SOAP NOTE

IPD กลุ่มที่ 1
 สมาชิก

นางสาวณัฏฐพัชร์ อินทร์หอม 62112010003

นางสาวมณีรัตน์ ไตรวิวัฒน์วงศ์ 62112010010
นางสาวมณีรัตน์ ทอนนุสะ 62112010044
นางสาวสิริภัสสร พลเจริญ 62112010047
Patient profile

Problem list 1: Recurrent stroke

Outline
Problem list 2: Aspiration
pneumonia

Problem list 3: Alcohol

withdrawal
Patient Profile
ผู้ป่วยชาย โสด
น้ำหนัก: 53 kg ส่วนสูง: 165 cm BMI: 19.47 kg/m2
วันเกิด 30 ธันวาคม 2497 อายุ 68 ปี
วันที่ admit 15 ม.ค. 66 เวลา 16:43 แผนกอายุรกรรม
Imp: BP 160/112 mmHg T 36.5 oC P 96/min RR 20/min
CC: Case Stroke รับกลับจากรพ.นครนายก
PI: 10/1/65 มา ER เวลา 16:40 น. ด้วยรถนอน รับกลับจากรพ.นครนายก refer จาก รพ.องครักษ์
PE: แขนขาซ้ายอ่อนแรง grade 0 ล่าสุดวันนี้ E4V5M6 ข้างซ้าย grade 2+ รายงานแพทย์เวร
Admit กายภาพต่อ on HL เจาะเลือด ตาม order on NG feed ต่อ ก่อนออกจาก ER เรียกลืมตา
บ้าง พูดสับสน
Vital sign: BP 158/100 P 84 bpm RR 18/min
1
Patient Profile
PMH/MH:
HT ขาดการรักษา 4-5 ปี
2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ไม่รู้สึกเศร้า เบื่อ หดหู่ สิ้นหวัง ไม่รู้สึกไม่เพลิดเพลิน
Dx: Stroke, not specified as hemorrhage or infarction
Tx: 15/1/66 16:56 oxygen sat
15/1/66 17:01 ON IV

2
Patient Profile
Progress note: 19/1 8:33
15/1 S: ยังมีไข้ 1 peak แนวโน้มลดลง เหนื่อยลด
O: E3v4m6 motor can’t evaluate due to sedate ตื่นมากขึ้น พูดคุยรู้เรื่อง
A: Recurrent ischemic stroke, alcohol O: BT 37.1 C RR 108 Lung Rhonchi RL
withdrawal syndrome A: Recurrent stroke ,Pneumonia aspirate
16/1 P: cont ATB Supportive tx
S: ไม่เหนื่อย ยังไม่ค่อยตื่น 20/1 11:22
A: Recurrent ischemic stroke, alcohol S: มีไข้อยู่ ไม่เหนื่อย
withdrawal syndrome BP 37.1 oC RR 108 Lung minimal secretion sound
17/1 A: Recurrent stroke ,Pneumonia aspirate
S: มีไข้ เสมหะมาก P: cont ATB Supportive tx
O: T 39 RS crepitation RT with secretion BL CXR no new infiltration
A: pneumonia aspiration? 21/1
P: septic w/v IV ATB S: มีไข้อยู่ ไม่เหนื่อย
18/1 O: BP 37.1 oC RR 108 Lung minimal secretion sound
S: ยังมีไข้อยู่ แนวโน้มลง เหนื่อยพอเดิม A: Recurrent stroke ,Pneumonia aspirate
O: BT 37.1 C PR 108 lung Bronchi BL P: continue Antibacterial supportive tx
A: pneumonia on Ceftazidime + Clindamycin day2 CXR no new infiltration
P: cont ATB Supportive tx 3
Patient Profile
Progress note: 24/1: 10:07
22/1 10:43 S: ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อย ตื่นมากขึ้นพูดคุยรู้เรื่อง
S: ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อย ตื่นมากขึ้นพูดคุยรู้เรื่อง เหมือนเดิม
O: v/s stable O: v/s stable RS clear e4v5m6 pupil 3 mm
A: Recurrent stroke RTLBE motor gr V RT, 0 LT
Pneumonia aspirate?? A: Recurrent stroke
P: cont ATB Supportive tx Pneumonia aspirate??
23/1 10:18 H/C NG
S: ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อย ตื่นมากขึ้นพูดคุยรู้เรื่อง P: cont ATB Supportive tx
O: v/s stable RS clear
25/1: 10:36
A: Recurrent stroke
S: ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อย ตื่นมากขึ้นพูดคุยรู้เรื่อง
Pneumonia aspirate??
O: v/s stable RS clear E4v5M6 pupil 3 mm
H/C NG
RTLBE motor gr V RT 0 LT
P: cont ATB Supportive tx
A: Recurrent stroke
Pneumonia aspirate??
H/C NG
P: รอ Home program
4
Patient Profile
Progress note:
28/1
26/1: 10:34 S: ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อย ตื่นมากขึ้นพูดคุยรู้เรื่อง
S: ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อย ตื่นมากขึ้นพูดคุยรู้เรื่อง O: v/s stable RS clear E4v5M6 pupil 3 mm
O: v/s stable RS clear E4v5M6 pupil 3 mm RTLBE motor gr V RT 0 LT
RTLBE motor gr V RT 0 LT A: Recurrent stroke
A: Recurrent stroke Aspirate pneumonia
Aspirate pneumonia —> resolve H/C NG
H/C NG Haemo culture no growth
Haemo culture no growth P: รอ home program
P: รอ home program 29/1
S: ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อย ตื่นมากขึ้นพูดคุยรู้เรื่อง
27/1: 13:26
O: v/s stable RS clear E4v5M6 pupil 3 mm
คนไข้มีอาการปวดกล้ามเนื้อหัวไหล่และหลัง จ่าย spray แก้ปวด
RTLBE motor gr V RT 0 LT
2 ขวด ฉีดพ่นเวลาปวดและนวดคลึงเบาๆ
A: Recurrent stroke
Aspirate pneumonia
H/C NG
Haemo culture no growth
P: รอ home program 5
Patient Profile
Progress note:
30/1
S: ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อย ตื่นมากขึ้นพูดคุยรู้เรื่อง
O: v/s stable RS clear E4v5M6 pupil 3 mm
RTLBE motor gr V RT 0 LT
A: Recurrent stroke
Aspirate pneumonia
H/C NG
Haemo culture no growth
P: รอ home program
31/1: 8:12
S: ตื่นรู้ตัวดี noไข้/เหนื่อย ไม่สำลัก ทานข้าวได้ ไม่มีสำลัก
O: v/s stable BP 142/105 PR 108
CNS E4m6v5 pupils 3 mm RTLBE
A: recurrent stroke, Aspirate pneumonia
P: รอ Home program

