;
• захисті людей вія нападу москітів і боротьбі з ними (знищення місць їх вип­
лоду, застосування інсектицидів, сіток);
• здійсненні заходів шодо ліквідації бродячих собак і контролю захворюва­
ності домашніх собак та інших інфікованих тварин із використанням серологіч­
них тестів;
• ретельному очищенні житлових і виробничих при мішень і дворів із подаль­
шою дезінф екцією 10 % розчином хлорного вапна (забезпечує знищення личинок
москітів).
Специфічна профілактика вісцершьного лейшманіозу розробляється.
При антропонозпому типі шкірного лейшманіозу здійснюють ветеринарні за­
ходи; до початку епідемічного сезону собакам проводять профілактичні щеплення
живими культурами лейшманій. При зоонозном у типі шкірного лейшманіозу
вживають дератизаційних заходів, шо спрямовані на знищення гризунів, які є
джерелом інфекції.
Специфічну профілактику розроблено лише відносно шкірного лейшманіозу,
спричинюваного L. major, у країнах, де були гіперендемічні осередки (середньо­
азіатські республіки колишнього СРСР, Іран, Ізраїль). Профілактику проводять
живою вакциною з утворенішм однієї виразки в місці введення, загоєння якої
настає приблизно через 1 рік.
Специфічну профілактику для інших форм шкірного та шкірно-слизового лейш­
маніозу не розроблено.
ХВОРОБИ З ТРАНСМІСИВНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ

Основні положення

• Лейшманіози — це група інфекційних хвороб із трансмісивним механізмом передачі,

спричинюваних найпростішими. Розрізняють шкірний, шкірно-слизовий і вісцераль­
ний лейшманіоз.
• Переносниками хвороби с москіти.
• Лейшманіози спричинюють близько 20 різних видів лейшманій; окрім хвороб, збудни­
ками яких є L. donovani та L. tropica, усі інші лейшманіози належать до зоонозів.
• Лейшманії існують у двох формах: промастигота й амастигота, т о формуються послі­
довно в організмах москіта і хазяїна — хребетної тварини; можуть рости на спеціальних
штучних середовишах і в культурах тканин.
• Вісцеральний лейшманіоз характеризується ураженням органів СМ Ф , періодами га­
рячки та ремісії, збільшенням селезінки й печінки, прогресивною анемією.
• Шкірний лейшманіоз в типових випадках характеризується відсутністю гарячки та ін­
токсикації, послідовним утворенням на шкірі у місці укусу москіта папули, виразки і
рубця.
• Для діагностики лейшманіозу застосовують паразитоскопію мазка і товстої краплі
крові, иунктату кісткового мозку, селезінки, печінки, країв папули або шкірної вираз­
ки при фарбуванні за Романовським—Гімзою або Браун—Хоппсом.
• Додатковими методами діагностики можуть бути посів крові або пунктаїів кісткового
мозку, печінки й селезінки на поживне ссрсдовиьце NNN або Шнайдера, серологічні
реакції.
• Для лікування лейшманіозу як препарати першої ланки застосовують амфотернийн В
та різні препарати сурми.
• Для лікування шкірного лейшманіозу можна призначати кріотерапію або прогрівання
шкіри на місці ураження до 40 °С і више.
• Специфічну профілактику розроблено лише для лейшманіозу, спричинюваного
L. major. У випадках інших лейшманіозів проводять неспецифічну профілактику — за­
хист людей від нападу москітів і боротьба з ними, санація і вакцинація хребетних свій­
ських тварин, боротьба з дикими хребетними тваринами — хазяями лейшманій.

Питання для самоконтролю

1 . Дайте визначення лейшманіозів.

2 . Який життєвий цикл лейшманій?
3. Назвіть особливості епідеміології лейшманіозів.
4. Опишіть основні стани патогенезу вісцерального лейшманіозу.
5. Укажіть патогенетичні особливості шкірного лейшманіозу.
6. Перерахуйте форми лейшманіозів згідно з МКХ-10.
7. Які основні клінічні прояви періоду розпалу вісцерального лейшманіозу?
8. Назвіть клінічні характеристики послідовності шкірних змін при шкірному лейшманіозі.
9. Які клінічні особливості шкірно-слизового лейшманіозу?
10. Перерахуйте основні препарати першої ланки для лікування лейшманіозу.

Тести для самоконтролю

1. Збудники лейшманіозів належать до: C. Гельмінтів

A. Вірусів D. Грибів
B. Бактерій E. Найпростіших
 ЛЕЙШМАНІОЗИ

2. В організмі людини лейшманії проходять L). L. infantum

стадію: E. E. major
A. Промастиготи 1. Яка зміна в іемограмі не є характерною
B. Амастигот и для типового перебігу вісцерального лейш­
C. Спори маніозу?
D. Вегетативної форми A. Зменшення кількості еритроцитів
E. Ш изонта B. Зниження вмісту гемоглобіну
3. Лейшманії добре культивуються на: C. Анізоцитоз
A. Середовищі NNN ІЗ. Лейкопенія
B. Середовищі Ендо Е. Лейкоцитоз
C. Середовищі Кітта—Тарошіі 8. Основним елементом початкової стадії
ІЗ. Середовищі Левіна шкірного лейшманіозу є:
Е. К ров’яному агарі A. Еритема
4. Лейшманії в організмі людипи е наразита- B. Папула
ми клітин: C. Везикула
A. Печінки ІЗ. Пустула
B. UH C Е. Розеола
C. Н ирок 9. Для лікування вісцерального лейшманіозу
D. СМ Ф застосовують:
E. Еритроцитів A. Доксициклін
5. Якими переносниками передаються дейш- B. Амфотерицин В
манії? C. Левоміцетин
A. Мухами D. А м п іц и л ін
B. М оскітами E. Лінкоміцин
C. Клопами 10. Специфічну профілактику розроблено для
D. Вошами лейшманіозу, спричинюваного:
E. Блохами A. L. mexicana
6. Антропонозним вважають лейшманіоз, B. L. major
спричинюваний: C. L. donovani
A. L. donovani D. L. infantum
B. L. amazonensis E. L. amazonensis
C. L. mexicana

Еталони відповідей

1 - E; 2 - В; 3 - A; 4 - D; 5 - В; 6 - A; 7 - E; 8 - B; 9 - B; 10 - B.

517
 РИКЕТСІОЗИ

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА _ _____________________

Рикетсіози — пс велика група гострих трансмісивних інфекційних захво­
рювань, спричинюваних своєрідними внутрішньоклітинними мікроорганізмами —
рикетсіями.
Термін “rickettsia” уперше застосував у 1916 р. засновник учення про рикетсії
і рикетсіози бразильський учений Е. да Роша Ліма до роду мікроорганізмів, пер­
шого представника якого виділив із крові хворого на плямисту гарячку Скелястих
гір у 1909 р. американський дослідник X. Риккетс. Надалі захворювання, спричи­
нювані рикетсіями, стали називати рикетсіозами. Сьогочасний розподіл рикетс-
іозів значно відрізняється від того, шо існував тоді. Класифікація рикетсій постій­
но змінюється через удосконалення методів ідентифікації й підходів до критерію
роду і видів.
У родині Rickettsiaceae на сучасному етапі виділяють рід Rickettsia, який
включає щонайменше 22 види, патогенні для людей. Захворювання, спричиню­
вані істинними представниками роду Rickettsia (за К. Вільямсом зі співавт., 2007),
поділяють на такі групи:
I. Група висипного тифу:
• Епідемічний, або вошивий, висипний тиф (рецидивна форма — хвороба
Брілла—Цінссера)
• Ендемічний, або щурячий, висипний тиф
II. Група кліщової плямистої гарячки:
• Плямиста гарячка Скелястих гір, або кліщовий рикстсіоз Америки
• Марсельська, або середземноморська, гарячка
• Кліш.овий рикетсіоз, або кліщовий висипний тиф Північної Азії
• В іспоподібний, або везикульозний, рикетсіоз
• Північноавстралійський кліщовий висипний тиф
• Японська річкова гарячка, або гарячка иутіугамуші
III. Нскласифіковані рикетсіози:
• Астраханська плямиста гарячка
• Японська плямиста гарячка
• Ізраїльська плямиста гарячка
• Африканська гарячка кліщового укусу
• Плямиста гарячка островів Флінедерса
• Австралійська висипна гарячка
• Каліфорнійський блошиний рикетсіоз
• TIBOLA (кліщова лімфаденопатія) (DEBO NEL)
• Далекосхідний кліщовий рикетсіоз
• Американський паркеровський рикетсіоз (поки що загальноприйнятої на­
зви немає)

518
 ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

• Американський рикетсіоз Північної Каліфорнії (поки шо загальноприйня­

тої назви немає), спричинюваний R. species 364D
• Марокансьюий рикетсіоз (поки що загальноприйнятої назви немає)
• Гарячка без висипу, або рикетсіоз, спричинюваний R. helvetica (поки що
загальноприйнятої назви немає)
• Массілійський клішовий рикетсіоз (поки що загальноприйнятої назви не­
має)
По суті, саме перераховані вище хвороби і є істинними рикетсіозами. Із них
не всі поширені в Україні, тому надалі більшу увагу приділятимемо тим рикетсіо-
зам, що можуть спостерігатися в нашій країні й достатньо вивчені (увійшли в
Bergcy’s Manual o f Systematic Bacteriology, 1984). Це епідемічний та ендемічний
висипний тиф, марсельська гарячка, везикульозний рикетсіоз.
Як видно із наведеної класифікації, велику кількість рикетеіозів ще не класи­
фіковано. Із них окремі випадки астраханської плямистої гарячки і TIBOLA
(кліщової лімфаденопатії) вже було зафіксовано в Україні, однак через невеликий
обсяг спостережень у світі вони потребують подальшого вивчення науковцями,
тому в цьому виданні підручника не розглядатимуться.
У XX ст. до рикетеіозів належали збудники, які на сьогодні виокремлено в
інші генерації через їхню значну відмінність від справжніх рикетсій. Це Ку-гаряч-
ка, яку колись розглядали у групі пневмотролних рикетеіозів; нині належить до
окремої родини СохіеПасеае. Волинська, або п ’ятиденна, гарячка і пароксизмаль-
ний рикетсіоз (відкритий і описаний лише в Україні в 1945—1950 pp.), які колись
входили до групи пароксизмальних рикетеіозів, нині виокремлені в окрему роди­
ну Bartonellaceae, до якої належать і збудники хвороби котячої подряпини, сис­
темного бартонельозу та ін. Через такі суттєві класифікаційні зміни Ку-гарячка і
волинська гарячка будуть розглянуті окремо. Хоча ці хвороби, згідно з М К Х -10, і
входять у блок “Рикетсіози5’, але слід пам’ятати, що зазначену класифікацію ство­
рено ще в 1992 р,, і тому в наступному перегляді МКХ зміни, що відбулися, буде
враховано.
Рикетсії — облігатні внутрішньоклітинні паразити, які не розмножуються
всередині вакуолей клітин хазяїна і не паразитують у лейкоцитах. Розміщуючись
спочатку біля ядра у цитоплазмі, вони поступово заповнюють усю клітину, що
призводить до її загибелі. Рикетсії здатні утворювати ендотоксин, зв’язаний з їх­
ньою мембраною. Під час нагрівання й оброблення формаліном він втрачає ток­
сичність, але зберігає антигенні властивості. Найбільшу антигенну активність має
оболонка рикетсій. Подібність антигенної структури призводить до формування
перехресного імунітету, що потрібно враховувати під час проведення серологіч­
них реакцій. Рикетсії не утворюють L-форм під впливом антибіотиків, щ о зумо­
влює відсутність резистентності до них.
Рикетсії нестійкі у навколишньому середовищі: при нагріванні до 60 'С ги­
нуть через кілька хвилин, швидко нейтралізуються під дією 0,5 % розчину фор­
маліну, фенолу, ефіру, спирту; проте добре переносять висушування до 2 міс. і
більше. Для ф а р б у в а н н я рикетсій застосовують метод Романовського—Гімзи. За
Грамом вони забарвлюються негативно. Поліморфізм рикетсій зумовлюється фа­
зою їх розвитку: ниткоподібні форми — рання фаза, палички і коки — кінцева.
Форми, які фільтруються, — незрілі, вони набувають патогенності та імуноген-
ності лише після пасажів на курячих ембріонах.

519
рикетсіози

Вхідними воротами інфекції є шкіра і слизові оболонки. Збудники тифів і

рикетеіозів із групи плямистих гарячок потрапляють в організм людини при укусі
інфікованими членистоногими переносниками. З допомогою кліщів — перенос­
ників збудників різних форм (вадів) плямистої гарячки і гарячки цуцугамуші —
рикетсії потрапляють у глибокі шари шкіри лю дини при укусі. Воші та блохи
(переносники відповідно епідемічного й ендемічного висипного тифу) відклада­
ють інфіковані випорожнення на шкіру; хвороба виникає тоді, коли мікроор­
ганізми проникають усередину через ранки на шкірі. Для більшості рикетеіозів
характерна ендемічність, щ о пояснюється певним видовим спектром уразливих
тварин, які є резервуаром і джерелом інфекції, та комах-переносників.

__Ш ДІЖ ЧШ 4ЙЖ Ш ^^ _____

Епідемічний висипний тиф (європейський, історичний, космополітич­

ний, вошивий висипний тиф, військовий, голодний тиф, госпітальна, тюремна,
табірна гарячка) — гостре антроионозне інфекційне захворювання із трансмісив­
ним шляхом передачі, спричинюване рикетсіями Провасека, яке характеризуєть­
ся циклічним перебігом з інтоксикацією, гарячкою, розеольозио-пєтехіальним
висипом, ураженням серцево-судинної і нервової систем.
Хвороба Брілла— Цінссера (син.: спорадичний, або рецидивний висипний
тиф) — пізній рецидив епідемічного висипного тифу, який розвивається внаслі­
док ендогенної реактивації інфекції в тих осіб, що перехворіли раніше на еп і­
демічний висипний тиф, і характеризується відносно легким перебігом.
ВСТУП. Перші описи епідемій, подібних до висипного тифу, зафіксовано в лі­
тописах під час боротьби іспанців із маврами за Іберійський півострів у X —ХШ ст.
Медичне описання висипного тифу вперше зробив італійський лікар Д. Фракас-
тор у 1546 р. під час епідемії в Європі. Остаточне виділення висипного тифу в
окрему нозологічну одиницю стало можливим завдяки роботам В. Грізінгера у
1857 р. У XIX ст. російський лікар О.О. Мочутковський довів інфекційне поход­
ж ення висипного тифу, заразивши себе кров’ю хворої на тиф людини. Французь­
кий учений Щ. Ніколь у 1909 р. встановив, що гиф переноситься вошами.
Перші повідомлення про виявлення нових мікроорганізмів в організмі вошей,
знятих із хворих на висипний тиф, зробив австро-угорський мікробіолог С. фон
Провасек ( і 913 p.), який ним заразився й помер у 1915 р. У 1916 p. Е. да Роша
Ліма, щ о був учнем С. Провасека і продовжив його дослідження, перехворівши на
висипний тиф без розвитку ускладнень. Він виявив подібні включення в епі­
теліальних клітинах кишок інфікованих вошей і довів їх роль у виникненні висип­
ного тифу, зробивши висновок, що цей збудник має спільні ознаки з відкритим у
1909 p. X. Риккетсом мікробом, який спричинює плямисту гарячку Скелястих гір
у США. У 1910 p. X. Риккетс, вивчаючи епідемічний висипний тиф у Мексиці,
заразився ним і помер. Е. да Роша Ліма назвав новий мікроорганізм Rickettsia
prowazekii (рикетсія Провасека), ушанувавши у такий спосіб пам’ять про двох уче­
них, що померли внаслідок висипного тифу, заразившись під час його вивчення.
У 1910 p. Н. Брілл спостерігав у СІЛА 221 випадок хвороби, що нагадувала
епідемічний висипний тиф, але відрізнялася від нього відсутністю вошивості у
.хворих, спорадичністю і легшим клінічним перебігом. Вивчаючи клініко-епідеміо-
 ЕПІДЕМІЧНИЙ ВИСИПНИЙ ТИФ І ХВОРОБА БРІЛЛА-ЦІНССЕРА

логічні особливості цього захворювання, Г. Цінссер у 1934 р. припустив, що ці

випадки — рецидив перенесеного раніше епідемічного висипного тифу, а не нове
зараження. У 1944— 1947 pp. Е. Мюррей і Д. Снайдер виділили збудника висипно­
го тифу з крові осіб, шо страждали на хворобу Брілла—Цінссера, підтвердивши, що
саме рикетсія Провасека спричинює, розвиток хвороби, і довели, що такі хворі є
небезпечними через можливість виникнення епідемії висипного тифу за наявності
в людській популяції переносника. У 1954 р. У. Прайс експериментально обгрун­
тував гіпотезу Г. Цінссера, виявивши життєздатні рикетсії Провасека у видалених
під час операції на черевній порожнині мезентеріальних лімфатичних вузлах лю­
дей, які перехворіли на висипний тиф за 20 років до того. Отже, стало зрозумілим,
де знаходиться збудник епідемічного висипного тифу між епідеміями.
Епідемії висипного тифу неодноразово виникали на земній кулі, особливо у
часи різних соціальних потрясінь (звідси походять назви голодний тиф, воєнний
тиф). Так. висипний тиф “викосив” половину військ Наполеона під час походу
до Росії у 1812 р. Ця хвороба вирувала на території Східної Європи у 1914—1922 pp.
У цей період захворіло близько 35 млн людей, з яких 6 млн померло.
На сьогодні епідемічний висипний тиф трапляється на всіх континентах, де
реєструється переважно серед людей із низьким соціально-культурним та еконо­
мічно-матеріальним рівнем життя. Останніми роками хворобу виявляють в Афри­
ці (Бурунді. Руанда, Туніс, .Алжир, Лівія, Республіка Судан, Південний Судан,
Ефіопія, Сомалі, Чад, Нігерія, Д Р Конго), Латинській Америці (М ексика, Колум­
бія, Чилі, Болівія, Еквадор, Перу) та Азії (Китай, Непал, Індія, Бангладеш, Па­
кистан, Малайзія та ін.). Щорічно фіксують від 6 до 10 тис. хворих. Протягом 2 міс.
у 1997 р. в Бурунді відбулася епідемія висипного тифу з ураженням більше 43 тис.
осіб і летальністю до 10 %. За рівнем летальності епідемічний висипний тиф і
плямисту' гарячку Скелястих гір вважають найтяжчими серед рикетеіозів. В Ук­
раїні спалах епідемічного висипного тифу останній раз відбувався під час німець­
кої окупації в 1941 — 1944 pp., окремі випадки спостерігали до середини 1960-х
років в окремих районах Чернівецької та Івано-Франківської областей. Упродовж
останніх 50 років у нашій країні реєстрували лише випадки хвороби Брілла—
Цінссера. Однак і нині епідемічна ситуація залишається потенційно небезпеч­
ною , що зумовлено наявністю достатньо великої кількості людей, які перехворіли
на епідемічний висипний тиф у період Другої світової війни і можуть захворіти на
хворобу Брілла— Цінссера. За умови збільшення кількості безхатченків, шо майже
стовідсотково завошивлені, й активації міграційних процесів це може призвести
до масового спалаху і навіть епідемії. Так, у лютому' 2003 р. в Миколаївській о б ­
ласті у жінки віком 35 років із педикульозом і її дитини віком 10 років за резуль­
татами серологічних досліджень ретроспективно було встановлено перенесену
раніше висипнотифозну' інфекцію. У 1998 р. в Росії у психоневрологічній район­
ній лікарні відбувся резонансний спалах епідемічного висипного тифу з уражен­
ням 29 пацієнтів і медичних працівників.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник хвороби — рикетсії Провасека (Rickettsia prowazekii), які
існують у двох стадіях: вегетативній, або тканинній (забезпечує ріст і розмнож ен­
ня рикетсій), і стадії спокою (забезпечує збереження у навколишньому середови­
щі та проникнення до чутливої клітини). Вони мають два антигени: поверхнево
розміш ений видонеспецифічний (загальний із рикетсіями ендемічного тифу і
протеєм О Х -19) — термостабільний розчинний антиген ліпідно-поліцукридно-

521
РИКЕТСІОЗИ

білкового ггоходження; під ним розташований вилоспецифічний нерозчинний

термолабільний білково-цукридний антигенний комплекс. Д ія захисту від фаго­
цитозу рикетсії мають фосфолілази і гемолізин. Культивують рикетсії Провасека
на лабораторних одежних вошах, у легенях білих мишей (інтрапазальне заражен­
ня тварин) і в культурі тканин.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є людина, яка заразилася вперше (епідеміч­
ний висипний тиф) або має рецидив висипного тифу (хвороба Брілла—Цінссера).
Хворий становить небезпеку в останні 2—3 дні інкубаційного періоду, протягом
усього періоду гарячки й до 7—8 -го дня нормальної температури тіла. Рикетсії у
невеликій концентрації можна виявити в крові й після того, а іе вони не мають
епідеміологічного значення. Резервуаром у міжспідемічний період є люди, які
перехворіли на епідемічний висипний тиф, а також деякі тварини (американські
білки-літуни, окремі свійські тварини, кліщі). Але на сьогодні епідемічний висип­
ний тиф усе ж розглядають як типовий трансмісивний антропоноз.
Рикетсії Провасека передаються через вошей — переважно через одежну
(Pediculus vestimenti), а зрідка — через головну (Pediculus capitis). Механізм пере­
дачі трансмісивний. Воша інфікується під час смоктання крові хворого і стає за­
разною для людини на 5—6 -й день. За цей період рикетсії розмножуються в епі­
телії кишок і виділяються з фекаліями протягом життя воші, але інфіковані воші
гинуть уже через 7—20 днів. Оптимальна для ванної температура повітря дтя іс­
нування вошей — 30—32 °С (вона відповідає температурі простору між тілом лю ­
дини без гарячки і його білизною ), тому вони швидко залишають хворих із гаряч­
кою та трупи, шо сприяє інфікуванню здорових людей.
Людина заражається при розчухуванні, втираючи в місця укусів фекалії во­
шей, які останні виділяють під час смоктання крові. Також потрапляння екскре­
ментів вошей можливе у разі їх роздавлювання на місці існуючих у людини саден,
подряпин. У висушених фекаліях рикетсії зберігаються до 1 року, на поверхні
шкіри — до 2 міс. Крім того, можлива передача інфекції повітряно-пиловим шля­
хом (часто вн утр іи іньолабораторно) при вдиханні висохлих фекалій або решток
вошей. ІІри цьому збудник потрапляє через мікроушкодження шкіри або слизо­
вих оболонок ока і ротоглотки. Описано окремі випадки інфікування під час пе­
реливання крові, узятої у хворих в інкубаційний період. Рикетсії Провасека не
потрапляють у сечу, слину, мокротиння, екскременти. За відсутності вошей хвора
людина небезпеки для оточення не становить, проте медичний персонал може
заразитися при контакті з кров’ю хворого.
Сприйнятливість до епідемічного висипного тифу загальна. Постінфекційний
імунітет напружений, тривалий. У частини реконвалес центів рикетсії Провасека
можуть зберігатися в організмі протягом десятків років (нестерильний імунітет) і
за певних умов розвивається хвороба Брітла—Цінссера.
Для захворювання характерна зимово-весняна сезонність. Це пов’язано з
більш тривалим і тісним перебуванням людей у приміщеннях, шо за наявності
педикульозу створює умови, сприятливі для виникнення епідемії. Ендемічність
для епідемічного висипного тифу не характерна, проте відмічено більшу частоту
його реєстрації в країнах із ни зькім рівнем життя. На поширення захворювання
впливають такі чинники, як педикульоз, низькі санітарно-гігієнічні умови (знач­
не скупчення населення, міграція, відсутність центрального водопостачання, ка­
налізації, бань та ін.). Ознак епідемії захворювання набуває під час воєн, голоду,

522
 ЕПІДЕМІЧНИЙ ВИСИПНИЙ ТИФ І ХВОРОБА БРІЛЛА—ЦІНССЕРА

стихійних лих. За відсутності лікування у сприйнятливій популяції епідемічний

висипний тиф розвивається як циклічне захворювання і триває в популяції про­
тягом 3 років. Протягом 1-го року' кількість хворих невпинно зростає, протягом
2-го — спостерігають пік епідемічного спалаху, на 3-й рік епідемія вщухає, тому
що більшість населення вже має імунітет. Д о групи ризику належать особи без
певного місця проживання і працівники сфери обслуговування — перукарень,
лазень, транспорту', лікувально-профілактичних установ.
Численні мікробіологічні дослідження довели, шо R. prowazekii, які спричи­
нюють рецидивну форму висипного тифу (хворобу Брілла—Цінссера), не відріз­
няються за морфологічними, біологічними та антигенними властивостями від
“класичного” штаму — збудника епідемічного висипного тифу. Це явище пояс­
нюється тим, що рикетсії Провасека здатні утворювати фільтрівні форми, в яких
відсутні патогенні та імуногенні властивості. Такі форми можуть зберігатися в
організмі реконвалесцента внутрішньоклітинно протягом десятків років. Через
певний час унаслідок деяких обставин (зниження специфічного імунітету, інші
невивчені умови) рикетсії перетворюються на типові форми і спричинюють за­
хворювання, яке перебігає з менше вираженою клінічною картиною, ніж після
первинного інфікування. Але пацієнти із хворобою Брілла—Цінссера становлять
значну епідемічну небезпеку'. Так, спостереження виявили, що саме легкі, не­
розпізнані форми цієї хвороби за наявності ттедикульозу ставали початком епі­
демічних спалахів висипного тифу з тяжким клінічним перебігом.
ПАТОГЕНЕЗ. Епідемічний висипний тиф перебігає циклічно. Після проникнен­
ня в організм рикетсії вже через 5—15 хв з’являються в крові, де частина їх гине
під дією бактерицидних чинників, а основна маса потрапляє до кровоносних су­
дин, де відбувається первинне розмноження і накопичення їх протягом інкуба­
ц ій н ою періоду. Надалі відбувається масивний одномоментний викид рикетсій у
кровоносне русло (первинна рикетсіємія), що супроводжується частковою заги­
беллю збудників із виділенням ендотоксину. Токсинсмія зумовлює гострий поча­
ток хвороби із загальнотоксичними симптомами і функціональними судинними
розладами, які проявляються вазодилатацісю, паралітичною гіперемією, уповіль­
ненням кровотоку, тканинною гіпоксією.
Частина рикетсій проникає до нових ендотеліальних клітин, де відбувається
їх розмноження. При цьому уражуються переважно дрібні судини — капіляри,
прекапіляри, дрібні артеріоли, венули. Розмноження рикетсій призводить д о за­
гибелі клітин, унаслідок чого відбувається вихід у кров нової порції збудників; так
процес іде багатократно циклічно. Прогресує токсинемія: у кровотік виділяється
все більше ендотоксинів збудника і токсичних речовин — продуктів розпаду ен ­
дотеліальних клітин. Це спричинює зміни реологічних властивостей крові, розла­
ди мікроциркуляції з розширенням судин, підвищення проникності судинної
стінки, паралітичну гіперемію, стаз, тромбоз — розвивається Д ВЗ-синдром.
Починаючи з 5—6-го дня хвороби у кровоносних судинах розвиваються спе­
цифічні патоморфологічні зміни — на ділянках ушкодженого ендотелію утворю­
ються пристінкові конусоподібні тромби у вигляді бородавок. Цей вид уш коджен­
ня судин отримав назву “бородавчастий ендоваскуліт”. Безпосередньо у місці
дефекту й біля основи бородавки утворюється клітинний інфільтрат (перивас-
куліт) у вигляді муфти. У місцях ушкодження всіх трьох судинних оболонок роз­

523
РИКЕТСІОЗИ

вивається деструктивний тромбоваскуліт із частою обтурацією судини тромбом.

Стінка судини стає тоншою, підвищується її ламкість. У разі порушення цілості
судини навколо неї розвивається проліферація поліморфно-ядерних клітин і мак­
рофагів, унаслідок чого утворюються специфічні висипнотифозні гранульоми.
Вони генералізовано формуються за ходом дрібних судин і виявляються у голо­
вному мозку, кірковій речовині надниркових залоз, нирках, міокарді, селезінці,
шкірі та слизових оболонках. Унаслідок цих патоморфологічних змін виникає
деструктивно-проліферативний еддотромбоваскуліт, який є патоморфологічною
основою епідемічного висипного тифу. Розлади мікроциркуляції нарівні з дист­
рофічними змінами зумовлюють розвиток специфічних уражень у багатьох орга­
нах і тканинах — виникають менінгоенцефаліт, патологія печінки, нирок, над­
ниркових залоз, екзантема й енантема.
Наростання тигрів специфічних антитіл при інфекційному проносі й утво­
рення Ці К зумовлюють зниження рикетсіємії та токсинемії (що клінічно прояв­
ляється поліпшенням стану хворого) і призводить до елімінації збудника з ор­
ганізму. Проте частина рикетсій може заноситися мононуклеарами в лімфатичні
вузли, а потім три вато латентно зберігатися в них.
П риблизно у і 5—-20 % осіб, шо перенесли первинний висипний тиф, унаслі­
док реактивації розвивається хвороба Брілла—Цінссера, яка за патогенезом суттє­
во не відрізняється від епідемічного висипного тифу. Однак при хворобі Бріл­
ла—Цінссера всі патоморфологічні зміни проявляються меншою мірою, утворю­
ються нечисленні гранульоми у головному мозку та інших органах. Це пояс­
нюється нижчою, ніж при епідемічному висипному тифі, концентрацією рикетс­
ій Провасека у крові через наявність затишкового специфічного імунітету' після
перенесеного первинного захворювання.
К Л ІН ІЧ Н І П Р О Я В И . Згідно з М КХ-10 виділяють;
А75.0 Епідемічний вошивий висипний тиф, спричинений рикетсією Прова­
сека
А75.1 Рецидивний тиф (хвороба Брілла—Цінссера)
А75.9 Висипний тиф, неуточнений
Також виділяють такі клінічні форми хвороби:
• Типова (із традиційним поділом за ступенем тяжкості: легкий, середньої
тяжкості, тяжкий).
• Атипова:
— гіпертоксична (блискавична);
— без висипу;
— стерта;
— абортивна.
Інкубаційний період триває від 6 до 25 днів (у середньому 12— 14 днів). Епі­
демічний висипний тиф характеризується циклічністю і триває в середньому
близько 2 тиж. Рідко може виникати короткотривалий період передвісників хво­
роби. В її клінічному перебігу виділяють три періоди:
• початковий (доекзантематозний) — від моменту' появи гарячки до виник­
нення висипу (4—5 днів);
• період розпаду (екзантематозний) — від моменту появи висиггу до нормалі­
зації температури тіла і вщухання провідних клінічних симптомів (з 4—5-го по
8— 14-й день);
 ЕПІДЕМІЧНИЙ ВИСИПНИЙ ТИФ І ХВОРОБА БРШЛА-ЦІНССЕРА

• період реконвалесценції — від дня нормалізації температури тіла до повно­

го зникнення всіх клінічних проявів хвороби і відновлення нормального гом ео­
стазу в організмі.
Початковий період. Здебільшого хвороба починається гостро з підвищення
температури тіла протягом 1—2 днів до 39—40 °С і вище, що супроводжується
головним болем, ломотою із тілі. Надалі гарячка набуває постійного характеру.
Іноді (переважно при застосуванні антибіотиків) спостерігають підгострий розви­
ток хвороби з поступовим підвищенням температури тіла. Висота гарячки зазви­
чай корелює з тяжкістю перебігу захворювання.
Швидко наростають прояви інтоксикації; головний біль стає нестерпним,
з ’являються тактильна, зорова, слухова гіперестезія, безсоння. Хворі збуджені,
багатослівні, без причини рухливі, ейфоричні, можуть бути роздратовані, часто
недооцінюють свій стан. У тяжких випадках із перших днів хвороби спостеріга­
ють потьмарення свідомості, марення.
При огляді шкірні покриви обличчя, шиї гіперемовані, обличчя одутле,
ін ’єкція склер виражена, очі червоні, блискучі. Складається характерний вигляд
хворого — “п ’яне обличчя” і “кролячі очі” . Ураховуючи поведінку, хиткість ходи,
можна подумати, що не п ’яний.
На 3—4-й день хвороби з ’являється симптом Кіарі — дрібні (діаметром 0,5—
1,5 мм) петехії та розеоли на перехідних складках кон’юнктиви. На тлі вираженої
гіперемії кон’юнктив иі елементи виявити складно. При застосуванні адреналіно­
вої проби Авпина (у к он ’юнктивальний мішок закапують 1 краплю 0,1 % розчину
адреналіну гідрохлориду) загальне тло стає блідим, і ці плями виразно виявляють­
ся в 90 % хворих.
Ранньою ознакою є симптом Л ендорфа—Розенберга — за 1—2 дні до появи
шкірного висипу на слизовій оболонці м ’якого піднебіння і язичка, зазвичай біля
його кореня, а також на передніх дужках можна помітити 5—6 (іноді більше) не­
великих петехій (до 0,5 мм у діаметрі).
Разом із симптомом Кіарі ця ознака свідчить про ураження судин і з ’являється
до появи екзантеми, тому має велике діагностичне значення. Починаючи з 2—
3-го дня хвороби можна виявити симптоми ураження судин за допомогою певних
проб. Так, при накладанні джгута на передпліччя на 2—3 хв (наприклад, під час
вимірювання AT) на тлі венозного застою можна спостерігати майбутні розеоли у
вигляді невеликих плям (симптом Діча). Для виявлення ламкості судин джгут у
такий само спосіб накладають на 10—15 хв — після цього з ’являються петехії
(симптом Румпеля—Л еєде). Після звичайного щипка в навколоключичній ділянці
шкіри виникають геморагії (проба Юргенса).
Суттєвих змін з боку органів дихання не спостерігають. У частини хворих
виявляють збільшення частоти дихання, зумовлене збудженням дихального цент­
ру. Тони серця ослаблені, над верхівкою — ніжний систолічний шум. Частота
пульсу відповідає температурі тіла. Характерна тенденція до зниження АГ в міру
наростання проявів інтоксикації.
Язик сухий, обкладений білим нальотом. З ’являються здуття живота, іноді
затримка випорожнень. Печінка і селезінка помірно збільшені, безболісні піт час
пальпації.
У більшості хворих (особливо з тяжким перебігом) у зазначений період сп ос­
терігають симптом Годельс—Ремлінже — тремтячі поштовхоподібні рухи язика

525
РИКЕТСІОЗИ

при спробі висунути його; далі зубів або нижньої губи хворий язик висунути не
може; не рання діагностична ознака, в основі якої лежить ураження ядер
під'язикового нерва довгастого мозку.
Висип виникає на 4—6-й день хвороби (частіше його виявляють на ранок 5-го
дня) і свідчить про початок періоду розпалу хвороби. Спочатку елементи екзантеми
з ’являються на шкірі бічних поверхонь тулуба, під пахвами й поширюються на
живіт, груди, спину та кінцівки. Висипу на обличчі, шиї, долонях, підошвах, як
правило, не відзначають, однак виникнення його можливе в разі тяжкого перебі­
гу' хвороби. Поява нових елементів висипу для висипного тифу не характерна.
У 1-й день висипу виявляють переважно розеольозні елементи — червоні
плями розмірами від 1 до 10 мм із чіткими контурами, шо зникають при надав­
люванні або розтягуванні шкіри (“первинне цвітіння”). Крім розеол можна вия­
вити і первинні петехії вже на початку висипу, причому значна їх кількість свід­
чить про тяжкість хвороби. Через 1—2 дні на місці розеол поступово з'являються
вторинні петехії внаслідок шкірних крововиливів. Вторинні петехії при цьому
захворюванні спостерігають у більшості випадків (мал. 46, див. кольорову вклей­
ку). Висип при висипному тифі рясний поліморфний і нагадує “зоряне н ебо”.
Розеоли зникають швидко й безслідно на 8—9-й день хвороби. Петехії, як і
всі інші крововиливи, змінюють поетапно своє забарвлення на сиш овато-фіоле-
гове, потім на жовтувато-зеленувате. Після них зачитається пігментація, що зн и­
кає безслідно через 3 —5 днів.
Температура тіла 39—41 °С спостерігається протягом 8— 14 днів (постійна га­
рячка). На 4—5-й день хвороби (напередодні появи висипу) і за 3—4 дні до при­
пинення гарячки відбувається її “врізування” — короткочасне (на кілька годин)
досить значне зниження температури. Здебільшого гарячка закінчується вкороче­
ним лізисом (протягом 3—4 днів).
У період розпалу стають вираженішими симптоми ураження внутрішніх ор­
ганів. Унаслідок розладів кровопостачання серцевого м’яза знижується його то­
нус, що проявляється порушенням провідності з аритмією. Ці зміни є зворотними
і зникають у період реконвалесценції. Іноді розвивається клінічна картина ГСН.
Язик вкритий бурим або коричневим нальотом. Виявляють виражену гепа-
тосшіеномегалію, здуття живота. Нерідко характерними ознаками є біль у поп е­
рековій ділянці, позитивний симптом постукувашгя, зменшення діурезу, підви­
щення питомої густини сечі. Зрідка розвивається клінічна картина гострого н е ­
фриту. У частини хворих виникає гостра затримка сечовиділення центрального
генезу на тлі нормальної фільтраційної здатності нирок. Сечовий міхур перепов­
нений. Розвивається парадоксальна затримка сечі (ishuria paradoxa), яка може
змінюватися мимовільним сечовиділенням.
У період розпалу наростає й неврологічна симптоматика, часто виявляють
значні розлади центральної та периферичної нервової системи. Хворий стає д е­
зорієнтованим у часі й просторі, виникає марення — розвивається “тифозний
статус”. При цьому з ’являються галюцинації, часто агресивного характеру. Хво­
рий, лякаючись, намагається втекти попри тяжкість свого стану. Делірій частіше
триває впродовж 3—9 днів. У цей період хворий потребує особливого нагляду.
Окрім зазначених вище розладів у частини хворих розвивається маніакальний
синдром (ейфорія без делірію й аменції) або синдром Корсакова (розлади пам’яті
за відсугності делірію); можуть виникати менінгеальні симптоми. Часто у хворих

526
 ЕПІДЕМІЧНИЙ ВИСИПНИЙ ТИФ 1ХВОРОБА БРМЛА-Ц1НССЕРА

спостерігають різні розлади рухової функції: гіпо- чи амімія, асиметрія обличчя,

дизартрія, дисфагія, ністагм, тремтіння язика, губ, пальців. Можливі й інші сим ­
птоми ураження мозку, зокрема ознаки орального автоматизму та патологічні
рефлекси.
У рідкісних випадках у разі прогресування висипнотифозного м енінгоенце­
фаліту' хворий може втрачати свідомість. Цей стан є фактично передагональним
і розцінюється як coma vigile. Хворий не реагує на запитання, очі відкриті, див­
ляться в одну точку, з ’являються судомні посмикування мімічних м’язів, тремор
рук. Шкіра ціанотична, вкрита холодним потом, дихання типу Біота чи Чей­
на—Стокса, пульс не визначається. Такі випадки завжди закінчуються смертю
хворого.
У період розпалу хвороби можливі ураження різних периферичних відділів
нервової системи (неврити, плексити, полірадикулоневрити). Найчастіше розви­
ваються полірадикуліти, що проявляються больовим синдромом під час натис­
кання за ходом відповідних нервів і м ’язів. Найбільше виражена болючість у ш ий­
ному відділі спинного мозкуу особливо при натисканні пальцем у ділянці нерво­
вих корінців на рівні II—IV шийних хребців (симптом Адесмана).
Унаслідок ураження кінцевих гілок нервів розвиваються трофічні зміни в тка­
нинах (швидко утворюються пролежні, трофічні виразки тощ о). У разі уш коджен­
ня трійчастого нерва виникає головний біль, що зберігається ще кілька місяців у
період реконвалесценції. Запалення слухового нерва часто призводить до пору­
шення слуху і навіть глухоти.
Особливістю ураження вегетативної нервової системи є часта зміна проти­
лежних ознак, характерних для симпатичної та парасимпатичної нервової систе­
ми. Тому збудження часто змінюється загальмованістю, гіперемія обличчя —
блідістю, тахікардія — брадикардією, дермографізм червоний — білим.
Період реконвалесценції починається з нормалізації температури тіла, що збі­
гається зі зниженням інтенсивності рикетсіємії. У цей час регресує висип, нор­
малізуються розміри печінки та селезінки. Поступово зникають симптоми інток­
сикації. Відновлюється діяльність серця. Уже від початку періоду одужання збіль­
шується діурез, сечовиділення стає контрольованим. Проте при поліурії потрібно
враховувати можливі розлади водно-електролітного балансу. Гіперемія й одут­
лість обличчя змінюються блідістю. Унаслідок некротизації шкірного епітелію в
місцях геморагій виникає його лущення.
Досить швидко повертається свідомість. Пам’ять, мовлення, мислення, здат­
ність до розумової праці відновлюються повільно. Реконвалесценти залишаються
ем оційно нестабільними, нервозними, скаржаться на загальну слабість. Працез­
датність відновлюється протягом місяців. Довго зберігається астенічний синдром.
Період реконвалесценції триває до 4 —5 тиж. і більше.
Розподіл перебігу хвороби за тяжкістю грунтується на ступені вираженості
клінічних проявів і залежить від інтенсивності розмноження збудників в організ­
мі, рівня рикетсіємії й токсинемії, стану нервової та серцево-судинної систем до
розвитку' захворювання.
Можливість безси.млтомного перебігу висипного тифу без будь-яких клініч­
них проявів хвороби нині заперечується більшістю клініцистів. Наявність пози­
тивних серологічних реакцій у таких осіб розглядають як наслідок нерозпізнаної
хвороби, що перебігала атипово.

527
РИКЕТСІОЗИ

Атипові форми виявляють рідко; зазвичай їх реєструють при епідемічному

спалаху захворюваності на висипний тиф. Вони характеризуються значними від­
мінностями від типової клінічної картини. У таких хворих спостерігають різну
вираженість певних клінічних симптомів, які можуть виникати в нетипові термі­
ни; деякі прояви хвороби можуть не виникати взагалі.
Гіпертоксичний, або блискавичний, тиф (typhus siderans) спостерігають рідко,
переважно в осіб похилого і старечого віку. Хвороба триває не більше 5 днів і
завжди закінчується легально. На 3—4-й день розвивається кома. На шкірі, сли­
зових оболонках з ’являються значні крововиливи; часто виникають носові, внут­
рішні кровотечі як прояв Д ВЗ-синдрому. У разі крововиливів у надниркові залози
різко знижується AT і хворі помирають ще до розвитку7 значних нервових роз­
ладів. Іншою причиною смерті може стати параліч судинно-рухово то і дихального
центрів.
При стертих формах усі провідні симптоми хвороби виражені помірно, іноді
навіть відсутній висип, тому встановити діагноз висипного тифу надзвичайно
важко (особливо в разі спорадичних випадків).
Абортивні форми висипного тифу характеризуються швидким зворотним роз­
витком провідних клінічних проявів хвороби при типовому їх виникненні. Такі
форми хвороби спостерігають у разі раннього початку лікування.
У щеплених осіб висипний тиф перебігає легко з коротким гарячковим періо­
дом (до 7—8 днів), слабковираженою інтоксикацією, незначною екзантемою у
вигляді поодиноких розеол; ознаки менінгоенцефаліту відсутні.
Хвороба Б р'ш а—Цінссера характеризується наявністю усіх провідних клініч­
них симптомів і тих само періодів розвитку хвороби, що й при первинному захво­
рюванні на висипний тиф. Однак ці прояви виражені помірно, тривалість їх м ен­
ша, тому хвороба клінічно нагадує легку форму епідемічного висипного тифу.
Через те що хвороба Брілла—Цінссера виникає переважно в осіб похилого віку на
тлі численних хронічних захворювань, то саме ступінь їх загострення, можливість
декомпенсації і визначають подальший прогноз. Реконвалесценція, на відміну від
легкого перебігу епідемічного висипного тифу, в осіб молодого віку може затягу­
ватися на тривалий період (декілька місяців). Інкубаційний період для хвороби
Брілла—Цінссера не характерний, оскільки йдеться про реактивацію ендогенної
інфекції.
УСКЛАДНЕННЯ. Перебіг висипного тифу, як і одужання після нього, може затя­
гуватися через виникнення різноманітних усклаїнень, що можуть бути зумовлені:
Г) патогенетичними особливостями ураження ССС (тромбози і тромбоем-
болії, розрив мозкових судин із ознаками геміпарезів чи навіть паралічів, кишкові
кровотечі, гостра надниркова залозна недостатність, міокардити);
2) патогенетичними особливостями ураження нервової системи (психози гос­
трого періоду, періоду реконвалесценції та більш пізні, полірадикулоневрити,
вогнищеві ураження, нейросенсорна глухота);
3) приєднанням вторинної інфекції (пневмонії, отити, паротити, фурунку­
льоз, абсцеси);
4) змішаною патологією — ураження судин і нервової системи з приєднанням
вторинної мікрофлори (гангрена пальців ніг та рук, вушних раковин, пролежні,
хондрити і перихондрити, частіше хрящів гортані, тромбофлебіти, нефрит, н е­
фрозонефрит).

528
 ЕПІДЕМІЧНИЙ ВИСИПНИЙ ТИФ І ХВОРОБА БРІЛЛА-ЦІНССЕРА

Летальність натепер сягає близько 10 %.

ДІАГНОСТИКА грунтується на сукупності епідеміологічних, клінічних і лабора­
торних даних.
Епідеміологічними критеріями є наявність хворих на висипний тиф, вошивість.
Для виявлення хвороби Брілла—Цінссера слід ураховувати відомості шодо пере­
несеного в минулому епідемічного висипного тифу. Н еобхідною є рання клінічна
діагностика — виявлення хворого не пізніше 3—5-го дня хвороби, тому що після
цього терміну воші залишають хворого і можуть переповзти на здорових осіб і
поширити інфекцію.
Клінічними критеріями діагностики висипного тифу є:
• гострий початок захворювання з гарячки, головного болю;
• характерна поведінка хворого зі схильністю д о збудження ЦНС (галюциноз,
ейфорія);
• типовий вигляд хворого: стійка гіперемія й одутлість обличчя, червоні очі з
характерним блиском (‘'п’яне обличчя” і “кролячі очі”);
• позитивні симптоми Кіарі, Л ендорфа—Розенберга, Годельє— Ремлінже,
Діча;
• поява з 4—5-го дня хвороби після температурного “врізування” типового
поліморфного розеольозно-петехіального висипу' на шкірі тулуба і кінцівок (за
виключенням обличчя, долонь і підошов) із появою згодом вторинних петехій у
центрі розеол;
• розвиток у період розпалу тифозного статусу, делірію;
• переважання енцефалітичних симптомів (порушення психіки, рухові розла­
ди) над менінгеальними;
• помірне збільшення печінки і селезінки;
• характерна температурна крива (тривалістю 2 —2,5 тижня) з двома “врізу­
ваннями”.
У запільному аналізі крові на ранньому' етапі визначають нормоцитоз, ней-
трофільоз, тромбоцитопенію, появу плазматичних клітин, невелике збільшення
Ш ОЕ. У період розпаду може з ’являтися незначний лейкоцитоз. При дослідженні
спинномозкової рідини спостерігають невеликий лімфоцитний плеоцитоз (не
більше 100 клітин), помірне підвищення рівня білка. Унаслідок універсального
ураження органів при геморагічному синдромі відбуваються зміни лабораторних
показників, шо характеризують саме ті чи інш і ураження.
Специфічну діагностику епідемічного висипного тифу проводять за доп ом о­
гою серологічних реакцій. Виділення збудника є трудомістким і небезпечним
процесом, тому в широкій клінічній практиці його не використовують. Поширені
колись реакції Вейля—Фелікса і РЗК натепер ВООЗ вважає недоцільними.
Найбільш простою і доступною є реакція аглютинації рикетсій (РАР). Це
реакція першої ланки. Аглютиніни до рикетсій ГІровачека виявляють із 6 —7-го
дня хвороби у більшості хворих, з 2-го тижня — майже у всіх. Реакція вважається
позитивною при розведенні сироватки 1:40— 1:80 і визначається протягом року
після перенесеного захворювання у титрах 1:10— 1:20.
РИГА є реакцією вторинної ланки. Вона стає позитивною з 3—4-го дня хво­
роби і зберігається до 6-го місяця реконвалесценції, тому лає змогу визначати
свіжі або недавні випадки захворювання. Діагностичні тигри становлять — 1:1000—
1:2000.

529
РИКЕТСІОЗИ

Усі серологічні реакції потрібно проводити у парних сироватках, шоб просте­

жити динаміку антитіл. Одноразове визначення антитіл у діагностичних титрах
може свідчити про наявність висипнотифозної інфекції. Для більшої вірогідності
потрібно досліджувати сироватки не менше ніж у двох серологічних реакціях од ­
ночасно. Слід ураховувати, що у хворих, які рано почали отримувати антибак-
терійну терапію, антитіла можуть з ’являтися пізніше і в невисоких титрах.
РНІФ є найчутливішою серологічною реакцією для діагностики висипного
тифу і рекомендована до застосування ВООЗ як золотий стандарт. Реакція вже
наприкінці 1-го тижня хвороби визначається у великих тиграх 1:320— 1:2560, а на
10—15-й день — 1:2560 — 1:10 240. Диференціацію епідемічної форми висипного
тифу і хвороби Брілла—Цінссера проводять на основі визначення у хворих класів
специфічних імуноглобулінів із застосуванням антитіл проти-IgM та -IgG флуо­
ресцентних глобулінів (сироваток). При первинній інфекції спостерігають сп о­
чатку вироблення IgM, а пізніше — IgG. При хворобі Б р и та—Цінссера вже на
початку антитілоугворення відбувається інтенсивний синтез IgG. Однак IgM м о­
жуть виявлятися і при рецидивній формі хвороби, особливо у хворих, які давно
перенесли висипнотифозну хворобу. Тому виявлення антитіл класу IgG до 19-го
дня хвороби є характерним лише для хвороби Брілла—Цінссера.
Останніми роками все більше використовують ІФА, за допомогою якого та­
кож можна виявляти окремо IgM та IgG. Інтерпретація результатів аналогічна
такій гіри РНІФ.
ЛІКУВАННЯ. Усі хворі, яким клінічно встановлюють діагноз епідемічного ви­
сипного тифу і хвороби Брілла—Цінссера, підлягають обов’язковій госпіталізації
до інфекційного стаціонару. Після проведення санітарної обробки хворі епідеміо­
логічної небезпеки не становлять.
Суворий ліжковий режим призначають до 5-го дня нормальної температури
тіла, вставати з ліжка і ходити дозволяють лише на 7— 10-й день апірсксії. Усім
хворим необхідні: активний догляд (профілактика втеч, самогубств, нанесення
травм собі та оточенню і т. in.); туалет ротової порожнини д ія профілактики сто­
матиту, паротиту; профілактика виникнення пролежнів. Важливо контролювати
фізіологічні потреби; за необхідності проводять катетеризацію сечового міхура,
ставлять очисну клізму.
Етіотропна терапія є провідною у лікуванні рикетеіозів і висипного тифу,
хвороби Брілла—Цінссера. Насамперед усередину призначають доксициклін по
0,1 г 2 рази на добу з 1-го по 3-й день; з 3-го по 10-й день дозу зменшують до 0,1 і
1 раз на добу. Позитивний ефект унаслідок дії антибіотиків проявляється досить
рано — температура тіла нормалізується уже на 2-у—3-ю добу, вщухають прояви
загальнотоксичного синдрому, зменшуються головний біль і загальна слабість,
поліпшується апетит. При тяжких і дуже тяжких формах висипного тифу докси-
никлін уводять парентерально.
Якщо призначення доксицикліну (у вищеназваних терапевтичних дозах) че­
рез 24—48 год не сприяє нормалізації температури тіла, то це дає змогу виключи­
ти висипний тиф (якшо гарячка не пов’язана з ускладненням).
Можливе застосування левоміцетину в дозі 0,75— 1,0 г 4 рази на добу парен­
терально впродовж 5 днів, а іе препарат часто погіршує нервовий статус. На сьо­
годні обговорюються можливості лікування рикетеіозів за допомогою фторхіно-

530
 ЕПІДЕМІЧНИЙ ВИСИПНИЙ ТИФ І ХВОРОБА БРІЛЛА-ЦІНССЕРА

лонів, однак до кінцевого висновку експерти ВООЗ поки ше не дійшли, хоча всі
рикетсії виявилися чутливими до цих препаратів.
Також проводять достатньо інтенсивну патогенетичну терапію. Вона включає
поповнення втрат СЩП через високу гарячку за рахунок колоїдів і кристалоїдів,
дезінтоксикаційну терапію з урахуванням необхідності боротьби з ННГМ
(обов’язкове застосування салуретиків із осмодіуретиками, розчинів, які будуть
зумовлювати детоксикаційний ефект і вихід набрякової рідини до кровоносного
русла), ГКС для усунення вираженого набряку мозку. За можливості виконують
краніоцеребральну гіпотермію. Уводять інгібітори протеолізу/для купірування ге­
морагічного синдрому, гепарин і засоби, що зміцнюють судинну стінку — для
усунення запалення судин і запобігання утворенню тромбів. Призначають різно­
манітні заспокійливі засоби, транквілізатори.
ПРОФІЛАКТИКА. Негайна профілактика полягає в терміновій ізоляції джерела
інфекції та розриві механізму її передачі (боротьба з педикульозом). Проводять
ретельну санітарну обробку хворих у приймальному відділенні стаціонару і дезін­
секцію одягу' хворого. За несприятливої епідемічної ситуації терміново госпіталі­
зують усіх хворих із н ез’ясованою гарячкою, що триває понад 5 днів. Після госпі­
талізації хворих в осередку інфекції проводять дезінсекцію. У боротьбі з вошами
застосовують механічний (вичісування комах і їхніх яєць густим гребінцем, під­
стригання або гоління волосся), фізичний (кип’ятіння і прасування гарячою
праскою білизни, камерна дезінсекція) і хімічні методи. За необхідності оброб­
лення педикулоцидами повторюють через 7— 10 днів. Дуже надійним методом є
камерна обробка постільних речей, одягу та білизни хворих.
О соби, що мали контакт із хворими, проходять санітарну' обробку; за ними
проводять спостереження з вимірюванням температури тіла протягом 25 днів, а за
підозри на висипний тиф їх терміново госпіталізують.
Натепер за наявності активних інсектицидів, ефективних методів етіотропної
терапії і через низьку захворюваність глобальне значення противисипнотифозної
вакцинації значно зменшилося. Однак показане щеплення медичного персоналу,
що має працювати в умовах епідемії висипного тифу.
Специфічна профілактика передбачає введення хімічної нротивисипнотифоз-
ної вакцини, що містить очищений антиген із рикетсій Провасека, у дозі 0,5 мл
одноразово. Застосування такої вакцини зменшує смертність, але не вирішує про­
блему повното захисту від висипного гифу. Екстрена хіміопрофілактика докси-
цикліном додільна в осередках інфекції у перші 10 діб; препарат призначають по
0,1 г 1 раз на добу.

Основні положення

Епідемічний висипний тиф с гострим аптропонозом, спричинюваним рикетсісю П ро­

васека, із трансмісивним механізмом передачі. За рівнем летальності його і плямисту
гарячку Скелястих гір вважають найтяжчими серед рикетеіозів.
Єдиним джерелом інфекції при епідемічному висипному тифі є людина, яка заразила­
ся вперше (епідемічний висипний тиф) або мас рецидив висипного тифу (хвороба
Брілла—Цінссера).

531
РИКЕТСІОЗИ

• Механізм передачі — трансмісивний. Переносником інфекції є переважно одежна,

рідше — головна воша. Людина заражається під час розчухування, втираючи в місця
укусів (фекалії вошей, які останні виділяють при кровоссанні. Також можливе потрап­
ляння екскрементів вошей у разі їх роздавлювання на ділянках, де є садна, подряпини.
Заразитися можна і повітряно-пиловим шляхом (часто внутрішньолабораторно) при
вдиханні висохлих випорожнень або решток вошей. При цьому збудник потрапляє
через мікроушкодження шкіри або слизових оболонок ока і ротової частини горла.
Дуже рідко можливе інфікування при переливанні крові, взятої у хворих в інкубацій­
ний період.
• Для захворювання характерна зимово-весняна сезонність. Пош иренню епідемічного
висипного тифу сприяють такі чинники, як недикульоз, низькі санітарно-гігієнічні
умови. Для групи ризику належать особи без певного місця проживання і працівники
сфери обслуговування.
• Сприйнятливість до епідемічного висипного тифу загальна. П остінфекційний імунітет
напружений, тривалий. У частини реконвалесцентів рикетсії Провасека можуть збері­
гатися в організмі протягом десятків років (нестерильний імунітет) і за певних умов
розвивається хвороба Брілла—Цінссера.
• Патоморфологічною основою епідемічного висипного тифу с розвиток універсального
деструктивно-продіфсративного ендотромбоваскуліту.
• Для висипного епідемічного тифу властива сувора циклічність. Провідними клінічни­
ми ознаками висипного тифу є гострий початок з гарячки, головного болю; також ха­
рактерні збудженість хворого, стійка гіперемія й одутлість обличчя (“п ’яне обличчя” і
“ кролячі очі”.), позитивні симптоми Кіарі, Лендорфа— Розенберга, Годельє—Ремлінже,
Діча, поліморфний розеольозпо-петехіальний висип на шкірі тулуба і кінцівок із 4—
5-го дня хвороби з появою вторинних петехій у центрі розеол, ураження нервової си с­
теми (менінгоенцефаліт, полірадикулоневриги).
• Методами специфічної діагностики висипного тифу є серологічні реакції; РАР, РИГА.
РН ІФ . ІФА.
• Найефективніш им засобом етїотроиного лікування хворих на висипний тиф на сьогод­
ні є доксициклін.
• Негайна профілактика висипного тифу полягає в терміновій ізоляції джерела інфекції
та розриві механізму її передачі (боротьба з педикульозом).
• С п е ц и ф іч н у проф ілактику в и си пн о го тиф у проводять х ім іч н о ю п р оти ви сип ноти ф о з-
н ою вакциною , ш о м істи ть о ч и щ е н и й антиген із ри ке тсій Провасека, у лозі 0,5 мл
одноразово.
• Для екстреної хіміопрофшактики в осередках висипного тифу призначають доксицик­
лін по 0,1 г 1 раз на добу протягом перших 10 днів.

Питання для самоконтролю

1. Які загальна характеристика рикетеіозів і сучасні уявлення про рід рикетсій?

2. Опишіть етіологію епідемічного висипного тифу і хвороби Брілла—Цінссера, властиво­
сті та варіанти збудника.
3. Назвіть резервуар і джерело інфекції, шляхи інфікування.
4. Опишіть патогенез епідемічного висипного тифу, механізм розвитку хвороби Брілла—
Цінссера.
5. Перерахуйте клінічні й патогномонічні симптоми епідемічного висипного тифу.
6. Які особливості перебігу і прояви хвороби Брілла—Цінссера?
7. Дайте характеристику атипових варіантів перебігу епідемічного висипного тифу.
8. Які ускладнення і прогноз при епідемічному висипному тифі?

532
 ЕПІДЕМІЧНИЙ ВИСИПНИЙ ТИФ І ХВОРОБА БРІЛЛА-ЦІНССЕРА

9. Укажіть клінічні критерії та аміни лабораторних показників при епідемічному висип­

ному тифі.
10. За допомогою яких серологічних реакцій проводять специфічну серологічну'діагности­
ку' епідемічного висипного тифу?
11. Назвіть методи лікування епідемічного висипного тифу та особливості догляду за хво­
рими в умовах стаціонару.
12. Перерахуйте заходи загальної та специфічної профілактики епідемічного висипного
тифу і хвороби Брілла—Цінссера.

Тестм для самоконтролю

1. Збудником епідемічного висипного тифу 6. Характерним ураженням Ц Н С у розпал

є: типового епідемічного висипного тифу є:
A. Рикетсія Провасека A. Менінгіт
B. Рикетсія Музера B. Крововилив у мозкову речовину
C. Рикетсій цуцугамуші C. Менінгоенцефаліт
D. Рикетсій рикетсії 1). Дистрофія мозку
E. Коксієла Бернеті Е, С у б а р а х н о їд а л ь н и й к р о в о в и л и в
2. Який характер екзантеми при епідемічно­ 7. Який термін появи висипу при епідемічно­
му висипному' тифі? му висипному тифі?
A. Паиульозний A. З перш их годин
B. Везикуло- 1іапульозний B. 1—2 -й д е н ь
C. Розеольозно-палульозний C. 4 — 5-й день
D . Розеольозно-петехіалы ш й D. 10-й д е н ь
E. Урти карний E. 6— 12-й день
3. Джерелом інфекції при епідемічному ви­ 8. Характерною ознакою епідемічного висип­
сипному тифі е: ного тифу с:
A. Хвора людина A. С им п том П адалки
B. Собаки B. С и м п то м Т ауссіга
C. П ацю ки C. С им п том П ік а
D. Велика рогата худоба D. С и м п то м К о п л іка
E. Коти E. Симптом Кіарі
4. Яка назва рецидиву епідемічного висипно­ 9. Для етіотропного лікування застосовують:
го тифу? A . Д о к с и ц и к л ін
A. Хвороба Лайма B. Ф уразолідон
B. Хвороба Ласса C. Ампіцилін
C. Хвороба Брілла—Цінссера D. М стронідазол
D. Хвороба легіонерів E. Ремантадин
E. П о в о р о т н и й ти ф 10. Екстрену хіміопрофілактику при епідеміч­
5. Переносником рикетсії Провасека е: ному висипному тифі проводять:
A. Комарі A. Ампіциліном
B. В ош і B. Ф л ю ко н а зо л ом
C. Кліші C. А ц и кл о в ір о м
D . П ’я в к и D. П ро тиви сип но ти ф о зно к) вакци ною
E. Блохи E. Д о к с и и и к л ін о м

Еталони відповідей

1 _ а; 2 - L); 3 - А; 4 - С; 5 - В; 6 - С; 7 - С; 8 - Е; 9 - А; 10 - Е.

533
РИКЕТСІОЗИ

^НДЕМІУМИЙМШП^іШФ__________________ __ ____
Ендемічний висипний тиф (син.: турячий рикетсіоз, блошиний рикетсіоз,
маньчжурський ендемічний тиф, корабельний тиф) — гостра трансмісивна зоо-
нозна інфекційна хвороба, спричинювана рикетсіями Музера, яка передається
через ектопаразитів мишей і щурів, характеризується доброякісним циклічним
перебігом із появою на шкірі розеольозно-папульозного висипу.
ВСТУП. Ендемічний висипний тиф тривалий час плутали з епідемічним висип­
ним тифом через значну подібність їх клінічної картини. Уперше наявність хво­
роби, що нагадувала епідемічний висипний тиф, але перебігала по-інш ому, утом у
числі з меншою летальністю, була запідозрена в Маньчжурії (так званий мань­
чжурський висипний тиф) під час російсько-японської війни С.С. Боткіним і
С.С. Зимиицьким (1906, 1910) і в 1913 р. в США. У 1926 p. К. Максі, детально
вивчаючи захворюваність на висипний тиф у півдеіпю-східних штатах СШ А, зро­
бив висновок, що існує інше захворювання, відмінне від епідемічного висипного
тифу не тільки за клінічними ознаками, а й за резервуаром інфекції (гризуни), і
передачу здійснюють не людські воші, а наразити саме цих гризунів. Ендемічний
висипний тиф був грунтовно досліджений Г. Музером, який у 1928 р. виділив від­
повідну рикетсію з мезотелія оболонок яєчок морських свинок після зараження їх
кров’ю хворої людини, установив характерні антигенні властивості збудника і в
експериментах на лабораторних тваринах відтворив захворювання. Ним же оста­
точно були встановлені джерело інфекції (мишоподібні гризуни і щури) та її пере­
носники (їхні ектопаразити — блохи), що стало підставою для назви хвороби “щу­
рячий тиф”. Виділеним рикетсіям у 1931 р. дали видову назву на честь автора, що
їх описав, — R. mooseri. Однак у сучасній літературі часто трапляється її назва
R. lyphi.
Ендемічний висипний тиф нині реєструють майже на всіх материках. Як пра­
вило, його спостерігають у портових містах, шо зумовлено високою скупченістю
там щурів і мишей. Основними ендемічними регіонами хвороби є узбережжя
(особливо Атлантичне) Північної і Південної Америки, П івденно-Східної Азії,
Австралії, Індії. У Європі хвороба реєструється як завізна в басейнах Середзем но­
го, Чорного і Каспійського морів з утворенням вторинних ендемічних осередків,
до числа яких входить і Україна. Іноді осередки виявляють у глибині материків,
наприклад у Північній Африці, де цей рикетсіоз є найдавнішим, у Мексиці й
СШ А у зв’язку з розвитком плодово-ягідних і тваринницьких господарств й засе­
ленням їх гризунами. Через загальну легкість перебігу хворобу дуже часто не роз­
пізнають і фіксують у медичній документації під багатьма іншими діагнозами.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник хвороби — R. mooseri, яка належить до справжніх
Rickellsiaceae. За морфологічними, біологічними, генетичними, антигенними та
імунологічними властивостями рикетсії Музера близькі до рикетсій Провасека,
однак не ідентичні їм. За зовнішнім виглядом вони мало чим відрізняються від
рикетсій Провасека, однак у 3 рази дрібніші, менше поліморфні, рідше утворю­
ють великі паличкоподібні й ниткоподібні форми, шо характерно для рикетсій
Провасека. Умови культивування, фарбування, фізико-хімічні властивості такі
само, як і в інших рикетсій.
У рикетсій Музера, як і в рикетсій Провасека, є два антигени: 1) термоста­
більний, розчинний в ефірі, загальний для цих рикетсій (видонеспецифічний);

534
 ЕНДЕМІЧНИЙ ВИСИПНИЙ ТИФ

2) термолабільний, не розчинний в ефірі, специфічний для певного збудника

(видоспецифічний). Натепер рикетсії Музера успішно впрошують у жовтковій
оболонці курячих ембріонів і в легенях білих мишей.
Рикетсії Музера, як й інші рикетсії, малостійкі в навколишньому середовищі,
але порівняно з рикетсіями Провасека їх стійкість вища. У висушеному стані й за
низьких температур вони здатні зберігатися протягом тривалого часу.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Ендемічний висипний тиф є зоонозною інфекцією, пош ире­
ною серед гризунів — сірих і чорних щурів, європейських та американських під­
видів хатніх мишей, які є резервуаром збудника в природі. Сприйнятливими до
цієї інфекції можуть бути й інші гризуни (полівки, піщанки, байбаки та ін.), а від
гризунів безпосередньо через ектопаразитів можливе зараження домашніх кішок.
У гризунів інфекція може тривати довго й безсимптомно. Гризуни заража­
ються контактним шляхом, у разі поїдання їжі, забрудненої екскрементами хво­
рих тварин, через інфікованих ектопаразитів — щурячих (а іноді котячих) бліх і
вошей, які на людині не паразитують, а також певних видів гамазових клішів.
Зараження людей відбувається при потраплянні рикетсій із висохлих фекалій
ектопаразитів на слизові оболонки очей, ротової порожнини (у тому числі й з
поверхні харчових продуктів), верхніх дихальних шляхів, ушкоджену шкіру, а та­
кож унаслідок укусів клішів, серед яких інфекція може передаватися транс-
оваріально.
У людей ендемічний висипний тиф трапляється, як правило, у вигляді спора­
дичної захворюваності протягом усього року7 з максимумом у літньо-осінній п е­
ріод, що зумовлено найвищою активністю гризунів і ектопаразитів у цю пору
року. Хворобу реєструють переважно серед осіб, шо контактують із гризунами; це
працівники харчових підприємств, продавці продуктових магазинів, складів,
люди, які мешкають у будинках, заселених гризунами, та ін. Під час сезону п о­
лювання спостерігають випадки захворювання серед мисливців. Від людини до
людини хвороба не передається, однак в умовах значної завошивленості населен­
ня інколи можлива передача збудника через людську одежну вонгу з виникненням
у результаті цього епідемічних спалахів, подібно до епідемічного висипного тифу,
як це мало місце в Мексиці, Китаї та Африці.
Після перенесеного захворювання формується стійкий антитоксичний і антибак-
терійний імунітет; повторні захворювання і рецидиви не реєструють. У ході інфекцій­
ного процесу можливе формування нестійкого ненапруженого перехресного імуніте­
ту між рикетсіями Музера і Провасека, чого не спостерігають після вакцинації.
ПАТОГЕНЕЗ ендемічного й епідемічного висипного тифу принципово не відріз­
няється, що зумовлено подібністю біологічних властивостей рикетсій Музера і
Провасека.
Основні відмінності і причини доброякісного, легшого перебігу щурячо то ри-
кетсіозу полягають у тому, що:
• патологічний процес у капілярах, прекалілярах і артеріолах виражений
значно менше, ніж при епідемічному тифі, хоча має такий само характер (десква-
маційно-проліферативний тромбофлебіт, судинний гранульоматоз);
• деструктивні зміни і гранульоми в судинах мозку практично відсутні.
Вплив на організм людини і, зокрема, на її судини при ендемічному висип­
ному тифі здійснюють:
• самі рикетсії, що розмножуються в ендотелії кровоносних судин;

535
РИКЕТСЮЗИ

• токсичні субстанції, які циркулюють у крові після руйнування рикетсій;

• алергійний компонент, більше виражений, ніж при епідемічному тифі, що
проявляється папульозним характером висипу і відсутністю чіткого зв’язку між
кількістю висипних елементів і тяжкістю захворювання.
КЛІНІЧНІ П РОЯВИ. Згідно з М КХ-10 висипний тиф, спричинений Rickettsia
typhi, має шифр А75.2. Інкубаційний період триває від 5 до 15 днів. У бііьш ості
випадків хвороба починається гостро з гарячки, що протягом 1—2 днів сягає
39—40 °С і супроводжується інтоксикаційними проявами, ознобом , чим раз біль­
шою слабістю, рідко — нудотою, блюванням. Збільшується печінка. Надалі иі
симптоми стають більше вираженими, і хвороба перебігає за типом епідемічного
висипного тифу, але легше. Тривалість гарячки, як правило, коливається в межах
7— 15 днів, частіше 10—13 днів.
На 3—9-й день хвороби в половини хворих з ’являється рясний висип, що має
такі особливості:
• він може розташовуватися на шкірі всіх ділянок тіла, у тому числі на облич­
чі, долонях, стопах і підошвах;
• спочатку з ’являються червонуваті розеоли до 3—5 мм у діаметрі, які вже
через 2—3 дні перетворюються на папули;
• п е р в и н н і п е т е х ії н е х а р а к т е р н і, в т о р и н н і в с е р е д и н і р о з е о л ь о з н о - п а п у л ь о з -
ііи х е л е м е н т ів в ід з н а ч а ю т ь с я у к р а й р ід к о ;
• не характерна поява нових елементів на тих ділянках, де висип уже є;
• з моменту появи висипу нерідко збільшується діапазон між ранковою та
вечірньою температурою тіла;
• висип виникає на тлі гарячки, досягаючи максимальної інтенсивності в
перші 3—6 днів. Д о 11—12-ї доби хвороби, а іноді й раніше він зникає без сліду.
М енше виражені, ніж при епідемічному висипному тифі, й зміни з боку ЦНС.
Тим не менше головний біль спостерігають майже в усіх хворих; він дифузного
характеру, нерідко сильний, зазвичай супроводжую весь перебіг захворювання і
припиняється лише за кілька днів до нормалізації температури тіла. Безсоння і
збудження настільки рідкісні, що їх можна вважати нехарактерними для цієї хво­
роби. Тяжко захворювання перебігає лише в осіб похилого віку.
УСКЛАДНЕННЯ. На сьогодні у зв'язку із застосуванням антибіотиків ускладнен­
ня трапляються рідко, а летальні випадки не реєструють узагалі. Серед усклад­
нень можливі тромбофлебіти нижніх кінцівок, синусити, запалення середнього
ву^ха, рідше пневмонії, що виникають унаслідок приєднання вторинної мікро­
флори.
ДІАГНОСТИКА щурячого рикетсіозу грунтується на основі комплексу епідеміо­
логічних і клінічних симптомів, а вирішальними у встановленні діагнозу є серо­
логічні дослідження в динаміці. Слід ураховувати такі дані епідеміологічного
анамнезу, як перебування в портах та інших місцевостях, несприятливих щодо
ендемічного висипного тифу; ймовірність інфікування харчових продуктів і побу­
тових предметів екскрементами гризунів; період підвищення захворюваності; на­
явність клішів і бліх.
Клінічні критерії діагностики:
• гострий початок захворювання з високої температури тіла, шо в наступні
дні набуває постійного характеру, головний біль, біль у м ’язах і суглобах, у поп е­
реку-

536
 ЕНДЕМІЧНИЙ ВИСИПНИЙ ТИФ

• поява з 5—7-го дня рясного розеольозно-папульозного висипу не тільки на

тулубі й кінцівках, а й на долонях, стопах і обличчі;
• майже повна відсутність иетехій, геморагій;
• відсутність ознак тяжких уражень ЦНС і ССС в осіб молодого і зрілого
віку.
У більшості загальнолабораторшіх показників зміни мінімальні й нехарактер­
ні, але дуже часто спостерігають помірне підвищення активності АсАТ, менше —
АлАТ, ЛДГ, ЛФ.
Специфічна діагностика ґрунтується насамперед на серологічних реакціях з
діагностикумами із рикетсій Музера. На відміну від епідемічного висипного тифу
при ендемічному використовують РЗК для розпізнання хвороби і ретроспектив­
ного уточнення етіології перенесеного раніше захворювання. Діагностичний титр
при однократній постановці — 1:160, однак надійнішим є метод парних сирова­
ток зі збільшенням титру в 4 рази. Реакція стає позитивною наприкінці 1-го — на
початку 2-го тижня із максимумом на 3—-4-му тижні й зберігається після перене­
сеної хвороби в невисоких тиграх протягом усього життя.
РА проводять у двох варіантах: на предметному склі (мікроскопічний метод)
із діагностичним титром 1:40 і в пробірках (макроскопічний метод) — 1:160. Ця
серологічна реакція має серйозні недоліки: здебільшого пізні терміни виявлення
(на 3-му тижні хвороби); нестійкість і швидка інактивація аглютинінів у сироват­
ках у разі їх неправильного зберігання може призвести до діагностичної помилки;
необхідність постановки паралельної реакції з рикетсіями Музера і Провасека.
Нині з успіхом використовують РНІФ , ІФА і ПЛР.
Біологічну пробу із внутр і іп н ьооч ере вини и м зараженням самців морських
свинок чи білих щурів кров’ю хворих на ендемічний висипний тиф для виявлен­
ня скротального феномену (розвилок рикетсіозного пері орхіту) проводять у разі
виникнення труднощів інтерпретації серологічних реакцій.
ЛІКУВАННЯ. Принципи і методи лікування такі самі, як і при лікуванні хворих
на епідемічний висипний тиф. Доцільність госпіталізації визначають індивідуаль­
но, оскільки хвороба перебігає переважно в легкій і середньотяжхій формах, а
хворі не становлять небезпеки для оточення. Наявність педикульозу є абсолют­
ним показанням госпіталізації хворих. Після ретельної санітарної обробки хворий
може перебувати в загальній палаті. Режим залежить від тяжкості його стану.
Етіотропне лікування відповідає такому при епідемічному висипному' тифі:
призначення доксицикліну або левоміцетину до 3-го дня нормальної температури
тіла. Через значущість апергійного компонента хворі на ендемічний висипний
тиф об о в ’язково отриму ють сучасні протиалергійні лікарські засоби. При тяжко­
му перебігу' застосовують інтенсивну терапію.
ПРОФ ІЛАКТИКА. Основою профілактики є системне знищ ення гризунів, особ­
ливо у портових містах, а також запобігання завезенню їх із прибулими суднами.
У разі значної чисельності шурів необхідно забезпечити захист приміщення від
цих (особливо продуктових складів і магазинів) для уникнення забруднення про­
дуктів харчування екскрементами інфікованих тварин. Важливе значення має
своєчасне виявлення осередку щурячого рикетсіозу з подальшою обов’язковою
дератизацією і дезінсекцією в них. За відсутності переносників хворий на ен ­
демічний висипний тиф небезпеки для оточення не становить. Вакцинацію не
проводять.

537
РИКЕТСІОЗИ

Основні положення

• Ендемічний висипний тиф є гострою зоонозною інфекцією, спричинюваною рикет-

сією Музера, яка характеризується доброякісним циклічним перебігом із появою на
шкірі розеольозно-папульозного висипу.
• Джерелом збудника в природі є щури і миші, рідше полівки, піщанки, байбаки, украй
рідко — домашні коти. Переносниками слугують блохи і воші гризунів.
• Зараження людей відбувається в разі потрапляння рикетсій із висохлих фекалій ектопара­
зитів на слизові оболонки очей, ротової порожнини (у тому числі й з поверхні харчових
продуктів), верхніх дихальних шляхів, ушкоджену шкіру, а також унаслідок укусів певних
видів гамазових кліщів, серед яких інфекція може передаватися трансоваріально.
• Патологічний процес у капілярах, прекапілярах і артеріолах виражений значно менше,
ніж при епідемічному висипному тифі, хоча мас такий само характер (десквамаційио-
лроліферативний тромбофлебіт, судинний іранульоматоз). Деструктивні зміни і ірану-
льоми в судинах мозку практично відсутні. Проте алергійний компонент хвороби знач­
но вираженіший, ніж при епідемічному висипному тифі.
• Клінічні симптоми нагадують такі при епідемічному висипному тифі, але зазвичай
хвороба перебігає легше. Характерними є рясний розеольозно-паиульозний висип на
шкірі тулуба, кінцівок, обличчя, долонь і стоп із 3—9-го дня хвороби, відсутність ознак
тяжкого ураження ЦНС і ССС.
• Основними методами специфічної діагностики ендемічного висипного тифу є РЗК,
РА, РНІФ, ІФА, ПЛР. Біологічну пробу із внутріпіньоочеревинним зараженням самців
морських свинок чи білих щурів кров’ю хворих на ендемічний висипний тиф для ви­
явлення характерного скротального феномену (розвиток рикетсіоз)юго періорхіту)
проводять у разі виникнення труднощів інтерпретації серологічних реакцій.
• Ефективними засобами стіотропного лікування хворих на ендемічний висипний тиф є
доксициклін або левоміцетин.
• Специфічну профілактику щурячого рикетсіозу не проводять.

П и та н н я д л я с а м о к о н тр о л ю

1. Схарактеризуйте актуальність ендемічного висипного тифу, його ендемічні осередки в

світі.
2. Які етіологія ендемічного висипного тифу і властивості збудника?
3. Назвіть джерело інфекції при ендемічному висипному тифі та шляхи інфікування.
4. Опишіть особливості патогенезу ендемічного висипного тифу, його відмінності від епі­
демічного висипного тифу.
5. Якими клінічними ознаками характеризується ендемічний висипний тиф?
6. Дайте характеристику висипу при ендемічному висипному тифі.
7. Які ускладнення і клінічні критерії ендемічного висипного тифу?
8. Укажіть методи специфічної діагностики ендемічного висипного тифу.
9. За допомогою яких методів проводять лікування хворих па ендемічний висипний тиф?
10. Назвіть основні заходи профілактики.

Тести для самоконтролю

1, Збудником ендемічного висипвого тифу є: І? Рикетсія рикетсії
A. Рикетсія Провасека Е. Рикетсія акарі
B. Рикетсія Музера 2. Резервуаром ін ф екції в природі при енде-
C. Рикетсія пуцугамуші мінному висипному тифі є:

538
 МАРСЕЛЬСЬКА ГАРЯЧКА

A. Велика рогата худоба A. Відсутність кореляції між тяжкістю

B. Свині хвороби і кількістю елементів ВИСИПУ'
C. Щури B. Чітка кореляція між тяжкістю хворо­
D. Собаки би і кількістю елементів висипу
E. Птахи C. Наявність везикул
3. Який характер висипу при ендемічному D. Етапиість появи висипу'
висипному тифі? E. Локалізація висипу лише на тулубі
A. Урти карний 5. Для етіотропного лікування ендемічного
B. Петехіальний висипного тифу застосовують:
C. Розсольозно-папульозний A. Пеніцилін
D. Розеол ьоз но - нез икульоз ний B. Мебендазол
E. Пустульозний C. Ампіцилін
4. Характерною ознакою екзантеми при ен­ D. Метронідазол
демічному висипному тифі є: Б. Д оксициклін

Е та л о н и в ід п о в ід е й

1 - В; 2 - С; 3 - С; 4 - А; 5 - Е.

МАРСЕЛЬСЬКАІАРЯЧКА ____ ___

Марсельська гарячка (англ. Marseilles fever.; основні син.: середзем но­
морська плямиста гарячка, марсельський рикетсіоз, прищ еподібна гарячка, соба­
ча хвороба) — гостра інфекційна хвороба, яка характеризується доброякісним
перебігом, наявністю первинного афекту та макулопапульозного висипу, збіль­
шенням рєгіонарних лімфатичних вузлів, інтоксикацією, гарячкою.
ВСТУП, Уперше хворобу описано у Тунісі в 1910 р. А. Конором і А. Брюшем
під назвою “туніська плямиста гарячка”. У 1923 р. Д. Ольмер і Ж. Омср спостері­
гали в Марселі декілька випадків хвороби, що нагадувала туніську, однак не зва­
жилися їх о б ’єднати. У 1925 р. вони припустили, що ця “гарячка — літній тиф ”
передається через собачі кліщі. У 1927 р. Ж. ГГєрі виявив характерний для хво­
роби первинний афект і дав їй назву “марсельська гарячка”. У 1929 p. Е. Кон-
сейль, що спостерігав ще в 1911 р. в Тунісі випадки плямистої гарячки, звернув
увагу, що вона дуже нагадує марсельську. Стато зрозумілим, що це одна й та сама
інфекційна хвороба, що під іншими назвами була вже описана в Італії, Португалії
та інших країнах. Е. Консейль разом із П. Дюраном у 1931 р. підтвердили думку
Д. Ольмера і Ж. Омера про передачу хвороби через собачих кліщів — учені ввели
під шкіру добровольців емульсію розтертих кліщів, знятих із собаки, що належа­
ла жінці, хворій на марсельську гарячку, і через 5 і 7 днів ті захворіли.
У 1932 р. Г. Бланк і Д. Камінопегрос виділили збудника хвороби з інфікова­
них клішів, а Е. Брумпт виявив і детально описав збудника після зараження ла­
бораторної тварини кров’ю хворого й порекомендував назвати його Ricketssia
conorii на честь вченого Альфреда Конора, який уперше виявив хворобу. У СРСР,
у Севастополі А.Я. Алімов уперше виявив марсельську гарячку в 1936 р. У 1982 р.
Д. Раул зі співавторами вперше повідомили про перший смертельний випадок від
цієї хвороби.
Хоча є спроби о б ’єднати марсельську гарячку із подібними рикетсіозами: ас­
траханською, ізраїльською плямистими гарячками та ін., збудників яких деякі

539
РИКЕТСІОЗИ

мікробіологи вважають підвидами R. сопогіі, однак на сьогодні цілковитої впев­

неності в цьому немає, тому більшість учених вважають вищесказане недоціль­
ним. Натепер є зрозумілим, що марсельська гарячка достатньо поширена пере­
важно у прибережних районах Португалії, країн Середземного, Мармурового,
Чорного, Азовського і Каспійського морів, деяких регіонів субсахарної Африки
(ПАР, Со маті та ін.). У Португалії щорічна захворюваність на марсельську гаряч­
ку найвища в світі і становить ІО осіб на 100 тис. населення, у Франції та Італії —
5 на 100 тис. У країнах Середземноморського басейну реєструють високий рівень
серопозитивного прошарку’ серед населення: на Корсиці та Синилії — до 20 %, у
провінції Саламанка в Іспанії — до 70 %, у Греції — до 60 %. В інших країнах
ситуація не вивчена. Захворюваність зростає через збільшення подорожей до ен ­
демічних регіонів, поголів’я бродячих собак. В Україні (переважно в Криму) на
сьогодні марсельська гарячка є найпоширенішим рикетсіозом — щорічно реєстру­
ють від 20 до 40 випадків. Однак істинна захворюваність, як вважають, набагато
більша.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудником марсельської гарячки є R. сопогіі, шо має властивості,
притаманні й іншим рикетсіям (будова, стійкість, токсигенність, колір та культи­
вування). Д о нього чутливі морські свинки, білі миші, кролики і мавпи. У штуч­
них умовах R. сопогіі розмножується в жовтковому мішку курячих ембріонів. На
відміну від збудника епідемічного висипного тифу R. сопогіі при розмноженні в
клітині ніколи не заповнює її повністю.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Д о цієї інфекції схильні собаки, які є основним джерелом ін­
фекції й найчутливіші до цього збудника. Вони найчастіше є носіями. Збудник у
них виділяється з крові протягом усього гарячкового періоду.
Марсельська гарячка — трансмісивне захворювання. П ереносником інфекції
та її резервуаром є бурі собачі кліші, які можуть жити на різних тваринах: собаках,
рогатій худобі, котах, зайцях, диких кролях, шакалах. Вони присмоктуються і
після занесення інфікованого матеріалу, який міститься у тканинах, слизових
оболонках та на ураженій шкірі, відбувається зараження. Напившись крові, кліш
на певний час залишає собаку. Цей кліщ здатний завершити свій життєвий цикл
у приміщенні і тому може розмножуватися в будинку або собачому розпліднику.
Достатньо занести кількох кліщів, і незабаром з ’явиться ціла колонія. Самка, на­
смоктавшись крові, відкладає тисячі яєць у щілини собачої будки, тріщини в
стінах, після чого гине. Через кілька тижнів вилуплюються личинки, які харчу­
ються, линяють і перетворюються на німф. Німфи знову харчуються, линяють і
перетворюються на дорослих кліщів. За сприятливих умов перетворення яйця на
дорослого кліша відбувається за 2 міс.
Люди інфікуються випадково при укусі інфікованого кліща (який людиною
практично не відчувається) або втиранні в рану решток убитого кліша, потрап­
лянні їх на слизові оболонки ока, носа, ротової порожнини. Сам кліщ може бути
інфікованим протягом 1,5—2 років. Кліщам властива трансфазова й трансо­
варіальна передача інфекції в межах свого виду.
Хвороба проявляється у спорадичних випадках або в окремих осередках із
характерною сезонністю (в Україні — з травня по жовтень). Собачий кліщ рідко
кусає людину, тому дуже часто марсельська гарячка виникає у тих осіб, що мають
гісний контакт із собаками. Оскільки собаки практично завжди мають постійне

540
 МАРСЕЛЬСЬКА ГАРЯЧКА

місце проживання, утворюється місцевий осередок, у межах якого реєструють

найбільшу захворюваність. Бурий собачий кліщ може передавати людині ще й
ерліхіоз.
Імунітет після перенесеної хвороби стійкий. Рецидиви не спостерігають. Та­
кож набутий імунітет захи тає і проти інших збудників плямистих гарячок.
ПАТОГЕНЕЗ. Рикетсії проникають в організм лю дини через ранку на шкірі, яка
утворилася після присмоктування кліща, або через кон’юнктиву, або через сли­
зові оболонки носа. У місці проникнення збудника утворюється первинний
афект у вигляді запального інфільтрату з некрозом у центрі, який згодом вкри­
вається чорним струпом. Потім збудник проникає у регіонарні лімфатичні вузли,
накопичується і розмножується, зумовлює розвиток запального пронесу — лім­
фаденіту.
Далі збудник з ’являється у кров’яному руслі, потрапляє в ендотелій дрібних
судин, тим самим спричинюючи судинний гранульоматоз і периваскуліт. Тромбо-
тичні ураження на ранніх стадіях не характерні. Рикетсіємія і прогресивне одно­
часне порушення фізіології та біохімії ендотеліальних клітин, як і при інших ри-
кетсіозах, є основою патогенезу при марсельській гарячці. Розвивається клінічна
симптоматика, яку посилюють токсичні й алергенні чинники, що починають дія­
ти при руйнуванні клітин рикетсій. Одужання настає внаслідок поступового на­
ростання кількості антирикетсіозних і антитоксичних антитіл.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х-10 плямиста гарячка, спричинена R. сопогіі,
має шифр А77.1. Інкубаційний період триває З—1В днів. Клінічно розрізняють
три стадії захворювання: початкову — до появи висипу (2—4 дні); стадію розпалу —
від початку висипу до нормалізації температури тіла (3—7 днів); стадію одужання —
від нормалізації температури тіла до вщухання всіх симптомів.
Початкова стадія зазвичай характеризується гострим початком. З ’являється
пітливість, підвищується температура тіла, яка сягає 38—40 °С. Гарячка має пос­
тійний або ремітивний характер. З ’являються помірні ознаки інтоксикації. Пер­
винний афект виникає на 5—7 днів раніше, ніж інші симптоми. Дуже часто він
утворюється на місцях, шо захищені одягом. На місці укусу кліща виникає чер­
воний інфільтрат діаметром до 3— 10 мм із темно-коричневою кіркою у центрі
(первинний афект); розвивається регіонарний лімфаденіт із чутливістю збільше­
ного лімфатичного вузла діаметром до 2—3 см, тоді як на місці афекту хворі
суб’єктивних відчуттів ие відзначають. Іноді виявити сам афект можна лише за­
вдяки регіонарному лімфаденіту. Струп з афекту відпадає на 4 —5-й день нормаль­
ної температури тіла. Утворюється виразка, яка епітелізується через 8—12 днів.
Після неї залишається пігментна пляма, яка може зберігатися протягом 2—3 років.
При зараженні без укусу первинного афекту немає, однак у разі потрапляння
збудника через к о н ’юнктиву, остання значно гіперемована, набрякає; може вини­
кати регіонарний лімфаденіт. Збільшується селезінка, рідше — печінка. Тяжкі
прояви уражень ЦГІС і ССС зазвичай не розвиваються.
Стадія розпалу характеризується появою на тлі вищезгаданих ознак поперед­
ньої стадії рясного макулопапульозного висипу, який спостерігають у 100 % хво­
рих на 2 —4-й день хвороби. З ’являється він на тулубі і досить швидко пош и­
рюється по всьому тілу, захоплюючи кінцівки, долоні, підошви, шию, обличчя.

