FORMULARZ ZMIANY DANYCH

Dane Wnioskodawcy
LOGIN (nadany przez
Bank)
Imię i nazwisko
PESEL
Data urodzenia, gdy
brak PESEL
Adres zamieszkania

Informacje o wniosku
Wnioskuję o zmianę poniższych (proszę o zaznaczenie właściwej opcji)

Imię Nazwisko
Dokument tożsamości Adres do korespondencji
Adres zamieszkania Adres e-mail
Telefon komórkowy Zgoda marketingowa
Zgoda na BIK po wygaśnięciu zobowiązania Zgoda telekomunikacyjna
Zgoda na korespondencję elektroniczną Inna

Opis zmiany/inne (proszę wypełnić drukowanymi literami)

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Oświadczam, że powyżej wskazane dane zgodne są ze stanem faktycznym.

Data i miejscowość Podpis Klienta

Potwierdzam, że Wnioskodawca został zweryfikowany na podstawie okazanego dokumentu tożsamości oraz ww. podpis został złożony
w mojej obecności. Zweryfikowałem/am dokument tożsamości Klienta w świetle UV zgodnie z obowiązującą procedurą.

Podpis i pieczęć osoby przyjmującej dyspozycję*

* Dotyczy dyspozycji składanej w Oddziale/Placówce Partnerskiej Banku

Nest Bank SA z siedzibą w Warszawie ul. Wołoska 24, 02-675 Warszawa, NIP 5261021021
wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzone przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, KRS 000030330
XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. REGON 010928125
Kapitał zakładowy opłacony w całości 319 357 000,00 zł. www.nestbank.pl

1/1