7/2 ตื่นดี ไม่ไข้ ไม่เหนื่อย ไอ กินได้ ไม่สำลัก

BT 36.5 BP 128/78 SaO2 98% 6
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

7
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

8
รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับ

9
รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับ

10
รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับ

11
 PROBLEM LIST 1:

RECURRENT STROKE

12
Subjective data
ชายไทย โสด อายุ 68 ปี
CC: case stroke รับกลับจาก รพ.นครนายก
สิทธิการรักษา: ประกันสุขภาพถ้วนหน้า
สิ่งที่ได้จากการสอบถามผู้ป่วย :
-ปวดหัวไหล่ซ้ายบางเวลา เท่าๆ เดิม ปวดมาก ให้ความปวดระดับ 10
จะปวดตอนช่วง 9.00 น. เป็นช่วงที่กายภาพบำบัด
-สามารถกินข้าวได้เอง
สิ่งที่ต้องการทราบเพิ่มเติม :
-ประวัติโรคประจำตัวของคนในครอบครัว
-ประวัติการสูบบุหรี่ แอลกอฮอล์

13
Objective data
ส่วนสูง 165 cm น้ำหนัก 53 kg
PI: 10/1/65 มา ER เวลา 16:40 น. ด้วยรถนอน รับกลับจากรพ.นครนายก refer จาก
รพ.องครักษ์
PE: แขนขาซ้ายอ่อนแรง grade 0 ล่าสุดวันนี้ E4V5M6 ข้างซ้าย grade 2+ รายงาน
แพทย์เวร
Admit กายภาพต่อ on HL เจาะเลือด ตาม order on NG feed ต่อ ก่อนออกจาก ER
เรียกลืมตาบ้าง พูดสับสน
Vital sign: BP 158/100 P 84 bpm RR 18/min
PMH: HT ขาดการรักษา 4-5 ปี
ข้อมูลที่ต้องการทราบเพิ่มเติม :
-ประวัติรายการยาลดความดันและยาสำหรับรักษา stroke ของผู้ป่วย
14
Objective data
Medication :

15
Objective data
Laboratory :
Blood chemistry

16
Assestment
Etiology
โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) คือ ภาวะสมองขาดเลือดที่เกิดจากหลอดเลือดสมองตีบ อุดตัน
หรือมีเลือดออกในสมอง หรือมีอาการเส้นเลือดในสมองตีบ ส่งผลให้เนื้อเยื่อในสมองถูกทำลาย
และทำให้เกิดความผิดปกติต่าง ๆ ขึ้น ซึ่งสามารถแบ่งประเภทของโรคหลอดเลือดสมองได้
2 ประเภท คือ
1.โรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด (ischemic stroke) และ
2.โรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกในสมอง (Hemorrhagic stroke)

17
Assestment
Risk factor
ปัจจัยเสี่ยงที่เปลี่ยนแปลงไม่ได้
-อายุมากกว่า 65 ปี เนื่องจากหลอดเลือดจะแข็งตัวมากขึ้น ไขมันเกาะที่ผนังหลอดเลือดหนาตัวมากขึ้น ทำให้
เลือดไหลผ่านได้น้อยลง
-เป็นเพศชาย ซึ่งเพศชายจะมีความเสี่ยงในการเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าเพศหญิง
-ประวัติครอบครัวเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยเฉพาะในขณะที่มีอายุยังน้อย
ปัจจัยเสี่ยงที่เปลี่ยนแปลงได้
- ความดันโลหิตสูง
- เบาหวาน
- ไขมันในเลือดสูง
- การสูบบุหรี่
- โรคหัวใจ ทั้งโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือโรคลิ้นหัวใจต่างๆ
โดยผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงในการเป็นโรคหลอดเลือดสมอง คือ เป็นเพศชาย อายุมากกว่า 65 ปี และมีประวัติ
เป็นโรคความดันโลหิตสูง

18
 Assestment
Severity
จากข้อมูลมีการประเมิน Glasgow Coma Scale เมื่อแรกรับ ได้คะแนนรวม 15 คะแนน อยู่ในระดับ mild

ที่มา: https://medictests.com/units/glasgow-coma-score 19
Assestment
Pharmacologic therapy

โรงพยาบาลนครนายก
ได้รับการรักษาภาวะ acute ischemic stroke
โรงพยาบาลองครักษ์
โรงพยาบาลนครนายก
อยู่ในภาวะ post acute stage ถูกส่งตัวมารักษาเพิ่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ
ของโรคหลอดเลือดสมอง (secondary prevention)

15/1/66 พบว่าผู้ป่วยอาการคงที่ ยังคงมีอาการง่วงซึม การรับรู้ความ

รู้สึกไม่ได้เปลี่ยนแปลงไปในทางที่แย่ลง จึงพิจารณาเริ่มการรักษา
stroke แบบ secondary prevention ในวันดังกล่าว

20
Assestment
Pharmacologic therapy
แนวทางในการป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำของโรคหลอดเลือดสมองตามเวชปฏิบัติโรคหลอด
เลือดสมองตีบหรืออุดตันสำหรับแพทย์ปี 2562 และ AHA/ASA guideline 2021

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (antithrombotic therapy)

ร่วมกับการรักษาแบบ seconary prevention
ซึ่งได้แก่
-การรักษาภาวะความดันโลหิตสูง --> ยาลดความดันโลหิต

-การควบคุมระดับไขมันในเลือด --> ยาลดระดับไขมันในเลือด

(ยากลุ่ม high-intensity statin)
21
Assestment
Secondary prevention of ischemic stroke
1.Antithrombotic

จาก AHA/ASA guideline 2021

ได้แนะนำยาในกลุ่ม antiplatelet
สำหรับ noncardioembolic stroke
ทั้งหมด 4 ตัว ได้แก่
Aspirin
Clopidogrel
ER dipyridamole/ASA
Cilostazol