541
РИКЕТСІОЗИ

Особливо рясним висип буває на кінцівках, причому на розгинальних поверхнях

він завжди рясніший, ніж на згинальних. З великою постійністю з ’являється ви­
сип і в міжпальцевих складках кистей. Елементи висипу, як правило, розташовані
ізольовано. Якісно елементи висипу еволюціонують від плям до папул і вузликів,
у центрі яких іноді виникають геморагії, рідко — навіть везикули, причому зазна­
чені первинні зміни з ’являються одночасно на одній і тій само ділянці тіла. Це
дає підстави розглядати висип при марсельській гарячпі як поліморфний. Усі
елементи висипу рожевого або червоного кольору, круглої або овальної форми.
Розміри елементів висип>г різняться затежно від характеру первинного елемента:
плями — 2—3 мм у діаметрі; папули — від 3 до 10 мм, причому навіть в одного й
того самого хворого вони різні за розміром і забарвленням. Помічено, що на кін­
цівках, особливо на нижніх, елементи завжди більші, яскравіші і розташовуються
густіше, ніж на тулубі. Висип не супроводжується свербінням або будь-якими
іншими відчуттями.
Висип зберігається протягом усього гарячкового періоду, тобто 8—10 днів,
але наприкінці 1-го — на початку- 2-го тижня він починає поступово зникати.
Спочатку висип зникає на обличчі, потім на тулубі й кінцівках. Триваліше за все
він спостерігається на ногах, особливо гомілках, стопах і підошвах. У вигляді піг­
ментації різної вираженості висип може зберігатися більш-менш тривалий час і
на стадії одужання. Зникнення пігментації відбувається впродовж 7—75 днів від
початку хвороби; шо інтенсивнішим був висип і яскравіше забарвлення його еле­
ментів, то довше зберігається і пігментація.
Інтенсивність висипу не корелює з тяжкістю марсельської гарячки. Перебіг
захворювання здебільшого середньої тяжкості. Лише у 5 % хворих можливий не­
сприятливий перебіг за наявності іншої інфекції. Також відомі атипові, інапаран-
тні форми, недіагностовані випадки, про що свідчить високий рівень серогтози-
тивних осіб в ендемічних регіонах, які не хворіти на марсельську гарячку.
УСКЛАДНЕННЯ. Д о недавнього часу марсельська гарячка вважалася доброякіс­
ним рикетсіозом, однак на сьогодні описано ускладнення у вигляді синдрому
Гієна—Барре, полінейропатії, психічних розладів, тривалої гепатомегалії, ГНН,
тромбоцитопенії і смертельні випадки. Д о чинників, які зумовлюють тяжчий пе­
ребіг захворювання, належать літній вік, алкоголізм і недостатність глюкозо-6-
фосфатази дегідрогенази, яка досить поширена у країнах Середземноморського
басейну. Летальність сягає 2 %.
Небезпечні для життя ускладнення або інвалідизація можуть виникнути в
результаті пізньої діагностики марсельської гарячки і широкої загальної практики
призначення бета-лактамних антибіотиків (до них рикетсії стійкі) як емпіричної
терапії.
ДІАГНОСТИКА. Епідеміологічні критерії: перебування в ендемічних регіонах,
контакт із собаками, роздавлювання або укуси клішів.
Досить характерна клінічна тріада: 1) первинний афект (“чорна гіляма”);
2) регіонарний лімфаденіт; 3) поліморфний рясний, поширений по всьому тілу
плямисто-папульозний висип. Такого роду типовий клінічний симптомокомн-
лекс дає змогу за наявності відповідної температурної реакції діагностувати хво­
робу в ендемічних зонах навіть без лабораторного підтвердження, якщо воно з
якихось причин неможливе.

542
 МАРСЕЛЬСЬКА ГАРЯЧКА

Специфічна діагностика. Серологічні тести іноді важко інтерпретувати, тому

що рикетсії груші плямистої гарячки часто дають перехресні реакції. Специфічна
діагностика, як і при інших рикетсіозах, натепер включає РНІФ, ІФА, ПЛР; рід­
ше проводять РЗК і РИГА із використанням антигенів рикетсій. Позитивний
результат можна спостерігати на 5—7-й день хвороби. РА широко використову­
ють; її перевага в тому, шо вона стає позитивною набагато раніше за серологічні
методи. У разі проведення серологічних реакцій важливо спостерігати їх у дина­
міці для достовірності даних.
Можливе також виявлення збудника в кліщах, афекті й крові хворого, у
біопробах, які проводять на морських свинках.
ЛІКУВАННЯ. Етіотропна терапія включає, як і при інших рикетсіозах, застосу­
вання доксиш ікліну або левоміцетину. Лікування проводять протягом 5—7 днів.
При марсельській гарячці крім цього рекомендують ципрофлоксацин по 0,5 г
усередину 2 рази на добу протягом 5—7 днів чи азитроміцин по 0,5 г 1 раз на добу
протягом 5 днів. Д о антибіотикотерапії обов ’язково додають антигістамінні пре­
парати через значний алергійний компонент у перебігу хвороби, іноді навіть ГКС.
У тяжких випадках проводять інтенсивну дезінтоксикаційну терапію.
ПРОФІЛАКТИКА. Кожен випадок необхідно зафіксувати, а хворого госпіталізу­
вати. Сліп проводити обстеження для виявлення інфекції, а також осіб, які могли
б інфікуватися. В ендемічних регіонах вживають таких профілактичних заходів:
реєстрація і контроль собак; дезінсекція; огляд тіла на наявність кліщів; знищ ен­
ня бродячих собак. Специфічну профілактику на сьогодні не розроблено.

Основні положення

• Марсельська гарячка — гостра рикетсіозна інфекційна хвороба, яка характеризується

доброякісним перебігом, наявністю первинного афекту, регіонарним лімфаденітом,
макулопапульозним висипом, інтоксикацією, гарячкою.
• М арсельська гарячка досить пош ирена переважно у прибережних районах Португалії,
країн Середземного, Мармурового, Чорного, А зовською і Каспійського морів, деяких
регіонів Субсахарної Африки (ПАР, Сомалі та ін.). Трапляється в Криму.
• Збудником марсельської гарячки с R. сопогіі. На відміну від збудника епідемічного
висипного тифу вона при розмноженні в клітині ніколи не заповнює її повністю,
• Собаки є основним джерелом інфекції й найбільш чутливі до цього збудника. Вони
найчастіше є носіями. Збудник у них виділяється з крові протягом усього гарячкового
періоду.
• Марсельська гарячка — трансмісивне захворювання. Переносником інфекції та її ре­
зервуаром є бурі собачі кліщі. Люди інфікуються випадково при укусі інфікованого
кліща (який людиною практично не відчувається) або втиранні в рану решток убитого
кліща, потраплянні їх на слизові оболонки ока, носа, ротової порожнини.
• Клінічні критерії діагностики включають позитивний епідеміологічний анамнез: пере­
бування в ендемічних регіонах, контакт із собаками, роздавлювання або укуси кліщів.
Із загальних симптомів гостро виникає гарячка. Досить характерна клінічна тріада:
первинний афект (“чорна пляма”) + регіонарний лімфаденіт (початкова стадія хворо­
би), а потім поліморфний рясний, пош ирений по всьому тілу илямисто-папульозний
висип (стадія розпалу). Після зникнення висипу залишається тривала пігментація
(стадія одужання).

543
РИКЕТСІОЗИ

* Специфічна діагностика натепер вютючас РН ІФ , ІФА, ПЛР; рідше проводять РЗК і

РИГА із використанням антигенів рикетсій, РА.
• Етіотропна терапія включає, як і при інших рикетсіозах, застосування доксипикліну
або левоміцетину. Лікування проводять протягом 5—7 днів. При марсельській гарячці
рекомендують призначати також ципроф локсаш ш по 0,5 г усередину 2 рази на добу
протягом 5—7 днів чи азитроміцин по 0,5 г і раз на добу протягом 5 днів. До антибіо­
тикотерапії обов’язково додають антиіістамінні препарати через значний алергійний
компонент у перебігу хвороби.
♦ В ендемічних регіонах вживають таких профілактичних заходів: реєстрація та контроль
собак; дезінсекція; огляд тіла на наявність клішів; знищ ення бродячих собак. Спе­
цифічну профілактику' на сьогодні не розроблено.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення марсельської гарячки.

2. Які сучасна актуальність і поширення хвороби в світі?
3. Яка етіологія захворювання?
4. Назвіть основні етапи епідеміологічного процесу.
5. Опишіть патогенез марсельської гарячки.
6 . Укажіть клінічні прояви захворювання.
7. Дайте характеристику екзантеми при марсельській гарячці.
8. П е р е р а х у й т е клінічні критерії діагностики і специфічні методи.
9. За допомогою яких препаратів проводять етіотропне лікування марсельської гарячки?
10. Назвіть профілактичні заходи, яких вживають в ендемічних районах.

Тести для самоконтролю

1. Збудником марсельської гарячки є: C. Люди

A. R. сопогіі D. Собаки
B. R. sibirica E. Риби
C. R. prowazeki 4. Серед клінічних симптомів типової мар­
D. R. moozeri сельської гарячки не спостерігають:
E. R. acari A. Гарячку
2. Передача марсельської гарячки людині B. Тремор язика та кінцівок
відбувається через: C. Первинний афект
A. Комарів D. Збільшення селезінки
B. Мокреців E. Екзантему
C. Кліщів 5. Для лікування марсельської гарячки за­
D. Бліх стосовують:
E. Вошей A. Доксициклін
3. Джерелом інфекції при марсельській га­ B. А м п іц и л ін
рячці є: C. Метронідазол;
A. Птахи D. Альбендазол;
B. Змії E. Н істатин

Еталони відповідей

1 - А; 2 - С; 3 - D; 4 - В; 5 - А.

544
 ВЕЗИКУЛ ЬОЗНИЙ РИКЕТСІОЗ

ВІЗШ Ш ЬСШ ИШ »ИШ СЮ З __

Везикульозний рикетсіоз (основні син.: рикетсійна віспа, віспоподібний
рикетсіоз, гамазовий рикетсіоз, плямиста гарячка Кью-Гардснс) — гостра інф ек­
ційна хвороба, спричинювана Rickettsia асагі, яка характеризується гарячкою, п о­
мірною загальною інтоксикацією, доброякісним перебігом, наявністю первинно­
го афекту і характерного висипу з переважанням везикул.
ВСТУП. Захворювання вперше виявили лікар загальної практики Б. Шенкман і
педіатр Л. Сассман, які звернули увагу департаменту охорони здоров’я на спалах
незрозумілої хвороби тривалістю із січня по липень 1946 р. серед мешканців
69 квартир житлового комплексу К ью -ґарденс, розташованого в районі Квінс
м. Нью-Й орк (СШ А). Спочатку недугу вважали атиповою вітряною віспою, але
потім стапо зрозумілим, шо не якась невідома до того хвороба. Усього під час цієї
епідемії, шо гривата по жовтень І946 p., захворію 124 особи різного віку. У квар­
тирах було виявлено велику кількість мишей. Ентомолог Ч. Померанц запідозрив,
що це захворювання передається мишачими кліщами, яких у деяких помешкан­
нях було так багато, що “стінні шпалери рухалися наче морські хвилі”. Хворобу
на той момент назвали плямистою гарячкою Кью-Гарденс. Ще 20 хворих було
виявлено в інших будівлях того самого району, 10 — у районі Бронксу. Поява
нової хвороби викликала неабиякий ажіотаж у пресі, громадських і медичних ко­
лах Нью-Йорка. Спалаху навіть було присвячене оповідання репортера зі сп е­
ціальних доручень “New York Tim es”, а згодом відомого письменника Бертона
Руш ей “Оповіщення містера Померанца”. У тому ж 1946 р. під керівництвом ві­
домого американського лікаря й вірусолога Роберта Хубнера спалах було доск о­
нально досліджено. Через місяць Р. Хубпер разом зі П. Стамп і Ч. Армстронгом
виявили збудника у .хворих і мишей — нову рикетсію, яку вони назвали R. асагі,
шо означає “клішова рикетсія”. Р. Хубнер також детально описав клініко-епі-
деміологічний перебіг абсолютно нової хвороби — рикетсійної віспи (разом із
М. Грінбергом і О. Пелліттсрі). Урешті-решт із 1947 по 1951 р. у Нью-Йорку було
діагностовано більше ніж 500 випадків рикетсійної віспи. Згодом захворювання
було зареєстроване і в інших містах США. Вперше за межами СШ А у 1948 р. в
Україні (Донбас) завідувач кафедри інфекційних хвороб Донецького медичного
інституту професор І.Р. Дробинськнй описав хворобу як везикульозний гамазо­
вий рикетсіоз, що визнається світовою медичною спільнотою.
Хвороба спостерігається в СШ А (переважно у північно-східних регіонах і на
Середньому Заході), Центральній Америці, Росії, Україні, на Батканах, у Франції,
Італії, Туреччині. Хоча підтверджених випадків у світі зареєстровано дуже мало,
останні спостереження свідчать про те, шо захворювання трапляється частіше,
ніж вважалося раніше. Часто хворобу серологічно виявляють у споживачів
ін’єкційних наркотиків.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник є внутрішньоклітинним паразитом: він локаутується в ци­
топлазмі, але здатний розмножуватися і в ядрах уражених клітин. М ає властиво­
сті, характерні для інших рикетсій. За антигенними властивостями R. асагі анти­
генно однотипна, найбільше подібна до збудника австралійського кліщового ри-
кєтсіозу. З лабораторних тварин найчутливішими до інфекції є білі миші: за
внутрішньоочеревинного зараження вони гинуть від тяжкого перитоніту (при цьо-

545
РИКЕТСІОЗИ

му в перитопеальній рідині і паренхіматозних органах у великій кількості виявля­

ють рикетсії), за інтраназального — від пневмонії (рикетсії локалізуються в леге­
невій тканині). Чутливі миші й до дії токсину рикетсії: внутрішньовенне введення
суспен зії рикетсій уже через добу призводить до смерті, якщо не захистити мишей
специфічною антитоксичною сироваткою.
е п ід е м іо л о г ія . Джерелом інфекції найчастіше слугують хатні миші, ршше —
сірі щури, серед яких можуть мляво перебігати епізоотії. Тривалість зберігання
рикетсій в організмі гризунів становить від 1 до 4 тиж.; цей факт засвідчує, що
гризуни не є основним резервуаром інфекції. Люди безпосередньо від хворих
гризунів не заражаються.
Хвороба передасться трансмісивним шляхом. Переносником і основним ре­
зервуаром везикудьозного рикетсіозу є гамазові (а не іксолові, як при інших
кліщових риксстсіозах) теплолюбні безбарвні мишачі кліші, що паразитують на
гризунах, які утворюють нори і гнізда. У кліщів інфекція передається трансфазово
і трансоваріально. Ці кліші не мігрують, унаслідок чого формується стійкий о се­
редок у певному районі міста або навіть в окремому будинку. Вони здатні жити в
норах і гніздах гризунів, розташованих поблизу щілинах і тріщинах підлоги, стін
та інших укриттях. Ці ектопаразити контактують із гризунами лише протягом
періоду висмоктування крові, інші етапи життя відбуваються поза організмом
гризунів. При великій кількості мишачі кліщі залишають нори гризунів, інші міс­
ця свого проживання й охоче нападають на людину, особливо якшо вона спить.
Для цього виду кліщів характерний напад у темряві. Через невеликі розміри (до
1,6 мм після наповнення кров’ю), безболісність укусу й короткочасність сеансу
насичення (тривалість кровоссання у німф і дорослих особин гамазових клішів,
на відміну віл іксодових, становить 15—90 хв) навіть людина, яка в цей момент не
спить, не відчуває нападу кліша. Після насичення кліщ стає малорухливим, а його
розміри настільки збільшуються, що він може луснути від випадкового дотику з
білизною чи складкою одягу або внаслідок зміни положення тіла людини. Кліщі
цього виду можуть переносити голодування до 2 міс., але в пошуках джерел жив­
лення не виявляють прагнення до міграції на далеку відстань, за межі квартири,
багатоповерхової будівлі, окремого будинку7.
Таким чином, угруповання (популяція будинкових мишей — кліші — збуд­
ник) за сприятливих умов може існувати невизначено довго, формуючи стійкий
осередок везикульозного рикетсіозу доти, доки не буде зруйнована будь-яка лан­
ка екологічного лаїшюга або знищений весь осередок (наприклад, зруйнований
будинок). Звідси випливає найважливіша епідеміологічна особливість захворю­
вання, шо відрізняє його від інших кліщових плямистих рикетеіозів, а саме місь­
ка захворюваність, яка проявляється прив’язаністю хвороби виключно до великих
міст із високою чисельністю населення, а всередині них — до окремих найбільш
тісно заселених районів, часто з недостатніми санітарно-гігієнічними умовами
життя. Саме останнє сприяє виживанню і розмноженню гризунів, що, своєю чер­
гою, створює умови для збільшення популяції кліщів.
Зараження людей відбувається в разі присмоктування кліща й утворення ран­
ки. Інфікування також можливе при втиранні розчавленого кліща в ранки, садна,
навіть мікроушкодження шкіри або внаслідок потрапляння його решток, гемолім­
фи на слизову оболонку ока, ротової і носової частин горла.

546
 ВЕЗИКУЛЬОЗНИЙ РИКЕТСІОЗ

Захворюваність суворо ендемічна, зазвичай спорадична, хоча описано неве­

ликі спалахи серед людей, шо разом живуть або працюють у певних приміщен­
нях, заселених гризунами (шахтарі, робітники продовольчих закладів). Спалах
можливий у період найбільшої активності кліщів (весна—літо). Від людини до
людини захворювання не передається. Чутливість людей до інфекції висока.
Імунітет після перенесеної хвороби стійкий.
ПАТОГЕНЕЗ. Ворота інфекції — шкірні покриви, слизові оболонки. Зважаючи
на відсутність летальних наслідків, патогенез везикульозного рикетсіозу вивчений
недостатньо, переважно в експериментах на тваринах і шляхом дослідження пре­
паратів шкіри, взятих із зони первинного афекту' й елементів висипу у хворих. У
місці присмоктування кліша відбувається інокуляція рикетсій, унаслідок їх ток­
сичної дії розвивається первинний афект у вигляді інфільтрату, укритого темною
некротичною кірочкою. Повний розвиток первинного афекту закінчується на­
прикінці гарячкового періоду. Відбувається накопичення збудника в регіонарно-
му лімфатичному вузлі. Подолавши на певному етапі лімфатичний бар’єр, рикет­
сії проникають у кров, що призводить до рикетсемії і токсемії.
З крові збудник потрапляє в ендотелій судин, де відбувається активне роз­
множення з розвитком ендоваскуліту і периваскуліту. Інфікування клітии-міше-
ней відбувається двома шляхами: як унаслідок порушення цілості клітинної обо­
лонки клітини-хазяїна з подальшим її руйнуванням, так і шляхом вивільнення
частинок збудника методом “брунькування”. В останньому випадку новоутворені
частинки рикетсій виштовхуються через оболонку клітини-хазяїна із захопленням
частини її зовнішньої мембрани; вони здобувають додаткову структуру, ніби “одя­
гаються” за рахунок зовнішньої мембрани, а місце відбрунькування затягується
сусідніми ділянками інших мембран клітини-хазяїна з відновленням її цілості.
Такий характер взаємодії супроводжується менше вираженими деструктивними
змінами для чутливої тканини в цілому. Саме тому інфекційний процес має доб-
роякісніший характер, ніж це спостерігається при інших рикетсіозах. Рикетсіозні
гранульоми менш е виражені порівняно з епідемічним висипним тифом. О снов­
ною відмінністю є глибина ураження судин, у стінці яких розвивається проліфе­
ративний васкуліт, але не виникає бородавчастий тромбоваскуліт, що значною
мірою теж поясню є меншу тяжкість перебігу везикульозного рикетсіозу. Пато-
морфологічною основою макулопапульозного висипу є периваекулярна інфіль­
трація лімфоцитами: утворення в дермі лейкоцитного інфільтрату призводить до
виникнення везикул. Очищення організму віл збудника відбувається внаслідок
появи нейтралізуючих антитіл.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 рикетсіозна віспа, спричинена Rickettsia
асагі, має шифр А79.1. Його використовують при шифруванні діагнозу, однак у
медичній практиці України і Росії традиційно застосовують назву “везикульозний
рикетсіоз”.
Інкубаційний період триває 10—21 день. Першим проявом захворювання с
первинний афект, як правило, розташований на ділянках, шо часто прикриті одя­
гом. Він з ’являється за 7—10 днів до появи гарячки і часто не відчувається хво­
рим. Розвиток первинного афекту починається з появи ущільненої темної плями
діаметром від І до 3 см, шо підвищується над рівнем шкіри і не спричинює нія­
ких неприємних відчуттів. ГІосліловно пляма перетворюється на папулу, везику­
лу, поверхневу виразку' і темну кірку (мал. 47, див. кольорову вклейку), шо підси­

547
РИКЕТСІОЗИ

хає і потім відпадає, не залишаючи рубця, або він дуже невеликий. У період заго­
ювання в місці локалізації первинного афекту може виникати незначний свербіж.
Первинний афект супроводжується розвитком помірного регіонарного лімфа­
деніту. При зараженні без укусу на ушкодженій шкірі й особливо на слизових
оболонках можуть з ’являтися афти, що також супроводжуються виникненням ре­
гіонарного лімфаденіту.
Через відсутність суб’єктивних відчуттів первинного афекту і лімфаденіту хворі
нерідко вважають себе такими лише після гострого підвищення температури тіла
до високих цифр, появи головного болю і нетяжких інтоксикаційних проявів.
Характерною ознакою хвороби вважається екзантема. Найчастіше висип
з ’являється на 2—4-й день після підвищення температури тіла, хоча може вини­
кати в інтервалі 1—6-го дня гарячки. При цьому рівень гарячки та інтоксикації не
збільшується. Висипу’ передує незначна енантема в ротовій порожнині у вигляді
невеликих й нечисленних дрібних темно-червоних плям. Висип на обличчі, тілі,
долонях і підошвах червоного кольору, розташований без будь-якої закономір­
ності; спочатку з ’являються плями і папули, потім на місці папул утворюються
везикули (іноді до 1 см у діаметрі), що дуже нагадує екзантему при вітряній віспі.
Рідко окремі везикули можуть з ’являтись і в ротовій порожнині. Кількість еле­
ментів висипу на шкірі — найчастіше 40—80, а взагалі може коливатися від 5 до
200. Екзантема зберігається протягом 7—10 днів, нерідко довше за гарячковий
період; везикули підсихають у кірочки, а потім зникають безслідно. Іноді розвит­
ку везикул на шкірі не відбувається, усе закінчується утворенням плям і пагіул.
Гарячка зберігається впродовж 5—9 (зрідка до 14) днів; поступово температу­
ра тіла знижується до нормальної. При обстеженні внутрішніх органів істотних
змін не виявляють, печінка і селезінка не збільшені. Серцево-судинна й дихальна
системи не уражені, генералізована лімфаденопатія не виникає.
УСКЛАДНЕННЯ. В окремих хворих може розвинутися серозний менінгіт з п о­
мірним лімфоцитним плеоцитозом і незначним підвищенням рівня білка. ІЦс
рідше виникають пневмонії, пієліти, зумовлені вторинною інфекцією, які також
зазвичай закінчуються одужанням. Результат захворювання сприятливий.
ДІАГНОСТИКА. Клінічними критеріями вважають позитивний епідеміологічний
анамнез (перебування в ендемічних містах, наявність у приміщеннях мишей або
шурів), тріаду симптомів: послідовна поява первинного афекту, потім гарячки, а
надалі й поліморфного висипу' з переважанням везикул.
У гемограмі спостерігають помітно виражену на 3—6-й день лейкопенію, а
також незначну тромбоцитопенію. У лейкопитній формулі виявляють помірну
нейтроиенію з паличкоядерним зрушенням вліво, відносний лімфомонопитоз,
відсутність або зменшення кількості еозинофілів, помірне збільшення ШОЕ. Від­
новлення нормального складу' крові зазвичай відбувається до кінця 3-го тижня від
початку хвороби.
Специфічна діагностика. Підтвердження діагнозу здійснюють за допомогою
РНІФ і ПЛР. Дуже рідко проводять біопсію тканин із біологічним зараженням
білих мишей або курячих ембріонів.
ЛІКУВАННЯ. Як і при інш их рикетсіозах, згідно з рекомендаціями ВООЗ, про­
відним напрямом лікування є етіотропна терапія, а препаратом вибору — док си­
циклін, який призначають по 0,1 г 2 рази на добу протягом 5 діб. Також застосо­
вують цигірофлоксацин по 0,5—0,75 г 2 рази на добу всередину протягом 5 днів.

548
 ВЕЗИКУЛЬОЗНИЙ РИКЕТСІОЗ

Зрідка можливе використання левоміцетину 0,5—0,75 г 4 рази на добу протягом

5 діб, але через його токсичність і відносно стабільний перебіг хвороби цей пре­
парат на сьогодні майже не рекомендують при везикульозному рикетсіозі. За на­
явності інтоксикації тяжкого ступеня (украй рідко) додатково призначають дезін -
токсикаційну терапію.
ПРОФ ІЛАКТИКА полягає у проведенні дератизації й дезінсекції тих місць і при­
міщень, де проживають гризуни, у благоустрої цих приміщень. При госпіталізації
хворого проводять опіяд його речей і тіла для виявлення клішів; усі речі необхід­
но дезінфікувати. Специфічна профілактика не розроблена і, мабуть, не є доціль­
ною взагалі.

Основні положення

• Везикульозний рикетсіоз (рикеїсійна віспа) — це гостра інфекційна хвороба, спричи­

нювана R. асагі, яка характеризується гарячкою, помірною загальною інтоксикацією,
доброякісним перебігом, наявністю первинного афекту і характерного висипу з пере­
важанням везикул.
• Хвороба спостерігається в CLIIA (переважно у північно-східних регіонах і на Серед­
ньому Заході), Центральній Америці, Росії, Україні, на Балканах, у Франції, Італії,
Туреччині. Хоча підтверджених випадків у світі зареєстровано дуже мало, останні спос­
тереження свідчать про тс, що захворювання трапляється частіше, ніж вважалося рані­
ше. Часто хворобу серологічно виявляють у споживачів ін’єкційних наркотиків.
• Джерелом інфекції є хатні миші, рідше — сірі щури.
• Хвороба передається трансмісивним шляхом. Переносником і основним резервуаром
везикульозного рикетсіозу є гамазові (а не іксодові, як при інших кліщових рикестсіо-
зах) мишачі кліщі, шо паразитують на гризунах, які утворюють нори та гнізда. У кліщів
інфекція передається трансфазово і трансоваріальїю.
• Найважливішою епідеміологічною особливістю везикульозного рикетсіозу, яка відріз­
няє його від інших кліщових плямистих рикетеіозів, є саме міська захворюваність, яка
проявляється прив’язаністю хвороби виключно до великих міст із великою чисельніс­
тю населення, а всередині них — до окремих найбільш тісно заселених районів, часто
з недостатніми санітарно-гігієнічними умовами життя.
• Зараження людей відбувається в разі присмоктування кліша й утворення ранки. Інфі­
кування також можливе при втиранні розчавленого кліша в ранки, садна, навіть мік-
роушкодження шкіри або внаслідок потрапляння його решток, гемолімфи на слизову
оболонку ока, рогової і носової частин горла. Від людини до людини інфекція не пе­
редається.
• Інфекційний процес має доброякісніший характер, ніж не спостерігається при інших
рикетсіозах. Рикетсіозні гранульоми менше виражені порівняно з епідемічним висип­
ним тифом. Основною відмінністю є менша глибина ураження судин, у стінці яких
розвивається проліферативний васкуліт, але не виникає бородавчастий тро.мбоваекуліт,
шо значною мірою теж пояснює меншу тяжкіст ь перебігу везикульозного рикетсіозу.
• Провідними клінічними критеріями везикульозного рикетсіозу вважають тріаду симп­
томів: послідовна поява первинного афекту, гарячки і характерний поліморфний висип
з утворенням везикул.
• Специфічне підтвердження діагнозу здійснюють за допомогою РНІФ і П ЛР.
• Головним напрямом лікування є етіотропна терапія із застосуванням доксииикліну,
і піпрофлоксацину.
• Профілактика полягає у дератизації іі дезінсскиії тих місць і приміщень, де живуть
гризуни, у благоустрої цих приміщень. Специфічну профілактику не розроблено.

549
РИКЕТСІОЗИ

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення везикульозного рикетсіозу.

2. Схарактеризуйте сучасне поширення інфекції у світі.
3. Укажіть джерело, резервуар і механізм передачі везикульозного рикетсіозу.
4. Укажіть особливості природного осередку цієї інфекції, дайте характеристику імуппе-
ту.
5. Назвіть клінічну тріаду ігри везикульозному рикетсіозі.
6. Схарактеризуйте висип при везикульозному рикетсіозі.
7. Які зміни виявляють у загальному аналізі крові? Яка специфічна діагностика везику­
льозного рикетсіозу?
8. Які препарати призначають для лікування везикульозного рикетсіозу?
9. Назвіть принципи профілактики везикульозного рикетсіозу.

Тести для самоконтролю

1. Переносником везикульозного рикетсіозу с: С- Контактний

A. Блохи D, Трансмісивний
B. В ош і E. Вертикальний
C. Г'амазові кліш і 4. У клінічній картині характерним симпто­
D. Мухи мом є:
E. їксодові кліщ і A. Н а я в н іс т ь п е р в и н н о г о а ф е к т у
2. Джерелом інфекції с: B. Регіонарний лімфаденіт
A. Люди C. Гарячка
B. Хатні миші D. Утворення везикул із папул
C. Птахи E. У т в о р е н н я петехій н а м ісц і п апул
Г). Полівки 5. Для етіотропної терапії застосовують:
Е. Коти A. Доксициклін
3. Який механізм інфікування при везику­ B. Ампіцилін
льозному рикетсіозі? C. Пеніцилін
A. П овітряно-краплинний D. Ц еф три аксон
B. Фекально-оральний E. Сгрептоміцин

Еталони відповідей

1 — С; 2 — В; 3 — D: 4 — Е; 5 — А.

550
 ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ
КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ
>-ці ш и ї— щи—ниш — и і и іт — іщ нцч н ніаичиш— ЦЩщ — тЩ ш и п и ' і) ч и — 1 1 ш » п т гт ит»тииіцгпі п і » т і-цтіштм! г игггпп ч Жт т ряциШ М Ш И — W

...... ЛЕПТОСПІРОЗ ....... . _. __ - _ ...

Лептоспіроз (лат. leptospirosis, основні: син.: хвороба Вейля або Вейля—
Васильєва у країнах колишнього СРСР, хвороба Лансере—Матьє, хвороба Фідлє-
ра, іктерогеморагічна гарячка, водна гарячка, покісно-лугова гарячка, японська
семиденна гарячка, собача гарячка, щуряча гарячка) — гостра інфекційна хвороба
із групи зоонозів, яка перебігає з гарячкою, загальною інтоксикацією, ураженням
нирок, печінки, серцево-судинної, нервової систем, геморагічним синдромом.
ВСТУП. Захворювання відоме давно. Можливо, перші описи хвороби належать
Гіппократу. Натепер важко зробити висновок, чи були численні епідемії жовтя­
ниці в минулі століття, особливо під час війн, спричинені лептосіїірами; імовір­
но, то були епідемії ВГА або ВГЕ. Є припущення, що перший опис хвороби
зробив видатний французький лікар Д.Ж . Ларрей під час облоги Каїра армією
Наполеона у 1812 р. і назвав її “жовта гарячка”. Побутую думка, що під назвою
“істотно тяжка жовтяниця” відомий французький лікар Е. Лансере в 1882 р. навів
саме випадок лептоспірозу. Проте більшість фахівців вважає, що достем енно
вперше лептоспіроз виокремлено німецьким лікарем А. Вейлем у 1886 p.; він
повідомив про чотири випадки “гострої інфекційної хвороби зі збільшенням се­
лезінки, жовтяницею і нефритом”, які спостерігав у Гейдельберзі ще у 1870 р. У
тому ж році французький лікар А. Матьє визначив хворобу як “жовтяницю з га­
рячковими рецидивами, або печінковий тиф”. Через це у франкомовних країнах
лептоспіроз часто називали хворобою Лансере—Матьє. У 1888 р. російський лікар
М.П. Васильєв незалежно від А. Вейля і А. Матьє на підставі власних спостере­
жень довів самостійність хвороби, провідними ознаками якої були жовтяниця й
типова гарячка з одночасним ураженням печінки, селезінки, нирок, мозку, і на­
звав ЇЇ інфекційною жовтяницею. Тепер зрозуміло, що А. Вейль і М Л . Васильєв
описали найтяжчу форму перебігу лептоспірозу. Також у 1888 р. німецький пато­
лог К. Фідлєр написав про ще декілька випадків лептоспірозу, вперше назвавши
їх хворобою Вейля. У 1907 р. американський лікар А.М. Стімсон виявив звивисті
мікроорганізми в тканинах нирки померлого. Згодом стало зрозумілим, що це
представник нової родини мікробів. У 1914—1915 pp. японські дослідники Р. Іна-
да і Ю. Ідо з крові осіб із хворобою Вейля вперше виділили патогенний мікроор­
ганізм, якому вони дали назву Spirochaetae icterohaemorrhagiae. Термін “лептоспі-
ра” був запропонований у 1917 р. японським мікробіологом X. Ногуші. Пізніше
було описано водну гарячку і японську семиденну гарячку, що, як з'ясувалося, є
клінічними варіантами лептоспірозу, спричиненого різними серогрупами легіто-
спір. У 1918 р. Л. Мартан і А. Петті розробили ефективну серодиагностику лепто­
спірозу.

551
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Хвороба є одним із найпоширеніших зоонозів у світі, трапляється на всіх

континентах, окрім Антарктиди. Щ орічна захворюваність варіює від 0,02 на
100 тис. населення у країнах із помірним кліматом до 100 і більше на 100 тис.
населення у країнах із тропічним кліматом. Значні спалахи цієї хвороби виника­
ють після повеней.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудники хвороби належать до геномовиду Leptospira interrogans,
роду Leptospira, родини Spirochaetaceae. Рід Leptospira включає 20 геномовидів,
які згруповано у три комплекси: патогенні, опортуністичні й непатогенні лепто-
спіри. Захворювання спричинює L. interrogans, яка належить до комплексу пато­
генних лептоспір; за антигенною структурою їх поділяють на понад 200 сероло­
гічних варіантів, о б ’єднаних у 25 серогруп. Основне значення в патології людини
мають серогруни Icterohaemorrhagiae, Grippotyphosa, Hebdomadis, Canicola,
Pomona, Tarassovi. В Україні реєструють захворювання, спричинені збудниками
13 серогруп лептоспір. Штами з однаковою антигенною структурою можуть різ­
нитися за патогенністю для різних видів тварин. Серогруппа Icterohaemorrhagiae
зумовлює найтяжчі форми хвороби. У 2002 р. на нараді Комітету з таксономії
лептоспір Міжнародного сою зу мікробіологічних товариств вирішено застосову­
вати такий порядок визначення геномовиду конкретної лептоспіри: L. interrogans
serovar Icterohaemorrhagiae.
М орфологічно збудники нагадують спіраль (від грец. ieptos — дрібний, ніж­
ний, spira — виток, спіраль). Мікроб здійсню є обертальні (ротаційні, штопоро­
подібні) і прямолінійні рухи, що сприяє проникненню його в організм людини
або тварини. Під час мікроскопії в темному полі живі лептоспіри мають вигляд
рухомих сріблясто-білих ниток. Завдяки електронній мікроскопії встановлено
З основні структурні елементи лептоспір: зовнішню оболонку, цитоплазматичний
циліндр й осьову нитку, яка за своєю структурою, фізичним і хімічним складом
аналогічна або близька до джгутиків бактерій. Розмножуються лептоспіри шля­
хом поперечного подіну. Містять як РНК, так і ДН К. Грамнегативні; для їх фар­
бування можна використати метод імпрегнації сріблом. Патогенні лептоспіри ут­
ворюють екзотоксин і ферменти патогенності, а в разі їх загибелі вивітьняється
ендотоксин. Лептоспіри мають складну антигенну структуру. Краще за інших
вивчені спільний для всіх збудників гемолітичний антиген (родоспенифічний),
розташований у глибині клітини, і типоспецифічні (сероваросленифічні) аглюти­
ногени, які містяться у поверхневих структурах клітини.
У природних водоймах із нейтральною або слабколужною реакцією лептоспі-
ри зберігають життєздатність 2—4 тиж., у стерильній воді — до 200 діб, у вологому
ґрунті — 3—9 міс., на харчових продуктах — від кількох годин до 30 діб. їх куль­
тивують в анаеробних умовах на спеціальних поживних середовишах, збагачених
кролячою сироваткою, за температури 25—35 °С і pH 7,2—7,4. Ростуть вони дуже
повільно, іноді впродовж 1—3 міс., тому посів у повсякденній діагностиці лептос­
пірозі в практично не застосовують. Стійкі ло дії низьких температур (добре збері­
гаються в замороженому стані при —70 °С навіть до 2 років), тривалий час живуть
у воді, що забезпечую їх збереження в природних умовах. Проте дуже чутливі до
висушування, УФО, високої температури (при 55 °С гинуть за 25—30 хв, при
кип’ятінні — майже миттєво), дії кислот, препаратів хлору, антибіотиків. У про­
цесі їх життєдіяльності ймовірні мутації, із чим пов’язують виникнення рецидивів
хвороби.

552
 ЛЕПТОСПІРОЗ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Резервуаром лептоспір у природі є багато видів диких і домаш ­

ніх тварин, в яких інфекція може перебігати латентно або у формі захворювання
різної тяжкості. Це найчастіше гризуни (щури, миші, полівки, нутрії та ін.), свій­
ські (велика рогата худоба, свині, собаки) і промислові (лисиці, песці) тварини,
які виділяють лептоспір у навколишнє середовище із сечею. Основним носієм
серогрупи Icteroliaemorrhagiae в Україні є сірий іцур» іноді хатня миша; Сапісоїа —
бродячі й домашні собаки; Grippotvphosa — звичайна полівка; Pomona — польова
миша, свині; Hcbdomadis — велика рогата худоба; Tarassovi — велика й дрібна
рогата худоба, свині.
Лептоспіроз належить до природно-осередкових зоонозних інфекцій. Зара­
жені тварини разом із територією, на якій вони перебувають, утворюють природ­
ні, антрогтургічні та змішані осередки лептоспірозу. Природні осередки форму­
ються переважно дикими дрібними гризунами у заболоченій місцевості, приозер­
них заростях, заплавах річок, вологих лісах. Антропургічні осередки виникають у
населених пунктах і пов’язані з господарською діяльністю людини. В їх утворенні
важливу роль відіграють синантропні гризуни, від яких заражаються свійські, а
також промислові тварини.
Механізми передачі збудника — контактний, шляхи передачі — водний, алі­
ментарний, рановий. Зараження відбувається при вживанні контамінованої води
і харчових продуктів, під час купання, риболовлі, занять водним спортом у за­
бруднених збудниками водоймах, при догляді за хворими тваринами, у разі ви­
падкового потрапляння сечі хворої тварини на ушкоджену шкіру людини. Для
проникнення лептоспір достатньо найменших порушень цілості шкіри чи слизо­
вих оболонок. Іноді інокуляція збудника відбувається через кон’юнктиву. У шлун­
ку збудник швидко гине під дією хлоридної кислоти. Тому інфікування при вжи­
ванні забрудненої води або їжі здійснюється через незначні ушкодження слизової
оболонки ротової частини горла. Хвора людина майже не становить небезпеки
щ одо зараження інших людей. У сечі людей лептоспіри швидко гинуть через її
кислотність; триваліше зберігання спостерігають у вегетаріанців унаслідок залу­
ження сечі. Однак пряма передача інфекції між людьми відбувається вкрай рідко —
у разі випадкового потрапляння крові хворого у період лептоспіремії на незахи-
щені шкіру і слизові оболонки.
Сприйнятливість висока, частіше хворіють чоловіки — підлітки і дорослі, пе­
реважно мешканці села. Відзначено тенденцію до залучення в епідемічний процес
міського населення, особливо за несприятливих санітарних умов — у разі павод­
ка, контакту зі стічними водами і т. ін. Важливу роль відіграє професійний чин­
ник — зазвичай хворіють тваринники, ветеринари, фермери, мисливці, працівни­
ки м ’ясокомбінатів, особи, які працюють на заболочених луках (заготівля сіна,
торфу), меліоратори, косарі, шахтарі, робітники очисних споруд і каналізації, ри­
балки. У районах із холодним кліматом лептоспіроз переважно виникає як про­
фесійна хвороба, у тепліших краях він частіше розвивається в осіб, які відпочива­
ли на природі.
Захворювання на лептоспіроз, спричинений серогрупою Icterohaemorrhagiae,
реєструють рівномірно протягом усього року', шо зумовлено постійною присут­
ністю гризунів-лелтоспіроносіїв (сірий пацюк, хатня миша) у житлі людини,
особливо в сільській місцевості. Якщо причиною лептоспірозу є представник ін­
шої серогрупи, тоді його пік припадає на серпень—вересень.

553
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Після перенесеної хвороби формується стійкий типоспепифічний імунітет,

проте іноді спостерігають повторні, лабораторно доведені випадки — частіше
внаслідок зараження іншим сероваром лептоспір або дуже рідко — тим же самим
(ймовірно, через недостатність імунної відповіді).
ПАТОГЕНЕЗ. Лептоспіри потрапляють в організм через ушкоджену шкіру і сли­
зові оболонки. Пройшовши без змін через лімфатичні судини й вузли, вони про­
никають у різні паренхіматозні органи, де розмножуються (інкубаційний період
захворювання). На початковому етапі клінічних проявів відбувається масивна
лептоспіремія; унаслідок адгезії до ендотелію капілярів збудники осідають у різ­
них органах і тканинах, де активно рєтзмножуються. Цитотоксична дія лептоспір
спричинює розпад ліпідів ендотеліоиитів. їх дегенерацію і некроз, утворення між­
клітинних щілин, через які здійснюється вихід із кров’яного русла екстравазату,
збудників та їх токсинів у прилеглі тканини — розвивається універсальний капі­
ляротоксикоз. Підвищення проникності стінки капи [Ярів, порушення її цілості
призводять до периваскулярного набряку', реактивної запальної інфільтрації тка­
нин, розладів мікроциркуляції і кровопостачання органів, що зумовлює гіпоксію,
ішемію, тканинний ацидоз, ушкодження паренхіми з розвитком гепатиту, нефри­
ту й ГНН, зрідка у поєднанні з печінковою недостатністю.
Наступна, імунна стадія хвороби триває 4 —30 діб. Для неї характерне асеп­
тичне запалення (менінгіт, увеїт, іридоцикліт, хоріоретииіт), у виникненні якого
більшу роль відіграють імунні механізми, ніж пряма цитопатична дія лепто­
спір.
Патологічні зміни в нирках розвиваються внаслідок життєдіяльності лепто­
спір, а також прямого цитотоксичною впливу збудника та його продуктів на ба­
зальну мембрану гломерул, імунокомплексного 'їх ураження, сенсибілізації імуно-
цитів до ниркового антигену людини (автоімунні реакції). Ураження мікросудин
питокінами призводить до ішемії нирок, переважного ушкодження канальців, аж
до їх некрозу і розвитку ГНН із високою частотою анурії і і ілокаліємії.
Характерним є ураження печінки, часто із жовтяницею, генез якої різний —
дегенеративні зміни гепатоцитів, гемоліз, внутрішньопечінковий холестаз. О с­
новною її причиною вважають розлади мікрониркуляшї й зміни архітектоніки
печінкової часточки. За гістологічними даними, одночасно розвивається внутріш-
ньопечінковий холестаз. Навіть при тяжкій формі іктерогеморагічного лепто­
спірозу морфологічні зміни печінки іноді незначні. При загрозі розвитку' кома­
тозного стану або за його наявності провідне значення мають загальні розлади
обміну речовин, насамперед водно-сольовий дисбаланс із виникненням гіпо­
каліємії (мінеральна кома, або ендогенна печінково-ниркова недостатність), а не
печінково-клітинна кома, яка розвивається внаслідок прогресивної загибелі тка­
нини печінки.
Характерні тромбогеморагічні прояви (іноді Д В З-синдром ), зумовлені зміна­
ми судинно-тромбоцитної ланки гомеостазу і розладами у згортальній, фібри-
иолітичніії і калікреїн-кініновій системах. Провідну роль при цьому відіграє уні­
версальний капіляротоксикоз як результат інфекційно-токсичного ураження е н ­
дотелію, підвищення проникності мембран, розладів мікроциркуляції, коагулопатії
споживання. Водночас підвищується рівень фібриногену, унаслідок чого утворю­
ються фібринові тромби у нирках і легенях.

554
 ЛЕПТОСПІРОЗ

Ураження нервової системи проявляються менінгеальним і енцефалітичним

синдромами. М орфологічно вия&дяють тяжкі розлади в системі мікроциркуляції,
що сприяє розвитку ГННМ і наростанню альтерації нейронів.
Міозит (рабдоміоліз) спричинений інвазією збудника в скелетні м ’язи або
дією його токсинів (накопичення лактату через порушення мікроциркуляції),
унаслідок чого виникають вакуолізація міофібрил, некробіотичні зміни; є вогни­
ща фокальних некрозів. Існує думка, що при тяжких ураженнях м’язів відбуваєть­
ся ще й накопичення міоглобіну, що додатково уражує нирки. Розпад м ’язової
тканини й ураження печінки призводять до підвищення активності сироваткових
ферментів (АсАТ, АлАТ, ЛФ, К Ф К та ін.).
Значні зміни з боку ССС, зокрема ураження міокарда, теж пов’язують із раб-
доміолізом. Причиною розвитку' тяжкої ГСН із кардіогенним шоком є наявність
фокальних геморагій у міокарді. При вираженому токсикозі помітно знижується
AT унаслідок зниження тонусу артеріол. На секційному матеріалі описано інтер-
стиційний міокардит, виразковий ендокардит, інфар кто подібні некрози в серце­
вому м ’язі із крововиливом і фібринозним перикардитом.
При тяжкому перебігу' лептоспірозу спостерігають ГРДСД. Ураження легене­
вих судин є результатом імунологічних механізмів із розвитком ДВЗ-синдрому.
Ураження легень при лептоспірозі вважають швидше геморагічними, ніж запаль­
ними. Останні зумовлені переважно вторинною бактерійною інфекцією. У легенях
померлих нерідко виявляють інфільтрати, пов’язані з вогнищами крововиливів,
геморагічні інфаркти, інтерстиційний набряк, що поряд із дрібними вогнищами
ателектазу створює морфологічну' картину ‘"шокової” легені, яка проявляється
синдромом ГДН за рестриктивним, рідше — за обструктивним типом. Вогнище­
вий ателектаз, розлади мікроциркуляції, великі ділянки фібрину в альвеолах, ви­
явлені на секції, можуть за життя хворого імітувати вогнища запалення, які під час
рентгенологічного дослідження помилково оцінюють як пневмонію.
€ певні відмінності у перебігу лептоспірозу, зумовлені належністю збудника
до тієї чи іншої серогрупи, насамперед ступенем його хвороботворності, також
вони залежать від інфікувальної дози і реактивності організму. Так, при ураженні
збудниками серогрупи Icterohaemorrhagiae розвиваються переважне ушкодження
печінки з виникненням вираженої жовтяниці, тяжке ушкодження нирок із час­
тим виникненням ГНН і патологія судин із клінічно значущим ДВЗ-синдромом .
Якщо захворювання спричинюють лептоспіри Grippotyphosa, глибокі ураження
нирок і печінки, а також жовтяниця відсутні, переважають загальнотоксичні про­
яви, ураження мозкових оболон. При ураженнях, спричинених легітоснірами ін­
ших серогруп, відбуваються проміжні зміни.
Імунітет починає формуватися у процесі хвороби. Д о введення в практику
антибіотиків у хворих на лептоспіроз антитіла з ’являлися рано і сягали високих
титрів, проте останніми роками при ранньому призначенні антибіотиків вони
з ’являються пізно (іноді лише в період реконвалесценції) і титри їх невисокі. У
період ранньої реконвалесценції (зазвичай після 5—10-дснної апірексії) можли­
вий рецидив хвороби з виникненням основних клінічних проявів. За адекватної
антибіотикотерапії рецидиви не розвиваються. У процесі одужання організм пов­
ністю звільняється від лептоспір. Хронічні форми лептоспірозу не зареєстровано,
хоча можуть бути резидуальні ознаки.

555
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ, Згідно з М КХ-10 у клас “Деякі інфекційні та паразитарні

хвороби” , підклас “Деякі бактерійні зоонози” під кодом А27 внесений лепто­
спіроз. При цьому додатково виділяють:
А27.0 Лептоспіроз, спричинений Leptospira interrogans, серовар icterohaemor-
riiagiae
А27.8 Інші форми лептоспірозу
А27.9 Лептоспіроз, неуточнений.
Клінічно ше вирізняють жовтяничну і безжовтяничну форми лептоспірозу.
Інкубаційний період триває 7— 14 діб, інколи 1—2 або до 20 діб. Початок за­
хворювання гострий, часто раптовий (хворі мажуть зазначити навіть точний час).
З'являються трясучий озноб, гарячка (температура тіла швидко сягає 3 9 —40 °С і
вище), виражені симптоми інтоксикації — загальна слабість, сильний головний
біль, запаморочення, нудота, блювання, можливі втрата свідомості, марення,
збудження. Дуже характерні міалгії, особливо у литкових м’язах, стегнах, попе­
реку. Дещ о менший біль у м'язах спини, грудей, живота. Міалгії турбують не
лише під час рухів, а й у спокої. Біль у ділянці живота може симулювати клінічну
картину гострого хірургічного захворювання. Міалгії тривають 8—10 днів, одн о­
часно можуть виникати й артралгії.
При огляді хворого привертають увагу’ гіперемія й одутлість обличчя, почер­
вонілі очі (нагадують кролячі) з вираженою ін'єкцією судин білкової оболонки,
гіперемією кон’юнктив. Часто з ’являється герпетичний висип на губах і крилах
носа (зазвичай при ураженні, спричиненому серогруттою Icterohaemorrhagiae).
Шкіра на дотик волога, періодично з ’являється рясний піт. У частини хворих
збільшуються регіонарні лімфатичні вузли.
У період розпалу хвороби симптоми інтоксикації посилюються. Гарячка ремі-
тивна або постійна з короткочасними ремісіями, триває 5— 10 діб і знижується
критично або коротким лізисом. Після 2 —10 днів апірексії може виникнути друга
хвиля гарячки, коротша за першу. Повторні хвилі (рецидиви) реєструють більше
ніж у ЗО % хворих, їх може бути кілька. За тяжкого або ускладненого перебігу
можна спостерігати тривалий субфебрилітет.
Нирки при лептоспірозі уражуються завжди, хоча б тому, що це єдиний при­
родний шлях виділення збудника з організму хворого. Д о клінічних проявів нале­
жать помірний біль у попереку, симптом Паетернапького; при розвитку ГНН
зменшується добова кількість сечі, аж до анурії. Унаслідок порушення к іубочк о­
вої фільтрації та канальцевої реабсорбції прогресує уремія, яка може спричинити
летальний кінець. За сприятливих умов на 2-му тижні хвороби олігурія змінюєть­
ся на поліурію, добовий діурез становить 3—8 л сечі низької відносної густини.
Навіть за відсутності клінічних і анамнестичних даних шодо розладів сечовиді­
лення у 75 % хворих виявляють патологічно змінені лабораторні показники.
Особливістю лсптоспірозних нефропатій с відсутність набряків і гіпертензії.
Ураження печінки є одним із провізних симптомів лептоспірозу і характери­
зується помірним збільшенням її розмірів, ущільненням і незначною болючістю
під час пальпації. Ці зміни спостерігають як при жовтяничній, так і при безжов-
тяничній формі. Коли у хворого виникає жовтяниця, інтенсивність і тривалість ЇЇ
варіюють у широкому діапазоні: від короткочасного жовтуватого забарвлення
склер і шкіри до яскравого червоно-шафранового кольору, що може суирово,зжу­
ватися свербежем шкіри і зберігатися кілька тижнів. Проте навіть при вираженій
 ЛЕПТОСПІРОЗ

жовтяниці й ознаках печінкової недостатності печінка, як правило, не зменшуєть­

ся у розмірах. Украй рідко розвивається печінково-клітинна недостатність, часто
тяжкий перебіг ураження печінки виникає на тлі хронічного гепатиту. Печінка
залишається помірно збільшеною протягом усього гарячкового періоду', а пору­
шення її функції спостерігають ще довше — у період віддаленої реконвалесценції.
У половини хворих збільшена селезінка.
Одним із провідних синдромів при лептоспірозі є геморагічний. При легкому
перебігу' хвороби виникають петехіальний висип на грудях, крововиливи у
к он’юнктиву, місця ін ’єкцій, носові, а при тяжкому — легеневі, маткові, кишкові
кровотечі. Можливі криваве блювання, пронос із домішкою крові і навіть справж­
ня мелена. Летальні наслідки зумовлені поєднанням масивних повторних крово­
теч, крововиливів у життєво важливі органи, гострою недостатністю надниркових
залоз та ГСН.
Значні зміни виявляють з боку7 ССС: уповільнення пульсу (особливо в осіб
молодого віку), розширення меж серця, ослаблення або глухість тонів, поява си с­
толічного і діаетолічного шумів, аритмії. Помітно знижується AT, колаптоїдний
стан може виникнути у будь-який період хвороби. Украй рідко розвивається пе­
рикардит, який супроводжується фібриляцією передсердь і шумом тертя перикар­
да. Ураження міокарда переважно вогнищеве, триває більше 12 міс.; у половини
перехворілих позитивна ЕКГ-динаміка відсутня.
Ураження дихальної системи виявляють в окремих хворих на лептоспіроз,
переважно при безжовтяничнїй формі, у вигляді трахеїту й бронхіту. Іноді розви­
вається ГРДСД. Для легеневих уражень при лептоспірозі характерні рання (у пер­
ші 2—3 дні хвороби) поява кашлю і кровохаркання. Мокротиння мізерне, рідко з
нього можна виділити збудника. Можливе також виникнення ексудату у плев­
ральній порожнині.
Для лептоспірозу характерні зміни з боку ЦНС — інтоксикація, загальномоз-
ковий і менінгеальний синдроми (синдром менінгізму або менінгіту' — частіше
розвивається при захворюваннях, спричинених збудниками серогруп Grippotyphosa
і Pomona), а також енцефалітичний синдром. Периферичні нейропатії не є пато-
гномонічними для цієї хвороби, проте спостерігають випадки мононевриту, інт-
рацеребральної гематоми, субарахноїдального крововиливу.
Характерним для лептоспірозу вважають ураження очей (увеїт, іридоцикліт,
хоріоретиніт). Зрідка у період розпалу хвороби на тулубі може з’явитися неспе­
цифічний розеольозно-папульозний нерясний висип, який швидко минає.
Тяжкість .хвороби слід оцінювати комплексно: за ступенем інтоксикації, ви-
раженістю синдромів ураження нирок і печінки, геморагічних проявів.
При легкому перебігу7 інтоксикація незначна, температура тіла субфебрильна,
триває недовго, жовтяниця помірна, клінічних ознак порушення функції нирок
немає.
Перебіг хвороби середньої тяжкості характеризується більше вираженою ін­
токсикацією: температура тіла сягає 39 °С, хворих турбують головний біль, загаль­
на слабість, зниження апетиту, нудота, зрідка блювання. Можливі короткочасна
олігурія, прояви геморагічного синдрому — петехіальний висип на шкірі, носові
кровотечі.
При тяжкому перебігу' лептоспірозу інтоксикація різко виражена, гарячка
тривала, температура тіла — 40 °С і вище. Хворий збуджений або, навпаки, ади-

557
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

намічний. Турбує сильний біль у м ’язах, через що хворі не можуть ходити. AT

різко знижений, аж до колапсу і при розвитку' гострої недостатності надниркових
залоз. З ’являються ознаки ГНН, енцефалопатії, повторні рясні кровотечі. Проте
дуже тяжкий перебіг хвороби з розвитком ГНН можна спостерігати і при безжов-
тяничній формі лептоспірозу.
Період реконвалесценції триває 2—3 тиж. У третини хворих виникають реци­
диви, які перебігають легше, ніж перша хвиля захворювання (мал. 48, див. ко­
льорову вклейку).
УСКЛАДНЕННЯ: ГНН (украй рідко — гостра нирково-печінкова недостатність),
гостра недостатність надниркових залоз, Д ВЗ-синдром , тяжкі кровотечі, ГСН,
міокардит, ендокардит, миготлива аритмія, різноманітні блокади серця, ГННМ,
психоз, неспецифічна пневмонія, панкреатит, поліневрит та ін.
Навіть за тяжкого перебігу' безжовтяничної форми лептоспірозу летальність ста­
новить не більше 0,6—1,0 %, тоді як при тяжкій жовтяничній формі вона сягає 40 %.
ДІАГНОСТИКА. На етапі клінічної діагностики потрібно враховувати епідеміоло­
гічні лані (контакт із водою із непроточних і відкритих водойм, перебування у
місцях поширення гризунів, професійний чинник та ін.). Для ранньої клінічної
діагностики лептоспірозу (у перші 4—5 днів) велике значення надають таким
юті нічним ознакам: раптовий початок із ознобом , висока гарячка, характерна
міалгія, особливо литкових м'язів, поєднана патологія нирок і печінки, геморагіч­
ний синдром.
У загальному аналізі крові визначають тромбоцитопенію, помірну анемію,
гіперлейкопитоз із нейтрофільозом і зрушенням формули вліво, значне збільш ен­
ня ШОЕ. У загальному аналізі сечі виявляють підвищений вміст білка, еритроци­
ти, незначну лейкоцитурію, гіалінові, іноді зернисті й навіть воскоподібні цилін­
дри, клітини ниркового епітелію. За рахунок уробіліну сеча набуває червоного
(цегляного) кольору, унаслідок появи в ній непрямого білірубіну може бути ко­
ричневою. Залежно від вираженості жовтяниці випорожнення звичайного кольо­
ру чи знебарвлюються. У біохімічному аналізі крові збільшується вміст азотистих
метаболітів (сечовини, креатиніну), а при жовтяничній формі — білірубіну за ра­
хунок як прямого, так і непрямого, підвищення активності АлАТ, АсАТ, ЛФ,
зниження протромбінового індексу. Результати ЕКГ, ЕхоКГ свідчать про зниж ен­
ня функціональної скоротливості міокарда, гіподинамію, міокардіодистрофію,
серцеву недостатність. Під час рентгенологічного дослідження інфільтрати вияв­
ляють у більшості хворих із кровохарканням; картина дуже нагадує відповідні
зміни при ГРДСД, коли на тлі вираженої щільності легеневої тканини або “сні­
гової бурі” досить складно виявити істинну пневмонію й абсцедування легень. В
окремих випадках рентгенологічні ознаки схожі на такі при інфільтративному і
міліарному туберкульозі. У спинномозковій рідині визначають переважно лімфо-
цитний, нерідко з геморагічним компонентом плеошітоз.
Специфічна діагностика. У перші дні хвороби діагноз можна підтвердити ви­
явленням лептоспір під час мікроскопії в темному полі; досліджують кров (узяту
під час гарячки, краще з пальця або часточки вуха), сечу (із 6 —7-го дня захворю­
вання) спинномозкову рідину (за наявності ознак менінгіту). Також проводять
мікроскопію нитратної крові або осаду сечі, одержаного центрифугуванням.
Більш доступним, високочутливим і специфічним є серологічний метод
діагностики за допомогою РМАЛ із живими культурами лептоспір. Антитіла при

558
 ЛЕПТОСПІРОЗ

лептоспірозі з ’являються досить пізно, сягають максимального титру на 3-му

тижні і пізніше. З метою ранньої діагностики рекомендують досліджувати си ро­
ватку крові, узятую в перші дні захворювання і через 5—7 днів. Навіть мінімальне
наростання титру в динаміці, як правило, дає можливість підтвердити діагноз.
При лептоспірозі достовірним вважається наростання титру в 4 рази і більше про­
тягом хвороби. Виявлення сероконверсії у перші 10 днів хвороби прогностично
несприятливе, оскільки свідчить про гіперреактивність організму.
Діагноз лептоспірозу не завжди вдається підтвердити серологічно, але це ше
не дає підстав відмовитися від нього за наявності вагомих клініко-лабораторних і
епідеміологічних даних. Приблизно у половини хворих із тих, яким у стаціонарі
лептоспіроз було діагностовано лише клінічно, уперше вдається виявити проти-
лептоспірозні антитіла в період реконвалесценції при наступному диспансерному
спостереженні. У померлих знаходять лептоспіри в нирках і печінці.
При лептоспірозі, спричиненому збудниками серогрупи Icterohaemorrhagiae,
можна робити біологічну пробу — отриману в стерильних умовах кров хворого,
сечу або спинномозкову рідину парентерально вводять гвінейським свинкам, із
яких за позитивного результату спостерігають жовтяницю і геморагії, а при роз­
тині виявляють лептоспіри в крові і внутрішніх органах.
Розроблено також ІФА для виявлення в крові як антигенів лептоспір, так і
окремих класів антитіл до них. За допомогою ПЛР можна виявити генетичний
матеріал збудника. У розвинених країнах іноді проводять біопсію печінки з п о ­
дальшим дослідженням біоптату в РІФ.
ЛІКУВАННЯ. О бов’язкова госпіталізація в інфекційне відділення, за потреби
надання невідкладної допомоги — у реанімаційне відділення. Призначають ліж ­
ковий режим, дієту7 № 5, якщо уражені нирки — N9 7.
У стаціонарі відразу призначають бензилпеніцилін по 2 млн ОД 6 разів на
добу внутрішньом’язово, за наявності менінгіту' добова доза може становити 24
млн ОД. Залежно від клінічної ситуації препарат застосовують протягом 7 —10
днів або до 2-го дня нормальної температури тіла. Пеніцилін вважається препара­
том вибору через високу чутливість лептоспір до нього, а також відсутність побіч­
них ознак з боку печінки і нирок. Можна призначати цефотаксим по 1 г 4 рази
на добу внутрішньовенно, цефтриаксон rro 1 г 2 рази на добу 7—10 днів.
При легкому перебігу можливим є застосування амоксипиліну по 0,5— 1 г
З рази на день протягом 5—7 днів, а також доксицикліну по 0,1 г 2 рази на добу
протягом 5 —7 днів усередину, але тільки за відсутності у хворого жовтяниці.
Одночасно проводять патогенетичну терапію, яка включає засоби, що поліп­
шують центральний і периферичний кровообіг, серцеву діяльність, забезпечують
корекцію водно-електролітних, гемокоагулянійних, кислотно-лужних зрушень.
Ш ироко застосовують ентеросорбенти останніх поколінь, інші детоксикаційні за­
соби: кристалоїдні та колоїдні, форсований діурез (внутрішньовенно введення
40 % розчину глюкози, 15—20 % розчину манітолу поєднано із салуретиками). За
потреби проводять екстракорпоральну детоксикацію — гемодіаліз, плазмаферез,
плазмо- і гемосорбцію, ультрафільтрацію крові. Гемодіаліз показаний при анурії і
високому рівні калію в крові. За клінічними показаннями роблять інфузії розчину
альбуміну і свіжозамороженої плазми, призначають серцево-судинні, гемостатич­
ні та інші препарати.

559
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

Якщо розвивається Д ВЗ-синдром , лікування проводять залежно від його

стадії: у стадії гіперкоагуляції внутрішньовенно вводять гепарин, фраксипарин чи
еноксапарин, реополіглюкін, інгібітори протеаз, дипіридамол, пентоксифілін та
ін. У стадії гігюкоагуляції введення гепарину не показане, призначають етамзилат
до 4—8 мл, свіжу донорську кров, нативну або кріоплазму, кріопреципітат, тром-
бонитну масу; при гіпофібринолізі — амінокапронову кислоту, синтетичні анти-
фібринолітики, інгібітори протеаз.
Раніше широко застосовували специфічний імуноглобулін, однак у більшості
країн світ\г його не використовують через хворобу ЦІК. Хворих виписують після
клінічного одужання.
ПРОФІЛАКТИКА. Н еобхідні дератизаційні заходи, охорона джерел водопоста­
чання і продуктів харчування від забруднення виділеннями гризунів, заборона
вживання води з відкритих водойм; використання захисного одягу при роботі в
несприятливих умовах, догляді за хворими тваринами; проведення ветеринарно-
санітарних і меліоративних робіт. За епідемічними показаннями дорослих і дітей
віком понад 8 років щеплюють убитою полівалентною яептосш розною вакциною
підшкірно 2 рази з інтервалом 7— 10 днів, ревакцинація через 1 рік, проте еф ек­
тивність вакцино профілактики не доведена.
В епідемічному осередку здійснюють остаточну дезінфекцію (як при кишко­
вих інфекціях), дератизацію; лабораторне дослідження (зокрема, серологічне на
лептоспіроз) хворих із гарячкою і тих, хто перехворів протягом останнього міся­
ця. Продукти тваринного походження підлягають термічній обробці, воду слід
кип'ятити.
Санітарно-освітня робота спрямована на ознайомлення населення з умовами
зараження лептоспірозом, клінічними проявами хвороби, необхідністю швидкого
звернення за медичною допомогою. Слід наголосити на небезпеці купання у не­
проточних водоймах, використання води відкритих водойм для пиття і госпо­
дарських потреб.

Основні положення

• Лептоспіроз — гостра інфекційна хвороба із групи зоонозів, яка перебігає з гарячкою,

загальною інтоксикацією, ураженням нирок, печінки, серцево-судинної, нервової сис­
тем, геморагічним синдромом. Хвороба с одним із найпоширеніших зоонозів у світі,
трапляється на всіх континентах, окрім Антарктиди.
• Збудники хвороби належать до геномовиду Leptospira interrogans, роду Leptospira. За
антигенною структурою їх поділяють па понад 200 серологічних варіантів, об’єднаних
у25 серогруп. Основне значення в патології люди ни мають серогрупи IcterohaemoiThagiae,
Grippotyphosa, Hebdomadis, Canicola, Pomona, Tarassovi. В Україні реєструють хвороби,
спричинені збудниками ІЗ серогруп лептоспір. Патогенні лептоспіри утворюють екзо­
токсин і ферменти патогенності, а в разі їх загибелі вивільнюється ендотоксин. Лептос­
піри мають складну антигенну структуру, стійкі до низьких температур, добре вижива­
ють у вологому некислому середовиші.
• Резервуаром і джерелом лептоспір у природі є багато видів диких і домашніх тварин, в
яких інфекція може перебігати латентно або у формі захворювання різної тяжкості. Це
гризуни (щури, миші, полівки, нутрії та ін.), свійські (велика рогата худоба, свині, со­
баки) і промислові (лисині, песці) тварини, які виділяють лептоспір у навколиш нє се-

560
 ЛЕПТОСПІРОЗ

редовише із сечею. Основним носієм серогрупи Icterohaemorrhagiae в Україні є сірий

щур, іноді хатня м и т а .
• Механізм передачі збудника — контактний, шляхи передачі — водний, аліментарний,
рановий. Зараження відбувається при вживанні контамінованої води і харчових про­
дуктів, під час купання, риболовлі, занять водним спортом у забруднених збудниками
водоймах, при догляді за хворими тваринами, у разі випадкового потрапляння сечі
хворої тварини на ушкоджену шкіру людини. Для проникнення лептоспір достатньо
найменших порушень цілості шкіри чи слизових оболонок. Іноді інокуляція збудника
відбувається через кон’юнктиву. Інфікування при вживанні забрудненої води або їжі
здійснюється через незначні ушкодження слизової оболонки рогової частини горла.
Хвора людина майже не становить небезпеки щодо зараження інших людей.
• Сприйнятливість висока, частіше хворіють чоловіки — підлітки і дорослі, переважно
мешканці села. Важливу роль відіграє професійний чинник — зазвичай хворіють тва­
ринники, ветеринари, фермери, мисливці, працівники м’ясокомбінатів, особи, які пра­
цюють на заболочених луках (заготівля сіна, торфу), меліоратори, косарі, шахтарі,
робітники очисних споруд і каналізації, рибалки. Після перенесеної хвороби формуєть­
ся стійкий типоспеиифічний імунітет.
• Лептоспіри потрапляють в організм через ушкоджену шкіру і слизові оболонки. П рой ­
шовши без змін через лімфатичні судини й вузли, вони проникають у різні паренхіма­
тозні органи, де розмножуються (інкубаційний період захворювання). На початковому
етапі клінічних проявів відбувається масивна лептоспіремія — збудники осідають у
різних органах і тканинах, де активно розмножуються. Х арактерними ознаками є уні­
версальний капіляротоксикоз, ушкодження паренхіми з розвитком гепатиту, неф ­
риту.
• На етапі клінічної діагностики потрібно враховувати епідеміологічні дані (контакт із
водою із непроточних і відкритих водойм, перебування у місцях пош ирення гризунів,
професійний чинник та ін.). Велике значення надають таким клінічним ознакам: рап­
товий початок із ознобом, висока гарячка, характерні міалгії, особливо литкових м ’язів,
поєднана патологія нирок, печінки, геморагічний синдром.
• Найбільш доступним, високочутливим і специфічним є серологічний метод діагности­
ки за допомогою РМАЛ із живими культурами лептоспір. При лептоспірозі достовір­
ним вважається наростання титру в 4 рази і більше протягом хвороби. У перші дні за­
хворювання діагноз можна підтвердити виявленням лептоспір під час мікроскопії в
темному полі. Розроблено також ІФА, ПЛР, у розвинених країнах іноді проводять
біопсію печінки з подальшим дослідженням біоптату в РІФ.
• Пеніцилін вважається препаратом вибору через високу чутливість лептоспір до нього,
а також відсутність побічних ознак з боку печінки і нирок, які часто уражуються при
лептоспірозі. Можливе застосування деяких цефалосиоринів, при бєзжовтяничній фор­
мі — доксицикліну.
• Профілактику лептоспірозу здійснюють за допомогою неспецифічних протиепідеміч­
них засобів. За епідемічними показаннями дорослих і дітей віком понад 8 років щеп­
люють убитою полівалентною лентоспірозною вакциною.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення лептоспірозу.

2. Яка сучасна актуальність захворювання?
3. Укажіть основні положення етіології лептоспірозу.
4. Опишіть епідеміологію захворювання.
5. Укажіть основні положення патогенезу лептоспірозу.
6. Дайте клінічну характеристику жовтяничної форми.

561
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

7. Дайте клінічну характеристику безжовтяиичної форми.

8. Які ускладнення і наслідки можливі при лептоспірозі?
9. Укажіть критерії клініко-епідемішюгічної і лабораторної діагностики лептоспірозу.
10. Назвіть методи специфічної сучасної діагностики лептоспірозу.
11. За допомогою яких препаратів проводять етіотропне і патогенетичне лікування?
12. Опишіть методи профілактики лептоспірозу і протиепідемічні заходи в епідемічних
осередках.

Тести для самоконтролю

1. Збудник лептоспірозу: A. Гострий початок

A. Стійкий до кип’ятіння B. Висока гарячка
B. Стійкий у вологому середовиші C. Міалгії литкових м'язів
C. Mae екзотоксин D. Поступовий початок
D. Забарвлюється грамнегативно E. Ниркова недостатність
II. Належить до родини спірохет 7. Для загального аналізу крові в період роз­
2. Який основний механізм передачі лепто­ палу захворювання не характерне:
спірозу? A. Лейкоцитоз
A. Фекально-орал ьний B. Нейтрофільоз
B. П овітряно-краплинний C. Лімфоцитоз
C. Трансмісивний D. Тромбоцитопенія
D. Контактний E. Збільшення Ш О Е
E. Вертикальний 8. Па практиці специфічна діагностика леп­
3. Резервуаром патогенної лептоспіри є: тоспірозу не включає:
A. Людина A. РМАЛ
B. Гризуни B. ІФА
C. Комахи C. РТГА
D. Грунт D. Біопробу
E. Вода E. Бакпосів
4. Хто найчастіше є носієм іктерогеморагіч- 9. Який антибіотик є препаратом вибору при
них лептоспір? лептоспірозі?
A. Полівка A. Левоміцетин
B. Сірий щур B. Амікаиин
C. Польова миша C. Доксициклін
D. Велика рогата худоба D. Стрептоміцин
E. Собака E. Пеніцилін
5. Лептоспіроз не характеризується: 10. Який метод лікування є основним при
A. Універсальним капіляротоксикозом тяжкому перебігу ниркової недостатності?
B. Нефритом A. Гемосорбція
C. Ж овтяницею B. Гемодіаліз
D. Остеомієлітом C. Плазмосорбпія
E. Асептичним менінгітом D. Плазмаферез
6. Для клінічного перебігу типового лепто­ E. Ультрафільтрація крові
спірозу характерно:

Еталони відповідей

1- А; 2 - D; 3 - В; 4 - В; 5 - D; 6 - С; 7 - С; 8 - Е; 9 - Є; 10 - В.

562
 ГЕМОРАГІЧНА ГАРЯЧКА З НИРКОВИМ СИНДРОМОМ

JIM G ^ _________________
Геморагічна гарячка з нирковим синдромом (основні син.: геморагічний н е­
фрозонефрит, далекосхідна геморагічна гарячка, корейська геморагічна гарячка,
епідемічна нефропатія) — гостра вірусна природно-осередкова хвороба, що характе­
ризується гарячкою, загальною інтоксикацією, своєрідним ураженням нирок і роз­
витком тромбогеморагічного синдрому.
ВСТУП. У J913— 1941 pp. геморагічну гарячку зі змінами нирок описали росій­
ські лікарі у вигляді поодиноких випадків і невеликих спалахів. У 1941 р.
О.В. Чурілов уперше виокремив пе захворювання в самостійну нозологічну ф ор­
му під назвою “геморагічний нефрозонефрит”. Випадки недуги спостерігали під
час Другої світової війни на Карельському фронті. Але .хвороба привернула увагу
світової медичної спільноти під час Корейської війни 1950 p., коли велика кіль­
кість американських і корейських солдатів перехворіла на геморагічну гарячку з
нирковим синдромом; летальність становила 10 %. Проте лише в 1976 р. корейсь­
кому вченому Х.-В. Лі вдалося виділити із легенів гризуна вірус Hantaan (за назвою
річки Хантаан, що протікає на території Корейського півострова) і довести, що
саме цей вірус спричинює виникнення геморагічної гарячки зі специфічним ура­
женням нирок.
Геморагічну гарячку з нирковим синдромом нині реєструють на Далекому
Сході (Японія, Південна і Північна Корея, Китай, Далекий Схід), у Північній Азії
(Уральські гори, Сибір), Східній і Північній Європі (Росія до Уралу, Білорусія,
Україна, країни Прибалтики, Фінляндія, Швеція, Норвегія, Данія, Бельгія, Фран­
ція), Балканських країнах, США. У Росії показник захворюваності сягає близько
5 на 100 тис. населення. У Китаї щорічно реєструють до 250 тис. випадків цієї
хвороби. В Україні подібні захворювання спостерігаються практично по всій те­
риторії, але найбільша кількість припадає на північно- і південно-східні регіони.
Тяжкість перебігу хвороби в Європі й Азії змінюється із широких межах (від лег­
ких до тяжких форм), шо пов’язано з неоднорідністю популяції вірусів.
ЕТІОЛОГІЯ. На сьогодні збудники геморагічної гарячки з нирковим синдромом
належать до родини Bunyaviridae; їх виділено в окремий рід, який нині включає 23
види вірусів. Патогенними для людини є азійські (корейська геморагічна гарячка,
спрргчинювана вірусами Hantaan і Seoul) і європейські віруси (епідемічна нефро­
патія, збудниками якої є віруси Puumala, Dobrava-Belgrade і Saaremaa). Представ­
ники цього роду — сферичні РН К-умісні віруси. Вони інактивуються за темпера­
тури 50 °С протягом ЗО хв, більш стабільні за низьких температур (до 12 год при
0—4 °С), тривало зберігаються при - 6 0 °С в інфікованих клітинах. Глікопротеїни
G-1 і G -2, шо входять до складу оболонки, сприяють проникненню вірусу в клі­
тину і стимулюють розвиток в організмі реакцій вірусної нейтралізації і гемаглю­
тинації. Окрім РН К -залеж ної РНК-полімерази віруси кодують шс нукяеокапсид-
ний білок, шо безпосередньо контактує з вірусним геномом. Цей білок натепер є
єдиним антигеном, шо його безпосередньо використовують у практичній сероло­
гічній діагностиці хантавірусних захворювань.
Крім геморагічної гарячки з нирковим синдромом хантавіруси здатні зумов­
лювати у людей розвиток хантавірусного кардіопульмонального синдрому, що
пош ирений в Америці. Вірус Sin Nombre призводить до тяжких і летальних на­
слідків цього синдрому, менш серйозні його епізоди спричиняють віруси Andes,

563
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Laguna Negra, Rio Mamore, Bayou, Black Creek Canal. Інші хантавіруси вважають­
ся непатогенними лая людини.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції е різні дикі мишоподібні гризуни, зрідка
щури. Вірулентність хантавірусів різна. Найтяжчі захворювання спричиняє вірус
Hantaan, шо циркулює в природних осередках Далекого Сходу: в Японії. Китаї,
Росії, на Корейському півострові. Основним джерелом цього вірусу є смугаста
польова миша. На Корейському півострові виявляють випадки геморагічної га­
рячки з нирковим синдромом, спричиненої вірусом Seoul, джерелом якого є сірі
та чорні щури. Наявність таких щурів у багатьох портових містах по всьому світу
не виключає можливості розвитку геморагічної гарячки з нирковим синдромом.
Декілька таких випадків було описано в CUJA. За тяжкістю проявів вірус Seoul
займає середню позицію між Hantaan і Puumala. Останній виявлено у Фінляндії,
Ш веції, Бельгії, Франції, Росії, Білорусії, Україні; джерело інфекції — руда євро­
пейська полівка. Вів зумовлює доброякісний перебіг; таке захворювання раніше
називали епідемічною нефропатією. Вірус Dobrava-Belgrade пош ирений у Блі-
канських країнах: Болгарії, М акедонії, Чорногорії, Сербії, Греції; його джерелом
є жовтошия миша, за тяжкістю перебігу він трохи поступається вірусу Hantaan.
Вірус Saaremaa виділений досить недавно, джерело інфекції — польова миша,
ареал — країни Прибалтики, північні регіони Росії, Скандинавські країни; пере­
біг хвороби подібний до епідемічної нефропатії Puumala. У гризунів цю інфекцію
виявляють у вигляді латентного вірусоносійства. Збудник виділяється із випорож­
неннями, сечею. Передача інфекції між гризунами переважно здійснюється через
дихальні шляхи.
Зараження людини відбувається контактним і повітряно-пиловим шляхами в
разі вдихання сухих екскрементів інфікованих гризунів, потрапляння їх на уш­
коджену' шкіру і мікроушкодження слизових оболонок ока, носової і ротової час­
тин горла, можливо — гортані й трахеї. Вірус може передаватися при безпосеред­
ньому контакті з гризунами (роботи із зоологічним матеріалом, укус шурів) або
інфікованими о б ’єктами навколишнього середовища (хмиз, солома, сіно), шо
були заражені екскрементами мишоподібних гризунів. Допускається можливість
зараження людини при вживанні продуктів, забруднених гризунами, які не підда­
вали термічній обробці (капуста, морква та ін.). Передача інфекції від людини до
людини не зафіксована.
Захворюваність характеризується вираженою сезонністю . Із січня по травень
випадки хвороби майже не трапляються, що пов’язано з різким скороченням чи­
сельності миш оподібних гризунів узимку, мінімальним пересуванням їх. Н апри­
кінці травня захворюваність починає підвищуватися і сягає піку в червні—жовтні.
Частіше хворіють чоловіки (70—90 % хворих) найбільш активного віку (від 16 до
50 років). До основних груп ризику належать робітники лісових господарств, лі­
соруби, лісники, жителі сільських лісових районів, дачники (захворювання остан­
ніх зумовлено початком весняних робіт на дачних ділянках і забрудненням дач­
них будинків, які миші на час холодів заселяють). У дітей хвороба часто перебігає
сприятливо, іноді навіть субклінічно. Після перенесеної хвороби формується три-
валий імунітет, повторні випадки не описані. Існує перехресний імунітет між
різними видами хантавірусів.
ПАТОГЕНЕЗ. Вхідними воротами інфекції є ушкоджена (навіть мінімально) сли­
зова оболонка носа, очей, ротової частини горла, рідше шкіра. На місці воріт ін­

564
 ГЕМОРАГІЧНА ГАРЯЧКА З НИРКОВИМ СИНДРОМОМ

фекції змін не спостерігають. Патогенез значною мірою ше не з ’ясований, але

вважають, що імунні механізми відіграють важливу роль. Після зараження відзна­
чають збільшення кількості н и т о к і і і і в , калікреїн-кінінів, активацію комгілемент-
ного шляху і підвищення рівня ЦІК. Ці компоненти мають велике значення під
час гарячкової і гіпотензивної стадій. Ушкодження ендотелію судин і порушення
кровотоку є клінічно значущими особливостями захворювання.
Антитіла до нуклеокапсидного білка вірусу можна виявити в разі розвитку
ГНН: що їх титр вищий, то більший ступінь ГНН. Активація Т-лімфоцитів відбу­
вається дуже рано й асоціюється з абсолютним збільшенням кількості нейтро­
філів, моноцитів, лімфоцитів, Т-сулресорів. Кількість Т-хелперів не змінюється,
що призводить до зниження співвідношення C D 4 + /C D S + . Вірус виділяють із
В-лімфоиитів і моноцитів, але не з Т-лімфоцитів. Таким чином, Т-клітинна акти­
вація відповіді на інфекцію відбувається через активацію інших типів клітин, а не
є наслідком прямого впливу вірусної інфекції. Продукція у-інтерферону Т-кліти-
нами може допомогти зменшити ризик прогресування ГНН.
Можливу роль ЦІК у патогенезі хвороби припускають через виявлення їх у
сироватці крові, на поверхні еритроцитів і тромбоцитів, у ниркових клубочках і
канальцях, у сечі. Стимулювання як класичного, гак і альтернативного шляху ак­
тивації комплементу доведено в патогенезі ГНН, що розвивається гіри цій гемо­
рагічній гарячці. При активації комплементу і тригерних медіаторів запалення, що
вивільняються із тромбоцитів та інших клітин, ЦІК призводять до ушкодження
судин, виникнення Д ВЗ-синдрому з найбільшим тромботичним ураженням ни­
рок, шо є характерною ознакою хвороби. € обгрунтовані припущення, що гемо­
рагічна гарячка з нирковим синдромом — не насамперед алергій не захворювання.
Це засвідчують рання поява специфічного IgE, наявність відповідних ЦІК, шо
містять саме цей імуноглобулін, а також ефективність протиалергійної терапії.
Патогномонічні морфологічні зміни найбільше виражені в нирках (ознаки
геморагічного нефрозонефриту). Вони значно збільшені в розмірах, кіркова речо­
вина сильно вибухає над поверхнею розрізу, сірого забарвлення, з невеликими
крововиливами. Мозкова речовина багряно-червоного забарвлення, із м нож ин­
ними крововиливами. Сечові канальні різко розширені, у просвіті міститься ве­
лика кількість гіалінових і зернистих циліндрів.
Судинні порушення легеневої тканини можуть стати причиною розвитку л е­
геневого дистрес-синдрому і, як наслідок, некардіального набряку легень. Пору­
шення кровопостачання серця можуть призвести до міолізу волокон, субендокар-
діальних крововиливів. У ЦНС най чутливішою до порушень є м’яка оболона го­
ловного мозку, але можливий і розвиток набряку речовини мозку із зонами
діапедезних крововиливів.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 геморагічна гарячка з нирковим синдро­
мом, має шифр А98.5; сюди включають як випадки тяжкої хвороби, спричиненої
вірусом Хантаан, так і легші випадки епідемічної нефропатії, не відокремлюючи
в цій класифікації їх одне від одного. У клінічній класифікації за ступенем тяж­
кості виділяють легкі, середиьотяжкі й тяжкі форми. В основі такого поділу л е­
жить вираженість ГНИ і геморагічного синдрому. Хантавірусний кардіопульмо-
нальний синдром належить до іншого блоку інфекційних хвороб (J17.1*).
Тривалість інкубаційного періоду становить віл 7 до 46 днів. Клінічні ознаки
характеризуються класичною тріадою: гарячка, геморагічний синдром і ГНН.

565
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Протягом хвороби зазвичай виділяють такі стадії (або періоди): початкова, гіпо­
тензивна (стадія ниркових і геморагічних проявів), поліурична і реконвалесценції.
Іноді окремі стадії у деяких пацієнтів можуть не вирізнятися.
Початкова стадія триває від 1 до 3 днів і характеризується гострим початком,
підвищенням температури тіла до 38—40 °С. яке іноді супроводжується ознобом.
З’являються сильний головний біль, загальна слабість, сухість у роті, але ознак
.запалення верхніх дихальних шляхів немає; погіршується сон. При огляді хворих
спостерігають гіперемію шкіри обличчя, шиї, верхніх відділів грудної клітки (сим ­
птом капюшона), що пов’язують із дією вірусу на вегетативну судинну іннерва­
цію. Слизова оболонка ротової частини горла гілеремована; на тлі гіперемії
к он ’юнктиви іноді можна спостерігати геморагічний висип і крововиливи. Х ею-
рих можуть турбувати своєрідні розлади зору: миготіння “муш ок” перед очима,
розпливчастість зображень, зниження гостроти зору, світлобоязнь. Деякі пацієн­
ти відзначають навіть зміну забарвлення предметів, бачать їх ніби в червоному
кольорі. З ’являються абдомінальний біль, незначна діарея, нудота, нечасте блю ­
вання. Можлива помірна брадикардія, деякі хворі скаржаться на тупий біль у
попереку, позитивний симптом Пастернацького (перевіряти його слід обережно,
тому що описано випадки розриву нирок після такого діагностичного прийому
через їх значний набряк).
Гіпотензивна стадія розвивається, коли рівень тромбоцитів у крові знижують­
ся, що призводить до тахікардії, вираженої гіпотензії і гіпоксемії. Ця стадія може
тривати від декількох годин до 2 днів, іноді вона відсутня.
Олігурична стадія може починатися вже з 2-го дня хвороби в тяжких випад­
ках, але частіше її ознаки спостерігають на 4 —5-й день. Гарячка запишається на
рівні 38—40 °С, може знижуватися на 7—8-й день, проте зниження її не супровод­
жується поліпшенням стану хворого (частіше він навіть погіршується). Найти-
повішим проявом цієї стадії є наростання болю в попереку, якшо він був ще в
початковий період, або його поява. Іноді біль настільки сильний, що хворі навіть
не можуть лежати в ліжку. Відсутність поперекового болю пізніше 5-го дня хво­
роби за наявності вираженої гарячки і симптомів інтоксикації дає змогу сумніва­
тися в діагнозі геморагічної гарячки з нирковим синдромом. ГНН клінічно про­
являється набряком обличчя, пастозністю. Олігурія у тяжких випадках може пе­
реходити в анурію. У більшості хворих через і —2 дні після появи болю в попереку
або виникає блювання до 6 —8 разів на добу і більше, або просто наростають ті
розлади з боку травного каналу, шо були у початковій стадії. Крововиливи в оче­
ревинну клітковину можуть стати причиною значного посилення болю в животі і
хибнопозитивних ознак гострого живота. Гіпотензія змінюється на гіпертензію.
Може збільшуватися печінка, але ознаки ГП Н відсутні.
Як правило, на 2-й день після виникнення ГНН з ’являються геморагічні си м ­
птоми. Д В З-синдром різної вираженості розвивається лише в половини хворих із
тяжким перебігом хвороби. Насамперед вираженішими стають ознаки ураження
судин, шо проявляються спочатку' у вигляді елементів висипу різного характеру.
Частіше це петехії або дрібноточковий висип, шо з ’являється передусім у пахво­
вих ямках і на шкірі бічної поверхні грудної клітки. Петехії можуть групуватися у
вигляді смуг. Дуже часто спостерігають підвищену ламкість судин, макрогема-
турію, синці в місцях ін ’єкцій, іноді кишкові, носові кровотечі, крововиливи в
склери, рідко — домішку крові у блювотних масах і мокротинні. Не характерні

566
 ПЕМОРАПЧНА ГАРЯЧКА З НИРКОВИМ СИНДРОМОМ

кровотечі з ясен і маткові кровотечі. Частота геморагічних проявів корелює з тяж­

кістю хвороби.
Поліурична стадія розвивається з 9— 13-го дня хвороби. Припиняється блю­
вання, поступово зникає біль у попереку й животі, нормалізуються сон і апетит,
збільшується добова кількість сечі (до 3—5, іноді до 10—12 л за добу). У цей період
слід ретельно стежити за станом хворого, щоб не допустити значного зневодню ­
вання. Зберігаються слабість, сухість у роті.
Поступово (із 20—25-го дня) захворювання переходить у стадію реконвалес­
ценції, яка може тривати аж до 4 —6 міс. Концентраційна функція нирок віднов­
люється роками.
Зазвичай тяжко перебігають випадки ураження вірусами Hantaan і Dobrava-
Belgrade, однак і в цьому разі можна спостерігати легкі випадки. Seoul спричинює
переважно середньотяжкі варіанти перебігу’, хоча описані й тяжкі форми. А от
при ураженні вірусами Puumala і Saaremaa тяжкі форми практично не виникають,
хоча невиражена ГНН спостерігається.
УСКЛАДНЕННЯ. Розвиваються азотемічна уремія, розриви нирки, еклампсія, го­
стра судинна недостатність, набряк легень, вогнищеві пневмонії, енцефалопатія.
Летальність сягає 15 %, переважно при ураженнях, спричинених вірусом
Hantaan.
ДІАГНОСТИКА. Діагноз геморагічної гарячки з нирковим синдромом ґрунтується
на комплексі епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних. Диференціальну
діагностику проводять із урахуванням епідеміологічних даних: перебування в ен ­
демічних осередках, сезонність. Має значення гострий початок, поєднання гаряч­
ки, загальної інтоксикації, розладів зору, ураження нирок і геморагічного синд­
рому.
У загальному аналізі крові визначають тромбоцитопенію, помірний лейкоци­
тоз, зростання кількості плазматичних клітин, збільшення ШОЕ. У загальному
аналізі сечі значно підвищується концентрація білка (аж до 60 г/л за добу), на
початку олігуричної стадії може виникати мікрогемагурія; в осаді виявляють гіалі-
нові, зернисті, еритроцитні циліндри, іноді з'являються характерні довгі грубі
(“фібринні”) циліндри Дунаєвського, а також вакуолізовані клітини ниркового
епітелію (клітини Дунаєвського).
Тоді ж у крові зростає рівень залишкового азоту, підвищується концентрація
сечовини і креатин іну, зменшується кількість загального быка, наявні гіпона-
тріємія і гіперкаліємія, помірно підвищується активність АлАТ і АсАТ. Найвира-
женішу азотемію спостерігають до 7—10-го дня хвороби. У цю стадію збільшуєть­
ся час. кровотечі, тромбіновий час, активується частковий тромбопластиновий
час. Можуть з ’являтися продукти деградації фібриногену. Нормалізація рівня за­
лишкового азоту в крові відбувається через 2—3 тиж.
Під час УЗД виявляють значне збільшення розмірів нирок і потовщення їх
паренхіми зі зниженням ехогеності й помітною деградацією структури.
Специфічна діагностика. Вірусологічне виділення вірусу в широкій практиці
не проводять. Виявити вірус у крові можна методом ЇХГ і ПЛР. Підтвердити
діагноз допомагає виявлення антитіл класу IgM за допомогою ІФА вже на ранніх
стадіях хвороби або 4-кратного (і вище) наростання титрів у РІАГА.
ЛІКУВАННЯ. Етіотропну терапію натепер не розроблено. Є дані щодо ефектив­
ності в окремих випадках рибавірину. Рекомендують ліжковий режим тривалістю

567
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

від 1 тиж. (при легкій формі) до 3—4 тиж. (при тяжкій формі). При ол і гурії при­
значають дієту № 7 з обмеженням натрію, калію і рідини.
Проводять корекцію водно-сольового обміну збалансованими розчинами зі
зменшеною кількістю калію (“Дисоль”, розчин Рінгера). Призначають антигіста-
мінні препарати, враховуючи алергійний характер уражень; також коротким кур­
сом уводять преднізолон. Для виведення надмірної кількості ЦІК показаний нлаз-
маферез. З метою усунути гіпотензію застосовують допамін внутрішньовенно крап­
линно повільно, не перевищуючи дозу 20 мкг/кг за 1 хв, щоб не спричинити спазм
ниркових судин. У менших дозах допамін не впливає на нирковий кровотік.
За наявності анурії ще до виникнення вираженого геморагічного синдрому
якнайшвидше проводять екстракорпоральний гемодіаліз, особливо в разі клінічно
значущої гіперкаліємії. При тяжкому перебігу показане пропорційне лікування
колоїдами (1:2 відносно кристалоїдів). Зазвичай внутрішньовенно вводять аль­
бумін. Анти гіпс ртензивні та вазоактивні препарати, колоїди, сечогінні засоби мо­
жуть бути доцільними ддя контролю артеріальної гіпертензії, що часто виникає в
олігуричну стадію, для лікування гіповолемічного шоку або ш об покращити діу­
рез відповідно. Для усунення гіпертензії рекомендують атенолол чи каптоттрил у
звичайних терапевтичних дозах. Петльові діуретики посилюють виведення ріди­
ни, що, у свою чергу, гальмує виведення натрію і хлору у висхідній петлі Генле і
дистальних ниркових канальцях. Для зменшення набряків, боротьби із затрим­
кою рідини в олігуричну стадію, а також із набряком легень застосовують фуро-
семід (або торасемід) внутрішньовенно кожні 6—В гол по 0,02—0,04 г до появи
вираженого діурезу. Якщо протягом доби діурез при таких дозах діуретиків не
відновлюється, негайно слід провести гемодіаліз.
Через загрозу виникнення шлунково-кишкових кровотеч призначають блока-
тори Н,-гістамінорецепторів або інгібітори протонної помпи. У разі наростання
проявів геморагічного синдрому застосовують інгібітори протеаз (трасилол, конт-
рикал, гордокс) внутрішньовенно по 50 000—100 000 ОД упродовж 3 днів. За на­
явності кровотеч уводять еритроцитну масу, свіжозаморожену плазму', кріопреци-
пітат та інші засоби для усунення геморагічного синдрому.
При великих втратах рідини у поліуричну стадію потрібне адекватне попов­
нення, призначення антигістамінних препаратів. У разі розвитку ДВЗ-синдрому,
д іє за відсутності кровотечі доцільне внутрішньовенне введення гепарину' (крап­
линно із 20 % розчином глюкози) у дозі від 10 000 до 60 000 ОД на добу під кон­
тролем стану згортальної системи крові.
Виписування зі стаціонару проводять після зникнення клінічних проявів хво­
роби і нормалізації лабораторних показників (поліурія не є протипоказанням для
виписування).
ПРОФІЛАКТИКА. Специфічну профілактику до кінця не розроблено, хоча існу­
ють певні вакцини проти вірусу Hantaan. Н еспецифічна профілактика передбачає
знищ ення гризунів в осередку' хвороби і захист людей від контакту з гризунами
або предметами, забрудненими їхніми виділеннями. У населених пунктах, розта­
шованих поблизу лісу, необхідно зберігати продукти на складах, захищених від
гризунів. Територію біля житла слід звільняти від чагарників, бур'яну. При роз­
міщенні в літніх таборах, туристичних базах обирати місця, не заселені гризуна­
ми, вільні від чагарників і бур’яну. Сміттєві ями в цих випадках розміщують не
менше ніж на 100 м від наметів.