22
Assestment
Secondary prevention of ischemic stroke
1.Antithrombotic

23
 Assestment
Secondary prevention of ischemic stroke
1.Antithrombotic ยังไม่เข้าเกณฑ์
การได้รับ
จากการทำ IESAC พบว่ายาที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยมากที่สุดในการ Clopidogrel
รักษาการกลับมาเป็นซ้ำของโรคหลอดเลือดสมองคือยา Dipyridamole/ASA
แต่เป็นยานอกบัญชียาหลัก และมีราคาสูง จึงไม่พิจารณาเลือก
เงื่อนไขการจ่ายยา Clopidogrel (บัญชี ค)

พิจารณายาในบัญชียาหลัก ได้แก่
clopidogrel และ Aspirin พบว่า
ASA มีรายงานอาการไม่พึงประสงค์มากกว่า
Clopidogrel มีประสิทธิภาพในการลด serious
vascular events ได้มากกว่าอย่างไม่มีนัยสำคัญ

ยาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยรายนี้ คือ Aspirin

ขนาดที่แนะนำ คือ 50- 325 mg OD
พิจารณาจ่าย Aspirin 300 mg 1x1 pc ที่มา: National drug information
การศึกษา Aspirin Dosing for the the prevention of Ischemic stroke: An Indication-Specific Review of the Literature

พบว่าขนาดยา aspirin ที่เหมาะสม ที่ให้ผลในการป้องกัน recurrent stroke จะแตกต่างไปในผู้ป่วยแต่ละคน

โดยผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการ recurrent stroke และไม่ทราบประวัติการได้รับยา aspirin
สำหรับ secondary prevention จึงอาจพิจารณาให้ยา aspirin ในขนาดสูงได้เพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ
เนื่องจากผู้ป่วยอาจเคยได้รับในขนาดที่ต่ำและคุมอาการได้ไม่ดี จึงควรได้รับยาในขนาดที่สูงขึ้นเพื่อให้คุมอาการได้ดีขึ้น
24
Assestment
Secondary prevention of ischemic stroke
2.High-intensity statin
จาก 2021 ACC/AHA guideline for secondary stroke prevention การควบคุมระดับไขมันในเลือด จะให้เป็นยาในกลุ่ม
high-intensity statin ซึ่งได้แก่ Atorvastatin 40-80 mg และ Rosuvastatin 20-40 mg

25
Assestment
Secondary prevention of ischemic stroke
2.High-intensity statin

เมื่อพิจารณาจากการทำ IESAC ของยา High-intensity statin ในการรักษา stroke แบบ

secondary prevention พบว่า ยา Rosuvastatin มีประสิทธิภาพแตกต่างจาก Atorvastatin
อย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ในด้านความปลอดภัยพบว่ามีความปลอดภัยต่อการทำงานของตับ
และกล้ามเนื้อไม่แตกต่างกัน แต่เมื่อพิจารณาตามสิทธิการรักษาของผู้ป่วย
จึงพิจารณาใช้ยา Atorvastatin 40 mg 1x1 hs ในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากอยู่ในบัญชียา ข ซึ่ง
ผู้ป่วยสามารถใช้ได้ตามสิทธิการรักษา

26
Assestment
Secondary prevention of ischemic stroke
3.Antihypertensive drugs
จากแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2562
สามารถเริ่มยาเมื่อผ่านไปแล้ว 72 ชั่วโมงแรก ในผู้ป่วย acute ischemic stroke ที่มี
stable clinical condition

ผู้ป่วยรายนี้ผ่านภาวะ acute ischemic stroke และมีประวัติเคยได้รับการรักษาความดันโลหิตสูง

ด้วยยามาก่อน จึงควรเริ่มยา antihypertensive drug เพื่อควบคุมความดันโลหิต

ยาทางเลือกแรกสำหรับลดความดันโลหิตในการรักษา stroke แบบ secondary prevention

มี 5 กลุ่ม
-Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) -Thiazide
-Angiotensin receptor blockers(ARBs) -Beta-blockers
-Calcium channel blockers(CCBs)
27
Assestment
Secondary prevention of ischemic stroke
3.Antihypertensive drugs

จากการศึกษา Comparative effects of antihypertensive drugs on stroke outcome in China ซึ่ง

เป็นการศึกษาประสิทธิภาพของยารักษาความดันโลหิตทั้ง 5 กลุ่มในผู้ป่วย post-stroke ในโรงพยาบาล พบว่า
ยาในกลุ่ม CCBs ช่วยลดความเสี่ยงในการตาย และลดอัตราการตายของผู้ป่วยได้ดีกว่ายาในกลุ่มอื่น ๆ ถัดมา
จะเป็นยาในกลุ่ม ACEIs และ ARBs ส่วนยากลุ่ม beta-blockers และ diuretics พบว่ามีผลเพิ่มความเสี่ยงใน
การตายมากขึ้น
ในผู้ป่วยรายนี้จึงพิจารณาจ่าย amlodipine ที่เป็นยาในกลุ่ม CCBs เนื่องจากมีฤทธิ์ในการขยายหลอด
เลือดแดง ซึ่งเป็นผลดีในผู้ป่วยรายนี้ที่เป็น Recurrent ischemic stroke และไม่มีอาการข้างเคียงที่รบกวนชีวิต
เช่น ไอแห้ง นอกจากนั้นยา Amlodipine ยังอยู่ในบัญชี ก ซึ่งผู้ป่วยสามารถเข้าถึงได้
ขนาดยาเริ่มต้นของ Amlodipine คือ 2.5-10 mg/day OD

ผู้ป่วยเคยขาดการรักษาและไม่ทราบประวัติยาลดความดันโลหิตสูงที่เคยได้รับ ดังนั้น
ผู้ป่วยรายนี้จึงควรเริ่มด้วยยาขนาดต่ำก่อน จึงพิจารณาให้ยา amlodipine 5 mg 1x1 OD

28
Assestment

Summary

ชายไทย โสด อายุ 68 ปี BMI 19.47 kg/m2 (ปกติ)

พบปัญหา Recurrent ischemic stroke ซึ่งยาที่ผู้ป่วยควรได้รับในการรักษา คือ
ยาในกลุ่ม antithrombotic
Aspirin 300 mg 1 x 1 pc
ยา Secondary prevention of ischemic stroke
Atorvastatin 40 mg 1 x 1 hs
Amlodipine 5 mg 1 x 1 pc

29
 PLAN
Goal

ป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำของโรคหลอดเลือดสมอง
ลดและควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมอง

30
 PLAN
Drug treatment

31
 PLAN
Therapeutic monitoring

32
 PLAN
Safety monitoring

33
 PLAN
Patient education
แนะนำให้ผู้ป่วยมาตามนัดแพทย์และรับประทานยาตามที่ระบุบนฉลากอย่าง
สม่ำเสมอและถูกต้อง
ให้ความรู้เกี่ยวกับการสังเกตอาการเตือนและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง
โดยใช้หลัก FAST
ให้ความรู้เกี่ยวกับวิธีการสังเกตและแนวทางการรักษาอาการไม่พึงประสงค์จากยา
เบื้องต้น
แนะนำแนวทางในการลดและควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่ส่งเสริมการเกิดโรคหลอดเลือด
สมอง เช่น รับประทานอาหารที่มีไขมันต่ำ ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ หลีกเลี่ยง
การรับประทานอาหารไขมันสูง อาหารรสเค็มจัด การดื่มแอลกอฮอล์ เป็นต้น

34
 PLAN
Future plan

นัดพบแพทย์ครั้งถัดไป หากผู้ป่วยยังคงมีระดับ LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ

70 mg/dL จะพิจารณาเพิ่มขนาดยา atorvastatin เป็น 80 mg 1x1 hs
หากผู้ป่วยมีค่าความดันโลหิตไม่เข้าเป้าหมาย (130/80 mmHg) หากผู้ป่วย
ใช้ยาได้อย่างถูกต้อง สม่ำเสมอและควบคุมอาหารได้ดีแล้ว อาจพิจารณา
ยากลุ่มอื่นร่วมด้วย โดยเพิ่มยากลุ่ม ACEIs หรือ ARBs

35
 PROBLEM LIST 2:

ASPIRATION PNEUMONIA

36
Subjective data
ชายไทย โสด อายุ 68 ปี
สิทธิการรักษา ประกันสุขภาพถ้วนหน้า

37
Objective data
ส่วนสูง 165 cm น้ำหนัก 53 kg
Imp: BP 160/112 mmHg T 36.5 oC P 96 bpm RR 20/min
HPI: order on NG feed ต่อ ก่อนออกจาก ER
Vital sign: BP 158/100 mmHg P 84 bpm RR 18/min

38
Objective data
Laboratory report:
CBC

82

39
Objective data
Progress note: 19/1: 8:33
16/1: ไม่เหนื่อย ยังมีไข้ 1 peak แนวโน้มลดลง เหนื่อยลดลง
BT 37.1 RR 108 Lung Rhonchi RL
17/1: ไข้ เสมหะมาก A Pneumonia aspiration
T 39 RS crepitation RT with secretion BL P cont ATB support tx
pneumonia aspiration?
septic w/v IV ATB 20-21/1 11:22
มีไข้อยู่ ไม่เหนื่อย BP 37.1 RR 108
18/1: ยังมีไข้อยู่ แนวโน้มลง เหนื่อยพอเดิม Lung minimal secretion sound
BT 37.1 PR 108 lung Bronchi BL A Pneumonia aspiration
pneumonia on Ceftaz + clinda day2 P cont ATB support tx
cont ATB supportive tx CXR no new infiltration
40
Objective data
Progress note: 24/1 10:07
22/1 10:43 S ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อย O v/s stable RS clear
S ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อย O v/s stable A Pneumonia aspiration? P cont ATB
Pneumonia aspiration Supportive tx
P cont ATB Supportive tx
25/1 10:36
23/1 10:18 S ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อย O v/s stable RS clear
S ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อย A Pneumonia aspiration?? H/C NG
O v/s stable RS clear
Pneumonia aspiration? 26/1 10:34
H/C NG (Hemoculture : no growth) Aspirate pneumonia —> resolve
P cont ATB Supportive tx H/C NG
Heamo culture no growth
41
Objective data
Progress note:
31/1 8:12
S ตื่นรู้ตัวดี noไข้/เหนื่อย ไม่สำลัก ทานข้าวได้
A Aspirate pneumonia

7/2 ตื่นดี ไม่ไข้ ไม่เหนื่อย ไอ กินได้ ไม่สำลัก

BT 36.5 BP 128/78 Sat Pa 98%

42
Objective data Medication:

รายการยา 17/01/66 18/01/66 19/01/66 20/01/66 21/01/66 22/01/66 23/01/66 24/01/66 25/01/66 26/01/66

Ceftazidime
inj. 1 g vial / / / / / / / / / /
IV 2 g q 8 h

Clindamycin
inj. 600 mg/4 / / / / / / / / / /
mL ampule
IV 600 mg q 8 h

Ipratopium Br +
Fenoterol SDU 1 NB
X
NB q 8 h with
suction PRN

Ipratopium Br +
Fenoterol 4 mL 1 NB
NB with suction PRN / / / /

43
 Assessment
Ethiology Aspiration pneumonia เป็นโรคปอดอักเสบที่เกิดจากการสำลัก
อาหารหรือน้ำลายเข้าไปในทางเดินหายใจ การสำลักอาหารเข้าไป
ในทางเดินหายใจ ทำให้เกิดการติดเชื้อที่ปอดและนำไปสู่อาการ
ปอดอักเสบ
อาการแสดง: ไข้ ไอมีเสมหะ เหนื่อยหอบ
เชื้อสาเหตุ: 1.Community-acquired pneumonia

2.Hospital-acquired pneumonia
E. coli
นอน Klebsiella spp.
โรงพยาบาล
Proteus spp.
> 5 วัน
ที่มา: https://dysphagiakitchen.co.uk/tag/aspiration-pneumonia/ S. aureus (admitted comatose, DM, renal failure, VAP)
S. pneumoniae
H. influenzae
44
Assessment
Risk Factors ของผู้ป่วยรายนี้
Impaired consciousness การรับรู้ตัวที่ไม่ดี อันเนื่องมาจากการที่ผู้ป่วยมีโรคหลอดเลือดสมอง
อาจทำให้เพิ่มความเสี่ยงในการสำลัก
ผู้ป่วยได้รับอาหารทาง Enteral Feeding (NG tube)
ผู้ป่วยมีภาวะ alcohol withdrawal ซึ่ง aspiration pneumonia เป็นหนึ่งในอาการแทรกซ้อน
ที่เกิดขึ้นได้ของภาวะดังกล่าว

45
 Assessment
แนวทางการเลือกยารักษา HAP ตาม IDSA guideline 2016
Severity
High risk of mortality
Need ventilatory support
due to pneumonia
Septic shock