568
 ГЕМОРАГІЧНА ГАРЯЧКА З НИРКОВИМ СИНДРОМОМ

Основні положення

• Геморагічна гарячка з нирковим синдромом — гостра вірусна природно-осередкова хворо­

ба, що характеризується гарячкою, загальною інтоксикацією, своєрідним ураженням нирок
і розвитком тромбогеморагічною синдрому.
• Геморагічну гарячку з нирковим синдромом нині реєструють на Далекому Сході
(Японія, Південна і Північна Корея, Китай, Далекий Схід), у Північній Азії (Уральські
гори, Сибір), Східній і Північній Європі (Росія до Уралу, Білорусія, Україна, країни
Прибалтики, Фінляндія, Ш веція, Норвегія, Д анія, Бельгія, Франція). Ватіканських
країнах, США.
• Збудники геморагічної гарячки з нирковим синдромом належать до родини Bunyaviridae;
їх виділено в окремий рід хантавірусів. Патогенними для людини є азійські (Hantaan і
Seoul) і європейські (Puumala, Dobrava-Belgrade і Saaremaa) віруси.
• Джерелом інфекції є різні дикі мишоподібні гризуни, зрідка шури. Зараження відбу­
вається контактним шляхом. У навколишньому середовиші збудник виділяється із ви­
порожненнями і сечею. Передача вірусів людині можлива повітряно-пиловим й алімен­
тарним шляхами.
• Наприкінці травня захворюваність починає підвищуватися і досягає піку в червні—
жовтні. Частіше хворіють чоловіки найбільш активного віку. До основних груті ризику
належать робітники лісових господарств, лісоруби, лісники, жителі сільських лісових
районів, д а ч н и к и . Після перенесеної хвороби формується тривалий імунітет. Існує пе­
рехресний імунітет між різними видами хантавірусів.
• Вхідними воротами інфекції є ушкоджена (навіть мінімально) слизова оболонка носа,
очей, ротової частини горла, можливо — гортані й трахеї, рідше шкіра. Основна роль у
патогенезі належить ЦІК і гіпернродукції IgE. Найхарактернішими проявами вважають
розвиток геморагічних уражень та нефрозонефриту’.
• Клінічно геморагічна гарячка з нирковим синдромом характеризується гарячкою, за­
гальною інтоксикацією, ГНН і розвитком тромбогеморагічного синдрому.
• У перебігу хвороби виділяють такі клінічні стадії: початкову, гіпотензивну, олігуричну
(період ниркових і геморагічних проявів), поліуричну і стадію реконвалесценції.
• Характерними проявами вважають симптом капюшона, петехіальний висип, що
з ’являється насамперед у пахвових ямках і на шкірі бічної поверхні грудної клітки,
своєрідні розлади зору, наростання геморагічних уражень на 2-у добу після появи ге­
морагічної гарячки з нирковим синдромом, наявність високої протеїнурії, особливих
клітин і циліндрів Дунаєвського в осаді сечі, змін під час УЗД нирок.
• Застосовують переважно патогенетичну терапію (антигістамінні препарати, корекція
зневоднювання, гіпотензії чи гіпертензії, усунення геморагічного синдрому, гепарин,
скетракориоральні методи детоксикації).
• Для профілактики захворювання проводять дератизацію в природних осередках, захи­
таю ть людей від контакту з гризунами і предметами (продуктами), забрудненими їхні­
ми виділеннями.

Питання для самоконтролю

1. Дайте характеристику уражень, спричинених хантавірусами.

2. Які актуальність і сучасне поширення геморагічної гарячки з нирковим синдромом?
3. Які віруси спричинюють геморагічну гарячку з нирковим синдромом, їх відмінності в
тяжкості перебігу хвороби?
4. Назвіть джерела інфекції при геморагічній гарячці з нирковим синдромом.

569
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

5. Які шляхи передачі вірусів людині?

6. Опишіть о с н о в н і напрями патогенезу геморагічної гарячки з нирковим синдромом.
7. Назвіть клінічні періоди перебігу захворювання, дайте їх характеристику.
8. Які клінічні критерії діагностики геморагічної гарячки з нирковим синдромом?
9. Перерахуйте загальні лабораторні, інструментальні та специфічні методи дослідження
при цьому захворюванні.
10. Укажіть принципи лікування хворих на геморагічну гарячку з нирковим синдромом.

Тести для самоконтролю

1. До яких збудників належать агенти гемо­ 6. Якої стадії не існує в перебігу захворю­
рагічної гарячки з нирковим синдромом? вання?
A. Бактерій A. Олігуричної
B. ГІріонів B. Поліуричної
C. Грибків C. Початкової
D. Вірусів D. Гіпотензивної
E. Рикетсій E. Печінкової недостатності
2. Хто є джерелом інфекції при геморагічній 7. На яких місцях з'являються перші еле­
гарячці з нирковим синдромом? менти висипу?
A. Люди A. На обличчі
B. Велика рогата худоба B. На стопах
C. Птахи C. Біля пупка
D. Плазуни D. У пахвових ямках
E. Мишоподібні гризуни E. У ділянці попереку
3. Який із хантавірусів спричинює найтяжчі 8. Які кровотечі не характерні для геморагіч­
випадки захворювання? ної гарячки з нирковим синдромом?
A. Puumala A. З ясен
B. Saaremaa B. Шлункові
C. H a n ta a n C. Кишкові
D. Seoul D. Носові
E. Sin Nombre E. У склеру
4. Який механізм передачі збудника людині? 9. Характерним діагностичним критерієм ге­
A. Фекально-оральлий морагічної гарячки з нирковим синдромом є:
B. Трансмісивний A. Тромбоцитопенія
C. Повітряно-краплинний B. Лейкопенія
D. Контактний C. Еритроцитоз
E. Вертикальний D. Еозинофілія
5. Який симптом є характерним у початковій E. Зменш ення розмірів нирок під час
стадії геморагічної гарячки з нирковим синд­ УЗД
ромом? 10. Який із препаратів необхідно призначиш
A. Симптом Курвуазьє при тяжкому перебігу захворювання?
B. Симптом капюшона A. Іитер{[)ерон
C. Симптом шкарпеток і рукавичок B. Аміксин
D. Симптом Падалки C. Преднізолон
E. Симптом ригідності потиличних м’я­ D. Цефтриаксон
зів E. .Ацетилсаліцилову кислоту

Еталони відповідей

1- D; 2 - Е; 3 - С; 4 - D; 5 - В; 6 - Е; 7 - D; 8 - А; 9 - А; 10 - С.

570
 ПРАВЕЦЬ

ПРАВЕЦЬ ............... ............. .................. ..... .............

Правець (лат. tetanus, від греп. tetanos — розтягнутий) — гостра інфекцій­
на хвороба із групи сапрозоонозів, спричинювана анаеробним мікроорганізмом
Clostridium tetani, що характеризується ураженням нервової системи і проявляєть­
ся періодичними генералізованими клонічними судомами на тлі постійного тоніч­
ного напруження скелетних м ’язів.
ВСТУП. І Іравеиь в і д о м и й людству з далекої давнини. Найдавніший опис прав­
ця знайдено в єгипетському папірусі, датованому близько 2600 років до н. е.
Уперше детально описав хворобу і дав їй назву Гіппократ, син якого начебто по­
мер від правця. Вивченням цього захворювання займалися Гален, Цельс, Аретей,
Авіценна, А. Паре та інші знамениті лікарі Стародавньої Греції, Стародавнього
Риму і часів Середньовіччя. Довгий час. існувала думка, шо хворобу спричинює
певна отрута, яка є в грунті. Однак у XIX ст. багато вчених, у тому числі й
М.І. Пирогов, підозрювали інфекційне п о х о д ж е н н я правця. У 1880 р. А. Праж-
мовський виділив й описав першого представника особливого класу клостридій
(Clostridium butyricum), до якого згодом було віднесено й правцевого мікроба.
Всесвітньо визнано, що першим збудника виявив А. Ніколайєр у 1884 p., виділив­
ши стрихніноподібний токсин із певних бактерій грунту. Але закінчив мікробіо­
логічні дослідження цієї бактерії та класифікував її до клостридій у 1886 р.
К. Флюгге, прізвище якого й указують як першовідкривача збудника правця у
світових номенклатурних переліках клостридій. У чистій культурі збудника у
1889 р. вивчив С. Кітазато, який виділив мікроба із гною ран трупа померлого від
правця. У 1890 р. А. Карлі і Д. Раттоні показані, як відбувається передача правця.
Вони виділяли культуру збудника із вмісту рани людини, шо померла від правця,
і вводили у сідничний нерв кроля, шо призводило до розвитку типового правил у
тварини. У 1890 p. С. Кітазато разом з Е. Берінгом встановив, шо токсин правце­
вої палички можна нейтралізувати специфічною сироваткою крові, отриманою з
померлих від правця тварин. Після досліджень П. Ерліха в 1891 р. стало зрозумі­
лим, шо в сироватці є нейтралізувальні антитіла. У 1897 p. Е. Нокард показав, шо
клонічні судоми при правці можна купірувати введенням хлоралгідрату.
Правець завжди був проблемою ранової інфекції у період війн. У Першу сві­
тову війну захворюваність на правець сягала 23 на 1000 поранених, тому розроб­
лення заходів профілактики цієї хвороби стало найважливішим завданням. П ро­
типравцева вакцина (анатоксин або токсоїд) була вперше розроблена П. Деском-
бі в 1924—1927 pp., удосконалена Г. Рамоном у 1937 р. і з того часу широко
використовується для профілактики правпя. Після введення анатоксину твари­
нам були отримані гіперімунні гомологічні сироватки, які стали використовувати
для лікування захворілих людей. Згодом отримали і гетерологічні імуноглобуліни
при імунізації донорів-людей.
Правець і нині залишається серйозною медичною та соціатьною проблемою,
оскільки характеризується повсюдним пош иренням, переважним ураженням лю ­
дей похилого віку і маленьких дітей, украй тяжким перебігом з високою леталь­
ністю. У світі щорічно хворіють на цю недугу (переважно в країнах зі слабими
економічною та медичною системами) близько 4 мли людей і гинуть близько
1 млн (50 % загиблих — немовлята, 15 % — жінки після пологів). Найбільша за­
хворюваність зафіксована в 2005 р. у Сомалі — понал 750 осіб на 100 тис. насе-

571
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

лення. Між тим, згідно з визначенням ВООЗ, хвороба належить до числа “керо­
ваних інф екцій”, яким можна запобігти за допомогою вакцинації.
ЕТІОЛОГІЯ, Збудник правця — Clostridium tetani — нині належить до роду
Clostridium, родини Ciostridiaceae. Це велика тонка грампозитивна паличка, рух­
лива за рахунок перитрихіально розміщених джгутиків. Належить до облігатних
анаеробів, О, для них є дуже токсичним. Має груповий соматичний О-антигсн і
типоспецифічний джгутиковий Н-антиген, за яким розрізняють 10 серотипів. За
наявності О., і температури не нижче ніж 4 °С утворює спори. Спори витримують
нагрівання до 90 °С протягом 2 год, при кип’ятінні гинуть лише через 1— 3 год, у
сухому стані витримують нагрівання до 150 С, автоклавування знеш коджує сп о ­
ри за температури (20 °С протягом 30 хв, у солоній морській воді живуть до 6 міс.
У випорожненнях тварин, ґрунті, на різних предметах зберігаються більше
10 років. Звичайні дезінфектанти їх знешкоджують лише за 10—12 год.
За температури не менше ніж 37 °С, достатньої вологості і відсутності О, сп о­
ри проростають у вегетативні форми. Важливою особливістю цих форм є здат­
ність виробляти екзотоксин, який яиляе собою білок. Він складається з таких
фрагментів:
1) тетаноспазмін — найагресивніша фракція токсину, що складається з двох
ланцюгів. Важкий ланцюг уражує рухові аксони ЦНС, симпатичну нервову си с­
тему, ретикулярну формацію. Легкий ланцюг посилює секрецію ацетилхоліну в
нервово-м’язових сполученнях і може зумовлювати певний гемоліз еритроцитів;
2) тетанолізин — спричиняє гемоліз еритроцитів, а також має кардіотоксичні
властивості, хоча його основна функція ще не виявлена.
Правцевий екзотоксин нестійкий, швидко інактивується при нагріванні, піл
впливом сонячних променів, лужного середовиша. Він є однією із найсильніших
бактерійних отрут, яка за силою дії поступається лише ботулотоксину. Смертель­
ною дозою для людини вважається 150 ні .
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Хвороба належить до сапронозів. Збудник правпя є убіквітар-
ним мікроорганізмом, який значно поширений у природі. Джерело інфекції —
травоїдні тварини і людина, у кишках яких живе і розмножуються паличка правця.
Разом із випорожненнями збудник потрапляє у ґрунт. Особливим середовищем
для нього є певні грунти, в яких проходять процеси гниття. Це чорноземи, пар­
ники, городи, в які вносять природні добрива, земля на тваринницьких фермах,
інфікування тварин відбувається при поїданні трави, забрудненої грунтом, в яко­
му містяться спори правцевої палички. У кишках тварин і людини із спор утво­
рюються вегетативні форми. Вони можуть навіть виділяти токсин, який не про­
никає в кров і тому не проявляє патогенних властивостей, крім того, швидко
руйнується під дією травних ферментів. При потраплянні із випорожненнями у
грунт вегетативні форми знову перетворюються на спори.
Однак натепер все більше причин включити правець до групи сапрозоонозів,
тому шо загибель хворої тварини призводить у природних умовах до сильного
гниття і значного рівня розмноження вегетативних форм, після чого вони пере­
творюються на спори і зберігаються в грунті.
Механізм зараження людини — контактний, рановий. Найчастіше захворю­
вання розвивається у разі потрапляння спор або вегетативних форм у забруднену
землею рану. Сприятливим для зараження чинником є ходіння босоніж ( “хвороба
босих ніг” ). Захворювання може виникати і при травмах, що супроводжуються

572
 ПРАВЕЦЬ

ушкодженням шкіри, без контакту з ґрунтом (уколи колючками, подряпини, уку­

си диких і домашніх тварин, побутові травми), тому шо спори потрапляють на
дерева, кущі, одяг, можуть бути в пащі тварин. Зараження також можливе при
забруднених опіках, обмороженнях, електротравмах, кримінальних абортах, по­
логах в асептичних умовах, операціях на товстій кишці, видаленні сторонніх тіл
тошо. Безпосередньо від хворої лю ди н и або тварини правець fie передається.
Спори іноді можуть потрапляти в рани, не перетворюватися на вегетативні форми
через несприятливі для спор причини, тривалий час зберігатися в рубцевих тка­
нинах і активізуватися за певних сприятливих для них умов (операція в цій зоні,
нагноєння). Тоді йдеться про так званий криптогенний правець.
Сприйнятливість до правця висока. Д о групи ризику входять сільські меш­
канці. Захворювання реєструється спорадично протягом року. Збільшення захво­
рюваності у нашій країні спостерігають у період підвищеної сільськогосподарської
активності — квітень—жовтень. На правець особливо часто хворіють ін ’єкційні
наркомани; можливо, це відбувається тому, що кустарні оттіати, героїн можуть
містити спори, а ще героїн нерідко змішують з хініном, який, різко знижуючи
відновний потенціал у місці ін ’єкції, сприяє росту правцевої палички. Особливу
групу ризику становлять у деяких географічних районах Африки та Азії породіллі
і новонароджені, яким абсолютно не забезпечуються належні гігієнічні умови під
час пологів і в неонатальний період. Наприклад, за існуючими у Центральній
Африці забобонами пуповину перерізають камінцями, кістками та іншими пред­
метами, що забруднені спорами правцевого мікроба. Більшість матерів у таких
регіонах не щеплені, тому малюки не захищені від правця.
Після перенесеної хвороби імунітет не формується внаслідок слабкості анти­
генного подразнення.
ПАТОГЕНЕЗ. Вхідними воротами для збудника правця є ушкоджена шкіра, рід­
ше слизові оболонки. Особливо небезпечними є рани, в яких створюються анае­
робні умови — колоті, із глибокими карманами і некротизованими тканинами.
Небезпечні також інфіковані рани, бо в цьому разі виникає симбіоз клостридій з
активно поглинаючими О, гнильними бактеріями. В умовах анаеробіозу зі спор
проростають вегетативні форми, які розмножуються і виділяють екзотоксин.
Правцева патичка за межі рани не виходить, окрім рідкісних випадків при кримі­
нальних абортах. Токсин поширюється в організмі трьома шляхами: через крово­
носну', лімфатичну систему і за ходом нервових волокон, досягає спинного і дов­
гастого мозку, ретикулярної формації, де спричиняє блок вставних нейронів полі­
си наптичних рефлекторних дуг, усуваючи їхній гальмівний вплив на мотонейрони.
У нормі вставні нейрони блокують надлишкові нервові імпульси, які надходять із
кори великого мозку на периферію, до м ’язів. Унаслідок паралічу вставних ней­
ронів потік імпульсів стає некерованим, постійним, що призводить до тонічного
напруження м ’язів, властивого правцю. Через руйнування токсином холінестера-
зи підвищується вміст ацетилхоліну в нервових волокнах, що також посилює про­
ведення нервових імпульсів. Ураження ретикулярної формації зумовлює відсут­
ність контролю за рефлекторною діяльністю спинного мозку, що робить потік
імпульсів, які направляються на периферію, ще більше некоординованим. Це
сприяє виникненню генералізованих клонічних судом у відповідь на будь-яке
неспецифічне подразнення ЦНС (звукове, тактильне, світлове, смакове). Уражу­
ються ядра блукаючого нерва, дихальний та судинно-руховий центри. Значне

573
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

підвищення реактивності симпатичної нервової системи призводить до артеріаль­

ної гіпертензії, тахікардії, аритмії. Судомний синдром спричинює розвиток мета­
болічного ацидозу, гіпертермії, посилює порушення функцій дихання і кровообі­
гу. Як правило, ураження нервової системи при цьому7 захворюванні мають
низхідний характер. Ураження серця може бути зумовлене безпосередньою дією
токсину на кардіоміоцити (розвиток токсичного міокардиту) та провідну систему
серця. Д о причин смерті належать асфіксія, параліч серцевої діяльності або ди ­
хання і розвиток гнійно-септичних ускладнень (пневмонія, сепсис внаслідок про­
лежнів).
Патоморфологічні зміни в організмі виникають переважно внаслідок підви­
щеного функціонального навантаження під час судом. У скелетних м’язах вияв­
ляють коагудяційішй некроз, який нерідко призводить до розриву м'язів з утво­
ренням гематом. Гістологічні зміни в ЦНС незначні (набряк, застійне повнокров’я
мозку і його м ’якої оболони, дрібні геморагії) і мають зворотний характер.
к л ін іч н і ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 виділяють:
АЗ3 Правець новонародженого
А34 Акушерський правець
АЗ5 Інші форми правця.
Інкубаційний період становить від 3 до 31 дня, у середньому 8— 12 днів. Від
тривалості інкубаційного періоду часто залежать тяжкість перебігу і прогноз за­
хворювання: що він коротший, то тяжчий перебіг хвороби і вища летальність.
Більшість лікарів вважає необхідним застосовувати клінічну класифікацію,
згідно з якою вирізняють:
• генералізований правець;
• місцевий правець;
• головний правець;
• правець новонароджених.
За тяжкістю перебігу правець поділяють на:
— легкий;
— середньої тяжкості;
— тяжкий;
— вкрай тяжкий.
Генералізований правець. Захворюванню можуть передувати незначні продро-
мальні ознаки. Хворі скаржаться на загальну слабість, головний біль, дратів­
ливість, пітливість, біль і посмикування м’язів уділянні рани. Під час обстеження
можна виявити підвищення сухожилкових рефлексів на боці ураження. Такі ран­
ні симптоми відсутні при короткому інкубаційному періоді.
Найчастіше захворювання розпочинається гостро. Першим характерним і
дуже постійним симптомом правця є двобічний тризм — тонічне напруження
жувальних м’язів, що утруднює відкривання рота. Майже одночасно розвивають­
ся тонічні судоми мімічних м’язів, унаслідок чого обличчя набуває своєрідного
вигляду посмішки разом з плачем — “сардонічна посміш ка”. При цьому рот роз­
тягнутий, кути його опущ ені, лоб у зморшках, очні щілини звужені. Далі
з ’являється утруднене ковтання внаслідок скорочення м ’язів горла (дисфагія).
Наявність цих трьох симптомів зумовлює так звану ранню правцеву тріаду. Вона
вважається патогномонічною для генералізованого правця; у такому сполученні
тризм, сардонічна посмішка та дисфагія не спостерігаються гіри жодній іншій
 ПРАВЕЦЬ

хворобі (мал. 49, див. кольорову вклейку). Далі процес відбувається з розвитком
ригідності м'язів потилиці, падалі м'язова ригідність поширюється на інші груші
м’язів у низхідному порядку — шия, спина, Ж И В ІТ , К ІН Ц ІВ К И .
Тонічне напруження переважно м ’язів-розгиначів зумовлює в тяжких випад­
ках вигнуте положення хіта із закинутою назад головою. Хворий лежить у ліжку
на спині, торкаючись до його поверхні переважно потилицею, станицями та
п ’ятами (опістотонус). Іноді хворий може опиратися лише на потилицю і п ’яти
(мал. 50, див. кольорову вклейку). Із 2—3-го дня захворювання спостерігають на­
пруження м ’язів живота, яке супроводжується болем, особливо при пальпації, що
може помилково бути розцінено як гострий живіт. Сильний біль у м ’язах унаслі­
док їх постійного тонічного напруження є одним із провідних симптомів хвороби.
Якщо переважає напруженість м ’язів-згиначів, виникає вимушене положення
тіла із нахиленим уперед тулубом — емпростотонус, а якшо скорочуються м ’язи
на одній половині тулуба, тіло згинається в один бік — розвивається плевросто-
тонус.
Одночасно тонічне напруження поширюється на міжреберні м ’язи і діафраг­
му, шо призволить до утрудненого поверхневого і частого дихання. Унаслідок
тонічного напруження м’язів промежини спостерігають утруднене сечовиділення
і випорожнення. Тонічне скорочення поширюється переважно на великі м ’язи
кінцівок. М ’язи стоп, кистей, пальців кінцівок не напружені.
Для цього періоду хвороби характерні виражена пітливість, гіперсалівація.
Язик сухий, хворого турбує спрага внаслідок значних втрат води з потом. Темпе­
ратура тіла фебрильна.
На тлі постійного гіпертонусу виникають загальні клонічні (тетанічні) судо­
ми, які тривають від кількох секунд до 1 хв і повторюються кілька разів на добу.
Даті вони стають частішими і тривалішими, повторюються кілька разів на годину
і навіть щохвилини ( “статус тетанікус”). Під час судом обличчя хворого синіє,
набрякає, має страждальний вираз, вираженішим стає опістотонус, тіло вкри­
вається краплинами поту. Хворі стогнуть від болю. Через високу збудливість не­
рвової системи судоми посилюються під впливом будь-якого подразника: у разі
дотику, яскравого світла, шуму, потоку повітря. Н адай вони можуть узагалі вини­
кати спонтанно.
Тяжкі напади судом дихальних м ’язів, гортані, діафрагми можуть спричинити
асфіксію і смерть. Спазм горла значно утруднює акт ковтання, ш о разом із триз­
мом призводить до голодування і посилює зневоднювання. Болісні судоми супро­
воджуються безсонням, при якому неефективні снодійні й наркотичні засоби.
Постійний загальний гіпертонус, часті напади судом різко посилюють обмін ре­
човин, супроводжуються гіпертермією (до 42 °С) і профузним потовиділенням.
Свідомість залишається ясною протягом усього періоду захворювання, може за­
тьмарюватися лише перед смертю. Зміни з боку органів кровообігу' на початку'
хвороби характеризуються тахікардією на тлі гучних тонів серця, нестабільним AT
(переважно підвищеним, особливо на тлі судом). У разі прогресування порушень
у міокарді тони стають глухими, межі серця розширюються, можливий параліч
серцевої діяльності.
Наростання судомної симптоматики відбувається протягом 3—4 днів, потім у
наступні 5—7 днів вона зберігається на тому ж рівні й надалі поступово вщухає.
Поліпшення стану хворого проявляється подовженням періодів між нападами.

575
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

зменшенням тризму, а потім поступовим зменшенням і зникненням напруження

м ’язів нижніх кінцівок, спини, потилиці, плечового пояса і, у р еш т і-р е ш т, м’язів
живота.
Тяжкість перебігу генералізованого правця визначається не тільки тривалістю
інкубаційного періоду, а й швидкістю появи від початку' хвороби генералізованих
клонічних судом та їх частотою, висотою гарячки. Ураховують також наявність і
характер ускладнень.
Легкий перебіг трапляється рідко. Тривалість інкубаційного періоду — не м ен­
ше 14 днів. Симптоми хвороби з ’являються і наростають повільно протягом 5—
6 днів. Тризм, сардонічна посмішка, опістотонус виражені помірно. Генералізо-
вані судоми відсутні або спостерігаються рідко, короткочасні, розладів ковтання,
дихання немає. Температура тіла нормальна або субфебрильна.
Для перебігу середньої тяжкості характерний коротший інкубаційний період
(7 — 14 днів). Симптоми наростають протягом 3—4 діб. Спостерігають ті само
ознаки, що й при легкому перебігу, але більше виражені. Тонус м ’язів підвищ е­
ний помірно, генералізовані судоми виникають декілька разів на добу, коротко­
часні. Температура тіла може сягати 38—38,5 °С. Тривалість захворювання — до
1,5—2 тиж.
При тяжкому перебігу правая інкубаційний період зазвичай триває менше
тижня. Початок гострий, клінічна картина (до початку генералізованих судом)
розгортається протягом 36—48 год; виражена тахікардія, судоми часті, нерідко з
короткими інтервалами, можуть бути спонтанними, не раз виникає порушення
дихання. Температура тіла сягає 39—40 °С, може були і вищою.
При вкрай тяжкому перебігу інкубаційний період триває менше тижня. Хво­
роба розвивається блискавично, протягом 12—24 год, іноді з перших годин, суп­
роводжується гіперпірексією, вираженою тахікардією, задишкою, частими судо­
мами (кожні 3—5 хв), ціанозом, загрозою асфіксії.
Дуже тяжко перебігає акушерський правець, що розвивається після кримі­
нальних абортів, пологів на дому. Тяжкість перебігу зумовлена анаеробіозом у
порожнині матки і нерідко приєднанням вторинної стафілококової інфекції, що
призводить до розвитку сепсису, а також сприяє активізації правцевої палички.
Зрідка при цьому варіанті генералізованого правця виявляли Cl. tetani й у крові
хворої.
Місцевий правець трапляється рідко, клінічні прояви здебільшого залежать від
локалізації рани. Найлегший його перебіг спостерігають, якщо у хворого виника­
ють біль і тонічне напруження м’язів у ділянці вхідних воріт; напруження поси­
люється під час пальпації і пер кутії у цій зоні. Такі симптоми можуть зберігатися
протягом тижнів і місяців. Місцевий правець зазвичай не прогресує; усі прояви
його швидко зникають при своєчасному лікушанні й обробленні рани. Рідко мож­
лива генералізація пронесу.
Головний правець. Своєрідний варіант його — лицевий паралітичний правець
Розе, що виникає при зараженні через ранову поверхню голови, шиї, обличчя.
Розвивається парез або параліч лицевого нерва на боці ураження за периферич­
ним типом. Тризм з ’являється пізніше, іноді його можна виявити лише при жу­
ванні. Може виникати судома груднинно-ключично-соскоподібного м ’яза, па­
раліч м’язів очного яблука і повік, м ’якого піднебіння на боці ураження. С пос­
терігають розлади мовлення, рідко — ковтання внаслідок судом м ’язів горла. При

576
 ПРАВЕЦЬ

тяжкому перебігу виникає параліч блукаючого нерва, що супроводжується різкою

задишкою і тахікардією. Правець Розс може переходити у генсралізовану форму.
Найтяжчим варіантом головного правця є бульварний правець Бруннера, шо
виникає при пораненні в голову з ушкодженням мозкової речовини. Інкубацій­
ний період при цьому дуже короткий — менше 3 днів. Хвороба перебігає з пере­
важним ураженням і різким спазмом м’язів горла, голосової щілини, діафрагми і
міжреберних м ’язів. У таких випадках смерть можлива внаслідок паралічу дихан­
ня або серцевої діяльності. Цю форму правця слід вважати генералізованим про­
цесом, що розвивається за низхідним типом.
Окремо виділяють правець новонароджених. Інфекція проникає переважно че­
рез пуповину, рідко через мацеровану шкіру або слизову оболонку'. Інкубаційний
період — від І —3 до 7 днів. Першою ознакою є зміна поведінки дитини. У зв’язку
із тризмом вона стає неспокійною, постійно плаче, не може смоктати, стискає
сосок яснами під час годування. Шкіра обличчя зморщена, рот розтягнутий, кути
його опушені. М ’язовий гіпертонус і тетанічні судоми часто проявляються у виг­
ляді блефароспазму, тремору нижньої губи, підборіддя і язика. Поступово напру­
ження поширюється на м ’язи шиї, спини, живота, кінцівок. Дуже швидко приєд­
нуються загальні судоми (іноді через 1—2 дні), на тлі яких з ’являються підвищен­
ня температури тіла, тахікардія, порушення дихання аж до асфіксії. Летальність
при цій формі правця становить понад 90 %.
УСКЛАДНЕННЯ поділяють на ранні та пізні. Ранні ускладнення виникають у
період розпалу' хвороби. Найчастіше це бронхіти і пневмонії. Гінекологічний пра­
вець може ускладнюватися сепсисом. Під час нападу судом іноді витікаю ть
розриви м’язів і сухожилків, переломи кісток, хребта. Тривалі судоми дихальних
м’язів, а також аспірація слини, слизу можуть призвести до розвитку' асфіксії,
ателектазу легень. Гіпоксія, шо розвивається і посилюється внаслідок судом, зу­
мовлює коронароспазм та інфаркт міокарда переважно в осіб похилого віку. Не
виключена пряма дія правцевого токсину на міокард із розвитком міокардиту.
Описані й такі ускладнення, як жирова емболія легеневої артерії при переломі
кісток, багатих на кістковий мозок, крововиливи в мозкову речовину, ННГМ ,
внутрішньочерепні крововиливи з подальшим розвитком коматозного стану. На
тлі судом і тяжких метаболічних розладів можуть розвиватися тромбози судин
мозку.
Д о пізніх ускладнень належать наслідки хвороби — тривала тахікардія і гіпо­
тензія, контрактура м ’язів і суглобів, паралічі черепних нервів, деформація хребта.
Прогноз завжди сумнівний. Залежно від тяжкості перебігу летальність коли­
вається в широких межах — від 10 до 70 % і вище. При легкому перебігу' правця
одужують практично всі.
ДІАГНОСТИКА. Юі ініко-еп ідеміологі чні критерії діагностики. Генерал і зо вану ф ор­
му правця діагностують на підставі комплексу таких даних: наявність в анамнезі
поранення або травми, опіків, обморожень, хірургічних втручань, пологів, аборту
в позалікарняних умовах, а також інформації про попередню вакцинацію проти
правця. Провідними симптомами клінічної діагностики є: наявність класичної
ранньої тріади симптомів (тризм, сардонічна посмішка, дисфагія); постійне тоніч­
не напруження м ’язів, що не зникає навіть під час наркозу; тетанічні судоми, які
виникають періодично на тлі тонічного напруження; збереження свідомості під
час судом: гарячка, рясно потовиділення.

577
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

М ісцевий правець слід запідозрити, якщо в ділянці рани у хворого виникають

мимовільні болісні посмикування м ’язів.
Як правило, діагноз правця є виключно кіініко-епідеміологічннм. Специфічну
діагностику зазвичай не проводять. В окремих н ез’ясованих випадках застосову­
ють бактеріологічні методи: збудника можна виявити у рані за допомогою бак­
теріоскопії і виділити при посіві на відповідні поживні середовища в анаеробних
умовах (кров’яний агар, жовтковий агар, середовище Кітта—Тароїщі, середовище
Уїлсона—Блера), але не більше ніж у 1/3 хворих.
Для визначення токсину в досліджуваному матеріалі інколи використовують
біологічну пробу на білих мишах за типом реакції нейтралізації токсину. Визна­
чення антитоксичних антитіл діагностичного значення не мас, свідчить лише про
щеплення в анамнезі, а зростання їх титру не відбувається у зв’язку з відсутністю
імунної відповіді на дію екзотоксину.
Л ік у в а н н я . Усі хворі на правець підлягають обов’язковій госпіталізації неза­
лежно від тяжкості його перебігу. Доцільна госпіталізація у відділення реанімації
або спеціалізовані центри. Транспортування хворого здійснюють медичним транс­
портом, обладнаним спеціальною апаратурою для керованого дихання та л і­
карськими засобами. Перед транспортуванням для запобігання судомам уводять
протисудомні препарати.
Терапія правця комплексна (етіотропна, патогенетична, симптоматична) і
включає такі заходи: протисудомне лікування, хірургічну обробку рани, нейтралі­
зацію циркулюючого в крові токсину, антибактерійну терапію, підтримання ж ит­
тєво важливих функцій організму-, усунення гіпертермії, ацидозу і зневоднюван­
ня, профілактику та лікування ускладнень, правильний режим і догляд, повно­
цінне харчування.
Першим заходом лікаря при призначенні лікування хворому на правець є
вирішення нагального питання: чи потрібний міорелаксантний наркоз із П1ВЛ
або достатньо буде почати із уведення протисудомних препаратів або їхніх ком бі­
націй. Призначення протисудомних препаратів є вкрай важливим попереднім за­
ходом для проведення інших методів лікування та маніпуляцій, оскільки вико­
нання останніх без такої підготовки може посилити тетанічні судоми з відповід­
ними поганими наслідками. Для усунення судом хворому насамперед створюють
відповідні умови — забезпечують повний спокій із виключенням усіх зовнішніх
подразників. За легкого і середньої тяжкості перебігу правия призначають діазе-
пам внутрішньом’язово або в клізмах по 0,005—0,01 мг кожні 3—4 год (або інші
бензодіазепіни, які можна вводити парентерально і в клізмах, — гідазепам, фена-
зепам). В Україні рекомендують застосовувати літичну (нейрошіегічну) суміш,
яка включає 2 мл 2 % розчину хлорпромазину1, 1 мл 2 % розчину тримеперидину
(промедол). 2 мл 1 % розчину лифенгідраміну1 і 1 мл 0,05 % бутилекополаміну3.
Уведення діазепаму чи інших бензодіазепінів і літичної суміші можна чергувати
протягом доби. Хлоралгідрат, який рекомендувався раніше, нині в Україні дозво­
лений лише в складі зубних знеболювальних крапель. При місцевому правцеві без
загрози генералізації бензодіазепіни призначають у таблетках.
1Хлорпроміпип — міжнародна непніентосана назва (торгові назви: аміназин, торазин. даргактил).
2 Дифєнгідрамін — міжнародна пспатентовапа назва (торгові назви: димедрол, бепацрил, дае-
далон).
3 Бугилскополамін — міжнародна непатентована назва (торгові назви: спазмобрю, бускопан).

578
 ПРАВЕЦЬ

ГІри тяжкому перебігу максимальне збільшення дози зазначених препаратів

не завжди дає змогу досягги бажаного результату. У таких випадках для купіру-
ізання і запобігання нападам судом застосовують am йде пол я ризу вал ьн і міорелак-
санти, які, будучи антагоністами ацетилхоліну, блокують нервово-м’язову переда­
чу. їхню дію зазвичай доповнюють уведенням бензодіазелінів. антигістамінних
препаратів. Можна використовувати і деполяризувальні міорелаксанти, однак
тривале застосування їх можливе лише після переведення хворого на ШВЛ з ін-
тубаїїією або трахеотомією тільки у реанімаційних відділеннях.
Виконують ретельну хірургічну обробку рани та її ревізію з попередньою м іс­
цевою анестезією й обколюванням протиправцевою сироваткою (П П С) в дозі
1000—3000 МО. Це поширюється також на загоєні на момент захворювання не­
великі за обсягом рани, які треба розкрити.
З метою нейтралізації токсину, шо циркулює, хворому якомога раніше вводять
гетерогенну кінську П П С (100 000—200 000 МО) внутрішпьом'язово або внутріш­
ньовенно з попередньою десенсибілізацією за методом Безредки або гомологічний
людський протиправцевий імуноглобулін. Краипш антитоксичним засобом вва­
жається саме людський імуноглобулін, його лікувальна доза становить 900 МО. У
разі якісної обробки рани, що унеможливлює потрапляння нових порцій токсину
в кров, потреби в повторному введенні сироватки чи імутгоглобуліну немає. Для
створення активного антитоксичного імунітету' надалі застосовують правцевий
анатоксин внутрішньом’язово у дозі 0,5 мл триразово з інтервалом 3—5 днів.
Па сьогодні ВООЗ рекомендує проводити антибактерійігу терапію правця
перш за все мегронідазолом внутрішньовенно краплинно — по 1 г кожні 12 год
або по 0,5 г кожні 6 год протягом 7 - Ю днів. Д оведено, що цей препарат зменшує
кількість правцевих паличок. Натепер пеніцилін, який широко призначався рані­
ше, практично не використовують через можливість посилення спазму м ’язів і
необхідність дуже частого введення. Також можливе призначення доксицикліну
внутрішньовенно 0,1 г І раз на добу впродовж 7— 10 днів. Для запобігання вто­
ринним мікробним ускладненням (пневмонія, сепсис) застосовують і цефалоспо­
ри ни 3—4-го покоління, респіраторні фторхінолони.
Д ія зниження AT — показаний магнію сульфат 20 % 5—20 мл внутрішньо­
венно краплинно кілька разів на день. При вираженій тахікардії призначають
бета-блокатори, серцеві глікозиди. Корекцію гомеостазу проводять за загальними
принципами інтенсивної терапії. Виражені метаболічні зміни (ацидоз), елект­
ролітний дисбаланс потребують призначення відповідних розчинів з урахуванням
характеру і ступеня цих зрушень (лужні, полійоїш і розчини). При гіпертермії ви­
никає необхідність зниження температури тіла — застосовують фізичні методи
охолодження та жарознижувальні засоби. Крім того, хворому потрібно признача­
ти харчування з розрахунку 3500—4000 калорій і не менше 150 г білка на добу
через зонд і внутрішньовенно за допомогою спеціальних харчових сумішей. Пе-
роральне харчування при тяжкому перебігу правця через виражений тризм і на­
пруження діафрагми можливе тільки рідкою їжею, невеликими порціями і з обе­
режністю, щоб не зумовити напад судом та асфіксію.
Хворий на правець повинен дотримуватися ліжкового режиму протягом не мен­
ше ніж 2 тиж. після припинення судом. Проводять профілактику' пролежнів, догляд
за ротовою порожниною. Виписують зі стаціонару після клішчного одужання.

579
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ПРОФІЛАКТИКА- Загальна профілактика полягає у пош иренні медичних знань

щодо шляхів зараження правцем, запобіганні травматизму.
Специфічна профілактика. Основним заходом запобігання захворюванню на
правець є активна імунізація, яку проводять планово згідно з календарем щеп­
лень, а також екстрено. Активну планову імунізацію здійснюють асоційованими
препаратами: асоційованою кашлюково-дифтерійно-правцевою (АІСДП) або асо­
ційованою дифтерійно-правцевою (АДГТ) вакциною, що містять правцевий ана­
токсин. Дітям віком понад 8 років і дорослим щеплення роблять АДП -М -анаток-
сином — препаратом зі зменшеним умістом антигену. Календар щеплень розроб­
лений ВООЗ, але в кожній країні він може мати свої особливості, а також
змінюватися залежно від епідемічної ситуації. В Україні планову імунізацію
АКДП-вакциною проводять дітям із З-місячного віку по 0,5 мл триразово з інтер­
валом 30 днів. Ревакцинація показана у 18 міс., потім у 6, 14 і 18 років. Подальші
планові ревакцинації дорослим проводять А Д П -М з інтервалом 10 років від попе­
реднього щеплення. Підліткам і дорослим, які раніше не щеплювалися або не
мають даних щодо імунізації, проводять щеплення АДП-М триразово (інтервал
між першим і другим щепленням становить 30—45 днів, а між другим і третім —
6— 12 міс.). На сьогодні однією з пріоритетних глобальних програм ВООЗ є лікві­
дація материнського і неонатального правця шляхом імунізації майбутніх матерів
у загрозливих шодо цього захворювання районах, боротьба із забобонами, хибни­
ми традиціями, що призводять до зараження новонароджених і немовлят.
Екстрену специфічну профілактику проводять при загрозі розвитку' правця
(забруднені травми різного характеру з ушкодженням шкіри або слизових оболо­
нок, обмороження, опіки II, III і ГУ ступенів, позалікарняні аборти та пологи,
гангрена або некроз тканин, укуси тваринами, порушення цілості кишок), на
травмпунктах лікарень. Рани при цьому піддають ретельній хірургічній обробні.
Подальша тактика залежить від вакцинального статусу потерпілого чи хворого і
наявності документального підтвердження імунізації проти правця в минулому.
Неімунізованим та дорослим особам, у яких немає такого док ум ен тар ного під­
твердження, здійснюють активно-пасивну імунізацію: внутрішньом’язово вводять
0 ,5 —1,0 мл анатоксину, через 30 хв в іншу частину тіла — 3000 МО ППС або
протиправцевий імуноглобулін у дозі 250 МО. Н адай активну імунізацію про­
довжують за звичайною схемою анатоксином. Особам, які були вакциновані
планово, але не мають останньої вікової ревакцинації, уводять лише 0,5 мл ана-
токсшгу.

Основні положення

• Правець — гостра інфекційна хвороба із групи сапрозоонозів, спричинювана анаероб­

ним мікроорганізмом Clostridium tetani, яка характеризується ураженням нервової сис­
теми і проявляється періодичними генералізованими клонічними судомами на тлі пос­
тійного іонічного напруження скелетних м’язів.
• Правець є серйозною медичною та соціальною проблемою, оскільки характеризується
повсюдним пош иренням, переважним ураженням людей похилого в ікуч породіль і ма­
леньких дітей, украй тяжким перебігом із високою летальністю.
• Збудник правця — Clostridium tetani, анаероб, має спори та вегетативні форми, т о
виділяють екзотоксин із переважною дією на нервову систему.

580
 ПРАВЕЦЬ

• Збудник правця є убіквітарлим мікроорганізмом. Механізм зараження людини — кон­

тактний, рановий. Найчастіше захворювання розвивається у разі потрапляння спор або
вегетативних форм у забруднену землею рану, при травмах, що супроводжуються уш­
кодженням шкіри, без контакту з грунтом (уколи колючками, подряпини, укуси диких
і домашніх тварин, побутові травми), при забруднених опіках, обмороженнях, елект-
ротравмах, кримінальних абортах, пологах в асептичних умовах, операціях на товстій
кишці, видаленні сторонніх тії.
• Сприйнятливість до правця висока. До групи ризику' входять сільські мешканці,
ін’єкційні наркомани, у деяких географічних районах Африки га Азії — породіллі і
новонароджені. Після перенесеної хвороби імунітет не формується внаслідок слабкості
антигенного подразнен н я.
• Токсин поширюється з рани в організмі трьома шляхами: через кровоносну, лімфатич­
ну систему і за ходом нервових волокон, досягає спинного і довгастого мозку, ретику­
лярної формації, де спричиняє блок вставних нейронів полісинаптичних рефлекторних
дуг, усуваючи їхній гальмівний вплив на мотонейрони, підвищує вміст ацетилхоліну в
нервових волокнах.
• За клінічною класифікацією розрізняють генералізований. місцевий, головний правець
і правець новонароджених. Генералізований правейь починається з виникнення тоніч­
них скорочень м’язів обличчя, потім шиї й поширюється на інші скелетні м ’язи за
низхідним типом. Тяжкість хвороби визначається коротким інкубаційним періодом,
швидкою появою тетанічних судом від моменту початку хвороби, їх кількістю і три-
валістю.
• Провідними симптомами клінічної діагностики є: наявність класичної ранньої тріади
симптомів (тризм, сардонічна посмішка, дисфагія); постійне іонічне напруження
м 'язів, що не зникає навіть під час наркозу: тетанічні судоми, які виникають періодич­
но на тлі тонічного напруження; збереження свідомості під час судом; гарячка; рясне
потовиділення.
• Терапія правця комплексна і включає такі заходи: протмсудомне лікування, хірургічну
обробку рани, нейтралізацію циркулюючого в крові токсину, антибактерійну терапію,
підтримання життєво важливих функцій організму, усунення гіпертермії, ацидозу і зне­
воднювання, профілактику та лікування ускладнень, правильний режим і догляд, пов­
ноцінне харчування.
• Профілактика правця складається з планової та екстреної (у разі отримання рани) про­
філактики. Планову вакцинацію проводять протягом життя згідно з календарем щ еп­
лень. Екстрена профілактика включає хірургічну обробку рани і введения пасивних та
активних засобів специфічного захисту залежно від вакцинального статусу потерпілого.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення правця.

2. Яка сучасна актуальність хвороби?
3. Опишіть етіологію правця.
4. Дайте характеристику епідеміологічного ланцюга.
5. Опишіть патогенез правця.
6. Наведіть класифікацію, провідні клінічні прояви, критерії тяжкості перебігу? захворю­
вання.
7. Перерахуйте ускладнення правця.
8. Які юіініко-епідеміологічні критерії діагностики правця?
9. Назвіть принципи лікування правця.
10. Назвіть методи специфічної профілактики правця — планової та екстреної.

581
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Тести для самоконтролю

1. До якої' групи інфекцій належить пра­ Е. Гіпертермія

вець? 6 . Щ о з перерахованого не є характерним
A. Антропонози Діїя розпалу правця?
B. Зоонози A. Опістотонус
C. Повільні інфекції B. Гіпотермія
D. Ендогенні інфекції C. Гризм
E. Сапронози D. Тризм, судоми
2. Який шлях зараження правцем? E. Гіпертермія
A. Проникнення вегетативних форм і 7. Насамперед хворому з генералізованим
спор у рану правцем треба:
B. Проникнення вегетативних форм і A. Увести сироватку
спор через кишки B. Призначити протисудомні препарати
C. Аерогенний шлях інфікування спора­ C. Усунути ацидоз
ми D. Виконати хірургічну обробку рани
D. Потрапляння екзотоксину в травний E. Увести антибіотики
канал 8. Який аіггибактершний препарат нині реко­
E. Гемотрансфузійний мендується як препарат вибору при правцеві?
3. Збудник правий належить до: A. А м п іц и л ін
A. Рикетсій B. Стрептоміцин
B. Грибів C. Левоміцетин
C. Бацил D. Метронідазол
D. Клостридій E. Фуразолідон
Е- Вірусів 9. Основним у діагностичному підтвердженні
4. Якиіі основний механізм, що визначає правця є:
розвиток тонічного напруження скелетних A. Клініко-спідеміологічне дослідження
м'язів при правці? B. Посів крові
A. Безпосередня дія екзотоксину на ске­ C . МРТ головного мозку
летні м’язи D. Проведення серологічного дослід­
B. Посилення аферентної імпульсанії ження
внаслідок подразнення токсином пери­ E. Електроміографія
феричних рецепторів 10. Екстрена профілактика правця при трав­
C. Дія токсину на иешри чутливої сфери мах, якщо відсутня документація про прове­
кори великого мозку дені щеплення в потерпілого, має включати:
D. Розвиток метаболічного ацидозу A. Уведення ППС + уведення анатокси­
E. Параліч вставних нейронів гюлісина- ну
птичних рефлекторних дуг спинного та B. Хірургічну обробку рани
довгастого мозку C. Уведення прот иправцевого людського
5. До ранніх симптомів генералізованого імуноглобуліну
правця належать: D. Хірургічну обробку' рани + уведення
A. Тризм анатоксину
B. Знепритомиення E. Хірургічну обробку рани + уведення
C. Ригідність потиличних м'язів протиправцевого людського імуногло­
О. Клонічні судоми буліну + уведення анатоксину

Еталони відповідей

1 — Е: 2 — А; 3 — D; 4 — Е; 5 — А; 6 — В; 7 — В; 8 — D; 9 — А; 10 — Е.

582
 СКАЗ

__СКАЗ ___ ___________ __________ ____________ ____

Сказ (гідрофобія) — гостра контактна зоонозна інфекційна хвороба,
спричинювана нейротропним вірусом, яка характеризується розвитком своєрід­
ного енцефаліту зі смертельним ураженням ЦНС.
ВСТУП. У медичній літературі інших країн хвороба відома як рабієс, якщо вона
розвивається у тварин, і гідрофобія, коли йдеться про захворювання людини. На­
зви походять від лат. rabies (похідне від санскритських слів rabas — буйство; rabere —
марити) і hydrophobia — водобоязнь. Для означення роду, до якого належить вірус
сказу, використовують назву Lyssavirus (від грец. Lyssa — ім'я богині безумства,
люті й шаленства). Терміном “lvssaphobia” (боязнь сказу) називають істеричні
реакції через страх захворіти на цю смертельну хворобу.
Сказ був відомий людям задовго д о нашої ери. Так, у вавилонському каноні
Ешнуні за 23 століття до н. е. є перший запис про наявність сказу у людей і його
зв'язок з укусом собак. У І ст. н. е. Корнелій Пельс уперше описав клінічну кар­
тину хвороби, назвавши її водобоязню. У 1789 р. італійський патолог Д. Морганы
висловив думку, що збудник хвороби з рани потрапляє до головного мозку по
нервових волокнах. Уперше факт передачі сказу через слину був доведений ні­
мецьким ученим Г. Цинке у 1801 р. у результаті експериментального зараження
дослідних собак слиною, отриманою від хворої тварини.
Д о 80-х років XIX ст. люди не мали надійного засобу захисту' від цієї небез­
печної хвороби. У 1880 р. Луї Пастеру після багаторазових (130) пасажів вірусу
через мозок кролів вдалося отримати “фіксований” (тобто зі сталим 7-добовим
інкубаційним періодом) вірус сказу, який втратив вірулентність, дає зберіг імуно­
генні властивості. На основі цього вірусу вчений створив вакцину' проти сказу
(антирабічна вакцина — усталений, проте не зовсім коректний термін, логічно
вакцина мала б називатися рабічною), успішно застосовану вперше 6 липня 1885 р.
Тоді завдяки вакцинації був урятований хлопчик, покусаний скаженим собакою
(уражено 14 ділянок тіла). З того часу почала працювати перша в світі антирабіч­
на станція, яка потім перетворилася на Інститут Пастера. У 1886 р. з ініціативи
1.1. Мечиікова і М .Ф. Гамазеї було відкрито другу' після французької установу з
профілактики сказу в людей — Пастерівську станцію в Одесі. У 1888 р. румунсь­
кий бактеріолог і лікар В. Бабеш запровадив метод постконтактної профілактики
сказу при тяжких укусах обличчя і шиї — комбіноване застосування рабічної вак­
цини та антирабічиої сироватки. У 1889 р. італійські дослідники А. Ді Вестеа і
Г. Загарі довели, що інфікувальний агент потрапляє до ЦНС по нервових волок­
нах. Уводячи слину скаженого звіра у сідничий нерв піддослідної тварини і пере­
різаючи спинний мозок вище місця входження корінців нерва, вони ніколи не
спостерігали розвитку хвороби.
Традиційно в медичній літературі країн колишнього СРСР зазначають, що у
1892 р. саме В. Бабеш і в 1903 р. італійський патолог А. Негрі незалежно один від
одного описали патогномонічні еозинофільні включення в цитоплазмі пірамі­
дальних клітин Аммонієвого рогу гіпокампа і шарі Пуркіньє мозочку загиблих від
сказу тварин, названі згодом на їх честь — тільця Бабеша—Негрі. Однак більшість
зарубіжних дослідників нині дійшла висновку, що В. Бабеш має величезні здобут­
ки у вивченні сказу та його профілактики, але він у 1892 р. описав периваскуляр-
ні зміни разом із порушеннями в заражених клітинах (“вузлики сказу”), які епос-

583
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

терігаються й при інших хворобах, тому правильнішим було б називати патогно-

монічні зміни тільцями Негрі; саме гак вони називаються у більшості медичних
джерел сучасного світового медичного простору.
У 1903 р. французький дослідник П.А. Ремлінже, який працював у Туреччині,
довів вірусну етіологію хвороби.
На сьогодні сказ зареєстровано у 150 країнах світу. Від нього щорічно поми­
рають понад 55 тис. людей (у середньому 1 людина кожні 10 хв) і гинуть більше 1
млн тварин. 95 % летальних наслідків спостерігають в Африці й Азії. За даними
ВООЗ, до 99 % смертей відбуваються після укусів собак. Близько 40 % жертв
укусів імовірно скажених собак — діти віком до 15 років. Щ орічно понад 15 млн
людей у світі отримують постконтактну профілактику для запобігання розвитку
сказу. За оцінками ВООЗ, це дає змогу щорічно запобігти 327 тис. летальних на­
слідків хвороби.
В Європі понад 30 років триває епізоотія сказу природного типу, основними дж е­
релами якої є дикі м’ясоїдні тварини, насамперед лисиці. З кінця 1990-х років через
високий рівень імунізації диких гварин у Західній і Центральній Європі епіцентр
сказу перемістився на схід до Польщі, Хорватії, Росії, Білорусі, України, Латвії.
Останніми роками в Україні епізоотична ситуація значно погіршилася. Ак­
тивні осередки сказу природного типу існують на всій території нашої держави,
більшість із них реєструють у Чернігівській, Сумській, Полтавській, Харківській,
Хмельницькій і Луганській областях. Підвищена захворюваність на сказ серед
собак, котів і сільськогосподарських тварин передусім є показником епізоотично­
го неблагополучия серед диких тварин. Ускладнює ситуацію збільшення в населе­
них пунктах кількості безпритульних собак і котів, неповне охоплення профілак­
тичними щепленнями домашніх тварин, порушення правил утримання їх власни­
ками. Усе це є передумовою формування осередків сказу міського типу, що у
свою чергу, збільшує загрозу виникнення й пош ирення цієї інфекції серед насе­
лення. Так, в Україні за медичною допомогою з приводу укусів тваринами щ оро­
ку звертаються близько 110 тис. осіб, із них майже 20 тис. отримують антирабічні
щеплення. Протягом останніх років реєструють поодинокі випадки захворювання
на сказ у людей, зумовлені несвоєчасним зверненням потерпілих від укусів тва­
ринами за медичною допомогою.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник сказу — вірус Neuroryctes rabid — належить до роду7 Lyssa -
virus, родини Rhabdoviridae. Віріон має кулеподібну форму (один кінець заокруг­
лений, інший — плоский, звідси й грецька назва rhabdos — стрижень), містить
однониткову РНК. Характерною особливістю морфології вірусу сказу є наявність
глікопротеїнових шипів на ліполротещній оболонці. Нуклеокапсид має РН К -
полімєразу. Вірус містить 5 основних протеїнів:
1. Стабільний зовнішньооболонковий глікопротеїн G , який входить до складу
шипів і складається із більше ніж 300 різних тримерів. Глікопротеїн G допомагає
вірусу проникнути у клітину-мішень, індукує утворення rірус нейтрал ізувал ьних
антитіл і визначає єдиний антигенний варіант вірусу.
2. Внутрішньоободонковий матричний протеїн М.
3. Ядерний протеїн N, який стимулює утворення комплементзв’язувальних
антитіл.
4. Внутрішній великий протеїн L — транскрипгаза.
5. Внутрішній малий протеїн N S — фосфопротеїн.

584
 СКАЗ

Установлено цілковиту антигенну однорідність вірусів сказу, шо дало змогу

створити високоефективну рабічну вакцину.
Вірус сказу винятково тронний до нейронів головного і спинного мозку, а
також тканини слинних залоз. Він здатний до активної реплікації в речовині м оз­
ку теплокровних тварин, саме тому внутрішньомозкове зараження мишей чи
кролів донедавна використовували під час вірусологічних досліджень. Нині вірус
зазвичай культивують на первинних і переливних культурах клітин або на куря­
чих зародках.
Відомі два варіанти вірусу: вуличний (дикий), що циркулює в природних умо­
вах серед диких тварин, і фіксований, отриманий Л. Пастером. Фіксований вірус
сказу після парентерального введення спричиняє експериментальну хворобу із
коротким (7-денним ) інкубаційним періодом, мас у 20—30 разів меншу інфіку­
вальну дозу, не утворює тілець Негрі в мозку, не з ’являється у слині; а через зб е­
режену імуногенність його використовують для отримання рабічних вакцин.
Вірус сказу нестійкий у навколишньому середовищі; інактивується під час
нагрівання (кип’ятіння знищує його менше ніж за 2 хв), під дією УФО, спирту,
повсюдно використовуваних дезінфектантів. Однак, будучи замороженим, здат­
ний зберігатися протягом декількох років,
Д о роду ліссавірусів крім вірусу сказу належать ше 10 видів, об’єднаних у
7 основних генотипів за філогенетичним походженням. Усі інші віруси цього ролу
здатні спричиняти у людей хвороби з ураженням ЦНС, які іноді дуже нагадують
симптоми класичного сказу. Для більшості цих вірусів головним джерелом є ка­
жани.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом і резервуаром збудника сказу є дикі та свійські хижі
тварини, що належать до класу ссавців. Розрізняють природні осередки сказу, що
їх формують дикі тварини (вовки, лисиці, борсуки, єнотоподібні собаки, мангус­
ти, миші, шури, кажани, їжаки, шакали, песці, скунси, у Центральній і Південній
Америці — ще й кажани-вамліри), й антропургічні осередки, шо їх підтримують
собаки, коти, сільськогосподарські тварини. Найбільшу небезпеку становлять
бродячі тварини. Тварини, для яких укус — інстинктивна реакція повсякденного
життя (хижаки), є найнебезпечніш ими шодо передачі інфекції представникам ф а­
уни, а також людині. Окремі дрібні ссавці (кажани, миші, щури та ін.) не мають
вираженої хвороби і можуть виділяти ізірус зі слиною протягом усього життя.
М еханізм зараження — контактний, шлях передачі — рановий. Людина зара­
жається під час укусу скаженою твариною або в разі потрапляння її слини на
ушкоджену шкіру та/або слизові оболонки, рідше — при знятті шкури з трупів
скажених тварин, особливо лисинь. У тварини слина стає контамі нова ного в о с­
танні 7— 10 діб інкубаційного періоду і залишається такою протягом усієї хвороби.
Доведено можливість аерогенного зараження (у лабораторних умовах, при відві­
дуванні печер, населених кажанами), коли вірус потрапляє через ушкоджені д і­
лянки кон'юнктиви, слизових оболонок ротової частини горла. Останніми рока­
ми описано окремі випадки ятрогенного контактного зараження людей унаслідок
пересадки рогівки, нирок або печінки віл померлих донорів, в яких сказ як при­
чина смерті не був установлений.
Сказ спостерігається на всіх континентах, окрім Антарктиди. Хвороба не за­
реєстрована в деяких острівних державах: в Японії, Новій Зеландії, на Кіпрі й

585
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Мальті, а також у Скандинавських країнах (Норвегія, Швеція, Фінляндія) і на

Іберійському півострові (Іспанія, Португалія). Природні осередки сказу були
ліквідовані на островах Велика Британія, Ірландія, Ісландія.
Сприйнятливість до сказу загальна, але хворіють переважно сільські жителі;
на міське населення припадає до 20—25 % випадків. Частіше хворіють чоловіки.
Захворювання розвивається не в усіх осіб, укушених скаженою твариною. Розви­
ток недуги залежить від локалізації, розмірів рани і дози вірусу, шо потрапив до
організму. Так. потрапляння вірусу на кон’юнктиву очного яблука спричиняє
захворювання за відсутності негайних профілактичних заходів практично у 100 %
людей, при укусах обличчя сказ виникає у 99 %, кисті — у 63 %, проксимальних
відділів кінцівок — у 23 % осіб, тому складається помилкове враження, шо окремі
особи відносно резистентні до цієї інфекції. Загалом захворюють близько 15—
30 % покусаних, але кожний захворілий помирає. Завдяки повсюдній вакцинації
людей, яким загрожує розвиток сказу, захворюваність продовжує зменшуватися.
Хвора на сказ людина є біологічним тупиком природного епідемічного процесу.
ПАТОГЕНЕЗ. У результаті посттравматичного проникнення вірусу в м ’язову і
сполучну тканини відбувається його первинна реплікація в місці інокуляції (пе­
реважно клітини посмугованих м’язів), шо зазвичай асоціюється з так званою
вірусною латенцією, оскільки цей процес може затягуватися на кілька місяців.
Набагато швидше вірус накопичується безпосередньо в периферичних нервах, шо
іниервують ушкоджену тканину, особливо при зараженні через кон’юнктиву,
слизові оболонки. У цьому разі тривалість інкубаційного періоду суттєво скоро­
чується (аж до 7 діб), якщо ушкоджена велика кількість нервових волокон і ре­
цепторів. Передусім короткий інкубаційний період спостерігають при глибоких
укусах максимально іннервованих ділянок тіла: голови, обличчя, шиї, пальців
рук, геніталій. При ураженні ділянок, що слабо іннервуються, він може значно
подовжуватися. Через можливість такого тривалого інкубаційного періоду (J рік і
навіть більше) і завжди фатальний наслідок сказу в людини його зараховують до
групи так званих повіїьних інфекцій.
Важливо, що в період інкубації збудника захисні імунні реакції організму ще
не спрацьовують. У місці первинного розмноження вірусу розвиваються дегене­
ративні зміни нервових рецепторів, шо супроводжується гіперестезією в ділянці
рани. Через свою нейротропність збудник проникає спочатку в периневральну
порожнину аферентних нервів, а потім по їх аксонах просувається зі швидкістю
12—24 мм /добу до моменту потрапляння у спинний ганглій. Його розмноження
в ганглії супроводжується появою болю або парестезії в місці інокуляції; це перші
клінічні симптоми, на які хворі зазвичай не звертають особливої уваги. Із ганглія
вірус сказу поширюється зі швидкістю 200—400 м м /добу у ЦНС доцентрово, де
спричинює появу вогнища запалення — енцефаліту, який швидко прогресує.
Послідовність амінокислот глікопротеїну вірусу сказу аналогічна нейротоксину
зм іїної отрути, яка вибірково зв’язується з апетилхоліновими рецепторами. М ож ­
ливо, цим зумовлена і нейротропність вірусу сказу, а зв’язування його зі сп е­
цифічними нейротрансмітерними рецепторами або іншими молекулами нейронів
поясню є розвиток автоімунних реакцій і селективне ураження певних груп ней­
ронів. Відбувається занесення вірїонів у структури головного (сіра речовина, дов­
гастий мозок, гіпокамп, мозочок, стінки III шлуночка, ядра черепних нервів) і
спинного мозку (переважно його поперекова частина і симпатичні вузли).

586
 СКАЗ

Доцентровий нейрогенний шлях, без сумніву, є провідним, однак можливе

гематогенне і лімфогеннс поширення вірусу сказу в організмі. Ймовірно, лише
цей процес започатковує синтез антитіл проти вірусу сказу, тому їх можна вияви­
ти у крові й спинномозковій рідині тільки після появи перших симптомів хворо­
би. Однак за таких умов смерть хворого настає раніше, ніж титр віруснейтралізу-
вальних антитіл сягне захисного рівня.
Ураження нейронів відповідних структур призводить до підвищення рефлек­
торної збудливості, а відтак — до розвитку паралічів. Ураження ядер блукаючого,
язико-глоткового і під’язикового нервів спричиняє дуже характерні для сказу су­
доми дихальних і глоткових м ’язів: при намаганні ковтнути слину' чи воду виника­
ють украй болючі некоординовані скорочення м’язів горла. У свою чергу’, це при­
зводить до швидкого формування умовного рефлексу — будь-яке нагадування про
воду асоціюються із сильним болем. Так формується “візитна картка” сказу —
гідрофобія. Підвищена збудливість вегетативних центрів згодом зумовлює парок-
сизми скорочення м ’язів горла на будь-які зовнішні подразники. Д о типової гідро­
фобії нерідко приєднується ще й аеро-, фото-, акустикофобія. Подразнення сим ­
патичного відділу нервової системи спричинює посилення слинотечі, пітливості й
сльозотечі, а ураження блукаючого нерва — порушення діяльності ССС.
Із ЦНС (відцентрово) вірус по еферентних волокнах периферичних нервів
поширюється в різні органи і тканини, накопичуючись передусім у слинних, сльо­
зових залозах і рогівці (схема патогенезу представлена на мал. 51, див. кольорову
вклейку). Збудник проникає також у легені, надниркові залози, нирки, скелетні
м’язи, підшлункову залозу, молочні залози (виділяється з молоком). Немож­
ливість ковтання слини призводить до її спльовування, широкого розбризкування
у період збудження під час гіароксизмів, шо може за певних умов призвести до
гіпотетичного зараження оточуючих.
Згодом дегенеративне переродження периферичних рухових нейронів спри­
чинює виникнення млявих парезів і паралічів, а запальний набряк мозку (прогре­
сивний ениефаломієліт) зумовлює впадання хворого в кому і неминучу смерть
унаслідок зупинки дихання і/або ГСН.
У померлих зміни виявляють передусім у головному і спинному мозку. Роз­
множуючись у нервовій тканині, вірус спричиняє в ній характерні зміни — на­
бряк, крововиливи, дегенеративні та некротичні процеси. Гістологічна картина
вказує на вогнищевий енцефаліт із проліферацією нейроглії, що утворює міліарні
гранульоми (які іноді можуть спостерігатися й при інших хворобах) — “вузлики
сказу”. Максимальні зміни відбуваються в довгастому’ мозку, особливо в ділянці
дна IV шлуночка. У пірамідному шарі гіпокампа, у секторі Зоммера і шарі Пур-
кіньє мозочка виявляють патогномонічні еозин оф іїьн і цитоплазматичні вклю­
чення, які містять антигени збудника, тобто тільпя Негрі.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 у класі “Деякі інфекційні та паразитарні
хвороби”, блоці “Вірусні інфекції Ц Н С” під кодом А82 виділяють сказ. При цьо­
му додатково вирізняють:
А82.0 Лісовий сказ
А82.1 Міський сказ
А82.9 Неуточнений сказ
Тривалість інкубаційного періоду — від 7 днів до більше ніж 1 рік, у серед­
ньому 30—90 днів. Клінічно розрізняють типову та атипові форми сказу. Типова

587
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

форма проходить три послідовні стадії: провісників, збудження, паралітичну.

Перші ознаки хвороби у стадію провісників майже завжди з’являються на місці
укусу. Рубель нерідко припухає, червоніє, стає болючим, свербить. Біль часто
поширюється вздовж відповідних нервів, що іннервують м’язи поблизу рубця.
Хворі відчувають безпричинний страх, тугу, тривогу, виникають підвищена чут­
ливість до звукових і світлових подразників, незначне підвищення температури
тіла. Порушується сон, турбують жахливі сновидіння, пізніше — безсоння. Хворі
неохоче вступають у контакт, скаржаться на загальну слабість, зниження апетиту,
сухість у роті, підвищену пітливість, серцебиття, помірний біль у горлі під час
ковтання, іноді — нудоту, блювання. Оточуючі звертають увагу на зміну характе­
ру хворих, оскільки ті стають похмурими, придирливими, грубими у стосунках, із
чергуванням періодів немотивованого збудження і депресії; у цій фазі вони часто
блукають насамоті. Під час огляду виявляють певне розширення зіниць, помірні
симптоми в горлі, частий лабільний пульс, посилені тони серия.
Через 2—3 дні настає стадія збудження. Наростає неспокій, з ’являються сим ­
птоми надмірної рефлекторної збудливості центрів дихання і ковтання. Також
характерна виражена тахікардія. Обличчя ніанотичне, очі спрямовані в одну точ­
ку; з ’являється екзофтальм, зіниці значно розширені. Хворого мучить спрага, але
при спробі напитися рангово виникають украй болісні судоми м ’язів горла й
гортані; подібні симптоми згодом зумовлюють навіть вигляд води, її дзюрчання,
вербальне нагадування про неї (типова гідрофобія). У цей час спазматично ск о­
рочуються й дихальні м’язи, що спричиняє утруднення дихання. Значно утруд­
нений вдих, за участю всіх допоміжних м’язів, супроводжується своєрідним свис­
том або храпом, видих поверхневий і непомітний. Через кілька секунд спазми
м ’язів зникають і дихання відновлюється. Хворий скаржиться на те, що йому “не
вистачає повітря” , не може ковтати. З часом спазми розвиваються все частіше і
тривають довше (іноді до 1—2 хв), виникають не тільки від води, а й від руху
повітря, передусім холодного (аерофобія), яскравого світла (ф отоф обія), голо­
сного мовлення чи сильного звуку (акустикофобія). Хворі іноді марять, часто
підхоплюються з ліжка, рвуть на собі одяг, намагаються кудись бігти через заду­
ху, зрідка стають агресивними; приєднуються зорові та слухові галюцинації. На
обличчі — вираз жаху, голос хрипне, рясне потовиділення. Унаслідок утруднено­
го ковтання і посилення секреції слини нерідко спостерігають значну слинотечу.
Температура тіла підвищується до 40—41 СС. Стадія збудження триває 2—3 доби,
рідко до 6 днів і може закінчитися смертю через тривале припинення дихання
або зупинку серця.
Але частіше захворювання переходить у паралітичну стадію, яка триває до
З діб. Напади збудження припиняються і настає “зловісне” заспокоєння: різко
ослаблюються чутливість і рухова функція. Паралічі, як правило, мляві, почина­
ються з ніг (характерні висхідні паралічі типу Ландрі). У цій стадії хворий лежить
нерухомо, обличчя синюш не, його риси загострені, усе тіло вкривають краплі
поту. Унаслідок паралічу окорухових нервів значно розширені зіниці перестають
реагувати на світло. Порушується функція тазових органів, що супроводжується
затримкою або нетриманням сечі. У зв’язку зі зникненням збудження і судом
дихати стає легше. Часто хворі можуть ковтати і пити, однак температура тіла
підвищується до 42 "С і невдовзі настає смерть унаслідок паралічу серця або д и ­
хального центру.

588
 СКАЗ

Д о атипових форм належать бульбарна, паралітична ( “тихий” сказ), менінго-

енцефалітна, мозочкова. Відповідно хвороба починається без провісників, зі збуд­
ження або одразу з паралічів, може перебігати з вираженими ознаками ушкод­
ження довгастого мозку (розлади дихання, дисфагія) і мозочка (головокружіння,
атактнчна хода), психіки (марення, маніакально-депресивний психоз). Хвороба
завжди закінчується смертю.
ДІАГНОСТИКА. Для встановлення клінічного діагнозу мають значення дані
анамнезу (укус, ослинення твариною) і клінічна картина (гідро- й аерофобія, на­
пади збудження, гіпереалівація). У стадію збудження загальний аналіз крові ха­
рактеризується нейтрофільним лейкоцитозом, підвищеним вмістом гемоглобіну й
еритроцитів, іноді невеликою кількістю атипових мононуклеарів.
Натепер можлива прижиттєва специфічна діагностика — дослідження відбит­
ків рогівки й біоптату шкіри потилиці за допомогою ІФА, виділення вірусу зі
слини шляхом інтрацеребрального зараження новонароджених мишей або куль­
тивування на культурі тканин мишачої нейробластоми. У розвинених країнах
проводять ПЛР зі слиною хворого. Лабораторно сказ можна повністю підтверди­
ти вже посмертно шляхом виявлення у нервових клітинах головного мозку по­
мерлого гіатогномонічних тілець Н еф і (частіше в Аммонієвому розі, корі велико­
го мозку, гангліях спинного мозку).
ЛІКУВАННЯ. При сказі показана негайна госпіталізація. Лікувальні заходи спря­
мовують на зменшення страждань. Хворому надають окрему палату, забезпечую­
чи максимальний спокій, абсолютну тишу. Для зниження збудливості необхідно
призначати різні засоби — морфін, натрію тіопентал, седативні препарати. Втрату
рідини поповнюють шляхом парентерального введення сольових розчинів, плаз-
мозамінників, глюкози. Проводять Т1ІВЛ. Незначного тимчасового полегшення
можна досягти за допомогою внутрішньом'язового введення антирабічного іму-
ноглобуліну. Останніми роками обговорюється ефективність так званого ліку­
вального протоколу Мілуокі, застосування якого сприяло видужанню двох хворих
у США й одного хворого в Бразилії. Однак у цих випадках зараження відбулося
через укус кажанів, вірус класичного сказу не був виявлений, що викликає певні
сумніви в його етіології — чи не було захворювання спричинене іншими ліс-
савірусами, для яких описано й спонтанне видужання. Тим не менше, попри всі
сумніви при лікуванні сказу рекомендують проводити заходи нього протоколу —
введення хворого у штучну кому задля того, шоб забезпечити час на вироблення
захисних віруснейтралі зувальних антитіл, застосування рибавірину, інтерферонів
й антирабічного імуноглобуліну з метою впливу на вірус.
Медичний персонал повинен працювати в захисному одязі, шоб запобігш
потраплянню слини на шкіру й слизові оболонки.
ПРОФ ІЛАКТИКУ проводять у д в о х напрямах: боротьба з носіями збудника і не­
допущ ення розвитку захворювання у людини, яку покусала або обслинила скаже­
на тварина. Для боротьби зі сказом диких тварин у розвинених країнах у лісах
розмішують спеціальну оральну вакцину — приманку, з ’ївши яку, тварина отри­
мує імунітет. В Україні для зменшення поголів’я тварин їх відстрілюють. У містах
і селах проводять боротьбу із можливим виникненням сказу у бродячих тварин.
Курс профілактичних щеплень проти сказу показаний особам, професійно
пов’язаним із ризиком зараження сказом (відловлювачі тварин, працівники везе-

589
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ринарних діагностичних лабораторій, мисливці та ін.), і складається з трьох

внугрішньом’язових уведень вакцини. Одноразове повторне щеплення рекомен­
дується проводити через рік і надалі кожні 3 роки, якщо особа продовжує пере­
бувати в зоні високого ризику.
Собаки, коти й інші тварини, що покусали людей або тварин, підлягають
негайному доправленню власником (організацією, господарством) або спеціаль­
ною бригадою з вилову бродячих тварин до найближчої ветеринарної лікувальної
установи для огляду й утримання під наглядом спеціалістів протягом 10 днів. В
окремих випадках, за наявності захищеного двору або надвірного приміщення,
що надійно закривається, ветеринарна лікувальна установа таку тварину може
залишити власнику під розписку. Останній зобов'язується утримувати її на надій­
ній прив’язі в ізольованому приміщенні протягом 10 днів і приводити для ветери­
нарного огляду в терміни, вказані ветеринарним лікарем. Результати нагляду за
карантинізованою твариною реєструють у спеціальному журналі й письмово пові­
домляють медичну установу, в якій щеплюють постражлалу людину.
У разі звернення укушених, подряпаних, обслинених будь-якою твариною
осіб, а також людей, травмованих під час оброблення т у т , розтину трупів тварин,
що загинули від сказу, або при розтині трупів людей, померлих від сказу, усі лі­
карні й амбулаторно-поліклінічні установи зобов’язані негайно надати першу м е­
дичну допомогу посгражяалому і направити його в травматологічний пункт (кабі­
нет), а за його відсутності — у хірургічний кабінет для призначення й проведення
курсу рабічних щеплень.
При укусі або обслиненій людини скаженою або підозрілою твариною реко­
мендовані процедури з надання першої медичної допомоги включають негайне і
ретельне промивання рани протягом як мінімум із 15 хв водою з милом, мийним
засобом, повідон-йодом або іншими речовинами, що вбивають вірус сказу, на­
кладення стерильної пов’язки.
Усі подальші заходи здійснюють під наглядом лікаря-рабіолога у травматоло­
гічних пунктах чи кабінетах, де є відповідні вакцини і специфічний імуногло-
булін. Краї рани протягом 3 діб не вирізають і не зашивають, за винятком ушкод­
жень, що потребують спеціальних хірургічних втручань за життєвими показання­
ми. Одночасно обов’язково проводять екстрену профілактику правця.
Курс антирабічних щеплень призначають у разі ймовірного або наявною ін­
фікування людини відповідно до визначення належності випадків укусів до пев­
них категорій контакту згідно з рекомендаціями ВООЗ. Д о категорії II належать
випадки, коли при укусі відбулося здавлювання відкритих місць шкіри, виникли
невеликі подряпини або садна без кровотеч. При цьому необхідно провести міс­
цеву обробку і негайно ввести вакцину. А от у разі належності випадку до кате­
горії- II! — єдиний або множинні транедермальні укуси чи подряпини, облизуван­
ня ушкодженої шкіри, забруднення слизових оболонок слиною при облизуванні,
контакти з летючими мишами — заходи такі самі, як при категорії II, але з
обов'язковим додатковим негайним уведенням специфічного імуноглобуліиу.
У нашій країні згідно з чинними наказами розрізняють щеплення за безу­
мовними й умовними показаннями. Щ еплення за безумовними показаннями
призначають при укусах, завданих явно скаженими, дикими і невідомими твари­
нами, а також тоді, коли діагноз сказу у тварини залишився н ез’ясованим. Для

590
 СКАЗ

визначення дози і тривалості курсу щеплень ураховують характер контакту (осли-

нення, укуси різного ступеня тяжкості) і локалізацію рани.
Щ еплення проводять за такою схемою: тю 1,0 мл рабічної вакцини у 0-й
(день уведення перш ої дози вакцини позначають як 0-й день), 3-й, 7-й, 14-й, 30-й
і 90-й дні внутрішньом'язово лише у дельтоподібний м ’яз плеча (дітям віком до
5 років — у верхню частину передньобічної поверхні стегна). Курс із перших
п ’яти щеплень має у 100 % випадків забезпечити вироблення організмом сп е­
цифічних антитіл више захисного рівня (1:80) до 45-ї доби від початку проведен­
ня щеплень. Віддалену (бустерну) дозу вакцини потерпшому вволять на 90-й день
для підтримання титру антитіл протягом року. Щ еплення ефективні, якщо їх
призначають не пізніше ніж до 14-ї доби з моменту контакту із твариною.
У тяжких випадках, а також у разі небезпечної локалізації укусів (максималь­
но іннервовані ділянки тіла — обличчя, голова, кисті й пучки пальців, промежи­
на) вакцинацію комбінують із уведенням антирабічного імуноглобуліну. Tie
пов’язано з можливістю скорочення інкубаційного періоду до 7 діб — менше, ніж
час вироблення поствакпинного імунітету. Потерпілому вводять людський анти-
рабічний імуноглобулін у дозі 20 МО на 1 кгм аси тіла (гетерологічний — 40 М О /
кг) і рабічну вакцину за вищенаведеною схемою.
Умовні показання виникають при тяжких укусах, завданих здоровими твари­
нами, — за локалізацією (перераховані раніше максимально іннервовані ділянки
тіла), а також за поширеністю (множинні) і глибиною. Якщо протягом 10-денно-
го терміну спостерігання у тварини не виникли ознаки захворювання, щеплення
припиняють. Якщо ж тварина захворіла або загинула (зникла) з будь-якої причи­
ни, переходять на безумовний (6 ін ’єкцій) курс щеплень, що створює основу для
тривалого імунітету. У разі поодиноких укусів у кінцівки, тулуб, завданих здоро­
вими тваринами, які перебувають під ветеринарним спостеріганням, і за відсут­
ності епізоотологічних даних про сказ щеплення за умовними показаннями не
проводять.

Оеновні положення

• Сказ — гостра контактна зоонозна інфекційна хвороба, спричинювана нейротропним

вірусом, яка характеризується розвитком своєрідного енцефаліту зі смертельним ура­
женням LI НС.
• На сьогодні сказ зареєстровано у 150 країнах і територіях світу. Від нього щорічно по­
мирають понад 55 тис. людей (у середньому 1 людина кожні 10 хв) і більше 1 млн
тварин. До 99 % смертей відбуваються після укусів собак. Близько 40 % жертв укусів
імовірно скажених собак — діти віком до 15 років. Щ орічно понад .15 млн людей у світі
отримують постконтактну профілактику для запобігання розвитку сказу.
• Збудник сказу — вірус Neurorvctes rabici — належить до роду Lyssavims, містить одно-
ниткову РИ К. Характерною особливістю морфології вірусу сказу с наявність глікоиро-
теїнових шипів на ліпопротеїдній оболонні, 5 основних антигенів. Він має виняткову
тропність до нервової тканини.
• Відомі два варіанти вірусу: вуличний (дикий), шо циркулює в природних умовах серед
диких тварин, і фіксований, який після парентерального введення не утворює тілець
Негрі в мозку, нс з'являється у слині; через збережену імуногенність його використо­
вують шія отримання рабічних вакцин.

591
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

• Джерелом і резервуаром збудника сказу є дикі та свійські хижі тварини, шо належать

до класу ссавців. Розрізняють природні осередки сказу, які формуються дикими твари­
нами, й антропургічні. Найбільшу небезпеку становлять бродячі тварини. Окремі дріб­
ні ссавці (кажани, миші, щури та ін.) не мають вираженої хвороби і можуть виділяти
вірус зі слиною протягом усього життя.
• Механізм зараження — контактний, шлях передачі — рановий. Людина заражається піл
час укусу скаженою твариною або в разі потрапляння її слини на ушкоджену шкіру та/
або слизові оболонки, рідше — при знятті шкури з трупів скажених тварин, особливо
лисиць. У тварини слина стає конгамінованою в останні 7—10 діб інкубаційного періоду
і залишається такою протягом усієї хвороби. Іноді можливе аерогенне, ятрогенне зара­
ження реципієнтів. Сприйнятливість до скату загальна, кожний .захворілий помирає.
• У патогенезі сказу провідним чинником є перин с Бральне поширення вірусу з рани до
ЦНС з утворенням вогнищевого енцефаліту із проліферацією нейроглії і максимальни­
ми змінами у довгастому мозку, особливо в ділянці дна IV шлуночка.
• Клінічно розрізняють типову й атипові форми сказу. Типова форма проходить три
послідовні стадії: провісників, збудження, паралітичну. У стадії збудження з ’являється
гідрофобія — типові для сказу судоми м ’язів горла у відповідь на будь-яке нагадування
і гро воду, нездатність ковтання її, слинотеча.
• При сказі можлива прижиттєва специфічна діагностика — дослідження відбитків рогів­
ки й біоптату шкіри потилиці за допомогою ІФА, виділення вірусу із слини шляхом
інтрацеребрального зараження новонароджених мишей або культивування на культурі
тканин мишачої нейробластоми. Сказ можна повністю підтвердити вже посмертно
шляхом виявлення в нервових клітинах головного мозку' померлого патогномопічних
тілець Негрі (частіше в Аммонієвому розі гіпокампа, корі великого мозку, гангліях
спинного мозку).
• Для лікування хворого вводять у штучну кому задля того, щоб забезпечити час на ви­
роблення захисних віруснейтралізувальних антитіл, застосовують рибавірин, інтерфе­
рони і специфічний імуноглобулін із метою впливу на вірус.
• При засусі або ослиненіїі людини скаженою або підозрілою твариною рекомендовані
процедури з надання першої медичної допомоги включають негайне і ретельне проми­
вання рани протягом як мінімум 15 хв водою із милом, мийним засобом, повідон-йо-
дом або іншими речовинами, що вбивають вірус сказу, накладення стерильної пов'язки,
їх зобов’язані надати працівники будь-якої медичної установи в разі звернення потер­
пілого. Надалі постраждаюго направляють до травматологічного пункту, де вирішують
питання про вакцинацію і введення специфічного імуноглобуліну.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення сказу, назвіть його синоніми.

2. Яка сучасна актуальність сказу?
3. Які особливості збудника сказу? Що таке дикий і фіксований вірус?
4. Перелічіть ланки епідемічного ланцюга передачі сказу. Від чого залежить розвиток
недуги?
5. Опишіть основні положення патогенезу сказу.
6. Схарактеризуйте стадії типового перебігу' сказу.
7. Опишіть типові прояви гідрофобії.
8. Яким чином можна підтвердити діагноз сказу?
9. Назвіть принципи сучасного лікування хворих на сказ.
10. Перелічіть заходи першої медичної допомоги при зверненні людини, покусаної твариною.
11. Як проводять профілактику’ за умовними показаннями?
12. Як проводять профілактику за безумовними показаннями?