Not at high of mortality

No risk
factors of
MDR, MRSA

ที่มา: IDSA guideline 2016 46

 Assessment
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อ MDR ใน HAP

มีปัจจัยเสี่ยง
ต่อการเกิดเชื้อ
MDR

กรณีมีปัจจัยเสี่ยงการเกิดเชื้อ MDR ควร

ให้การรักษาแบบ Combination therapy
เพื่อให้ครอบคลุมเชื้อสาเหตุทั้งหมด

ที่มา: แนวเวชปฏิบัติในการดูแลรักษาและป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาลหรือที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจในผู้ใหญ่ในประเทศไทย
47
 Pharmacologic Therapy
เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้เริ่มการรักษาแบบ empirical treatment และ
ไม่มีผลตรวจ sputum และผลตรวจความไวของเชื้อต่อยา
การเริ่มการรักษาจึงจะให้ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่ครอบคลุมเชื้อที่น่าจะเป็นสาเหตุทั้งหมด
gram negative bacili
anaerobic bacteria

Anti-anaerobic Antibacterial for gram negative bacili

แนวเวชปฏิบัติในการดูแลรักษาและป้องกันปอดอักเสบ
Anti-anaerobic สำหรับ aspiration pneumonia ในโรงพยาบาลหรือที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจในผู้ใหญ่ในประเทศไทย

จาก HAP ตาม The Pharmacist’s Resource for antipseudomonal cephalosporin

antipseudomonal carbapenem -> ใช้สำหรับ MDR ที่มีผลไวของเชื้อต่อยา
Clinical Excellence
beta-lactam/beta-lactamase inhibitor
Metronidazole
+ antipseudomonal quinolone -> ไม่มีในโรงพยาบาล
Clindamycin
aminoglycoside -> IDSA 2016 ไม่แนะนำให้ใช้ monotherapy ใน HAP

48
 Assessment
1.Antibacterial for Gram-Negative Bacilli

พิจารณาให้ยามี broard spectrum ครอบคลุมเชื้อ gram

negative bacili ในโรงพยาบาลที่เป็นเชื้อสาเหตุ

Antipseudomonal cephalosporin
แนวเวชปฏิบัติในการดูแลรักษาและป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาลหรือที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจในผู้ใหญ่ในประเทศไทย

ceftazidime cefepime, cefpirome

Antipseudomonal
4th generation cephalosporin
ครอบคลุมเชื้อที่เป็นสาเหตุ HAP ทั้งหมด
รวมถึง nosocomial gram negative antipseudomonal + ครอบคลุม GNB
มีในโรงพยาบาล ไม่มีในโรงพยาบาล

พิจารณาจ่ายยา ceftazidime IV infusion 2 g ทุก 8 ชั่วโมง

49
 IESAC
2.Antianaerobic

50
 IESAC
2.Antianaerobic

51
 Assessment
2.Antianaerobic

แม้ว่าการเข้าถึงข้อมูลงานวิจัยที่สืบค้นได้จะมีจำกัด จากการทำ IESAC เปรียบเทียบยาที่มีฤทธิ์

ครอบคลุมเชื้อกลุ่ม anaerobes สองชนิดคือ ยา Clindamycin และ ยา Metronidazole พบว่า
ประสิทธิภาพของยา Clindamycin เหนือกว่ายา Metronidazole จึงพิจารณาเลือกใช้ยา
Clindamycin ในผู้ป่วยรายนี้

40/mg/kg/day
แบ่งให้ทุก 6-8
ชั่วโมง

พิจารณาจ่ายยา clindamycin IV infusion 600 mg ทุก 8 ชั่วโมง

52
 Assessment
3.supportive treatment

จากผลทางห้องปฏิบัติการ พบว่าในวันที่ 20/01/66 ผู้ป่วยมี SpO2 เท่ากับ 95%

ซึ่งต่ำกว่าค่ามาตรฐานในการวัดครั้งล่าสุดของผู้ป่วยคือ 99%ลงมามากกว่า 3% สัมพันธ์กับภาวะ aspiration pneumonia ที่ผู้ป่วยเป็นอยู่
โดยผู้ป่วยได้รับการรักษา คือ ได้ยา Ipratopium Br + Fenoterol SDU NB สำหรับบรรเทาอาการหอบเหนื่อยในระยะเฉียบพลัน โดยให้
เพียงระยะสั้น หลังจาก SpO2 กลับเข้าสู่ระดับปกติในวันที่ 24/01/66 จึงหยุดให้ยา

Summary

ชายไทย โสด อายุ 68 ปี BP 158/100 P 84 bpm RR 18/min

พบปัญหา Aspiration pneumonia ซึ่งยาที่ผู้ป่วยควรได้รับในการรักษา คือ
ceftazidime IV infusion 2 g ทุก 8 ชั่วโมง
clindamycin IV infusion 600 mg ทุก 8 ชั่วโมง

53
 PLAN

Goal : ผู้ป่วยหายจาก Aspiration Pneumonia จาก HAP

Drug Treatment :

x 10 d

x 10 d

54
 PLAN

Therapeutic Monitoring :

55
PLAN

Safety Monitoring :

56
PLAN

Future Plan : -

57
 PROBLEM LIST 3:
ALCOHOL WITHDRAWAL

58
Subjective data
ชายไทย โสด อายุ 68 ปี
สิทธิการรักษา ประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ผู้ป่วยมีอาการฉุนเฉียวขณะตอบคำถาม โวยวาย และด่าทอผู้ป่วยอื่น
สิ่งที่ได้จากการสอบถามผู้ป่วย :
สามารถรับประทานข้าวได้เอง
นอนหลับดี ไม่ฝันร้าย
สิ่งที่ได้จากการสอบถามพยาบาล :
ผู้ป่วยมีอาการ aggressive โดยมักจะโวยวายบ่อยครั้ง
สิ่งที่ต้องสอบถามผู้ป่วยเพิ่มเติม :
ประวัติการดื่มสุรา
59
Objective data
ส่วนสูง 165 cm น้ำหนัก 53 kg
Vital sign: Vital sign: BP 158/100 mmHg P 84 bpm RR 18/min

Laboratory report:
CBC

60
Objective data
Progress note:
15/1: 22-30/1:
O: E3v4m6 motor can’t evaluate S: ตื่นมากขึ้น พูดคุยรู้เรื่อง
due to sedate
A: alcohol withdrawal syndrome 31/1 8:12
S: ตื่นรู้ตัวดี รับประทานข้าวได้
16/1:
S: ไม่เหนื่อย ยังไม่ค่อยตื่น 7/2:
S: ตื่นรู้ตัวดี รับประทานข้าวได้
19/1 8:33
S: เหนื่อยลดลง ตื่นมากขึ้น พูดคุยรู้เรื่อง