592

Тести для самоконтролю
1. Фіксований вірус скалу порівняно з ди­
ким:
A. Спричиняє експериментальну хворо­
бу із 7-денним інкубаційним періодом
B. Утворює гільця Негрі
C. З’являється у слині
D. Не використовується для отримання
рабічних вакцин
E. Принципово не відрізняється
2. Хто є головним джерелом збудника нри
сказі?
A. Людина
B. Холоднокровні тварини
C. Хижі ссавці
D. Травоїдні тварини
E. Кровосисні комахи
3. Провідним механізмом зараження
сказі є:
A. Фекально-оральш і й
B. Контактний
C. Трансмісивний
D. Вертикальний
E. Повітряно-краплинний
4. Доведено, іцо збудник сказу:
A. Містить ДНК
B. Містить РНК
C. Має сферичну форму
D. Стійкий у навколи ні ньому середови­
щі
E. Належить до пріонів
5. Патогномонічними для сказу вважаються
такі клінічні ознаки:
A. Менінгеальні
B. Гідрофобічні
C. Подразнення очеревини
D. Гарячково-інтоксикапійні
E. Висипні
6. Судоми дихальних і глоткових м’язів при
сказі зумовлені ураженням:
A. Мигдалеподібного ядра
B. Сірої речовини мозку
Еталони відповідей
1 - А; 2 — С; 3 - В; 4 - В; 5 — В; 6 -
СКАЗ
C. Ядер блукаючого, язико-глоткового і
під’язикового нервів
D. Трійчастого нерва
E. Симпатичного віддіїу нервової систе­
ми
7. Патогномонічним для сказу є виявлення
під час патоморфологічного дослідження:
A. Т Lie Lib Каунсільмена
B. Вузликів Аііюфа
C. Кристалів Ш арко—Лейдена
D. Тілець Гварнері
E. Тілець Негрі
8. Стадія збудження при сказі супровод­
жується:
A. Екзофтальмом
B. Гарячкою
нри C. Гідрофобією
D. Слинотечею і гіпергідрозом
E. Усі відповіді правильні
9. При зверненні укушеного твариною до лі­
каря потрібно:
A. Провести хірургічну обробку' рани
B. Увести антибіотики
C. Промити рану мильним розчином
D. Дати всередину знеболювальні засо­
би
E. Провести УФО рани
10. Після укусу домашнім собакою, який ку­
дись зник, постраждалому:
A. Призначають повний курс антирабіч-
них щеплень за безумовними показан­
нями
B. Призначають обмежений курс анти-
рабічних щ еплень за умовними показан­
нями
C. Нічого нс призначають
D. Призначають тільки антирабічний
імуноглобулін
E. Обмежуються промиванням рани
мильним розчином й обробленням її
країв розчином етилового спирту
С; 7 - Е; 8 — Е; 9 - С; 10 — А.
593
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Хвороба котячих подряпин (син.: феліноз, доброякісний лімфоретику-

льоз, підгострий регіонарнттй лімфаденіт, гарячка від котячих подряпин; англ.
cat-scratch disease) — зооноз, спричинюваний бартонелами внаслідок контактної
передачі від заражених когів, який у типових випадках перебігає у вигляді добр о­
якісного лімфаденіту, рідше з появою тривалої гарячки, ураження печінки, голо­
вного мозку, тяжких проявів в осіб з імунодефіцитом.
ВСТУП. Вважають, шо першим опис стану, що пов’язаний із хворобою котячих
подряпин, зробив франіїузький невропатолог і офтальмолог А. Паріні у 1889 p.,
коли зафіксував гарячку разом із фолікулярним кон’юнктивітом й однобічним
регіонарним привушним лімфаденітом. Згодом у медичній літературі такі прояви
стали називати окулогландулярним синдромом Паріні. Тепер відомо, що причи­
ною подібних симптомів частіше є збудник хвороби котячих подряпин, хоча вони
не належать до характерних ознак цього захворювання. Проте такий клінічний
синдром може з ’являтися через ураження вірусом герпесу 1-го типу, збудниками
туляремії та ін. У 1950 р. французький педіатр Р. Дебре детально описав типові
прояви хвороби котячих подряпин, пов’язавши її виникнення з ушкодженнями
шкіри людини, що нанесені котами, і дав сучасну назву. Тривалий час збудника­
ми захворювання гіпотетично вважати різних мікробів, однак у 1990 p. Р. Регнері
зі співавторами виділив із крові котів збудника, а у 1993 p., після вивчення будо­
ви рибосомальної РНК, його зарахувати до бартонел і дали назву Bartonella
henselae (на честь Д. Хенсел, яка виокремила багато штамів у пацієнтів в Оклахо-
мі). Тоді ж у крові осіб, які страждали на хворобу котячих подряпин було виявле­
но досить великі титри антитіл до цієї бартонели. У 1994 р. Д. Кларідж із співав­
торами виділила із крові хворого в Техас і і від його кота нову бартонел у, що
спричиняла хворобу, джерелом якої є представники родини котячих; на честь
першовідкривача її назвали Bartonella clarridgeiae.
Захворювання поширене майже повсюдно, де є домашні й бродячі, повторно
здичавілі коти, які можуть передавати збудників природно диким представникам
цієї родини, і навпаки. Оскільки натепер у світі приблизно 500 млн домашніх
котів, цієї “тварини-компаньйона” людей, то поширеність хвороби котячих под­
ряпин має бути значною. Є країни, де їх практично немає, — Перу, Габон, але в
деяких державах 'їх кількість дуже велика: в Австралії 9 з 10 родин мають кота чи
кішку’, у США в середньому в кожній третій сім ’ї є ця домашня тварина. У цих
країнах хворобу котячих подряпин вважають найчастішою бартонельозною x r o -
робою , яка призводить до необхідності надання медичної допомоги. У США
щорічно 22—25 тис. хворих звертаються за медичною допомогою амбулаторно, а
2—2,5 тис. потребують стаціонарного лікування. Загалом світова статистика кіль­
кості випадків цієї хвороби невідома, але експерти ВООЗ вважають її дуже знач­
ною. З моменту виявлення того факту, що бартонельози взагалі, а хвороба котя­
чих подряпин зокрема часто спричинюють тяжкий перебіг у пацієнтів з імуноде­
фіцитом, інтерес до неї в медичній спільноті значно зріс. Побутує думка, що
хвороба котячих подряпин — це тільки “верхівка айсберга бартонельозних інфек­
цій, що передаються від котів”.
ЕТІОЛОГІЯ. Нині існують вагомі підтвердження того, що хворобу котячих под­
ряпин спричиняють два види бартонел роду' Bartonella, родини Bartonellaceae —

594
 ХВОРОБА КОТЯЧИХ ПОДРЯПИН

В. henselae і В. clarridgeiae; перша зумовлює більшість випадків захворювання. Це

паличкоподібні грамнегативні бактерії, факультативні внутрішньоклітинні рух­
ливі паразити, спор і капсул не створюють, анаероби, малочутливі до дезінф ек­
ційних засобів. їх важко вирощувати на штучних середовищах, але можна вияви­
ти в тканинах за допомогою методу імпрегнації сріблом; бартонели у вигляді
розгалужених ланцюжків розташовуються поблизу колагенових волокон, крово­
носних судин, ділянок некрозу. Для В. henselae описано не до кінця з ’ясовані
властивості, такі як зниження оксидаційної функції лейкоцитів людини, спону­
кання проліферації ендотелію. Також бартонели здатні стимулювати виділення
деяких прозапальних медіаторів; ці збудники містять токсичні ліпополіцукриди і
фактори, що пригнічують імунну відповідь.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом і резервуаром інфекції є дрібні представники родини
котячих, серед яких за подібністю до людини найперше місце посідає домашній кіт.
Серед котячих інфекція передається за допомогою бліх. Значне поширення інфек­
ції в теплому й вологому кліматі пояснюють більшою зараженістю тварин, т о т - що
такі кліматичні умови сприяють кращій циркуляції бліх. Котячі переносять хворобу
або в легкій формі, або, частіше, взагалі інапарантно, хоча бартонели в їхній крові
містяться у значній кількості й зберігаються роками. Велика кількість збудників
накопичується й у слинних залозах. Оскільки коти завжди полюють поодинці, а це
потребує прихованого підкрадання до здобичі, тому вони ретельно вилизують
шерсть і кігті, щоб максимально усунути свій запах. Унаслідок цього рефлексу в
заражених котів завжди на кігтях є рештки слини, що містять бартонели.
Механізм передачі інфекції — контактний. Зараження відбувається через укуси,
маленькі садна, подряпини, що їх наносять коти, а також у разі потрапляння слини
пих домашніх тварин на ушкоджені до того ділянки шкіри. Котам властиве вилизу­
вати руки хазяїна, через що виникає певна кількість випадків зараження. Навіть
якщо сильно погладити зараженого кота долонею, на якій є ушкодження, це може
призвести до зараження людини. Найчастіше передача інфекції! відбувається під час
контакту з кошеням (віком до 1 року), тому що серед молодих тварин циркуляція
збудників найбільша, у старіших формується Імунітет. Відомо, що хазяї кошенят,
вік яких менше 12 міс., зазнають у 15 разів більшого ризику' зараження порівняно
із власниками дорослих котів, тому що кошенятам більш властиве нанесення под­
ряпин й укусів через високий ступінь їх грайливості. Вважають, що ризик заражен-
ня хазяїв, коги яких уражені блохами, у 29 разів виший за такий від котів без бліх
не через можливість укусу блохами, а часте зараження самих котів від інших тва­
рин. Обговорюється думка про можливу трансмісивну передачу інфекції людям від
представників котячих саме через укуси бліх. Хворі люди безпечні для оточення.
Сприйнятливість дуже висока, але ступінь відповіді на інфекцію залежить від
імунного статусу людини. Найтяжчі форми виникають в імуносупресивних осіб
(хворих на рак; осіб, які перенесли трансплантацію; ВІЛ-інфікованих та ін.). П іс­
ля перенесеної хвороби котячих подряпин в імунокомпетенгних осіб формується
стійкий імунітет, повторні випадки спостерігають вкрай рідко.
ПАТОГЕНЕЗ через крайню рідкість летальних випадків вивчений недостатньо.
Після потрапляння збудників у шкірі виникає вогните некрозу, яке оточують чис­
ленні макрофаги, часто багатоядерні гігантські клітини, лімфоцити та еозинофіли.
У регіонарних лімфатичних вузлах формується фолікулярна гіперплазія з утворен­
ням центрального зірчастого некрозу (гнійні гранульоми) без перифокального запа­

595
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

лення. Потрібно зазначити, що в осіб з нормальним Імунітетом виникають грану-

льоматозні й вогнищеві гнійні ураження, тоді як в імуносупресивних пацієнтів роз­
вивається переважно проліферативне ушкодження судин, особливо виражене при
ангіоматозі. При неліозному гепатиті відбувається дилатація синусоїдів з утворен­
ням численних лакунарних просторів різного розміру, заповнених кров'ю, із наяв­
ністю розриву ретикулярних волокон, що підтримують гепатоцити і синусоїди.
КЛІН і ч н і п р о я в и . Згідно з М КХ-10 під кодом А28.І виділяють хворобу котячих
подряпин. Інкубаційний період становить від 3 до ЗО днів. Хвороба в імунокомпе-
тентних хворих часто перебігає інапарантно, але в типових випадках уражуються
шкіра і регіонарні лімфатичні вузли. На місці інокуляції виникає червоно-корич­
нева безболісна папула діаметром від 3 до 10 мм. Зрідка їх буває кілька вздовж
котячої подряпини. Іноді спостерігають ексудативний компонент — виникає вези­
кула, навіть пустула. Через 1—3 тиж. розвивається однобічна регіонарна щодо міс­
ця ураження шкіри лімфаденопатія. Через часті подряпини, укуси верхніх кінцівок
здебільшого виникає пахвовий лімфаденіт. Ш ийний або підщелепний лімфаденіт
спричиняється вдвічі рідше. Лімфатичний вузол або кілька вузлів, як правило,
шільноеластичні, до 1,0— і . 5 см у діаметрі (зрідка більше), часто чутливі під час
пальпації (мал. 52, див. кольорову вклейку'). Іноді вони болючі, потім розм’якшу­
ються; при цьому біль зменшується, відбувається нагноєння, навіть може утвори­
тися нориця з виділенням гною на поверхню шкіри. Трапляється генералізація
лімфаденонатії, але ураження більше ніж трьох послідовно розташованих груп лім ­
фатичних вузлів спостерігають украй рідко.
Захворювання прогресує повільно. Стан пацієнтів зазвичай задовільний, ви­
никають легкі неспецифічні прояви, такі як субфебрилітет, нездужання. Часто
процес узагалі перебігає без підвищення температури тіла та інших проявів, окрім
місцевих і регіонарного лімфаденіту'. Тривалість інфекційного пронесу здебільшо­
го не перевищує 6 міс.
В окремих хворих з імунокомпетенцією виникають більш тяжкі прояви;
• названий вище окулогландулярний синдром Паріні;
• нейроретиніт. що характеризується однобічною втратою зору з наявністю
центральної скотоми, ознаками набряку зорового диска і виникненням зірко­
подібних змін у ділянці жовтої плями. Біль в оці не характерний. Зір пацієнта
зазвичай відновлюється повністю протягом 1—3 міс.;
• гострий енцефаліт; провідним симптомом є швидкий розвиток головного
болю до летаргії та коми. У таких хворих інколи виникають судоми. Як правило,
одужання відбувається без неврологічних ускладнень, але вкрай рідко можливий
летальний наслідок;
• ураження кісток і суглобів: остеомієліт (особливо хребта) та/або різного
роду артропатії;
• гранульоматозний гепатит, що виникає разом із шкірно-лімфатичними зм і­
нами або без них і перебігає доброякісно;
• різні нетипові шкірні прояви — неспецифічний висип, еритема, васкуліт.
В осіб з імуносупресією з'являються ендокардит, леліозний гепатит, ангіома-
тоз; шкірні прояви на місці інокуляції зазвичай мінімальні, регіонарний лімфа­
деніт відсутній.
Вважають, шо бартонельозний ендокардит розвивається в осіб із помірною
імуносупресією на тлі хронічного алкоголізму, дефіциту маси тіла і харчування.

596
 ХВОРОБА КОТЯЧИХ ПОДРЯПИН

За клінічними проявами він не відрізняється від ендокардиту, спричиненого ін ­

шим збудником. ГІри класичному перебігу у хворого виникають гарячка, озноб,
слабість, задишка, пітливість, кашель, шкірний висип, блювання, біль у грудній
клітці, згодом — зменшення маси тіла, деформація пальців у вигляді барабанних
паличок. Але частіше висип відсутній, у багатьох хворих температура тіла може
бути нормальною. Під час аускультації виявляють серцеві шуми. Серцева недо­
статність прогресує швидко. Іноді ендокардит поєднується зі змінами нирок і
селезінки.
Пеліозний гепатит розвивається при вираженому ступені імунодефіциту і ха­
рактеризується тривалою гарячкою, збільшенням печінки, помірними больовими
відчуттями в животі внаслідок подразнення розтягнутої глісонової капсули, наяв­
ності мезаденіту; можливі розвиток ГПН, розрив лакунарних утворів із виник­
ненням внутрішньої кровотечі. Нерідко при цьому має місце пеліозне ураження
селезінки, поєднання процесу з ангіоматозом.
При ангіоматозі так само розвиваються гривата гарячка, виражена інтоксика­
ція, зменшення маси тіла; утворюються великі болючі пухлини шкіри, сполучної
тканини, кісток, кісткового мозку, дихальних шляхів, травною каналу, лімфатич­
них вузлів і мозку.
У ВІЛ-інфікованих подібні атипові бартонельозні ураження часто виникають
разом з іншими ВІЛ-індикаторними інфекціями і хворобами, тому їх рідко роз­
пізнають.
УСКЛАДНЕННЯ. В імунокомпетентних осіб прогноз зазвичай сприятливий,
смертельні випадки казуїстичні. Ускладнення виникають рідко: нагноєння лімфа­
тичних вузлів, рубцеві дефекти шкіри, мезентеріальний лімфаденіт, пневмонії,
тромбоцитопенія на пурпура, внутрішньокісткові дефекти, атл а нто-осьова дисло­
кація (синдром Грізела), епідуральні абсцеси внаслідок остеомієліту', рубцеві змі­
ни й помутніння рогівки, тривалі когнітивні зміни з боку ЦНС.
В імуносупресивних осіб при атипових формах хвороби прогноз несприятли­
вий. При ендокардиті часто розвивається недостатність серцевих клапанів п оєд­
нано із ГСН.
ДІАГНОСТИКА. У типових випадках діагностика виключно клініко-епідеміологіч-
на, грунтується на даних анамнезу (контакт із котами), наявності подряпин, саден
і укусів, шкірних змін і регіонарного лімфаденіту'.
Для типових випадків хвороби котячих подряпин лабораторні зміни не харак­
терні. При гепатиті відбувається помірне підвищення активності амінотрансфе­
раз, при енцефаліті у спинномозковій рідині виявляють незначний лімфоцитиий
плеоцитоз із наявністю помірної білково-клітинної дисоціації. У загальному
аналізі крові імуносупресивних осіб спостерігають незначний лейкоцитоз із пей-
трофільозом, хоча у ВІЛ-інфікованих зазвичай виникає лейкопенія. При уражен­
ні печінки проводять УЗД, КТ.
Специфічна діагностика ґрунтується на проведенні РНІФ . ІФА; чотирикратне
наростання титру антитіл у парних сироватках або однократний титр 1:512 чи
більше є підтвердженням діагнозу. У розвинених країнах доступна ПЛР. Також
проводять біопсію лімфатичних вузлів, печінки з імпрегнацією сріблом для вияв­
лення у тканинах відповідних бартонел.
ЛІКУВАННЯ. При типовому перебігу хвороби котячих подряпин без ускладнень
практично не виникає, необхідності у проведенні антибактерійної терапії, погріб­

597
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

не лише лідтримувальне лікування. В імуносупресивних осіб навіть у разі типово­

го перебігу доцільність призначення антибактерійних засобів потрібно вирішувати
індивідуально в кожному окремому випадку. Д л я етіотрогіного лікування застосо­
вують азитроміцин по ОД г І раз у 1-й день, з 2-го по 5-й день — по 0,5 г І раз на
добу. Можливе також застосування доксицикліну по 0,1 г на добу до 21-го дня
залежно від клінічної ситуації. Цилрофлоксацин також можна призначати по
0,25 г 2 рази на добу впродовж 5— Ю днів згідно з особливостями перебігу цієї
хвороби. Лікування часто проводять амбулаторно, хворим з імунодефіцитом пот­
рібна інтенсивна підтриму вальна терапія. О бов’язковіш и є ретельне обстеження й
антибактерійне лікування в разі погіршання стану, наявності лімфаденолатії біль­
ше ніж 2 міс.
При тяжкому атиповому перебігу7 нерідко виникає необхідність поєднання
антибіотиків, уведення їх парентерально, оскільки тривала антибактерійна тера­
пія дає змогу' знизити ризик легального наслідку. У таких випадках рекомендують
азитроміцин по 0,5 і 1 раз на добу протягом 1-го тижня і по 0,25 г 1 раз на добу
протягом 4 —8 тиж. Доксициклін у наведеній вище добовій дозі призначають уп­
родовж 3 міс. При ендокардиті рекомендують доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу
протягом 6 тиж. у комбінації з аміноглікозидами протягом 14 днів. Велике зна­
чення має протезування кпапат в серця,
ПРОФІЛАКТИКА. Специфічної вакцини не існує. Слід постійно вживати заходів,
спрямованих на запобігання зараженню домаш ніх котів блохами: уникати рано­
вого контакту з бродячими котами; негайно промивати водою з милом і обробля­
ти дезінфекційними засобами місця укусів і подряпин, нанесених котами. Особам
з імунодефіцитом доцільно обирати компаньйонами дорослих тварин (віком п о­
над 1 рік). Обговорюється можливість превентивного антибактеріпного лікування
доксицикліном цих осіб за наявності ушкоджень шкіри, спричинених котами.
Щ еплення, лікування котів, а також їх планове культуральне чи серологічне д о ­
слідження вважають недоцільними.

Основні положення

• Хвороба котячих подряпин — зооноз, спричинюваний бартонелами внаслідок контак­

тної передачі від заражених котів, який у типових випадках перебігає у вигляді добро­
якісного лімфаденіту, рідше з появою тривалої гарячки, ураження печінки, головного
мозку, тяжких проявів в осіб з імунодефіцитом.
• Захворювання поширене майже повсюдно, де є домашні й бродячі, повторно здичавілі
коти. Воно є найчастішою бартонельозною хворобою, яка призводить до необхідності
палання медичної допомоги.
• Хворобу спричиняють два види бартонел роду Bartonella, родини Bartonellaceac —
В. henselae і В. clarridgeiae; перша зумовлює більшість випадків цієї інфекції. Вони
мають такі властивості, як зниження оксидаційної функції (лейкоцитів людини), спо­
нукання проліферації ендотелію.
• Найбільшим джерелом і резервуаром інфекції є домашній кіт. Механізм передачі ін­
фекції — контактний. Зараження відбувається через укуси, маленькі садна, подряпини,
т о їх наносять коти, а також у разі потрапляння слини них домашніх тварин на уш ­
коджені до того ділянки шкіри.
• Сприйнятливість дуже висока, але ступінь відповіді на інфекцію залежить від імунного
статусу людини; найтяжчі форми виникають в імуносупресивних осіб. Після перенесе­

598
 ХВОРОБА КОТЯЧИХ ПОДРЯПИН

ної хвороби котячих подряпин в імунокомпетептних осіб формується стійкий імунітет,

повторні випадки спостерігають вкрай рідко.
• В осіб з нормальним імунітетом виникають гранул коматозні й вогнищеві гнійні ура­
ження, годі як в імуносупресишшх пацієнтів розвивається переважно проліферативнє
ушкодження судин, особливо виражене при атиповій формі — ангіомагозі.
• У типових випадках спостерігають ураження шкіри і повільну регіонарну лімфадено-
патію. В атипових випадках в імунокомпетентних осіб можуть розвиватися окулоглан-
дулярний синдром Паріні, нейроретиніт, енцефаліт, гранульоматозний гепатит, ура­
ження кісток і сутлобів, атипові шкірні прояви. В осіб з імунодефіцитом атиповий
перебіг характеризується появою ендокардиту', пеліозного гепатиту, ангіоматозу або їх
поєднання.
• У типових випадках клінічна діагностика хвороби котячих подряпин грунтується на
епідеміологічному анамнезі (контакт із котами), наявності шкірних змін і регіонарної
дімфаденопатії. В атипових випадках для підтвердження діагнозу використовують серо­
логічну діагностику (РН1Ф, ІФА), ПЛР, біопсію тканин з імпрегнацією сріблом для
виявлення бартонел.
• Лікування хвороби котячих подряпин у типових випадках підтри му вальне. При атипо­
вому перебігу в осіб з імунодефіцитом застосовують азитроміцин, доксициклін, ципро-
флоксацин або поєднання їх між собою і з аміноглікозидами. Тривалість курсу визна­
чають індивідуально залежно від клінічної ситуації.
• Специфічної вакцини не існує. Слід постійно вживати заходів, спрямованих на запобі­
гання зараженню домашніх котів блохами, уникати ранового контакту з бродячими
котами; негайно промивати водою з милом і обробляти дезінфекційними засобами
місця укусів і подряпин, нанесених котами.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення хвороби котячих подряпин.

2. Яка актуальність хвороби на сучасному етапі0
3. Опишіть етіологію хвороби котячих подряпин.
4. Опишіть епідеміологію цієї хвороби.
5. Перелічіть патогенетичні особливості уражень, що виникають при хворобі котячих
подряпин.
6. Які клінічні особливості типового перебігу' хвороби?
7. Які клінічні особливості атипового перебігу хвороби в осіб з імунодефіцитом?
8. Укажіть методи клінічної і специфічної діагностики хвороби котячих подряпин.
9. Назвіть особливості лікування цієї хвороби.
10. Яких профілактичних заходів уживають для запобігання розвитку хвороби котячих
подряпин?

Тести для самоконтролю

1. Хворобу котячих подряпин спричинюють: A. Котячі блохи

A. Віруси B. Кліщі
B. Гриби C. Дорослі коти
C. Бартонели D. Кошенята
D. Борелії E. Людина
E. Клостридії 3. Після перенесеної хвороби котячих подря­
2. Резервуаром збудників хвороби котячих пин із типовим перебігом імунітет у людини:
подряпин найчастіше є: А. Не утворюється

599
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

В. Існує кілька місяців С. Ангіоматоз

С. Є нестерильним D. Капіляротоксикоз
D. Є тривалим Е. Саркоматоз
Е. Існує 2—3 роки 8. Діагностика типового перебіїу хвороби ко­
4. При тиловому перебігу' провідною ознакою тячих подряпин зазвичай грунтується на ре­
є розвиток: зультатах:
А. Гарячки А. Кліпіко-епідеміологічного обстежен­
В. Інтоксикації ня
С. Ангіоматозу В. Серологічного дослідження крові
D. Гепатиту С. Бактеріологічною дослідження к р о ­
Е. Лімфаденіту ві
5. При атиповому перебіг}' в імунокомнетен- D. Біопсії лімфатичних вузлів
тних осіб часто розвивається: Е. Біологічної проби на котах
А. Синдром М арфана 9. Для лікування хвороби котячих подряпин
В. Симптом Падалки застосовують:
С. Синдром Паріні А. Пеніцилін
D. Симптом Копліка В. Ампіцилін
Е. Синдром Гудпасчера С. Метронідазол
6. При атиповому перебіг}' часто може роз­ D. Азитроміцин
виватися: Е. Рибавірин
А. Нейроретиніт 10. Профілактику хвороби котячих подряпин
В. Сальпінгоофорит у людей здійснюють за допомогою:
С. Мастит А. Уведення імуноглобуліну проти аієї
D. Виразка шлунка хвороби
Е. Поліневрит В. Оброблення дезінфекційними засоба­
7, Для перебігу хвороби в осіб з імунодефіци­ ми місць укусів котів
том патогенетично характерний: С. Уведення пеніциліну
А. Гранульоматоз D. Щ еплення
В. Гнійний лімфаденіт Е. Уведення анатоксину

Еталони відповідей

і — С; 2 — D; 3 — D; 4 — Е; 5 — С; 6 — А; 7 - С; 8 - А; 9 - D; 10 - В.

Х ВО РО БА ВІД УКУСУ ШУРІВ

Під такою назвою поєднують дві інфекційні хвороби — содоку і стрепто­

бацил ьоз, які зазвичай передаються від щурів через укус, хоча іноді можливий
інший шлях зараження. Згідно з М КХ-10 виділяють:
А25 Гарячка від укусу щурів
А25.0 Спірильоз
А 2 5 .1 Стрептобацил ьоз
А25.9 Гарячка від укусу щурів, неуточнсна

Содоку
Содоку (спірильоз) — гостра зоонозна інфекційна хвороба, що характе­
ризується рецидивною гарячкою, лімфаденітом і шкірним висипом. Назва “содо­
ку” ("So-doku”) походить віч японських слів: so — щур, do к и — отрута.

600
 ХВОРОБА ВІД YKYCY ЩУРІВ

ВСТУП. Ця хвороба відома дуже давно на Сході, перші її описання з ’явилися у

XVI11 ст. Захворюваність на содоку/ на сьогодні є спорадичною.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудником содоку є S p ir illa m in o r , що має вигляд коротких ш топо­
роподібних ниток. Рухлива, добре фарбується за Романовським—Гімзою (набуває
фіолетово-рожевого кольору). Експериментально заражають багатьох лаборатор­
них тварин — морських свинок, кішок, собак, мавп та ін. Спірохети погано рос­
туть на поживних середовищах. Чутливі до пеніциліну, тетрациклінів, макролідів.
У довкіллі нестійкі.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є щури, рідше ласки, білки, кролі, собаки, у
яких Spirilla minor перебуває на слизовій оболонці рота. Зараження відбувається при
укусах щурами, рідше іншими тваринами. Хвора людина не є джерелом інфекції.
ПАТОГЕНЕЗ. У місці інокуляції збудника відбувається його накопичення і ф ор­
мування первинного афекту, з якого спірохети поширюються лімфогенно, спри­
чинюючи запальний процес у регіонарних лімфатичних вузлах. Потім проника­
ють у кров і гематогенно заносяться в органи СМ Ф, де фіксуються і згодом зум о­
влюють повторну генералізацію інфекційного процесу. Одужання настає завдяки
формуванню специфічного імунітету і фагоцитозу збудника клітинами СМФ.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Інкубаційний період триває від 3 днів до 2 міс. Хвороба по­
чинається гостро з ознобу і підвищення температури тіла. Симптоми інтоксикації
помірно виражені. На місці укусу виникає первинний афект: щільний болючий
інфільтрат, який зазнає некрозу, нагноєння. На інфільтраті утворюється пухир,
потім виразка, що супроводжується лімфангітом і регіонарним лімфаденітом.
Гарячка триває 6—7 днів, потім температура тіла критично знижується до суб-
фебрильних або нормальних цифр, відзначається рясне потовиділення. Через д е­
кілька днів напад повторюється. Кількість нападів (за відсутності етіотропної тера­
пії) — від 6 до 20 і більше. Захворювання може затягнутися на кілька місяців. Дуже
часто, починаючи з 2—3-го нападу, з ’являється висип (плямистий, папульозний),
шо поширюється по всьому тілу, але особливо зіушується в ділянці первинного
афекту'. Під час нападів хворих турбує сильний м’язовий і суглобовий біль. У тяжких
випадках спостерігають зміни з боку нервової системи, порушуються слух і зір.
УСКЛАДНЕННЯ: абсцеси мозку, абсцеси м’яких тканин. Можливі поліартрит,
міокардит, сепсис. Летальність без антибіотикотерапії сягає 10—12 %.
ДІАГНОСТИКА. Діагноз содоку встановлюють на підставі даних епідеміологічно­
го анамнезу (укус щуром або іншою твариною) і характерної симптоматики (тем­
пературна реакція, наявність первинного ефекту, регіонарного лімфаденіту, реци­
дивів хвороби).
Специфічна діагностика. Для ідентифікації збудника досліджують кров і ма­
теріал з первинного афекту. Спірохети можуть бути виявлені в мазку' з виділень
первинного афекту, у мазку і “товстій краалі” крові, пофарбованій за Романовсь­
ким—Гімзою. Починаючи з 6—8-го дня хвороби можна використовувати реакцію
лізису й аглютинації. Для виявлення спірил у тканинах застосовують метод сріб­
лення. Біологічний метод передбачає внутрішньоочеревинне зараження білих м и­
шей або морських свинок.
ЛІКУВАННЯ. Етіотропну терапію проводять пеніциліном внутрішньом’язово в
добовій дозі 6— 12 млн ОД, локсишікліном по 0,1 г перорально 2 рази на добу
протягом 5—7 днів. Можливе застосування макролідів у загальнотераііевтичних
дозах. Без призначення антибіотиків летальність сягає 10 %.

601
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

ПРОФІЛАКТИКА. Профілактика спрямована на боротьбу зі щурами, дотримання

правил безп еки піл час р о бо ти з гр и зун а м и . П ри укусах щ урам и д о ц іл ь н о призм а-
ЧИТИ д о к с и ц и к л ін п р о тяго м 5 днів.

Основні положення

• Зараження содоку відбувається при укусі щурами, рідко ласками, білками, кролями,
собаками.
• Содоку реєструють у вигляді спорадичних випадків.
• Клінічна картина содоку характеризується виникненням первинною афекту на місці
укусу, ідо супроводжується лімфангітом і регіоиарним лімфаденітом.
• Содоку може ускладнитися абсцесами м 'яких тканин, міокардитом, поліартритом.
• Етіотропну терапію проводять препаратами пеніцилінового, тетра цикл інового ряду або
макролідами.
• Специфічну профілактику не розроблено.

Стрептобацил ьоз
Стрептобацил ьоз (син.: хейверхільська гарячка, епідемічна артритична
гарячка) — гостра інфекційна хвороба із групи зоонозів із контактним або ф е­
кально-орал ьним механізмом передачі збудника, характеризується ознобом, ін ­
токсикацією, висипом і поліартритом.
ВСТУП. Спалах цієї інфекції був описаний у 1926 р. в м. Хейверхілл (СШ А).
Захворюваність на стреїгюбаиильоз на сьогодні є спорадичною.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник S tre p to b a c illu s m o n ilif o r m is — поліморфна грамнегативна
бактерія, що росте у вигляді паличок або ланцюжків, факультативно анаеробна,
нестійка в довкіллі.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції найчастіше є щури, рідше інші гризуни,
ласки, піщанки, індики і всі, хто полюють на цих тварин, в яких Streptobacillus
moniliformis перебуває на слизових оболонках порожнини рота і верхніх дихаль­
них шляхів. Зараження відбувається при укусі гризунів, включаючи і лаборатор­
них білих щурів. Інфікування можливе також при вживанні забруднених виділен­
нями гризунів води і харчових продуктів, які не піддавалися термічній обробні.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Інкубаційний період триває від 2 до 10 днів. Початок го­
стрий. З ’являються раптовий озноб, головний біль, міалгії. Первинний афект і
лімфаденіт спостерігають рідко. Характерна поява поліморфного (плямистого,
петехіального) висипу на тулубі й кінцівках. Часто розвиваються мопо- і поліар­
трити. Тривалість гарячки — до 2 тиж., часто виникають рецидиви.
УСКЛАДНЕННЯ. Можливі ендокардит, абсцеси м ’яких тканин, пневмонія, сеп ­
сис. Летальність без антибіотикотсрапії сягає 10 %.
ДІАГНОСТИКА. Діагноз установлюють на підставі клінічної картини хвороби, її
зв’язку з укусом щура і підтверджують бактеріологічним дослідженням крові, суг­
лобової рідини, серологічними методами (РА й РЗК).
ЛІКУВАННЯ. Призначають пеніцилін, доксициклін, макроліди в середніх тера­
певтичних дозах протягом 5—7 діб, як при содоку.
ПРОФІЛАКТИКА направлена на боротьбу з гризунами, захист від їх укусів, д о ­
тримання правіш зберігання харчових продуктів.

602
 ХВОРОБА ВІД УКУСУ ЩУРІВ

Основні положения •' х /:у

• Зараження стрептобацильозом відбувається при укусі щурами, рідше іншими тварина­

ми, але можливе і внаслідок уживання контамінованої води або харчових продуктів.
• Клінічні прояви стрептобацильозу характеризуються появою поліморфного висипу на
тулубі й кінцівках, розвитком моио- і поліартритів. Первинний афект на місці укусу і
лімфаденіт спостерігають рідко.
• Стрептобацил ьоз може ускладнитися ендокардитом, абсцесами м ’яких тканин, сепси­
сом.
• Етіотропне лікування проводять препаратами пеніцилінового, тетрациклінової о ряду
або макролідами.
• Специфічну профілактику не розроблено.

Питання для самоконтролю

1. Хто є джерелом інфекції при содоку?

2. Укажіть основний шлях передачі содоку.
3. Назвіть провідні симптоми содоку.
4. Укажіть лабораторні методи діагностики содоку.
5. Які антибактерійиі засоби призначають для лікування содоку?
6. Хто є джерелом інфекції при стрептобацил ьозі?
7. Укажіть основний шлях передачі цієї інфекції.
8. Назвіть провізні симптоми стрептобацильозу.
9. Укажіть основні лабораторні методи діагностики стрептобацильозу.
10. Які антибактерійиі засоби призначають для лікування стрептобацильозу?

Тести для самоконтролю

1. Збудником содоку є: D. Собак

A. Найпростіші E. Людини
B. Вірус 4. Який симптом не характерний для клініч­
C. Рикетсія ної картини стрептобацильозу?
D. Спірохета A. Підвищення температури тіла
E. Пріон B. Первинний афект
2. Який основний шлях передачі содоку? C. Симптоми інтоксикації
A. Рановий D. Висипка
B. Водний E. Міалгії
C. Трансмісивний 3. Основним специфічним методом лабора­
D. Контактно-побутовий торної діагностики содоку е:
E. Трансплаиентарний A. Мікроскопія “ товстої краплі”
3. Джерелом інфекції содоку е всі перерахо­ B. Зараження курячого ембріона
вані нижче, окрім: C. Зараження культури клітин
A. Щурів D. Загальний аналіз крові
B. Ласок E. Алергологічний
C. Кролів

Етолони відповідей ■

1 — D; 2 - А; 3 - Б; 4 - В; 5 - А.

603
. ' і'.'- с ; у ~ . ■
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

Бешиха (лат. erysepelas, рос. рожа) — антропонозне інфекційне захворю­

вання, що є однією із форм ураження ^-гемолітичними стрептококами групи А,
характеризується серозним чи серозно-геморагічним вогнищевим запаленням
шкіри і/або слизових оболонок із переважанням ексудації, розвитком лімфаденіту
і лімфангіту, гарячкою, загальнотоксичними проявами й може перебігати в го­
стрій і хронічній формах. Назва хвороби походить від грецьких слів etytros (черво­
ний) і pella (шкіра), що характеризує місцевий патологічний запальний фокус —
наявність еритсматозного ураження шкіри.
ВСТУП, Бешиха була відома у Стародавній Індії шс 3 тис. років тому. Гіппократ
використав термін “еризипеляс” й описав бешиху як запальний процес шкірних
покривів. Г'апєн уже міг клінічно розрізняти бешиху і флегмону шкіри. Цельс
звернув увагу на так звану ранову бешиху, що нерідко виникає після ушкодження
шкіри людини. Авіцеина вперше докладно описав мігрувальну бешиху. У XVII ст.
видатний англійський лікар Томас Сіденгам зазначив схожість бешихи із гострим
висипом і розглядав її як запільне захворювання всього організму. У 50-і роки XIX ст.
М.І. Гіирогов спостерігав епідемію бешихи серед поранених у шпиталях, виділив
флегмонозну і гангренозну форми захворювання. У 1868 р. відомий німецький
хірург Т. Більрот дав назву збуднику' “стрептокок” (від грец. streptos — данцюжок,
kokkos — ягідка). У 1881 p. Р. Кох виділив цих збудників із тканини при беш исі, а
шотландський бактеріолог О. Огсдон навів докази того, що стрептококи спричи­
няють різні хвороби. У 1882 р. німецький досл ідни к Ф. Ф е.тейзен виявив стреп­
тококи у лімфатичних вузлах і підш кірній жировій клітковині у хворих на
беш иху, відтворив її експериментально шляхом інокуляції культури виділених
мікробів тваринам і людям. У 1896 р. німецький бактеріолог Й. Петрушки вста­
новив, що стрептококи, які спричинюють у хворих бактерійний фарингіт, флег­
мону, сепсис і бешиху, є мікроорганізмами одного виду і мають неістотні біоло­
гічні відмінності. Широке застосування асептики й антисептики до 20—30-х років
XX ст. практично ліквідувало так звану7хірургічну бешиху — ранову інфекцію, яка
у XIX ст. часто траплялась у практиці хірургів і акушерів. Епідемії бешихової ін ­
фекції, що поширювалися внаслідок масових ви утр і ш н ьол ікар 11я н их заражень,
було припинено. Тим не менше, до впровадження в медичну практику' антибактерій-
ної терапії бешиха перебігала дуже тяжко у немовлят і осіб похилого віку', а також у
разі локалізації бешихи на слизових оболонках (особливо при ураженні гортанної
частини горла). Анти біоти котера л ія виявилася досить ефективною при лікуванні го­
стрих проявів бешихи, проте згодом було встановлено, шо застосування антибіотиків
істотно не знижує частоту рецидивів бешихи.
Нині увага дослідників зосереджена на вивченні особливостей патогенезу,
клінічної імунології та імуногенетики бешихи, розробленні патогенетично обґрун­
тованих сучасних методів імунотерапії й імунопрофілактики хвороби, інформа­
тивних способів прогнозування рецидивів захворювання.
Натепер бешиха є убіквітарно поширеним, відносно мало контагіозним інфек-
иійно-алергійним захворюванням, проте у зв’язку з наявністю у значної кількості
пацієнтів рецидивів, а також частим виникненням тяжких ускладнень і залишкових
ознак хвороби ця патологія набуває великого соціально-медичного значення. За ви­

604
 БЕШИХА

бірковими даними, на сьогодні захворюваність становить у середньому 15—

20 осіб на 10 тис. населення. При цьому госпіталізують, як правило, не більше
1 0 -1 2 % загальної кількості хворих. Вважають, що це найчастіша інфекційна хво­
роба людини з контактним механізмом передачі.
е т іо л о г і я . Збудником бешихи є р-гемолітичні стрептококи групи А, тобто не­
рухомі грампозитивні коки роду Streptococcus, родини Streptococcaceae, Вони д о ­
волі стійкі у навколишньому середовищі, можуть добре переносити висушування
і зберігатися протягом кількох місяців у сухому мокротинні і гною. Ці мікроор­
ганізми витримують нагрівання до 60 °С близько півгодини, а під впливом зви­
чайних дезінфекційних засобів гинуть протягом 15 хв. Стрептококи мають багато
антигенів; вони здатні продукувати такі біологічно активні позаклітинні речови­
ни, як стрептолізини, стрсптокіназу, гіалуронідазу та їн. Важливий компонент
стрептококів групи А — протеїн М (основний фактор вірулентності) — є типо-
специфічним антигеном. Він гальмує фагоцитні реакції, безпосередньо негативно
впливає на фагоцити, а також зумовлює иоліклональну активацію лімфоцитів й
утворення антитіл із низьким ступенем авідності. Такі властивості протеїну М
відіграють провідну роль у порушенні толерантності до тканинних ізоантигенів і
розвитку автоімунної патології. Капсула клітинної стінки стрептокока складаєть­
ся з гіалуронової кислоти і є ще одним фактором вірулентності, захищаючи ці
бактерії від антимікробної дії фагоцитів і полегшуючи адгезію до епітелію. Д о
важливих факторів патогенності належить С-пептидаза, яка пригнічує активність
фагоцитних реакцій макроорганізму. Стрептококи групи А продукують еритро-
генні токсини, що проявляють гемолітичну активність при руйнуванні еритро­
цитів, кардіоміонитів. За певних умов (дія антибіотиків, антитіл, вплив лізоциму)
бактерійні форми стрептокока здатні трансформуватися в L-форми, які резистентні
до антибіотиків і можуть тривало переметувати в організмі людини, здатні періодич­
но реверсувати в початкові бактерійні форми. При неускладненій бешисі провід­
ним етіологічним чинником хвороби є стрептокок, в ослаблених хворих можуть
активуватися й інші збудники, насамперед стафілококи. Вони можуть інфільтрувати
вміст бульозних елементів у пацієнтів із бульозною формою бешихи, а за наявності
ерозій, гематом, некрозів шкіри спричинювати гнійно-некротичні ускладнення.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є хворі з різними стрептококовими інфекція­
ми (фарингіт, скарлатина, стрептодермія, отит, бешиха та ін.), а також здорові носії
патогенних стрептококів. Як правило, хворі на бешиху менше контагіозні, ніж хворі
з іншими стрептококовими інфекціями.
Інфікування відбувається контактно через шкіру і слизові оболонки в разі їх
травмування, шо особливо проявляється при первинній бешисі (екзогенний шлях).
Ушкодження шкіри можуть мати характер незначних тріщин, подряпин, уколів,
мікротравм і тому залишаються нсвиявленими. При бешисі обличчя стрептококи
найчастіше проникають через мікротріщини в ніздрях або ділянки ушкодження
зовнішнього слухового ходу7, при ураженні нижніх кінцівок — через тріщини в між-
пальцевих проміжках, на п’ятах або ділянки ушкодженої шкіри в нижній третині
гомілок. Також вхідними воротами бешихової інфекції іноді можуть слугувати
місця укусів комах, особливо при їх розчухуванні. Факторами передачі бешихи
можуть бути забруднені стрептококами одяг, взуття, перев’язувальні матеріали,
нестерильиі медичні інструменти та ін. Майже у третини захворілих реєструють
контактне зараження виділеннями з носової частини горла (за наявності стрелто-

605
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАНІ

кокового ураження носової, ротової порожнини або носійства) із подальшим за­

несенням збудників на ушкоджену шкіру. У деяких випадках збудник на шкіру і
в підшкірну' жирову клітковину потрапляє лімфогенним і гематогенним шляхами
із будь-якого джерела стрептококової інфекції (ендогенний шлях).
Бешиха спостерігається повсюдно у вигляді спорадичних випадків хвороби.
Основний контингент хворих на бешиху — це особи віком 50 років і старше (су­
марно становлять більше половини всіх пацієнтів, яких госпіталізують із цією
нозологічною формою). Серед хворих на первинну бешиху переважають особи, що
працюють фізично. Найбільшу захворюваність зареєстровано серед слюсарів, ван­
тажників, водіїв автомобільного транспорту', каменярів, теслярів, прибиральниць,
домогосподарок, працівників кухні, електромонтерів і представників інших про­
фесій, пов’язаних із частим травмуванням і забрудненням шкірних покривів, а та­
кож різкими змінами температури й вологості повітря. Жінки хворіють на бешиху
частіше, ніж чоловіки (відповідно 60—65 % і 35—40 %). Установлено чітко вира­
жену літньо-осінню сезонність із максимумом захворюваності з липня по жовтень
(за цей час реєструють до 70 % випадків від загальної кількості бешихи за рік).
Після перенесеного гострого захворювання імунітет не формується.
Хронічна форма розвивається в осіб літнього віку, пацієнтів з імунодефіци­
том, цукровим діабетом, хронічним алкоголізмом, грибковими інфекціями шкі­
ри, ураженням венозного апарату' кінцівок і порушенням лімфодренажу (напри­
клад, після мастектомії, оперативних втручань на органах малого таза, судинного
шунтування).
ПАТОГЕНЕЗ. Установлено, що схильність до бешихи мас генетичний характер і
є одним із варіантів спадково детермінованої реакції на стрептокок. Існує думка,
що широкий спектр антигенів може взаємодіяти з антигенами II класу системи
HLA, а також варіабельними ділянками В-ланцюга (VB-рецепторами) тимуеза-
лежних лімфоцитів, зумовлюючи їх проліферацію і тим самим призводячи до
значного викиду цитокінів, особливо таких, як ФНГ1-сх і у-інтерферон. Ця гіпер-
продуктивна реакція спричиняє системну дію на макроорганізм і призводить до
руйнівних наслідків. Виявлено, що генетична схильність до бешихи у низці ви­
падків може реалізуватися лише в осіб літнього віку на тлі повторної сенсибіліза­
ції до стрептокока і наявності інволютивно-дегенеративних вікових змін.
Бешиха зазвичай перебігає на тлі вираженої сенсибілізації до р-гемолітичного
стрептокока, супроводжується формуванням фіксованих імунних комплексів у
дермі, у тому числі і псриваскулярно. Інфекційно-алергійний та ш унокомплеко­
пий механізми запалення зумовлюють серозний або серозно-геморагічний харак­
тер захворювання, шо супроводжується гіперемією, значним набряком й інфіль­
трацією уражених ділянок шкіри і підшкірної жирової клітковини. У патологіч­
ний процес також залучаються лімфатичні (лімфангіт), артеріальні (артерит) і
венозні (флебіт) судини. Уражені лімфатичні судини набряклі, розширені внаслі­
док накопичення в них серозного чи геморагічного ексудату. За ходом лімфатич­
них судин у разі виникнення лімфангіту відзначається набряк підшкірної жирової
клітковини. Загальна дія стрептококової інфекції при беш исі проявляється гаряч­
кою, інтоксикацією, токсичним ураженням внутрішніх органів. Поширюючись
по лімфатичних і кровоносних судинах, стрептококи за певних умов можуть спри­
чинити появу вторинних органних гнійних ускладнень — процес може перебігати
 БЕШИХА

із гнійною інфільтрацією сполучної тканини, аж до утворення абсцесів (флегмо­

нозна форма), а також некрозу ділянок тканини (гангренозна форма). П риєднан­
ня гнійного запалення завжди свідчить про ускладнений перебіг хвороби.
При рецидивних формах бешихи основний шлях інфікування — ендогенний.
У між рецидивний період збудник бешихи зберігається в організмі у вигляді латен­
тної (дрімливої) інфекції, у стінках вен (гіри варикозі або тромбофлебіті) і лімфа­
тичних судин, рубцях на шкірі, трофічних виразках та інших місцевих вогнищах.
На сьогодні цю інфекцію ототожнюють з L-формами стрептококів, здатними
тривало зберігатися в клітинах СМ Ф, а також у макрофагах шкіри в ділянці ста­
більної локалізації вогнища бешихи. Під впливом лровокувальних чинників, які
ослаблюють імунну систему макроорганізму, відбувається реверсія L-форм у ве­
гетативні бактерійні форми стрептокока, що призводить до виникнення рецидиву
хвороби. Ось чому бешиха, яка часто рецидивує, — це хронічна стрептококова
інфекція, що періодично маніфестує черговим рецидивом захворювання. У ради­
кально прооперованих з приводу пухлин молочної залози жінок є чітко виражений
сприятливий чинник — стійкий лімфостаз верхніх кінцівок, зумовлений розладом
відтоку лімфи через видалення й ушкодження лімфатичних колекторів під час опера­
ції (післямастсктомічний синдром).
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М К Х-10 вирізняють:
А46 Бешиха
0 8 6 .8 Післяпологова бешиха
Згідно з клінічними симптомами виділяють первинну, повторну і хронічну
бешиху. Крім того, у діагнозі вказують місце локалізації й пош ирення запального
процесу, характер переважного місцевого ураження (еритематозне, бульозне, ге­
морагічне та їх поєднання), ступінь тяжкості, розвиток ускладнень, до яких нале­
жить поява флегмони або гангрени. При первинній і повторній беш исі, для яких
екзогенний шлях інфікування є ключовим, вдається визначити інкубаційний п е­
ріод (як час від моменту ушкодження шкіри до появи перших симптомів хворо­
би), що становить від 2—3 до 5 —7 днів.
Первинна бешиха — це епізод, який виникає вперше. Повторна бешиха сп ос­
терігається більше ніж через 2 роки після виникнення першого випадку захворю­
вання і не має з ним патогенетичного зв’язку. Клінічна картина них форм беш и­
хи подібна: захворювання починається гостро — зі швидкого підвищення темпе­
ратури тіла, нерідко ознобу, загальних інтоксикаційних проявів. Саме гарячка і
вираженість інтоксикації визначають ступінь їх тяжкості. У тяжких випадках
спостерігають тахікардію, зниження АГ, глухість тонів серця, нудоту і блювання
як прояв токсичної міокардіопатії та енцефалопатії, зрідка — незначні менінге-
альні ознаки. Місцеві прояви виникають пізніше, ніж загальні: лише через 6—
24 гол хворі починають відчувати на місці ураження нетривале стягування шкіри,
а потім розпирання, печіння, незначний біль. Лише в разі локалізації ураження на
відкритих, доступних візуальному огляду частинах тіла (зазвичай на обличчі) хворі
та їх оточення можуть одразу побачити невелику еритему. В інших випадках вони
звертають на неї увагу лише після виникнення суб’єктивних місцевих відчуттів.
При еритематозному ураженні спочатку' з'являється червона пляма, яка,
швидко поширюючись, нерідко перетворюється на велику еритему яскраво-чер­
воного кольору з нерівними (“язики полум'я”, “географічна мапа”) і чіткими
(валик по периферії) контурами ділянки ураження. Ця еритема на дотик підви-

607
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

щусться над поверхнею незм іненої шкіри. При розладах лімфообігу гіперемія має
ціанотичний відтінок, при трофічних порушеннях дерми з лімфатично-венозною
недостатністю — бурий. Шкіра вділянні запалення інфільтрована, вилискує, на­
пружена, гаряча на дотик, помірно болюча під час пальпації, більше по периферії.
У спокої болючість еритеми майже відсутня. Набряк поширюється за межі ерите­
ми і більше виражений на ділянках із розвиненою підшкірною жировою клітко­
виною (повіки, губи, статеві органи тощ о). Розміри еритеми збільшуються внаслі­
док периферійного росту.
У разі еритематозно-бульозного чи еритематозно-геморагічного ураження на
тлі еритеми з ’являються відповідно пухирі або геморагії (мал. 53, див. кольорову
вклейку), а в разі виникнення бульозпо-геморагічпого ураження в пухирях виявля­
ють геморагічний ексудат і фібрин. Пухирі мають різний розмір, зазвичай їх ф ор­
мується декілька. При ушкодженні чи мимовільному розриві пухирів витікає ек­
судат й оголюється ерозивна поверхня. Характерним є розвиток регіонарного
лімфаденіту і лімфангіту. Лімфатичні вузли помірно болючі під час пальпації,
еластичні. За ходом лімфатичних судин у разі виникнення лімфангіту на шкірі
з ’являється смугасте почервоніння, яке йде від зони ураження до регіонарного
лімфатичного вузла; під час пальпації нього утвору виявляють помірну болючість
і щільність.
Гарячка й інтоксикація нри первинній і повторній неускладненій бешисі без
лікування тривають 3—7 днів. У разі еритематозпого ураження місцеві прояви
вщухають через 5—8 днів, при інших формах — через 10—14 днів. До залишкових
ознак бешихи належать пігментація, лущення, незначний свербіж і пастозність
шкіри, наявність сухих щільних кірок на місці бульозних елементів.
У сучасних умовах найчастіше спостерігають бешиху нижніх кінцівок, рідше —
обличчя, рук. При ураженні нижніх кінцівок патологічний процес розвивається
на шкірі гомілок. Для цієї локалізації характерні всі види місцевих проявів. Л ім­
фаденіт виникає в пахвинній ділянці на боці ураження. Так само гіри беш исі о б ­
личчя можуть спостерігатися всі више перераховані варіанти місцевого ураження.
Регіонарний лімфаденіт виявляють у підщелепній ділянці; лімфангіт виражений
менше, ніж при локалізації бешихи на нижніх кінцівках. Іноді запалення охоплює
й ділянки волосистої частини голови. У разі виникнення патологічного вогнища
на верхній кінцівці частіше спостерігають еритематозне ураження, відповідний
пахвовий лімфаденіт. Ця локалізація є частою у жінок після мастектомії.
Украй рідко розвивається бешиха тулуба, яка зазвичай має низхідний характер
(при переході з верхніх кінцівок або ш ийної ділянки). В окремих випадках вона
поширюється з нижніх кінцівок. Ізольована бешиха тулуба трапляється казуїстич­
но. Зрідка реєструють бешиху зовнішніх статевих органів, яка зазвичай виникає
внаслідок переходу запального пронесу із прилеглих ділянок шкіри (стегно, живіт).
У доантибіотичну еру бешиха жіночих статевих органів була бичем пологових від­
ділень. Нині ураження статевих органів і промежини у жінок розвивається за на­
явності рубцевих змін після оперативних втручань на органах малого таза. Досить
тяжко перебігає бешиха зовнішніх статевих органів у чоловіків через швидкий
розвиток лімфоетазу. Гангренозних змін чоловічих геніталій при своєчасно розпо­
чатій ефективній антибіотикотерапії, як правило, немає.
Особливо небезпечною є поява бешихи у новонароджених і дітей першого
року життя, яка часто має поширений або блукальний характер. У новонародже­

608
 БЕШИХА

них патологічний процес частіше локалізується в ділянці пупка і протягом 1—

2 діб поширюється на нижні кінцівки, сідниці, спину і весь тулуб. Ш видко нарос­
тають виражена інтоксикація, гарячка, можуть виникати судоми. Нерідко розви­
вається сепсис. Летальність украй висока.
Хронічна бешиха характерна .для уражень кінцівок, особливо нижніх. Прояв­
ляється рецидивними ураженнями з тією само локалізацією запального процесу,
який виникає в найближчі 2 роки після первинної бешихи і надалі прогресує. У
деяких випадках первинної або повторної бешихи кінцівок регіонарний лімфа­
деніт та інфільтрація шкіри зберігаються довго, що свідчить про ризик раннього
рецидиву захворювання. Тривале збереження стійкого набряку є ознакою лімфо-
стазу. Якшо при формуванні хронічної форми бешихи перебіг перших епізодів
рецидиву подібний до такого при первинній беш исі, то в міру збільшення їх час­
тоти спостерігають ослаблення вираженості загальнотоксичного синдрому, тем­
пературної реакції (аж до випадків відсутності навіть субфебрилітету), виникнен­
ня нерельєфної тьмяної еритеми без набряку, слабо відмежованої від неуражених
ділянок шкіри, а також наявність наслідків перенесеної раніше бешихи. При час­
тих рецидивах шкіра атрофується або стовщується, венозна недостатність, сло­
новість та інші зміни наростають.
УСКЛАДНЕННЯ бешихи умовно поділяють на місцеві й загальні. Перші виника­
ють безпосередньо в патологічному вогнищі або поблизу нього. Д о них належать
абсцеси, флегмони, поверхневі або глибокі некрози шкіри (мал. 54, див. кольоро­
ву вклейку), некротичний фаецикуліт, гангрена, нагноєння бульозних елементів.
Як правило, перераховані ускладнення розвиваються в гострий період захворю­
вання й обтяжують загальний стан пацієнтів. При бешисі обличчя найчастіше
виникають абсцеси повік або носо-сльозової протоки. Гангрена може спостеріга­
тися в разі додаткового ураження стафілококами (нома). Д о ускладнень бешихи
обличчя також належать синус-тромбоз, синусити, отит, мастоїдит. У доантибіо-
тичний період натяжчим ускладненням цієї локалізації був менінгіт.
Загальні ускладнення пов’язані з гематогенним поширенням збудника і м о­
жуть бути як одиничними, так і множинними. В останньому випадку вони зум о­
влені сепсисом і виникають як множинні вогнища інфекції в різних органах,
ІТШ. Виділяють такі види ускладнень: ниркові (вогнищевий нефрит, стрептоко­
ковий дифузний гломерулонефрит), ллевро-легеневі (вогнищеві пневмонії, абс­
цес легень, плеврит), серцеві (найчастіше ендокардит), очні (кератит, дакріоцис­
тит, іридоцикліт, панофтадьміт, ретроорбітальна флегмона), суглобові (септігчні
артрити, бурсити).
Д о наслідків перенесеної бешихи належить лімфостаз, який у разі прогресу­
вання може призвести до розвитку' значної вторинної лімфедеми (слоновість, або
елефантіаз). З інших залишкових ознак і наслідків бешихи відзначають трофічні
розлади шкіри на місці ураження (стоншення шкіри, її пігментація, зниження
функціональної активності сальних і потових задоз), ущільнення (індурація) шкі­
ри, розлади кровообігу' у венах.
Прогноз для життя у пацієнтів із первинною і повторною беш ихою на сучас­
ному етапі є сприятливим. Ускладнення інфекції зазвичай не загрожують життю,
і в більшості випадків після лікування антибіотиками одужання відбувається без
ускладнень. Однак бешиха часто посилює клінічний перебіг фонових хронічних
хвороб, що мають місце у пацієнтів літнього і старечого віку', і в окремих випадках

609
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

спричинює смерть (наприклад, унаслідок стрептококового сепсису, загострення ІХС

тощо). У близько 20 % пацієнтів бешиха набуває хронічного перебігу, що часто
призводить до значного зниження якості життя і навіть до інвалідизації хворого.
ДІАГНОСТИКА. Здебільшого діагноз бешихи встановлюють на підставі типових
клініко-апамнести чних даних:
• гострий початок з гарячки та інтоксикації, пізніше виникнення місцевих
проявів;
• наявність у пацієнта своєрідних ознак запалення шкіри (еритема із чіткою
окресленістю - “язики полум’я ”, “географічна мала” і запальним валиком по
периферії, поява бульозних і геморагічних елементів, відсутність болю у спокої),
лімфангіту і регіонарного лімфаденіту;
• наявність вхідних воріт при первинній бешисі й такій, що раніше спостері­
галась одноразово (повторна бешиха), або аналогічного патологічного стану, що
кілька разів повторюється (при хронічній беш исі).
Під час електричної термометрії спостерігають підвищення температури на
місці виникнення еритеми не менше ніж на 1 "С порівняно із ділянками здорової
шкіри.
Гематологічні зміни у хворих на бешиху характеризуються нейтрофільним
лейкоцитозом зі зрушенням лейкоцитної формули шііво, токсичною зернистістю
нейтрофілів на самому початку захворювання з подальшим наростанням у період
розшиту хвороби, а також збільшенням ШОЕ. У разі нормалізації температури
тіла кількість лейкоцитів знижується до норми, хоча нейтрофільоз зі зрушенням
формули вліво ще деякий час зберігається. У більшості пацієнтів показники пе­
риферичної крові повністю нормалізуються через 7— 10 днів від початку етіотроп-
ної терапії. Зміни показників сечі, ЕКГ та інших даних зумовлені тяжкістю пере­
бігу, клінічною ситуацією.
Специфічна діагностика зазвичай недоцільна. Посів крові виконують у разі
підозри на септичні ускладнення або сепсис. Іноді в розвинених країнах при ати­
повому перебігу бешихи можливе проведення біопсії ураженої ділянки.
ЛІКУВАННЯ бешихи проводять з урахуванням клінічної форми і тяжкості пере­
бігу захворювання. Провідним його напрямом є антибактерійна терапія. Хоча
іноді з поверхні шкіри крім р-гемолітичного стрептокока виділяють ще й стафі­
лококи, більшість клініцистів заперечує необхідність застосування при беш исі
захищених пеніцилінів. Так само недоцільним вважають використання в типових
випадках захворювання антибактерійних засобів, шо діють на метицилінрезие-
тентні штами стафілококів.
ГІри псрвиніші і повторній бешисі препаратом вибору залишається пеніцилін,
який призначають у дозі не менше 1 млн ОД 6 разів на добу внутрішньом'язово
протягом не менше 7— 10 днів, а іноді й більше. Однак через певні технічні про­
блеми (необхідність частого парентерального введення) його застосування обм е­
жується переважно лікуванням у стаціонарі. Можливе використання амінопені-
цилінів (ампіцилін) по 0,5—1,5 г 4 рази на добу або амоксицилін по 1,0 г 2 рази
на добу внутрішньом'язово), цефалоспоринів (цефтриаксон по 0,5— 1,0 г 2 рази
на добу або цефотаксим по 1—2 г 3—4 рази на добу, або цефтазидим по 0,5—2,0
г 2 —3 рази на добу внутрішньом’язово).
У разі нетяжкого перебігу показана пероральна ангибіотикотерапія амінопе-
ншилінами (ампіцилін по 0,25—0,5 г 4 рази на добу, амоксицилін по 0,5— 1,0 г

610
 БЕШИХА

1 раз на добу). Також можливе застосування цефалоспоринів усередину (це-

фадроксил по 1,0—2,0 г 1—2 рази на добу, цефалексил по 0,25—0,5 г 2—4 рази на
добу, нефуроксим по 0,25—0,5 г 2 рази на добу, цефіксим по 0,4 г І раз на добу
або по 0,2 і 2 рази на добу). Після зникнення клінічної симптоматики бешихи і
нормалізації температури тіла рекомендується вживати ці анти бактерійні препа­
рати ще не менше ніж 3 дні.
При первинній беш исі, особливо в разі алергії до пеніциліну, всередину при­
значають азитроміцин по 0,5 г 1 раз у 1-й день, із 2-го по 5-й день — по 0,25 г або
мідекаміцин по 0,4 г 3 рази на добу, або джозаміцин по 1—2 г 2—3 рази на добу,
або кларитроміцин по 0,5—1 г 2 рази на добу, або рокситроміцин по 0,15 г 2 рази
на добу. Рекомендують також вживати ципрофлоксаш ін по 0,5—0,75 г 2 рази на
добу або офлоксацин по 0,2—0,4 г 2 рази на лобу протягом 7— 10 днів.
При еритематозно-бульозному ураженні при первинній чи повторній формі
беш ихи проводять таке само антибактерійне, а також місцеве лікування. У го­
стріш період рекомендують обмеження рухів, особливо при бешисі нижніх КІНЦІВОК.
Необхідним є підвищене положення кінцівки для поліпшення венозного відтоку і
зменшення набряку. Пухирі не рекомендується розкривати, оскільки ерозії, шо
утворюються при беш исі, погано і дуже повільно гояться. Ранова поверхня п ос­
тупово підсихатиме, і під покришкою, що зморщилася, утворюються нові шари
епідермальної тканини. На ерозії, шо виникли, найкраще накладати пов’язки з
гіпертонічним розчином натрію хлориду, 0,02 % розчином фурациліпу, хлоро-
філіптом, розчиненим в олії або спирті, що їх змінюють протягом дня кілька
разів. Після того як уражена поверхня підсихає і з’являється добра грануляція, рани
періодично змащують 10 % метилу ра цил о во ю маззю чи спреєм хлорофіл іпту для
прискорення загоювання ерозованих поверхонь.
При будь-якій неусюїадненій бешисі протипоказано застосовувати місцеві пре­
парати, шо містять речовини, які збільшують ексудацію і спричинюють утворення та
розриви пухирів (наприклад мазь Вишневського), туге бинтування кінцівок.
Показана пероральна детоксикація; при тяжкому перебігу бешихи проводять
активну внутрішньовенну дезінтоксикаційну терапію за загальними правилами.
Окрім етіотропних препаратів пацієнтам із геморагічними ураженнями при­
значають вітамінні комплекси, що укріплюють судинну' стінку, наприклад ас-
корутин. Також застосовують сучасні анти гістаміни і засоби.
Із фізіотерапевтичних методів можна застосовувати суберитемні дози УФО.
При вираженому регіонарному лімфаденіті або інтенсивному больовому синдромі
в осіб без супутніх захворювань ССС іноді використовують УВЧ-терапію (3—6
сеансів на ділянку ураження або регіонарні лімфатичні вузли).
У разі виникнення гнійних місцевих ускладнень проводять стандартне хірургічне
лікування.
Лікування хронічної форми бешихи слід проводити в умовах стаціонару.
Обов’язковим є призначення резервних антибіотиків, що їх не застосовували при
лікуванні попередніх рецидивів. Іноді при частому реиидивуванні потрібно при­
значити кілька курсів різних антибактерійних препаратів. Крім нього, можна за­
стосувати нормальний пояіепецифічний імуноглобулін людини, що містить ши­
рокий спектр нейтралізувальних антитіл до антигенів стрептококів.
При хронічній бешисі насамперед потрібно провести агресивну терапію супутніх
захворювань, шо сприяють хронізації (мікози, венозна недостатність, тромбофлебіти

611
ХВ0Р06И З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

та ін. ), або досягти компенсації цукрового діабету. Необхідними заходами є виявлен­

ня і санація хронічних вогнищ стрептококової інфекції в організмі. Також показана
імунокоригувальна терапія, але перелік препаратів, тривалість їх застосування і дозу­
вання кожного разу потребують індивідуального підходу з оцінюванням рівня змін із
імунограмі, вираженості супутніх захворювань тощо.
ПРОФІЛАКТИКА. Як правило, традиційні методи лікування бешихи, що ліквіду­
ють гострі прояви хвороби, на жаль, не запобігають її подальшим рецидивам.
Тому після закінчення курсу лікування первинної чи повторної беш ихи, перед
виписуванням пацієнтів зі стаціонару слід провести клініко-імунологічну оцінку
можливості рецидивування бешихи і залежно від її результатів розробити індиві­
дуальний план профілактичних заходів.
ГІри первинній, повторній або хронічній беш исі, яка рідко ретшдивує, осн ов­
ну увагу приділяють лікуванню супутніх захворювань шкіри (особливо мікозів) і
периферичних судин, а також санації виявлених вогнищ хронічної інфекції (тон­
зиліт, отит, синусит, флебіт та ін.). Якшо бешиха часто рецидивує, здійснюють
другий етап заходів, спрямований на запобігання реінфекції і відновлення нор­
мальної реактивності організму. Звичайні заходи профілактики бешихи в осіб,
схильних до цього захворювання, полягають у ретельному дотриманні особистої
гігієни: запобігання виникненню мікротравм, нопрілостей, переохолодженню та ін.
Основою профілактики хронічної рецидивної бешихи є систематичне цикліч­
не введення пеніцилінів пролонгованої дії (бензатин бензилпеніциліну + бензил­
пеніциліну новокаїнова сіль, відомій як біцилін-5). При виражених залишкових
симптомах бешихи біцилін-5 у дозі 1,5 млн ОД призначають 1 раз на місяць уп­
родовж 4 —6 міс. після клінічного одужання. У разі вираженої сезонності реци­
дивів (весна-літо) біниліи-5 утій само дозі 1 раз на місяць уводять внутрішньом’язово,
починаючи не пізніше ніж за І міс. перед початком сезонності захворювання у
конкретного пацієнта. При частому рецидивувамні біцилін-5 уводять теж 1 раз на
місяць у тій само дозі протягом 2—3 років для запобігання реінфекції і розвитку
пізніх рецидивів. Тривале введення нього препарату у вогнищах хронічної стреп­
тококової інфекції пригнічує реверсію L-форм стрептокока в його початкову бак­
терійну форму, що зазвичай призводить до розвитку ранніх рецидивів. Запобіган­
ня реверсії L-форм надалі супроводжується елімінацією стрептокока з організму
хворих.
Па тлі безперервної біцилінопрофі.гтактики бешихи періодично проводять
комплексну імунопрофілактику, спрямовану на стимуляцію імунітету і природної
антиінфекційної резистентності, а також фізіотерапевтичні процедури для ліквіда­
ції набряку, лімфостазів. Перелік препаратів імунокоригувальної профілактики, три­
валість їх застосування і дозування кожного разу потребують індивідуального підходу
з оцінюванням рівня змін в імунограмі, вираженості супутніх захворювань тощо.
Проте і не не завжди є достатнім для досягнення стійкої багаторічної ремісії.
На жаль, за наявності виражених місцевих розладів уділянні ураження (трофічні
виразки, посттромбофлсбітпий синдром, хронічна екзема) досягається дише
нестійка ремісія і після відміни біциліну-5 рецидиви нерідко виникають знову.
Тому в цих випадках необхідно ставити питання про проведення бінилінопро-
філактики в режимі “н он -стоп ”.
Побічні симптоми при біцилінопрофілактипі бешихи визначаються лише у
6—8 % хворих і полягають у появі почервоніння і свербежу шкіри в місці ін ’єкції,

612
 БЕШИХА

підвищенні температури тіла до субфебрильних цифр, незначної загальної слабо­

сті. Значно рідше спостерігають алергійний висип. Призначення гіпосенсибілізу-
вазіьних препаратів внутрішньом’язово за 15—20 хв до введення біциліну-5 зазви­
чай запобігає появі алергійних реакцій.

Основні положення

« Бешиха — це антрононозпе інфекційне захворювання, шо е однією з форм ураження

Р-гемолітичними стрептококами ірупи А, характеризується серозним чи серозно-гемо­
рагічним вогнищевим запаленням шкіри і/або слизових оболонок з переважанням ек ­
судації, розвитком лімфаденіту і лімфангіту, гарячкою, загадьнотокенчними проявами
й може перебігати в гострій і хронічній формах.
• Натепер бешиха є убіквітарпо поширеним, відносно малоконтагіозним інфекиійно-алер-
пнним захворюванням, найчастішою контактною інфекцією людини, проте у зв’язку з
наявністю у значної кількості пацієнтів рецидивів, а також частим виникненням тяжких
ускладнень і залишкових ознак хвороби ця патологія набуває великого соціально-медично­
го значення. Захворюваність становить у середньому 15—20 осіб на 10 тис. населення.
• Збудником бешихи є (і-гемолітичний стрептокок групи А. Особливості його антигенної
структури, наявність факторів агресії, L-форм нерідко призводять до розвитку автоі­
мунного компонента і хролізації процесу.
• Джерелом інфекції є пацієнти з різними стрептококовими інфекціями, а також носії
патогенних стрептококів. Інфікування відбувається контактно через шкіру і слизові
оболонки в разі їх травмування (екзогенний шлях). Факторами передачі бешихи слугу­
ють забруднені стрептококами руки, одяг, взуття га іи. Схильність до бешихи за, особливо,
її реиидинування має генетичний характер. При рецидивних формах захворювання провід­
ним шляхом інфікування є ендогенний.
• Основний контингент хворих на бешиху — це особи віком 50 років і старше, пацієнти,
що працюють фізично і праця яких пов’язана із частим травмуванням і забрудненням ш кір­
них покривів, а також різкими змінами температури й вологості повітря. Жінки хворіють на
бешиху частіше, ніж чоловіки. Встановлено літньо-осінню сезонність захворювання.
• Бешиха зазвичай перебігає на тлі вираженої сенсибілізації до ^-гемолітичного стрепто­
кока, супроводжується формуванням фіксованих імунних комплексів у дермі, перивас-
кулярно. Інфекційно-алергійний та імунокомплексний механізми запалення зумовлю­
ють серозний або серозно-геморагічний характер захворювання, шо супроводжується
гіперемією, значним набряком й інфільтрацією уражених ділянок шкіри і підшкірної
жирової клітковини. У патологічний процес також залучаються лімфатичні (лімфангіт),
артеріальні (артерит) і венозні (флебіт) судини.
• Схильніст ь до бешихи має генетичний характер і є одним із варіантів спадково детер­
мінованої реакції на стрептокок; у низці випадків вона може реалізуватися лише в осіб
літньою віку на тлі повторної сенсибілізації до стрептокока і наявності інволютивно-
дегенеративних вікових змін. Рецидивна бешиха — це хронічна стрептококова інфекція,
яка періодично клінічно маніфестується черговими рецидивами захворювання.
• Діагноз бешихи встановлюють на підставі типових клініко-анамнестичних даних: го­
строго початку з гарячки та інтоксикації, пізнішого виникнення місцевих проявів, на­
явності у пацієнта своєрідних ознак запалення шкіри (еритема із чіткою окресленістю —
'“ язики полум’я ” , “географічна мапа” і запальним валиком по периферії, поява бульоз-
них і геморагічних елементів, відсутність болючості у спокої), лімфангіту і регіонарно-
го лімфаденіту, наявність вхідних воріт при первинній бешисі й такій, т о раніше спос­
терігалась одноразово (повторна бешиха), або аналогічного патологічного стану, шо
кілька разів повторюється (при хронічній бешисі).

613
ХВОРОБИ З ПЕРЕВАЖАННЯМ КОНТАКТНОГО МЕХАНІЗМУ ПЕРЕДАЧІ

• Ускладнення бешихи поділяють на місцеві і загальні. До місцевих належать абсцеси,

флегмони, поверхневі або глибокі некрози шкіри, некротичний фасцикуліт, гангрена,
нагноєння бульозних елементів. Серед загальних ускладнень виділяють такі: вогнище­
вий нефрит, дифузний гломерулонефрит, вогнишеві пневмонії, абсцес легень, плеврит,
ендокардит, кератит, дакріоцистит, іридоцикліт, панофтальміт, ретроорбітальна ф лег­
мона, септичні артрити, бурсити. До наслідків перенесеної бешихи належить лімфос-
газ, який у разі прогресування може призводити до розвитку значної вторинної лімфе-
деми (слоновість, або елефантіаз);
• Провідним напрямом лікування бешихи є антибактерійна терапія. Антибіотиком вибору
є пеніцилін; також застосовують амінопеніциліни, цефалоспорини, макроліди, фторхі-
нолони. Місцеве лікування нс показане, його проводять лише при розриві пухирів.
• Основою профілактики реиидивування бешихи є систематична біцилінопрофілактмка.
санація хронічних вогнищ інфекції, стабілізація хронічних захворювань, що сприяють
рецидивам, корекція імунного статусу організму.

Питання для самоконтролю

1. Наведіть сучасне визначення бешихи.

2. Я ка актуальність бешихи на сучасному етапі?
3. Опишіть етіологію бешихи.
4. Опишіть епідеміологію бешихи.
5. Які основні положення патогенезу бешихи?
6. Назвіть клінічні прояви і класифікацію захворювання.
7. Які ускладнення виникають при цій патології?
8. Назвіть принципи клінічної діагностики бешихи.
9. Назвіть принципи лікування первинної і повторної бешихи.
10. Укажіть особливості місцевою лікування захворювання.
11. Назвіть принципи лікування хронічної бешихи.
12. Яких заходів уживають для профілактики хронічної форми бешихи?

Тести для самоконтролю

1. Який мікроорганізм є збудником бешихи? D. Ендогенний

А. Вірус Е. Трансмісивний
В. Стафілокок 4. Які патогенетичні зміни не характерні д ія
С. Стрептокок неускладненої бешихи?
D. Рикетсія А. Наявність регіонарного лімфаденіту
Е. Гриб В. Наявність лімфангіту
2, Які особи не належать до групи ризику за- С. Серозний характер запалення
хворювакня на бешиху? D. Геморагічний компонент запалення
А. Пенсіонери Е. Гнійний характер запалення
В. Домогосподарки 5. До характерних клінічних проявів бешихи
С. Ш колярі належить:
D. Слюсарі А. Флегмона шкіри
Е. Будівельники В. Наявність гепатоепленомегалії
3. Головним шляхом інфікування при хроніч- С. Виникнення місцевих проявів до га­
ній бешисі є: рячки
А. Харчовий D. Затримка розвитку місцевих проявів
В. П овітряно-краплинний відносно гарячки
С. Контактний Е. Наявність діареї

614
 БЕШИХА

6. Еритема при бешисі: D. Лінкоміцин

A. Має характер “ язиків полум’я ” E. Доксициклін
B. Має характер “бичачого ока” 9. Якій категорії хворих рекомендована ба­
C. Не має чітких контурів гаторічна неперервна біщілінопрофілактика?
D. Не підвищується над поверхнею шкі­ A. Тим, шо перенесли первинну бешиху
ри B. Тим. шо перенесли повторну бешиху
E. Сильно болюча у спокої C. Тим, у кого рецидиви виникають 1 раз
7. Бешиха клінічно не може бути класифіко­ па 3 роки
вана як: D. Тим, у кого рецидивування спостері­
A. Первинна гається не менше 3 разів на рік
B. Еритсматозна E. За наявності гепатомегалії
C. Хронічна 10. Доза біциліну-5 внутрішньом’язово для
D. Еритематозно-бульозиа профілактики рецидивів бешихи становить:
E. Вісцеральна A. 1,0 млн ОД 1 раз на добу
8. У лікуванні бешихи препаратом вибору є: B. 0,5 млн ОД 1 раз на тиждень
A. Метронідазол C. 1,5 млн ОД 1 раз на місяць
B. Рибавірип D. 2,0 млн ОД 2 рази па добу
C. Пеніцилін E. 1,5 млн ОД 1 раз на рік

Еталони відповідей

1- С; 2 - С; 3 - D; 4 - Е; 5 - С; 6 - А; 7 - Е; 8 - С; 9 - D; 10 - С.
 ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ
МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ nw гіі»і н цп ічи їіі»іц^«яш»м№>ід<здадат^і>мц»ц»айта*^ > • д « ш »ті«п>"гтгь'і>Яі^>я

_____________________

Чума (лат. pes/к) — зоонгозна природно-осередкова бактерійна інфекція,

шо характеризується гарячкою, тяжкою інтоксикацією, серозно-геморагічним
ураженням лімфатичної системи, легень та інших органів, сепсисом і високою
летальністю.
ВСТУП. Легкість зараження, наявність багатьох механізмів передачі, швидкість
пош ирення, тяжкий перебіг, висока летальність - особливості, які дають змогу
віднести чуму до тих інфекційних захворювань, які виявили здатність чинити
серйозний вплив на здоров’я населення і можуть швидко поширюватися в міжна­
родних масштабах; ці захворювання увійшли до переліку подій, які можуть ство­
рювати надзвичайну ситуацію в галузі охорони здоров’я, і тому підпадають під
регуляцію М іжнародними медико-санітарними правилами 2005 року.
Людству в том і гри спустошливі пандемії чуми:
• у 527—565 pp. відбулася “юстиніанова чума” (епідемія в країнах
Середземномор’я, Візантійській імперії при імператорі Юетиніані). За приблиз­
ними оцінками померло до 45—50 млн людей, хоча окремі автори пишуть про
100 млн загиблих (мал. 55, див. кольорову вклейку);
• у 1334 р. в Китаї розпочалася друга пандемія — ‘‘чорна смерть”, яка приз­
вела до відчутного вимирання населення в Європі та Азії, загинуло близько 50—
60 мли людей (мал. 56, див. кольорову вклейку);
• у і 894 р. з Китаю розпочалася третя пандемія і за 20 років охопила всі кон­
тиненти, забравши життя 10 млн людей. Тоді ж Єрсен і Кітазато виділили збуд­
ника чуми.
У XX ст. випадки чуми траплялися не так часто (із 1958 по 2010 р. у світі за­
фіксовано близько 50 тис. випадків чуми, останній спалах відбувся в 2010 р. у
Перу), однак через наявні природні осередки ліквідувати це захворювання пов­
ністю неможливо. Найважливіші природні осередки відзначають в Африпі, Аме­
риці, Азії.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник чуми — Yersinia pestis, належить до роду Yersinia, родини
Enterobacteriaceae. На сьогодні існує наукове підтвердження того, що чумна па­
личка утворилася від збудника псевдотуберкульозу. Y. pestis — невелика паличка
овоїдної форми, забарвлюється біполярно, грамііегативна, спор не утворює, н е ­
рухлива, має капсулу, добре росте на простих поживних середовищах (М П Б,
М ПА при pH 7,0—7,2), температурний оптимум — 18—22 С.
Y. pestis стійка в навколишньому середовищі, добре переносить низькі темпе­
ратури, може зберігатися в грунті й воді до 9 міс., у трупах — до 6 міс., у вмісті

616
 ЧУМА

бубонів — до 4 міс., тривало зберігається в мокротинні, але не витримує висушу­

вання, за температури 55 °С гине протягом і 0— 15 хв. Дезінфектанти, шо їх вико­
ристовують у стандартних концентраціях, мають надійну бактерицидну дію.
Чумна паличка має складну антигенну структуру (18—20 антигенів) і велику
кількість факторів агресії. Вірулентність збудника визначають І фракція (поверх­
нева, капсульна речовина), яка утворюється тільки в організмі теплокровних тва­
рин, а також соматичні антигени V і W.
На сьогодні виділяють 3 біовари Y. pestis із незначними генетичними варіа­
ціями між ними: античний, середньовічний і східний; вони циркулюють у певних
географічних регіонах, існує думка, що послідовна поява цих біоварів і зумовила
послідовність трьох історичних панлемій чуми.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Згідно з класичними уявленнями, чума належить до природно-
осередкових захворювань. Джерелом інфекції є різні види гризунів (близько 300
видів), що живуть у степових і пустельних зонах (ховрахи, бабаки, тарбаган и,
пішанки, полівки тощ о), а в аитропургічних осередках — щури, миші. Чумна па­
личка в природі зберігається завдяки епізоотіям у гризунів, що періодично вини­
кають. Основний механізм передачі інфекції — трансмісивний, реалізується через
бліх. Після зараження кров’ю інфікованого гризуна чумний мікроб розмножуєть­
ся в травній системі блохи, надалі формується “чумний блок”, коли чумні палич­
ки накопичуються і заповнюють просвіт травного каналу. При новому смоктанні
крові блоха зригує мікроорганізми, які накопичилися, що призводить до інфіку­
вання іншого гризуна або людини. Блоха після зараження стає небезпечною при­
близно через 5 днів і може зберігати в собі збудника більше 1 року.
Інфікування можливе також унаслідок полювання на гризунів з метою вжи­
вання їх у їжу або для зняття пінного хутра. Забій, білування туші тварини може
призводити д о ушкодження шкірних покривів людини, що сприяє потраплянню
збудника чуми з кров’ю хворої тварини. Уживання в їжу недостатньо термічно
обробленого м ’яса може призводити до аліментарного зараження людини чумою.
Крім гризунів у напівпустельних зонах можуть інфікуватися й хворіти і деякі інші
види тварин, наприклад верблюди. Від хворих верблюдів людина інфікується під
час прямого контактує Із домашніх тварин на чуму хворіють кішки, які також
можуть бути джерелом інфекції для людини; шлях передачі — через подряпини та
укуси, хоча можливий і аерогенний механізм зараження.
Особливо небезпечною для оточення є людина, хвора на легеневу форму
чуми, унаслідок передачі збудника повітряно-краплинним шляхом. Саме цей
факт використовують при застосуванні чуми як біологічної зброї, коли зараження
великої кількості людей можливе через розпилювання у повітрі аерозолю, що
містить цей збудник. ГТри інших клінічних формах чуми в людей контагіозність
хворих значно нижче.
Сприйнятливість людини до чуми висока. Індекс контагіозності становить
майже 100 %. Імунітет стійкий, довготривалий, антибактерійний і антитоксич­
ний, переважно клітинний.
ПАТОГЕНЕЗ. Y. pestis відома як одна з найінвазивніших бактерій. Адаптаційні
механізми людини практично не пристосовані чинити опір проникненню і роз­
витку її в організмі. Через це чумна паличка дуже швидко розмножується. Бак­
терії у великій кількості виробляють фактори проникності (нейрамінідазу, фібри-
нолізин, коагулазу та ін.), антифагіни, що знижують фагоцитоз, фактори, що

617
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

пригнічують продукцію ендогенного у-інтерферону, протеазу, яка активує плазмі-

ноген і руйнує комплемент. Усе це сприяє швидкому й масивному лімфогенному
і гематогенному дисемінуванню насамперед до органів СМ Ф із подальшою акти­
вацією макрофагів. Важливу роль у патогенезі септичної чуми і Д ВЗ-синдрому
відіграє ендотоксин (лілополіцукрші). Виражена антигснемія, викид медіаторів
запалення, у тому числі й шокогенних цитокінів, спричинюють розвиток мікро-
циркуляторннх розладів, Д ВЗ-синдрому з подальшим розвитком ІТШ. Клінічна
картина захворювання переважно визначається місцем проникнення збудника —
через шкірні покриви, легені або травний канап.
Схема патогенезу чуми має три стадії. Спочатку збудник від міспя інокуляції
лімфогенно проникає в регіонарні лімфатичні вузли, де короткочасно затримуєть­
ся. При цьому утворюється первинний чумний бубон із розвитком запальних,
геморагічних і некротичних змін у лімфатичних вузлах. Бубони сягають 5—S см у
діаметрі; лімфатичні вузли спаяні, тістуватої консистенції, нерухомі, на розрізі
темно-червоного кольору, з вогнищами некрозу. Тканина навколо бубону на­
брякла. Як реакція на некроз розвиваються гнійне запалення і розплавлення тка­
нини лімфатичного вузла, з'являються виразки. При лім ф оіенном у пош иренні
виникають нові бубони другого, третього порядку, в яких наявні ті самі морфоло­
гічні зміни, що і в бубоні першого порядку.
Гематогенне поширення призводить до швидкого розвитку чумної бактеріемії
і септицемії, які проявляються висипом, множинними геморагіями, гематоген­
ним ураженням лімфатичних вузлів, селезінки, вторинною чумною пневмонією,
дистрофією і некрозом паренхіматозних органів. У стадії бактеріемії розвивається
найсильніший токсикоз зі змінами реологічних властивостей крові, порушеннями
мікроциркуляції і геморагічними проявами в різних органах. Мікроциркуяяторні
розлади спричинюють зміни в серцевому м ’язі і судинах, а також у надниркових
залозах, що зумовлює гостру серцево-судинну недостатність. Селезінка септична,
різко збільшена (у 2—4 рази), в’яла, дає значний зішкрібок пульпи з вогнищами
некрозу і лейкоцитною реакцією на некроз. Вторинна чумна пневмонія, шо роз­
вивається в результаті гематогенного емболічного занесення інфекції, має вогни­
щевий характер. У легенях унаслідок серозно-геморагічного запалення з'являється
безліч темно-червоних вогнищ із ділянками некрозу, де можна виявити велику
кількість збудників.
Іноді при первинній інокуляції чумних мікробів у шкіру крім бубону розви­
ваються зміни в місці проникнення, тобто виникає первинний афект. Останній
представлений чумною фліктеною (пухир із серозно-геморагічним умістом) або
чумним геморагічним карбункулом. Між первинним афектом і бубоном з ’являється
лімфангіт. На місці карбункулу спостерігають набряк, ущільнення шкіри, яка стає
темно-червоною; на розрізі видно кров’янисте просякання всіх шарів шкіри, а
також вогнища некрозу, оточені скупченнями лейкоцитів. Надалі карбункул
вкривається виразками. Розвивається септицемія з такими само змінами в орга­
нах, шо і при бубонній чумі.
При аерогенному шляху зараження первинно уражуються альвеоли. У них
розвивається запальний процес з елементами некрозу — виникає плевропневмо­
нія. На розрізі тканина легені сіро-жовта, на початку захворювання відзначається
повнокрів’я тканини, у просвіті альвеол міститься серозно-геморагічний ексудат.
Також виявляють серозно-геморагічний плеврит. Згодом приєднуються стази,

618
 ЧУМА

крововиливи, вогнища некрозу і вторинного нагноєння. Подальша бактеріемія

супроводжується інтенсивним токсикозом і розвитком сегітико-геморагічних про­
явів у різних органах і тканинах.
Появу антитіл при чумі спостерігають у пізні терміни захворювання.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 вилітають такі форми чуми:
А20.0 Бубонна чума
А 2 0 .1 Целюлярно-шкірна чума
А20.2 Легенева чума
А20.3 Чумний менінгіт
А20.7 Первинно-септична чума
А20.8 Інші форми чуми
А20.9 Чума, неуточнена
За ступенем тяжкості розрізняють: легкий (лише у людей, що народилися в
ендемічних регіонах або у вакцинованих), середньої тяжкості, тяжкий перебіг.
Інкубаційний період триває 3—6 днів, іноді від кількох годин до і —2 днів, у
вакцинованих — до 10 днів.
Захворювання в тяжких випадках починається раптово із трясучого ознобу і
підвищення температури тіла до 39,5—40 °С. Із перших годин хворі скаржаться на
сильний головний біль, млявість, запаморочення, біль у м ’язах. Обличчя одугле,
гіперемоване, очі червоні внаслідок ін’єкції судин кон’юнктиви. При тяжкому пе­
ребігу хвороби риси обличчя загострюються, з ’являються ціаноз, темні кола піл
очима, вираз страждання і жаху (facies pestica). Язик набряклий, сухий, із тріщина­
ми, вкритий товстим шаром білого нальоту (ніби натертий крейдою), збільшений
у розмірах. Піднебінні мигдалики також збільшені, набряклі, з виразками. Унаслі­
док сухості слизових оболонок ротової порожнини, потовщення й сухості язика
мовлення хворих стає нерозбірливим. На шкірі можливий петехіальний висип.
Пульс частий (до 120— 140 за ! хв), слабкого наповнення, часто аритмічний,
іноді ниткоподібний. Тони серця глухі, межі його розширені. АГ знижується,
нерідко настає колапс, виникає ІТШ. Виражена задишка. Живіт здутий, болю ­
чий, збільшені печінка і селезінка. У тяжких випадках можливі криваве блюван­
ня, рідкі випорожнення з домішками слизу і крові. Зменшується діурез.
Унаслідок ураження ЦНС змінюється поведінка хворого. З ’являються зане­
покоєння, метушливість, зайва рухливість, тремор язика. Мовлення стає нерозбір­
ливим, хода — хиткою, порушується координація рухів. Іноді оточуючі сприйма­
ють такого хворого як п ’яного. Уже в 1-у добу хвороби потьмарюється свідомість,
виникають марення, галюцинації. При легкому перебігу' і середньому ступені
тяжкості відповідно рівень гарячки та інтоксикації менший. На тлі цих загальних
проявів чуми розвиваються ураження, властиві різним клінічним формам.
Бубонна чума виникає найчастіше (80 % випадків захворювання на чуму),
супроводжується розвитком лімфаденіту. Хвороба починається гостро з підви­
щення температури тіла до 39,5—40 °С і сильного локального болю в місці утво­
рення бубону. Цей біль утруднює рухи і змушує хворого обмежувати їх, набувати
незручного положення. Найчастіше уражуються пахвові, стегнові і пахвинні лім­
фатичні вузли, що зумовлено частою інокуляцією збудника у шкіру нижніх і вер­
хніх кінцівок, більше доступних для укусу блохи. Д о пронесу залучається вся то-
пографоанатомічна група лімфатичних вузлів і прилеглі тканини. Лімфатичні вуз­
ли збільшуються в розмірах; спочатку вони контуруються, виступають над шкірою.

619
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

під час пальпації болючі. Шкіра над бубоном гаряча на дотик, натягнута, блиску­
ча, червоного кольору, згодом стає багряно-синюшною. Поступово розвиваються
набряк підшкірної жирової клітковини і періаденіт, унаслідок чого лімфатичні
вузли зливаються у суцільний конгломерат. Сформований бубон не має чітких
контурів, нерухомий, різко болючий під час пальпації. У центрі бубону пальпуєть­
ся хрящоподібне утворення, по периферії — м ’який набряк. Розміри бубону — 1—
10 см у діаметрі. Лімфангіт відсутній. Завершення бу'бону різне — розсмоктуван­
ня, нагноєння, склерозування. Досить часто на 6 —8-й день хвороби бубон може
нагноюватися. Шкіра над ним набуває синьо-бурого забарвлення і стає тонкою,
у центрі з ’являється флуктуація, згодом утворюється нориця, через яку' виділяєть­
ся гнійно-кров'яниста рідина. Зворотний пронес у бубоні триває 3—4 тиж. З м о­
менту розкриття бубону стан хворого покращується. Якщо анти бактерійна терапія
розпочата своєчасно, настає повне розсмоктування або склерозування бубону.
Найтяжчий перебіг мають бубони, розташовані в ділянці шиї. Пахвові бубони
через загрозу прориву до легень становлять небезпеку розвитку вторинно-легене­
вої чуми. У разі подолання збудником лімфатичного бар’єра він потрапляє у за­
гальний кровотік і зумовлює генералізацію інфекційного процесу з утворенням
вогнищ інфекції у внутрішніх органах. Розвиваються інші клінічні форми чуми.
Целюлярно-шкірна чума трапляється рідко (3—4 %). У місці проникнення
збудника виникає червона болюча пляма, яка швидко і послідовно перетворюєть­
ся на папулу, везикулу й пустулу із темно-кров’янистим умістом, оточену зоною
багрового валу. На місці пустули утворюється виразка із жовтим дном, яка згодом
вкривається темним струпом. Виразка різко болюча, загоюється повільно з утво­
ренням рубця. Одночасно відбувається розвиток регіонарного бубону з відповід-
н и м и гаря ч ково - інтокс и ка ці йними проя вами.
Легенева чума як при первинному, так і вторинному ураженні має подібний
клінічний перебіг. Ураження легень є: найнебезпечнішим як в епідеміологічному,
так і в клінічному відношенні. Хвороба характеризується надзвичайно тяжким
перебігом і високою летальністю. Інкубаційний період триває від кількох годин
до і —2 днів. Хвороба починається раптово, зі швидкого підвищення температури
тіла до 39,5—40 СС і вище, що супроводжується ознобом , нестерпним головним
болем, блюванням. Уже з перших годин захворювання з'являються різкий біль у
грудях, кашель, задишка, марення. Кашель спочатку сухий, але дуже швидко стає
вологим із виділенням слизистого прозорого мокротиння. Згодом воно стає рід­
ким, пінистим, кров’янистим і потім кривавим. Кількість мокротиння варіює від
кількох плювків (“суха чума”) до значного його виділення (400—500 мл і більше
за добу). Швидко наростають задишка, тахікардія (пульс — 120— 140 за 1 хв). Фі-
зикальні дані з боку легень у цей період не відповідають тяжкому стану хворого.
Дихання стає жорстким, аускультагивно у деяких хворих можна виявити крепіта­
цію або дрібнопухирчасті хрипи.
У період розпалу наростає інтоксикація. Різко порушується свідомість, п оси ­
люється збудження хворих, виникають марення, галюцинації. Пульс частий, арит­
мічний, AT знижується. Виражені задишка (частота дихання — 40—60 за 1 хв) і
тахіпное. Обличчя одутле, з ціанозом, з ’являються петехіальшгй висип і масивні
крововиливи у шкіру. Виділяється велика кількість кривавого мокротиння. У ле­
генях визначають ознаки пневмонії — локальне притуплення перкуторного звуку,
рясні дрібнопухирчасті вологі хрипи. Під час рентгенологічного дослідження ви­

620
 ЧУМА

являють множинні дрібні вогнища пневмонії, шо місцями зливаються. Лобарних

уражень при чумі в легенях не спостерігають.
У термінальній стадії розвішається сопорозний стан унаслідок ННГМ. Шкіра
набуває синюш ного відтінку через наявність крововиливів. Обличчя має землис­
тий відтінок, риси його загострені, очі западають. На обличчі вираз жаху (мал. 57,
див. кольорову вклейку). Дихання поверхневе, пульс ниткоподібний, АГ зн и ­
жується до критичних цифр. Розвиваються прострація, кома. Хворі помирають на
3-ю —5-у добу від початку- хвороби внаслідок ГДН та ITLLI.
Рідко (1—3 %) спостерігається септична чума, переважно в осіб віком понад
60 років. Уже з перших годин хвороби з ’являються ознаки ІТШ, який і є причи­
ною смерті хворого. Інкубаційний період триває кілька годин. Розвиток хвороби
бурхливий. Початок раптовий: швидко потьмарюється свідомість, з ’являються
збудження, дезорієнтація, нерозбірливе мовлення, тремор язика, рук, хитка хода.
Обличчя одутле, гіперемоване. Швидко прогресують симптоми хвороби. Бубони
не встигають утворитися. Через кілька годин від початку захворювання на тлі
надзвичайно тяжкої інтоксикації розвивається геморагічний синдром із масивни­
ми крововиливами у шкіру і слизові оболонки. З'являються носові, легеневі, мат­
кові кровотечі, криваве блювання, кров у випорожненнях, макрогематурія. Дуже
швидко приєднується пневмонія. Часто розвивається менінгоенцефаліт (саме тоді
ней варіант потрібно шифрувати як чумний менінгіт згідно з М КХ-10). Нароста­
ють прояви ІТШ, ГСН і ГДН: тахікардія, ниткоподібний пульс, зниження AT,
задишка, тахіпное. Хворі помирають протягом 1—3 діб.
Форма, що виникає при аліментарному зараженні, трапляється дуже рідко.
Згідно з М КХ-10 вона належить до інших форм чуми. Деякі автори схильні розгля­
дати її як прояв септичної форми. Клінічними ознаками є ріжучий біль у животі,
тсиезми, нудота, блювання, кривавий пронос. У П івденно-Східній Азії описують
фарингеальну форму чуми, яка теж належить до інших форм чуми. Вхідними воро­
тами слугує слизова оболонка ротової частини горла, утворюються підщелепні
бубони. У природному осередку чуми описаний навіть субклінічний перебіг хво­
роби; у контактних осіб іноді виявляють фарингеальне бактеріоносійство.
УСКЛАДНЕННЯ чуми залежать від клінічної форми. При бубонній чумі можливе
приєднання вторинної інфекції з розвитком аденофлегмони, а також розвиток
вторинної септицемії. Перебіг легеневої чуми ускладнюється геморагічним набря­
ком легень, ГДН й ІТШ. При септичній чумі можуть розвиватися ІТШ , ГСН,
менінгіти, кровотечі. За відсутності адекватного лікування летальність при бубон­
ній чумі сягає 70 %, а при лікуванні — 10—20 %. Смертність при легеневій чумі в
разі лікування становить 30—50 %, а за його відсутності — 100 %. Летальність при
септичній чумі за відсутності лікування теж становить 100 %.
ДІАГНОСТИКА. Критерії клінічного діагнозу.
• епідеміологічні: перебування хворого в природному осередку чуми; відвіду­
вання країн із несприятливою епідемічною ситуацією шодо чуми; побутові і про­
фесійні передумови можливого інфікування (контакт із хворою людиною чи тва­
риною, споживання м ’яса верблюда, полювання на гризунів, зняття шкурок
тошо);
• клінічні: раптовий початок хвороби; гіпертермія, виражений токсикоз; facies
pestica; ‘‘крейдяний язик”; токсична енцефалопатія; болючість і нерухомість кін­
цівки, на якій утворюється щільний, різко болючий, нерухомий бубон із червоно-

621
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНГГАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

синю ш ною шкірою над ним; геморагічний синдром; геморагічна пневмонія, що

швидко прогресує, з наявністю пінистого кров’янистого мокротиння; ранній роз­
виток сопору й коми.
У клінічному аналізі крові виявляють значний лейкоцитоз зі зрушенням ф ор­
мули вліво, збільшену' ШОЕ. У сечі — білок, еритроцити, зернисті й гіалінові
циліндри. Розвивається олігурія.
Специфічна діагностика. Основним матеріалом для дослідження є пупктат із
бубону, уміст везикул, пустул, виразок, мокротиння, кров, матеріал із ротової
частини горла, сеча, блювотні маси, секційний матеріал. Трупи гризунів, ектопа­
разитів, рештки їжі досліджують у відповідних відділах епідеміологічних за­
кладів.
Проводять бактеріоскопію отриманого матеріалу'; досліджують пофарбовані
за Грамом, метиленовим синім або оброблені специфічною люмінесцентною си ­
роваткою мазки взятого матеріалу. Результат отримують через 1—2 год. Виявлен­
ня в мазку овоїдної грамнегативної палички, біполярно забарвленої, дає підставу
для встановлення попереднього діагнозу чуми. ВООЗ рекомендує експрес-аналізи
з імпрегнованим субстратом для використання в польових умовах з метою швид­
кого виявлення у пацієнтів антигенів У. pestis.
Дуже важливим є бактеріологічне дослідження: посів матеріалу на агар Мар­
тена або Хоттінгера із натрію сульфітом, МПБ із подальшою ідентифікацією
культур і визначенням вірулентності. Для вивчення властивостей збудника чуми
з культурою, що виділена віт хворого, проводять біологічні проби (внутрішньо-
очеревинне, підшкірне, внутрішньошкірне введення матеріалу морським свинкам
чи білим мишам).
Велику роль відіграють серологічні дослідження: РПГА, РГПГА, РНАг, РНАт,
ІФА з м оно - ч и лоліклональними антитілами. Для експрес-діагностики застосо­
вують РЇФ , результат отримують через 15 хв. Цей тест має І 00 % чутливість і
специфічність.
Усі дослідження дня виявлення чуми проводять у лабораторіях, пристосова­
них, згідно з визначенням ВООЗ, для роботи зі збудниками IV групи патогенності
(в Україні цс лабораторії особливо небезпечних інфекцій), робота в яких регла­
ментована спеціальними інструкціями. Узяття матеріалу і направлення його до
лабораторії виконують у протичумному костюмі згідно із правилами, встановле­
ними для карантинних інфекцій.
ЛІКУВАННЯ. Хворі на чуму підлягають обов’язковій госпіталізації в спеціалізо­
вані стаціонари, які працюють у суворому протиепідемічному режимі.
За підозри на чуму негайно призначають етіотропну терапію без очікування
результатів лабораторного підтвердження. Щ о раніше розпочато етіотропну тера­
пію, то сприятливіший прогноз захворювання. Основним препаратом для ліку­
вання чуми в дорослих, згідно з рекомендаціями ВООЗ, є стрептоміцин. Його
вводять по 1,0 г кожні 12 год внутрішньом’язово або внутрішньовенно впродовж
7— 14 днів або не менше ніж до 5-го дня нормальної температури тіла. Добову
дозу 2,0 г перевищувати tie рекомендується. За відсутності вираженої ГНН мож ­
ливе застосування гентаміцину — із розрахунку добової дози по 0,002 г/кг маси
тіла, яку розділяють на три рівні частини і вводять кожні 8 год внутрішньовенно
протягом 10 днів. За неможливості застосування аміпоглікозидів через їх непере-
носимість, тяжку' ГНН показаний доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу внутрїш-

622
 ЧУМА

пьовенно або всередину протягом 10 днів. У разі резистентності збудника чуми до

стрептоміцину й доксицикліну призначають левоміцетину сукпинат по 0 ,5 —1,0 г
кожні 6 год (особливо при чумному менінгіті) або хлорамфенікол (левоміцетин)
усередину’ в такій само дозі.
Обсяг патогенетичної терапії зумовлений клінічною формою і ступенем тяж­
кості хвороби. У разі розвитку ІТШ лікування проводять згідно із сучасними ре­
комендаціями. О бов’язковою є дезінтоксикаційна терапія. Внутрішньовенно вво­
дять реополіглюкін, 5 % розчин глюкози, сольові розчини, діуретики, у разі пот­
реби — ГКС. Необхідними заходами є корекція серцево-судинної діяльності,
підтримка дихання, суворий контроль за водним балансом. Для боротьби з ток­
сикозом останніми роками застосовують плазмаферез.
Виписування рсконвапесцентів проводять після повного клінічного одужання
і триразового негативного результату' бактеріологічного дослідження (мазків із
ротової частини горла, мокротиння тощ о), але не раніше ніж через 4 тиж. з мо­
менту одужання при бубонній формі і 6 тиж. — при легеневій.
ПРОФІЛАКТИКА. Н еобхідно запобігти захворюванню людей в ензоотичних о се­
редках і завезенню чуми з-за кордону. Цю роботу здійснюють працівники різних
протичумних закладів. Для негайного захисту в умовах спалаху захворювання
ВООЗ проводити щеплення не рекомендує. Вакцинацію застосовують лише як
профілактичний захід для груп підвищеного ризику (наприклад, для співробітни­
ків лабораторій). У разі виникнення чуми серед населення вживають протиепі­
демічних заходів, спрямованих на локалізацію і ліквідацію епідемічного осередку.
Вони включають: виявлення хворих і госпіталізацію їх у спеціальні палати-бокси
із особливою вентиляцією і суворим протиепідемічним режимом; утановлення
територіального державного карантину при випадках легеневоі чуми і звичайного
карантину при інших формах без легеневих уражень; виявлення та ізоляцію всіх
осіб, які були в контакті з хворими (їх ізолюють у провізорні медичні установи на
6 діб і проводять екстрену профілактику антибіотиками — ципрофлоксацином по
0,4 г 2 рази на добу або доксицикліном по 0,1 г 2 рази на добу всередину протя­
гом 6 днів): проведення подвірних обходів для виявлення хворих із гарячкою та їх
госпіталізації в провізорні відділення; остаточну дезінфекцію в осередку чуми
дезінфекційними засобами і за допомогою парових і пароформалінових камер, а
також дезінсекцію і дератизацію на території населеного пункту' та навколо нього.
Персонал працює в захисних костюмах для роботи зі збудниками IV категорії
(протичумних костюмах). В ензоотичних осередках чуми велике значення має
санітарно-освітня робота.

Основні положення

* Чума — гостра природно-осередкова хвороба, спричинювана Y. pestis, яка характери­

зується різними механізмами передачі.
• Чума належить до тих інфекційних захворювань, які виявили здатність чинити серйоз­
ний вплив на здоров’я населення і можуть швидко поширюватися в міжнародних мас­
штабах; ці захворювання увійшли до переліку подій, які можуть створювати надзвичай­
ну ситуацію в галузі охорони здоров’я і підпадають під регуляцію Міжнародними сані­
тарними правилами 2005 року'.

623
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

• Резервуаром збудника в природі є гризуни (близько 300 видів і підвидів), серед яких
періодично виникають епізоотії.
• Переносниками хвороби є блохи (близько 120 видів), які паразитують на них тваринах.
• Зараження людей від тварин може відбуватися трансмісивним, контактним, аліментар­
ним, а від хворих людей — повітряно-краплинним шляхом.
• Клінічними проявами чуми є гарячка, тяжка інтоксикація, серозно-геморагічне запа­
лення лімфатичних вузлів, легень та інших органів, сепсис.
• Легенева чума надміру заразна, т о може призводити до виникнення тяжких епідемій.
• Чума є вкрай тяжким захворюванням для людини — без лікування летальність стано­
вить 30—100 %.
• Для лікування чуми на сучасному етапі ВООЗ рекомендує аміиоілікозиди (стрептомі­
цин або гентаміцин), доксициклін. хдорамфенікол.
• Неспецифічна профілактика включає постійний санітарний контроль за водопостачан­
ням , технологічним режимом оброблення і зберігання харчових продуктів; боротьбу з
гризунами.
• У разі виявлення хворого на чуму його негайно госпіталізують, в епідемічному осеред­
ку вживають карантинних заходів. Постконтактну профілактику проводять циирофлок-
сацином або доксицмкліном упродовж 6 днів.

Питання дня самоконтролю

1. Дайте характеристику збудника чуми.

2. Яка епідеміологія чуми?
3. Опишіть патогенез захворювання й основні иатоморфологічні зміни.
4. Перерахуйте клінічні форми чуми.
5. Назвіть клінічні особливості різних форм чуми.
6. Які ускладнення і прогноз цього захворювання?
7, Які критерії клінічної діагностики чуми?
8. Укажіть методи лабораторної діагностики чуми.
9. Назвіть принципи лікування хворих на чуму.
10. Яких профілактичних заходів уживають в осередку чуми?

Тести для самоконтролю k 'Y ’"’ '

1. Збудником чуми є: В. Бубонної

A. Yersinia pestis С. Легеневої
В. Franeisella tularensis D. Менінгіту
С. Bacillus anthracis Е. Алгіду
D. Brucella melitensis 4. Інкубаційний період при легеневій чумі
E. Coxiella burneti становить:
2. До механізмів передачі чуми належать усі А. 10—15 днів
перераховані нижче, окрім: В. 3—7 днів
А. Трансмісивного С. 1 міс.
В. Контактного D. 30 хв
С. Вертикального Е. 6 год—2 дні
D. Повітряно-краплинного 5. Тяжкий ступінь чуми характеризують усі
Е. Аліментарного перераховані нижче прояви, окрім:
3. Клінічними формами чуми є всі перерахо­ А. Еритеми
вані нижче, окрім: В. Гарячки
А. Целюлярно-бубонної С. Хиткої ходи

624
 ЖОВТА ГАРЯЧКА

D. Нерозбірливого мовлення D. РІФ

E. “Крейдяного язика" E. Бактеріологічний посів крові
6. Який препарат ВООЗ рекомендує для ан- 9. Для характеристики чумного бубону пра­
тнбіотнкотерапі) чуми? вильними е всі перераховані нижче симптоми,
A. Стрептоміцин окрім:
B. Еритроміцин A. Паралічу кінцівки до виникнення бу­
C. Метронідазол бону
D. Ампіцилін B. Вимушеного положення кінцівки че­
E. Пеніцилін рез біль у місці утворення бубопу
7. До якої групи інфекцій належить чума? C. Наявності періаденіту
A. Зоонози D. Можливості нагноєння
B. Трансмісивні антропонози £. Зміни шкіри над бубоном
C. Геогедьмінтози 10. Особам, які були в контакті з хворим на
D. Біо гельмінтоз и чуму, екстрену профілактику проводять:
С. ГРВ1 A. Тобрамідином
8. Для лабораторной діагностики чуми у лю­ B. Докеиш ікліном
дей не застосовують: C . Азитро м іци ном
A. Бактеріоскопію пункта ту з бубону D. Феноксиметилпеніциліном
B. Бактеріологічний посів жовчі E. Вакциною
C. РИГА

Еталони відповідей

1 — А; 2 — С; 3 — Е; 4 — Е; 5 — А; 6 - А; 7 - А; 8 - В; 9 - А; 10 - В.

жа&іАшячкА. _ _ _ _ __ _ _ __
Жовта гарячка (лат. febrisjlava; син.: амарильна гарячка, амарильний тиф,
амарильоз) — гостра арбовірусна природно-осередкова хвороба з трансмісивним
механізмом передачі, шо характеризується раптовим початком, двофазною висо­
кою гарячкою, різко вираженою загальною інтоксикацією, тромбогеморагічним
синдромом, ураженням печінки з жовтяницею, нирок та інших органів, високою
летальністю.
ВСТУП. Уперше достовірно клінічну картину жовтої гарячки описано у 1648 р.
під час епідемії на півострові Юкатан (М ексика). У минулому інфекція нерідко
набувала характеру тяжких епідемій з високою летальністю не лише в ендемічних
тропічних регіонах Африки і Латинської Америки, а й з неодноразовим занесен­
ням у країни Північної Америки і Європи. У 1881 р. кубинський дослідник
К. Фінлей теоретично обґрунтував передачу хвороби комаром Aedes aegypti. У
1901 р. це було доведено (фактично (В. Рід зі співробітниками). У 1927 р. англій­
ський патолог А. Стоке виділив вірус із крові хворого в Африці, при цьому сам
заразився і помер.
Ця хвороба є ендемічною в тропічних регіонах Африки і Латинської Америки
із загальним населенням понад 900 млн осіб. Ужиття суворих профілактичних і
протиепідемічних заходів, у тому числі вакцинації, зумовило значне зниження
рівня захворюваності, однак, за оцінками ВООЗ. щорічно у світі реєструють 200 тис.
випадків захворювання на жовту гарячку (близько 90 % випадків — у країнах,
розташованих південніше пустелі Сахара в Африці), ЗО тис. з яких закінчуються
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

летально. Загалом помирає до 50 % людей, у яких розвинулася гяжка форма. Лі­

карських засобів від жовтої гарячки й дотепер немає. За останні два десятиліття
кількість випадків захворювання на жовту гарячку підвищилась через зниження
імунітету населення до цієї інфекції, вирубування лісів, урбанізацію, міграцію
населення і зміни клімату.
Жовта гарячка належить до інфекційних хвороб, що виявили здатність суттє­
во впливати на здоров’я населення й швидко поширюватися в міжнародних мас­
штабах. Згідно із Міжнародними медико-санітарними правилами 2005 року, жов­
та гарячка підлягає регуляції, про кожний її випадок слід негайно повідомляти
ВООЗ.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник — Flavivirus febricis, належить до роду Flavivirus, родини
Togaviridae. Він РН К-вмісний, культивується на курячих ембріонах і культурах
тканин. Патогенний для мавп, білих мишей. Вірус жовтої гарячки представлений
одним серотипом, проте має 2 серологічні варіанти — південноамериканський і
африканський.
Збудник стійкий до висушування і заморожування (зберігається більше І року),
дії 50 % розчину гліцерину, але швидко інактивується за високої температури, під
дією звичайних концентрацій хлоровмісних дезінфектантів, ефіру, формаліну.
Установлено, що тривале культивування вірусу в лабораторних умовах приз­
водить до виникнення авірулентних, але імуногенних штамів. Саме завдяки цьому
було створено вакцину' (М. Тейлор, 1930). У людини вірус можна виділити з крові
в перші чотири дні хвороби, у разі смерті — з мозку, печінки, селезінки, нирок.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Хвороба належить до трансмісивних інфекцій: передача відбу­
вається через укус комах — різних комарів і москітів; входить до групи геморагіч­
них гарячок.
Розрізняють два епідеміологічні типи жовтої гарячки:
• сільський (лісовий, джунглевий), або ендемічний, — первинний, зоонозний;
• міський, або епідемічний, — вторинний, антропонозний.
Резервуаром збудників у природних осередках (джунглях) є мавпи, можливо
їжаки, сумчасті, гризуни, у яких інфекція може мати латентний перебіг. П еренос­
никами збудників у таких осередках є комарі Aedes sympsoni, Aedes africanus, які
нападають на людей під час перебування їх у джунглях, роботи на плантаціях
тощо. Захворюваність має переважно спорадичний характер. Підвищення рівня
захворюваності на жовту гарячку спостерігають після сезону тропічних злив, коли
розмноження комарів надзвичайно активне навіть у найменших водоймах і резер­
вуарах.
Найсприйнятливіші до інфекції діти й особи молодого віку. Дорослі після
багаторазового зараження стають, як правило, резистентними до розвитку' тяжких
симптомів захворювання.
Джерелом збудників у міських осередках є хворі на жовту' гарячку7 люди (в
останній день інкубаційного періоду і перші три дні хвороби). Передача вірусів
від хворої до здорової людини відбувається переважно під час укусу комарами
Aedes aegypti (Африка) і москітами Haemagogus spegazzini (Америка). Тривалість
заразності інфікованого комара — від 3 до ЗО днів. Захворюваність в антропо-
нозних осередках набуває переважно епідемічного характеру з високою летальніс­
тю. Зрідка заражена кров хворою може потрапляти на слизові оболонки й уш код­
жену шкіру інших людей і спричинювати інфікування.

626
 ЖОВТА ГАРЯЧКА

Сприйнятливість до інфекції загальна, не залежить від віку й статі. В ендеміч­

них осередках частіше хворіють діти і приїжджі, шо пов'язано з відсутністю у них
набутого імунітету. Там, де регулярно проводять профілактичні щеплення, такої
чіткої закономірності немає. Природного імунітету до жовтої гарячки не існує.
Після перенесеної хвороби формується гуморальний стійкий пожиттєвий імуні­
тет. У вакцинованих осіб віруснейтралізувальні антитіла з ’являються на 7—10-й
день після імунізації і зберігаються тривало.
В Україні комарів, здатних переносити жовту гарячку, немає, шо робить н е­
можливим стійке природне її поширення. Однак сучасним авіаційним транспор­
том можливе завезення із тропічних зон не лише хворих на жовту гарячку, а й
заражених вірусом переносників, які можуть виживати в навколишньому середо­
вищі кілька діб у літній період і за цей час інфікувати людей поблизу аеропортів.
У зв’язку з цим необхідно вживати суворих протиепідемічних заходів після при­
бування літаків з ендемічних регіонів, проводити знезараження комарів.
ПАТОГЕНЕЗ. Вірус після укусу швидко заноситься лімфогенним шляхом у клітини
СМФ, де відбувається його репродукція (фаза інкубації). Через кілька днів вірус
проникає в кров, настає фаза вірусемії тривалістю 3—5 днів. Гематогенним шляхом
збудник потрапляє в різні органік печінку, нирки, селезінку, кістковий мозок, лім­
фатичні вузли, зумовлюючи їх ураження (фаза поліоргапної патології). У разі розвит­
ку хвороби відзначається виражений тропізм збудника до судинного апарату цих
органів. Унаслідок змін у судинах, особливо капілярах і прекапшярах, посилюється
їх проникність. Ураження судин призводить до розвитку тромбогеморагічного си н­
дрому, шо проявляється численними крововиливами в різні органи. Найбільші змі­
ни виникають у паренхіматозних органах. Печінка збільшена: у перисинусоїдних
просторах виявляють невеликі ділянки некрозу — вогнищеві гомогенні ііалінові
тільця Каунсільмена, внутрішньоядерні еозинофільні включення (гільця Торреса),
які виникають унаслідок репродукції вірусу в клітинах і змін в їхніх ядрах, а також
жирову дегенерацію гепатоцитів у центральних зонах печінкових часточок. Усе це
призводить до появи жовтяниці, звідки й назва хвороби. Шкіра забарвлена в жовтий
колір, часто багряна через венозну гіперемію. На иткірі і слизових оболонках сп ос­
терігають геморагічний висип. При ураженні нейротропними штамами вірусу в
мозку виявляють навколосудинні інфільтрати і крововиливи та інші прояви енце­
фаліту. У нирках відзначають набряк, крововиливи, некроз канальців. Аналогічні
зміни виявляють і в селезінці, міокарді, лімфатичних вузлах.
З моменту проникнення збудника активуються захисні реакції, які сприяють
звіпьненню організму від нього, — фаза імунологічної перебудови і формування
імунітету.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно із М КХ-10 у блоці “Вірусні гарячки, шо передаються
членистоногими, й вірусні геморагічні гарячки” виділяють:
А95 Жовта гарячка
А95.0 Лісова жовта гарячка
A 95J Міська жовта гарячка
А95.9 Жовта гарячка, неуточнена
За ступенем вираженості клінічних симптомів, як і при інших хворобах, виді­
ляють такі форми:
1. Субклінічна.
2. Маніфестна.

627
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САН1ТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

За ступенем тяжкості перебігу вирізняють:

1. Легкий.
2. Середньої тяжкості.
3. Тяжкий.
4. Блискавичний.
Тривалість інкубаційного періоду — 3—6 днів. Виділяють гри клінічні стадії
хвороби:
1.Початкова, або гарячкова (стадія гіперемії).
2.Стадія ремісії (нерідко відсутня при надзвичайно тяжкому перебігу).
3. Реактивна стадія (стадія венозного стазу).
Хвороба починається гостро без продромальних ознак, нерідко раптово з по­
яви сильного ознобу, інтенсивного головного болю, більше в потиличній ДІЛЯНЦІ,
болю в попереку, спині, кінцівках, швидкого підвищення температури тіла до
39—40 °С і више. Різко погіршується апетит. Виникають гіперемія й одутлість
обличчя, набряк повік, припухлість губ, ін ’єкція судин склер і кон’юнктив ( “ама-
рильна маска”), виражена тахікардія (до 100— 130 за 1 хв) при нормальному або
дещ о підвищеному AT, нерідко збудження, марення (стадія гіперемії). На 2-й
день стан хворого значно погіршуються, приєднуються сильна спрага, нудота, ба­
гаторазове блювання спочатку з доміш кою слизу, потім жовчі. Язик стає сухим,
краї його і слизова оболонка ротової порожнини гіперемовані, з рота відчувається
характерний запах “м’ясної крамниці” (симптом Феррарі). На 3—4-й лень можуть
виникати ціаноз, іноді жовтяниця, домішка крові в блювотних масах. У деяких
випадках хворий може померти уже на 2—3-й день захворювання, до розвитку
жовтяниці.
На 4—5-й день настає вдаване благополуччя {стадія ремісії) тривалістю від
кількох годин до 2 діб. Самопочуття хворого покращується, температура тіла зн и ­
жується до субфебрильної, зникають головний біль і міалгії, покращуються сон і
апетит. У разі легкого перебігу ця стадія може переходити в період реконвалесцен­
ції. Однак часто після стадії ремісії розвивається стадія венозного стазу: знову
підвищується температура гіда, прогресивно погіршується загальний стан, нарос­
тають загальна слабість, прояви геморагічного синдрому (багаторазове блювання
кривавими масами, мелена, носові й маткові кровотечі, численні, різні за розміра­
ми геморагії на шкірі і слизових оболонках). Гіперемія обличчя змінюється його
блідістю з ціанозом, виникає або посилюється жовтяничність склер і шкіри. Тахі­
кардія, як правило, змінюється брадикардією, яка не відповідає правилу Лібер-
мейстера — ступеню підвищення температури тіла (симптом Фаже). Значно збіль­
шується і стає болючою печінка, збільшується й селезінка. Виділення сечі різко
зменшується, виникає олігурія або анурія. У тяжких випадках спостерігають про­
яви токсичного енцефаліту: психомоторне збудження, марення, розлади свідо­
мості, нерідко з підвищенням внутрішньочерепного тиску.
Блискавична форма характеризується різким раптовим початком і дуже швид­
ким наростанням клінічних симптомів. Хворий може померти навіть до появи
жовтяниці, шо утруднює діагностику'. Стадія ремісії відсутня. Смерть настає на
3-й день і навіть раніше на тлі тяжких судинних розладів.
У разі сприятливого перебігу із 7—9-го дня стан хворого поступово покра­
щується, знижується температура тіла, повільно зникають усі прояви хвороби.
Жовтяниця може зберігатися кілька тижнів. Повне одужання настає повільно.

628
 ЖОВТА ГАРЯЧКА

УСКЛАДНЕННЯ. Можливі масивні кровотечі, уремія, печінкова недостатність,

пневмонія, міокардит, тромбофлебіти, гангрена кінцівок, гнійний паротит та ін.
Смерть настає найчастіше в стадії венозного стазу на 6—9-й день хвороби
внаслідок розвитку ІТШ , гострої ниркової або нирково-печінкової недостатності.
Летальність варіює від 5 до 25 %, але може сягати навіть 60 % при деяких епі­
деміях.
ДІАГНОСТИКА. Епідеміологічні критерії:
• перебування хворого в ендемічному щодо жовтої гарячки регіоні не більше
ніж за 10 днів до початку захворювання, відсутність даних про проведену вакци­
націю.
Клінічні критерії:
• гострий, раптовий початок хвороби — нудота, блювання, головний біль,
біль у м ’язах;
• діюхвштьова гарячка з короткочасним безгарячковим періодом;
• характерний вигляд хворого ( “амарильна маска”), гіперемія шкіри і склер з
геморагіями;
• своєрідний запах із рота (симптом Фсррарі);
• збільшення печінки і селезінки;
• ол ігурія, анурія;
• кровотеча (носова, шлункова, кишкова);
• тахікардія змінюється брадикардією, що не відповідає високій температурі
тіла (симптом Фаже);
• жовтяниця шкіри і склер.
У загальному аналізі крові — лейкопенія, нейтропеиія, тромбоцитопенія, від­
носний лімфоцитоз, збільшення ШОЕ. У біохімічному аналізі крові: гіпербілірубі-
немія, гігтеразотемія, підвищ ений рівень калію, активність АсА'Г підвищена і п е­
реважає активність АлАТ через пряму ушкоджувальну дію вірусу на скелетні м’язи
і міокард. У разі розвитку' Д ВЗ-синдром у знижується рівень фібриногену, інших
факторів згортання крові, з ’являються продукти деградації фібриногену, стають
позитивними етаноловий і р-нафтоловий тести. У загальному аналізі сечі — підви­
щений рівень білка, наявність гіалінових і зернистих циліндрів, свіжих і змінених
еритроцитів, жовчних пігментів. Розвиток енпефаліту характеризується підви­
щенням рівня білка і білково-клітинною дисоціацією у спинномозковій рідині.
Специфічна діагностика. Верифікувати діагноз жовтої гарячки допомагають
вірусологічні, серологічні й гістологічні дослідження.
Виділити вірус із крові хворого можна в перші 3—4 дні хвороби шляхом зара­
ження новонароджених і дорослих мишей субокципітально. Через 10—15 діб за­
ражені тварини гинуть від енцефаліту. Виділення вірусу можна провести на куря­
чих ембріонах або культурах тканин, а його ідентифікацію — у PH на мишах.
Для швидкого встановлення діагнозу жовтої гарячки антиген вірусу виявля­
ють у сироватці крові за допомогою моноклональних антитіл в ІФА. Використо­
вують також ПЛР.
Серологічні реакції проводять у динаміці, результат оцінюють за наростанням
титру антитіл. Чутливою є PH, яка дає змогу визначити нейтрал ізу вальні антитіла
з 1-го тижня захворювання; високі титри їх зберігаються протягом усього життя.
Чутливішою вважають РНРБ (PR N T), основою якої є зменшення кількості бля­
шок, утворених певною вірусною суспензією під впливом послідовних розведень

629
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

антитіл. РЗК є специфічною й уможливлює визначення відповідних антитіл з

2—3-го тижня хвороби, але їх рідко виявляють у хворих із легкими формами.
РЕМА використовують для визначення специфічних IgG- і IgM-антитіл. О собли­
вої цінності ця реакція набуває при обстеженні осіб, які проживають в ендеміч­
них регіонах; вона дає змогу розрізниш свіжі й анамнестичні антитіла. Також
використовують ПЛР, виявлення антигену за допомогою моноклональних анти­
тіл методом ІФА.
У розпал хвороби можлива біопсія печінки з виявленням вірусу в тканині за
допомогою імуногістохімічного фарбування. Морфологічні зміни, як правило,
неспецифічні й відповідають ураженням, властивим таким при всіх геморагічних
гарячках.
ЛІКУВАННЯ, Обов’язковою є госпіталізація хворих в ізольовані палати (бокси),
захищені від проникнення комарів, у регіонах, де існує небезпека подальшої п е­
редачі інфекції, з виділенням окремого інструментарію.
Призначають суворий ліжковий режим, вітамінізовану, висококалорійну щад­
ну дієту з урахуванням органної патології. Виняткове значення має догляд за
хворим, спостерігання за динамікою клінічних і лабораторних показників. С пе­
цифічну терапію не розроблено. Хоча існує гіпотетична думка про можливість
застосування рибавірину, однак у приматів, хворих на жовту гарячку, він свого
ефекту не показав. Немає на сьогодні переконливих даних щодо результатів за­
стосування інтерферонів. Проводять патогенетичну і симптоматичну терапію, яка
включає застосування дезінтокеикаційних, протишокових і гемостатичних засобів
з урахуванням вираженості того чи інш ою синдрому, респіраторну підтримку,
переливання одногрупиої плазми або крові (при масивних крововтратах), уведен­
ня діуретиків, корекцію КОС. У разі розвитку' ГНН показано проведення ге­
модіалізу. Для запобігання виникненню бактерійних ускладнень рекомендовано
призначати антибіотики широкого спектра дії (за виключенням гепаю - і нефро-
токсичних) препаратів.
ПРОФІЛАКТИКА, Жовта гарячка належить до групи захворювань, заходи проти
яких передбачені Міжнародними медико-санітарними правилами 2005 року. Про
епідемічну ситуацію щодо жовтої гарячки в різних регіонах ВООЗ щотижня пові­
домляє всі країни. П рофіїактичпі заходи включають захист від укусів комарів в
ендемічних регіонах (використання репелентів, захист житла відповідними сітка­
ми тощ о), дезінсекцію , а також проведення специфічної поголовної імунізації
населення, яке проживає в ендемічних регіонах, або осіб, які проживають на нс-
ендемічних територіях за 10 днів до виїзду їх у зазначені зони. Згідно з Міжнарод­
ними медико-санітарними правилами 2005 року, країни мають право вимагати
довідку про вакцинацію, перш ніж дозволити мандрівникам в’їхати на свою тери­
торію. Мандрівники повинні мати Міжнародний сертифікат про вакцинацію про­
ти жовтої гарячки.
Активну профілактику проводять живою атенуйованою вакциною 17Д шля­
хом одноразового підшкірного її введення по 0,5 мл у розведенні 1:10, про шо
роблять відповідний запис у Міжнародному сертифікаті щеплень. Ця вакцина
вважається однією із найбільш безпечних і високоефективних в історії вакцино-
логії. Стійкий імунітет формується протягом тижня і триває іноді до 25—35 років.
За потреби ревакцинація можлива через 10 років. Нсімунізовані особи з епдеміч-

630
 ЖОВТА ГАРЯЧКА

них регіонів підлягають карантину впродовж 9 днів. Міжнародними м едико-сані­

тарними правилами 2005 року передбачена також профілактична дезінсекція
транспорту, що прибуває, з ендемічних регіонів.
Протиепідемічні заходи включають обов'язкову госпіталізацію з індивідуаль­
ною ізоляцією хворих у приміщення, захищені від доступу комарів. Медичний
персонал під час роботи повинен бути захищений від потрапляння крові на шкіру
і слизові оболонки. Слід обов’язково повідомляти ВООЗ (протягом 24 год) про
виникнення випадку захворювання і заходи щодо ліквідації осередку і запобіган­
ня виникненню нових випадків. В епідемічному осередку проводять дезінсекцію.
У разі виникнення спалаху жовтої гарячки необхідна негайна масова вакцинація
населення.

Основні положення

• Ж овга гарячка — гостра арбовірусна природно-осередкова хвороба з трансмісивним

механізмом передачі, що характеризується раптовим початком, двофазною високою
гарячкою , різко вираженою загальною інтоксикацією , тромбогеморагічним синдро­
мом, ураженням печінки з ж овтяницею , нирок та інших органів, високою леталь­
ністю.
• Незважаючи на ендемічний характер цієї хвороби, вона може виходити за межі свого
географічного осередку і поширюватися у віддалених регіонах. Щ орічно у світі на ж ов­
ту гарячку- хворіють понад 200 тис. осіб, 30 тис. з яких помирають. За останні два деся­
тиліття кількість випадків захворювання на жовту гарячку підвищилась у результаті
зниження імунітету населення до інфекції, вирубування лісів, урбанізації, міграції на­
селення і зміни клімату.
• Хвороба передається трансмісивно — через укус комарів і москітів. Існують два епі­
деміологічні типи жовтої гарячки: сільський і міський; останній може спричинювати
виникнення епідемій.
• Для хвороби характерними ознаками є гострий початок, виражена інтоксикація, наяв­
ність трьох сталій клінічного перебігу. При типовому перебігу виявляють двохвильову
високу гарячку, міалгії, біль у животі, блювання, нудоту, головний біль, збудження,
наявність геморагічного синдрому (носові кровотечі, кровоточивість із ясен, домішка
крові в блювотних масах), істеричність склер і шкіри, збільшення печінки й селезінки.
З ’являються симптоми Феррарі, Фаже, “амарильиа маска”.
• Проводять вірусологічну, серологічну і гістоморфологічну діагностику1.
• Специфічних засобів від жовтої гарячки немає. Можливе лише патогенетичне і симп­
томатичне лікування хворих, спрямоване па ослаблення симптомів для більш комф ор­
тного стану пацієнтів.
• При тяжких формах хвороби з вираженим геморагічним синдромом, олігурією, анурією,
інтенсивною жовтяницею, шлунковими кровотечами, енцефалітом летальність сягає
4 0 - 5 0 %.
• Вакцинація є найважливішим заходом профілактики жовтої гарячки. Щ еплення необ­
хідно проводити також мандрівникам у різні країни Африки й Америки. Вакцина є
високоефективною. Д ля 95 % вакцинованих осіб вона забезпечує ефективний імунітет
через тиждень після імунізації.
• Згідно з Міжнародними медично-санітарними правилами 2005 року', кожна держава
зобов’язана негайно повідомляти ВООЗ та уряди сусідніх країн про всі випадки захво­
рювання па жовту гарячкує

631
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення жовтої гарячки.

2. Схарактеризуйте актуальність захворювання.
3. Назвіть властивості вірусу, шо спричинює жовту гарячку’.
4. Яка епідеміологія жовтої гарячки?
5. Опишіть патогенез захворювання.
6. Назвіть стадії клінічного перебігу жовтої гарячки.
7. Дайте характеристику стадії жовтяниці.
8. Які клінічні критерії діагностики жовтої гарячки?
9. Назвіть лабораторні критерії діагностики жовтої гарячки.
10. Дайте оцінку' інформативності методів лабораторного підтвердження діагнозу жовтої
гарячки.
11. Які принципи лікування хворою на жовту гарячку?
12. Укажіть методи профілактики жовтої гарячки. Які дії лікаря за підозри або в разі вияв­
лення хворого на жовту гарячку?

Питання для самоконтролю

1. Збудником жовтої гарячки є: Е. Пневмонія

A. Ш и гол а 6. Провідним клінічним проявом жовтої га­
B. Сальмонела рячки є:
C. Флавірус фебрицис A. Двоїння в очах
D. Амеба гістоліз ична B. Парези
E. Респіраторно-синнитіальний вірус C. Геморагії
2. Який механізм передачі збудника? D. Кашель
A. Аліментарний E. Нежи ть
B. Гране плацентарний 7. Для підтвердження діагнозу жовтої гаряч­
C. Парентеральний ки використовують:
D. Трансмісивний A. Мікроскопію мокротиння
E. Фекально-оральний B. РЗК
3. Джерелом інфекції є: C. Реакцію Хадпдсона
A. Миші D. Реакцію Райта
B. Папуги E. Бактеріологічний посів
C. Коти 8. Для лікування хворих на жовту гарячку
D. Людина призначають:
E. Птахи A. Пеніцилін
4. До якої групи захворювань належить жов­ B. Доксициклін
та гарячка? C. Аникловір
A. Геморагічні гарячки D. Патогенетичну терапію
B. Киш кові антропонози E. Ацетилсаліцилову кислоту
C. Сапронози 9. Для профілактики жовтої гарячки засто­
D. Геогельмінтози совують:
E. Біогсл ьмінтози A. Живу вакцину 17Д
5. Щ о лежить в основі патогенезу жовтої га­ B. Специфічний імуіюглобулін
рячки? C. Вакцину БЦЖ
A. Авітаміноз D. Вакцину АКДС
B. Бактеріемія E. Анатоксин
C. Віруссмія 10. З метою неспецифічної профілактики жов­
D. Реакція імунних комплексів із роз­ тої гарячки проводять:
витком геморагічного васкуліту А. Дезінфекцію

632
 ГАРЯЧКА МАРБУРГ

B. Хімічну дератизацію L). Стерилізацію

C. Дезінсекцію Е. Біологічну дератизацію

Еталони відповідей

1 - С; 2 - D; 3 - D; 4 - А; 5 - С; 6 - С; 7 - В; 8 - D; 9 - А; 10 - С.

ГАРЯЧКАМАРБУРГ_______
Геморагічна гарячка Марбург (англ. Marburg fever, син.: Марбурзька вірус­
на хвороба, церкопітекова гарячка) — гостра вірусна природно-осередкова хворо­
ба, яка характеризується тяжким перебігом, вираженим геморагічним синдромом,
ураженням печінки, травного каналу, ЦНС і часто закінчується летально.
ВСТУП. Хвороба належить до інфекцій, що їх регулюють Міжнародні медико-
санітарні правила 2005 р. Перші спалахи захворювання описані в 1967 р. серед
співробітників лабораторій із виробництва вірусних препаратів у Марбурзі і Фран­
кфурті (Німеччина) і Загребі (Югославія), які мали контакт з органами, культура­
ми тканин і кров’ю однієї партії африканських зелених мавп (Cercopithecus
aethiops), завезених з Уганди. Із 73 мавп, що були доставлені в Марбург, відразу
померло 3, але їх розтин не проводили. Під час цього спалаху серед людей мали
місце випадки хвороби поміж персоналу госпіталю в разі контакту з кров’ю пер­
т и х захворілих. У результаті спалахів нового інфекційного захворювання було
■зафіксовано: 23 хворих і 5 померлих у Марбурзі, 6 хворих і 2 померлих у Франк­
фурті, 3 хворих у Белграді. Через 3 міс. Р. Зігерт, В. Шленська та X. Шу вперше
виділили вірус хвороби із крові й печінки померлих людей. Згодом було зареєст­
ровано поодинокі випадки (у тому числі й контактного зараження від первинних
хворих) гарячки Марбург у ПАР, Кенії, Уганді, Зімбабве. Найбільші спалахи цієї
хвороби відбулися в Д Р Конго в 1998—2000 pp. (загалом 154 захворілих, 123 по­
мерлих — летальність 83 %) і в 2004—2005 pp. в Анголі, лс захворіло 374 особи, з
яких 323 померло (летальність 88 %). Описано також окремі випадки завезення
хвороби людьми з Африки до Європи і США. Хвороба ендемічна для деяких схід­
них і південних регіонів Африки (зареєстровано випадки в Кенії, ПАР, Зімбабве,
Уганді, Кенії, Д Р Конго й Анголі).
Актуальність проблеми зумовлена спрощ еними шляхами передачі інфекції від
хворих людей, легкістю зараження персоналу лабораторій, який працює із зеле­
ними мавпами, і людей, які потрапляють в ендемічні зони. Значна небезпека
поширення інфекції в інші країни існує в разі перевезення інфікованих мавп і
людей в інкубаційний період або на ранній стадії захворювання. Швидка діагнос­
тика у тих випадках, коли може виникнути підозра на геморагічну гарячку Мар­
бург, є важливим моментом у розгортанні системи протиепідемічних заходів.
ЕТІОЛОГІЯ, Збудник належить до родини Filoviridae. Віріони тонкі (від лат. filum —
нитка), містять ліпідну зовнішню оболонку, яка оточує спіральний нуклеокапсил.
Геном складається з однієї молекули одноланцюгової РНК. У біологічному ма­
теріалі вірус Марбург достатньо стійкий д о нагрівання. У крові й плазмі він інак-
тивується впродовж 30 хв при 60 °С, у 10 % суспензії печінки мавп — упродовж
1 год при 56 °С. У суспензії печінки і тканинах вірус зберігається за кімнатної тем-

633
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

ператури протягом 5 тиж., за температури 70 °С — упродовж року'. УФО інактивує

його впродовж 30 с — 2 хв. Вірус чутливий до дії розчинників жирів: етилового
ефіру, хлороформу, дсзоксихолату. Антигенний склад вірусу Марбург вирізняєть­
ся дуже високою специфічністю. Єдиний вірус, який має з ним антигенну схожість, —
це вірус гарячки Ебола, що належить до тієї самої родини.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Первинне джерело зараження в усіх випадках залишилося н е­
відомим. Пошуки в місцях виникнення нових випадків гарячки Марбург не дали
поки що остаточного результату'. Лише в церкопітекових мавп, яких, як і людей,
вважають вторинними джерелами збудника, виявлено антитіла до вірусу Марбург.
Останніми роками існує думка, що основне первинне джерело збудника — це
печерні кажани, зокрема єгипетський фруктовий; у них було виявлено антитіла
до вірусу Марбург, але достовірно виділити сам вірус у численних кажанів поки
шо не вдалося. Хворі ж часто занедужували після тривалого огляду печер або пра­
ці у рудниках. В експерименті чутливими до вірусу є морські свинки; також вив­
чено розмноження вірусу в організмі комара Aedes aegypti.
Індекс контагіозності при зараженні людини від мавп у лабораторіях стано­
вить 59 %. Передача вірусу здійснюється контактним шляхом через уражені шкіру
і слизові оболонки (ротової порожнини, очей) у разі потрапляння на них інф іко­
ваної крові, сечі, виділень із носової частини горла.
Для передачі вірусу від людини людині необхідний тісний контакт із захворі­
лим. В інкубаційний період передача інфекції не відбувається. Зараження вини­
кає внаслідок контакту із фізіологічними рідинами (випорожненнями, блювотни­
ми масами, сечею, слиною і виділеннями з дихальних шляхів) із високою концен­
трацією вірусів, особливо якшо в цих рідинах міститься кров. Передача вірусу
може відбуватися через інфіковану сперш' (вірус було виявлено у спермі через
7 тиж. після клінічного одужання).
У міру розвитку хвороби пацієнти стають все більш заразними і найбільшу
небезпеку для оточення становлять на стадії тяжкого перебігу хвороби. Тісний
контакт із тяжкохворим під час догляду за ним у домашніх або лікарняних умо­
вах, а також певна практика поховання в африканських країнах є основними
шляхами зараження. Передача вірусу через забруднене устаткування для ін’єкцій
або в результаті уколу голкою призводить до розвитку вкрай тяжких форм хворо­
би, швидкого погіршення стану і найвищої летальності (гемоконтактний шлях).
Серологічне обстеження населення різних вікових груп, які проживають у
місцях, де реєструється захворювання, та інших регіонах Африки, виявило анти­
тіла у жителів Зімбабве, Заїру, К енії, Ліберії, Нігерії, Судану*. Незважаючи на
очевидність наявності в Африці природних осередків, де зберігається вірус Мар­
бург, дотепер не вдалося уточнити їх територіальне розміщ ення й екологічні чин­
ники, що зумовлюють існування в природі чи періодичну появу високопатоген-
ного для людини вірусу.
ПАТОГЕНЕЗ. Інфікування організму відбувається в разі потрапляння вірусу в
ротову порожнину або на кон’юнктиву під час контакту з інфікованими тварина­
ми чи хворою людиною. Медичний персонал заражається під час роботи з хвори­
ми внаслідок порізів чи уколів, якщо кров або секційний матеріал, що містить
вірус, потрапляє на ушкоджені ділянки шкіри. Гематогенно вірус розноситься в
різні органи й тканини, розмножується в багатьох паренхіматозних органах (зок­
рема, у печінці, селезінці, легенях; ймовірно, у надниркових залозах і кістковому

634
 ГАРЯЧКАМАРБУРГ

мозку). Патологічні зміни в них органах є наслідком прямої дії вірусу. Із організ­
му збудник виділяється із секретом із носової частини горла й очей, із сечею,
спермою. Гістологічні зміни в печінці мають вигляд фокальних некрозів з утво­
ренням еозинофільних тілець, а також невеликих овальних і серпоподібних базо-
фільних включень у всіх тканинах, у тому числі в міокарді, легенях, селезінці.
Постійними ознаками є тромбоцитопенія, зниження рівня низки факторів згор­
тання в плазмі крові (II, V, VII, VIII і X), ураження стінок кровоносних судин,
значне підвищення їх проникності. При гарячці Марбург у процес залучається
ЦНС: виникають симптоми застою в судинах мозку, набряк і гіперемія м ’якої і
павутинної оболон, гліальні вузликові ушкодження в сірій і білій речовині і навіть
у деяких корінцях спінальних нервів. Зміни в ЦНС бувають настільки виражени­
ми, що можуть стати причиною смерті хворого, а клінічні прояви, що виникають
при цьому, відповідають клінічній картині енцефаліту.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 хвороба, спричинювана вірусом Марбург,
має шифр А98.3. Інкубаційний період становить 2— 16 днів; при первинному за­
раженні він триває в середньому 3—7 днів, при вторинному — 5—9 днів. Продро-
мальний період відсутній. Починається захворювання гостро, зі швидкого підви­
щення температури тіла впродовж кількох годин до 39—40 °С, часто з ознобом,
збереженням її на високому рівні протягом 7—8 днів і подальшим поступовим
зниженням. З перших днів хвороби виникають ознаки загальної інтоксикації;
хворих турбують головний біль, розбитість, біль у м'язах і суглобах, колючий біль
у грудях, що посилюється при вдиху, іноді сухий кашель. Виникають відчуття
сухості і біль у горлі, кон’юнктивіт, гіперемія слизової оболонки ротової частини
горла: па твердому і м ’якому піднебінні, язиці з ’являються везикули, поверхневі
ерозії без вираженого некрозу (на відміну від гарячки Ласеа). П ідвіш ується тонус
м ’язів, особливо жувальних м ’язів, шиї і спини; під час пальпації вони болючі.
Через 3—4 дні приєднується ураження травного каналу. З'являються тяжка
водяниста діарея, біль у животі, нудота й блювання. Діарея може тривати 1 тиж.
На цій стадії хвороби пацієнти мають виснажений вигляд: очі глибоко запалі,
обличчя із загостреними рисами і відсутністю будь-якої міміки, крайня апатія, шо
нагадує холерний алгід.
У половини хворих зі світлою шкірою на 4 —5-й день хвороби на тулубі й
сідницях з'являється макулопапульозний висип, що поширюється на верхні кін­
цівки, шию, обличчя. У деяких хворих на її тлі можуть виникати везикульозиі
елементи, які завжди є на м’якому і твердому піднебінні; згодом вони трансфор­
муються у поверхневі виразки.
На 5—7-й день у хворих розвивається геморагічний синдром, який прояв­
ляється гематомами в місцях ін’єкцій, крововиливами в шкіру, кон’юнктиву (мал. 58,
див. кольорову вклейку). слизову оболонку ротової порожнини, раптовими кро­
вотечами з носа, ясен, шлунка, кишок, матки, а також гематурією. Можливі
психічні й неврологічні розлади, порушення свідомості; характерним є раптове
виникнення стану прострації. Наприкінці 1-го, іноді на 2-му тижні ознаки токси­
козу досягають максимальної вираженості. При цьому хворі нерідко помирають.
Тривалість вираженої стадії хвороби становить до 2 тиж., період одужання
затягується до 3—4 тиж. У ней час спостерігають періодичний біль у животі, зн и ­
ження апетиту, тривалі психічні розлади.

635
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-CAHtTAPHI ПРАВИЛА 2005 РОКУ

УСКЛАДНЕННЯ. У гострий період найчастішими ускладненнями с кровотечі, де­

гідратація. Також загрожують життю хворого ГСН, мозкова кома, зрідка ГНН. Мо­
жуть розвиватися психоз, панкреатит. До пізніх ускладнень належать поперечний
мієліт, увеїт, алопеція, орхіт. Під час окремих спалахів летальність сягала 88 %.
ДІАГНОСТИКА. Клінічні критерії: гострий початок захворювання, тяжкий пере­
біг, швидкий розвиток гарячки із симптомами інтоксикації, тяжкими розладами
травного каналу з 3-го дня, виснаження і зневоднювання хворого, поява з 4 —5-го
дня макулопапульозного висипу з типовою локалізацією, розвиток на 2-му тижні
хвороби геморагічного синдрому, тяжкі ураження Ц НС (розлади свідомості,
менінгеальиий синдром).
Епідеміологічні критерії: можливий зв ’язок захворювання з перебуванням у
тих регіонах Африки, де можливе інфікування вірусом Марбург (мандрівки у при­
родні осередки гарячки Марбург, дослідження тканини африканських мавп, кон­
такт із печерними кажанами або хворими людьми).
Збудник гарячки Марбург належить до І групи особливо небезпечних пато-
генів (Україна) або до IV групи ризику за сучасними міжнародними стандартами
ВООЗ, робота з ним потребує забезпечення максимального рівня захисту. П ідч ас
дослідження периферичної крові спостерігають лейкопенію, яка надалі може змі­
нюватися на лейкоцитоз із зрушенням вліво і різким збільшенням ШОЕ, тромбо­
цитопенію, появу незрілих лейкоцитів, анемію, анізоцитоз, іюйкілоцитоз, базо-
фільну зернистість еритроцитів. За допомогою біохімічних методів дослідження
виявляють гіпокаліємію, гіпонатріємію, зниження рівня білка в плазмі крові,
підвищення активності амінотрансфераз, гіперазотемію, гїпокоагуляцію, ацидоз.
В аналізі сечі — протеїнурія, мікро- і макрогематурія.
Специфічна діагностика. Для вірусологічного дослідження беруть кров, будь-
який геморагічний ексудат, сечу, рідину передньої камери ока, сперму. П рово­
дять виділення вірусу шляхом зараження морських свинок, у культурі клітин
мавп. Наявність антитіл ідентифікують за допомогою серологічних реакцій (ІФА,
РЗК). Для експрес-діагностики у крові хворих визначають наявність вірусу або
його антигенів методом РНІФ. Також за допомогою моноклональних антитіл ви­
являють антиген вірусу, використовують ПЛР. Зворотний цикл опосередкованої
ізотермічної ампліфікації гранскриптази (RT-LAM P) можна застосовувати для
швидкого виявлення вірусу Марбург.
ЛІКУВАННЯ. Хворих розміщають у палатах інтенсивної терапії із низьким тис­
ком і витяжною індивідуальною вентиляцією, що запобігає внутрішньолікарняній
передачі інфекції. П отрібно обмежити процедури, під час яких можна травмувати
шкіру, не вводити препарати внутрішньом’язово.
Етіотропну терапію не розроблено. Застосування рибавірину, на відміну від
його призначення у разі гарячки Ласса, не дато бажаного ефекту. Уведення сиро­
ватки перехворілих людей рідко дає профілактичний і терапевтичний ефект. Ос­
новне значення має патогенетична терапія: проводять комплекс заходів, спрямо­
ваних на боротьбу із зневоднюванням, геморагічним синдромом. У разі приєд­
нання вторинної бактерійної інфекції призначають антибіотики.
ПРОФІЛАКТИКА. Хворі на гарячку Марбург підлягають обов’язковій госпіталіза­
ції і суворій ізоляції в окремому боксі. Для їх перевезення використовують транс­
портні ізолятори. Також дотримуються суворих заходів профілактики шодо за­
побігання контактам медичного персоналу з кров'ю, слиною, сечею, мокротин­

636
 ГАРЯЧКА МАРБУРГ

ням хворих (робота в індивідуальних засобах захисту). Розроблено рекомендації

ВООЗ щодо запобігання завезенню інфекції з мавпами та іншими тваринами в
неендемічні країни. Мандрівників інформують щодо можливого зараження при
огляді печер. Специфічну профілактику не розроблено, проводяться дослідження
екепериментальної вакцини.

Основні положення

• Геморагічна гарячка Марбург — вірусне природно-осередкове інфекційне захворюван­

ня, спричинюване відповідним вірусом, що підпадає під регуляцію Міжнародних меди-
ко-еанїгарни.х правил 2005 р. Відомі випадки виникнення захворювання і навіть неве­
ликі спалахи в країнах Європи і США, часто внаслідок контакту з африканськими зе­
леними мавпами,
• Хвороба ендемічна для деяких східних, центральних і південних регіонів Африки. Її
випадки зареєстровано серед копачів, мандрівників, співробітників лабораторій, які
мали контакт з органами, культурами тканин і кров’ю африканських зелених мавп.
• Збудник належить до родини Filoviridae, достатньо стійкий у навколишньому середо­
вищі, входить до складу І групи особливо небезпечних патогенів або IV групи ризику
за сучасними міжнародними стандартами ВООЗ; робота з ним потребує забезпечення
максимального рівня захисту.
• Джерело інфекції достеменно невідоме; імовірно, не печерні кажани. Резервуар інф ек­
ції — африканські зелені (церкопітекові) мавпи, у яких інфекція може мати безсимп-
томний перебіг.
• Передача вірусу здійснюється контактним шляхом через уражені шкіру і слизові обо­
лонки, при контакті із вірусовмісним матеріалом (медичний персонал, персонал лабо­
раторій), а також статевим шляхом.
• Характерними ознаками є гострий початок, швидшій розвиток гарячки із симптомами
інтоксикації, ураженням травного каналу, печінки, зневоднюванням хворого; можливі
макудоиапульозний висип, вези кул ьозн о-ероз и ви и й стоматит, розвиток вираженого
геморагічного синдрому, тяжкі ураження ЦНС. Перебіг захворювання часто тяжкий і
за к ін ч ує ться л ет ал ьі іо .
• ІІідтверджують діагноз шляхом зараження морських свинок, культивації вірусу в куль­
турі клітин мавп. Наявність антитіл визначають п ідчас проведення серологічних реак­
цій (ІФА, РЗК, РН ЇФ ), за допомогою моноклональних антитіл виявляють антиген
вірусу. Також використовують ПЛР, зворотний цикл опосередкованої ізотермічної ам­
пліфікації іранскриптази (RT-LAM P).
• Етіотропну терапію не розроблено. Основне значення має патогенетична терапія, сп ря­
мована на боротьбу із зневоднюванням, геморагічним синдромом.
• Хворі на гарячку Марбург підлягають обов’язковій госпіталізації і суворій ізоляції в
окремому боксі. Застосовують засоби індивідуального захисту медичного персоналу.
• Специфічну профілактику не розроблено. Є рекомендації 0 0 0 3 щодо запобігання за­
везенню інфекції з мавпами та іншими тваринами в неендемічні країни.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення гарячки Марбург.

2. Яка актуальність гарячки Марбург на сучасному етапі?
3. Назвіть можливе джерело інфекції, резервуар і механізм зараження нри ньому захворю­
ванні.
4. Які особливості етіології і патогенезу гарячки Марбург?

637
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 200S РОКУ

5. Укажіть клінічні прояви захворювання.

6. Назвіть ускладнення хвороби та її наслідки.
7. Які зміни в лабораторних аналізах виявляють у хворих на гарячку Марбург?
8. Назвіть метоли специфічної діагностики цього захворювання.
9. Які принципи лікування хворих на гарячку Марбург?
10. Укажіть правила госпіталізації і виписування хворих зі стаціонару, методи профілактики.

Тести для самоконтролю

1. Збудник гарячки Марбург належить до: A. На початку захворювання

A. Аренавірусів B. На 2-у—3-ю добу
B. Флавівірусів C. На 5—7-у добу
C. Філовірусів D. На 2-му тижні
D. Буньявірусів E. Не з ’являється взагалі
E. Тогавірусів 7. Вірус Марбург у хворої людини можна
2. Природним резервуаром гарячки Марбург є: виділити із:
A. Щури A. Крові
B. Польові миші B. Сечі
C. Мавпи C. Геморагічного ексудач-у
D. Собаки D. Рідини передньої камери ока
E. Кліші E. Усі відповіді правильні
3. Гарячка Марбург у природних умовах 8. Який характер найчастіше має екзантема
реєструється в: при гарячці Марбург?
A. Азії A. Макулопапульозний
B. Південній Америці B. Гіетехіальний
C. ,\встралії C. Везикульозний
D. Афріші D. Пустульозний
E. Європі E. Уртикарний
4. Який основний механізм зараження гаряч­ 9. Для етіотропного лікування гарячки М ар­
кою Марбург? бург ефективний засіб:
A. Ф екадьно-оральпий A. Ацикловір
B. Вертикальний B. Ремантадин
C. Трансмісивний C. Занамівір
D. Повітряно-краплинний D. Пеніцилін
E. Контактний E. Не існує
5. Коли з’являється діарея нри гарячці М ар­ 10. Осоовним заходом профілактики гарячки
бург? Марбург під час контакту з хворим є:
A. На 3—4-й день A. Вакцинація живою вакциною
B. Із самого початку B. Вакцинація рекомбінантною вакци­
C. На 2-му тижні ною
D. На 3-му тижні C. Уведення анатоксину
E. На 4-му тижні D. Ужиття фторхінолонів
6. Геморагічний синдром при гарячці М ар­ E. Використання захисного костюму
бург розвивається:

Еталони відповідей

1 - С; 2 - С; 3 - D; 4 - Е; 5 - А; 6 - С; 7 - Е; 8 - А; 9 - Е; 10 - Е.

638
 ГАРЯЧКА ЛАССА

ГАРЯУКА ЛАССА _______ _ _______ __

Геморагічна гарячка JIacca (Lassa fever, сип.: Ласса гарячка) — гостра ви-
сококонтагіозна зоонозна природно-осередкова хвороба, яка характеризується
тяжким перебігом, високою летальністю, тромбогеморагічним синдромом, вираз­
ковим стоматитом і фарингітом, міокардитом, ураженням органів дихання, печін­
ки, нирок, судинної системи і ЦНС. Належить до групи висококонтагіозних
вірусних геморагічних гарячок. Ця хвороба ендемічна для країн Західної і Цент­
ральної Африки, підпадає під регуляцію Міжнародними медико-санітарними
правилами 2005 року.
ВСТУП. Перші випадки були помічені ше в 1950-і роки, однак їх вважати за
атиповий перебіг відомої тоді жовтої гарячки. Хвороба була чітко відокремлена
від інших у 1969 p., коли в м. Ласса (П івнічно-Західна Нігерія) виник спалах із
внутрішньолікарняними випадками зараження. Дещ о пізніше спалах відбувся у
м. Д ж ос (Нігерія). У 1970 р. Д. Казалс-Арієт, С. Баклі й У. Даунс виділили збуд­
ника, при цьому Д. Казалс-Арієт тяжко захворів на гарячку Ласса, сіле вижив.
Один із його медичних техніків заразився й помер. Упродовж наступних років у
деяких медичних закладах спостерігати тяжкі летальні випадки гарячки Ласса у
медичного персоналу внаслідок зараження від хворих. На сьогодні ВООЗ вважає,
шо ця гарячка найчастіше трапляється в країнах Західної (С ’єрра-Леоне, Нігерія,
Ліберія, Гвінея, Сенегал, Малі) і Центратьної (Заїр, ІІентраїьно-Африканська
Республіка, Буркіна-Фасо) Африки.
При цьому щорічно реєструють від 350 до 500 тис. випадків зараження місце­
вих жителів, однак у більшості з них гарячка перебігає без летатьних наслідків.
Загальний коефіцієнт летатьності становить 1 % (близько 5000 осіб), а серед гос-
пітатізованих пацієнтів (переважно тяжкі форми) і заражених медичних праців­
ників — аж до 15 %. Смерть зазв и ч а й настає протягом 14 днів від початку' хворо­
би. Особливо тяжко хвороба перебігає в жінок на пізніх термінах вагітності — у
III триместрі вагітності смерть матері та/або загибель плода відбувається більше
ніж у 80 % випадків.
Актуальність інфекції полягає ще й у тому, що зареєстровані окремі завезені
випадки захворювання в Європі, СШ А, Японії, Ізраїлі; у разі несвоєчасного і н е­
достатнього вжиття протиепідемічних заходів це може призвести до серйозних
спалахів.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник — РНК-вмісний вірус роду Arenavirus, родини Arenaviridae.
Має віріон сферичної форми, ліпідну оболонку, на якій розмішені ворсинки. При
електронній мікроскопії всередині частинок вірусу виявлено близько 10 дрібних
рибосом, що нагадують пісок (від лат. arenaceus — пісчаний), звідки й пішла назва
родини вірусів. Добре культивується в клітинах нирок зеленої мавпи і на 4—5-й
день дає цитопатичний ефект. У разі зараження новонароджених білих мишей роз­
вивається безсимптомна інфекція, при якій вірус тривалий час (80 днів) виділяється
із сечею. Дорослі миші за умови введення вірусу гинуть. Вірус стійкий у навколиш­
ньому середовищі, зберігається в крові і біологічних секретах упродовж тривалого
часу. Чутливий до ефіру, хлороформу, інактивується р-пропіонлактоном у концен­
трації 0,1—1,15 %. Збудник гарячки JIacca належить до І групи особливо небезпеч­
них патогенів (Україна) або до IV групи ризику за сучасними міжнародними стан­
дартами ВООЗ, робота з ним потребує забезпечешія максимального рівня захисту.

639
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Первинним джерелом інфекції в природних осередках є бага-

тососковий щур (Mastomys natalensis), поширений у Західній Африці, що живе як
у африканській савані, так і в урбанізованих районах, особливо з поганими сані­
тарними умовами. Цей шур, як правило, залишається клінічно здоровим, але
виділяє протягом усього життя вірус із випорожненнями і сечею. Вторинним дж е­
релом інфекції може стати хвора людина впродовж всієї хвороби, при цьому за­
разними можуть бути всі виділення.
Передача вірусу між гризунами реалізується контактним шляхом. Зараження
людей у природних осередках відбувається частіше в сухий сезон, під час вживан­
ня води із джерел, інфікованих сечею гризунів, термічно необроблених продуктів,
забруднених щурами, а також при вдиханні контамінованого виділеннями гри­
зунів пилу. Зараження часто може відбуватися побутовим шляхом у разі низької
санітарної гігієни в домашніх умовах за наявності в житлі гризунів.
Передача вірусу серед людей реалізується різними шляхами: контактним — із
кров’ю, випорожненнями, сечею хворих (через мікротравми шкіри, при контакті
з інфікованими предметами), зрідка статевим або вертикальним шляхом. Епі­
деміологічних даних, що підтверджують повітряно-краплинний механізм передачі
гарячки Ласса між людьми, немає. Раніше реєстрували часті внутрішньолікарняпі
спалахи захворювання внаслідок зараження медичного персоналу' через інстру­
менти, інфіковані кров’ю. Однак тепер такі спалахи спостерігають нечасто, а
більшість із них відбувається в общинах, де збудник передається від людини до
людини при тісному контакті.
Імунітет майже нс вивчений. Хвороба тяжче перебігає в осіб, які вперше при­
були в ендемічні осередки. Антитіла до вірусу Ласса виявляють у 50 % корінного
населення Західної Африки, переважно в чоловіків віком 20—40 років, у 10 %
працівників медичних лікувальних закладів, тоді як клінічні ознаки хвороби —
лише у 0,2 % населення. Це свідчить про значне поширення іналарантних форм
інфекції, можливість легкого перебігу хвороби. У перехворілих виявляють антиті­
ла впродовж 5—7 років після одужання.
ПАТОГЕНЕЗ. Вірус проникає через кон’юнктиву, слизові оболонки органів д и ­
хання, травного каналу, ушкоджену шкіру. На місці вхідних воріт інфекції ж од­
них змін немає. В інкубаційний період вірус реплікується у клітинах СМ Ф і через
3—17 днів (у середньому 7— 10 днів) потрапляє в кров, зумовлюючи розвиток
клінічних проявів хвороби. У крові вірус циркулює близько 2 тиж.
Згодом спостерігають генералізацію інфекції з гематогенною дисемінацією
вірусу й ураженням багатьох органів і систем. Після стадії первинного розм но­
ження вірусу відбувається дисеміноване ураження судин, розмноження в клітинах
паренхіматозних органів, що супроводжується розвитком патологічних змін у
міокарді, легенях, печінці, нирках, селезінці, наявністю вірусу у великих концен­
траціях в усіх рідинах організму, особливо в крові, сечі, серозних випотах і ексу­
датах.
Важливою патогенетичною ланкою є ушкодження судин зі збільшенням їх
проникності, що призводить до виходу' білка плазми, води, електролітів у позасу-
динний простір і, відповідно, до розвитку гіповолемічного шоку і гемокон центра -
ції. Втрата рідини можлива також унаслідок кровотечі, блювання і діареї. Вини­
кають глибокі розлади гемостазу, розвивається Д ВЗ-синдром. Крововиливи
(частіше дифузного характеру) найбільше виражені в міокарді, легенях, головно­

640
 ГАРЯЧКА ЛАССА

му мозку, кишках, печінці. Велику роль у розвитку описаних змін відіїрають

імунні комплекси з фіксацією їх на базальних мембранах клітин.
Розмножуючись у клітинах печінки, вірус спричинює виникнення тяжкого
гепатиту з вогнищами еозинофільного й ацидофільного некрозу печінкових час­
точок. Виражені дистрофічні і некробіотичні зміни виявляють у ниркових клу­
бочках. Але гостра печінкова та ниркова недостатність не розвиваються.
к л і н і ч н і ПРОЯВИ. У М К Х-10 гарячка Ласса має шифр А96.2. Клінічна картина
хвороби характеризується широким спектром проявів — від інапарантних і суб-
клінічних форм до блискавичних. Легкі і навіть субклінічні форми гарячки Ласса
нерідко лише випадково виявляють у природних осередках. При тяжких маніфес-
тних формах інкубаційний період триває 3—17 днів, у середньому 7 —10 днів.
Продромальних симптомів немає, початок хвороби гострий. У ранній стадії хво­
роби (1-й тиждень) досить швидко підвишується температура тіла, до якої приєд­
нуються симптоми загальної інтоксикації. Хворі скаржаться на загальну слабість,
нездужання, головний біль і біль у м ’язах, запаморочення; часто спостерігають
блювання, діарею, іноді з доміш кою крові, біль у животі, набрякання й гіперемію
обличчя, кон’юнктивіт. Нерідко турбують біль і сухість у горлі, зумовлені розвит­
ком виразкового фарингіту, розлади ковтання, сухий кашель і біль у грудях під
час дихання. Наростають симптоми загальної інтоксикації (розбитість, астеніза-
ція, міалгія), з'являються розлади свідомості. Нерідко виникає екзантема, частіше
геморагічного характеру. У ротовій частині горла на 3-й день хвороби на дужках,
мигдаликах, м ’якому піднебінні спостерігають некротично-виразкові ураження
жовтувато-сірого відтінку', оточені зоною яскравої гіперемії. Надалі кількість ви­
разково-некротичних елементів зростає, вони можуть зливатися, нальоти можуть
мати вигляд фібринових плівок. На 5-у добу можуть посилюватися біль у надче­
ревній ділянці, нудота, блювання, діарея. Нерідко розвивається гіповолемічний
шок (сухість шкіри і слизових оболонок, ціаноз, зниження AT, олігурія, судоми).
Згодом приєднуються клінічні прояви множинних органних уражень — гепа­
тит, енцефалопатія, пневмонія, ексудативний плеврит, набряк легень, міокардит,
чітко проявляється Д В З-синдром із численним внутрішніми і зовніш німи крово­
течами, розвивається ГСН. Гіри тяжкому перебігу хвороба зриває до 2 —3 тиж. і
закінчується летально. Виражений геморагічний синдром — дуже несприятлива
ознака.
На 4-м у тижні хвороби при сприятливому перебігу починається зворотний
розвиток патологічних проявів. Одужання настає повільно, тривало зберігаються
загальна слабість, підвищена втомлюваність, нерідко полисіння, зниження слуху
(у половини пацієнтів через кілька місяців він відновлюється). Вірус виділяють із
сечі протягом 3—9 тиж., із сперми — протягом 3 міс.
УСКЛАДНЕННЯ: гірофузні кровотечі, делірій, психози, загострення хронічних
або активація латентних інфекцій.
Летальність варіює від 41—50 % у африканців, до 64 % — у європейців. О соб­
ливо несприятливий перебіг хвороби у вагітних: смерть настає майже у 80 % ви­
падків.
ДІАГНОСТИКА гарячки Ласса грунтується на результатах клінічного і лаборатор­
ного дослідження. Велике значення для встановлення попереднього діагнозу ма­
ють перебування в ендемічній зоні (Західна або Центральна Африка) не більше

641
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІ7АРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

ніж за 17 днів до розвитку хвороби, догляд за хворими з гарячкою і геморагічним

синдромом. За клінічними симптомами відрізнити гарячку Ласса від інших гемо­
рагічних гарячок украй важко, тому потрібно проводити негайну специфічну
діагностику.
У загальному аналізі крові спостерігають лейкопенію зі зміною на лейкоци­
тоз, лімфопенію, тромбоцитопенію, збільшення ШОЕ. У загальному аналізі сечі —
лротеїнурію, гематурію, циліндрурію. Під час біохімічного дослідження виявля­
ють підвищення активності АлАТ і т е більше — АсАТ; якщо остання більше ніж
у 3 рази вища за норму, це вважається несприятливою ознакою для подальшого
прогнозу. Відбуваються зміни в коагулограмі й тромбоеласгограмі, що свідчать
про Д В З-синдром . гіперазотемію, ацидоз.
Специфічна діагностика. Абсолютною діагностичною ознакою захворювання
є виділення вірусу (у спеціальних лабораторіях) із крові і слизу з носової частини
горла впродовж 2 тиж. від початку хвороби, а із сечі — впродовж і міс. Стабільно
високий рівень віремії (більше 6—8 логарифмів на початку хвороби) разом із ви­
сокою активністю АсАТ є дуже несприятливим (до 80 % хворих із такими резуль­
татами помирають). Серологічні дослідження проводять за допомогою РНІФ (у
половини хворих до 5-го дня хвороби є IgM, до 2-го тижня вони позитивні вже у
100 % захворілих). Можливе використання ІФА. Також за допомогою монокло-
нальних антитіл виявляють антиген вірусу, використовують ПЛР.
ЛІКУВАННЯ. Усіх хворих обов’язково госпіталізують у спеціалізовані інфекційні
відділення з режимом ізоляції; їхні виділення підлягають негайному знезаражен­
ню. Погрібно обмежити процедури, під час яких можна травмувати шкіру, не
введш и препарати внутрішньом’язово. ВООЗ вважає ефективним застосування
рмбавірину в ранню стадію захворювання: перша доза — 2 г (0,03 г/кг) втгутріш-
ньовенно, потім І г (0,015 г/кг) кожні 6 год упродовж 4 днів, далі 0,5 г (0,0075 г/кг)
кожні 8 гол ще 6 днів. Цей препарат ослаблює тяжкість перебігу і знижує леталь­
ність. Парентеральна форма не завжди доступна, і при спалахах гарячки Ласса
ВООЗ звертається безпосередньо до виробників для поставок її в осередки інфек­
ції. Як специфічну терапію іноді застосовують 250—500 мл плазми крові пере­
хворілих на гарячку Ласса, сіле її призначення обмежене 1-м тижнем хвороби, у
разі введення в пізніші терміни стан хворих може погіршуватися. Останнім часом
переважає думка, що в разі застосування рибавірину введення плазми перехворі­
лих недоцільне.
Основою лікування є патогенетична терапія. Використовують комплекс за­
собів, які відновлюють водний баланс, нормалізують ОЦГІ, усувають геморагічні
розлади, покращують функцію печінки, нирок. Для регідратації збалансовані со ­
льові розчини вводять внутрішньовенно краплинно, проводять боротьбу з Д В З-
синдромом, призначають еригроцитну масу, кріопрецмпітат, судинні і дихальні
аналептики, оксигенотерапію. При розвитку П ІН показаний гемодіаліз, ттлазма-
ферез. За появи ускладнень призначають антибіотики, ГКС. У III триместрі вагіт­
ності негайне переривання її сприяє одужанню жінки. Пліт має лише один із
десяти шансів на виживання незалежно від того, яку тактику застосовують, тому
дії лікаря мають бути завжди спрямовані на збереження життя матері. Після абор­
ту жінкам призначають таке само лікування, як і іншим пацієнтам з гарячкою
Ласса.

642
 ГАРЯЧКА ЛАССА

ПРОФІЛАКТИКА. Необхідне суворе дотримання і проведення карантинних за­

ходів. Хворого ізолюють у бокс, за можливості — у спеціальні пластикові або
скляно-металеві кабіни з автономним життєзабезпеченням і зниженим тиском.
Тривалість ізоляції хворих — не менше ЗО днів від початку захворювання. П ерсо­
нал повинен працювати в захисному одязі (халати, респіратори, захисні окуляри).
Проводять ретельну поточну й остаточну дезінфекцію, спалюють трупи померлих.
За потреби транспортування хворих суворо дотримуються заходів профілактики
поширення інфекції.
Контактних осіб госпіталізують в ізолятори. Переконливих даних на користь
застосування рибавірину для постсксиозинійної профілактики гарячки Ласса,
згідно з даними ВООЗ, немає. За людьми, які контактували з хворими на гарячку
Ласса, спостерігають упродовж 17 днів (максимальний термін інкубації).
Небезпечними є кров і сеча, тому не лише бактеріологічні, а й звичайні
клінічні і біохімічні дослідження проводять з дотриманням усіх заходів безпеки.
Лабораторії, які досліджують матеріал, отриманий від хворих, мають працювати в
режимі роботи з біоагентами І групи патогенності (Україна) або IV групи ризику
за градацією ВООЗ.
Профілактичні заходи у природних осередках спрямовані на знищ ення гри­
зунів. Необхідно пояснювати жителям ендемічних осередків небезпеку відлову
багатососкових шурів. Особливо слід захищати предмети побулу7 й харчові про­
дукти від забруднення сечею гризунів і пінтом, шо містить їх екскременти. С пе­
цифічну профілактику не розроблено.

Основні положення

• Геморагічна гарячка Ласса — тяжка в ис о коко нтаг іо з на вірусна інфекція, на яку пош и­
рюються Міжнародні медико-сані гарні правила 2005 р. Хвороба є ендемічною для
країн Західної і Центральної Африки.
• Первинним джерелом інфекції в природних осередках є багатососковий щур. Також
джерелом інфекції с хвора людина, виділення якої заразні. Зареєстровано внутрішнь-
о.іікарняні спалахи гарячки Ласса, випадки зараження медичного персоналу через інс­
трументи, інфіковані кров’ю.
• Провідними симптомами хвороби с гарячка, виражені геморагічні розлади з розвитком
тяжкого ДВЗ-синдрому, некротично-виразкові ураження ротової частини горла, екзан­
тема. М ожливий розвиток пневмонії, набряку легень, міокардиту7, гепатиту, ексудатив­
ного плевриту, перикардиту, асциту, які значно ускладнюють перебіг хвороби, а також
ГСН.
• Особливо несприятливий перебіг хвороби у вагітних, частіше в III триместрі. Плід
майже завжди гине.
• Лабораторна діагностика грун тується на виділенні вірусу і з крові, слизу із носової час­
тини горла, тканин, узятих під час автопсії; виявленні IgM -антмтіл у сироватці крові
під час проведення Р1ЇІФ, 1ФА; виявленні антигенів вірусу.
• Для етіотроппої терапії застосовують рибавірии. Основою лікування є патогенетична
терапія: відновлення водно-електролітного балансу, нормалізація ОЦП, усунення ге­
морагічних розладів, покращання функції печінки, нирок.
• Необхідне суворе дотримання і проведення карантинних заходів. Специфічну про­
філактику не розроблено. Профілактичні заходи спрямовані на знищення гризунів,
захист предметів побуту, харчових продуктів, води від забруднення сечею і екскремен­
тами шурів.

643
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

Питання для самоконтролю

1, Дайте визначення гарячки Ласса.

2, Яка актуальність хвороби на сучасному етапі?
3, Яка етіологія гарячки Ласса, властивості збудника?
4, Назвіть джерела інфекції і механізми зараження при гарячці Ласса.
5, Які основні ланки патогенезу захворювання?
6, Назвіть клінічні прояви гарячки Ласса.
7, Які ускладнення характерні для гарячки Ласса?
8, Укажіть клінічні та лабораторні критерії діагностики, методи специфічної діагностики
гарячки Ласса.
9, Яке етіотропие і патогенетичне лікування проводять хворим на гарячку Ласса?
10, Назвіть методи профілактики гарячки Ласса.

Тести для самоконтролю

1. Збудник гарячки Ласса належить до: B. Ш кіри

A. Буньявірусів C. Рогової частини горла
B. Флавівірусів D. Дванадцятипалої кишки
C. Філовірусів E. П рямої кишки
D Аренавірусів 7. Підвищення активності якого фермента €
Е. Тогавірусів вкрай несприятливим для прогнозу ігри га­
2. Гарячка JIacca поширена у: рячці Ласса?
A. Південній Африці A. АлАТ
B. Західній Африні B. ЛФ
C. Північній Африці C. ГГТП
D. Південній Америці D. ЛДГ
E. Південно-Східній Азії E. АсАТ
3. Природним резервуаром гарячки Ласса є: 8. У загальному аналізі крові в період розпа­
A. Багатососкові щури лу гарячки Ласса виявляють:
B. Польові миші A. Ансозинофілію
C. Кліщі B. Лімфоцитоз
Е>. Комарі C. Лімфоленію
Е. Кажани D. Тромбоцитоз
4. Яким шляхом не передасться гарячка Л ас­ E. Нормальну LUOE
са віл людини до людини? 9. Який матеріал досліджують у хворого на
A. Статевих? гарячку Ласса д ія підтвердження діагнозу?
B. Гіаре н те рал і»н им A. Кров і спинномозкову рідину
C. Контактним B. Кров і сечу
D . 11о.вїгряно-краплминим C. М окротиння, випорожнення
E. Рановим D. Слину, сечу, випорожнення
5. При гарячці Ласса не спостерігається: E. Усі біологічні рідини
A. Висип 10. При гарячці Ласса як етіотропний засіб
B. Набряк обличчя і шиї застосовують:
C. Плеврит, перикардит A. Ацикловір
D. Гепатит B. Анатоксин
E. О р хіт C. Рибавірин
6. Характерними для гарячки Ласса е виразки: D. Ганиикловір
А. Шлунка Б. Пеніцилін

Еталони відповідей

1 — D; 2 — В; 3 — А; 4 — D; 5 — Е; 6 — С; 7 - Е; 8 - С; 9 - Е; 10 - С.

644
 ГАРЯЧКА ЕБОЛА

г а є я н к а е е о л а ___________ _ ____________________ ____________

Геморагічна гарячка Ебола (англ. Ebola fever, син.: вірусна хвороба Ебола,
Ебола гарячка) — гостра вірусна висококонтагіозна природно-осерслкова хворо­
ба, яка характеризується тяжким перебігом, високою летальністю, вираженою ін­
токсикацією, зневоднюванням, ураженням кровоносних судин багатьох органів із
розвитком геморагічного синдрому.
ВСТУП. Через високу' коитагіовність і летальність, множинні шляхи передачі
інфекції від людини до людини, ризик великих спалахів, у тому числі внутрішнь-
олікарняних, гарячка Ебола належить до тих інфекційних хвороб, шо підпадають
під регуляцію Міжнародними медико-санітарними правилами 2005 року. Полі­
морфізм клінічних проявів у перші дні хвороби утруднює ранню її діагностику.
Віруси геморагічної гарячки Ебола можна використати як біологічну' зброю, о с­
кільки воші легко передаються повітряним шляхом і потенційно можуть спричи­
нити дуже велику' кількість заражень і смертей (мал. 59, див. кольорову вклейку).
Ретроспективно виявлено, шо гарячка Ебола виникала у людей під час епі­
демії жовтої гарячки в Ефіопії у 196J —1962 pp. Із трупного матеріалу померлих у
Заїрі в 1972 р. від невідомої гарячки теж згодом було виявлено антитіла до вірусу
Ебола. Однак уперше спалахи гарячки Ебола як конкретної інфекції зареєстрова­
но в 1976 р. у сільських місцевостях на півдні Судану (300 хворих, серед яких
померло 151) і півночі Заїру (237 хворих, серед яких померло 211). Вірус було
виділено від хворого в поселенні біля річки Ебола в Заїрі К. Д ж онсоном зі співав­
торами, звідки й походить назва гарячки. Випадки захворювання в цих районах
Центральної Африки, а також у зоні тропічних лісів Африки (Габон, К от-д’Івуар,
Ліберія, ДР Конго) реєстрували і в наступні роки. Один із останніх великих спа­
лахів гарячки Ебола серед людей в Африці відбувся у 2007 р. в Уганді в районі
Бундібуджіо (93 захворілих, 22 померлих, з яких 5 робітників системи охорони
здоров’я). За період 1990—2010 pp. реєстрували завезення гарячки Ебола у вигляді
поодиноких випадків до Канади, ПАР.
У 1989, 1992 і 1996 pp. в СШ А й Італії зареєстровано випадки хвороби серед
макак, завезених із Філіппін, при цьому люди не хворіли. У 2009 р. було повідом­
лено, що на гарячку Ебола хворіти свині на окремих фермах Філіппін, однак
люди, що там працювали, при цьому не захворіли.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник гарячки Ебола — РН К -вміснии вірус, який належить до
родини Filoviridac. За морфологічними властивостями близький до вірусу Мар­
бург, але відрізняється за антигенами. У складі вірусу є глікопротеїн, який може
вилататись у розчинній формі й спричиняти різке підвищення проникності су­
дин, масивні кровотечі. Вірус має п’ять різних підтипів: Заїр, Судан, К от-д’Івуар,
Бундібуджіо і Рсстон. Людину уражують лише чотири з них. Для підтипу Рестон
характерний безсимптомний перебіг у людей; у них виявляють антитіла до цього
підтипу; на сьогодні серйозних захворювань або випадків смерті у людей не за­
реєстровано. Великі спалахи геморагічної гарячки Ебола в Африці з високою ле­
тальністю (до 90 %) спричинюють підтипи Заїр, Судан і Бундібуджіо.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Природний осередок вірусу Ебола, найвірогідніше, знаходиться
у вологих лісах африканського континенту і районах Західної частини Тихого оке­
ану. Швидше за все джерелами інфекції є фруктоїдні кажани і, можливо, дрібні
гризуни (натепер вірус виділено лише з декількох особин кажанів, мишей і буро-

645
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ__________ _______

зубок в Африці). Експериментальні зараження кажанів не призводили до смерті,

що дало підставу підозрювати їх, хоча й менше, ніж при гарячці Марбург, як пер­
ше джерело інфекції. У К от-д’ївуарі, Д Р Конго і Габоні документально підтверд­
жено випадки інфікування людей вірусом Ебола в результаті контакту' з інфікова­
ними шимпанзе, горилами, лісовими антилопами, дикобразами, як мертвими, так
і живими. Із трупів цих тварин вірус було виділено. Однак мавпи, антилопи, ди ­
кобрази є не первинним джерелом інфекції в природі, а випадковим, оскільки у
них, як і в людей, розвивається гостре захворювання, нерідко з летальним наслід­
ком. Отримано також повідомлення про передачу вірусу підтипу Рсстон при кон­
такті людей із макаками і свинями без виникнення клінічного захворювання. В
осередках також виявлене беземмптомне ураження певної кількості собак.
Вірус Ебола передається між людьми при прямому контакті з кров’ю, виділен­
нями, органами або іншими рідинами організму інфікованої людини. Похоронні
обряди, при яких присутні мають прямий контакт із тілом померлого, можуть
відігравати значну роль у передачі вірусу Ебола. Працівники охорони здоров’я
часто інфікуються вірусом Ебола під час догляду за пацієнтами в результаті тісних
контактів за відсутності відповідних заходів інфекційного контролю і належних
бар’єрних методів догляду. Вірус Ебола виявляють у багатьох рідинах (крові, випо­
рожненнях, сечі, слині, виділеннях із носової частини горла, спермі), що зумовлює
контактний, статевий шляхи передачі. Індекс коятагіозності сягає 95 %. Хворі, які
інфікувались у природних осередках, слуїують джерелом зараження в сім'ях і лі­
карнях, де при тісному контакті відбуваються повторні зараження. Хворіють пере­
важно дорослі. Спалахи інфекції часто мають внутрішньолікарняний характер із
зараженням перш за все медичного персоналу, який обслуговує хворих без вико­
ристання належного захисту. Передача інфекції відбувається при прямому контак­
ті з кров’ю, біологічними рідинами і тканинами заражених. Для гарячки Ебола
характерні 3—5 послідовних передач вірусу. Зареєстровано випадки вторинного і
третинного поширення інфекції серед медичного персоналу, а також передачі ін­
фекції через інструментарій, контамінований кров’ю (гемоконтактний шлях).
Гарячка Ебола, як і Марбург, не поширюється трансмісивно (через комах), а
також через їжу і воду. Смертність від гарячки Ебола вища, ніж від гарячки М ар­
бург. Антитеза до вірусу Ебола виявлено у 7 % населення Центральної Африки
жителів Камеруну, Нігерії, Гвінеї, Сенегалу, Ц е нір ал ьно - Аф р нка 11с ької Республі­
ки, Сьєрра-Леоне. Це свідчить про можливість випадків легкого і навіть суб-
клїнічного перебігу інфекції, які залишаються недіагностованими.
ПАТОГЕНЕЗ гарячки Ебола в загальних рисах схожий на такий при гарячці М ар­
бург. Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки дихальних шляхів і мікро­
травми на шкірі, юзе видимі зміни при ньому не розвиваються. Характерна швид­
ка генералізація інфекції з розвитком загальної інтоксикації і тромбогеморагічого
синдрому. Гострий початок захворювання з гарячки відбувається одночасно з
розвитком інтенсивної вірусемії з поліорганною дисемінацією збудника. Уражен­
ня клітин і тканин різних органів, ймовірно, зумовлене як прямою цитопатичною
дією вірусу, так і автоімунними реакціями. Є обгрунтоване .припущення, шо вірус
Ебола через низку патофізіологічних механізмів здатний гальмувати в ранній
стадії імунну відповідь. Дослідження показали, що в тих людей, в яких така від­
повідь відбувалася, смертельних наслідків не було зафіксовано.