21/1:
S: เหนื่อยลดลง ตื่นมากขึ้น พูดคุยรู้เรื่อง

61
Objective data
Medication :

62
 Assessment
Ethiology กดการทำงานของสมอง
ง่วงซึม amnesia
กระตุ้น GABA A receptor
รู้สึกผ่อนคลาย กดการหายใจ
ยับยั้ง NMDA receptor
เดินเซ coma
พูดไม่ชัด
ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของ alcohol นั้นเกิดต่อระบบสารสื่อประสาทเกือบทุกระบบในสมอง อย่างไรก็ตามฤทธิ์หลัก คือ กระตุ้น GABAA receptor และยับยั้ง NMDA receptor ดังนั้นโดยรวมแล้ว alcohol จึงมีฤทธิ์กด
การทำงานของสมอง ทำให้เกิดอาการง่วงซึม เป็นสุข รู้สึกผ่อนคลาย การยับยั้งชั่งใจลดลง เดินเซ พูดไม่ชัด amnesia จนถึงกดการหายใจ หรือ coma ซึ่งจะขึ้นกับปริมาณ alcohol ที่ได้รับ นอกจากนี้ alcohol ยังอาจมี

Alcohol
ผลกระตุ้นการหลั่ง endogenous opioids ใน rewarding pathway ส่งผลให้เกิดการหลั่ง dopamine เพิ่มขึ้นที่ nucleus accumbens ซึ่งเป็นส่วนหลักที่เกี่ยวข้องกับการที่ผู้ป่วยเกิดการติดสุรา อยากดื่มสุรา และกลับ
ไปดื่มซ้ำ

กระตุ้นการหลั่ง endogenous opioids

ใน rewarding pathway
ติดสุรา
เกิดการหลั่ง dopamine เพิ่มขึ้นที่
nucleus accumbens

63
 Assessment
Ethiology

การดื่ม Alcohol ดื้อต่อฤทธิ์ของ

neuroadaptation
ต่อเนื่องและยาวนาน alcohol
ลดจำนวนและการทำงานของ
GABAA receptor
ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของ alcohol นั้นเกิดต่อระบบสารสื่อประสาทเกือบทุกระบบในสมอง อย่างไรก็ตามฤทธิ์หลัก คือ กระตุ้น GABAA receptor และยับยั้ง NMDA receptor ดังนั้นโดยรวมแล้ว alcohol จึงมีฤทธิ์กด
เพิ่มจำนวนและการทำงานของ
การทำงานของสมอง ทำให้เกิดอาการง่วงซึม เป็นสุข รู้สึกผ่อนคลาย การยับยั้งชั่งใจลดลง เดินเซ พูดไม่ชัด amnesia จนถึงกดการหายใจ หรือ coma ซึ่งจะขึ้นกับปริมาณ alcohol ที่ได้รับ นอกจากนี้ alcohol ยังอาจมี
ผลกระตุ้นการหลั่ง endogenous opioids ใน rewarding pathway ส่งผลให้เกิดการหลั่ง dopamine เพิ่มขึ้นที่ nucleus accumbens ซึ่งเป็นส่วนหลักที่เกี่ยวข้องกับการที่ผู้ป่วยเกิดการติดสุรา อยากดื่มสุรา และกลับ
NMDA receptor ไปดื่มซ้ำ

หงุดหงิด
กระสับกระส่าย
dopamine ลดลง
อย่างมาก มือสั่น
สับสน
เมื่อหยุดดื่ม excitatory neurotransmitter withdrawal
ทำงานมากเกินไป ประสาทหลอน
Alcohol symptoms
ชัก
เกิดขึ้นประมาณ 6 ชั่วโมงหลังหยุด alcohol
64
 Assessment
Severity: CIWA-score

ที่มา : http://www.pmnidat.go.th/thai/downloads/handbook/60/1-58.pdf 65
 Assessment

Severity: CIWA-score

ที่มา : http://www.pmnidat.go.th/thai/downloads/handbook/60/1-58.pdf 66
 Assessment
Severity: AWS score

ไม่พบผลการประเมิน CIWA-Ar score

และ AWS score ของผู้ป่วยรายนี้

ที่มา : http://www.pmnidat.go.th/thai/downloads/handbook/60/1-58.pdf 67
 Assessment
Pharmacologic therapy
15/01 ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น alcohol withdrawal
- ไม่มีสติรับรู้ เพิ่มฤทธิ์ในการกดประสาท
ไม่พิจารณาเริ่มยารักษา
- อยู่ในระหว่างการรักษา aspiration pneumonia
การเริ่มยารักษา ง่วงซึมมากขึ้น เพิ่มความเสี่ยงในสำลัก
27/01 ผู้ป่วยเริ่มมีสติรับรู้และพูดคุยได้ปกติ เริ่มให้ยารักษา
ตามแนวเวชปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะขาดแอลกอฮอล์
กลุ่ม Benzodiazepine (BZDs) ยาทางเลือกแรกที่แนะนำ ได้แก่
Diazepam
Chlordiazepoxide

68
 Assessment
Pharmacologic therapy
15/01 ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น alcohol withdrawal
- ไม่มีสติรับรู้ เพิ่มฤทธิ์ในการกดประสาท
ไม่พิจารณาเริ่มยารักษา
- อยู่ในระหว่างการรักษา aspiration pneumonia
การเริ่มยารักษา ง่วงซึมมากขึ้น เพิ่มความเสี่ยงในสำลัก
27/01 ผู้ป่วยเริ่มมีสติรับรู้และพูดคุยได้ปกติ เริ่มให้ยารักษา
ตามแนวเวชปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะขาดแอลกอฮอล์
กลุ่ม Benzodiazepine (BZDs) ยาทางเลือกแรกที่แนะนำ ได้แก่
CYP2C19
Diazepam ไม่เหมาะสม
Chlordiazepoxide ผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุ (อายุ 68 ปี) กระบวนการ metabolism phase 1 ลดลง
CYP3A4 ทำให้ระดับยาในเลือดสูงขึ้น เพิ่มฤทธิ์ในการกดประสาท
69
 Assessment
Pharmacologic therapy
15/01 ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น alcohol withdrawal
- ไม่มีสติรับรู้ เพิ่มฤทธิ์ในการกดประสาท
ไม่พิจารณาเริ่มยารักษา
- อยู่ในระหว่างการรักษา aspiration pneumonia
การเริ่มยารักษา ง่วงซึมมากขึ้น เพิ่มความเสี่ยงในสำลัก
27/01 ผู้ป่วยเริ่มมีสติรับรู้และพูดคุยได้ปกติ เริ่มให้ยารักษา
ตามแนวเวชปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะขาดแอลกอฮอล์
กลุ่ม Benzodiazepine (BZDs) ยาที่แนะนำ ได้แก่
Lorazepam
เกิดกระบวนการ metabolism ผ่าน phase 2 และไม่มี active metabolite
Oxazepam ซึ่งจะมีผลดีต่อผู้ป่วยสูงอายุที่กำจัดยาได้ลดลง