646
 ГАРЯЧКА ЕБОЛА

Розлади мікрошіркуляції і реологічних властивостей крові проявляються ка­

піляротоксикозом із геморагічним синдромом, периваскулярними набряками,
ДВЗ-синдром ом. Дисемінована внутрішньосудинна коагуляція с провідним си н ­
дромом, що виявляється гістологічно. Патологічні зміни в органах у вигляді вог­
нищевих некрозів і розсіяних геморагій у клінічній картині проявляються ознака­
ми гепатиту, інтерстинійної пневмонії, панкреатиту', орхіту тошо.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 хвороба, спричинена вірусом Ебола, має
шифр А98.4. Інкубаційний період становить від 4 до 21 днів (частіше 7—8 днів).
У клінічній картині гарячка Ебола подібна до гарячки Марбург. Різна тяжкість
хвороби і частота летальних наслідків при епідемічних спалахах у різних регіонах
зумовлена біологічними и антигенними відмінностями виділених штамів. Для га­
рячки Ебола характерний гострий початок із симптомів вираженої інтоксикації,
швидке підвищення температури тіла до 38—39 °С тривалістю 5—7 днів, сильний
головний біль, біль у суглобах і м ’язах. Дещ о пізніше з’являються сухий кашель,
сухість і першіння в горлі, колючий біль у грудній клітці. На 2 —3-й день хворих
турбують біль у животі, нудота, пронос, унаслідок чого можливий розвиток дегід­
ратації. В окремих випадках може з’являтися ллямисто-папульозний висип на
4—5-й день хвороби спочатку7 на обличчі, потім на грудній клітці з поширенням
на інші частини тіла. Висип зберігається до 10—14-го дня хвороби, супровод­
жується лущенням шкіри, яке також спостерігають на долонях, підошвах. Харак­
терний зовнішній вигляд хворого — ін ’єкція судин к он ’юнктиви, глибоко запалі
очі, нерухоме обличчя, загальмованість. Із 3—6-го дня хвороби можуть виникати
гіперемія судин кон’юнктиви, дисфагія і геморагічний синдром, який проявляєть­
ся шкірними і субкон’юнктивальними крововиливами, кровотечами із ясен, носа,
появою крові у блювотних масах і випорожненнях, матковими кровотечами, ге­
матурією. Прогресуючи, хвороба призводить до сильного зневоднювання і зм ен­
шення маси тіла. У пізній стадії нерідко уражується ЦНС, виникає сонливість,
марення або кома. Смерть може настати на 2-му тижні. У разі сприятливого пе­
ребігу' хвороба триває кілька тижнів, прояви її зникають поступово.
УСКЛАДНЕННЯ: кровотечі з розвитком геморагічного шоку, крововиливи в над­
ниркові залози з розвитком гострої недостатності за типом синдрому Уотергау-
за—Фрідеріксена, ГСН, набряк легень, ННГМ , зрідка ГНН, які є причинами
смерті. іМоже відбуватися активація або приєднання бактерійної інфекції. У вагіт­
них хвороба часто ускладнюється викиднями, у чоловіків — орхітом.
Летальність госпіталізованих хворих становить 60—90 %, при внутрішньолі-
карняних спалахах — вона сягає 100 %.
ДІАГНОСТИКА. При встановленні діагнозу передусім ураховують перебування в
ендемічній місцевості, де можна очікувати інфікування вірусом Ебола, гострий,
нерідко раптовий початок захворювання, виражений з перших днів хвороби ін ­
токсикаційний синдром, згодом появу тяжких розладів травного каналу і гемора­
гічного синдрому, Д ВЗ-синдрому, поліорганність уражень, наявність макулопа-
пульозного висипу з характерною локалізацією і появою лущення.
Збудник гарячки Ебола належить до І групи особливо небезпечних патогенів
(Україна) або до IV грутги ризику за сучасними міжнародними стандартами ВООЗ,
робота з ним потребує забезпечення максимального рівня захисту. При дослідж ен­
ні крові спостерігають лейкопенію, тромбоцитопенію, анемію, збільшення ШОЕ.

647
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

Біохімічні методи дослідження виявляють гіітокаліємію, гіпонатріємію, зниження

рівня білка в плазмі крові, підвищення активності печінкових ферментів, ацидоз,
гігіокоа гуля цію. В аналізі сечі — протеїнурія, еритроцитурія, іноді гематурія.
Специфічна діагностика. Вірус можна виявити методом ПЛР у будь-якому біо­
логічному матеріалі, узятому від людини в перші 14 днів захворювання. Велика
кількість вірусу міститься в крові, а також у паренхіматозних органах померлих.
Вірус культивують і виділяють, заражаючи культури клітин, морських свинок (внут-
рішньоочеревинне зараження) або новонароджених мишей (внутрішньомозкове
зараження). Високий уміст вірусу в крові й органах у гострий період дає можливість
установити діагноз за допомогою електронно-мікроскопічного дослідження.
Для серологічної діагностики найінформативніші РГІІФ та ІФА. За наявності
специфічної сироватки метод РН1Ф забезпечує виявлення антитіл у крові хворих
уже па 5-й день захворювання. ІФА дає змогу окремо визначати антитіла класу
IgG і IgM тільки на 2-му тижні хвороби.
ЛІКУВАННЯ як при гарячці Марбург. Специфічну терапію не розроблено. Па­
тогенетичне лікування спрямоване на зменшення симптомів інтоксикації, гемо­
рагічних проявів, усунення розладів гемодинаміки, боротьбу' з геморагічним шо­
ком, ННГМ , іншими проявами хвороби.
ПРОФІЛАКТИКУ проводять, як і нри інших гемораіічних гарячках (Ласса, Мар­
бург). Належна медична ізоляція хворих і запобігання контакту медичних працівни­
ків й інших людей з вірусом — найефективніший засіб профілактики передачі хво­
роби від людини до людини. Хворі на гарячку Ебола підлягають негайній госпіталі­
зації в бокси зі збереженням суворого протиепідемічного режиму, який
рекомендується за наявності хвороб, шо підлягають регуляції Міжнародними меди-
ко-санітарними правилами 2005 р. Медичний персонал повинен працювати в макси­
мальному захисному одязі зі збереженням суворих бар’єрних методів догляду. Слід
також приділяти особливу увагу' належному знезараженню медичних відходів і біоло­
гічних рідин хворих. Рсконвалсснснтів виписують не раніше 21-го дня в разі негатив­
них результатів вірусологічних досліджень за умови повного клінічного одужання.
В епідемічних ситуаціях проводять посилений нагляд й активне виявлення
всіх підозрілих і ймовірних випадків із негайною ізоляцією хворих, а також усіх
людей, що контактували з ними, для щоденного медичного спостерігання. Зона
нагляду має залишатися під контролем протягом двох інкубаційних періодів після
останнього летального випадку або після виписування останнього хворого. Важ­
ливими профілактичними заходами, що унеможливлюють завезення гарячки з
ендемічних регіонів, є здійснення Міжнародної системи епідеміологічного нагля­
ду, проведення протиепідемічних заходів, передбачених Міжнародними медико-
санітарними правилами 2005 р. Специфічну профілактику не розроблено.

Основні положення

• Геморагічна гарячка Ебола — тяжка хвороба вірусної етіології, їло виникає переважно
у зонах тропічних лісів Африки і регулюється М іжнародними медико-санітарними пра­
вилами 2005 р.
• Існує п ’ять підтипів вірусу Ебола: Заїр, Судан, Бундібуджіо, Кот-д’Івуар і Реетон. Тіль­
ки з першими трьома пов’язані найтяжчі спалахи гарячки Ебола в людей, шо супровод­
жуються високою летальністю.

648
 ГАРЯЧКА ЕБОЛА

• Первинним джерелом, швидше за все, с кажани. Передається від мавп, антилоп, д и ­

кобразів, від людини до людини при безпосередньому контакті з хворим або трупом, а
також через усі біолоіічні рідини. Хвора людина становить велику небезпеку для ото­
чення, тому потенційно можуть виникати нозокоміальні спалахи.
• Захворювання починається гостро зі швидкого підвищення температури тіла до 39—
40 °С. часто з ознобом. З перших днів розвиваються ознаки загальної інтоксикації,
через декілька днів приєднуються ураження травного каналу (діарея, блювання), зн е­
воднювання, пізніше — симптоми геморагічного синдрому, ДВЗ-синдрому з кровоте­
чами різної локалізації й інтенсивності.
• У половини хворих у 1-й тиждень захворювання з ’являється короподібний висип на
обличчі, долонях, підошвах, після якої відбувається лущення шкіри.
• У тяжких випадках смерть настає від масивних кровотеч, тяжкої дегідратації на тлі
діареї. М ожливий розвиток ГСН. набряку легень, ННГМ.
• Збудник гарячки Ебола належить до 1 групи особливо небезпечних матогепів (Україна)
або до IV групи ризику' за сучасними міжнародними стандартами ВООЗ, робота з ним
потребує забезпечення максимального рівня захисту. При дослідженні крові спостері­
гають лейкопенію , тромбоцитопенію, анемію, збільшення LLIOE. За допомогою
біохімічних методів дослідження виявляють гіпокаліємію, гіпонатріємію, зниження
рівня білка в плазмі крові, підвищення активності печінкових ферментів, аиидоз, гімо-
коагуляпію. В аналізі сечі — протеїнурія, ериіроііитурія, іноді гематурія.
• С пецифічна діагностика: позитивні результати серологічних реакцій (виявлення IgG-
і/або lgM -антитіл за допомогою ІФА), позитивні результати виділення вірусу, дослід­
ження ш кірних біоптатів, а також будь-якого біологічного матеріалу методом ПЛР.
• Специфічну терапію не розроблено. Патогенетичне лікування спрямоване на зменш ен­
ня симптомів інтоксикації, геморагічних проявів, усунення розладів гемодинаміки, оз­
нак шоку, дегідратації, інших проявів хвороби.
• Належна медична ізоляція хворих і запобігання контакту медичних працівників й ін­
ших людей з вірусом — найефективніший метод профілактики передачі хвороби від
людини до людини. Хворі на гарячку Ебола підлягають негайній госпіталізації в бокси
відділення зі збереженням суворого режиму, який рекомендується за наявності хвороб,
що підтягають регуляції Міжнародними медико-санітарними правилами 2005 р. М е­
дичний персонал повинен працювати в максимально захищеному одязі зі збережен­
ням суворих бар’єрних методів догляду. Специфічну профілакт ику не розроблено.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення гарячки Ебола.

2. Яка актуальніст ь хвороби на сучасному етапі?
3. Яка етіологія гарячки Ебола, властивості збудника?
4. Назвіт ь д.жерела інфекції та механізм зараження при гарячці Ебола.
5. Опишіть патогенез захворювання.
6. Який перебіг і клінічні прояви характерні для гарячіш Ебола?
7. Назвіть ускладнення і наслідки гарячки Ебола.
8. Укажіть клінічні та запеты і«лабораторні критерії діагностики гарячки Ебола.
9. За допомогою яких методів проводять специфічну діагностику цього захворювання?
10. Назвіть основні принципи лікування хворих на гарячку Ебола, методи проф ілак­
тики.

649
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

Тести для самоконтролю

1. Гарячку Ебола переважно реєструють в: A. Екзантема

A. Африці B. Діарея
B. Північній Америці C. Ж овтяниця
C. Австралії D. Висока температура тіла
D. Європі E. Орхіт
E. Південній Америці 7. У загальному аналізі крові нри гарячці
2. Який механізм передачі інфекції? Ебола виявляють:
A. Повітряно-країїлиниий A. Збільшення Ш ОЕ
B. Трасмісивний B. Нормальну ШОЕ
C. Контактний C. Гіпертромбопитоз
D. Фскально-оральний D. Моноцитоз
E. Усі відповіді правильні E. Еозинофілію
3. Вірус Ебола в організмі людини місти­ 8. Етіотропний засіб нри гарячці Ебола:
ться в: A. Аиикловір
A. Крові B. Ремантадин
B. Випорожненнях C. Не розроблений
C. Сечі D. Азитроміцин
D. Спермі Д. Рибавірин
E. Усіх біологічних рідинах 9. За допомогою якого методу проводять
4. Від яких тварин, що хворіють на гарячку специфічну діагностику гарячки Ебола?
Ебола, може заразитися людина? A. Мікроскопії товстої краплі крові
A. Слонів B. Бактеріологічного посіву крові
Б. Котів C. Виявлення збудника в крові методом
B, Змій ПЛР
D. Мавп D. Бактеріологічного посіву випорож­
E. Птахів нень
5. Який висип найчастіше розвивається при E. Мікроскопії сечі
гарячці Ебола? 10. Специфічна профілактика гарячки Ебола:
A. За типом кропив'янки A. Внутрішньовенне введення рибавіри-
B. Герпетиморфний ну
C. Віспоподібнмй B. Вакцинація живими вакцинами
D. Макулопапульозн и й C. Вакцинація рекомбінантними вакци­
E. Скарла ги неподібний нами
6. Який ранній прояв характерний для гаряч­ D. Уведення імуноглобуліну
ки Ебола? E. Не розроблена

Еталони відповідей

1 - А; 2 - С; 3 - Е; 4 - D: 5 - D; 6 - D; 7 - А: 8 - С; 9 - С; 10 - Е.

„ІАРЯНКАМХЦШйГОНШУ- - ________
Гарячка Західного Нілу (син.: енцефаліт Західного Ніну, західно-нільсь­
кий енцефаліт, “качина гарячка”) — гостра зоонозна арбовірусна хвороба із
трансмісивним шляхом передачі, шо в тяжких випадках характеризується гаряч­
кою, запаленням оболон і речовини головного мозку, лімфаденопатією, уражен­
ням слизових оболонок, екзантемою.

650
 ГАРЯЧКА ЗАХІДНОГО НІЛУ

ВСТУП. Проведені дослідження філогенезу вірусу гарячки Західного Нілу вста­

новили, шо він зародився в Африці приблизно 1000 років тому із двох інших
вірусів, які спричинюють зоонозні хвороби у птахів і ссавців. Є певні здогадки,
т о передчасна смерть Олександра Македонського з явними ознаками енцефаліту
могла бути зумовлена гарячкою Західного Нілу, тому що саме в той період поб­
лизу столиці його держави Вавилону (сучасний Ірак) спостерігали велику пташи­
ну епізоотію з великою кількістю загиблих птахів.
У 1937 p. К. Смітбурн, Г. Хьюз, А. Бурк і Д.Х. Пол під час дослідження вірусу
жовтої гарячки виділити із крові хворої в Уганді новий нейротропний вірус. Зго­
дом у серії серологічних досліджень 1939 р. було виявлено, що мешканці Африки
мають антитіла до цього вірусу в широкому діапазоні — від 1,4 % у Конго до 47 %
у регіоні Судану й Білого (Західного) Нілу. Через таке переважання хвороби в ос­
танньому регіоні їй і була присвоєна назва, яка існує й натепер. — гарячка Захід­
ного Нілу. У 1940—1950 pp. наслідки хвороби зареєстровано в Єгипті та Індії. Зок­
рема 90 % жителів Єгипту віком старше 40 років мали антитіла до збудішка цієї
хвороби. Вірус уперше був визнаний причиною тяжкого менінгоеннефдоіту в осіб
похилого віку з можливістю летального наслідку під час епідемії в Ізраїлі в 1957 р.
Проте лише після появи вірусу в СШ А і Канаді в і 999 р. й розвитку там спалаху
серед людей із виникненням тяжких і смертельних випадків прийшло розуміння
того, що хвороба поширена на різних континентах і може мати тяжкий перебіг.
У наступні роки стало відомо, що ця хвороба є ендемічною у багатьох країнах
Африки та Азії, Середземномор’я. Окремі спалахи і спорадичні випадки гарячки
Західного Нілу реєструють у країнах Центральної Азії (Казахстан, Туркменія,
Таджикистан), Закавказзя (Азербайджан, Вірменія), у Росії (Астраханська, Волго­
градська області), США, Канаді, Мексиці, країнах Центральної Америки і Кариб­
ського басейну, Австралії. Природні осередки цієї хвороби виявлено на півдні
України (Одеська область), однак відсутність діагностикум і в не дає змоги зафік­
сувати її випадки серед наших громадян.
Нині згідно з Міжнародними медико-санітарними правилами 2005 p., додат­
ку 2 гарячка Західного Нілу підлягає регуляції міжнародною медичною спільно­
тою, тому т о внесена до списку хвороб, які протягом історії людства виявили
здатність серйозно впливати на здоров’я людей і швидко поширюватись у міжна­
родних масштабах.
ЕТІОЛОГІЯ, Збудником гарячки Західного Нілу є вірус родини Flaviviridae, роду
Flavivirus. Він містить РНК і за своєю антигенною будовою подібний до вірусів
групи арбовірусних енцефалітів і вірусу гарячки денге. Збуднику властиві значна
антигенна мінливість, особливо для генів, які кодують поверхневі білки, і певна
гемаглютинабельність. Він порівняно стійкий у навколишньому середовищі, доб­
ре переносить висушування і заморожування, інактявуєгься високою температу­
рою (понад 60 °С).
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Головним джерелом і резервуаром гарячки Західного Нілу в
природі є 17 видів переважно перелітних птахів, у крові яких виявлено високі
концентрації вірусу; період циркуляції становить близько 2 тиж. Значно менше
значення як резервуар мають деякі дрібні ссавці, гризуни, кажани через незначну
концентрацію вірусу і нетривалий період циркуляції.
Хвороба є трансмісивною арбовірусною інфекцією. Переносники захворю ­
вання — численні види комарів родів Culex, Aedes і Anopheles. Комарі інфікують­

651
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

ся під час смоктання крові заражених птахів. Надалі вірус потрапляє в слинні
.запози комара. Під час укусів комарів вірус може потрапляти в оргапізм людини
і тварин, розмножуватися і призводити до хвороби. У комарів існує вертикальна
передача вірусу своєму' потомству.
Є два типи осередків при гарячці Західного Нілу. Сільські осередки створю­
ють болотяні птахи та орнітофільні (птахолюбні) комарі. Домашні екзотичні пта­
хи, а також ворони, голуби разом із певними “міськими” видами комарів роду
Culex формують антропургічні осередки. Епізоотичний процес також може охоп­
лювати свійських птахів (гусей, качок) і тварин (коней, собак, котів, кролів), але
як джерела інфекції вони не мають такого значення, як дикі птахи. Украй рідко
можливе зараження піт час контакту' із кров’ю тварин.
Сприйнятливість людини до хвороби висока. Частіше хворіють сільські ж и­
телі, а також мешканці міст, які часто відвідують природне середовище, зокрема
мисливці (звідси одна із назв хвороби — “качина гарячка”). Після перенесеної
хвороби формується стійкий напружений імунітет, повторні випадки захворюван­
ня не описані. Сезонність у Північній півкулі літньо-осіння.
Дуже незначна частка випадків інфікування людини відбувається при транс­
плантації органів, переливанні препаратів крові, грудному вигодовуванні, транс-
планентарнш передачі вірусу Західного Нілу віт матері до дитини. На сьогодні
немає документально зареєстрованих випадків передачі нього вірусу від людини
людині при безпечних контактах і випадків зараження працівників охорони
здоров’я за умови дотримання стандартних протиінфекційних заходів, юте зареєс­
тровані випадки внутрішньолабораторного зараження. Вірус гарячки Західного
Нілу належить до І групи особливо небезпечних патогенів (Україна) або до IV
групи ризику за сучасними міжнародними стандартами ВООЗ, робота з ним пот­
ребує забезпечення максимального рівня захисту.
ПАТОГЕНЕЗ. Після присмоктування комара вірус потрапляє в кров і реплікуєть-
ся в ендотелії судин, шо у частини хворих сприяє розвитку тромбогеморагічного
синдрому. Згодом виникають запально-дистрофічні зміни в лімфатичних вузлах,
паренхіматозних органах. Проте в більшості випадків зараження формується без-
симптомний інфекційний процес, Вірусемія короткочасна. Визначальним для
розвитку патогенетичної картини, клінічних проявів і прогнозу хвороби є про­
никнення збудника через ГЕБ, унаслідок чого відбувається серозне запалення
мозкових оболон, рідше речовини головного мозку, іноді поєднання цих уражень,
що є причиною розвитку менінгеального синдрому, вогнищевої симптоматики. У
тяжких випадках розвивається ННГМ , який є основною причиною смерті. Під
час патологоанатомічного дослідження виявляють менінгіт, енцефаліт, менінго-
енцефаліт, васкуліт і периваскуліт оболон і речовини головного мозку. Навколо
судин визначають дрібноточкові крововиливи або великі геморагії ло 4 см у діа­
метрі, а також множинні запально-дистрофічні вогнища.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 виділяють А92.3 Інфекція, спричинена віру­
сом Західного Нілу,
Інкубаційний період зриває і —7 днів, в осіб зі значним порушенням імуніте­
ту — до 2 тиж. ВООЗ вважає за потрібне виділяти безеимптомний (субклінічний)
перебіг (80 % інфікованих), гарячкову та нейроінвазивну форми цієї хвороби.
Остання форма найчастіше розвивається в осіб похилого віку й імуносупресивних
пацієнтів із частотою 1:150 клінічно захворілих на гарячку Західного Нілу.

652
 ГАРЯЧКА ЗАХІДНОГО НІЛУ

Гарячкова форма. Захворювання починається гостро з ознобу і швидкого

підвищення температури тіла до різних цифр, що супроводжується тими чи інш и­
ми симптомами інтоксикації. Хворі скаржаться на загальну слабість, різної інтен­
сивності головний біль і біль в очах, міалгії, артралгії, ломоту в тілі. Іноді можуть
виникати нудота і помірне блювання. Піл час о б ’єктивного обстеження з перших
днів захворювання часто виявляють генерал ізовану лімфаденопатію, рідше —
збільшення печінки і селезінки, кон’юнктивіт, склерит. У певної кількості хворих
на шкірі тулуба з’яшіяється м а кул о п а пул ьоз н и й висип, який при тяжкому перебі­
гу може мати геморагічний компонент. Інколи хворі скаржаться па непродуктив­
ний кашель, біль у горлі. У пацієнтів із вираженим інтоксикаційним синдромом
захворювання може супроводжуватися посиленням головного болю, симптомами
подразнення мозкових оболон, проте під час дослідження спинномозкової рідини
патології відхилення не виявляють, а всі ці прояви зумовлені токсичною еннефа-
лопатією. Загалом перебіг захворювання сприятливий. Гарячковий період триває
від 2 до 6 днів.
Нейроіпвазивна форма. Найчастіше на тлі інтоксикаційного синдрому виника­
ють чіткі ознаки подразнення мозкових оболон, найчастіше — ригідність поти­
личних м ’язів, лабораторно підтверджується асептичний серозний менінгіт. На­
явність за гальн о м о з ков ої симптоматики (сильний головний біль, нудота, блюван­
ня, нерідко й без нудоти) свідчить про розвиток ННГМ. Гарячковий період
триває, як правило, 7—10 днів. Нормалізація складу спинномозкової рідини від­
бувається протягом 2—3 тиж.
У разі розвитку енцефаліту з перших днів захворювання спостерігають високу
гіпертермію і виражений інтоксикаційний синдром. Згодом (із 2—4-го дня хворо­
би) з ’являються ознаки ураження речовини головного мозку — збудження, ма­
рення, судоми, парези черепних нервів. У тяжких випадках розвиваються парези
кінцівок, можливі дихальні розлади. Хворі перебувають у сопорозному або кома­
тозному стані. Одужання відбувається поволі, тривалий час утримується астенія,
нерідко залишаються резидуальні ознаки — м ’язовий тремор, парези. У разі ви­
никнення на тлі вищезгаданих проявів менінгеальних симптомів відзначають на­
явність менінгоенцефаліту.
УСКЛАДНЕННЯ. Д о ускладнень належать тромбогеморагічний синдром, ННГМ ,
розвиток паралічів, ГДН, мультифокальний хоріоретиніт.
Летальність серед стаціонарних хворих становить 3—5 %, хоча при менші о -
енпефалітній формі в осіб похилого віку вона може бути значно більшою.
ДІАГНОСТИКА. Клінічні критерії діагностики', розвиток хвороби у відповідній
місцевості після укусів комарів, гострий грипоподібний початок, макулопапу-
льозний висип на тулубі, генералізована лімфадепопатія, збільшення печінки і
селезінки. При ураженні нервової системи — менінгеальний синдром, загально-
мозкові прояви, ознаки вогнищевого ураження головного мозку (розлади свідо­
мості, парези, паралічі). Однак через неспенифічність проявів гарячки Західного
Нілу вважають за потрібне в разі виникнення серозного менінгіту', енцефаліту в
зонах поширення цього захворювання в літньо-осінній період проводити сп е­
ци ф й т у діагностику.
У периферичній крові виявляють лейкопенію зі зрушенням лейкоцитної ф ор­
мули вліво, а в тяжких випадках із розвитком менінгоенцефаліту' можливий не­
значний нейтрофільний лейкоцитоз. При нейроінвазивній формі в разі виник­

653
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САЖТАРН! ПРАВИЛА 2005 РОКУ

нення менінгіту під час люмбальної п ун и іії спинномозкова рідина витікає під
підвищеним тиском; лїмфоцитний плеоцитоз становить 100—300 клітин в 1 мкл,
кількість білка помірно збільшена (до 0,5— 1 г/л). При енцефаліті разом із незнач­
ним лімфоцитним цитозом виявляють значне підвищення рівня білка з виник­
ненням білково-клітинної дисоціації.
Специфічну діагностику проводять за допомогою таких методів: вірусологічно­
го (виявлення вірусу в крові і спинномозковій рідині в перші 5 днів хвороби на
культурах клітин або шляхом зараження новонароджених мишей із кінцевою
ідентифікацією збудника методом РІФ ), ПЛР, серологічного — ІФА з виявлен­
ням IgiM до вірусу із 5-го дня хвороби в парних сироватках або методом серокон-
версії.
ЛІКУВАННЯ. Госпіталізацію проводять у випадку середньотяжкого і тяжкого
перебігу хвороби (гіпертермія, ознаки ураження головного мозку'). Специфічну
етіотропну терапію не розроблено. Застосовують патогенетичне і симптоматичне
лікування. У разі виникнення інтоксикаційного синдрому використовують ін-
фузійну терапію (глюкозо-сольові, полійонні та колоїдні розчини до 3—4 л на
добу). При ознаках ННГМ проводять дегідратацію (фуросемід 0,02—0,04 г на
добу, манітол 0,5 г/кг маси тіла), призначають ГКС, а за потреби — протисудом-
ні, седативні препарати. За умови появи дихальних розладів, розвитку коматозно­
го стану хворих переводять на НІ BJI.
ПРОФІЛАКТИКА. Для запобігання захворюванню на гарячку Західного Нілу
проводять комплексні заходи, спрямовані на зниження чисельності комарів і
клішів (осушення боліт, дератизаційні, дезінсекційні заходи). Для індивідуальної
профілактика застосовують захисний одяг, сітки па вікнах, репеленти. У зв ’язку з
тим, шо випадкам захворювання людей передують спалахи гарячки Західного
Нілу серед птахів, необхідно проводити активний епідеміологічний нагляд для за­
побігання таким спалахам. Велике значення має систематична санітарно-освітня
робота. Вакцину для профілактики нього захворювання в людей нс розроблено.

Основні положення

• Гарячка Західного Нілу — гостра зоонозна арбовірусна хвороба із трансмісивним ш ля­

хом передачі, що в тяжких випадках характеризується гарячкою, запаленням оболон і
речовини головного мозку, лім ф адеіктатією , ураженням слизових оболонок, екзанте­
мою.
• Хвороба ендемічна в багатьох країнах Африки та Азії, Середземномор’я; окремі спала­
хи і спорадичні випадки реєструють у країнах Центральної Азії, Закавказзя, у Росії,
США, Канаді, Мексиці, країнах Центральної Америки і Карибською басейну, Авс­
тралії. Природні осередки гарячки Західного Нілу виявлені й на півдні України.
• Згідно з М іжнародними медико-санітарними правилами 2005 р. гарячка Західного Нілу
підлягає регуляції міжнародною медичною спільнотою, оскільки внесена до списку
хвороб, які протягом історії людства виявили здатність суттєво впливати на здоров’я
людей і швидко поширюватися у міжнародних масштабах.
• Головним джерелом і резервуаром у природі є 17 видів переважно перелітних птахів.
Хвороба є трансмісивною арбовірусною інфекцією. Переносники захворювання — чис­
ленні види комарів родів Culex, Aedes і Anopheles. Сприйнятливість людей висока.
Частіше хворіють сільські жителі, а також мешканці міст, які часто вілвідують природ­
не середовище. Можливе зараження при трансплантації органів, переливанні лрепа-

654
 ГАРЯЧКА ЗАХІДНОГО НІЛУ

раті в кропі, ірудному вигодовуванні, описано вертикальний шлях передачі. Після пере­
несеної хвороби формується стійкий напружений імунітет.
• Зареєстровані випадки внутрішньо лабораторного зараження, через що вірус гарячки
Західного Нілу включений до І групи особливо небезпечних патогепів (Україна) або до
IV групи ризику за сучасними міжнародними стандартами ВООЗ, робота з ним потре­
бує забезпечення максимального рівня захисту.
• Визначальним для розвитку патогенетичної картини, клінічних проявів і прогнозу хво­
роби є проникнення збудника через ГЕБ, унаслідок чого відбувається серозне запален­
ня мозкових оболон, рідше речовини головного мозку7; іноді спостерігають поєднання
цих уражень.
• ВООЗ вважає за потрібне виділяти безеимптомний (субклінічний) перебіг (80 % інфі­
кованих), гарячкову і пейроінвазивну форми гарячки Західного Нілу, яка може перебі­
гати у вигляді серозного менінгіту, енцефаліту, менінгоенцефаліту. Причиною смерті є
ННГМ . Нейроінвазивна форма найчастіше розвивається в осіб похилого віку й імуно­
супресивних пацієнтів.
• Через ііесиецифічність клінічних проявів вважають за потрібне в разі виникнення се­
розного менінгіту, енцефаліту в зонах пош ирення гарячки Західного Нілу проводити
специфічну діагностику цієї інфекції.
• Для підтвердження діагнозу застосовують вірусологічний метод, ПЛР, ІФА з виявлен­
ням IgM до вірусу із 5-го дня хвороби в парних сироватках або методом серокон-
версії.
• Специфічну етіотропну терапію не розроблено. Застосовують патогенетичне і симпто­
матичне лікування. Специфічну' профілактику для людей не розроблено.

Питання для самоконтролю

1. Дайте сучасне визначення гарячки Західного Нілу.

2. Яка географічна поширеність гарячки Західного Нілу у світі, її актуальність?
3. Дайте характеристику збудника.
4. Опишіть епідеміологічний ланцюг передачі гарячки Західного Нілу.
5. Якими шляхами може відбуватися зараження людей цією хворобою, окрім природного?
6. Назвіть патогенетичні особливості гарячки Західного Нілу.
7. Які основні клінічні форми та особливості перебігу гарячки Західного Нілу?
8. Назвіть ускладнення, рівень летальності і причину смерті хворих.
9. Опишіть клінічний алгоритм діагностики, специфічні методи підтвердження.
10. Укажіть основні заходи профілактики.

Тести для самоконтролю

1. Збудник гарячки Західного Нілу нале­ D. Свині

жить до родини: E. Риба
A. Reoviridae 3. Який основний шлях передачі цього за­
B. Retroviridae хворювання?
C. Togaviridae A. Ко нтактно - 11обутовий
D. Flavjviridae B. Повітря но-краплин ний
E. Bunyaviridae C. По вітряно-пиловий
2. Джерелом інфекції с: D. .Аліментарний
A. Людина E. Трансмісивний
B. Велика рогата худоба 4. Після перенесеної гарячки Західного
C. Птахи Нілу імунітет:

655
ІНФЕКЦІЇ, ЩО ЇХ РЕГУЛЮЮТЬ МІЖНАРОДНІ МЕДИКО-САНІТАРНІ ПРАВИЛА 2005 РОКУ

A. Нестерильний Е. Тифоподібна
B. Стійкий напружений 8. Найчастішим ускладненням при гарячці
C. Нестійкий Західного Нілу є:
D. Зникає через 2—3 міс. A. Гіповолемічний шок
E. Відсутній B. Анафілактичний шок
5. Яка сезонність захворювання у Північ­ С ННГМ
ній півкулі? Г). ГСН
A. Весняна Е. ГНН
B. Весняно-літня 9. Який метод специфічної лабораторної
C. Літня діагностики застосовують д ія підтвер­
D. Літньо-осіння дження діагнозу?
E. Немає сезонності A. М ікроскопічний
6. Найчастішою клінічною формою при B. Бактеріологічний
гарячці Західного Нілу є: C. Паразитолопчний
A. Безсимптомна D. Серологічний
B. Нейроінвазишіа E. Метод шкірних алергій них проб
C. Легенева 19. Етіотронне лікування гарячки Західно­
D. Гарячкова го Нілу:
E. Тифоподібна A. Пеніииліи
7. Яка форма хвороби є найтяжчою? B. Ацикдовір
A. Безсимптомна C. Озельтамівір
B. Легенева D. Інтерферон
C. Нейроінвазивна E. Не розроблено
D. Гарячкова

Еталони відповідей

1 - D; 2 — С; 3 - Е; 4 — В; 5 - D; 6 - А; 7 - С; 8 - С; 9 - D; 10 - Е.

656
 ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ
МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ

ТУЛЯРЕМІЯ __ .... ........... . .................

Туляремія (лаг. tularemia) — гостре інфекційне природно-осередкове зоо-

нозне захворювання із множинними механізмами зараження, яке супроводжують­
ся загальною інтоксикацією, гарячкою, ураженням лімфатичних вузлів, шкіри,
слизових оболонок, легень.
ВСТУП. Уперше захворювання, схоже на туляремію, було описане в Японії в
1837 р. У 1910 р. на Заході СШ А в окрузі Туляре було звернено увагу’ на захворю­
вання місцевих ховрахів (земляних білок), що дуже нагадувано чуму. Однак у 1911 р.
Д.У. М ак-К ой і Ш. Ч еннон виділили збудника, який відрізнявся від чумної па­
лички, і назвати його Bacterium tularcnsis. У 1928 р. виділеного мікроба детально
дослідив Е. Франсіс й оприлюднив зв'язок між гризунами і зараженням людей від
них за допомогою комах. На його честь збудника туляремії було названо Francisella
tularcnsis.
Захворювання на туляремію у понад 100 видів тварин і людини зафіксовані в
багатьох країнах Америки, Європи й Азії, але тільки в Північній півкулі. Туля­
ремію у людей реєструють як у вигляді спорадичних випадків, так і епідемічних
спалахів, зокрема в Австрії, Франції, Німеччині, Ш веції, Японії, США. Нерідко
спалах охоплює кілька сотень людей. Окремі випадки й невеликі спалахи туля­
ремії зафіксовані і в Україні. Схожість певних форм туляремії на чуму, можливість
використання як біозброї зумовлюють актуальність цієї інфекції.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник туляремії Francisella tularensis належить до роду Francisella,
родини Brucellaceae. У межах виду F. tularcnsis виділяють на цей момент 4 підви­
ди, шо різняться за ферментативними властивостями і ступенем патогенності:
• найпатогешііший американський, або тип А, шо чітко асоційований зі
смертельними легеневими ураженнями;
• менш патогенний палеоарктичний (голарктичний), або тип В, значно п о­
ширений у Європі й Азії, з нечастими легеневими ураженнями і низькою леталь­
ністю;
• середньоазіатський, поширений переважно в Центральній Азії; мало відо­
мостей на цей час є про його здатність інфікувати людей;
• підвид novieida (раніше виділявся в окремий вид), що відомий декількома
випадками захворювання в осіб з імунодефіцитом.
Туляремійні бактерії — дрібні коко-паличкоподібні клітини, грамнегативні.
Спор не утворюють, мають капсулу. Вірулентні штами містять два антигенних
комплекси: капсульний (Vi) і соматичний (О). З капсульним антигенним ком п­
лексом пов’язані вірулентність та імуногенність збудника. Збудники туляремії

657
ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ

культивують на жовткових і агарових середовищах із додаванням цистеїну, кро­

лячої дефібриноізаної крові.
У навколишньому середовищі збудник зберігається тривалий час, особливо за
низької температури. У зерні, соломі за температури нижче 0 °С бактерії запиша­
ються життєздатним до 6 міс., а за температури 20—30 °С — 20 днів. К ип’ятіння
вбиває їх миттєво, за температури 60 °С вони гинуть через 20 хв, прямі сонячні
промені знишують бактерії через 20—30 хв. Згубно діють на збудника туляремії і
стандартні дезінфекційні розчини.
F. tularcnsis — внутрішньоклітинний паразит. Він має низку чинників, які
сприяють проникненню у фагоцит, пригніченню його кілерної активності і роз­
множенню в інфікованій клітині (Vi-антигени, нейрамінідаза, ендотоксини та ін.).
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Для туляремії як однієї із природно-осередкових зоонозних ін ­
фекцій характерна тріада біоценозу: збудник, резервуари збудника, переносники —
кровосисні комахи. Основним джерелом інфекції в природі є гризуни і зайце­
подібні, із свійських тварин — вівці, свині, велика рогата худоба.
Для туляремії характерна множинність механізмів передачі інфекції людям:
контактний — при контакті з хворими гризунами або їх виділеннями; аліментар­
ний — у разі вживання харчових продуктів і води, інфікованих виділеннями гри­
зунів; аерогенний (повітряно-пиловий) — під час оброблення інфікованих зерно­
вих продуктів, фуражу; трансмісивний — інокуляція збудника кровосисними ко­
махами (іксодові та гамазові кліщі, сліпні, комарі, блохи). Для аерогенної
передачі вистачає 50 бактерій, тоді як для контактної — не менше 106 мікробів.
Випадки зараження людей від хворої людини не відомі.
Частіше захворювання на туляремією реєструють у сільськогосподарських
районах, шо прилягають до заплавно-болотяних осередків цієї інфекції. Доволі
часто аерогенне і контактне зараження людей відбувається при косарських робо­
тах (“хвороба газонокосарів”), обмолоті зерна, складанні соломи та ін. В умовах
міст частіше хворіють особи, які виїжджають на полювання, рибну ловлю, в епі­
демічні осередки, а також робітники установ м ’ясної промисловості.
Сприйнятливість до туляремії висока. Після перенесеної інфекції формується
стійкий імунітет.
ПАТОГЕНЕЗ. Для проникнення F. tularensis через шкіру людини достатньо под­
ряпини, садна або іншої мікротравми. Збудник легко проникає через слизову
оболонку очей, дихальних шляхів і травного каналу.
Розвиток клінічної форми значною мірою залежить не лише від місця іноку­
ляції збудника, а й від його вірулентності, інфікувальної дози, неспецифічної й
імунологічної резистентності макроорганізму. Туляремійні бактерії, стійкі до фа­
гоцитозу, по лімфатичних капілярах заносяться в регіонарні лімфатичні вузли, де
інтенсивно розмножуються, зумовлюючи запальну реакцію тканин й утворення
первинних бубонів. При загибелі мікробів вивільняється ендотоксин, проникнен­
ня якого в кров зумовлює загальну інтоксикацію організму. Якшо бар’єрна ф ун­
кція лімфатичних вузлів недостатня, розвивається бактеріемія. З течією крові мік­
роби потрапляють у паренхіматозні органи, спричинюючи їх ураження. Одночас­
но відбувається алергізація організму, яка суттєво впливає на перебіг хвороби та
її клінічні прояви.
Первинний афект здебільшого локалізується на кистях, обличчі, а також на
слизовій оболонці ротоглотки. На місці проникнення інфекції з ’являється папу­

658
 ТУЛЯРЕМІЯ

ла. розмір якої швидко збільшується і сягає 1—2 см у діаметрі. Папула перетво­
рюється на пустулу, яка може раптово лопнути, і на цьому місці утворюється
надзвичайно болюча виразка. При гістологічному дослідж енні, крім некрозу еп і­
дермісу, в дермі або в глибині слизової оболонки виявляють туляремійні грануль­
оми. Вони складаються .з епітеліоїдних, лімфоїдних, багатоядерних гігантських
клітин типу чужорідних тіл, поліморфно-ядерних лейкоцитів. У центрі гранульом
виявляють некроз. Туляремійні гранульоми нагадують туберкульозні і відрізня­
ються від них лише схильністю до нагноєння.
Одночасно з’являється регіонарна або геисралізована лімфаденопатія. Лімфа­
тичні вузли в одних випадках дуже м ’які, в інших — навпаки, тверді і пружні
через значний набряк. На розрізі тканина жовтуватого кольору внаслідок великої
кількості дрібних ділянок некрозу, що зливаються. Ідентичні зміни можна сп ос­
терігати в селезінці, яка різко збільшується. З появою антитіл бактеріемія може
зникнути, однак хвороба продовжує прогресувати. При генералізації процесу гра­
нульоми і вогнища нагноєння виявляють у різних органах: селезінці, печінні,
кістковому мозку, легенях, нирках, ендокринних залозах.
Якщо захворювання гюв’язане із споживанням зараженої їжі або води, то
виразка може з ’явитися в будь-якій ділянці ротової частини горла або навіть на
слизовій оболонці травного каналу (шлунково-кишкова туляремія). При цій л о ­
калізації завжди спостерігають виражену генерал ізо вану лімфаденопатію і спле-
номегалію.
Окулогландулярна туляремія вирізняється лише вхідними воротами, які роз­
ташовуються у кон’юнктиві ока; тут виникають маленькі папули, які перетворю­
ються на пустули, здатні до утворення виразок. Якщо пустули з ’являються на
бульбарній кон’юнктиві, вони можуть перфорувати очне яблуко і призвести до
дифузного інфікування передньої, а іноді й задньої камери ока. Зрідка око пов­
ністю руйнується і в процес залучається очний нерв. У всіх випадках у регіонар-
них лімфатичних вузлах, насамперед привушних, ніднижньощелепних і передніх
шийних, виявляють макро- і мікроскопічні зміни, ідентичні вищеописаним. Ця
форма також може поєднуватися з генералізованою лімфаденопатіею і спленоме-
галією.
Іноді ушкодження шкіри або слизових оболонок відсутні, і захворювання має
вигляд регіонарної або генералізоваїюї лімфаденопатії (гландулярна туляремія),
але завжди супроводжується спленомеї алією. М ікроскопічна картина в лімфатич­
них вузлах ідентична описаній вище. Зазвичай мають місце дифузна гіперплазія
клітин СМ Ф і збільшення кількості макрофагів у пазухах. В окремих випадках
туляремія може набувати хронічного перебігу, при якому в тканинах виявляють
гранульоми і склероз. Якшо нагноєння виражене різко, з ’являються нориці, ви­
разки, що довго не заживають, на їх місці утворюються рубці.
Легенева туляремія (при повітряно-пиловому зараженні) характеризується
первинною туляремійною пневмонією і лімфаденітом регіонарних лімфатичних
вузлів. Однак потрібно пам’ятати, що будь-яка з клінічних форм може перебігати
із залученням у запальний процес легень. Макроскопічно спочатку первинне вог­
нище запалення локалізується навколо кореня легень (вхідні ворота) у вигляді
жовтувато-білуватих зон ущільнення, що нагадують вогнища сирнистого некрозу
при туберкульозі. М ікроскопічно, на відміну від інших банальних бактерійних
пневмоній, завжди спостерігають некроз стінок альвеол, отже, завершення гінев-

659
ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ

монії неможливе без рубцювання. Крім того, виявляють безліч туляремійних вуз­
ликів (які іноді симулюють туберкульозні), оточених вогнищами серозно-ф іброз­
ного або серозно-геморагічного запалення. Пневмонія поєднується із серозним
або гнійним плевритом. У лімфатичних вузлах виявляють гранульоми, ділянки
некрозу і нагноєння.
Генералізована туляремія виникає відносно рідко. Вона характеризується го­
строю септицемією з множинними геморагіями в органах без місцевих змін шкі­
ри, а часто і без видимої регіонарної лімфаденопатії. При цій формі спостері­
гається дуже гострий клінічний перебіг хвороби з тяжкою бактеріемією і ток­
семією.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х -10 виділяють такі клінічні форми:
А21 Туляремія (включено: гарячка оленячої мухи, інфекція, спричинена
Francisella tuiarensis, кроляча гарячка)
А21.0 Ульперогландулярна туляремія
А21.1 Окулогландулярна туляремія
А21.2 Легенева туляремія
А21.3 Ш лунково-кишкова туляремія
А21.7 Генерал ізована туляремія
А21.8 Інші форми туляремії
A2J.9 Туляремія, неуточнена
Загальноприйнятої супго клінічної класифікації в світі немає. Як і при багать­
ох інших хворєзбах, розрізняють:
За перебігом — гострий, затяжний, рецидивний.
За ступенем тяжкості — легкий, середньої тяжкості, тяжкий.
Середня тривалість інкубаційного періоду при туляремії становить 3—5 днів
із коливаннями від 3 до 21 дня. При будь-якій клінічній формі в тяжких випадках
початок хвороби гострий — з ознобу і підвищення температури тіла до 38—40 °С.
Хворі скаржаться на головний і м ’язовий біль, запаморочення, зниження апетиту,
розлади сну, нездужання. Можливі блювання, носові кровотечі. Хворі часто ейф о-
ричні, нерідко виникає марення. Обличчя і кон’юнктиви гіперемовані. На сли­
зовій оболонці м'якого і твердого піднебіння виникає точкова енантема, У 20 %
хворих на туляремію з ’являється розеольозняй, папульозний, везикульозяий або
геморагічний висип, який супроводжується свербежем, триває. 1—2 тиж., залиша­
ючи після себе пігментацію. Іноді елементи висипу перетворюються на пустуль­
озні. Язик сухий, укритий білим нальотом. Лімфатичні вузли збільшені. На 2—
3-й день можна про пальпувати збільшену печінку, з 5—6-го — селезінку. Харак­
терні відносна брадикардія, гіпотензія. Температурна крива має ремітттвний, рідше —
інтермігивний або хвилеподібний характер. Загальна тривалість гарячки — IS­
IS днів, іноді вона триває д о 3—4 тиж. і навіть довше. У період реконвалесценції
може зберігатися тривалий субфебрилітет.
Найпоширенішою (до 75—80 % хворих) є ульперогландулярна туляремія (ви­
разково-бубонна). У місці інокуляції збудника утворюється червона пляма з чіт­
кими контурами, яка перетворюється на папулу. У центрі папули виникає вези­
кула, згодом — пустула і виразка. Виразка має кратероподібну форму, помірно
болюча, з чіткими краями, гнійним умістом, діаметр її не перевищує 2 см. Під час
загоювання вона вкривається темним струпом. Навколо виразки спостерігають
гіперемію шкіри і набряк. Виразки найчастіше утворюються на відкритих части­

660
 ТУЛЯРЕМІЯ

нах гіла (кисті, передпліччя, обличчя, шия). Регіоігарний лімфаденіт розвивається

на 2—3-й день хвороби, коли виразка вже сформувалася. Загоювання виразки
відбувається протягом 2 тиж. із формуванням поверхневого рубця. Іноді утворю­
ються кілька виразок.
Варіантами ульцерогландулярної туляремії є ангінозно-бубонне та очно-бу­
бонне ураження. А нгінозно-бубонне ураження виникає внаслідок інокуляції
збудника через мигдалики переважно аліментарним шляхом. Трапляється частіше
в дітей. Можливі харчові і водні спалахи. У хворих виникає біль у горлі, який
посилюється при ковтанні. Слизова оболонка ротової частини горла гіперемова-
на, мигдалики збільшені, набряклі, вкриті жовтувато-сірим нальотом, який важко
знімається, з подальшим утворенням виразок. Вони глибокі, довго загоюються,
призводять до рубцювання мигдаликів. Такі виразки можуть утворюватися на
слизовій оболонні піднебіння, задньої стінки глотки. Пронес переважно однобіч­
ний. Збільшуються навколовушні, шийні лімфатичні вузли з формуванням бу­
бонів (мал. 60, див. кольорову вклейку), які також можуть нагноюватися. Рідко
при цій формі захворювання можуть виникати ураження мезентеріальиих лімфа­
тичних вузлів і виразки кишок. Таке поєднання ушкоджень належить до інших
форм туляремії згідно з М КХ-10.
О чно-бубонне ураження виникає внаслідок проникнення збудника через
кон’юнктиву. Розвивається фолікулярний кон'юнктивіт ГІаріно, який характери­
зується ураженням одного ока. З ’являються світлобоязнь, сльозотеча, набряк
повік, гіперемія і набряк кон'юнктиви, а також фолікулярні розростання на
кон’юнктиві ураженого ока (ерозії, виразки, вузлики). З очної щілини виділяєть­
ся гній жовтого кольору. У частини хворих на кон’юнктиві утворюється фібрино-
ва плівка. Бубони формуються в ділянці привушних, підщелепних, передньоший-
них лімфатичних вузлів. Хвороба триває 2—4 тиж.
Гландулярна туляремія (бубонне ураження), що, згідно з М КХ-10, входить до
інших форм туляремії, характеризується запаленням і збільшенням регіонарних лім­
фатичних вузлів. Вона зумовлена проникненням збудника в організм через шкіру.
У місні інокуляції будь-яких змін немає, оскільки він швидко проникає в регіонар-
ні лімфатичні вузли і спричиняє розвиток лімфаденіту. Найчастіше уражуються
ліктьові, пахвові, пахвинні і стегнові лімфатичні вузли, досягаючи 3—5, іноді 10 см
у діаметрі. Вони помірно болючі, рухомі, не спаяні між собою і з прилеглими тка­
нинами, мають чіткі контури. Шкіра над бубоном не змінюється. Бубони утворю­
ються на 2—3-й день хвороби. Згодом вони розсмоктуються протягом 15—25 днів.
Іноді бубони нагноюються з утворенням поринь, з яких виділяється сметаноподіб-
ний гній без запаху. Рубцювання поринь відбувається повільно. Можливе і склеро­
зування бубону. При септичному перебігу хвороби виникають вторинні бубони
далеко від місця інвазії збудника, вони менших розмірів, не нагноюються.
Легенева туляремія розвивається внаслідок інфікування аерогенним шляхом
або гематогенного і лімфогенного поширення збудника при ускладненні інших
клінічних форм хвороби. Є два варіанти ураження дихальної системи — бронхі-
тичний і пневмонічний. При бронховому варіанті розвивається гострий трахеоб­
ронхіт. Температура тіла субфебрнльна, прояви інтоксикації помірні. Хворі скар­
жаться на набридливий сухий кашель, загруднинний біль. Під час аускультації
легень вислуховують розсіяні сухі хрипи. Збільшуються бронхові, навколотрахей-
ні, медіастинальні лімфатичні вузли, що їх виявляють при рентгенологічному д о ­

661
ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ

слідженні органів грудної порожнини. Для пневмонічного варіанта характерний

гострий початок з ознобу і підвищення температури тіла до фебрильних цифр, шо
супроводжується рясним потовиділенням і значною інтоксикацією. З перших
днів хвороби з ’являється кашель, спочатку сухий, згодом вологий із виділенням
слизисто-гнійного або кров’янистого мокротиння. Хворих турбують задишка,
біль у ірудях. Під час аускультації визначають крепітацію і дрібнопухирчасті во­
логі хрипи. Рентгенологічно виявляють вогнищеві, часткові або дисеміновані ура­
ження легень. Збільшуються бронхолегеневі лімфатичні вузли. Легенева форма
туляремії має затяжний перебіг (до 2 міс.), характеризується схильністю до реци­
дивів, розвитку ускладнень.
Шлунково-кишкова туляремія виникає внаслідок харчового або водного інф і­
кування. Уражуються мезентеріальні лімфатичні вузли з розвитком мезаденіту, а
також слизова оболонка кишок з утворенням виразок. Характерними проявами є
виражена інтоксикація з гарячкою, переймистий біль у животі, нудота, блювання,
пронос або затримка випорожнень. У випорожненнях можливі домішки слизу і
крові. Збільшуються печінка й селезінка. Під час пальпації живота біль локалі­
зується у правій здухвинній ділянці. Іноді можна пропальпувати пакет збільшених
брижових лімфатичних вузлів. У разі їх некрозу можливий розвиток перитоніту,
існує загроза кишкової кровотечі. Хвороба має схильність до тривалого перебігу з
рецидивами, загостреннями.
Геиералізована туляремія характеризується надзвичайно вираженою інтокси­
кацією. Температура тіла різко підвищується до 39—40 ЛС, має ремітивний або
гектичним характер, триває до 3 тиж. і більше. Часто спостерігають потьмарення
свідомості, марення. Збільшуються печінка і селезінка. На початку 2-го тижня
хвороби в більшості хворих з ’являється висип, який нагадує ексудативну полімор­
фну еритему. Він виникає симетрично на кінцівках, обличчі, шиї, грудях, посту­
пово набуває багряно-мідного або синього відтінку. Висип спостерігається І—
2 тиж., а потім зникає; на його місні виникає висівкоподібне душення. Тривалий
час зберігається пігментація. Рідше розвивається вузлувата еритема.
УСКЛАДНЕННЯ. Найчастіше туляремія ускладнюється розвитком гнійного лім­
фаденіту. При генералізованій туляремії виникають вторинні пневмонії, міокарди­
ти, менінгоенцефаліт, інфекційний психоз, ІТШ, ГНН. Легенева туляремія може
ускладнитися розвитком абсцесу легень, гнійного плевриту, бронхоектазів, туля­
ремійних каверн, шлунково-кишкова — перитонітом, кишковою кровотечею. При
окулогяандулярнш туляремії можливі розвиток кератиту, дакріоциститу, перфора­
ція рогівки. Рідкими ускладненнями вважаються остеомієліт, перикардит, рабдо-
міоліз, неврит зорового нерва.
У більшості випадків захворювання закінчується одужанням. Летальні випад­
ки можливі при генералізованій, легеневій й шлунково-кишковій туляремії, часті­
ше їх реєструють у Північній Америці. Загальна летальність не перевищує 0,5 %,
але при окремих спалахах у СШ А сягала 7— 10 %.
ДІАГНОСТИКА. Клінічно-епідеміологічні критерії:
• епідеміологічні — контакт із гризунами, укуси комах (кліщів, комарів);
уживання води з відкритих водойм; робота в полі, складських приміщеннях, зер ­
носховищах тощо;
• клінічні — наявність помірно болючих великих рухомих бубонів, не
з'єднаних між собою і з прилеглими тканинами; тривалий перебіг хвороби; знач­

662
 ТУЛЯРЕМІЯ

не збільшення навколобронхових і навколотрахейних лімфатичних вузлів при ле­

геневій формі.
Неправильне етіологічне трактування бубонів може призвести д о помилок
при розмежуванні туляремії з бубонною чумою. Для чуми характерними ознаками
є значна болючість бубону, відсутність чітких контурів його внаслідок періадені­
ту, залучення в патологічний процес підшкірної жирової клітковини і шкіри. Стан
хворого дуже тяжкий порівняно з відносно легким перебігом туляремії. Наявність
кров’янистого мокротиння відрізняє чумну пневмонію від легеневої туляремії.
Виразки на шкірі хворих на туляремію відрізняються від таких при чумі меншою
болючістю, частою появою лімфангіту, відсутністю небезпечних ускладнень, мен­
шою тяжкістю клінічного перебігу7.
Картина крові при типових випадках туляремії характеризується лейкопенією
або нормоцитозом із наявністю паличкоядерного зрушення, відносного лімфоци-
тозу, збільшенням Ш ОЕ. При тяжкому перебігу хвороби з ’являються лейкоцитоз,
анеозинофілія, ще більше підвищується ШОЕ. У сечі — протеїнурія, гематурія,
лейхонитурія, циліндрурія.
Специфічна діагностика. Бактеріологічне дослідження проводять у спеціаль­
них лабораторіях. Матеріал віл хворих (кров, пунктат бубону, виділення з виразки
на шкірі, кон’юнктиві, наліт із мигдаликів, мокротиння) по можливості збирають
у перші дні хвороби, до застосування антибіотиків, висівають на жовткові або
кров’яні середовища. Виділену культуру ідентифікують за морфологічними та ан­
ти ге 11ни м и власти востя м и.
Біологічну пробу проводять шляхом зараження лабораторних тварин пункта-
том із бубону, через 3—4 дні вони гинуть. З органів загиблих тварин роблять
мазки, в яких виявляють збудника.
Серологічне дослідження: РА з використанням туляремійного діагностикуму
(титр 1:100 і вище, аглютиніни з’являються у крові хворого до 10-го дня захворю­
вання, діагностичний титр 1:100 і вище); РПГА (дає змогу виявити специфічні ан­
титіла вже наприкінці 1-го тижня захворювання); ІФА і виявлення антитіл класу
IgM і IgG). Однак у деяких випадках можу ть бути хибнонегативні та хибнопозитив-
ні результати через наявність перехресних зв’язків туляремійних збудників із сать-
монелами, бруцелами, єрсиніями, легіонелами. Перспективною вважають ПЛР.
Ш кірно-алергійну пробу з тулярином — діагностичним біологічним препара­
том, який являє собою суспензію в гліцериново-ізотонічному розчині вбитих за
температури 70 °С бактерій — можна проводити на 3—5-й день від початку захво­
рювання. Тулярин уводять внутрішньошкірно по 0,1 мл у середню третину внут­
рішньої поверхні передпліччя. Результат враховують через 24—48 год; він вва­
жається позитивним за наявності почервоніння й інфільтрату, діаметр якого ста­
новить 0,5 см. Іноді проводять нашкірну алергійну пробу: ампулу з ту.іярином
струшують, потім піпеткою для очей на середню третину' плеча наносять 1 крап­
лю тулярину, через неї скарифікатором роблять дві паралельні насічки і ретельно
втирають тулярин у скарифіковану шкіру. Проба вважається позитивною, якщо
через 48 год з ’являються почервоніння і набряк шкіри в місці скарифікації. Іноді
введення тулярину може призвести до посилення симптомів хвороби.
ЛІКУВАННЯ. Усі хворі на туляремію підлягають госпіталізації.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ призначають стрептоміцин внутрішньом’язово
в дозі 0,5 г 2 рази на добу 7—10 днів, для лікування легеневої і генералізованої

663
ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ

туляремії — по 1 г 2 рази на добу. Д озу більше ніж 2,0 г на добу призначати не

рекомендують. При тяжкому перебігу вважають необхідним продовжувати анти-
бактерійну терапію аж до 5—7-го дня апірексії. Якшо немає вираженої ГНН,
можна замість стрептоміцину внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводити
гентаміпин із розрахунку добової дози 0,003 г/кг маси тіла. Д озу ділять на 3 при­
ймання і вводять протягом 10 днів. При нетяжкому перебіту або пепереносимості
аміноглікозидів можливе застосування доксиш ікліну по 0,1 г на добу внутрішньо­
венно або всередину до 14 днів. Зрідка (при нелереносимості вищеназваних ан­
тибіотиків) показаний хлорамфенікол (левоміцетин) по 0,5—0,75 г 4 рази на добу
перорально або парентерально. Доза має буди меншою ніж 4 г на добу. Хоча в
пробірці на збудника згубно діють фторхінолони і цефалоспорини вищих генера­
цій, клінічного досвіду їх застосування недостатньо.
Для лікування затяжних і хронічних форм використовують антибіотики в
комбінації зі специфічною вбитою вакциною, яку вводять підшкірно,
внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 1, 5, 10, 15 млн мікробних тіл па
ін ’єкцію з інтервалом 3—5 діб (курс — до 10 ін ’єкцій).
Хворим з ангінозно-бубонною формою захворювання необхідно полоскати
ротову частину горла слабким дезінфекційним розчином (0,05 % розчин калію
перманганату, 0,02 % розчин фурацилілу). У разі окулогландудярної туляремії ура­
ж ене око вранці потрібно промивати теплим 1—2 % розчином натрію гідрокарбо­
нату', протягом дня 2—3 рази закапувати 20—25 % розчин сул ьф аты -нагрію.
Проводять дезінтоксиканійну терапію, показані антигістамінні й серцево-су­
динні засоби. У тяжких випадках здійснюють респіраторну і нутритивну підтрим­
ку', ектракорпоральну детоксикацію. Для місцевого лікування бубонів і шкірних
виразок застосовують мазеві пов’язки, компреси, лазерне опромінення, діатер­
мію. При нагноєнні бубону проводять його розтин і дренування.
ПРОФІЛАКТИКА. Важливими заходами е. ліквідація природних осередків або
зменшення їх ареалів, гідромеліоративні роботи, удосконалення системи агротех­
нічних заходів, знищ ення диких і регулювання кількості промислових гризунів,
забезпечення охорони .джерел водопостачання, продовольчих складів, житлових
приміщень від заселення гризунами.
В епізоотичних осередках туляремії систематично здійснюють дератизацію й
дезінсекцію на полях, у складських приміщеннях і населених пунктах. Рекомен­
дується регулювати чисельність промислових гризунів. Ш ироко використовують
репеленти й інші індивідуальні засоби захисту людей від укусів членистоногих.
Надзвичайно важливо забезпечити недоступність місць зберігання продуктів й
джерел питної води для миш оподібних гризунів. Забороняється використання си ­
рої води з відкритих водойм. Під час обмолоту зернових, узятих із скирт, заселе­
них гризунами, робітники повинні одягати захисні окуляри-консерви й маски.
При знятті шкурок з убитих гризунів необхідно працювати в гумових рукавичках
і дотримуватися інших заходів захисту.
На ензоотичній території населенню роблять планові щеплення живою о с ­
лабленою протитуляремійиою вакциною, яку вводять нашкірно. Імунізують перед­
усім осіб, які входять до груп ризику (мисливців, працівників сільського госпо­
дарства). У пацієнтів, які перенесли туляремію, і в імунізованих осіб уведення
протитуляремінної вакцини може зумовити сильну алергійну реакцію. Тому перед
щепленням необхідно зробити алергійну пробу. Ревакцинацію здійснюють через

664
 ТУЛЯРЕМІЯ

5 років. Епідеміологічні спостереження показали, що в разі проведення щеплень

80—90 % населення вже через 10— 14 днів захворюваність у людей призупиняєть­
ся. У разі появи випадків туляремії серед людей ВООЗ нс рекомендує в цей м о­
мент здійснювати екстрену вакцинацію. За потреби дозволяється постконтактна
антибіоти котерапія доке ицикл ін ом .

Основні положення

• Туляремія — гостра природно-осередкова інфекційна хвороба з групи бактерійних зоо­

нозів, спричинена Francisella tuiarensis, яка проявляється гарячкою, специфічним лім­
фаденітом (наявність бубону) і ураженням (залежно віт вхідних воріт) шкіри, очей ,
мигдаликів, легень та інших органів.
• Резервуаром і джерелом інфекції при туляремії є різні види диких і синантропних гри­
зунів, а також свійські тварини.
• Зараження людини можливе різними шляхами: контактним, аліментарним, аероген­
ним, трансмісивним.
• Туляремію потрібно відрізняти від. чуми. Для туляремійного бубону не характерні бо­
лючість, часті лімфангіти, ступінь інтоксикації менший. При легеневій туляремії немає
кров' я нисіч>го мок рот и нн я.
• Лабораторна діагностика туляремії ґрунтується на бактеріологічному і біологічному ме­
тодах. серологічних дослідженнях, ш кірно-алергійній пробі з тулярином.
• У комплексній терапії туляремії основне значення має аитибіотикотерапія (стрептомі­
цин, гонтам і цин. доксициклін, хлорамфенікол).
• Важливу роль у профілактиці недуги відіграє санітарно-освітня робота в осередках се­
ред професійних ірутт (мисливців, працівників сільського господарства). У природних
осередках проводять вакцинацію осіб, які входять до іруп ризику, живою ослабленою
туляремійною вакциною.

П итання для самоконтролю

7. Схарактеризуйте основні властивості туляремійних бактерій.

2. Яка епідеміологія туляремії?
3. Опишіть патогенез захворювання і патоморфологічні зміни.
4. Перерахуйте клінічні форми туляремії.
5. Назвіть клінічні прояви різних форм туляремії.
6. Укажіть методи лабораторної діагностики туляремії.
7. Які особливості диференціальної діагностики туляремійного бубону з чумним?
8. Назвіть принципи лікування хворих на туляремію.
9. Я к и х профілактичних заходів уживають п р и туляремії?

Тести для самоконтролю

7. Збудником туляремії е: 2. Ш ляхами передачі туляремії с всі нижче-

A. Yersinia pestis наведені, окрім:
B. Francisella tuiarensis А. Трансмісивного
C. Bacillus anthracis В. Контактного
D. Brucella melitensis С. Вертикального
E. Coxiella burneti D. Повітряно-пилового

665
ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ

Е. Аліментарного Е. Розеольозн о-п а пул ьоз н ий

3. До клінічних форм туляремії належать усі 7. Основним джерелом інфекції при туля­
перераховані нижче, окрім: ремії є:
Л. Ульцерогландулярної A. Гризуни і зайцеподібні
B. Окулогландуляр кої B. Хвора людина
C. Генерал ізованої C. Велика рогата худоба
D. Легеневої D. Вівці
E. Артритичної E. Свині
4. Для туляремійного бубону характерними є 8 . Лікування туляремії проводять:
всі нижченаведені симптоми, окрім: A. Стрептоміцином
A. Сильного болю B. Пеніциліном
B. Помірного болю C. Ампіциліном
C. Головного болю D. Амиіоксом
D. М ’язового болю E. Хініном
E. Болю в животі 9. Яке лабораторне дослідження неефектив­
5. Початок клінічних проявів туляремії не ха­ не для встановлення діагнозу туляремії?
рактеризується: A. Біопроба
A. Підвищенням температури тіла B. РА
B. Головним болем C. Внутрішньошкірна проба
C. М ’язовим болем D. Бактеріологічний посів крові
D. Зниженням апетиту E. Бактеріоскопія випорожнень
E. Профузною діареєю 10. Якої форми туляремії не існує?
6. Який характер висипу при туляремії не буває: A. Удьцеральної (шкірної)
A. Пустульозний B. Ульцерогландулярної (шюрно-бубонної)
B. Розеольозний C. Ш лунково-киш кової
C. Папульозний ї). Легеневої
D. Зірчастий Е. Генералізованої

Еталони відповідей

І — В; 2 — С; 3 — Е; 4 — А; 5 — Е; 6 — D; 7 — В; 8 — А; 9 — Е; 10 — А.

_ „ _С Ш Р КА __________ _________ _ _
Сибірка (міжнародна назва — антракс, від грен. av8pa<; — вугілля) — го­
стре зоонозне інфекційне захворювання, спричинюване Bacillus anthracis, яке у
людини найчастіше перебігає з ураженням шкіри (утворення специфічного кар­
бункула, набряк і регіонарний лімфаденіт) на тлі гарячки та інтоксикації, рідше —
з ураженням легеневої системи, травного каналу і генералізацією процесу.
ВСТУП. М іжнародну назву хвороба отримала внаслідок схожості забарвлення
чорного сорту вугілля (антрациту) і центральної зони сибіркового карбункула. В
Україні ше використовується назва “сибірка”, що мала поширення в країнах ко­
лишнього СРСР.
Хвороба відома ще з глибокої давнини, описана у старовинних медичних
джерелах Стародавньої Індії. В історичних відомостях вона часто фігурує під на­
звою “священний вогонь”, “персидський вогонь” та ін. В історії відомі описи
спустошливих епізоотій у Франції, коли квітучі пасовища перетворювалися на
“кляті поля Оверні” або “шкідливі рівнини Боса”, у Росії в 1643 p., згодом в
Угорщині, Німеччині, у 1770 р. на Гаїті, коли померло (5 тис. людей. Епізоотія
 СИБІРКА

сибірки r 1901 р. в Америці в окремих місцевостях спричинила загибель до 90 %

коней, мулів та іншої худоби.
У 1737 р. французький хірург М. Дюхамель звернув увагу на захворювання
м ’ясника, який після білування вола покопирсався забрудненим ножем для роз­
тину в своєму роті. Він також описав зараження .хірурга після того, як той провів
розтин сибіркового карбункула. У 1766 р. французький хірург С .-Ф . Моран упер­
ше навів медичний опис сибірки ( “pustula maligna” ) у людей. У 1788 р. російський
лікар С.С. Андрієвський в експерименті самозараження встановив подібність
хвороби у тварин і людей, можливість її передачі від хворої тварини до людини.
Праця С.С. Андріевського “Про сибирскую язву” (1796) залишилася невідомою
для решти країн світу, але дала назву хворобі в Росії. Цей термін став широко
вживаним з періоду спустошливих епізоотій у XIX ст. в Ачинському окрузі ко­
лишньої Єнісейської губернії Російської імперії.
У 1838 р. французький ветеринар О. Делафонд під час мікроскопічного д о ­
слідження вперше побачив палички сибірки у крові тварин. У 1850 р. французькі
дослідники К. Давейн і П. Рейє чітко виявили збудника захворювання в крові
полеглих від цієї інфекції овець, а в 1855 р. була надрукована праця німецького
вченого А. Поллендера, в якій він підсумував свої дослідження сибірки, почина­
ючи з і 841 p., й опублікував дані щ одо виділення збудника як із крові, гак із різ­
них тканин тварин. У чистій культурі збудника сибірки виділив Р. Кох у 1876 р.
З усіх патогенних для людини мікробів саме збудника сибірки відкрили першим.
У 1877 р. англійський лікар Д. Белл описав легеневу форму антраксу під на­
звою “хвороба сортувальників вовни” і пов’язав її виникнення із сибірковою па­
личкою. У 1881 p. J1. Пастер отримав й апробував протисибіркову вакцину для
тварин.
У минулому сибірка була одним із найпоширеніших інфекційних захворю­
вань, які спричинювали масову загибель тварин, а нерідко й людей. Останніми
десятиліттями це захворювання серед людей реєструється в усіх країнах і на всіх
континентах, переважно у вигляді спорадичних випадків. Проте періодично сп ос­
терігають спалахи сибірки в регіонах, де розвинене тваринництво. Більшість ви­
падків реєструють у країнах Азії, Африки і П івденної Америки. Останніми рока­
ми в Росії й Україні відзначаються групові захворювання серед тварин і людей. Це
пов'язано з низкою причин: наявність стійких неблагополучних щодо сибірки
населених пунктів, де є скотомогильники, що призводить до зараження великої
рогатої худоби; недотримання ветеринарно-санітарних заходів, порушення техно­
логічного режиму і техніки безпеки підприємствами, які займаються заготівлею,
переробленням і реалізацією м’яса і м ’ясних продуктів. Відомі випадки захворю­
вання під час проведення земляних робіт. Спори збудника сибірки можна вико­
ристовувати як біологічну7 зброю, що отримало підтвердження у СШ А в 2001 р.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник сибірки Bacillus anthracis — грампозитивна паличка, що
належить до роду Bacillus, родини ВасіІІаееае. Аероб утворює внутрішню спору і
має дві форми. Вегетативну форму виявляють в організмі хворих або померлих від
сибірки тварин і людей. Вона містить капсульний і соматичний антигени. Наяв­
ність капсули відрізняє сибіркову бацилу від інших представників роду7 Bacillus,
забезпечує захист мікроба від фагоцитів. Збудник сибірки виділяє екзотоксин, що
має три компоненти — набряковий, протективний і летальний. Росте на звичай­
них штучних середовищах; колонії великі, волокнисті (характерна морфологія —

667
ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ

“голова медузи” або “грива лева”), із бахромчастими краями. Під час мікроскопії
мають вигляд довгих ланцюжків ( “потяг із товарними вагонами”), а окремі збуд­
ники — характерний вигляд “бамбукової тростини”, тому що кінні бацил .здають­
ся обрубаними або злегка ввігнутими. Вегетативні форми швидко гинуть без д о ­
ступу 0 2, під дією традиційних дезінфекційних засобів або при кип’ятінні.
Спора є іншою формою існування В. anthracis у несприятливих умовах. С по­
ри дуже стійкі, у воді можуть виживати кілька років, у грунті зберігаються деся­
тиліттями, а при автоклавуванні (+ 110 °С) гинуть лише через 40 хв.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Основне джерело інфекції — переважно травоїдні тварини,
хворі на сибірку (велика і мала рогата худоба, коні, віслюки, мули, верблюди,
олені, кролі, зайці). Первинні грунтові осередки утворюються унаслідок безпосе­
реднього інфікування землі виділеннями хворих тварин на пасовищах, у місцях
стійлового утримання тварин, місцях поховання трупів (скотомогильники) і т. ін.
Винесення спор на поверхню відбувається завдяки дрібним тваринам, що риють
землю, або дощ овим черв’якам. Вторинні грунтові осередки виникають шляхом
змиву й занесення спор на нові території дощ овими, талими і стічними водами.
Травоїдні тварини випадково ковтають спори сибіркової банили, шо містяться в
ґрунті, на поверхні трави, у сіні й соломі. Вони потрапляють у кишки, де пере­
творюються на вегетативні форми, спричинюючи розвиток або смертельною сеп ­
сису, або кишкової форми з тяжкою кривавою діареєю. Велика кількість збудни­
ків міститься в крові (яка практично не згортається) хворої тварини, у випорож­
неннях. Після її смерті (майже всі травоїдні тварини гинуть) більшість
вегетативних форм гине всередині тругіа, але частина збудників, що потрапила в
навколишнє середовище з виділеннями, швидко перетворюється на спори. Сибір­
ку інколи реєструють у деяких м’ясоїдних тварин унаслідок споживання інфіко­
ваного м ’яса, а також у всеїдних свиней (тільки в них може бути майже безсим п­
томна ангінозна форма). Люди є тупиковим етапом циркуляції сибірки. Навіть
при легеневому ураженні, коли в мокротинні багато збудників, інфікування ото­
чуючих не відбувається, тому що головним фактором зараження є спори, які нс
утворюються в цій ситуації; вірулентність вегетативних форм в організмі людини
слабшає внаслідок суттєвого впливу на них факторів захисту. Казуїстичним є за­
раження медичних працівників під час розкриття виразки, коли вони не дотриму­
ються правші захисту і ранять себе в ході проведення маніпуляції.
Провідний механізм передачі — контактний. Збудник потрапляє в організм
через ушкоджену (навіть за наявності мікротравм) шкіру або слизові оболонки під
час догляду за хворими тваринами, кров і виділення яких містять багато сибірських
бацил, бідування туш, подальшої обробки м ’яса, при роботі із забрудненою сиро­
виною (хутро, шкіра). Можливе зараження аліментарним, повітряно-пиловим і
трансмісивним шляхом через укус жалючих мух (описаний у субтропічних і
тропічних країнах).
Фактори передачі — інвентар для догляду за тваринами, контаміновапі пред­
мети навколишнього середовища, інфіковані продукти. Крім того, небезпеку м о­
жуть становити грунт, вода, сіно, солома, забруднені спорами В. anthracis. Раніше
сибірку, що передається повітряно-пиловим шляхом, у різних країнах називали
“хворобою сортувальників вовни”, “хворобою садівників”, “хворобою лахмітни­
ків” та ін. Є припущення, шо в цих випадках інфікуванню сприяють ушкодження
слизової оболонки дихальних шляхів дрібними гострими часточками сировини

668
 СИБІРКА

(вовна, лахміття, грунт та ін.), які здіймаються в повітря під час певних проф есій­
них дій (наприклад, вичісування старого одягу лахмітниками задня надання їй
товарного вигляду і продажу).
Природна сприйнятливість є невисокою в разі потрапляння збудника на шкі­
ру, д іє майже стовідсоткова при інших шляхах зараження. Вона зумовлена віру­
лентністю штаму, величиною інфікувальної дози і шляхом передачі. Імунітет д о ­
сить стійкий, хоча описані й повторні випадки через 10—20 років після першого
епізоду.
ПАТОГЕНЕЗ. Вхідними воротами інфекції є шкіра, слизова оболонка верхніх
дихальних шляхів, рідше - - слизова оболонка травного каналу. В основі патоге­
незу сибірки лежить дія екзотоксину, що складається з трьох компонентів: набря­
кового, захисного і летального. Потрапляючи до органів-міш еней, екзотоксин
розпадається на ні компоненти, поєднання яких надалі буде зумовлювати перева­
жання тієї чи інш ої ланки патологічного процесу. Комбінація захисного й набря­
кового компонентів призводить до функціональних змін в циклі АТФ—АМ Ф із
накопиченням 3,5 цАМФ, наслідком чого є прилив великої кількості рідини в
клітини і розвиток значного підшкірного набряку. Поєднання захисного і летать-
ного компонентів зумовлює пригнічення фагоцитної активності, лізис макрофа­
гів із вивільненням ФНП-со та IJ1-I, що спричинює тяжкий, нерідко смертельний
перебіг хвороби, набрякового і летального — полегшує проникнення збудників у
клітини - м і ше ні хазя їна.
Гіри шкірній формі в місці проникнення збудника виникає вогнище серозно-
геморагічного запалення з некрозом, значним набряком прилеглих тканин і ре-
гіонарним лімфаденітом. Розвивається сибірковий карбункул із некрозом у цент­
рі. При пій формі збудник рідко прориває захисні бар’єри і потрапляє в кров,
однак зумовлює депонування великої кількості рідини в підшкірній жировій кліт­
ковині в ділянці набряку, що може призвести до гіповолемічного шоку.
У разі потрапляння збудника із забрудненими продуктами харчування таке
само запалення розвивається в кишках, однак інтенсивність набряку менша. У
ньому випадку відбувається поєднання захисного і летального компонентів, що
зумовлює тяжкий перебіг із подоланням бар’єра регіонарних лімфатичних вузлів
і виникненням бактеріемії.
При легеневому зараженні спори збудника із пилом потрапляють безпосеред­
ньо в бронхи, укорінюються в слизову оболонку й макрофагами заносяться в
лімфатичні вузли, де виникає серозно-геморагічне запалення з некрозом у трахе-
обронхових і бронхолегеневих лімфатичних вузлах середостіння, що призводить
до геморагічного пульмоніту, плевриту і медіастиніту з тяжкою інтоксикацією й
набряком легень. Натепер заперечують розвиток справжньої пневмонії при цій
формі.
Сибіркова септицемія може розвинутися за будь-якого шляху зараження.
Частіше її спостерігають у разі проникнення збудника через слизові оболонки
дихальних шляхів або травного каналу. Збудник долає захисні бар’єри (легеневі
або мезентеріальні лімфатичні вузли), унаслідок чого відбувається гематогенна
генералізація інфекції. Іноді розвивається летальний сибірковий геморагічно-
гнійний менінгіт із характерними змінами головного мозку ( ’‘шапочка кардина­
ла”). У разі септицемії виникає тяжка токсинемія, що призводить до розвитку
ІТШ і смерті хворого в перші дні хвороби.

669
ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10, у класі “Деякі інфекційні та паразитарні

хвороби'1, блоці “Деякі бактерійні зоон ози ” вирізняють:
А22 Антракс
А22.0 Шкірна форма антраксу
.А22.1 Легеневий антракс
А22.2 Гастроінтестмнальний антракс
А22.7 Антракс-септицемія
А22.8 Інші форми антраксу (включаючи специфічний менінгіт G01*)
А22.9 Антракс, неуточнений
Інкубаційний період триває віт кількох годин до 2 тиж., у середньому 2—
З дні. Шкірні форми сибірки трапляються в 95 % усіх випадків. У решти 5 %
хворих виявляють інші ураження.
Для шкірної форми характерна така послідовність змін: пляма, папула, вези­
кула, пустула (карбункул), виразка. Спочатку утворюється пляма червоного, потім
червонувато-синього відтінку, безболісна, що нагадує укус комахи. Потягом 2—
З год вона дуже швидко перетворюється на папулу7 мідно-червоного забарвлення,
інколи з багряним вилиском. З ’являється і наростає свербіж шкіри.
Через 12—24 год у центрі папули виникає пухирець діаметром 2—3 мм. Його
вміст спочатку має серозний характер, потім стає темним, кров’яним, інколи баг­
ряно-фіолетовим (pustula maligna). При розчухуванні або самостійному розриві
пустули через украй в’ялу її поверхню утворюються виразки і струпи, які швидко
чорніють і збільшуються в розмірі. Д но виразки темно-коричневого відтінку7 з
підвищеними краями і серозно-геморагічними виділеннями, оточене зоною гіпе­
ремії. По краях виразки виникають дочірні вторинні везикули й пустули, розта­
шовані ніби перлини навколо центральної ділянки. Протягом 1-ї доби виразка
сягає діаметра 8— 15 мм, її збільшення продовжується за рахунок дочірніх пустул
(симптом намиста). Унаслідок некрозу центральна частина виразки через 1—2
тиж. перетворюється на чорний безболісний струп, навколо якого розташований
запальний валик червоного кольору (вуглинка на червоному тлі). Весь описува­
ний комплекс виразки отримав назву “сибірковий карбункул” через візуальну
подібність дочірніх везикул до вивідних проток звичайного карбункула (мал. 61,
див. кольорову вклейку). Діаметр такого ураження варіює від кількох міліметрів
до 10 см. Струп може бути великим, твердим, нагадує обгорілу горбисту кірку.
П ід струпом виявляють інфільтрат, який у вигляді багряного валу підвищується
над рівнем шкіри. Між струпом і валом є жош увато-тійна зона, що облямовує її, —
виникає феномен триколірного забарвлення.
Д о цього пронесу зазвичай приєднується набряк периферичних тканин. О соб­
ливо різко він виражений у місцях із пухкою підшкірною жировою клітковиною.
Поширеність набряку' чітко корелює зі ступенем тяжкості — що вона більша, то
тяжчі прояви, пов’язані із виникненням гіповолемічного шоку через депонування
рідини в набряковій структурі й зменшення ОЦП, яке спричинює значні гемоди-
намічні розлади. При ударі перкусійним молоточком у ділянці набряку може
спостерігатися драглисте тремтіння (симптом Стефанського).
Тяжчий перебіг хвороба має при локалізації карбункулів на голові, шиї й,
особливо, па слизових оболонках губ і носа. При ураженні голови та шиї утво­
рюється невеликий карбункул, який не видно на тлі значного набряку, через що
раніше навіть виділяли едематозний варіант перебігу7шкірної форми сибірки. При

670
ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ

При повітряно-пиловому шляху зараження розвивається легенева сибірка, яка

починається з різкої слабості й розбитості, з’являються кашель і сильний озноб,
температура тіла підвищується до 40 °С. Під час перкусії відзначають вогнища
притуплення, а аускультативно — різноманітні хрипи. Мокротиння рідке,
кров’янисте, через деякий час у стакані перетворюється на своєрідне желе; у ньо­
му виявляють величезну кількість сибіркових паличок. Часто спостерігають роз­
виток ексудативного плевриту. Хвороба має дуже тяжкий перебіг і без призначен­
ня етіотропних засобів закінчується летально на 2-у—3-ю добу.
УСКЛАДНЕННЯ. При шкірній формі можливий гіповолемічний шок, нри всіх
формах сибірки можуть розвиватися ІТШ , менінгіт, ГДН.
ДІАГНОСТИКА. Клінічно-діагностичні критерії. Діагноз сибірки встановлюють на
підставі епідеміологічних даних (догляд за хворими тваринами, білування померлих
тварин, оброблення м ’яса, робота із забрудненою сировиною, споживання м’яса
невідомого походження та ін.), клінічних і лабораторних даних. У більшості розви­
нених країн вважають, що за наявності типової клінічної картини і позитивного
епідеміологічного анамнезу лабораторне підтвердження антраксу не є необхідним.
До клінічних особливостей шкірної форми сибірки належать:
• поява плями, що супроводжується свербежем, і її швидка трансформація
(протягом кількох годин) у пухир, а потім і виразку;
• характер виразки (темний струп, набряклий валик, триколірне забарвлення
межі запалення, відсутність болю в місці локалізації виразки);
• дочірні пухирці навколо виразки;
• желеподібний безболісний поширений набряк тканин.
У загальному аналізі крові спостерігають лейкоцитоз, нейтрофільоз, збіль­
шення ШОЕ. Під час рентгенологічного дослідження легень або КТ визначають
розширення середостіння, ознаки медіастиніту, однак відсутня інфільтрація ле­
гень. У спинномозковій рідині за наявності сибіркового менінгіту виявляють по­
мірний нейтрофільний плеоцитоз із доміш кою вилужених еритроцитів.
Специфічна діагностика включає:
• бактеріологічний метод (матеріалом для бактеріологічного дослідження м о­
жуть бути вміст карбункула, кров, мокротиння, плевральна і спинномозкова ріди­
на, блювотні маси і випорожнення). Колонії сибіркового збудника у процесі росту'
на косому агарі утворюють фігуру перевернутої ялинки; на горизонтальному по­
живному середовищі колонії великі, волокнисті (“голова медузи” або “грива лева”),
із бахромчастими краями. Характерні морфологічні особливості збудника (розта­
шування збудників у вигляді “потяга з товарними вагонами” , а окремі збудники
нагадують бамбукову тростину), що їх виявляють під час бактеріоскопії, і результа­
ти росту7 на біохімічному ряді Гіса дають змогу підтвердити діагноз;
• можливе патоморфологічне дослідження, під час якого виявляють запальні
зміни і наявність збудників у тканинах, судинах. їх кількість не корелює із тяж­
кістю хвороби, що пояснюється переважною дією екзотоксину;
• біологічний метод (зараження лабораторних тварин);
• серологічні методи (РЗК, РИГА, ІФА);
• особливим методом діагностики є реакція Асколі; її використовують як у
ветеринарії, роботі санітарної служби, так і в клінічній практиці. Вона є реакцією
термоімунопреципітаціі, що її застосовують для виявлення безклітинного термо­

672
 СИБІРКА

стабільного сибіркового антигену як у трупах померлих тварин, шкіряній сиро­

вині, готовій продукції, так і в некротичній тканині карбункула.
Внутрішньошкірну пробу з антраксином, яку проводили раніше, нині у біль­
шості країн використовують лише у ветеринарії.
ЛІКУВАННЯ. Головним напрямом у лікуванні сибірки є антибактсрійна терапія.
Ііа сучасному етапі провідні експерти ВООЗ вважають, шо пеніцилін продовжує
залишатися препаратом вибору для лікування як шкірної, так і легеневої форми,
сибіркового менінгіту. При шкірній формі його доза становить 1—2 млн ОД кож­
ні 4 год внутрішньом’язово протягом 7— 10 днів, при сибірковому менінгіті добова
доза сягає 24 киїн ОД. При тяжкому перебігу шкірної форми, а також легеневій,
гастроінтестинальній, септицемічній формах сибірки рекомендують додавати до
пеніциліну кліндамїцин усередину або внутрішньом’язово по 0,45 г 4 рази на добу
впродовж 7—10 днів, зважуючи на його антиекзотоксиновий ефект. У разі непере-
носимості пеніциліну при шкірній формі застосовують доксициклін по 0,2 г 1 раз
на добу протягом 10— 14 днів, ципрофлоксагшн по 0,75 г 2 рази на добу 7—10 днів.
За потреби їх можна вводити парентерально. У дуже тяжких випадках рекоменду­
ють левофлоксашш по 0,5 г 1 раз на добу або гатіфлоксацин по 0,4 г 1 раз на добу
внутрішньовенно. Тривалість їх застосування визначають індивідуально.
Патогенетичну' терапію проводять шляхом внутрішньовенного введення ко­
лоїдних і кристалоїоних препаратів з метою дезінтоксикації. При інфузійній тера­
пії слід ураховувати схильність д о серозно-геморагічного набряку' внутрішніх ор­
ганів, проявів гшоволемічного шоку із внутрішнім секвеструванням рідини, знач­
но зм іненої проникності судин. Необхідним є введення таких розчинів (декстраїш,
препарати крохмалю), що на початковому рівні нормалізують ОЦП, зумовивши
перехід рідини із місця набряку в загальне кровоносне русло. Надалі використо­
вують осмотичні діуретини і салуретики. Для боротьби із недостатністю наднир­
кових залоз, корекції проникності судин застосовують ГКС; в умовах ІТШ їх доза
лімітується лише ефектом.
Раніше при лікуванні сибірки використовували гетерогенний протисибірко-
вий імуноглобулін, однак натепер ВООЗ не вважає це доцільним через можливість
виникнення хвороби Ц1К і наявність дієвіш их методів лікування.
Нині при шкірній формі захворювання не застосовують місцеве лікування,
виразку рекомендують вести з відкритим доступом повітря. Слід пам’ятати, що
хірургічна обробка сибіркового карбункула недоцільна, тому шо сприяє генералі­
зації процесу.
Прогноз при шкірній формі сприятливий, навіть у доантибіотичну еру біль­
шість хворих видужувало. Однак при інших формах без лікування летальність
майже стовідсоткова, лише в разі застосування сучасних етіотропних засобів мож ­
ливе одужання.
ПРОФІЛАКТИКА. Основного значення набувають зусилля ветеринарної служби
із запобігання і ліквідації хвороби серед сільськогосподарських тварин. При вияв­
ленні хворих тварин їх ізолюють, а їх трупи спалюють. Заражені о б ’єкти дезінф і-
кують. Для дезінфекції вовни і хутряних виробів використовують пароформапі-
нові камери.
Особи, шо контактували із хворими або заразним матеріалом, підлягають лі­
карському спостеріганню протягом 2 тиж. При значному ризику виникнення

673
ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ

сибірки рекомендують застосовувати доксициклін по 0,1 г 1 раз на добу протягом

7— 10 днів залежно від ситуації. У разі біотерористичного застосування сибірково­
го збудника рекомендують подовжити вживання доксиш ікліну аж до 60 днів.
Важливого значення набуває вакцинація тварин і людей. На сьогодні застосову­
ють суху живу сибіркову вакцину.

Основні положення

• Сибірка — гостре зоонозне інфекційне захворювання, спричинюване Bacillus anthracis,

яке у людини найчастіше перебігає з ураженням шкіри (утворення специфічного кар­
бункула, набряк і регіонарний лімфаденіт) на тлі гарячки та інтоксикації, рідше — з
ураженням легеневої системи, травного каналу і генералізацією процесу.
• Захворювання серед людей трапляється п усіх країнах і на всіх континентах, переважно
у вигляді спорадичних випадків, проте періодично спостерігаюсь спалахи сибірки в
регіонах, де розвинене тваринництво. Більшість випадків реєструють у країнах Азії,
Африки і Південної Америки. Хвороба актуальна для України через велику кількість
контамінованих пасовищ і скотомогильників.
• Bacilus anthracis має дві форми: вегетативну і спорову, яка зберігається у грунті деся­
тиліттями, що створює загрозу інфікування грунту і великої рогатої худоби, формуван­
ня грунтових вогнищ. Вегетативна форма виділяє екзотоксин, має захисну капсулу.
• Джерелом інфекції є переважно травоїдні тварини. Передача інфекції людям частіше
відбувається внаслідок контактного механізму, рідше аліментарним, трансмісивним,
повітряно-пиловим шляхами, що зумовлює особливості патогенезу і клінічних проявів.
Хворі люди практично не становлять загрози зараження для інших людей.
• В основі патогенезу сибірки лежить дія екзотоксину, що складається з трьох ком понен­
тів: набрякового, захисного і летального, Потрапляючи в органи-міш ені, екзотоксин
розпадається на ці компоненти, поєднання яких надалі буде зумовлювати переважання
тієї чи іншої ланки патологічного процесу. Для сибіркового ураження характерне серо­
зно-геморагічне запалення.
• При шкірній формі сибірки утворюється характерний карбункул із безболісним чор­
ним струпом у центрі, гри колірним забарвленням межових ділянок, дочірніми пусту­
лами, значним пош иреним набряком прилеглих тканин.
• При легеневій формі сибірки виникають серозно-геморагічне запалення і некроз леге­
невих й середостінних лімфатичних вузлів із розвитком геморагічного пневмоніту,
пт іе вриту. мед іаст ипіту.
• Ускладненням шкірної форми с гіповолемічпий шок, у разі септицемії можуть розви­
ватись ІТШ , гнійно-геморагічний меніні і і.
• Методи специфічної діагностики: бактеріологічно-бактсріоскопічний, біологічний, па-
томорфологічний, серологічний із використанням реакції Асколі.
• У лікуванні етіотропна терапія є провідною. Препаратом вибору залишається пені­
цилін, у тяжких випадках його використовують разом із кліндаміцином для знеш код­
ження екзотоксину. Можливе застосування до кси цикл іну, ципрофлоксаципу, фторхі-
нолонів останніх генерацій.
• Для планової профілактики сибірки застосовують живу вакцину (за епідеміологічними
показаннями), для екстреної профілактики — доксициклін.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення сибірки.

2. Яка сучасна актуальність захворювання?
3. Назвіть збудників сибірки.

674
 СИБІРКА

4. Опишіть епідеміологію сибірки.

5- Опишіть патогенез захворювання залежно від шляху зараження.
6. Наведіть класифікацію клінічних форм сибірки.
7. Які клінічні прояви характерні для шкірної форми сибірки?
8. Опишіть клінічну картину інших форм.
9. За допомогою яких критеріїв установлюють діагноз сибірки?
10. Назві ть методи специфічної діагностики сибірки.
11. Укажіть принципи лікування цього захворювання.
12. Яких заходів уживають д ія профілактики сибірки?

Тести для самоконтролю

1. Хто найчастіше є джерелом інфекції при 6. До якої групи інфекція належить сибірка?
сибірці? A. Антропонози
A. Лисиці B. Трансмісивні інфекції
B. Собаки C. Повільні інфекції
C. Велика рогата худоба О. Ендогенні інфекції
D. Людина Е. Зоонози
E. Птахи 7. Щ о з перерахованого нижче характеризує
2. Основним фактором патогенності при шкірну форму сибірки?
сибірці с: A. Аерофобія
A. Ендотоксин B. Нефрозонефрит
B. Гіалуронідаза C. Гепатит
C. Екзотоксин D. Болючий карбункул
D. Нейрамінідаза E. Безболісна виразка чорного кольору
E. Фібрииолізин 8. Щ о з перерахованого нижче характерне
3. Який ііііях передачі сибірки є найчастішим? для сибірки (шкірна форма)?
A. П овітряно-пиловий A. Болюча виразка
B. Контактний B. Пош ирений набряк желеподібної
C. Парентеральний консистенції
D. Аліментарний C. Пяямисто-папульозний висип по тілу
E. Трансмісивний D. Велика еритема, т о нагадує бичаче око
4. Особливості збудника сибірки характери­ E. Еритема, що нагадує геоірафічну мапу
зує таке твердження: 9. Препаратом вибору при сибірці є:
A. Є внутрішньоклітинним паразитом A. Пеніцилін
B. Малостійкий у навколишньому сере­ B. Еритроміцин
довищі C. Левоміцетин
C. Утворює спори, дуже стійкий у нав- D. Метронідазол
КОЛИШІ і ьом у середовищі E. Флуконазол
D. Здатний до тривалої персистеншї в 10. Які основні заходи невідкладної профілак­
о р г а н із м і л ю д и н и тики сибірки?
E. Має ендотоксин A. Застосування вакцини за епідемічни­
5. Яка найчастіша клінічна форма антраксу? ми показаннями
A. Ш кірна B. Застосування етіотроиних препаратів
B. Легенева C. Вакцинація немовлят
C. Гастроінтесі инальна D. Вакцинація дорослих із груп ризику
D. Септицемічна E. Уведення специфічного імупоглобу-
E. Менінгеальна ліну

Еталони відповідей

1 - С; 2 - С; 3 - В; 4 - С; 5 - А; 6 - Е; 7 - Е; 8 - В; 9 - А; 10 - В.

675
ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ

КХ-ГАРЯЧКА____________________________ __________
Ку-гарячка (англ. Q-fever, основні син.: коксієльоз, гарячка боєнь, хворо­
ба Дерріка—Берпста, австралійська хвороба, застарілий термін — пневморикетс-
іоз) — природно-осередковий зооноз із різними шляхами передачі, поліморфною
клінічною картиною, часто підгострим і хронічним перебігом.
ВСТУП. Раніше ця хвороба належала до рикетсіозів, однак натепер його класи­
фікують як коксієльоз. Проте й надалі її традиційно нерідко продовжують розгля­
дати як “пневмотрогший рикетсіоз” , хоча цс вже несучасно і неправильно від­
повідно до багатьох етіологічних, епідеміологічних, патогенетичних та клінічних
чинників.
У 1920-і роки існувала думка, що є невідома рикетсія, яка міститься в кліщах
і проходить через відомі спеціальні фільтри, що затримують рикетсії. Можливо,
перший опис цього збудника був опублікований у 1925 р. видатним японським
бактеріологом Хідеєм Ногучі, але через те шо його зразки не збереглися, а сам
дослідник трагічно загинув у 1928 р. під час проведення експериментів у хворих
із жовтою гарячкою, заразившись нею, залишається н сз’ясованим, чи був не саме
той організм.
Саме на початку 30-х років XX ст. австралійські лікарі звернули увагу па час­
те виникнення своєрідної патології серед працівників боєнь, молочних і тварин­
ницьких ферм південно-східної частини Квінсленда, що отримала тоді назву “га­
рячка боєн ь”. Перший достовірний опис клінічної картини цієї гарячки був пред­
ставлений лише в 1935 р. керівником лабораторії мікробіології та патології
Квінслешіеького департаменту охорони здоров’я Едвардом Дерріком, який до
цього тривалий час працював лікарем-практиком. Його попросили визначити п о­
ходження спалаху “гарячки боєнь” серед працівників худобної бойні та молочної
ферми в Брісбені. Вивчаючи цю проблему, Е. Деррік відзначив поліморфізм, н е­
чіткість клінічної картини хвороби, у зв’язку з чим запропонував нову її назву, що
відображає особливості клінічної картини — “Ку-гарячка” (від перш ої букви ан­
глійського слова query — неясний, незрозумілий, сумнівний, fever — гарячка).
Йому вдалося тільки в 1937 р. за допомогою мікроскопа виявити збудника в тка­
нинах морських свинок, яких він заразив кров'ю хворих людей і спостерігав у них
типову гарячку. У той же період Е. Деррік направив матеріал до лабораторії про­
відного австралійського вченого Френка Бернета, який разом із М. Фрімен виді­
лив і детально описав збудника як рикетсію в 1937 р. Не будучи повністю впев­
неним у рикетсійній етіології мікроба, Ф. Бернет у 1938 р. надіслав свої матеріали
до Вашингтона (СШ А), де в лабораторії рикетсіозів Р. Даєр, досвідчений інфек­
ціоніст, підтвердив це й установив, що саме цей збудник повністю ідентичний
тому, якого виділили із кліщів в американському штаті Монтана Г. Кокс і Г. Д е-
віс у цьому ж роді. Д о речі, Р. Даєр, до того ж у польових умовах у Монтані під
час перевірки твердження Г. Кокса і Г. Девіса, що можливим є зараження куря­
чих ембріонів матеріалом від кліщів й отримання в результаті рикетсій, сам зара­
зився і перехворів на Ку-гарячку. Таким чином, ст а ю зрозумілим, що в двох
різних країнах практично одночасно незалежно один від одного вчені відкрили
новий мікроорганізм. Хоча щодо назви виникали суперечки, але в 1948 р. за про­
позицією К. Філіпа новий збудник отримав уже сучасну назву “Coxiella burnetii”

676
 КУ-ГАРЯЧКА

на честь двох видатних учених, шо незалежно один від одного описали та класи­
фікували його.
Згодом Ку-гарячку виявляли практично у всьому світі, виключаючи тільки ре­
гіони, що вкриті льодом, окремі північні райони з низьким розвитком домашнього
тваринництва і Нову Зеландію, де навіть у домашніх тварин не виявлено антитіл до
збудника Ку-гарячки. Ця хвороба на сьогодні вважається одним із на йл о шире них
зоонозів у світі. Для аерогенного зараження людини достатньо лише 10 мікробних
тіл, що зумовлює можливість застосування коксієл Бернета як біологічної зброї. Ку-
гарячку нині включено до переліку хвороб, що утворюють групу TORCH-інфекції.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник тепер належить до роду Coxiella, родини Coxicllaceae, по­
рядку легіонел, класу у-протеобактерій. Д о 1990-х років він був необгрунтовано
віднесений до рикетсій через своє виключно внутрішньоклітинне розмноження в
чутливих клітинах (у цитоплазмі) і зв'язок із членистоногими переносниками.
Збудник є унікальною бактерією за своїми біологічними властивостями, поєдну­
ючи облігатний внутрішньоклітинний паразитизм із адаптацією до кислого сере­
довища у фаготізосомах чутливих клітин-мішеней і розмноженням шляхом попе­
речного бінарного поділу. Коксієли мають вигляд коків або паличок. Це гра.мне-
гативні нерухомі поліморфні мікроорганізми, які проходять крізь бактерійні
ультрафільтри, що не властиво, до речі, для рикетсій.
На сьогодні морфологічно виділяють так звані спорові і вегетативні форми
коксісл. Під час електронної мікроскопії у вегетативних формах, тобто формах ак­
тивного рослу і розмноження, виявляюлъ виражену тришарову оболонку-, до якої
зсередини прилягає шар гранулярної цитоплазми з ліпополіцукридом, обмежений
плазматичною мембраною. У разі прогресування інфекційного процесу, з висна­
женням можливостей для подальшого росту і розмноження інфікованої клітинної
культури, коксієли переходять у спорову форму, яка характеризується ущільненням
усіх елементів збудника, потовщенням його оболонки, згортанням генетичного ма­
теріалу. Спорові форми зазвичай опиняються за межами зруйнованих клітин хазяї­
на, тобто в навколишньому-’ середовищі. З часом вони знову можуть потрапити у
фагоцити клітин-мішеней і почати свій цикл внутрішньоклітинного розвитку.
К оксієли дуже стійкі у навколишньому середовищі. На сухій поверхні вони
зберігаються протягом 15 діб, понад 1 рік залишаються життєздатними на вовні
за температури 4 —6 ”С, у сухих випорожненнях кліщів — 586 діб, у питній воді —
до 100 днів, у коров'ячому молоці за кімнатної температури — 125 днів, під час
кип’ятіння гинуть за 10 хв. При пастеризації контамінованого коксієлами молока
їх кількість зменшується, однак повного знезараження не відбувається. Вони за­
лишаються неушкодженими у свіжому кефірі, у сирі та інших кисломолочних
продуктах збудник виживає протягом 30 днів. Приблизно стільки зберігається
збудник і в свіжому м ’ясі заражених тварин за температури 4—8 °С, а в замороже­
ному вигляді — і триваліший термін. У солоному м ’ясі за зберігання ного в 10 %
розчині кухонної соді в умовах заморозки збудник залишається життєздатним до
150 днів, у маслі, приготованому з інфікованого молока, за зберігання його в хо­
лодильнику — протягом 41 дня.
Коксієли стійкі до звичайних дезінфектантів. 70 % розчин етилового спирту
знищує їх протягом 1 хв. Вирощувати коксієли можна тільки на клітинних сере­
довищах (найчастіше —- у жовткових мішках курячих ембріонів, які розвивають­
ся). .3 лабораторних тварин найяутливіші морські свинки.

677
ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ________________________________________ ____

Розрізняють 6 штамів С. burnetii: Hamilton, Vacca, Rasche, Biotzere, Corazon,

Dod. Є певні антигенні відмінності між коксієлами, поширеними у Старому і
Новому Світі, однак антигенна активність коксієл Бернета — величина нестабіль­
на. Зміну антигенної активності в РЗК, яку називають фазовою варіацією, або
мінливістю, нині пов’язують із наявністю у коксієл антигенів І і II фази. Культу­
ру коксієл, антиген з яких у РЗК виявляв антитіла в сироватках лише в пізній
період реконвалесценції, було віднесено до І фази, а культуру коксієл, антиген з
яких у РЗК виявляв антитіла в сироватках як раннього, так і пізнього періоду
реконвалесценції, — до ТІ фази. У І фазі коксієли мають поверхневий і глибин­
ний антигени; у такому вигляді їх виявляють в організмі хворих людей і тварин.
У II фазі вони мають тільки глибинний антиген, який превалює нри пасажах на
курячих ембріонах, де вони втрачають поверхневий антиген.
При розмнож енні в культурах клітин мишачих ембріонів і макрофагоподіб-
них клітинах відзначено “асиметричний” тип поділу клітин-мішеней. Дочірні клі­
тини нерівноцінні: одні з них, як і раніше, залишаються інфікованими коксієла­
ми, тоді як інші не містять збудника. Такий механізм забезпечує персистеншю
коксієл у культурі клітин, оскільки відповідно заражена клітинна культура не
гине. Імовірно, такою особливістю взаємодії чутливої клітини і коксієл можна
пояснити хронізацію коксієльозу в організмі людини.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Основним джерелом і резервуаром збудника є понад 60 видів
ссавцІБ, близько 50 видів птахів, окремі рептилії і більше 70 видів кліщів. За кіль­
кістю видів кліщів, шо залучаються до інфекційного процесу, коксієльоз не має
рівних серед інфекційних хвороб. Це зумовлює його найбільше поширення в світі
серед усіх природно-осередкових кліщових хвороб.
Існує два види осередків: природні та антрогіургічні. У природних осередках
головним джерелом і резервуаром слугують дрібні гризуни, птахи та кліші. У
кліщів інфекція має безсимптомний і тривалий перебіг, у 25 видів клішів установ­
лено трансоваріальну й трансфазову передачу коксієл. У цих осередках окрім
трансмісивного механізму передачі (через укус кліща) збудник може передаватися
й аерогенно (вдихання пилу від висохлих випорожнень і сечі інфікованих тва­
рин). Резервуаром і джерелом інфекції в ангропургічних осередках є домашні
тварини: велика й мала рогата худоба, свині, коні, верблюди, олені, коти та ін.
Заражаються вони під час укусів інфікованих клішів, у разі одночасного утриман­
ня в одному приміщенні здорових і хворих тварин, тому що останні виділяють
збудника в навколишнє середовище з випорожненнями. У рогатої худоби .дуже
часто інфекція має малосимтгтомний перебіг, через шо багато них тварин є ін ф і­
кованими. Хвора людина в поширенні інфекції істотного значення не має.
Ку-гарячка належить до небагатьох інфекцій, для яких при зараженні людей
можуть бути важливими різні механізми передачі, як це відбувається при чумі,
сибірці. Шляхи зараження людей коксієльозом різні: трансмісивний, аліментар­
ний. аерогенний, контактний. Аерогенний шлях зараження трапляється найчасті­
ше, можливий за вдихання пилу під час роботи з інфікованими соломою, вовною,
пухом, бавовною, хутром, оскільки коксієли тривалий час зберігаються у висуше­
ному стані. Описано випадки, коли зараження випадкових людей відбувалось
аерогенно навіть при проходженні повз них отари овець, від яких током повітря
відривало пух. Контактний механізм передачі реалізується під час окоту тварин,
так як у навколоплідних водах дуже багато коксієл. Трансмісивний — хоча й рід-

678
 КУ-ГАРЯЧКА

ко, але може реалізуватися за участю ікс одо вих кліщів. Аліментарний шлях теж
вважається рідкісним; зараження відбувається через забруднені випорожненнями
руки ветеринарів, працівників птахофабрик, тваринницьких ферм, а також у разі
споживання сирого молока, сиру, кефіру, м ’яса, уживання контамінованої води.
Хвороба має професійний характер, трапляється частіше в сільській місце­
вості. Основні групи ризику — працівники тваринницьких і молочних ферм,
м ’ясолереробних підприємств, молокозаводів, хутряних і бавовнопереробних під­
приємств. Людина виділяє коксієли з мокротинням, однак випадки зараження від
неї казуїстичні. Сезонність — весняно-літня. Сприйнятливість висока. Імунітет
стійкий, але можливе затягування процесу та розвиток хронічного перебігу'.
ПАТОГЕНЕЗ. Збудник може потрапити в організм людини різними шляхами.
Шлях інфікування надалі лише частково визначає порядок появи і кількість
клінічних проявів. Нині вважається, ш о переважне ураження легень при Ку-га-
рячці нс виникає, і колишній термін “пневморикетсіоз” не мав особливого
підґрунтя. Специфічна пневмонія розвивається лише у випадках масивного інфі­
кування людини коксієлами Бернета в разі аерогенного шляху зараження. Нате­
пер є всі підстави вважати, що легенева тканина при Ку-гарячці може слугувати
вхідними воротами інфекції без обов’язкового розвитку запальної реакції на місці
потрапляння збудника або запалення в легенях разом з ураженнями інших внут­
рішніх органів при генералізації інфекційного пронесу (точніше, при редисеміна-
ції збудника), і якшо це масивний процес, то в мокротинні можуть виявлятися
коксієли.
Далі розвивається 2-а фаза — лімфогенного заносу (збудник проникає в лімфа­
тичну систему і перебуває там певний час). Потім настає 3-я фаза — первинної
дисемінації (або мала коксієлемія): збудники розносяться но всьому організму,
вибірково фіксуючись у клітинах СМ Ф (гематогенна дисемінація). 4-а фаза — ди­
семінації коксієл Бернета в паренхіматозні органи — характеризується тим, що
найбільша кількість збудника осідає в тканинах печінки, селезінки, кісткового
мозку. В ендотелій, епітелій, нервову і м’язову тканини коксієли не проникають
і, як правило, не ушкоджують їх. Дані розвивається 5-а фаза — вторинної дисемі­
нації (великої коксієлемії) — розмноження збудника у клітинах СМ Ф , поява о з­
нак загальноінтоксикаційного синдрому і початок хвороби. Частина збудників
руйнується, виділяючи ліпополіцукрид ендотоксичного характеру (токсемія), інша
проникає в нові клітини, утворюючи додаткові вогнища. Унаслідок токсемії час­
тково уражується вегетативна нервова система — насамперед шийний відділ си м ­
патичного стовбура і сонячне сплетення.
Патологічний процес при Ку-гарячці нині представляється як негнійне д и ­
фузне інтеретиційне запалення, яке розвивається в печінці, селезінці, регіонар-
них лімфатичних вузлах, іноді в надниркових залозах, легенях. Ку-гарячка відріз­
няється від рикетсіозів ще й відсутністю первинного ураження ендотеліадьних
клітин дрібних судин та інших частин кардіоваскулярної системи. Зміни в суди­
нах швидше можуть бути особливою ознакою хронічного аніж гострого перебігу
цієї хвороби, і тоді їх розглядають як периваскуліт, а не панваскуліт, як це має
місце при рикетсіозах.
Унаслідок довготривалого перебування збудника в організмі розвивається 6-а
фаза — алергііта і 7-а фаза — формування імунітету. Виражені зміни в різних
органах виникають при хронічному процесі (ендокардит, гепатит тощо).

679
ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М КХ-10 Ку-гарячка мае код А78.

Інкубаційний період триває від 3 до 32 днів. Хвороба характеризується полі­
морфізмом клінічних проявів, частково детермінованих механізмом передачі, хоча
при цій хворобі не завжди достатньо чітко визначається провідний або типовий
симптомокомштекс, що дало б змогу якщо не діагностувати хворобу, то хоча б
запідозрити її.
Перебіг хвороби може бути гострим, підгострим, хронічним, характеризуєть­
ся різноманітністю клінічних проявів. Початок хвороби гострий. Хворі можуть
вказати не тільки день, а й годину появи симптомів. Температура тіла вже в 1-й
день хвороби сягає 39—40 °С. Гарячка може бути різного типу; триває від 3 до
21 дня, знижується укороченим лізисом або критично. Хворих турбують сильний
головний біль переважно дифузного характеру, поганий апетит, озноб, пітливість,
запаморочення, безсоння, міалгії, біль у попереку, суглобах, при рухах очних яб­
лук, різко виражений біль в очноямкових ділянках і ретробульбарний біль.
Під час огляду спостерігають гіперемію обличчя, шиї, ін ’єкції судин склер,
гіперемію слизової оболонки ротової частини горла, супутній herpes labialis et
nazalis. З боку легень клінічні прояви відсутні або виявляють сухий кашель, ж орс­
ткувате дихання. Лише у 5 % хворих можливий розвиток тяжкого ураження ле­
гень із клінічними ознаками пневмонії і наростанням ГРДСД. AT помірно зниж е­
ний. визначають відносну брадикардію, приглушеність тонів серця. Язик вкритий
білим нальотом, живіт помірно здутий, болючий, з 3—4-го дня хвороби пальпу­
ють збільшену печінку, селезінку. Спостерігаються рідкі випорожнення, але мож ­
ливі й закрепи. На шкірі з 6—8-го дня хвороби рідко з ’являється розеольозний,
розеольозно-папульозний неряснпй висип, щ о локалізується на бічних поверхнях
тулуба, животі: можливе підсипання. Висип тримається від 1 до 5—7 днів, зникає
без сліду.
Прояви хвороби можуть затягуватися на кілька місяців. V разі хронічного пе­
ребігу коксієльозу найчастіше розвивається ендокардит із вегетаніями на аорталь­
них клапанах, однак це відбувається лише в певної частини хворих на тлі уражен­
ня серця (гостра ревматична гарячка, штучні клапани та ін.), а також у наркоза-
лежних. Можливий хронічний перебіг із появою субфебрилітету, загальної
слабості, артралгій, ураження різних паренхіматозних органів під час вагітності,
при використанні імуносупресорів, у реципієнтів тканинних і органних транс­
плантатів, В LH-інфекції. Часто відзначають маніфестацію продуктивних проявів
хронічного перебігу через багато місяців і навіть років після ранньої фази.
Утім у людей досить часто (у 50—60 % заражених) спостерігають розвиток
легких, стертих та інанарантних форм.
УСКЛАДНЕННЯ. П невм онія, плеврит, абсцеси легень, пієлонефрит, тромбо­
флебіт, панкреатит, орхіт тепер у зв’язку з частим раннім амбулаторним лікуван­
ням антибіотиками трапляється рідко. Можливий розвиток коронариту, міокар­
диту, артриту, хвороби Реіїно.
ДІАГНОСТИКА. Крім даних епідеміологічного і професійного анамнезу клінічні
критерії не характерні, хоча наявність гарячки, гепатолієнального синдрому, зн и ­
ження AT, брадикардії має викликати підозру шоло Ку-гарячки. Однак клінічні
критерії разом із результатами загального аналізу крові дуже нагадують черевний
тиф, тому діагноз Ку-гарячки, встановлений лише на підставі клінічних і загаль-
нолабораторних даних, не може вважатися вірогідним. Як і при тифо-ларатифоз-

680
 КУ-ГАМЧКА

них інфекціях, потрібно застосовувати простий діагностичний алгоритм: “Якщо

гарячку протягом 5 діб не можна нічим пояснити, потрібно проводити специф іч­
ну діагностику Ку-гарячки”.
У загальному аналізі крові визначають помірну лейкопенію, нейтропенію,
відносний лімфоцитоз і моноцитоз, збільшення ШОЕ. За підозри на ендокардит
використовують УЗД.
Обов’язковою є специфічна діагностика. Проводять РНІФ , ІФА, рідше вико­
ристовують РЗК; остання вважається менш е чутливою через несправжньо-пози­
тивні результати при легіонельозі або лептоспірозі. ГІЛР можлива у перші 2 тиж.
гарячки або при хронізашї процесу.
ЛІКУВАННЯ. Основним напрямом ВООЗ вважає етіотропне лікування. Перевагу
віддають доксицикліну. При гострому перебігу його призначають усередину в дозі
0,1 г на добу впродовж 10 днів. Можливе використання офлоксатшну по 0,2 г
З рази на добу не менше ніж І4 діб. Також ВООЗ рекомендує застосовувати азит­
роміцин у 1-й день у дозі 0,5 г, з 2-го по 5-й день — по 0,25 г. При хронічному
перебігу призначають тривалі курси терапії, тому що на сьогодні невідомо ж одно­
го антибіотика, який би діяв на коксієли бактерицидно. Тривала комбінована
антибактерійиа терапія рекомендується також через високу7 кількість рецидивів у
разі короткого курсу лікування. Тому всередину призначають доксициклін (0,1 г
на добу) з гідрооксихлорохіном (0,2 г 3 рази на добу) протягом не менше 18 міс.
Можливе застосування доксицикліну із фторхінолонами (офлоксацином чи
пефлоксапином). але не менше 3 років.
Патогенетичну терапію проводять за загальними правилами. Дезінтоксика-
ційпу терапію можна здійснювати як парентерально, так і перорально. За потреби
виконують оперативне втручання на клапанах серця.
ПРОФІЛАКТИКА. Загальна профілактика полягає в обов’язковому7 проведенні ве­
теринарно-санітарних заходів. Необхідно виявити хворих тварин, а також визна­
чити якість молочних і м ’ясних продуктів, слід відмовитися від споживання си ро­
го молока і молочних продуктів. В осередках провощіть боротьбу з кліщами. С ис­
тематично у стійлах, де перебувають тварини, потрібно дезінфікувати підлогу,
землю та гніті 5 % розчином хлораміну, під час пологів тварин знезаражувати
гній, знищувати плідні оболонки. Ветеринари, працівники тваринницьких ферм
та інші особи, які доглядають за хворими тваринами, повинні дотримуватися пра­
вил особистої гігієни (мати захисний одяг, респіратори, окуляри).
Специфічну профілактику проводять за епідемічними показаннями особам із
груті ризику (ветеринарам, тваринникам, працівникам ферм, молоко- і м ’ясокомбі­
натів) живою вакциною штаму М-44, яку' можна вводити внутрішньошкірно, під­
шкірно, нашкірно. Ревакцинацію в разі потреби здійснюють через 2 роки.

О сновні положення

• Ку-гарячка (коксієльоз) — природно-осередковий зооноз зр ізн и м и шляхами передачі,

поліморфною клінічною картиною, часто підгострим і хронічним перебігом.
* Ку-гарячка є практично у всьому світі, виключаючи тільки регіони, шо вкриті льодом,
окремі північні райони з низьким розвитком домашнього тваринництва і Нову Зелан­
дію. Ця хвороба па сьогодні вважається одним із найпоширеніших зоонозів у світі.

68 !
ХВОРОБИ З МНОЖИННИМИ МЕХАНІЗМАМИ ПЕРЕДАЧІ

• Збудник тепер належить до роду СохіеІІа, родини СохісІІасеае, порядку легіонел, класу
у-протеобактерій. Має спорові й вегетативні форми. Дуже стійкий у навколишньому
середовищі, продуктах харчування, росте тільки на клітинних середовищах. Має ф азо­
ву варіацію, що пов’язується з наявністю у коксієл антигенів І і Іі фази.
• Основним джерелом і резервуаром збудника є понад 60 видів ссавців, близько 50 видів
птахів, окремі рептилії і більше 70 видів кліщів. За кількістю видів клішів, шо залуча­
ються до інфекційного процесу, коксієльоз не має рівних серед інфекційних хвороб. Це
зумовлює його найбільше поширення в світі серед усіх природно-осередкових хвороб.
• Існує два види осередків: природні та антропургічні. Резервуаром і джерелом інфекції
в антропургічних осередках є домаш ні тварини: велика і мала рогата худоба, свині,
коні, верблюди, олені, коти та ін.
• Ку-гарячка належить до інфекцій, для яких при зараженні людей можуть бути важли­
вими різні механізми передачі: трансмісивний, аліментарний, аерогенний, контактний.
Від людей зараження казуїстичне.
• Хвороба має професійний характер, трапляється частіше в сільській місцевості. С езон­
ність — весняно-літня. Сприйнятливість висока. Імунітет стійкий, але можливе затягу­
вання процесу та розвиток хронічного перебігу.
• Нині вважається, що переважне ураження легень при Ку-гарячці не виникає. Харак­
терні токсемія, алергійний компонент запалення. Коксієли фіксуються у клітинах
СМ Ф , тканинах печінки, селезінки, кісткового мозку. В ендотелій, епітелій, нервову і
м’язову тканини вони не проникають і, як правило, не ушкоджують їх.
• Хвороба характеризується поліморфізмом клінічних проявів, частково детермінованих
механізмом передачі, хоча при цій хворобі не завжди достатньо чітко визначається
провідний або типовий симптомокомплекс.
• У разі хронічного перебігу коксієльозу найчастіше розвивається ендокардит з вегета-
ціями на аортальних клапанах. Часто можлива маніфестація продуктивних проявів
хронічного перебпу через багато місяців і навіть років після ранньої фази.
• Специфічну діагностику проводять за допомогою РН ІФ , ІФА, рідше РЗК. ПЛ Р мож­
лива у перші 2 тиж. гарячки або при хронізації процесу.
• Основним напрямом ВООЗ вважає етіотропне лікування. Перевагу надають доксицик­
ліну. У разі гострого перебігу його призначають усередину в дозі 0,1 г на добу впродовж
10 днів. У разі хронічного перебігу показані тривалі курси терапії: доксициклін + гід-
рооксихлорохін до 18 міс.
• Загальна профілактика полягає в обов’язковому проведенні ветеринарно-санітарних
заходів. Специфічну профілактику проводять за епідемічними показаннями особам із
Ф У 11 ризику живою вакциною.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення Ку-гарячки.

2. Яка актуальність хвороби на цьому етапі в світі?
3. Укажіть сучасну номенклатурну належність збудника Ку-гарячки, назвіть основні етіо­
логічні властивості.
4. Назвіть джерело і резервуар Ку-гарячки, дайте характеристику осередків інфекції.
5. Які механізми передачі Ку-гарячки людям?
6. Схарактеризуйте сезонність і професійний характер Ку-гарячки, імунітет при цій хво­
робі.
7. Які основні особливості патогенезу Ку-гарячки?
8. Дайте клінічну характеристику гострого і хронічного перебігу-’ Ку-гарячки.
9. Які особливості лікування Ку-гарячки?
10. Назвіть методи профілактики Ку-гарячки.

682
 КУ-ГАРЯЧКА

Тести для самоконтролю

1. Збудником Ку-гарячки є: D. Бліх

A. Вірус E. Мух
B. Бартонелла 4. При хронічному перебігу Ку-гарячки най­
C. Рикетсія частіше відбувається ураження:
D. Найпростіший мікроорганізм A. Мозку
E. Коксієл а B. Ендокарда
2. При Ку-гарячиі в патогенезі немає: C. Міокарда
A. Токсемії D. Печінки
B. Алергійного компонента E. Легень
C. Ураження СМ Ф 5. Для лікування Ку-гарячки найефективні­
D. Первинного афекту шим є:
E. Ураження печінки A. Ампіцилін
3. При Ку-гарячці трансмісивний шлях пере' B. Метронідазол
дачі реалізується через: C. Доксициклін
A. Клішів D. Іміпінем
B. Комарів E. Стрептоміцин
C. Вошей

Еталони відповідей

1 — Е; 2 — D; 3 - А; 4 — В; 5 — С.

683
 ПОВІЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ.
ПРІОНОВІ ХВОРОБИ

П о в і л ь н і і н ф е к ц і ї (аніл. Slow infections) — група захворювань людини і

тварин, що характеризується тривалим інкубаційним періодом, своєрідністю ура­
жень органів і тканин з обов’язковим ушкодженням ЦНС, повільним перебігом
зі смертельним наслідком. Нині до цієї групи належать окремі вірусні інфекції й
спричинені ними процеси (сказ, коровий підгостри» склерозивний паиенцефаліт.
прогресивна м у л ь т и ф о к а л ь н а лейкоенцефатопатія, прогресивний краснуховий
паиенцефаліт, прогредіснтна форма перебігу кош ового енцефаліту, С Н ІД -енце-
фалоиатія та ін.), а також пріонові інфекції.
Крім вищезазначених існує група захворювань людини, кожне з яких за
клінічним симптомокомплсксом, перебігом і наслідком відповідає ознакам повіль­
них інфекцій, проте причини цих захворювань точно не встановлено і тому їх
зараховують до категорії повільних інфекцій з імовірною інфекційною етіологією.
Д о них належать вілюйський снцсфаломісліт, розсіяний склероз, аміотрофічний
бічний склероз, хвороба Паркінсона та ін.
П р і о н о в і х в о р о б и (англ. Prion-related diseases) — не особлива група
повільних інфекцій людини і тварин, спричинюваних особливими патогенними
білками, яка характеризується смертельним нейродегенеративним ураженням
ЦНС, м'язової, яімфоїдної і, ймовірно, інших тканин. Нині до цих хвороб у тва­
рин належать скрепі, вісна, губчаста енцефалопатія великої рогатої худоби
(коров’ячий сказ), хронічна виснажлива хвороба диких копитних тварин у неволі
та ін. У групу пріонових хвороб, що виникають у людини, входять куру, хвороба
Кройтцфельдта—Якоба, синдром Гсрстманна—ІЛтройсслера—Ш ейнкера, фа­
тальна сімейна інсомпія (безсоння). Є припущення, що патогенні пріони також
спричинюють хронічну прогресивну енцефалопатію дитячого віку, або хворобу Аль-
перса, спонгіформний міозит із пріонасоційованими включеннями. У р азі виникнення
цих захворювань у тканинах виявляють амілоїд і скупчення нормальних пріонів,
хоча патогенні пріони і досі не знайдені.
ВСТУП. На сьогодні встановлено, що крім короткоживучих білків, які організм
використовує як енергетичний ресурс і будівельний матеріал для нових клітин, є
й інші білки, яким властиві зовсім інші й досі значною мірою незрозумілі функ­
ції. З такими білками пов’язують виникнення особливої групи заразних хвороб —
групи повільних пріонових інфекцій.
У 1920 р. німецький невропатолог Г.Г. Кройтцфельдт і в 1921 р. ще один ні­
мецький невролог А. Якоб незалежно один від одного описали симптоми хворо­
би, яка згодом отримала назву за їхніми прізвищами і була долучена до переліку
пріонових хвороб. У 1936 р. австрійські невропсихіатри Я. Гертсманн, Е. Ш тройс-
слер і невролог російського походження І.М. Шейнкер разом описали специф іч­
не ураження ЦНС із прогресивною дем енцією і вираженим сімейним наслідуван-

684
 ПОВІЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ. ПРІОНОВІ ХВОРОБИ

ням, яке надалі було о б ’єднано в клінічний синдром, а потім включено до пере­
ліку пріонових хвороб людини.
У 1954 р. ісландський вчений В. Сігурдссон, вивчаючи вісну і скрепі — хво­
роби овепь у Великій Британії, які проявлялися порушенням координації рухів,
паралічами, нестерпним свербежем і завжди завершувалися смертю, уперше від­
ніс їх до групи повільних інфекцій і звернув у Ran,' на характерний атоморфологіч-
ний субстрат таких недуг — губчасту (спонгіоформну) енцефалопатію. Успіху в
дослідженні етіології пріонових хвороб лосяг американський вірусолог К. Гайду-
шек, вивчаючи на сході Пової Гвінеї поширену лише серед населення племені
форе хворобу куру, яка стала відомою у світі лише з 1953 р. Вона проявлялась
ураженням ЦНС, яке супроводжувалося порушенням координації рухів, тремтін­
ням і прогресивним недоумством, а через 3—9 міс. від початку завжди завершу­
валася смертю. Було встановлено, що передача куру відбувалася внаслідок прита­
манного для цьою племені ритуального канібальства.
Початкові дослідження на наявність відомих тоді збудників, які проводили з
1957 p. К. Гайдуіпек і австралійський лікар В. Зігас, не дали результату. Лише
після тривалих спостережень за мавпами, які були заражені мозковою тканиною,
взятою в 11 померлих від куру людей, вдаю ся провести зараження 18 шимпанзе
з інкубаційним періодом від 14 до 39 міс. Макаку вдалося заразити аж через
8 років і 5 міс. після введення їй мозкової тканини померлої людини. Пасажі па
шимпанзе спричинили експериментальну інфекцію, симптоми якої збігалися з
такою, шо спостерігалася і в людей, хворих на куру. Вдалося передати хворобу й
від заражених мавп здоровим. Таким чином була доведена інфекційна етіологія
цієї хвороби — про це К. Гайдушек повідомив аж у 1965 р.
У 1979 р. італійський лікар І. Ройтер описав смерть від тяжкого безсоння трьох
родичів своєї жінки і, таким чином, нову рідкісну пріонову хворобу — фатальну
сімейну інсомнію. У 1982 р. американський біохімік С. Прузіиер успіш но довів,
що біологічною структурною основою так званого невстановленого трансмісив­
ного агента скрепі є патологічна (інфекційна) ізоформа клітинного протеїну Р
(або PrPSc). Учений створив новий термін “prion” (використавши сполучення букв
від англ. proteinaceous infectious particles — протеїнові інфекційні частини) для того,
щоб підкреслити специфіку інфекційного агента, біологічні характеристики якого
принципово відрізняється від вірусів і віроїдів.
Актуальність проблеми пріонових хвороб зумовлена тим, що вони надзвичай­
но небезпечні для життя людини і тварин. Цю групу захворювань виявляють у
всіх країнах світу, а збудники скрепі та сказу корів із Великої Британії завезені в
деякі країни Європи, Близького Сходу, Азії. Сучасні карантинні заходи щодо
ліквідації епізоотії трудомісткі, завдають величезних економічних збитків сільсь­
кому господарству, а також мають негативний вплив на соціальну ситуацію.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудниками пріонових хвороб с патологічні ізоформи пріонів і змі­
нені білкові молекули хазяїна, які не мають нуклеїнових кислот, але характеризу­
ються патогенними властивостями. Пріони складаються тільки зі змінених (кон-
формаційних) білкових молекул. Відсутність у складі пріонів нуклеїнових кислот
визначає незвичність деяких властивостей. Вони дуже стійкі у навколишньому
середовищі — з усього живого пріони гинуть останніми; витримують кип’ятіння
протягом 30—60 хв, висушування, заморожування, ультрафіолетове і гамма-опро-
мінення, хімічну обробку спиртами, формальдегідом, кислотами, гідроліз фер­

685
ПОВІЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ. ПРІОНОВІ ХВОРОБИ

ментами. Ген, який кодує пріоновий білок, міститься не у складі пріону, а в клі­
тині. Пріоновий білок, потрапляючи в організм, активує цей ген і зумовлює ін­
дукцію синтезу аналогічного білка. Разом з цим пріони при всій своїй структурній
і біологічній своєрідності мають низку7 властивостей звичайних вірусів (віріонів).
Вони проходять крізь бактерійні фільтри, не розмножуються на штучних пожив­
них середовищах, репродукуються до концентрацій 105— 10 і 1 на 1 г мозкової тка­
нини, адаптуються до нового хазяїна, змінюють патогенність і вірулентність, від­
творюють феном ен інтерференції, характеризуються штамовими відмінностями,
здатністю д о персистенції в культурі клітин, отриманих з органів зараженого ор­
ганізму, можуть бути клоновані.
Виходячи з того що ці хвороби інфекційної етіології, а інфекційний агент
передається від джерела до сприйнятливого організму7, експерти ВООЗ застосову­
ють поняття “збудник” до пріонів.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. У більшості хворих патологічний пріон РгР'с з ’являється сп он ­
танно — шляхом мутації власного РгРс. В інших випадках можливе екзогенне
зараження від тварин, які є основним джерелом збудника (вівці, кози, корови,
олені та інші копитні тварини, норки, коти, а, можливо, й інші види). Лише при
куру джерелом збудника в природі вважають людину — хвору або ту, яка перебу­
ває в інкубаційному періоді захворювання. Хоча, імовірно, первинне виникнення
куру відбулося після потрапляння в канібальський цикл решток хворого на хво­
робу Кройтнфельдта—Якоба.
Пріонові хвороби успадковуються за автосомно-домінантним типом (щоправ­
да, де непрямий процес — через попередню генну авто репліка цію інфекційного
агента), а також передаються аліментарним або ятрогенним (інтрацеребрально
внаслідок пересадки рогівки, фрагментів твердої оболони головного мозку,
імплантації внутрішньочерепних електродів; інтравенозно, інтраперитонеально,
інтрадермально та ін.) шляхом.
Хвора людина в побутових умовах не становить небезпеки для оточення, о д ­
нак концентрація пріонів у її органах в інкубаційний період значна, а сам період
тривалий і це створює небезпеку зараження реципієнтів від інфікованих, але ще
не хворих донорів крові або внутрішніх органів. Найбільша концентрація збудни­
ка в мозковій тканині, але його також виявляють у тканинах інших органів, у
крові.
Механізми передачі збудників різноманітні й включають фекально-оральний,
гіпотетично — контактний та аспіранійний, можлива також передача через пла­
центу. Особливу епідемічну небезпеку становить така форма перебігу повільних
інфекцій (наприклад, при скрепі, вісні та ін.), при якій приховане вірусоносійс-
тво і типові морфологічні зміни в організмі мають безсимгттомний перебіг. Пере­
дача пріонів можлива у разі споживання м ’яса дорізаних хворих тварин або часті­
ше в інкубаційний період, коли у них немає будь-яких симптомів хвороби, а та­
кож під час розтину загиблих. Через високу терморезистентність пріонів звичайна
термічна кулінарна обробка м ’яса не знешкоджує збудника хвороби. Заразитися
можна і при парентеральному введенні гормонів, виготовлених з органів інфіко­
ваних тварин (пітуїтрин) чи людей (гонадотропін). На небезпеку7 інфікування на­
ражаються також працівники боєнь, м’ясокомбінатів під час забою тварин в інку­
баційний період захворювання й контакту з їхніми тканинами та органами. О соб­
ливості епідемічного процесу серед споживачів м ’яса інфікованих тварин вивчені

686
 ПОВІЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ. ПРІОНОВІ ХВОРОБИ

недостатньо, а сам факт зараження людей від корів доведений лише на початку
90-х років XX ст.
Попри те шо пріонові хвороби поширені в усьому світі, куру ендемічна тільки
для східного плоскогір’я острова Нова Гвінея. Нині у зв ’язку із забороною риту­
ального канібалізму передачу' цього захворювання вважають ліквідованою, однак
описано окремі випадки виникнення куру в людей через більше ніж 50 років піс­
ля участі їх у канібальському ритуалі.
ПАТОГЕНЕЗ. Загальною патогенетичною основою повільних інфекцій є накопи­
чення збудника в різних органах і тканинах зараженого організму задовго до пер­
ших клінічних проявів і тривала, іноді багаторічна, персистенція в тих органах, в
яких не виявляють патогістологічних змін. Згодом відбувається проліферація різ­
них клітин. Наприклад, губчасті енгцефалопатії характеризуються вираженим гліо-
зом, патологічною проліферацією і гіпертрофією астроцитів, шо й спричиняє ва-
куолізацію і загибель нейронів, тобто розвиток губкоподібного стану' мозкової тка­
нини. При куру виникає ще й характерна атрофія мозочка. Інкубаційний період
при всіх пріонових хворобах дуже тривалий — від кількох місяців до десятиліть.
Патогістологічні зміни при повільних інфекціях можна підрозділити на низку
характерних процесів, серел яких насамперед слід назвати дегенеративні зміни
ЦНС. Таким чином, будучи неантигенними, пріони спричинюють не запальні, а
дегенеративні процеси. Зміна конститутивних білків — нормальних клітинних
пріон-протеїиів (РгРТ за розмірами і/або формою призводить до їх перетворення
із життєво необхідних на смертельно небезпечні — РгР* ( “sc” від scraepie — пріо-
нове захворювання овець). Цей феномен пропонується називати терміном “кон-
формаційні хвороби”. Є підстави вважати, що такі конформаційні білки можуть
виконувати роль головних регуляторів в організмі, у тому числі й такого найваж­
ливішого процесу, як обмеження тривалості життя.
Після проникнення у клітину РгР^ стає матрицею для перетворення інших
молекул Ргї* на РгРЧ А ку м у л яц ія РгРс у клітинах ЦНС призводить до їх н еобо­
ротної дегенерації й загибелі, через що пріонові хвороби характеризуються стовід­
сотковою летальністю.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М КХ-10 у клас “Деякі інфекційні та паразитрані хвороби”,
підклас “Вірусні інфекції Ц Н С ” під кодом А81 включено “Атипові вірусні інфек­
ції Ц Н С ”, серед яких вирізняють:
А 81.0 Хвороба Кройтцфельдта—Якоба
A8L8 Інші атипові вірусні інфекції ЦНС, до яких рекомендують вносити куру
А81.9 Атипові вірусні інфекції ЦНС, нсуточнен, до яких рекомендують вно­
сити всі інші пріонові хвороби
Як видно з цієї класифікації, фахівці на момент введення в обіг М КХ-10 вва­
жали пріони атиповими вірусами, хоча це неправильно з огляду на те, що вони
взагалі не містять нуклеїнових кислот.
За етіологією розрізняють три класичні форми пріонових губчастих енцефа-
лопатій:
1. Спорадична форма — 85—90 % усіх випадків.
2. Сімейна, або спадкова, форма — 10— 15 %.
3. Ятрогенна форма — відсоток таких випадків ше остаточно не встановлений.
У людей розрізняють спорадичні (спорадична й аміотрофічна форми хвороби Крой-
тцфельда—Якоба), спадкові (спадкова форма хвороби Кройтцфельда—Якоба, синд­

687
ПОВІЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ. ПРІОНОВІ ХВОРОБИ

ром Герстмана—Штройслсра— Шейнкера, фатальне сімейне безсоння) і набуті

(куру, ятрогенна ([юрма та новий варіант Кройшфельда—Якоба) пріонові хвороби.
У більшості випадків повільні інфекції виникають і розвиваються без темпе­
ратурної реакції організму'. Усі підгострі трансмісивні губчасті сішефалопатії про­
являються порушеннями ходи і координації рухів. Нерідко ці симптоми є най­
більш ранніми, пізніше до них приєднуються геміпарези й паралічі. Усі форми
пріонової енцефалопатії характеризуються різноманітною неврологічною і психіч­
ною симптоматикою. Передусім це:
• розлади чутливої сфери (амнезія різного ступеня, втрата й спотворення чут­
ливості, випадання функцій органів чуття);
• ураження рухової сфери (атаксія, адинамія, атрофія м'язів, парези й па­
ралічі);
• розлади психіки (втрата фахових навичок, депресія, сонливість, агресив­
ність, зниження інтелекту аж до повного недоумства).
Хвороба Кройтцфельдта—Якоба триває від кількох тижнів до 8 років (у серед­
ньому 6 міс.). Початок спорадичної форми цієї хвороби часто непомітний. Іноді
хворі скаржаться на загальне нездужання, головний біль, запаморочення, емоцій­
ну лабільність, невпевнену ходу. Надані швидко прогресують інтелектуально-
мнестичні розлади, передусім амнезія, зниження уваги і втрата фахових навичок.
Спочатку вони критично оцінюються хворими і бувають минущими. Проте не­
вдовзі з ’являється прогресивне зниження інтелекту, часом приєднуються невроло­
гічні ознаки ураження мозочка і відділів мозку, які відповідають за зорову нам'ять.
Зрідка спостерігають галюцинації або маячне мислення. Д о більш пізніх проявів
належить виражена дизартрія (мовлення нагадує “салат із слів”), швидкоирогре-
сивна деменція й атаксія з міоклонією. Хворі стають німими і/або сліпнуть. Вони
постійно перебувають у положенні лежачи, відмовляються від споживання їжі.
У разі сімейної форми хвороби найчастішими є мозочкові або зорові невроло­
гічні прояви. Екстрапірамідна ригідність м’язів, міоклонія і тяжкі порушення на
ЕЕГ виникають доволі пізно. Протягом року від початку захворювання помирає
близько 90 % таких хворих.
Першою і найчастішою ознакою ятрогенної форми хвороби Кройтцфельдта—
Якоба є деменція. Інкубаційний період скорочується до 10—30 міс. Якшо пріони
потрапили в організм із периферії (наприклад, при введенні гормонів росту або
гонадотропінів), інкубаційний період подовжується до 5 років і більше. Ці хворі
страждають винятково на мозочкову атаксію.
“Новий варіант” хвороби Кройтцфельдта—Якоба вважається атиповим, тому
шо для нього властиве помітне переважання атаксії над деменцією .
При вкрай рідкісній аміотрофічній формі також виникають ознаки зниження
функції мотонейронів із центральним паралічем і атрофією м ’язів.
Підгострий перебіг хвороби характеризується наявністю продромальних сим ­
птомів до початку захворювання із прогресивною деменцією та атаксією. Для
проміжного типу перебігу властивий тривалий період розвитку вогнищевих або
дифузних неврологічних ознак.
Куру досить однорідна у своїх проявах, проходить три чіткі клінічні стадії. Д о
появи типових симптомів хворих кілька місяців можуть турбувати початкові про­
яви у вигляді помірного головного болю і болю в суглобах. Першою справжньою
ознакою куру є порушення ходи, настільки непомітне, що спочатку'' його виявля­

688
 ПОВІЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ. ПРІОНОВІ ХВОРОБИ

ють оточуючі, а не сам хворий. Воно швидко прогресує, змушуючи ходити з па­
личкою, характеризується неправильною постановою ніг і порушенням коорди­
нації рухів. Під час обстеження хворого в особливій діагностичної позі визнача­
ють специфічний для куру феномен чіпляння пальців ніг за опору для утримання
рівноваги. З ’являються тремтіння кінцівок, тулуба й голови, двоїння в очах і не­
розбірливість мовлення; у дітей виникає косоокість. Хворі типово тримають руки
разом, щоб зменшити їх тремтіння. Через 2 —3 міс. тремтіння настільки поси­
люється, шо напади його виникають із частотою 2 —3 рази за 1 с, створюючи
враження ознобу. Тремтіння зменшується тоді, коли людина сидить розслабив­
шись або спить. Зазначені прояви виникають на тлі депресії. У середньому перша
стадія триває близько 8 міс.
У наступній стадії хворі на куру вже не можуть ходити, але ще здатні само­
стійно сидіти. Через порушення рухової активності у них розвивається ожиріння,
зумовлене надмірним апетитом. Паралічів немає, хоча м'язова сила слабшає.
З ’являються підвищена емоційна збудливість, надмірний і недоречний, дивний
сміх, неконтрольований хворим, довго не проходить посмішка; іноді спостеріга­
ють шалені безпричинні веселощі. Це стало приводом того, що у 1950-х роках
журналісти вигадали начебто тубільну назву хвороби — ‘"смерть, яка регоче”. Самі
ж аборигени такої назви ніколи не давали, на їх мові “куру” означає “тремтіння
вщ холоду чи страху”. Друга стадія триває 2 —3 міс.
У третій стадії з ’являється така м ’язова слабкість, шо хворі вже не можуть
сидіти, самостійно їсти, утримувати природні відправлення, виникають пролежні.
Іноді спостерігається недоумство. Триває ця стадія не більше 2 міс. і завжди за­
кінчується смертю приблизно через 1 рік від початку хвороби.
Синдром Герстманна—Ш тройсслера—Шейнкера — винятково рідкісне сімейне
захворювання, яке передається за автосомно-домінантним типом. Як правило,
уражуються особи віком 40—50 років. Хвороба характеризується повільним про­
гресуванням мозочкової атаксії, розладами ковтання і фонації, прогресивною де­
менцією протягом 6—10 років, після чого настає смерть.
Фатальне сімейне безсоння — також спадкова хвороба з автосомно-домінант­
ним типом передачі: якщо один із батьків мас патологічний ген, то у дітей захво­
рювання розвивається обов’язково. Хвороба має безліч проявів унаслідок дистро­
фічних змін таламуса: змінюються рівень АТ, ЧСС. гормональні ритми, підви­
щується температура тіла.
У першій стадії хвороби, яка триває приблизно 4 міс., розвиваються безсоння
і пов’язані з ним панічний страх і різноманітні фобії. У хворих пересихають ро­
гівки очей через припинення вироблення сльозової рідини, знижуються больова
чутливість і рефлекторна активність.
У наступні 4 —5 міс. (друга стадія) з ’являються галюцинації, тривожне збуд­
ження й пітливість.
Третя стадія триває близько 3 міс. і характеризується безсонням. Хворі вигля­
дають набагато старшими за свій вік, визначається значна нестриманість у вчин­
ках.
Термінальна стадія, яка може затягуватися до 6 міс., супроводжується дем ен­
цією, галюцинаціями і комою.
Здебільшого при всіх пріонових інфекціях хворі помирають від виснаження
або приєднання пневмонії.

689
ПОВІЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ* ПРІОНОВІ ХВОРОБИ

ДІАГНОСТИКА. Рутинні параклінічні методи малоінформативні. Досить серйоз­

не діагностичне значення мае МРТ, за допомогою якої виявляють гіперінтенсив-
ні сигнали в корі великого мозку, основних ядрах і таламусі. Описано характерні
зміни у вигляді хокейної ключки — збільшення інтенсивності сигналу в шкарлупі
й тілі хвостатого ядра нагадує цей предмет. Так само характерним є симптом ме­
дових стільників — відповідне за картиною збільшення інтенсивності сигналу в
таламусі. На ЕЕГ в разі хвороби Кройтцфельдта—Якоба виявляють трифазову
активність; ранню пароксизмальну активність зазвичай діагностують через 12 тиж.
і більше від дебюту спорадичної форми. Фокальну, білатеральну і генералізовану
міоклонічну пароксизмальну активність реєструють у ході продромальной почат­
кової і термінальної стадій хвороби Кройтцфельдта—Якоба відповідно. Можуть
виникати різні види періодичної пароксизмальної активності: двофазні або три­
фазні періодичні комплекси, що з ’являються кожні 1—2 с; періодичні комплекси
з мультифазною конфігурацією; періодичні поліспайкові розряди. ЕЕГ-патерн
(“спалах—пригнічення”) характерний для термінальної стадії захворювання з о з­
наками тяжкої атрофії кори великого мозку.
Специфічна діагностика. Одним із досить чутливих специфічних ексгтрсс-ме-
тодів діагностики пріонових захворювань є біопсія лімфатичного вузла і фарбу­
вання матеріалу конго червоним з метою виявити амиюїдоз. За наявності амілої­
дозу можна експериментально заразити мавп або мишей суспензією , яку готують
із мозку чи лімфатичних вузлів, узятих у померлих людей або тварин. Із 4 —14-го
тижня захворювання пріони з’являються у спинному, головному мозку та інших
органах.
Пріон можна виявити в біолтаті глоткового мигдалика, а також під час біопсії
мозку з імуногістохімічним типуванням протеїнів. У результаті гістопатологічного
дослідження ЦНС визначають спонгіоз із вакуолізаціею нейронів, проліферацію
астроцитів і глії без ознак запалення га демієлінізації, амілоїдні пріон-протеїнові
бляшки.
У разі пріонасоційованого міозиту із включеннями гістологічно виявляють
некротичну міопатію з наявністю вакуоль, які в заморожених зрізах містять спіра­
леподібні конгофільні нитки.
Для встановлення точного діагнозу пріонового захворювання людини потріб­
но виявити один із чотирьох додаткових критеріїв:
— наявність специфічних амілоїд них бляшок, спричинених пріонами (Рг-амі-
лбідних бляшок);
— здатність тканини, узятої у померлого, зумовити виникнення губчастої сн-
цефалопатії у лабораторних тварин;
— наявність ізоформ пріон-протеїну Кройтцфельдта—Якоба:
— наявність патогенного матованого гена PRNP.
У спинномозковій рідині хворих виявляють білок, який може слугувати
діагностичним тестом губчастої енцефалопатії людини і тварин. Перспективним
є тест зі стрептоміцином, який виявляє пріон у різних тканинах.
ЛІКУВАННЯ. Ефективну етіотропну і патогенетичну терапію пріонових хвороб
не розроблено. На ранніх стадіях використовують симптоматичні засоби, що ко­
ригують порушення поведінки, розлади сну і міоклопію (амфетаміни, барбітура­
ти, антидепресанти, бензодіазепіни та інші нейролептики); на пізніх — підтриму­
вали іу терапію.

690
 ПОВІЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ. ПРІОНОВІ ХВОРОБИ

€ припущення, шо препарати, які зв’язують і стабілізують структуру клітинної

ізоформи лріону, можуть зменшувати експресію пріонів і затримувати початок хво­
роби. Ведеться пошук хімічних агентів, які б дестабілізували структуру патологічної
ізоформи пріону. Хімічний вплив на ендоцитоз, екзонитоз, внутрішньоклітинне
транспортування і специфічне руйнування пріонів також можуть виявитися ефек­
тивними. Однак досі прогноз при повільних інфекціях завжди несприятливий.
ПРОФІЛАКТИКА. Засобів специфічної профілактики не існує. Під час проведен­
ня інвазивних процедур хворим, а також у разі контакту' з їхніми біологічними
рідинами необхідно дотримуватися правші, передбачених при роботі з патогеном
особливого ступеня небезпеки (як при ВІЛ-інфекції), використовуючи спеціаль­
ний захисний одяг (рукавички з металевим прошарком, маску, захисні окуляри,
фартух). Це також стосується осіб, які контактують із потенційно можливими
джерелами інфекційних пріонів і належать до груп ризику (ветеринарні й медич­
ні хірурги, патоморфологи, ветеринари, працівники м ’ясопереробної промисло­
вості та ін.). Трупи померлих віт пріонових хвороб необхідно піддавати кремації.
Найефективнішими для знезаражування забрудненого пріонами медичного
інструментарію є такі методи:
1) автоклавування за температури 134— 138 °С протягом 18 хв (ур азі неповно­
го завантаження) або 132 °С протягом 60 хв (у випадку використання горизон­
тальною автоклава);
2) оброблення натрію гідроксидом (віддаючи перевагу концентрації 1 моль/л
і експозиції 60 хв за температури 20 °С);
3) оброблення натрію гідроксидом (бажано розчином із вмістом 2 % активно­
го хлору протягом 60 хв за температури 20 °С).
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, обмеж ене використання лікарських засобів,
виготовлених із тканин корів; припинене виробництво гормональних препаратів
гіпофіза тваринного й людського походження, посилені вимоги до їх сертифікації
(перевагу' віддають генно-інж енерним препаратам); уведено обмеження на транс­
плантацію твердої оболони головного мозку, рогівки; заборонено трансплантацію
тканин і переливання крові та її препаратів, отриманих від осіб із деменцією.
При інфекційних амілоїдозах тварин надзвичайно важливе значення має епі­
зоотологічний нагляд, який включає недопущ ення завозу збудника з імпортова­
ними інфікованими тваринами, натуральним м ’ясом і навіть кулінарно обробле­
ними м ’ясними продуктами. Щ об обмежити поширення збудника серед тварин,
необхідно якомога раніше виявити хворих і знищити (із невідкладною кремацією)
не лише їх, а й усе стадо, в якому була хвора тварина. Категорично заборонено
додавати в корм худобі білкові концентрати тваринного походження. Ще одним
шляхом запобігання пріоновим хворобам може бути розведення домашніх тва­
рин, генетично резистентних до пріонів.

Основні положення

• Пріонові хвороби — не особлива група повільних інфекцій людини і тварин, спричи­

нюваних особливими патогенними білками, яка характеризується смертельним нейро-
дегенеративним ураженням Ц Н С, м ’язової, лімфоїдної і, ймовірно, інших тканин.
• До пріонових хвороб людей нині належать куру, хвороба Кройтцфельдта—Якоба, син­
дром Герстманна—Ш тройеслера—Ш ейнкера, фатальна сімейна інсомнія.

69 !
ПОВІЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ. ПРІОНОВІ ХВОРОБИ

• Збудниками пріонових хвороб є патологічні ізоформи нормальних пріонів і змінені

білкові молекули хазяїна, які не мають нуклеїнових кислот, але характеризуються па­
тогенними властивостями. Відсутність у складі пріонів нуклеїнових кислот визначає їх
виняткову стійкість у навколишньому середовищі — з усього живого пріони гинуть
останніми.
• У більшості хворих патологічний пріон з’являється раптово — шляхом мутації власного
нормального пріона. В інших випадках можливе екзогенне зараження від тварин, які є
основним джерелом збудника (вівці, кози, корови, олені та інші копитні тварини, нор­
ки, КОТ11 тощо).
• Пріонові хвороби успадковуються за автосомно-домінантним типом, а також переда­
ються аліментарним або ятрогенним шляхом. Хвора людина в побутових умовах не
становить небезпеки для оточення, однак концентрація пріонів у її органах в інкуба­
ційний період значна, і не створює небезпеку зараження реципієнтів від інфікованих,
але ше не хворих донорів крові або внутрішніх органів.
• Загальною патогенетичною основою пріонових інфекцій є накопичення збудника в
різних органах і тканинах зараженого організму задовго до перших клінічних проявів і
тривала, іноді багаторічна, персистенція в тих органах, в яких не виявляють патогїсто-
логічних змін. Згодом відбувається проліферація клітин ЦНС, яка характеризується
вираженим гліозом, патологічною проліферацією і гіпертрофією астроцитів, шо й
спричиняє вакуолізапію і загибель нейронів та розвиток губчастої енцефалопатії з на­
ростанням нервової дегенерації.
• Розрізняють три класичні форми пріонових губчастих енцефалопатій: спорадичну (85—
90 % усіх випадків), сімейну, або спадкову (10—15 %), ятрогенну' (відсоток невідомий).
Відповідно у людей розрізняють спорадичні (спорадична й атипова форми хвороби Крой­
тцфельдта—Якоба), спадкові (спадкова форма хвороби Кройтцфельдта- Якоба. синдром
Герстманна—Ш тройеслера—Ш ейнкера, фатальне сімейне безсоння) і набуті пріонові
хвороби (куру, ятрогенна форма і “ новий варіант” хвороби Кройтцфельдта—Якоба).
• Усі форми пріонової енцефалопатії характеризуються різноманітною неврологічною і
психічною симптоматикою. Передусім це розлади чутливої та рухової сфер, порушення
психіки.
• Чутливим специфічним експрес-методом діагностики пріонових захворювань є біопсія
лімфатичного вузла і фарбування матеріалу' коні о червоним з метою виявити амілоїдоз.
За наявності амілоїдозу можна експериментально заразити мавп або мишей суспен­
зією. яку готують із мозку чи лімфат ичних вузлів, узятих у померлих людей або тварин.
Із 4—14-го тижня захворювання пріони можна виявити у слинному, головному мозку
та інших органах, у біоптаті глоткового мигдалика, а також під час біопсії мозку з іму-
ногістохімічним типуванням протеїнів.
• Ефективну етіотропну і патогенетичну терапію пріонових хвороб не розроблено.

Питання для самоконтролю

1. Дайте визначення поняття “ повільні інфекції”. Які хвороби входять у цю групу?

2 . Дайте визначення пріонових хвороб. Які нозологічні форми на сьогодні належать до
цієї групи?
3. Схарактеризуйте збудників пріонових хвороб.
4. Назвіть основні епідеміологічні ознаки цих хвороб.
5. Опишіть патогенез пріонових хвороб.
6. Укажіть провідні клінічні ознаки пріонових хвороб.
7. Схарактеризуйте клінічні прояви різних форм хвороби Кройтцфельдта—Якоба.
8 . За допомогою яких методів діагностують повільні інфекції?
9. Які перспективи лікування хворих на пріонові інфекції?
10. Назвіть методи профілактики пріонових хвороб у людини.

692
 ПОВІЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ. ПРІОНОВІ ХВОРОБИ

Тести для самоконтролю

1. Яка хвороба не належить до повільних ін­ Е. Еритроцитів хазяїна

фекцій? 6. Пріонові хвороби не:
A. Куру A. Успадковуються за автосомно-домі­
B. Хвороба Кройтцфельдта—Якоба нантним типом
C. Сказ B. Передаються аліментарним шляхом
D. Прогресrtвпий краснуховий паненце- C. Передаються ятрогенним шляхом
фаліт D. Передаються через плаценту
E. Черевний тиф E. Передаються трансмісивно
2. Яка хвороба не входить у групу пріонових 7. Хвора людина с .джерелом збудника при:
інфекцій? A. Скрепі
A. Куру B. Віспі
B. Фатальна сімейна інсомнія C. Сказі
C. Хвороба Кройтцфельдта—Якоба D. Хворобі Кройтцфельдта—Якоба
D. Сказ E. Хворобі Лайма
E. Синдром Герстманна—Ш тройссле- 8. Патогістологічні зміни при пріонових ін­
ра—Ш ейнкера фекціях передусім проявляються:
3. Для збудників пріонових хвороб непра­ A. Запаленням
вильним є те, що вони: B. Дегенерацією
A. Не мають нуклеїнових кислот C. Фіброзом
B. Мають РН К D. Набряком
C. Дуже стійкі у навколишньому середо­ E. Тромбозом
вищі 9. Для більшості форм лріонової енцефа­
D. Можуть бути передані від заражених лопатії властивий розвиток:
донорів до реципієнтів A. Атаксії
E. Спричинюють нейродегенеративний B. Менінгіту'
процес C. Арахноїдиту
4. Яку клінічну форму не виділяють у перебі­ D. Енцефаліту
гу хвороби Кройтцфельдта—Якоба? E. Абсцесів мозку
A. Спадкову 10. Для діагностики пріонових хвороб вико­
B. Аміотрофічну ристовують:
C. Епідемічну A. Біопсію глоткового мигдалика з іму-
D. Ятрогенну ногістохімічним типуванням протеїнів
E. Спорадичну B. Бактеріологічний посів спинном озко­
5. Ген, який кодує пріоновий білок, входить вої рідини
до складу’: C. Виділення вірусу зі слизової оболон­
А. Самого пріону ки горла
13. Клітин ЦНС хазяїна D. Мікроскопію крові
C. Вірусу-сателіта E. УЗД
D. Бактсрії-сателіта

Еталони відповідей

1- Е; 2 - D; 3 - В; 4 - С; 5 - В; 6 - Е; 7 - D; 8 - В; 9 - А; 10 - А.

693
 СИНДРОМ ТРИВАЛОЇ ГАРЯЧКИ
НЕВІДОМОГО ГЕНЕЗУ_________
■■.ц- чіч і т »' іиіисж<і ч ч имі.ч ни мтпмі і т ятаї р—— Mi T f Mii'H— gill п и и ^ м ч иисивш

Синдром тривалої гарячки невідомого генезу — патологічний стан, о с­

новним проявом якого є гарячка вище 38,3 °С (багаторазове підвищення темпе­
ратури тіла) протягом 3 тиж. і більше, причина якої невідома.
Гарячка — це захисно-пристосувальна реакція організму, що виникає у від­
повідь на дію патогенних подразників і полягає в перебудові терморегуляції на
підтримання вищого, ніж у нормі, рівня температури тіла. При тривалій гарячці
інфекційного генезу екзогенні пірогени внаслідок активації лейкоцитів макрофа­
гами індукують синтез ендогенних пірогенів, які опосередковано через гіпотала­
мус стимулюють вироблення простагландину Е1 і цАМФ. Відбувається перебудо­
ва центру терморегуляції, у результаті якої зростає теплопродукція й знижується
тепловіддача. Збільшення теплопродукції досягається за рахунок посилення мета­
болічних процесів і скорочувального (м ’язового) термогенезу. Одночасно звужу­
ються кровоносні судини шкіри й підшкірної жирової клітковини, зменшується
швидкість периферичного судинного кровотоку, що призводить до зниження
тепловіддачі. Встановлюється новий, вищий рівень температурного гомеостазу,
що зумовлює підвищення температури тіла.
Гарячка може бути як інфекційного, так і неінфекційного походження. За­
хисна роль гарячки полягає в активації обмінних процесів, підвищенні адаптацій­
них функцій нервової, ендокринної, імунної систем (посилюється вироблення
адреналіну й катехоламінів, антитіл, інтерферонів, стимулюється фагоцитна ак­
тивність), підвищенні антитоксичних властивостей печінки, збільшенні нирково­
го кровотоку (певною мірою видільний імунітет).
При неінфекційних хворобах гарячка зумовлена асептичним запаленням, шо
пов’язане з механічним, хімічним, фізичним ушкодженням тканин (некроз, кро­
вовилив, розпад пухлин), автоімунними й обмінними розладами. Гарячка неза-
палыгого походження може бути центрального (дефекти розвитку й набуті ушкод­
ження Ц Н С ), психогенного (невроз, психічні розлади, емоційне напруження) і
рефлекторного генезу (больовий синдром при сечо-, жовчнокам’яній хворобі);
виникати при патології ендокринної системи (гілертироз, феохромоцитома); при
перегріванні.
АЛГОРИТМ ОБСТЕЖЕННЯ Х ВО РИ Х ІЗ ГАРЯЧКОЮ НЕВІДОМОГО ГЕНЕЗУ:
• встановити характер і тип гарячки (висота, тривалість, форма температурної
кривої);
• виявити всі можливі клінічні симптоми, шо супроводжують гарячку;
• ретельно вивчити епідеміологічний анамнез, включаючи поїздки за кордон
у країни, неблаготшлучні щодо тих або інших інфекційних хвороб;
• провести необхідне лабораторне дослідження за загальноклінічним стандар­
том (аналіз периферичної крові, сечі, біохімічний аналіз крові); при гарячці неві­
домого генезу більше 5 днів обов’язковим є бактеріологічне дослідження крові на
стерильність не менше 3 разів протягом 1-ї доби перебування в стаціонарі;
 СЕПСИС

• виключити туберкульоз і його позалегеневі форми, паразитарні хвороби

(малярію, вісцеральний лейш маніоз), ВІЛ-інфекцію;
• виявити можливу вогнищеву інфекцію.
ПРИНЦИПИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ. Хворим із синдромом тривалої гаряч­
ки невідомого генезу етіотропну терапію не призначають. Зниження температури
тіла в дорослих проводять у разі її підвищення понад 38,5 °С і при поганій індиві­
дуальній переносимость

СІПСИ.С ____
Сепсис — це патологічний процес, в основі якого лежить реакція організ­
му у вигляді синдрому системної відповіді на запалення (ССЗВ), спричиненого
інфекцією різного походження за наявності бактеріемії. За суттю, сепсис — пе
особлива форма відповіді організму на інфекційні сгіопатогени.
ВСТУП. Проблема сепсису на сьогодні залишається однією з найактуальніших
у сучасній медицині. Незважаючи на постійне вдосконалення терапевтичних тех­
нологій, збільшення кількості антибактерійних засобів, показник летальності за­
лишається високим, зокрема і в країнах з розвиненою медичною і соціальною
допомогою. Сепсис є основною причиною смерті у відділеннях інтенсивної тера­
пії некоронарного профілю і посідає l l -е місце серед усіх причин смертності
населення. Встановлено, що септичні ураження (сепсис, тяжкий сепсис, септич­
ний шок) трапляються у 17,4 % хворих, які пройшли інтенсивний етап лікування,
при ньому у 63,2 % випадків сепсис був ускладненням вттріш ньогоспітальних
інфекцій. За даними ВООЗ, частота сепсису принаймні в індустріальних країнах
становить 50— 100 випадків на 100 тис. населення. Септичний шок розвивається
у 58 % випадків тяжкого сепсису. У СШ А щорічно діагностують понад 700 тис.
випадків сепсису, тобто близько 2 тис. випадків шодня.
Достовірне описання клінічної картини сепсису є в трудах Гіппократа, Аві-
ценни та інших лікарів того часу. Термін “септицемія” був уперше запропонова­
ний А. Піоррі в 1847 p., проте наукове обґрунтування поняття “сепси с” пов'язане
із уведенням у практику бактеріологічних досліджень, зокрема крові, наприкінці
XIX ст.
ЕТІОЛОГІЯ. Сепсис може бути спричинений різними бактеріями (стафілококи,
стрептококи, пневмококи, синьогнійна паличка, клсбсієла та ін.), грибами (кан-
дидозний сепсис), вірусами (представники групи герпесу), найпростішими (генс-
ралізована форма токсоплазмозу). Характеризуючи збудника, необхідно звертати
увагу на його вірулентність, дозу. Однак іноді сепсис буває зумовлений умовно-
патогенною флорою, що тривалий час перебуває на поверхні шкіри або слизових
оболонок хворого.
ПАТОГЕНЕЗ сепсису визначається складною й тісною взаємодією трьох чинни­
ків: збудник інфекції; стан первинного вогнища інфекції; реактивність організму.
Збудники, які спричинюють сепсис, нічим не відрізняються від збудників, шо їх
виділяють при інших клінічних формах хвороби. Наприклад, стрептокок спричи­
ню є скарлатину, ангіну, пневмонію, бешиху й сепсис. Виникнення сепсису зумо­
влене не стільки властивостями самого збудника, скільки станом первинного вог­
нища інфекції й резистентністю організму. Розвитку сепсису сприяють різні чин-

695
СИНДРОМ ТРИВАЛОЇ ГАРЯЧКИ НЕВІДОМОГО ГЕНЕЗУ

пики, шо пригнічують резистентність макроорганізму. Д о них можуть належати

будь-які захворювання (цукровий діабет, онкологічні, гематологічні), недостатнє
харчування (низький вміст білка, вітамінів), опромінення, стреси, тривале засто­
сування їмунодепресивних препаратів, кортикостероїдів, цитостатиків.
Для розвитку сепсису необхідно, шоб первинне вогнище було пов’язане із
кровоносними або лімфатичними судинами для гематогенної дисемінації інфек­
ції й утворення вторинних септичних вогнищ, з яких збудник періодично надхо­
дить у кров. Поява вторинних вогнищ (метастазів) залежить від виду збудника і
локалізації первинного вогнища. Наприклад, нри стрептококовому сепсисі часто
ушкоджуються клапани серця й нирки. Метастази в шкіру й слизові оболонки
нерідко супроводжуються геморагіями. Крововиливи в надниркові залози зумо­
влюють розвиток гострої недостатності надниркових за іо з (синдром Уотергау-
за—Фрілсрікссна).
Але цього недостатньо для виникнення сепсису. Основною причиною сепси­
су є спотворений каскад-комплекс імунологічно-запальних реакцій, який характе­
ризується нині як ССЗВ. Цей синдром (“systemic inflammatory response syndrome” —
SIRS) — системна реакція організму на вплив різних сильних подразників (інф ек­
ція, травма, операція тощо) — визначається міжнародною медичною спільнотою
як сукупність цілком конкретних і досить простих ознак (SIRS-критеріїв), а саме:
тахікардії > 90 за 1 хв; тахіпное > 20 за І хв або РаСО, < 32 мм рт. ст. на тлі ШВЛ;
температури тіла > 38 °С або < 36 °С; кількості лейкоцитів у периферичній крові
> 12• 109/л або < 4»109/л або кількості клітин незрілих форм > 10 %.
Запуск каскадних реакцій грамнегативними збудниками відбувається за доп о­
могою їхніх потужних ендотоксинів. Грампозитивні мікроорганізми не містять у
своїй клітинній оболонці ендотоксин і спричинюють септичні реакції через інші
механізми: компоненти клітинної стінки, такі як пептидоглікан і тейхоєва кисло­
та, стафілококовий протеїн А і стрептококовий протеїн М, шо розташовані на
поверхні клітин; глікокалікс; екзотоксини.
Розвиток органно-системних ушкоджень при сепсисі насамперед пов’язаний
із неконтрольованим поширенням з первинного вогнища інфекції ирозапальних
медіаторів ендогенного походження, подальшою активацією під їх впливом мак­
рофагів, нейтрофілів, лімфоцитів та інших клітин в інших органах і тканинах,
повторним виділенням аналогічних ендогенних субстанцій, ушкодженням ен до­
телію і зниженням органної перфузії і доставки кисню. Особливе місце серед
медіаторів запалення займає цитокінова мережа, яка контролює процеси реаліза­
ції імунної та запальної реактивності.
Цей процес при ССЗВ проходить кілька етапів:
Етап /. Локальна продукція цитокінів у відповідь на дію мікроорганізмів.
Цитокіни спершу діють у вогнищі запалення й у лімфоїдних органах, викону­
ючи низку захисних функцій: вони беруть участь у процесах загоєння ран, зм ен­
шення травматичного ушкодження, захисту клітин організму від патогенних мік­
роорганізмів.
Етап 2. Викидання малої кількості цитокінів у системний кровотік.
Незначна кількість медіаторів здатна активувати тромбоцити, макрофаги,
вивільнення з ендотелію судин факторів адгезії, продукцію гормону росту. Розви­
лок гострофазових реакцій контролюється прозапальними медіаторами та їх ен до­
генними антагоністами (антизапальними медіаторами). Унаслідок підтримання

696
 СЕПСИС

балансу і контрольованого співвідношення про- й анти за пальних медіаторів у

нормальних умовах створюються передумови для загоєння ран, знищення пато­
генних мікроорганізмів, підтримання гомеостазу.
Етап 3. Генералізація запальної реакції.
Однак при сепсисі в разі вираженого запалення певні цитокіни можуть про­
никати в системну циркуляцію, накопичуючись там у кількості, достатній для
здійснення своїх ефектів. У разі нездатності регуляційних систем до підтримання
гомеостазу деструктивні ефекти цитокінів та інших медіаторів починають дом іну­
вати, шо призводить до порушення проникності і функції ендотелію капілярів,
розвитку ДВЗ-синдрому, утворення вторинних вогнищ системного запалення,
розвитку моно- і поліорганної дисфункції. Факторами системного ушкодження
можуть слугувати і будь-які порушення гомеостазу, здатні сприйматися імунною
системою як такі, шо ушкоджують або иотенш йно можуть ушкоджувати.
Унаслідок розвитку ССЗВ виникає синдром поліорганної недостатності
(СП О Н ), який визначають за наявності дисфункції двох систем органів і більше.
У результаті дисфункції печінки, нирок, кишок з ’являються нові ушкоджувальні
фактори. Ними можуть бути проміжні і кінцеві продукти нормального обміну у
високих концентраціях (лактат, сечовина, креатинін, білірубін); накопичені в па­
тологічних концентраціях компоненти й ефектори регуляторних систем (калікреїн-
кінінової, згортання крові, фібринолітичної, пероксидного окиснення ліпідів,
нейромедіаторної); продукти спотвореного обміну (альдегіди, кетони, вищі спир­
ти), речовини кишкового походження типу індолу, скатолу, путресцину.
Патоморфологічні зміни при сепсисі різноманітні. Збіг з анатомічними змі­
нами органів реєструють нс завжди. Іноді при вираженій клінічній симптоматиці
патологоанатомічні ознаки несуттєві. У різних тканинах виявляють крововиливи.
У серцевому м ’язі, печінці патоморфологічні зміни можуть варіювати від мутного
набухання (зернистої дистрофії) до різко вираженої жирової дистрофії. Ураження
ендокарда — від дрібних ерозій до значних дефектів — виявляють у 20 % випад­
ків. Часто реєструють тромбози вен. Селезінка значно збільшена, в'яла; з розрізу
отримують рясний, зішкрібок сірувато-червоної пульпи. Лімфатичні вузли, шо є
регіонарними відносно вогниша, збільшені й в’ялі. У легенях виявляють вираже­
ний набряк, іноді вогни ша бронхопневмонії. Тканина мозку і м’яка мозкова обо-
лона набряклі, повнокровні. При сепсисі з метастазами гнійні процеси можуть
розташовуватися в мозку (гнійний мснінгоенцефаліт), легенях, нирках та інших
органах. Можливий розвиток гнійних плевритів, перитонітів, перикардитів, гній­
них випотів у суглобах, флегмон різної локалізації.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. У М К Х -10 сепсис класифікують за етіологічним принципом
(стафілококовий, сальмонельозний. дисеміноваиа герпетична хвороба, кандидоз-
на септицемія та ін.).
За клінічним перебігом у міжнародній медичній практиці виділяють:
• сепсис;
• тяжкий сепсис;
• септичний шок;
• септичний рефрактерний шок.
Сепсис, на відміну від інших інфекційних хвороб, має ациклічний перебіг.
Тяжкий (блискавичний) сепсис перебігає вкрай тяжко з високою летальністю в
перші дві доби хвороби. Починається гостро: температура тіла підвищується до

697
СИНДРОМ ТРИВАЛОЇ ГАРЯЧКИ НЕВІДОМОГО ГЕНЕЗУ

39,5—40 °С, з’являються головний біль, артралгії, міалгії, нудота. Стан прогресивно
погіршується. На шкірі виникає рясний геморагічний висип, на слизових оболон­
ках — крововиливи, швидко знижується A T , збільшуються печінка й селезінка.
Розрізняють акушерсько-гінекологічний, хірургічний, стегенний, опіковий, шкір­
ний, криптогенний сепсис. Акушерсько-гінекологічний сепсис найчастіше
пов’язаний із кримінальними абортами. Первинне септичне вогнище локалізується
в матці. Хірургічний сепсис може бути абдомінальним, рановим. Отоларингологіч­
ний сепсис зумовлений гнійними процесами в придаткових пазухах, гнійними оти­
тами та іншими ураженнями ЛОР-органів. Дуже тяжко, з високою летальністю
перебігає опіковий сепсис. Вхідними воротами інфекції при стафілококовому сеп­
сисі частіше є ураження шкіри й підшкірної жирової клітковини (фурункул, кар­
бункул та ін.). Часто спостерігають метастази в нирки, ендокард, суглоби. При ра­
нах, опіках III—IV ступеня нерідко розвивається синьогнійний сепсис. Виділення з
ран мають гнильний характер, вторинні вогнища можуть локалізуватися в легенях,
суглобах, сечових і статевих органах. Після операцій на органах черевної порожни­
ни, при кримінальних абортах може розвинутися анаеробний сепсис із вторинними
метастазами в мозок, печінку', легені (виникають абсцеси мозку, печінки, легень).
Клінічна картина сепсису різноманітна. Вона також складається із симптомів
загальної інтоксикації й проявів хвороби, зумовлених первинним вогнищем. Важ­
ливою характеристикою гарячки є її нестабільність: частіше спостерігають рапто­
ве підвищення температури тіла один або кілька разів протягом доби. Темпера­
турна крива може бути ремітивною або гектичною, з різко вираженим ознобом,
що змінюється відчуттям жару й пітливістю. Гарячка тримається впродовж трива­
лого часу. Хворі скаржаться на загальну слабість, головний біль. Д о кінця 1-го
тижня з ’являється гепатолієнальний синдром, можливий висип на шкірі. Розви­
вається СГІОН.
Критеріями серцево-судинної недостатності нри сепсисі є зниження си с­
толічного A T < 90 мм рт. ст. або середнього A T < 70 мм рт. ст. протягом не менше
1 год, незважаючи на корекцію гіповолемії. Для сечової системи такими критерія­
ми слугують ослаблення сечовиділення < 0,5 мл/кг протягом 1 год при адекват­
ному волемічному поповненні або підвищення рівня креатиніну в 2 рази від нор­
мального значення. Для респіраторної системи це респіраторний індекс (Р а 0 2/
FiO,) < 250 або наявність білатеральних інфільтратів на рентгенограмі, або н еоб­
хідність проведення ІІІВЛ. Для гепатобіліарної системи такими критеріями є
збільшення вмісту білірубіну > 20 мкмоль/л протягом 2 днів або підвищення ак­
тивності амінотрансфераз у 2 рази і більше від норми. Для системи згортання
крові це кількість тромбоцитів < 100 000 мм- або їх зниження на 50 % від найви­
щого значення протягом 3 днів. Для ЦНС це бал за шкалою ком Глазго < 15. Про
дисфункцію метаболічної системи свідчить pH < 7,3, дефіцит основ > 5,0 мек/л.
При характеристиці сепсису за тяжкістю патологічних проявів украй важливі
ознаки органно-системної дисфункції. Поява них ознак констатує факт пош и­
рення інфекційно-запальної реакції за межі первинного інфекційного вогнища із
залученням у патологічний пронес органів-мішеней, що визначає прогноз стану
пацієнта і диктує вибір тактики лікування. У разі розвитку СГІОН сепсис має
тяжкий перебіг і прогноз для життя пацієнта різко погіршується.
Септичний шок розвивається через неадекватну перфузію внутрішніх органів,
яка є наслідком гострої циркуляторної недостатності. Різке порушення кровопос-

698
 СЕПСИС

тачання тканин супроводжується розвитком тканинної гіпоксії. У цьому стані

навіть інтенсивна інфузійна терапія не здатна підтримувати AT вище критичного
рівня, потрібне постійне введення пацієнтам вазопресорних лікарських препа­
ратів.
Рефрактерним септичним шоком вважають такий, при якому зберігається
артеріальна гіпотензія, незважаючи на адекватну інфузію, застосування інотроп-
ної і вазогіресорної підтримки.
ДІАГНОСТИКА. Достовірний діагноз сепсису ґрунтується на таких ознаках:
1. Клінічні прояви інфекції або виділення збудника з крові.
2. Наявність ССЗВ із виникненням СПОН.
3. Ознаки порушення тканинної перфузії: гілерлактатемія > І ммоль/л, сим­
птом уповільненого заповнення капілярів, мармуровість кітшівок.
4. Лабораторні маркери системного запалення (специфічним є підвищення в
крові рівня прокальцитоніну, С-реактивного білка, а також ІЛ-1, -6, -8, -10 і ФНГІ).
Основний метод специфічного дослідження — бактеріологічний, спрямова­
ний на ідентифікацію збудника. Кров для дослідження краше брати під час озн о­
бу, тому що мікроби в ній можуть з ’явитися лише під час прориву із септичного
вогнища; не менше 10 мл крові висівають у цукровий бульйон, середовище Та-
роцці, МПБ та інші поживні середовища залежно від передбачуваного збудника.
Бактеріологічне дослідження потрібно проводити 5 разів на добу (через кожні
2 год) протягом перших двох діб після госпіталізації хворого. Для підтвердження
діагнозу необхідно одержати ріст того самого збудника не менше ніж у двох зраз­
ках крові протягом доби. На жаль, при обстеженні хворих у 60 % випадків відсут­
ній ріст бактерій у крові. Цей факт прийнято пояснювати недосконалістю мік­
робіологічної техніки і поживних середовищ, низьким рівнем бактеріемії та інш и­
ми причинами. При використанні стандартних методів лабораторної діагностики
висівають лише аеробні збудники. .Анаеробна флора для свого росту потребує
спеціальних середовищ і умов.
УСКЛАДНЕННЯ. ІТШ , гостра недостатність надниркових залоз, Д ВЗ-синдром,
ГРДСД, ГНН. Летальність сягає 50 %.
ЛІКУВАННЯ має бути комплексним. Ефективна інтенсивна терапія сепсису
можлива лише за умови повноцінної санації (часто хірургічними методами) вог­
нища інфекції та адекватної антимікробної терапії. Неадекватна стартова анти­
мікробна терапія — незалежний фактор ризику летального кінця у хворих із сеп­
сисом. Разом з тим підтримання життя хворого, запобігання й усунення органної
дисфункції неможливі без проведення цілеспрямованої інтенсивної терапії.
Етіотропне лікування необхідно призначити якомога раніше. Застосовують
тривалі курси й високі дози антибіотиків для створення достатньої концентрації
препарату як у крові, так і у вогнищах інфекції. Важливо визначити чутливість
збудника до антибіотиків. Правильний вибір антибіотика є одним із найважливі­
ших аспектів лікування хворих із сепсисом. Гіри лікуванні сепсису із невстанов-
лени.м первинним вогнищем інфекції потрібно враховувати умови виникнення
інфекції: позалікарияна або нозокоміальна (госпітальна). При позалікарняному
характері інфекції препаратами вибору можуть бути иефалоспорини 3-го і 4-го
покоління, фторхінолони. Препаратами вибору при лікуванні нозокоміальних ін ­
фекцій є карбапенеми як препарати, шо мають найширший спектр дії й до яких

699
• і 3' •
СИНДРОМ ТРИВАЛОЇ ГАРЯЧКИ НЕВІДОМОГО ГЕНЕЗУ

внутрішньолікарняні шгами грамнегативних бактерій мають низьку резистент­

ність. При лікуванні хворих з анаеробним сепсисом найкращі результати дають
метронідазол, лІнкоміцин, кліндаміцин. Протигрибкова дія властива амфотери-
цину В, флуконазолу. При генералізованій герпетичній хворобі призначають
аникловір, ганцикловір, фамцикловір. Етіотропну терапію проводять до досяг­
нення стійкої позитивної динаміки стану пацієнта і зникнення основних симпто­
мів інфекції. За відсутності стійкої клініко-лабораторної відповіді протягом 5—
7 днів необхідно провести додаткове обстеження для виявлення ускладнень або
вогнища інфекції іншої локалізації.
Одночасно з етіотрош шми засобами можна використовувати препарати па­
сивної імунотерапії, наприклад імуноглобулін нормальний для внутрішньовенно­
го введення. При стафілококовому сепсисі призначають протистафілококовий
імуноглобулін, ефективнішим є внутрішньовенне введення прош стафілококової
плазми. Для лікування сепсису, спричиненого грамнегативними бактеріями, за­
стосовують препарат, що містить моноклональні антитіла проти ендотоксину
грамнегативних бактерій.
Інфузійна терапія належить до первииних заходів підтримання гемодинаміки
і насамперед серцевого викиду. Основними завданнями інфузійної терапії у хво­
рих із сепсисом є; відновлення адекватної тканинної перфузії, нормалізація клі­
тинного метаболізму, корекція розладів гомеостазу, зниження концентрації медіа­
торів септичного каскаду і токсичних метаболітів. При тяжкому сепсисі й септич­
ному шоку необхідно прагнути швидкого досягнення (за перші 6 год після
госпіталізації) цільових значень таких параметрів: ЦВТ — 8—12 мм рт. ст., серед­
ній рівень AT > 65 мм рт. ст., діурез — 0,5 мл/кт за 1 год, гематокрит > 30 %, сатура­
ція крові — не менше 70 %. Використання нього алгоритму підвищує виживаність
при септичному шоку7 і тяжкому сепсисі. О б’єм інфузійної терапії слід підтриму­
вати на такому рівні, щоб тиск заклинювання в легеневих капілярах не переви­
щував колоїдно-онкотичного тиску плазми з мстою уникнути набряку легень і
підвищення серцевого викиду.
У межах цілеспрямованої інтенсивної терапії сепсису практично з однаковим
результатом застосовують кристалоїдні та колоїдні інфузійні розчини. Слід мати
на увазі, що для адекватної корекції венозного повернення і рівня переднаванта-
ження потрібно вводити значно більшу кількість (у 2 —4 рази) кристалоїдів, ніж
колоїдів, гас зумовлено особливостями розподілу розчинів між різними сектора­
ми. Крім того, інфузія кристалоїдів більше пов’язана з ризиком набряку тканин,
а їх гемодинамічний ефект менш тривалий, ніж колоїдів. Водночас кристалоїди
не впливають на коагуляційний потенціал і не спричинюють анафілактоїдних
реакцій. У зв ’язку з цим якісний склад інфузійної терапії потрібно визначати
згідно з такими особливостями перебігу' сепсису: ступенем гіповолемії, фазою
ДВЗ-синдрому, наявністю периферичних набряків і рівнем альбуміну крові, тяж­
кістю гострого легеневого ушкодження.
До кристалоїдних розчинів належать ізотонічний розчин натрію хлориду, р оз­
чин Рінгера лактатний, 5 % розчин глюкози. При вираженому дефіциті о б ’єму
циркуляційної крові показані шіазмозамінники (гідроксиетил крохмаль, декстра-
ни, желатиноль). Гідроксиетил крохмаль має потенційну перевагу над декстрана-
ми внаслідок нижчого ризику витікання через мембрану і відсутності клінічно
значущого впливу на гемостаз.

700
 СЕПСИС

У ранній термін у зв’язку з наявністю тромбогеморагічного синдрому призна­

чають гепарин у дозі від 20 до 80 тис. ОД на добу. Гепаринізанію проводять під
контролем клінічних проявів і коагулограми. Застосування кр іо плазм и показано
при коагулопатії споживання і зниженні коагуляційного потенціалу крові. М іні­
мальна концентрація гемоглобіну' для хворих із тяжким сепсисом має становити
9 0 - 1 0 0 г/л.
Низький перфузійний тиск потребує негайного введення препаратів, що
підвищують судинний тонус і/або інотропну функцію серця. Допамін і/або нор-
адреналін є препаратами першочергового вибору для корекції гіпотензії у хворих
із септичним шоком. Добутамін слід розглядати як препарат вибору для збільш ен­
ня серцевого викиду й доставки і споживання кисню при нормальному чи підви­
щеному' рівні переднавантаження. Завдяки переважній дії на р>1-рецептори добу-
тамін більшою мірою, ніж допамін, сприяє підвищенню цих показників. Застосу­
вання адреналіну потрібно обмежити лише випадками повної рефрактерності до
інших катехоламінів.
Дуже важливим напрямом лікування сепсису є респіраторна підтримка. Пока­
зання до проведення ШВЛ при тяжкому сепсисі визначають за розвитком парен­
хіматозної дихальної недостатності; при зниженні респіраторного індексу < 200
показані інтубаиія трахеї і початок респіраторної підтримки. Одним з ефективних
методів оптимізації газообміну с проведення ІИВЛ у положенні на животі. При
респіраторному індексі > 200 показання визначають в індивідуальному порядку.
Проведення штучної живильної підтримки є вкрай важливим компонентом
лікування і входить у комплекс обов’язкових лікувальних заходів при сепсисі.
Нутритивну підтримку розглядають як метод, що запобігає розвитку тяжкої біл­
ково-енергетичної недостатності на тлі виражених гіперкатаболізму і гіпермета-
болізму. Включення ентерального харчування в комплекс інтенсивної терапії за­
побігає трапслокації мікрофлори з кишок і розвитку дисбактеріозу, підвищує
функціональну активність ентероцитів і захисні властивості слизової оболонки,
знижуючи ступінь енлотоксикозу та ризик виникнення вторинних інфекційних
ускладнень. Для профілактики всмоктування токсичних метаболітів із кишок до
кровотоку застосовують ентеросорбенти. Важливим аспектом комплексної інтен­
сивної терапії тяжкого сепсису є постійний контроль рівня глікемії; за потреби
проводять інсулінотерапію.
Останніми роками встановлено, що додавання гідрокортизону в дозі 240—
300 мг на добу протягом 5—7 днів до комплексної терапії септичного шоку дає
змог>' прискорити момент стабілізації гемодинаміки і скасування судинної підтрим­
ки, а також знизити летальність у популяції хворих із супутньою відносною над­
нирково-зало зовою недостатністю. Разом з тим доведена необхідність відмови від
необгрунтованого емпіричного призначення преднізолону' і дексаметазону хворим
із сепсисом за відсутності септичного шоку і/або ознак адреиалової недостатності.
Останнім часом хороший ефект із високим ступенем доказовості продемонс­
трував препарат а-дротрекогін (активований протеїн С), який має антикоагулянт-
ну, профібринолітичну й антизапальну властивості. Його вводять у дозі 0,024 г/кг
за 1 год.
Використовують також методи екстракорпоральної детоксикації — гемосорб­
цію, плазмаферез. У разі розвитку тяжкого ступеня ниркової недостатності пока­
заний гемодіаліз.