70
 Assessment
Pharmacologic therapy
15/01 ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น alcohol withdrawal
- ไม่มีสติรับรู้ เพิ่มฤทธิ์ในการกดประสาท
ไม่พิจารณาเริ่มยารักษา
- อยู่ในระหว่างการรักษา aspiration pneumonia
การเริ่มยารักษา ง่วงซึมมากขึ้น เพิ่มความเสี่ยงในสำลัก
27/01 ผู้ป่วยเริ่มมีสติรับรู้และพูดคุยได้ปกติ เริ่มให้ยารักษา
ตามแนวเวชปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะขาดแอลกอฮอล์
กลุ่ม Benzodiazepine (BZDs) ยาที่แนะนำ ได้แก่
พิจารณาเลือกยา lorazepam จากแนวเวชปฏิบัติ
Lorazepam การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะขาดแอลกอฮอล์ แนะนำ
Oxazepam ไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย dose ที่ 1 mg 1 x 2 PC หรือ 2 x hs แต่เนื่องจาก
ผู้ป่วยอาการคงที่ จึงสามารถให้เป็น 1 mg 1 x 1
71
 Assessment
Pharmacologic therapy Summary
ยาสำหรับรักษาอาการ aggressive
ชายไทย โสด อายุ 68 ปี BMI 19.47 kg/m2 (ปกติ)
ผู้ป่วยมีอาการ aggressive โดยยาที่แนะนำเริ่มต้นสำหรับ พบปัญหา Alcohol withdrawal ซึ่งยาที่ผู้ป่วยควรได้รับ
ในการรักษา คือ
การรักษา aggressive (severe, acute) คือ haloperidol ยาในกลุ่ม Benzodiazepine
2-10 mg โดยอาจพิจารณาให้ยาซ้ำทุก 6 ชั่วโมงตามอาการ Lorazepam 1 mg 1x1 hs
ยาสำหรับรักษาอาการ aggressive
อาจเพิ่มขนาดยาไปจนถึง 30 mg/day แต่ในบางกรณีสามารถ
Haloperidol 0.5 mg 1x1 hs
ให้ initial dose ที่ 0.5-1 mg เช่น ผู้สูงอายุ
โดยผู้ป่วยรายนี้เป็นผู้สูงอายุ และไม่มีประวัติเป็นโรคทาง
จิตเวช ดังนั้นจึงอาจพิจารณาให้ยาในขนาดต่ำ โดยพิจารณาให้
haloperidol 0.5 mg 1x1 hs

72
 PLAN
Goal

ผู้ป่วยหายจากอาการ Alcohol withdrawal

73
 PLAN
Drug treatment
การให้ยารักษา สามารถทำได้ 2 แบบดังนี้
1. Fixed tapering dose regimen
กำหนดขนาดยาไว้แน่นอน
ปรับขนาดตามแผนการรักษาที่กำหนดไว้ล่วงหน้า
ผู้ป่วยใน
1. สามารถติดตามอาการได้อย่างต่อเนื่อง
2. Symptom triggered regimen
2. สามารถปรับเพิ่ม-ลดยาได้ตามอาการ
ปรับขนาดยาตามอาการของผู้ป่วย 3. สามารถประเมินอาการของผู้ป่วย
หากอาการดีขึ้น ผู้ป่วยมีอาการสงบแล้ว
3. Loading dose regimen
จะพิจารณาปรับลดยา BZD ลง 25%
ให้ยาขนาดสูงตั้งแต่แรก
ของขนาดยาเดิม ทุก ๆ 2-3 วันจนหยุดยาได้
เลือกยาที่ออกฤทธิ์ยาวแล้วให้ขนาดสูง
ติดต่อกันนาน 1-2 ชั่วโมง จนกว่าผู้ป่วยจะอาการดีขึ้น

74
 PLAN
Drug treatment

75
 PLAN
Therapeutic monitoring

76
 PLAN
Safety monitoring

77
 PLAN
Patient education

เน้นย้ำให้ผู้ป่วยรับประทานยาอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอ

ให้ข้อมูลเรื่องอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นจากยาที่ได้รับ เช่น

อาการง่วงซึม

ให้ความรู้เกี่ยวกับผลเสียของการดื่มสุรา และผลประโยชน์จากการเลิกสุรา

78
 PLAN
Future plan

หากผู้ป่วยสามารถคุมอาการ alcohol withdrawal ได้ดีแล้ว จะพิจารณา

ลดขนาดยา Lorazepam เป็นขนาด 0.5 mg 1x1 hs จากนั้นติดตามอาการ
ผู้ป่วย หากคุมอาการได้ดี อาจพิจารณาหยุดยา Lorazepam ได้
ป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ โดยให้ยา Topiramate 25 mg po OD 1-2
สัปดาห์ จากนั้นปรับเป็นขนาด 250 mg/day