701
СИНДРОМ ТРИВАЛОЇ ГАРЯЧКИ НЕВІДОМОГО ГЕНЕЗУ

Для профілактики стресових виразок у травному каналі обов'язково застосо­

вують інгібітори протонної помпи або блокатори гістамінорсдепторів. Признача­
ють також препарати, що інгібують протеоліз.
ПРОФІЛАКТИКА. Раннє призначення окремим категоріям людей (малюкам, па­
цієнтам похилого віку, особам із певними генетичними чинниками, із тяжкими
супутніми захворюваннями, особи, щ о отримували імуносупрссивну терапію, та
ін.) етіотропних засобів навіть при початковому легкому перебігу тих чи інших
інфекцій. Суворе дотримання асептики при різних медичних втручаннях.

Основні положення

• Сепсис — це патологічний процес, в основі якого лежить реакція організму у вигляді

ССЗВ, спричиненого інфекцією різної етіології за наявності бактеріемії.
• Сепсис має ациклічний перебіг, супроводжується синдромом тривалої гарячки та озна­
ками поліорганної недостатності.
• Основний метод лабораторної діагностики сепсису — бактеріологічне дослідження
крові.
• Сепсис часто ускладнюється розвитком ІТШ , гострої недостатності надниркових залоз,
Д ВЗ-синдромом, ГРДСД, ГНН.
• Лікування сепсису має бути комплексним: антибактерійна, дсзінтоксикаційна, у тому
числі й екегракорпоральна, терапія, корекція тромбогемораї ічних розладів і гіпотензії,
нутритивна й респіраторна підтримка.

Питання для самоконтролю

1. Дайте сучасне визначення сепсису.

2. Які збудники можуть спричинювати сепсис?
3. Назвіть клінічні форми сепсису.
4. Щ о таке синдром системної відповіді на запалення?
5. Укажіть найчастішу локалізацію первинного вогнища при стафілококовому сепсисі.
6. Якими ознаками характеризується синдром поліорганної недостатності?
7. Які клінічні критерії підтверджують діагноз сепсису?
8. Назвіть препарати вибору при етіотропному лікуванні нозокоміального сепсису.
9. Які препарати необхілно призначити при тромбогеморагічному синдромі?
10. Укажіть препарати вибору при анаеробному сепсисі.
11. Які препарати показані при кандидозному сепсисі?
12. Назвіть принципи лікування тяжкого сепсису.

Тести для самоконтролю

1. Збудниками сепсису не можуть бути: B. П невмококи

A. Стафілококи C. Клостридії
B. Синьогнійні палички D. Стафілококи
C. Кандиди E. Усі відповіді правильні
Г). Клебсієли 3. Для гострого сепсису характерними симп­
Е. Плазмодії томами є всі перераховані нижче, окрім:
2. Анаеробний сепсис спричинюють: A. Циклічності перебігу'
А. Стрептококи B. Гарячки
 БРУЦЕЛЬОЗ

С. Виражених симптомів інтоксикації Е. Відносний лімфоцитоз

D. Гетполієнального синдрому 5. Препаратом вибору при каидидозному
Е. Можливого висипу на шкірі сепсисі є:
4, Для гострого стафілококового сепсису х а ­ А. Метронідазсш
рактерним симптомом є: В. Флуконазол
А. Висока гарячка С. Цефтриаксон
В. Відносна брадикардія D. Н орфлоксаш ш
С. Позитивний симптом Падалки Е. Азитромішш
D. Лейкопенія

Еталони відповідей

1 — Е; 2 — С; 3 - А; 4 - А; 5 - В.

___БРУЦЕЛЬОЗ ....... , .
Бруцельоз (лат. brucellosis) — інфекційно-алергШне захворювання, що
супроводжується гарячкою, ураженням СМ Ф, судинної, нервової та інших систем
1 особливо частим залученням у патологічний процес опорно-рухового апарату.
ВСТУП. Уперше збудник бруцельозу Micrococcus melitensis у 1886 р. виявив
Д. Брюс. З часом у 1906 і 19J4 рр, від корів і свиней було виділено Bact. abortus
bovis і Bact. abortus suls. У 1920 p. всіх збудників хвороби було включено до групи
брунел, а захворювання отримало назву бруцельоз.
Проблема бруцельозу протягом багатьох років залишається актуальної для
сільського господарства і системи охорони здоров'я. Її соціально-економічна зна­
чущість визначається особливостями перебігу цього захворювання, а також о с­
новним контингентом ураження, а саме працездатним населенням, шо зумовлено
як професійними, так і соціальними чинниками. Однією із найяскравіших клініч­
них особливостей сучасного бруцельозу є наявність вираженої тенденції до пере­
ходу захворювання в хронічну форму з подальш ою інвалідизанією.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудник бруцельозу належить до роду Brucella. Врудели мають кіль­
ка видів: Br. melitensis, Br. abortus, Вт. suis, Br. cams, Вт. ovis, Вт. neotomae,
Br. pinnipediae, Br. cetaceae. Основними хазяями Br. melitensis є вівці й кози. У Br.
abortus це велика рогата худоба, у Br. suis — свині. Основним хазяїном Br. canis є
собаки. Br. pinnipediae і Br. cetaceae виявляють у морських ссавців; у людей оп и ­
сані поодинокі випадки захворювання з переважанням уражень нервової системи.
Щ е два види бруцел (Вт. ovis і Br. neotom ae) для лю дини не дато генні.
Бруцели — грамнегативні бактерії невеликих розмірів, що вирізняються знач­
ним поліморфізмом (в одному препараті можна виявити як паличкоподібні, так і
кокові варіанти), спор не утворюють, нерухливі, належать до внутрішньоклітин­
них паразитів. Ростуть на багатьох поживних середовищах, але дуже повільно (до
З тяж.). Більшість лабораторних тварин (морські свинки, пацюки, миші) високо­
чутливі до брунел. їм властиві значна мінливість і можливість переходити з
S-форми в R- і L-форми. Стійкі до зовнішніх впливів. У воді зберігаються більше
2 міс., у бринзі — 2 міс., у вовні — до 4 міс. Швидко гинуть при кип’ятінні та під
дією дезінфекційних засобів. Чутливі до антибіотиків тетрациклінової групи,
стрептоміцину, рифампіш шу, фторхінолонів, макролідів.

703
СИНДРОМ ТРИВАЛОЇ ГАРЯЧКИ НЕВІДОМОГО ГЕНЕЗУ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Основним джерелом інфекції для людини є мала й велика ро­

гата худоба, а також свині. Найхарактернішою клінічною ознакою бруцельозу у
сільськогосподарських тварин с аборт. Плід, оболонки, навколоплідна рідина м іс­
тять збудника бруцельозу у величезній кількості. У тварин, в яких відбувся аборт,
упродовж 15 міс. можна виявити брупели в патологічних виділеннях з пологових
шляхів, у молоці, сечі й випорожненнях. З виділеннями збудники потрапляють
назовні, контамінують підстилку, корм, воду в місцях водопою, де заражаються
інші тварини, що зумовлює виникнення епізоотичних спалахів.
Зараження людей відбувається контактним й аліментарним шляхами. Інфіку­
вання контактним шляхом особливо часто відбувається в разі потрапляння на
шкіру навколоплідної рідини (під час допомоги при отеленні, при догляді за н о­
вонародженими телятами, ягнятами). Найбільшу захворюваність спостерігають
серед осіб, що мають тісний контакт із хворими на бруцельоз тваринами (чабани,
пастухи, ветеринари, зоотехніки). Заразитися можна й під час переробки м’ясної
сировини, шкіри, вовни хворих на бруцельоз тварин (працівники м ’ясокомбінатів,
підприємств, на яких обробляють вовну). Брупели проникають через найменші
ушкодження шкіри. Небезпечними є сирі молочні продукти, овеча бринза, кумис
та ін. Молоко є причиною інфікування багатьох людей, які професійно не
пов’язані із тваринництвом. При цьому зараження відбувається через слизову
оболонку ротової частини горла, а не шлунка і кишок, тому що шлунковий сік
згубно діє на бруцел. Здебільшого бруцельоз людей — це професійне захворю­
вання.
ПАТОГЕНЕЗ. Потрапляючи в організм людини, бруцели не зумовлюють яких-
небудь істотних змін у місці проникнення. Перша фаза регіонарної інфекції, коли
бруцели по лімфатичних шляхах досягають лімфатичних вузлів, відповідає інку­
баційному періоду. Розмноження й накопичення брунел відбувається переважно
в лімфатичних вузлах. При гострому бруцельозі клінічна картина відповідає пер­
винній бактеріемії (гематогенному занесенню). Підгострий бруцельоз характери­
зується повторною й багаторазовою бактеріемією з ознаками сенсибілізації. З
течією крові збудник потрапляє в органи СМФ (печінка, селезінка, кістковий
мозок), де утворюються нові вогнища інфекції з повторним потраплянням збуд­
ника в кров, шо зумовлює появу гарячки і загальноінтоксикаційного синдрому.
При хронічному бруцельозі збудник потрапляє в різні органи й системи (Ц Н С,
статеву систему, опорно-руховий апарат). Для бруцельозу характерна алергійна
перебудова організму — різко виражена гіперчутливість уповільненого типу, що
зберігається тривалий час навіть після звільнення організму від збудника. Слід
зазначити, що перехід гострого бруцельозу в хронічний зовсім необов’язковий, а
розвитку хронічного бруцельозу не завжди передує гострий бруцельоз. Тривалість
захворювання на бруцельоз не перевищує 2—3 роки. Надалі в результаті склеро­
тичних змін в органах і тканинах спостерігають клінічні прояви (резидуальний
бруцельоз). Тривалий рецидивний перебіг протягом багатьох років пов’язаний з
реінфекиіями. На прояви хвороби істотно впливає й вид бруцел, шо спричинив
захворювання. Найтяжчий перебіг зумовлений Br. melitensis.
Патоморфологічні зміни при бруцельозі поліморфні. Переважно зміни вияв­
ляють у сполучній тканині різних органів, характер і ступінь вираженості їх зале­
жить від стадії розвитку патологічного процесу. У гострій стадії виникають ексу­
дативно-запальні зміни серозного характеру в лімфатичних вузлах і внутрішніх

704
 БРУЦЕЛЬОЗ

органах (печінці, селезінці). Розвивається інфекційно-реактивний васкуліт. У під­

гострім і хронічній стадіях переважають продуктивно-запальні зміни з утворен­
ням специфічних бруцельозних гранульом, переважно в опорно-руховому апараті,
нервовій і статевій системах.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Для бруцельозу характерний поліморфізм клінічних проявів.
Через це запропоновано багато клінічних класифікацій. Однак згідно з М КХ-10
розрізняють:
А23.0 Бруцельоз, спричинений Brucella melitensis
А23.1 Бруцельоз, спричинений Brucella abortus
А23.2 Бруцельоз, спричинений Brucella suis
А23.3 Бруцельоз, спричинений Brucella canis
А23.8 Інші форми бруцельозу
А23.9 Бруцельоз, неуточнений
Відповідно до найбільш вдалої клінічної класифікації Г.П. Руднєва виділяють
такі варіанти перебігу бруцельозу: субклінічний, гострий, підгострий, хронічний,
резидуальний.
Субклінічний перебіг характеризується задовільним станом хворих. Гіри ре­
тельному- обстеженні в окремих осіб можна виявити невелике збільшення пери­
феричних лімфатичних вузлів. Такий перебіг часто властивий бруцельозу, спри­
чиненому Br. abortus.
Гострий варіант перебігу розвивається після інкубаційного періоду тривалістю
від 1 тиж. до 2 міс. Захворювання починається з підвищення температури тіла до
високих цифр. Такий перебіг характерний для бруцельозу, спричиненого Br. meli­
tensis. Температурна крива може бути різних типів: хвилеподібна, ремітивна. у
деяких хворих — субфсбрильна. Підвищення температури тіла супроводжується
ознобом , вираженою пітливістю. Характерно, що навіть за наявності у хворого
високої гарячки загальний стан його кращий, ніж це бувас при інших інфекціях
(грип, черевний гиф та ін.). Хворі задовільно, можна навіть сказати, відносно
добре переносять високу температуру тіла. Відсутні й інші ознаки інтоксикації.
До кінця 1-го тижня виявляють збільшення печінки й селезінки, генералізовану
лімфадснопатію (лімфатичні вузли помірно збільшені, деякі з них чутливі під час
пальпації). Головною ознакою на цьому етапі є відсутність чітких вогнищевих
змін. Гострий бруцельоз може зрідка закінчуватися одужанням, д іє , як правило,
переходить у підгострий і хронічний.
При підгострому варіанті перебігу бруцельозу окрім помірних симптомів ін ­
токсикації, нападів помірної гарячки з ’являються вогнищеві ураження у вигляді
артритів, плекситів, невритів, уражень статевих залоз та ін. Характерним раннім
симптомом ураження опорно-рухового апарату вважають патологічний процес у
крижово-клубовому зчленуванні. Можливі несиметричні артрити й інших суг­
лобів. Найчастіше виникає неврит сідничого нерва. Для невритів і плекситів та­
кож характерні несиметричні ураження. Дуже часто виникають орхіти, орхоепі-
деміти. аднексити.
Хронічний варіант перебігу в одних випадках розвивається відразу, минаючи
гостру стадію, в інших випадках ознаки хронічного бруцельозу з ’являються через
деякий час після гострого варіанту. Для хронічного бруцельозу характерне залу­
чення в патологічний процес усе нових і нових органів та систем. Симптоми за­
гальної інтоксикації відходять на задній план. Температура тіла частіше субфеб-

705
СИНДРОМ ТРИВАЛОЇ ГАРЯЧКИ НЕВІДОМОГО ГЕНЕЗУ

рильна або нормальна протягом тижнів і місяців (період ремісії). Хворі скаржать­
ся на підвищену дратівливість, депресивні прояви, поганий сон, астенізацію,
зниження працездатності.
Можуть бути збільшені лімфатичні вузли, навіть глибоко розташовані (сере­
достіння, мезентеріальні). При збільшенні мезентеріальних лімфатичних вузлів
хворі скаржаться на біль за ходом кишок, при ураженні нервових сплетень (соля-
рит) — на біль у надчеревній ділянці.
Ураження опорно-рухового апарату' є найчастішим проявом хронічного бру­
цельозу. Хворі скаржаться на біль у м ’язах і суглобах. Розвиваються міозити. Під
час пальпації частіше у м'язах кінцівок визначають болючі ділянки, у товші м ’язів
промацують ущільнення. У підшкірній жировій клітковині попереково-крижової,
стегнової та інших ділянок можна виявити вузлики або тяжі. Це так звані фібро-
зити, що виникають у результаті запального подразнення сполучної тканини.
Розміри фіброзитів різні — від горошини до квасолі, у деяких хворих вони мають
діаметр від 5 до 10 см. При бруцельозі у патологічний процес дуже рідко залу­
чається тільки один суглоб. Переважно уражуються великі суглоби (кульшові,
плечові, колінні, надп’ятково-гомілкові). Функція суглобів обмежена через біль,
але конфігурація змінюється мало. Характерні для бруцельозу й бурсити, частіше
ліктьових суглобів, тендовагініти, артрозо-артрити. Поступово у хворих можуть
розвинутися анкіпози й контрактури. Рухи в суглобах при цьому завдають болю,
різко обмежені або відсутні повністю; суглоби збільшені в розмірі, деформовані.
Найтиповішими вважають ураження клубово-крижових зчленувань і хребта.
Діагностичне значення сакроілеїтів дуже велике, тому що інші етіологічні агенти
зумовлюють їх дуже рідко. Для виявлення сакроілеїтів існує низка діагностичних
критеріїв. Інформативним є симптом Ерікссна, суть якого полягає в тому, шо
хворого вкладають на перев'язувальний стіт і натискають на гребінь клубової кіс­
тки в положенні на боці або здавлюють обома руками передні верхні гребені
клубових кісток у положенні на спині. При однобічному сакроілеїті виникає біль
на ураженому боці, при двобічному — біль з ’являється з обох боків. Використо­
вують також симптом Нахласа; тіри цьому хворого укладають на живіт і згинають
ноги в колінних суглобах. При підніманні кінцівки з’являється біль в ураженому
клубово-крижовому зчленуванні. Симптом Д ж она—Бера виявляють так: хворий
перебуває в положенні на спині; при натисканні на лобковий симфіз перпенди­
кулярно вниз з ’являється біль у клубово-крижовому зчленуванні.
При бруцельозі можливі ураження периферичної нервової системи (радикулі­
ти, неврити), вегетативної нервової системи у вигляді адинамії, пітливості. У д е ­
яких випадках спостерігають психічні розлади. Бруцельозні психози перебігають
тривало, із загостреннями.
Можливі ураження ССС; васкуліти, порушення ритму серця.
Також спостерігають ураження статевих органів. У чоловіків — орхіти, епіди­
диміти, зниження статевої функції. Орхіти частіше бувають однобічними, супро­
воджуються сильним болем й значним збільшенням яєчка. У жінок — аднексити,
сальпінгіти, ендометрити. Можливі передчасні пологи, мимовільні аборти, б ез­
пліддя. Водночас слід зазначити, що жінки, які страждають на бруцельоз, можуть
завагітніти й народити цітком здорових дітей. Діти під час пологів і при вигодо­
вуванні бруцельозом не заражаються.

706
 БРУЦЕЛЬОЗ

Іноді спостерігають ураження очей: ірити, хоріоретиніти, увеїти, кератити та ін.

У клінічній картині наслідків бруцельозу (резидуадьний бруцельоз) перше
місце посідають скарги на підвищену втомлюваність, загальну слабість, дратів­
ливість. Хворих турбують порушення сну, зниження пам'яті, підвищена піт­
ливість, судинні розлади — похолодання кінцівок, швидке утворення синців. У
ній стадії збудника в організмі хворого вже немає.
ДІАГНОСТИКА. Збудник бруцельозу при гострих і підгострих формах може бути
виділений із крові, кісткового мозку та інших біосубстратів. Однак бактеріологічні
методи дослідження складні й потребують спеціальних умов, у тому числі й підви­
щеного захисту лаборантів. Ріст бруцел відбувається повільно, протягом місяця.
Із серологічних реакцій найінформативнішою є реакція аглютинації, яка має
дві модифікації — реакція Райта, яку виконують у пробірці, і реакція Хадцлсона,
яку проводять на склі і враховують в якісних поняттях. У разі госгрого варіанту
перебігу бруцельозу антитіла починають виявлятися на 2-му тижні хвороби й на­
далі титр їх наростає. Діагностичним вважається тигр не менше ніж 1:200 (реакція
Райта) і не менше ніж + + (реакція Халдлсона). Чутливішими для діагностики є
РЗК і РНГА, які дають змогу віддиференніювати хворобу від поствакцинальних
змін. У світі широко застосовують також дослідження крові на антитіла різних
класів за допомогою ІФА і проводять ПЛР.
З алергологічних методів діагностики бруцельозу використовують реакцію
Бюрне шляхом внугрішньошкірного введення брунеліну (фільтрату бульйонної
кульгури збудника). Реакцію враховують за величиною набряку: при діаметрі мен­
ше 1 см реакція вважається сумнівною, при 1—3 см — слабкопозіггивною; більше
З см — позитивною). Внутрішньошкірна проба, як правило, стає позитивною до
кінця першого місяця захворювання. Варто враховувати, що постановка алерголо­
гічної проби може зумовлювати появу антитіл або наростання титру антитіл. Нега­
тивні результати проби Бюрне дають змогу виключити наявність бруцельозу. Іноді
у хворих, яким проводили пробу Бюрне, спостерігають загострення хвороби.
ЛІКУВАННЯ. Терапія залежить від форми хвороби. При гострій формі бруце­
льозу необхідно призначати антибіотики в досить високих курсових дозах. Н едо­
статні дози й передчасна відміна препаратів зумовлює розвиток хронічного бруце­
льозу. ВООЗ на сьогодні рекомендує у дорослих одночасне застосування докси­
цикліну 0,1 г на добу в поєднанні з рифампіцииом по 0 .6 —0,9 г на добу протягом
6 тиж. Можливе призначення доксицикліну по 0,1 г на добу протягом 6 тиж.
поєднано зі стрептоміцином по 1 г на добу внутрішньом'язово впродовж 2—3 тиж.
Останній варіант антибактерійної терапії вважається ефективнішим для запобі­
гання рецидиву; у ньому можлива заміна доксицикліну на ципрофлоксацин чи
стрептоміцину на гентамінин або амікацин у відповідних дозах. Комплексна тера­
пія бруцельозу не виключає рецидивів захворювання. Рецидиви частіше виника­
ють через 7—8 міс., а іноді через 1—2 роки після проведеного курсу лікування.
Проводять також патогенетичну терапію, яка включає застосування детокси-
каційних і протизапальних засобів. При виражених запальних змінах (орхіт, не­
врити та ін.) призначають ГКС протягом 2—3 тиж.
При хронічних формах застосування антибіотиків виправдане лише за наяв­
ності гарячки. Найефективнішою є вакцинотерапія, яка не лише дає десенсибілі-
зувальний ефект, а й стимулює імуногенез. Вакцину' вводять підшкірно, внутріш-
ньом’язово, внутрішньовенно. Метод уведення, а також дозу вакцини визначають

707
СИНДРОМ ТРИВАЛОЇ ГАРЯЧКИ НЕВІДОМОГО ГЕНЕЗУ

у кожному випадку індивідуально. Для стимуляції резистентності організму засто­

совують метилурацил, натрію нуклеїнат та інші препарати, проводять фізіотера­
пію: електрофорез, парафінові аплікації, лікувальну гімнастику, лікувальний ма­
саж, сірководневі й радонові ванни, грязелікування.
ПРОФІЛАКТИКА спрямована на зниження захворюваності на бруцельоз сільсь­
когосподарських тварин. Основою профілактики має бути комплекс санітарно-
ветеринарних заходів. Під час роботи із хворими тваринами потрібно використо­
вувати захисний одяг і дезінфекційні засоби.
Розроблено живу проти бруцел ьозну вакцину, однак імунізація цією вакци­
ною формує лише нетривалий імунітет. Вакцину на основі штаму 19 Br. abortus
застосовують винятково для вакцинації сільськогосподарських тварин. Д о вве­
дення живої протибруцельозної вакцини людині потрібно ставитися з великою
обережністю, оскільки після щеплення пацієнти часто скаржилися на погіршення
самопочуття, шо проявляється артралгіями, невралгіями, лімфаденопатією. На
сьогодні вчені працюють над створенням хімічних й інактивованих корпускуляр­
них вакцин проти бруцельозу.

Основні положення

• Бруцельоз є зоонозною інфекцією. Зараження людей відбувається контактним та алі­

ментарним шляхами. Збудник проникає через мікроушкодження ш кіри і слизових обо­
лонок ротової порожнини.
• Бруцельоз характеризується поліморфізмом клінічних проявів, проте одним із провід­
них є симптом тривалої гарячки при малови раженій інтоксикації. При хронічній формі
бруцельозу провідними симптомами є ознаки ураження різних органів і систем, насам­
перед опорно-рухового апарату.
• Для підтвердження діагнозу бруцельозу застосовують серологічний та алергологічний
методи.
• Етіотрогше лікування проводять антибактерійними засобами — доксипикліном, ри-
фампіпином, стрептоміцином, гентаміпином, амікацином.
• Профілактика бруцельозу передусім грунтується на запобіганні зараженню сільськогос­
подарських тварин.

Питання для самоконтролю

1. Дайте клінічне визначення гарячки невідомого генезу.

2. Які види бруцел Ви знаєте і які з них патогенні для людини?
3. Укажіть основні властивості бруцел.
4. До яких антибіотиків чутливі бруцели?
5. Назвіть джерела інфекції бруцельозу.
6. Перерахуйте шляхи передачі бруцельозу.
7. Укажіть клінічні форми бруцельозу.
8 . Які ураження опорно-рухового апарату характерці для бруцельозу?
9. Які ураження статевої системи найхарактерніші для бруцельозу?
10. Ураження якого зчленування є характерним для бруцельозу?
11. Укажіть основний метод специфічної лабораторної діагностики бруцельозу.
12. Яку специфічну терапію призначають при гострій формі бруцельозу?
13. Яка мета призначення вбитої бруцельозної вакцини і при яких формах хвороби її за­
стосовують?

708
 БРУЦЕЛЬОЗ

Тести для самоконтролю

1. Основним хазяїном Br. melitensis е: Е. Лімфаденопаїії

A. Хвора людина 6. При хронічному бруцельозі можливий роз­
B. Велика рогата худоба виток:
C. Вівііі A. Артритів
D. Свині B. Міозитів
E. Олені C. Фіброзитів
2. Основним хазяїном Br. suis є: D. Орхітів
A. Хвора людина E. Виразок травного каналу
B. Велика рогата худоба 7. Сакроілеїт розвивається переважно при:
C. Вівці A. Туберкул ьозі
D. Свині B. Ревматизмі
E. Олені C. Ревматоїдному артриті
3. Аліментарним шляхом заражаються при: D. Гострому бруцельозі
A. Наданні допомоги при отеленнях E. Хронічному бруцельозі
B. Догляді за новонародженими ягнята- 8. Характерним симптомом хронічного бру­
ми цельозу є:
C. Контакті із хворою людиною A. Ушкодження великих суглобів (куль­
D. Споживанні молочних продуктів т о в о го та ін.)
E. Споживання м 'яса B. Ушкодження дрібних суглобів (кистей
4. Для гострої форми бруцельозу характер­ і стоп)
ним симптомом є: C. Летючість болю в суглобах
A. Нсйротоксикоз D. Симетричність ураження суглобів
B. Підвищення температури тіла до E. Ураження хребців
39,5 °С при виражених симптомах інток­ 9. Найтяжчий перебіг має бруцельоз, спри­
сикації чинений:
C. Підвищення температури тіла до 39 °С A. Br. abortus
при гарному самопочутті хворих B. Br. suis
D. Артрит C. Br. melitensis
E. Імпотенція D. Br. canis
5. Для госгрої форми бруцельозу характер­ E. Br. ovis
ними симптомами є всі перераховані нижче, 10. При гострій формі бруцельозу немає сенеу
окрім: призначати:
A. Підвищ ення температури тіла до A. Стрептоміцин
39 °С B. Доксициклін
B. Вираженої інтоксикації C. Амікацин
C. Слабковираженої інтоксикації D. Ципрофлоксацин
D. Збільшення розмірів печінки й се­ В. Пеніцилін
лезінки

Еталони відповідей

1 — С; 2 — D; 3 — D; 4 — С ; 5 — В; 6 — Е; 7 — Е; 8 — А; 9 — С, 10 — Е.

709
 БІОЛОГІЧНА НЕБЕЗПЕКА
І РІВНІ БІОЛОГІЧНОЇ БЕЗПЕКИ

Інфекційні хвороби становлять небезпеку не лише для окремо взятої люди­

ни, тому боротьба з ними потребує колективних дій залежно від рідня небезпеки.
Одним із важливих наслідків холерних епідемій був розвиток служби санітар­
ної і демографічної статистики, що дало змогу в майбутньому більш правильно
оцінювати заходи в галузі суспільної охорони здоров’я й боротьби з інфекціями.
До моменту появи холери в Європі майже всі країни мали досить розвинену ка­
рантинну службу в основних морських портах, а також на сухопутних кордонах.
Таким чином, пандемії холери та інших інфекційних захворювань створили пере­
думови для вироблення міжнародних законодавств з цього питання (Міжнародна
санітарна рада в Константинополі (1839—1914), Тегерані (1867— 1914). Танжері
(1 7 9 2 -1 9 1 4 ).
Необхідність міжнародного співробітництва для вирішення загальних про­
блем медицини й охорони здоров’я сприяла створенню механізмів його коорди­
нації в межах ВООЗ. Так, у 1951 p. IV Всесвітня асамблея охорони здоров’я (ВАОЗ)
розглянула й прийняла перші Міжнародні санітарні правила; згодом — у них було
внесено істотні корективи.
Нарешті, у 1969 p. XXII сесія ВАОЗ прийняла нові міжнародні медико-сані-
тарні правила (М М С П ), що вступили в силу з 1 січня 1974 р. У ці правила вклю­
чено холеру (у тому числі спричинену вібріоном Ель-Top), натуральну віспу (у
тому числі діастрім — variola minor (легка форма натуральної віспи)), чуму, жов­
ту гарячку, висипний і поворотний тифи; ні захворювання до 1971 р. позначали
як “карантинні хвороби”. У 1973 р. із ММСП було виключено тифи як менш
небезпечні, ніж інші карантинні хвороби, а в 1981 р. — натуральна віспа як перше
захворювання, переможене глобальною вакцинацією людства. Н ині їх визнача­
ють як “хвороби, на які поширюються М М С П ”.
На початку 1990-х років знову реєструють поширення низки добре відомих
епідемічних хвороб: холери (деякі регіони Південної Америки), чуми (Індія). Та­
кож з ’являються нові інфекційні захворювання, наприклад геморагічна гарячка
Ебола. У зв’язку із цим, а також із розвитком міжнародної торгівлі, збільшенням
міграції й міжнародних сполучень, загрозою біотероризму на 48-й сесії ВАОЗ у
1995 р. було запропоновано провести перегляд ММСП.
У травні 2001 р. ВАОЗ прийняла резолюцію WHA54.14 “Глобальна безпека в
питаннях охорони здоров’я: попередження про епідемії і заходи реагування”, в
якій ВООЗ пропонувалося забезпечити своїм державам-членам підтримку' в зміц­
ненні їхнього потенціалу д ія виявлення й швидкого реагування на ті загрози для
здоров’я населення, які пов’язані з інфекційними хворобами і надзвичайними
ситуаціями. 23 травня 2005 р. 58-я сесія ВАОЗ прийняла нові М М СП, які вступи­
ли в силу 15 червня 2007 р. Виконувати правила зобов’язатися 194 держави.
ММСП — міжнародний договір (міжнародний закон), шо встановлює гло­
бальні правила в галузі суспільної охорони здоров’я з метою посилити медико-

710
 БІОЛОГІЧНА НЕБЕЗПЕКА І РІВНІ БІОЛОГІЧНО) БЕЗПЕКИ

санітарну безпеку на національному, регіональному й міжнародному рівнях. Вони

є обов’язковими для 194 країн світу, включаючи всі держави — члени ВООЗ. їх ­
ньою метою є сприяння міжнародному співтовариству в запобіганні і прийнятті
відповідних заходів у разі виникнення критичних небезпек для здоров’я людей,
які потенційно можуть перетинати кордони й загрожувати людям в усьому світі.
Нова редакція М М СП , прийнята в 2005 p., передбачає зовсім новий міжнародний
правовий режим, спрямований на посилення захисту здоров’я населення від не­
безпек міжнародного значення (включаючи біологічні, хімічну і ядерну загрозу).
Ці правила створюють нову основу для співробітництва у випадку надзвичайних
ситуацій, шо загрожують здоров’ю населення в міжнародному масштабі. Правила
також вимагають від держав забезпечити можливість відстежсння небезпечних
ситуацій і вжиття відповідних заходів із допомогою і за підтримки ВООЗ, євро­
пейських або американських Центрів з контролю захворюваності.
Згідно з новою редакцією М М СП (2005), усі країни — члени ВООЗ відповід­
но до розробленого алгоритму повинні повідомляти про появу на їх території
потенційно небезпечних захворювань у таких випадках:
1. Випадок захворювання перерахованими нижче хворобами є незвичайним і
неочікуваним та може суттєво вплинути на здоров’я населення, отже, підлягає
сповіщенню: віспа; поліомієліт, спричинений поліовірусом дикого типу: грип,
зумовлений новим підтипом вірусу; ТГРС.
2. Будь-який випадок у галузі суспільної охорони здоров’я, що має потенційне
міжнародне значення, включаючи події з невідомими причинами або джерелами
та події за участю інших подій або хвороб, крім тих, що указані у гт. 1 і п. 3.
3. Будь-яка подія за участю перерахованих нижче хвороб завжди мас зумовлю­
вати до використання алгоритму, так як вони продемонстрували здатність суттєво
впливати на здоров’я населення і швидко поширюватися в міжнародних мас­
штабах:
• холера;
• легенева чума;
• жовта гарячка;
• вірусна геморагічна гарячка (Ебола, Ласса, Марбург);
• гарячка Західного Нілу;
• інші хвороби, які спричиняють особливу національну та регіонарну стур­
бованість, наприклад, гарячка денге, гарячка Ріфт— Валлі й менінгококова хво­
роба.
Відповідно до нової редакції ММ СП (2005) країни — члени ВООЗ зобов'язані
вчасно виявляти події, шо становлять небезпеку для здоров’я в міжнародному
масштабі й сприяти ефективному усуненню загрози. У зв’язку із цим у М М СП
(2005) суттєво змінилися кілька принципових положень:
1.О б’єктами епідеміологічної о нагляду стають події, а не підтверджені випад­
ки того або іншого інфекційного захворювання.
2.Країни — члени ВООЗ більше не мають монополії на надання епідеміоло­
гічної інформації. Відтепер ВООЗ може використовувати різні джерела, у тому
числі засоби масової інформації та неурядові ресурси. Так, глобальна мережа
оповіщення про спалахи захворювань і заходи реагування (GOARN — Global
Outbreak Alert and Response Network) одержує інформацію як із державних, так і
недержавних джерел. При цьому координуючим органом залишається ВООЗ.

711
БІОЛОГІЧНА НЕБЕЗПЕКА і РІВНІ БІОЛОГІЧНОЇ БЕЗПЕКИ

3 .Право вирішувати, в яких випадках необхідно застосовувати поїзною мірою

М М СП , також не належить винятково країнам — членам ВООЗ. Навіть якщо
країна заперечує яку-небудь подію на своїй території, ВООЗ має право рекомен­
дувати застосування відповідних заходів для мінімізації збитків й запобігання
міжнародному пош иренню небезпечного інфекційного захворювання.
4 .Установлено чіткі обов’язки країн — членів ВООЗ щ одо вдосконалювання
структури епідеміологічного нагляду.
Таким чином, на сьогодні основним джерелом інформації про спалахи інф ек­
ційних захворювань слугують засоби електронного зв’язку- та Інтернет, а не
офіційні зведення міністерств охорони здоров’я різних країн. За період із січня
2001 р. по жовтень 2004 р. 61 % первинних повідомлень у ВООЗ про спалахи ін­
фекційних хвороб надходили з неофіційних електронних джерел.
Багато країн бажають приховувати ті або інші проблеми, пов’язані зі спалаха­
ми захворювань, насамперед через побоювання негативного відбитку на еконо­
міці країни в результаті зниження туризму або торгівлі. З іншого боку-, обмеження
інформованості міжнародних інстанцій може мати значно тяжчі наслідки через
некоординовані дії і відсутність допомоги з боку ВООЗ. ToxViy нині міжнародна
мережа інформації в галузі суспільної охорони здоров’я (G H PIN — Global Public
Health Intelligence Network) — високочутлива комп’ютерна програма, яка є парт­
нером GOARN і регулярно переглядає мережу Інтернет по заданих ключових
словах на різних мовах з метою виявити повідомлення про спалахи інфекційних
захворювань на території різних держав. Отриману інформацію аналізують фахів­
ці ВООЗ, за потреби вживають відповідних заходів.
У Європі також існують системи з контролю за інфекційною захворюваністю,
основними з яких є Європейська комісія і Центр з профілактики і контролю за­
хворювань.
Поняття “біологічна небезпека” означає, що “інфекційний агент (або части­
на його) становить потенційну небезпеку для здорової людини, тварини та/або
рослини внаслідок прямого впливу — зараження або непрямого впливу через
руйнування навколишнього середовища”.
Рівні біологічної безпеки (з 1 по 4) встановлено CDC і національними інсти­
тутами охорони здоров’я (National Institutes o f Health) США. Ці рівні присвоюють
для позначення біологічної небезпеки залежно від агентів, які використовують у
роботі, та діяльності самої лабораторії.

Рівень біологічної безпеки 1

Правила роботи згідно з технікою безпеки, обладнання та приміщення лабо­
раторії придатні для роботи з відомими штамами мікроорганізмів, з якими випадки
захворювання людини не зареєстровані. Лабораторія не обов’язково має бути ізольо­
вана від приміщень усієї будівлі. Робота може проводитися на звичайному лаборатор­
ному столі для стандартних мікробіологічних процедур. Спеціальне захисне обладнан­
ня не погрібне і/або не використовується. Персонал лабораторії проходить звичайне
навчання техніці безпеки і підпорядковується керівництву начальника лабораторії, що
має досвід роботи в стандартній мікробіологічної лабораторії. Бокси біологічної без­
пеки при роботі із зазначеними штамами мікроорганізмів не обов’язкові.
Приклади мікроорганізмів нього рівня біологічної безпеки: Bacillus subtilis,
Naegleria grubcri, E. col і.
 БІОЛОГІЧНА НЕБЕЗПЕКА І РІВНІ БІОЛОГІЧНОЇ БЕЗПЕКИ

Рівень біологічної безпеки 2

Правила роботи згідно з технікою безпеки, обладнання та приміщення
лабораторії придатні для роботи із широким спектром відомих мікроорганізмів,
шо належать до груп помірного ризику та здатні спричинювати захворювання
людини середнього ступеня тяжкості. Основні відмінності від рівня біологічної
безпеки 1 такі:
• персонал лабораторії проходить спеціальне навчання щодо роботи з пато­
генними мікроорганізмами під керівництвом досвідчених фахівців;
• під час проведення досліджень доступ до лабораторії обмежений;
• рекомендується обережне поводження з гострими предметами;
• необхідні особливі заходи безпеки при маніпуляціях, у ході яких можуть
утворюватися аерозолі та/або бризки. Рекомендується використання фізичних
бар’єрів захисту. Настійно рекомендується проводити роботу в боксах біологічної
безпеки І і II класу.
Приклади мікроорганізмів цього рівня біологічної безпеки та захворювання,
які вони спричиняють: Measles virus (кір), Salmonellae (сальмонельози), Toxoplasma
spp. (токсоплазмоз), HBV (ВГВ).

Рівень біологічної безпеки З

Правила роботи згідно з технікою безпеки, обладнання та приміщення
лабораторії придатні для роботи з місцевими та екзотичними мікроорганізмами,
що передаються повітряно-краплинним шляхом і можуть зумовлювати тяжкі за­
хворювання з можливим летальним наслідком. Особливу увагу слід приділяти
захисту персоналу (первинний і вторинний бар’єри), а також суспільства та нав­
колишнього середовища.
Обов'язкова вимога: проведення робіт у боксах біологічної безпеки І і II класу.
Приклади мікроорганізмів цього рівня біологічної безпеки та захворювання, які
вони спричиняють: М. tuberculosis (туберкульоз), St. louis encephalitis virus (кліщовий
енцефаліт Сент-Луїс), Coxiella burnetii (Ку-гарячка), Bacillus anthracis (сибірка).

Рівень біологічної безпеки 4

Правила роботи згідно з технікою безпеки, обладнання та приміщення
лабораторії придатні д ія роботи з небезпечними та екзотичними штамами
мікроорганізмів, що становлять високий ризик для здоров’я і життя людини. За­
хворювання передаються повітряно-краплин ним або невідомими шляхами і не
пишаються лікуванню; вакцини та лікарські препарати відсутні. Персонал лабо­
раторії проходить спеціальне і ретельне навчання з техніки безпеки щодо роботи
з особливо небезпечними мікроорганізмами під керівництвом фахівця, що має
такий досвід. Вхід у лабораторію суворо обмежений. Лабораторія розташовується
в окремому будинку або повністю ізольованій частині будівлі. Встановлені сп е­
ціальні правила проведення робіт у лабораторії. Наявність боксу біологічної без­
пеки III класу суворо обов'язкова.
Приклади мікроорганізмів цього рівня біологічної безпеки та захворювання,
що вони спричиняють: Ebolaviruses (гарячка Ебола), Sin Nombre virus (хантавірус-
ний кардіопульмональний синдром), Rift Valley Fever Virus (гарячка Ріфт—Валлі).
БІОЛОГІЧНА НЕБЕЗПЕКА І РІВНІ БІОЛОГІЧНОЇ БЕЗПЕКИ

Бокси біологічної безпеки

Термін “бокси біологічної безпеки” означає спеціальне обладнання, о с­
нащене НЕРА-фільтром (фільтрами) і призначене для захисту оператора або о д ­
ночасного захисту оператора та продукту від речовин, що становлять біологічну
небезпеку. Цей термін може бути застосований тільки до того обладнання, яке
відповідає встановленим вимогам для J, II або III класу, що регламентують конс­
трукцію, швидкість і розподіл повітряних потоків, системи витяжки. НЕРА-філь-
три довгострокового очищення — основний компонент боксу біологічної безп е­
ки. Це разові фільтри, виготовлені із борсшіікатного мікроволоконного скла, яке
складено в пачку тонкими листами завтовшки з папір.
Бокси біологічної безпеки І класу мають простішу конструкцію. У ході про­
ведених мікробіологічних робіт усередині робочого простору боксу утворюється
аерозоль, що містить потенційно небезпечні агенти. Цей аерозоль захоплюється
повітряним потоком, шо надходить у робочу зону боксу та проходить через сп е­
ціальну систему фільтрування. Такі бокси не захищають від забруднення зовніш ­
нім повітрям продукт, з яким проводиться робота в боксі.
На відміну від боксів біологічної безпеки І класу, вхідний потік у боксах біо­
логічної безпеки II класу не вщразу надходить у робочу зону, а йде в решітку
повітряного забору, розташовані пору1! з оператором. У такий спосіб відбувається
запобігання впливу зовнішнього повітря, тобто ні бокси захищають як довкілля,
так і оператора від можливого зараження небезпечним агентом.
Бокси біологічної безпеки III класу забезпечують абсолютний рівень безпеки,
який не може бути досягнутий ні в боксах І класу, ні в боксах II класу. Усі бокси
біологічної безпеки III класу зазвичай мають суцільний каркас і абсолютно гер­
метичну конструкцію. Робота в боксі [II класу здійснюється за допомогою герме­
тичних рукавичок, вбудованих у передню панель боксу. У боксі III класу
обов’язково підтримується знижений тиск, що є додатковою гарантією безпечної
роботи.
 ВНУТРІШНЬОЛІКАРНЯНІ ІНФЕКЦІЇ

За визначенням ВООЗ, внутрішньолікарняна інфекція (син.: нозокоміаль-

на, госпітальна) — не будь-яке клінічно розпізнане інфекційне захворювання, яке
розвивається в пацієнтів у результаті його звернення до лікарні по медичну д оп о­
могу або перебування в ній, а також будь-яке інфекційне захворювання співробіт­
ника лікарні, що виникло внаслідок його роботи в цьому закладі, незалежно від
часу появи симптомів (після або під час перебування в лікарні). Це інфекції, що
виникають у госпіталізованих пацієнтів після 48 год лікування у стаціонарі за
умови відсутності ознак хвороби на момент госпіталізації і якщо пацієнти не зна­
ходилися в інкубаційному періоді.
Для внугрішньолікарпяпих інфекцій характерні особливості епідеміології:
своєрідність механізмів і факторів передачі, особливості перебігу інфекційного
процесу. Важливу роль в їх виникненні, підтриманні й поширенні відіграє, персо­
нал лікувально-профілактичних закладів. Ці інфекції погано піддаються терапії
внаслідок антибіотикорезистентності.
Д о внутрішньолікарняних інфекцій не належать:
1. Випадки госпіталізації хворого в інкубаційний період.
2 .Інфекції, шо є закономірним розвитком основного захворювання.
3.Випадки внутрішньоутробної інфекції та інфікування новонародженого при
проходженні через пологові шляхи (вертикальний механізм зараження).
За оцінками C D C , у СШ А щорічно реєструють близько 1,7 млрд випадків
внутрішньолікарняних інфекцій і 99 тис. смертей. Спричиняються вони багатьма
мікроорганізмами, але 2/3 з них становить грамнегативна флора.
ЕТІОЛОГІЯ, Нині відомо понад 200 агентів, які можуть бути причиною внутріш­
ньолікарняних інфекцій. У доантибіотичну еру цими збудниками переважно були
стрептококи та анаероби. Після широкого застосування антибіотикотерапії о с ­
новними збудниками внутрішньолікарняних інфекцій стали умовно-патогенні
штами Staphylococcus aureus, S. epidermidis, S. saprophiticus, Escherichia coli,
Enterococcus faecal is, E. durans, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp.,
Acinetobacter, Citrobacter, Serratia marcescens.
їх виникнення також може бути пов’язане з поширенням ротавірусної, нито-
мегаловірусної інфекції, кампілобактера, вірусів гепатиту' В, С і D , а також ВІЛ-
інфекиії, грибкових і паразитарних збудників.
Збудники внутрішньолікарняних інфекцій постійно мутують. у лікувальних
відділеннях відбувається їх природний відбір з утворенням ще стійкіших до анти­
біотиків, так званих госпітальних штамів.
Госпітальні штами — цс мікроорганізми, шо генетично змінилися в резуль­
таті циркуляції у лікуваїьних закладах через мутації або перенесення плазмід,
унаслідок чого вони набувають нових властивостей, які допомагають їм вижити у
стаціонарних умовах. Провідними ознаками таких штамів є їхня полірезистент-
ність як до антибіотиків, так і до дезінфекційних засобів. На початку 2011 р.
ВООЗ повідомила про появу полірезистентного штаму Е. сой до карбапенемів та

715
ВНУТРІШНЬОЛІКАРНЯНІ ІНФЕКЦІЇ

інших р-лактамів, зумовлену наявністю ензиму N DM 1 (N ew Delhi m etallo-p-

lactamase). Ці шгами були чутливі лише до тигецикліну та колістину.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом внутрішньолікарняних інфекцій найчастіше є ме­
дичний персонал, носії збудника, хворі з гострою або хронічною інфекцією (у
тому числі рановою), дуже рідко — відвідувачі стаціонарів.
Механізми передачі інфекції — повітряно-краплинний, фекаяыю-оральний,
контактний і гемоконтактний. Провідними шляхами зараження в умовах стаціо­
нарів є контактно-побутовий, повітря но-краплинний і повітряно-пиловий. Фак­
торами передачі слугують повітряні аерозолі, пил, вода, продукти харчування,
обладнання й медичні інструменти. Можлива гемоконтактна передача, особливо
для вірусних гепатитів В, С і D.
Найчастіше чинниками, що сприяють розвитку внутрішньолікарняних ін­
фекцій, є наявність невиявлених носіїв патогенних мікроорганізмів серед медич­
ного персоналу і пацієнтів, несановані вогнища гнійно-септичної інфекції, наяв­
ність пацієнтів із тяжкими порушеннями імунітету, недотримання медичним пер­
соналом правил асептики та антисептики, особистої гігієни, перевантаження
лікувальних закладів та їх недостатнє забезпечення дезінфекційними засобами,
застаріле обладнання та ін.
Д о груп ризику7 виникнення внутрішньолікарняних інфекцій належать хворі
без постійного місця проживання, пацієнти із зриваними інфекційними захворю­
ваннями, хворі з імунодефіцитними станами, а також медичний персонал.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Прояви внутрішньолікарняних інфекцій залежать від локалі­
зації процесу, кількості та вірулентності мікроорганізмів, що їх спричинили. За­
галом клінічна картина часто буває стертою або атиповою. Перші симптоми за­
звичай розвиваються раптово, найчастіше підвищується температура тіла. Дуже
часто виникають множинні ураження органів за типом сепсису (нозокоміальний
сальмонельоз, метицилінрезистентні стафілококові ураження тощо).
ДІАГНОСТИКА, Найважливішим методом підтвердження діагнозу є отримання
позитивних результатів дослідження крові на наявність того чи іншого збудника.
Узяття крові слід здійснювати в усіх випадках госпітальної гарячки, за винятком:
• першого епізоду гарячки в післяопераційний період;
• упевненості в тому, що не медикаментозна гарячка;
• клінічних ознак тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.
У більшості випадків кров беруть протягом двох днів поспіль й одразу від­
правляють у лабораторію. Слід пам’ятати, що взяття крові для бактеріологічного
дослідження ніколи не можна здійснювати через постійний катетер. Руки персо-
нату мають бути закриті стерильними рукавичками. Шкіру в місці венепункції
знезаражують спочатку етиловим спиртом, потім спиртовим розчином йоду або
йодоформу. Експозиція (тривалість контакту знезаражувальної речовини зі
шкірою) становить не менше 1 хв.
О б’єм крові в пробі — один із найважливіших чинників, що визначають ре­
зультат дослідження. Рекомендується кожний раз брати не менше ніж 20—30 мл
крові, хоча її о б ’єм, який використовують для дослідження, як правило, не пере­
вищує 5 мл. Загалом кількість посівів крові має бути не менше ніж 2—3, залежно
від вогнища інфекції.
При отриманні позитивного результату7 бактеріологічного дослідження най­
важливішим є визначення чутливості до антибактерійних препаратів.

716
 ВНУТРІШНЬОЛІКАРНЯНІ ІНФЕКЦІЇ

За підозри на инутрішньолікарняну інфекцію, спричинену вірусними або па­

разитарними агентами, проводять відповідні дослідження.
ЛІКУВАННЯ. Ефективність стартової терапії — це важливий чинник, від якого
залежить прогноз життя пацієнта. Натепер у лікуванні бактерійних внутрішньолі-
карняних інфекцій використовують так звану деескалаційну терапію. Її суть по­
лягає в тому, що для стартової емпіричної терапії, яку починають відразу після
встановлення діагнозу, призначають комбінацію антимікробних засобів, що діють
на всіх можливих збудників інфекції. Наприклад, карбапенем або иефспім поєд­
нують із ванкоміцином (плюс флуконазол) залежно від комбінації ймовірних
збудників. Поняття “резервний антибіотик” при лікуванні внутрішньолікарняних
інфекцій відсутнє. Після отримання результатів мікробіологічного дослідження і
клінічної оцінки ефективності лікування через 48—72 год можлива корекція тера­
пії згідно з відповідними рекомендаціями.
ПРОФ ІЛАКТИКА включає оптимізацію епідеміологічного нагляду, підвищення
ефективності дезінфекційних і стерилізаційних заходів, дотримання госпітальної
гігієни тощо.

717
 МЕДИЦИНА ПОДОРОЖЕЙ
І ТРОПІЧНА МЕДИЦИНА

Нині близько 2 млрд людей щорічно здійснюють різні подорожі з метою

туризму, гуманітарної місії, глобалізації виробництва або міграції у пошуках р о­
боти. Через це значно підвищується ризик розвитку різних несприятливих наслід­
ків у разі інфікування мікроорганізмами, травматизму тощо.
Усе це сприяло швидкому розвитку в галузі охорони здоров’я підрозділу М е­
дицини подорожей і хвороб мандрівників ”. Натепер медицина подорожей — не д и ­
намічна міждисциплінарна спеціальність, яка насамперед охоплює аспекти ін ­
фекційних хвороб, тропічної медицини, медицини пустель, проблем вакцинації
та охорони здоров’я. Отже, ким би не була та особа, яка здійснює подорож, і з
якою місією не подорожувати б вона за межі свого постійного місця проживання,
розуміння динаміки пересування і ризику, що з ним пов’язаний у різних країнах,
дасть змогу’ звести до мінімуму можливий негативний вплив на здоров’я і буде
сприяти максимальному задоволенню та успіху в запланованих справах.
Медицина подорожей потребує дуже хороших знань у галузі інфекційних хво­
роб, епідеміології, вакцинології та ін. Незважаючи на те шо на сьогодні CDC і
ВООЗ закладають основи тих або інших уявлень у галузі медицини загалом, кіль­
ка груп фахівців зробили перші кроки в розробленні навчальних програм з метою
кращого визначення ролі медицини подорожей та її місця в суспільній охороні
здоров’я як вузької спеціальності її створили ISTM та ASTMH. Формування таких
груп створило сприятливі умови для відкритого діалогу і поліпшення знань щодо
медицини подорожей. Окрім нього нещодавно було створено мережу дозорного
епідеміологічного нагляду спеціально для оцінювання тенденцій захворюваності
серед мандрівників — Trop N et Europ і G eo Sentine. Вони можуть заздалегідь пові­
домити про можливий ризик тієї або іншої подорожі і надати додаткову інформа­
цію в разі будь-якого захворювання, що виникло після повернення, для олтимі-
запії діагностичного та лікувального процесу. За таких особливих обставин лікарі
повинні знати, шо шукати і де знайти інформацію про екзотичні хвороби, які
виходять за рамки їх повсякденної практики.
Діарея мандрівників є найпош иренішою та найнесириятливішою для здоров’я
мандрівників. Вона може бути досить тривалою, болючою і виснажливою. За да­
ними CD C , 20—50 % міжнародних туристів (близько 10 млн осіб) страждають на
діарею мандрівників уже в перший тиждень подорожі, але вона може розвинути­
ся впродовж усього періоду перебування в певних країнах і навіть після повернен­
ня додому. Значна частка випадків діареї мандрівників припадає на країни Ла­
тинської Америки, Африки, Близького Сходу та Азії. Д о групи високого ризику
нього захворювання належать люди молодого віку, особи з ослабленим імуніте­
том, запальними захворюваннями кишок або цукровим діабетом, а також особи,
що вживають антациди або Н,-блокатори. Основною причиною діареї мандрівни­
ків с інфекційні агенти, найпоширенішим збудником — ентеротоксигенна киш-

718
 МЕДИЦИНА ПОДОРОЖЕЙ І ТРОПІЧНА МЕДИЦИНА

кова паличка. Природний перебіг характеризується одужанням протягом 1-го

тижня в 90 % випадків, у 10 % — протягом місяця. Антибіотики не рекомендують
призначати для профілактики діареї мандрівників. У разі її виникнення (випо­
рожнення 3 рази на добу і більше з домішками слизу й крові, супроводжуються
болем у животі) показана антибактерійна терапія протягом 3—5 днів.
Мандрівники повинні за кілька місяців до від’їзду з'ясувати, які медичні ри­
зики пов’язані з їх конкретним маршрутом, включаючи необхідність проведення
щеплення, неспецифічні профілактичні заходи, спалахи хвороб, шо мають місце
в тій чи іншій країні, а також політичну ситуацію в країні та можливості медич­
них ресурсів. Для осіб із несприятливим акушерсько-гінекологічним і стоматоло­
гічним анамнезом рекомендований ретельний огляд відповідними спеціалістами,
особливо в разі ймовірної тривалої подорожі до країн, що розвиваються. Також
потрібно отримати інформацію про очікуваний маршрут, умови проживання (у
тому числі міська або сільська місцевість), стан свого здоров’я і препарати першої
необхідності, що мають бути у власній аптечці.
При обговоренні питання вакцинації слід враховувати регіон подорожі, шо
планується. C D C виокремлює три категорії вакцинації: рутинну, рекомендовану,
обов’язкову. Рутинна вакцинація включає шеплсння, які проводять для підтри­
мання нормальною стану здоров’я; зазвичай вони входять у календар щеплень
тієї або іншої країни. Рекомендована вакцинація враховує низку чинників, вклю­
чаючи подорожі особливого напрямку залежно від сезону, попереднього щеплен­
ня, віку-, стану здоров’я тощо. Загалом пі щеплення рекомендують з мстою захис­
тити туристів від хвороб в інших частинах світу і не допустити ввезення інфекцій­
них захворювань через міжнародні кордони. Обов’язкову вакцинацію, згідно з
М М СП , необхідно проводити 11 рота жовтої гарячки в разі поїздок у деякі країни
Африки (на південь від Сахари) і тропічної зони Південної Америки. Окрім того,
від паломників, які подорожують під час ханжу, уряд Саудівської Аравії вимагає
проведення щеплення проти менінгококової інфекції та наявності міжнародного
сертифікату' про це.
Окремим підрозділом медицини подорож ей є медицина подорожей круїзних
суден і морської медицини (Cruise Ship & Maritime Medicine). На круїзних кораблях
концентруються люди із різних країн світу і в таких умовах різноманітні захворю­
вання (кишкові, вірусні — грип, кір, краснуха, вірус Norwalk) можуть швидко
поширюватися від людини до людини. Якшо ж судно заходить у порт для висадки
пасажирів, є можливість інфікування їх різними екзотичними захворюваннями,
характерними для цього регіону.
Більшість таких інфекційних хвороб можуть передаватися до появи перших
клінічних симптомів (тобто ще в інкубаційний період), що підвищує небезпеку' їх
поширення. Якщо додати до цього той факт, що круїзні судна зазвичай недостат­
ньо вкомдлектовані й оснащені (відповідно до сучасних вимог), мають мінімаль­
ний запас лікарських засобів, відсутність лабораторної служби тощо, стає зрозумі­
лим унікальність надання медичної допомоги в таких умовах. Натепер у штаті
більшості круїзних суден повинен бути корабельний лікар із певним досвідом
надання невідкладної медичної допомоги; вони мають бути оснащені малими
лабораторіями й обладнанням для надання медичної допомоги хворим, які пере­
бувають у критичному стані, але загалом на круїзних кораблях недостатньо ме­
дичних ресурсів.

719
МЕДИЦИНА ПОДОРОЖЕЙ І ТРОПІЧНА МЕДИЦИНА

Таким чином, період глобальних змін, що відбуваються на Землі (кліматич­

них, міграційних, технічних та ін.), потребує нових підходів до оцінювання тих чи
інших медичних ризиків, з якими може зіткнутися будь-яка людина. Одним із
таких напрямів розвитку' медичної галузі є медицина подорожей, яка набуває знач­
ного поширення і визнання.
Тропічна медицина — це розділ медицини, який вивчає широке коло захворю­
вань, що мають нерівномірне поширення в усьому світі й становлять значну
складність для контролю в тропічних і субтропічних регіонах. Але частина інфек­
ційних і паразитарних хвороб, класифікованих як “тропічні хвороби”, є ендеміч­
ними і для країн, розташованих у помірній або навіть холодній кліматичній зоні:
малярія, нематодози тощо. Багато із цих захворювань перебувають під контролем
або навіть ліквщовані в розвинених країнах завдяки поліпшенню санітарно-
гігієнічних умов життя і харчування. Оскільки клімат не є провідною причиною
ендемічності цих захворювань у тропічних регіонах, усе частіше з’являються про­
позиції перейменування нього розділу медицини в “географічну медицину” або
“медицину третього світу”.
 СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Андрейчин М.А., Копча B.C. Епідеміологія: підруч. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. —

382 с.
Беляев Е.Н., Ясинский А.А. Безопасность иммунизации: пособие для врачей. — М., 2005. —
134 с.
Богомолов Б.П., Деснткин А.В. Лихорадка как важнейший симптом инфекционных и неко­
торых неинфекционных болезней / / Клиническая медицина. — 2007. — № 1. —
С. 4—10.
Бронштейн Л.М., Токмазаев А К. Паразитарные болезни человека: Протозоозы и гельмин-
тозы. — М.: Изд-во Российского университета дружбы народов, 2004. — 206 е.
Бруцеллез. Современные подходы к терапии: пособие для врачей / Под ред. А. А. Щульдя-
кова. М.Г. Романпова. — Саратов; СПб., 2006. — 28 с.
Вакцины и иммунизация: современное положение в мире. — ВОЗ: ЮНИСЕФ. — Женева,
1996. - 179 с.
Васильев Б.Я., Васши<ева Р.И Лобзин Ю.В. Острые кишечные заболевания. Ротавирусы и
ротавирусная инфекция. — М.: Лань, 2000. — 272 с.
ВОВ. Основные методы лабораторной диагностики паразитарных болезней. - Женева:
ВОЗ, 1994. - 112 с.
Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: в 3 т. — К.: Здоровье, 2000—
2002.
Глобальная программа ВОЗ по борьбе против малярии [Електронний ресурсі / WHO. 2010. —
Режим доступу: littp;//www.who.int/malaria/about_us/ru/i»dex.htm]
Епідеміологічні особливості та клінічні прояви висипнотифозної інфекції в Україні (1981 —
2000 pp.) / М.Д. Климчук. Л.С. Некрасова, В М. Світа та ін. / / інфекційні хвороби. - 2003. —
№ 2. - С, 11-14.
ЗуеваЛ.Л., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. — СПб : Фолиант, 2005. — 752 с.
імунопрофілактико в практиці сімейного лікаря: навч. посібник / А.П. Подаваленко,
Т.О. Чумачеяко, В.1. Задорожна, 1.С. Кратенко. — Харків: Фоліо, 2008. — 220 с.
Імунопрофілактика інфекційних хвороб і організація її проведення / І.П. Колесникова,
М.М. Марченко, Т.А. Мохорота та ін. — К., 2008. — 135 с.
Инфекционные болезни и эпидемиология / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико и др. —
М.: ГЭС)ТАР-Медиа, 2009. — 816 с.
Інфекційні хвороби в загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. —
Тернопіль: ТДМУ, 2007. — 500 с.
Казанцев A.If. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — М.: ООО “ Ме­
дицинское информационное агентство”, 1999. — 482 с.
Качество противомалярийных препаратов {Електронний ресурс] / WHO, 2010. — Режим
доступу: http://www.who.int/malaria/diagnosis_treatment/quality/ai/index.html
Класифікація інфекційних і паразитарних хвороб / М.А. Аядрейчин, А.О. Руденко, О.Л.
Івахов, М.Д. Чемич. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — 144 с.
Кйніко-епідеміологічна характеристика марсельської (середземноморської кліщової) про­
пасниці в Автономній Республіці Крим / М.Д. Клямчук, Б.М. Леженцсв, І.Ю. Андрухів та ін. / /
Лікарська справа (Врачебное дело). — 2002. — No 7. — С. 76—80.
Конічний протокол надання медичної допомоги хворим на гарячку невідомого походження:
наказ МОЗ України № 626 від 08.10.2007 р. / / Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. —
2008. - Ко І. - С. 56-57.
Козлов В.К. Современная концепция сепсиса. Основные понятия и определения / / Клініч­
на імунологія. Алергологія. Інфектологія. — 2007. — No 2. — С. 60—67.
Крамарьов С.О., Виговеька О.В., Закордонець Л.В., Воронов А.А. Інфекції та імунопрофілак­
тика / / Сучасні інфекції. — 2009. — № 3—4. — С. (2— 17.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Курганова LI. Екологічні особливості існування збудника висипнотифозної інфекції в су­

часних умовах / / Журн. АМН України. — 2005. — Т. II,— № 2. — С. 392—401.
Лобзин Ю.В., Волжанин В.М., Захаренко С.М. Клиника, диагностика и лечение актуальных
кишечных инфекций. — СПб.: ИКФ “Фолиант”, 1999. — 192 с.
Марсельська (середземноморська кліщова) гарячка в АР Крим: поширення та епідемічний
потенціал рикетсіозу / М.Д. Климчук. Б.М. Лсжснцев, І.Ю. Апдрухів та ін. // Сучасні інфекції. —
2001. - N9 4. - С. 68-72.
Медицинская микробиология / Под ред. В.И. Покровского, O.K. Иоздеева. — М.:
ГЭОТАР-медицина, 1998. — 1200 с.
Медуницын П.В Вакпинология. — М.: Триада-Х, 1999. — 272 с.
Наказ МОЗ України “ Про удосконалення лабораторної діагностики рикетсіозів” № 59 від
22.12.2003 р.
Наказ МОЗ України “Про порядок проведення профілактичних щешіень в Україні та кон­
троль якості й обігу медичних імунологічних препаратів” № 48 від 03.02.2006 р.
Необходимые срочные действия для сохранения эффективности противомалярийных препа­
ратов (Електронний ресурс} / WHO, 2010. — Режим доступу: http://www.wlio.int/malaria/
diagnosis_trcatment/resistance/ru/index.hlml
Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы): руководство для врачей /
Под ред. В.П. Сергиева. Ю.В. Лобзина, С..С. Козлова. — СПб.: ООО “ Издательство Фолиант”,
2008. - 592 с.
Парсонз П.Э., Винер-Крониш Дж. П. Секреты неотложной помощи / Пер. с англ. — М.:
МЕДпресс-информ, 2006. — 640 с.
Практическое руководство по антиинфеклионной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчун-
ского. Ю.Б. Белоусова, С.И. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 464 с.
Проблема волинської гарячки в Україні / М.Д. Климчук., I I. Курганова. С.ГО. Люблінсь­
кий. М.С. Кіцара / / Інфекційні хвороби. — 1999. — № 2. — С. 15—16.
Ребенок ЖА. Возможности диагностики септических заболеваний .// Эпидемиология и ин­
фекционные болезни. — 2001. — № 2. — С. 47—50.
Ребенок ЖА. Септические заболевания — сепсис / / Сучасні інфекції. — 2002. — № 3. —
С. 103-105.
Ротавирхсная инфекция: учебно - методическое пособие. — К.: Ол принт. 2004. —
116 с.
Ротаеірусна інфекції: клініка, діагностика і комплексна терапія: методичні рекомендації /
НМАПО імені П.Л. Шулика. — К., 2003. — 26 е.
PvKoeodcmeo по эпидемиологии инфекционных болезней / Под ред. В.И. Покровского. —
М.: Медицина. - 1993. - Т. 1. - С. 252-294.
Синяк КМ., Гирін В.М. Епідеміологія з основами медичної паразитологи. — К.: Здоров’я. 2001.
- 620 с.
Сухарев В.М., Караваев В.Е. Эпидемиологический паротит. Учебно-методическос пособие
для студентов и врачей. — Иваново, 1998. — 60 с.
Тарасович И.В. Современные представления о риккетсмозах / / Клин, микробиология и
антимикробная химиотерапия. — 2005. — Т. 7. — № 2. — С. 119—129.
Тиц Норберт У. Клиническое руководство по лабораторным тестам / Пер. с англ. — М.:
ЮНИМЕД-пресс, 2003. — 960 с.
Тропические болезни: учебник / Под ред. Е.П. Шуваловой. — 4-е изд., перераб. и дон. — М.:
Медицина. 1996. — 544 с.
Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее. — М.:
ГЭОТАР-Медицина, 2001. — 400 с.
Хайтович А.Б., Кова.іенко И.С. Природные очаги инфекций на территории Украины [Елек­
тронний ресурс} / / ArcReview — 2006. — № 4 (39). — Режим доступу: http://vvww.dataplus.ru/
ARCREV/Number_39/I l_ukr.html
Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека: Справочник эпидемио­
лога. — М.: Изд-во “Медицинская газета”, 1994. — С. 293—296.
Шкарин В.В., Воробьева О.Н. Иммунопрофилактика: учеб. пособие. - Нижний Новгород,
2008.- 1 7 8 с.
Шлоссберг Д., Шульман И.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней /
Пер. с англ. — М.; СПб.: БИНОМ; Невский диалект, 1999. — 318 с.

722
 СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Ющук Н.Д., Венгеров К).А. Лекции по инфекционным болезням. — Т. 2. — 2-е изд., пере-
раб. и доп. - М.: ВУНМЦ, 1999. - 454 с.
Якобиане М. Імунологія / Пер. з полис.; за ред. В.В. Чоп’як. — Вінниця: Нона книга, 2004. —
672 с.
Anderson E.J., Weber S.G. Rotavirus infection in adults / / Lancet Infect Dis. — 2004. —
N 4. - P. 91-99.
Arash M.S., Eitnan N.A., Nili S. A. Derma to logic Manifestations of Viral Hemorrhagic Fevers
[Езектронний ресурс) / — Режим доступу: http://emedicine.medscape.eom/ai.Ticle/i 134475-
overview
Bhimmu R. Hemorrhagic Fever With Renal Failure Syndrome [Електронний ресурс] /
R. Bhimnia, V.K Sa Irani, L. Travis — Режим доступу: http://cmcdicine.mcdscapc.com/articlc/982142-
overvicw#
Biosafety in Microbiology and Biomedical Laboratories, U.S. Department of Health and Human
Services, HHS publication (CDC) 99—8395, 4th ed. April 1999, P. 11 —14.
Borrelia burgdorferi sense lato: Taxonomic, Epidemiological, and Clinical Implications / CL Wang,
A. P. van Dam, I. Schwartz, J. Dank'ert / / Clinical Microbiology Reviews. — 1999. — Vol. 12. — N 4.
- (0893-8512/99): P. 633-653.
Borrelia: Molecular Biology, Host Interaction and Pathogenesis / Ed. by D.S. Samuels,
J.D. Radolt. — Caister Academic Press, 2010. — ISBN 978-1-904455-58-5.
Cunha B.A. West Nile Encephalitis ІЕлектронний ресурс] / — Режим доступу: http.y'/emedicine.
medscnpe.com/aiticle/234009-oveiview
Cook G.С. Parasitic diseases in clinical practice. — London: Springier-Verlag, 1990. — 468 p.
Pigotf D.C. Viral Hemorrhagic Fevers [Електронний ресурс] / D.C. Pigott. — Режим доступу:
http://emedicine.medscape.com/articlc/S30594--overview
Gershon A.A. Rubella virus (German Measle) / Ed. by G.L. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin [4!h
ed.J / / Principles and Practice of Infectious Diseases. — New York: Churchill Livingstone, 2005. — Vol.
2. — P. 1459-1565. Hantaviruses [Електронний ресурс J. — Режим доступу: http://virology-online.
com/viRises/11an ta vіRises.ht m
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome (HFRS) [Електронний ресурс]. — Режим доступу:
http://www.cdc.gOv/haniavirus/hfrs/index.html#
ICD-I0 Version: 2010 [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://apps.who.int/
classifications/apps/ied/icdlOonlinc/
International travel and health [Електронний ресурс] / WHO, 2010. — Режим доступу: http://
www.who. іnt/ith /en /
Lyme disease [Електронний ресурс] / J O. Meyerhof!. J.A Edlow, D.M. Elston, T. Madappa,
C.M. Movvad, R.A. Schwartz, F.P. Thomas, R.P. Vinson, S. Wu. — Режим доступу: hUp://emedicine.
medseape.com/articlc/330178-overview
Manchanda V. Meningococcal disease: History, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations,
diagnosis, antimicrobial susceptibility and prevention / V. Manchanda, S. Gupta, P. Bhalla / / Indian
Journal of Medical Microbiology. — 2006. — Vol. 24. — (Is. 1): P. 7—19.
Other Tick-borne Spotted Fever Rickettsial Infections [Електронний ресурс]. — Режим
доступу: http://www.cdc.gov/othcrspoitedfever/
Prevention of rotavinis disease: guidelines for use of rotavirus vaccine / American Academy of
Pediatrics. Committee on Infectious Diseases Pediatrics, 2007. — P. 119, 171 —182,
Rickettsial Infection hup://emedicine.medscape.com/article/231374-overview
Gompf S.G. Arenaviruses [Електронний ресурс] / S.G. Gompf, K.M. Smith, U. Choc. — Режим
доступу: http://emedicine.mcdscape.com/artide/212356-overview
State of the World’s Vaccines and Immunization. — WHO, 2008. — 97 p.
Thyphus [Електронний ресурс] / J.F. Okuficz, M.S. Rasnake, E.A. Hansen, B.A. Cunha. — Ре­
жим доступу: htip://emedicine.medscape.com/article/231374-ovemew
WHO. Division of Control of Tropical Diseases. Progress Report 1997. — Geneva; W HO/CTD/
PR. - 1998. - 34 p.
Widdowson M.A. Rotavinis disease and its prevention / M.A. Widdowson, J S. Bresee,
J.R. Gentsch, R.I. Glass / / Curr. Opin. Gastroenterol. — 2005. — N 21 (1). — P. 26—31.
Williams K.P. A Robust Species Tree for the Alphaproteobacteria / K.P. Williams,
B.W. Sobral; A.W. Dickerman. — Journal of Bacteriology. — 2007. — N 189 (13). — P 4578—4586.

723
 і
j

ПРЕДМЕТНИЙ ПОКАЖЧИК __________

Аденовірусна інфекція 248 — рота вірусна інфекція 151

Альвеококоз 2(19, 213 — Норфолк-вірусна інфекція 155
«Амарильна маска», симптом 628 Вітряна віспа 324
Амебіаз 158 Вітряна віспа та оперізувальний герпес (хвороби,
Анафілактичний шок 24 спричинені гернесвірусом людини 3-го типу) 324
Анкілостомідози 196 Внутрішньолікарняні інфекції 715
Антракс — див. Сибірка 666 Волинська ілрячка 489
Аскаридоз 181
Асколі реакція 673 Гарячка Ку 676
Атипові пневмонії 262 Гарячка Ласса 639
— респіраторний мікоплазмоз 263 Гарячка Марбург 633
— легіонельоз 266 Гарячка паїшатачі 495
— орнітоз 270 Гарячка Понтіак 269
— тяжкий гострий респіраторний синдром Гарячка Ебола 645
(ТГРС) 274 Гарячка, типи 12
— постійна 12
Бактерійний фарингіт 310 — ремі'гивна 12
Бешиха 604 — переміжна (інтермітуюча) 12
Біологічна небезпека 710 — гектична 12
«Бичаче око», симптом 484 — ундулююча (хвилеподібна) 12
Бокавірусна інфекція 259 — попоротна 12
Ботулізм 125 — неправильна 12
Брілла—Цінссера хвороба — див. хвороба Бріл- Гельмінтози 173
ла—Цінссера 520, 528 — загальні відомості 173
Бруцельоз 703 — класифікація 174
Бубон чумний 619 — пематодози 176
Бубон туляремійний 661 — иестодози 201
Бюрне проба (реакція) 707 — трематодози 220
«Географічна мапа», еритема 607
Введення в курс інфекційних хвороб 9 Гсрпесвірусні інфекції 315
— патогенність 10 — загальна характеристика 315
— вірулентність 11 — інфекції, зумовлені вірусами простого герпе­
— інфекція 9 су (герпесвірусами людини 1- та 2-го типів) 318
— інфекційний процес 10 — вітряна віспа та оперізувальний герпес (хво­
— інфекційна хвороба 10 роби. спричинені герпесвірусом людини 3-го
— гарячка, типи 12 типу)324
Всзикульозний рикетсіоз 545 — інфекція, спричинена вірусом Епшгейна—
Відаля реакція 51 Барр (гернесвірусом людини 4-го типу) 331
ВІЛ-інфекнія 414 — иитомегаловірусна інфекція (хвороби, спри­
Вірусні гепатити 366 чинені гернесвірусом людини 5-го типу) 336
— загальна характеристика 366 — інші гернесвірусиі інфекції, спричинені віру­
— вірусні гепатити з фекально-оральним ме­ сами 6-, 7- і 8-го типів 342
ханізмом передачі 372 Герпесвірусна інфекція, спричинена вірусом 6-
— вірусні гепатити з гемоконтактпим механіз­ го типу 342
мом передачі 386 Герпесвірусна інфекція, спричинена вірусом 7-
Вірусні гепатити з темоконтактним механізмом го типу 345
передачі 386 Герпесвірусна інфекція, спричинена вірусом 8-
— вірусний гепатит В 386 то типу 346
— вірусний гепатит С 399 Герпстична інфекція — див. інфекції, зумовлені
— вірусний гепатит D 406 вірусами простого іерпесу (герпесвірусами лю­
— інші вірусні гепатити 410 дини 1- та 2-го типів) 318
Вірусні гепатити з фекально-оральним механіз­ Гідрофобія див. Сказ 583
мом передачі 372 Гіменолепідози 213
— вірусний гепатит А 372 — гіменолепідоз, спричинений карликовим
— вірусний гепатит Е 380 ціп'яком 213
Вірусний гепатит А 372 — гіменолепідоз, спричинений щурячим
Вірусний гепатит В 386 ціп'яком (димінутний) 215
Вірусний гепатит С 399 Годельє—Ремлінже симптом 525
Вірусний гепатит D 406 Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) 247
Вірусний гепатит Е 380 — загальні відомості 247
Вірусний гепатит G 410 — аденовірусна інфекція 248
Вірусні інфекції з переважним ураженням трав­ — риновірусна інфекція 252
ного тракту 149 — парагрип 253
— реовірусна інфекція 149 — реепіраторно-синшттіальна інфекція 255

724
 ПРЕДМЕТНИЙ ПОКАЖЧИК

- коронавірусна інфекція 257 Імунопрофілактика 34

- бокавірусна інфекція 259 - імунітет 35
- метапнсвмовірусна інфекція 259 - вакцини 36
Гриа 230 - профілактичні щеплення в Україні 38
- післявакцинаїьні реакції та ускладнення 38
Дсльта-геиатит — див. ВГС> 406 Інвазії, спричинені крупними черв’яками — див.
Діагностика інфекційних хвороб (загальні при- Нєматодози 176
нципи) 14 Інвазія, спричинена свинячим ціп’яком 205
Дикроцеліоз 224 Інвазії, спричинені стьожковими або стрічкови­
Діча симптом 525 ми черв'яками — див. Цестодози 201
Дипилідіоз 215 Інвазії, спричинені сисунами або смоктальника-
Д профіті яр іози 19Н ми — див. Трематодози 220
Дисбіоз ЗІ Інфекційна хвороба 10
“Дитячі” повітряно-краплинні інфекції у дорос ­ Інфекційний процес 10
лих 280 Інфекції, що регулюються Міжнародними меди­
- кір 280 ко-санітарними правшами (2005 р.) 616
- краснуха 285 - чума 616
- епідемічний паротит 292 - жовта гарячка 625
Диференціальна діагностика менінгітів 363 - гарячка Марбург 633
Дифілоботріози 217 - гарячка Ласса 639
Дифтерія 292 - гарячка Ебола 645
Дунаєвською клітини 567 - гарячка Західного Нілу 65 і
Дунаєвського фібринні циліндри 567 Інфекції, зумовлені вірусами простого герпесу
(герпесвірусами людини 1- та 2-го типів) 318
Ендемічний висипний тиф 534 Інфекція 9
Ентеробіоз 177 Інфекція, спричинена вірусом Еиштейна—Барр
Енгеровірусиі інфекції 140 (герпесвірусом людини 4-го типу) 331
Епідемічний паротит 292 Інші герпесвірусні інфекції, спричинені віруса­
Епідемічний висипний тиф 520 ми 6-, 7- і 8-го типів 342
Еритема кільцеподібна мігруюча, симптом 484 Інші нєматодози 196
Ешерихіози 85 - анкілостомідози 196
Ехінококоз 209 - філяріози 197
- аиізакідоз 198
Єрсииіоз кишковий —див. Кишковий єрсиніоз - дирофіляріози 198
107
Кампілобактеріоз 101
Жовта гарячка 625 «Каптура» симптом 119
Кишковий єрсиніоз 107
Загальна інфектологія 9 Класифікація інфекційних хвороб 13
- введення в курс інфектології 9 - ангропонози ІЗ
- класифікація інфекційних хвороб 13 - ЗООНОЗИ 13
- загальні принципи діагностики інфекційних - сапронози ІЗ
хвороб 14 - заЛ.В. Громашевським 13
- загальні підходи до лікування інфекційних Кліїцовий енцефаліт 473
хворих 19 Клонорхоз 224
- ускладнення застосування лікарських препа­ Котячих подряпин хвороба — див. Хвороба ко­
ратів 23 тячих подряпин 594
- неспецифічна профілактика інфекційних Корова гріала Стімсопа 282
хвороб 33 Коронавірусна інфекція 257
- імунопрофілактика 34 Коха іріада (Генле—Коха фіада) 10
Загальні принципи діагностики інфекційних Кіарі симптом 525
хвороб 14 Кір 280
- мікроскопічний 14 Краснуха 285
- бактеріологічний 14 «Крейдяний білий язик», симптом 619
- вірусологічний 14 Крим-Конго гарячка 500
- біологічний 14
- серологічний 15 Лаєлла синдром —див. Синдром Лаєлла 30
- виявлення антигенів, нуклеїнових кислот Лайма хвороба — див. Хвороба Лайма 481
- газова хроматографія 15 Легіонельоз 266
- імунохроматографічні тести (скспрес-діагнос- - хвороба легіонерів 268
тика) 15 - гарячка Понтіак 269
- реакції гіпсрчутливості уповільненого типу Лейшманіози 506
- реакція нейтралізації токсину 15 - вісцеральний лейшманіоз 508. 510
Загальні підходи до лікування інфекційних хво­ - шкірний лейшманіоз 509. 511
рих 19 - шкірно-слизовий лейшманіоз 510, 572
«Зоряне небо*, симптом 526 Лендорфа—Розенберіа симптом 525

725
ПРЕДМЕТНИЙ ПОКАЖЧИК

Лептоспіроз 55 і Пріонові хвороби 684

Лямбліоз 167 - куру 688
- хвороба Кройтцфельда—Якоба 688
«Малинове желе» {випорожнення при амебіазі) - синдром Герстмана—Ш тройслера—Ш ейнке­
161 ра 689
Малярія 451 - фатальна сімейна інсомнія 689
- vivax 454, 460, 462 Простий герпес 318
- тропічна 454, 457, 461 Профілактика інфекційних хвороб 33
- ovale 454, 462 - неспецифічна 33
- чотириденна 454, 462 - імунопрофілактика 34
Мандрівників хвороби див. Хвороби мандрів­ Псевдотуберкульоз 115
ників 718
Марсельська гарячка 539 Райта реакція 707
Медикаментозна хвороба 23 «Ректальний плювок» (випорожнення при шиге-
М едицина подорожей 718 льозі) 95
Менінгіти (диференціальна діагностика) 363 Реовірусна інфекція 149
М енінгококова інфекція 352 Респіраторний мікоплазмоз 263
Метапнсвмовірусна інфекція 259 Респіраторно-еинцитійна інфекція 255
Механізм передачі (інфекції) 13 Рикетсіози 518
М ікоплазмоз респіраторний — див. Респіратор­ - загальна характеристика 518
ний мікоплазмоз 263 - епідемічний висипний тиф 520
Мілуоки протокол 589 - х ь о р о О и Б р ъ ы а 5 2 0 , 52Н
М о н о н у к л е о з ін ф е к ц ій н и й Е п ш т е й н а — Б а р р 331 - е н д е м іч н и й в и с и п н и й т и ф 534
М о с к іт н а г а р я ч к а — д и в . Г а р я ч к а п а п п а т а ч і 495 - м а р с е л ь с ь к а га р я ч к а 539
Мурсопа. симптом 294 - везикульозний рикстсіоз 545
«М 'ясної крамниці», симптом 628 Риновірусна інфекція 252
«Рисовий відвар» {випорожнення при холері) 62
Нєматодози 176 Ротавірусна інфекція 151
- загальна характеристика 176 «Рука пралі», симптом 62
- ентеробіоз 177 «Рукавичок», симптом IJ9
- аскаридоз 181
- трихоцефальоз 185 Сальмонельоз 68
- т р и х ін е л ь о з 187 Саркома К ап о ті 346
- стронгілоїдоз 192 Сепсис 695
т о к с о к а р о з 194 С и б ір к а 666
- ін ш і н є м а т о д о зи 196 С и б ір к о в и й карбункул 670
Н е с п е ц и ф іч н а п р о ф іл а к т и к а ін ф е к ц ій н и х х в о р о б Синдром Лаєлла 30
33 Синдром поліорганної недостатності (СП ОН )
- первинна 33 697, 698
- в т о р и н н а 34 Синдром системної відповіді на запалення
Н о з о к о м іа л ь н і ін ф е к ц ії — д и в . В н у тр іїш іь о л і- ( С С З В ) 696
«сарнлиі ін ф е к ц ії 715 Синдром Стіиенса—Джонсона 29
Н орфолк-віруспа інфекція 155 Синдром тривалої гарячки невідомого генезу 694
- сепсис 695
Онхоперкоз 197 - бруцельоз 703
Опісторхоз 220 Сироваткова хвороба 28
- гостра стадія 222, 223 Системний кліщовий боре дюз — див. Хвороба
- хронічна стадія 222, 22.3 Л а й м а 481
Оперізувальний іерпес (лишай) 324 Сказ 583
Опістотонус 575 СНІД-асоційонані інфекції та інвазії 427
Орнітоз 270 С о д о к у 600
Спарганоз 217
Гіадалки симптом 47 Сіефанського, симптом 670
Гіарагрип 253 Стївенса-Джонсона синдром — лив. Синдром
П аратиф А 40, 48 Сгівенса—Джонсона 29
Паратиф В 40, 43 Стрептобацильоз 602
Паріні синдром 594, 596 Стронгілоїдоз 192
Періоди (інфекційних хвороб) II, 12
Піка симптом 497 Тауссіга симптом 1-й 497
Поліомієліт 143 Туссіїа симптом 2-й 497
Повільна (інфекція) 684 Теніаринхоз — див. Інвазія, спричинена бича­
Правець 571 чим ціп'яком 202
- генералівований 574 Теніоз — див. Інвазія, спричинена свинячим
- бульбарний Бруннера 577 ціп'яком (теніоз) 205
- лицевий Розе 576 Теніози 202
- місцевий 576 - інвазія, спричинена бичачим ціп’яком (теніа­
Пріон 685 ринхоз) 202

726
 ПРЕДМЕТНИЙ ПОКАЖЧИК

- інвазія, спричинена свинячим ціп'яком - псевдотуберкульоз 115

(теніоз) 205 - ботулізм 125
Токсокароз 194 - ентеровіруспі інф екції 140
Токсоплазмоз 440 - поліомієліт 143
Трематодози 220 - вірусні інфекції з переважним ураженням
- загальна характеристика 220 травного тракту 149
- опісторхоз 220 - амебіаз 158
- клонорхоз 224 - лямбліоз 167
- дикроцеліоз 224 - гельмінтози 173
- фасціодьоз 224 Хвороби з переважно контактним механізмом
- шистосомози 225 передачі 551
Трихінельоз 187 - лептоспіроз 551
Трихоцсфатьоз 185 - геморагічна гарячка з нирковим синдромом
Тропічна медицина 718 563
Туляремія 657 - правець 57!
Тяжкий іострий респіраторний синдром (ТГРС) 274 - сказ 583
- хвороба котячих подряпин (феліноз) 594
Ускладнення застосування лікарських препаратів 2.1 - хвороба від укусу шурів 600
- медикаментозна хвороба 23 - бешиха 604
- анафілактичний ш ок 24 Хвороби з трансмісивним механізмом переда­
- сироваткова хвороба 28 вання 451
- синдром Стівенса—Джонсона 29 - загальна характеристика 4 5 1
- синдром Лаєлла 30 - малярія 451
- днебіоз 3! - клішовий енцефаліт 473
Уотергауза—Фрідсріксена синдром 352, 357 - хвороба Дайма 481
- волинська гарячка 483
Фаже, симптом 628 - гарячка паппатачі 495
Фасиіольоз 224 - Крим-Конго гарячка 500
Феліноз — ДИВ. Хвороба котячих подряпин 594 - лейш маніози 506
Фсррарі, симптом — див. «М’ясної крамнині», Хвороби мандрівників 718
симптом 628 Холера 57

Халделсоиа реакція 707 Ценуроз 216

Харчові токсикоінфекції 79 Цестолози 201
Хвороба Брілла—Цінссера 520, 528 - загальна характеристика 201
Хвороба котячих подряпин 594 - теніози 202
Хвороба Лайма 481 - циетицеркоз 206
Хвороба від укусу шурів 600 - ехінококоз 209
- содоку 600 - альвеококоз 203, 213
- стрептобацил ьоз 602 - гіменолепідози 213
Хвороба легіонерів 268 - дшіілідіоз 215
Хвороби з множинними механізмами передачі 657 - цепуроз216
- туляремія 657 - дифідоботріози 217
- сибірка 666 - спарганоз 217
- Ку-гарячка 676 Циетицеркоз 206
Хвороби з переважанням повітряно-краплинно­ Цитомегаловірусна інфекція (хвороби, спричи­
го механізму' передавачі 230 нені герпесвірусом людини 5-го типу) 336
- грип 230
- ГРВ І 247 Черевний тиф 40
- атипові пневмонії 262 Чинники передачі (інфекції) 13
- «Дитячі* повітряно-краплинні інфекції у до­ Чума 616
рослих 280
- дифтерія 292 Шигельоз 90
- бактерійний фарингіт 310 Ш истосомози 225
- герпеспіруепі інфекції 315 «Шкарпеток» симптом 119
- М енінгококова інфекція 352 Ш ляхи передавання (інфекції) 13
Хвороби з переважанням фекально-орального
механізму передачі 40 «Язики полум'я», еритема 484
- черевний тиф і паратифи 40
- холера 57 Facies hippocratica 62
- сальмонельоз 68 Facies peslica 619
- харчові токсикоінфекції 79 Pustula maligna 670
- ешерихіози 85 SEN 410
- шигельоз 90 SARS 274
- кампілобактеріоз 101 T O R C H -інфекції 440
- кишковий ерсиніоз 107 TTV 410

727
 НАВЧАЛЬНЕ ВИДАННЯ

Голубовська Ольга Анатоліївна

Андрейчин Михайло Антонович
Шкурба Андрій Вікторович та ін.

ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ

За редакцією
О.А. Гояубовської

П ідп и сано до друку 07.08.2012.

Ф орм ат 70х Ю0іл«. П апір офсет.
Гарн. Tim es. Д рук оф сет.
Ум. друк. арк. 60,12.
Зам. № 1 2 -1 8 4 .

ВСВ «М едицина»
01030, м. К иїв, вул. С трілецька, 28.
С відоцтво про вн есен н я д о Д ерж авного реєстру видавців,
виготівників і розповсю дж увачів кни ж ко во ї продукції
Д К № 3595 від 05.10.2009.
Тел.: (044) 581-15-67, 234-58-11.
E -m ail: m ed@ socicty.kiev.ua
 Загальна інфектологія
Хвороби з переважанням фекально
орального механізму передачі
Хвороби з переважанням повітряно
краплинного механізму передачі
Вірусні гепатити
ВІЛ-інфекція. СНІД-асоційовані
інфекції та інвазії
TORCH-інфекцїї
Хвороби з трансмісивним
механізмом передачі
Рикетсіози
Хвороби з переважанням
контактного механізму передачі
Інфекції, що їх регулюють
Міжнародні медико-санітарні
пр авила(2005)
Хвороби з множинними
механізмами передачі
Пріонові хвороби
Синдром тривалої гарячки
невідомого генезу
Біологічна небезпека і рівні
біологічної безпеки
Внутрішньолікарняні інфекції
Медицина подорожей і тропічна
медицина

9786175052143