79
Thank you
 เอกสารอ้างอิง
1 บัญชียาหลักแห่งชาติ. Antiplatelet drugs [อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเมื่อ 22 มี.ค. 2566]. เข้าถึงได้จาก:
http://ndi.fda.moph.go.th/Drug_national/drugs_current
2 บัญชียาหลักแห่งชาติ. Cephalosporins, cephamycins and other beta-lactams [อินเทอร์เน็ต].
[เข้าถึงเมื่อ 22 มี.ค. 2566]. เข้าถึงได้จาก:
http://ndi.fda.moph.go.th/drug_national_detail/index/12018
3 โรงพยาบาลนครนายก. การจัดซื้อยาร่วมระดับจังหวัด จังหวุดนครนายก [อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเมื่อ 28 มี.ค.
2566]. เข้าถึงได้จาก: https://nayok.moph.go.th/web/wp-content/uploads/2022/06/1.pdf
 เอกสารอ้างอิง
4 รามาแชแนล. ทานวิตามินเสริมให้ถูกวิธี ลดผลข้างเคียงต่อร่างกาย [อินเทอร์เน็ต].
[เข้าถึงเมื่อ 22 มี.ค. 2566]. เข้าถึงได้จาก:
https://www.rama.mahidol.ac.th/ramachannel/article/%E0%B8%97%E0%B8%B2%E0%B8
%99%E0%B8%A7%E0%B8%B4%E0%B8%95%E0%B8%B2%E0%B8%A1%E0%B8%B4%
E0%B8%99%E0%B9%80%E0%B8%AA%E0%B8%A3%E0%B8%B4%E0%B8%A1-
%E0%B9%83%E0%B8%AB%E0%B9%89%E0%B8%96%E0%B8%B9%E0%B8%81/
5 สถาบันบำบัดรักษาและฟื้ นฟูผู้ติดยาเสพติดแห่งชาติบรมราชชนนี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
2564. แนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะขาดแอลกอฮอล์ [อินเทอร์เน็ต]. 2564 [เข้าถึงเมื่อ 22 มี.ค. 2566].
เข้าถึงได้จาก: http://www.pmnidat.go.th/thai/downloads/handbook/64/alcohol.pdf
 เอกสารอ้างอิง

6 สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์. แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน

สำหรับแพทย์ พ.ศ.2562 [อินเทอร์เน็ต]. 2562 [เข้าถึงเมื่อ 22 มี.ค. 2566]. เข้าถึงได้จาก:
https://www.scribd.com/document/476144752/
7 สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย, สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย, สมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่ง
ประเทศไทย,และชมรมควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลแห่งประเทศไทย. (2550). แนวเวชปฏิบัติ
ในการดูแลรักษาและป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาลและปอดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วย
หายใจในผู้ใหญ่ในประเทศไทย. จุลสารสมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย, 15(1), 10-27.
เอกสารอ้างอิง

8 Ansara AJ, Nisly SA, Sally A A, Koehler JM, Sarah T N. Aspirin dosing for the
prevention and treatment of ischemic stroke: An indication-specific review of the
literature [Internet]. Digital Commons @ Butler University. [cited 2023Apr20]. Available
from:
9 Accesspharmacy [Internet]. Amlodipine [cited 2023 Mar 28] Available from:
https://accesspharmacy.mhmedical.com/drugs.aspx?gbosID=42645
10 Accesspharmacy [Internet]. Aspirin. [cited 2023 Mar 28] Available from:
https://accesspharmacy.mhmedical.com/drugs.aspx?gbosID=422633
 เอกสารอ้างอิง
11 Acesspharmacy [Internet]. Atorvastatin. [cited 2023 Mar 28] Available from:
https://accesspharmacy.mhmedical.com/drugs.aspx?gbosID=426477
12 Acesspharmacy [Internet]. Clindamycin(Systemic) [cited 2023 Apr 4] Available from:
https://accesspharmacy.mhmedical.com/drugs.aspx?gbosID=423466
13 Acesspharmacy [Internet]. Folic acid [cited 2023 Mar 28] Available from:
https://accesspharmacy.mhmedical.com/drugs.aspx?
gbosID=426655#monoNumber=426655&sectionID=243245481&tab=tab0
14 Acesspharmacy [Internet]. Haloperidol [cited 2023 Mar 26] Available from:
https://accesspharmacy.mhmedical.com/drugs.aspx?
gbosID=426677#monoNumber=426677&sectionID=243247874&tab=tab0
15 Acesspharmacy [Internet]. Lorazepam [cited 2023 Mar 30] Available from:
https://accesspharmacy.mhmedical.com/drugs.aspx?
gbosID=426741#monoNumber=426741&sectionID=243254606&tab=tab0
 เอกสารอ้างอิง

16 CA; P. Metronidazole vs clindamycin treatment of anaerobic pulmonary infection. failure of

metronidazole therapy [Internet]. Archives of internal medicine. U.S. National Library of Medicine; [cited
2023Apr20]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7025777/
17 Calahorra SP, et al. Comparative efficacy between atorvastatin and rosuvastatin in the prevention o
cardiovascular disease recurrence [online]. 2019 [cited 2023 Mar 20]. Available from:
https://lipidworld.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12944-019-1153-x
18 Davidson M, Ma P, Stein EA, et al. Comparison of effects of low-density lipoprotein cholesterol and
high-density lipoprotein cholesterol with Rosuvastatin versus atorvastatin in patients with type IIa or
IIb hypercholesterolemia. Am J Cardiol 2002; 89: 268-75.
19 Heeley EL;Wei JW;Wang JG;Arima H;Huang Y;Wong LK;Anderson CS; ; Comparative effects of
antihypertensive drugs on stroke outcome in China [Internet]. International journal of stroke : official
journal of the International Stroke Society. U.S. National Library of Medicine; [cited 2023Apr20].
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25042450/
เอกสารอ้างอิง
20 Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, et al.
Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016
Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.
21 Lolwa Barakat, et al. Comparison of Efficacy and Safety of Rosuvastatin, Atorvastatin
and Pravastatin among Dyslipidemic Diabetic Patients [Internet]. 2013 Feb [cited 2023 Mar
28] Available from: http://www.scu.edu.au/schools/nhcp/aejne/vol8-1/refereed/happell_
max.html
22 Martin J. O’Donnell, Graeme J. Hankey, John W. Eikelboom. Antiplatelet Therapy for
Secondary Prevention of Noncardioembolic Ischemic Stroke [Internet]. 2008 Mar [cited
2023 Mar 28] Available from:
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.107.497271
 เอกสารอ้างอิง

23 National Library of medicine. Current trends in the treatment of pneumonia due to

multidrug-resistant Gram-negative bacteria [Internet]. 2019. [cited 2023 Mar 28] Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6354321/
24 O’Donnell MJ, Hankey GJ, Eikelboom JW. Antiplatelet Therapy for Secondary Prevention
of Noncardioembolic Ischemic Stroke [Internet]. Vol. 39, Stroke. Ovid Technologies (Wolters
Kluwer Health); 2008. p. 1638–46. Available from:
http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.107.497271
25 The pharmacist's resources for clinical excellence. An introduction to aspiration
pneumonia [Internet]. 2021 [cited 2023 Mar 28]. Available from:
https://www.uspharmacist.com/article/an-introduction-to-